全民健康保險特殊材料支付標準異動情形明細表
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項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

1 CBB014352XCD<br />

SAVVY PTA<br />

CATHETER 5FR<br />

全 民 健 康 保 險 特 殊 材 料 支 付 標 準 異 動 情 形 明 細 表<br />

5FR<br />

'4352-02;03;<br />

04X;L;S-53S;<br />

53L<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009711 號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

5822 0<br />

功 能 類 別 變 更<br />

, 已 另 編 特 材<br />

代 碼 , 故 取 消<br />

健 保 給 付 。<br />

無 102/07/01<br />

2 CBB014355XCD<br />

SAVVY PTA<br />

CATHETER<br />

3 CBB01435XXCD CORDIS SAVVY<br />

PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY(PT<br />

A) CATHETER<br />

80;120;135;150<br />

CM<br />

80;120;<br />

135;150<br />

CM<br />

'435502S<br />

'435-<br />

20;25;30;35;40;5<br />

0;55;60-;<br />

0;2:4;6;435-<br />

450;452:456<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009711 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009711 號<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

5822 0<br />

功 能 類 別 變 更<br />

, 已 另 編 特 材<br />

代 碼 , 故 取 消<br />

健 保 給 付 。<br />

5822 0 功 能 類 別 變 更<br />

, 已 另 編 特 材<br />

代 碼 , 故 取 消<br />

健 保 給 付 。<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

4 CGPG1564XNCD<br />

VISTABRITETIP<br />

GUIDING<br />

CATHETER 6FR<br />

0.064"<br />

'564-615:692<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

008642 號<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

1744 0<br />

型 號 規 格 未 登<br />

載 於 仿 單 , 取<br />

消 健 保 給 付 。<br />

無 102/07/01<br />

1

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

5 CGS01EX124BD<br />

PERCUTANEOUS<br />

SHEATH<br />

INTRODUCER KIT<br />

6:9FR(W/DILATO<br />

R,GUIDE<br />

WIRE,NEEDLE, 保<br />

護 套 )<br />

'680136;124;<br />

126;140;128<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009402 號<br />

易 邁 875 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

6 CGS01EX132BD<br />

PERCUTANEOUS<br />

SHEATH<br />

INTRODUCER KIT<br />

6:9FR(W/DILATO<br />

R,GUIDE<br />

WIRE,NEEDLE)<br />

'680132;38;<br />

48;52;54<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009402 號<br />

易 邁 715 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

7 CGS01EX134BD<br />

PERCUTANEOUS<br />

SHEATH<br />

INTRODUCER KIT<br />

6:9FR(W/DILATO<br />

R,GUIDE<br />

WIRE,NEEDLE)<br />

'680134;30;<br />

22;50;56<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009402 號<br />

易 邁 715 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

8 CHAT1DP48KTX<br />

" 特 立 菲 斯 " 主 動<br />

脈 打 孔 器<br />

"TELEFLEX"AORT<br />

IC PUNCH<br />

'MDP-40K;44K;<br />

DP-<br />

28K;36K;40K;60K<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

001713 號<br />

興 東 918 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

過 期 , 不 列 入<br />

健 保 給 付<br />

無 102/06/01<br />

2

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

9<br />

CLPA102000HJ PERITONEALSYST<br />

EMPORT-A-<br />

CATH(P+C+N)<br />

21-2000-22;21-<br />

3000-22;21-<br />

4008;4022;4024;4<br />

034;4036;4052;40<br />

54;4082-22;21-<br />

4064;4070;4072;4<br />

084<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

008238 號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

潔 昇<br />

公 司<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

7539 0 一 、 同 意 更 改<br />

行 政 院 衛 生 署<br />

醫 療 器 材 許 可<br />

證 字 號 , 另 編<br />

特 材 代 碼<br />

為 :CLPA12001<br />

HJ。 二 、 本 特<br />

材 代 碼 倂 予 取<br />

消 。<br />

A216-1 102/07/01<br />

10 CLPA130166HD<br />

H DCV-CATH<br />

SINGLE LUMEN<br />

PICC<br />

SET(C+N+D+G)<br />

衛 署 醫 器<br />

'30-0;3;4;6;<br />

輸 字 第<br />

40-0;2;500-166<br />

010166 號<br />

前 茂 2884 0<br />

醫 療 器 材 許 可<br />

證 註 銷 , 不 列<br />

入 健 保 給 付<br />

A216-2 102/05/01<br />

11 CLPA135000HD<br />

HDC V-CATH<br />

SINGLE LUMEN<br />

PICC<br />

SET(C+N+D+G)<br />

'350-00;05;<br />

08;10;40;42<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

010166 號<br />

前 茂 2884 0<br />

醫 療 器 材 許 可<br />

證 註 銷 , 不 列<br />

入 健 保 給 付<br />

A216-2 102/05/01<br />

12 CPC016816NBD<br />

SINGLE LUMEN<br />

CVP<br />

CATHETER(CATH+<br />

N+DIL+GW+SYR)<br />

'681649:50;68166<br />

2;681672:73;<br />

681669:70;681666<br />

;681679;681701;<br />

681709:10;681706<br />

:07;681699;<br />

(681658 自 970401<br />

刪 除 )<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

易 邁 439 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

3

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

13 CPC01H1056BD<br />

14 CPC01P1051BD<br />

SINGLE LUMEN<br />

CVP CATHETER<br />

SET(CATH+NEEDL<br />

E+DILATOR+G.WI<br />

RE+SYRINGE)<br />

1 LUMEN CVP<br />

CATH SET<br />

18G,20G,22G(PE<br />

DIATRIC)(C+N+D<br />

+G+S)<br />

'681010:15;44:50<br />

;55:59;98:103;<br />

(681044:50;55:59<br />

;98:103; 自<br />

991001 刪 除 )<br />

'(681041:43;51:5<br />

3;89;93:97; 自<br />

991001 刪 除 );<br />

(681612;681622;6<br />

81634;681647;<br />

681638;681624 自<br />

950701 生 效 );<br />

(681658 自 970401<br />

生 效 )<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

易 邁 439 0<br />

易 邁 679 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

15 CPC026817NBD<br />

2 LUMEN CVP<br />

CATHETER(CATH+<br />

N+DIL+GW+SYR)<br />

'681702:03;<br />

681713:14;<br />

681717:18<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

易 邁 951 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

16 CPC02P1065BD<br />

2 LUMEN CVP<br />

CATH SET<br />

4,5FR(PEDIATRI<br />

C)(C+N+D+G+S)<br />

'(681063:66;122;<br />

124;127;129; 自<br />

991001 刪 除 );<br />

(681617;16;27;52<br />

;53;55;56;28;<br />

681619;82;83;86;<br />

87; 自 950701 生<br />

效 )<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

易 邁 1568 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

4

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

17 CPC0368172BD<br />

3 LUMEN CVP<br />

CATHETER(CATH+<br />

N+DIL+GW+SYR)<br />

'681720:21;<br />

681724:25;<br />

681728:29<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

易 邁 1118 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

無 102/07/01<br />

18 CPC03P1139BD<br />

19 CPC05S1000BD<br />

20 CRB0100028MA<br />

3 LUMEN CVP<br />

CATH SET<br />

5FR(PEDIATRIC)<br />

(C+N+D+G+S)<br />

CVP CATHETER<br />

14G:18G<br />

90MM:160MM<br />

2 LUMEN<br />

BRONCO-<br />

CATHETER<br />

LEFT/RIGHT<br />

28:39FR<br />

'681070;71;139;1<br />

41;<br />

(681620;29;30;18<br />

;91;90;<br />

681695;94 自<br />

950701 生 效 );<br />

(681070;71;139;1<br />

41; 自 991001 刪<br />

除 )<br />

'681000;<br />

681002;681004;<br />

681006<br />

'125-28:125-39;<br />

126-35:126-39<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009405 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

011803 號<br />

易 邁 2050 0<br />

易 邁 210 0<br />

柯 惠 1490 0<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

建 議 新 增 特 材<br />

代 碼 , 故 原 代<br />

碼 取 消 健 保 給<br />

付 。<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

5

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

21 CRE0311830MA<br />

REINFORCED<br />

ENDOTRACHEAL<br />

TUBE NON-<br />

KINKING 加 強 型<br />

氣 管 內 管<br />

'118-30;118-<br />

35;118-40;118-<br />

45;118-50;118-<br />

55<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

011801 號<br />

柯 惠 300 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

A214-3 102/07/01<br />

22 CRE04C0040MA<br />

RAE NASAL<br />

TRACHEAL TUBE<br />

W/CUFF 4.5:8MM<br />

鼻 彎<br />

'119-60:80<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

011788 號<br />

柯 惠 245 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

A214-3 102/07/01<br />

23 CRE04U030NMA<br />

RAE PREFORMED<br />

ENDOTRACHEAL<br />

TUBE (NASAL<br />

TYPE) 氣 管 內 管<br />

'114-30:70<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

011788 號<br />

柯 惠 203 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

A214-3 102/07/01<br />

24 CRE06C0040MA<br />

RAE ORAL<br />

TRACHEAL<br />

TUBES(W/CUFF)<br />

'115-45:80;<br />

(115-40;85;90 自<br />

96.4.1 生 效 )<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

011788 號<br />

柯 惠 227 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

A214-3 102/07/01<br />

25 CRE06U045NMA<br />

RAE PREFORMED<br />

ENDOTRACHEAL<br />

TUBE WITHOUT<br />

CUFF 口 彎 型<br />

'113-30:70<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

011788 號<br />

柯 惠 143 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

A214-3 102/07/01<br />

6

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

26 CRT0267350MA<br />

“ 麥 林 可 ” 恰 可<br />

舒 氣 切<br />

管 "MALLINCKROD<br />

T"TRACHESOFT<br />

TRACHEOSTOMY<br />

CANNULAE<br />

'673-<br />

10;50;60;70;75;8<br />

0;85;90<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

013558 號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

柯 惠 361 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

無 102/07/01<br />

27 CRT02C0050MA TRACHEOSTOMY<br />

TUBE CUFF<br />

'NC100-50:90;<br />

(100-10-1;100-<br />

50-1:100-90-1)<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

013558 號<br />

柯 惠 332 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

無 102/07/01<br />

28 CRT02C0080MA<br />

STANDARD<br />

TRACHEOSTOMY<br />

CANNULAE〔<br />

TRACHEOSTOMY<br />

TUBE CUFF〕<br />

'138-10:90,75<br />

,85<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

013558 號<br />

柯 惠 332 0<br />

衛 生 署 許 可 證<br />

廠 牌 變 更 , 已<br />

另 編 特 材 代 碼<br />

, 不 列 入 健 保<br />

給 付<br />

無 102/07/01<br />

29 FALSNWAVE2B9<br />

AKREOS<br />

ADVANCED<br />

OPTICS<br />

ASPHERIC<br />

INTRAOCULAR<br />

LENS 非 球 面 軟<br />

式 人 工 水 晶 體<br />

'AKREOS AO;( 自<br />

980101 起 改 為<br />

ADAPT-AO)<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

017804 號<br />

博 士<br />

倫<br />

2744 0<br />

醫 療 器 材 許 可<br />

證 註 銷 , 不 列<br />

入 健 保 給 付<br />

無 102/07/01<br />

7

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

30 FBHC11599NDP<br />

DURALOC<br />

ACETABULAR CUP<br />

SYSTEM<br />

'159901044:15990<br />

1066;<br />

(159901044:15990<br />

1047;<br />

159901061:159901<br />

066; 自 1010701 刪<br />

除 )<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009176 號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

11152 0<br />

醫 療 器 材 許 可<br />

證 註 銷 , 不 列<br />

入 健 保 給 付<br />

D106-1 102/07/01<br />

31 FBHLCCERA1DP<br />

CERAMIC HIP<br />

SYSTEM:INSERT<br />

'159963046;048;0<br />

52;054;058;062;<br />

159964052;054;05<br />

8;062;<br />

(159963046;052;0<br />

54;058;062;<br />

169964062 自<br />

1010701 刪 除 )<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

009176 號<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

4336 0<br />

醫 療 器 材 許 可<br />

證 註 銷 , 不 列<br />

入 健 保 給 付<br />

D106-1 102/07/01<br />

32<br />

HHM01S5030VS “ 法 斯 樂 舒 順 ”<br />

普 倫 特 秀 血 栓 清<br />

除 導 管<br />

“VASCULAR<br />

SOLUTIONS”<br />

PRONTO-SHORT<br />

EXTRACTION<br />

CATHETER<br />

5030 衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

019158 號<br />

揚 通 14123 0 另 案 依 新 增 功<br />

能 類 別 品 項 提<br />

出 相 關 資 料 建<br />

議 納 入 , 原 代<br />

碼 自 102 年 6 月<br />

1 日 起 不 列 入<br />

健 保 給 付 。<br />

B301-3 102/06/01<br />

8

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

33<br />

WDD0803421CA COLOPLASTBIATA<br />

IN<br />

DRESSING(STERI<br />

LE)15CMX15CM 平<br />

而 坦 傷 口 敷 料<br />

( 滅 菌 )<br />

許 可 證 字 廠 商<br />

號 簡 稱<br />

3421 衛 署 醫 器 康 樂<br />

輸 壹 字 第 保<br />

006225 號<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

250 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

34<br />

WDD0834100CA COLOPLASTBIATA<br />

IN NON-<br />

ADHESIVE<br />

DRESSING<br />

10X10CM 平 而 坦<br />

非 黏 性 泡 綿 敷 料<br />

3410 衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

006225 號<br />

康 樂<br />

保<br />

123 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

35<br />

WDD0834130CA COLOPLASTBIATA<br />

IN NON-<br />

ADHESIVE<br />

DRESSING<br />

15X15CM 平 而 坦<br />

非 黏 性 泡 綿 敷 料<br />

3413 衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

006225 號<br />

康 樂<br />

保<br />

255 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

36<br />

WDD0834160CA COLOPLASTBIATA<br />

IN DRESSING<br />

NON-ADHESIVE<br />

20CMX20CM 平 而<br />

坦 傷 口 敷 料<br />

3416 衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

006225 號<br />

康 樂<br />

保<br />

400 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

9

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

37<br />

WDD0834200CA COLOPLASTBIATA<br />

IN ADHESIVE<br />

DRESSING<br />

12X12CM 平 而 坦<br />

黏 性 泡 綿 敷 料<br />

許 可 證 字 廠 商<br />

號 簡 稱<br />

3420 衛 署 醫 器 康 樂<br />

輸 壹 字 第 保<br />

006225 號<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

177 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

38<br />

WDD0834230CA COLOPLASTBIATA<br />

IN ADHESIVE<br />

DRESSING<br />

18X18CM 平 而 坦<br />

黏 性 泡 綿 敷 料<br />

3423 衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

006225 號<br />

康 樂<br />

保<br />

327 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

39<br />

WDD0834700CA COLOPLASTBIATA<br />

IN DRESSING<br />

SOFT-HOLD<br />

10CMX10CM 平 而<br />

坦 傷 口 敷 料<br />

3470 衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

006225 號<br />

康 樂<br />

保<br />

123 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

40<br />

41<br />

WDD0834720CA COLOPLASTBIATA<br />

IN DRESSING<br />

SOFT-HOLD<br />

10CMX20CM 平 而<br />

坦 傷 口 敷 料<br />

WDD0834750CA COLOPLASTBIATA<br />

IN DRESSING<br />

SOFT-HOLD<br />

15CMX15CM 平 而<br />

坦 傷 口 敷 料<br />

3472 衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

006225 號<br />

3475 衛 署 醫 器<br />

輸 壹 字 第<br />

006225 號<br />

康 樂<br />

保<br />

康 樂<br />

保<br />

255 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

255 0 許 可 證 已 註<br />

銷 , 不 列 入 健<br />

保 給 付<br />

A217-1 102/07/01<br />

A217-1 102/07/01<br />

10

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

42 CLPA120020US<br />

43 CLPA120022US<br />

44 CLPA120023US<br />

45 CLPA120024US<br />

46 CLPA120026US<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE<br />

VENOUS<br />

PORT(PORT+CATH<br />

+NEEDLE)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE LOW<br />

PROFILE<br />

PORT(PORT+CATH<br />

+NEEDLE)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE LOW<br />

PROFILE<br />

PORT(PORT+CATH<br />

+NEEDLE)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE LOW-<br />

PROFILE<br />

PORT(P+C+N)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE LOW-<br />

PROFILE<br />

PORT(PORT+CATH<br />

+NEEDLE)<br />

'120020<br />

'120022<br />

'120023<br />

'120024<br />

'120026<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

柯 惠 9370 7539<br />

柯 惠 9370 7539<br />

柯 惠 9370 7539<br />

柯 惠 9370 7539<br />

柯 惠 9370 7539<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

11

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名 規 格 量 產 品 型 號<br />

47 CLPA120027US<br />

48 CLPA120044US<br />

49 CLPA120085US<br />

50 CLPA120021US<br />

51 CLPA120045US<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE LOW-<br />

PROFILE<br />

PORT(PORT+CATH<br />

+NEEDLE)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE PORT<br />

(PORT+CATH+NEE<br />

DLE)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE<br />

VENOUS<br />

PORT(PORT+CATH<br />

+NEEDLE)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE LOW<br />

PROFILE PORT<br />

9FR(P+C+N+I)<br />

SINGLE<br />

TITANIUM<br />

CHEMOSITE PORT<br />

9FR(P+C+N+I)<br />

'120027<br />

'120044<br />

'120085<br />

'120021<br />

'120045<br />

許 可 證 字<br />

號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

衛 署 醫 器<br />

輸 字 第<br />

007915 號<br />

廠 商<br />

簡 稱<br />

原 支 付 點 數 初 核 點 數 異 動 說 明 給 付 規 定 生 效 日 期<br />

柯 惠 9370 7539<br />

柯 惠 9370 7539<br />

柯 惠 9370 7539<br />

柯 惠 10370 7712<br />

柯 惠 10370 7712<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

依 價 量 調 查 結<br />

果 調 整<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

A216-1 102/05/01<br />

12

全 民 健 康 保 險 特 殊 材 料 既 有 功 能 類 別 品 項 暫 予 支 付 明 細 表<br />

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

1 BBP0413860CA COLOPLASTALTERNA<br />

OSTOMY POUCH AND<br />

ACCESSORIES(NON-<br />

STERILE)" 康 樂 保 " 愛 特 大<br />

造 口 術 用 袋 及 其 附 件 ( 未<br />

滅 菌 )* 限 住 院 患 者 申 報 。<br />

規 格<br />

量<br />

衛 生 署<br />

產 品 型 號 許 可 證<br />

字 號<br />

13860 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

009020<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

康 樂<br />

保<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

55 55 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

BBP0412131A5) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

E305-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

2 CBB0144028CD CORDISPOWERFLEX PRO<br />

PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY CATHETER "<br />

考 迪 斯 " 保 飛 力 斯 博 經 皮<br />

穿 腔 成 型 術 導 管<br />

2:8CM 440-03:10;12-<br />

02;04;06;08-<br />

S;X;440-05:12-<br />

03-S;X<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024142<br />

號<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

5822 5822 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB01CQ575BA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

