A 50 y/o male with persistent epigastric pain for 5 ... - 台中榮民總醫院

Case Challenge2012.01.10張 崇 信 、 廖 思 嘉 、 葉 宏 仁台屲 中 榮 民岙 總 醫 院 胃 腸 肝 膽 科

姚 先 生 ,59,歲 男 性 , 已 婚 , 經 商 Chief complaint:Acute onset of abdominal painfor 5 hours.

Present illness 這 是 一 位 之 前 健 康 狀 況 良 好崅 的 病 人 ,從 過 去屢 一 個 月尦 開 始 斷 斷 續 續 有 上 腹 痛的 情 形 , 痛 的 時 候 會 合峯 併 有 噁 心尚 感 ,特 別 是 吃峰 油 膩 的 食 物 或 大 餐 後 發 生岥 ,通 常 會 持 續 痛 至 少 二 到 三 小 時 之 後 會慢 慢 緩 解 。 本岓 以层 為 是 消 化 不 良 , 偶 爾會 吃峰 些 消 脹 氣 的 藥 或 胃 藥 , 但 效 果 多峿半屜 不 大 。

Present illness 這 次 是 到 急 診 的 前 天 晚 上 , 大 約 是 7 點左岂 右履 吃峰 晚 餐 ,8,點 左岂 右履 開 始 突 然 發 生岥 持續 且尼 嚴 重 的 右履 上 腹 痛 。 疼 痛 由岩 右履 上 腹 放 射 性 到 兩 側 肩 胛 骨 中間 及 右履 肩 胛 骨 , 合峯 併 噁 心尚 感 及 嘔 吐峩 ,深 呼 吸 時 右履 上 腹 痛 會 加展 劇 , 但 不 論 是坐 著 或 躺 著 皆 無 法 緩 解 。

Present illness 當 痛 持 續 一 個 多峿 小 時 之 後 開 始 有發 燒 的 情 形 , 但 並 沒 有 打岌 冷 顫(shaking chills)。 因峴 為 腹 痛 症 狀 一 直 未 改 善 , 所 以层隔 天 清 晨 到 急 診 求 診 。

LQQOPERA analysis of sympotms L: : 右履 上 腹 痛 、 放 射 性 到 兩 側 肩 胛 骨 中 間 及右履 肩 胛 骨 Q: : 絞 痛 (Colicky pain) 、 持 續 性 Q: : 疼 痛 指 數 7~8 分 , 整 晚 都 在峹 痛 O: : 急 性 發 作 ( 吃峰 完 晚 餐 突 然 痛 起 來 ) P: : 吃峰 完 晚 餐 、 吃峰 了 油 膩 的 食 物 或 大 餐 後 E: : 深 呼 吸 時 右履 上 腹 痛 會 加展 劇 R: : 沒 有 ( 消 脹 氣 藥 或 胃 藥 沒 有 效 果 , 坐 著或 躺 著 皆 無 法 緩 解 ) A: : 發 燒 , 噁 心尚 感 及 嘔 吐峩 , 無 chills

Differential Diagnosis of abdominal painVITAMINS C Vascular : Vasculitis, aneurysmal rupture, mesentericembolism or thrombosis, AMI Infection : Pneumonia, perforated ulcer, gastroenteritis,appendicitis, pancreatitis, cholecystitis, cholangitis,liver abscess, pelvic organ lesions Traumatic: Esophageal rupture, muscle contusion,hematoma Autoimmune/allergy:Vasculitis Metabolic/mechanic: Uremia, DKA, Porphyria Idiopathic/iatrogenic :diverticulosis: Neoplastic: : Primary or metastatic liver tumor,pancreatic ca, Ampulla of vater ca, gastric ca Substance abuse and psychiatric: narcotic withdraw Congenital : Hirschsprung’s disease

Past history No hypertension、 DM or other systemicdiseases Personal history Smoking-0.5 pack per day-for 20 years No alcohol consumption

Physical examination General appearance: acute ill looking,no cardiopulmonary distress Vital signs:BT:38℃, PR:98 /min, RR:20/minBP:108/70mmHg HEENT: pink conjunctiva, icteric sclera

Q1 請 問 Physical examination of abdomen的 順 序 為 何 ? A) Inspection>Palpation>Auscultation>Percussion B) Inspection>Auscultation>Palpation>Percussion C) Inspection>Auscultation>Percussion>Palpation D) Inspection>Percussion>Palpation>Auscultation

Q1 請 問 Physical examination of abdomen的 順 序 為 何 ? A) Inspection>Palpation>Auscultation>Percussion B) Inspection>Auscultation>Palpation>Percussion C) Inspection>Auscultation>Percussion>Palpation D) Inspection>Percussion>Palpation>Auscultation

Physical examination Abdomen: Inspection: oval, distension Auscultation: hypoactive bowel sound,no bruit Percussion: liver span (R’t MCL): 10cm,tympanic sound over epigastrium, noshifting dullness

