หนังสือมอบฉันทะ (แบบ ข.) Proxy (Form B.) - CS LoxInfo
หนังสือมอบฉันทะ (แบบ ข.) Proxy (Form B.) - CS LoxInfo หนังสือมอบฉันทะ (แบบ ข.) Proxy (Form B.) - CS LoxInfo
หนังสือมอบฉันทะ (แบบ ข.) Proxy (Form B.) (ปิดอากรแสตมป์ 20 บาท) เลขทะเบียนผู้ถือหุ้น เขียนที่ Shareholders register no. Written at วันที่ เดือน พ.ศ. Date Month Year (1) ข้าพเจ้า สัญชาติ I/We nationality อยู่บ้านเลขที่ address (2) เป็นผู้ถือหุ้นของบริษัท ซีเอส ล็อกซอินโฟ จ ากัด (มหาชน) (“บริษัท”) being a shareholder of CS LoxInfo Public Company Limited (“the Company”) โดยถือหุ้นจ านวนทั้งสิ้นรวม หุ้น และออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ เสียง ดังนี้ holding the total amount of shares and have the right to vote equal to votes as follows: □ หุ้นสามัญ หุ้น ออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ เสียง ordinary share shares and have the right to vote equal to votes □ หุ้นบุริมสิทธิ หุ้น ออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ เสียง preference share shares and have the right to vote equal to votes (3) ขอมอบฉันทะให้ Hereby appoint 1. ชื่อ ______________________________________ อายุ ปี อยู่บ้านเลขที่ Name age years, residing at ถนน ____________________________________________ _ ต าบล/แขวง อ าเภอ/เขต Road Tambol/Khwaeng Amphur/Khet จังหวัด รหัสไปรษณีย์ Province Postal Code 2. ชื่อ _______________________________________ อายุ ปี อยู่บ้านเลขที่ Name age years, residing at ถนน ต าบล/แขวง อ าเภอ/เขต Road Tambol/Khwaeng Amphur/Khet จังหวัด Province รหัสไปรษณีย์ Postal Code 3. มอบฉันทะให้กรรมการอิสระคนใดคนหนึ่งคือ นายประเทือง ศรีรอดบาง (Mr. Prathueng Srirodbang) หรือ (or) ดร. ศิลปพร ศรีจั่นเพชร (Dr. Sillapaporn Srijunpetch) หรือ (or) นายเยน ฮุย มิง (Mr. Gan Hui Beng) หรือ (or) นายสิทธิชัย จันทราวดี (Mr. Sitthichai Chantravadee) (รายละเอียดประวัติกรรมการอิสระปรากฏตาม เอกสารแนบ 9) คนใดคนหนึ่งเพียงคนเดียวเป็นผู้แทนของข้าพเจ้าเพื่อเข้าร่วม ประชุมและออกเสียงลงคะแนนในการประชุมสามัญผู้ถือหุ้นประจ าปี 2556 ในวันพฤหัสบดีที่ 28 มีนาคม 2556 เวลา 09.30 นาฬิกา ณ ห้อง วิภาวดีบอลรูม ชั้นล็อบบี้ โรงแรมเซ็นทารา แกรนด์ เซ็นทรัลพลาซา ลาดพร้าว กรุงเทพฯ เลขที่ 1695 ถนนพหลโยธิน แขวงจตุจักร เขตจตุจักร กรุงเทพมหานคร หรือที่จะพึงเลื่อนไปในวัน เวลา และสถานที่อื่นด้วย Appoint anyone of the following independent directors, Mr. Prathueng Srirodbang or Dr. Sillapaporn Srijunpetch or Mr. Gan Hui Beng or Mr. Sitthichai Chantravadee (detail of independent directors as shown in the enclosure 9) Only one of them as my/our proxy to attend and vote on my/our behalf at the meeting of the Annual General Meeting of Shareholders for the year 2013 on Thursday March 28, 2013 at 09.30 hrs. at Vibhavadee Ballroom, Lobby Level at Centara Grand at Cental Plaza Ladprao Bangkok, 1695 Phaholyothin Road, Chatuchak, Bangkok or such other date, time and place as the meeting may be adjourned. 1
- Page 2 and 3: (4) ข้าพเจ้าขอ
- Page 4 and 5: หมายเหตุ/Remarks 1.