3 CBB01BTFLRQC CLEARSTREAMBANTAM<br />

FLORIAN PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY(PTA)CATHET<br />

ER " 清 流 " 班 特 弗 洛 里 安<br />

經 皮 穿 刺 血 管 成 形 術 導 管<br />

40MM-<br />

60MM<br />

47804050:4780407<br />

0;47806050:47806<br />

070<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024157<br />

號<br />

巴 德 5822 5822 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBBB0141550CD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

13

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

4 CBB01BTM01QC CLEARSTREAMBANTAM<br />

PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY(PTA)CATHET<br />

ER" 清 流 " 班 特 經 皮 穿 刺 血<br />

管 成 形 術 導 管<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

484;485-020:120-<br />

20:40;50;60;484;<br />

485-040;060-<br />

70:90;488-<br />

040;080;120-<br />

20:30;479-<br />

040;080;100;120-<br />

50;60;480-<br />

040;080;100-<br />

20:40<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024152<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

巴 德 5822 5822 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB01PTA18Y7) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

5 CBB01BTM02QC CLEARSTREAMBANTAM<br />

PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY(PTA)CATHET<br />

ER " 清 流 " 班 特 經 皮 穿 刺<br />

血 管 成 形 術 導 管<br />

150MM-<br />

220MM<br />

484;485-150;220-<br />

20;25;30;35;40;5<br />

0;60;488-220-<br />

25;30<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024152<br />

號<br />

巴 德 11893 11893 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB0351240SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A220-<br />

5<br />

102/07/01<br />

14

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

6 CBB01CPAC1QC CLEARSTREAMCLEARPAC<br />

歐 美 加 PTA CATHETER" 清<br />

流 " 清 派 歐 美 加 經 皮 穿 刺<br />

血 管 成 形 術 導 管<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

287;288-<br />

10;12;30:90-<br />

020;040;287;288-<br />

10;30:90-<br />

060;287;288-<br />

30:60-<br />

080;100;310-<br />

30:80-<br />

020;040;060;310-<br />

30:50-080;100<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024161<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

巴 德 5822 5822 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB0139031SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

7 CBB01CPAC2QC CLEARSTREAMCLEARPAC 歐<br />

美 加 PTA CATHETER " 清<br />

流 " 清 派 歐 美 加 經 皮 穿 刺<br />

血 管 成 形 術 導 管<br />

120MM;<br />

150MM;<br />

220MM<br />

287;288-30:60-<br />

120;150;220;310-<br />

30:50-<br />

120;150;220<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024161<br />

號<br />

巴 德 11893 11893 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB0351240SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A220-<br />

5<br />

102/07/01<br />

8 CBB0344010CD CORDISPOWERFLEX PRO<br />

PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY CATHETER "<br />

考 迪 斯 " 保 飛 力 斯 博 經 皮<br />

穿 腔 成 型 術 導 管<br />

10CM<br />

440-03:10-10-S:X 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024142<br />

號<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

8733 8733 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB03CYTSTSB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A220-<br />

5<br />

102/07/01<br />

15

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

9 CBB0344022CD CORDISPOWERFLEX PRO<br />

PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY CATHETER "<br />

考 迪 斯 " 保 飛 力 斯 博 經 皮<br />

穿 腔 成 型 術 導 管<br />

12:22C<br />

M<br />

產 品 型 號<br />

440-03:06-<br />

12;15;22-S;X<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024142<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

11893 11893 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB0351240SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A220-<br />

5<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

10 CBB03BTMA1QC CLEARSTREAMBANTAM 阿 爾<br />

發 PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY(PTA)<br />

CATHETER " 清 流 " 班 特 阿<br />

爾 發 經 皮 穿 刺 血 管 成 形 術<br />

導 管<br />

15-<br />

100MM<br />

500;501;502-<br />

15;20;25;30;35;4<br />

0;50-<br />

040;080;100;500;<br />

501;502-<br />

15020;502-<br />

12515;15015<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024155<br />

號<br />

巴 德 8733 8733 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB03AMD80F2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A220-<br />

5<br />

102/07/01<br />

11 CBB03BTMA2QC CLEARSTREAMBANTAM 阿 爾<br />

發 PERCUTANEOUS<br />

TRANSLUMINAL<br />

ANGIOPLASTY CATHETER "<br />

清 流 " 班 特 阿 爾 發 經 皮 穿<br />

刺 血 管 成 形 術 導 管<br />

120-<br />

220MM<br />

500;501;502-<br />

15;20;25;30;35;4<br />

0;50-<br />

120;500;501;502-<br />

20;25;30-<br />

150;500;501;502-<br />

20;25;30-220<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024155<br />

號<br />

巴 德 11893 11893 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBB0351240SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A220-<br />

5<br />

102/07/01<br />

16

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

12 CBC0222820SB 波 士 頓 科 技 艾 柏 克 鎳 鈦 合<br />

金 血 管 支 架 系 統 "BOSTON<br />

SCIENTIFIC"EPIC<br />

NITINOL VASCULAR STENT<br />

SYSTEM<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

H74939054-05:10-<br />

20;30;40;50;60;7<br />

0;80;10-<br />

70;20;H74939054-<br />

12;14-<br />

30;40;50;60;-<br />

70;20;H74939054-<br />

05:08-12-70;20<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

022820<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

波 士<br />

頓<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

28350 28350 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBC0249380SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A220-<br />

2<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

13 CBP03EMERMSB BOSTON<br />

SCIENTIFICEMERGE PTCA<br />

DILATATION<br />

CATHETER(MONORAIL) " 波<br />

士 頓 科 技 " 宜 加 冠 狀 動 脈<br />

擴 張 導 管<br />

D:1.20<br />

MM:4.0<br />

0MM<br />

L:8MM:<br />

30MM<br />

H7493919-<br />

(308120:308400);<br />

(312120:312400);<br />

(315120:315400);<br />

(320120:320400);<br />

(330200:330400)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024271<br />

號<br />

波 士<br />

頓<br />

6843 6843 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBP01103TBRB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

14 CBP03EMERTSB BOSTONSCIENTIFICEMERGE<br />

PTCADILATATION<br />

CATHETER" 波 士 頓 科 技 " 宜<br />

加 同 軸 冠 狀 動 脈 擴 張 導 管<br />

D:1.20<br />

MM:4.0<br />

0MML:8<br />

MM:30M<br />

M<br />

H7493919-<br />

(508120:508400);<br />

(512120:512400);<br />

(515120:515400);<br />

(520120:520400);<br />

H7493919-<br />

(530200:530400)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024271<br />

號<br />

波 士<br />

頓<br />

7809 7809 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBP0338081SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

17

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

15 CBP0510128AB 亞 培 冠 狀 動 脈 包 覆 支<br />

架 "ABBOTT"GRAFTMASTER<br />

RX CORONARY STENT<br />

GRAFT SYSTEM(WITH<br />

DELIVERY SYSTEM)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

10128-17:21-<br />

16;19;26<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024505<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

亞 培 49500 49500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBP05210CGAB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A213-<br />

3<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

16 CBP06ELUT6SB 波 士 頓 科 技 博 謨 適 艾 勒 門<br />

艾 諾 莉 茉 斯 冠 狀 動 脈 塗 藥<br />

支 架 系 統 "BOSTON<br />

SCIENTIFIC"PROMUS<br />

ELEMENT PLUS<br />

EVEROLIMUS-ELUTING<br />

CORONARY STENT SYSTEM<br />

H74939184-<br />

08;12;16;20;24;2<br />

8;32-<br />

220:400;H7493918<br />

438-250:400<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

023509<br />

號<br />

波 士<br />

頓<br />

97750 16293 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 CBP06ELUT1SB)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

A213-<br />

2N<br />

102/07/01<br />

17 CBS029TVEXG6 AGAAMPLATZER TORQ VUE<br />

EXCHANGE SYSTEM 安 普 拉<br />

茲 托 克 交 換 導 管 系 統<br />

6F:12F 9-<br />

EITV09F;EITV12F-<br />

45/80;9-<br />

EITV06F;EITV08F-<br />

180/80;9-<br />

EITV10F180/80<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

023217<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

12000 12000 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBS029DEL9G6) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A213-<br />

4<br />

102/07/01<br />

18

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

18 CBS02F2ASDJ7 奧 圖 菲 雷 心 房 中 隔 補 綴<br />

器 "OCCLUTECH"FIGULLA<br />

FLEX Ⅱ ASD<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

29ASD-04:40<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024178<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

鏵 甡 138000 138000 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CBS029ASDAG6) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A213-<br />

4<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

19 CDDF162151LN “ 美 尼 克 ” 艾 薇 斯 敷 料<br />

( 滅 菌 ) “MOLNLYCKE”<br />

AVANCE DRESSING KIT<br />

(STERILE)-SMALL<br />

662151 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011849<br />

號<br />

歐 強<br />

國 際<br />

2355 2355 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CDDF1M001SKC) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A217-<br />

2<br />

102/07/01<br />

20 CDDF162251LN “ 美 尼 克 ” 艾 薇 斯 敷 料<br />

( 滅 菌 ) “MOLNLYCKE”<br />

AVANCE DRESSING KIT<br />

(STERILE)-MEDIUM<br />

662251 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011849<br />

號<br />

歐 強<br />

國 際<br />

2603 2603 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CDDF1M002MKC) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A217-<br />

2<br />

102/07/01<br />

21 CDDF162351LN “ 美 尼 克 ” 艾 薇 斯 敷 料<br />

( 滅 菌 ) “MOLNLYCKE”<br />

AVANCE DRESSING KIT<br />

(STERILE)-LARGE<br />

662351 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011849<br />

號<br />

歐 強<br />

國 際<br />

2715 2715 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CDDF1M003LKC) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A217-<br />

2<br />

102/07/01<br />

19

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

22 CEE01TC15SLL 怡 安 T 型 延 長 管 "LILY"T-<br />

SITE CONNECTOR: 免 針 式<br />

安 全 型<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

CTC-015S<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

000900<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

怡 安 43.1 43.1 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CEE0110656LL) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

I301-<br />

3<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

23 CFD062019NFM 富 強 胃 造 廔 管 "FORTUNE"<br />

GASTROSTOMY CATHETERX<br />

2019-<br />

0012;0014;0016;0<br />

018;2019-<br />

0020;0022;0024;0<br />

026<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001348<br />

號<br />

富 強 1620 1592 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CFD0612LVNK4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

E204-<br />

4<br />

102/07/01<br />

24 CGDW140455ST 聖 猶 達 蓋 瑞 特 導 引<br />

線 "ST.JUDE "<br />

GUIDERIGHT GUIDEWIRE<br />

50CM 404551;404559 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010024<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

277 277 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGDW10222NAN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

25 CGDW1A1340BQ 邦 特 血 管 外 引 導 鋼<br />

線 "BIOTEQ"GUIDEWIRE<br />

PTFE<br />

0.018~<br />

0.065"<br />

40~100<br />

CM<br />

BT-GW-S-018:045-<br />

40:100;BT-GW-<br />

J1.5;J3;J6;J7.5;<br />

J12;J15;-<br />

018:065-40:100<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003821<br />

號<br />

邦 特 320 277 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGDW10222NAN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

20

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

26 CGDW1A1346BQ 邦 特 血 管 外 引 導 鋼<br />

線 "BIOTEQ"GUIDEWIRE<br />

規 格<br />

量<br />

PTFE<br />

0.018~<br />

0.065"<br />

220~50<br />

0CM<br />

產 品 型 號<br />

BT-GW-S-018:045-<br />

220:500;BT-GW-<br />

J1.5;J3;J6;J7.5;<br />

J12;J15;-<br />

018:065-220:500<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003821<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

邦 特 460 437 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGDW10225NAN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

27 CGDW1A1347BQ 邦 特 血 管 外 引 導 鋼<br />

線 "BIOTEQ"GUIDEWIRE<br />

PTFE<br />

0.018~<br />

0.065"<br />

120~20<br />

0CM<br />

BT-GW-S-018:045-<br />

120:200;BT-GW-<br />

J1.5;J3;J6;J7.5;<br />

J12;J15;-<br />

018:065-120:200<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003821<br />

號<br />

邦 特 350 313 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGDW10220NAN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

28 CGDW1GW003G6 銨 積 維 導 引 導 管 "AGA"<br />

AMPLATZER GUIDEWIRE<br />

(OCCLUDER 用 )<br />

29 CGPG2GDLV2VS 法 斯 樂 舒 順 第 2 代 冠 連 導<br />

管 "VASCULAR<br />

SOLUTIONS"GUIDELINER<br />

V2 CATHETER<br />

9-GW-003 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

009841<br />

號<br />

5570:5573 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024256<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

1600 1600 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGDW1GW001G6) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

揚 通 20000 20000 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPG2CFLNRVS) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A213-<br />

11<br />

A223-<br />

1<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

21

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

30 CGPG386700VQ VOLCANOVISIONS PV<br />

INTRAVASCULAR<br />

ULTRASOUND IMAGING<br />

CATHETER" 火 山 " 血 管 內 超<br />

音 波 影 像 導 管<br />

規 格<br />

量<br />

衛 生 署<br />

產 品 型 號 許 可 證<br />

字 號<br />

86700;88900 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

011026<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

六 霖 25000 20480 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPG338942SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A225-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

31 CGPW1ADDWRLR 大 湖 區 愛 德 延 伸 導 0.014"<br />

線 "LAKE REGION"ADDWIRE 145CM<br />

EXTENSION WIRE<br />

H74922150010;H74<br />

922150012<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010874<br />

號<br />

波 士<br />

頓<br />

2353 2353 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPW112160SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

32 CGPW1CNGW1AB 亞 培 高 鐸 格 聯 康 血 管 導 線<br />

ABBOTT HI-TORQUE<br />

CONNECT GUIDE WIRE<br />

0.018"<br />

PTFE<br />

145;19<br />

5CM<br />

1012587;1012588;<br />

1012590;1012591;<br />

1012593;1012594<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024232<br />

號<br />

亞 培 2430 2430 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPW1503XACD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

33 CGPW1CNGW3AB 亞 培 高 鐸 格 聯 康 血 管 導 線<br />

ABBOTT HI-TORQUE<br />

CONNECT GUIDE WIRE<br />

0.018"<br />

PTFE<br />

300CM<br />

1012589;1012592;<br />

1012595<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024232<br />

號<br />

亞 培 2800 2800 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPW1503XNCD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

22

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

34 CGPW1PTGW3AB ABBOTTHI-TORQUE<br />

POWERTURN GUIDE WIRE<br />

HYDROPHILIC COATING "<br />

亞 培 " 高 鐸 格 寶 特 導 線<br />

0.014"<br />

300CM<br />

產 品 型 號<br />

1044591;1044593;<br />

1044595;1044591J<br />

;1044593J;104459<br />

5J<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024177<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

亞 培 2587 2587 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPW112154SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

35 CGPW1PTGW9AB ABBOTTHI-TORQUE<br />

POWERTURN GUIDE WIRE<br />

HYDROPHILIC COATING "<br />

亞 培 " 高 鐸 格 寶 特 導 線<br />

0.014"<br />

190CM<br />

1044590;1044592;<br />

1044594;1044590J<br />

;1044592J;104459<br />

4J<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024177<br />

號<br />

亞 培 2353 2353 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPW112160SB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

36 CGPW1SN18JAS 朝 日 冠 狀 動 脈 導 引 線 紫<br />

苑 "ASAHI"PTCA GUIDE<br />

WIRE ASAHI SION<br />

HYDROPHILIC EXTRA<br />

SUPPORT<br />

0.014"<br />

180CM<br />

AHW14R001-<br />

S;J;AHW14R004-<br />

S;J<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

022096<br />

號<br />

興 東 2817 2817 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGPW10462HAB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

