A 50 y/o male with persistent epigastric pain for 5 ... - å°ä¸æ¦®æ°ç¸½é«é¢
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Case Challenge2012.01.10張 崇 信 、 廖 思 嘉 、 葉 宏 仁台屲 中 榮 民岙 總 醫 院 胃 腸 肝 膽 科
姚 先 生 ,59,歲 男 性 , 已 婚 , 經 商 Chief complaint:Acute onset of abdominal <strong>pain</strong><strong>for</strong> 5 hours.
Present illness 這 是 一 位 之 前 健 康 狀 況 良 好崅 的 病 人 ,從 過 去屢 一 個 月尦 開 始 斷 斷 續 續 有 上 腹 痛的 情 形 , 痛 的 時 候 會 合峯 併 有 噁 心尚 感 ,特 別 是 吃峰 油 膩 的 食 物 或 大 餐 後 發 生岥 ,通 常 會 持 續 痛 至 少 二 到 三 小 時 之 後 會慢 慢 緩 解 。 本岓 以层 為 是 消 化 不 良 , 偶 爾會 吃峰 些 消 脹 氣 的 藥 或 胃 藥 , 但 效 果 多峿半屜 不 大 。
Present illness 這 次 是 到 急 診 的 前 天 晚 上 , 大 約 是 7 點左岂 右履 吃峰 晚 餐 ,8,點 左岂 右履 開 始 突 然 發 生岥 持續 且尼 嚴 重 的 右履 上 腹 痛 。 疼 痛 由岩 右履 上 腹 放 射 性 到 兩 側 肩 胛 骨 中間 及 右履 肩 胛 骨 , 合峯 併 噁 心尚 感 及 嘔 吐峩 ,深 呼 吸 時 右履 上 腹 痛 會 加展 劇 , 但 不 論 是坐 著 或 躺 著 皆 無 法 緩 解 。
Present illness 當 痛 持 續 一 個 多峿 小 時 之 後 開 始 有發 燒 的 情 形 , 但 並 沒 有 打岌 冷 顫(shaking chills)。 因峴 為 腹 痛 症 狀 一 直 未 改 善 , 所 以层隔 天 清 晨 到 急 診 求 診 。
LQQOPERA analysis of sympotms L: : 右履 上 腹 痛 、 放 射 性 到 兩 側 肩 胛 骨 中 間 及右履 肩 胛 骨 Q: : 絞 痛 (Colicky <strong>pain</strong>) 、 持 續 性 Q: : 疼 痛 指 數 7~8 分 , 整 晚 都 在峹 痛 O: : 急 性 發 作 ( 吃峰 完 晚 餐 突 然 痛 起 來 ) P: : 吃峰 完 晚 餐 、 吃峰 了 油 膩 的 食 物 或 大 餐 後 E: : 深 呼 吸 時 右履 上 腹 痛 會 加展 劇 R: : 沒 有 ( 消 脹 氣 藥 或 胃 藥 沒 有 效 果 , 坐 著或 躺 著 皆 無 法 緩 解 ) A: : 發 燒 , 噁 心尚 感 及 嘔 吐峩 , 無 chills
Differential Diagnosis of abdominal <strong>pain</strong>VITAMINS C Vascular : Vasculitis, aneurysmal rupture, mesentericembolism or thrombosis, AMI Infection : Pneumonia, per<strong>for</strong>ated ulcer, gastroenteritis,appendicitis, pancreatitis, cholecystitis, cholangitis,liver abscess, pelvic organ lesions Traumatic: Esophageal rupture, muscle contusion,hematoma Autoimmune/allergy:Vasculitis Metabolic/mechanic: Uremia, DKA, Porphyria Idiopathic/iatrogenic :diverticulosis: Neoplastic: : Primary or metastatic liver tumor,pancreatic ca, Ampulla of vater ca, gastric ca Substance abuse and psychiatric: narcotic <strong>with</strong>draw Congenital : Hirschsprung’s disease
Past history No hypertension、 DM or other systemicdiseases Personal history Smoking-0.5 pack per day-<strong>for</strong> 20 years No alcohol consumption
Physical examination General appearance: acute ill looking,no cardiopulmonary distress Vital signs:BT:38℃, PR:98 /min, RR:20/minBP:108/70mmHg HEENT: pink conjunctiva, icteric sclera
