NOWINY LEKARSKIE 3 - Nowiny Lekarskie - UMP

NOWINY LEKARSKIEDWUMIESIĘCZNIK NAUKOWY UNIWERSYTETU MEDYCZNEGOIM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIUMEDICAL NEWSA BIMONTHLY SCIENTIFIC JOURNAL PUBLISHED BYPOZNAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCESPOLANDRok założeniaFounded in188932006(75)ISSN 0860-7397Indeksowane w/Indexed in:Polska Bibliografia Lekarska, MNiSWPełne teksty prac/Full texts on line:http://www.nowinylekarskie.ump.edu.pl

REDAKTOR NACZELNYEDITOR IN CHIEFprof. dr hab. Marian GrzymisławskiSEKRETARZ REDAKCJIEDITORIAL SECRETARYmgr Danuta WęglewskaSEKRETARIATSECRETARYmgr Grażyna Dromireckadr med. Włodzimierz Szczepaniakmgr Danuta WęglewskaRADA NAUKOWAEDITORIAL BOARDprof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań)prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań)prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań)prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz)prof. Wolfgang Dick (Mainz – Niemcy)prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań)prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań)prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań)prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań)prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań)prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań)prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań)prof. Odded Langer (Nowy Jork – USA)prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań)prof. Tadeusz Maliński (Athens – USA)prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań)prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań)prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław)mgr Aniela Piotrowicz (Poznań)mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań)prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań)prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań)prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań)prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa)prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań)prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań)prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań)prof. Kai Taeger (Regensburg – Niemcy)prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań)prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań)WYDAWCAPUBLISHERUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiegow Poznaniu© Copyright by Uniwersytet Medycznyim. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuADRESADDRESSKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznychi Dietetykiul. Przybyszewskiego 4960-355 Poznańtel./fax: 61 869 13 14e-mail: nowinylekarskie@ump.edu.plhttp://www.nowinylekarskie.ump.edu.plISSN 0860-7397Korekta: Grażyna DromireckaKorekta tekstów w j. ang.: Jan JaroszewskiSkład i łamanie: Bartłomiej WąsielCzasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMPul. Przybyszewskiego 37a60-356 Poznańtel./fax: 61 854 64 87e-mail: sprzedazwydawnictw@ump.edu.plRedakcja deklaruje, że wersja papierowa „Nowin Lekarskich” jest wersją pierwotną (referencyjną).WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGOIM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU60-812 Poznań, ul. Bukowska 70tel./fax: 61 854 71 51Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2 , 64 x 90.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 227–232BARBARA KWIECIŃSKA, MARIA WUJTEWICZ, RADOSŁAW OWCZUK, MAGDALENA A. WUJTEWICZ,MAGDALENA SIDOROWICZSEDATION FOR THERMOABLATION OF LIVER TUMOURS – OWN EXPERIENCESSEDACJA DO ZABIEGÓW TERMOABLACJI GUZÓW WĄTROBY – DOŚWIADCZENIA WŁASNEDepartment of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Medical University of GdanskHead of Department: prof. Maria Wujtewicz MD, PhDSummaryIntroduction. Thermoablation procedures in treatment of liver tumours may be performed under analgosedation with propofol. Propofol hasessential influence upon circulatory and respiratory systems, therefore the choice of adequate sedation method is important so as not to inducerespiratory and cardiovascular depression.Aim. The study was aimed to verify the hypothesis of more precise and patient adequate steering of analgosedation with use of fractionatedpropofol compared to that administered by continuous infusion.Material and methods. The prospective study included 43 patients with liver tumours submitted to thermoablation. Premedication includedintramuscular pethidine and midazolam. Intravenous midazolam and fentanyl and oxygen via facemask were administered shortly before theprocedure start. Analgosedation depth was monitored using the Ramsay score and bispectral index (BIS) monitor. Infiltration anaesthesia with1% lidocaine was applied around electrode insertion sites. Ramsay sedation score 5–6 was maintained.Patient groups A and B were selected randomly to receive fractionated and continuous propofol infusion, respectively.Results. There were no statistically significant differences in patient age, height, body mass, gender, American Society of Anesthesiologists(ASA) score, concomittant arterial hypertension, duration of procedure, doses of administered drugs and high temperature application betweenthe two groups. No differences were observed as to blood pressure, heart rate and BIS score values between the groups. Observed adverse effectsincluded mainly airway obstruction and were of little clinical importance.The present study did not demonstrate benefits of bolus doses over continuous infusion of propofol in analgosedation for thermoablation of livertumours.KEYWORDS: propofol, radiofrequency ablation, analgosedation, bispectral index.StreszczenieWstęp. Propofol ma istotny wpływ na układ krążenia i układ oddechowy. Dlatego ważne jest dobranie takiego sposobu, który zapewni właściwąsedację, nie powodując depresji oddechu i krążenia.Cel. Celem pracy jest weryfikacja hipotezy, że podawanie propofolu w dawkach frakcjonowanych pozwoli na bardziej precyzyjne dostosowaniepoziomu analgosedacji do rzeczywistych potrzeb, a w konsekwencji umożliwi zmniejszenie ogólnej dawki i ograniczy częstość występowaniaobjawów niepożądanych.Materiał i metoda. Prospektywnymi badaniami objęto 43 chorych z guzami wątroby, leczonych termoablacją. W premedykacji domięśniowejstosowano petydynę oraz midazolam. Bezpośrednio przed zabiegiem podawano dożylnie midazolam i fentanyl oraz tlen przez maskę. MonitorowanoEKG, SaO2, ciśnienie tętnicze krwi, głębokość analgosedacji w oparciu o skalę Ramsay’a i analizę bispektralną (BIS). Notowano zdarzenianiepożądane. Miejsca wkłuć znieczulano nasiękowo 1% lidokainą. Sedację utrzymywano na poziomie skali Ramsay’a 5–6.W sposób randomizowany wyodrębniono grupę „A”, w której stosowano propofol w dawkach frakcjonowanych oraz grupę „B”, w której propofolstosowano we wlewie ciągłym.Wyniki. Badane grupy nie różniły się statystycznie pod względem wieku, wzrostu, masy ciała, płci, stanu ogólnego według skali ASA, współistnienianadciśnienia tętniczego, czasu znieczulenia, czasu działania wysokiej temperatury. Dawki zastosowanych leków w obu grupach istotnienie różniły się. W zakresie wartości ciśnienia tętniczego krwi, częstości tętna i wartości BIS nie stwierdzano statystycznych różnic między grupami.Obserwowane objawy niepożądane dotyczyły głównie niedrożności dróg oddechowych i nie stanowiły problemu klinicznego.Przeprowadzone badania nie wykazały przewagi stosowania propofolu w dawkach bolusowych nad wlewem ciągłym w analgosedacji do zabiegówtermoablacji guzów wątroby.SŁOWA KLUCZOWE: propofol, termoablacja, analgosedacja, indeks bispektralny.Treatment of primary and secondary liver tumours withminimally invasive procedures, such as radiofrequencythermoablation, has gained much importance [1, 2]. Theseinterventions may be performed under general anaesthesiawith tracheal intubation and controlled respiration,under analgosedation with spontaneous respiration orunder regional anaesthesia [1, 3, 4]. Analgosedation iswidely used for radiologic interventions. Safety of thismethod is warranted by the low incidence of adverseeffects, which is assessed to amount from 2% to 35% [5, 6].These incidents most often include disturbances of respiratoryor cardiovascular system [5, 6], both of which aresignificantly influenced by propofol used for analgosedation[7, 8]. Therefore, the choice of adequate method ofdrug administration is important so as not to inducerespiratory and circulatory depression while maintainingadequate sedation. Thermoablation procedures should beperformed under sedation deep enough so that the patient

228Barbara Kwiecińska et al.should not register unpleasant or painful manipulations.Sedation level may be assessed according to clinical parameter-basedscale (Ramsay scale) or bispectral index (BIS)analysis, commonly used in clinical settings [9–14]. BISmonitoring is thought to be a reliable, objective and safemethod of measuring sedation level [15, 16].Propofol is one of the most often applied sedative drugs[7, 17] and may be administered in continuous intravenousinfusion or in fractionated doses. The former method ofadministration gives the benefit of maintaining stable druglevel in patient’s blood. The latter method, however,enables adjustment of drug level according to patient needs,which is of a significant importance in cases of variablenociceptive stimulation as observed during thermoablationof liver tumours. Coagulation of lesions located close to theliver capsule is significantly more painful compared toablation of deeply seated tumours.The study was aimed to verify the hypothesis ofmore precise and patient adequate steering of analgosedationwith fractionated propofol compared to administeredby continuous infusion. Fractionated doses of propofolshould enable lowering the cumulative drug doseand decrease incidence of adverse effects.MethodsThe study design was approved by the local ethicscommittee and all patients gave written informed consentfor the study. Prospective study included 43 patientswith liver tumours submitted to thermoablation. Analgosedationwas induced by one anaesthesiologist and allprocedures were performed by the same team includinga surgeon and a radiologist.Premedication included 1 mg kg -1 pethidine and 0.1 mgkg -1 midazolam intramuscularly 45 minutes before theprocedure. On arrival to the intervention room cannula wasinserted into a peripheral vein, 0.9% NaCl infusion wasstarted and electrocardiography, noninvasive arterial bloodpressure and pulseoximetry were monitored (AS/5 monitor– Datex Ohmeda, Bromma, Sweden). All patients receivedsupplemental oxygen. Analgosedation level was assessedaccording to the Ramsay scale and bispectral index analysis(Aspect A-2000 BIS Monitor, Aspect Medical Systems,Leiden, The Netherlands).Shortly before the procedure start 0.05 mg kg -1 midazolamand 0.1 mg fentanyl were administered intravenously.Propofol (Abbofol, Abbot Laboratories, NorthChicago, USA) was administered in boluses or continuousinfusion to maintain Ramsay sedation score 5 or 6.When pain sensation was present during the procedure,boluses of 0.05 mg fentanyl were added and satisfactoryanalgesia was achieved. Occurrence of adverse effectsand additional drug consumption (hypotensive or hypertensiveagents, atropine) were notified. Adverse effectsincluded apnea (lack of spontaneous breathing for atleast 30 seconds), airway obstruction (necessity of manualor instrumented airway patency restoration), hypoxaemia(arterial blood saturation lower than 90%), cardiacarrhythmias (heart rate < 50 or > 120/min, ventricular orsupraventricular arrhythmias) as well as increased perspirationand salivation, hiccups and vomiting reflex.Patients were randomly allocated into one of the twostudy groups:Group “A” included patients receiving fractionatedpropofol. After the initial dose of 0.5 mg kg -1 , patientswere administered boluses of 10 mg or 20 mg propofol(adjusted to body mass) in order to maintain Ramsaysedation score of 5 to 6.Group “B” consisted of patients administered withcontinuous infusion of propofol. After the initial dose of0.5 mg kg -1 propofol, infusion was started at 3 mg kg -1 h -1 ,steered to maintain Ramsay sedation score of 5 to 6 (authomatedinjector) and modified according to the clinicalsedation depth scale.Essential vital parameters were analysed: heart rate, arterialblood pressure, arterial blood oxygen saturation leveland BIS sedation score measured every 5 min during theentire procedure. Drug consumption was also notified.Statistica 6.0 (Polish version, StatSoft Inc, Tulsa,USA) was used for statistical calculations. Descriptivestatistics was used for characterisation of patient groups;mean (standard deviation) or median values (range ofvalues) were given depending on the type of data. Thedata were tested for normality using W Shapiro-Wilktest. Homoscedascity was verified with Levene’s test.Differences between groups were tested using Student’st-test for independent variables, Mann-Whitney U-testand chi-square test (with Yate’s correction if appropriate).Two-way analysis of variance for repeated measurementswas used for assessment of changes of BIS,heart rate and arterial pressure values in a time. Significantdifferences were analysed with post-hoc Spjotvolland Stoline test (Tukey HSD test for unequal n). P

Sedation for thermoablation of liver tumours – own experiences 229not differ significantly either. Data concerning the observedgroups of patients is presented in Table 1.No differences were observed as to the number ofablated liver tumours, duration of high temperature applicationand of analgosedation (Table 2).Doses of drugs administered for analgosedation didnot differ between the two groups (Table 3).Baseline BIS values were of no important difference betweenthe two groups in every time point of analysis. In bothpatient groups the BIS score decreased significantly comparedto baseline. In group A significant decline of the BISscore was observed in the 5th minute after propofol administration,whereas in group B the same phenomenon was notedin the 10th minute from the procedure start (Figure 1).Table 1. Characteristics of patientsTabela 1. Charakterystyka analizowanych chorychParameterAll patientsGroup AGroup BN = 43N = 21N = 22Page (years) 62.9 (11.5) 62 (12.5) 64 (10.7) 0.73body weight (kg) 74 (12) 75 (11.7) 74 (12) 0.89height (cm) 170 (7) 169 (7.3) 171 (6.7) 0.34gender female/male 14/29 8/13 6/16 0.45ASA status 2 (1–3) 2 (1–3) 2 (1–3) 0.41presence of hypertensionyes/no 12/31 5/16 7/15 0.56Table 2. Radiofrequency thermoablation (RF) procedure dataTabela 2. Dane dotyczące procedur termoablacjiParameterAll patientsN = 43Group AN = 21Group BN = 22mean duration of thermoablation(hours) 0.94 (0.41) 0.92 (0.44) 0.95 (0.38) 0.75number of tumours 2 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–4) 0.68time of RF energy deposition 0.57 (0.23) 0.53 (0.22) 0.61 (0.25) 0.27time ratio:RF energy to whole procedure 65.4 (17) 63.9 (16.6) 66.8 (17.6) 0.58Table 3. Analgosedation dosageTabela 3. Dawki leków stosowanych w analgosedacjiParameterAll patients Group AGroup BN = 43N = 21N = 22Pfentanyl (µg h -1 ) 0.17 (0.08) 0.18 (0.1) 0.17 (0.07) 0.62midazolam (mg) 2.6 (1.6) 2.5 (1.5) 2.6 (1.7) 0.89propofol (mg kg -1 h -1 ) 2.9 (1.6) 2.6 (1.63) 3.1 (1.47) 0.27P110100group Agroup B90BIS value8070+‡‡‡‡‡‡ ‡‡ ‡‡60*5040before sedation5 min*10 min*15 min*20 min*25 min*30 min*35 min*40 min*45 min*50 min*55 min*60 min*< 0.00005 compared with baseline, for group A+ p < 0.0005 compared with baseline, for group B‡ p < 0.00005 compared with baseline, for group BFigure 1. Changes of BIS scores in analyzed groups (mean and 95% CI).Rycina 1. Zmiany średnich wartości BIS w analizowanych grupach (średnie i 95% przedziały ufności).

Sedation for thermoablation of liver tumours – own experiences 231There were no statistically significant differences inarterial systolic and diastolic pressure values both insidethe two groups and between them (Figures 2 and 3).No significant intra- and intergroup differences wereobserved concerning heart rate either (Figure 4).The observed adverse effects and additionally administereddrugs are presented in Table 4.DiscussionThermoablation is an invasive procedure necessitatinggeneral anaesthesia or analgosedation. Kettenbach etal revealed that combined general anaesthesia had noinfluence upon the process of treatment apart from greateroperating team comfort and shorter procedure duration [4].Employment of analgosedation, however, enables performingone day procedures, hence it is preferred in ourdepartment.In the presented study, analgesia was obtainedthrough administration of fentanyl in doses which usuallydo not induce marked respiratory depression. Electrodeinsertion sites were additionally injected with 1%lidocaine for a greater analgetic effect. This methodshould guarantee adequate analgesia, as in some opinionthermoablation of liver tumours is performed only withinfiltration anaesthesia and moderate sedation [3].For premedication and increased sedative effectshortly before the procedure midazolam was administeredin doses small enough not to induce respiratorydepression (0.05 mg kg -1 ), which is compatible with theexperience of Taylor et al. [18]. Ricke et al. used titratedintravenous midazolam (1 mg each dose) and fentanyl toreach adequate analgosedation for thermoablation ofliver tumours [19]. Our experience shows that smalldoses of midazolam do not induce satisfactory sedationand higher ones are likely to produce respiratory depression.It should be emphasised that many of the patientssubmitted to thermoablation of liver tumours are elderlywhich makes them especially prone to effects of midazolam[20]. Moreover, destruction of liver parenchyma bymalicious tumours may influence function of the liverand change pharmacokinetics properties of used drugs.Propofol is widely used in sedation due to its manageability,lack of cumulation, fast waking and the effectof retrograde amnesia [21]. Hypoxia caused by depressionof the respiration and airway obstruction may be anadverse effect of propofol usage. It is therefore essentialto adjust the dose and mode of administration to obtainadequate sedation with prompt ventilation.Propofol may be administered in boluses or continuousinfusion [18, 22]. In our study, total doses of fractionatedand continuously infused propofol were similarand average in the two groups, respectively. Wong reportedthat 0.97 mg kg -1 propofol is an adequate dose forpatient sedation [17]. Our patients received lower doses(0.5 mg kg -1 ), which might have caused BIS scores todecrease not earlier than after 10 minutes of propofolinfusion. Administration of midazolam probably enabledreduction of propofol doses, thereby minimising depressiveeffects of the latter drug and obtaining satisfactorysedation, the level of which was maintained at Ramsayscore 5–6 and BIS score 60–70.Our study did not demonstrate significant differencesin sedation level assessed according to the bispectralindex score and the Ramsay scale.There were no important differences in arterial bloodpressure and heart rate values. This fact may be explainedby the balance between the parasympathomimeticeffect of propofol and the sympathomimetic one ofmidazolam [23]. Besides, employment of these two drugsfor sedation results in reduced cardiovascular response tothe procedure-related stress [24].Observed adverse effects were of little clinical importance.Majority of them were cases of airway obstruction(9/43 patients), which in 3 patients lead to arterialblood saturation decrease to under 90%. In all thesepatients airway patency was restored without use ofinstruments, only by manual lifting and holding themandible. Similar phenomena may be observed even instates of a more shallow sedation. Disturbances of cardiacrrhythm in form of bradycardia (less than 50 beatsmin -1 ) were observed in 4 patients but pharmacotherapywas not necessary.The present study did not demonstrate benefits of bolusdoses over continuous infusion of propofol in analgosedationfor thermoablation of liver tumours.We find the choice of employed agents and theirdoses essential, whereas mode of drug administrationseems to be of lower importance.References1. Buscarini E., Savoia A., Brambilla G. et al.: RadiofrequencyThermal ablation of liver tumors. Eur. Radiol., 2005, 15,884–94.2. Gillams A.R.: Radiofreguency ablation in the managementof liver tumours. EJSO, 2003, 29, 9–16.3. Gaffke G., Gebauer B., Gnauck M. et al.: Potential advantagesof the MRI for the radiofrequency ablation of liver tumors.Rofo, 2005, 177, 77–83.4. Kettenbach J., Köster W., Rücklinger E. et al.: PrecutaneousSaline-Enhanced Radiofrequency Ablation of UnresectableHepatic Tumors: initial Experience in 26 Patients. AJR,2003, 180, 1537–1545.5. Arepally A., Oechsle D., Kirkwood S. et al.: Safety of CosciousSedation In Interventional Radiology. Cardiovasc. Intervent.Radiol., 2001, 24, 185–190.6. Marriott P., Laasch H.U., Wilbraham L., et al.: Coscious sedationfor endoscopic and non-endoscopic interventional gastrointestinalprocedures: meeting patients’ expectations,missing the standard. Clin. Radiol., 2004, 59, 853–4.7. Clarke A.C., Chiragakis L., Hillman L.C. et al.: Sedation forendoscopy: the safe use of propofol by general practitionersedationists. Med. J. Aust., 2002, 176, 158–61.8. Frazee B.W., Park R.S., Lowery D., et al.: Propofol for deepprocedural sedation in the ED. Am. J. Emerg. Med., 2005;23, 190–5.9. Ekman A., Lindholm M.L., Lennmarken C. et al.: Reductionin the incidence of awereness using BIS monitoring. ActaAnaesthesiol. Scand., 2004, 48, 20–26.

232Barbara Kwiecińska et al.10. Frenzel D., Grim C.A., Sommer C. et al.: Is the bispectralindex appropriate for monitoring the sedation level of mechanicallyventilated surgical ICU patients? Intensive CareMed., 2002, 28, 178–183.11. Schmidt G.N., Bischoff P., Standl T. et al.: ComparativeEvaluation of NarcotrendTM , Bispectral IndexTM, andClassical Electroencephalographic Variables During Induction,Maintenance, and Emergence of a Propofolo/Remifentanil.Anesthes. Analg., 2004, 98, 1346–1353.12. Ibrahim A.E., Taraday J.K., Kharasch E.D.: Bispectral indexmonitoring during sedation with sevoflurane, midazolam,and propofol. Anesthesiolology, 2001, 95, 1151–1159.13. Nishiyama T., Matsukawa T., Hanaoka K.: A comparison ofthe clinical usefulness of three different electroencephalogrammonitors: bispectral index, processed electroencephalogram,and alaris auditory evoked potentials. Anesth.Analg., 2004, 98, 1341–1345.14. Riess M.L., Graefe U.A., Goeters C. et al.: Sedation assessmentin critically ill patients with bispectral index. Eur. J.Anaesthesiol., 2002, 19, 18–22.15. Bell J.K., Laasch H.U., Wilbraham L. et al.: Bispectral indexmonitoring for conscious sedation in intervention: better, safer,faster. Clin. Radiol., 2004, 59, 1106–13.16. Hoymork S.C., Raeder J., Grimsmo B. et al.: Bispectral index,serum drug concentrations and emergence associatedwith individually adjusted target-controlled infusions of remifentaniland propofol for laparoscopic surgery. Br. J.Anaesth., 200, 91, 773–80.17. Wong C.A., Fragen R.J., Fitzgerald P.C. et al.: The associacionbetween propofol-induced loss of consciousness andthe SNAP index. Anesth. Analg., 2005, 100, 141–8.18. Taylor E., Ghouri A.F., White P.F.: Midazolam in combinationwith propofol for sedation during local anesthesia.J. Clin. Anesth., 1992, 4, 213–6.19. Ricke J., Wust P., Stholman A. et al.: CT-guided interstitialbrachyterapy of liver malignancies alone or in combinationwith thermal ablation: phase I-II results of a novel technique.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2004, 58, 1496–1505.20. Schnider T.W., Minoto C.F., Shafer S.L. et al.: The influenceof age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology,1999, 90, 1502–16.21. Miner J.R., Bachman A., Kosman L. et al.: Assessmentof the onset and persistence of amnesia during procedura sedationwith propofol. Acad. Emerg. Med., 2005, 12, 491–6.22. Manninen P.H., Chan A.S., Papaworth D.: Conscious sedationfor interventional neuroradiology: a comparison of midazolamand propofol infusion. Can. J. Anaesth., 1997, 44,26–30.23. Winn N.N., Fukayama H., Kohase H. et al.: The different effectsof intravenous propofol and midazolam sedation onhemodynamic and heart rate variability. Anesth. Analg.,2005, 101, 97–102.24. Oei-Lim V.L., Kalkman C.J., Bartelsman J.F. et al.: Cardiovascularresponses, arterial oxygen saturation and plasmacatecholamine concentration during upper gastrointestinalendoscopy using conscious sedation with midazolam or propofol.Eur. J. Anaesthesiol., 1998, 15, 535–43.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 233–236ANNA DYLCZYK-SOMMER, WIOLETTA SAWICKA, RADOSŁAW OWCZUK, MARIA WUJTEWICZANALYSIS OF HOSPITALIZATIONS IN THE RECOVERY ROOMANALIZA HOSPITALIZACJI CHORYCH W ODDZIALE WYBUDZEŃDepartment of Anaesthesiology and Intensive Therapy Medical University of GdanskHead of Department: prof. Maria Wujtewicz MD, PhDSummaryBackground. Recovery room is intended to increase patient safety in the early postoperative period as well as to improve anesthesiologist’scomfort of work.The aim of work. The aim of the study was to evaluate reasons for admission and for hospitalization in the recovery room of the UniversityHospital No 1 of the Medical University of Gdansk.Material and methods. Retrospective analysis included medical records of patients admitted to the recovery room between 1st October, 2002and 31st December, 2003. Patients were classified according to the ASA criteria and duration of the surgical procedure. Selected parametersmonitored during hospitalization were assessed in each group.Results. Hospitalization in the recovery room was shorter in low-risk patients compared to those in the high-risk group. In the latter group, timeof recovery correlated with duration of the surgical procedure. More early postoperative complications were also observed in high-risk patients.Morbidity of low-risk patients and those submitted to the shortest surgical interventions was surprisingly high.Conclusions. Authors concluded that all patients after surgical operations under general anesthesia should be observed in the recovery room untilnormalization of their vital signs, irrespective of their comorbidities and duration of the surgical procedure.KEYWORDS: recovery room, complications (interventions), patient safety.StreszczenieWstęp. Oddział wybudzeń podnosi bezpieczeństwo chorego we wczesnym okresie pooperacyjnym, a także komfort pracy anestezjologa.Cel pracy. Celem pracy była ocena przyczyn przyjęć, a także hospitalizacji chorych w oddziale wybudzeń ACK SPSK 1 AMG.Materiał i metody. Retrospektywnej ocenie poddano karty obserwacji chorych przyjętych do oddziału wybudzeń w okresie od 1.10.2002 do31.12.2003. Chorych podzielono na grupy zależnie od klasyfikacji ASA oraz czasu trwania zabiegu operacyjnego. W każdej grupie ocenianookreślone parametry hospitalizacji.Wyniki. Zauważono, że okres hospitalizacji chorych nieobciążonych był krótszy niż chorych obciążonych, i w drugiej grupie był zależny odczasu trwania zabiegu operacyjnego. Wśród chorych obciążonych obserwowano także większą ilość komplikacji we wczesnym okresie pooperacyjnym.Zaskakujący okazał się fakt stosunkowo wysokiej liczby komplikacji wśród chorych nieobciążonych i poddanych najkrótszym zabiegomoperacyjnym.Wnioski. Autorzy wyciągnęli wniosek, że wszyscy chorzy poddani zabiegom operacyjnym w znieczuleniu ogólnym, niezależnie od wcześniejszychobciążeń oraz czasu trwania zabiegu operacyjnego, powinni być poddani obserwacji w oddziale wybudzeń do czasu normalizacji parametrówżyciowych.SŁOWA KLUCZOWE: oddział wybudzeń, komplikacje (interwencje), bezpieczeństwo chorego.IntroductionEarly postoperative period remains particularly dangerousfor the patient due to possible residual activity of anestheticagents and sometimes incomplete stabilization of thecardiovascular system [1]. Patient stay in the recovery roomenables adequate monitoring and treatment directly afteroperation, thus greatly increasing safety of anesthesia andimproving the comfort of anesthesiologist’s work [2]. Functioningof the recovery room contributes to the improvedaccess to the operating rooms since assessment of patientcondition and consciousness takes place outside of them [1].In certain conditions, patient stay in the recovery roomenables avoiding hospitalization in the intensive care unit,thus further reducing costs of treatment.Indications for admission to the recovery room arevast and include both cases of prolonged waking withnecessity of continued mechanical ventilation, stabilizingcardiovascular parameters, restoring electrolytic andacid-base balances as well as the need for monitoring,particularly concerning high-risk patients, whose conditionis classified as ASA III and IV [3, 4]. In some institutionsall patients leaving the operating room are admittedto the recovery room, irrespective of their state, typeof performed surgery and anesthesia [5, 6, 7].The aim of the study was to evaluate the reasons foradmission and duration of patient stay in the recoveryroom of the University Hospital No 1 of the MedicalUniversity of Gdansk, as well as to analyze morbidity asrelated to duration of surgical interventions and patientcondition beforehand, assessed according to the ASAscale concerning risk of anesthesia.

234Anna Dylczyk-Sommer et al.Material and methodsRetrospective analysis included medical records ofa series of 1272 patients admitted to the recovery roombetween 1st October, 2002 and 31st December, 2003.Excluded from the study were 26 patients, of whommedical records concerning anesthesia or recovery wereincomplete.All patients after surgical interventions taking placeon a given day were admitted to the recovery room,irrespective of the type of surgery and anesthesia orpatient comorbidities. Vast majority of patients admittedto the recovery room were woken up already in the operatingroom. In some patients, no attempts of waking upwere made due to specificity of surgical intervention.Those were the patients after major vascular or thoracicinterventions. Small percentage of patients was admittedbecause of prolonged waking.Depending on the individual risk of anesthesia, as assessedaccording to the ASA scale, 1246 patients weredivided in two groups (A and B). ASA I and II patientswere classified into group A, and ASA III and IV patients– into group B. In both groups, patients were furthersubdivided in 3 subgroups depending on duration ofsurgical intervention:– subgroup 1 – procedure duration of over 120 minutes;– subgroup 2 – procedure duration of 120–240 minutes;– subgroup 3 – procedure duration of over 240 minutes.Group A included 691 patients, of whom 267 wereclassified into subgroup 1, 329 into subgroup 2, and 95into subgroup 3. Group B included 555 patients, ofwhom 180 were classified into subgroup 1, 285 intosubgroup 2, and 90 into subgroup 3.All patients underwent complex general or combinedanesthesia: general anesthesia and lumbar or thoracicspinal epidural blockage.The following parameters were assessed in each patientsubgroup during hospitalization:I – mean duration of patient stay in the recovery room;II – mean duration of surgical procedure;III – percentage of patients requiring mechanicalventilation;IV – mean time to removal of endotracheal tubeV– percentage of patients requiring early postoperativeintervention;VI – percentage of patients admitted to the IntensiveCare Unit due to instability of vital parameters.All non-standard medical and nursing procedureswere treated as interventions (complications). Airwaycomplications included episodes of respiratory depressionnecessitating repeated intubation, disturbedremoval of secretion from the bronchial tree, includingbronchial clearing using bronchofiberoscope, and episodesof bronchial spasm.Cardiovascular complications included hypertension,hypotension resistant to rapid infusions and necessitatinginfusions of pressor agents, arrhythmias in form of bradycardia,ectopic beats or atrial fibrillation. Major painwas an important problem in some patients. Symptomsnot responsive to intravenous administration of 0.5–1mg/kg petidin (Dolargan, Sanofi) combined with analgeticagents of different mechanisms of action: 100 mgketoprofen (Ketonal, Polfa} i.v. or 2.5 g metamizol (Pyralgin,Polfarma) i.v., were classified as pain difficult tomanage. In patients with inserted epidural catheter analgetictreatment was continued and in cases of its failure,dosage and levels of medication administered to theepidural space were modified (bupivacain 0.125–0.25%(Bupivacaine 0.5% Polfa), fentanilum 0.1 mg per dose(Fentanyl, Polfa). Hourly diuresis was monitored inmajority of patients and no cases of urine retention wereobserved. Other complications included recurrent nauseaand vomiting, not responding to antiemetic medication(ondansetron (Setronon, Plivia), metoclopramid ( Metoclopramidum,Polfarma), and chills. Surgical complicationsnecessitating repeated entering the operating roomand revision were the least numerous.All patients transported to the departments of theiroriginal admission fulfilled the criteria of woken uppersons. Conditions of patient discharge included full recoveryof consciousness, normalization of vital signs, goodpain control, absence of nausea, vomiting or chills [8, 9].Statistical analysis was performed using ANOVAtests and Pearson correlation coefficient.ResultsMean duration of patient stay in the recovery room was111 ± 57 minutes in group A and was significantly shorter(p = 0.0004) compared to hospitalization of group B patients,which was on average 125 ± 69 minutes long.Weak correlations of duration of the surgical procedureand duration of stay in the recovery room were found inboth groups (r = 0.25 in group A, r = 0.17 in group B).Mechanical ventilation was continued in 36% patientsin both groups. Endotracheal tube was removed inless than 15 minutes from admission to the recoveryroom in 20% cases.Morbidity and incidence of ICU admissions in groupB was directly proportional to the duration of the surgicalprocedure.Relatively high morbidity of low-risk patients andthose submitted to the shortest surgical interventionsneeds to be emphasized.Mean values of parameters evaluated during hospitalizationare presented in tables below.Prolonged hospitalization in the recovery room wasmost often caused by nausea and vomiting. Cardiovasculardisturbances occurred more frequently than ventilationproblems in the early postoperative period. Incidenceof surgical complications requiring operative revisionwas relatively low. In only one of all the observed patientsinadequate pain control was noted.Incidence and types of complications observed in therespective groups are presented in Table 3.

Analysis of hospitalizations in the recovery room 235Table 1. Mean values of parameters evaluated during hospitalization of patients in group ATabela 1. Średnie wartości ocenianych parametrów hospitalizacji u chorych z grupy ASubgroup 1Subgroup 2Subgroup 3Mean durationof patient stayin the recoveryroomI96.94 ± 57.22 min(30–600)114.1 ± 59.63 min(20–360)140.47 ± 70.77 min(40–360)Mean durationof surgicalprocedureII% of patientsrequiringmechanicalventilationIII91.95 ± 29.73 min 40.07%176.66 ± 33.82 min 30.39%307.31 ± 51.81 min 46.31%Mean timeto patientdeintubationIV47.5 ± 32.68 min(5–150)29.17 ± 51.4 min(5–240)39.45 ± 52.17 min(15–265)% of patientsrequiringinterventionV% of patientsadmittedto the ICUVI10.48% 0%8.2% 0%7.36% 1%Table 2. Mean values of parameters evaluated during hospitalization of patients in group BTabela 2. Średnie wartości ocenianych parametrów hospitalizacji u chorych z grupy B123I II III IV V VI103 ± 57.88 min55.75 ± 39.19 min94 ± 24.49 min 33%(30–380)(15–180)10% 0.5%134.07 ± 72.7 min71.8 ± 57.75 min181.28 ± 34.77 min 37.19%(30–435)(5–300)14% 1.05%133.55 ± 61.77 min 313.66 ± 66.02 min58.85 ± 33.94 min43.3%(60–420) (240–520)(15–150)20% 3.3%Table 3. Types and incidence of complications in respective patients groupsTabela 3. Rodzaj i liczba komplikacji w poszczególnych grupach chorychTypeof complicationA1 A2 A3 B1 B2 B3Respiratory 4 7 1 4 6 6Cardiovascular 5 17 1 4 18 11Pain 1Vomiting 11 12 7 3 14 6Surgical 2 1Other 2 1Total 21 36 9 13 41 24DiscussionAdmission to the recovery room enables safe patientmanagement throughout the early postoperative period.Experienced personnel can quickly diagnose and properlytreat complications. More importantly, adequate analgetictreatment may be administered under completemonitoring therein [1, 3, 10, 11].Conditions of the recovery room improve safety ofanesthesiologist’s work since they enable evaluation ofpatient condition for longer than a few minutes afterdiscontinuation of anesthesia in the operating room,where there is pressure to commence the next operationas quickly as possible. Currently, there is emerging needor even necessity to run not only the recovery rooms butalso the post-anesthesia care units [3].Many institutions suffer shortage of resources tocreate recovery rooms [1, 2]. Reports from the literatureand authors’ own experience prove that in such conditionsanesthesia administered in high-risk patients orthose after long-lasting surgical interventions cannotguarantee them complete safety in the early postoperativeperiod.Necessity of patient admission to the recovery roomseems obvious, as proved by the authors’ current observations.Incidence of complications was the highest inthe mentioned patient group and was not so much associatedwith the type of anesthesia or surgical interventionas with the duration of the latter. Also, the process ofvital sign normalization was slower, thus necessitatinglonger patient stay in the recovery room. The fact ofhighest incidence of life-threatening complications inthis group (loss of airway patency, respiratory depressionrequiring repeated mechanical ventilation, circulatoryinsufficiency or diagnosed perioperative myocardialinfarction) requires special emphasis.Evidence from the literature warrants also functioningof recovery rooms open 24-hours a day [12]. Sucha solution enables avoiding numerous hospitalizations in

236Anna Dylczyk-Sommer et al.the intensive care units and therefore improves cost effectivenessof treatment.The recovery room in the authors’ institution includes5 stands and works 12 hours a day, which limits itsaccessibility. Therefore, patients in whom block anesthesiawas administered without opioids are not qualifiedfor admission to the recovery room.The authors also aimed to evaluate legitimacy of admittingto the recovery room low-risk patients and thosesubmitted to minor surgical interventions under generalanesthesia and came to surprising conclusions. Thisgroup of patients demonstrated significantly high earlypostoperative morbidity. The hypothesis implicatinganesthesiologist’s inexperience as a cause of high patientmorbidity was not supported in the presented study [13].In the few observed cases, too short duration of surgicalprocedure may be related to the change of extent of thepreviously planned operation or withdrawal from theintervention due to surgical reasons, which may explainprolonged activity of inadequately chosen anestheticagents. In majority of cases, however, inadequate selectionof method of anesthesia was the cause of the observedcomplications.Admitting these patients to the recovery room seemsjustified or even indicated.The presented analysis leads to the conclusion thatevery patient after anesthesia should be monitored in therecovery room in the early postoperative period. Standardpatient monitoring in the recovery room of theauthors’ institution is of 120 minutes duration.Conclusions1. Greatest incidence of complications, including the life-threateningones, was observed in the early postoperativeperiod in patients with most severe comorbidities and inthose submitted to the longest surgical interventions.2. Patients preoperatively classified as ASA III and IVrequired much longer hospitalization in the recovery room.3. Relatively high morbidity of low risk patients andthose submitted to the shortest surgical interventionsneeds to be emphasized.4. Admission to the recovery room after surgical interventionis necessary in view of safety of the ASA III andIV patients and indicated in the ASA I and II patients.References1. Trevisan P., Gobber G.: Quality of post-anesthetic care Inhospital without a Post-Anesthetic Care Unit. A clinical analisis.Minerva Anesthesiol., 2004, 70, 9, 631–42.2. Novsidah A.M., Puraneswani A.: Anaesthetic complicationsIn the recovery room. Singapore Med. J., 1997, 38, 5, 200–4.3. Aguilera L.: Post-anesthesia recovery. How can it be evaluated?Rev. Esp. Anesthesiol. Reanim., 1996, 43, 2, 47–48.4. Bongard F., Wu Y., Lee TS. et all.: Capnographic monitoringof extubated postoperative patients. J. Invest. Surg.,1994, 7, 3, 259–64.5. Allen A., Badgwell J.M.: The post anesthesia care unit:uniQue contribution, unique risk. J. Perianesth. Nurs., 1996,11, 4, 248–58.6. Knoevl D.V., Mc Nusty P., Estes C. et al.: Evaluation of ortostaticblood pressure testing as a discharge criterion fromPACU after spinal anesthesia. J. Perianesth. Nurs., 2001, 16,1, 11–8.7. Donatelli F., Tran D., Mistralelli G. et al.: Epidural analgesiaIn the PACU. Curr. Drug Targets, 2005, 6, 7, 795–806.8. Chung F.: Discharge criteria-a new trend. Can. J. Anaesth.,1995, 42, 11, 1056–8.9. Reed H.: Criteria for discharge of patient from the recoveryroom. Nurs. Time, 2003, 23–29, 99, 38, 22–4.10. van der Walt J., Mackay P.: Patient safety in the recoveryroom. Anaesth. Intensive Care, 1988;16, 1, 77–80.11. Crul JF.: The role of recovery room for the safety of anaesthesia.Acta Anesthesiol. Belg., 1987, 29, 1, 95–9.12. Tibi-Levy Y., de Pouvourrille G., Soursot G. et all.: Evaluationof direct theoretical cost of passage in anesthesia recoveryroom. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 1996, 15, 7, 1113–20.13. Sawicka W., Dylczyk-Sommer A., Owczuk R., WujtewiczM.: Ocena wpływu stażu pracy anestezjologa na częstośćprzyjęć chorych do oddziału wybudzeń. Anest. Intens. Ter.,2005, suplement, streszczenia zjazdowe XXVII MiędzynarodowyZjazd PTAiIT, Poznań 2005.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 237–239KRZYSZTOF KUSZA 1 , UFUK NALBANTOGLU 2 , MARIA SIEMIONOW 3SEVOFLURANE ANAESTHESIA IMPROVES MICROCIRCULATORY HAEMODYNAMICSOF THE MUSCLE FLAP. PRELIMINARY STUDYPOPRAWA HEMODYNAMIKI MIKROKRĄŻENIA W PŁACIE MIĘŚNIOWYMPO ZNIECZULENIU SEVOFLURANEM. BADANIA WSTĘPNE1 Nicolaus Copernicus University, Toruń, Collegium Medicum, BydgoszczChair and Department of Anesthesiology and Intensive TherapyHead of Chair and Department: Krzysztof Kusza MD, PhD, DScPoznan University of Medical Sciences2 Department of Anesthesiology and Intensive Therapy and Pain ManagementUniversity of Utah College of MedicineDivision of Plastic and Reconstructive Surgery, Salt Lake City, UtahHead: Ufuk Nalbantoglu3 The Cleveland Clinic Foundation, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Cleveland, OhioHead: Maria Siemionow MD, PhD, DScSummaryIntroduction and aim of study. Despite the advances in reconstructive microsurgery, the failure rate of free tissue transfers is still exceeding10–15%. We postulate that the survival rate of free tissue transfers may be directly depend on effects of anaesthetic agents expressed atmicrocirculatory level. Because the effects of sevoflurane on skeletal muscle microcirculation are not well recognized, this study was dedicatedto evaluate peripheral microcirculatory haemodynamics under sevoflurane anaesthesia using an intravital microscopic study.Material and methods. Twenty two Sprague-Dawley rats were observed in three groups. Group I – control (n = 6): Following inductionof anaesthesia with penthobarbital (40 mg/kg ip), rats were intubated and anaesthesia was maintained with 1.5 MAC sevoflurane andmechanical ventilation with FiO 2 = 0.35. The following vital parameters were measured: MAP, CVP, EKG, pH, PaCO 2 , PaO 2 and oesophagealtemperature. Group II – pentobarbital anaesthesia (n = 8): Following induction with pentobarbital (Nembutal 40 mg/kg) the drugwas administered intraperitoneally. Vital parameters were measured like in group I. Group III – sevoflurane anaesthesia (n = 8): Followinginduction as above, lung ventilation was maintained with 1.5 MAC of sevoflurane and FiO 2 = 0.35. In groups II and III the cremastermuscle flap was isolated on the neurovascular pedicle and prepared in tissue bath for intravital microscopy.Results and conclusions. Sevoflurane anaesthesia improved flow haemodynamics observed at peripheral microcirculation. Sevofluraneanaesthesia was maintained 1h before cremaster muscle isolation and we suspect protective effect of sevoflurane on cremaster muscleflow haemodynamics after surgical isolation as a preconditioning effect.KEY WORDS: microcirculation, general anaesthesia, inhalation anaesthetic agents, sevoflurane.StreszczenieWstęp i cel pracy. Zabiegi związane z rekonstrukcją lub przenoszeniem wolnych płatów mięśniowych są czasochłonne, a niepowodzeniapo ich przeprowadzeniu sięgają nadal 15%. Technika znieczulenia może mieć bezpośredni wpływ na właściwy przepływ krwi w przeniesionymlub w wolnym płacie mięśniowym. Z tego powodu celem pracy jest ocena wpływu znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sevofluranuna podstawowe parametry dynamiki mikrokrążenia w wolnym płacie mięśniowym przy użyciu mikroskopii świetlnej sprzężonejz optycznym doplerowskim miernikiem prędkości przepływu krwinek czerwonych w warunkach in vivo.Materiał i metoda. 22 szczury rasy Sprague-Dawley poddano analizie w 3 grupach eksperymentalnych. Grupa I – kontrolna (n = 6). Poindukcji znieczulenia z zastosowaniem pentobarbitalu dootrzewnowo znieczulenie podtrzymywano przy użyciu 1,5 MAC sevofluranu.Dokonywano pomiaru następujących parametrów życiowych: MAP, CVP, EKG, pH, PaCO 2 , PaO 2 oraz temperatury w przełyku. Grupa II –znieczulenie pentobarbitalem (n = 8). Znieczulenia dokonywano przez podanie pentobarbitalu dootrzewnowo. Parametry życiowe poddanezostały analizie jak w grupie I. Grupa III – znieczulenie sewofluranem (n = 8). Po indukcji znieczulenia jak w grupie II znieczulenie ogólnebyło podtrzymywane z zastosowaniem 1,5 MAC sewofluranu. W grupie II i III dokonywano mikrochirurgicznej izolacji mięśnia dźwigaczajądra wraz pęczkiem nerwowo-mięśniowym celem przyżyciowej obserwacji następujących parametrów mkrokrążenia: aktywności leukocytówi limfocytów w żyłce pozawłośniczkowej, prędkości przepływu krwinek czerwonych i liczby poddanych przepływowi krwi naczyńwłosowatych.Wyniki. W grupie pentobarbitalu obserwowano statystycznie znamienny wzrost aktywności leukocytów i limfocytów w porównaniu dogrupy sewofluranu, co zostało potwierdzone przez zwiększoną liczbę leukocytów przylegających do śródbłonka (41,2%) p < 0,01, toczącychsię leukocytów (76,8%) p < 0,001), toczących się limfocytów (87,9%) p < 0,001) i przedostających się przez śródbłonek na zewnątrz naczynialeukocytów (39,8%) p < 0,05. W grupie pentobarbitalu zanotowano znamienny wzrost współczynnika obrzęku śródbłonka (19,3%) p