37 CGS0111A00BQ 邦 特 導 引 鞘 "BIOTEQ"<br />

SHEATH INTRODUCER KIT<br />

WITHOUT GUIDEWIRE<br />

5:14CM<br />

4:9FR<br />

BT-SI-1-040:090-<br />

050:140;-03150-<br />

00<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003775<br />

號<br />

邦 特 470 470 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGS01402ANCD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

23

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

38 CGS0111A10BQ 邦 特 導 引 鞘 "BIOTEQ"<br />

SHEATH INTRODUCER KIT<br />

(S+D+GW+V+SIDEPORT+3WA<br />

Y)<br />

5:14CM<br />

4:9FR<br />

產 品 型 號<br />

BT-SI-1-040:090-<br />

050:140-<br />

13150:43150-<br />

00,BT-SI-1-<br />

050:090-050:140-<br />

53150-00<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003775<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

邦 特 583 583 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGS0100011VE) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

39 CGS0111A13BQ 邦 特 導 引 鞘 "BIOTEQ"<br />

SHEATH INTRODUCER KIT<br />

(S+D+GW+V+SIDEPORT+3WA<br />

Y+N+SYRINGE)<br />

5:14CM<br />

4:9FR<br />

BT-SI-1-040:090-<br />

050:140-<br />

13150:43150-<br />

33;BT-SI-1-<br />

050:090-050:140-<br />

53150-33<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003775<br />

號<br />

邦 特 790 790 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGS0108403AR) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

40 CGS0111A16BQ 邦 特 導 引 鞘 "BIOTEQ"<br />

SHEATH INTRODUCER KIT<br />

(S+D+GW+V+SIDEPORT+3WA<br />

Y+N)<br />

5:14CM<br />

4:9FR<br />

BT-SI-1-040:090-<br />

050:140-<br />

13150:43150-<br />

66;BT-SI-1-<br />

050:090-050:140-<br />

53150-66<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003775<br />

號<br />

邦 特 715 715 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGS010512TK0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

41 CGS0111B00BQ 邦 特 導 引 鞘 "BIOTEQ"<br />

SHEATH INTRODUCER KIT<br />

(S+D+V+SIDEPORT+3WAY)<br />

16:35C<br />

M<br />

4:9FR<br />

BT-SI-1-040:090-<br />

160:350-03150-00<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003775<br />

號<br />

邦 特 887 887 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGS0100023VE) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

24

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

42 CGS0111B10BQ 邦 特 導 引 鞘 "BIOTEQ"<br />

SHEATH INTRODUCER KIT<br />

16:35C<br />

M<br />

(S+D+V+GW+SIDEPORT+3WA 4:9FR<br />

Y)<br />

產 品 型 號<br />

BT-SI-1-040:090-<br />

160:350-<br />

13150:43150-<br />

00;BT-SI-1-<br />

050:090-160:350-<br />

53150-00<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003775<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

邦 特 977 977 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGS0107688ST) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

43 CGS0111B16BQ 邦 特 導 引 鞘 "BIOTEQ"<br />

SHEATH INTRODUCER KIT<br />

16:35C<br />

M<br />

(S+D+V+GW+SIDEPORT+3WA 4:9FR<br />

Y+N)<br />

BT-SI-1-040:090-<br />

160:350;-<br />

13150:43150-<br />

66;BT-SI-1-<br />

050:090-<br />

160:350;-53150-<br />

66<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003775<br />

號<br />

邦 特 1067 1067 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CGS010519TK0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

25

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

44 CGS01CL711AR 亞 諾 經 皮 導 引 鞘 組 ( 可 彎<br />

折<br />

式 )"ARROW"PERCUTANEOUS<br />

SHEATH INTRODUCER<br />

SYSTEM(SUPER ARROW<br />

KINK-<br />

RESISTANT)(S+D+SIDEARM<br />

+V+3WAY)<br />

5:10FR<br />

11CM<br />

產 品 型 號<br />

CL-<br />

07511;07611;0771<br />

1;07811;07911;07<br />

011<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021628<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

前 茂 1094 966 依 組 件 項 目 核 定 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付 :<br />

該 品 項 係 由 CGB1A10<br />

類 別 ( 特 材 代 碼<br />

CGS01CP711AR)-<br />

GUIDEWIRE 價 格 計 算<br />

(CGB1A10 類 別 原 支 付<br />

點 數 1200 點 , 自 101<br />

年 1 月 1 日 始 調 降 為<br />

1094 點 , 調 降 幅 度 為<br />

91.17%;GUIDEWIRE<br />

原 價 格 140 點 ,<br />

140*91.17%=128),<br />

1094-128=966, 擬 按<br />

966 點 核 定 。<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

45 CHH01VT573L5 “ 加 州 ” 心 肺 手 術 用 引 流<br />

導 管 “CALIFORNIA VENT<br />

CATHETERS<br />

VT-<br />

57316;57320;3121<br />

2;53118;53218;46<br />

118;63218;83116;<br />

84410;13;84510;1<br />

3;89416:20;89616<br />

:20;92116;99320<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

020089<br />

號<br />

興 東 568 568 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CHH0112001DL) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

26

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

46 CHT01CPSETGJ “ 吉 生 ” 麻 痺 液 輸 送 管 路<br />

組 “JSM”CARDIOPLEGIA<br />

SET<br />

47 CKF0303201EW E-UP SILICONE FOLEY<br />

CATHETER FOR SINGLE<br />

USE 毅 升 一 次 性 使 用 純 矽<br />

膠 球 囊 導 尿 管<br />

規 格<br />

量<br />

(2 WAY<br />

1-3ML)<br />

產 品 型 號<br />

35-000401-01;35-<br />

000401-02<br />

FC06201D;FC08203<br />

D;FC10203D<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003783<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000475<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

吉 生 3173 3173 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CHT0104413TM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

毅 升 117 117 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKF030012NFM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

A207-<br />

1<br />

102/07/01<br />

48 CKF0303203EW E-UP SILICONE FOLEY<br />

CATHETER FOR SINGLE<br />

USE 毅 升 一 次 性 使 用 純 矽<br />

膠 球 囊 導 尿 管<br />

(2 WAY<br />

5-<br />

10ML)<br />

FC-12:26-210D<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000475<br />

號<br />

毅 升 117 117 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKF030012NFM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A207-<br />

1<br />

102/07/01<br />

49 CKF0303205EW E-UP SILICONE FOLEY<br />

CATHETER FOR SINGLE<br />

USE 毅 升 一 次 性 使 用 純 矽<br />

膠 球 囊 導 尿 管<br />

(2 WAY<br />

5-<br />

15ML)<br />

FC-12:26-215D<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000475<br />

號<br />

毅 升 117 117 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKF030012NFM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A207-<br />

1<br />

102/07/01<br />

27

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

50 CKF0303207EW E-UP SILICONE FOLEY<br />

CATHETER FOR SINGLE<br />

USE 毅 升 一 次 性 使 用 純 矽<br />

膠 球 囊 導 尿 管<br />

規 格<br />

量<br />

(2 WAY<br />

30ML)<br />

產 品 型 號<br />

FC-14:26-230D<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000475<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

毅 升 117 117 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKF030012NFM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A207-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

51 CKF0404303EW E-UP SILICONE FOLEY<br />

CATHETER FOR SINGLE<br />

USE 毅 升 一 次 性 使 用 純 矽<br />

膠 球 囊 導 尿 管<br />

(3 WAY<br />

5-<br />

10ML)<br />

FC-16:26-210T<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000475<br />

號<br />

毅 升 170 170 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKF041426NFM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A207-<br />

2<br />

102/07/01<br />

52 CKF0404305EW E-UP SILICONE FOLEY<br />

CATHETER FOR SINGLE<br />

USE 毅 升 一 次 性 使 用 純 矽<br />

膠 球 囊 導 尿 管<br />

(3 WAY<br />

5-<br />

15ML)<br />

FC-16:26-215T<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000475<br />

號<br />

毅 升 170 170 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKF041426NFM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A207-<br />

2<br />

102/07/01<br />

53 CKF0404307EW E-UP SILICONE FOLEY<br />

CATHETER FOR SINGLE<br />

USE 毅 升 一 次 性 使 用 純 矽<br />

膠 球 囊 導 尿 管<br />

(3 WAY<br />

30ML)<br />

FC-16:26-230T<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000475<br />

號<br />

毅 升 170 170 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKF041426NFM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A207-<br />

2<br />

102/07/01<br />

28

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

54 CKN0583808CK COOKSILICONE MALECOT 8:24FR 083808:083824<br />

CATHETERS " 曲 克 " 矽 膠 蕈<br />

狀 導 管<br />

55 CKS0257071CK COOKURETERAL AND<br />

URETHRAL<br />

STENTS(URETERAL<br />

STENT+GUIDE<br />

WIRE+SHEATH+PUSHER)" 曲<br />

克 " 輸 尿 管 及 尿 道 內 置 管<br />

祖<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

016668<br />

號<br />

25707;25807 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

007557<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

曲 克 885 885 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKN0508240CK) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

曲 克 1570 1570 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CKS0275290PB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

56 CLPA102001HJ 史 密 斯 內 植 用 輸 液 管 / 用<br />

於 靜<br />

脈 "SMITHS"IMPLANTABLE<br />

ACCESS SYSTEM<br />

57 CLPA102002HJ 史 密 斯 內 植 用 輸 液 管 / 用<br />

於 動<br />

脈 "SMITHS"IMPLANTABLEA<br />

CCESSSYSTEM/ARTERIAL<br />

21-4022;4024;<br />

4036-24;21-<br />

4008;4034-<br />

24;21-4052;<br />

4054;4070;<br />

4082;4084-24<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

008238<br />

號<br />

21-3000-24 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

008238<br />

號<br />

潔 昇<br />

公 司<br />

潔 昇<br />

公 司<br />

7539 7539 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CLPA10604NBA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

10370 10137 按 類 似 功 能 類 別 組 件<br />

比 值 (0.9775) 計 算<br />

A216-<br />

1<br />

A216-<br />

1<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

29

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

58 CLPA11019NY5 PEROUSEPOLYSITE<br />

IMPLANTABLE<br />

PORT(PORT+CATHETER)" 普<br />

羅 斯 " 植 入 式 動 脈 血 管 輸<br />

注 器<br />

規 格<br />

量<br />

衛 生 署<br />

產 品 型 號 許 可 證<br />

字 號<br />

1019 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024175<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

永 勝<br />

生 醫<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

9285 9285 按 類 似 功 能 類 別 組 件<br />

換 算 結 果 , 高 於 廠 商<br />

建 讙 價 , 故 按 廠 商 建<br />

議 價 訂 定 。<br />

給 付<br />

規 定<br />

A216-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

59 CLS05095SPBB 柏 朗 史 倍 司 輸 液 套<br />

INFUSOMAT SPACE LINE<br />

INFUSION PUMP<br />

ADMINISSTRATION SETS<br />

60 CME02BC04XMS “ 麥 新 ” 史 凱 特 閉 塞 球 囊<br />

導 管 組 ( 含 “ 麥 新 ” 翠 克<br />

絲 微 導 線 )<br />

“MICROVENTION”<br />

SCEPTER OCCLUSION<br />

BALLOON CATHETER<br />

(INCLUDE<br />

“MICROVENTION”<br />

TRAXCESS GUIDEWIRE)<br />

8700095SP<br />

BC0410C;BC0415C;<br />

BC0420C;BC0411XC<br />

;GW1420040;GW142<br />

0040X<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

018757<br />

號<br />

醫 器 輸<br />

字 第<br />

023903+<br />

022080<br />

號<br />

台 灣<br />

柏 朗<br />

261 261 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CLS06C7553BT) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

世 新 35000 33911 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CME02GL1DEV9) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

I203-<br />

4<br />

102/07/01<br />

30

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

61 CME02BCXXXMS “ 麥 新 ” 史 凱 特 閉 塞 球 囊<br />

導 管 “MICROVENTION”<br />

SCEPTER OCCLUSION<br />

BALLOON CATHETER<br />

規 格<br />

量<br />

62 CMV03STMGWAS ASAHISTREAMING MICRO<br />

GUIDEWIRE 朝 日 " 微 導 引 線 0.014"<br />

0.018"<br />

產 品 型 號<br />

BC0410C;BC0415C;<br />

BC0420C;BC0411XC<br />

STM-135;165;180-<br />

14S;STM180-<br />

14A45;STM-<br />

080;135;165;180-<br />

18S<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

醫 器 輸<br />

字 第<br />

023903<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024247<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

給 付<br />

規 定<br />

世 新 30350 29261 按 CME02GL1DEV9( 含<br />

Guide wire) 之 支 付<br />

點 數 33911 點 , 扣 除<br />

CMV03STM48AS(Guide<br />

wire) 點 數 4650 點 暫<br />

予 支 付<br />

I203-<br />

4<br />

興 東 4650 4650 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CMV0361414CM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

I203-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

63 CMV04HFLLVMS 麥 新 親 水 性 線 圈 栓 塞 系<br />

統 "MICROVENTION"HYDROC<br />

OIL EMBOLIC SYSTEM<br />

(HYDROFILL)<br />

D:2MM:<br />

24MM<br />

L:2CM:<br />

50CM<br />

100202HFIL-<br />

V:102450HFIL-V<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

018960<br />

號<br />

世 新 19085 19085 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CMV04H2HSVMS) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

I203-<br />

2<br />

102/07/01<br />

64 CPC03HFL13BB CERTOFIX CENTRAL<br />

VENOUS CATHETER(3<br />

LUMEN)(CATHETER+DILATO<br />

R+GUIDEWIRE+NEEDLE+SYR<br />

INGE) 舒 鈦 三 腔 中 心 靜 脈<br />

導 管 組<br />

416-<br />

0578;0586;0614;0<br />

622<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021570<br />

號<br />

台 灣<br />

柏 朗<br />

1664 1664 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CPC0312123AR) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

31

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

65 CPC03STD13BB CERTOFIX CENTRAL<br />

VENOUS CATHETER(3<br />

LUMEN)(CATHETER+DILATO<br />

R+GUIDEWIRE+NEEDLE+SYR<br />

INGE) 舒 鈦 三 腔 中 心 靜 脈<br />

導 管 組<br />

66 CRB0224390FJ “ 富 士 ” 塞 爾 布 朗 支 氣 管<br />

閉 鎖 導 管 - 雙 腔 左 彎 / 右 彎<br />

“FUJI”SILBRONCHO<br />

ENDOTRACHEAL TUBE<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

416-<br />

1159;2153;3214;3<br />

311;3306;7408;05<br />

78;0586;0614;622<br />

;(416-<br />

0578;0614;0586;0<br />

622 自 1020701 刪<br />

除 )<br />

1203533;1203535;<br />

1203537;1203539;<br />

1203633;1203635;<br />

1203637;1203639<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021570<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024390<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

台 灣<br />

柏 朗<br />

亞 仕<br />

丹<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

1118 1118 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CPC03STD13BB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1770 1490 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CRB01000282C) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

102/07/01<br />

67 CRT0253065VK “ 旭 邦 ” 柔 得 多 標 準 型 氣<br />

切 管 ( 一 次 使 用 型 )- 有 氣<br />

囊 / 有 孔 “VITALTEC”<br />

ROTA-TRACH STANDARD<br />

TRACHEOSTOMY TUBE<br />

(DISPOSABLE)<br />

VT-<br />

5300650;5300700;<br />

5300750;5300800;<br />

5300850;5300900;<br />

5300950;5301000;<br />

5300600;5310650;<br />

5310700;5310750;<br />

5310800;5310850;<br />

5310900;5310950;<br />

5311000;5310600<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003142<br />

號<br />

旭 邦 332 332 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CRT0253065VK) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

32

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

68 CRT0254060VK “ 旭 邦 ” 柔 得 多 標 準 型 氣<br />

切 管 ( 一 次 使 用 型 )- 無 氣<br />

囊 / 有 孔 “VITALTEC”<br />

ROTA-TRACH STANDARD<br />

TRACHEOSTOMY TUBE<br />

(DISPOSABLE)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

VT-<br />

5400600;5400650;<br />

5400700;5400800;<br />

5400850;5400900;<br />

5401000;5400950;<br />

5400750;5410600;<br />

5410650;5410700;<br />

5410750;5410800;<br />

5410850;5410900;<br />

5410950;5411000<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003142<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

旭 邦 361 361 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CRT01U0025ZG) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

69 CRT10PTS03CK 曲 克 藍 犀 牛 氣 管 引 導 器 組<br />

COOK"CIAGLIA BLUE<br />

RHINO PERCUTANEOUS<br />

TRACHEOSTOMY<br />

INTRODUCER SET<br />

C-PTIS-100-HC-<br />

PERC6;PERC8;C-<br />

PTIS-100-A-HC-<br />

PERC8<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

016894<br />

號<br />

曲 克 5365 5365 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CRT10PTS01CK( 氣 管<br />

引 導 器 組 4500<br />

點 )+CRT01TTLPCS5(<br />

氣 切 套 管 865 點 ) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A214-<br />

5<br />

102/07/01<br />

33

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

70 CVA02ABCDGTM TERUMORADIFOCUS<br />

OPTITORQUE<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 歐 帝 克 血 管 攝 影<br />