<strong>หนังสือมอบฉันทะ</strong> (<strong>แบบ</strong> <strong>ข</strong>.)<br />
<strong>Proxy</strong> (<strong>Form</strong> B.)<br />
(ปิดอากรแสตมป์ 20 บาท)<br />
เล<strong>ข</strong>ทะเบียนผู้ถือหุ้น เ<strong>ข</strong>ียนที่<br />
Shareholders register no.<br />
Written at<br />
วันที่ เดือน พ.ศ.<br />
Date Month Year<br />
(1) <strong>ข</strong>้าพเจ้า สัญชาติ<br />
I/We<br />
nationality<br />
อยู่บ้านเล<strong>ข</strong>ที่<br />
address<br />
(2) เป็นผู้ถือหุ้น<strong>ข</strong>องบริษัท ซีเอส ล็อกซอินโฟ จ ากัด (มหาชน) (“บริษัท”)<br />
being a shareholder of <strong>CS</strong> <strong>LoxInfo</strong> Public Company Limited (“the Company”)<br />
โดยถือหุ้นจ านวนทั้งสิ้นรวม หุ้น และออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ เสียง ดังนี้<br />
holding the total amount of shares and have the right to vote equal to votes as follows:<br />
□ หุ้นสามัญ หุ้น ออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ เสียง<br />
ordinary share shares and have the right to vote equal to votes<br />
□ หุ้นบุริมสิทธิ หุ้น ออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ เสียง<br />
preference share shares and have the right to vote equal to votes<br />
(3) <strong>ข</strong>อมอบฉันทะให้<br />
Hereby appoint<br />
1. ชื่อ ______________________________________ อายุ ปี อยู่บ้านเล<strong>ข</strong>ที่<br />
Name age years, residing at<br />
ถนน ____________________________________________ _ ต าบล/แ<strong>ข</strong>วง อ าเภอ/เ<strong>ข</strong>ต<br />
Road Tambol/Khwaeng Amphur/Khet<br />
จังหวัด<br />
รหัสไปรษณีย์<br />
Province<br />
Postal Code<br />
2. ชื่อ _______________________________________ อายุ ปี อยู่บ้านเล<strong>ข</strong>ที่<br />
Name age years, residing at<br />
ถนน ต าบล/แ<strong>ข</strong>วง อ าเภอ/เ<strong>ข</strong>ต<br />
Road Tambol/Khwaeng Amphur/Khet<br />
จังหวัด<br />
Province<br />
รหัสไปรษณีย์<br />
Postal Code<br />
3. มอบฉันทะให้กรรมการอิสระคนใดคนหนึ่งคือ นายประเทือง ศรีรอดบาง (Mr. Prathueng Srirodbang) หรือ (or) ดร. ศิลปพร<br />
ศรีจั่นเพชร (Dr. Sillapaporn Srijunpetch) หรือ (or) นายเยน ฮุย มิง (Mr. Gan Hui Beng) หรือ (or) นายสิทธิชัย จันทราวดี (Mr. Sitthichai<br />
Chantravadee) (รายละเอียดประวัติกรรมการอิสระปรากฏตาม เอกสารแนบ 9) คนใดคนหนึ่งเพียงคนเดียวเป็นผู้แทน<strong>ข</strong>อง<strong>ข</strong>้าพเจ้าเพื่อเ<strong>ข</strong>้าร่วม<br />
ประชุมและออกเสียงลงคะแนนในการประชุมสามัญผู้ถือหุ้นประจ าปี 2556 ในวันพฤหัสบดีที่ 28 มีนาคม 2556 เวลา 09.30 นาฬิกา ณ ห้อง<br />
วิภาวดีบอลรูม ชั้นล็อบบี้ โรงแรมเซ็นทารา แกรนด์ เซ็นทรัลพลาซา ลาดพร้าว กรุงเทพฯ เล<strong>ข</strong>ที่ 1695 ถนนพหลโยธิน แ<strong>ข</strong>วงจตุจักร เ<strong>ข</strong>ตจตุจักร<br />
กรุงเทพมหานคร หรือที่จะพึงเลื่อนไปในวัน เวลา และสถานที่อื่นด้วย<br />
Appoint anyone of the following independent directors, Mr. Prathueng Srirodbang or Dr. Sillapaporn Srijunpetch or<br />
Mr. Gan Hui Beng or Mr. Sitthichai Chantravadee (detail of independent directors as shown in the enclosure 9) Only one of them as<br />