238Krzysztof Kusza et al.IntroductionDespite advances in reconstructive microsurgery, thefailure rate of free tissue transfers is still exceeding 10–15%. The factors responsible to flap failure are following:microembolic and microthrombotic events that result inlocal hypoxia, blood hypoxaemia and tissue acidosis, disturbancesin mean arterial pressure and in blood volume andleukocytes sticking and transmigrating at the microcirculatorylevel. Recent studies proved haemodynamic effects ofvolatile anaesthetics agent on microcirculatory level. Clinicaland experimental investigations documented the patternof gross microcirculatory flow in heart muscle, brain, gut,skin, and other vital organs. It is not clear and well recognized,if any anaesthetic agents may alter or improve microcirculatoryresponses during complex microsurgical procedureswhere patients are often exposed to the effects ofprolonged anaesthesia. We postulate that the survival rate offree tissue transfers may directly depend on effects ofanaesthetic agents expressed at microcirculatory level. Therat cremaster muscle flap model allows for direct evaluationof capillary perfusion and microvessel reactivity and responsesto different pharmacological agents. Because theeffects of sevoflurane on skeletal muscle microcirculationare not well recognized or established, this study was dedicatedto evaluate peripheral microcirculatory haemodynamicsunder sevoflurane anaesthesia using an intravital microscope.Materials and methodsThe rat cremaster muscle flap model was preparedfor intravital microscopy study. Twenty two Sprague-Dawley rats were observed in three groups.Group I-control (n = 6): Following induction ofanaesthesia with pentobarbital (40 mg/kg ip), rats wereintubated and anaesthesia was maintained with 1.5 MACsevoflurane and mechanical ventilation with FiO 2 = 0.35,respiratory rates (85–110/min), tidal volume 0.8–0.9ml/100g body weight sufficient to maintain PaCO 2 at 39± 4 were established. The following parameters weremeasured to evaluate vital signs of animals: MAP, CVP,EKG, pH, PaCO 2 , PaO 2 and oesophageal temperature.Group II – pentobarbital anaesthesia (n = 8): Followinginduction with pentobarbital (Nembutal 40 mg/kg)the drug was administrated intraperitoneally. Vital parameterswere measured like in group I.Group III – sevoflurane anaesthesia (n = 8): Followinginduction with nembutal as above, the trachea wasintubated and lung ventilation was maintained with 1.5MAC of sevoflurane and FiO 2 = 0.35 at respiratory rateand tidal volume sufficient to maintain anaesthesia, andPaCO 2 at 34–44 mmHg Torr.In groups II and III the cremaster muscle flap wasisolated on the neurovascular pedicle and prepared intissue bath for intravital microscopy. The followingmeasurements were taken at the microcirculatory levelof muscle flaps: vessel diameters, red blood cell velocities(RBC velocities) using optical Doppler velocimeter,capillary density measured in 27 fields, leukocytes andlymphocytes activation (rolling, sticking and transmigratingwhite blood cells (WBC) in postcapillary venules),and endothelial oedema index.ResultsDuring pentobarbital anaesthesia, significant activationof leukocytes and lymphocytes was observed. It wasconfirmed by an increase in the number of adherentleukocytes (41.2%) (p < 0.01), rolling leukocytes (76.8%)(p < 0.001), rolling lymphocytes (87.9%)(p < 0.001) andtransmigrating WBC (39.8%) (p < 0.05). In additionendothelial oedema index expressing occlusion of postcapillaryvenules increased by 19.3% in the barbiturategroup (p < 0.05). During sevoflurane anaesthesia improvementin flow haemodynamics was confirmed by44% increase in capillary perfusion in the entire muscleflap (p < 0.01). RBC velocity was higher in sevofluranegroup (28.7%) as compared to pentobarbital group (p

Sevoflurane anaesthesia improves microcirculatory haemodynamics of the muscle flap. Preliminary study 2397. Chiari P.C., Pagel P.S., Tanaka K., Krolikowski J.G., LudwigJ.M., Trillo R.A. Jr., Puri N., Kersten JR., Warltier D.C.:Intravenous emulsified halogenated anesthetics produce acuteand delayed preconditioning against myocardial infarctionin rabbits. Anesthesiology, 2004, 101, 5, 1160–6.8. de Hert S.G., Van der Linden P.J., Cromheecke S., MeeusR., Nelis A., Van Reeth V., ten Broecke P.W., De Blier I.G.,Stockman B.A., Rodrigus I.E.: Cardioprotective propertiesof sevoflurane in patients undergoing coronary surgery withcardiopulmonary bypass are related to the modalities of itsadministration. Anesthesiology, 2004, 101, 2, 299–310.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 240–244HANNA BILLERT 1 , GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ 2 , MICHAŁ GACA 3 , EWA BEDNAREK 1THE INFLUENCE OF BUPIVACAINE ON THE CORD BLOOD CHEMILUMINESCENCEIN FULL TERM INFANTS – A PRELIMINARY REPORTWPŁYW BUPIWAKAINY NA CHEMILUMINESCENCJĘ KRWI PĘPOWINOWEJNOWORODKÓW DONOSZONYCH – DONIESIENIE WSTĘPNE1 Experimental Anaesthesiology Department, Poznan University of Medical Sciences, PolandHead: Hanna Billert, MD2 Clinics of Perinatology and Gynecology, Poznan University of Medical Sciences, PolandHead: Grzegorz H. Bręborowicz, MD, PhD3 Clinics of Obstetrical and Gynecological Anaesthesiology, Poznan University of Medical Sciences, PolandHead: Michał Gaca, MD, PhDSummaryIntroduction. It has been shown that neutrophil function in the neonate may by modified according to mode of delivery and analgesia or anaesthesiatechnique applied to the mother.Aim. The purpose of this study was to assess the influence of bupivacaine on the reactive oxygen species (ROS) production by neutrophils in theumbilical cord blood.Methods. Luminol-dependent opsonized zymosan stimulated whole blood chemiluminescence (CL) was measured in umbilical vein bloodsamples drawn from six full term healthy neonates incubated with 0.1, 10, 1000 µM of bupivacaine. Simultaneously, peripheral blood CL of sixhealthy volunteers who served as the control group was also assessed. In the cord blood no significant changes were noted at all concentrationsmeasured. A significant CL decrease at the concentration of 1000 µM could be observed in the control group.Conclusion. Bupivacaine does not significantly influence opsonized zymosan stimulated luminol dependent whole cord blood CL in vitro at allconcentrations measured. The question of possible implications of different reactivity of foetus and neonate to local anaesthetics for alternativeeffects of these compounds under physiological and pathological conditions warrants further studies.KEY WORDS: cord blood, bupivacaine, chemiluminescence.StreszczenieWstęp. Sposób ukończenia porodu i technika analgezji lub znieczulenia mogą wpływać modulująco na czynność granulocytów obojętnochłonnychnoworodka.Cel. Celem niniejszej pracy była ocena wpływu bupiwakainy na produkcję reaktywnych form tlenu (RFT) przez granulocyty obojętnochłonnekrwi pępowinowej stymulowane opsonizowanym zymosanem.Metodyka. Ocenie poddano zależną od luminolu chemiluminescencję (CL) krwi pełnej pępowinowej pobranej od sześciu urodzonych o czasiezdrowych noworodków inkubowanej z bupiwakainą w stężeniach 0,1, 10, 1000 µM. Jednocześnie badano CL krwi obwodowej pobranej odsześciorga zdrowych ochotników, którzy stanowili grupę kontrolną. Nie stwierdzono istotnych zmian CL krwi pępowinowej pod wpływemżadnego z badanych stężeń środka, podczas gdy w grupie kontrolnej zaobserwowano istotny wpływ hamujący bupiwakainy w stężeniu 1000µM.Wniosek. Bupiwakaina w żadnym z badanych stężeń nie wpływa istotnie na zależną od luminolu CL krwi pełnej pępowinowej in vitro. Zagadnienieewentualnych implikacji odrębnej reaktywności granulocytów obojętnochłonnych płodu i noworodka na anestetyki lokalne w aspekcieefektów alternatywnych tych środków w warunkach fizjologicznych i patologicznych wymaga dalszych badań.SŁOWA KLUCZOWE: krew pępowinowa, bupiwakaina, chemiluminescencja.BackgroundAfter delivery host resistance mechanisms are crucialfor the adaptation of neonates to changed environmentalconditions. Spontaneous term labor is associated with anupregulated neonatal inflammatory response [1]. Fetal andneonatal peripheral blood leukocytosis is due to elevatedcounts of neutrophils, monocytes and natural killer cells [2].Phenotypic and functional characteristics of neutrophilswhich play an important role in phagocytosis and are a keysource of reactive oxygen species (ROS) exhibit a numberof differences as compared to adults [3]. Recently, increasedactivation of nuclear factor-κB (NF-κB) in newbornneutrophils has been revealed [4]. The neutrophil respiratoryburst activity is comparable to that of adults, despite analtered kinetics [3, 5].Interestingly, it has been shown that neutrophil functionmay by modified according to mode of delivery and analgesiaor anaesthesia technique applied to the mother; however,reported results are conflicting [6, 7]. In the literaturea necessity of continuing research on clinical neonatal effectsof drugs being administered to the mother is frequentlybeing emphasized [8].

The influence of bupivacaine on the cord blood chemiluminescence in full term infants – a preliminary report 241Regional analgesia and anaesthesia techniques, consideredto be methods of choice in obstetrics, provedbeneficial for both mother and foetus. They allow minimizingundesired exposure to opioids and improve placentalperfusion and oxygenation of the foetus [9]. However,some issues, i.e. concerning maternal fever andneonatal sepsis evaluation, remain controversial [8, 10].During anaesthetic procedures local anaesthetics (LA)penetrate from maternal into foetal circulation resultingin foetal direct exposure [11]. A question arises whetherLA are able to modulate foetal and neonatal host resistance.In fact, it is possible that administered medicationsmay influence foetal immune system both indirectly, i.e.influencing endocrine responses which are tightly integratedwith host resistance, and directly, interacting withthe inflammatory cells [12].Properties of LA to modify some inflammatoryprocesses, i.e. to inhibit leukocyte metabolism have beenrecognized for a long time [13, 14]. However, only recentlythese alternative effects are increasingly gaininginterest due to their promising therapeutic applications.In view of recent studies the impact on inflammatorycells is attributable to the interaction of LA with Gqregulatory proteins [15]. A number of newer studiesaddressed the issue of LA influence on the ROS productionby neutrophils isolated from healthy adult volunteerperipheral blood [16, 17, 18, 19, 20]. Whether LA woulddisplay any alternative effects and influence foetal bloodcells, both morphologically and functionally distinctfrom those of adults, has not been clearly elucidated.Bupivacaine, an amide local anaesthetic agent belongsto one of the most commonly used LA in obstetrics [21].Most investigators have shown its inhibitory effect inregard to leukocyte respiratory burst in adult healthydonors [18, 19, 22], however the published results areconflicting [20].Whether bupivacaine would be able to modulate respiratoryburst of cord blood cells is not known. Thepurpose of this study was to assess the influence of bupivacaineon the reactive oxygen species (ROS) productionby neutrophils in the umbilical cord blood.Material and methodsReagentsBupivacaine hydrochloride, luminol, and zymosan Awere purchased from Sigma, calf serum and phosphatebuffered saline (PBS) were obtained from Biomed, Lublin.Bupivacaine was dissolved in PBS ex tempore. Zymosanparticles were opsonized according to Labedzkaet al. [23], a stock solution concentration was 10 mg mL -1 .Luminol was dissolved in borate buffer (pH 10), to obtainfinal concentration of 1 mM.Chemiluminescence was measured with the use ofluminometer LKB 1250 (Bioorbit, Denmark).Samples were kept at 37°C in TB 951U thermoblock(JW Electronic, Poland).The study has been approved by the University EthicsCommission.Umbilical vein blood samples were drawn from 6 healthyneonates whose mothers had uncomplicated pregnancy,normal labor and delivery, and did not receive any form ofregional analgesia.Six healthy volunteers of either sex (students andstaff) served as the control group.Blood was sampled into 2.7 ml-EDTA tubes (Monovette,Sarstedt).Luminol-dependent whole blood chemiluminescencewas tested according to Slavikova et al. (24).Two hundred µl samples of anticoagulated wholeblood were incubated with 100 µl of different concentrationsof bupivacaine in PBS or PBS alone (control samples)at 37°C for 10 minutes. Final bupivacaine concentrationswere 0.1, 10, 1000 µM. The lowest appliedconcentration was clinically relevant.Then, 100 µl 1 mM luminol solution and 100 µl of opsonizedzymosan 10 mg mL -1 (final concentration 1 mg mL -1 ) for stimulated samples were added. The total volume of1000 µl was reached by adding PBS. The assays were runin duplicates. Chemiluminescence was measured every 5minutes over a period of 60 minutes. CL values were expressedas the area under the time-activity curve (Vs). Theresults were expressed as a percentage of the control response(CL of OZ stimulated blood – CL of intact blood; inpresence of drug-free solution).Statistical analysisData are represented as mean ± SEM. In order todetect differences between the applied bupivacaine concentrationsFriedmann test was applied, data betweengroups were compared by Mann-Whitney U-test. Avalue of P < 0.05 was considered statistically significant.ResultsLuminol dependent whole blood chemiluminescencevalues, in regard to both intact and OZ stimulated bloodwere slightly lower in cord blood specimens than thoseof adults, however the differences did not reach statisticalsignificance (Table 1).Table 1. Luminol dependent whole blood chemiluminescence(CL) values [Vs], intact and OZ-stimulated in the umbilicalcord blood and control adults; mean ± SEMCL [Vs] Intact bloodOZ-stimulatedbloodNeonates (n = 6) 0.5 ± 0.3 62.4 ± 12.5Adults (n = 6) 3.6 ± 2.7 100.5 ± 45.2No significant differences between the groups werenoted. Intact blood: P = 0.1274, OZ-stimulated blood:P = 0.8182, Mann-Whitney U-testThe influence of bupivacaine on the OZ-stimulatedrespiratory burst as expressed as % of control response ispresented in Figure 1. A significant decrease at the concentrationof 1000 µM could be observed in the control

242Hanna Billert et al.group, in the cord blood no significant changes could benoted at all concentrations measured. In fact, in infantsthe observed pharmacodynamic profile followed a biphasicpattern with an increase of chemiluminescence atlower (clinically relevant) concentrations; however,these changes failed to reach a statistical significance.Between the groups no significant changes could bedetected at all concentrations measured.Figure 1. Opsonized zymosan (OZ) stimulated whole bloodchemiluminescence in the presence of increasing bupivacaineconcentrations [% of control response]; umbilical vein andvenous adult blood; mean ± SEM% control response1501005000 0.1 10 1000Bupivacaine [µM]Bupivacaineconcentration 0.1 10 1000[µM]Neonates(n = 6)123.0 ± 42.1 139.1 ± 45.2 56.5 ± 19.2Adults (n = 6) 92.9 ± 9.4 99.2 ± 10.4 6.7 ± 2.6∗* – 1000 vs. 0 µM bupivacaine, Friedmann, P < 0.05; neonates vs.adults, U Mann-Whitney, n.s.DiscussionIn this study we have demonstrated that bupivacainedoes not exert any significant influence on the cordwhole blood respiratory burst due to the opsonized zymosan(OZ) stimulation (Figure 1).At lower concentrations applied, the agent even displayedstimulatory effects towards cord blood cells,which however failed to reach a statistical significance.In the adult controls a significant inhibition could beobserved at the bupivacaine concentration of 1mM,which was in fact clinically irrelevant. However, despitedifferent reaction pattern, we failed to prove any significantdifference between foetal and adult whole bloodchemiluminescence at the concentration of 1000 µM.OZ-stimulated whole blood chemiluminescence asa measure of respiratory burst accompanying phagocytosis– methodological considerationsThe method applied by us constitutes an acceptedtool to assess respiratory burst of blood cells, and reflectsmainly ROS neutrophil production [24]. OZ stimulationreflects the process connected with phagocytosis of*NeonatesAdultsopsonized particles. Small amounts of samples and reagentsrequired belong to main advantages of CL techniques,especially if whole blood is applied. Some interferingfactors, as quench effects by erythrocytes andproteins, resulting in decreased sensitivity should betaken into consideration. Another problem is posed bylimited specifity due to ROS production by not onlyneutrophils but also, even if with lower efficacy by monocytes,platelets and erythrocytes and also by intercellularinteractions which contribute to the end product.However, a whole blood approach allows for better insightinto the processes which take place in natural surrounding,so its clinical implications appear to be practicallymore relevant [25]. If whole blood CL method isapplied to analyze an influence of a particular compound,like LA, questions regarding plasma binding capacityof the drug and its local availability might additionallyinfluence the end result.Reactivity of adult blood phagocytes to LA – respiratoryburst and phagocytosisMost anaesthetic agents, both general and local ones,were reported to be able to suppress neutrophil CL [16]. LAwere demonstrated to inhibit respiratory burst due to phagocytosis.Lidocaine has been shown to inhibit OZ-inducedp47 phox translocation, a subunit of NADPH oxidase [17].Data on bupivacaine mostly confirm its inhibitory effectson ROS production [18, 19] which is consistent with ourown observations regarding adult controls. It has beenshown that the agent inhibits surface expression of thereceptors taking part in the phagocytosis process of opsonizedparticles (FcγRIII, CR1 and CR3, 18). Kiefer et al.reported significant inhibitory effects of bupivacaine at theconcentration of 770 µM (neutrophils in whole blood, flowcytometry) which could be considered as consistent withour observations [19]. Some other investigators did notobserve any effect of bupivacaine on the respiratory burstand phagocytosis [20].The influence of bupivacaine on the whole cordblood CLIn the umbilical cord blood we were not able to observeany significant effect of bupivacaine on the wholeblood ROS production due to OZ-stimulation (Figure 1).The lowest concentration applied by us, 0.1 µM, approximatescord plasma levels in neonates whose motherswere administered epidural analgesia for labor pain relief.Levels in infants of mothers anaesthetized epidurallyfor cesarean section are about 10 times higher. Meanfoetal/maternal total plasma concentration ratios forbupivacaine were reported to be about 0.3 [26, 11]. Wecould not observe any significant inhibitory effect ofbupivacaine on the cord blood CL even at concentrationsmuch higher as those clinically relevant (1000 µM). Theobserved by us resistance to an inhibitory effect of bupivacainecould be possibly explained by the influence ofstress and systemic inflammatory mediators, i.e. cyto-

The influence of bupivacaine on the cord blood chemiluminescence in full term infants – a preliminary report 243kines and/or may otherwise indicate differences betweenfoetal and adult blood cells. Immaturity and a morphologicallyunique ultrastructure of cord blood cells couldbe demonstrated using electron microscopy [27]. Numerousstudies have dealt with functional characteristicsof foetal and neonatal phagocytes. Adinolfi et al. reportedincreased expression of receptor molecules participatingin phagocytosis (CR1 and CR3) on the surface ofmonocytes and neutrophils from newborn (cord, and alsomaternal) blood samples as compared to adult controls[28]. Most investigators could not observe any differencesin the neutrophil respiratory burst activity of healthyneonates as compared to that of adults [5]. Our dataconfirm no significant differences in both intact and OZstimulatedCL values between neonates and controladults (Table 1). Some other investigators could observehigher ROS production of intact neutrophils and impairedphagocytosis in neonates as compared to adults[29]. On the other hand, according to published data,neonatal cells should display priming deficiency [30],and react differently to challenges such as sepsis orstress, lowering their ROS production capacity [3]. Ourdata suggest that as far as a respiratory burst due to phagocytosisof opsonized particles is considered, foetal andneonatal blood phagocytic cells may also react differentlyto pharmacological compounds than those of adultblood. Presumably the underlying mechanism couldinvolve desensitization phenomena or/and an immaturityof G-protein coupled transduction pathways [31]; theissue however needs to be addressed by a more sophisticatedapproach.ROS production, if excessive, may be harmful to theneonate underlying numerous pathological situations;however their beneficial influences, i.e. in regulatingtissue growth, are recently frequently emphasized [32].Therefore, therapeutic interventions which decreaseoxidative processes in the neonate could be undesirableunder physiological circumstances.In conclusion, our data confirm the safety of laborlocal analgesia and anaesthesia for the foetus. However,the question of possible implications of different reactivityof foetus and neonate to LA as considered alternativeeffects of these compounds under both physiological andpathological conditions warrants further studies.ConclusionBupivacaine does not influence opsonized zymosanstimulated luminol dependent whole cord blood chemiluminescencein vitro at all concentrations measured.References1. Dembinski J., Behrendt D., Reinsberg P., Bartmann P.: Endotoxin-stimulatedproduction of IL-6 and IL-8 is increased inshort-term cultures of whole blood from healthy term neonates.Cytokine, 2002, 18, 2, 116–119.2. Thilaganathan B., Meher-Homji N., Nicolaides K.H.: Labor:an immunologically beneficial process for the neonate. Am. J.Obstet. Gynecol., 1994, 171, 1271–1272.3. Carr R.: Neutrophil production and function in newborn infants.Br. J. Haematol., 2000, 110, 18–28.4. Vancurova I., Bellani P., Davidson D.: Activation of nuclearfactor-kappaB and its suppression by dexamethasone in polymorphonuclearleukocytes: newborn versus adult. Pediatr.Res., 2001, 49, 2, 257–262.5. Drossou V., Kanakoudi F., Tzimouli V., Sarafidis K., TaparkouA., Bougiouklis D., Petropoulou T., Kremenopoulous G.:Impact of prematurity, stress and sepsis on the neutrophil respiratoryburst activity of neonates. Biol. Neonate, 1997, 72,201–209.6. Gasparoni A., Ciardelli L., De Amici D., Castellazzi A.M.,Autelli M., Bottino R., Polito E., Bartoli A., Rondini G., ChiricoG.: Effect of general and epidural anaesthesia on thyroidhormones and immunity in neonates. Paediatr. Anaesth.,2002, 12, 1, 59–64.7. Gessler P., Dahinden C.: Increased respiratory burst and expressionof complement receptor-3 (CD11b/CD18) and ofIL-8 receptor-A in neutrophil granulocytes from newbornsafter vaginal delivery. Biol. Neonate, 2003, 83, 2, 107–112.8. Gaiser R: Neonatal effects of labor analgesia. Int. Anesthesiol.Clin., 2002, 40(4), 49–65.9. Mattingly J.E., D'Alessio J., Ramanathan J.: Effects of obstetricanalgesics and anesthetics on the neonate: a review. Paediatr.Drugs, 2003, 5, 9, 615–627.10. Leighton B.L., Halpern S.H.: The effects of epidural analgesiaon labor, maternal and neonatal outcomes: a systematicrewiev. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002, 186, S69–77.11. Ala-Kokko T.I., Alahuhta S., Jouppila P., Korpi K., WesterlingP., Vaehaekangas K.: Feto-maternal distribution of ropivacaineand bupivacaine after epidural administration for cesareansection. Int. J. Obstet. Anesth., 1997, 6, 147–152.12. Smith R.P., Miller S.L., Igosheva N., Peebles D.M., GloverV., Jenkin G., Hanson M.A., Fisk N.M.: Cardiovascular andendocrine responses to cutaneous electrical stimulation afterfentanyl in the ovine fetus. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004,190, 836–842.13. Cullen B.F., Haschke R.H.: Local anesthetic inhibition ofphagocytosis and metabolism of human lekocytes. Anesthesiology,1974, 40, 142–146.14. Hollmann M.W., Durieux M.E.: Local anesthetics and the inflammatoryresponse. A new therapeutic indication? Anesthesiology,2000, 93, 858–875.15. Hollmann M.W., McIntire W.E., Garrison J.C., DurieuxM.E.: Inhibition of mammalian Gq protein function by localanesthetics. Anesthesiology, 2002, 97, 1451–1457.16. Murphy P.G., Ogilvy A.J., Whiteley S.M.: The effect of propofolon the neutrophil respiratory burst. Eur. J. Anesth.,1996, 13, 471–473.17. Arakawa K., Takahashi H., Nakagawa S., Ogawa S.: The effectsof lidocaine on superoxide production and p47 Phoxtranslocation in opsonized-zymosan-activated neutrophils.Anesth. Analg., 2001, 93, 6, 1501–1506.18. Welters I.D., Menzebach A., Langefeld W., Menzebach M.,Hempelmann G.: Inhibitory effects of S-(-) and R-(+) bupivacaineon neutrophil function. Acta Anaesthesiol. Scand.,2001, 45, 570–575.19. Kiefer R.T., Ploppa A., Krueger W.A., Plank M., Nohe B.,Haeberle H.A., Unertl K., Dieterich H.J.: Local anestheticsimpair human granulocyte phagocytosis activity, oxidativeburst, and CD11b expression in response to Staphylococcusaureus. Anesthesiology, 2003, 98, 4, 842–8.20. Mikawa K., Akamatsu H., Nishina K., Shiga M., MaekawaN., Obara H., Niwa Y.: Inhibitory effect of local anesthetics

244Hanna Billert et al.on reactive oxygen species production by human neutrophils.Acta Anaesthesiol. Scand., 1997, 41, 4, 524–528.21. Capogna G.: Ropivacaine and bupivacaine in obstetric analgesia.Anesthesiology, 2002, 19, 237–239.22. Gunaydin B., Demiryurek A.T.: Effects of tetracaine and bupivacaineon chemiluminescence generated by formylmethionyl-leucyl-phenylalanine-stimulatedhuman leukocytesand cell-free systems. Int. Immunopharmacol., 2003, 3, 5,757–64.23. Labedzka M., Gulyas H., Scmidt N., Gercken G.: Toxicity ofmetallic ions and oxides to rabbit alveolar macrophages. Environ.Res., 1989, 48, 2, 255–74.24. Slavikova H., Lojek A., Hamar J., Duskova M., Kubala L.,Vondracek J., Ciz M.: Total antioxidant capacity of serum increasedin early but not late period after intestinal ischemia inrats. Free Rad. Biol. Med., 1998, 25, 1, 9–18.25. Kopprasch S., Graessler J., Kohl M., Bergmann S., SchroederH.E.: Comparison of circulating phagocyte oxidative activitymeasured by chemiluminescence in whole blood and isolatedpolymorphonuclear leukocytes. Clin. Chem. Acta, 1996, 253,145–157.26. Bader A.M., Fragneto R., Terui K., Arthur R., Loferski B.,Datta S.: Maternal and neonatal fentanyl and bupivacaineconcentrations after epidural infusion during labor. Anesth.Analg., 1995, 81, 829–832.27. Mikami T., Eguchi M., Kurosawa H., Sato Y., Sugita K., SuzumuraH., Tadokoro N., Watanabe H., Inaba N.: Ultrastructuraland cytochemical characterization of human cord bloodcells. Med. Electron Microsc., 2002, 35, 2, 96–101.28. Adinolfi M., Cheetham M., Lee T., Rodin A.: Ontogeny ofhuman complement receptors CR1 and CR3: expression ofthese molecules on monocytes and neutrophils from maternal,newborn and foetal samples. Eur. J. Immunol., 1988, 18,4, 565–569.29. Habermehl P., Hauer T., Mannhardt W., Knuf M., Zepp F.,Schofer O.: Granulozytenfunktion bei Fruehgeborenen ab der34. Schwangerschaftswoche und bei reifen Neugeborenen.Klin. Paediatr., 1999, 211, 3, 149–153.30. Bortolussi R., Howlett S., Rajaraman K., Halperin S.: Deficientpriming activity of newborn cord blood-derived polymorphonuclearneutrophilic granulocytes with lipopolisaccharideand tumor necrosis factor alpha triggered withformyl-methinyl-leucyl-phenylalanine. Pediatr. Res., 1993,34, 3, 243–248.31. Tomhave E.D., Richardson R.M., Didsbury J.R., Menard L.,Snyderman R., Ali H.: Cross-desensitization of receptors foepeptide chemoattaractants. Characterization of a new form ofleukocyte regulation. J. Immunol., 1994, 153, 3267–3275.32. Jankov R.P., Negus A., Tanswell A.K.: Antioxidants as therapyin the newborn: some words of caution. Pediatr. Res.,2001, 50, 6, 681–687.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 245–247TADEUSZ NIEDŹWIEDZKI, PAWEŁ SZELIGA, SYLWIA KRZYKAWSKA, PAWEŁ OSIELCZAKMINIMALNA OSTEOSYNTEZA W LECZENIU ZŁAMAŃ TRZONU KOŚCI RAMIENNEJTREATMENT OF HUMERAL SHAFT FRACTURES WITH MINIMAL OSTEOSYNTHESISKlinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Collegium Medicum UJKierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz NiedźwiedzkiStreszczenieCel. Przedstawienie wskazań, omówienie techniki operacyjnej oraz podanie wyników leczenia małoinwazyjnego, śródszpikowego zespalaniazłamań trzonu kości ramiennej wiązką drutów Kirschnera.Metodyka. Materiał obejmuje 34 chorych (9 kobiet, 25 mężczyzn; średni wiek – 46 lat). Złamania klasyfikowano według podziału AO. Ocenianoczas uzyskania zrostu, występowanie powikłań wczesnych, funkcję kończyny oraz czas pobytu chorego w szpitalu.Wyniki. W 33 przypadkach uzyskano zrost odłamów. W jednym przypadku wymieniono zespolenie na gwóźdź śródszpikowy UHN, uzyskujączrost. Jeden chory doznał ponownego złamania kończyny powyżej poprzedniego miejsca bez uszkodzenia drutów. Leczenie zachowawczedoprowadziło do zrostu odłamów.Wnioski. Przedstawiona metoda jest technicznie prosta, nie wymaga specjalnego instrumentarium i implantów. Daje minimalną traumatyzacjętkanek i niskie ryzyko powikłań zrostu. Pozwala osiągać bardzo dobre wyniki kliniczne i może być stosowana w każdym oddziale urazowym.SŁOWA KLUCZOWE: kość ramienna, osteosynteza, złamanie, drut Kirschnera.SummaryAim. The study involved indications, surgical technique and results of minimal intramedullary osteosynthesis in humeral shaft fractures usingseveral K wires.Methods. Series of 34 patients were treated (9 females, 25 males; average age 46 years). Fractures were classified according to AO principles.Period of bone healing, complications, functional results and time of hospitalization were assessed.Results. Bone healing was succesful in 33 cases. In one case, we had to remove K wires and stabilize fracture using UHN with good result. Onepatient refractured humeral shaft above prior place. There was no instability of osteosynthesis and cast immobilisation allowed to obtain goodresult.Conclusions. Our method is technically simple, cheap and does not require any special devices. It caries a very low risk of soft tissues damagesand non-union complications. The method is useful in every trauma department.KEY WORDS: humerus, osteosynthesis, fracture, Kirschner wire (K wire).Leczenie złamań trzonu kości ramiennej to wciążotwarty problem terapeutyczny. W większości oddziałówurazowo-ortopedycznych nadal obowiązuje leczenie zachowawcze[14], mimo wprowadzania nowych technikoperacyjnych i stałego udoskonalania implantów. Operacyjnieleczy się zazwyczaj złamania powikłane naczyniowolub nerwowo, te, w których nie można uzyskać odpowiedniegonastawienia, złamania obustronne, czy współistniejącez mnogimi obrażeniami ciała [1, 2, 4, 12]. Historycznieleczenie operacyjne wiązało się zwykle z wysokim odsetkiempowikłań, takich jak: zaburzenia zrostu (zrost opóźniony,stawy rzekome) czy powikłania miejscowe – przedewszystkim porażenie nerwu promieniowego [1, 5]. Zmianapodejścia do leczenia na bardziej agresywne wiąże się zezdecydowanym zmniejszeniem się ilości powikłań, jesttakże wymuszana przez chorych, którzy nie chcą być wyłączaniprzez dłuższy czas z aktywności zawodowej poprzezunieruchomienie gipsowe czy stabilizatory, a okres bólowymusi być jak najbardziej skrócony.Pośród wielu metod leczenia operacyjnego preferowanesą techniki małoinwazyjne [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11, 12, 13].Celem pracy jest ocena przydatności osteosyntezy minimalnej(wiązką drutów Kirschnera wprowadzanych śródszpikowo)w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej.Materiał i metodyW okresie od marca 1997 do czerwca 2003 w OddzialeUrazowo–Ortopedycznym WSS im. L. Rydygieraw Krakowie wykonano 34 stabilizacje złamań kościramiennej omawianą metodą. Leczono 9 kobiet i 25mężczyzn w wieku od 16 do 78 lat (średni wiek – 46lat). 20 urazów nastąpiło w wyniku wypadku samochodowego(w tym sześcioro potrąconych pieszych), 8 złamańpowstało na skutek upadku na tym samym poziomie,6 – po upadku z wysokości.Prawie wszyscy chorzy (32) trafili do szpitala bezpośredniopo urazie w ramach ostrego dyżuru, u 24 osóbwykonano zespolenie w dobie przyjęcia, u pozostałychw okresie od 3 do 9 dni po urazie. 5 pacjentów doznałourazów wielonarządowych lub wielomiejscowych –dwoje zoperowano w dobie przyjęcia, pozostałychw okresie 3–5 dni po urazie. Pozostałych 10 pacjentówz izolowanym złamaniem kości ramiennej zoperowano

246Tadeusz Niedźwiedzki i innipo 3–9 dniach od urazu z powodu nieefektywnego leczeniazachowawczego (4 osoby leczone szyną U, jednagipsem wiszącym).W 24 przypadkach złamanie zlokalizowane było w1/3 środkowej trzonu (14 złamań dwufragmentowych:9 spiralnych typ AO 12A1.1 i 12A1.2, 5 poprzecznychAO12 A1.3; 7 złamań z odłamem pośrednim: 4 AO12A2.1, 3 AO 12A2.2; 3 złamania wielofragmentoweAO12 A3). W 2 przypadkach szczelina obejmowała 1/3bliższą trzonu, w 1 przypadku 1/3 dalszą.Nie stabilizowaliśmy wiązką drutów złamań powikłanychnaczyniowo lub neurologicznie.Technika operacyjna i postępowanie pozabiegoweRyc. 1. Złamanie trzonu kości ramiennej u 49-letniego chorego.Po zespoleniu wiązką drutów Kirschnera zrost po 6 tygodniach.Fig. 1. Humeral shaft fracture in 49-year-old man. Union at 6wks after osteosynthesis using several K vires.18 chorych operowaliśmy w znieczuleniu miejscowym(2 bloki nadobojczykowe,16 bloków Winniego – 6razy konieczna była intubacja w trakcie zabiegu), pozostałych16 w ogólnym.Ułożenie pacjenta – na brzuchu z operowaną kończynąpoza stołem – podpartą pod zgiętym do 90 stopniłokciem lub na boku strony nieoperowanej (zdjęcie).Wykonywaliśmy podłużne skórne cięcie na tylnej powierzchniramienia – początek 2 cm powyżej wyrostkałokciowego, długości 5–6 cm. Po podłużnym rozpreparowaniugłowy krótkiej mięśnia trójgłowego odsłanialiśmypowierzchnię kości. Około 3–4 cm powyżej wyrostkałokciowego nawiercaliśmy tylną korówkę wiertłem2 mm tworząc prostokąt 2 x 1 cm. Po zdłutowaniuwarstwy korowej wprowadzano w jamę szpikową kolejnodruty Kirschnera przez szczelinę złamania do głowykości ramiennej. Repozycja przez delikatny wyciągosiowy kończyny pod kontrolą skopii rtg („ramię C”).Druty dystalnie zaginano i kotwiczono w korówce. Ilośćwprowadzonych drutów nie była zależna od morfologiizłamania, a jedynie od wielkości jamy szpikowej – wynosiłaod 3 do 9 drutów, zwykle 4 lub 5. Staraliśmy sięszczelnie wypełniać jamę szpikową. Ostatnie druty wprowadzanoz użyciem wiertarki. Szycie warstwowe, z cienkimdrenem Redona.26 pacjentów poza podwieszką nie wymagało zewnętrznegounieruchomienia ramienia, 2 osoby pozostaływ szynie U, sześć – w szynie gipsowej ramiennej.Ostrożne ćwiczenia stawów łokciowego i ramiennegozaczynaliśmy zwykle w drugiej dobie pooperacyjnej.Pacjenci z izolowanym złamaniem ramienia opuszczaliOddział od 3 do 7 dni po zabiegu (średnia pobytu4,4 doby). Usunięcie szwów w 14. dobie pooperacyjnej,kontrole kliniczne i radiologiczne co 6 tygodni.WynikiZoperowaliśmy 34 chorych, zanotowaliśmy dwa powikłaniaśródoperacyjne. Złamanie dalszej przynasadyramienia (w miejscu wprowadzenia drutów), co wymagałoutrzymania unieruchomienia gipsowego przez 8 tygodni(uzyskano zrost). Druga komplikacja to obserwowanypo zabiegu przejściowy niedowład nerwu promieniowego– objawy ustąpiły w ciągu 6 tygodni.Wszystkie rany pooperacyjne zagoiły się przez rychłozrost.W jednym przypadku po zabiegu wystąpiłmasywny obrzęk operowanego ramienia bez powikłańnaczyniowych i nerwowych – ustąpił po zastosowanymleczeniu zachowawczym.Zrost złamania uzyskaliśmy w 33 przypadkach, costanowi 97%. 4-krotnie zdjęcie rtg wykonane 6 tygodnipo zabiegu nie ujawniło szczeliny złamania, w dalszych13 przypadkach zrost stwierdzono po 3–4 miesiącach,we wszystkich w ciągu 8 miesięcy.U jednego z chorych nie stwierdzono klinicznych i radiologicznychcech zrostu po 4,5 miesiącach. Wymienionozespolenie na gwóźdź śródszpikowy UHN – po kolejnych10 tygodniach ewidentny zrost.1 pacjent w 10 miesięcy po złamaniu podczas upadkudoznał ponownego złamania powyżej pierwotnejszczeliny, bez zagięcia drutów (!). Zastosowano leczenieunieruchomieniem gipsowym. U chorego tego doszło dowygojenia obu złamań.U 12 chorych do 3. miesiąca po zabiegu utrzymywałsię deficyt wyprostu stawu łokciowego (od 10 do 30stopni), po zabiegach rehabilitacyjnych pozostał przykurczzgięciowy 10 stopni u 2 osób.Zaobserwowaliśmy migrację drutów do stawu ramiennegou 4 operowanych pacjentów (zwykle po 10–12miesiącach od zabiegu). U tych chorych nie zagiętoobwodowych końców drutów. Po usunięciu materiałuzespalającego zakresy ruchów w stawie ramiennymwracały do normy.

