[PDF] Directory - Aetna Medicare
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Actualización del listado demedicamentosUsted puede obtener información sobre el listado enInternet en www.aetna.com/formulary/, ollamando a Servicios al Miembro al número deteléfono sin cargo.Red de la salud del comportamientoLos servicios para la salud del comportamiento sonadministrados por Aetna, a excepción de ciertosplanes médicos a base de un HMO en New York queson administrados por una organización de la saluddel comportamiento contratada de maneraindependiente. Aetna y la organización de la salud delcomportamiento son responsables, en parte, pordeterminar la cobertura inicial y coordinar lasreferencias médicas a proveedores. Como con otrasdeterminaciones de cobertura, usted puede apelar unadecisión adversa de cobertura del cuidado de la saluddel comportamiento, de acuerdo con los términos desu plan médico.El tipo de beneficios que usted tiene para la salud delcomportamiento depende de los términos de su planmédico. Si su plan médico incluye servicios de la saluddel comportamiento, puede tener cobertura decondiciones mentales y/o servicios para el abuso dedrogas o alcohol, incluyendo servicios de pacientesinternados o ambulatorios, hospitalizaciones parcialesy otros servicios de la salud del comportamiento.Usted puede averiguar el tipo de cobertura de la saluddel comportamiento disponible de acuerdo con lostérminos de su plan y cómo obtener serviciosllamando al número de Servicios al Miembro de Aetnaque aparece en su tarjeta de identificación.En caso de emergencia, llame al 911 o a su línea localde emergencias, si la hubiera. Para servicios de rutina,usted puede acceder a los servicios cubiertos de lasalud del comportamiento que están disponibles bajosu plan médico al seguir los siguientes métodos:■ Llame al número de teléfono sin cargo de serviciosde salud del comportamiento que aparece en sutarjeta de identificación. Si no aparece ningúnnúmero, llame al número de Servicios al Miembroen su tarjeta de identificación para obtener lainformación correspondiente.■ Donde lo exige su plan, llame a su PCP para que leproporcione una referencia médica con el grupodesignado de proveedores de servicios de la saluddel comportamiento.■ Cuando corresponda, un profesional de asistenciaal empleado o al estudiante podrá proporcionarleuna referencia médica para su consulta con elgrupo designado de proveedores de servicios de lasalud del comportamiento.Usted puede tener acceso a la mayoría de los serviciosde terapia ambulatorios sin una referencia médica oautorización previa. Sin embargo, primero usteddebería consultar con Servicios al Miembro paraconfirmar que cualquier dicho servicio de terapiaambulatorio no exija una referencia médica oautorización previa.Datos de seguridad disponibles delproveedor médico de la salud delcomportamientoPara obtener información sobre nuestros datos deseguridad de la red de proveedores médicos delcomportamiento, por favor visite el sitio de Internetwww.aetna.com y revise los enlaces sobre calidad yseguridad del paciente publicados:http://www.aetna.com/docfind/quality.html#jcaho.Usted puede seleccionar el enlace de verificación de lacalidad relativo a los informes de seguridad denuestros proveedores.Programas de prevención de la salud delcomportamientoLa Salud del comportamiento de Aetna ofrece dosprogramas de prevención a nuestros miembros:Información sobre la depresión prenatal, programa dereferencia para la detección y tratamiento, tambiénconocido como el "Programa de depresión De laMamá al Bebé" e Identificación y referencia demiembros adolescentes a los que se ha diagnosticadola depresión que también tienen necesidades deconsumo cómorbido de sustancias tóxicas. Paraobtener más información sobre cualquiera de estosprogramas de prevención y cómo usar los programas,pida a Servicios al Miembro el número de teléfono desu Centro de administración de la salud local.XXXII
Pago de reclamos para proveedores queno pertenecen a la redSi su plan provee cobertura para los servicios deproveedores que no pertenecen a la red, usted debesaber que Aetna determina la tarifa permisible para unproveedor que no pertenece a la red refiriéndose a lacantidad aprobada de Original Medicare, que es lacantidad máxima que Original Medicare le permite aun proveedor aceptar. Los cargos de un proveedor queno pertenece a la red en exceso de la cantidadaprobada por Medicare no serán cubiertos por Aetnani son la responsabilidad del miembro. Usted puedeser responsable por cualesquiera cargos que Aetnadetermine que no están cubiertos bajo su plan lomismo que por cualquier participación del miembro enlos costos delineada en los documentos de su plan.Revisión de la tecnologíaAetna revisa las nuevas tecnologías médicas,procedimientos de la salud del comportamiento,productos farmacéuticos y dispositivos para determinarcuáles serán cubiertos por nuestros planes. Inclusoinvestigamos los usos novedosos de las tecnologíasexistentes para ver si tienen potencial. Para revisarestas innovaciones, nosotros:■ Estudiamos la investigación médica y evidenciacientífica sobre la seguridad y eficacia de lastecnologías médicas.■ Consideramos las declaraciones de posición ynormas de la práctica clínica de grupos médicos ygubernamentales, incluyendo la agencia federalpara la investigación y calidad médica.■ Obtenemos las opiniones de los especialistas yexpertos en la tecnología.