2012-2014 NOMINATION FORM - Po Leung Kuk Laws Foundation ...

《 保 良 局 羅 氏 基 金 中 學 家 長 教 師 會 會 章 常 務 委 員 會 規 例 》( 第 7 章 )PO LEUNG KUK LAWS FOUNDATION COLLEGE PARENT TEACHER ASSOCIATIONCOMMITTEE ELECTION REGULATION (Cap. 7)保 良 局 羅 氏 基 金 中 學 家 長 教 師 會 第 4 屆 常 務 委 員 會 選 舉 提 名 表 格NOMINATION FORM FOR COMMITTEE ELECTION OF4th PARENT TEACHER ASSOCIATION COMMITTEE投 票 日 期 :2012 年 11 月 14 日 及 11 月 15 日Polling Date: 14, 15 November 2012( 附 註 : 在 填 寫 此 表 格 前 , 請 小 心 參 閱 最 後 一 頁 的 「 家 長 教 師 會 常 務 委 員 會 選 舉 提 名 表 格 填 寫 說 明 」( 以 下 簡 稱 「 說 明 」)[Note: Before completing this form, please read carefully the “Notes on Completion of Nomination Form for the CommitteeElection of Parent Teacher Association” (“the Notes”) on the last page.]第 一 部 份 : 提 名PART I NOMINATION第 一 節 : 候 選 人 資 料 ( 由 候 選 人 填 寫 )Section 1 Particulars of Candidate (to be completed by the candidate) (see paragraph 11 of “the Notes”)中 文 姓 名 ( 正 楷 ):________________________________________________________________________Name in Chinese英 文 姓 名 ( 正 楷 ):________________________________________________________________________Name in English (in BLOCK LETTERS) 【 姓 Surname】【 名 Other name】身 份 證 明 文 件 號 碼 :_______________________________ 會 員 號 碼 :____________________________Identity Document NumberMembership Number出 生 日 期 :_________________________________________ 性 别 :______________________________Date of BirthSex職 業 :__________________________________________________________________________________Occupation 【 中 文 Chinese】 【 英 文 English】地 址 ( 中 文 ) : __________________________________________________________________Address in Chinese__________________________________________________________________地 址 ( 英 文 ) : __________________________________________________________________Address in English__________________________________________________________________電 話 號 碼 :住 宅 _________________________ 流 動 電 話 _________________________Telephone Numbers Home Mobile傳 真 號 碼 :______________________________________________________________________________Fax Number

第 二 節 : 提 名 人 資 料 ( 此 表 格 必 須 由 不 少 於 2 名 提 名 人 親 自 簽 署 提 名 , 候 選 人 應 小 心 查 證 提 名 人 的 資 格 。倘 若 基 於 任 何 原 因 , 某 位 提 名 人 被 發 現 不 符 合 資 格 , 他 的 姓 名 將 不 予 理 會 。)Section 2 Particulars of Subscribers (This form must be personally subscribed to and signed by NOT less than 2subscribers. It is advisable for a candidate to check carefully the eligibility of the subscribers. If for any reason asubscriber is found to be ineligible, his name will be disregarded.)提 名 人 資 料 Particulars of Subscribers( 提 名 人 的 人 數 不 得 少 於 2 人 ) (NOT less than 2 Subscribers are required)會 員 號 碼MembershipNumber中 文Chinese學 生 姓 名Name of Student英 文 ( 姓 ) ( 名 )English(Surname first)提 名 人 姓 名Name Of Subscriber中 文Chinese英 文 ( 姓 ) ( 名 )English(Surname first)身 份 證 明文 件 號 碼IdentityDocumentNumber提 名 人 簽 署( 必 須 由 每 名提 名 人 親 自 簽 署 )Subscriber’sSignature(Must bepersonally signedby eachSubscriber)