Minimalna osteosynteza w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej 247U 24 pacjentów usunięto zespalające druty Kirschnera.Miało to miejsce od 11. miesiąca po zabiegu do 2,5roku (zwykle 14–15 miesięcy, średnio – 19). Wszystkiezabiegi wykonano w warunkach bloku operacyjnego,czas hospitalizacji od 2 do 5 dni. W jednym przypadkupo operacji usunięcia zespolenia wystąpił niedowładnerwu promieniowego, który ustąpił po 3 miesiącach.DyskusjaZ chwilą wprowadzenia stabilizacji złamań za pomocąpłyt oraz gwoździ śródszpikowych zmieniło się podejście doleczenia operacyjnego złamań, w tym również trzonu kościramiennej. Nadal jednak w większości oddziałów dominujeleczenie zachowawcze. Wprowadzane coraz to nowsze technikioperacyjne rozszerzają wskazania do operacyjnegoleczenia złamań trzonu kości ramiennej. Coraz częściej pacjencidomagają się leczenia operacyjnego, nie chcąc byćprzez dłuższy okres wyłączani z aktywności życiowychpoprzez niewygodne unieruchomienie gipsowe, czy za pomocąróżnego rodzaju stabilizatorów, jak również chcą sobiemaksymalnie skrócić okres bólowy. Zespalanie płytamiprzykostnymi daje dobrą stabilizację odłamów, zezwala nawczesne usprawnianie, lecz wymaga rozległego dojścia, z ryzykiemuszkodzenia nerwu promieniowego, jest obarczonewzględnie wysokim odsetkiem powikłań zrostu [5, 12]. Fixatoryzewnętrzne były mniej tolerowane przez pacjenta, bowiemgwoździe przechodziły przez mięśnie, były przyczynądolegliwości bólowych i ograniczenia funkcji. W 1961 rokuK.H. Hackethal jako pierwszy przedstawił metodę śródszpikowejstabilizacji złamania trzonu kości ramiennej drutamiKirschnera [7]. W kolejnych latach pojawiły się prace opisującemodyfikacje techniki [3, 8, 9, 10].Przedstawiona przez nas metoda polega na wprowadzeniuod strony łokciowej cienkich (fi 2 mm) drutówKirschnera w ilości zależnej od szerokości jamy szpikowej,nie wymaga rozwiercania jamy szpikowej, możebyć zastosowana do leczenia każdego złamania. Druty sąkotwiczone w głowie kości ramiennej. Zagięcie końcówdrutów zapobiega migracji. Szczelnie wypełniona jamaszpikowa daje dobrą stabilizację złamania i zapobiegaruchom rotacyjnym. Uszkodzenia nerwu promieniowegopraktycznie nie występują. Nie zanotowaliśmy zaburzeńzrostu opisywanych przez innych autorów [3, 6, 9, 10, 13].Żaden z naszych pacjentów nie miał ograniczeń ruchomościstawu ramiennego, a tylko u dwóch chorych pozostałprzykurcz zgięciowy łokcia wynoszący około 10stopni. Wyniki te zdecydowanie różnią się od podawanychprzez innych autorów, gdzie przy wprowadzaniugwoździa od strony proksymalnej pooperacyjny problembarku wynosi nawet 37% [3, 13]. Również przy stosowaniumetody zachowawczej istnieją ograniczenia ruchóww stawie barkowym i łokciowym w wyniku zrostówśródtorebkowych, które wymagają przedłużonejrehabilitacji. Przedstawione zespolenie nie wymaga dodatkowegounieruchomienia zewnętrznego i pacjent rozpoczynaćwiczenia po ustąpieniu pooperacyjnych dolegliwościbólowych. Przejściowe, dodatkowe unieruchomieniezewnętrzne stosowaliśmy u osób starszych z utrudnionymkontaktem.Opisywane minimalne zespolenie wydaje się w pełnikonkurencyjną metodą dla osteosyntezy gwoździem śródszpikowymUHN. Przedstawiana metoda wymaga mniejszegodostępu operacyjnego. Z powodu ukształtowania jamyszpikowej jej wypełnienie, zatem stabilizacja złamania jestdokładniejsza przez użycie wiązki drutów niż przez jedensztywny implant, nie ma konieczności blokowania śrubami.Wnioski1. Zespolenie złamania trzonu kości ramiennej metodąminimalnej osteosyntezy jest proste, nie wymagaspecjalnego instrumentarium i implantów.2. Daje dobrą stabilność zespolenia, pozwala na uniknięciezewnętrznego unieruchomienia kończyny i szybkąrehabilitację3. Powoduje minimalną traumatyzację tkanek, znikomeryzyko zaburzeń naczyniowych i nerwowych orazminimalny odsetek powikłań zrostuPiśmiennictwo1. Bell M.J., Beuchamp C.G.: The results of plating humeralshaft fractures in patients with multiple injuries. The Sunnybrookexperience. J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 293–296.2. Brumback R.J., Bossem J., Poka A.: Intramedullary stabilizationof humeral shaft fractures in patients with multipletrauma. J. Bone Joint Surg., 1988, 68A, 960–970.3. Durbin R.A., Gottesman M.J., Saunders K.C.: Hackethalstacked nailing of humeral shaft fractures. Clin. Orthop.,1983, 179, 168–174.4. Foster R.J.: Internal fixation of fractures and non-unions ofhumeral shaft. Indications and results in a multicenterstudy.J. Bone Joint Surg., 1985, 67A, 857–864.5. Gregory P.R., Sanders R.W.: Compression plating versusintramedullary fixation of humeral shaft fractures. J. Am.Acad. Orthop. Surg., 1997, 6, 18–24.6. Habernek H., Orthner E.: Locked intramedulary flexiblesteosynthesis. A mechanical and clinical study of a new pinfixation device. J. Bone Joint Surg., 1994, 76B, 778–788.7. Hackethal K.H.: Die Bundel-Nagelung; Berlin, Springer-Verlag, 1961.8. Henley M.B., Chapman J.R.: Closed retrograde Hackethalnail stabilization of humeral shaft fractures. J. Orthop.Trauma, 1992, 6, 18–24.9. Ingman A.M.,Waters D.A.: Locked intramedullary nailingof humeral shaft fractures. J. Bone Joint Surg., 1994, 76B,23–29.10. Peter R.E., Hoffmayer P.: Treatment of humeral diaphysealfractures with Hackethal stacked nailing. A report of 33 cases.J. Orthop. Trauma, 1992, 6, 14–17.11. Robimson C.M., Bell K.M.: Locked nailing of humeral shaftfractures. J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 558–566.12. Rodrigues-Merchan E.: Compression plating versus Hackethalnailing in closed humeral shaft fractures. J. Orthop.Trauma, 1995, 9, 194–197.13. Romens P.M., Verbruggen J., Bross P.: Retrograde lockednailing of humeral shaft fractures. A review of 39 patients.J. Bone Joint Surg., 1995, 77B 84–89.14. Sarmiento A., Latta L.L.: Functional Fracture bracing. J. Am.Acad. Orthop. Surg., 1999, 7, 66–75.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 248–255TADEUSZ SOLAWA, TADEUSZ NIEDŹWIEDZKI, SYLWIA KRZYKAWSKASPOSOBY LECZENIA ZŁAMAŃ BLIŻSZEJ NASADY KOŚCI RAMIENNEJW MATERIALE WŁASNYMMETHODS OF MANAGEMENT OF PROXIMAL HUMERUS FRACTURESKlinika Ortopedii i Traumatologii Narządu RuchuColegium Medicum Uniwersytetu JagiellońskiegoKierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Tadeusz NiedźwiedzkiStreszczenieWstęp. Złamania bliższej nasady kości ramiennej w miarę starzenia się społeczeństw są coraz częstszymi przypadkami w praktyce chirurgówurazowych. Nadal nie ma jednolitego podejścia do ich leczenia, wciąż dyskutowane są wskazania do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego.W ostatnim czasie coraz szersze zastosowanie ma leczenie operacyjne.Materiał i metodyka. W latach: od 1997 do stycznia 2004 w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym WSS im. L. Rydygiera w Krakowie leczono99 osób ze złamaniem bliższej nasady kości ramiennej, w tym 52 (52,5%) wymagały leczenia operacyjnego. W tej ostatniej grupie było 38kobiet i 14 mężczyzn ze średnią wieku 62 lata. W klasyfikacji typu złamania zastosowano podziały Neera i AO. W pracy przedstawiono sposobyoperacyjnego zaopatrywania tych złamań, które obejmowały osteosyntezę otwartą oraz zespolenia przezskórne – drutami Kirschnera bądźprętami Rusha. Omówiono wskazania do operacyjnego leczenia złamań bliższego odcinka kości ramiennej, z oceną zalet i wad poszczególnychprocedur.Wyniki i wnioski. Uzyskane wyniki wykazały, że lepsze wyniki uzyskuje się po stabilizacji przezskórnej, niż po zespoleniu otwartym.SŁOWA KLUCZOWE: złamania bliższej nasady kości ramiennej, leczenie złamań, leczenie operacyjne.SummaryIntroduction. Proximal humerus fractures are common, because a community gets older. Presently, there is a lack of consensus on the optimalmanagement strategy for this injury, and indications to operative or conservative treatment are still discussed.Material and methods. Ninety nine patients with proximal humerus fracture were admitted to Orthopaedic and Trauma Department in RydygierHospital in Cracow beetwen January, 1997 and January, 2004. Fifty two (52.5%) of them were treated operatively with various methods. Anaverage age was 68 years in the female group and 56 years in the male one. Neer and AO classifications were used. Methods of surgical treatment,which consist of open osteosynthesis and percutaneous pinning with Kirschner wires or Rush nails, are presented. Indications to surgery,pros and cons of each procedures are discussed.Results and conclusions. In the opinion of authors, the better results are obtained with percutaneous pinning than open osteosynthesis.KEY WORDS: proximal humerus fractures, fracture management, operative treatment.WstępZłamania bliższej nasady kości ramiennej stanowią 4–5% wszystkich złamań – wśród nich co piąte wymaga leczeniaoperacyjnego. Uważane są za jeden z najtrudniejszychproblemów. Wraz ze starzeniem się populacji ilośćzłamań bliższego odcinka kości ramiennej rośnie, a w starszymwieku bardzo często mamy do czynienia ze złamaniamiwieloodłamowymi, z dużą destrukcją kości [1–4].Celem leczenia każdego złamania jest przywrócenie funkcji,jaką miał chory przed urazem. W złamaniach bliższej nasadykości ramiennej jest to szczególnie trudne ze względu nazłożoną strukturę stawu barkowego i trudności w stabilizacjiodłamów [5, 7–10]. Wieloletnie doświadczenia ustaliływskazania do leczenia operacyjnego, oparte na stopniuprzemieszczenia odłamów [6, 7, 10]. O ile w przypadkachzłamań prostych i nie przemieszczonych nie ma większychróżnic poglądów, o tyle w przypadkach skomplikowanychnadal jest brak jednolitej doktryny postępowania [7–10].Leczenie zachowawcze przynosi zawsze najlepsze efekty,gdyż kwalifikują się do niego jedynie złamania bez przemieszczenia.W leczeniu zachowawczym stosuje się leczenieczynnościowe na podwieszce, w gipsie wiszącym lub nawyciągu szkieletowym, lub też unieruchomienie w opatrunkuDesaulta (bądź podobnym). Ćwiczenia kończyny napodwieszce zapewniają szybkie usprawnianie, a niejednokrotnieumożliwiają poprawę ustawienia odłamów. Gipswiszący czy wyciąg za wyrostek łokciowy mają za zadanierepozycję fragmentów kostnych, lecz w skomplikowanychzłamaniach nie prowadzą do nastawienia odłamów, a niosąchoremu spory dyskomfort [4, 8, 10–13].Sposób leczenia operacyjnego zależy od wieku i oczekiwańpacjenta, chorób towarzyszących, osteoporozy, istniejącychzmian zwyrodnieniowych oraz zaników mięśniowych[6–10, 12, 14]. Zespolenie odłamów bliższejnasady kości ramiennej można wykonać sposobem zamkniętymlub otwartym – z użyciem osteosyntezy płytkowej,zespoleń śródszpikowych gwoździami, prętami Rusha,Hackethala, Kirschnera, minimalnych zespoleń przezskórnych,stabilizacji zewnętrznej oraz kombinacji tych metod[7, 8, 10, 13, 14]. W złamaniach skomplikowanych czy zezwichnięciem, proponowaną przez wielu autorów metodą

Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym 249z wyboru jest pierwotna alloplastyka głowy kości ramiennej[7–10, 14–18]. W złamaniach wieloodłamowych z przemieszczeniemdecydującą rolę odgrywa prawidłowe nastawienieodłamów oraz ukrwienie głowy kości ramiennej [7–10, 19, 20]. Częstość niedokrwiennej martwicy głowy kościramiennej zależy od rodzaju złamania oraz – co nie mniejistotne – od rodzaju zespolenia [7–10, 19, 20]. Osteosyntezametodą otwartą znacznie zwiększa ryzyko martwicy, sięgającenawet 26–39%. Przy zespoleniu płytką ilość martwicywzrasta nawet do 50% [8, 10, 12, 19], podczas gdy w leczeniuzachowawczym jest praktycznie niespotykana [4,11, 21]. Przy przezskórnym, minimalnym zespoleniu w złamaniachwieloodłamowych częstość martwicy wynosi kilkaprocent [8, 19, 20, 22]. Najkorzystniejsze dla odtworzeniaukrwienia głowy jest anatomiczne nastawienie odłamówi ich stabilne zespolenie. Niestety, w wyniku otwartej repozycjii zespolenia płytką przykostną przetrwałe naczyniakrwionośne ulegają zniszczeniu i zwiększa się częstośćniedokrwiennej martwicy głowy [19, 20]. Dodatkowo, przyzłamaniach wieloodłamowych zwykle nawet otwarta repozycjanie zapewnia dobrego ustawienia odłamów, a osteoporozastawia pod znakiem zapytania wytrzymałość zakotwiczeniaśrub. Z drugiej strony, zabiegi oszczędne /przezskórne/nie dają stabilnego zespolenia, stąd duża częstośćpowikłań związanych z destabilizacją, migracją, utratą korekcjiczy przebiciem głowy przez druty [7–10, 18, 21, 22].Jednak w stawie wiszącym, jakim jest staw barkowy, idealnenastawienie nie jest decydujące dla efektu końcowego[12, 14, 23]. Wyniki czynnościowe minimalnych zespoleńprzezskórnych nie różnią się od wyników zespoleń płytką.Stąd ostatnio stosunkowo wielu autorów podważa sensotwartej repozycji i masywnego zespalania [12–14, 21–24].Pojawiają się natomiast doniesienia o implantach nowejkonstrukcji, mających zmniejszyć inwazyjność, a poprawićstabilność zespolenia [25–28]. Zmienia się także powoliopinia o pierwotnej endoprotezoplastyce głowy kości ramiennej– po początkowych dobrych ocenach metody,w ostatnich czasach coraz więcej spotyka się opinii ostrożniejszych,indywidualizujących wskazania do tego typuleczenia operacyjnego [15–18].MateriałW latach 1998–2003 w Oddziale Urazowo-OrtopedycznymSzpitala im. L. Rydygiera w Krakowie hospitalizowano99 osób ze złamaniem bliższej nasady kościramiennej (75 kobiet i 24 mężczyzn). Zachowawczoleczono 47 osób, operacyjnie – 52, w tym 38 kobiet i 14mężczyzn (tab. 1. i 2.).14 osób przyjęto po wypadku komunikacyjnym, 5 –po upadku z wysokości, u pozostałych przyczyną złamaniabył upadek na tym samym poziomie.Tab. 1. Pacjenci wg klasyfikacji NeeraDwufragmentowe Trójfragmentowe CzterofragmentoweOgółem 6 złamań – 6% 58 złamań – 58,5 % 35 złamań – 35,5%Leczonezachowawczo2 – 33,3% 39 – 67,25% 6 – 17,15%Leczone operacyjnie 4 – 66,7% 19 – 32,75% 29 – 82,85%Tab. 2. Pacjenci wg podziału AOOgółemLeczone zachowawczoLeczone operacyjnieTYP A TYP B TYP C8 złamań 36 złamań 55 złamań8,1% 36,4% 55,5%4 złamania 21 złamań 22 złamania50% 58,33% 40%4 złamania 15 złamań 33 złamania50% 41,67% 60%MetodyWszystkim chorym wykonano zdjęcia rtg barku i ramieniaw projekcji AP. W 70% przypadków jedna projekcjabyła wystarczająca do zakwalifikowania pacjenta doleczenia operacyjnego bądź zachowawczego. W pozostałych30% przypadków wykonano rtg osiowe – nie stosowanorzutu pachowego, ze względu na ból przy odwodzeniu.Dodatkowo w 2 przypadkach wykonano CT. Leczeniuzachowawczemu poddanych zostało 47 osób, w tym 41 –leczono czynnościowo na wysokiej podwieszce, 4 – unieruchomieniemw opatrunku Desaulta, a 2 na wysokiej podwieszcepo zamkniętej repozycji odłamów. Opatrunki unieruchamiającezastosowano wyjątkowo – z powodu brakuwspółpracy przy rehabilitacji.Do leczenia operacyjnego kwalifikowano chorychz istotnym przemieszczeniem odłamów. W trzech przypadkachodstąpiono od leczenia operacyjnego z powoduprzeciwwskazań: u dwóch chorych z powodu demencjistarczej, w jednym przypadku z powodu przeciwwskazańkardiologicznych. Pierwsze dwie pacjentki unieruchomionow opatrunku Desaulta, trzecią leczono czynnościowona podwieszce – uzyskując poprawę ustawieniaodłamów (fot. 1., 2.).

250Tadeusz Solawa i inniFot. 1., 2. Leczenie zachowawcze.Fot. 3., 4. Złamanie ze zwichnięciem głowy, zespolenie popręgiem.52 osoby były leczone operacyjnie – w tym 38 kobietze średnią wieku 68 l. i 14 mężczyzn ze średnią wieku 56 l.26 osób (50%) operowano w trybie pilnym – w ciągu 1 dobyod złamania, w tym 3 osoby ze zwichnięciem głowyoperowano przed upływem 8 godzin od urazu (u dwóchzastosowano zespolenie płytką przykostną, u jednej –popręgiem) (fot. 3., 4.). U drugiej połowy zabieg odroczonoo 5 do 50 dni, średnio o 23 dni. Wśród nich grupę 17 pacjentówoperowano przed upływem 2 tygodni – w tychprzypadkach powodem odroczenia u dziewięciu osób byłyproblemy internistyczne, u czterech zaobserwowano wtórneprzemieszczenie odłamów w trakcie leczenia zachowawczego,cztery osoby leczono z powodu urazów towarzyszących(dwie doznały wstrząśnienia mózgu, jedna stłuczeniapłuca i jedna – złamania szyjki kości udowej). W pozostałychdziewięciu przypadkach zabieg operacyjny odroczonoo ponad 20 dni – w dwóch powodem odroczenia był urazklatki piersiowej (w jednym odma opłucnowa, w jednym –stłuczenie płuca), w dwóch zapalenie płuc, a w jednymzatorowość płucna (odroczenie o 50 dni). U jednej chorejwystąpił ponowny uraz i przemieszczenie odłamów w 30.dniu leczenia zachowawczego, u kolejnego pacjenta wykrytoguza mózgu (operowany był po zakończeniu leczenianeurochirurgicznego w 30. dobie przezskórnie drutamiKirschnera). W dwóch przypadkach operowano w 20.i 35. dniu po urazie pacjentów przyjętych z innych ośrodków,gdzie proponowano im leczenie zachowawcze mimoprzemieszczenia odłamów.Wybór metody uzależniano od typu złamania (Neerai AO), wieku chorego, stanu kości (osteoporoza!) i obciążeńogólnych. 24 osoby leczono metodą otwartą, a 28zamkniętą (przezskórną), z użyciem różnych implantów(tab. 3.). Każdorazowo używano rtg (ramię C).U 24 osób zastosowano otwartą repozycję i zespolenie:u 21 – płytką przykostną (fot. 5., 6.), u 2 – popręgiem,u 1 – prętami Rusha.Tab. 3. Rodzaje zespoleniaSposóboperacjiPłytkaprzykostnaDrutyKirschneraPręty RushaŚrubykaniulowanePopręgHackethal,UHN – “retrograde”Na otwarto 21 – 1 – 2 –Przezskórnie – 18 4 2 – 4

Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym 251Fot. 5., 6. Płytka przykostna.Fot. 7., 8., 9., 10. Zespolenie drutami Kirschnera.Następne 24 osoby leczono zamkniętą repozycjąi zespoleniem minimalnym, przezskórnym – w tym 18osób drutami Kirschnera (fot. 7., 8., 9., 10.), 2 osoby –śrubami kaniulowanymi, a 4 osoby – prętami Rusha (fot.11., 12.). U pozostałych 4 osób wykonano zespolenieśródszpikowe “retrograde” – w tym u trzech sposobemHackethala (fot. 13., 14.), a u jednej gwoździem śródszpikowymUHN (fot. 15.) (tab. 6., 7.).

252Tadeusz Solawa i inniFot. 11., 12. Zespolenie prętami Rusha.Fot. 13., 14. Zespolenie sposobem Hackethala.Tab. 4. Rodzaje zespolenia – typ złamania wg AOTYP wg AOPłytkaprzykostnaDrutyKirschneraPręty RushaŚrubykaniulowaneHackethal, UHNA-4 złamania 2 – – 1 1 –B-15 złamań 8 4 1 – 2 –C-33 złamania 11 14 4 1 1 2PopręgTab. 5. Rodzaj zespolenia – typ złamania wg NeeraTyp wg Neera2-fragmentowe4 złamania3-fragmentowe19 złamań4-fragmentowe29 złamańPłytkaprzykostnaDrutyKirschneraPręty RushaŚrubykaniulowanePopręg3 1 –Hackethal,UHN7 6 3 – – 311 12 2 1 2 1

Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym 253Fot. 15. Zespolenie gwoździem UHN.Tab. 6. Sposób operacji – typ wg AOTYPAOOtwartarepozycjaRepozycjaprzezskórnaA-4 złamania 2 2B-15 złamań 8 7C-33 złamania 14 19Tab. 7. Sposób operacji – typ wg NeeraTypwg Neera2-fragmentowe 4złamania3-fragmentowe19 złamań4-fragmentowe29 złamańOtwartarepozycjaRepozycjaprzezskórna3 17 1214 15U wszystkich operowanych metodą otwartą zastosowanodostęp boczny, przez mięsień naramienny. Śrub kaniulowanychużyto przezskórnie dwukrotnie do zespoleniaguzka większego: raz w izolowanym jego złamaniu, a raz wzłamaniu typu C, gdy odłamy główne nie były istotnieprzemieszczone (fot. 16.). Zespolenie przezskórne drutamiKirschnera (18 operacji) polegało na zamkniętym nastawieniuodłamów z użyciem 3 do 8 drutów grubości 2–2,5mm, wprowadzanych z punktowych cięć. Końce drutówzaginano i zagłębiano maksymalnie w kości, aby zaszyćskórę i powięź. Zwykle zespalano guzek większy za pomocą1–3 drutów, wprowadzanych od góry śródszpikowo,a do stabilizacji głowy używano 2–5 drutów, wprowadzanychpromieniście przez trzon kości ramiennej. Zespalającodłamy przezskórnie prętami Rusha (4 zabiegi) używano1–5 drutów, wygiętych i wprowadzanych od góry, abyhaczyki zakotwiczyły się w guzkach i brzegach głowy.Zespolenia „retrograde” wykonano standardowo – z dostęputylnego powyżej dołu wyrostka łokciowego.W przebiegu pooperacyjnym w ciągu 2–3 dni wdrażanorehabilitację na podwieszce, a przy stabilnych zespoleniachpłytką także swobodne ćwiczenia kończynybez jej obciążania.Fot. 16. Zespolenie przezskórne śrubami kaniulowanymi.DyskusjaRozważając sposób leczenia złamania bliższej nasadykości ramiennej należy odpowiedzieć na następującepytania:Leczyć zachowawczo czy operacyjnie? Ratować głowękości ramiennej czy proponować pierwotną alloplastykę?Operować metodą otwartą, czy przezskórnie, a wzwiązku z tym – jaki rodzaj zespolenia zastosować?Kwalifikację do leczenia zachowawczego bądź operacyjnegoprzeprowadzano w oparciu o wielkość przemieszczeniaodłamów; guzka większego o ponad 0,5 cm,odłamów głównych o ponad 1 cm i kątowego przemieszczeniagłowy ponad 45º [6]. W naszej opinii, popartejmateriałem, w 70% wystarczające jest zdjęcie rtgw projekcji AP – przy takich zdjęciach nie było żadnychproblemów w ustaleniu stopnia przemieszczenia guzkawiększego czy odłamów głównych. W celu sprecyzowaniakwalifikacji do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego,jedynie w 30% przypadków należało wykonaćdodatkowe rtg w projekcji osiowej. Większość autorówproponuje rtg w trzech projekcjach: AP, osiowym i bocznym[6, 8, 10, 29, 30]. Wraz z rozwojem metod diagnostycznychpojawiają się coraz liczniej propozycje rozszerzaniadiagnostyki o tomografię komputerową lub rezonansmagnetyczny [30]. Należy zaznaczyć, że naszOddział w opisanym okresie nie dysponował protezamigłowy kości ramiennej. Nie był to jednak jedyny powóddo unikania alloplastyki. Staw barkowy, jako wiszący,dobrze toleruje niekongruencję i przemieszczenie odłamów[8–13, 16, 23], dlatego zawsze próbowano ratowaćgłowę kości ramiennej, zostawiając decyzję o proteziedo zakończenia leczenia. Mimo braku jednolitej doktrynyco do sposobu leczenia operacyjnego, w opinii wiekszościautorów otwartą repozycję i zespolenie płytkąpowinno się stosować w złamaniach typu A wg AOi dwufragmentowych wg Neera, u osób młodszych [7–10, 21, 22]. W złamaniach wieloodłamowych, u ludzistarszych (osteoporoza!) – za większością autorów –preferowano zespolenia przezskórne, minimalne – drutamiKirschnera, prętami Rusha lub śrubami kaniulowanymi[7–10, 12–14, 21–24]. W wielu wypadkach próby

254Tadeusz Solawa i innizespoleń płytką nie były zachęcające. Z powodu destrukcjikości nie udawało się uzyskać dobrego ustawieniaodłamów, a dodatkowo zabieg otwartej repozycjistanowił obciążenie dla pacjenta niewspółmierne dokorzyści. Dużą wagę przywiązywano do nastawieniaguzka większego. W zgodnej opinii wielu autorów złewyniki związane są ze zrostem guzka większego wprzemieszczeniu [7–14, 24, 31]. Jedno izolowane złamanieguzka większego zespolono przezskórnie śrubamikaniulowanymi, a w leczeniu złamań wieloodłamowychdążono do jak najlepszego nastawienia guzka. Największymwyzwaniem były złamania czterofragmentowe (typC wg AO), w większości spotykane u ludzi starszych. Wtych przypadkach preferowano zespolenia przezskórne,minimalne. Kierowano się przekonaniem, że zespolenieprzezskórne drutami Kirschnera czy Rusha jest wystarczającedo podjęcia wczesnej rehabilitacji, nie uszkadzaukrwienia głowy, a repozycja odłamów jest dostatecznaw sytuacji dużego zniszczenia kości. Preferowaną metodąbyło zespolenie przezskórne drutami Kirschnera.Wadą prętów Rusha jest ich rozmiar. Przy dużej osteoporoziei fragmentacji kości implant o takiej średnicy(5–8 mm) powoduje dalsze uszkadzanie odłamów i okolicznychstruktur. Z tego względu prętów Rusha używanojedynie w złamaniach bez większych ubytków kości,z dużym odłamem guzka większego. Jednak ogromnetrudności w repozycji złamań wieloodłamowych, śródstawowychpowodowały konieczność otwartego nastawieniaaż w ponad 40% przypadków. W miarę nabieraniadoświadczenia coraz częściej rezygnowaliśmy z zespoleńotwartych na rzecz repozycji zamkniętej i zespoleńminimalnych. Przy otwartej repozycji dostęp operacyjnybył na tyle rozległy, że nie było problemów z położeniempłytki przykostnej – używano tylko płytek nasadowych„T” grubości 2 mm, wprowadzając w głowę minimum2 śruby gąbczaste, a sytuowanie implantu odstrony bocznej zapewniało dobre mocowanie guzkawiększego. Niestety, w takich przypadkach przebiciegłowy czy destabilizacja są nader częste, bo przekraczają20% [8, 10, 14, 21]. Wszystkie złamania ze zwichnięciemgłowy były operowane w ciągu najdalej 8 godzin.Ma to kardynalne znaczenie dla odtworzenia ukrwieniagłowy, gdyż zwichnięcie powoduje całkowite przerwaniewszystkich naczyń i jedynie stabilne zespolenie głowystwarza warunki do ich odbudowy [19]. Zespoleniaśródszpikowe „retrograde” wykonano u chorych ze złamaniembliższej nasady z przełomem schodzącym natrzon. W tych przypadkach otwarta repozycja i stabilnaosteosynteza byłaby zabiegiem zbyt rozległym, nie gwarantującymprzetrwania ukrwienia głowy, bardzo obciążającymi niosącym ze sobą duże ryzyko powikłań.Oczywiście, w zespoleniach “retrograde” nastawienieodłamów bliższej nasady kości ramiennej jest bardzotrudne, jednak w opinii wielu autorów, w wybranychprzypadkach dobrze zastępuje pełną niebezpieczeństwmetodę otwartą [8, 32, 33].Integralną częścią leczenia złamań bliższej nasadykości ramiennej jest wczesna rehabilitacja. W złamaniach,kwalifikujących się do leczenia zachowawczegonajlepszą metodą, zapewniającą szybkie ćwiczenia, jestwysoka podwieszka [11–13]. W osłonie leków przeciwbólowychwdrażano ćwiczenia w odciążeniu już w 2–3dobie po urazie. Tak samo postępowano z chorymi operowanymi.Niezależnie od metody rozpoczynano rehabilitacjęna podwieszce od 2.–3. doby po operacji. Po leczeniuoperacyjnym nikt z chorych nie wymagał dodatkowegounieruchomienia.Wnioski1. Do leczenia zachowawczego kwalifikują się złamaniawszystkich typów bez istotnego przemieszczeniaodłamów. W leczeniu zachowawczym najlepszą metodąjest wysoka podwieszka i wczesny ruch.2. Odtworzenie stosunków anatomicznych nie powinnoodbywać się kosztem ukrwienia głowy kości ramiennej.Najważniejszą zasadą leczenia operacyjnego złamań bliższejnasady kości ramiennej jest: minimum zespolenia –maksimum repozycji.3. Otwarta repozycja i zespolenie płytką przykostnąjest wskazane w złamaniach dwufragmentowych, u ludzimłodszych oraz w złamaniach ze zwichnięciem głowy.4. Endoprotezoplastyka głowy kości ramiennej powinnabyć stosowana w sytuacjach bez wyjścia – po wyczerpaniumożliwości zachowania głowy kości ramiennej.5. Wczesna rehabilitacja ruchowa jest kluczowa – tak wprzypadkach leczonych zachowawczo, jak i operacyjnie.Piśmiennictwo1. Lind T., Kroner K., Jensen J.: The epidemiology of fracturesof the proximal humerus. Arch. Orthop. Trauma Surg.,1989, 108, 5, 285–7.2. Olsson C., Nordqvist A., Petersson C.J.: Increased fragilityin patients with fracture of the proximal humerus: a casecontrol study. Bone, 2004, 34, 6, 1072–7.3. Chu S.P., Kelsey J.L., Keegan T.H. et al.: Risk factors forproximal humerus fracture. Am. J. Epidemiol., 2004, 160, 4,360–7.4. Gaebler C., McQueen M.M., Court-Brown C.M.: Minimallydisplaced proximal humeral fractures: epidemiology andoutcome in 507 cases. Acta Orthop. Scand., 2003, 74, 5,580–5.5. Kamineni S., Ankem H., Sanghavi S.: Anatomical considerationsfor percutaneous proximal humeral fracture fixation.Injury, 2004, 35, 11, 1133–6.6. Neer C.S. II.: Displaced proximal humeral fractures. Part I.Classification and evaluation. J. Bone Joint Surg., 1970a,52–A, 1077–89.7. Neer C.S. II.: Displaced proximal humeral fractures. Part II.Treatment of three-part and four-part displacement. J. BoneJoint Surg., 1970b, 52–A, 1090–103.8. Szyszkowitz R., Seggl W., Schleifer P. et al.: Proximalhumeral fractures. Management , techniques and expectedresults. Clin. Orthop., 1993, (292), 13–25.9. Kollig E., Kutscha-Lissberg F., Roetman B. et al.: Complexfractures of the humeral head: which long-term results canbe expected? Zentralbl. Chir., 2003, 128, 2, 111–8.10. Mills H.J., Horne G.: Fractures of the proximal humerus inadults. J. Trauma, 1985, 25, 8, 801–5.

Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym 25511. Hodgson S.A., Mawson S.J., Stanley D.: Rehabilitation aftertwo-part fractures of the neck of the humerus. J. BoneJoint Surg., 2003, 85B, 3, 419–22.12. Zyto K.: Non-operative treatment of comminuted fracturesof the proximal humerus in elderly patients. Injury, 1998, 29,5, 349–52.13. Zyto K., Ahrengart L., Sperber A. et al.: Treatment of displacedproximal humeral fractures in elderly patients. J. BoneJoint Surg., 1997, 7B, 3, 412–417.14. Rees J., Hicks J., Ribbans W.: Assessment and managementof three-and four-part proximal humeral fractures. Clin. Orthop.,1998, 353, 18–29.15. Schmal H., Klemt C., Sudkamp N.P.: Evaluation of shoulderarthroplasty in treatment of four-fragment fractures of theproximal humerus. Unfallchirurg, 2004, 107, 7, 575–82.16. Kelly J.D. Jr, Norris T.R.: Decision making in glenohumeralarthroplasty. J. Arthroplasty, 2003, 18, 1, 75–82.17. Pokorny D., Sosna A., Vavrik P. et al.: Shoulder arthroplastyin traumatological indications, long-term results. Acta Chir.Orthop. Traumatol. Cech., 2004, 71, 5, 272–6.18. Demirhan M., Kilicoglu O., Altinel L. et al.: Prognostic factorsin prosthetic replacement for acute proximal humerusfractures. J. Orthop. Trauma, 2003, 17, 3, 181–9.19. Hertel R., Hempfing A., Stiehler M. et al.: Predictors ofhumeral head ischemia after intracapsular fracture of theproximal humerus. J. Shoulder Elbow Surg., 2004, 13, 4,427–33.20. Brooks C.H., Revell W.J., Heatley F.W.: Vascularity of thehumeral head after proximal humeral fractures. An anatomicalcadaver study. J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 1, 132–6.21. Williams G.R. Jr, Wong K.L.: Two-part and three-part fractures:open reduction and internal fixation versus closed reductionand percutaneous pinning. Orthop. Clin. North Am.,2000, 31, 1, 1–21.22. Resch H., Povacz P., Frohlich R. et al.: Percutaneous fixationof three- and four-part fractures of the proximal humerus.J. Bone Joint Surg., 1997, 79, 2, 295–300.23. Siebler G., Waltz H., Kuner E.H.: Minimal osteosynthesis offractures of the head of the humerus. Indications, technic, results.Unfallchirurg, 1989, 92, 4, 169–174.24. Gicquel P., Bonnomet F., Boutemy P. et al.: Experimentalcomparative study of 3 systems of osteosynthesis for proximalhumeral fractures. Preliminary study of the mechanicalproperties of conserved trabecular bone. Rev. Chir. Orthop.Reparatrice Appar Mot., 1999, 85, 8, 811–20.25. Harnroongroj T., Vanadurongwan V.: The reconstructiontwisted wire-screws for internal fixation of two- and threepartfractures of the proximal humerus. J. Med. Assoc. Thai,1998, 81, 4, 250–9.26. Babst R., Rikli D.A.: New concepts for stabilizing proximalhumeral fractures. Ther. Umsch., 2003, 60, 12, 737–43.27. Ehlinger M., Gicquel P., Clavert P. et al: A new implant forproximal humeral fracture: experimental study of the basketplate. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot., 2004, 90,1, 16–25.28. Erhart J., Heinz T., Schuster R. et al.: Stabilization of proximalhumeral fractures with the intramedullary dynamic titaniumhelix wire. Wien. Klin. Wochenschr., 2002, 114, 19–20, 859–65.29. Edelson G., Kelly I., Vigder F. et al.: A three-dimensionalclassification for fractures of the proximal humerus. J. BoneJoint Surg., 2004, 86B, 3, 413–25.30. Simon J.A., Puopolo S.M., Capla E.L. et al.: Accuracy of theaxillary projection to determine fracture angulation of theproximal humerus. Orthopedics, 2004, 27, 2, 205–7.31. Green A., Izzi J. Jr.: Isolated fractures of the greater tuberosityof the proximal humerus. J. Shoulder Elbow Surg.,2003, 12, 6, 641–9.32. Rush J.: Closed nailing of the humerus--from down under.Aust. N. Z. J. Surg., 1987, 57, 10, 723–5.33. Wachtl S.W., Marti C.B., Hoogewoud H.M. et al.: Treatmentof proximal humerus fracture using multiple intramedullaryflexible nails. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2000,120, 3–4, 171–5.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 256–260DARIUSZ PALCZEWSKI 1 , HENRYK KOMOŃ 1 , SZYMON GŁOWACKI 1 , MICHAŁ SMOCZYK 2WSPÓŁPRACA ODDZIAŁU ORTOPEDYCZNO-URAZOWEGOI ODDZIAŁU CHIRURGII OGÓLNEJ WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGOW SIEDLCACH W LECZENIU URAZÓW WIELONARZĄDOWYCHTHE COOPERATION BETWEEN ORTHOPAEDIC AND TRAUMA DEPARTMENTAND GENERAL SURGERY DEPARTMENT IN TREATMENT OF MULTIPLE INJURIES1 Oddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w SiedlcachOrdynator: dr n. med. Dariusz Palczewski2 Oddział Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w SiedlcachOrdynator: dr med. Henryk KomońStreszczenieCel. Celem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza współpracy Oddziału Chirurgii Ogólnej i Oddziału Ortopedyczno-Urazowego WojewódzkiegoSzpitala Specjalistycznego w Siedlcach w zaopatrywaniu urazów wielonarządowych.Metodyka. W trakcie minionych 8 lat został opracowany wewnętrzny model postępowania diagnostyczno-terapeutycznego pozwalający namożliwie najwcześniejsze zaopatrzenie wszystkich kwalifikujących się do leczenia operacyjnego urazów. Zgodnie z przyjętymi przez naszasadami pierwszeństwo w zaopatrzeniu miały obrażenia powodujące zagrożenie życia, a następnie stanowiące bezpośrednie niebezpieczeństwodla kończyn.Analizie poddano 307 przypadków wymagających wspólnej interwencji lekarzy obu oddziałów. Wstępnej oceny stanu chorych oraz kwalifikacjipostępowania dokonywano na Izbie Przyjęć, a od roku 2003 w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w oparciu o ocenę takich parametrówjak: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, częstość oddechów, skalę GCS, ocenę obwodowego ukrwienia kończyn, czucia powierzchownegooraz ruchów czynnych i biernych kończyn.Wyniki. Stwierdzono najczęstsze współwystępowanie uszkodzeń narządu ruchu z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi (244), klatki piersiowej(82), jamy brzusznej (33). W analizowanej grupie przypadków w trakcie pierwszej doby hospitalizacji wykonano 107 zabiegów zewskazań życiowych (trepanacji i kraniotomii – 41, laparotomii – 33, drenaży jam opłucnowych – 33). W 201 przypadkach zaopatrzonooperacyjnie obrażenia narządu ruchu, w tym wszystkie przypadki złamań otwartych III stopnia oraz złamań powikłanych uszkodzeniemdużych naczyń. Preferowanymi metodami postępowania chirurgicznego były osteosynteza śródszpikowa i stabilizacja zewnętrzna. Drugorzędnymjednak, bardzo aktualnym z ekonomicznego punktu widzenia, aspektem sprawnego współdziałania oddziałów było skrócenie czasuhospitalizacji leczonych chorych.SŁOWA KLUCZOWE: współpraca, mnogie obrażenia ciała, urazy wielomiejscowe.SummaryAim. The aim of this study is the retrospective analysis of teamwork between Orthopaedic and Trauma Department and General Surgery Departmentin treatment for multiple injuries.Methods. During last 8 years we have created internal diagnostic and therapeutic procedure standard that let us treat all injures requiring surgicaltreatment as soon as possible.At the beginning we treat life threatening injuries and next those which cause danger to extremities vitality.We analyzed 307 patients requiring both surgical and orthopaedic treatment.Results. In this group we confirmed that the most common was coincidence of extremities or vertebral column and head injuries (244), nextthorax (82) and abdominal (33) injuries. During first 24h hospitalization we performed 107 life-saving operations (craniectomy, laparotomy,thoracotomy). We performed 201 operations on extremities. We prefer external and intramedullary osteosynthesis methods. Also we confirmedthat good collaboration between our departments abbreviated hospitalization time.KEY WORDS: teamwork, multiple injury, polytrauma, multiple trauma.WstępW roku 1995 w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznymw Siedlcach został otwarty Oddział Ortopedyczno-Urazowy,natomiast w roku 1996 Oddział ChirurgiiOgólnej. Okoliczność ta wymusiła ustalenie regułwspółpracy i zasad zaopatrywania pacjentów z mnogimiobrażeniami ciała i urazami wielomiejscowymi [1].O ostatecznym efekcie leczenia pacjenta z urazemwielomiejscowym, oprócz charakteru samego urazu, decydujątakie czynniki, jak: czas i sposób udzielenia pierwszejpomocy, transport, możliwości diagnostyczne i wyposażenieośrodka, kwalifikacje personelu oraz sprawnewspółdziałanie lekarzy wielu specjalności w jednym zespole[2, 3].CeleCelem pracy jest ocena wpływu ostatniego z wymienionychczynników na uzyskane wyniki leczenia zeszczególnym zwróceniem uwagi na skuteczność przyję-