導 管<br />

4-5FR<br />

65-<br />

80CM<br />

71 CVA02APLPRTM TERUMORADIFOCUS<br />

OPTITORQUE<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 歐 帝 克 血 管 攝 影<br />

導 管<br />

4-6FR<br />

80-<br />

100CM<br />

產 品 型 號<br />

(RH+AB-64;65-<br />

108M);(RH+AC-<br />

35;44-<br />

10GM);(RH+AD-<br />

44;54;64;65-<br />

10GM);(RH+AD4410<br />

8M);(RH+AG-<br />

94;95-<br />

107M);(RH+AG3;AG<br />

F;AR9-<br />

4108M);(RH+AG941<br />

07KM)<br />

(RH+4PR-<br />

15;20;25-<br />

08M);(RH+5:6-<br />

AL3000M);(RH+5:6<br />

-BP-IR;JL;JR-<br />

00M);(RH+5CAS100<br />

M);(RH+5:6-CL-<br />

5:6000-M)<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024181<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024181<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

34

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

72 CVA02APRHLTM TERUMORADIFOCUS<br />

OPTITORQUE<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 歐 帝 克 血 管 攝 影<br />

導 管<br />

4-6FR<br />

100-<br />

110CM<br />

產 品 型 號<br />

(RH+4:6-AL-<br />

1:2000-<br />

M);(RH+4:5:6-AP-<br />

4;5-<br />

561M);(RH+4:6-<br />

APR241M);(RH+4:6<br />

-AR-<br />

1:3000M);(RH+4:6<br />

-BPIN00M)<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024181<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

73 CVA02BABCHTM TERUMORADIFOCUS<br />

OPTITORQUE<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 歐 帝 克 血 管 攝 影<br />

導 管<br />

4-5FR<br />

65-<br />

100CM<br />

(RH+BA;BB;BE-<br />

14:15;24:25-<br />

110M);(RH+BA-<br />

34:35-<br />

110M);(RH+BH-<br />

14:15-<br />

110M);(RH+BC2511<br />

0M);(RH+AB-<br />

44:45;54:55-<br />

108;10G-M)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024181<br />

號<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

35

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

74 CVA02CLRJRTM TERUMORADIFOCUS<br />

OPTITORQUE<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 歐 帝 克 血 管 攝 影<br />

導 管<br />

4-6FR<br />

80-<br />

110CM<br />

產 品 型 號<br />

(RH+4:6-<br />

CL;CR;JL;JR-<br />

35;40-<br />

00M);(RH+4:6-MP-<br />

25;30;40-<br />

20M);(RH+4:6-<br />

SP0061M);(RH+4:5<br />

-<br />

SP0068M);(RH+4MP<br />

3028M)<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024181<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

75 CVA02CRFJRTM TERUMORADIFOCUS<br />

OPTITORQUE<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 歐 帝 克 血 管 攝 影<br />

導 管<br />

4-6FR<br />

80-<br />

100CM<br />

(RH+5CR3528M)(RH<br />

+5:6-<br />

CR5000M);(RH+5:6<br />

-<br />

FJ1000M);(RH+4:6<br />

-<br />

JL5000M);(RH+5:6<br />

-<br />

JR5:6000M);(RH+5<br />

MP2528M);(RH+5:6<br />

-MP3520M)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024181<br />

號<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

36

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

76 CVA02DADBETM TERUMORADIFOCUS<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 血 管 攝 影 導 管<br />

規 格<br />

量<br />

5FR/65<br />

,80CM<br />

產 品 型 號<br />

(RF+DA-<br />

15008;7500G-<br />

M);(RF+DB-<br />

15;25;55;65-<br />

00GM);(RF+DB-<br />

25;45;55;65-<br />

008M);(RF+DBE;DB<br />

F-5008WM)<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024231<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

77 CVA02DCDEGTM TERUMORADIFOCUS<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 血 管 攝 影 導 管<br />

5FR/65<br />

,80CM<br />

(RF+DC-45008-<br />

M;GM);(RF+DD-<br />

35;45;55;65-<br />

00GM);(RF+DD-<br />

45;55-<br />

008M);(RF+DE-<br />

15;45-<br />

008M;RF+DF25008M<br />

);(RF+DG-15;35-<br />

36;45-008M)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024231<br />

號<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

78 CVA02DGEA9TM TERUMORADIFOCUS<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 血 管 攝 影 導 管<br />

5FR<br />

65,80;<br />

100CM<br />

(RF+DG-<br />

3500G;95007-<br />

M);(RF+DGD5008WM<br />

)(RF+DGI5007WM);<br />

(RF+DI15008M);(R<br />

F+EA-<br />

15008;15010;2501<br />

0;35010-M)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024231<br />

號<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

37

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

79 CVA02EBCGJTM TERUMORADIFOCUS<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 血 管 攝 影 導 管<br />

規 格<br />

量<br />

5FR<br />

100CM<br />

產 品 型 號<br />

(RF+EB-15;25;45-<br />

010M);(RF+EC-<br />

25;35;45;55-<br />

010M);(RF+EG1510<br />

M);(RF+EH-15;35-<br />

010M);(RF+EJ1501<br />

0M)<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024231<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

80 CVA02FGFKLTM TERUMORADIFOCUS<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 血 管 攝 影 導 管<br />

5FR<br />

6FR<br />

65,80;<br />

100;11<br />

0CM<br />

(RF+FG-<br />

1500G;15011-<br />

M);(RF+FK-<br />

15008;1500G-<br />

M);(RF+FL-<br />

15008;15010;1600<br />

8-M)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024231<br />

號<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

81 CVA02RDTR9TM TERUMORADIFOCUS<br />

OPTITORQUE<br />

ANGIOGRAPHIC CATHETER<br />

" 泰 爾 茂 " 歐 帝 克 血 管 攝 影<br />

導 管<br />

5-6FR<br />

80-<br />

110CM<br />

(RH+5:6-<br />

RD3000M)(RH+6RD4<br />

000M);(RH+5TIG-<br />

110;118-<br />

M);(RH+6TR4000M)<br />

(RH+65P0061P);(R<br />

H+6AP6561M)<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024181<br />

號<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

594 594 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CVA0100490M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

82 CXE0281920YB 爾 灣 電 生 理 診 斷 導 管 - 十<br />

極 "IBI"<br />

ELECTROPHYSIOLOGY<br />

DIAGNOSTIC CATHETER<br />

81920 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010123<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

16370 16370 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

CXE0201101BA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

38

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

83 FAV01VA204LB VISCAID OPHTHALMIC<br />

VISCOELASTIC 維 視 愛 眼<br />

科 黏 彈 劑 (1.5% SODIUM<br />

HYALURONATE)<br />

84 FAV01VA205LB VISCAID OPHTHALMIC<br />

VISCOELASTIC 維 視 愛 眼<br />

科 黏 彈 劑 (1.5% SODIUM<br />

HYALURONATE)<br />

85 FAV01VA208LB VISCAID OPHTHALMIC<br />

VISCOELASTIC 維 視 愛 眼<br />

科 黏 彈 劑 (1.5% SODIUM<br />

HYALURONATE)<br />

86 FAV01VA210LB VISCAID OPHTHALMIC<br />

VISCOELASTIC 維 視 愛 眼<br />

科 黏 彈 劑 (1.5% SODIUM<br />

HYALURONATE)<br />

87 FBA04FM01GLB 富 瑞 密 骨 骼 填 補 顆 粒<br />

FORAMIC BONE<br />

SUBSTITUTE GRANULES<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

0.4CC VA-2040 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001262<br />

號<br />

0.55CC VA-2055<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001262<br />

號<br />

0.8CC VA-2080 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001262<br />

號<br />

1.0CC VA-2100 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001262<br />

號<br />

1CC(0.<br />

25CC*4<br />

VIALS/<br />

BOX;0.<br />

5CC*2V<br />

IALS/B<br />

OX;1CC<br />

*1VIAL<br />

/BOX)<br />

FM-G-0025;FM-G-<br />

0050;FM-G-0100<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001198<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

和 康 1415 1415 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FAV01P0040A1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

和 康 1564 1564 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FAV01B0050A1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

和 康 1785 1785 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FAV01BC1001X) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

和 康 2204 1785 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FAV01BC1001X) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

和 康 2565 2565 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBA041000NS1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

D111-<br />

1<br />

102/07/01<br />

39

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

88 FBA04PSB01PQ 瑞 安 保 立 堅 骨 替 代 物<br />

PURZER BIPOLYSORB BONE<br />

REPLACEMENT<br />

89 FBD004819N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:DYNAMIC CONDYLAR<br />

SCREW PLATE<br />

SET(PLATE+SCREWX3)" 全<br />

微 " 動 態 膝 部 骨 板 骨 釘 組<br />

( 骨 板 + 動 態 拉 力 骨 釘 + 壓<br />

迫 螺 絲 )<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

3CC PS-B01;PS-G01 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003356<br />

號<br />

481906A:22A-<br />

000;250050A:145A<br />

-000;251003A-000<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

瑞 安 12000 4179 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBA04AG03RF8) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

全 微<br />

精 密<br />

6748 6748 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBD00001NNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D111-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

90 FBD0048NNN2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:DYNAMIC HIP<br />

SCREW PLATE<br />

SET(PLATE+SCREWX3)" 全<br />

微 " 動 態 髖 部 骨 板 骨 釘 組<br />

( 骨 板 + 動 態 拉 力 骨 釘 + 壓<br />

迫 螺 絲 )<br />

481120A:860A-<br />

000;250050A:145A<br />

-000;251003A-000<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

全 微<br />

精 密<br />

6796 6796 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBD00001XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

40

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

91 FBHHMBFH01W2 瑞 德 ” 康 適 服 人 工 髖 關 節<br />

系 統 : 金 屬 股 骨 頭 WRIGHT<br />

”CONSERVE HIP<br />

SYSTEM:METAL FEMORAL<br />

HEAD<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

38013800:5635;38<br />

AM3600;3604;3635<br />

;38AM3800:5635<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

019528<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

雷 得 4696 4696 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHH101432DP)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D106-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

92 FBHHMBFH02W2 歐 受 曼 博 飛 達 人 工 髖 關 節<br />

系 統 : 金 屬 股 骨<br />

頭 "ORTHOMET”PERFECTA<br />

TOTAL HIP SYSTEM:METAL<br />

FEMORAL HEAD<br />

2601-<br />

0007:10;2601-<br />

2801:2805;2600-<br />

0017:0028<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

019528<br />

號<br />

雷 得 4696 4696 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHH101432DP)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

D106-<br />

1<br />

102/07/01<br />

93 FBHL1DYNA1W2 “ 瑞 德 ” 戴 內 斯 帝 髖 臼 杯<br />

系 統 : 高 耐 磨 襯<br />

墊 "WRIGHT"DYNASTY<br />

ACETABULAR CUP<br />

SYSTEM:POLY LINER<br />

DLXP-<br />

GB28;GC32;GD36;G<br />

E38;GF40;GG42;GH<br />

46;LB28;LC32;LD3<br />

6;LE38;LF40;LG42<br />

;LH46<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021145<br />

號<br />

雷 得 4336 4336 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBHC26728NZ1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

D106-<br />

1<br />

102/07/01<br />

41

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

94 FBHLMDYNA1W2 瑞 德 戴 內 斯 帝 髖 臼 杯 系<br />

統 : 金 屬 髖 臼 內<br />

杯 "WRIGHT"DYNASTY<br />

ACETABULAR CUP<br />

SYSTEM:METAL LINER<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

DLCO-<br />

GB32;GC36;GD38;G<br />

E40;GF42;GG44;GH<br />

48<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021145<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

雷 得 4336 4336 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHC26728NZ1)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D106-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

95 FBHPCCERA6W2 “ 瑞 德 ” 戴 內 斯 帝 陶 瓷 全<br />

人 工 髖 關 節 系 統 "WRIGHT<br />

”DYNASTY CERAMIC<br />

TOTAL HIP SYSTEM<br />

96 FBHPCCERA7W2 “ 瑞 德 ” 戴 內 斯 帝 陶 瓷 全<br />

人 工 髖 關 節 系 統 ( 搭 配 組<br />

合 式 股 骨 柄 )"WRIGHT”<br />

DYNASTY CERAMIC TOTAL<br />

HIP SYSTEM<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBHL1DYNA1W2;<br />

FBHC1DYNA2W2;FBH<br />

HCCERA1W2;FBHHCC<br />

ERA2W2;FBHS13708<br />

NW2<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBHL1DYNA1W2;<br />

FBHC1DYNA2W2;FBH<br />

HCCERA1W2;FBHHCC<br />

ERA2W2;FBHS1PRFM<br />

RW2<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021145<br />

號<br />

+021477<br />

號<br />

+007731<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021145<br />

號<br />

+021477<br />

號<br />

+019530<br />

號<br />

雷 得 42513 42513 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHPCCERA1DP)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

雷 得 52560 52560 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHPCCERA2Z1)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

D106-<br />

1<br />

D106-<br />

1<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

42

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

97 FBHPMMETA3W2 瑞 德 金 屬 對 金 屬 全 人 工 髖<br />

關 節 系 統 "WRIGHT"TOTAL<br />

HIP SYSTEM(METAL ON<br />

METAL)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

(102/07/01 起 整 理<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBHLMDYNA1W2;<br />

FBHHMBFH01W2;FBH<br />

HMBFH02W2;FBHC1D<br />

YNA2W2;FBHS13708<br />

NW2)(STEM 及 CUP 依<br />

傳 統 )<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

007731<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

雷 得 42513 42513 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHPMMETA1DP)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D106-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

98 FBHPMMETA4W2 WRIGHT METAL ON METAL<br />

TOTAL HIP SYSTEM ( 搭 配<br />

組 合 式 股 骨 柄 )" 瑞 德 " 金<br />

屬 對 金 屬 全 人 工 髖 關 節 系<br />

統<br />

( 自 102/07/01 起 整<br />

理 由 以 下 特 材 代 碼<br />

組<br />

合 ;FBHLMDYNA1W2;<br />

FBHHMBFH01W2;FBH<br />

HMBFH02W2;FBHC1D<br />

YNA2W2;FBHS1PRFM<br />

RW2)(STEM 及 CUP 依<br />

傳 統 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

007731<br />

號<br />

雷 得 52560 52560 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHPMLDH04W2)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

D106-<br />

1<br />

102/07/01<br />

99 FBHRCCERA3W2 “ 瑞 德 ” 戴 內 斯 帝 重 建 型<br />

陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系<br />

統 "WRIGHT”DYNASTY<br />

REVISION CERAMIC TOTAL<br />

HIP SYSTEM<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBHL1DYNA1W2;<br />

FBHC1DYNA2W2;FBH<br />

HCCERA1W2;FBHHCC<br />

ERA2W2;FBHS23730<br />

NW2<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021145<br />

號<br />

+021477<br />

號<br />

+007731<br />

號<br />

雷 得 55313 55313 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHRCCERA1AE)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

D106-<br />

1<br />

102/07/01<br />

43

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

100 FBHRCCERA4W2 “ 瑞 德 ” 戴 內 斯 帝 重 建 型<br />

陶 瓷 全 人 工 髖 關 節 系 統<br />

( 搭 配 組 合 式 股 骨<br />

柄 )"WRIGHT”DYNASTY<br />

REVISION CERAMIC TOTAL<br />

HIP SYSTEM<br />

101 FBHS1L0820DP 帝 富 可 瑞 髖 關 節 系 統 : 股<br />

骨 柄 "DEPUY"CORAIL HIP<br />

SYSTEM:STEM<br />

102 FBHS1L1020DP 帝 富 可 瑞 髖 關 節 系 統 : 再<br />

置 換 式 股 骨<br />

柄 "DEPUY"CORAIL HIP<br />

SYSTEM:REVISION STEM<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBHL1DYNA1W2;<br />

FBHC1DYNA2W2;FBH<br />

HCCERA1W2;FBHHCC<br />

ERA2W2;FBHS32000<br />

NW2<br />

L96408:16;18;20;<br />

L96509:16;18;20<br />

L98010:16;18;20;<br />

L98110:16;18;20<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021145<br />

號<br />

+021477<br />

號<br />

+007731<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024193<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024193<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

雷 得 76555 76555 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FBHRCCERA2W2)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

22329 22329 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBHS1135XNDP) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

35129 35129 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBHS11104RU0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D106-<br />

3<br />

D106-<br />

1<br />

D106-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

103 FBP01422NN2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:SEMI-TUBULAR<br />

PLATE " 全 微 " 骨 板 : 半 管<br />

型 骨 板<br />

4.5MM,<br />

2:12<br />

HOLE<br />

422020A:120A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

全 微<br />

精 密<br />

500 500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP01007XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

44

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

104 FBP01427NN2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:LENGTHENING<br />

PLATE HOLE,<br />

BROAD,135:249MM" 全 微 "<br />

骨 板 : 寬 加 長 型 骨 板<br />

規 格<br />

量<br />

4.5MM,<br />

8:10<br />

HOLE<br />

105 FBP01441NN2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:ONE-THIRD<br />

3.5MM,<br />

2:12<br />

TUBULAR PLATE " 全 微 " 骨 HOLE<br />

板 : 管 型 骨 板<br />

106 FBP014420N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:QUARTER TUBULAR<br />

PLATE " 全 微 " 骨 板 : 管 型<br />

骨 板<br />

107 FBP02424NN2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:DYNAMIC<br />

COMPRESSION PLATE " 全<br />

微 " 骨 板 : 窄 動 態 加 壓 骨 板<br />

108 FBP02426NN2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:DYNAMIC<br />

COMPRESSION PLATE " 全<br />

微 " 骨 板 : 寬 動 態 加 壓 骨 板<br />

2.7MM,<br />

3:8<br />

HOLE<br />

4.5MM,<br />

NARROW<br />

,2:17<br />

HOLE<br />

4.5MM,<br />

BROAD,<br />

6:22<br />

HOLE<br />

產 品 型 號<br />

427810A:40A-<br />

000;427150A:220A<br />

-000<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

441320A:420A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

442030A:80A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

424020A:170A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

426060A:220A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

1849 1849 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP02011XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