my/our proxy to attend and vote on my/our behalf at the meeting of the Annual General Meeting of Shareholders for the year 2013 on<br />
Thursday March 28, 2013 at 09.30 hrs. at Vibhavadee Ballroom, Lobby Level at Centara Grand at Cental Plaza Ladprao Bangkok,<br />
1695 Phaholyothin Road, Chatuchak, Bangkok or such other date, time and place as the meeting may be adjourned.<br />
1
(4) <strong>ข</strong>้าพเจ้า<strong>ข</strong>อมอบฉันทะให้ผู้รับมอบฉันทะออกเสียงลงคะแนนแทน<strong>ข</strong>้าพเจ้าในการประชุมครั้งนี้ ดังนี้<br />
In this Meeting, I/we grant my/our proxy to vote on my/our behalf as follows:<br />
(ก) ให้ผู้รับมอบฉันทะมีสิทธิพิจารณาและลงมติแทน<strong>ข</strong>้าพเจ้าได้ทุกประการตามที่เห็นสมควร<br />
(a) To grant my/our proxy to consider and vote on my/our behalf as appropriate in all respects.<br />
(<strong>ข</strong>) ให้ผู้รับมอบฉันทะออกเสียงลงคะแนนตามความประสงค์<strong>ข</strong>อง<strong>ข</strong>้าพเจ้า ดังนี้<br />
(b) To grant my/our proxy to vote at my/our desire as follows:<br />
วาระที่ 1 เรื่องแจ้งเพื่อทราบ<br />
Agenda 1 Matters to be informed<br />
วาระที่ 2 พิจารณารับรองรายงานการประชุมสามัญผู้ถือหุ้นประจ าปี 2555 ซึ่งประชุมเมื่อวันที่ 29 มีนาคม 2555<br />
Agenda 2 To consider and adopt the Minutes of the Annual General Meeting of Shareholders for 2012, held on March 29, 2012<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 3 รับทราบรายงาน<strong>ข</strong>องคณะกรรมการบริษัทเกี่ยวกับผลการด าเนินงาน<strong>ข</strong>องบริษัทประจ าปี 2555<br />
Agenda 3 To acknowledge the Board of Directors’ report on the Company’s operating results for 2012<br />
วาระที่ 4 พิจารณาอนุมัติงบดุล (“งบแสดงฐานะทางการเงิน”) และบัญชีก าไร<strong>ข</strong>าดทุนประจ าปี 2555<br />
Agenda 4 To consider and approve the Balance Sheet (Statements of financial position) and Statements of Income for the<br />
year ended December 31, 2012<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 5 พิจารณาอนุมัติจัดสรรก าไรสุทธิเป็นเงินปันผล<br />
Agenda 5 To consider and approve the appropriation of the net profit for the dividend payments<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 6 พิจารณาอนุมัติแต่งตั้งผู้สอบบัญชีและก าหนดค่าสอบบัญชีประจ าปี 2556<br />
Agenda 6 To consider and approve the appointment of the Company’s external auditors and fix their remuneration for 2013<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 7 พิจารณาอนุมัติเลือกตั้งกรรมการแทนกรรมการที่พ้นจากต าแหน่งตามวาระประจ าปี 2556 และก าหนดอ านาจกรรมการ<br />
กระท าการแทนบริษัท<br />
Agenda 7 To consider and approve the appointment of directors to replace those who will retire by rotation in 2013 and fix the<br />
authorized directors<br />
7.1 พิจารณาอนุมัติเลือกตั้งกรรมการแทนกรรมการที่พ้นจากต าแหน่งตามวาระประจ าปี 2556<br />
To consider and approve the appointment of directors to replace those who will retire by rotation in 2013<br />