Współpraca Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego ... 257tych zasad postępowania dotyczących współpracy personeluOddziału Ortopedyczno-Urazowego i OddziałuChirurgii Ogólnej.MateriałBadaniem objęto grupę 307 chorych:102 kobiety(33%) i 205 mężczyzn (67%) w wieku od 16 do 91 lat(średnio 41 lat). Nie ujęliśmy chorych, którzy pierwotniewymagali hospitalizacji na Oddziale Intensywnej OpiekiMedycznej. W analizowanej grupie pacjentów obserwowanomnogie obrażenia ciała [1] (definiowane jakojednoczasowy uraz co najmniej dwu różnych okolicciała, z których każdy jest osobno wskazaniem do hospitalizacji)oraz urazy wielomiejscowe [1] wymagającewspółpracy lekarzy obu oddziałów. Analizie poddanookres od listopada 1996 roku do stycznia 2004 roku.Oceniano rodzaj i rozległość urazów narządów wewnętrznychoraz narządu ruchu z uwzględnieniem sposobuzaopatrzenia, w tym sposób leczenia operacyjnego.Przeanalizowaliśmy również czas hospitalizacji chorychw zależności do przyjętego sposobu postępowania.MetodaSposób zaopatrzenia pacjentów z mnogimi obrażeniamiciała i urazami wielomiejscowymi zmieniał się naprzestrzeni lat. Dotyczy to głównie stanowiska odnośniewspółistniejących obrażeń narządu ruchu. Nigdy niebyło wątpliwości co do konieczności natychmiastowegozaopatrzenia urazów bezpośrednio zagrażających życiu,a w obrębie narządu ruchu obrażeń bezpośrednio zagrażającychkończynie. Podejście do zaopatrzenia pozostałychurazów narządu ruchu ewoluowało w czasie.Początkowo dominował pogląd o możliwości przyjęciapostawy wyczekującej z zastosowaniem unieruchomieniauszkodzonych okolic narządu ruchu i następoweodroczone definitywne zaopatrzenie uszkodzeń. Obecnieuważa się, że doraźne wykonanie osteosyntezy kwalifikującychsię do tego złamań w tej grupie pacjentów jestnie tylko prostsze technicznie i znacznie ułatwia pielęgnację,ale stanowi bardzo istotny czynnik w walce zewstrząsem i zapobieganiu wielu powikłaniom [4, 5].W naszym szpitalu przyjęliśmy następujący sposóbpostępowania.W pierwszym etapie leczenia (zwykle jeszcze w SOR)wykonujemy doraźne czynności lub zabiegi ratujące życie.Następnie dokonujemy stabilizacji podstawowychczynności życiowych (ciśnienie skurczowe > 100 mm Hg,tętno < 100 min, diureza godzinowa > 30 ml, PO 2 >70 mmHg, Hb > 100 g/l). W trakcie tego postępowaniadokonujemy wstępnej oceny i kwalifikacji pacjentów doewentualnego leczenia operacyjnego. Wszyscy chorzy wchwili przyjęcia mają określane parametry, takie jak:ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, częstośćoddechów, temperatura ciała, gazometria, stan świadomości(skala GCS) oraz mają założony dostęp do żyły,cewnik do pęcherza, a w przypadku braku własnegooddechu wykonywana jest intubacja dotchawicza. W tymteż okresie, o ile nie następuje zagrożenie życia, w miaręmożliwości dokonujemy czasowego unieruchomienia złamańi innych uszkodzeń narządu ruchu przed planowanymzabiegiem operacyjnym. Zaopatrujemy także te urazy,których nie kwalifikujemy do leczenia operacyjnego,zakładając wyciągi bezpośrednie, opatrunki gipsowe,dokonując repozycji złamań i zwichnięć.W następnej kolejności wykonujemy operacje ratująceżycie i funkcje podstawowych narządów (laparotomia,torakotomia, trepanacje lub kraniotomie czaszki oraz operacjew przypadku obrażeń powodujących bezpośredniezagrożenie dla kończyn) [7, 8, 9, 10, 11]. Jeżeli istnieje takamożliwość operujemy jednoczasowo lub następowo wtrakcie jednego znieczulenia wszystkie inne kwalifikującesię do interwencji chirurgicznej następstwa urazów. Wykonaliśmywspólnie 12 jednoczasowych zabiegów operacyjnych.Preferowanymi przez nas metodami stabilizacji sątechniki nie powodujące dodatkowej utraty krwi i traumatyzacjitkanek, takie jak: stabilizacja śródszpikowa i zewnętrznawykonywana na zamknięto pod kontrolą toruwizyjnego. Preferujemy pierwszoplanowe zaopatrzeniezłamań kończyn dolnych ze względu na ich większe znaczenieprzy późniejszej mobilizacji chorych oraz ze względuna stosunkowo łatwiejsze zaopatrzenie zachowawczeobrażeń kończyn górnych.Następny etap to intensywne leczenie, wyrównywanieistniejących zaburzeń i ponowna wnikliwa diagnostykawszystkich obrażeń. W tym etapie dążymy dopoprawy stanu ogólnego chorego, aby umożliwiał onwykonanie pozostałych zabiegów naprawczych i rekonstrukcyjnych.Wyżej opisany sposób postępowania u pacjentów z mnogimiobrażeniami ciała na przestrzeni lat wyparł uprzedniąpraktykę polegającą na tym, że obrażenia kończyn – niezależnieod ich późniejszej kwalifikacji do leczenia operacyjnegoczy zachowawczego – były wstępnie zaopatrywanezachowawczo w izbie przyjęć, a ewentualny zabieg operacyjnywykonywano dopiero po wypisaniu pacjenta z OddziałuChirurgii Ogólnej. Długotrwała zwłoka powodowałatrudności w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego i utrudniałatechnicznie sam zabieg.Wyniki i omówienieSpośród 307 analizowanych pacjentów z urazami wielomiejscowymii mnogimi obrażeniami ciała stwierdziliśmynajczęstsze współwystępowanie urazów głowy – 244 przypadki(ryc. 1., 2.). U 41 pacjentów z tej grupy wykonaliśmyw pierwszej dobie trepanację lub kraniotomię czaszki z ewakuacjąkrwiaka przymózgowego. Zaopatrzyliśmy 164 ranygłowy, wszystkie w dniu przyjęcia (ryc. 3.) Spośród 82urazów klatki piersiowej zanotowaliśmy 64 przypadkizłamania żeber, 40 przypadków odmy opłucnowej, 8 złamańmostka, a w 33 przypadkach stwierdziliśmy wskazaniado wykonania drenażu opłucnej (ryc. 4.). Wykonaliśmy 33laparotomie, podczas których stwierdziliśmy najczęstszewystępowanie urazów śledziony (ryc. 5.). Zanotowaliśmy92 urazy kręgosłupa szyjnego, z czego dwa złamania leczyliśmyza pomocą wyciągu za czaszkę, pozostałe urazyleczyliśmy unieruchomieniem w kołnierzu Schantza. Zano-

258Dariusz Palczewski i innitowaliśmy 38 złamań kręgosłupa w odcinku piersiowymi 16 w odcinku lędźwiowym (ryc. 6.). Pragniemy podkreślićw tym miejscu, że nie leczymy złamań kręgosłupa z towarzyszącymizaburzeniami neurologicznymi ani złamańkręgosłupa kwalifikujących się do leczenia operacyjnego.W analizowanej grupie pacjentów dominowały złamaniakończyny dolnej: 64 złamania goleni i 52 złamania kościudowej (ryc. 7.). Zanotowaliśmy 34 złamania otwarte, 6z uszkodzeniem nerwów i 3 z uszkodzeniem dużych naczyń.U 26 chorych stwierdziliśmy zwichnięcia dużychstawów (9 – biodra, 11 – stawu barkowego, 5 – stawu łokciowegoi 1 – stawu kolanowego). Operacyjnie zaopatrzyliśmy201 złamań, z czego w pierwszej dobie – 64, w tymwszystkie złamania otwarte III st. oraz złamania z uszkodzeniemdużych naczyń (ryc. 8., 9.). Preferujemy metodyłączące się z małą śródoperacyjną utratą krwi oraz nie powodującedodatkowej traumatyzacji tkanek, takie jak: prętyEndera, gwoździe Rusha, Kuntshera, zespolenia Polfix lubZespol, a szczególnie zespolenia gwoźdźmi śródszpikowymiryglowanymi (ryc. 10.). Ponieważ nasz materiał obejmowałdługi przedział czasowy, a gwałtowny rozwój metodyzespoleń śródszpikowych ryglowanych nastąpił w ostatnimokresie, w naszym materiale przeważają zespoleniaAO. Obecnie zdecydowanie preferujemy zespolenia śródszpikowe.Ważnym elementem w planowaniu sposobuzaopatrzenia urazu jest przewidywany czas zabiegu operacyjnego,który nie powinien stać się dodatkowym elementempogarszającym stan pacjenta. Kierując się tymi zasadamiu pacjentów z dużej grupy ryzyka nie podejmujemysię w pierwszej dobie rozległych zabiegów operacyjnychłączących się ze znaczną utratą krwi, długotrwałym zabiegiemczy szerokim dostępem operacyjnym. U tego typupacjentów stosujemy pierwotne repozycje i unieruchomieniew opatrunku gipsowym lub leczenie wyciągowe.164180160140120100804351 526040200krwiaki przymózgowe stłuczenia mózguzłamanie czaszki rany głowyRyc. 2. Urazy głowy.2502032001501005030110250200244Ilość trepanacji Ilość kraniotomii Leczenie zachowawczeRyc. 3. Leczenie urazów głowy.1501466410092 82548340503315250Uraz głowyUraz kręgosłupa szyjnego82Uraz klatki piersiowejZłamanie kręgosłupa Th - LUrazy jamy brzusznejZłamanie kończyny górnejZłamanie kończyny dolnejZłamanie obojczyka, łopatkiZłamanie miednicyZłamanie żeberRozerwanie przeponyZłamanie mostkaOdma opłucnowaRyc. 1. Częstość występowania obrażeń poszczególnych okolicciała w badanej grupie 307 chorych.Ryc. 4. Urazy klatki piersiowej.

Współpraca Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego ... 25912123530510253820642264151050114233010120Obręcz barkowa operacyjnieObręcz barkowa zachowawczoRamię operacyjnieRamię zachowawczouraz śledzionyuraz jelita lub sieciuraz wątrobyurazy zaotrzewnowePrzedramię operacyjnieRęka operacyjniePrzedramię zachowawczoRęka zachowawczoRyc. 5. Urazy jamy brzusznej.Ryc. 8. Sposoby zaopatrzenia złamań kończyny górnej.777060850440383020100178485611496162skręcenie kręgosłupa szyjnegozłamanie kręgosłupa piersiowegoRyc. 6. Urazy kręgosłupa.złamanie kręgosłupa szyjnegozłamanie kręgosłupa lędźwiowegoMiednica operacyjnie Miednica zachowawczo Udo operacyjnieUdo zachowawczo Podudzie operacyjnie Podudzie zachowawczoRzepka operacyjnie Rzepka zachowawczo Stopa operacyjnieStopa zachowawczoRyc. 9. Sposoby zaopatrzenia złamań kończyny dolnej.706050526450404335312816 14 13 124030201026352215 1530201006 30AOGwóźdż śródszpikowyZłamania ramieniaZłamania rękiZłamania goleniZłamania stopyZłamania przedramieniaZłamania udaZłamania rzepkiZESPOLPopręg WeberaPręt Rush'aAparat IlizarowaSzew kostny z użyciem drutu KirshneraPolfixPręty EnderaInneRyc. 7. Złamania kończyn.Ryc. 10. Sposoby leczenia operacyjnego złamań kończyn.

260Dariusz Palczewski i inniWiększość złamań nie zaopatrzonych w pierwszej dobiestaramy się zoperować w ciągu pierwszego tygodniahospitalizacji po normalizacji podstawowych funkcji życiowychi przygotowaniu chorych. Z reguły w drugimtygodniu operujemy złamania miednicy z uszkodzeniempanewki stawu biodrowego. W drugim i trzecim tygodniupo wygojeniu rany operujemy złamania otwarte I i II st.pierwotnie zaopatrzone zachowawczo, które wymagajątakiego postępowania z powodu niezadowalającego ustawieniaodłamów lub względów pielęgnacyjnych. W przypadkuchorych z ogniskami infekcji, z obawy przed spowodowaniemzakażenia kości, odraczamy kolejne zabiegi operacyjnedo czasu opanowania zakażenia.Najważniejszym elementem współpracy, do któregodążymy jest wzrost przeżywalności chorych. W naszymmateriale w pierwszym okresie (do 2000 r.) śmiertelnośćwynosiła 7%, a w drugim (2000–2004 r.) 5%, co wynikałoz dobrej współpracy obu oddziałów. Nadmieniamy jednak,że nie ujęliśmy w naszej pracy pacjentów w bardzo ciężkimstanie ogólnym i wymagających leczenia w OIOM. Gdybyśmyujęli ich w naszej pracy, to śmiertelność byłaby o wielewyższa, jak w jednej z naszych publikacji o mnogich obrażeniachciała, gdzie sięgała 24% [6].Ważnym elementem jest również skrócenie średniejdługości hospitalizacji na obu oddziałach z 16,5 do 15,7.Do roku 2000 na O/Chirurgii Ogólnej pacjent średnioprzebywał 9,3 doby w okresie od 2000 do 2004 roku,średnio 9,8 doby – co wydłużyło pobyt o 0,5 dnia (5,4%).Na O/Ortopedyczno-Urazowym do 2000 roku hospitalizowanypacjent przebywał średnio 36 dni. Od 2000 do2004 roku czas ten skrócił się do 32 dni, co stanowiskrócenie o 4 dni (11%). Wydłużenie pobytu pacjenta naOddziale Chirurgicznym wiążemy z tym, że ww. grupachorych jest całościowo zaopatrywana w ramach hospitalizacjina tym oddziale. Wiąże się z tym równieżmniejsza liczba hospitalizacji na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym.Wnioski1. Współpraca chirurga i ortopedy-traumatologa jestniezbędnym elementem sprawnego i efektywnego leczeniapacjenta z wielomiejscowymi obrażeniami ciała.2. Leczenie interdyscyplinarne chorych z mnogimiobrażeniami ciała przyczynia się do zmniejszenia śmiertelnościi skrócenia czasu hospitalizacji.3. Wczesna operacyjna stabilizacja złamań u pacjentówz mnogimi obrażeniami ciała ma korzystny wpływna końcowy wynik leczenia.Piśmiennictwo1. Lipiński J., Lasek J.: Wybrane problemy urazów wielonarządowych,1997, 51–54,2. Dec J., Tokarowski A., Nowak R. i wsp.: Chir. Narz. Ruchu,1996, 61, supl. 2, 63–66,3. Brongel L.: Prz. Lek., 2003, 60, Supl. 7, 56–62.4. Twardosz W., Sikorski L., Siwiński D. i wsp.: Chir. Narz.Ruchu, 1996, 61 supl. 2, 121–125.5. Bielawski J.: Chir. Narz. Ruchu, 1997, 63, 79–84.6. Marczuk M., Mydlak A., Palczewski D. i wsp.: Now. Lek.,2001, 70, 4, 478–483.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 261–263DARIUSZ PALCZEWSKI, ANDRZEJ MYDLAK, SŁAWOMIR TEODORSKIROZPOZNANIE PRZEDOPERACYJNE A ŚRÓDOPERACYJNEW ZŁAMANIACH DALSZEJ NASADY KOŚCI RAMIENNEJPOSTOPERATIVE VERSUS INTRAOPERATIVE DIAGNOSISIN FRACTURE OF DISTAL END OF THE HUMERUSOddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w SiedlcachOrdynator: dr n. med. Dariusz PalczewskiStreszczenieWstęp. Złamania dalszej nasady kości ramiennej są uszkodzeniami śródstawowymi i nadal stanowią trudny problem leczniczy, jak i diagnostyczny.Jak wynika z naszego doświadczenia, wielokrotnie istnieje rozbieżność pomiędzy rozpoznaniem postawionym na podstawie klasycznychzdjęć radiologicznych a obrażeniami stwierdzanymi śródoperacyjnie.Cel. Celem naszej pracy jest określenie zgodności pomiędzy obrazem radiologicznym a rzeczywistym obrazem śródoperacyjnym złamania,które z reguły było większe niż je pierwotnie określono.Metodyka. Analizie poddaliśmy grupę 36 chorych (17 mężczyzn, 19 kobiet) ze złamaniami dalszej nasady kości ramiennej leczonych operacyjniew naszym oddziale w okresie 1997–2003. Wszyscy chorzy badanej grupy mieli wykonane klasyczne rtg w projekcjach AP i bocznej, 6 miałododatkowo wykonane badanie tomograficzne.Wyniki. W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono w 13 przypadkach bardziej rozległe obrażenia niż te, które uwidoczniono w klasycznychradiogramach.Wnioski. Klasyczne radiogramy nie pozwalają na pełną ocenę rozległości i typu złamania dalszej nasady kości ramiennej w niektórych złamaniach,natomiast znacznie lepszą ocenę uzyskuje się w badaniu tomograficznym. Stąd przy planowanym zabiegu operacyjnym w niektórychprzypadkach złamań dalszej nasady kości ramiennej wskazane jest wykonanie badania CT.SŁOWA KLUCZOWE: Złamania, dalszy koniec kości ramiennej, RTG, TK, zabiegi operacyjne, rozpoznanie śródoperacyjne.SummaryIntroduction. The fractures of distal end of the humerus are intraarticular injuries and pose a complex diagnostic and therapeutic problem. In ourclinical experience there may be differences between evaluation of x-ray pictures and intraoperative findings.Aim. The aim of our research was studying correlations between real injury and results of x-ray examinations in distal humeral fractures.Methods. We have reviewed the group of 36 patients (17 males, 19 females) after surgical treatment of distal humerus fractures in our institutionbetween 1997 and 2003. In all cases we retrospectively analysed x-ray examination in comparison to intraoperative protocol and in 6 patientscomputer x-ray tomography was performed.Results. In 13 patients we noticed intraoperatively the more severe and extensive injury in comparison to preoperative x-ray scans.Conclusions. Clasic x-ray radiograms do not permit to fully evaluate the degree of dislocation and presence of small intraarticular fragments. CThas an advantage over conventional x-ray in fractures of distal humerus.For succesfull diagnosis and treatment of comminutive distal humeral fractures both CT and standard x-ray should be performed.KEY WORDS: Fracture of distal humerus, X-ray diagnosis, CT- diagnosis, operative treatment, intraoperative diagnosis.WstępOgraniczenie ruchomości stawu łokciowego u dorosłychw wyniku jego urazu jest częstsze niż przy obrażeniachinnych stawów. Łączy się to ze złożoną budową składowychpowierzchni stawowych tworzących staw łokciowy.Głównymi kryteriami podziału i rozpoznania złamańw okolicy dalszej nasady kości ramiennej są: przebiegszczeliny złamania i stopień przemieszczenia odłamów.O ile w złamaniach nad- lub przezkłykciowych, izolowanychzłamaniach kłykci i nadkłykci oraz w większościzłamań bloczka i główki kości ramiennej zwykle nie matrudności w postawieniu jednoznacznego rozpoznania, o tylew niektórych złamaniach nad- i międzykłykciowych zeznacznym przemieszczeniem dość często istnieją trudnościw interpretacji obrazu radiologicznego.Prawidłowe postawienie rozpoznania w przypadku tychzłamań jest jednym z warunków kwalifikacji do odpowiedniegosposobu leczenia zachowawczego na wyciągu bezpośrednimlub leczenia operacyjnego i uzyskania dobregowyniku funkcjonalnego. Typ złamania możemy określić napodstawie klasycznych zdjęć rtg, badania TK (ew. z rekonstrukcją3D).Zdjęcia rutynowe w projekcji przednio-tylnej i bocznejw złamaniach wieloodłamowych nie oddają w wystarczającysposób istniejących zmian. Szczeliny przełomu o przebieguskośnym lub spiralnym, przy przemieszczeniachodłamów nakładają się na siebie. Płaski obraz rtg nie dajepełnej możliwości oceny przemieszczeń rotacyjnych. Jest tospowodowane tym, że nasada dalsza kości ramiennej ma

262Dariusz Palczewski i inniwiele różnych tworów anatomicznych i linie tych tworówmogą maskować lub zaburzają obraz zdjęcia rentgenowskiegonasady.Cel pracyCelem pracy było określenie korelacji między obrazemradiologicznym, a zmianami stwierdzonymi śródoperacyjnie.Materiał i metodaAnalizie poddaliśmy grupę 36 chorych (17 mężczyzni 19 kobiet) ze złamaniami dalszej nasady kości ramiennejleczonych operacyjnie.Wszyscy chorzy mieli wykonane klasyczne RTG wprojekcjach AP i bocznej.6 chorych miało dodatkowo wykonane badanie TK.We wszystkich przypadkach dokonaliśmy analizy protokołuoperacyjnego.U 34 chorych stwierdzono przedoperacyjnie złamaniemiędzykłykciowe typu III lub IV wg klasyfikacjiRisenborough i Rodina, a u 2 chorych złamania kłykciabocznego typu II.I tak przy ocenie radiogramów w złamaniach międzykłykciowychnajczęściej obserwowaliśmy złamaniaz czterema lub więcej odłamami zasadniczymi, rzadziejz trzema. Strefa największego rozkawałkowania leżałapomiędzy główką kości ramiennej i stożkiem promieniowymbloczka kości ramiennej.W złamaniach kłykciabocznego oderwany fragment obejmował główkę i częśćbloczka.Badania TK wykonywano w projekcjach 2D i 3D.Za wskazanie do wykonania tych badań uznaliśmysytuacje, w których mieliśmy wątpliwości przy oceniekonwencjonalnego radiogramu, co do ilości odłamów,ich wielkości oraz kierunku przemieszczenia.WynikiW trakcie zabiegu operacyjnego w 13 przypadkachstwierdzono bardziej rozległe obrażenia niż te, któreuwidoczniono w klasycznym RTG.Rozbieżności te dotyczyły stwierdzenia śródoperacyjniew złamaniach międzykłykciowych w 2 przypadkach większejilości odłamów głównych (zaklinowane), w 10 przypadkachznacznie większej liczby drobnych odłamów pośrednich(w tym także odłamy z wewnętrznego brzeguwcięcia bloczkowego kości łokciowej, wyrostka dziobiastegokości łokciowej i głowy kości promieniowej), natomiastw 1 przypadku złamania kłykcia bocznego stwierdzonododatkowo oderwanie od odłamu obejmującegoczęść bloczka i główkę fragmentu nasady ponad główkąkości ramiennej. W większości przypadków stopień przemieszczeniarotacyjnego odłamów głównych zawierającychpowierzchnie stawowe śródoperacyjnie był istotnie większyniż przy ocenie RTG.Mając na uwadze powyższe rozbieżności od 2002roku postanowiliśmy w niektórych przypadkach złamańzłożonych, szczególnie u ludzi młodych, wykonać dodatkowobadanie TK. Stało się to możliwe, ponieważ odtego czasu wyposażono Szpital w tomograf komputerowynowej generacji.Wykonane TK w jednym z sześciu przypadków wykazałododatkowo istnienie niedokonanego przełomukości w obrębie odłamu głównego oraz w drugim przypadkuwiększy stopień rozfragmentowania powierzchnistawowej. W pozostałych 4 przypadkach, gdzie wykonanoTK ilość odłamów głównych, ich orientacja przestrzennabyła częściowo rozbieżna z oceną RTG, przyczym uwidoczniono dodatkowo drobne odłamy kostne,całkowicie lub nieznacznie przemieszczone.OmówienieBadanie rtg jest podstawową metodą obrazowania złamańdalszej nasady kości ramiennej. Projekcja AP zwykleorientuje nas co do liczby odłamów oraz przebiegu szparprzełomu, przy czym znaczna rotacja odłamów powodujenakładanie się ich konturów. Problemów diagnostycznychzwykle nie stwarzają złamania trójfragmentowe, gdzieodłamy zostają odsunięte od siebie, nieco skręcone i przemieszczonedo przodu. Znacznie większy problem stwarzaduży odłam, który jest znacznie przemieszczony na przódi jego boczna powierzchnia skręcona do przodu i nakładasię na dalszą część kości ramiennej. Dalsza nasada kościramiennej jest kością płaską o niewielkim wychwycie rentgenowskimi często wygląda to jak prawidłowe ustawienieodłamu. Duży odłam bloczka kości ramiennej przemieszczonyku przodowi może sprawiać wrażenie, że nasada jestprawidłowo ustawiona. Śródoperacyjnie stwierdzaliśmyjego przemieszczenie do przodu nasady dalszej kości ramienneji przyparcie do odłamu bliższego. Wymagało toprzesunięcia bloczka do tyłu, aby go zespolić.Natomiast w sytuacji, gdy odłamy złamania są wznacznym stopniu przemieszczone ku tyłowi oraz rotacyjniei „zachodzą” na siebie, orientacja jest jeszczebardziej utrudniona. W projekcji bocznej przemieszczenieodłamów ku przodowi i ku tyłowi powoduje nakładaniesię ich konturów i bardzo utrudnia interpretację.Jeżeli oddzielone odłamy dalszej nasady kości ulegają wmiarę równomiernemu przemieszczeniu do przodu lubtyłu, wówczas ocena takiego obrazu nie stwarza dużychtrudności. W sytuacji, gdy stopień przemieszczeniaodłamów ku górze jest różny (a w rzeczywistości dochodzijeszcze do rotacji), napotykamy na trudności w interpretacjitakiego obrazu. Dodatkowo w obrazie nakładająsię obrysy powierzchni stawowych bliższych nasad kościprzedramienia, różnie położone co do wysokości. W tychsytuacjach orientacja, co do liczby, wielkości i położeniaodłamów złamania jest często utrudniona.Biorąc pod uwagę powyższe rozważania badanie TKjest znacznie lepszą metodą weryfikacji obrazowaniazłamań. Projekcja 2D daje dobry obraz przebiegu szczelinyzłamania i stopnia oddalenia odłamów względemsiebie i interpozycji tkanek miękkich. Natomiast obrazyw projekcjach 3D informują nas o wielkości odłamówi ich orientacji przestrzennej.

Rozpoznanie przedoperacyjne a śródoperacyjne w złamaniach dalszej nasady kości ramiennej 263Wnioski1. W złamaniach złożonych w obrazie śródoperacyjnymstwierdzamy większą liczbę obrażeń oraz większeprzemieszczenie odłamów niż wynika to z badania rentgenowskiego.2. Im bardziej utrudniona interpretacja obrazu RTG,tym bardziej można się śródoperacyjnie spodziewaćwiększej różnorodności dodatkowych obrażeń.3. Zdajemy sobie sprawę, że rutynowe zastosowaniebadania TK w złamaniach nasady dalszej kości i ramiennejnie ma uzasadnienia medycznego i ekonomicznego.Natomiast w przypadkach złamań złożonych, a zwłaszczau ludzi młodych, szczegółowa diagnostyka obrazowamoże usunąć wątpliwości diagnostyczne.4.W przypadkach złamań złożonych, w których niemamy możliwości wykonania badania TK, szczególnieu ludzi młodych, należy raczej zdecydować się na leczenieoperacyjne niż leczyć pacjenta na wyciągu, ponieważrzeczywiste przemieszczenie rotacyjne odłamów z powierzchniamistawowymi jest znacznie większe niż namsię wydaje na podstawie tradycyjnego radiogramu, a wynikleczenia może być gorszy niż założyliśmy.Piśmiennictwo1. Aithen G.K., Rovabeck H.: Distal humeral fractures in theadults. Clin. Orthop., 1986, 207, 91–197.2. Biekel W., Perry R.: Comminuted fractures of the distal humerus.I.A.M.A., 184, 1973, s. 553.3. Gabel G., Hauson G.: Intaarticular fractures of the distalhumerus in the adult. Clin. Orthop., 1987, 216, 99–108.4. Gruca A.: Chirurgia Ortopedyczna. PZWL, Warszawa 1983,2, 328–347.5. Henley M.: Intraarticular distal humeral fractures in adult.Orthop. Clin. North Am., 1987, 18, 1, 11–23.6. Lausinger O., Muare K.: Intercondylar T-fractures of thehumerus In adults. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1982, 100,1, 37–42.7. Shetty S.: Surgical treatment of T and Y fractures of the distalhumerus. Injury, 1983, 14, 3, 345–348.8. Smith F.: Surgery of the Elbow. Sanders, Philadelphia 1972.9. Zagórski J., Jennings J.: Comminuted intraarticular fracturesof the distal humeral condyles. Surgical v.s. nonsurgical treatment.Clin. Orthop., 1986, 202, 197–204.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 264–266DARIUSZ PALCZEWSKI, WOJCIECH ŁUCZAJ, SŁAWOMIR TEODORSKIPŁATY PRZESUNIĘTE SKÓRY I ICH ROLAW LECZENIU ZŁAMAŃ I USZKODZEŃ TKANEK MIĘKKICHTRANSVERSE SKIN FLAPS DURING FRACTURE HEALING AND SOFT TISSUE INJURY TREATMENTOddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w SiedlcachOrdynator Oddziału: dr n. med. Dariusz PalczewskiStreszczenieWstęp. Autorzy omawiają problem leczenia uszkodzeń tkanek miękkich w złamaniach powikłanych rozległym ubytkiem skóry, tkanki podskórneji mięśni w urazach powstałych z mechanizmu bezpośredniego jak i w powikłaniach infekcyjnych.Materiał i metodyka. Na naszym oddziale przyjęliśmy taktykę wczesnego pokrycia ubytków tkanek miękkich stwarzając w ten sposób optymalnewarunki gojenia złamań i ran. Spośród wykorzystywanych metod operacyjnych szczególną rolę odgrywają techniki płatów przesuniętych,rotacyjnych i krzyżowych. W okresie od 01.01.95 do 31.12.2003 wykonaliśmy 3 płaty krzyżowe i 34 operacje przesuniętych płatów rotacyjnych.Powstałe ubytki wtórne pokrywano wolnymi przeszczepami skóry pośredniej grubości.Wyniki. Uzyskano dobre wyniki u 30 chorych.SŁOWA KLUCZOWE: ubytki skóry, ubytki tkanek miękkich, złamania otwarte, złamania powikłane, Odleżyny, przeszczepy skóry,płaty przesunięte, płaty krzyżowe.SummaryIntroduction. The authors show the problem of healing soft tissue injury during complicated fractures of bones by trauma of direct impact andalso with infectious complications. These tissues include skin, subcutaneus tissue and muscle.Material and methods. The treatment tactic of soft tissue injury in our hospital is to very quickly cover soft tissue deficiency securing properconditions of healing wounds and fractures. Transverse, rotary and cross flaps are the most frequent technics in soft tissue deficiency.Between 1 Jan., 1995 and 31 Dec., 2003 3 cross flaps and 34 transverse flaps were done in our hospital. Secondary depletion of the skin werecovered by the skin grafts.Results. Good results were observed in 30 patients.KEY WORDS: skin depletions, soft tissue depletions, open fractures, complicated fractures, decubitus ulcer, skin grafts, transverseflaps, cross flaps.WstępJednym z najważniejszych zagadnień w chirurgii byłojest i będzie leczenie ran. Celem tego postępowaniajest uzyskanie zagojenia rany pokrytej trwałym i mocnymnaskórkiem [1, 2, 3].Najgroźniejszym powikłaniem w gojeniu się ran byłoi jest jej zakażenie. Tkanki martwicze utrudniają gojenie,stanowią podłoże do rozwoju drobnoustrojów i zakażenia[2–9], a w przypadku złamań otwartych zagrażają rozwojemzapalenia kości i zaburzenia zrostu kostnego.Największym osiągnięciem dotychczasowej wiedzyo gojeniu się ran było stwierdzenie faktu, że jest to wykształconyw rozwoju filogenetycznym samoistny procesbiologiczny, któremu nie należy przeszkadzać, a którymmożna w znikomym stopniu kierować [3].Gojenie ran wypadkowych mimo postępu w medycynienie jest łatwe. Zamiana rany wypadkowej na drodzezaopatrzenia chirurgicznego w zamkniętą, gojącą siędoraźnie nie zawsze jest możliwe i bezpieczne z powodutrudnych warunków anatomicznych i współistniejącegopotencjalnego zakażenia.Drugi sposób gojenia się rany przez ziarninowaniemoże mieć przebieg korzystny tylko wówczas, gdy niejest ona zbyt duża i wykazuje tendencję do obkurczaniasię [1, 2].Pozostawienie rany na otwarto daje możliwość odpływuwydzieliny, dostępu powietrza oraz częstej i szybkiejoceny tkanek leżących w jej dnie. Umożliwia stopniowei delikatne usunięcie tkanek martwiczych. Pozostawienierany na otwarto pośrednio daje możliwość uniknięcia zespołuciasnoty przedziałów powięziowych.W okresie odroczonym we wszystkich ranach, położonychbezpośrednio nad kością, zagrażających przedewszystkim zapaleniem kości, długotrwałym gojeniem,następnie wytworzeniem niekorzystnej blizny lub przykurczu,należy wykonać plastykę skórną, jeżeli istniejąku temu wystarczające warunki.Cel pracyCelem pracy jest pokazanie problemu obrażeń i ubytkówtkanek miękkich oraz przedstawienie zasad ich leczeniana naszym oddziale.

Płaty przesunięte skóry i ich rola w leczeniu złamań i uszkodzeń tkanek miękkich 265Materiał i metodaW codziennej praktyce na oddziale ortopedycznourazowymspotykamy się z ubytkiem tkanek miękkich wobrażeniach ostrych, jak i schorzeniach przewlekłych. Zewzględu na specyfikę leczenia, lokalizację ubytku skóryzwracamy uwagę na następujące aspekty:1. Złamania otwarte a zwłaszcza II i III stopnia.2. Urazy tępe kończyn o dużej energii bez przerwaniaciągłości skóry i bez złamania.3. Ubytki skóry w obrębie ręki, zwłaszcza skalpacjepalców.4. Zastarzałe ubytki skóry pourazowe i pozapalne.5. Odleżyny u przewlekle chorych.Ad 1. Złamania otwarte a zwłaszcza II i III stopnia.Na naszym oddziale złamania otwarte zaopatrujemytypowo na sali operacyjnej w trybie pilnym. Ranę wycinamy,implantujemy gąbkę garamycynową, drenujemyi jeżeli można ranę zeszyć bez napięcia, zeszywamypojedynczymi szwami. Jeżeli napięcie tkanek jest zbytduże lub ubytek jest rozległy, ranę pozostawiamy naotwarto, staramy się, jeżeli to możliwe pokryć kość mięśniem.Stabilizacja złamania stabilizatorem zewnętrznym.Rodzaj stabilizatora w zależności od warunkówmiejscowych i charakteru złamania. Plastykę rozległychubytków skóry wykonujemy w okresie odroczonym po4–9 dniach. Do tego czasu częste zmiany opatrunków,w razie potrzeby nekrektomie, elewacja kończyny, lekinaczyniowe i antybiotyki o szerokim spektrum dożylnie.Gdy stan miejscowy pozwala stosujemy płaty skórnopowięziowedo zaopatrzenia ubytków nad kością i przeszczepywolne skórno-naskórkowe na dobrze ukrwionepodłoże.Ad 2. Urazy tępe kończyn o dużej energii bez przerwaniaciągłości skóry i bez złamania.Stoimy na stanowisku, że rozległe stłuczenie należy leczyćna oddziale. Podczas hospitalizacji kończynę układamyw pozycji przeciwobrzękowej, podajemy niesterydoweleki przeciwzapalne, leki poprawiające krążenie, heparynydrobnocząsteczkowe, miejscowo okłady, stwarzając szansęwczesnej interwencji chirurgicznej (fascjotomia, wczesnenacięcie krwiaka, wycięcie martwiczych tkanek, wczesnepokrycie ubytków skóry). Lekceważące traktowanie urazuzwłaszcza goleni, który nie doprowadził do jej złamania jestniewłaściwe. Hospitalizację należy traktować jako profilaktykęzespołu przedziałów powięziowych, zmian zakrzepowo-zatorowych,rozległej martwicy skóry i pourazowegozapalenia kości.Ad 3. Ubytki skóry w obrębie ręki, zwłaszcza skalpacjepalców.Charakterystyczną cechą powłok ręki jest brak nadmiaruskóry. To powoduje, że ubytek skóry ręki nie daje sięzamknąć przez zbliżenie brzegów. Pozostawienie ubytku doziarninowania i wtórnego wynaskórkowania powoduje, żepowstają zniekształcenia bliznowate i przykurcze. Zgodniez ogólną zasadą postępowania dążymy do uzupełnieniakażdego ubytku powłok. Najlepsze wyniki osiąga siępoprzez pierwotną rekonstrukcję pourazową, tj. wszycieoskalpowanego palca w powłoki brzucha, plastykę płatemz sąsiedztwa, przeszczep skóry pośredniej grubości.Ad 4. Zastarzałe ubytki skóry pourazowe i pozapalne.W powikłaniach infekcyjnych należy chirurgicznieusunąć ognisko zapalne, nierzadko należy włączyć drenażprzepływowy z celowanym antybiotykiem, następniepokryć często obnażoną kość żywą tkanką, która zdaniemAleksandra Fleminga, odkrywcy penicyliny, jestnajlepszym antyseptykiem. Najczęściej stosujemy tupłaty skórno-powięziowe lub skórno-mięśniowe, wyjątkowopłaty krzyżowe.Ad 5. Odleżyny u przewlekle chorych.Odleżyna – miejscowa martwica tkanek spowodowananiedokrwieniem, jest nadal dużym problemem,z którym co pewien czas spotyka się każdy lekarz.Mimo coraz szerszej wiedzy na temat zapobieganiaodleżynom są one zjawiskiem nierzadkim w codziennejpraktyce. Odleżyny opóźniają o wiele miesięcy powrótchorego do zdrowia, zmniejszają szanse uzyskania dobregowyniku leczenia, a nawet mogą przyczynić się dojego śmierci.Leczenie operacyjne odleżyn poprzedzone jest przygotowaniemogólnym i miejscowym, które ma na celu usunięciemartwicy, wydzieliny i odczynu zapalnego. Istniejewiele technik operacyjnych, ale generalnie głębokie odleżynyzaopatrujemy płatami skórno-mięśniowymi.W okresie 01.01.97.–31.12.2003 wykonaliśmy:– 136 przeszczepów skóry pośredniej grubości– 3 płaty krzyżowe z drugiego podudzia– 34 płatów skórno-powięziowych i skórno-mięśniowych,z czego 22 w leczeniu złamań otwartych i 8 w powikłaniachinfekcyjnych. 4 w odleżynach, 6 płatów wszywającw powłoki brzucha urazowe ręce.WynikiNie było większych kłopotów z wgajaniem przeszczepówi płatów. Wśród niepowodzeń i trudności wnaszym materiale stwierdziliśmy:1. Niewygodne unieruchomienie przez okres 4 tygodniw płatach krzyżowych – we wszystkich przypadkach.2. Przemijające niedokrwienie na brzegu płata przesuniętego– w 2 przypadkach.3. Trudności natury ogólnej w przypadku wszywaniarąk w powłoki brzucha.4. Martwica wgojonego już płata w wyniku zaostrzeniaciągle toczącego się procesu ropnego – 1 przypadek.WnioskiZastosowanie płatów przesuniętych skóry u pacjentówz obrażeniami narządu ruchu pozwala na zminimalizowanierozmiaru urazu, poprawę warunków gojeniai nierzadko na zmniejszenie rozmiaru kalectwa.