441 441 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP01008XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

380 380 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP01009XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1228 1228 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP02012XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1782 1782 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP02010XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

45

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

109 FBP024288N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:LENGTHENING<br />

PLATE " 全 微 " 骨 板 : 窄 加<br />

長 型 骨 板<br />

規 格<br />

量<br />

4.5MM,<br />

8<br />

HOLES,<br />

NARROW<br />

,<br />

135:18<br />

5MM<br />

產 品 型 號<br />

428810A:60A-000<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

1849 1787 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP02228NNS1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

110 FBP02448NN2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:DYNAMIC<br />

COMPRESSION PLATE " 全<br />

微 " 骨 板 : 動 態 加 壓 骨 板<br />

2.0MM,<br />

2.7MM,<br />

3.5MM,<br />

2:12<br />

HOLEMM<br />

111 FBP034293N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:RECONSTRUCTION<br />

4.5MM,<br />

STRAIG<br />

PLATE " 全 微 " 直 線 型 重 建 HT,3:1<br />

骨 板<br />

6 HOLE<br />

112 FBP034400N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:SPOON PLATE " 全<br />

微 " 匙 型 骨 板<br />

4.5MM,<br />

5:6<br />

HOLE<br />

113 FBP034403N2W MICROWAREBONE PLATE:T- 4.5MM,<br />

BUTTRESS PLATE " 全 微 "T 4:6<br />

型 支 撐 骨 板<br />

HOLE<br />

443540A:80A-<br />

000;444020A:120A<br />

-<br />

000;448020A:120A<br />

-000<br />

429303A:16A-000<br />

440050A:60A-000<br />

440340A;50A;60A-<br />

000<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

1782 977 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP022235NS1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3487 3487 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03028XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1762 1762 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03018XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2130 2130 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP021045NS9) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

46

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

114 FBP03440502W MICROWAREBONE PLATE:L-<br />

BUTTRESS PLATE " 全 微 "<br />

左 / 右 邊 型 L 型 支 撐 骨 板<br />

115 FBP03440552W MICROWAREBONE<br />

PLATE:LATERAL TIBIAL<br />

HEAD PLATE " 全 微 " 左 / 右<br />

邊 型 側 邊 脛 骨 骨 板<br />

116 FBP03440902W MICROWAREBONE<br />

PLATE:CONDYLAR<br />

BUTTRESS PLATE " 全 微 "<br />

右 邊 型 骨 踝 支 撐 骨 板<br />

規 格<br />

量<br />

4.5MM,<br />

LEFT/<br />

RIGHT,<br />

3:6<br />

HOLE<br />

4.5MM,<br />

LEFT<br />

/RIGHT<br />

LEG<br />

5:13<br />

HOLE<br />

4.5MM,<br />

LEFT/R<br />

IGHT,7<br />

:15<br />

HOLE<br />

117 FBP034409N2W MICROWAREBONE 4.5MM<br />

PLATE:COBRA HEAD PLATE 8:11<br />

" 全 微 " 眼 鏡 蛇 骨 板 HOLE<br />

118 FBP03440NN2W MICROWAREBONE PLATE:T- 4.5MM,<br />

PLATE " 全 微 " 骨 板 :4.5MM 3:12<br />

T 型 骨 板<br />

HOLE<br />

產 品 型 號<br />

440503A:6A-000;<br />

440403A:6A-000<br />

440550A:630A-<br />

000;440450A:530A<br />

-000<br />

440907A:15A-<br />

000;440707A:15A-<br />

00<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

440988:91A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

440130A:220A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

2130 2130 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP021045NS9) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3157 3157 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP020559NS9) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3493 3493 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03021XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3892 3892 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03019XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2130 2130 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP021045NS9) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

47

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

119 FBP034411N2W MICROWAREBONE 3.5MM,<br />

PLATE:SMALL T-PLATE " RIGHT<br />

全 微 " 3.5MM 右 角 T 型 骨<br />

板<br />

ANGLED<br />

,3:8<br />

HOLE<br />

120 FBP034412N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:SMALL T-PLATE "<br />

全 微 " 3.5MM 斜 角 T 型 骨<br />

板<br />

121 FBP034416N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:CALCANEAL PLATE<br />

" 全 微 " 跟 骨 骨 板<br />

3.5MM,<br />

OBLIQU<br />

E<br />

ANGLED<br />

, 3:5<br />

HOLE<br />

3.5MMT<br />

,60:70<br />

MM<br />

122 FBP034418N2W MICROWAREBONE 3.5MM,<br />

PLATE:CLOVERLEAF PLATE 3:9<br />

" 全 微 " 葉 型 骨 板 HOLE<br />

123 FBP03443312W MICROWAREBONE<br />

PLATE:MINI L-PLATE ,<br />

LEFT/RIGHT" 全 微 "L 型 骨<br />

板<br />

2.0MM,<br />

2.7MM<br />

產 品 型 號<br />

441130A:80A-000<br />

441230A:50A-000<br />

441610A-000;<br />

441620A-000<br />

441830A:90A-000<br />

443310A-000;<br />

443320A-<br />

000;442310A-<br />

000;442320A-000<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

952 952 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP021402NSN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

952 952 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP021402NSN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3104 3104 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP032416NS1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1603 1603 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03023XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

336 336 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03024XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

48

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

124 FBP03443332W MICROWAREBONE<br />

PLATE:MINI L-PLATE<br />

,LEFT/RIGHT,OBLIQUE" 全<br />

微 "L 型 骨 板<br />

2.0MM,<br />

2.7MM<br />

125 FBP034433N2W MICROWAREBONE 2.0MM,<br />

PLATE:MINI T-PLATE " 全 2.7MM<br />

微 "T 型 骨 板<br />

126 FBP034450N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:RECONSTRUCTION<br />

PLATE" 全 微 " 直 線 型 重 建<br />

骨 板<br />

127 FBP034453N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:RECONSTRUCTION<br />

PLATE" 全 微 " 弧 線 型 重 建<br />

骨 板<br />

128 FBP03446192W MICROWAREBONE<br />

PLATE:MINI STRAIGHT<br />

PLATE" 全 微 " 直 線 骨 板<br />

129 FBP034462N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:MINI T-PLATE " 全<br />

微 "T 型 骨 板 長 軸 9 孔 ,3:4<br />

孔<br />

3.5MM,<br />

STRAIG<br />

HT,5:2<br />

2 HOLE<br />

3.5MM,<br />

CURVED<br />

,6:18<br />

HOLE<br />

20<br />

HOLE<br />

1.5MM,<br />

2.0MM<br />

1.5MM,<br />

2.0MM,<br />

3:4<br />

HOLE<br />

產 品 型 號<br />

443330A-000;<br />

443340A-<br />

000;442330A-<br />

000;442340A-000<br />

443350A-<br />

000;442350A-000<br />

445005A:22A-000<br />

445306A:18A-000<br />

446190A-000;<br />

443190A-000<br />

446230A:40A-<br />

000;443230A:40A-<br />

000<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

336 336 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03024XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

336 336 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03024XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3487 3487 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03028XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3487 3487 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03028XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2686 2686 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP026028NSN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2686 2686 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP026028NSN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

49

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

130 FBP034464N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:MINI H-PLATE" 全<br />

微 "H 型 骨 板<br />

131 FBP034466N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:CONDYLAR PLATE "<br />

全 微 " 左 / 右 邊 型 骨 踝 骨 板<br />

規 格<br />

量<br />

1.5MM,<br />

2.0MM<br />

1.5MM,<br />

2.0MM,<br />

2.7MM<br />

LEFT/<br />

RIGHT<br />

產 品 型 號<br />

446480A-<br />

000;443480A-000<br />

446610A-000;<br />

446620A-<br />

000;443610A-<br />

000;443620A-<br />

000;442610A-<br />

000;442620A-000<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

336 336 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03024XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2829 2829 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBP03025XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

132 FBS012042N2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:SHAFT SCREW " 全<br />

微 " 骨 釘 : 軸 骨 釘<br />

133 FBS012100N2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:CORTEX SCREW " 全<br />

微 " 骨 釘 : 皮 質 骨 釘<br />

3.5MM,<br />

4.5MM,<br />

12:115<br />

MM<br />

1.5MM,<br />

2.0MM,<br />

2.7MM,<br />

3.5MM,<br />

6:110M<br />

M<br />

134 FBS01214NN2W MICROWAREBONE 4.5MM,<br />

SCREW:CORTEX SCREW " 全 12:140<br />

微 " 骨 釘 : 皮 質 骨 釘 MM<br />

204212A:50A-<br />

000;214222A:315A<br />

-000<br />

210006A:24A-<br />

000;211006A:40A-<br />

00;202006A:60A-<br />

000;204010A:110A<br />

-0<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

214012A:140A-000 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

145 145 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS01037XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

145 145 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS01037XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

161 161 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS01038XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

50

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

135 FBS022060N2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:CANCELLOUS SCREW<br />

" 全 微 " 骨 釘 : 海 綿 骨 釘<br />

136 FBS02218NN2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:CANCELLOUS SCREW<br />

" 全 微 " 骨 釘 : 海 綿 骨 釘<br />

137 FBS032150N2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:MALLEOLAR SCREW<br />

" 全 微 " 骨 釘 : 踝 骨 釘<br />

138 FBS04205NN2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:CANNULATED SCREW<br />

" 全 微 " 骨 釘 : 中 空 骨 釘<br />

規 格<br />

量<br />

4.0MM,<br />

10:60M<br />

M<br />

6.5MM,<br />

20:130<br />

MM<br />

4.5MM,<br />

25:70M<br />

M<br />

3.5MM,<br />

4.0MM,<br />

4.5MM,<br />

10:72M<br />

M<br />

產 品 型 號<br />

206010A:60A-<br />

000;207010A:60A-<br />

00<br />

218020A:130A-<br />

000;216030A:130A<br />

-<br />

000;217045A:130A<br />

-000<br />

215025A:70A-000<br />

205010G:50G-<br />

000;205210G:50G-<br />

00;284210G:50G-<br />

000;284016G:50G-<br />

00;285220G:72G-<br />

000;285020G:72G-<br />

00<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

144 144 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS02039XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

281 281 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS02040XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

269 269 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS03041XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1544 1544 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS04042XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

51

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

139 FBS04208NN2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:CANNULATED SCREW<br />

" 全 微 " 骨 釘 : 中 空 骨 釘<br />

140 FBS04286NN2W MICROWAREBONE<br />

SCREW:CANNULATED SCREW<br />

" 全 微 " 骨 釘 : 中 空 骨 釘<br />

141 FBS072971N2W MICROWAREBONE<br />

PLATE:ROUND WASHER, "<br />

全 微 " 圓 滑 司<br />

142 FBSF1PCS01V2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM(RX2+SX4)" 鐿 鈦 "<br />

脊 椎 固 定 系 統 : 二 節 ( 免 事<br />

前 審 查 )<br />

規 格<br />

量<br />

7.3MM,<br />

7.0MM,<br />

20:150<br />

MM<br />

6.5MM,<br />

20:150<br />

MM<br />

13.0,<br />

7.0,<br />

4.5,<br />

10.0,<br />

6.5MM<br />

產 品 型 號<br />

208030G:130G-<br />

000;209045G:130G<br />

-<br />

000;209420G:530G<br />

-<br />

000;208830G:950G<br />

-<br />

000;209845G:950G<br />

-<br />

000;209620G:730G<br />

-000<br />

286230G:350G-<br />

000;286445G:550G<br />

-<br />

000;286020G:130G<br />

-000<br />

297101A-000;<br />

297301A-<br />

000;297401A-<br />

000;297601A-<br />

000;297601B-000<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBSF44006TV2;<br />

FBSF2RD01TV2<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003807<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

全 微<br />

精 密<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

1544 1544 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS04042XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1544 1544 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS04042XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

66 66 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBS07044XNY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 13816 13816 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF100022ZV) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

52

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

143 FBSF1PCS02V2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM(RX2+SX6)" 鐿 鈦 "<br />

脊 椎 固 定 系 統 : 三 節 ( 免 事<br />

前 審 查 )<br />

144 FBSF1PCS03V2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM(RX2+SX4)" 鐿 鈦 "<br />

脊 椎 固 定 系 統 : 二 節<br />

145 FBSF1PCS04V2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM(RX2+SX6)" 鐿 鈦 "<br />

脊 椎 固 定 系 統 : 三 節<br />

146 FBSF1PCS05WG WILTROMSPINAL FIXATION<br />

SYSTEM(RX2+SX4)" 威 創 "<br />

脊 椎 固 定 系 統 : 二 節<br />

147 FBSF1PCS06WG WILTROMSPINAL FIXATION<br />

SYSTEM(RX2+SX6)" 威 創 "<br />

脊 椎 固 定 系 統 : 三 節<br />

148 FBSF2RD01TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:ROD 25:100MM" 鐿<br />

鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 連 接 桿<br />

( 免 事 前 審 查 )<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBSF44006TV2;<br />

FBSF2RD01TV2<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBSF44011TV2;<br />

FBSF2RD03TV2<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBSF44011TV2;<br />

FBSF2RD03TV2<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBSF44011TWG;<br />

FBSF2RD03TWG<br />

由 以 下 特 材 代 碼 組<br />

合 ;FBSF44011TWG;<br />

FBSF2RD03TWG;FBS<br />

F2RD04TWG<br />

40041025:50;4004<br />

1060:100<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003123<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003123<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

鐿 鈦 20044 20044 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF100023ZV) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 27702 27702 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF1000021A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 40464 40464 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF1000031A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

台 灣<br />

微 創<br />

台 灣<br />

微 創<br />

27702 27702 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF1000021A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

40464 40464 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF100003U0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 679 679 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF200022ZV) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

D112-<br />

1<br />

D112-<br />

1<br />

D112-<br />

1<br />

D112-<br />

1<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

53

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

149 FBSF2RD02TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:ROD 110:500MM"<br />

鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 長 節<br />

連 接 桿 ( 免 事 前 審 查 )<br />

150 FBSF2RD03TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:TITANIUM ROD<br />

25:100MM" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定<br />

系 統 : 連 接 桿<br />

151 FBSF2RD04TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:TITANIUM ROD<br />

110:500MM" 鐿 鈦 " 脊 椎 固<br />

定 系 統 : 長 節 連 接 桿<br />

152 FBSF44006TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:PEDICLE SCREW<br />

POLY AXIAL U TYPE" 鐿<br />

鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨<br />

釘 -U 型 多 軸 向 ( 免 事 前 審<br />

查 )<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

40041110:150;400<br />

41200:500<br />

40047025:50;4004<br />

7060:100<br />

40047110:150;400<br />

47200:500<br />

40061025:40;4006<br />

2030:45;40064030<br />

:50;40065030:55;<br />

40066030:70;4006<br />

7030:70;40068030<br />

:70;40069035:70<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

鐿 鈦 1851 1851 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF200024ZV) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 1089 1089 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF2000021A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 3218 3218 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF248148S9) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 3114 3114 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF400024ZV) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

D112-<br />

1<br />

D112-<br />

1<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

153 FBSF44011TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:PEDICLE SCREW<br />

POLY-AXIAL U TYPE" 鐿<br />

鈦 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨<br />

釘 -U 型 多 軸 向<br />

40114525:40;4011<br />

5030:45;40115530<br />

:50;40116030:55;<br />

40116530:70;4011<br />

7030:70;40117530<br />

:70;40118035:70<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

鐿 鈦 6381 6381 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF4000041A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

D112-<br />

1<br />

102/07/01<br />

54

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

154 FBSF44011TWG WILTROMSPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:PEDICLE SCREW<br />

POLY-AXIAL U TYPE" 威<br />

創 " 脊 椎 固 定 系 統 : 脊 椎 骨<br />

釘 U 型 多 軸 向<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

40114525:40;4011<br />

5030:45;40115530<br />

:50;40116030:55;<br />

40116530:70;4011<br />

7030:70;40117530<br />

:70;40118035:70<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003123<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

台 灣<br />

微 創<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

6381 6381 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF4000041A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D112-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

155 FBSF44012TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:CANNULATED<br />

PEDICLE SCREW POLY-<br />

AXIAL U TYPE" 鐿 鈦 " 脊 椎<br />

固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 - 中 空<br />

U 型 多 向<br />

40124525:40;4012<br />

5030:45;40125530<br />

:50;40126030:55;<br />

40126530:70;4012<br />

7030:70;40127530<br />

:70;40128035:70<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

鐿 鈦 14400 14400 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF41600NB0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

D112-<br />

5<br />

102/07/01<br />

156 FBSF44012TWG WILTROMSPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:CANNULATE<br />

PEDICLE SCREW POLY-<br />

AXIAL U TYPE" 威 創 " 脊 椎<br />

固 定 系 統 : 脊 椎 骨 釘 中 空 U<br />

型 多 軸 向<br />

40124525:40;4012<br />

5030:45;40125530<br />

:50;40126030:55;<br />

40126530:70;4012<br />

7030:70;40127530<br />

:70;40128035:70<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003123<br />

