5. Das Abdominelle Kompartment Syndrom - Wundverbund ...

DasAbdominelle KompartmentSyndrom (ACS)Multizentrische Analyse multimodalerTherapiekonzepte des offenenAbdomensT. Wild, S. Stortecky, K. Glaser, R. Fortelny, J. Karner,T. Sautner, C. Spiss, G. Humpel, P. LechnerISDS 2006Universitätsklinik für ChirurgieMedizinische Universität Wien

Definition ACS• Erhöhter intraabdomineller Druck (23mmHg)• Venöse und arterielle Perfusionsstörung• Direkte Kompression von Organen• MOV

Pathophysiologie IPrimäres ACS:• Spontan• PosttraumatischSekundäres ACS:• Chron. . Erkrankungen

Pathophysiologie IIKaskade:• Inflammatorische Prozesse im Darm• Transkapilläre Flüssigkeitsverschiebung• Ödembildung• Metabolische Azidose• Translokation von Darmbakterien

Organdysfunktionen• Kardiovaskulär• Respiratorisch• Renal• Gastrointestinal• Hepatal• ZNS→ MOV

Therapeutische Optionen• DekompressiveLaparotomie• DruckentlastendeDrainage• InterdisziplinäreVorgangsweise(Chirurgie -Intensivmedizin)

Herkömmliche Methoden

Klassisches V.A.C.

Abdominal Dressing

Summary of the various techniques and their perceivedbenefits according to the consensus panelTechniqueControlsAbdominalContentsAchievesSkinClosureAchievesFascialClosureActivelyRemovesExudateQuantifiesThirdspacelossesPromotesgranulationControlsinfectionBogotá Bag+------WittmannPatch+++----Prostheticmesh+-(+)----VacuumPackmethod+-+/-+/-+/-+/-+/-VacuumAssistedClosure ®+++Guidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005++++

Mortality NMortality rate300250200Total patientsn=2080Total patientsMortalityN= 827 (40%)15010050026% 42% 53% 31%30%Polypropylene Polyglactin/polyglycolic Bogota bag Vacuum pack V.A.C. ® Therapy Total n = 46 Total n = 279 Total n=293 Total n = 110 Total n = 99Compilation of data various TAC techniquesGuidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005

Facial closure N200180160140120100806040200Total n = 44Polypropylene34%Polyglactin/polyglycolicFascial closureTotal n = 12933%Total n= 48Bogota bag18%Total n = 143Vacuum pack58%Total n =181V.A.C. Therapy79%V.A.C. ® Therapy Compilation of data various TAC techniques*Calculation based on the number of survivorsGuidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005Total patientsn=2080Total patientswith Facialclosure N= 545(43%)

Fistula formation9080706050403020100Total n = 17521%PolypropylenePolyglactin/polyglycolicTotal n = 66722%Total n= 553Bogota bag13%Total n = 358Vacuum pack7%Total n = 3272,6%V.A.C. TherapyV.A.C. ® Therapy Total patientsn=2080Total patientswith FistulaoccurrenceN= 173 (14%)Fistulaoccurrence* NCompilation of data various TAC techniques*Calculation based on the number of survivorsGuidelines for the management of the Open Abdomen: WOUNDS, supplement Oct. 2005

Comparison V.A.C. ® Therapy and Vacuum Pack TechniqueObjective study: Evaluate the effectiveness of NPWT versus vacuum packing, a 2 years retrospectivestudy was conducted involving patients at high risk for who had Abdominal Compartment SyndromeCost-Effectiveness: Average savings of V.A.C. ®Therapy vs VPT: US$ 31.842VPTVAC V.A.C. ® Therapy Number of days5045403530252015105026192012,7540,75302312ICU DaysVentilatordaysHospitaldaysDays toclosureKaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome:OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 2004; 50 (11suppl): 20S–25S.

Complications V.A.C. ® Therapy andVacuum Pack TechniqueCost-Effectiveness: Average savings of V.A.C. ®Therapy vs VPT: US$ 31.842VPTVACV.A.C. ® Therapy VPTVACV.A.C. ® Therapy 100100Percentage closure80604020012,578Primary closure ofAbdominal WallPercentage of patients80604020050259 9ACS* Fistulas***Literature reports 36-60% **Literature reports 18,2%Kaplan M. : Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome:OSTOMY WOUND MANAGEMENT NOV 2004; 50 (11suppl): 20S–25S.

Derzeitige Behandlung des offenenAbdomens• Kein Satndard in der konventionellenBehandlung• Basierend auf der Präferenz des Chirurgen• Bis jetzt keine großen Vergleichsstudienveröffentlicht

Methoden• Retrospektiv erhoben von 2001-20062006• 5 chirurgische Abteilungen in Österreich• Patienten mit einer sekundären Peritonitis• Behandlungsverfahren (ausgewählt vombehandelnden Arzt)• Offenes Verfahren (OV)• Klassisches VAC (KV)• VAC Abdominal Dressing (AD)

Befundene Parameter• APACHE II Score• Zeitspanne mit offenem Bauch• Dauer des Aufenthaltes auf derIntensivstation (ICU)• Pflegebedarf• Mortalität

Patienten DemographieOVKVADP-Wert*Anzahl derPatientenØ Alter6160,69962,54859,6P=0,77Ø BMI27,426,230,2P=0,09Ø Gewicht79,276,485,8P=0,23Ø APACHE II19,417,022,7P