266Dariusz Palczewski i inniPokrycie obnażonej kości w złamaniach otwartychdobrze ukrwionymi tkankami miękkimi (mięsień, powięź,skóra) prowadzi do prawidłowych procesów gojeniai stanowi profilaktykę zapalenia kości.W powikłaniach infekcyjnych równie istotne dlaprocesu gojenia jest usunięcie ogniska zapalnego jak ipokrycie ubytków tkankami miękkimi.Wygojenie odleżyny u przewlekle chorego otwierawiększe perspektywy na samodzielność i komfort życia.Wczesne zaopatrzenie ubytków skóry rąk, chociażnie w pełni, ale pozwala uratować chwyt.Poza niewątpliwym znaczeniem w procesie gojenia,pokrycie ubytków skórnych korzystnie wpływa na psychikęi samopoczucie pacjenta.Piśmiennictwo1. Nasiłowski W.: Wolny przeszczep skóry. PZWL, Warszawa1977.2. Nielubowicz J., Rudowski W.: Chirurgia kliniczna. PZWL,Warszawa 1967, 1–25.3. Piskorz A.: Gojenie się ran. Problemy współczesnej chirurgiii anestezjologii. PZWL, Warszawa 1974, 2, 19–30.4. Babiak I. i wsp.: Zasady i wyniki leczenia zakażeń wikłających62 złamania kości goleni. Ortopedia i traumatologia uprogu nowego millenium. Bydgoszcz 2002, 279–283.5. Bielawski J., Sygnatowicz J.: Patogeneza pourazowego zapaleniakości. Chir. Narz. Ruchu, 1998, 63, Supl. 2, 1–25.6. Hałasa J.: Bakteriologia i immunologia rany wypadkowej.Immunoterapia w przewlekłym zapaleniu kości. JotA, Szczecin1996, 12–15.7. Marczyński W., Barański M.: Wewnątrzpochodne zakażeniakości spowodowane urazem tkanek miękkich. Chir. Narz.Ruchu, 1998, Supl. 2, 207–210.8. Rak J., Białecki, J., Wenda J.: Leczenie pourazowego zapaleniakości w materiale oddziału. Chir. Narz. Ruchu, 1998,Supl. 2, 203–207.9. Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu. PZWL,Warszawa 1996, 676–763.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 267–271PRZEMYSŁAW LISIŃSKI 1 , JULIUSZ HUBER 2 , WANDA STRYŁA 3 , MAGDALENA WOJTYSIAK 2 ,ALEKSANDRA JAWORUCKA-KACZOROWSKA 2 , AGNIESZKA SZUKAŁA 2CZY ZMIANY W CZYNNOŚCI MIĘŚNI OBRĘCZY BARKOWEJI PRZYKRĘGOSŁUPOWYCH SĄ CZYNNIKIEM WARUNKUJĄCYMWYSTĘPOWANIE ZESPOŁU BÓLOWEGO KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO?ARE CHANGES IN ACTIVITY OF CERVICAL AND BACK MUSCLESTHE FACTOR CONDITIONING THE OCCURING THE CERVICAL PAIN SYNDROME?1 Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. AM dr hab. med. Włodzimierz Samborski2 Zakład Patofizjologii Narządów Ruchu Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. AM dr hab. n med. Juliusz Huber3 Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Wanda StryłaStreszczenieWstęp. Pozycja siedząca utrzymywana przez kilka godzin może nasilać zaburzenia przewodnictwa nerwowego u chorych skarżących się nabóle na poziomie szyjnym kręgosłupa.Celem pracy było określenie przyczyn nasilenia dysfunkcji mięśni i zaburzeń czucia u pacjentów usprawnianych z powodu bólu w odcinkuszyjnym kręgosłupa, krótkotrwale eksponowanych na czynnik zmęczeniowy w obrębie nadmienionych grup mięśniowych.Materiał badawczy obejmował 24 pacjentów w wieku od 28–56 lat (średnio – 35 lat).Metodykę stanowiły badania elektromiograficzne (EMG), elektroneurograficzne (ENG), badania somatosensorycznych potencjałów wywołanych(SPW) oraz krzywych pobudliwości czuciowej (IC-SD) przed oraz po wykonaniu testu zmęczeniowego mięśni obejmujących prostownikigrzbietu, mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe oraz nadgrzebieniowe.Wyniki. Testy zmęczeniowe spowodowały przejściowy spadek amplitud elektromiogramów globalnych w mięśniach mostkowo-obojczykowosutkowychi nadgrzebieniowych, nieznaczne deficyty w przewodnictwie włókien ruchowych i nasilenie zaburzenia przewodnictwa czuciowegonerwów pośrodkowych oraz istotne statystycznie zaburzenia percepcji czucia w zakresie włókien nerwów łokciowych.Wnioski. 1. Niefizjologiczna pozycja kończyn górnych może nasilać zmiany w przewodnictwie czuciowym włókien gałęzi splotu barkowego.2. Dodatkowym powodem nasilającym dolegliwości bólowe jest „ból mięśniowy”. 3. Istotną rolę w występowaniu zespołu bólowego kręgosłupaszyjnego odgrywają zaburzenia w obrębie mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz nadgrzebieniowych.SŁOWA KLUCZOWE: zespół bólowy kręgosłupa szyjnego, elektromiografia, elektroneurografia, badanie somatosensorycznychpotencjałów wywołanych, krzywe pobudliwości czuciowej.SummaryIntroduction. The abnormal sitting position kept by several hours may increase the disorders of nerve transmission among patients sufferingfrom the cervical pain syndrome.The aim of the study was to determine the reasons for disturbances in motor and sensory functions after the short physical effort among patientsrehabilitated because of the cervical pain.Material. The investigation includes 24 patients from 28 to 56 years old (the mean age was 35 years).Methods used in this study were electromyography (EMG), electroneurography (ENG), somatosensory evoked potentials (SPW) and the curvesof sensory excitability (IC-SD). The mentioned examinations were performed before and after the physical effort of the following muscles: backextensor, sternocleidomastoid and supraspinosus muscles.Results. The physical effort caused the temporary decrease of the electromyographic recording amplitude of the sternocleidomastoid and supraspinosusmuscles. It also caused a slight defect in afferent transmission of medial nerves and increase of dysfunctions in sensory transmissionof these nerves. The statistically significant disorders of sensory perception concerning the ulnar nerves were also found.Conclusions. 1. The abnormal position of the upper limbs may increase the disorders of sensory transmission in branches of the brachial plexus.2. The additional reason for increasing the pain is “the muscle pain”. 3. The sternocleidomastoid and supraspinosus muscles dysfunction playsthe significant role in the cervical pain syndrome.KEY WORDS: cervical pain syndrome, electromyography, electroneurography, somatosensory evoked potentials, curves of sensoryexcitability.WstępNieprawidłowa pozycja siedząca, powszechnie spotykanaz uwagi na technicyzację wielu miejsc pracy na początkuXXI wieku, usposabia mięśnie szyi, jak i mięśnie przykręgosłupoweoraz mięśnie obręczy barkowej do nadmiernegowysiłku. Może być dodatkowym czynnikiem nasilającymjuż istniejące zaburzenia przewodnictwa aferentnego i eferentnegou chorych skarżących się na długotrwałe bóleumiejscowione na poziomie szyjnym kręgosłupa.

268Przemysław Lisiński i inniJak wynika z danych klinicznych, schorzenia w częściszyjnej kręgosłupa nie mają na ogół charakteru pourazowego.Poprzednie badania neurofizjologiczne (głównie elektromiograficznei elektroneurograficzne) dotyczące tegozjawiska [1, 2, 3] wskazywały na ich występowanie, ale niedokonywano szczegółowej analizy dotyczącej ich podłoża.Fragmentaryczne dane pochodzące z badań przewodnictwaczuciowego są dyskusyjne i do końca niewyjaśnione [2].Z tych powodów, w prezentowanej obecnie pracy, podjętopróbę określenia przyczyn nasilania dysfunkcji ruchoweji czuciowej u pacjentów usprawnianych z powodu bóluw odcinku szyjnym kręgosłupa, krótkotrwale eksponowanychna czynnik zmęczeniowy w obrębie nadmienionychgrup mięśniowych.Materiał i metodyBadania kliniczne i elektrofizjologiczne przeprowadzonou 24 pacjentów płci obojga (w wieku od 28–56lat; średnio – 35 lat), usprawnianych z powodu dolegliwościbólowych w odcinku szyjnym kręgosłupa na OddzialeDziennego Pobytu Ortopedyczno-RehabilitacyjnegoSzpitala Nr 4 im. Wiktora Degi w Poznaniu orazpacjentów Katedry i Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznejim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. U pacjentóww trakcie terapii, zostały porównawczo wykonanebadania elektromiograficzne (EMG), elektroneurograficzne(ENG), badania somatosensorycznych potencjałów wywołanych(SPW) oraz krzywych pobudliwości czuciowej (IC-SD) przed oraz po wykonywaniu obustronnego testu zmęczeniowegonastępujących mięśni: prostowników grzbietuna poziomie szyjnym, mostkowo-obojczykowo-sutkowychoraz nadgrzebieniowych. Oprócz pomiaru wyjściowego(wykonywanego przed testem wysiłkowym), w trakcie próbyzmęczeniowej trwającej 45 minut, wykonano trzy pomiary(co 15 minut). Wysiłek mięśni polegał na trzymaniuwyprostowanych rąk nad powierzchnią stołu o wysokości100 cm w pozycji siedzącej. Pacjenci wyrazili na badaniazgodę ustną, jak również otrzymały one akceptację LokalnejKomisji Etycznej. W momencie, gdy pacjenci zgłaszalidolegliwości bólowe kończyn górnych lub mięśni okolicyszyi, testy zmęczeniowe przerywano. Po kolejnych wykonywanychtestach neurofizjologii klinicznej według zasadmetodycznych opisanych poniżej, otrzymane z nich parametrybyły porównywane z normami uzyskanymi u zdrowychochotników obu płci (N = 50). Szczegóły metodycznebadań neurofizjologii klinicznej oraz sposoby ich aplikacjiopisano w innych pracach [4–7].Wykonano również badanie pobudliwości czuciowejnerwu łokciowego obu kończyn po stymulacji bodźcamielektrycznymi o różnym natężeniu i czasie trwania, stosowanymiw obrębie opuszki palca piątego. Otrzymane wynikizostały odniesione do pięciostopniowej skali porównawczejpobudliwości czuciowej (5 – pobudliwość czuciowaprawidłowa, 4 – pobudliwość czuciowa w dolnej granicynormy, 3 – pobudliwość czuciowa nieznacznie obniżona,2 – pobudliwość czuciowa wyraźnie obniżona, 1 – pobudliwośćczuciowa zniesiona) [7].Badanie czynności jednostek ruchowych z mięśni prostownikówgrzbietu (C7), mostkowo-obojczykowo- sutkowychi nadgrzebieniowych obu stron zostało przeprowadzonew oparciu o rejestracje elektromiogramów globalnych,w następstwie testów wysiłkowych przy odprowadzeniachdwubiegunowych z powierzchni skóry nad brzuścem badanegomięśnia [3, 5]. W rejestracjach EMG analizowanowartości amplitud potencjałów rekrutujących jednostekruchowych oraz powierzchnie zapisów. W przypadku wyładowańpotencjałów jednostek ruchowych z częstotliwościąod 70 do 95 Hz określano je jako interferencyjne, od 40 do60 Hz jako nieznacznie patologiczne o wzorcu niepełnejinterferencji oraz od 10 do 30 Hz jako skrajnie patologicznereprezentujące zapis prosty.Zostały wyznaczone również prędkości przewodzeniawłókien ruchowych nerwów pośrodkowych po wykonaniubadań elektroneurograficznych potencjałów wywołanych(fala M), w których wzięto pod uwagę również ich amplitudę.Potencjały wywołane rejestrowano bipolarnie elektrodamipowierzchniowymi z mięśni kłębu kciuka, po stymulacjielektrycznej nerwów pośrodkowych na ich przebieguw okolicy dołu łokciowego. W badaniach ENG analizowanozapisy rzeczywiste i uśrednione (do 32 powtórzeń nakażde uśrednienie).W badaniach SPW potencjały rejestrowano po stymulacjielektrycznej nerwu pośrodkowego w okolicy zgięciałokciowego przy odprowadzeniu nadkręgosłupowym napoziomie szyjnym (C4). Analizowano zapisy rzeczywistei uśrednione (do 1024 powtórzeń na każde uśrednienie).Określano wartości amplitud i latencji potencjałów. Latencjebyły mierzone od momentu zadziałania bodźca stymulującegodo początku potencjału. Obliczane były prędkościprzewodzenia włókien czuciowych testowanych nerwówpośrodkowych, uwzględniając wartości latencji potencjałóworaz korespondujące odległości przewodzenia.Otrzymane dane z badań elektrofizjologicznych byłyskładowane do pamięci komputera posiadającego programpozwalający na ich późniejsze opracowanie. Rejestracjewykonywano przy pomocy aparatu KeyPoint firmy Medtronic.Program komputerowy umożliwiał również półautomatycznypomiar badanych parametrów potencjałów, ichprezentację graficzną i analizę statystyczną.WynikiJak widać na rycinie 1., średnie wartości amplitud elektromiogramówglobalnych przed wykonywanymi testamizmęczeniowymi badanych mięśni były obniżone, zwłaszczaw przypadku mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych(patrz również ryc. 2.). Niskoczęstotliwościowy charakterzapisów badanych mięśni (n = 98 na n = 144 ogółem badanychprzypadków) wskazuje na istotne zmianyw czynnościjednostek ruchowych. Zaobserwowany spadek amplitudzwłaszcza w przypadku mięśni mostkowo-obojczykowosutkowychi nadgrzebieniowych w następstwie wykonywanychwysiłków jest znaczny, sugerując istotne zmęczenieich jednostek ruchowych, wprost proporcjonalnie do nasileniastosowanego czynnika w trakcie testów.

Czy zmiany w czynności mięśni obręczy barkowej i przykręgosłupowych są czynnikiem warunkującym występowanie ... 269Średnie wartości amplitud elektromiogramów globalnych badanychmięśni przed (1) oraz po trzech (2-4) kolejnych przeprowadzanychtestach wysiłkowych700600500uV40030020010001234m. mostkowo- obojczykowo- sutkowy m.prostownik grzbietu m. nadgrzebieniowyRyc. 1. Histogram średnich wartości amplitud uzyskanych z rejestracji elektromiograficznych, przeprowadzonych wśród badanychpacjentów z dolegliwościami bólowymi w odcinku szyjnym kręgosłupa z trzech różnych grup mięśniowych. Rejestracjeprzeprowadzono przed (1) oraz w następstwie trzech kolejnych wykonywanych prób zmęczeniowych (2–4). Strzałki po lewejstronie na osi Y, pokazują wartości dolnych granic normy amplitud obserwowanych w zdrowej populacji osobników w przypadkachposzczególnych badanych grup mięśniowych.Ryc. 2. Przykłady rejestracji EMG wykonanych u jednego z badanych, które odprowadzano z mięśnia mostkowo-obojczykowosutkowegoprzed testem wysiłkowym (A) oraz po 45 minutach stosowanego testu wysiłkowego (B).Analiza przewodnictwa włókien ruchowych nerwówpośrodkowych (ryc. 3.) wskazała tylko na nieznacznedeficyty u badanych chorych. Ogólnie ich sprawnośćnależy uznać za zadowalającą, nawet po wykonywanychtestach wysiłkowych.Testy zmęczeniowe spowodowały również nasileniezaburzenia przewodnictwa aferentnego w obrębie włókiennerwów pośrodkowych badanych pacjentów (n = 56na n = 96 badanych przypadków). Zwłaszcza amplitudyrejestrowanych somatosensorycznych potencjałów wywołanych(ryc. 4.) jak i prędkości przewodzenia (ryc. 5.)były kolejno znacząco obniżone i zwolnione przed wykonywaniemtestów, a zjawiska te pogłębiły się w następstwieich wykonywania.Powyższe dane dobrze korelują z wynikami badańkrzywych pobudliwości czuciowej nerwów łokciowych(ryc. 6.). Prawie w każdym przypadku pacjenta, u któregostymulowano włókna czuciowe na poziomie receptora,testy wysiłkowe spowodowały przejściowe zaburzeniapercepcji czucia w sposób istotny statystycznie.

270Przemysław Lisiński i inniRyc. 3. Przykłady rejestracji fal M wykonane u jednego z badanych chorych z mięśnia odwodziciela kciuka po stymulacji nerwupośrodkowego. Zwraca uwagę nieznaczne obniżenie parametru amplitudy porównując rejestrację przed (A) oraz po (B) wykonanymteście wysiłkowym.Wartości amplitud somatosensorycznych potencjałówwywołanych rejestrowanych przed i po wykonanych testachwysiłkowychamplituda (uV)3,532,521,510,50dolna granica normy1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33przed wysiłkiem po wysiłkunRyc. 4. Histogram wartości amplitud somatosensorycznych potencjałów wywołanych, odprowadzanych na poziomie szyjnym po obustronnejstymulacji nerwów pośrodkowych przed oraz po wykonywanych testach zmęczeniowych u badanych chorych. Pozioma liniawskazuje dolną granicę normy wartości tego samego parametru, charakterystyczną dla populacji zdrowych osobników.Wartości prędkości przewodzenia we włóknach czuciowychnerwu pośrodkowego na podstawie badańsomatosensorycznych potencjałów wywołanychprędkość (m\s)90807060504030201001 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33nprzed wysiłkiempo wysiłkudolna granica normyRyc. 5. Histogram wartości prędkości przewodzenia we włóknach czuciowych testowanych nerwów pośrodkowych przed orazpo wykonywanych testach zmęczeniowych u badanych chorych uzyskanych z rejestracji somatosensorycznych potencjałówwywołanych. Pozioma linia wskazuje dolną granicę normy wartości tego samego parametru, charakterystyczną dla populacjizdrowych osobników.

Czy zmiany w czynności mięśni obręczy barkowej i przykręgosłupowych są czynnikiem warunkującym występowanie ... 271n1614121086420Wartości skali krzywych pobudliwościczuciowych obserwowanych przed i powykonanych testach wysiłkowych5 4 3 2przed wysiłkiempo wysiłkuRyc. 6. Wyniki badań krzywych pobudliwości czuciowejotrzymanych z testów przeprowadzanych u badanych chorychpo stymulacji opuszki palca V w zakresie unerwienia nerwułokciowego, przed oraz po wykonywanych testach zmęczeniowych.Wykorzystano pięciostopniową skalę porównawcząpobudliwości czuciowej, do której odnoszono uzyskane wyniki(5 – pobudliwość czuciowa prawidłowa, 4 – pobudliwośćczuciowa w dolnej granicy normy, 3 – pobudliwość czuciowanieznacznie obniżona, 2 – pobudliwość czuciowa wyraźnieobniżona, 1 – pobudliwość czuciowa zniesiona).DyskusjaW przedstawionej pracy, z wykorzystaniem dostępnychmetod badania przewodnictwa ruchowego i czuciowegowykazano, że już piętnastominutowy wysiłekbadanych mięśni, oprócz osłabienia czynności ich jednostekruchowych wywołuje również przejściowe deficytyw przewodnictwie czuciowym od poziomu receptora dopoziomu segmentalnego ośrodka rdzeniowego. Zjawiskate zostały w subiektywnej ocenie badanych chorychskojarzone z objawami bólu w obrębie badanych mięśni.O podobnych obserwacjach donosili poprzedni autorzy[1, 2], ale nie wskazywali oni, które grupy mięśniowe sąszczególnie podatne na zmęczenie, w przypadkach kiedychorych leczono z powodu dolegliwości bólowych wodcinku szyjnym kręgosłupa.Zaburzenia w przewodnictwie czuciowym wykazanew tej pracy nie świadczą naturalnie o obserwacji przewodnictwaimpulsów nocyceptywnych, a są jedynie wykładnikamiprzejściowej patologii układu aferentnego.Deficyty przewodnictwa ruchowego i czuciowego wodcinku szyjnym kręgosłupa obserwowane w tej pracy,zostały wykazane analogicznie, chociaż w mniejszymstopniu, u chorych leczonych z powodu dolegliwościbólowych w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa[7, 8, 9].Wnioski1. U chorych z objawami bólowymi kręgosłupa szyjnego,nawet krótkotrwała, ale niefizjologiczna pozycjakończyn górnych, może nasilać przejściowo zmiany wprzewodnictwie czuciowym włókien gałęzi splotu ramiennego.Zmiany te są wyraźnie obserwowane w badaniachsomatosensorycznych potencjałów wywołanychoraz w badaniach progu percepcji czucia.2. Można założyć, że u tych samych chorych, dodatkowympowodem nasilenia dolegliwości bólowych jest„ból mięśniowy”, równoległy z dysfunkcją jednostekmięśni szyi oraz przykręgosłupowych, co zaobserwowanow wymienionych badaniach elektromiograficznych.3. Wyniki badań sugerują istotną rolę zaburzeńczynności jednostek ruchowych mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowychoraz nadgrzebieniowych w występowaniuzespołu bólowego kręgosłupa szyjnego.Piśmiennictwo1. Casey K.: Pain and central nervous system disease. The centralpain syndromes. Raven Press, New York, 1991.2. Mense S.: Nociception from skeletal muscle in relation toclinical muscle pain. Pain, 1993, 54, 241–289.3. Seidel H., Beyer H.: Electromyographic evaluation of backmuscle fatigue with repeated sustained contraction of differentstrenghts. Eur. J. Appl. Phys., 1990, 56, 592–602.4. Głowacki M., Huber J., Szulc A. i wsp.: Badania elektromiograficznei elektroneurograficzne oraz rejestracje somatosensorycznychpotencjałów wywołanych w diagnostyceprzed-, śród- i pooperacyjnej u chorych z bocznym idiopatycznymskrzywieniem kręgosłupa. Now. Lek., 1999, 68, 8,743–762.5. Merletti R.: Surface EMG: posibilities and limitations. J. Rehab.Scien., 1994, 7, 24–33.6. Grottel K., Michałowska K., Huber J. i wsp.: Wykorzystanieskali Lovetta oraz elektromiografii globalnej do oceny stanuczynnościowego jednostek ruchowych wybranych mięśnikończyny górnej i dolnej w warunkach prawidłowych. Now.Lek., 1999, 68, 12, 1079–1085.7. Huber J., Stryła W., Rogala P. i wsp.: Obraz elektrofizjologicznyróżnych zespołów chorobowych w przewlekłych bólachczęści lędźwiowej kręgosłupa. Now. Lek., 2001, 70, 3,187–201.8. Hult L.: Cervical, dorsal and lumbar spinal syndrome. ActaOrthop. Scand., 1954, (Supl.), 16.9. Kohles S., Barnes D.: Improved physical performance outcomesafter functional restoration treatment in patent withchronic low back pain. Spine, 1990, 15, 2, 1321–1324.Praca subwencjonowana w ramach tematu własnego 501-4-02-25Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

2Przemysław Lisiński i inni

Czy zmiany w czynności mięśni obręczy barkowej i przykręgosłupowych są czynnikiem warunkującym występowanie ... 3

4Przemysław Lisiński i innin1614121086420Wartości skali krzywych pobudliwościczuciowych obserwowanych przed i powykonanych testach wysiłkowych5 4 3 2przed wysiłkiempo wysiłku

Czy zmiany w czynności mięśni obręczy barkowej i przykręgosłupowych są czynnikiem warunkującym występowanie ... 5Średnie wartości amplitud elektromiogramów globalnych badanychmięśni przed (1) oraz po trzech (2-4) kolejnych przeprowadzanychtestach wysiłkowych700600500uV40030020010001234m. mostkowo- obojczykowo- sutkowy m.prostownik grzbietu m. nadgrzebieniowy

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 272–275JERZY GAŁĘCKI, BARBARA STAWIŃSKA-WITOSZYŃSKAEPIDEMIOLOGICZNA ANALIZA ZGONÓW Z POWODUCHORÓB UKŁADU TRAWIENNEGO WŚRÓD MIESZKAŃCÓW MIASTA POZNANIAEPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF DEATHS FROM DIGESTIVE SYSTEM DISEASESAMONG THE POPULATION OF THE CITY OF POZNAŃZakład Epidemiologii Katedry Medycyny SpołecznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: dr hab. med. Alicja KrzyżaniakStreszczenieWstęp. W piśmiennictwie naukowym szczególną uwagę poświęca się trzem głównym przyczynom umieralności – chorobom układukrążenia, chorobom nowotworowym oraz wypadkom, urazom i zatruciom. Zgony z powodu chorób o mniejszym nasileniu, jak np.choroby układu trawiennego mają również wpływ na obserwowane trendy umieralności określonej populacji.Cel. Celem pracy była epidemiologiczna analiza częstości występowania zgonów z powodu chorób układu trawiennego w populacjipoznańskiej.Metodyka. Analizy dokonano w oparciu o wyjściową przyczynę zgonu, umieszczoną na karcie statystycznej do karty zgonu, ludnościna stałe zamieszkałej i zmarłej w Poznaniu w latach 1981–2000. Wyjściowa przyczyna zgonu została ustalona z zaleceniamiWHO, podanymi w I Tomie Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (Rewizja X). Zebrane dane przedstawionoza pomocą współczynników umieralności w przeliczeniu na 100 tys. ludności.Wyniki. Choroby układu trawiennego stanowiły częstszą przyczynę zgonów mężczyzn. W populacji mężczyzn obserwowano wyższewartości współczynników umieralności z powodu chorób wątroby oraz chorób górnego odcinka układu trawiennego, główniepowikłań choroby wrzodowej, w populacji kobiet z powodu chorób pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i trzustki a także przepuklin,niezakaźnych zapaleń jelit oraz innych chorób jelit i otrzewnej.Wnioski. Najczęstszą przyczynę zgonów mężczyzn w badanym dwudziestoleciu stanowiły choroby wątroby a zgonów kobiet –choroby pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i trzustki. W populacji mężczyzn odnotowano wyraźny wzrost umieralności spowodowanejmarskością wątroby.SŁOWA KLUCZOWE: umieralność, choroby układu trawiennego, populacja poznańska.SummaryIntroduction. In the scientific literature the greatest interest evoke three main causes of death – cardiovascular diseases, neoplasm and accidents,injuries and poisonings. Trends of mortality are influenced also by deaths from relatively less frequently occurring diseases, e.g., those of digestivesystem.Aim. The aim of the study was epidemiological analysis of frequency of death from digestive system diseases.Material and methods. The analysis was done based on the underlying cause of death among that part of the population who lived and diedwithin the city boundaries throughout 1981–2000. The underlying cause of death was established according to WHO guidelines published in the1st Volume of International Classification of Diseases and Health Problems (Xth Revision). Compiled data were featured as mortality rates,calculated per 100 000 inhabitans.Results. Deaths from digestive system diseases were more frequent in men. Higher values of mortality rates from liver diseases, complication ofpeptic ulcer were among men and among women from gall bladder and pancreas diseases, also hernias, non-infectious enterocolitis and otherintestine diseases.Conclusions. The main cause of death among males in studied twenty years period were diseases of the liver, while diseases of gall bladder andpancreas mostly affected females. There was a definite increase of the deaths caused by cirrhosis of the liver.KEY WORDS: mortality, diseases of the digestive system, population of the city of Poznań.WstępW piśmiennictwie naukowym szczególnie dużo uwagipoświęca się trzem głównym przyczynom umieralności,czyli chorobom układu krążenia, nowotworom złośliwymoraz wypadkom, urazom i zatruciom.Zgony z powodu innych chorób, jak np. choroby układuoddechowego i trawiennego jako składowa całego procesuwymierania populacji, mają również wpływ na wielkośćtego zjawiska, na trendy umieralności a także występowaniezjawiska nadumieralności mężczyzn.Wzrost umieralności spowodowanej chorobami układutrawiennego obserwowany w niektórych krajach, np. naWęgrzech, w Rosji i Rumunii, wiąże się z kryzysem ekonomicznymi rosnącym bezrobociem w tych państwach [1].Celem pracy była epidemiologiczna analiza częstościwystępowania zgonów z powodu chorób układu trawiennegow populacji miasta Poznania.

Epidemiologiczna analiza zgonów z powodu chorób układu trawiennego wśród mieszkańców miasta Poznania 273Materiał i metodykaAnalizy dokonano w oparciu o wyjściową przyczynęzgonu, umieszczoną na karcie statystycznej do kartyzgonu ludności na stałe zamieszkałej i zmarłej w mieściePoznaniu w latach 1981–2000. Dane przedstawiono zapomocą współczynników umieralności w przeliczeniu na100 tys. ludności z uwzględnieniem płci.Wyniki badań i ich omówienieWyniki badań przedstawiono w tabelach od 1 do 6.W populacji poznańskiej choroby układu trawiennegobyły częściej przyczyną zgonów mężczyzn. Taką samątendencję obserwowano na terenie Polski i wielu krajóweuropejskich [2, 3]. Badania przeprowadzone w Hiszpanii,na obszarze Katalonii, wykazały większą umieralnośćmężczyzn niż kobiet z powodu chorób nowotworowych,wypadków i chorób układu trawiennego [4].W umieralności spowodowanej chorobami układutrawiennego w Poznaniu nie obserwowano żadnej, stałejtendencji zmian u obu płci. W grupie mężczyzn współczynnikiwahały się od 28,3–53,9 na 100 tys. ludnościa wśród kobiet od 23,9–40,7 na 100 tys. ludności, osiągającwyższe wartości w latach dziewięćdziesiątych.Zauważalny w latach 1997–2000 wzrost wartości współczynników,obliczonych dla całej populacji, wynikałgłównie ze wzrostu umieralności mężczyzn (tab. 1.).przyczynę zgonów zarówno w Poznaniu, jak i całej Polsce[5]. W następnej dekadzie choroby układu trawiennegoprzesunęły się na piąte miejsce w szeregu przyczynzgonów na terenie Poznania.Wielkość współczynników umieralności z powoduchorób górnego odcinka układu trawiennego, główniepowikłań choroby wrzodowej kształtowała się poniżej9,0 na 100 tys. ludności. Wyższe ich wartości obserwowanowśród mężczyzn, jednak nie we wszystkich latachbadań. W analizowanym okresie czasu u obu płci niestwierdzono wyraźnej tendencji zmian (tab. 2.).W całym okresie dwudziestoletnim odnotowano pojedynczezgony z powodu powikłań zapalenia wyrostkarobaczkowego, zwłaszcza w latach dziewięćdziesiątych(tab. 3.).W umieralności spowodowanej przepuklinami, niezakaźnymizapaleniami jelit oraz innymi chorobami jeliti otrzewnej wartość współczynników była większa wpopulacji kobiet (z wyjątkiem 4 lat). Widoczny wzrostwartości tych współczynników zaobserwowano w tejgrupie od roku 1997 (tab. 4.).Spośród chorób układu trawienia najczęstszą przyczynązgonów w Polsce zarówno wśród mężczyzn, jak i kobietjest marskość wątroby [6]. Z jej powodu umiera rocznieokoło 4 tys. osób [7]. Marskość wątroby to również jednaz głównych przyczyn zgonów mężczyzn między 25. a 65.rokiem życia w wielu krajach europejskich [7]. Także wynikibadań przeprowadzonych w Peru wykazują marskośćTab. 1. Umieralność populacji poznańskiej z powodu chorób układu trawiennego (współczynnik na 100 tys. ludności)Lata Mężczyźni Kobiety Ogółem1981 28,3 24,2 26,21982 42,1 35,7 38,71983 38,1 38,6 38,41984 43,4 39,4 41,31985 48,3 35,5 44,51986 45,7 31,0 37,91987 43,6 31,1 38,61988 36,2 36,5 36,41989 47,3 29,5 38,01990 40,0 33,6 36,61991 40,4 35,8 38,01992 47,6 31,9 39,31993 45,1 34,2 39,31994 44,5 30,3 36,91995 44,9 30,7 37,31996 50,4 23,9 36,31997 44,7 38,8 42,11998 49,0 37,9 43,11999 53,9 34,7 43,72000 42,2 40,7 44,1Wielkość współczynników umieralności z powoduchorób układu trawiennego dla populacji polskiej wlatach dziewięćdziesiątych była niższa i mieściła się wgranicach 32,0–36,0 na 100 tys. ludności [2].Na początku lat osiemdziesiątych zgony spowodowanechorobami układu trawiennego stanowiły szóstąwątroby jako pierwszą przyczynę zgonów ludności spowodowanychchorobami układu trawiennego [8]. Na terenieChile marskość wątroby stanowi jeden z ważniejszychproblemów zdrowotnych, zwłaszcza wśród mężczyzn i ludzipowyżej 64. roku życia (współczynnik umieralności w1992 roku 17,9 na 100 tys. ludności) [9].

274Jerzy Gałęcki, Barbara Stawińska-WitoszyńskaW populacji poznańskiej zgony z powodu choróbwątroby, głównie marskości zajmowały pierwsze miejscew umieralności z powodu chorób układu trawiennegowśród mężczyzn, ale drugie wśród kobiet. Współczynnikiumieralności mężczyzn były wyższe wewszystkich latach obserwacji, w tej grupie zauważonowyraźny wzrost wielkości tych współczynników w drugiejdekadzie badań (tab. 5.).W grupie chorób układu trawiennego choroby pęcherzykażółciowego, dróg żółciowych, trzustki i innychchorób układu trawiennego stanowiły najczęstszą przyczynęzgonów wśród kobiet i drugą w populacji mężczyzn.W badanym okresie czasu u obu płci nie stwierdzonojednak z tego powodu wyraźnej tendencji zmianwspółczynników umieralności (tab. 6.).Tab. 2. Zgony ludności m. Poznania spowodowane chorobamiprzełyku, żołądka i dwunastnicy (współczynnik na 100 tys.ludności)Lata Mężczyźni Kobiety1981 5,0 3,41982 7,2 2,71983 5,2 3,01984 6,3 3,91985 8,8 4,71986 4,8 2,61987 4,0 4,81988 3,2 3,81989 7,9 4,51990 6,1 4,11991 5,4 5,11992 5,8 5,51993 7,0 5,51994 4,4 2,61995 4,8 3,91996 4,0 2,91997 5,5 7,11998 3,7 3,21999 7,1 5,52000 4,8 4,2Tab. 3. Zapalenie wyrostka robaczkowego jako przyczyna zgonuludności m. Poznania (współczynnik na 100 tys. ludności)Lata Mężczyźni Kobiety1981 0,4 1,01982 1,1 1,71983 0,7 1,01984 0,7 1,31985 0,7 0,31986 0,4 –1987 0,4 –1988 0,7 0,31989 1,4 0,61990 – –1991 1,4 1,31992 – 0,61993 0,4 –1994 0,4 –1995 0,4 0,31996 0,4 0,31997 1,1 0,31998 – –1999 0,7 –2000 – –Tab. 4. Zgony ludności m. Poznania z powodu przepuklin,niezakaźnych zapaleń jelit, innych chorób jelit i otrzewnej(współczynnik na 100 tys.)Lata Mężczyźni Kobiety1981 6,9 10,11982 8,0 6,71983 2,6 7,91984 7,8 8,21985 6,1 7,81986 7,7 9,71987 6,5 8,01988 5,8 9,31989 5,4 7,01990 6,1 5,41991 5,0 8,31992 4,8 8,41993 5,9 7,71994 7,7 6,81995 6,6 5,51996 4,8 6,11997 5,5 11,31998 5,9 11,71999 7,4 10,12000 6,0 11,7Tab. 5. Choroby wątroby jako przyczyna umieralności populacjipoznańskiej (współczynnik na 100 tys. ludności)Lata Mężczyźni Kobiety1981 5,5 4,31982 14,0 9,01983 15,7 14,21984 17,4 11,51985 19,3 10,51986 23,6 10,31987 17,1 10,01988 15,9 10,61989 13,4 5,81990 15,1 10,91991 17,3 12,21992 21,6 6,41993 22,4 9,31994 19,1 9,01995 16,9 10,01996 26,5 7,11997 21,8 11,91998 23,7 11,31999 24,9 8,42000 23,1 11,7

Epidemiologiczna analiza zgonów z powodu chorób układu trawiennego wśród mieszkańców miasta Poznania 275Tab. 6. Umieralność z powodu chorób pęcherzyka żółciowego,trzustki, innych chorób układu trawiennego w populacji m. Poznania(współczynnik na 100 tys. ludności)Lata Mężczyźni Kobiety1981 6,4 5,51982 11,8 15,71983 13,8 12,51984 11,1 14,41985 13,5 12,21986 9,2 8,41987 15,6 11,31988 10,5 12,51989 19,1 11,51990 12,6 13,11991 11,2 10,21992 15,4 10,31993 9,5 11,01994 12,9 11,91995 16,2 11,01996 14,7 7,41997 10,7 8,11998 15,9 11,71999 12,7 10,72000 8,2 13,0Wnioski1. Umieralność z powodu chorób układu trawiennegowystępowała częściej wśród mężczyzn.2. Najczęstszą przyczyną zgonów mężczyzn były chorobywątroby a zgonów kobiet – choroby pęcherzyka żółciowego,trzustki i innych chorób układu trawiennego.3. W populacji mężczyzn odnotowano wyraźny wzrostumieralności z powodu marskości wątroby.Piśmiennictwo1. Raport Instytutu Pracy i Spraw Socjalnych. Kryzys wyżywieniai zdrowia oraz wzrost umieralności. Europa środkowai wschodnia w transformacji. Warszawa 1995, 6.2. Karski J.B., Tomaszewska E., Koronkiewicz A.: Zdr. Pub.,1997, 107, 9, 221–236.3. Roczniki Statystyczne (GUS), Warszawa 1992–2001.4. Mingot M., Borras J.M.: Gac. Sanit., 1992, 6, 28, 8–12.5. Brzozowski R., Maciejewska K.: Zdr. Pub., 1984, 9, 449–465.6. Narodowy Program Zdrowia 1996–2005. MZiOP, Warszawa1996.7. Hołyst B.: Na granicy życia i śmierci. Agencja Wydawnicza„Candrella Books”, Warszawa 1999.8. Farfan G., Cabezas C.: Rev. Gastroenterol., 2002, 22, 4, 310–23.9. Serra I., Araneda J., Decinti E.: Rev. Med. Chil., 1995, 123,11, 1425–31.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 276–278JERZY GAŁĘCKI, BARTŁOMIEJ GAŁĘCKIUMIERALNOŚĆ Z POWODU WYBRANYCH CHORÓB W MIEŚCIE POZNANIU – CZĘŚĆ IMORTALITY FROM SELECTED DISEASES IN POZNAŃ – PART IZakład Epidemiologii Katedry Medycyny SpołecznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik Zakładu: dr hab. med. Alicja KrzyżaniakStreszczenieWstęp. Analiza umieralności i ustalenie kierunków jej zmian na przestrzeni czasu określonej populacji może być ważnym miernikiem w oceniejej stanu zdrowia. Można tego dokonać w oparciu o pozytywne mierniki, jak rozwój fizyczny, sprawność fizyczna i wydolność wysiłkowa oraznegatywne mierniki, jak chorobowość, zapadalność czy śmiertelność.Cel. Celem pracy jest analiza umieralności z powodu wybranych chorób, które nie należą do głównych przyczyn zgonów.Metodyka. Oceny umieralności dokonano w oparciu o karty zgonu ludności na stałe zamieszkałej w mieście Poznaniu. Posłużyła do tego wyjściowaprzyczyna zgonu w latach 1981–2000.Wyniki. Z powodu chorób układu moczowego podobnie często umierają mężczyźni jak i kobiety. W badanym okresie czasu tyko u mężczyznobserwowano zgony z powodu chorób układu płciowego z wyraźną tendencją spadkową oraz pojedyncze zgony wśród kobiet z powodu powikłańciąży, poronień i porodów. Zaobserwowano wzrost umieralności u obu płci z powodu chorób układu nerwowego i psychicznych orazchorób układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej. W badanym dwudziestoleciu zaobserwowano spadek umieralności z powoduchorób krwi i narządów krwiotwórczych tylko w grupie kobiet.Wnioski. W umieralności z powodu chorób układu moczowego u obu płci nie obserwuje się wyraźnego kierunku zmian. W populacji kobietzgony spowodowane chorobami układu kostno-stawowego i tkanki mięśniowej występowały częściej niż w populacji mężczyzn.SŁOWA KLUCZOWE: umieralność, choroby układu moczowo-płciowego, choroby krwi i układu krwiotwórczego, choroby układunerwowego, choroby układu kostno-stawowego i tkanki łącznej.SummaryIntroduction. Mortality analysis and determination of direction of its changes with time can be an important measure of health status of a population.It can be also based on other negative health measurements such as incidence or prevalence, or on positive health measurements (physicaldevelopment).Aim. The aim of the study was the analysis of mortality from selected diseases, which are not main causes of death.Material and methods. The analysis was done based on the underlying cause of death among that part of the population who lived and diedwithin the city boundaries throughout 1981–2000.Results. Mortality from urinary system diseases was similar in both sexes. In whole studied period only individual deaths from pregnancy,abortion and delivery complications were observed among women and deaths from reproductive organ diseases were observed only in men withdefinite decreasing tendency. An increase of mortality from psychiatric, neurological, musculo-skeletal system, systemic inflammatory diseaseswas noticed. In the studied twenty years also a decrease of mortality from hematological disorders only in women was noticed.Conclusion. There are no observed differences between mortality from genito-urinary system diseases among men and women. Deaths frommusculo-skeletal disorders were more frequent in women than in men.KEY WORDS: mortality, urinogenital system diseases, blood and hematopoetic system diseases, nervosus system diseases, musculoskeletalsystem diseases, connective tissue diseases.WstępAnaliza umieralności i określenie kierunków jejzmian na przestrzeni czasu określonej populacji możebyć ważnym miernikiem oceny stanu zdrowia populacji.Można tego dokonać w oparciu o pozytywne mierniki,jak rozwój fizyczny, sprawność fizyczna i wydolność wysiłkowaoraz o inne negatywne mierniki, jak chorobowośćczy śmiertelność, które wg ekspertów Światowej OrganizacjiZdrowia należą do właściwych mierników określającychstan zdrowia danej populacji [1]. Analiza umieralnościmoże być wyjściową bazą danych do oceny skutecznościdziałań służby zdrowia, jak również może być wskazówkądo realizacji zadań profilaktycznych. Jedynie fakt śmiercii dane osobowe są na ogół pewne. W mniejszym stopniupewną jest przyczyna zgonu [2]. Praca stanowi fragmentopracowywanej monografii dotyczącej umieralności w Poznaniuna przestrzeni dwudziestolecia. Dotyczy ona chorób,które zajmują szóste i dalsze miejsce w randze umieralnościpopulacji. Część I obejmuje zgony z powodu chorób układunerwowego, chorób krwi i układu krwiotwórczego, choróbukładu kostno-stawowego i tkanki łącznej, chorób układumoczowego i płciowego oraz powikłania ciąży, porodówi poronień.Materiał i metodaMateriałem, który posłużył do badań były karty zgonua w nich karty statystyczne, z których wybierano do

Umieralność z powodu wybranych chorób w mieście Poznaniu – część I 277analizy epidemiologicznej wyjściową przyczynę zgonuzgodnie z wytycznymi X Rewizji MiędzynarodowejStatystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.Materiał badawczy dotyczył ludności zamieszkałeji zmarłej w mieście Poznaniu w latach 1981–2000.Wyniki zostały przedstawione za pomocą współczynnikówna 100 tys. ludności z uwzględnieniem płci.Wyniki badań i ich omówienieDane obejmujące badany materiał przedstawiono wtabelach 1.–4.Tabela 1. przedstawia problem umieralności z powoduchorób układu moczowego i płciowego we współczynnikuna 100 tys. ludności.Tab. 1. Umieralność powodu chorób układu moczowego i płciowegow m. PoznaniuRokChorobyukładu moczowegoChorobyukładu płciowegoM K M K1981 21,8 18,0 5,0 –1982 10,2 10,7 5,7 –1983 17,9 16,5 3,3 –1984 14,4 11,8 3,7 –1985 13,0 14,5 2,3 –1986 16,9 16,2 2,9 –1987 17,1 11,3 4,0 –1988 19,2 17,6 4,3 –1989 17,3 15,6 2,2 –1990 18,7 17,3 1,4 –1991 19,5 15,0 2,5 –1992 15,7 15,5 2,9 –1993 16,1 14,8 0,4 –1994 19,1 15,1 1,8 –1995 12,5 12,3 1,1 –1996 14,4 13,6 – –1997 14,4 15,5 1,1 –1998 14,5 18,5 0,4 –1999 9,3 18,8 0,4 –2000 16,4 12,7 1,1 0,3M – mężczyźni; K – kobietyZ powodu chorób układu moczowego umieralnośćmężczyzn i kobiet jest prawie na podobnym poziomie.Przyczyną zgonów są w głównej mierze choroby nerek,takie jak niewydolność przewlekła nerek, czy też przewlekłezapalenie.W całym dwudziestoleciu nie obserwuje się wyraźnegokierunku zmian w umieralności. Problem ten poruszatakże w swojej pracy J. Zieliński [3]. Z powoduchorób układu płciowego nie obserwuje się zgonów ukobiet. Są to przypadki sporadyczne – w badanym okresiezdarzył się tylko jeden taki zgon. Wśród mężczyznrejestruje się zgony z tego powodu, obserwując jednocześniew badanym okresie wyraźny spadek wielkościwspółczynnika umieralności z 5,7 w 1982 do 0,4 w 1999roku na 100 tys. ludności.W grupie chorób układu kostno-stawowego, mięśniowegoi tkanki łącznej zaobserwowano dominację reumatoidalnegozapalenia stawów i tocznia układowego jako najczęściejstwierdzane rozpoznanie. Problem umieralnościw tej grupie przedstawiono w tabeli 2.Tab. 2. Zgony spowodowane chorobami układu kostno–stawowego,mięśniowego i tkanki łącznej wśród mieszkańców m. PoznaniaRok Mężczyźni Kobiety1981 0,4 2,71982 0,4 3,01983 1,1 1,21984 – 2,31985 0,4 1,71986 1,1 1,31987 0,4 1,31988 0,4 2,21989 – 2,61990 0,7 2,51991 0,7 1,61992 1,1 2,61993 0,7 3,21994 – 2,61995 0,7 2,61996 0,7 1,91997 0,4 2,61998 1,5 4,81999 0,7 2,32000 1,1 3,2Kobiety w tej grupie umierają do kilku razy częściejniż mężczyźni we wszystkich latach prowadzonychbadań. Obserwuje się u obu płci wyższe współczynnikiw drugiej dekadzie prowadzonych badań.Współczynnik u mężczyzn wzrósł z poziomu 0,4 do1,1 a u kobiet z 2,7 do 3,2 na 100 tys. ludności w skrajnychlatach okresu badawczego.Kolejną grupę chorób stanowią choroby układu nerwowegoi psychiczne. Do grupy chorób psychicznych wwiększości lat badawczych zaliczano wyłącznie rozpoznanie:uzależnienie od alkoholu i przewlekły alkoholizm.Jednostki te obecnie znajdują się w grupie chorób olokalizacji narządowej, w której alkohol wyrządził największeszkody. Przedstawia to tabela 3.Z tabeli tej wynika, że częściej, ale nie we wszystkichlatach, z powodu tych chorób umierają mężczyźni.Dopiero od 1998 roku u obu płci nastąpił wzrost wartościwspółczynników nie obserwowany do tej pory.W grupie chorób krwi i układu krwiotwórczego głównąprzyczynę umieralności stanowią niedokrwistości, rzadziejskazy krwotoczne. Jak przedstawiają się wyniki w tej grupiew mieście Poznaniu omawia tabela 4.Nie obserwuje się w tej grupie chorób wyraźnegouprzywilejowania do zgonów u żadnej płci i na przestrzenidwudziestolecia wyraźnej tendencji kierunku zmian.W latach dziewięćdziesiątych zauważa się nieco niższewspółczynniki umieralności zwłaszcza u kobiet jakw dekadzie wcześniejszej.