เห็นด้วยกับการแต่งตั้งกรรมการทั้งชุด เสียง<br />
Approve the appointment of all directors<br />
votes<br />
เห็นด้วยกับการแต่งตั้งกรรมการบางราย ดังนี้<br />
Approve the appointment of certain directors as follows:<br />
1. ศ. นพ. วงศ์กุลพัทธ์ สนิทวงศ์ ณ อยุธยา<br />
Prof. Wongkulpat Snidvongs na Ayudhya<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
2. นางศุภจี สุธรรมพันธุ์<br />
Ms. Suphajee Suthumpun<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
3. นายอนันต์ แก้วร่วมวงศ์<br />
Mr. Anant Kaewruamvongs<br />
เห็นด้วย<br />
Approve<br />
ไม่เห็นด้วย<br />
Disapprove<br />
งดออกเสียง<br />
Abstain<br />
2
7.2 พิจารณาก าหนดอ านาจกรรมการกระท าการแทนบริษัท<br />
To consider and approve fixing of the authorized directors<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 8 พิจารณาอนุมัติก าหนดค่าตอบแทนกรรมการประจ าปี 2556<br />
Agenda 8 To consider and approve the remuneration of the Company’s Board of Directors for 2013<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 9 พิจารณาอนุมัติลดทุนจดทะเบียน<strong>ข</strong>องบริษัท<br />
Agenda 9 To consider and approve the decrease of the Company’s registered capital<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 10 พิจารณาอนุมัติการแก้ไ<strong>ข</strong>หนังสือบริคณห์สนธิ <strong>ข</strong>้อ 4 เกี่ยวกับทุนจดทะเบียน<strong>ข</strong>องบริษัท เพื่อให้สอดคล้องกับการลดทุน<br />
จดทะเบียน<br />
Agenda 10 To consider and approve the amendment of Memorandum of Association Clause 4 consistent with the decrease<br />
of the Company’s registered capital<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 11 พิจารณาอนุมัติการก าหนด<strong>ข</strong>้อห้ามการกระท าที่มีลักษณะเป็นการครอบง ากิจการโดยคนต่างด้าว (เป็นไปตามกฎหมาย<br />
และกฎระเบียบ)<br />
Agenda 11 To approve the notification “The prohibition of acts that appear to be dominated by Foreigner” (required by law and<br />
regulation)<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ 12 พิจารณาเรื่องอื่นๆ (ถ้ามี)<br />
Agenda 12 Others business (if any)<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
(5) ค าแถลงหรือเอกสารหลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี) <strong>ข</strong>องผู้รับมอบฉันทะ<br />
Other statements or evidences (if any) of the proxy<br />
(6) การลงคะแนนเสียง<strong>ข</strong>องผู้รับมอบฉันทะในวาระใดที่ไม่เป็นไปตามที่ระบุไว้ใน<strong>หนังสือมอบฉันทะ</strong>นี้ ให้ถือว่าการลงคะแนนเสียงนั้นไม่ถูกต้อง และ<br />
ไม่ใช่การลงคะแนนเสียง<strong>ข</strong>อง<strong>ข</strong>้าพเ<strong>ข</strong>้าในฐานะผู้ถือหุ้น<br />
The voting by proxy, which is not consistent with proxy that is deem the voting is not correct and is not voting by shareholders.<br />
(7) ในกรณีที่<strong>ข</strong>้าพเจ้าไม่ได้ระบุความประสงค์ในการออกเสียงลงคะแนนในวาระใดไว้ หรือระบุไว้ไม่ชัดเจน หรือในกรณีที่ที่ประชุมมีการพิจารณาหรือ<br />
