European accident statement - AccidentSketch
European accident statement - AccidentSketch European accident statement - AccidentSketch
Accident Report Does not constitute an admission of liability, just a statement of identity and the circumstances. Accidentsketch.com 1 Date of accident Time 2 Locality · Country · Place 3 Injuries even if slight no yes 4 Material damage 5 other than to vehicles A and B: objects other than vehicles: Witnesses: names, addresses, tel. no yes no yes Vehicle A Circumstances Vehicle B 6 * see insurance Insured/policyholder* certificate 12 Surname First name Address Postcode Tel. or e-mail Country Put a cross in each of the relevant boxes to help explain the drawing -* delete where appropriate: A What happened B 1 * parked / stopped 1 6 Insured/policyholder* Surname First name Address Postcode Tel. or e-mail 7 Vehicle * leaving a parking space / opening 7 2 2 Vehicle a vehicle door Motor: Trailer: Motor: Trailer: 3 entering a parking space 3 Make, type Make, type *emerging from a parking space, from private 4 4 premises, from a track Registration No. Registration No. Registration No. Registration No. 5 *entering a parking space, 5 private premises, a track Country of registration Country of registration Country of registration Country of registration 6 entering a roundabout 6 Country * see insurance certificate 7 circulating a roundabout 7 8 Insurance company 8 (see insurance certificate) Insurance company striking the rear of the other vehicle in the same Surname 8 line of traffic and travelling in the same direction 8 Surname Policy No. going in the same direction but Policy No. 9 9 Green Card No. in a different line of traffic Green Card No. Insurance Certificate 10 changing lines of traffic 10 Insurance Certificate or Green Card valid from or Green Card valid from 11 overtaking 11 to to Agency (or bureau, or broker) 12 turning to the right 12 Agency (or bureau, or broker) (see insurance certificate) Address Country Tel. or e-mail Does the policy cover material damage to the vehicle no yes 13 14 15 16 turning to the left reversing changing to a lane reserved for traffic in the opposite direction coming from the right (at a junction) 13 14 15 16 Address Country Tel. or e-mail Does the policy cover material damage to the vehicle no yes 9 Driver (see driving licence) 17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence) Surname Surname State the number of First name boxes marked with a cross First name Date of birth Date of birth Address Country 13 Sketch of accident when impact occurred Complete your sketch later: www.AccidentSketch.com Address Country Tel. or email Driving licence No. Category (A, B, ...) Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the direction of the vehicles A, B 3. their position at the time of impact 4. the road signs 5. names of the streets or roads Tel. or email Driving licence No. Category (A, B, ...) Driving licence valid until: Driving licence valid until: 10 Indicate the point of initial Your Sketch of the accident: 10 Indicate the point of initial impact to vehicle A by an impact to vehicle B by an arrow arrow 11 Visible damage to 11 Visible damage to vehicle A: vehicle B: 14 My remarks: 15 Signatures of the drivers 15 14 My remarks: A B AccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com
Accident Report<br />
Does not constitute an admission of liability, just<br />
a <strong>statement</strong> of identity and the circumstances.<br />
Accidentsketch.com<br />
1<br />
Date of <strong>accident</strong><br />
Time<br />
2<br />
Locality · Country · Place<br />
3<br />
Injuries even if slight<br />
no<br />
yes<br />
4 Material damage<br />
5<br />
other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:<br />
Witnesses: names, addresses, tel.<br />
no<br />
yes<br />
no<br />
yes<br />
Vehicle A Circumstances Vehicle B<br />
6 * see insurance<br />
Insured/policyholder*<br />
certificate 12<br />
Surname<br />
First name<br />
Address<br />
Postcode<br />
Tel. or e-mail<br />
Country<br />
Put a cross in each of the relevant boxes to help<br />
