Prevention of CKD in patients with renal stone disease - โรงพยาบาล ...

Update on CKD PreventionStrategies and Practical PointsThe Nephrology Society of ThailandMarch 2, 2005

Prevention of CKDin patients with Diabetesน.พ. อุดม ไกรฤทธิชัยโรงพยาบาล ราชวิถี

Etiology of End-Stage Renal Disease (ESRD):Thailand Renal Replacement Therapy Registry171220%138716%OthersUnknownDM266530%CGNHT143816%155018%TRT Report 2003

Natural Course ofDiabetic Nephropathy (DN)

Natural History of DNCardiovascular DeathsIncipient nephropathy(10 – 40%)•Microalbuminuria•Hypertension•Poorglycemic controlOvert nephropathy(5 – 8%)0 2 5 5 – 15 10 – 20 20 – 30Time (years)Onset ofDM?Onset ofProteinuriaRisingCreatinineEnd-StageRenalFailureFunctional changes(15 – 45%)•Hyperfiltration•EnlargedkidneysStructural changes(2 – 5%)•GMthickening•Mesangialexpansion•± Microvascular changes

Natural Course of DN1. Renal Hypertrophy & Hyperfiltration- GFR > normal 20-50%2. Normoalbuminuria- Mesangial matrix expansion and GBM thickening3. Incipient nephropathy (microalbuminuria)- Urine albumin / Cr (A/C) ratio 30-300 300 mg/g,persistent 2 of 3 times in 6 month period4. Overt nephropathy (macroalbuminuria)- Urine albumin / Cr (A/C) ratio > 300 mg/g5. End-stage renal disease (ESRD)- GFR < 15 cc/min/1.73 m 2 , need for long-term RRT

Risk factors for DN Poor glycemic control – long duration Hypertension High dietary protein intake High serum cholesterol Cigarette smoking Genetic predisposition

Diabetic Nephropathy : Diagnosis Proteinuria or albuminuria:• Early or incipient – microalbuminuria 30 - 300 mg/day• Late or overt – macroalbuminuria > 300 mg/day Hypertension:• BP ≥ 130/80 mmHg Kidney function – GFR:• Early – normal• Late – decreased

American Diabetic Association2005 (ADA) recommendation ScreeningPerform an annual test for the presence ofmicroalbuminuria in:• Type 1 diabetic patients with diabetes duration of 5years• All type 2 diabetic patients, starting at diagnosis.• Level of evidence = E

Screening for DM nephropathy ผูปวย type 1 DM > 5 ป และผูปวย type 2 DM ที่เพิ่งเพิ่งไดรับการวินิจฉัยควรไดรับการตรวจปสสาวะเพื่อหาโรคไต การตรวจปสสาวะควรเริ่มจากการตรวจหาproteinuria กอน ในผูปวยที่ตรวจไมพบproteinuria เทานั้น ที่ควรจะตรวจหาmicroalbuminuria เพิ่มเติมตอไป

Microalbuminuria (MAU) ทําการตรวจคัดกรองเบื้องตนหาMAU ไดดวยreagent tablet หรือ dipstick for MAU เพราะมีsensitivity (95%) และ specificity (93%) ถาผลทดสอบบวกควรหาปริมาณ MAU แทจริง ตองตรวจตรวจ MAU 3 ครั้งใน 3-6 เดือน ถาพบ MAU > 2ใน 3 ครั้ง จึงจะวินิจฉัยผูปวยวามีภาวะ MAU จริง

Therapeutic interventions to preventprogression of diabetic nephropathy

Glycemic Control – Intervention StudiesMicro- and Macrovascular ComplicationsReduction in risk with intensive therapyRetinopathyNephropathyNeuropathyCardiovasculardiseaseDCCT(Type 1)63%54%60%41%*Kumamoto(Type 2)69%70%--UKPDS(Type 2)17-21%24-33%-16%*DCCT Research Group. N Engl J Med. . 1993;329:977-986.986.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. . 1995;28:103-117.117.UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.853.16

Target of Glycemic Control HbA1c < 7.0% Preprandial capillary plasma glucose90 - 130 mg/dl (5.0 - 7.2 mmol/l) Peak postprandial capillary plasma glucose< 180 mg/dl (

HBA1c ผูปวยที่ควบคุมน้ําตาลไดดี ควรมีการตรวจHbA1c อยางนอย 2 ครั้งตอป ผูปวยที่ควบคุมน้ําตาลไดไมดี ควรมีการตรวจHbA1c ทุก 3 เดือน

