Accident statement - AccidentSketch

Accident Report FormDoes not constitute an admission of liability, justa statement of identity and the circumstances.Accidentsketch.com1Date of accidentTime2Locality · Country · Place3Injuries even if slightnoyes4 Material damage5other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:Witnesses: names, addresses, tel.noyesnoyesVehicle A Circumstances Vehicle B6 * see insuranceInsured/policyholder*certificate 12SurnameFirst nameAddressZIP codeTel. or e-mailCountryPut a cross in each of the relevant boxes to helpexplain the drawing -* delete where appropriate:A What happened? B1 * parked / stopped16 Insured/policyholder*SurnameFirst nameAddressZip codeTel. or e-mail7 Vehicle* leaving a parking space / opening72 2 Vehiclea vehicle doorMotor:Trailer: Motor:Trailer:3 entering a parking space3Make, typeMake, type*emerging from a parking space, from private4 4premises, from a trackRegistration No. Registration No.Registration No. Registration No.5*entering a parking space,5private premises, a trackCountry of registration Country of registrationCountry of registration Country of registration6 entering a roundabout6Country* see insurancecertificate7 circulating a roundabout78 Insurance company 8(see insurance certificate)Insurance companystriking the rear of the other vehicle in the sameSurname8line of traffic and travelling in the same direction8SurnamePolicy No.going in the same direction butPolicy No.9 9in a different line of trafficInsurance Certificate10 changing lines of traffic10 Insurance Certificatevalid fromvalid from11 overtaking11totoAgency (or bureau, or broker)12 turning to the right12 Agency (or bureau, or broker)(see insurance certificate)AddressCountryTel. or e-mailDoes the policy cover material damage to thevehicle? no yes13141516turning to the leftreversingchanging to a lane reserved for traffic inthe opposite directioncoming from the right (at a junction)13141516AddressCountryTel. or e-mailDoes the policy cover material damage to thevehicle? no yes9Driver (see driving licence)17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)SurnameSurnameState the number ofFirst name boxes marked with a crossFirst nameDate of birthDate of birthAddressCountry13 Sketch of accident when impact occurredComplete your sketch later: www.AccidentSketch.comAddressCountryTel. or emailDriving licence No.CategoryIndicate 1. the layout of the road 2. by arrows the directionof the vehicles A, B 3. their position at the time of impact4. the road signs 5. names of the streets or roadsTel. or emailDriving licence No.CategoryDriving licence valid until:Driving licence valid until:10Indicate the point of initialYour Sketch of the accident:10Indicate the point of initialimpact to vehicle A by animpact to vehicle B by anarrow arrow 11 Visible damage to11 Visible damage tovehicle A:vehicle B:14 My remarks: 15 Signatures of the drivers15 14 My remarks:ABAccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | PO Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MSInfoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com

ИЗВЕЩЕНИЕ О ДТПИзвещение о ДТП содержит данные об обстоятельствах дорожнотранспортногопроишествия и не означает признания вины.ru.accidentsketch.com1Дата ДТПВремя2Место ДТП3Раненые, вкл. легкие ранениянетда4 Материальный ущерб, нанесенный5другим ТС кроме „А“ и „В“: другому имуществу кроме ТС:Cвидетели ДТП: имя, фамилия, адрес, телефоннетданетдаТранспортное средство A Обстоятельства ДТП Транспортное средство B6 Страхователь/застрахованное лицо** см. страховойполис 126* см. страховойСтрахователь/застрахованное лицо* полисФамилияИмяАдресОтметить нужную клетку для точности схемы.Ненужный текст зачеркнуть.ФамилияИмяАдресПочт. индекс СтранаA Как произошло ДТП ? B Почт. индекс СтранаТел. или e-Mail1 припарковался на стоянке 1Тел. или e-Mail7 Транспортное средствовыехал со стоянки /72 2открыл дверь машиныТранспортное средствоАвтомобиль: Автоприцеп: Автомобиль: Автоприцеп:Марка, модель3 парковался3Марка, модельвыезжал с места парковки,4 4со двора, с дорогиГосуд. регистр. знак Госуд. регистр. знакГосуд. регистр. знак Госуд. регистр. знак5 заезжал на стоянку, во двор, на дорогу 5Cтрана регистрации Cтрана регистрациизаезжал на перекресток с круговымCтрана регистрации Cтрана регистрации6движением68 Cтраховщик*двигался по перекрестку с круговым7движением7 8(*см. страховой полис)Cтраховщик*(*см. страховой полис)Фамилия8столкнулся с ТС, двигавшемся в том женаправлении по той же полосе8 ФамилияНомер страхового полисаНомер страхового полисадвигался в том же направлении поНомер зеленой карты9другой полосе9 Номер зеленой картыCтраховой полис или зеленаяCтраховой полис или зеленая10 менял полосу10карта действительны скарта действительны сдо11 обгонял11доНаименование страховщика (компания или12 поворачивал направо12Наименование страховщика (компания илимаклер)маклер)Адрес13 поворачивал налево13 АдресСтрана14 двигался задним ходом14СтранаТел. или e-MailТел. или e-Mailвыехал на сторону дороги,Транспортное средство застраховано по15предназначенной для встречного движения15 Транспортное средство застраховано по9договору от ущерба? нет даподъехал с правой стороныдоговору от ущерба? нет да16 16(на перекрестке)Водитель (см. вод. удостоверение)9не выполнил требования знака приоритетаВодитель (см. вод. удостоверение)17 17Фамилияили запрещающего сигнала светофораФамилияИмяУказать количествоИмя отмеченных клетокДата рожденияДата рожденияАдрес13 Схема ДТП в момент столкновения ТСАдресСтранаТел. или e-Mail№ вод. удостоверенияКатегория (A, B, ...)Вод. удостоверение действительно доДополните схему ДТП на сайте ru.accidentsketch.comУказать: 1. Схему дороги2. Направление движения ТС „A“ и „B“ (стрелками)3. Расположение ТС „А“ в момент столкновения4. Дорожные знаки 5. Названия улицСтранаТел. или e-Mail№ вод. удостоверенияКатегория (A, B, ...)Вод. удостоверение действительно до10Указать стрелкой местоСхема ДТП:10Указать стрелкой местопервоначального удара напервоначального удара наТС „А“ ТС „B“ 11 Перечень видимых11 Перечень видимыхповреждений на ТС „А“повреждений на ТС „B“14 Замечания 15 Подпись водителей15 14 ЗамечанияABRu.accidentsketch.com | Извещение о ДТП и акт об ущербе в режиме онлайн | сервис компании ClaimMS GmbH | PO-Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MSИнфолиния: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | Ru.accidentsketch.com