Q1 請 問 Physical examination of abdomen的 順 序 為 何 ? A) Inspection>Palpation>Auscultation>Percussion B) Inspection>Auscultation>Palpation>Percussion C) Inspection>Auscultation>Percussion>Palpation D) Inspection>Percussion>Palpation>Auscultation
Q1 請 問 Physical examination of abdomen的 順 序 為 何 ? A) Inspection>Palpation>Auscultation>Percussion B) Inspection>Auscultation>Palpation>Percussion C) Inspection>Auscultation>Percussion>Palpation D) Inspection>Percussion>Palpation>Auscultation
Physical examination Abdomen: Inspection: oval, distension Auscultation: hypoactive bowel sound,no bruit Percussion: liver span (R’t MCL): 10cm,tympanic sound over epigastrium, noshifting dullness
Physical examination Palpation:Light palpation: no mass lesionDeep palpation:tenderness over RUQ andepigastrium, localized reboundingtenderness over RUQMurphy’s sign: positiveno palpable liver, spleen, or gallbladder, no muscle guarding
Q2 何 謂 Murphy’s s sign? A) 病 人 吐峩 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 B) 病 人 吸 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 C) 請 病 人 深 呼 吸 過 程 中 , 右履 上 腹 主尾 訴 疼 痛 。 D) 請 病 人 吸 飽 氣 憋 住 , 右履 上 腹 壓 痛 。 E) 病 人 在峹 吸 氣 過 程 中 , 因峴 為 右履 肋 骨 下 緣 的 壓 痛 ,導 致 不 敢醨 再峘 深 吸 氣 。
Q2 何 謂 Murphy’s s sign? A) 病 人 吐峩 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 B) 病 人 吸 氣 岕 端 時 , 右履 上 腹 壓 痛 。 C) 請 病 人 深 呼 吸 過 程 中 , 右履 上 腹 主尾 訴 疼 痛 。 D) 請 病 人 吸 飽 氣 憋 住 , 右履 上 腹 壓 痛 。 E) 病 人 在峹 吸 氣 過 程 中 , 因峴 為 右履 肋 骨 下 緣 的 壓 痛 ,導 致 不 敢醨 再峘 深 吸 氣 。
Q3: 對 於 這 個 右 上 腹 痛 的 患 者 ,A) 腹 部 X 光峒 檢 查什 麼 檢 查 最 有 幫 忙 ?B) 抽 血 檢 測釱 肝 指 數 ( 包屗 括 Bilirubin 及Alkaline-P)C) 腹 部 超 音 波D) 腹 部 電 腦 斷 層
Q3: 對 於 這 個 右 上 腹 痛 的 患 者 ,A) 腹 部 X 光峒 檢 查什 麼 檢 查 最 有 幫 忙 ?B) 抽 血 檢 測釱 肝 指 數 ( 包屗 括 Bilirubin 及Alkaline-P)C) 腹 部 超 音 波D) 腹 部 電 腦 斷 層
Abdominal sonography
Q4 對 於 急 性 膽 囊 炎 , 下 列峚 敘 述 何 者 正岗 確 ? A) 只屯 要 腹 部 X 光峒 在峹 右履 上 腹 照 出屒 radioopaquestone, 即 可屣 確 立岷 此 診 斷 B) 肥 胖 或 是 腸 氣 太 多峿 , 不 影 響 超 音 波 的 困 難 度 C) 對 於 急 性 膽 囊 炎 診 斷 ,CT,scan 優 於 MRI D) 正岗 常 膽 囊 壁 應 小 於 3cm
Q4 對 於 急 性 膽 囊 炎 , 下 列峚 敘 述 何 者 正岗 確 ? A) 只屯 要 腹 部 X 光峒 在峹 右履 上 腹 照 出屒 radioopaquestone, 即 可屣 確 立岷 此 診 斷 B) 肥 胖 或 是 腸 氣 太 多峿 , 不 影 響 超 音 波 的 困 難 度 C) 對 於 急 性 膽 囊 炎 診 斷 ,CT,scan 優 於 MRI D) 正岗 常 膽 囊 壁 應 小 於 3mm
