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GEORGIA WIC PROGRAM CHECKLIST NAME - Cobb & Douglas ...

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SOME EXAMPLES ARE AS FOLLOWS:<br />

ORIGINAL DOCUMENTS ONLY<br />

IDENTIFICATION<br />

• Drivers License<br />

• Work or School ID Card<br />

• Visa or Passport<br />

• Military I.D<br />

• EVOC/VOC (w/additional I.D)<br />

• Social Security Card<br />

• Birth Certificate<br />

• Confirmation of Birth(Newborn to 2 mos. only)<br />

• Hospital Discharge Summary(Newborn to 2 mos. only)<br />

• ID Bracelet for Mom & Baby(Newborn to 2 mos. only)<br />

(Used for Baby ID Only)<br />

ADDRESS<br />

• Water, Electric or Gas Bill<br />

• Cable TV or Phone Bill<br />

• Rent /Mortgage Receipt (w/name and address)<br />

• Active Medicaid<br />

• Notice of Eligibility for TANF/Food Stamps<br />

• Any other Official Government documents<br />

• P.O Box Numbers ARE NOT Acceptable<br />

FAMILY INCOME<br />

• Active Medicaid<br />

• Well Care, Peach State or AmeriGroup<br />

PeachCare is not valid for income eligibility<br />

• Food Stamp/TANF Documentation (Letter Verifying Approval and Amount)<br />

• Child Support/Alimony<br />

• Social Security/Supplemental Social Security<br />

• Current Pay Stub(ALL PERSONS WORKING IN FAMILY HOUSEHOLD)<br />

• Current Tax Return Form<br />

• Official Statement from Employer<br />

(See Clerk for Official Forms if needed)<br />

• Unemployment Notice<br />

Help <strong>WIC</strong> Help You!!<br />

“In accordance with Federal Law and Department of Agriculture (USDA) policy, this institution is prohibited from<br />

discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age or disability.<br />

<strong>GEORGIA</strong> <strong>WIC</strong> <strong>PROGRAM</strong> <strong>CHECKLIST</strong><br />

<strong>NAME</strong>: _________________________<br />

APPOINTMENT<br />

Date: ______________<br />

Time: ______________<br />

You Must Bring the Following<br />

Checked Items (Originals Only)<br />

_____ BABY/CHILD<br />

_____ <strong>WIC</strong> ID Booklet<br />

_____ ID – Baby*<br />

_____ ID – Child*<br />

_____ ID – Self/Parent<br />

_____ Proof of Income (Household)*<br />

_____ Proof of Address*<br />

_____ Medicaid Card or/and<br />

Well Care, Peach State<br />

AmeriGroup (No PEACHCARE)<br />

_____ Food Stamp Letter<br />

_____ Prescription w/type of formula and<br />

Diagnosis code.(see staff for correct forms or<br />

go to: http://wic.ga.gov/hcprovider.asp<br />

Appointments more than 15 minutes late<br />

may be rescheduled!<br />

1 hour early may not be seen until your<br />

appointment time<br />

Place address stamp here:<br />

To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW,<br />

Washington, and D.C 20250-9410 or call toll free (866) 632-9992 (voice). Individuals who are hearing impaired or have<br />

speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish)<br />

USDA is an Equal Opportunity Provider and Employer.<br />

Rev. 01/22/2013<br />

* SEE EXAMPLES AT LEFT


ALGUNOS EJEMPLOS SON:<br />

(Solo Documentos Originales)<br />

Identificación<br />

• Licencia de Conducir<br />

• Identificación de trabajo o escuela<br />

• Visa o Pasaporté<br />

• Tarjeta de EVOC/VOC(con identificación adicional)<br />

• Identificación militar<br />

• Tarjeta de Seguro Social<br />

• Certificado de nacimiento<br />

• Pulsera de Id. Del Hospital (Para Prueba de Id. Del bebe)<br />

• Papeles de Alta del Hospital<br />

Dirección<br />

• Cuenta de Luz, Agua o Gas<br />

• Cuenta de Cable o Teléfono<br />

• Recibos de Renta<br />

(Con su nombre Y Dirección)<br />

• Medicaid activo<br />

• Notificación de Elegibilidad para Recibir Estampillas<br />

• Cualquier otro documento oficial del gobierno<br />

• No Aceptamos Números de cajas postales<br />

Ingreso Familiar<br />

• Medicaid activo<br />

• Well Care, Peach State & AmeriGroup<br />

PeachCare no es elegible para ingreso<br />

• Carta de elegibilidad para TANF O Estampillas de comida<br />

• Pagos para manutención de niños<br />

• Seguro Social/Complemento del Seguro Social (SSI)<br />

• Talón de cheque (de todas en la familia que trabajan)<br />

• Forma de los impuestos (TAX)<br />

• Carta de su patrón<br />

• Notificación de desempleo<br />

¡¡¡Ayudé a “<strong>WIC</strong>” para ayudarlo a usted!!!<br />

“En concordancia con la Ley Federal y con las Políticas del Departamento de Agricultura de los E.E.U.U., esta<br />

institución tiene prohibido el discriminar en base a reza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad.<br />

Para iniciar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudicación, 1400 Independence<br />

Avenue, SW, Washington, D.C 20250-9410 o llame sin cargos al (866) 632-9992 (voz). Individuos con<br />

discapacidad auditiva of discapacidad del habla pueden contactar al USDA a través del Servicio de Relevo<br />

Federal (Federal Relay Service) al (800) 977-8339; o al (800) 845-6136 (español).”<br />

USDA es un proveedor y empleador de igualdad de oportunidades.<br />

Rev. 01/22/2013<br />

LISTA PARA EL <strong>PROGRAM</strong>A DEL <strong>WIC</strong><br />

EN <strong>GEORGIA</strong><br />

NOMBRE: _______________________<br />

CITA:<br />

Día: _____________<br />

Hora: _____________<br />

Usted debe traer la siguiente información<br />

marcada. (Solo documentos originales)<br />

_____ Niño (A)<br />

_____ Tarjeta del <strong>WIC</strong><br />

_____ Identificación del bebe *<br />

_____ Identificación del niño (a)*<br />

_____ Identificación para ti o de madre<br />

o padre<br />

_____ Prueba de Ingreso *<br />

_____ Comprobante de Dirección *<br />

_____ Tarjeta Del Medicaid o de<br />

Well Care o Peach State o AmeriGroup<br />

(NO PEACHCARE)<br />

_____ La Carta de Estampillas<br />

_____ Receta de doctor para formula y el<br />

código o busque forma aquí<br />

http://wic.ga.gov/hcprovider.asp<br />

Citas con mas de 15 minutos de retraso,<br />

tendrá que volver a hacer la cita.<br />

Si llegas mas de 1 hora temprano vas a<br />

tener que esperar<br />

Place address stamp here:<br />

*MIRE EJEMPLOS A LA IZQUIERDA

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