第 二 部 份 : 候 選 人 同 意 提 名 、 資 格 聲 明 及 授 權 透 露 有 關 候 選 人 紀 錄 / 資 料PART II CANDIDATE’S CONSENT TO NOMINATION, DECLARATION OFQUALIFICATION, AND AUTHORIZATION FOR RELEASE OF RECORD /INFORMATION1. 本 人 是 本 提 名 表 格 第 一 部 份 第 一 節 所 述 的 人 , 現 接 受 提 名 為 上 述 選 舉 候 選 人 。I, being the person mentioned in Section 1 of Part I of this nomination form, hereby consent to my beingnominated as a candidate a the above election.2. 本 人 謹 此 聲 明 , 按 《 家 長 教 長 教 師 會 會 章 》 之 規 定 , 本 人 完 全 符 合 以 下 條 件 , 具 備 資 格 被 提 名 為 上 述 選舉 的 候 選 人 :─I hereby declare that I fully meet the following requirements, and am qualified of the Parent TeacherAssociation Constitution for nomination as a candidate at the above election:-(a) 本 人 現 為 保 良 局 羅 氏 基 金 中 學 家 長 教 師 會 之 會 員 。I am the member of the Po Leung Kuk Laws Foundation College Parent Teacher Association(b) 本 人 之 子 女 現 為 保 良 局 羅 氏 基 金 中 學 學 生 。My child / children is (are) the student of Po Leung Kuk Laws Foundation College.3. 本 人 確 認 , 在 本 提 名 表 格 所 提 供 的 資 料 乃 屬 真 實 正 確 。I hereby confirm that the particulars provided in this nomination form are true and correct.4. 就 本 人 在 這 部 份 所 聲 明 及 確 認 的 事 項 , 本 人 授 權 所 有 有 關 機 構 及 人 士 向 常 務 委 員 會 選 舉 委 員 會 透 露 任 何有 關 本 人 的 紀 錄 或 資 料 , 以 作 核 實 用 途 。In support of my declarations and confirmation contained in this Part, I hereby authorize the release by all therelevant authorities and persons of any record or information concerning myself to the Electoral AffairsCommission for verification.候 選 人 姓 名 :_________________________________________________________________________Name of Candidate簽 署 :__________________________________ 日 期 :_____________________________________SignatureDate候 選 人 姓 名 :________________________________________________________________Name of Candidate

第 四 部 份 : 提 名 是 否 有 效 的 裁 定 ( 由 常 務 委 員 會 選 舉 委 員 會 填 寫 )PART IV DETERMINATION OF THE VALIDITY OF THE NOMINATION(to be completed by the Electoral Affairs Commission Committee)經 過 仔 細 查 閱 有 關 的 資 料 後 , 本 常 務 委 員 會 選 舉 委 員 會 裁 定#:Having checked all relevant information in detail, we hereby determine that # :□ 此 候 選 人 的 提 名 為 有 效 。the candidate is validly nominated.□ 此 候 選 人 的 提 名 為 無 效 。 原 因 如 下 :─the candidate is not validly nominated and the reason(s) *is / are as follows:-常 務 委 員 會 選 舉 委 員 會 委 員 姓 名 :__________________________________________________Name of the Electoral Affairs Commission Committee常 務 委 員 會 選 舉 委 員 會 簽 署 :_____________________________________ 日 期 :________________________Signature of the Electoral Affairs Commission CommitteeDate# 請 於 適 當 的 方 格 內 填 上 「」 號 。Please put a “tick” in the appropriate box.選 舉 管 理 委 員 會2012 年 9 月Electoral Affairs CommissionSeptember 2012備 註 :1. 《 會 章 》7.4 條 規 定 , 有 效 的 提 名 表 格 必 須 有 2 位 提 名 人 簽 署 。According to 7.4, the effective nomination formmust be signed by 2 subscribers.2. 提 名 人 可 提 名 不 多 於 5 名 候 選 人 。The nomination should NOT be more than 5 candidates.3. 提 名 表 格 須 於 2012 年 9 月 21 日 至 10 月 19 日 期 間 交 回 學 校 校 務 處 以 轉 交 家 長 教 師 會 。The nomination form should be returned to the Parent Teacher Association via the School GeneralOffice between 21 September and 19 October 2012.