Drug for Glycemic Control in CKDคําแนะนําหามใชใชดวยความระมัดระวังใชไดชนิดของยา•MetforminMetformin•Chlorpropamide•GlibenclamideGlibenclamide•GlipizideGlipizide•InsulinInsulin•MeglitinideMeglitinide•Thiazolidinedioneหมายเหตุ•เกิดภาวะเลือดเปนกรด•อาจเกิด อาจเกิด hypoglycemia•serum serum creatinine > 2•ไมแนะนําใหใชถามีโรคไตเรื้อรังระดับ 5•Insulin Insulin เปนยามาตรฐาน

Meta Analysis: Lower systolic BP results in slower ratesof decline in GFR in Diabetics and Non-DiabeticsSBP (mmHg)130 134 138 142 146 150 154 170 1800GFR ( (mL mL/min/year)-2-4-6-8-10-12-14r = 0.69; P < .05UntreatedHTNParving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.Viberti GC, et al. JAMA. 1993.Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.Klahr S, et al. N Eng J Med. 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997.Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997.Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.661.

Drug for BP Control in CKDเปาหมายคนปกติเปาหมายในหญิงตั้งครรภPre-hypertensiveความดันโลหิตสูงSystolic BP< 130110-129129130-139139> 140Diastolic BP< 8065-7980-8989> 90การรักษาปรับวิถีชีวิต3 เดือนยาลดความดันโลหิต และปรับวิถีชีวิตหมายหตุยังคงเดิม ใหยาลดความดันโลหิต

Hypertension control ในผูปวยสูงอายุควรลดความดันโลหิตลงชา ๆจนถึงเปาหมาย ผูปวยที่ไดรับยาหลายชนิดเพื่อควบคุมความดันโลหิต หรือควบคุมความดันโลหิตยากควรปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญตอไป

Hypertension control ผูปวยที่มี micro- หรือ macroalbuminuria ควรไดรับ ACE-I หรือ ARB ยกเวนผูปวยตั้งครรภ ในผูปวยที่ทน ACE-I I or ARB ไมได ควรพิจารณาnon-DCCB*, beta-blockerblocker หรือ diuretics DCCB* จะใชเฉพาะกรณีชวยเสริมการควบคุมความดันโลหิตในผูปวยที่ใช ACE-I I and/or ARB แลวยังไมสามารถควบคุมความดันโลหิตได

Goal BP Recommendations for Patients withDiabetes Mellitus or Renal DiseaseOrganizationYearGoal BP(mmHg)Initial TherapyK/DOQI2004

Side effects of ACEI ผูปวยที่ไดรับ ACE-I, ARB และ diureticsควรตรวจ Cr และ serum K ใน 2-4 สัปดาห ผูปวยตั้งครรภหามใช ACE-I และ ARB

SummaryType 1 DMNormo-albuminuriaType 2 DMPrimaryPrevention*ACEIMicro-Micro-albuminuriaSecondaryPreventionACEI*ACEI or ARBOvertOvertproteinuriaTertiaryPreventionACEI*End-stagekidney kidney diseaseARB*BS,BP < 130/80

Nutrition : protein & lipid เมื่อการทํางานของการทํางานของไตลดลงลง ควรลดปริมาณโปรตีนในอาหารใหเหมาะสมกับระดับการทํางานของไตระดับการทํางานของไตผูปวยควรไดรับการตรวจระดับไขมันในเลือดอยางนอยปละ 1 ครั้งในรายที่มีปจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจนอย(LDL < 100mg/dl, HDL > 50 mg/dl, และ triglycerides < 150mg/dl) อาจตรวจระดับไขมันในเลือด สองปตอตอครั้ง

Hyperlipidemiaอายุผูปวยภาวะที่ปรากฎการรักษาเปาหมาย> 40ไมมี overt CKDการปรับวิถีชีวิตLDL < 100+ statin< 40ไมมี overt CVD แตใหปรับวิถีชีวิตLDL < 100มีปจจัยเสี่ยงของกอน ไมไดผลโรคหัวใจจึงให statinทุกอายุovert CVDให statinLDL < 70

เปาหมายระดับไขมันนอกจากนอกจาก LDL ควรมี• ระดับ triglycerides < 150 mg/dl และ• ระดับ HDL > 40 mg/dl ในชาย และ > 50 mg/dlในหญิงHyperlipidemia หามใช statin ในผูปวยที่ตั้งครรภ

งดสูบบุหรี่Smoking

A Comprehensive Strategy for Renoprotection inPatients with Diabetic Nephropathy– Early and Late5. Smoking cessationIntervention1. ARB or ACEI treatment (considercombination if goals not achieved withmonotherapy)2. Additional antihypertensive therapy3. Dietary protein restriction4. Tight glycemic control6. HMG CoA-reductaseinhibitor (statin(statin)7. Dietary salt restrictionTherapeutic GoalProteinuria < 0.5 g/day< 130/80 mmHg0.6 – 0.8 g/kg/dayHbA 1C < 7%AbstinenceLDL < 100 mg/dL3 – 5 g/day

ขอบคุณครับ