Erste OperationErste Operation555511111811212686830302222TotalTotal940200151512126ADAD262650408353510101111KVKV202021214181885OVOVnicht bekanntnicht bekannt(n)(n)IleusIleus(n)(n)AszitesAszites(n)(n)AbszessAbszess(n)(n)TraumaTrauma(n)(n)PankreasPankreas(n)(n)DickdarmDickdarm(n)(n)Dünndarmnndarm(n)(n)MagenMagen(n)(n)GrundGrundTherapieTherapie

Altersverteilung10090807060Alter50403020100KrankenhausIKrankenhausIIKrankenhausIIIKrankenhausIVKrankenhausVKrankenhaus

APACHE II Score4045Krankenhaus I40Krankenhaus II3530403530APACHE II252015103530APACHE II2520151050APACHE II251 2 32015VerfahrenKrankenhaus III501 2 3VerfahrenKrankenhaus IV451040APACHE II403530252015105050151 2 35Verfahren01 2 31 2 3APACHE II3530252010VerfahrenVerfahren

Therapie in den verschiedenen3,532,5KrankenhäusernVerfahren21,510,50KrankenhausIKrankenhausIIKrankenhausIIIKrankenhausIVKrankenhausVKrankenhaus

Mortalität908077P

Unterschiede der Mortalität in deneinzelnen KrankenhäusernKrankenhaus IKrankenhaus IIM o r t a l i t ä t100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%OV KV ADVerfahrenM o r t a l i t ä t100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%OV KV ADVerfahrenKrankenhaus IIIKrankenhaus IV100%90%100%80%90%70%80%M o r t a l i t ä t60%50%40%30%20%M o r t a l i t ä t70%60%50%40%30%10%20%0%10%OV KV AD0%VerfahrenOV KV ADVerfahrenKrankenhaus VM o r t a l i t ä t100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%OV KV ADVerfahren

Tage auf der Intensivstation45P=0,14*4035Tage30252015OV (1)KV (2)AD (3)1038,329,438,75±39,1±26,4±32,40ICU Aufenthalt* Kruskal-Wallis Test

ICU Aufenthalt in den einzelnenKrankenhäusernKrankenhaus IKrankenhaus IId_ICUd_ICU2502001501005001401201008060402001 212103Verfahren8Krankenhaus III1 2 3Verfahrend_ICU201816146420Krankenhaus IVd_ICU1001 2903Verfahren 8070d_ICU908070605040302010060504030201001 2 3VerfahrenKrankenhaus IV1 2 3Verfahren

Tage bis zum Bauchverschluss45P=0,68*4035Tage30252015OV (1)KV (2)AD (3)1041,421,930,35±91,4±17,5±41,30Bauchverschluss* Kruskal-Wallis Test

060902Granulation 45%Fibrin 55%090902Granulation 81%Fibrin 18%120902Granulation 90%Fibrin 10%190902Granulation 97%Fibrin 3%

Endergebnis?

Rekonstruktionsmöglichkeit I

Rekonstruktionsmöglichkeit II

Schlussfolgerungen• Hochsignifikante Senkung der Mortalität• Keine Einschränkung intensivmedizinischerMaßnahmen (CPR, Weaning,Hämofiltrationsreduktion, Bauchlage etc.)• Schutz vor Infektionen• Frühere Mobilisation• Versorgung auf der Normalstation möglich• Senkung der Totalkosten!

Prospektive AWBMeta-Analyse EU• Wann beginnen (bis dato oft zu spät)• Wann beenden (bis dato oft viel zu lange)• Entscheidungsbäume, Indikationsstellung)• Innovationen (Fistelbehandlung,retroperitonealer laparoskopischer Zugang beinekrotisierender Pankreatitis)• Vorstellung beim Chirurgenkongress desKonzeptes (1 Woche später UK – Royal Collegeof Britisch Surgeons)

Beteiligte Zentren• Kaiser Franz Josef Spital Wien• Wilhelminenspital Wien• LKH Schärding• Donauklinikum Tulln• MUW Wien• Rudolfstiftung

Akutes AbdomenZeitMonitoringNotfall2. oder.3. postoperativer TagFocus/Infektion und/odererhöhter intraabdomineller DruckIAP >25mmHg, CT, DefenseNekrose, Fibrin, GranulationsgewebeCRP, Leukozyten, FibrinogenGerinnunggleicher TagWundspülung und Wundausschnitt(Lavage -Focusentfernung/Debridement)Verschlussmöglichwenn möglich, sofortigerBauchdeckenverschlussVerschlussnicht möglichgleicher TagVAC-Anlage und Dynamische NähteVerschlussnicht möglichIAP < 15 mmHgNekrose, Fibrin,Granulationsgewebe,CRP, Leukozyten,Fibrinogen, Gerinnungjeder 2.-3.Tag (Mo-Mi-Fr.)ab 4. TagVAC-Wechsel, Lavage, Dynamische NähteBauchdeckenverschlussVerschlussnicht möglichWundbettvorbereitung und/odersekundärer WundverschlussNekrose, Fibrin,GranulationsgewebeCRP, Leukozyten,FibrinogenExsudatsmengenIAP < 15 mmHgErnährung–Albumin, Protein, Präalbumin,Transferrin,Nierenfunktion, Kreatinin, BUN CRP (