278Jerzy Gałęcki, Bartłomiej GałęckiTab. 3. Choroby układu nerwowego i choroby psychiczne jakoprzyczyna zgonu wśród populacji m. PoznaniaRok Mężczyźni Kobiety1981 11,9 9,81982 5,7 9,01983 7,8 7,31984 4,5 5,61985 1,9 0,71986 6,6 4,91987 9,1 7,11988 5,1 6,11989 9,4 5,81990 5,8 5,81991 5,8 4,51992 4,8 8,41993 5,9 7,71994 7,3 4,51995 9,6 7,11996 1,9 7,81997 4,4 2,91998 14,8 10,71999 14,9 11,02000 11,6 9,8Tab. 4. Umieralność z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczegom. PoznaniuZgony spowodowane powikłaniem ciąży, porodu czyporonienia występują pojedynczo na przestrzeni całegookresu badań wśród kobiet i nie stanowią ze względówepidemiologicznych ważnego problemu w umieralności [4].Wnioski1. Nie obserwuje się wyraźnego kierunku zmian umieralnościz powodu chorób układu moczowego u obu płci.2. Z powodu chorób układu kostno-stawowego i tkankimięśniowej częściej umierają kobiety.3. Obserwuje się w badanym okresie czasu wzrostumieralności w drugiej dekadzie badań z powodu choróbukładu kostno-stawowego i tkanki łącznej oraz choróbukładu nerwowego.Piśmiennictwo1. Jędrychowski W.: Epidemiologia. PZWL, Warszawa 1986.2. Gąbiński K.: Zdrowie społeczeństwa, uwarunkowania, perspektywyi rola nauk medycznych. Prz. Lek., 1986, 10, 638–646.3. Zieliński J.: Trendy umieralności ludności Polski z przyczynurologicznych do roku 2010 i sposoby zapobiegania im.Pamiętnik Dnia Urologicznego, Bydgoszcz 1990, 109–117.4. Bolesławski L.: Trwanie życia i umieralność w województwachw latach 1991–1995. Warszawa, GUS 1997, 28.Rok Mężczyźni Kobiety1981 2,7 1,71982 1,1 3,01983 1,5 2,61984 1,6 2,61985 5,0 6,81986 1,8 3,61987 2,5 1,91988 4,0 3,81989 1,8 2,61990 2,9 2,21991 2,9 1,91992 0,7 3,91993 1,8 0,71994 2,2 1,91995 1,5 2,91996 0,9 1,91997 3,3 2,61998 1,5 3,21999 2,2 1,32000 1,1 1,6

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 279–280MARIA SIEMIONOWIS IT ETHICAL TO CONSIDER HUMAN FACE TRANSPLANTATION?CZY ETYCZNE JEST ROZWAŻANIE PRZESZCZEPU TWARZY U CZŁOWIEKA?Maria Siemionow, MD, PhD, DScProfessor of Surgery Director of Plastic Surgery ResearchHead, Microsurgery TrainingDepartment of Plastic Surgery Cleveland Clinic FoundationSummaryThe discussion on the ethical aspects of human face transplantation is based on the first in the world approval of face transplant protocol in humansgiven by the Institutional Review Board (IRB) of Cleveland Clinic in Cleveland Ohio to the author of this article.The discussion relates to people with disfigured faces after trauma, burn and congenital deformities and their right to decide what is good or badfor them. The examples of sophisticated reconstructive procedures performed in Renaissance to restore deformed faces to “normal appearance”are given to emphasize the central role of human face in our lives.KEY WORDS: face transplant, ethics.StreszczenieDyskusja o etycznych aspektach przeszczepu twarzy u czlowieka bazuje na uzyskaniu przez autorkę pierwszego na świecie zezwolenia wydanegoprzez Komitet Badań Prowadzonych na Pacjentach (IRB – Institutional Review Board) w Cleveland Clinic w Ohio, USA. W tym aspekciedyskutowany jest problem ludzi z deformacjami twarzy po urazach, oparzeniach i wadach wrodzonych i pytanie kto ma prawo decydować o tymco jest dobre lub złe dla pacjentów żyjących na codzień z deformacjami twarzy. Przykłady wyrafinowanych operacji rekonstrukcyjnych twarzyz okresu Renesansu potwierdzają chęć powrotu ludzi z urazami twarzy do „normalnego wyglądu” i podkreślają centralną rolę twarzy w życiukażdego człowieka.SŁOWA KLUCZOWE: przeszczep twarzy, etyka.YES:On October 15, 2004 the Cleveland Clinic was thefirst U.S. clinic to receive investigational review board(IRB) approval to perform face transplantation surgery.This generated a lot of media reports and debate towhether facial transplantation is ethical and should everbe considered.This discussion was extended by a series of philosophicalas well as psychological discussions on importanceof face in our lives and society.It is obvious that human face plays the most importantrole in our lives as well as in society.Even centuries ago our ancestors were aware of negativeimpact of facial disfigurement and were trying tosearch for normal look of human face. It is a well knownhistorical fact that in the sixteenth century Italian surgeonGaspar Tagliacozzi, pioneered plastic surgery, and hewas the first to repair noses lost in duels or through syphilis.He also repaired ears. His surgical procedure wasquite complicated and involved raising skin flaps fromdifferent parts of the body such as e.g. arms and movingthem to the face to cover missing or damaged noses.So, it was important to the Renaissance society tohave a normal face or nose, and it was customary forpeople with facial disfigurement to search for reconstructiveoptions in order to recover a normal humanface look. This confirms the fact that disfigurement musthave been perceived as unattractive or disturbing both tothe patients as well as to society; otherwise there wouldbe no need for reconstruction.The question which can be raised is how the societyand the colleagues of Tagliacozzi reacted to the fact thathe had performed this very complicated procedure just togive back to the patient – the nose -a central piece of theface. Was he criticized? Was he applauded? Was thepatient happy? Was the society appalled or amazed bythis unbelievable reconstruction?Over 500 years later, we are asking the same questions.Does the patient with severe facial disfigurementhave the right to search for normal looking human face?Do we – members of society with normal faces – havea right to decide what is good or bad for patients sufferingfrom severe facial disfigurements?The above question is quite relevant since despite advancesin plastic surgery, the reconstructive options forpatients with severe facial deformities are limited and, evenafter multiple surgical procedures; many patients are stillseriously disfigured. They don’t want to leave their homes,they do their shopping late at night and in some cases theyare unable to close their eyes or open their mouths – simplethings we take for granted. Their desire for facial tissuetransplantation is not about vanity, but about a minimalquality of life they no longer have.

280Maria Siemionow“To have or not to have a face” should not even bea question.This has been a controversial area even before theteam of French surgeons performed the first partial facetransplant last year. However, I do think that appropriatecandidates, who have been informed about the risks andbenefits, are psychologically stable and who have beenproperly screened and informed by a multidisciplinaryteam of specialists whose desire is to help and “Not toHarm” – have the right to choose facial tissue transplantationas an alternative option.It is my hope that facial tissue transplantation willbecome an alternative reconstructive option for thesepatients with a serious facial disfigurement who haveexhausted all conventional surgery avenues, and cannotfunction in society.Over the years I have not witnessed, either in themedia or during professional meetings, the debate orquestion of whether it is ethical to make someone morebeautiful via series of complicated cosmetic proceduresbearing their own risks. Why is the hope and search ofsome members of our society to just look normal unethicaland not justified by society?For the past 20 years I have researched immunologicaland surgical aspects of composite tissues and facialallograft transplantation. I strongly feel that for selectedgroup of severely disfigured patients, facial transplantationmay be the last alternative. I have no doubt that ifour society would be able to see the patients who wouldbenefit from this procedure they would wonder whyanyone would hesitate or question making this optionavailable.Ultimately it is patient’s decision, as to what is importantto them in order to function in the society.References1. Gnudi M.T., Webster J.P.: The Life and Times of GaspareTagliacozzi, Surgeon of Bologna (1545–1599). New York,NY: Herbert Reichner; 1950.2. Siemionow M., Ulusal B., Ulusal A., Ozmen S., Izycki D.,Zins J.E.: Functional Tolerance Following Face TransplantationIn Rat. Transplantation, 2003, 15, 75, 9, 1607–1609.3. Ulusal B., Ulusal A.E., Ozmen S., Zins J.E., Siemionow M.:A New Composite Facial and Scalp transplantation Modelin Rats. Plastic. Reconstr. Surg., 2003, 112, 5, 1302–11.4. Agich G.J., Siemionow M.: Gacing the Ethical Questions inFacial transplantation. Am. J. Bioethics, 2004, 4, 3, 25–7.5. Siemionow M., Ozmen S., Demir Y.: Prospects for FacialAllograft Transplantation in Humans. Plast. Reconstr. Surg.,2004, 15, 113, 5, 1421–8.6. Agich G.J., Siemionow M.: Until They Have Faces: TheEthics of Facial Allograft Transplantation. J. Med. Bioethics,2005, 31, 12, 707–9.7. Siemionow M., Unal S., Agaoglu G., Sari A.: A Cadaverstudy in preparation for facial allograft transplantation inhumans: Part I. What are alternative sources for total facialdefect coverage? Plast. Reconstr. Surg., 20006, 117, 3, 864–72, discussion 873–5.8. Siemionow M, Agaoglu G, Unal S: A Cadaver study inpreparation for facial allograft transplantation in humans:Part II. Mock facial transplantation. Plast. Reconstr. Surg,11, 3, 876–85; discussion 886–8.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 281–284KAI TAEGERPHARMACOLOGICAL INDIVIDUALITY AND MULTIDRUG THERAPYIN CRITICALLY ILL PATIENTS: IS THERE A PROBLEM?CZY INDYWIDUALIZACJA POSTĘPOWANIAW POLIPRAGMATYCZNEJ FARMAKOTERAPII CHORYCH KRYTYCZNIE STANOWI PROBLEM?Department of Anaesthesiology University Hospital RegensburgGermanySummaryConcerns about adverse drug effects including death are growing in the last years. Critical care medicine in an indispensable prerequisite for theperformance of surgery on patients of extreme ages, suffering from multiple severe diseases, for the care for patients after myocardial infarction,traffic or sports accidents, intoxications and so on. Therefore, in view of an increasing number of strong acting drugs in use, an increase in thepopulation age, and an increase in the severity of diseases handled, an increase in the incidence of drug – related deaths might be expected even ifpatients are being treated in an ICU with its well trained staff.Drug dosages needed for optimal therapeutic effect differ widely among patients. The dose recommended by the manufacturer is tailored toproduce an effect in patients carefully selected. Investigations on old and severely sick patients are scarce. The determinants of the drug’s effectin critically ill patients are subject to much individual and temporal variation due to genetic and environmental factors, due to consequences ofdisease, and to concomitant administration of other drugs. Most drugs interact with specific target proteins to exert their pharmacological effects,such as receptors, enzymes, or proteins involved in signal transduction, cell cycle control, or many other cellular events.Many of genes encoding these drug targets exhibit genetic polymorphism as well, which alters their sensitivity to specific medication. Thereforedrug therapy for critically ill patients is extremely complex and opportunities for errors abound. A multidisciplinary team approach with thepresence of qualified pharmacist is then highly needed.In the foreseeable future, drug therapy will become more secure. At present staff members should be alerted to keep the possibility of adversedrug reactions always in mind because the majority of these events are going undetected.KEY WORDS: pharmacological individuality, multidrug therapy, critically ill patient.StreszczenieWzrost zainteresowania niepożądanymi działaniami leków, włącznie ze śmiertelnymi ich skutkami obserwowany jest od wielu lat. Medycynastanów krytycznych stanowi niezbędny element postępowania w zabiegach operacyjnych dotyczących osób w wieku podeszłym, cierpiących nawiele schorzeń i wymagających leczenia z powodu zawału serca, urazów, zatruć i innych przyczyn. W obliczu wykorzystywania wzrastającychilości silnie działających leków, starzenia się populacji poddawanych leczeniu chorych i podejmowania leczenia coraz cięższych stanów możnaspodziewać się, iż liczba fatalnych w skutkach działań niepożądanych będzie wzrastać nawet w warunkach poprawnie prowadzonej intensywnejterapii. Dawkowanie leków niezbędne dla uzyskania ich optymalnych efektów działania u chorych jest różne u różnych pacjentów. Rekomendowaneprzez producentów dawki dotyczą zwykle wyselekcjonowanej grupy pacjentów, zaś badania dotyczące ciężko chorych i starszychpacjentów są rzadkie. Elementy determinujące efekt leczniczy u krytycznie chorych są różne w zależności od konkretnego stanu chorego i czasuwystąpienia działania leku. Jest to skutek działania czynników genetycznych, środowiskowych, powodowanych skutkami choroby, a takżefaktem równoczesnego użycia innych leków. Większość z nich wchodzi w interakcje z białkami docelowymi dla wywarcia zamierzonego efektufarmakologicznego. Są to receptory, enzymy i białka uczestniczące w przetwarzaniu sygnałów, kontroli cyklów komórkowych i innych zjawiskzachodzących w komórkach. Wiele genów kodujących docelowe miejsca działania leków wykazuje polimorfizm zmieniający ich czułośćw odniesieniu do specyficznych leków. Stąd farmakoterapia krytycznie chorych jako bardzo kompleksowa obarczona jest możliwością błędu.Interdyscyplinarne postępowanie z uwzględnieniem wiedzy i doświadczenia kwalifikowanego farmaceuty wydaje się być w tych okolicznościachwysoce pożądanym. Farmakoterapia w przyszłości stanie się zapewne bardziej bezpieczna. Obecnie jednak należy zawsze mieć na uwadzemożliwości wystąpienia w przebiegu intensywnej terapii niepożądanych działań leków, które w większości nie są wykrywane.SŁOWA KLUCZOWE: indywidualizacja farmakoterapii, polipragmazja, krytycznie chory.Concerns about adverse drug effects including death aregrowing in the last years. In 2002, Schwab et al wrote:“During the last 30 to 40 years, a great number of newdrugs have been developed with the potential to treat manydiseases which could not be treated before. In spite of thesegreat progresses, lacking effectiveness and/or adverse drugreactions are unsolved problems” [1].In 2001, Ebbesen and coworkers [2] published a papertitled: “Drug-related deaths in a department of InternalMedicine”. The authors prospectively investigated732 patients who died out of almost 14 000 patientsadmitted to the Department of Internal Medicine, CentralHospital of Akershus, Norway during 2 years. From allpatients who died, copies of relevant medical records,available biochemical and other test data, autopsy findings,and detailed informations on drug use on occasionof hospital admission and during hospital stay were obtained.Plasma specimens were sampled and frozen on

282Kai Taegeradmission of all 14 000 patients and analyzed in the 732patients who died. An autopsy was performed in 572patients, i.e. 78.1%.In 18.2% of the patients who died they found deathsdirectly or indirectly to be associated with one or moredrugs. This equals 9.5 deaths per 1000 hospitalized patients.Patients who died were older, had more diseases,and used more drugs compared to other patients. Classesof drugs found to be primarily associated with fatal adverseevents were cardiovascular (26%), antiasthmatic(23%), antithrombotic (19%), anti-infective (6%), antipsychoticor anxiolytic (5%), analgesic (5%), NSAID(2%), other (14%).Based on the results of Ebbesen et al, Schnurrer et al[3] estimated 57 000 drug-related deaths among 6 millionpatients admitted to Internal medicine departmentsin Germany per year. This figure does not include surgicalpatients and persons who dye at home. These figuresare far beyond figures given by Lazarou [4]. And ifthe estimations of Schnurrer are somehow realistic, itmeans, that drugs kill much more people than for exampletraffic accidents.Critical care medicine is an indispensable prerequisitefor the performance of surgery on patients of extremeages, suffering from multiple severe diseases, forthe care for patients after myocardial infarction, traffic orsports accidents, intoxications and so on.Today, our patients are growing older and older andare taking many strong acting drugs at the same time.Being treated in an ICU, they receive an even greaternumber of drugs while their organ functions deteriorateor recover unpredictably.Therefore, in view of an increasing number of strongacting drugs in use, an increase in the population age,and an increase in the severity of diseases handled, anincrease in the incidence of drug-related deaths might beexpected even if patients are being treated in an ICUwith its well trained staff.Drug dosages needed for optimal therapeutic effectsdiffer widely among patients. The dose recommended bythe manufacturer accomplishes little in some patients,causes serious toxicity in others, and may be fully satisfactoryin just few. In addition, the dose recommendedby the manufacturer is tailored to produce an effect inpatients carefully selected. Investigations on old andseverely sick patients are scarce. In fact, some manufacturerseven exclude poor metabolizer from clinical druginvestigations [5]. Dosage adjustments are easy when theintensity of the pharmacologic effects of a drug can beimmediately quantitated during its clinical use as forexample in case of intravenous anaesthetics. With manydrugs, however, to find the best dosage for individualpatients is difficult because the drug's effect is not easilyquantifiable in the clinical situation. For many drugs therelation between the amount administered and the resultingconcentration at the sites of action is quite unpredictable(Fig. 1). The relation is influenced by the bioavailabilityof an oral dose administered, by body size andcomposition, by distribution through fluid compartments,by binding at inactive sites, and by rates of biotransformationand excretion. All these determinants incritically ill patients are subject to much individual andtemporal variation due to genetic and environmentalfactors, due to consequences of diseases, and to concomitantadministration of other drugs [7]. The individualvariation in the rate of drug elimination is quantitativelymost important. Among the drug metabolizing enzymesthe cytochrome P 450 enzymes play a pivotal role in theprocess of drug biotransformation. For the cytochromes2C9, 2C19 and 2D6, genetic polymorphisms have beenidentified as a mechanism responsible for pronounceddifferences in plasma concentrations. The cytochrome P450-polymorphism can cause enzyme products withabolished, reduced, altered or increased enzyme activity[5]. Poor metabolizer are unable to inactivate drugs,therefore accumulation and toxicity may ensue. In addition,poor metabolizer cannot metabolize prodrugs to theactive drug as in case of codein, which has to be metabolizedto morphine to exert an analgesic effect. Ultrarapidmetabolizer on the other hand suffer from ineffectivenessof drugs, because the extremely rapid drug biotransformationprevents the build up of therapeutic plasmaconcentrations.In 1996, Park [8] wrote: “Drugs are used in everycritically ill patient. Despite this, our knowledge of howdrugs behave in these patients has, until lately, beenlimited. It has been based on information obtained fromanimals, volunteers, relatively fit patients or others ina stable phase of a chronic disease. Ethical, logistical,financial and the confounding effects of disease havedelayed the understanding of drug metabolism in thisgroup of patients. Although these difficulties are nowbeing overcome the advent of isolated cell systems andmolecular biological techniques are answering questionsthat could not be answered by studying patients. Alreadydrug interactions can be predicted before a drug is marketed.In addition, new drugs are now being designed notto use routes of elimination likely to fail in the criticallyill. Drug metabolism is not static but dynamic. It can beexpected to change as the patient’s condition worsens orchanges. This is illustrated by one patient in septic shockwho was given a continuous infusion of midazolam. Atfirst there was a rapid increase in the concentration ofmidazolam, with little or no production of the metabolitebecause the enzymes were “sick”. As his condition improvedmetabolite appeared in the blood. On day 13 hedeveloped a nosocomial pneumonia and again the enzymesbecame “sick” and the production of the metaboliteis reduced”.In contrast to Park’s opinion many difficulties are notovercome up to now. There are still financial and ethicalproblems studying critically ill patients. Most drugs usedon these patients do depend on the functions of kidneysand liver. Drug interactions remain a serious problem.And the fluctuating enzyme functions are not easilymeasured.

Pharmacological individuality and multidrug therapy in critically ill patients: is there a problem? 283Most drugs interact with specific target proteins toexert their pharmacological effects, such as receptors,enzymes, or proteins involved in signal transduction, cellcycle control, or many other cellular events. Many of thegenes encoding these drug targets exhibit genetic polymorphismas well, which alters their sensitivity to specificmedications [7].Sweeney et al [9] gave an example how transporters,a diverse group of proteins, influence the brain penetrationof a number of less lipophilic substances. Transportersare complex molecules that span the lipid bilayer ofmembranes. P-glycoprotein is a so called ATP-bindingcassette transporter, and is responsible for the activeextrusion of drugs across membranes, in case of theblood brain barrier, to limit the net uptake of drugs intothe central nervous system. Methadone is one of its substrates.Plasma and brain concentrations of methadoneare increased up to sixfold if P-glycoprotein inhibitorslike verapamil, ketoconazole, cyclosporine or simvastatinare given. Besides, transporter activity can be inducedin much the same way as hepatic enzymes [7].Taking a glance into the future, the opportunity todetermine by means of biochips the genetic basis fordrug disposition can be expected. Then, there will be thepossibility to discriminate poor from ultrarapid metabolizer,and the genetic basis for drug response. Then physiciansshould be able to select many medications andtheir dosages on the basis of individual patient’s inheritedability to metabolize, eliminate and respond tospecific drugs.How about drug interactions? Even today it is possibleto predict and use drug interactions for therapeuticconcepts, for example a reduced dose of midazolamwhen an opioid is administered at the same time. However,since critically ill patients receive up to 15 and 20drugs more less simultaneously during their stay at theICU, probably no one is able to foresee the resultinginteractions.How about the available knowledge about the influenceof fluctuating organ functions of critically ill patientson the kinetics of new and powerful drugs? Evenmanufacturers do have only limited or even no informationsabout the influence of disturbed organ functions onthe kinetics of their drugs [13].Taking all arguments together, the conclusion is thatdrug therapy for critically ill patients is extremely complexand opportunities for errors abound. One should notforget that even the daily job of planning, ordering, transcription,dispensing, administration and monitoring ofthe medication process offers many possibilities of moreor less serious errors.What can, what should be done?Leape et al [10] reported their experiences with thepresence of a pharmacist on rounds as a full member ofthe patient care team: The incidence of adverse drugevents decreased by 66%! And Kane [11] stated: “Thehighly specialized knowledge and skills needed to carefor critically ill patients requires a multidisciplinary teamapproach. Pharmacists are integral members of this team.Pharmacist interventions include correcting/clarifyingorders, providing drug information, suggesting alternativetherapies, identifying drug interactions, and therapeuticdrug monitoring.” This convincing concept deservesto be realized, however, it depends on theavailability of qualified pharmacists and positions.Another possibility is a computerized physician ordersystem as it is used for example at the Brigham andWomens hospital since the early 1990’s [12]. The frequencyof serious medication errors decreased by 55%after implementation of the system. Errors due to incorrectdosing and the prescription of medications to whichthe patient was known to be allergic decreased mostmarkedly.In the foreseeable future, drug therapy will becomemore secure. At present, staff members should be alertedto keep the possibility of adverse drug reactions alwaysin mind because the majority of these events are goingundetected [13].Figure 1. The intensity and duration of drug’s effects dependon many unpredictable factors (modified from [6]).References1. Schwab M., Marx C., Zanger U.M. et al.: Pharmakogenetikder Zytochrom-P-450-Enzyme. Deutsches Ärzteblatt, 2002,99, B400–B406.2. Ebbesen J., Buajordet I., Erikssen J. et al.: Drug-related deathsin a department of internal medicine. Arch. Intern. Med., 2001,161, 2317–2323.3. Schnurrer J.U., Frölich J.C.: Zur Häufigkeit und Vermeidbarkeitvon tödlichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen.Internist, 2003, 44, 889-895.4. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N.: Incidence of adversedrug reactions in hospitalized patients. A meta-analysis ofprospective studies. JAMA, 1998, 279, 1200–1205.5. Bauer J.: Arzneimittelunverträglichkeit. Wie man Betroffeneherausfischt. Deutsches Ärzteblatt., 2003, 100, B1372-B1373.

284Kai Taeger6. Koch-Weser J.: Serum drug concentrations as therapeutic guides.N. Engl. J. Med., 1972, 287, 227–231.7. Evans W.E., Relling M.V.: Pharmacogenomics: Translatingfunctional genomics into rational therapeutics. Science, 1999,286, 487–491.8. Park G.R.: Molecular mechanisms of drug metabolism in thecritically ill. Br. J. Anaesth., 1996, 77, 32–49.9. Sweeney B.P., Grayling M.: Opioids, transporters and theblood-brain barrier. EJA, 2005, 22, 489–491.10. Leape L.L., Cullen D.J., Clapp M.D. et al.: Pharmacist participationon physician rounds and adverse drug events in the intensivecare unit. JAMA, 1999, 282, 267–270.11. Kane S.L., Weber R.J., Dasta J.F.: The impact of critical carepharmacists on enhancing patient outcomes. Intensive CareMed., 2003, 29, 691–698.12. Teich J.M., Merchia P.R., Schmiz J.L. et al.: Effects of computerizedphysician order entry on prescribing practices. Arch.Intern. Med., 2000,160, 2741–2747.13. Grandt D., Friebel H., Müller-Oerlinghausen D.: Arzneitherapie(un)sicherheit.Notwendige Schritte zur Verbesserung derPatientensicherheit bei medikamentöser Therapie. DeutschesÄrzteblatt., 2005, 102, B431–B437.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 285–288ROMAN SZULCADVANCES IN INTENSIVE CARE ARE POSING DIFFICULT ETHICAL PROBLEMSDYLEMATY ETYCZNE INTENSYWNEJ TERAPII W ŚWIETLE JEJ POSTĘPÓW1 st Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy,The Chair of Anaesthesiology and Intensive Therapy,Poznan University of Medical Sciences, PolandHead of the Department: prof. Roman Szulc, MD, PhDSummaryHigh – technological branch of clinical medicine – intensive therapy is one of the most efficient ways of treatment of critically ill patients. However,exhaustive information about patient obtained by means of electronic and laboratory monitoring is indispensable for an effectiveness ofintensive care. Together with therapeutic technology they create premises for asymmetric physician – patients relations and treating people likeobjects. Abuse of these technologies may have place in patients without biological reserves to survive. Economical restrictions in health careconcern also intensive care and may be also the sources of ethical problems. Finally questions of both essential and ethical nature in intensivecare are also the result of progress in medical sciences (genetics, e.g.).KEY WORDS: intensive care, critically ill patient, subjective treatment of patient.StreszczenieIntensywna terapia jest najefektywniejszym sposobem leczenia krytycznie chorych. Nieodzownym dla jej skuteczności jest uzyskiwanie (zapomocą monitoringu i badań laboratoryjnych) wyczerpujących informacji o stanie chorego. Wraz z wykorzystywanymi w intensywnej terapiitechnologiami element ten tworzy przesłanki asymetrycznych relacji lekarz – pacjent wówczas, gdy chory traktowany jest jak przedmiot. Nadużywanietechnologii medycznych może mieć miejsce u chorych, u których rezerwy biologiczne zostały już wyczerpane w stopniu umożliwiającymprzeżycie stanu krytycznego. Źródłem dylematów etycznych w intensywnej terapii mogą być jej ekonomiczne uwarunkowania. Problemynatury zarówno merytorycznej, jak i etycznej w intensywnej terapii są wreszcie także wynikiem postępu nauk medycznych (m.in. w genetyce).SŁOWA KLUCZOWE: intensywna terapia, chory krytycznie, przedmiotowe traktowanie chorego.IntroductionContemporary European and American cultures introducedthe term “the fight against death”. This transformationof the former desire “to be eternally young”, as expressedin Goethe’s “Faust” is, in a way a manifestation ofthe contemporary emphasis on the essence of life and itsfulfilment [1]. It is also possible that the current profile ofeducation for physicians and nurses leads them to the conclusionthat they will be dealing with damaged machines(rather than human beings), which can be repaired bymeans of sophisticated technology [1]. Thanks to Pasteur’stheory of the specific etiology of (infectious) diseases, Westernmedicine has become a technological science usingincreasingly complex techniques to defeat every disease.Death caused by disease is the Number 1 enemy to befought by the physician technologist. For this reason thelanguage of physicians has become a military one and theirethics have turned into the ethics of struggle [2].The changes in post – Pasteurian medicine describedabove culminated, after World War II in the so-calledhospital ideology (Alichniewicz, 2) in which the physician– disease relationship began to take precedence overthe physician-patient relationship [2]. This has beenconfirmed by everyday practice in several branches ofclinical medicine, including the youngest one, that ofintensive therapy. The cradle of intensive therapy inEurope was Denmark [3] where, the during poliomyelitisepidemic in 1952, several patients had to be artificiallyventilated due to the bulbar form of the disease and, inconsequence, a special centre to collect all the patientswith respiratory failure was set up. At that time an increasingnumber of American and European physicianscame to the conclusion that the management of criticallyill patients was beyond the capabilities of standard hospitalwards. Resuscitation and antishock rooms and, ultimately,intensive care units (ICU) were therefore established,as a result of this change in awareness.Intensive therapy is an interdisciplinary design conceptwhich transgresses the traditional boundaries ofmedical specialties. This reflects the necessity to solveproblems beyond the limits of individual specialties.Indications for intensive therapy include the immediateneed to introduce life-saving measures, equipment andtechniques, the need for continuous monitoring of thepatient because of the risk of life-threatening complications,and the need for intensive care procedures impossiblein the setting of a standard hospital ward.Intensive therapy as a high-technology branchof clinical medicineThe success of intensive therapy is, to a large extent,due to advanced diagnostic and therapeutic measures, as

286Roman Szulcwell as thanks to the introduction of aggressive and rapidlyacting pharmacotherapy. The information necessaryfor correct treatment planning is now obtained bymeans of objective electronic monitoring without thehuman errors which can occur when only human sensesare used to monitor the patient. Moreover, electronicmonitoring enables the staff to introduce life-savingmeasures sufficiently early. This can be supplemented bylaboratory information about the patient and, as a result,direct observation of the patient takes a lower place inthe hierarchy of available information. For ICU staffmembers the priority is to save life and, therefore rapidlyacquired and objective information concerning the somaticstate of the patient is of the utmost importance. Intensivetherapy techniques allow for the steady support, orreplacement, of vital functions for an undefined periodof time. In addition, the effects of aggressive pharmacotherapyneed to be monitored. ICU beds have to bemanaged with precision and experience. All these proceduresrequire ICU staff to make decisions and take actionswhich can create problems of an ethical nature.These will be described later in this paper.Doctor – patient relations in ICU settingsAccording to some bioethicists (4), the nature of thework in ICU and its psychologically hostile environment(because of technological saturation) favours an asymmetryin the doctor–patient relationship.The working conditions in an ICU and the physicalcondition of ICU patients limit, or even exclude, thechances of any dialogue between the patient and thephysician. Critically ill patients therefore often onlybecome receivers of a service, with no potential for anemotional and/or intelectual expression of what theythemselves want.We live in an age of labour-saving devices and onein which there is a growing belief that the answer toevery problem can be found on a computer screen. Indealing with the vital problems which constantly arise inan ICU it can be difficult to remember that people arenot factory products. Their needs are individual andunique and while in our teaching we should describe thevalue of scientific advances, we always should emphasizethe fact that it is a human life which is at stake.A few doctors (and more medical students) believethey possess God-like qualities and, in dealing with theunaccompanied, unconscious patient, these may indeedbe required. However, if during the search for such apatient’s identity a Living Will or a D.N.R. (Do NotResuscitate) card is found, the patient’s wishes thereexpressed must be respected.Treating patients like objects is favoured by this factthat, frequently, they are unconscious. In the ICU settingthis imbalance in the patient-physician relationship isalso transferred to conscious patients. This problem, andits influence on the human psyche, is often not noted orappreciated by physicians since in their education theproblem is given little or no attention.The so-called ICU syndrome was first describedmore than twenty years ago when mental disturbanceswere reported in about 30 % of ICU patients [5].The effectiveness of intensive therapyThe effectiveness of intensive therapy is, in a way,the main cause of the fact that technological progress inclinical medicine can also be a source of iatrogenic complications.Ventilator – associated pneumonia (VAP) is aclear example. Recognition of the pathomechanisms ofshock in its various forms and aetiology, and the importanceof restoring fluid and electrolyte balance resultedin the practical elimination of a fatal outcome in patientsin shock, except for those in septic shock. In the northernhemisphere sepsis and its complications are the fourthmain cause of death, after atherosclerosis, cancer andtrauma. Despite recognition of the pathogenesis of thissyndrome and real progress in chemotherapy the mortalityrate of septic patients did not significantly decline formore than forty years. However, the recent introductionof recombinant activated human C protein (drotregogin)in treatment of severe sepsis has improved survival rates.Perioperative intensive therapy has reduced the mortalityrates, particularly of those suffering from serious complicationsof surgery. The effectiveness of intensivetherapy is, however, also conditioned by financial considerations.These involve an increasing conflict betweennovel and fascinating technological advances on the onehand and financial limitations in the health service on theother. There are justified fears that not everything that ispossible from the medical point of view is simultaneouslyavailable for economic reasons [6].Psychological problemsIn 1997, Marek Sych, the late professor of anaesthesiologyat the Jagiellonian University in Cracow, presentedhis opinion concerning the limits of intensivetherapy [7]. He wrote: “An analysis of the improvementin therapeutic results shows that, in the first decade ofthe last 30 years, this increase was very rapid. However,following this initial steep rise, the improvement almostlevelled out and then grew only slightly.This shows that we may be approaching the therapeuticlimit. When analyzing this phenomenon oneshould be aware of the possible limiting factors. Anability to survive is one of these factors”. The technologiesinvolved in intensive therapy do not favour an objectiveevaluation of this ability, especially when a patientonly survives as a result of these technologies.Indeed, some physicians are therefore of opinion thatmedical technology can support biological life almostpermanently and this belief is sometimes strongly promotedby the mass media [8]. On the other hand theethically frustrated, but logically thinking, physician isaware of the fact that frequently all he is doing is carryingout treatment on a “warm cadaver” [8]. Therefore forconscientious and experienced intensivists problemsrelated to the scope and application of medical technolo-

Advances in intensive care are posing difficult ethical problems 287gies become more and more troublesome. It may be that,thanks to the so called “technological imperative” thephysician acts against the patient’s wishes, especially whenthe patient’s ability to survive has been exhausted [9]. Accordingto the Italian bioethicist Bellino [10] somemembers of the medical profession will never be able torid themselves of the attitude of “the sanctity of life”,which prefers to maintain any however limited physiologicalactivity of the human body. Because of this, theyare unable to consider all the relevant factors whichenable us to perceive the limits of human existence. The“technological imperative” is particularly striking whenthe potential to survive of a given patient has alreadybeen exhausted. Under these circumstances, is the physicianstill obliged to use all the medical measures availablewhen the only possible result of such behaviour willbe a “high technology death”? [11].Medical futility in intensive careAn increasing number of publications concerning medicalfutility have appeared in recent years [12]. Hippocrateshimself recognized the concept of futility in his admonitionto “refuse to treat those who are overmastered by theirdisease because, in such cases, medicine is powerless.”[12]. In the past, medical futility was the result of an inabilityto affect the course of disease (e.g. prior to the introductionof insulin or antibiotics). Today, we can say that “aggresiveintervention still does not guarantee therapeuticsuccess” [12]. One should also consider the differencebetween the terms “medical futility”, i.e. an action which isineffective no matter how often repeated, and “hopelessness”defining, subjective attitude.The latter is determined by the wishes, faith and value-systemof the person who appraises the patient’scondition. When considering the limits of intensive therapya careful distinction needs to be made between theeffect and the benefit of an action. An effective measuredoes not mean that it is necessarily successful. Using aleft ventricular assist device in a patient with end-stagecardiomyopathy, where cardiac transplantation is notfeasible, is an example of such divergence [12]. Indeed itis sometimes difficult to decide about the futility of intervention.Some actions may lead to undesired effects butthis does not necessarily mean that they are futile.If, for example, a patient in a terminal condition asksto be intubated, there are no reasons, except for religiousones, to deny this request on the grounds that he wouldprobably die during mechanical ventilation [12].Current progress in transplantology has contributed tochanges in our views concerning the paradigm “futility incontemporary medical technology”. Transplantation in conditionsof the inexorable progression of a fatal illnesswould, almost invariably, be a futile action. However, someexceptions, such as providing a bone marrow transplant foran immunosuppressed patient with lymphoma and sufferingfrom septicaemia, are being recognized as a legitimateapproach [12].Final remarksThe success of intensive therapy should not be measuredonly by the statistics of survival, as though eachdeath was a medical failure [8].The reasonableness principle, i.e.: “to do all that is reasonable,not what is possible”, should be recommended inICU from both practical and ethical points of view.Asymmetry in the doctor-patient relationship in theICU setting can make attentive listening by the doctor towhat the patient is really saying very difficult. Weshould remember that listening is one of the indispensableconditions for the proper care of our patients [13].Actions which support the life of a dying patient butwhich result in his/her unreasonable suffering are nowbeing defined as inappriopriate treatment [8]. Such situationsmay occur in any ICU setting. Doing everythingpossible for the physical and emotional needs of thepatient, is therefore an imperative for the intensivist.G.R. Dunstan, emeritus professor of moral and socialphilosophy at the University of London, stated [8]: “Thesuccess of intensive therapy is to be measured by thequality of lives preserved or restored, the quality of thedying of those in whose interest it is to die and by thequality of relationships involved in each death”.Progress in medical sciences continuously creates newethical questions. An example is the relatively recent workon the polymorphism of single nucleotides which are probablyresponsible for differences in the predisposition toboth the incidence and chances of survival of patients withsimilar diseases. This information probably allows us todefine individual characteristics of reactivity and survivalpotential but, at the same time, it also raises questions concerningthe more effective use of resources, including thosein intensive care. In other words – should resources beaddressed exclusively to those patients with the greatestchances of survival ? [14].The achievements of intensive therapy in saving healthand life are undeniable. If, however, we are approaching thelimits of therapeutic success, then it is our task to createintensive care which is more compassionate and individualized,especially for our dying patients [9].References1. Zaborowski P.: Filozofia postępowania lekarskiego. (Philosophyof medical management). Warszawa, 1990, PZWL,rozdział (chapter) 4.5, 212.2. Szewczyk K.: Troska, zaufanie i sprawiedliwość jako wartościustanawiające w etyce medycznej. (Care, confidence andjustice as the values in medical ethics). Rozdział (Chapter)15, 165 in: Komunikowanie się lekarza z pacjentem (Communicationbetween doctor and patient), J. Barański, E. Waszyński,A. Steciwko (red.) Wydawnictwo Astrum (AstrumPublishers), Wrocław 2000.3. Zorab J.: Editorial European Academy of AnaesthesiologyNewsletter 18, April 2003, 4.