■ Determinamos si las tecnologías son experimentaleso de investigación.Puede informarse más sobre las nuevas pruebas ytratamientos en nuestros Boletines de políticas clínicas.Puede encontrar los boletines en www.aetna.com,bajo el menú “Members and Consumers” (miembrosy consumidores).Médicamente necesario“Médicamente necesario” significa que el servicio osuministro es proporcionado por un médico u otroproveedor médico con criterio prudente clínico con elpropósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o trataruna enfermedad o lesión o sus síntomas, y que elproporcionar dicho servicio o suministro:■ De acuerdo con las normas de aceptación generalen la práctica de la medicina; y■ Clínicamente apropiado de acuerdo con las normasde aceptación general en la práctica de la medicinaen lo que se refiere a tipo, frecuencia, grado, lugary duración. Considerado eficaz para la enfermedado lesión; y■ No es principalmente para conveniencia de usted, opara la conveniencia del médico u otro proveedormédico; y■ No es más costoso que un servicio alternativo osecuencia de servicios alternativos que, por lomenos, produzcan resultados terapéuticos o dediagnóstico equivalentes en lo que se refiere aldiagnóstico o tratamiento de la enfermedad olesión.Para estos efectos, “normas de aceptación generalen la práctica de la medicina” significa normas quese basan en evidencia científica creíble publicada enpublicaciones con revisión de expertos médicosreconocidos por la comunidad médica relevante o, delo contrario, consistente con las recomendaciones dela sociedad de la especialidad médica y las opinionesde médicos que practiquen en áreas clínicas relevantesy en todo otro factor relevante.Boletines de la política clínicaLos boletines de la política clínica de Aetna describenlas determinaciones de Aetna en su política conrelación a si ciertos servicios o suministros sonmédicamente necesarios, basados en una revisión deinformación clínica disponible en el momento. Lasdeterminaciones clínicas en conexión con decisionesde cobertura individual se toman caso por caso deacuerdo con estas políticas.www.aetna.comXXXIII
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Actualización del listado demedicamentosUsted puede obtener información sobre el listado enInternet en www.aetna.com/formulary/, ollamando a Servicios al Miembro al número deteléfono sin cargo.Red de la salud del comportamientoLos servicios para la salud del comportamiento sonadministrados por <strong>Aetna</strong>, a excepción de ciertosplanes médicos a base de un HMO en New York queson administrados por una organización de la saluddel comportamiento contratada de maneraindependiente. <strong>Aetna</strong> y la organización de la salud delcomportamiento son responsables, en parte, pordeterminar la cobertura inicial y coordinar lasreferencias médicas a proveedores. Como con otrasdeterminaciones de cobertura, usted puede apelar unadecisión adversa de cobertura del cuidado de la saluddel comportamiento, de acuerdo con los términos desu plan médico.El tipo de beneficios que usted tiene para la salud delcomportamiento depende de los términos de su planmédico. Si su plan médico incluye servicios de la saluddel comportamiento, puede tener cobertura decondiciones mentales y/o servicios para el abuso dedrogas o alcohol, incluyendo servicios de pacientesinternados o ambulatorios, hospitalizaciones parcialesy otros servicios de la salud del comportamiento.Usted puede averiguar el tipo de cobertura de la saluddel comportamiento disponible de acuerdo con lostérminos de su plan y cómo obtener serviciosllamando al número de Servicios al Miembro de <strong>Aetna</strong>que aparece en su tarjeta de identificación.En caso de emergencia, llame al 911 o a su línea localde emergencias, si la hubiera. Para servicios de rutina,usted puede acceder a los servicios cubiertos de lasalud del comportamiento que están disponibles bajosu plan médico al seguir los siguientes métodos:■ Llame al número de teléfono sin cargo de serviciosde salud del comportamiento que aparece en sutarjeta de identificación. Si no aparece ningúnnúmero, llame al número de Servicios al Miembroen su tarjeta de identificación para obtener lainformación correspondiente.■ Donde lo exige su plan, llame a su PCP para que leproporcione una referencia médica con el grupodesignado de proveedores de servicios de la saluddel comportamiento.■ Cuando corresponda, un profesional de asistenciaal empleado o al estudiante podrá proporcionarleuna referencia médica para su consulta con elgrupo designado de proveedores de servicios de lasalud del comportamiento.Usted puede tener acceso a la mayoría de los serviciosde terapia ambulatorios sin una referencia médica oautorización previa. Sin embargo, primero usteddebería consultar con Servicios al Miembro paraconfirmar que cualquier dicho servicio de terapiaambulatorio no exija una referencia médica oautorización previa.Datos de seguridad disponibles delproveedor médico de la salud delcomportamientoPara obtener información sobre nuestros datos deseguridad de la red de proveedores médicos delcomportamiento, por favor visite el sitio de Internetwww.aetna.com y revise los enlaces sobre calidad yseguridad del paciente publicados:http://www.aetna.com/docfind/quality.html#jcaho.Usted puede seleccionar el enlace de verificación de lacalidad relativo a los informes de seguridad denuestros proveedores.Programas de prevención de la salud delcomportamientoLa Salud del comportamiento de <strong>Aetna</strong> ofrece dosprogramas de prevención a nuestros miembros:Información sobre la depresión prenatal, programa dereferencia para la detección y tratamiento, tambiénconocido como el "Programa de depresión De laMamá al Bebé" e Identificación y referencia demiembros adolescentes a los que se ha diagnosticadola depresión que también tienen necesidades deconsumo cómorbido de sustancias tóxicas. Paraobtener más información sobre cualquiera de estosprogramas de prevención y cómo usar los programas,pida a Servicios al Miembro el número de teléfono desu Centro de administración de la salud local.XXXII