號<br />

台 灣<br />

微 創<br />

14400 14400 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF41600NB0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

D112-<br />

5<br />

102/07/01<br />

157 FBSF48010TY2 SYNTECARTEST SPINAL<br />

FIXATION<br />

SYSTEM:POLYAXIAL<br />

PEDICLE SCREW: 亞 太 醫<br />

療 " 亞 力 士 脊 椎 固 定 系 統 :<br />

圓 形 中 空 外 孔 多 軸 向 椎 弓<br />

足 骨 釘<br />

8010;8011-<br />

20;25;8010;8019-<br />

30;35;40;45;8014<br />

;8019-50;55<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002070<br />

號<br />

亞 太 14400 14400 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF41600NB0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

D112-<br />

5<br />

102/07/01<br />

55

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

158 FBSF481405Y2 SYNTECLATILS FIXATION<br />

SPINAL<br />

SYSTEM:MONOAXIAL<br />

CANNULATED SCREW:" 亞 太<br />

醫 療 " 拉 提 士 脊 椎 固 定 系<br />

統 : 單 軸 中 空 骨 鬆 骨 釘<br />

159 FBSF481507Y2 SYNTECLATILS FIXATION<br />

SPINAL<br />

SYSTEM:POLYAXIAL<br />

CANNULATED SCREW:" 亞 太<br />

醫 療 " 拉 提 士 脊 椎 固 定 系<br />

統 : 多 軸 中 空 骨 鬆 骨 釘<br />

160 FBSF50001TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:CROSS LINK<br />

HOOK" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系<br />

統 : 橫 向 連 接 鉤 組 合 ( 免 事<br />

前 審 查 )<br />

161 FBSF50002TV2 INTAISPINAL FIXATION<br />

SYSTEM:CROSS-LINK<br />

HOOK" 鐿 鈦 " 脊 椎 固 定 系<br />

統 : 橫 向 連 接 鉤 組 合<br />

162 FBSFA01718DP 帝 富 脊 椎 椎 體 置 換 系 統 :<br />

碳 纖 複 合 ( 每 節 限 置 放 1<br />

個 )"DEPUY SPINE"VBR<br />

SPINAL SYSTEM (TLIF)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

CH8140:CH8148-<br />

30;35;40;45;CH81<br />

42:CH8148-<br />

50;55;60<br />

CH8150:CH8159-<br />

30;35;40;45;CH81<br />

54:CH8159-<br />

50;55;60;CH8150:<br />

CH8151-20;25<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003651<br />

號<br />

40057140:190 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

40057140:190 衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

002926<br />

號<br />

1864-48-<br />

007:018;1864-48-<br />

107:118<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

017129<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

亞 太 14400 14400 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF41600NB0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

亞 太 14400 14400 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF41600NB0) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 3331 3331 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF50001TWG) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鐿 鈦 7208 7208 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF5000051A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

45000 45000 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSFA0001NS1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D112-<br />

5<br />

D112-<br />

5<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

D112-<br />

1<br />

D112-<br />

4<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

56

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

163 FBSFA10410DP 帝 富 脊 椎 頸 椎 護 架 : 碳 纖<br />

複 合 "DEPUY<br />

SPINE"CERVICAL I/F<br />

CAGE<br />

164 FBSFA173NNDP 帝 富 脊 椎 I/F 腰 椎 椎 間 骨<br />

融 合 器 : 碳 纖 複 合 "DEPUY<br />

SPINE"LUMBAR I/F<br />

CAGE(PLIF)<br />

165 FBSFA6000NDP 帝 富 脊 椎 I/F 腰 椎 椎 間 骨<br />

融 合 器 : 碳 纖 複 合 "DEPUY<br />

SPINE"LUMBAR I/F<br />

CAGE(PLIF)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

1733-01-<br />

104:110;1733-01-<br />

204:210<br />

(1731-21-<br />

109:116;139;207:<br />

215;407:413)(173<br />

1-23-<br />

111:112);(1731-<br />

25-<br />

109:116;139;207:<br />

215;231;407:413)<br />

(2731-27-<br />

003:004)<br />

(6000-<br />

2009:2016;2023:2<br />

311;2312;6000-<br />

2109:2116;2123);<br />

(2732-01-<br />

3000;2732-30-<br />

000);(2732-05-<br />

110:120;210:220;<br />

310:320;-10-<br />

112:120;212:220;<br />

312:320)<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

009544<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

009544<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

009544<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

22500 22500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSFA21001XP) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

22500 22500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSFA000011A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

22500 22500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSFA000011A) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D112-<br />

4<br />

D112-<br />

4<br />

D112-<br />

4<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

57

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

166 FBSFA6284NM4 美 敦 力 科 能 脊 椎 系 統 裝 置<br />

( 頸<br />

椎 )"MEDTRONIC"CORNERST<br />

ONE PSR CERVICAL<br />

FUSION SYSTEM CERVICAL<br />

INTERBODY FUSION<br />

DEVICE(PEEK)<br />

167 FBSFAC2331DP 帝 富 脊 椎 康 赫 脊 椎 護 架 系<br />

統 : 碳 纖 複 合 ( 每 節 限 置 放<br />

1 個 )"DEPUY<br />

SPINE"CONCORDE BULLET<br />

SPINAL SYSTEM CARBON<br />

FIBER COMPOSITE(TLIF)<br />

168 FBSFCDC613Y2 SYNTECDYNAMIC CERVICAL<br />

FIXATION<br />

STSTEM:DYNAMIC<br />

CERVICAL PLATE" 亞 太 醫<br />

療 " 微 動 頸 椎 固 定 系 統 : 微<br />

動 頸 椎 骨 板 ( 免 事 前 審 查 )<br />

規 格<br />

量<br />

衛 生 署<br />

產 品 型 號 許 可 證<br />

字 號<br />

62840:62849-41 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024432<br />

號<br />

187823-<br />

107:113;212:213;<br />

408:413;512:513)<br />

(187827-<br />

107:115;208:215;<br />

408:415;510:515)<br />

;(187831-<br />

108:115;208:215;<br />

410:415;510:515)<br />

;<br />

6136-<br />

24;26;28;30;32;3<br />

4;36;38;40;42;44<br />

;46;48;50;52;54;<br />

56;58;60;62;66;6<br />

8;70;72<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

020284<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001155<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

美 敦<br />

力<br />

壯 生<br />

和 壯<br />

生<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

22500 22500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSFA21001XP) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

45000 45000 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSFA0001NS1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

亞 太 4046 4046 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FBSF610001TT) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D112-<br />

4<br />

D112-<br />

4<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

169 FHFCDQ3267ST “ 聖 猷 達 ” 克 卓 亞 速 拉 植<br />

入 式 心 律 去 顫 器 - 四 極<br />

“SJM” QUADRA ASSURA<br />

IMPLANTABLE<br />

CARDIOVERTER<br />

DEFIBRILLATOR<br />

CD3267-<br />

40;CD3267-40Q<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024170<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

631511 631511 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHFCD32374ST) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

B103-<br />

2<br />

102/07/01<br />

58

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

170 FHFCDUA326ST “ 聖 猷 達 ” 優 你 法 亞 速 拉<br />

植 入 式 心 律 去 顫 器 “SJM<br />

” UNIFY ASSURA<br />

IMPLANTABLE<br />

CARDIOVERTER<br />

DEFIBRILLATOR-CRT-D<br />

171 FHP01EFTDDBK “ 拜 耳 德 尼 克 ” 艾 飛 塔 植<br />

入 式 心 律 調 節 器 ( 包 含 配<br />

件 )“BIOTRONIK”<br />

EFFECTA IMPLANTABLE<br />

CARDIAC PACEMAKERS<br />

INCL. ACCESSORIES-<br />

EFFECTA DDD<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

CD3261-<br />

40;CD3261-40Q<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024171<br />

號<br />

375429;375428 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024267<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

聖 猷<br />

達<br />

漢 佑<br />

公 司<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

613118 613118 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHFCD354TMM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

102500 102500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHP01ADD1SM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

B103-<br />

2<br />

B101-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

172 FHP01EFTDRBK “ 拜 耳 德 尼 克 ” 艾 飛 塔 植<br />

入 式 心 律 調 節 器 ( 包 含 配<br />

件 )“BIOTRONIK”<br />

EFFECTA IMPLANTABLE<br />

CARDIAC PACEMAKERS<br />

INCL. ACCESSORIES-<br />

EFFECTA DDDR<br />

371199;371201 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024267<br />

號<br />

漢 佑<br />

公 司<br />

102500 102500 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHP021A5DRM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

B101-<br />

1<br />

102/07/01<br />

59

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

173 FHP01EFTSRBK “ 拜 耳 德 尼 克 ” 艾 飛 塔 植<br />

入 式 心 律 調 節 器 ( 包 含 配<br />

件 )“BIOTRONIK”<br />

EFFECTA IMPLANTABLE<br />

CARDIAC PACEMAKERS<br />

INCL. ACCESSORIES-<br />

EFFECTA SR<br />

174 FHP01EFTSSBK “ 拜 耳 德 尼 克 ” 艾 飛 塔 植<br />

入 式 心 律 調 節 器 ( 包 含 配<br />

件 )“BIOTRONIK”<br />

EFFECTA IMPLANTABLE<br />

CARDIAC PACEMAKERS<br />

INCL. ACCESSORIES-<br />

EFFECTA S<br />

175 FHP02EMRDRBK “ 拜 耳 德 尼 克 ” 艾 維 亞 植<br />

入 式 心 律 調 節 器<br />

“BIOTRONIK”EVIA<br />

IMPLANTABLE CARDIAC<br />

PACEMAKERS(DR PROMRI)<br />

規 格<br />

量<br />

衛 生 署<br />

產 品 型 號 許 可 證<br />

字 號<br />

371202;371203 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024267<br />

號<br />

375431;375430 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024267<br />

號<br />

371995;372031 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024158<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

漢 佑<br />

公 司<br />

漢 佑<br />

公 司<br />

漢 佑<br />

公 司<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

74070 74070 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHP0112400PR) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

62260 62260 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHP0112402PR) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

102500 102500 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FHP021A5DRM4)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

給 付<br />

規 定<br />

B101-<br />

1<br />

B101-<br />

1<br />

B101-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

60

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

176 FHP02EMRDTBK “ 拜 耳 德 尼 克 ” 艾 維 亞 植<br />

入 式 心 律 調 節 器<br />

“BIOTRONIK”EVIA<br />

IMPLANTABLE CARDIAC<br />

PACEMAKERS(DR-T<br />

PROMRI)<br />

規 格<br />

量<br />

衛 生 署<br />

產 品 型 號 許 可 證<br />

字 號<br />

371996;372032 衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024158<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

漢 佑<br />

公 司<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

102500 102500 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FHP021A5DRM4)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

給 付<br />

規 定<br />

B101-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

177 FHP02EN1DRM4 “ 美 敦 力 ” 安 信 諾 核 磁 共<br />

振 植 入 式 心 臟 節 律 器<br />

“MEDTRONIC”ENSURA DR<br />

MRI SURESCAN<br />

IMPLANTABLE PACEMAKER<br />

EN1DR01<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024382<br />

號<br />

美 敦<br />

力<br />

102500 102500 自 付 差 額 品 項 , 依 同<br />

功 能 類 別 品 項 ( 特 材<br />

代 碼 FHP01TA248BK)<br />

之 支 付 點 數 暫 予 支 付<br />

, 超 過 部 分 由 病 患 自<br />

付<br />

B101-<br />

1<br />

102/07/01<br />

178 FHPCDDR259ST “ 聖 猷 達 ” 弗 帝 法 亞 速 拉<br />

植 入 式 心 律 去 顫 器 ( 射 頻<br />

雙 腔 型 )“SJM” FORTIFY<br />

ASSURA IMPLANTABLE<br />

CARDIOVERTER<br />

DEFIBRILLATOR<br />

CD2259-<br />

40;CD2259-<br />

40Q;CD2261-40Q<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024173<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

483701 483701 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHPCD214DMM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

B103-<br />

1<br />

102/07/01<br />

179 FHPCDDR279ST “ 聖 猷 達 ” 依 利 普 植 入 式<br />

心 律 去 顫 器 ( 射 頻 雙 腔 型 )<br />

“SJM” ELLIPSE<br />

IMPLANTABLE<br />

CARDIOVERTER<br />

DEFIBRILLATOR<br />

CD2277-<br />

36;CD2277-<br />

36Q;CD2279-<br />

36;CD2279-36Q<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024164<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

483701 483701 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHPCD214DMM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

B103-<br />

1<br />

102/07/01<br />

61

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

180 FHPCDVR259ST “ 聖 猷 達 ” 弗 帝 法 亞 速 拉<br />

植 入 式 心 律 去 顫 器 ( 射 頻<br />

單 腔 型 )“SJM” FORTIFY<br />

ASSURA IMPLANTABLE<br />

CARDIOVERTER<br />

DEFIBRILLATOR<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

CD1259-<br />

40;CD1259-<br />

40Q;CD1261-<br />

40;CD1261-40Q<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024173<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

聖 猷<br />

達<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

365310 365310 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHPCD214VMM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

B103-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

181 FHPCDVR279ST “ 聖 猷 達 ” 依 利 普 植 入 式<br />

心 律 去 顫 器 ( 射 頻 單 腔 型 )<br />

“SJM” ELLIPSE<br />

IMPLANTABLE<br />

CARDIOVERTER<br />

DEFIBRILLATOR<br />

182 FHX02ME258ML “ 美 德 思 ” 氧 合 器 與 硬 殼<br />

靜 脈 儲 血 槽 - 中 空 纖 維 氧<br />

合 器 “MEDOS”<br />

OXYGENATOR AND VENOUS<br />

HARDSHELL RESERVOIR-<br />

HOLLOW FIBER<br />

OXYGENATOR<br />

183 FHX02MSSMVKZ 吉 尼 士 心 臟 血 管 外 科 器<br />

械 ( 滅 菌 )- 心 外 膜 穩 定 器<br />

"GENESEE"<br />

CARDIOVASCULAR<br />

SURGICAL INSTRUMENTS<br />

(STERILE)-EPICARDIAL<br />

STABILIZER FEET<br />

CD1277-<br />

36;CD1277-<br />

36Q;CD1279-<br />

36;CD1279-36Q<br />

ME62020001;ME620<br />

20061;ME62050001<br />

;ME62080001<br />

MSS-<br />

VLO;VRO;VLN;VRN;<br />

MSM-<br />

VLO;VRO;VLN;VRN;<br />

MSCS-<br />

VRN;VLN;MSCM-<br />

VRN;VLN<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024164<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024139<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

012200<br />

號<br />

聖 猷<br />

達<br />

365310 365310 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHPCD214VMM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

興 東 10920 10920 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHX02RX050TM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

中 訊<br />

企 業<br />

37598 37598 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHX02E401SE8) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

B103-<br />

1<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

62

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

184 FHX02VF200ED 愛 德 華 噴 射 灌 洗 器 ( 滅<br />

菌 )"EDWARDS" VISUFLO<br />

ⅡSURGICAL SITE<br />

VISUALIZATION<br />

WAND(STERILE)<br />

185 FHX03BEHLSQM “ 邁 柯 唯 ” 體 外 循 環 管 路<br />

組 及 動 靜 脈 導 管 “MAQUET<br />

” HLS SET WITH<br />

BIOLINE COATING & HLS<br />

CANNULAE SET( 認 證 可 用<br />

30 天 )<br />

186 FHX03ME622ML “ 美 德 思 ” 氧 合 器 與 硬 殼<br />

靜 脈 儲 血 槽 "MEDOS”<br />

OXYGENATOR AND VENOUS<br />

HARDSHELL RESERVOIR<br />

規 格<br />

量<br />

VF2<br />

產 品 型 號<br />

BE-<br />

HLS5050;5051;705<br />

0;7051;BE-<br />

PAS1515:1915;211<br />

5;2315;BE-<br />

PAL1523:1923;212<br />

3;2323;BE-<br />

PVS1938;2138;233<br />

8;2538;BE-<br />

PVL2155:2955<br />

ME62020002;ME620<br />

20062;ME62050002<br />

;ME62080002<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

000044<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

022677+<br />

021633<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024139<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

台 灣<br />

愛 德<br />

華<br />

邁 柯<br />

唯<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

2425 2425 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHX02CB100QM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

428468 428468 依 同 功 能 類 別 品 項 特<br />

材 代 碼<br />

FHX03PMAG1T8( 血 液<br />

幫 浦 350000<br />

點 )+FHX03MECL6ML(<br />

人 工 心 肺 23486<br />

點 )+FHX04METUBML(<br />

管 路 組 17586<br />

點 )+CHT0546202H9(F<br />

LOW PROBE<br />

CONNECTOR 914<br />

點 )+CHF06EBSCATM(A<br />

RTRIAL CAPIOX EBS<br />

CANNULATION KIT<br />

18241<br />

點 )+CHF06EBSCVTM(V<br />

ENOUS CAPIOX EBS<br />

CANNULATION KIT<br />

18241 點 ) 之 支 付 點 數<br />

暫 予 支 付<br />

興 東 12587 12587 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHX03ME062ML) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