288Roman Szulc4. Szewczyk K.: Troska, zaufanie i sprawiedliwość jako wartościustanawiające w etyce medycznej. (Care, confidence andjustice as the values in medical ethics.). Rozdział (Chapter)15, 173, in: Komunikowanie się lekarza z pacjentem (Communicationbetween doctor and patient.) J. Barański, E. Waszyński,A. Steciwko (red.). Wydawnictwo Astrum (AstrumPublishers), Wrocław, 2000.5. Holland J., Sgroi S.M., Marwit S.J., Solkoff N.: The ICUSyndrome: Fact or Fancy. Psychiatry, 1973, 4, 241–249.6. Van Aken H., Prien T., Berendes E.: Intensivmedizin heute.(Intensive care today). Anaesth. Intensivmed. Noptfallmed.Schmerzther., 2003, Apr., 38 (4), 264–272.7. Sych M.: Granice intensywnej terapii. Zagadnienia prawnei etyczne. (Intensive care limits: Legal and ethical problems).Eter, 1997, 3, 1–5.8. Dunstan G.R.: Hard questions in intensive care. Anaesthesia,1985, 40, 479–82.9. Cook D.J.: End – of – life decision making. Yearbook of IntensiveCare and Emergency Medicine 1997, J.L. Vincent(red.), Springer, 906–913.10. Pacjent jako osoba. (Patients as people). Forum (filozofiamedycyny), 1998, 3, (36), mn.11. Fisher M.D., Raper R.F.: Care of Dying the Patient. Yearbookof Intensive Care and Emergency Medicine 1994, J.L.Vincent (red.), Springer, 819–826.12. Van Heerden P.V., Solomon M., Roberts B.L.: Medical futilityin the New Millenium. Yearbook of Intensive Care andEmergency Medicine 1999, J.L. Vincent (red.), Springer,698–708.13. Szulc R.: Dylematy etyczne intensywnej terapii. (Ethical dilemmasin intensive care). Anest. Inten. Terap., 2002, 34,Supl. 1, 35–36.14. Pinsky M.R.: Genetic testing: costs and access to intensivecare unit. Crit. Care Med., 2003, 31 (5 Suppl.), S 411–415.The author expresses his deep gratitude for invaluable contributionof Professor Geoffrey J. Shaw during preparation ofthis paper.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 292–298TOMASZ M. KARPIŃSKI 1 , ROMAN SZULC 2 , KRZYSZTOF SZYFTER 1,3ROLE OF CYTOCHROME P450 IN METABOLISM OF INHALATION ANAESTHETICSROLA CYTOCHROMU P450 W METABOLIZMIE WZIEWNYCH ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH1 Department of Environmental Mutagenesis, Institute of Human Genetics, Polish Academy of Sciences, Poznań, PolandHead: prof. Krzysztof Szyfter2 Department of Anaesthesiology and the Chair of Anaesthesiology and Intensive Therapy,Poznan University of Medical Sciences, PolandHead: prof. Roman Szulc3 Department of Otolaryngology and Laryngeal Oncology,Poznan University of Medical Sciences, PolandHead: prof. Witold SzyfterStreszczenieMetabolizm anestetyków wziewnych nie różni się znacząco od wielu innych ksenobiotyków. Znaczącą rolę odgrywają tu izoenzymy cytochromuP450, gdzie P450 2E1 i 2A6 odpowiedzialne są za drogę utleniania a 3A4 wpływa na transformację związaną z drogą redukcji. Artykuł jestprzeglądem dotyczącym dróg metabolicznych pięciu anestetyków i wpływu metabolitów pośrednich na ich toksyczność. W ostatecznym rozrachunku,potencjalnie nietoksyczne anestetyki są przekształcane do prostych związków organicznych i nieorganicznych fluorków. Te zaś mogądziałać toksycznie. Dużą uwagę zwrócono na hepato- i nefrotoksyczność metabolitów pośrednich. Pomimo relatywnie dobrego zrozumieniametabolizmu anestetyków, wiele pytań dotyczących wiązania tych leków w organizmie, bioaktywacji, wydalania i toksyczności pozostaje bezodpowiedzi.SŁOWA KLUCZOWE: anestetyki wziewne, metabolizm, cytochrom P450, toksyczność.SummaryA metabolism of inhalation anaesthetics does not differ significantly from that of many other xenobiotics. The critical role is played by the isoenzymesof cytochrome P450 family with 2E1 and 2A6 responsible for an oxidative pathway and 3A4 involved in reductive transformation. Thearticle reviews the metabolism pathways of five anaesthetics and presents an involvement of some metabolic intermediates into toxicity. At thefinal stage, potentially nontoxic anaesthetics are metabolised to simple organic substances and inorganic fluorides. The latter could also act astoxic agents. More attention is paid on hepato- and nephrotoxicity of metabolic intermediates of anaesthetics. Despite the relatively good understandingof anaesthetics metabolism, a number of specific questions including conjugation, bioactivation, discharging and toxicity remain to beanswered.KEY WORDS: inhalation anaesthetics, metabolism, cytochrome P450, toxicity.IntroductionRecent epidemiologic studies documented an increasedhepatotoxicity and nephrotoxicity [1, 2], ulcerativecolitis, and migraine in anaesthesiologists and anincreased incidence of spontaneous abortion and congenitalabnormalities in their offspring [3–5]. The mentionedhealth effects seem to be associated with an occupationalexposure to anaesthesiologic drugs used inoperation theatre. The inhalation drugs most commonlyused in today's anesthesia practice are: halothane, enflurane,isoflurane, desflurane and sevoflurane. When intakeninto human cells they are metabolised by the groupof enzymes from cytochrome P450 family. A role ofcytochrome P450 enzymes in metabolism of inhalationanaesthetics and their involvement in generation of cytotoxicand organotoxic effects is presented in this review.The metabolism of the inhalation anaesthetics takesplace mainly in the liver, and to a lesser extent in thekidney and lung. All mentioned agents are metabolisedin the liver by cytochrome P450, especially by the isoenzyme2E1, and the dominating route is the process ofoxidation [6]. The induction of liver microsomal enzymes,by e.g., phenytoin, isoniazid, phenobarbital, alcoholor halothane, increases the metabolism of anaesthetics.The metabolism is highest with halothane (15–40% ofdrug), followed by enflurane (2.4%), sevoflurane (2–5%), isoflurane (0.17–0.2%) and desflurane (0.02%) [7–10]. Some metabolites (compound A, compound B) ofanaesthetic gases are associated with toxic effects incertain tissues (eg. liver, kidney, brain) [1, 11, 12]. Themetabolism of enflurane and sevoflurane produces anincreased level of plasma inorganic fluoride, which isassociated with nephrotoxicity. Volatile anaesthetics canalso act cytotoxic and genotoxic agents [13, 14 and referencesin the papers].Cytochrome P450 proteinsThe P450 proteins are expressed by the gene superfamily(CYP's) that currently contains more than 40different members in humans (and 1000 in all the species).In humans the P450s play a critical role by, amongother, catalyzing the metabolism of xenobiotics to reac-

Role of cytochrome P450 in metabolism of inhalation anesthetics 293tive metabolites (mostly free radicals) that interact withcellular macromolecules (DNA, RNA, proteins) or undergodetoxication by reaction with cellular constituentssuch as glutathione [15]. In most instances mammalianP450 enzymes catalyze reactions with activation of molecularoxygen for the oxidative metabolism of a vastvariety of lipophilic organic chemicals [16].CYP2E1 oxidizes small molecules and participates inthe metabolism of general anaesthetics such as sevofluraneand halothane. Volatile anaesthetics by their chemical structureare halogenated aliphatic hydrocarbons and belong torather relatively small organic molecules. Indeed CYP2E1may convert halothane to a reactive metabolite that binds tohepatic proteins and has been implicated in halothane hepatotoxicity[17]. The metabolic activation of xenobioticsmediated by CYP2E1 may be modulated by such substancesas trans-resveratrol and tannic acid present in diet [18].In the serum of the patients autoantibodies directed againsta xenobiotic metabolizing enzyme and among them frequentlyagainst cytochromes P450 can be detected. In somecases a xenobiotic, such as tienilic acid, dihydralazine,halothane, has been shown to be responsible for the diseasebut, in many instances, no toxic agent has been identified(polyglandular syndrome or chronic active hepatitis) [15].Numerous halogenated hydrocarbons are metabolizedin liver by P450 enzymes to products that exertcytotoxic and/or carcinogenic effects. Such halogenatedhydrocarbons include anaesthetics (e.g., halothane andenflurane) and industrial solvents (e.g., carbon tetrachloride,chloroform and vinylidine chloride). Formation ofreaction intermediates from these compounds occurs viaP450-promoted dehalogenation, reduction, or reductiveoxygenation, with certain hydrocarbons undergoing allthree reaction types. Of the multiple forms of P450 presentin liver microsomes, P450 2E1 has been identifiedas the primary catalyst of hydrocarbon bioactivation inanimals and, most likely, in humans as well. Exposure to2E1-inducing compounds can play a role in halogenatedhydrocarbon toxicity. Considering that metabolismgoverns the cytotoxicity and carcinogenicity of halogenatedhydrocarbons repeated exposure to halothane inadult humans, particularly in obese, middle-aged womenand over a short period of time may result in severe liverdamage [19]. The cause of unexplained hepatitis followinghalothane anaesthesia is unclear. It seems unlikely tobe a metabolic mechanism alone and most probablyinvolves an immunological response in addition. Enfluraneand isoflurane appear to induce no hepatotoxicityeffect [20]. Sevoflurane appears to have a minimal effecton the guinea pig liver slices, which is consistent with invivo studies in which minimal or no hepatotoxicity hasbeen observed [21].HalothaneHalothane (2-bromo-2-chloro-1,1,1-trifluoroethane)is a commonly used anaesthetic, which may result in anunpredictable hepatotoxicity, possibly due to a reactivefree radical metabolite. The prevalence of hepatitis is1:3000–1:30 000 with halothane and 1:80 000 with enflurane,a few cases have been reported with isofluranebut only a single case of liver damage in relation withdesflurane anaesthesia [9, 10].Halothane is extensively metabolized in humans andundergoes both oxidative and reductive cytochrome P450-catalyzed hepatic biotransformation. Oxidation is catalyzedby P450s 2E1 and 2A6, with no apparent role for P4503A4. Anaerobic reduction is catalyzed by P450s 2A6 and3A4, with no apparent role for P450 2E1 [22, 23].Through an oxidative pathway, halothane may generatea reactive metabolite, trifluoroacetyl chloride TFA(CF3COCl), with concomitant loss of bromine (Fig. 1).This unstable intermediate can undergo hydrolysis to yieldthe nontoxic metabolite TFA, to bind to phospholipids andto acetylate tissue proteins to form the trifluoroacetylatedprotein (TFA-protein) neoantigens. Most of TFA is excretedby the kidney but a small percentage binds covalentlyto lipoproteins and proteins, including P450 enzymes, toform a TFA-hapten, which, in susceptible individuals, stimulatesformation of anti-TFA-protein antibodies, andhepatic necrosis in halothane re-exposure [17, 24]. To date,a number of the TFA-modified proteins have been identified.These include protein disulfide isomerase, microsomalcarboxylesterase, calreticulin, stress protein ERp72 andERp99/endoplasmin/GRP 94 in microsomes [25], andglutathione-S-transferase in cytosol. Both P450s 2A6 and2E1 are the isoforms that catalyze oxidative halothanemetabolism in human liver microsomes. These results suggestfurther that at low halothane concentrations, P4502E1 is the predominant catalyst and at high concentrations,P450 2A6 is the predominant catalyst of halothane oxidation.At clinically relevant concentrations, both P450 2E1and 2A6 participate in halothane oxidation. P450 2A6 andP450 3A4 catalyze reductive halothane metabolism. Halothaneis a unique substrate in that it readily undergoesboth oxidative and reductive metabolism [17].Fig. 1. Metabolism of halothane.Halothane anaesthesia uncommonly induces cytolytichepatitis with a high mortality rate. In halothane hepa-

294Tomasz M. Karpiński et al.totoxicity the predisposing factors are: obesity, ageabove 40 years, female sex and previous anaesthesiawith this compound. A hereditary susceptibility is suggestedby the observation of halothane-induced hepatitis inseveral females from the same family. Halothane hepatotoxicityis mediated by a reactive metabolite (producingtrifluoroacetylation of hepatocyte proteins), which triggersan immune reaction against hepatocytes [26].Trifluoroacylchloride binds to several proteins generatinga neoantigen. CYP2E1 is the main enzyme responsiblefor the formation of the reactive metabolite and, therefore,of the neoantigens. The sera of patients are able to recognizesome halothane-altered proteins and contain autoantibodiesagainst CYP2E1. These autoantibodies were alsofound in some subjects chronically exposed to this kind ofanaesthetic. Halothane is metabolized by CYP2E1 intoa reactive metabolite which binds to CYP2E1, generatinga neoantigen that triggers an immune response characterizedby the presence of autoantibodies directed againstCYP2E1. This disease is multifactorial combining metabolicand immunological factors, the metabolic factors beingmuch better known. However, it is not yet known whetherthe autoantibodies are directly involved in liver cell injury.A direct impact of the autoantibodies on hepatic injurywould require the autoantibodies to bind directly to thehepatocytes and activate cytotoxic T cells and the complementsystem [15].Environmental exposure of anaesthesiology personnelto certain inhaled anaesthetics can induce the formation ofautoantibodies ERp58 and P450 2E1 that have been associatedwith anaesthetic hepatitis. Female anaesthesiologistshave high levels of these autoantibodies; however, a majorityof these individuals do not develop hepatitis, suggestingthat autoantibodies may not have a pathological role involatile anaesthetic-induced hepatitis [27].In reductive biotransformation halothane is reducedanaerobically by cytochrome P450 (P450) to the volatilemetabolites 2-chloro-1,1,1-trifluoroethane (CTE), 2-chloro-1,1-difluoroethene (CDE) and inorganic fluoride.Human liver microsomal reductive halothane metabolismis catalyzed predominantly by P450 2A6 and 3A4[28]. In the standard Ames test volatile metabolites ofhalothane CTE (CF3CH2Cl) and CF2CBrCl are notmutagenic, but CDE (CF2CHCl) and CF2CBrCl areweakly mutagenic [29].It is generally accepted that halothane radicals initiatelipid peroxidation, at least in animals. Halothane causesalso lipid peroxidation in human liver microsomes,which is catalyzed by CYP2A6, and inhibition of halothanereduction prevents halothane-dependent lipidperoxidation in vitro [30].SevofluraneSevoflurane (fluoromethyl 2,2,2-trifluoro-1-[trifluoromethyl]ethylether) is an inhalational anaesthetic agent thatis used worldwide. This anaesthetic is a subject of oxidativedegradation by cytochrome P450 2E1 with separation of themethoxy and isopropyl moieties (Fig. 2). The isopropylmoiety is biodegraded to a harmless glucuronide conjugate.The hexafluoroisopropanol is an anaesthetic and coulddelay a recovery from anesthesia. In adults more than 99%of the hexafluoroisopropanol is degraded to a glucuronideconjugate and excreted in the urine. The methoxy moiety ismetabolised in the liver to carbon dioxide and inorganicfluoride [21, 31].Fig. 2. Metabolism of sevoflurane.When used in anaesthesia machines equipped withcarbon dioxide adsorbents containing strong base, sevofluraneundergoes base-catalyzed elimination of hydrogenfluoride to form degradation product fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl) vinyl ether (FDVE =compound A). In the closed anaesthetic circuit there wasfound also the second product fluormethyl 2-methoxy-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)ethyl ether (compoundB) [32, 33]. Patients may be exposed to 20 to 50 ppm ofFDVE under these conditions. Like several other haloalkenes,FDVE is nephrotoxic in rats [32, 34]. Nephrotoxicityof inhaled compound A in rats is associated with amultistep pathway that includes hepatic glutathione S-conjugate formation, enzymatic hydrolysis of the glutathioneS-conjugates to cysteine S-conjugates, renal uptakeof cysteine S-conjugates, and bioactivation by renalcysteine S-conjugate β-lyase to reactive species, inwhich the reaction with cellular proteins is associatedwith cell damage and death [34–37].FDVE metabolism via glutathione conjugation and theβ-lyase pathway has been established in rats and humans. Inrats, in vivo FDVE undergoes a reaction with GSH to formtwo alkane diastereomers and two alkene glutathioneconjugates, which undergo cleavage to the cysteine S-conjugates. The cysteine S-conjugates are also metabolizedby rat renal β-lyase in vitro and in vivo to reactive intermediates,which may bind to cellular macromolecules or undergohydrolysis to 3,3,3-trifluoro-2-(fluoromethoxy)propanoic acid. Cysteine S-conjugates are metabolized byhuman kidney cytosol and mitochondria in vitro. The 3,3,3-

Role of cytochrome P450 in metabolism of inhalation anesthetics 295trifluoro-2-(fluoromethoxy)propanoic acid is unstable anddecomposed to trifluorolactic acid [36–39].The nephrotoxicity in rats of several haloalkenes ismost likely mediated by the biosynthesis and renalprocessing of glutathione S-conjugates. Although FDVEundergoes metabolism in humans by the GSH- and β-lyase-catalyzed pathway, interindividual variability hasnot been reported. It has been shown that FDVE undergoesGSH- and β-lyase-dependent biotransformation inrats and humans in vitro and in vivo. The cysteine S-conjugates were biotransformed to pyruvate, a knownproduct of the β-lyase-catalyzed β-elimination reactionof cysteine S-conjugates [35–38, 40].Recent studies in vitro revealed cytochrome P4503Acatalyzedformation of novel sulphoxide metabolites ofFDVE cysteine-S and mercapturic acid conjugates in ratliver and kidney microsomes. FDVE-mercapturic acidsulphoxides were more toxic than other FDVE conjugatesto renal proximal tubular cells in culture. FDVE S-conjugates undergo P450-catalyzed and nonenzymaticsulphoxidation and that enzymatic sulphoxidation iscatalyzed predominantly by P450 3A. This sulphoxidationpathway contributes to nephrotoxicity. FDVE S-conjugates sulphoxidation constitutes a newly discoveredmechanism of FDVE bioactivation and toxicificationin rats, in addition to beta-lyase-catalyzed metabolismof FDVE-cysteine S-conjugates [41, 42]. FDVEundergoes both P450-catalyzed and nonenzymatic defluorinationby human liver microsomes. P4502E1 is implicatedin the enzymatic defluorination. Nonenzymaticdefluorination may result from FDVE addition to proteinthiols. Enzymatic and/or nonenzymatic defluorinationmay be etiologic factors in FDVE nephrotoxicity in rats.In contrast, P450-dependent FDVE defluorination maybe of less clinical consequence in humans, because it isinhibited by the parent anaesthetic, sevoflurane [43].Humans, compared with rats, have shown no evidenceof nephrotoxicity from FDVE [44]. The toxificationpathway is many times more intense in rats than inhumans. Species differences in dose and metabolismmay influence compound A renal effects [37, 45, 46].FDVE undergoes GSH-dependent conjugation in humanliver and kidney microsomes and cytosol as well as blood,which may account for the detection of corresponding mercapturicacids in the urine of patients exposed to FDVE[47]. Rat FDVE nephrotoxicity is attributed to FDVE glutathioneconjugation and bioactivation of subsequent FDVEcysteineS-conjugates, in part by renal β-lyase. Humanproximal tubular cells are relatively resistant to FDVE andFDVE S-conjugate cytotoxicity. This may partially explainthe lack of FDVE nephrotoxicity in humans [36, 37, 48].Compound A causes renal proximal tubular injury in ratsbut has had no effect on blood urea nitrogen, creatinineconcentrations, and creatinine clearance in patients [49, 50].Sevoflurane undergoes also extrahepatic metabolism in thekidneys, lungs or gut [51].Amount of inorganic fluoride released after anaesthesiawith sevoflurane depends on the dose of administeredsevoflurane and cytochrome P450 2E1 activity inthe liver [52]. The mitochondrion is a target of fluoridetoxicity in human collecting kidney duct cells, and itsalteration is partly responsible for the sodium and waterdisturbances observed in patients [53]. Lengthy sevofluraneanaesthesia created serum inorganic fluoride concentrationsthat could influence renal function, althoughnephrotoxicity was not demonstrated in our biochemicalstudy [54].EnfluraneMetabolism of the volatile anaesthetic enflurane (2-chloro-1,1,2-trifluoroethyl difluoromethyl ether) to inorganicfluoride ion by human liver microsomes in vitro iscatalyzed predominantly by the cytochrome P450 isoformCYP2E1 (Fig. 3). P450 2E1 is the predominantP450 isoform responsible for human clinical enfluranemetabolism in vivo [55]. The enflurane undergoes oxidativemetabolism in human liver, yielding both inorganicand organic fluoride metabolites [56].Fig. 3. Metabolism of enflurane.Enflurane, isoflurane and sevoflurane prolongedanaesthesia in humans resulted in peak of concentrationsin serum inorganic fluoride exceeding 50 microM, butthere were no significant changes in renal function. Enfluraneanaesthesia can also result in significantly diminishedurine concentrating ability at plasma fluorideconcentrations less than 50 microM [20].IsofluraneThe biodegradation pathways for isoflurane (1-chloro-2,2,2-trifluoroethyl difluoromethyl ether) anddesflurane are thought to be parallel. Cytochrome P4502E1 is the predominant P450 isoform responsible forhuman clinical isoflurane metabolism in vivo [57]. P4502E1 may insert an active oxygen atom between the alphaethyl carbon of isoflurane and its hydrogen, producingHCl and an unstable product. The resulting unstableproduct degrades ultimately to two free fluoride ions,trifluoroacetic acid TFA, carbon dioxide, and water (Fig. 4).The biodegradation of TFA may be of importance becauseof the connection between its hepatic productionand hepatotoxicity via an immune pathway [31].

296Tomasz M. Karpiński et al.have toxic properties. However, toxicity depends onmetabolic pathway and quantity of substance. It shouldbe admitted that nephrotoxicity was studied almost exclusivelyon rats and the results cannot be directly transmittedto human beings.Fig. 4. Metabolism of isoflurane.Isoflurane sedation is associated with an increase inplasma fluoride concentration without any clinical deteriorationof renal function [58], but the caution is recommendedusing isoflurane when prolonged anaesthesiaand surgery are planned [59].DesfluraneIn desflurane (fluoromethyl-2,2,2-trifluoro-1-(trifluoromethyl)-ethylether) cytochrome P450 2E1 may insert anactive oxygen atom between the alpha ethyl carbon and itshydrogen, producing HF and unstable product, which degradesultimately to two free fluoride ions, trifluoroaceticacid TFA, carbon dioxide, and water (Fig. 5). The biodegradationof TFA may be of importance because of theconnection between its hepatic production and hepatotoxicityvia an immune pathway [31].Fig. 5. Metabolism of desflurane.ConclusionsMetabolism of inhalation anaesthetics is today considerablywell known and it does not differ from metabolismof many other xenobiotics. The critical role playscytochrome P450, which is responsible for two pathways:oxidative and reductive. Finally, potentially nontoxicanaesthetics could be metabolised to simple organicsubstances and to inorganic fluorides, which couldReferences1. Lucchini R., Placidi D., Toffoletto F., Alessio L.: Neurotoxicity inoperating room personnel working with gaseous and nongaseousanesthesia. Int. Arch. Occup. Environ. Health, 1996, 68, 3, 188–192.2. Buring J.E., Hennekens C.H., Mayrent S.L. et al.: Health experiencesof operating room personnel. Anesthesiology, 1985, 62,325–330.3. Boivin J.-F.: Risk of spontaneous abortion in women occupationallyexposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup. Environ.Med., 1997, 54, 541–548.4. Lew E.A.: Mortality experience among anesthesiologists, 1954-1976. Anesthesiology, 1979, 51, 3, 195–199.5. Cohen E.N.: Mortality among anesthesiologists. Anesthesiology,1979, 51, 3, 193–194.6. Kharasch E.D., Thummel K.E.: Identification of cytochrome 2E1as the predominant enzyme catalyzing human liver microsomaldefluorination of sevoflurane, isoflurane, and methoxyflurane.Anesthesiology, 1993, 79, 795–807.7. Hatch D.J.:New inhalation agents in paediatric anaesthesia. Br. J.Anaesth., 1999, 83, 1, 42–49.8. Walker J.: What is new with inhaled anesthetics: part I. J. Perianesth.Nurs., 1996, 11, 5, 330–333.9. Rosenfeld G., Loose-Mitchell D.: Pharmacology. Williams &Wilkins. 1998, 445.10. Pihlainen K., Ojanpera I. 1998. Analytical toxicology of fluorinatedinhalation anaesthetics. Forensic Sci. Inter., 1998, 97, 117–133.11. Walker J.: What is new with inhaled anesthetics: part II. J. Perianesth.Nurs., 1996, 11, 6, 404–409.12. Gonsowski C.T., Laster M.J., Eger E.I. et al.: Toxicity of compoundA in rats. Effect of a 3-hour administration. Anesthesiology,1994, 80, 556–565.13. Karpiński T.M., Kostrzewska-Poczekaj M., Mikstacki A., SzyfterK.: Toxicity and other side effects of volatile anesthetics. A review.Now. Lek., 2005, 74, 3, 342–349.14. Karpiński T.M., Kostrzewska-Poczekaj M., Stachecki I., SzyfterK.: Genotoxicity of volatile anaesthetic desflurane in human lymphocytesin vitro, using the comet assay. J. Appl. Genetics, 2005,46, 3, 319–324.15. Hasler J.A., Estabrook R., Murray M. et al.: Human cytochromesP450. Mol. Aspects Med., 1999, 20, 1–137.16. Kerremans A.L.M.: Cytochrome P450 isoenzymes-importancefor the internist. Netherlands J. Med., 1996, 48, 237–243.17. Spracklin D.K., Hankins D.C., Fisher J.M., Thummel K.E., KharaschE.D.: Cytochrome P450 2E1 is the principal catalyst of humanoxidative halothane metabolism in vitro. J. Pharmacol. Exp.Ther., 1997, 281, 1, 400–411.18. Mikstacka R., Gnojowski J., Baer-Dubowska W.: Effect of naturalphenols on the catalytic activity of cytochrome P450 2E1. ActaBioch. Pol., 2002, 49, 4, 917–925.19. Raucy J.L., Kraner J.C., Lasker J.M.: Bioactivation of halogenatedhydrocarbons by cytochrome P4502E1. Crit. Rev. Toxicol., 1993,23, 1, 1–20.20. Kharasch E.D., Hankins D., Thummel K.: Sevoflurane, FlourideIon, and Renal Toxicity. Anesthesiology, 1995, 83, 1, 234–235.

Role of cytochrome P450 in metabolism of inhalation anesthetics 29721. Ghantous H.N., Fernando J., Gandolfi A.J., Brendel K.: Sevofluraneis biotransformed by guinea pig liver slices but causes minimalcytotoxicity. Anesth. Analg., 1992, 75, 3, 436–440.22. Spracklin D.K., Kharasch E.D.: Human halothane reduction in vitroby cytochrome P450 2A6 and 3A4: Identification of low andhigh KM isoforms. Drug Metab. Disposition, 1998, 26, 6, 605–607.23. Kharasch E.D., Hankins D., Mautz D., Thummel K.E.: Identificationof the enzyme responsible for oxidative halothane metabolism:implications for prevention of halothane hepatitis. Lancet,1996, 347, 1367–1371.24. Bovill J.G.: Adverse drug interactions in anesthesia. J. Clin.Anesth., 1997, 9, 3S–13S.25. Gut J., Christen U., Frey N. et al.: Molecular mimicry in halothanehepatitis: biochemical and structural characterization of lipoylatedautoantigens. Toxicology, 1995, 97, 1–3, 199–224.26. Larrey D., Pageaux G.P.: Genetic predisposition to drug-inducedhepatotoxicity. J. Hepatol., 1997, 26, 12–21.27. Njoku D.B., Greenberg R.S., Bourdi M. et al.: Autoantibodies associatedwith volatile anesthetic hepatitis found in the sera of alarge cohort of pediatric anesthesiologists. Anesth. Analg., 2002,94, 243–249.28. Spracklin D.K., Thummel K.E., Kharasch E.D.: Human reductivehalothane metabolism in vitro is catalyzed by cytochrome P4502A6 and 3A4. Drug Metab Dispos., 1996, 24, 9, 976–983.29. Edmunds H.N., Baden J.M., Simmon V.F.: Mutagenicity studieswith volatile metabolites of halothane. Anesthesiology, 1979, 51,5, 424–429.30. Minoda Y., Kharasch E.D.: Halothane-dependent Lipid Peroxidationin Human Liver Microsomes Is Catalyzed by CytochromeP4502A6 (CYP2A6). Anesthesiology, 2001. 95, 509–514.31. Eger E.I., Eisenkraft J.B., Weiskopf R.B.: The pharmacology ofinhaled anesthetics. 2003, 327.32. Morio M., Fujii K., Satoh N. et al.: 1992. Reaction of sevofluraneand its degradation products with soda lime. Toxicity of the byproducts.Anesthesiology, 1992, 77, 6, 1155–1164.33. Hanaki C., Fujii K., Morio M., Tashima T.: Decomposition of sevofluraneby sodalime. Hiroshima J. Med. Sci., 1987, 36, 1, 61–67.34. Kharasch E.D., Hoffman G.M., Thorning D. et al.: 1998. Role ofthe renal cysteine conjugate beta-lyase pathway in inhaled compoundA Nephrotoxicity in rats. Anesthesiology, 1998, 88, 6,1624–1633.35. Altuntas T.G., Kharasch E.D.: Biotransformation of L-cysteine S-conjugates and N-acetyl-L-cysteine S-conjugates of the sevofluranedegradation product fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinyl ether (compound A) in human kidney in vitro:interindividual variability in N-acetylation, N-deacetylationand β-lyase-catalyzed metabolism. Drug Metabol. Disposition,2002, 30, 2, 148–154.36. Kharasch E.D., Jubert C., Spracklin D.K., Hoffman G.M.: Dosedependentmetabolism of fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinyl ether (compound A), an anesthetic degradationproduct, to mercapturic acids and 3,3,3-trifluoro-2-(fluoromethoxy)propanoic acid in rats. Toxicol. Appl. Pharmacol.,1999, 160, 1, 49–59.37. Kharasch ED, Jubert C. Compound A uptake and metabolism tomercapturic acids and 3,3,3-trifluoro-2-fluoromethoxypropanoicacid during low-flow sevoflurane anesthesia: biomarkersfor exposure, risk assessment, and interspecies comparison.Anesthesiology, 1999, 91, 5, 1267–1278.38. Iyer R.A., Anders M.W.: Cysteine conjugate beta-lyasedependentbiotransformation of the cysteine S-conjugates of thesevoflurane degradation product 2-(fluoromethoxy)-1,1,3,3,3-pentafluoro-1-propene (compound A). Chem. Res. Toxicol., 1997,10, 7, 811–819.39. Iyer R.A., Frink E.J., Ebert T.J., Anders M.W.: Cysteine conjugatebeta-lyase-dependent metabolism of compound A (2-[fluoromethoxy]-1,1,3,3,3-pentafluoro-1-propene) in human subjectsanesthetized with sevoflurane and in rats given compound A.Anesthesiology, 1998, 88, 3, 611–618.40. Uttamsingh V., Ramswamy I.A., Baggs R.B., Anders M.W.: Fateand Toxicity of 2-(Fluoromethoxy)-1,1,3,3,3-pentafluoro-1-propene (Compound A)-derived Mercapturates in Male, Fischer344 Rats. Anesthesiology, 1998, 89, 5, 1174–1183.41. Sheffels P., Schroeder J.L., Altuntas T.G. et al.: Role of cytochromeP4503A in cysteine S-conjugates sulfoxidation and thenephrotoxicity of the sevoflurane degradation product fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinylether (compound A) inrats. Chem. Res. Toxicol., 2004, 17, 9, 1177–1189.42. Altuntas T.G., Park S.B., Kharasch E.D.: Sulfoxidation of cysteineand mercapturic acid conjugates of the sevoflurane degradationproduct fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinyl ether(compound A). Chem. Res. Toxicol., 2004, 17, 3, 435–445.43. Kharasch E.D., Hankins D.C.: P450-dependent and nonenzymatichuman liver microsomal defluorination of fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinyl ether (compound A), a sevofluranedegradation product. Drug. Metab. Dispos., 1996, 24, 6, 649–654.44. Bito H., Ikeda K.: Plasma inorganic fluoride and intracircuit degradationproduct concentrations in long-duration, low-flow sevofluraneanesthesia. Anesth. Analg., 1994, 79, 946–951.45. Iyer R., Anders M.W.: Cysteine Conjugate beta-Lyase-dependentBiotransformation of the Cysteine S-Conjugates of the SevofluraneDegradation Product Compound A in Human, NonhumanPrimate, and Rat Kidney Cytosol and Mitochondria. Anesthesiology,1996, 85, 6, 1454–1461.46. Kharasch E.D., Schroeder J.L., Sheffels P. et al.: Influence of Sevofluraneon the Metabolism and Renal Effects of Compound Ain Rats. Anesthesiology, 2005, 103, 6, 1183–1188.47. Altuntas T.G., Kharasch E.D.: Glutathione S-Conjugation of theSevoflurane Degradation Product, Fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinyl Ether (Compound A) in Human Liver,Kidney, and Blood in Vitro. Toxicol. Appl. Pharmacol.., 2001,177, 85–93.48. Altuntas T.G., Zager R.A., Kharasch E.D.: 2003. Cytotoxicity ofS-conjugates of the sevoflurane degradation product fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl) vinyl ether (Compound A) in ahuman proximal tubular cell line. Toxicol. Appl. Pharmacol.,2003, 193, 55–65.49. Kharasch E.D., Frink E.J., Zager R. et al.: Assessment of LowflowSevoflurane and Isoflurane Effects on Renal Function UsingSensitive Markers of Tubular Toxicity. Anesthesiology, 1997, 86,6, 1238–1253.50. Higuchi H., Sumita S., Wada H. et al.: Effects of Sevoflurane andIsoflurane on Renal Function and on Possible Markers of Nephrotoxicity.Anesthesiology, 1998, 89, 2, 307–322.51. Van Obbergh L.J., Verbeeck R.K., Michel I. et al.: ExtrahepaticMetabolism of Sevoflurane in Children Undergoing OrthotopicLiver Transplantation. Anesthesiology, 2000, 92, 683–686.52. Hase I., Imaoka S., Oda Y. et al.: Area under the Plasma Concentration-TimeCurve of Inorganic Fluoride following SevofluraneAnesthesia Correlates with CYP2E1 mRNA Level in MononuclearCells. Anesthesiology, 2000, 92, 6, 1661–1666.53. Cittanova M.L., Lelongt B., Verpont M.C. et al.: Fluoride IonToxicity in Human Kidney Collecting Duct Cells. Anesthesiology,1996, 84, 2, 428–435.

298Tomasz M. Karpiński et al.54. Kobayashi Y., Ochiai R., Takeda J. et al.: Serum and urinary inorganicfluoride concentrations after prolonged inhalation of sevofluranein humans. Anesth. Analg., 1992, 74, 753–757.55. Kharasch E.D., Thummel K.E., Mautz D., Bosse S.: Clinical enfluranemetabolism by cytochrome P450 2E1. Clin. Pharmacol.Ther., 1994, 55, 4, 434–440.56. Thummel K.E., Kharasch E.D., Podoll T., Kunze K.: Human livermicrosomal enflurane defluorination catalyzed by cytochrome P-450 2E1. Drug Metab Dispos., 1993, 21, 2, 350–357.57. Kharasch E.D., Hankins D.C., Cox K.: Clinical Isoflurane Metabolismby Cytochrome P450 2E1. Anesthesiology, 1999, 90, 3,766-771.58. Spencer E.M., Willatts S.M., Prys-Roberts C. 1991. Plasma inorganicfluoride concentrations during and after prolonged (greaterthan 24 h) isoflurane sedation: effect on renal function. Anesth.Analg., 1991, 73, 731–737.59. Murray J.M., Trinick T.R. 1992. Plasma fluoride concentrationsduring and after prolonged anesthesia: a comparison of halothaneand isoflurane. Anesth. Analg., 74, 236–240.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 299–301MAGDALENA A. WUJTEWICZ, MARIA WUJTEWICZ, BEATA DYTKOWSKA, BARBARA KWIECIŃSKAEXERTIONAL RHABDOMYOLYSIS – CASE REPORTPOWYSIŁKOWA RABDOMIOLIZA – OPIS PRZYPADKUDepartment of Anesthesiology and Intensive Therapy, Medical University of GdańskHead: Maria Wujtewicz, MD, PhD Assistant ProfessorSummaryWe present a case of exertional rhabdomyolysis in a 52-years-old healthy man, following a 4-hours-long physical effort in a cooled gymnasium.Non-specific symptoms including muscle and joint pain occurred the same day. In the following days patient’s general condition worsened, bodytemperature transiently rose to 39.4°C and he noticed joint oedemas, malaise, and abnormal urine colour. On the sixth day the patient was admittedto the district hospital. Due to his rapid deterioration, increasing haemorrhagic diathesis, abnormal creatine kinase and increased liver tests aswell as acute progressing renal insufficiency, the patient was transferred to the Department of Nephrology and then, with signs of multiorganfailure, he was admitted to the Intensive Therapy Unit. Directly after tracheal intubation, cardiac arrest occurred. Ninety-minutes-long resuscitationgave no effect.KEY WORDS: exertional rhabdomyolysis, multiorgan insufficiency, creatine kinase, low temperature.StreszczenieW pracy przedstawiono przypadek powysiłkowej rabdomiolizy u 52-letniego, dotąd zdrowego mężczyzny. Czynnikiem etiologicznym byłaczterogodzinna gra w koszykówkę w nieogrzewanej sali gimnastycznej. Pierwsze symptomy – bóle mięśni i stawów pojawiły się jeszcze tegosamego dnia. W ciągu kilku następnych dni stan chorego pogarszał się, temperatura ciała wzrosła przejściowo do 39,4°C, dołączyły się obrzękistawów, ogólne osłabienie, zmieniło się zabarwienie moczu. Szóstego dnia chory zgłosił się do szpitala powiatowego. Wobec pogarszającego sięstanu chorego, narastającej skazy krwotocznej, wysokiego stężenia kinazy kreatyny i podwyższonych parametrów funkcji wątroby oraz ostrorozwijającej się niewydolności nerek, chorego przekazano do Kliniki Nefrologii AMG, a następnie z powodu niewydolności wielonarządowej,chorego przyjęto do Kliniki Intensywnej Terapii. Bezpośrednio po intubacji doszło do zatrzymania krążenia. Półtoragodzinna akcja reanimacyjnanie przyniosła efektu.SŁOWA KLUCZOWE: powysiłkowa rabdomioliza, niewydolność wielonarządowa, kinaza kreatynowa, niska temperatura.IntroductionRhabdomyolysis, defined as an acute increase of serumconcentration of creatine kinase (to over fivefoldnormal value) [1] as a result of dissolution of striatedmuscle cells, may have many causes. Known triggeringfactors include infections, injuries, drugs, physical factors(such as physical effort, compartment syndromes,ischaemia, reperfusion), pressure from hard surfaces incomatose patients [1], acute poisoning with mushrooms[2] or quail [3] and malignant hyperthermia. Destructionof muscle cells leads to increase in serum concentrationsof some enzymes, especially creatine kinase (CPK),myoglobin, potassium, calcium and other substances.Clinical consequences, such as cardiac arrhytmias oracute renal failure can be extremely dangerous andsometimes even fatal [4].A case descriptionA 52-years old man, teacher of physical education,was admitted to the Intensive Therapy Unit of MedicalUniversity of Gdansk on the first week of February, dueto rapidly progressing multiorgan failure in course ofacute rhabdomyolysis. There was no previous history ofeither disease or medication contributing to rhabdomyolysis.The patient played volleyball in a cooled gym for 4hours seven days before presentation. On the same daymuscle and joint pain occurred, affecting mainly upperextremities. Two days later his body temperature rose to39.4°C at which level it persisted for the next two days.Chest and shoulder X-rays taken the following day showedno abnormalities. On the sixth day after the physicaleffort, the patient was admitted to the district hospitalbecause of his worsening general condition. He wascomplaining of joint pain, weakness, dizziness, abnormalcolour and decreased amount of the passed urine. He haddebilitating joint oedemas; he was pale and perspiringintensively. Laboratory tests revealed leukocytosis (14.5G/l), thrombocytopaenia (92 G/l) and anaemia (3.99 T/l).Serum creatinine and urea were normal. By the next daypatient’s condition got worse. Clinical examination revealedpurpura over joint areas and hypotension9.31/6.65 kPa (70/50 mmHg). Because of persistentoliguria, parameters of renal function were rechecked.Marked increase in blood urea (16 mmol/l [120 mg/dl])and creatinine (344 µmol/l [3.9 mg/dl]) levels werefound. Laboratory test revealed also elevated bilirubinlevel (64 µmol/l [3.8 mg/dl]), coagulation abnormalities(elevated plasma D-Dimers level of 8932 ng/ml, decreasedantithrombin concentration) as well as creatine

300Magdalena A. Wujtewicz et al.kinase concentration of 3640 IU/l. Due to exacerbationof acute renal failure and circulatory disturbances patientwas admitted to Department of Nephrology of MedicalUniversity of Gdansk. Diagnosis of rhabdomyolysis wasmade and 3 hours later the patient was transferred to theIntensive Therapy Unit (ITU) because of respiratoryinsufficiency. He was conscious, with logical contact.On admission, marked resting dyspnoea was present.Generalized cutaneous and mucosal cyanosis as well asheavy purpura in both elbow regions and articulations oflower extremities joints with their limited mobility wereobserved. Non-invasive arterial pressure measurementshowed 13.3/8.0 kPa (100/60 mmHg) with dopamineinfusion at the rate of 10 µg/kg/min and heart rate was 100beats per minute. Laboratory data noted on admission tothe ITU are presented in Table 1. Decision of startingartificial ventilation was made based on clinical symptoms(tachypnoe) and laboratory signs of respiratory failure(pCO2 3.06 kPa [23 mmHg], pH 7,19) shortly after endotrachealintubation cardiac arrest (asystole) was observed.Cardiopulmonary resuscitation was started immediately.Sinus rhythm was obtained several times, convertingquickly to ventricular fibrillation. After 90 minutes ofresuscitation with no signs of haemodynamically sufficientcirculatory function, the patient was recognizeddead.teacher of physical education, therefore he had muchexperience.First symptoms were not specific and were suggestivemore of a viral infection. On the other hand, musclepain, joint oedemas and stiffness as well as dark colourof urine in a person after a period of physical activity areclassic signs of exertional rhabdomyolysis [11, 14].The patient presented in this report developed intenserhabdomyolysis confirmed by rapid increase in serumCPK level (from 3640 IU/l to 20120 IU/l) in the followinghours. According to De Meijer et al., serum CPKlevel in most patients with severe rhabdomyolysis is thepredictive factor of the acute renal failure [15]. Renalvasoconstriction, formation of tubular myoglobin casts,heme and myoglobin nephrotoxic effect are possiblecauses of the acute tubular necrosis in course of irondependentinhibition of oxidative phosphorylation andiron-dependent gluconeogenesis inhibition [16, 17].Hyperkalaemia with the following severe arrhythmiaand hypocalcaemia, caused by excessive binding ofcalcium ions by proteins from the disintegrated musclecells are instant results of rhabdomyolysis, “the silentkiller” [4, 18]. Hypocalcaemia is the reason for musclestiffness [18]. In the presented case, serum potassiumand calcium levels were abnormal, muscle stiffness waspresent and severe arrhythmias occurred.Table. 1. Results of laboratory tests revealed on admission to the ITUTabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych, wykonanych w chwili przyjęcia chorego do Kliniki Intensywnej Terapiiplatelets 30,9 G/l SGOT 1144 IU/lPHpCO2BEHCO37,193.06 kPa [23 mmHg](-)19.48.8 mmol/lBUNcreatininepotassium11.1 mmol/l [67mg/dl]433 µmol/l [4.9mg/dl]7.5 mmol/lCalcium 0.37 mmol/l APTT 159’’CK-MB 379 ng/ml D-dimers 3038 ng/mlTroponine I 2.72 ng/ml AT 40.4%,CPK 21120 IU/l INR 1,7SGPT 350 IU/l prothrombin index 66%DiscussionClinical signs and symptoms and laboratory findingsobserved in the presented case suggest exertional rhabdomyolysis.The condition was not diagnosed initially, leadingto multiorgan failure and eventually to patient’s death. The4-hours-long game of volleyball in a cooled gym was probablythe inducing factor. Strenuous physical activity inhigh temperature is a well-known cause of exertional rhabdomyolysisand many authors describe it as a complicationof exertional heat stroke [5–9]. In the presented case, theenvironment temperature was low. Similar cases weredescribed in the literature [10, 11].In most cases, victims of exertional rhabdomyolysisare not trained up, but persons following training programmesare also at risk [12, 13]. Our patient was aRhabdomyolysis is a very serious condition, in whichearly recognition and treatment are crucial. The aim oftreatment is to minimise the effects of myoglobin nephrotoxicity.It is necessary to maintain urine output atthe level of 200–300 ml/h, which should be achieved byintravenous saline infusion [1]. If necessary, diureticsshould be used. Myoglobin is toxic in acidic environment,therefore alkalisation of urine is another importantaim of treatment. If the before-mentioned procedures areineffective, dialysis should be concerned. Monitoring ofvital functions and laboratory parameters should be performedconstantly.Some authors suggest the use of dantrolene, an inhibitorof calcium ion release from endosarcoplasmic reticulum, inorder to minimise muscle pain and stiffness [19].

