European accident statement - AccidentSketch

Accident Report
Does not constitute an admission of liability, just
a statement of identity and the circumstances.
Accidentsketch.com
1
Date of accident
Time
2
Locality · Country · Place
3
Injuries even if slight
no
yes
4 Material damage
5
other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:
Witnesses: names, addresses, tel.
no
yes
no
yes
Vehicle A Circumstances Vehicle B
6 * see insurance
Insured/policyholder*
certificate 12
Surname
First name
Address
Postcode
Tel. or e-mail
Country
Put a cross in each of the relevant boxes to help
explain the drawing -* delete where appropriate:
A What happened B
1 * parked / stopped
1
6 Insured/policyholder*
Surname
First name
Address
Postcode
Tel. or e-mail
7 Vehicle
* leaving a parking space / opening
7
2 2 Vehicle
a vehicle door
Motor:
Trailer: Motor:
Trailer:
3 entering a parking space
3
Make, type
Make, type
*emerging from a parking space, from private
4 4
premises, from a track
Registration No. Registration No.
Registration No. Registration No.
5
*entering a parking space,
5
private premises, a track
Country of registration Country of registration
Country of registration Country of registration
6 entering a roundabout
6
Country
* see insurance
certificate
7 circulating a roundabout
7
8 Insurance company 8
(see insurance certificate)
Insurance company
striking the rear of the other vehicle in the same
Surname
8
line of traffic and travelling in the same direction
8
Surname
Policy No.
going in the same direction but
Policy No.
9 9
Green Card No.
in a different line of traffic
Green Card No.
Insurance Certificate
10 changing lines of traffic
10 Insurance Certificate
or Green Card valid from
or Green Card valid from
11 overtaking
11
to
to
Agency (or bureau, or broker)
12 turning to the right
12 Agency (or bureau, or broker)
(see insurance certificate)
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle no yes
13
14
15
16
turning to the left
reversing
changing to a lane reserved for traffic in
the opposite direction
coming from the right (at a junction)
13
14
15
16
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle no yes
9
Driver (see driving licence)
17 had not observed a priority sign or a red light 17 9 Driver (see driving licence)
Surname
Surname
State the number of
First name
boxes marked with a cross
First name
Date of birth
Date of birth
Address
Country
13 Sketch of accident when impact occurred
Complete your sketch later: www.AccidentSketch.com
Address
Country
Tel. or email
Driving licence No.
Category (A, B, ...)
Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the direction
of the vehicles A, B 3. their position at the time of impact
4. the road signs 5. names of the streets or roads
Tel. or email
Driving licence No.
Category (A, B, ...)
Driving licence valid until:
Driving licence valid until:
10
Indicate the point of initial
Your Sketch of the accident:
10
Indicate the point of initial
impact to vehicle A by an
impact to vehicle B by an
arrow
arrow
11 Visible damage to
11 Visible damage to
vehicle A:
vehicle B:
14 My remarks: 15 Signatures of the drivers
15 14 My remarks:
A
B
AccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Accidentsketch.com

Relacja z wypadku
Wszystkie dane w poniższym sprawozdaniu służą przedstawieniu
stanu faktycznego i nie stanowią przyznania się do winy.
Szkic-Sytuacyjny.pl
1 Data wypadku
Godzina
2
Kraj / Kod pocztowy / miejscowość
3
Ranni, nawet lekko ranni
nie
tak
4 Szkody materialne dotyczące
5
innych pojazdów niż A i B innych przedmiotów niż pojazdów:
Świadkowie: nazwiska, adresy, nr tel.
nie
tak
nie
tak
Pojazd A Okoliczności zdarzenia Pojazd B
6 Ubezpieczony*
*(patrz potwierdzenie ubezpieczenia) 12
nazwisko
imię
adres
kod pocztowy
nr tel. lub e-mail
kraj
W celu sprecyzowania szkicu zakreślić krzyżykiem
odpowiednie pola. Niepotrzebne skreślić:
A Jak doszło do wypadku B
1 parkował / stał
1
6 Ubezpieczony*
nazwisko
imię
adres
kod pocztowy
nr tel. lub e-mail
7 Pojazd
opuszczal parking /
2 otwierał drzwi pojazdu
2
7 Pojazd
pojazd mechaniczny: Przyczepa: pojazd mechaniczny: Przyczepa:
3 wjeżdżał na miejsce postoju 3
marka, typ
marka, typ
wyjeżdżał z parkingu, terenu prywatnego,
4 drogi
4
nr rej.
nr rej.
nr rej.
nr rej.
kraj dopuszczenia kraj dopuszczenia
5 wjeżdżał na parking, teren prywatny, drogę 5 kraj dopuszczenia kraj dopuszczenia pojazdu
pojazdu do ruchu pojazdu do ruchu
6 włączał się do ruchu okrężnego (rondo) 6
pojazdu do ruchu
do ruchu
7 jechał w ruchu okrężnym
7
8 Zakład ubezpieczeń ( patrz potwierdzenie ubezpieczenia ) 8 Zakład ubezpieczeń
uderzył w tył pojazdu jadącego w tym samym
nazwa
8 kierunku i tym samym pasem 8
nazwa
(patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
nr umowy
jechał w tym samym kierunku, lecz innym
nr umowy
9
pasem
9
nr zielonej karty
nr zielonej karty
potwierdzenie ubezpieczenia
10 zmieniał pas ruchu
10 potwierdzenie ubezpieczenia
zielonej karty ważnej od
lub zielonej karty ważnej od
11 wyprzedzał
11
do
do
nazwa oddziału (biuro lub makler)
12 skręcał w prawo
12 nazwa oddziału (biuro lub makler)
adres
skręcał w lewo
adres
13 13
kraj
kraj
nr tel. lub e-mail
14 cofał
14 nr tel. lub e-mail
Czy szkody materialne pojazdu są ubezpieczone
wjechał na pas ruchu dla przeciwnego
Czy szkody materialne pojazdu są ubezpieczone
15 15
umową nie tak
kierunku
umową nie tak
16 nadjeżdżał z prawej strony (na skrzyżowaniu) 16
9
Kierowca (patrz prawo jazdy)
17
zlekceważył znak pierwszeństwa przejazdu
lub czerwone światło
17 9 Kierowca (patrz prawo jazdy)
nazwisko
nazwisko
imię
Podać liczbę zakreślonych
pól
imię
data ur.
data ur.
adres
kraj
nr tel. lub e-mail
nr prawa jazdy
kategoria (A, B, ...)
prawo jazdy ważne do
13 Szkic sytuacyjny wypadku w momencie kolizji
Proszę uzupełnić szkic później na www.Szkic-Sytuacyjny.pl
Proszę oznaczyć 1. układ dróg
2. kierunki ruchu pojazdów A i B (oznaczyć strzałką),
3. państwa pozycję w momencie kolizji,
4. znaki drogowe, 5. nazwy ulic
adres
kraj
nr tel. lub e-mail
nr prawa jazdy
kategoria (A, B, ...)
prawo jazdy ważne do
10
Wskazać strzałką miejsce
Państwa szkic:
10
Wskazać strzałką miejsce
uszkodzeń pojazdu A
uszkodzeń pojazdu B
kraj
* (patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
11 Widoczne uszkodzenia
11 Widoczne uszkodzenia
pojazdu A
pojazdu B
14 Uwagi własne: 15 podpisy kierowców
15 14 Uwagi własne
A
B
Szkic-Sytuacyjny.pl | Relacja z wypadku i dokumentacja szkód online | Serwis firmy ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: Info@Claim.MS | www.Szkic-Sytuacyjny.pl