Physical examination Palpation:Light palpation: no mass lesionDeep palpation:tenderness over RUQ andepigastrium, localized reboundingtenderness over RUQMurphy’s sign: positiveno palpable liver, spleen, or gallbladder, no muscle guarding

Q2 何 謂 Murphy’s s sign? A) 病 人 吐峩 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 B) 病 人 吸 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 C) 請 病 人 深 呼 吸 過 程 中 , 右履 上 腹 主尾 訴 疼 痛 。 D) 請 病 人 吸 飽 氣 憋 住 , 右履 上 腹 壓 痛 。 E) 病 人 在峹 吸 氣 過 程 中 , 因峴 為 右履 肋 骨 下 緣 的 壓 痛 ,導 致 不 敢醨 再峘 深 吸 氣 。

Q2 何 謂 Murphy’s s sign? A) 病 人 吐峩 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 B) 病 人 吸 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 C) 請 病 人 深 呼 吸 過 程 中 , 右履 上 腹 主尾 訴 疼 痛 。 D) 請 病 人 吸 飽 氣 憋 住 , 右履 上 腹 壓 痛 。 E) 病 人 在峹 吸 氣 過 程 中 , 因峴 為 右履 肋 骨 下 緣 的 壓 痛 ,導 致 不 敢醨 再峘 深 吸 氣 。

Q3: 對 於 這 個 右 上 腹 痛 的 患 者 ,A) 腹 部 X 光峒 檢 查什 麼 檢 查 最 有 幫 忙 ?B) 抽 血 檢 測釱 肝 指 數 ( 包屗 括 Bilirubin 及Alkaline-P)C) 腹 部 超 音 波D) 腹 部 電 腦 斷 層

Q3: 對 於 這 個 右 上 腹 痛 的 患 者 ,A) 腹 部 X 光峒 檢 查什 麼 檢 查 最 有 幫 忙 ?B) 抽 血 檢 測釱 肝 指 數 ( 包屗 括 Bilirubin 及Alkaline-P)C) 腹 部 超 音 波D) 腹 部 電 腦 斷 層

Abdominal sonography

Q4 對 於 急 性 膽 囊 炎 , 下 列峚 敘 述 何 者 正岗 確 ? A) 只屯 要 腹 部 X 光峒 在峹 右履 上 腹 照 出屒 radioopaquestone, 即 可屣 確 立岷 此 診 斷 B) 肥 胖 或 是 腸 氣 太 多峿 , 不 影 響 超 音 波 的 困 難 度 C) 對 於 急 性 膽 囊 炎 診 斷 ,CT,scan 優 於 MRI D) 正岗 常 膽 囊 壁 應 小 於 3cm

Q4 對 於 急 性 膽 囊 炎 , 下 列峚 敘 述 何 者 正岗 確 ? A) 只屯 要 腹 部 X 光峒 在峹 右履 上 腹 照 出屒 radioopaquestone, 即 可屣 確 立岷 此 診 斷 B) 肥 胖 或 是 腸 氣 太 多峿 , 不 影 響 超 音 波 的 困 難 度 C) 對 於 急 性 膽 囊 炎 診 斷 ,CT,scan 優 於 MRI D) 正岗 常 膽 囊 壁 應 小 於 3mm

Sonography Sonographic Murphy’s s sign (P.P.V.(90%) Gallstones Pericholecystic fluid Gallbladder wall thickening (>4mm) Patients with ascites or hypoalbuminemia (X)

Q5: 到 目 前 為 止 , 你 的 臆 斷 為 何 ?A) Acute pancreatitisB) Peptic ulcer diseaseC) Acute cholecystitisD) CBD stone with acute cholangitisE) Liver abscess

Q6 有 關 Acute cholangitis 所 謂 的Charcot’s s triad 「 不 」 包屗 括 哪 一 項 ? A) Fever B) Leukocytosis C) RUQ pain D) Jaundice

Q6 有 關 Acute cholangitis 所 謂 的Charcot’s s triad 「 不 」 包屗 括 哪 一 項 ? A) Fever B) Leukocytosis C) RUQ pain D) Jaundice

Laboratory data WBC 21500/cumm (Neutrophil(85%) HgB 14.8 g/dL, , Platelet 243000/cumm Cre 1.2 mg/dLdL, , Na 142 mEq/L, K 3.8 mEq/L Albumin 4.4 g/dL Bilirubin T/D= 9.3/5.4 ; AST/ALT= 134/250 Alkaline-P P 184 U/L (50-190) Amylase 35 U/L

Q7: 你 還 想 做 什 麼 檢 查 ?A) Abdominal CT scanB) EUSC) ERCPD) PanendoscopyE) Tc-99m DISIDA Cholescintigraphy

CT scan Usually not warranted in patients with obviousacute cholecystitis The greatest usefulness if to detectcomplications such as emphysematouscholecystitis and perforation of GB To exclude other intraabdominal processes(pancreatitis, pseudocyst, , abscess, appendicitis

