European accident statement - AccidentSketch
European accident statement - AccidentSketch
European accident statement - AccidentSketch
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Accident Report<br />
Does not constitute an admission of liability, just<br />
a <strong>statement</strong> of identity and the circumstances.<br />
Accidentsketch.com<br />
1<br />
Date of <strong>accident</strong><br />
Time<br />
2<br />
Locality · Country · Place<br />
3<br />
Injuries even if slight<br />
no<br />
yes<br />
4 Material damage<br />
5<br />
other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:<br />
Witnesses: names, addresses, tel.<br />
no<br />
yes<br />
no<br />
yes<br />
Vehicle A Circumstances Vehicle B<br />
6 * see insurance<br />
Insured/policyholder*<br />
certificate 12<br />
Surname<br />
First name<br />
Address<br />
Postcode<br />
Tel. or e-mail<br />
Country<br />
Put a cross in each of the relevant boxes to help<br />
explain the drawing -* delete where appropriate:<br />
A What happened B<br />
1 * parked / stopped<br />
1<br />
6 Insured/policyholder*<br />
Surname<br />
First name<br />
Address<br />
Postcode<br />
Tel. or e-mail<br />
7 Vehicle<br />
* leaving a parking space / opening<br />
7<br />
2 2 Vehicle<br />
a vehicle door<br />
Motor:<br />
Trailer: Motor:<br />
Trailer:<br />
3 entering a parking space<br />
3<br />
Make, type<br />
Make, type<br />
*emerging from a parking space, from private<br />
4 4<br />
premises, from a track<br />
Registration No. Registration No.<br />
Registration No. Registration No.<br />
5<br />
*entering a parking space,<br />
5<br />
private premises, a track<br />
Country of registration Country of registration<br />
Country of registration Country of registration<br />
6 entering a roundabout<br />
6<br />
Country<br />
* see insurance<br />
certificate<br />
7 circulating a roundabout<br />
7<br />
8 Insurance company 8<br />
(see insurance certificate)<br />
Insurance company<br />
striking the rear of the other vehicle in the same<br />
Surname<br />
8<br />
line of traffic and travelling in the same direction<br />
8<br />
Surname<br />
Policy No.<br />
going in the same direction but<br />
Policy No.<br />
9 9<br />
Green Card No.<br />
in a different line of traffic<br />
Green Card No.<br />
Insurance Certificate<br />
10 changing lines of traffic<br />
10 Insurance Certificate<br />
or Green Card valid from<br />
or Green Card valid from<br />
11 overtaking<br />
11<br />
to<br />
to<br />
Agency (or bureau, or broker)<br />
12 turning to the right<br />
12 Agency (or bureau, or broker)<br />
(see insurance certificate)<br />
Address<br />
Country<br />
Tel. or e-mail<br />
Does the policy cover material damage to the<br />
vehicle no yes<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
turning to the left<br />
reversing<br />
changing to a lane reserved for traffic in<br />
the opposite direction<br />
coming from the right (at a junction)<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
Address<br />
Country<br />
Tel. or e-mail<br />
Does the policy cover material damage to the<br />
vehicle no yes<br />
9<br />
Driver (see driving licence)<br />
17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)<br />
Surname<br />
Surname<br />
State the number of<br />
First name<br />
boxes marked with a cross<br />
First name<br />
Date of birth<br />
Date of birth<br />
Address<br />
Country<br />
13 Sketch of <strong>accident</strong> when impact occurred<br />
Complete your sketch later: www.<strong>AccidentSketch</strong>.com<br />
Address<br />
Country<br />
Tel. or email<br />
Driving licence No.<br />
Category (A, B, ...)<br />
Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the direction<br />
of the vehicles A, B 3. their position at the time of impact<br />
