The 4th International Workshop On Microplasmas

MMT Summer School 2012 6/11-6/15The International Summer School on Mobile Mapping Technology國 際 移 動 製 圖 技 術 研 習 會June 11 - 15, 2012Offline Registration Form ( 離 線 註 冊 表 格 )1. Registration Fee ( 註 冊 費 用 )before April 31, 2012 ( 早 鳥 優 惠 ) after April 31, 2012 ( 全 額 )Professional ( 專 業 人 士 ) 7500 NTD (250 USD) 9000 NTD (300 USD)Student* ( 學 生 ) 3000 NTD (100 USD) 4500 NTD (150 USD)*A valid copy of student ID of student attendee must be sent to mmt2013@conf.ncku.edu.tw or 886-6-2375764 via fax 1within 7 days of after completing registration.(* 學 生 需 於 註 冊 後 七 日 內 經 Email: mmt2013@conf.ncku.edu.tw 或 傳 真 至 (06)2375764 繳 交 學 生 證 影 本 以 查 核 身 分 。)Remarks:Offline Registration Form (include 1. to 3. parts) along with the receipt of bank transfer should be returned byemail (mmt2013@conf.ncku.edu.tw) or fax (886-6-2375764) complete registration.( 注 意 事 項 : 離 線 註 冊 表 ( 包 含 表 1. 至 表 3.) 與 銀 行 匯 款 收 據 須 一 併 經 Email: mmt2013@conf.ncku.edu.tw 繳 回 掃 描 電子 檔 或 以 紙 本 傳 真 至 (06)2375764 完 成 註 冊 程 序 。)2. Payment ( 付 款 方 式 )**Title of the receipt ( 收 據 抬 頭 ): _________________________________ ( 統 編 :_______________________) Bank Transfer ( 匯 款 / 轉 帳 ):Bank Account Name ( 戶 名 ): Academia-Industry Consortium for Southern Taiwan Science ParkBank Account Number ( 匯 款 帳 號 ):006-10-73067-0Bank Code ( 銀 行 代 碼 ):017-0066( 社 團 法 人 中 華 民 國 南 部 科 學 園 區 產 學 協 會 )Swift Code ( 銀 行 通 滙 代 號 , 國 際 匯 款 才 需 使 用 ):ICBCTWTP006Bank TEL ( 銀 行 電 話 ):+886-6-223-1231 Bank FAX ( 傳 真 號 碼 ):+886-6-223-6019 / +886-6-220-3771Bank Name ( 銀 行 分 行 ):Mega International Commercial Bank Co., Ltd. Tainan Fucheng Branch ( 兆 豐 國 際 商 業 銀 行 府 城 分 行 )Bank Address ( 分 行 地 址 ):No.90, Chung-Shan Rd., Tainan City 70043, Taiwan, R.O.C. ( 70043 台 南 市 中 山 路 90 號 ) Credit Card ( 信 用 卡 ):Cardholder’s Name ( 持 卡 人 姓 名 ):__________ Card Type ( 付 款 方 式 ): Visa MasterCard JCB American ExpressBank Name ( 銀 行 分 行 ):______________________ Credit Card No. ( 信 用 卡 卡 號 ) : _______-_______-_______-_______Security Code ( 安 全 碼 ):____ Exp. Date ( 使 用 期 限 ):__(MM)/__(YY) Registration fee amount ( 收 取 費 用 ):_______NTDSignature of Cardholder ( 持 卡 人 簽 名 ): ___________________Date ( 簽 名 日 期 ):____/____/_______ (MM/DD/YYYY)**Group attendees should use the same offline registration form to pay their fees and complete registration process.(** 團 體 優 惠 僅 限 離 線 註 冊 、 繳 交 一 份 離 線 註 冊 表 格 並 完 成 繳 費 程 序 。)Registrant form for 1 person

MMT Summer School 2012 6/11-6/153. Registrant’s Information ( 報 名 基 本 資 料 ) *** Prof. Dr.*Family Name ( 姓 ): *First Name ( 名 ): *Title ( 稱 謂 ): Mr. Ms.*Company ( 服 務 單 位/ 學 校 名 稱 / 學 號 ):*Mailing Address( 郵 寄 地 址 ):Student ID number is needed here for student attendee.( 如 為 學 生 請 附 學 號 以 待 查 核 。)(Street)____________________________________ (City)_______________________(State/Province)_________________ (Postcode)_______________ (Country) ____________________*TEL ( 連 絡 電 話 ): FAX ( 傳 真 號 碼 ):*E-mail ( 信 箱 ): *Meal ( 餐 點 ): N o r m a l ( 葷 ) Ve g e t a r i a n ( 素 )Others ( 其 他 ) (Please specify: _________)Other ( 其 他 需 求 ): Join in City Tour (free) ( 免 費 參 加 City Tour 行 程 ) 技 師 時 數 簽 證 公 務 人 員 時 數 簽 證***Please fill in the form in English, thank you. ( 請 以 英 文 填 寫 , 謝 謝 您 )2RECEIPT ATTACHMENT ( 收 據 黏 貼 處 ):Registrant form for 1 person