Tc-99m DISIDA Cholescintigraphy The prevalence of gallstones is high Patients with nonbiliary tract diseases withabdominal pain may have gallstones The greatest usefulness of cholescintigraphy isto exclude acute cholecystitis (sen.. & spe. . 94%) A normal scan: radioactivity in GB, BD, smallintestine within 30-60 minutes (+/- morphine)

Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography (ERCP)

Final DiagnosisAcute cholecystitis withMirizzi's syndrome

Mirizzi's syndrome Rare complication ( 佔 膽 囊 切 除 術 病 人 1%) 原 因峴 是 結 石岳 卡属 在峹 膽 囊 的 neck 或 cysticduct, , 造 成 common hepatic duct 因峴 外屸 來壓 迫 造 成 阻 塞 或 狹 窄 Type I:hepatic Iduct compressed by alarge stone impacted in the cystic ductor Hartman’s s pouch Type II:calculus eroded into the hepaticduct to produce a cholecysto-choledochalcholedochalfistula

臨 床 上 膽 囊 炎 及 膽 管 炎 有 何 差 別 ?

PathophysiologicconditionSymptomsPhysicalfindingsLaboratoryfindings急 性 膽 囊 炎Impacted stone in cysticduct75%preceded by attacksof biliary colicModerate to severeepigastreic pain, RUQPain lasting > 6hrMild fever (1000U/L, Bil>4mg/dL suspect CBD stone急 性 膽 管 炎Impacted stone in CBDcausing bile stasisCharcot’s s triad ( pain,jaundice, fever) 70%Reynold’s pentad (+hypotension, cons. change)Mild, transient painaccompanied by chillsFever in 95%RUQ tenderness in 90%Jaundicein 80%Leukocytosisin 80%Bil>2mg/dL in 80%ALP usually elevatedBlood culture usuallypositive

Mirizzi's syndrome ERCP:useful in delineating the CBDanatomy 常 在峹 診 斷 前 誤 認 成 CBD stone 阻 塞 術 前 診 斷 出屒 來 是 很 重 要 的 , 這 樣 可屣 避 免術 中 CBD injury 與 單酀 獨 長 期醸 只屯 有 GB stone 比尬 有 較 高 的 機 會得 到 gall bladder carcinoma ERCP with EST and ERBD + LC

Q8: : 當 你 診 斷 出 時 急 性 膽 囊 炎 時 ,A) IV fluid你 要 如 何 處 理 這 個 病 人 ?B) 適 當 的 抗 生岥 素 (cefoxitin, ampicillin+ GM, ceftriaxone + metronidazole)C) NPO with/without NG tube insertionD) 找 外屸 科 開 刀E) 立岷 即 放 置 引尙 流 管

開 刀 或 放 置 引 流 管 ? 因 膽 結 石 造 成 急 性 膽 囊 炎 的 definite therapy:cholecystectomy 何 時 建 議 病 人 先 以 引 流 方 法 治 療 ? 年 紀 大 with concurrent illness Severe illness:liver, liver, pulmonary or heart failure 在 沒 發 生 症 狀 的 膽 結 石 , 何 種 情 況 下 要prophylactic cholecystectomy? American Indians young female Morbidly obese Heart or lung transplantation (no renal transplantation) DM???not advisable Porcelain GB Huge GB polyp

Q9: : 何 時 接 受 手 術 是 最 佳 時 機 ?A) 越 早 開 越 好崅B) 等 病 人 急 性 期醸 過 了 再峘 開 以层 減釥 少 手尝 術 併 發 症(6-8 週 )C) 等 第 二 次 復酸 發 再峘 開

根 據 Timing of cholecystectomy foracute calculous cholecystitis: : ameta-analysisanalysis Early 指 症 狀 發 生岥 後 7 天 內 開 刀 Delayed 指 症 狀 發 生岥 後 6 到 8 週 開 刀 Early 與 delayed 之 間 相 比尬 因峴 手尝 術 ( 包屗 括 open 及laparoscopic) 造 成 mortality、morbiditymorbidity 以层及 convert to open surgery 之 間 並 沒 有 差 別 Early 與 delayed 之 間 住 院 日尤 數 相 比尬 有 明 顯 差 別 建 議 急 性 結 石岳 性 膽 囊 炎 越 早 手尝 術 越 好崅Am J Gastroenterol. 2004 Jan;99(1)

根 據 Early versus delayed-intervallaparoscopic cholecystectomy foracute cholecystitis: : a meta-analysisanalysis 對 急 性 膽 囊 炎 delaying cholecystectomy 與early 相 比尬 , 對 mortality, morbidity, rateof conversion to open surgery 之 間 並 無 差 別 但 early cholecystectomy 有 意 義 減釥 少 住 院 天 數 所 以层 對 急 性 膽 囊 炎 應 考 慮 :earlycholecystectomySurg Endosc. 2005 Oct 24

Take Home Message In acutely ill patients with RUQ pain,sonography is the most useful imaging study. CBD stones could manifest as hepatocellulardamage with direct hyperbilirubinemia. Mirizzi’s syndrome is a rare complication ofgallstones disease Definitive therapy of acute cholecystitisconsists of cholecystectomy.

Thanks for your attention