4. the road signs 5. names of the streets or roads<br />
Tel. or email<br />
Driving licence No.<br />
Category (A, B, ...)<br />
Driving licence valid until:<br />
Driving licence valid until:<br />
10<br />
Indicate the point of initial<br />
Your Sketch of the <strong>accident</strong>:<br />
10<br />
Indicate the point of initial<br />
impact to vehicle A by an<br />
impact to vehicle B by an<br />
arrow <br />
arrow <br />
<br />
11 Visible damage to<br />
11 Visible damage to<br />
vehicle A:<br />
vehicle B:<br />
14 My remarks: 15 Signatures of the drivers<br />
15 14 My remarks:<br />
A<br />
B<br />
<strong>AccidentSketch</strong>.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS<br />
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com
交 通 事 故 に 関 する 記 述<br />
ここにする 記 述 は 全 て 事 情 表 現 であり<br />
損 害 の 罪 を 承 認 するものではありません。<br />
jp.<strong>accident</strong>sketch.com<br />
1<br />
事 故 の 日 付<br />
時 刻<br />
2<br />
住 所 ・ 郵 便 番 号<br />
3<br />
負 傷 者 / 軽 負 傷 者<br />
なし あり<br />
4 5<br />
物 的 損 害<br />
A またはB 以 外 の 他 の 乗 り 物 : 乗 り 物 以 外 の 物 :<br />
なし あり なし あり<br />
証 人 : 氏 名 ・ 住 所 ・ 電 話<br />
保 険 契 約 者 ・ 被 保 険 者 *<br />
氏<br />
名<br />
住 所<br />
郵 便 番 号<br />
国<br />
電 話 ・メールアドレス<br />
乗 り 物 A 事 故 の 状 況 乗 り 物 B<br />
6 12<br />
* 保 険 証 参 照 保 険 契 約 者 ・ 被 保 険 者 * * 保 険 証 参 照<br />
当 てはまるところにまる 印 をつけてください。 該 当 しな<br />
い 物 は 線 を 上 から 引 いて 否 定 してください。<br />
氏<br />
名<br />
住 所<br />
A 事 故 になったときの 状 況 は B 郵 便 番 号<br />
国<br />
1 自 分 の 車 ( 以 下 同 様 )は 止 まった 1<br />
電 話 ・メールアドレス<br />
7 乗 り 物<br />
2 駐 車 場 を 出 た / ドアを 開 けた 2<br />
7 乗 り 物<br />
自 動 車 :<br />
連 結 車 : 自 動 車 :<br />
連 結 車 :<br />
3 駐 車 した<br />
3<br />
車 名 ・タイプ<br />
車 名 ・タイプ<br />
4 駐 車 場 ・ 私 有 地 ・ 道 路 から 出 た 4<br />
プレートナンバー プレートナンバー<br />
5 駐 車 場 ・ 私 有 地 ・ 道 路 に 入 り 始 めた 5 プレートナンバー プレートナンバー<br />
許 可 した 国 許 可 した 国<br />
6 ロータリー 式 道 路 に 入 ってきた 6 許 可 した 国 許 可 した 国<br />
7 ロータリー 式 道 路 を 運 転 中 7<br />
8 8<br />
保 険 会 社 ( 保 険 証 参 照 )g) 8<br />
同 車 線 、 同 方 向 を 運 転 中<br />
8 保 険 会 社<br />
( 保 険 証 参 照 )<br />
前 を 走 っていた 相 手 の 車 の 後 部 にぶつかった<br />
会 社 名<br />
会 社 名<br />
方 向 は 同 じだが 違 う<br />
契 約 番 号<br />
9 9<br />
車 線 を 運 転 中<br />
契 約 番 号<br />
緑 カード 番 号<br />
10 車 線 をかえた<br />
10 緑 カード 番 号<br />
保 険 証 又 は 緑 カードの<br />
保 険 証 又 は 緑 カードの<br />
有 効 期 限<br />
いつから<br />
11 追 い 越 した<br />
11 有 効 期 限 いつから<br />
いつまで<br />
12 右 折 した<br />
12<br />
いつまで<br />
支 店 ・ 斡 旋 ブローカー 名<br />
支 店 ・ 斡 旋 ブローカー 名<br />
13 左 折 した<br />
13<br />
住 所<br />
14 バックした<br />
14 住 所<br />
国<br />
国<br />
電 話 ・メールアドレス<br />
15 反 対 側 車 線 に 変 えた<br />
15 電 話 ・メールアドレス<br />
乗 り 物 の 物 的 損 害 は 保 険 の 対 象 になっていますか 16 右 から 来 た ( 十 字 路 で) 16 乗 り 物 の 物 的 損 害 は 保 険 の 対 象 になっていますか<br />
いいえ はい<br />
いいえ はい<br />
17 優 先 通 行 権 または 赤 信 号 を 無 視 した 17<br />
9<br />
運 転 手 ( 免 許 証 を 参 照 )<br />
9<br />
運 転 手<br />
( 免 許 証 を 参 照 )<br />
氏<br />
名<br />
誕 生 日<br />
住 所<br />
国<br />
電 話 ・メールアドレス<br />
免 許 証 番 号<br />
乗 り 物 クラス (A,B,...)<br />
免 許 証 有 効 期 限<br />
13<br />
<br />
まる 印 の 数 を 書 いてください。<br />
衝 突 時 の 事 故 の 図 あとで jp.<strong>accident</strong>sketch.com<br />
で 図 を 補 足 してください<br />
1. 車 線<br />
2. 乗 り 物 Aと Bの 進 行 方 向 ( 矢 印 で)<br />
3. 衝 突 時 のあなたのポジション<br />
4. 交 通 標 識 5. 道 路 の 名 前<br />
10<br />
乗 り 物 Aの 衝 突 した 箇 所 に<br />
図 を 描 いてください :<br />
10<br />
乗 り 物 Bの 衝 突 した 箇 所 に<br />
矢 印 をつけてください <br />
矢 印 をつけてください <br />
<br />
6<br />
氏<br />
名<br />
誕 生 日<br />
住 所<br />
国<br />
電 話 ・メールアドレス<br />
免 許 証 番 号<br />
乗 り 物 クラス (A,B,...)<br />
免 許 証 有 効 期 限<br />
11 見 える 範 囲 での 損 害<br />
11<br />
乗 り 物 A<br />
見 える 範 囲 での 損 害<br />
乗 り 物 B<br />
14 独 自 に 記 述 して 下 さい 15 15 14<br />
両 者 運 転 手 のサイン<br />
独 自 に 記 述 して 下 さい<br />
A<br />
B<br />
jp.<strong>accident</strong>sketch.com | 事 故 報 告 と 損 害 行 為 のオンライン | ClaimMS 社 | PO-Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS<br />
電 話 : +49 271 222 9 222 | メール: Info@Claim.MS | jp.<strong>accident</strong>sketch.com