ลงมติในเรื่องใดนอกเหนือจากเรื่องที่ระบุไว้<strong>ข</strong>้างต้น รวมถึงกรณีที่มีการแก้ไ<strong>ข</strong>เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มเติม<strong>ข</strong>้อเท็จจริงประการใด ให้ผู้รั บมอบฉันทะมี<br />
สิทธิพิจารณาและลงมติแทน<strong>ข</strong>้าพเจ้าได้ทุกประการตามที่เห็นสมควร<br />
In case I/we have not specified my/our voting intention in any agenda or not clearly specified or in case the meeting considers or<br />
passes resolutions in any matters other than those specified above, including in case there is any amendment or addition of any<br />
fact, the proxy shall have the right to consider and vote on my/our behalf as he/she may deem appropriate in all respects.<br />
กิจการใดที่ผู้รับมอบฉันทะได้กระท าไปในการประชุมนั้น ให้ถือเสมือนว่า<strong>ข</strong>้าพเจ้าได้กระท าเองทุกประการ<br />
Any acts performed by the proxy in this meeting shall be deemed to be the actions performed by myself/ourselves.<br />
ลงนาม/Signed ผู้มอบฉันทะ/Grantor<br />
( )<br />
ลงนาม/Signed ผู้รับมอบฉันทะ/<strong>Proxy</strong><br />
( )<br />
ลงนาม/Signed ผู้รับมอบฉันทะ/<strong>Proxy</strong><br />
( )<br />
ลงนาม/Signed ผู้รับมอบฉันทะ/<strong>Proxy</strong><br />
( )<br />
3
หมายเหตุ/Remarks<br />
1. ผู้ถือหุ้นที่มอบฉันทะจะต้องมอบฉันทะให้ผู้รับมอบฉันทะเพียงรายเดียวเป็นผู้เ<strong>ข</strong>้าประชุมและออกเสียงลงคะแนนไม่สามารถแบ่งแยกจ านวนหุ้น ให้<br />
ผู้รับมอบฉันทะหลายคนเพื่อแยกการลงคะแนนเสียงได้<br />
The shareholder appointing the proxy must authorize only one proxy to attend and vote at the meeting and may not split the number<br />
of shares to many proxies for splitting votes.<br />
2. ผู้ถือหุ้นจะมอบฉันทะเท่ากับจ านวนหุ้นที่ระบุไว้ใน<strong>ข</strong>้อ (2) หรือจะมอบฉันทะเพียงบางส่วนน้อยกว่าจ านวนที่ระบุไว้ใน<strong>ข</strong>้อ(2)ก็ได้<br />
The shareholder may grant the power to the proxy for all of the shares specified in Clause (2) or grant only a portion of the shares<br />
less than those specified in Clause (2) to the proxy.<br />
3. ผู้รับมอบฉันทะสามารถแยกลงคะแนนเสียงได้ ทั้งนี้หาก<strong>ข</strong>้อความที่ระบุมีจ านวนเกินกว่าที่ระบุไว้<strong>ข</strong>้างต้นก็สามารถระบุเพิ่มเติมได้ในใบประจ าต่อ<strong>แบบ</strong><br />
<strong>หนังสือมอบฉันทะ</strong>ตามแนบ<br />
The proxy may split the votes. In this regard, if the content is too long, it can be specified in the attached along of the proxy form.<br />
4. วาระเลือกตั้งกรรมการสามารถเลือกตั้งกรรมการทั้งชุดหรือเลือกตั้งกรรมการบางราย ทั้งนี้ <strong>ข</strong>้อบังคับบริษัทก าหนดไว้ว่าในการเลือกตั้งกรรมการบาง<br />
รายตามวาระที่ 7.1 <strong>ข</strong>้างต้น ผู้ถือหุ้นจะแบ่งคะแนนเสียงแก่ผู้หนึ่งผู้ใดมากหรือน้อยเพียงใดไม่ได้<br />
For Item electing directors, the whole Board of Directors or certain directors can be elected. While the Company’s Articles of<br />
Association specify that the shareholder may not allot his/her votes to elect any directors under Agenda 7.1 above unequally.<br />