Exertional rhabdomyolysis – case report 301The best way to remain in a good state is to be carefulwhile strenuous physical activity. A gradual increasein exercise intensity, constant hydration and avoidingexercise in extremely hot or humid environments areshould be a part of proper behavior [20].In the presented case, reasons for ineffectiveness oftreatment should be considered viewing the fact that thepatient was admitted to the hospital 6 days after thesymptoms’ occurrence, already being in the state ofquickly progressing multiorgan failure. Besides, medicalcare suppliers who looked first after the patient did nottake into consideration the possible relationship betweenphysical effort in a low temperature and rhabdomyolysis.References1. Lane R., Philips M.: Rhabdomyolysis. BMJ, 2003, 327,115–116. doi:10.1136/bmj.327.7407.115.2. Chodorowski Z., Waldman W., Sein Anand J.: Acute poisoningwith Tricholoma equestre. Prz. Lek., 2002, 59, 386-387.3. Tsironi M., Andriopoulos P., Xamodraka E. et al.: The patientwith rhabdomyolysis: Have you considered quuuailpoisoning? CMAJ, 2004, 171, 325–326.4. Criner J.A., Appelt M., Coker C. et al.: Rhabdomyolysis: thehidden killer. Med. Surg. Nurs., 2002, 11, 138–143.5. Bouchama A., Knochel J.P.: Heat stroke. N. Engl. J. Med.,2002, 346, 1978–1988.6. Dematte J.E., O'Mara K., Buescher J. et al.: Near-fatal heatstroke during the 1995 heat wave in Chicago. Ann. Intern.Med., 1998, 129, 173–181.7. Koizumi T., Nomura H., Kobayashi T. et al.: Fatal rhabdomyolysisduring mountaineering. J. Sports Med. Phys. Fitness,1996, 36, 72–74.8. Rousseau J.M., Villevieille T., Schiano P. et al.: Reversiblemyocardial dysfunction after exertional heat stroke. IntensiveCare Med., 2001, 27, 328–329.9. Yaqub B., Al Deeb S.: Heat strokes: aetiopathogenesis, neurologicalcharacteristics, treatment and outcome. J. Neurol.,Sci., 1998, 156, 144–151.10. Korantzopoulos P., Papaioannides D., Sinapidis D. et al..:Acute rhabdomyolysis due to prolonged exposure to thecold. Int. J. Clin. Pract., 2003, 57, 243–244.11. Lin A.C., Lin C.M., Wang T.L. et al.: Rhabdomyolysis in119 students after repetitive exercise. Br. J. Sports Med.,2005, 39, e3.12. Moghtader J., Brady W.J. Jr, Bonadio W.: Exertional rhabdomyolysisin an adolescent athlete. Pediatr. Emerg. Care,1997, 13, 382-385.13. Springer B.L., Clarkson P.M.: Two cases of exertional rhabdomyolysisprecipitated by personal trainers. Med. Sci.Sports Exerc., 2003, 35, 1499–1502.14. Brown T.P.: Exertional Rhabdomyolysis .Early RecognitionIs Key. The Physician and Sportsmedicine, 2004, 32, 15–20.15. De Meijer A.R., Fikkers B.G., De Keijzer M.H. et al.: Serumcreatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis:a 5-year intensive care survey. Intensive Care Med.,2003, 29, 1121–1125.16. Minigh J.L, Valentovic M.A.: Characterization of myoglobintoxicity in renal cortical slices from Fischer 344 rats.Toxicology, 2003, 187, 77–87.17. Zager R.A.: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acuterenal failure. Kidney Int., 1996, 49, 314–326.18. Honda N., Kurokawa K.: Acute renal failure and rhabdomyolysis.Kidney Int., 1983, 23, 888–898.19. Lopez J.R., Rojas B., Gonzalez M.A. et al.: MyoplasmicCa2+ concentration during exertional rhabdomyolysis. Lancet,1995, 345, 424–425.20. Hamer R.: When exercise goes awry: exertional rhabdomyolysis.South Med. J., 1997, 90, 548-551.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 302–306IWONA IGNYŚ, BEATA KLINCEWICZMANIFESTACJE KLINICZNE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA U DZIECI.OPIS PRZYPADKÓWCLINICAL PRESENTATION OF CROHN’S DISEASE IN CHILDREN – CASE REPORTSI Katedra Pediatrii i Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób MetabolicznychAkademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik I Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Wojciech CichyStreszczenieChoroba Leśniowskiego-Crohna jest schorzeniem o nieznanej, wieloczynnikowej etiologii. Częstość występowania w populacji dziecięcejwzrasta w ostatnich latach. Zmienia się także jej przebieg kliniczny. Coraz częściej obserwuje się objawy spoza przewodu pokarmowego, któresą jedynymi początkowymi objawami choroby.Celem pracy było przedstawienie trzech przypadków dzieci w wieku 15, 9, 13 lat z chorobą Leśniowskiego-Crohna, o nietypowym przebieguklinicznym. We wszystkich przypadkach, na początku procesu chorobowego występowały tylko objawy klasyfikowane jako manifestacje pozajelitowew postaci: hiperkalciurii, zapalenia stawów, obecności ropnia tkanek miękkich, bez charakterystycznych objawów ze strony przewodupokarmowego. Chorobę Leśniowskiego-Crohna rozpoznano w pierwszym przypadku po trzech latach od wystąpienia objawów, w drugim – poroku, a trzecim – po 4 miesiącach.SŁOWA KLUCZOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, dzieci, manifestacje pozajelitowe.SummaryCrohn’s disease is a disorder with unknown, multifactorial etiology. Its prevalence has been increasing in children recently. The clinical picture ofthe disease has become different as well. Nowadays a great number of patients with the extraintestinal manifestations as the only symptoms ofthe disease have been found.Aim of the paper was to present 3 case reports of children at the age of 15, 9, 13 years with unusual clinical course of Crohn’s disease. Everypatient, at the beginning of the illness, demonstrated only the signs classified as extraintestinal symptoms, such as: hypercalciuria, arthritis, thesoft tissue abscesses. Crohn’s disease was recognized after 3years,1year, 4 months, respectively, in the 1st, the 2nd, the 3rd case.KEY WORDS: Crohn’s disease, children, extraintestinal manifestations.WstępChoroba Leśniowskiego-Crohna (ch. L-C), obokwrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz postacinieokreślonych, zaliczana jest do grupy przewlekłych,nieswoistych zapaleń jelit. Choć pierwsze opisy pacjentówodpowiadające tej chorobie pochodzą z XVIII wieku[1], to dopiero w 1932 roku Crohn i wsp. [2] wyodrębnilii opisali zapalenie końcowego odcinka jelita krętegojako nową jednostkę kliniczną. Należy wspomnieć, żeautorem pierwszego polskiego opisu był profesor AntoniLeśniowski, który w 1904 roku przedstawił pacjentaz zapalnym guzem jelita krętego i przetoką do wstępnicy,stąd w Polsce używana jest przeważnie nazwa „chorobaLeśniowskiego-Crohna”.Choroba L-C jest pełnościennym, przeważnie ziarniniakowymzapaleniem, które może dotyczyć każdego odcinkaprzewodu pokarmowego od jamy ustnej aż do odbytu.Do tej pory etiologia choroby pozostaje nieznana, choćpodkreśla się jej wieloczynnikowe tło. Obecnie niezaprzeczalnewydaje się być podłoże genetyczne choroby, gdyżprzemawia za tym występowanie rodzinne oraz wykrytaniedawno mutacja genu NOD2 na chromosomie 16 [3].Inne ważne sugerowane czynniki etiologiczne to wpływyśrodowiskowe, udział flory bakteryjnej jelit, czynnikówinfekcyjnych oraz zaburzeń immunoregulacji.W klinice pediatrycznej, oprócz wzrostu zachorowańu dzieci, obserwuje się odmienny przebieg choroby.Początek choroby w wielu przypadkach jest mało charakterystyczny(bóle brzucha, utrata łaknienia prowadzącado spadku masy ciała oraz uczucie osłabienia i zmęczenia)[4]. Ponadto obserwuje się przypadki chorobyz objawami bardzo dyskretnymi lub bez żadnych objawówze strony przewodu pokarmowego. Sytuacja takaniejednokrotnie doprowadza do opóźnienia prawidłowegorozpoznania i leczenia [5].Jako ilustrację odmiennego przebiegu choroby L-Cu dzieci, przedstawiono opis nietypowego przebieguchoroby u trojga pacjentów w wieku 15, 9, 13 lat. Ukażdego z tych dzieci na początku procesu chorobowegowystępowały tylko objawy klasyfikowane jako manifestacjepozajelitowe.Przypadek 1Dziewczynka, obecnie 15-letnia, hospitalizowana poraz pierwszy w Klinice w wieku 11 lat z podejrzeniemchoroby trzewnej z uwagi na niedokrwistość syderopeniczną,utrzymującą się pomimo leczenia oraz zahamo-

Manifestacje kliniczne choroby Leśniowskiego-Crohna. Opis przypadków 303wanie przyrostu masy ciała i wysokości. Przy przyjęciudo oddziału uwagę zwracały: blade powłoki skórne,niski wzrost (pomiędzy 3. a 10. centylem), masa ciałapomiędzy 10. a 25. centylem. W badaniach laboratoryjnychz odchyleń ujawniono: znacznie podwyższoneodczyny zapalne (OB 70, CRP 4,5 mg/dl; norma 0,5mg/dl), niskie stężenie żelaza (17 ug/dl), dodatni wynikprzeciwciał przeciwgliadynowych (AGA) w klasie IgAi IgG, przy braku przeciwciał endomysialnych (EmA) wtych samych klasach. W gastroduodenoskopii ujawnionostan zapalny błony śluzowej żołądka i dwunastnicyz obecnością licznych nadżerek i zakażeniem H. pylori,potwierdzony histologicznie. W ocenie histopatologicznejbiopsji błony śluzowej pobranej z części pozaopuszkowejdwunastnicy nie stwierdzono zmian charakterystycznychdla choroby trzewnej. Z uwagi na wysokieodczyny zapalne zaczęto poszukiwać ognisk zapalnych,których nie ujawniono. W badaniach radiologicznych(pasaż i wlew kontrastowy) nie uwidoczniono patologii.Dziewczynka nie zgłaszała dolegliwości, jednak poroku ponownie przyjęta do Kliniki z powodu zahamowaniaprzyrostu masy ciała i wysokości oraz nadal podwyższonychodczynów zapalnych i utrzymującej sięniedokrwistości. W badaniu ultrasonograficznym jamybrzusznej uwidoczniono hiperechogenną korę obu nerek.Diagnostyka układu moczowego ujawniła hiperkalciuriępochodzenia pokarmowego. Biorąc pod uwagę chorobęL-C wykonano panendoskopię stwierdzając jedynie,podobnie jak przed rokiem, zapalenie błony śluzowejżołądka i dwunastnicy, bez zakażenia H. pylori. Zmianw badaniu kolonoskopowym nie spostrzegano. Nie uwidocznionorównież zmian radiologicznych w badaniachkontrastowych przewodu pokarmowego (enteroklyza,wlew kontrastowy jelita grubego). Kolejny pobyt woddziale (3 lata od czasu pierwszej hospitalizacji) z powodupojawienia się braku łaknienia, zwiewnych bólówbrzucha, pozwolił ustalić ostateczne rozpoznanie chorobyL-C. W pasażu przewodu pokarmowego ujawnionozwężenie ostatniej pętli jelita krętego w postaci charakterystycznego„objawu sznurka” (ang.: string sign) (ryc. 1.).Wykonana kolonoskopia nie wykazała zmian w obraziemakroskopowym i histologicznym pobranych wycinków.Nie udało się pokonać kolonoskopem zastawkiBauhina i pobrać wycinków do badania histologicznegoz jelita krętego, ponieważ zmiana w postaci zwężeniazlokalizowana była zbyt proksymalnie. Jednak na podstawiewywiadu oraz wyników badań zdecydowano owłączeniu leczenia przeciwzapalnego (mesalazyna) wpełnej dawce. Kontrolne zdjęcia rentgenowskie wykonanepo roku wykazały utrzymywanie się zmian (ryc. 2.),jednak bez ich progresji, a badanie ultrasonograficzneobustronnie widoczne hiperechogenne obwódki piramidbez złogów, z obecnością cienkościennej pojedynczejtorbieli o średnicy 0,5 cm na przyśrodkowej powierzchnidolnego bieguna nerki prawej. Dziewczynka w stanieklinicznym dobrym pozostaje w stałym leczeniu mesalazyną.Skierowana do poszerzonej diagnostyki zmian wnerkach. Do tej pory nie odnotowano pojawienia sięcharakterystycznych objawów ze strony przewodu pokarmowegow postaci luźnych stolców z domieszkąśluzu czy krwi, typowych bólów brzucha, stanów gorączkowych,itp.Kontrolnie wykonywane badania biochemiczne wykazywałystałe utrzymywanie się nieznacznie podwyższonychodczynów zapalnych (OB. 20–30 mm, CRP 1,5mg/dl; norma 0,5 mg/dl).Ryc. 1. Zwężenie pętli jelita krętego, objaw sznurka.Fig. 1. Stricture of the ileum terminale loop, string sign.Ryc. 2. Zwężenie pętli jelita krętego, objaw sznurka – badaniekontrolne po roku.Fig. 2. Stricture of the ileum terminale loop, string sign – controlexamination after 1 year.

304Iwona Ignyś, Beata KlincewiczPrzypadek 2Chłopiec 13-letni przekazany do Kliniki w październiku2003 roku, ze szpitala rejonowego celem diagnostykii leczenia. W sierpniu 2003 roku, w szpitalu rejonowymwykonano planową operację przepuklinypachwinowej lewej, po której wystąpiły silne dolegliwościbólowe stawu biodrowego prawego, z postępującymograniczeniem ruchomości kończyny prawej. Ponowniehospitalizowany w tym samym szpitalu w październiku2003 roku. W czasie pobytu wykluczono proces zapalnyw obrębie stawu oraz kości biodrowej prawej. Z powoduutrzymujących się dolegliwości bólowych brzucha,ograniczenia ruchomości w zakresie kończyny dolnejprawej oraz jej przykurczu w stawie biodrowym, podejrzewajączapalenie wyrostka robaczkowego, wykonanoappendectomię. W 3. dobie po zabiegu w bliźnie operacyjnejpojawiła się treść ropna, z powodu której wykonanorewizję i ponowny zabieg ujawniając w loży powyrostku ropień, który ewakuowano. W kilka dni później,w ranie pooperacyjnej utworzyła się przetoka jelitowo-skórna.W związku z utrzymującymi się nadaldolegliwościami, postępującym wyniszczeniem, utrzymującąsię septyczną gorączką, chłopca z podejrzeniemchoroby L-C przekazano do dalszego leczenia.W chwili przyjęcia do oddziału chłopiec cierpiący, wstanie klinicznym ciężkim. W badaniu przedmiotowymzwracało uwagę znaczne wyniszczenie z zanikiem mięśni,bladością powłok skórnych, tachykardią, tkliwością powłokbrzusznych oraz wyczuwalnym oporem, w okolicy drożnejprzetoki, przykurczem kończyny prawej i zniesieniemruchomości w stawie biodrowym prawym. W badaniachlaboratoryjnych ujawniono niedokrwistość syderopeniczną,wysokie odczyny zapalne, hipoproteinemię z hipoalbuminemiąi hipergammaglobulinemią. W badaniach obrazowychstwierdzono zaawansowany proces zapalny zlokalizowanyw końcowym odcinku jelita krętego i kątnicyz ujawnionym 1,5 cm zwężeniem między kątnicą a jelitemcienkim (ryc. 3.). Odstąpiono od badania kolonoskopowegoz uwagi na zły stan ogólny chłopca.Wdrożono leczenie przeciwzapalne typowe dla chorobyL-C (mesalazyna), antybiotyki oraz żywienie parenteralne,nie uzyskując poprawy stanu klinicznego. Zewzględu na niepokojący stan kliniczny (ogólne osłabienie,septyczny tor gorączki) oraz wyniki badań dodatkowych(wysokie odczyny zapalne: OB 105, CRP 16,5mg/dl, Hb 7,1 g/dl, Fe 11,4 ug/dl, w USG jamy brzusznej– proces zapalny rozprzestrzeniony w otrzewnejściennej, prawdopodobieństwo ropni międzypętlowych)pacjenta zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Wtrakcie zabiegu operacyjnego usunięto zmieniony zapalnie,zwężony końcowy odcinek jelita krętego, ewakuowanoropień naciekający mięsień lędźwiowo-biodrowy,zeszyto koniec do końca, bez wyłonienia stomii, z pozostawieniemdrenu, który następnie usunięto. Badaniehistologiczne materiału operacyjnego potwierdziło chorobęL-C. Chłopiec w stanie ogólnej poprawy, z utrzymującymsię o mniejszym nasileniu przykurczem wypisanyzostał do domu z zaleceniem kontynuacji procesurehabilitacyjnego. W kontrolnym badaniu klinicznym po6 miesiącach chłopiec w stanie ogólnym dobrym z przyrostemmasy ciała i wysokości oraz ustąpieniem przykurczui normalizacją wyników biochemicznych.Ryc. 3. Proces zapalny ze zwężeniem końcowego odcinka jelitakrętego i kątnicy.Fig. 3. Inflammatory process with narrowing of the distal partof terminal ileum and cecum.Przypadek 3Chłopiec 9-letni, w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwościze strony przewodu pokarmowego, przyjętydo oddziału reumatologii dziecięcej celem diagnostykii leczenia z podejrzeniem reumatoidalnego zapaleniastawów. W pierwszym roku życia operowany z powoduchoroby Hirschsprunga. Obecnie od roku bóle i obrzękidrobnych stawów kończyn dolnych i dłoni, a przed miesiącemowrzodzenie okolicy odbytu zaopatrzone chirurgicznie.Z odchyleń w badaniach dodatkowych ujawniono:podwyższone odczyny zapalne (OB 48 mm, CRP 6,5mg/dl; norma: 0,5 mg/dl), a w pasażu przewodu pokarmowegozwężenie końcowej pętli jelita cienkiego (ryc.4). W badaniu kolonoskopowym stwierdzono nieciągłezmiany zapalne błony śluzowej, a we wlewie kontrastowymjelita grubego zwężenie przejścia esiczozstępniczegona ok. 5 cm ze zniesioną haustracją. Pobranewycinki z jelita grubego wykazały histologicznezmiany o typie colitis chronica indeterminata. Natomiastnie udało się pobrać wycinków z końcowego odcinkajelita krętego.

Manifestacje kliniczne choroby Leśniowskiego-Crohna. Opis przypadków 305Ryc. 4. Zwężenie końcowej pętli jelita cienkiego.Fig. 4. Stricture of the last loop of small intestine.Biorąc pod uwagę zmiany zapalne stawów, podwyższoneodczyny zapalne, ponowne pojawienie się zmianokołoodbytowych oraz zmiany w badaniach obrazowych,mimo braku jednoznacznego potwierdzenia histologicznego,zakwalifikowano pacjenta do grupy z chorobą L-Ci leczenia. Po zastosowanym leczeniu mesalazyną uzyskanoustąpienie objawów stawowych i normalizację odczynówzapalnych. Chłopiec nadal nie zgłasza dolegliwości zestrony przewodu pokarmowego.OmówienieChoć do niedawna uważano, że choroba L-C występujetylko u młodych dorosłych, ze szczytem zachorowańpomiędzy 20. a 30. rokiem życia, to obecnie corazczęściej jest ona rozpoznawana wśród pacjentów pediatrycznych.Uważa się, że co czwarte zachorowanie rozpoczynasię w okresie dzieciństwa, a chore dzieci, wedługIssenmana [6] i Grybosky’ego [7] stanowią około25%–40% wszystkich pacjentów z nieswoistymi zapaleniamijelit. Badania przeprowadzone przez Iwańczakai wsp. [8] w latach 1998–2000 na terenie województwadolnośląskiego i opolskiego wykazały zachorowalnośćna chorobę L-C 0,38/100 000 mieszkańców w wieku 0-19 lat. Zaś najnowsze, 2-letnie, prospektywne badaniaepidemiologiczne dotyczące częstości występowania tejchoroby wśród populacji dziecięcej na terenie całej Polskiujawniły, że choroba L-C występuje u 0,28/100 000dzieci [9]. W Stanach Zjednoczonych częstość jej występowaniaw populacji dziecięcej ocenia się na 3,5/100 000 [10]. Chociaż częstość występowania w populacjidziecięcej wykazuje tendencję wzrostową i określasię ją na 7/100000 osób rocznie, to nadal stanowi onadość istotny problem rozpoznawczy, a niejednokrotniejest pomijana w diagnostyce różnicowej. Prawdopodobniejest to związane z wczesnym rozpoznaniem chorobyL-C (jeszcze we wstępnej fazie), a nie w późnym okresiez obecnością przetok.Jak wykazano na podstawie własnych obserwacjiprzebieg kliniczny tej choroby u dzieci może być różny,często bez udziału typowych objawów ze strony przewodupokarmowego. Do najbardziej klasycznych symptomówchoroby L-C zalicza się: bóle brzucha, przewlekłąbiegunkę z domieszką śluzu i/lub krwi, utratęłaknienia prowadzącą do spadku masy ciała i osłabieniaorganizmu, niewyjaśnione stany gorączkowe oraz nawracająceowrzodzenia jamy ustnej [11]. Choroba możesię również rozpocząć ostrym epizodem bólowym brzucha,który często kończy się zabiegiem chirurgicznym.Szacuje się, że u 25%–35% dzieci z rozpoznaną chorobąL-C rozwija objawy spoza przewodu pokarmowego[12]. Do najczęstszych zalicza się: opóźnienie wzrastaniai dojrzewania kośćca, bóle stawów i ich obrzęki,zmiany w narządzie wzroku, zmiany skórne w postacirumienia guzowatego. Bardzo rzadko natomiast opisywanejest tworzenie się kamieni w pęcherzyku żółciowymi nerkach oraz objawy niedoborowe w postaciniskiej masy ciała u dzieci z nowo rozpoznaną chorobą[13, 14, 15].Tak jak w opisywanym 3. przypadku, choroba L-Cmoże ujawnić się początkowo w postaci zmian okołoodbytniczych(ang.: perianal disease). Występują one uokoło 15%–60% dzieci [16, 17, 18]. U większości chorychmanifestuje się łagodnym przebiegiem, np. obecnościąwyrośli skórnych wokół odbytu (ang.: skin tags)i/lub przetok okołoodbytniczych. Jednak szacuje się, żeu 5% dzieci dochodzi do zmian destrukcyjnych w postacinawracających ropni okołoodbytniczych, przetok doukładu moczowo-płciowego, a w konsekwencji zwężeńodbytu. Ponadto ta postać choroby często bywa opornana stosowane leki [18].Trudności diagnostyczne pojawiają się u tych dzieci,u których jako pierwsze ujawniają się objawy chorobowespoza przewodu pokarmowego. W takiej sytuacjidochodzi często do błędnych rozpoznań. Dzieci są leczonenp. z powodu stanu zapalnego górnego odcinkaprzewodu pokarmowego lub choroby wrzodowej żołądkai dwunastnicy (przypadek 1.), zapalenia wyrostkarobaczkowego (przypadek 2.), czy reumatoidalnegozapalenia stawów (przypadek 3.), bądź podejrzewa sięu nich zmiany rozrostowe w obrębie jamy brzusznej.Niekiedy u pacjentów z procesem zapalnym zlokalizowanymtylko w jelicie cienkim – tak jak w wyżejopisywanych przypadkach – rozpoznanie choroby L-Cpostawione jest tylko w oparciu o wywiad, objawy kliniczneoraz wyniki badań obrazowych. Wprowadzeniekapsułki endoskopowej M2A z systemem obrazowaniaGiven rejestrującym kolorowe obrazy video podczasprzejścia przez cały przewód pokarmowy, która dziękiminiaturyzacji i zapisowi cyfrowemu może być wykorzystanajako droga alternatywna, ale w ograniczonymzakresie wskazań do badań diagnostycznych przewodupokarmowego [19]. Należy jednak pamiętać, że prze-

306Iwona Ignyś, Beata Klincewiczciwwskazanie stanowią m.in. zwężenia przewodu pokarmowego.Ponadto badanie to nie daje możliwościpobrania wycinków do oceny histologicznej, co ograniczajej zastosowania w chorobie L-C.PodsumowanieMimo postępu badań nieswoiste zapalenia jelit, aszczególnie choroba L-C z objawami spoza przewodupokarmowego nadal nastręczają zarówno klinicystom,jak i patologom, dużo trudności diagnostycznych i problemówterapeutycznych, zwłaszcza u dzieci.Piśmiennictwo1. Chinyu S., Lichtenstein G.R.: Diagnosis of Cronh’s disease:a wolf in sheep’s clothing? Am. J. Gastroenterol., 2000, 12,3345-3350.2. Crohn B.B., Ginzburg L., Oppenheimer G.D.: Regional ileitis:a pathologic and clinical entity. JAMA, 1932, 99, 1323–1328.3. Hugot J.P., Chamaillard M., Zouali H., i in.: Association ofNOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility toCrohn’s disease. Nature, 2001, 411, 599–603.4. Grzybowska K.: Objawy kliniczne nieswoistych zapaleń jelitu dzieci. Ped. Współ., 2004,2,185–187.5. Műller L., Mierzwa G., Kuczyńska R.: Późno rozpoznanachoroba Leśniowskiego-Crohna u 11-letniej dziewczynki.Ped. Pol., 2003, 1, 69–72.6. Issenman R.M.: Inflammatory bowel disease: presentationand clinical features. Int. Sem. Paed.Gastr. Nutr., 1997, 6, 2,2–6.7. Grybosky J.D.: Crohn’s disease in children ten years old andyounger: comparison with ucerative colitis. J. Ped. Gastroenterol.Nutr., 1994, 18, 174–182.8. Iwańczak F., Krzesiek E., Iwańczak B.: Epidemiologiawrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohnau dzieci z województwa dolnośląskiego iopolskiego. Ped. Prakt., 2002, 10, 198 (abstr.).9. Karolewska-Bochenek K., Łazowska I., Szamotulska K., iin.: Epidemiology of inflammatory bowel disease amongchildren in Poland: a 2-year prospective study’s preliminaryfindings. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2004, 39 (Suppl.1), 308 (streszczenie P0661).10. Hyams J.S.: Crohn’s disease in children. Pediatr. Clin. NorthAm., 1996, 43, 255–277.11. Triantafillidis J.K., Emmanouilidis A., Manousos O., NicolakisD., Kogevinas M.: Clinical patterns of Crohn’s diseasein Greece: a follow-up study of 155 cases. Digestion, 2000,61, 121–128.12. Leichtner A., Jackson W., Grand R.: Crohn’s disease. W:Pediatric Gastrointestinal disease. Wyd.: Mosby CV., St.Louis, 1996.13. Ignyś I., i in.: Trudności w rozpoznawaniu ileitis terminalis.Ped. Pol., 1990, 65, 106–110.14. Lichtenstein D.R., Park P., Lichtenstein G.R.: Extraintestinalmanifestations of inflammatory bowel disease. W: Problemsin general surgery. Lippincott and Wilkins, Philadelphia,1999, 16, 23–39.15. Ignyś I., Kobelska-Dubiel N., Krawczyński M.: Ocena stanuodżywienia dzieci z nowo rozpoznanym nieswoistym zapaleniemjelit. Ped. Współ., 2004, 6, 71–74.16. Tolia V.: Perianal Crohn’s disease in children and adolescents.Am. J. Gastroenterol., 1996, 91, 922.17. Howaniec J., Sapieżko J., Cisiecki E.: Rzadka postać chorobyLeśniowskiego-Crohna. Prz. Wojsk-Med., 2000, 42, 4,280–283.18. Markovitz J., Grancher K., Rosa J., i in.: Highly destructiveperianal disease in children with Crohn’s disease. J. Pediatr.Gastroenterol. Nutr., 1995, 21, 149.19. Gong F. i wsp.: Wireless endoscopy. Gastrointest. Endosc.,2000, 51, 6, 725–729.

REGULAMINInformacje ogólne1. „Nowiny Lekarskie” zamieszczaj prace oryginalne, pogldowe, kazuistyczne, sprawozdania ze zjazdów i konferencji,recenzje ksiek oraz opracowania z zakresu historii medycyny.2. Do pracy naley doczy zgod Kierownika jednostki, z której pochodzi doniesienie oraz imi i nazwisko, adres, numertelefonu (faksu) Autora odpowiedzialnego za korespondencj z Redakcj.3. W pimie przewodnim naley zamieci owiadczenie, e nadesana praca nie bya dotd nigdzie publikowana, ani tenie zostaa zoona do druku w innym czasopimie.4. Prace podlegaj recenzji, przy czym recenzenci nie znaj nazwisk autorów, ani te nazwy orodka, z którego praca pochodzi.5. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania zmian dotyczcych stylistyki, mianownictwa i skrótów – bez uzgodnieniaz Autorem.6. Naley uywa midzynarodowych nazw leków (w nawiasie mona poda nazwy fabryczne) oraz jednostek w ukadzieSI (jednoczenie w nawiasie mona poda jednostki stare).7. Prace, których przedmiotem bada jest czowiek, musz posiada zgod Komisji Etyki, co naley zaznaczy w opisiemetodyki.8. Tekst pracy (wraz z rycinami i tabelami) naley skada na noniku elektronicznym w programie Microsoft Word 2003lub starszym wraz z wydrukiem w 3 egzemplarzach. Tekst na noniku powinien by zapisany w formacie A4, bez adiustacji(tj. wytuszcze, podkrele, wci akapitowych, itp.). W przypadku przysania kilku prac – kada winna byumieszczona na oddzielnym noniku.9. Do tekstu kadej pracy naley doczy, na oddzielnych stronach, tytu, sowa kluczowe i streszczenia – i to zarówno w jzykupolskim, jak i angielskim.10. Tabele naley umieci na oddzielnych stronach. Kada powinna by oznaczona arabsk cyfr i tytuem w jzykupolskim i jzyku angielskim, a w tekcie trzeba zaznaczy miejsce jej umieszczenia.11. Ryciny naley równie umieci na oddzielnych stronach i opatrzy tytuem w jzyku polskim i jzyku angielskim.Ryciny powinny by oznaczone cyframi arabskimi, a w tekcie pracy naley zaznaczy ich miejsce. W razie konieczno-ci ryciny naley podpisa na odwrotnej stronie. Ryciny winny by zaczone na nonikach elektronicznych, tj. dyskietcelub CD-ROM w formacie tif w rozdzielczoci minimum 300 dpi. Jeli nie ma takiej moliwoci, wane jest, by przesanywydruk by bardzo dobrej jakoci.12. Pimiennictwo powinno by napisane na oddzielnej stronie – wg kolejnoci cytowania (a nie w porzdku alfabetycznym).Naley poda: kolejny numer pozycji; nazwiska autorów i pierwsze litery imion (w przypadku, gdy jest wicej nitrzech autorów, naley poda trzech pierwszych i doda: „i wsp.”, tytu pracy.Nastpnie:a) tytu czasopisma z zastosowaniem obowizujcych skrótów (wg Index Medicus), rok, tom, numer strony pierwszeji ostatniej, b) tytu ksiki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer strony pierwszej i ostatniej, c) tyturozdziau cytowanej ksiki, nazwisko/nazwiska i pierwsze litery imion autora/autorów tego rozdziau, tytu ksiki,nazwisko i imi autora (redaktora) ksiki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer pierwszej i ostatniejstrony cytowanego rozdziau.Zaleca si, by ilo cytowanych pozycji nie przekraczaa 35.Informacje szczegóoweI. Prace oryginalne– objto prac nie moe przekracza 15–17 stron, wliczajc w to stron tytuow, streszczenie, tekst waciwy oraz pi-miennictwo– tekst doniesienia skada si z nastpujcych czci: strona tytuowa, która winna zawiera:tytu pracy, nazwiska i imiona autorów, nazw instytucji i nazwisko kierownika, z której praca pochodzi strona druga – streszczenie w jzyku polskim i jzyku angielskim zawierajce 200–250 sów, które winno mie charakterstrukturalny, a wic zawiera: wstp, cel pracy, metodyk, wyniki i wnioski strona trzecia – tytu oraz sowa kluczowe w jzyku polskim i angielskim strona czwarta i nastpne – peny tekst pracy podzielony na nastpujce czci:wstp, materia i metody, wyniki, dyskusja, wnioski, pimiennictwo.II. Prace kazuistyczne– objto prac kazuistycznych nie powinna przekracza 3–4 stron, wliczajc w to stron tytuow, sowa kluczowe, streszczenieoraz pimiennictwo.III. Prace pogldowe– objto prac pogldowych nie powinna przekracza 15–20 stron.IV. Sprawozdania ze zjazdów i recenzje– objto sprawozda i recenzji nie powinna przekracza 2 stron.

INSTRUCTIONS TO AUTHORSGeneral1. Nowiny Lekarskie (Medical News) publish original papers, reviews, case descriptions, reports from meetings and conferences,book reviews and papers on history of medicine.2. The manuscript should be supplemented by consent of the head of the unit from which the report originates, and byname, surname, address and telephone (fax) number of the author responsible for correspondence with the EditorialOffice.3. The papers should be accompanied by a declaration of the authors that the submitted paper has not been published previouslyor submitted to other journals.4. The papers undergo a review and the reviewers do not know the authors or the name of the center from which the paperoriginates.5. The Editors reserve for themselves the right to introduce changes in the manuscript related to its style, nomenclature andabbreviations without consultation with the authors.6. International names of drugs should be used (in brackets company’s name may be added) and units should follow the SIsystem (in brackets old units may be added).7. Studies conducted on humans should receive first the consent of Ethical Commission, which should be declared in theMethods.8. The text should be submitted, together with figures and tables, on a floppy disc using the Microsoft Word 2003 or olderprogram, with its printout in 3 copies. On the floppy disc the text should be written in A4 format, without editorialpreparation (i.e., without specification of bold type, underlining, indentations, etc.). When several papers are submittedin parallel, each of them should be recorded on a separate floppy disc.9. Every paper should be supplemented by the title, key words and an abstract in Polish and in English, on separatesheets/pages.10. Tables should be submitted on separate sheets/pages. Each should be marked by an Arabic numeral and a title in Polishand in English. In the text, the location of the table should be marked.11. Also figures should be submitted on separate sheets/pages and supplied with a title in Polish and in English. The figuresshould be numbered with Arabic numerals and their position in the text should be marked. If needed, the figures may besigned on the reverse side. Figures should be submitted in an electronic form, i.e. on a floppy disc or CD-ROM in tifformat with a minimum of 300 dpi. If they cannot be submitted in such a form, it is important that the submitted print isof a very high quality.12. References should be submitted on a separate sheet/page, in the order in which they appear in the text (not in alphabeticalorder). The reference number should be followed by names and initials of authors (if there are more than three authors,the first three should be followed by “et al.”) and title of the paper should be given. Subsequently: a) the journal titleshould be specified using the Index Medicus abbreviations, year of publication, volume, numbers of the first and thelast page or b) title of the book, editor, year of publication should be followed by numbers of the first and the last pageor c) title of the chapter of cited book should be given, with surname/surnames and initials of the author(s) of the chapter,title of the book with the surname and name of its author(s)/editor(s), name and site of the editor, year of publication.numbers of the first and the last page of the cited chapter.Recommended amount of cited references should be limited to 35.Detailed informationsI. Original papers– the size of a paper cannot exceed 15–17 pages, including the title page, summary, the proper text and references– the text should include: title page with the title of the paper, surnames and names of authors, name of the institution from which the paperoriginates and name of the head of the institution the second page with abstracts in Polish and in English, each containing 200–250 words and consisting of introduction,the aim of study, methods, results and conclusions the third page containing the title and key words in Polish and in English the fourth and the following pages containing the full text of the paper divided into introduction, material andmethods, results, discussion, conclusions and references.II.Case descriptions– their volume should not exceed 3–4 pages, including the title page, key words, summary and references.III. Reviews– their volume should not exceed 15–20 pages.IV. Reports from meetings and conferences– volume of reports and book reviews should not exceed 2 pages.

NOWINY LEKARSKIE – LISTA RECENZENTÓWdr hab. Wiesaw Brylprof. dr hab. Jaromir Budzianowskidr hab. Maria Chrzanowska prof. UMprof. dr hab. Jerzy Guszekprof. dr hab. Sylwia Grodecka-Gazdeckaprof. dr hab. Ryszard Koczorowskidr hab. Jacek Kolik prof. UMdr hab. Anita Magowskaprof. dr hab. Przemysaw Majewskidr hab. Ryszard Marciniak prof. UMdr hab. Jerzy T. Marcinkowskidr hab. Grzegorz Mielcarz prof. UMprof. dr hab. Andrzej Obrbowskidr hab. Maciej Oweckiprof. dr hab. Juliusz Przysawskiprof. dr hab. Marek Spaczyskiprof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewiczdr hab. Jacek Szmeja prof. UMprof. dr hab. Teresa Torliskaprof. dr hab. Joanna Twarowska-Hauserprof. dr hab. Andrzej Tykarskiprof. dr hab. Jarosaw Walkowiakdr hab. Jerzy G. Wójtowiczprof. dr hab. Henryk Wysockiprof. dr hab. Lucjusz Zaprutkodr hab. Katarzyna Ziemnicka prof. UMprof. dr hab. Dorota Zozuliska-Ziókiewicz