GEORGIA WIC PROGRAM CHECKLIST NAME - Cobb & Douglas ...
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SOME EXAMPLES ARE AS FOLLOWS:<br />
ORIGINAL DOCUMENTS ONLY<br />
IDENTIFICATION<br />
• Drivers License<br />
• Work or School ID Card<br />
• Visa or Passport<br />
• Military I.D<br />
• EVOC/VOC (w/additional I.D)<br />
• Social Security Card<br />
• Birth Certificate<br />
• Confirmation of Birth(Newborn to 2 mos. only)<br />
• Hospital Discharge Summary(Newborn to 2 mos. only)<br />
• ID Bracelet for Mom & Baby(Newborn to 2 mos. only)<br />
(Used for Baby ID Only)<br />
ADDRESS<br />
• Water, Electric or Gas Bill<br />
• Cable TV or Phone Bill<br />
• Rent /Mortgage Receipt (w/name and address)<br />
• Active Medicaid<br />
• Notice of Eligibility for TANF/Food Stamps<br />
• Any other Official Government documents<br />
• P.O Box Numbers ARE NOT Acceptable<br />
FAMILY INCOME<br />
• Active Medicaid<br />
• Well Care, Peach State or AmeriGroup<br />
PeachCare is not valid for income eligibility<br />
• Food Stamp/TANF Documentation (Letter Verifying Approval and Amount)<br />
• Child Support/Alimony<br />
• Social Security/Supplemental Social Security<br />
• Current Pay Stub(ALL PERSONS WORKING IN FAMILY HOUSEHOLD)<br />
• Current Tax Return Form<br />
• Official Statement from Employer<br />
(See Clerk for Official Forms if needed)<br />
• Unemployment Notice<br />
Help <strong>WIC</strong> Help You!!<br />
“In accordance with Federal Law and Department of Agriculture (USDA) policy, this institution is prohibited from<br />
discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability.<br />
<strong>GEORGIA</strong> <strong>WIC</strong> <strong>PROGRAM</strong> <strong>CHECKLIST</strong><br />
<strong>NAME</strong>: _________________________<br />
APPOINTMENT<br />
Date: ______________<br />
Time: ______________<br />
You Must Bring the Following<br />
Checked Items (Originals Only)<br />
_____ BABY/CHILD<br />
_____ <strong>WIC</strong> ID Booklet<br />
_____ ID – Baby*<br />
_____ ID – Child*<br />
_____ ID – Self/Parent<br />
_____ Proof of Income (Household)*<br />
_____ Proof of Address*<br />
_____ Medicaid Card or/and<br />
Well Care, Peach State<br />
AmeriGroup (No PEACHCARE)<br />
_____ Food Stamp Letter<br />
_____ Prescription w/type of formula and<br />
Diagnosis code.(see staff for correct forms or<br />
go to: http://wic.ga.gov/hcprovider.asp<br />
Appointments more than 15 minutes late<br />
may be rescheduled!<br />
1 hour early may not be seen until your<br />
appointment time<br />
Place address stamp here:<br />
To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW,<br />
Washington, and D.C 20250-9410 or call toll free (866) 632-9992 (voice). Individuals who are hearing impaired or have<br />
speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish)<br />
USDA is an Equal Opportunity Provider and Employer.<br />
Rev. 01/22/2013<br />
* SEE EXAMPLES AT LEFT
ALGUNOS EJEMPLOS SON:<br />
(Solo Documentos Originales)<br />
Identificación<br />
• Licencia de Conducir<br />
• Identificación de trabajo o escuela<br />
• Visa o Pasaporté<br />
• Tarjeta de EVOC/VOC(con identificación adicional)<br />
• Identificación militar<br />
• Tarjeta de Seguro Social<br />
• Certificado de nacimiento<br />
• Pulsera de Id. Del Hospital (Para Prueba de Id. Del bebe)<br />
• Papeles de Alta del Hospital<br />
Dirección<br />
• Cuenta de Luz, Agua o Gas<br />
• Cuenta de Cable o Teléfono<br />
• Recibos de Renta<br />
(Con su nombre Y Dirección)<br />
• Medicaid activo<br />
• Notificación de Elegibilidad para Recibir Estampillas<br />
• Cualquier otro documento oficial del gobierno<br />
• No Aceptamos Números de cajas postales<br />
Ingreso Familiar<br />
• Medicaid activo<br />
• Well Care, Peach State & AmeriGroup<br />
PeachCare no es elegible para ingreso<br />
• Carta de elegibilidad para TANF O Estampillas de comida<br />
• Pagos para manutención de niños<br />
• Seguro Social/Complemento del Seguro Social (SSI)<br />
• Talón de cheque (de todas en la familia que trabajan)<br />
• Forma de los impuestos (TAX)<br />
• Carta de su patrón<br />
• Notificación de desempleo<br />
¡¡¡Ayudé a “<strong>WIC</strong>” para ayudarlo a usted!!!<br />
“En concordancia con la Ley Federal y con las Políticas del Departamento de Agricultura de los E.E.U.U., esta<br />
institución tiene prohibido el discriminar en base a reza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad.<br />
Para iniciar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudicación, 1400 Independence<br />
Avenue, SW, Washington, D.C 20250-9410 o llame sin cargos al (866) 632-9992 (voz). Individuos con<br />
discapacidad auditiva of discapacidad del habla pueden contactar al USDA a través del Servicio de Relevo<br />
Federal (Federal Relay Service) al (800) 977-8339; o al (800) 845-6136 (español).”<br />
USDA es un proveedor y empleador de igualdad de oportunidades.<br />
Rev. 01/22/2013<br />
LISTA PARA EL <strong>PROGRAM</strong>A DEL <strong>WIC</strong><br />
EN <strong>GEORGIA</strong><br />
NOMBRE: _______________________<br />
CITA:<br />
Día: _____________<br />
Hora: _____________<br />
Usted debe traer la siguiente información<br />
marcada. (Solo documentos originales)<br />
_____ Niño (A)<br />
_____ Tarjeta del <strong>WIC</strong><br />
_____ Identificación del bebe *<br />
_____ Identificación del niño (a)*<br />
_____ Identificación para ti o de madre<br />
o padre<br />
_____ Prueba de Ingreso *<br />
_____ Comprobante de Dirección *<br />
_____ Tarjeta Del Medicaid o de<br />
Well Care o Peach State o AmeriGroup<br />
(NO PEACHCARE)<br />
_____ La Carta de Estampillas<br />
_____ Receta de doctor para formula y el<br />
código o busque forma aquí<br />
http://wic.ga.gov/hcprovider.asp<br />
Citas con mas de 15 minutos de retraso,<br />
tendrá que volver a hacer la cita.<br />
Si llegas mas de 1 hora temprano vas a<br />
tener que esperar<br />
Place address stamp here:<br />
*MIRE EJEMPLOS A LA IZQUIERDA