B202-<br />

1<br />

B201-<br />

6<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

63

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

ME6202C002;ME620<br />

5C002;ME6208C002<br />

ME6202CL01;ME620<br />

5CL01;ME6208CL01<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024139<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024139<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

興 東 22284 13458 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHX03A541TM4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

興 東 23486 23486 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHX0312500M4) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

187 FHX03MEC62ML “ 美 德 思 ” 氧 合 器 與 硬 殼<br />

靜 脈 儲 血 槽 "MEDOS”<br />

OXYGENATOR AND VENOUS<br />

HARDSHELL RESERVOIR-<br />

OXYGENATOR COATING<br />

188 FHX03MECLRML “ 美 德 思 ” 氧 合 器 與 硬 殼<br />

靜 脈 儲 血 槽 - 中 空 纖 維 氧<br />

合 器 RHEOPARIN 塗<br />

層 "MEDOS” OXYGENATOR<br />

AND VENOUS HARDSHELL<br />

RESERVOIR-LONG TERM,<br />

RHEOPARIN COATING<br />

B201-<br />

3<br />

B201-<br />

2<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

189 FHXR2ME210ML “ 美 德 思 ” 氧 合 器 與 硬 殼<br />

靜 脈 儲 血 槽 - 儲 血 槽 ( 小 孩<br />

, 嬰 兒 )"MEDOS”<br />

OXYGENATOR AND VENOUS<br />

HARDSHELL RESERVOIR-<br />

VENOUS HARDSHELL<br />

RESERVOIR (PEDIATRIC,<br />

INFANT)<br />

190 FHXR2MEMVCML “ 美 德 思 ” 氧 合 器 與 硬 殼<br />

靜 脈 儲 血 槽 - 儲 血 槽 ( 大<br />

人 )"MEDOS” OXYGENATOR<br />

AND VENOUS HARDSHELL<br />

RESERVOIR-VENOUS<br />

HARDSHELL RESERVOIR<br />

(ADULT)<br />

ME62210210;ME622<br />

10310<br />

ME62210100<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024139<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024139<br />

號<br />

興 東 3596 3297 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHXR20CR40TM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

興 東 3297 3297 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FHXR20CR40TM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

64

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

191 FPP07RFS75WR BIOMET<br />

MICROFIXATIONRAPIDFLAP<br />

SPIN DOWN SYSTEM " 生<br />

邁 " 顱 骨 固 定 夾<br />

192 FSP710BTRXSB BOSTON<br />

SCIENTIFICOBTRYX<br />

SYSTEM" 波 士 頓 科 技 " 歐 碧<br />

翠 系 統 (2 個 輸 送 裝 置 +1 個<br />

網 狀 結 構 )<br />

193 NAN020030BFB FEEL-FINE INSULIN PEN<br />

NEEDLES 桂 台 胰 島 素 注 射<br />

筆 專 用 針 頭<br />

194 NBS010001SB8 普 康 注 射 筒 1CC 不 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITHOUT NEEDLE<br />

195 NBS010003SB8 普 康 注 射 筒 3CC 不 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITHOUT NEEDLE<br />

196 NBS010005SB8 普 康 注 射 筒 5CC 不 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITHOUT NEEDLE<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

75-1020;75-<br />

1030;75-1040<br />

M0068504000;M006<br />

8505000<br />

FPN001:FPN005<br />

1CC<br />

3CC<br />

5CC<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

017113<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024066<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024445<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

守 恆 4000 4000 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FPP07421FFY2) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

波 士<br />

頓<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

13680 13680 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

FSP7103657AM) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3.2 3.2 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NAN020031NBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1.9 1.9 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NBS010001KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1 1 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NBS010002NSP) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1.4 1.4 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NBS010005KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

D201-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

65

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

197 NBS010010SB8 普 康 注 射 筒 10CC 不 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITHOUT NEEDLE<br />

198 NBS010020SB8 普 康 注 射 筒 20CC 不 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITHOUT NEEDLE<br />

199 NBS010030SB8 普 康 注 射 筒 30CC 不 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITHOUT NEEDLE<br />

200 NBS010050SB8 普 康 注 射 筒 30CC 不 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITHOUT NEEDLE<br />

201 NCS010001SB8 普 康 注 射 筒 1CC 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITH NEEDLE<br />

202 NCS010003SB8 普 康 注 射 筒 3CC 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITH NEEDLE<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

10CC<br />

20CC<br />

30CC<br />

50CC<br />

1CC<br />

3CC<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

2.4 2.4 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NBS010010KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2.9 2.9 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NBS010020KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

6.6 6.6 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NBS010030KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

9.5 9.5 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NBS010050KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2 2 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NCS010001KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

1.4 1.4 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NCS010002NPW) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

66

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

203 NCS010005SB8 普 康 注 射 筒 5CC 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITH NEEDLE<br />

204 NCS010010SB8 普 康 注 射 筒 10CC 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITH NEEDLE<br />

205 NCS010020SB8 普 康 注 射 筒 20CC 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITH NEEDLE<br />

206 NCS010030SB8 普 康 注 射 筒 30CC 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITH NEEDLE<br />

207 NCS010050SB8 普 康 注 射 筒 30CC 附 針<br />

頭 "BU KWANG"DISPOSABLE<br />

SYRINGE WITH NEEDLE<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

5CC<br />

10CC<br />

20CC<br />

30CC<br />

50CC<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

024651<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

桂 台<br />

興 業<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

1.8 1.8 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NCS010005KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

2.5 2.5 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NCS010010KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

3.1 3.1 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NCS010020KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

5.2 5.2 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NCS010030KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

8.5 8.5 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NCS010050KBD) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

G301-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

67

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

208 NDN020119YBA BARDHUBER PLUS NON-<br />

CORING NEEDLE SAFETY<br />

INFUSION SET W/Y-<br />

INJECTION SITE AND<br />

NEEDLESS INJECTION<br />

CAP" 巴 德 " 賀 伯 氏 安 全 性<br />

無 心 彎 針 附 蝴 蝶 翼 輸 液 套<br />

組<br />

209 NES01CHN01CK 曲 克 拋 棄 式 取 樣 針<br />

( 組 )"COOK" DISPOSABLE<br />

BIOPSY NEEDLES AND<br />

SETS-DISPOSABLE CHIBA<br />

BIOPSY NEEDLES<br />

210 SAU07CEC30J8 “ 南 京 邁 迪 欣 ” 一 次 性 使<br />

用 旋 轉 切 割 吻 合 器<br />

“NANJING MAIDIXIN”<br />

DISPOSABLE LINEAR<br />

CUTTER FOR ENDOSCOPE<br />

USE-30MM<br />

211 SAU07CEC45J8 “ 南 京 邁 迪 欣 ” 一 次 性 使<br />

用 旋 轉 切 割 吻 合 器<br />

“NANJING MAIDIXIN”<br />

DISPOSABLE LINEAR<br />

CUTTER FOR ENDOSCOPE<br />

USE-45MM<br />

規 格<br />

量<br />

18~25G<br />

AGE /<br />

5,10,1<br />

5,20CM<br />

產 品 型 號<br />

0119-<br />

01NY;12NY;15NY;3<br />

4NY;0120-<br />

01NY;12NY;15NY;3<br />

4NY;0122-<br />

01NY;12NY;15NY;3<br />

4NY<br />

DCHN-18;22-<br />

5.0;10.0;15.0;20<br />

.0;DCHN-<br />

20;21;23;25-<br />

10.0;15.0;20.0;D<br />

CHN-21-15.0-<br />

SUGAI-050987<br />

MLCEC-30B<br />

MLCEC-45B<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

019658<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

000187<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000309<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000309<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

巴 德 91.5 91.5 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NDN020112NBA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

曲 克 400 400 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

NES01174LNAN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鴻 泰 4000 4000 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

SAU07304502C) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

鴻 泰 4900 4900 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

SAU07304532C) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A216-<br />

3<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

68

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

212 SAU07CEC60J8 “ 南 京 邁 迪 欣 ” 一 次 性 使<br />

用 旋 轉 切 割 吻 合 器<br />

“NANJING MAIDIXIN”<br />

DISPOSABLE LINEAR<br />

CUTTER FOR ENDOSCOPE<br />

USE-60MM<br />

213 TKF01269012D DORCASS0CIATE<br />

OPHTHALMIC SURGICAL<br />

SYSTEM:ILLUMINATION" 竇<br />

可 " 歐 索 德 晶 體 乳 化 切 割<br />

儀 : 透 照 配 件<br />

214 TKP03STAR2XM STARMEDSTAR RF<br />

ELECTRODE-FIXED" 史 達 美<br />

克 " 史 達 射 頻 電 極 - 固 定 式<br />

215 TKVC1267012D DORCASS0CIATE<br />

OPHTHALMIC SURGICAL<br />

SYSTEM:HIGH SPEED<br />

VITRECTOMY 2500 切 " 竇<br />

可 " 歐 索 德 晶 體 乳 化 切 割<br />

儀 : 高 速 晶 體 切 除 器<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

MLCEC-60B<br />

3269.B;3269.D;32<br />

69.D05;3269.D06<br />

15-<br />

15S15F:40F;15-<br />

20S;25S;35S20F:4<br />

0F;17-<br />

15S;20S;25S;35S1<br />

0F:40F;18-<br />

15S05F:30F<br />

1267.NMD25;1267.<br />

NMD06;1267.NMD05<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 陸 輸<br />

字 第<br />

000309<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 字 第<br />

021868<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

023896<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 字 第<br />

021868<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

鴻 泰 5956 5956 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

SAU07304562C) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

樺 瑩 5000 1450 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

TKF0108120A1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 俐<br />

行<br />

22215 22215 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

TKP03ACT102C) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

樺 瑩 9000 4950 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

TKVC105124QQ) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

E210-<br />

2<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

69

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

216 TKVC244006B9 BAUSCH&LOMBSTELLARIS<br />

VISION ENHANCEMENT<br />

SYSTEM:20GA PNEUMATIC<br />

ARTERIOR CUTTER<br />

W/IRRIGATION" 博 士 倫 " 曙<br />

光 超 音 波 乳 化 儀 : 前 房 玻<br />

璃 體 切 除 刀<br />

217 TSS01STP30JY 歐 姆 龍 血 糖 試 片 (10 片 ,25<br />

片 ,50 片 / 罐 ,25 片 /2<br />

罐 )OMRON BLOOD GLUCOSE<br />

TEST STRIP<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

DP4400-6<br />

218 WBB0703030QP POPPLASTER OF PARIS 3"X3Y" 1033<br />

BANDAGE(NON-STERILE) 披<br />

歐 披 " 石 膏 繃 帶 ( 未 滅 菌 )<br />

219 WBB0703050QP POPPLASTER OF PARIS<br />

BANDAGE(NON-STERILE)"<br />

披 歐 披 " 石 膏 繃 帶 ( 未 滅<br />

菌 )<br />

220 WBB0704050QP POPPLASTER OF PARIS<br />

BANDAGE(NON-STERILE)"<br />

披 歐 披 " 石 膏 繃 帶 ( 未 滅<br />

菌 )<br />

HEA-STP30<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

018737<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003848<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

012489<br />

號<br />

3"X5Y 1035 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

012489<br />

號<br />

4"X5Y 1045 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

012489<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

博 士<br />

倫<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

4497 4497 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

TKVC107402A1) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

達 爾 13 10.8 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

TSS01000011R) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

明 惠 22.7 22.7 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WBB0703030C7) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

明 惠 30.9 30.9 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WBB0703050C7) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

明 惠 38.1 38.1 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WBB0704050C7) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

T101-<br />

1<br />

102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

70

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

221 WBB0705050QP POPPLASTER OF PARIS<br />

BANDAGE(NON-STERILE)"<br />

披 歐 披 " 石 膏 繃 帶 ( 未 滅<br />

菌 )<br />

222 WBB0706050QP POPPLASTER OF PARIS<br />

BANDAGE(NON-STERILE)"<br />

披 歐 披 " 石 膏 繃 帶 ( 未 滅<br />

菌 )<br />

223 WDD0801010HZ 和 豐 保 立 美 傷 口 敷 料 ( 滅<br />

菌 )"HORIZON"POLYMEM<br />

WOUND PAD DRESSING<br />

(STERILE)<br />

224 WDD08A1111QY SYSTAGENIXACTISORB<br />

PLUS 25 ACTIVATED<br />

CHARCOAL DRESSING WITH<br />

SILVER(STERILE)" 新 世<br />

捷 " 愛 克 臭 活 性 碳 銀 敷 料<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

5"X5Y 1055 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

012489<br />

號<br />

6"X5Y 1065 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

012489<br />

號<br />

4"X4"(<br />

10CMX1<br />

0CM)<br />

10.5CM<br />

X10.5C<br />

M<br />

5044 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

008077<br />

號<br />

MAP105<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

023693<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

明 惠 48.8 48.8 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WBB0705050C7) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

明 惠 50.1 50.1 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WBB0706050C7) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

和 豐 260 123 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0837100CA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 250 228 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0800086SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/07/01<br />

無 102/07/01<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

3<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

225 WDD08A1911QY SYSTAGENIXACTISORB<br />

PLUS 25 ACTIVATED<br />

CHARCOAL DRESSING WITH<br />

SILVER(STERILE)" 新 世<br />

捷 " 愛 克 臭 活 性 碳 銀 敷 料<br />

19CMX1<br />

0.5CM<br />

MAP190<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

023693<br />

號<br />

德 嘉 366 320 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0800078SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A217-<br />

3<br />

102/07/01<br />

71

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

226 WDD08A6595QY SYSTAGENIXACTISORB<br />

PLUS 25 ACTIVATED<br />

CHARCOAL DRESSING WITH<br />

SILVER(STERILE)" 新 世<br />

捷 " 愛 克 臭 活 性 碳 銀 敷 料<br />

( 滅 菌 )<br />

6.5CMX<br />

9.5CM<br />

227 WDD08C0502ZW 舒 膚 貼 抗 菌 親 水 性 敷 料<br />

( 滅 菌 )SAVDERM<br />

ANTISEPTIC<br />

HYDROCOLLOIDS THIN<br />

DRESSING (STERILE)<br />

228 WDD08NG415QY SYSTAGENIXNU-GEL<br />

HYDROGEL WITH<br />

ALGINATE(STERILE)" 新 世<br />

捷 " 紐 潔 海 藻 水 凝 膠<br />

229 WDD08NG425QY SYSTAGENIXNU-GEL<br />

HYDROGEL WITH<br />

ALGINATE(STERILE)" 新 世<br />

捷 " 紐 潔 海 藻 水 凝 膠<br />

230 WDD08P9595QY SYSTAGENIXTIELLE<br />

PACKING HYDROPOLYMER<br />

DRESSING (STERILE)" 新<br />

世 捷 " 德 力 填 塞 型 親 水 性<br />

敷 料<br />

10CMX1<br />

0CM<br />

MAP065<br />

產 品 型 號<br />

WDC04A003<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

023693<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

003695<br />

號<br />

15G MNG415 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011264<br />

號<br />

25G MNG425 衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011264<br />

號<br />

9.5CMX<br />

9.5CM<br />

MT2450<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011629<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

德 嘉 200 198 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0800073SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

亞 東<br />

創 新<br />

270 228 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0862110BB) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 162 162 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD08000153M) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 276 276 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD08000253M) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 123 123 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0801008J9) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A217-<br />

3<br />

A217-<br />

3<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

72

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

231 WDD08T0709QY SYSTAGENIXTIELLE<br />

HYDROPOLYMER ADHESIVE<br />

DRESSING (STERILE)" 新<br />

世 捷 " 德 力 自 黏 親 水 性 敷<br />

料<br />

232 WDD08T1111QY SYSTAGENIXTIELLE<br />

HYDROPOLYMER ADHESIVE<br />

DRESSING (STERILE)" 新<br />

世 捷 " 德 力 自 黏 親 水 性 敷<br />

料<br />

233 WDD08T1515QY SYSTAGENIXTIELLE<br />

HYDROPOLYMER ADHESIVE<br />

DRESSING (STERILE)" 新<br />

世 捷 " 德 力 自 黏 親 水 性 敷<br />

料<br />

234 WDD08T1520QY SYSTAGENIXTIELLE<br />

HYDROPOLYMER ADHESIVE<br />

DRESSING (STERILE)" 新<br />

世 捷 " 德 力 自 黏 親 水 性 敷<br />

料<br />

規 格<br />

量<br />

7CMX9C<br />

M<br />

11CMX1<br />

1CM<br />

15CMX1<br />

5CM<br />

15CMX2<br />

0CM<br />

235 WDD08X1111QY SYSTAGENIXTIELLE XTRA<br />

NON-ADHESIVE<br />

HYDROPOLYMER DRESSING<br />

(STERILE)" 新 世 捷 " 德 力<br />

裁 剪 型 不 自 黏 親 水 性 敷 料<br />

11CMX1<br />

1CM<br />

產 品 型 號<br />

MTL100<br />

MTL101<br />

MTL105<br />

MTL102<br />

MTP301<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011330<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011330<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011330<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011330<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011347<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

德 嘉 77 73 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0800043SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 149 147 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0800043SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 255 255 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD08D1515SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 350 327 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0800045SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

德 嘉 149 147 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD08D0430SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