explain the drawing -* delete where appropriate:<br />
A What happened B<br />
1 * parked / stopped<br />
1<br />
6 Insured/policyholder*<br />
Surname<br />
First name<br />
Address<br />
Postcode<br />
Tel. or e-mail<br />
7 Vehicle<br />
* leaving a parking space / opening<br />
7<br />
2 2 Vehicle<br />
a vehicle door<br />
Motor:<br />
Trailer: Motor:<br />
Trailer:<br />
3 entering a parking space<br />
3<br />
Make, type<br />
Make, type<br />
*emerging from a parking space, from private<br />
4 4<br />
premises, from a track<br />
Registration No. Registration No.<br />
Registration No. Registration No.<br />
5<br />
*entering a parking space,<br />
5<br />
private premises, a track<br />
Country of registration Country of registration<br />
Country of registration Country of registration<br />
6 entering a roundabout<br />
6<br />
Country<br />
* see insurance<br />
certificate<br />
7 circulating a roundabout<br />
7<br />
8 Insurance company 8<br />
(see insurance certificate)<br />
Insurance company<br />
striking the rear of the other vehicle in the same<br />
Surname<br />
8<br />
line of traffic and travelling in the same direction<br />
8<br />
Surname<br />
Policy No.<br />
going in the same direction but<br />
Policy No.<br />
9 9<br />
Green Card No.<br />
in a different line of traffic<br />
Green Card No.<br />
Insurance Certificate<br />
10 changing lines of traffic<br />
10 Insurance Certificate<br />
or Green Card valid from<br />
or Green Card valid from<br />
11 overtaking<br />
11<br />
to<br />
to<br />
Agency (or bureau, or broker)<br />
12 turning to the right<br />
12 Agency (or bureau, or broker)<br />
(see insurance certificate)<br />
Address<br />
Country<br />
Tel. or e-mail<br />
Does the policy cover material damage to the<br />
vehicle no yes<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
turning to the left<br />
reversing<br />
changing to a lane reserved for traffic in<br />
the opposite direction<br />
coming from the right (at a junction)<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
Address<br />
Country<br />
Tel. or e-mail<br />
Does the policy cover material damage to the<br />
vehicle no yes<br />
9<br />
Driver (see driving licence)<br />
17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)<br />
Surname<br />
Surname<br />
State the number of<br />
First name<br />
boxes marked with a cross<br />
First name<br />
Date of birth<br />
Date of birth<br />
Address<br />
Country<br />
13 Sketch of <strong>accident</strong> when impact occurred<br />
Complete your sketch later: www.<strong>AccidentSketch</strong>.com<br />
Address<br />
Country<br />
Tel. or email<br />
Driving licence No.<br />
Category (A, B, ...)<br />
Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the direction<br />
of the vehicles A, B 3. their position at the time of impact<br />
4. the road signs 5. names of the streets or roads<br />
Tel. or email<br />
Driving licence No.<br />
Category (A, B, ...)<br />
Driving licence valid until:<br />
Driving licence valid until:<br />
10<br />
Indicate the point of initial<br />
Your Sketch of the <strong>accident</strong>:<br />
10<br />
Indicate the point of initial<br />
impact to vehicle A by an<br />
impact to vehicle B by an<br />
arrow <br />
arrow <br />
<br />
11 Visible damage to<br />
11 Visible damage to<br />
vehicle A:<br />
vehicle B:<br />
14 My remarks: 15 Signatures of the drivers<br />
15 14 My remarks:<br />
A<br />
B<br />
<strong>AccidentSketch</strong>.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS<br />
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com
KAZA RAPORU<br />
Bu rapordaki tüm bilgiler durum tespitine yöneliktir<br />
ve hiçbir şekilde suç kabulünü içermez.<br />
Tr.<strong>accident</strong>sketch.com<br />
1<br />
Kaza tarihi<br />
Saati<br />
2<br />
Posta Kodu / Şehir<br />
3<br />
Yaralı, hafif yaralılar dahil<br />
hayır<br />
evet<br />
4 5<br />
Hasar<br />
A ve B haricinde başka<br />
taşıtlarda da hasar var mı<br />
hayır<br />
evet<br />
Taşıtlardan başka nesnelerde<br />
de hasar var mı<br />
hayır<br />
evet<br />
