vorm TM3 - Maksu- ja Tolliamet

TAOTLUSCLAIMEesti Vabariigi jaVorm/Form TM 3vahel sõlmitud maksulepingu kohaldamiseks.For the application of the Convention for avoidance of double taxation concluded between the Republic of EstoniaandI TULU SAAJA ANDMEDDETAILS OF THE BENEFICIAL OWNERNimiNameTaotluse esitaja on (märkida ristiga)Person filing the claim is (tick the box)juriidiline isika legal personfüüsiline isika natural personmuuotherTäielik aadress residendiriigisFull address in country of residenceRiigi kood (täidab Maksu- ja Tolliamet)Country code (to be filled inby the Tax and Customs Board)Kontakttelefon, e-postPhone, e-mail addressRegistreerimis- või identifitseerimisnumberNumber of registration or identificationKui on esindaja, siis tema andmed(nimi, aadress, registreerimisnumber,kontakttelefon)In case of representative his/her details(name, address, registration number,phone, e-mail)II ANDMED VÄLJAMAKSE ALUSE KOHTA (TÄIDETAKSE DIVIDENDI, INTRESSI JA LITSENTSITASU KORRAL)DETAILS OF BASIS OF THE PAYMENT (TO BE FILLED ONLY IN CASE OF DIVIDENDS, INTEREST OR ROYALTIES)Aktsiate arv võiosa suurusNumber of shares orproportion of stockDividendi maksva äriühingutäielik nimiFull name of the companypaying the dividendsDividendi maksva äriühinguregistrikood või aktsiate ISIN koodRegistration code of the company payingthe dividends or ISIN code of sharesDividendDividendsHoiuse, võlakirja või muuvõlanõude täpne nimetusFull title of deposit, obligationor other debt claimVäljamakse tegija täielik nimiFull name of person paying the interestVäljamakse tegija registrikood võiväärtpaberi ISIN koodRegistration code of person payingthe interest or ISIN code of the securityIntressInterestLitsentsitasu täpne nimetusja lepingu kuupäevFull title of the royalities anddate of the contractVäljamakse tegija täielik nimi ja aadressFull name and address of personpaying the royaltiesVäljamakse tegija registrikoodRegistration code of personpaying the royaltiesLitsentsitasuRoyaties

III TÄIDAB TEISE RIIGI PÄDEV AMETIISIKTO BE FILLED BY THE COMPETENT AUTHORITY OF THE OTHER CONTRACTING STATEKäesolevagamaksuhaldur kinnitab, et ülalnimetatud isik onresident (vajadusel residentsuse kestus: alates kuni )maksulepingu mõistes.The competent tax authority of theperson is a resident ofhereby certifies that the above mentionedfor treaty purposes (if necessary, the durationof residence: from to ).Allakirjutanu nimi ja ametinimetusName and title of the undersignedKuupäevDateAllkiriSignatureMaksuhalduri pitserStamp of the tax authorityIV ENAMMAKSTUD MAKSU TAGASTAMINE (TÄIDETAKSE ENAMMAKSTUD MAKSU KORRAL, TÄIDAB MAKSUMAKSJA VÕITEMA ESINDAJA) TAGASTUSNÕUDELE LISATAKSE VÄLJAMAKSET TÕENDAV DOKUMENT!REPAYMENT OF THE EXCESS AMOUNT OF TAX (TO BE FILLED BY THE TAXPAYER OR HIS/HER REPRESENTATIVE ONLYIN THE CASE OF EXCESS AMOUNT OF TAX PAID). A DOCUMENT CERTIFYING THE PAYMENT SHALL BE ATTACHEDTO THE REFUND CLAIM!Väljamakse brutosummaGross amount of the paymentKinnipeetud või makstud tulumaksusumma Eesti kroonidesAmount of income tax paid orwithheld (in Estonian kroons)Enammakstud tulumaksu summaAmount of tax paid in excessKontoomaniku nimiName of the account holderKontonumberAccount numberPanga nimiName of the bankPanga aadressAddress of the bankVTÄIDAB TULU SAAJA VÕI TEMA ESINDAJATO BE FILLED BY THE BENEFICIAL OWNER OF THE INCOME OR HIS/HER REPRESENTATIVEAllakirjutanu tõendab esitatud andmete õigsust ja seda, et tema (esindaja korral esindatav) on II osas nimetatud tulu saaja ning tal ei olepüsivat tegevuskohta ega kindlat kohta Eestis, millega väljamakse on otseselt seotud.The undersigned declares that the data submitted above is correct and that he/she (the principal in case of the representative) is thebenefical owner of the income mentioned in part II of this claim and that he/she does not have a permanent establishment or a fixed placein Estonia in respect of which the above-mentioned income is effectively connected with.Tulu saaja või tema esindaja nimiName of the beneficial owner or representativeKuupäevDateAllkiriSignature