73

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

規 格<br />

量<br />

236 WDD08X1515QY SYSTAGENIXTIELLE XTRA<br />

NON-ADHESIVE<br />

HYDROPOLYMER DRESSING<br />

(STERILE)" 新 世 捷 " 德 力<br />

裁 剪 型 不 自 黏 親 水 性 敷 料<br />

15CMX1<br />

5CM<br />

MTP305<br />

產 品 型 號<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 壹<br />

字 第<br />

011347<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

德 嘉 255 255 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD08D1515SN) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

給 付<br />

規 定<br />

A217-<br />

1<br />

生 效 日 期<br />

102/07/01<br />

237 WDD08Y0101ZW SAVDERM AQUAFABRIC<br />

DRESSING(STERILE) 舒 膚<br />

貼 親 水 性 纖 維 敷 料 ( 滅 菌 )<br />

238 WDD08Y0202ZW SAVDERM AQUAFABRIC 10X10C<br />

DRESSING(STERILE) 舒 膚 M<br />

貼 親 水 性 纖 維 敷 料 ( 滅 菌 )<br />

239 WDD08Y0362ZW SAVDERM AQUAFABRIC 15X15C<br />

DRESSING(STERILE) 舒 膚 M<br />

貼 親 水 性 纖 維 敷 料 ( 滅 菌 )<br />

5X5CM WDY01A001 衛 署 醫<br />

器 製 壹<br />

字 第<br />

004403<br />

號<br />

WDY01A002<br />

WDY01A003<br />

240 WDD08Y0463ZW SAVDERM AQUAFABRIC 2X45CM WDY01004<br />

DRESSING(STERILE) 舒 膚<br />

貼 親 水 性 纖 維 敷 料 ( 滅 菌 )<br />

衛 署 醫<br />

器 製 壹<br />

字 第<br />

004403<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 壹<br />

字 第<br />

004403<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 壹<br />

字 第<br />

004403<br />

號<br />

亞 東<br />

創 新<br />

亞 東<br />

創 新<br />

亞 東<br />

創 新<br />

亞 東<br />

創 新<br />

30 30 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0831460CA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

123 123 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0834100CA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

255 255 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD08090053M) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

123 123 依 同 功 能 類 別 品 項<br />

( 特 材 代 碼<br />

WDD0834100CA) 之 支<br />

付 點 數 暫 予 支 付<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

A217-<br />

1<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

102/07/01<br />

74

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

241 BBF03FB030P2 "PAHSCO"FEEDING BAG 雙<br />

袋 重 力 式 餵 食 袋<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

FB030(FB030 自 102<br />

年 5 月 1 日 起 刪 除 ;<br />

M07030;M07033;<br />

自 102 年 5 月 1 日 起<br />

生 效 )<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001378<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

太 平<br />

洋<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

72 72 產 品 型 號 異 動 FB030<br />

自 102 年 5 月 1 日 起 刪<br />

除 ;<br />

M07030;M07033; 自<br />

102 年 5 月 1 日 起 生 效<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

E204-2 102/05/01<br />

242 BBF03FB040P2 "PAHSCO"FEEDING BAG 雙<br />

袋 機 械 式 餵 食 袋<br />

243 BBF03FB600P2 PAHSC0 FEEDING BAG 重<br />

力 式 600ML<br />

FB040(FB040 自 102<br />

年 5 月 1 日 起 刪 除 ;<br />

M07040 自 102 年 5 月<br />

1 日 起 生 效 )<br />

600ML FB600(FB600 自 102<br />

年 5 月 1 日 起 刪 除 ;<br />

M07521;M07522;<br />

自 102 年 5 月 1 日 起<br />

生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001378<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001378<br />

號<br />

太 平<br />

洋<br />

太 平<br />

洋<br />

110 110 產 品 型 號 異 動 FB040<br />

自 102 年 5 月 1 日 起 刪<br />

除 ;M07040 自 102 年 5<br />

月 1 日 起 生 效 )<br />

72 72 產 品 型 號 異 動 FB600<br />

自 102 年 5 月 1 日 起 刪<br />

除 ;<br />

M07521;M07522; 自<br />

102 年 5 月 1 日 起 生 效<br />

E204-2 102/05/01<br />

E204-2 102/05/01<br />

244 CBC0320714TM "TERUMO"ANACONDA AAA<br />

STENT GRAFT SYSTEM" 泰<br />

爾 茂 " 安 康 達 腹 主 動 脈 人<br />

工 血 管 支 架 系 統 ( 主 體 + 分<br />

支 體 *2)<br />

B19:B34+L09X060:<br />

L18X140+;<br />

FL1217X080:FL172<br />

3X130;<br />

(FL1215X080:130<br />

自 1010401 生 效 );<br />

(FL1213X80:130;T<br />

L1210X080:130;<br />

OLB21:34 自<br />

1020501 生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

020714<br />

號<br />

泰 爾<br />

茂<br />

427500 427500 擴 增 產 品 型 號<br />

FL1213X80:130;TL12<br />

10X080:130;<br />

OLB21:34 自 1020501<br />

生 效<br />

A220-3 102/05/01<br />

75

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

245 CBC0320716TM "TERUMO"ANACONDA AAA<br />

STENT GRAFT SYSTEM-<br />

ILIAC LEGS" 泰 爾 茂 " 安 康<br />

達 腹 主 動 脈 人 工 血 管 支 架<br />

系 統 - 輔 助 配 件<br />

246 CDD0623009P2 太 平 洋 真 空 傷 口 引 流 套<br />

( 滅 菌 )PAHSCO WOUND<br />

DRAINAGE<br />

SYSTEM(STERILE)-PVC<br />

PAHSCO-VAC 150ML、<br />

200ML、250ML、300ML、<br />

450ML<br />

247 CDD11K1102PA 〝APPLIED〞TROCAR<br />

SYSTEM〝 安 培 〞 安 全 穿 刺<br />

套 管 系 統 ( 穿 剌 針 1+ 外 管<br />

1+ 可 變 式 轉 接 頭 1)<br />

規 格<br />

量<br />

150ML<br />

、<br />

200ML<br />

、<br />

250ML<br />

、<br />

300ML<br />

、<br />

450ML<br />

產 品 型 號<br />

L-09X:18X-<br />

060:140;<br />

FL1215X080:FL172<br />

3X130;<br />

(FL1213X80:130;T<br />

L1210X080:130 自<br />

1020501 生 效 )<br />

S23009;S23100:<br />

103;(S20300 自<br />

1020501 生 效 )<br />

C0R62:69;C0Q48:5<br />

3;60;61;<br />

(CTB03;33;73;CFB<br />

01:73; 自 1001001<br />

生 效 );<br />

(CTB01;05;31;71<br />

自 1010401 生 效 );<br />

(CTB21;22 自<br />

1020501 生 效 )<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

020714<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 製 壹<br />

字 第<br />

000127<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010762<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

泰 爾<br />

茂<br />

太 平<br />

洋<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

56686 56686 擴 增 產 品 型 號<br />

FL1213X80:130;TL12<br />

10X080:130 自<br />

1020501 生 效<br />

146 146 擴 增 產 品 型 號 S20300<br />

自 1020501 生 效<br />

達 勝 1595 1595 擴 增 產 品 型 號<br />

CTB21;22 自 1020501<br />

生 效<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

A220-3 102/05/01<br />

無 102/05/01<br />

無 102/05/01<br />

76

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

248 CDD11K1105PA 〝APPLIED〞TROCAR<br />

SYSTEM〝 安 培 〞 安 全 穿 刺<br />

套 管 系 統 ( 穿 剌 針 1+ 外 管<br />

2+ 可 變 式 轉 接 頭 2)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

C0Q12:C0Q17;<br />

(CTR12 自 1001001<br />

生 效 );<br />

(CTR10;14;CFR10;<br />

12; 自 1010401 生<br />

效 );(CTR23;24 自<br />

1020501 生 效 )<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010762<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

達 勝 2658 2658 擴 增 產 品 型 號<br />

CTR23;24 自 1020501<br />

生 效<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/05/01<br />

249 CDD11K1107PA 〝APPLIED〞TROCAR<br />

SYSTEM〝 安 培 〞 安 全 穿 刺<br />

套 管 系 統 ( 穿 剌 針 1+ 外 管<br />

2+ 可 變 式 轉 接 頭 2)<br />

C0Q44:C0Q47;C0Q5<br />

4:C0Q59;(CTB12<br />

自 1001001 生 效 );<br />

(CFB12;CTB-10;14<br />

自 1010401 生 效 );<br />

(CTB23;24 自<br />

1020501 生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010762<br />

號<br />

達 勝 2658 2658 擴 增 產 品 型 號<br />

CTB23;24 自 1020501<br />

生 效<br />

無 102/05/01<br />

250 CDD11K1108PA 〝APPLIED〞TROCAR<br />

SYSTEM〝 安 培 〞 安 全 穿 刺<br />

套 管 系 統 ( 外 管 1+ 可 變 式<br />

轉 接 頭 1)<br />

C0R71:78;C0Q06:1<br />

1;<br />

(CFS03:22;CTS02;<br />

12;22; 自 1001001<br />

生 效 );<br />

(CFS01;02;CTS01;<br />

03;11;21; 自<br />

1010401 生 效 );<br />

(CTS28;29 自<br />

1020501 生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010762<br />

號<br />

達 勝 955 955 擴 增 產 品 型 號<br />

CTS28;29 自 1020501<br />

生 效<br />

無 102/05/01<br />

77

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

251 CDD11K1109PA 〝APPLIED〞TROCAR<br />

SYSTEM〝 安 培 〞 安 全 穿 刺<br />

套 管 系 統 ( 穿 剌 針 1+ 外 管<br />

1+ 可 變 式 轉 接 頭 1)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

CTR01;05;31;32;7<br />

1;72;<br />

C0R37;39;CFR31;3<br />

4;74;(CTR21;22<br />

自 1020501 生 效 )<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010762<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

達 勝 1595 1595 擴 增 產 品 型 號<br />

CTR21;22 自 1020501<br />

生 效<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/05/01<br />

252 CDD11K1110PA "APPLIED" TROCAR<br />

SYSTEM(KIIFIOS)" 安 培 "<br />

安 全 穿 刺 套 管 系 統 ( 含 外<br />

管 + 可 變 式 轉 接 頭 + 內 管<br />

( 附 充 氣 功 能 )<br />

253 CDD12K1109PA TROCAR SYSTEM 充 氣 式 ( 穿<br />

剌 針 1+ 外 管 1+ 可 變 式 轉 接<br />

頭 1)<br />

254 CGDW1N4610ST " 聖 猷 達 " 蓋 瑞 特 導 引<br />

線 "ST.JUDE"GUIDERIGHT<br />

GUIDEWIRE 150CM 180CM<br />

CFI-<br />

73;74;33;34;03;0<br />

4;<br />

83;84;43;44;13;1<br />

4;(CFF;CTF-<br />

01;03;31;33;34;7<br />

1;73;74;<br />

CFF05;CTF04 自<br />

1010701 生 效 );<br />

(CFF04 自 1020501<br />

生 效 )<br />

C0R47;(C0R50 自<br />

1010401 生 效 );<br />

(C0Q20 自 1020501<br />

生 效 )<br />

404610:404616;<br />

404618;404581;40<br />

4582;(404571 自<br />

1020501 生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010762<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010762<br />

號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010024<br />

號<br />

達 勝 1900 1900 擴 增 產 品 型 號 CFF04<br />

自 1020501 生 效<br />

達 勝 3091 3091 擴 增 產 品 型 號 C0Q20<br />

自 1020501 生 效<br />

聖 猷<br />

達<br />

313 313 擴 增 產 品 型 號 404571<br />

自 1020501 生 效<br />

無 102/05/01<br />

無 102/05/01<br />

無 102/05/01<br />

78

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

255 CKDD123122AR "ARROW"ARROWGARD<br />

CATHETERS<br />

SETS(CATH+NEEDLE+GUIDE<br />

WIRE+DILATOR+SHEATH)2L<br />

UMEN" 亞 諾 " 抗 感 染 安 全 尖<br />

端 導 管<br />

256 CLPA135575HD H DCV-CATH SINGLE<br />

LUMEN PICC<br />

SET(C+N+D+G)<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

CS-22122-F;CU- 衛 署 醫<br />

23122-F;CS- 器 輸 字<br />

25122-F;CU- 第<br />

25122-F;(CS- 021560<br />

26122-F 自 1020501 號<br />

生 效 )<br />

355-75;385-75;<br />

405-55;(355-75<br />

自 1030501 刪 除 );<br />

(385-75;405-55<br />

自 1020501 刪 除 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

010166<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

前 茂 1392 1392 擴 增 產 品 型 號 CS-<br />

26122-F 自 1020501 生<br />

效<br />

前 茂 2884 2884 刪 除 部 分 產 品 型 號<br />

385-75;405-55 自<br />

1020501 刪 除<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

無 102/05/01<br />

A216-2 102/05/01<br />

257 CMV02RFGC4TM " 泰 爾 茂 " 葛 來 血 管 攝 影 導<br />

管 "TERUMO"RADIFOCUS<br />

GLIDECATH<br />

258 FBA04FM02CLB 富 瑞 密 骨 骼 填 補 顆 粒<br />

FORAMIC BONE<br />

SUBSTITUTE GRANULES<br />

2CC<br />

RF*WA14110M:RF*Z 衛 署 醫<br />

V9410GM; 器 輸 字<br />

(RF*ZM74110M;RF* 第<br />

ZV94110M; 自 008156<br />

1020501 生 效 ) 號<br />

FM02;(FM-G-0200<br />

自 1020501 生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 製 字<br />

第<br />

001198<br />

號<br />

日 商<br />

泰 爾<br />

茂<br />

1071 1071 擴 增 產 品 型 號<br />

RF*ZM74110M;RF*ZV9<br />

4110M; 自 1020501 生<br />

效<br />

和 康 4179 4179 擴 增 產 品 型 號 FM-G-<br />

0200 自 1020501 生 效<br />

無 102/05/01<br />

D111-1 102/05/01<br />

79

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

259 FBSF4X380NS9 " 史 賽 克 " 喜 爾 脊 椎 系 統 -<br />

骨 固 定 釘 "STRYKER"XIA<br />

TITANIUM SPINAL SCREW<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

0380-<br />

0425:0760;1530:1<br />

760;(980101 起 變<br />

更 為<br />

03820425:860;<br />

03821425:760);<br />

(03821-<br />

6;7;03801-8;9;<br />

03820-6;7;8;9-<br />

60;70;80;90;00;<br />

自 1020601 生 效 )<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

009422<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

史 賽<br />

克<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

6381 6381 擴 增 產 品 型 號 03821-<br />

6;7;03801-8;9;<br />

03820-6;7;8;9-<br />

60;70;80;90;00; 自<br />

1020601 生 效 )<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

D112-1 102/06/01<br />

260 FBSFA0001NS1 TRAVIOS IMPLANTS PEEK<br />

TLIF" 信 迪 思 " 腰 椎 椎 間 支<br />

架 ( 側 開 型 每 節 椎 體 限 置<br />

放 1 個 )<br />

889.834:889.839<br />

;(100 年 4 月 1 日 生<br />

效 :<br />

889.834S:839S);<br />

(08.804.008S;010<br />

S;012S;<br />

037S:047S;067S:0<br />

77S;<br />

107S:117S;137S:1<br />

47S;167S:177S 自<br />

102/06/01 生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

017370<br />

號<br />

信 迪<br />

思<br />

45000 45000 擴 增 產 品 型 號<br />

08.804.008S;010S;0<br />

12S;<br />

037S:047S;067S:077<br />

S;<br />

107S:117S;137S:147<br />

S;167S:177S 自<br />

102/06/01 生 效<br />

D112-4 102/06/01<br />

261 FPP07FF460S1 "SYNTHES"FLAPFIX<br />

SYSTEM:FLAPFIX(PURE<br />

TITANIUM)" 信 迪 思 " 顱 骨<br />

固 定 系 統 : 皮 瓣 固 定 夾<br />

460.001:460.003<br />

;<br />

(460.008:460.010<br />

自 102/06/01 生 效 )<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

018829<br />

號<br />

信 迪<br />

思<br />

4000 4000 擴 增 產 品 型 號<br />

460.008:460.010 自<br />

102/06/01 生 效<br />

D201-1 102/06/01<br />

80

項 次 特 材 代 碼 特 材 中 英 文 品 名<br />

262 FUS0100411AM "AMS"800 URINARY<br />

CONTROL SYSTEM(CONTROL<br />

PUMP+PRESSURE-<br />

REGULATING<br />

BALLOON+BELT CUFFS+800<br />

ACCESSORY KIT)" 艾 梅 斯 "<br />

尿 控 系 統<br />

規 格<br />

量<br />

產 品 型 號<br />

800 型<br />

[72400098+724000<br />

-23:25+;724001-<br />

60:68;70;72;<br />

74(720133-01 自<br />

1020501 生<br />

效 )+72401685]<br />

衛 生 署<br />

許 可 證<br />

字 號<br />

衛 署 醫<br />

器 輸 字<br />

第<br />

021254<br />

號<br />

申 請<br />

者 簡<br />

稱<br />

建 議 支<br />

付 點 數<br />

初 核 支<br />

付 點 數<br />

核 價 說 明<br />

廣 百 155000 155000 擴 增 產 品 型 號<br />

720133-01 自 1020501<br />

生 效 )<br />

給 付<br />

規 定<br />

生 效 日 期<br />

D113-1 102/05/01<br />

81

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