Sonography Sonographic Murphy’s s sign (P.P.V.(90%) Gallstones Pericholecystic fluid Gallbladder wall thickening (>4mm) Patients <strong>with</strong> ascites or hypoalbuminemia (X)
Q5: 到 目 前 為 止 , 你 的 臆 斷 為 何 ?A) Acute pancreatitisB) Peptic ulcer diseaseC) Acute cholecystitisD) CBD stone <strong>with</strong> acute cholangitisE) Liver abscess
Q6 有 關 Acute cholangitis 所 謂 的Charcot’s s triad 「 不 」 包屗 括 哪 一 項 ? A) Fever B) Leukocytosis C) RUQ <strong>pain</strong> D) Jaundice
Q6 有 關 Acute cholangitis 所 謂 的Charcot’s s triad 「 不 」 包屗 括 哪 一 項 ? A) Fever B) Leukocytosis C) RUQ <strong>pain</strong> D) Jaundice
Laboratory data WBC 21<strong>50</strong>0/cumm (Neutrophil(85%) HgB 14.8 g/dL, , Platelet 243000/cumm Cre 1.2 mg/dLdL, , Na 142 mEq/L, K 3.8 mEq/L Albumin 4.4 g/dL Bilirubin T/D= 9.3/5.4 ; AST/ALT= 134/2<strong>50</strong> Alkaline-P P 184 U/L (<strong>50</strong>-190) Amylase 35 U/L
Q7: 你 還 想 做 什 麼 檢 查 ?A) Abdominal CT scanB) EUSC) ERCPD) PanendoscopyE) Tc-99m DISIDA Cholescintigraphy
CT scan Usually not warranted in patients <strong>with</strong> obviousacute cholecystitis The greatest usefulness if to detectcomplications such as emphysematouscholecystitis and per<strong>for</strong>ation of GB To exclude other intraabdominal processes(pancreatitis, pseudocyst, , abscess, appendicitis
Tc-99m DISIDA Cholescintigraphy The prevalence of gallstones is high Patients <strong>with</strong> nonbiliary tract diseases <strong>with</strong>abdominal <strong>pain</strong> may have gallstones The greatest usefulness of cholescintigraphy isto exclude acute cholecystitis (sen.. & spe. . 94%) A normal scan: radioactivity in GB, BD, smallintestine <strong>with</strong>in 30-60 minutes (+/- morphine)
Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography (ERCP)
Final DiagnosisAcute cholecystitis <strong>with</strong>Mirizzi's syndrome
Mirizzi's syndrome Rare complication ( 佔 膽 囊 切 除 術 病 人 1%) 原 因峴 是 結 石岳 卡属 在峹 膽 囊 的 neck 或 cysticduct, , 造 成 common hepatic duct 因峴 外屸 來壓 迫 造 成 阻 塞 或 狹 窄 Type I:hepatic Iduct compressed by alarge stone impacted in the cystic ductor Hartman’s s pouch Type II:calculus eroded into the hepaticduct to produce a cholecysto-choledochalcholedochalfistula
臨 床 上 膽 囊 炎 及 膽 管 炎 有 何 差 別 ?
