[PDF] Directory - Aetna Medicare

Pago de reclamos para proveedores queno pertenecen a la redSi su plan provee cobertura para los servicios deproveedores que no pertenecen a la red, usted debesaber que Aetna determina la tarifa permisible para unproveedor que no pertenece a la red refiriéndose a lacantidad aprobada de Original Medicare, que es lacantidad máxima que Original Medicare le permite aun proveedor aceptar. Los cargos de un proveedor queno pertenece a la red en exceso de la cantidadaprobada por Medicare no serán cubiertos por Aetnani son la responsabilidad del miembro. Usted puedeser responsable por cualesquiera cargos que Aetnadetermine que no están cubiertos bajo su plan lomismo que por cualquier participación del miembro enlos costos delineada en los documentos de su plan.Revisión de la tecnologíaAetna revisa las nuevas tecnologías médicas,procedimientos de la salud del comportamiento,productos farmacéuticos y dispositivos para determinarcuáles serán cubiertos por nuestros planes. Inclusoinvestigamos los usos novedosos de las tecnologíasexistentes para ver si tienen potencial. Para revisarestas innovaciones, nosotros:■ Estudiamos la investigación médica y evidenciacientífica sobre la seguridad y eficacia de lastecnologías médicas.■ Consideramos las declaraciones de posición ynormas de la práctica clínica de grupos médicos ygubernamentales, incluyendo la agencia federalpara la investigación y calidad médica.■ Obtenemos las opiniones de los especialistas yexpertos en la tecnología.■ Determinamos si las tecnologías son experimentaleso de investigación.Puede informarse más sobre las nuevas pruebas ytratamientos en nuestros Boletines de políticas clínicas.Puede encontrar los boletines en www.aetna.com,bajo el menú “Members and Consumers” (miembrosy consumidores).Médicamente necesario“Médicamente necesario” significa que el servicio osuministro es proporcionado por un médico u otroproveedor médico con criterio prudente clínico con elpropósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o trataruna enfermedad o lesión o sus síntomas, y que elproporcionar dicho servicio o suministro:■ De acuerdo con las normas de aceptación generalen la práctica de la medicina; y■ Clínicamente apropiado de acuerdo con las normasde aceptación general en la práctica de la medicinaen lo que se refiere a tipo, frecuencia, grado, lugary duración. Considerado eficaz para la enfermedado lesión; y■ No es principalmente para conveniencia de usted, opara la conveniencia del médico u otro proveedormédico; y■ No es más costoso que un servicio alternativo osecuencia de servicios alternativos que, por lomenos, produzcan resultados terapéuticos o dediagnóstico equivalentes en lo que se refiere aldiagnóstico o tratamiento de la enfermedad olesión.Para estos efectos, “normas de aceptación generalen la práctica de la medicina” significa normas quese basan en evidencia científica creíble publicada enpublicaciones con revisión de expertos médicosreconocidos por la comunidad médica relevante o, delo contrario, consistente con las recomendaciones dela sociedad de la especialidad médica y las opinionesde médicos que practiquen en áreas clínicas relevantesy en todo otro factor relevante.Boletines de la política clínicaLos boletines de la política clínica de Aetna describenlas determinaciones de Aetna en su política conrelación a si ciertos servicios o suministros sonmédicamente necesarios, basados en una revisión deinformación clínica disponible en el momento. Lasdeterminaciones clínicas en conexión con decisionesde cobertura individual se toman caso por caso deacuerdo con estas políticas.www.aetna.comXXXIII