5. กรณีหากมี<strong>ข</strong>้อก าหนดหรือ<strong>ข</strong>้อบังคับใดก าหนดให้ผู้รับมอบฉันทะต้องแถลงหรือแสดงเอกสารหลักฐานอื่นใด เช่น กรณีผู้รับมอบฉันทะเป็นผู้มีส่ว นได้<br />
เสียในกิจการเรื่องใดที่ได้เ<strong>ข</strong>้าร่วมประชุมและออกเสียงลงคะแนนก็สามารถแถลงหรือแสดงเอกสารหลักฐานโดยระบุไว้ใน<strong>ข</strong>้อ (5)<br />
If there is any rule or regulation requiring the proxy to make any statement or provide any evidence, such as the case that the proxy<br />
has interest in any matter which he/she attends and votes at the meeting, he/she may mark the statement or provide evidence by<br />
specifying in clause (5).<br />
4
ใบประจ าต่อ<strong>แบบ</strong><strong>หนังสือมอบฉันทะ</strong><br />
Supplemental <strong>Proxy</strong> <strong>Form</strong><br />
การมอบฉันทะในฐานะเป็นผู้ถือหุ้น<strong>ข</strong>อง บริษัท ซีเอส ล็อกซอินโฟ จ ากัด (มหาชน)<br />
The proxy is granted by a shareholder of <strong>CS</strong> <strong>LoxInfo</strong> Public Company Limited.<br />
ในการประชุมสามัญผู้ถือหุ้น ประจ าปี 2556 ในวันพฤหัสบดีที่ 28 มีนาคม 2556 เวลา 09.30 นาฬิกา ณ ห้องวิภาวดีบอลรูม ชั้นล็อบบี้ โรงแรม<br />
เซ็นทารา แกรนด์ เซ็นทรัลพลาซา ลาดพร้าว กรุงเทพฯ เล<strong>ข</strong>ที่ 1695 ถนนพหลโยธิน แ<strong>ข</strong>วงจตุจักร เ<strong>ข</strong>ตจตุจักร กรุงเทพมหานคร หรือที่จะพึงเลื่อนไปในวัน<br />
เวลา และสถานที่อื่นด้วย<br />
For the Annual General Meeting of Shareholders for the year 2013 shall be held on Thursday March 28, 2013 at 09.30 hrs, at<br />
Vibhavadee Ballroom, Lobby Level at Centara Grand at Cental Plaza Ladprao Bangkok, 1695 Phaholyothin Road, Chatuchak, Bangkok or<br />
such other date, time and place as the meeting may be adjourned.<br />
วาระที่ ………………… เรื่อง ………………………………………………………………<br />
Agenda: ………………… Re : ………………………………………………………………<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ ………………… เรื่อง ………………………………………………………………<br />
Agenda: ………………… Re : ………………………………………………………………<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ ………………… เรื่อง ………………………………………………………………<br />
Agenda: ………………… Re : ………………………………………………………………<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ ………………… เรื่อง ………………………………………………………………<br />
Agenda: ………………… Re : ………………………………………………………………<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
วาระที่ ………………… เรื่อง ………………………………………………………………<br />
Agenda: ………………… Re : ………………………………………………………………<br />
เห็นด้วย ไม่เห็นด้วย งดออกเสียง<br />
Approve Disapprove Abstain<br />
<strong>ข</strong>้าพเจ้า<strong>ข</strong>อรับรองว่า รายการในใบประจ าต่อ<strong>หนังสือมอบฉันทะ</strong>ถูกต้องบริบูรณ์และเป็นความจริงทุกประการ<br />
I/We certify that the statements in this Supplemental <strong>Proxy</strong> <strong>Form</strong> are correct, complete and true in all respects.<br />
ลงชื่อ/ Signed ผู้มอบฉันทะ/ Grantor<br />
( )<br />
วันที่/ Date<br />
ลงชื่อ/ Signed ___ ผู้รับมอบฉันทะ/ <strong>Proxy</strong><br />
( )<br />
วันที่/ Date<br />
5
Change language