PathophysiologicconditionSymptomsPhysicalfindingsLaboratoryfindings急 性 膽 囊 炎Impacted stone in cysticduct75%preceded by attacksof biliary colicModerate to severeepigastreic <strong>pain</strong>, RUQPain lasting > 6hrMild fever (1000U/L, Bil>4mg/dL suspect CBD stone急 性 膽 管 炎Impacted stone in CBDcausing bile stasisCharcot’s s triad ( <strong>pain</strong>,jaundice, fever) 70%Reynold’s pentad (+hypotension, cons. change)Mild, transient <strong>pain</strong>accompanied by chillsFever in 95%RUQ tenderness in 90%Jaundicein 80%Leukocytosisin 80%Bil>2mg/dL in 80%ALP usually elevatedBlood culture usuallypositive
Mirizzi's syndrome ERCP:useful in delineating the CBDanatomy 常 在峹 診 斷 前 誤 認 成 CBD stone 阻 塞 術 前 診 斷 出屒 來 是 很 重 要 的 , 這 樣 可屣 避 免術 中 CBD injury 與 單酀 獨 長 期醸 只屯 有 GB stone 比尬 有 較 高 的 機 會得 到 gall bladder carcinoma ERCP <strong>with</strong> EST and ERBD + LC
Q8: : 當 你 診 斷 出 時 急 性 膽 囊 炎 時 ,A) IV fluid你 要 如 何 處 理 這 個 病 人 ?B) 適 當 的 抗 生岥 素 (cefoxitin, ampicillin+ GM, ceftriaxone + metronidazole)C) NPO <strong>with</strong>/<strong>with</strong>out NG tube insertionD) 找 外屸 科 開 刀E) 立岷 即 放 置 引尙 流 管
開 刀 或 放 置 引 流 管 ? 因 膽 結 石 造 成 急 性 膽 囊 炎 的 definite therapy:cholecystectomy 何 時 建 議 病 人 先 以 引 流 方 法 治 療 ? 年 紀 大 <strong>with</strong> concurrent illness Severe illness:liver, liver, pulmonary or heart failure 在 沒 發 生 症 狀 的 膽 結 石 , 何 種 情 況 下 要prophylactic cholecystectomy? American Indians young fe<strong>male</strong> Morbidly obese Heart or lung transplantation (no renal transplantation) DM???not advisable Porcelain GB Huge GB polyp
Q9: : 何 時 接 受 手 術 是 最 佳 時 機 ?A) 越 早 開 越 好崅B) 等 病 人 急 性 期醸 過 了 再峘 開 以层 減釥 少 手尝 術 併 發 症(6-8 週 )C) 等 第 二 次 復酸 發 再峘 開
根 據 Timing of cholecystectomy <strong>for</strong>acute calculous cholecystitis: : ameta-analysisanalysis Early 指 症 狀 發 生岥 後 7 天 內 開 刀 Delayed 指 症 狀 發 生岥 後 6 到 8 週 開 刀 Early 與 delayed 之 間 相 比尬 因峴 手尝 術 ( 包屗 括 open 及laparoscopic) 造 成 mortality、morbiditymorbidity 以层及 convert to open surgery 之 間 並 沒 有 差 別 Early 與 delayed 之 間 住 院 日尤 數 相 比尬 有 明 顯 差 別 建 議 急 性 結 石岳 性 膽 囊 炎 越 早 手尝 術 越 好崅Am J Gastroenterol. 2004 Jan;99(1)
根 據 Early versus delayed-intervallaparoscopic cholecystectomy <strong>for</strong>acute cholecystitis: : a meta-analysisanalysis 對 急 性 膽 囊 炎 delaying cholecystectomy 與early 相 比尬 , 對 mortality, morbidity, rateof conversion to open surgery 之 間 並 無 差 別 但 early cholecystectomy 有 意 義 減釥 少 住 院 天 數 所 以层 對 急 性 膽 囊 炎 應 考 慮 :earlycholecystectomySurg Endosc. 2005 Oct 24
Take Home Message In acutely ill patients <strong>with</strong> RUQ <strong>pain</strong>,sonography is the most useful imaging study. CBD stones could manifest as hepatocellulardamage <strong>with</strong> direct hyperbilirubinemia. Mirizzi’s syndrome is a rare complication ofgallstones disease Definitive therapy of acute cholecystitisconsists of cholecystectomy.
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