NATWEST and the THREE CHEVRONS logo are trade marks of ...

Template of the declaration of withdrawal from the agreement concluded outside of the premises of PowszechnaKasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna/distance agreementPowszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna with its registered office in Warsaw, address: 02-515Warszawa, 15 Puławska Street, entered into the National Court Register in the District Court for the Capital City of Warsaw,13th Commercial Division of the National Court Register, under number 0000026438, NIP tax no: 525-000-77-38, REGONidentification no: 016298263; share capital (paid-in) PLN 1 000 000 000.Account Holder’s name and surnameAccount Holder’s addressDeclaration of withdrawal from the agreement concluded off the premises of Powszechna Kasa Oszczędności BankPolski Spółka Akcyjna/distance agreementI hereby declare that in accordance with Article 2 section 1/Article 16c section 1*/of the Act of 2 March 2000 on protectionof some consumer rights and liability for damage inflicted by a hazardous product [ustawa z dnia 2 marca 2000 r. oochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny](Journal of Laws [Dz.U.] No. 22 item 271, as amended), I withdraw from the agreement on SUPERKONTO Current Account,e-banking services and debit cardnumber of accountconcluded onplaceondatewith Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna.Account Holder’s signature*/ delete as appropriateNWB45293/(01/10/2007)Page 21 of 21 Strona 21 z 21