Tanıklar: İsim, adres, telefon<br />
TAŞIT A KAZA HAKKINDA BİLGİLER TAŞIT B<br />
6 * sigorta belgesine bakınız<br />
Sigortalının*<br />
12<br />
6<br />
* sigorta belgesine bakınız<br />
Sigortalının*<br />
Taslağın doğru anlaşılabilmesi icin uygun olanı<br />
Soyadı<br />
Adı<br />
bir çarpı ile işaretleyiniz.<br />
Uygun olmayan olasılığın üzerini çiziniz.:<br />
Soyadı<br />
Adı<br />
Adresi<br />
Adresi<br />
Posta Kodu Ülke<br />
A Kaza nasıl gerçekleşti B Posta Kodu Ülke<br />
Telefon veya e-mail<br />
1 taşıt park edilmiş durumdaydı 1<br />
Telefon veya e-mail<br />
7 Taşıta ait bilgiler<br />
park yerinden çıkıyordu /<br />
7<br />
2 2 Taşıta ait bilgiler<br />
arabanın kapısını açıyordu<br />
MOTORLU TAŞIT: RÖMORK: MOTORLU TAŞIT: RÖMORK:<br />
3 park ediyordu<br />
3<br />
Markası, tipi<br />
Markası, tipi<br />
park yerinden, özel bir alandan,<br />
4 4<br />
bir yoldan çıkıyordu<br />
Plaka no<br />
Plaka no<br />
Plaka no<br />
Plaka no<br />
5<br />
bir park yerine, özel bir alana,<br />
5<br />
bir yola girmeye başlamıştı<br />
Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke<br />
Ruhsatı veren ülke Ruhsatı veren ülke<br />
6 bir göbeğe giriyordu<br />
6<br />
8 Sigorta şirketinin (sigorta belgesine bakınız)<br />
7 bir göbekte hareket halindeydi 7<br />
8 Sigorta şirketinin<br />
(sigorta belgesine bakınız)<br />
Adı<br />
8<br />
aynı yönde ve aynı konvoyda<br />
hareket halindeyken arkadan çarptı<br />
8<br />
Adı<br />
Sigorta no<br />
aynı yönde ama başka bir<br />
Sigorta no<br />
9 9<br />
Yeşil kart no<br />
konvoyda hareket halindeydi<br />
Yeşil kart no<br />
Sigorta belgesinin veya<br />
10 şerit değiştiriyordu<br />
10 Sigorta belgesinin veya<br />
yeşil kartın geçerlilik süresi<br />
yeşil kartın geçerlilik süresi<br />
11 solluyordu<br />
11<br />
’den<br />
’ye kadar<br />
’den<br />
’ye kadar<br />
Temsilci (veya büro ya da acenta)<br />
12 sağa dönüyordu<br />
12 Temsilci (veya büro ya da acenta)<br />
Adresi<br />
13 sola dönüyordu<br />
13<br />
Adresi<br />
Ülke<br />
14 geri geri hareket halindeydi 14 Ülke<br />
Telefon veya e-mail<br />
karşı yönden gelen trafiğe<br />
Telefon veya e-mail<br />
15 15<br />
Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında<br />
ayrılmış şeride geçiyordu<br />
Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında<br />
sigortalı mı hayır evet<br />
16<br />
sağdan geliyordu (kavşakta)<br />
16 sigortalı mı hayır evet<br />
9<br />
Sürücünün (sürücü belgesine bakınız)<br />
17 öncelikli geçiş hakkına veya 17<br />
kırmızı trafik ışığına uymadı<br />
9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız)<br />
Soyadı<br />
Soyadı<br />
İşaretlenmiş karelerin<br />
Adı<br />
sayısını belirtiniz<br />
Adı<br />
Doğum tarihi<br />
Doğum tarihi<br />
Adresi<br />
13<br />
Çarpışma anını belirten taslak<br />
Adresi<br />
Ülke<br />
Telefon veya e-mail<br />
Sürücü belgesi no.<br />
Kategori (A, B, ...)<br />
Sürücü belgesi<br />
tarihine kadar geçerlidir<br />
Taslağınızı sonra tr.<strong>accident</strong>sketch.com adresinde tanmamlayınız<br />
Lütfen belirtiniz: 1. Şeritlerin güzergahını<br />
2. A ve B taşıtlarının hareket yönünü (ok işaretiyle)<br />
3. Çarpışma anındaki pozisyonları<br />
4. Trafik işaretlerini 5. Cadde ve sokak isimlerini<br />
Ülke<br />
Telefon veya e-mail<br />
Sürücü belgesi no<br />
Kategori (A, B, ...)<br />
Sürücü belgesi<br />
tarihine kadar geçerlidir<br />
10<br />
Taşıt A’daki ilk çarpışma<br />
Taslağınız:<br />
10<br />
Taşıt B’daki ilk çarpışma<br />
noktasını ok işaretiyle<br />
noktasını ok işaretiyle<br />
belirtiniz <br />
belirtiniz <br />
<br />
11 Taşıt A’daki görünür<br />
11 Taşıt B’deki görünür<br />
hasar<br />
hasar<br />
14 Kendi açıklamalarınız 15 Sürücülerin imzası<br />
15 14 Kendi açıklamalarınız<br />
A<br />
B<br />
Tr.<strong>accident</strong>sketch.com | Online kaza raporu ve hasar dosyası | ClaimMS GmbH‘nın bir hizmetidir | PO-Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS<br />
Danışma Hattı: +49 271 222 9 222 | E-Posta : Info@Claim.MS | tr.<strong>accident</strong>sketch.com
Change language