Opsporen in surveillance stalen - UZ Leuven
Opsporen in surveillance stalen - UZ Leuven Opsporen in surveillance stalen - UZ Leuven
Evaluation and Development of a Phenotypic Screening Strategy for Emerging β-lactamases in Gram-negative Bacilli. Apr. Willems Elise 6 April 2011 Critically Appraised Topic Supervisors: Dr. R. Cartuyvels Dr. K. Magerman PhD S. Nys
- Page 2 and 3: Inhoudsweergave - Inleiding - Deel
- Page 4 and 5: Inleiding: Waarom screenen naar eme
- Page 6 and 7: Extended spectrum ß-lactamasen •
- Page 8 and 9: ESBL Opsporen in surveillance stale
- Page 10 and 11: Extended spectrum ß-lactamasen •
- Page 12 and 13: ESBL Opsporen in Gram-negatieve iso
- Page 14 and 15: ESBL confirmatie Methoden ~ in vitr
- Page 16 and 17: ESBL confirmatie Methoden Vals nega
- Page 18 and 19: ESBL confirmatie 1. DDST - Voordele
- Page 20 and 21: ESBL confirmatie 2. Cica-Beta test
- Page 22 and 23: ESBL confirmatie 4. Semi-automatisc
- Page 24 and 25: ESBL confirmatie 5. ESBL Etest® st
- Page 26 and 27: Extended spectrum ß-lactamasen •
- Page 28 and 29: Extended spectrum ß-lactamasen •
- Page 30 and 31: ESBL confirmatie 6. CDDST - AmpC co
- Page 32 and 33: - Inleiding - Deel 1: Extended spec
- Page 34 and 35: Derepressed of plasmid-mediated Amp
- Page 36 and 37: Derepressed of plasmid-mediated Amp
- Page 38 and 39: Derepressed of plasmid-mediated Amp
- Page 40 and 41: Derepressed of plasmid-mediated Amp
- Page 42 and 43: Derepressed of plasmid-mediated Amp
- Page 44 and 45: - Inleiding - Deel 1: Extended spec
- Page 46 and 47: Carbapenemase Opsporen in surveilla
- Page 48 and 49: Carbapenemase Opsporen in Enterobac
- Page 50 and 51: Klasse A Carbapenemases (e.g. KPC)
Evaluation and Development of a Phenotypic<br />
Screen<strong>in</strong>g Strategy for<br />
Emerg<strong>in</strong>g β-lactamases <strong>in</strong> Gram-negative Bacilli.<br />
Apr. Willems Elise<br />
6 April 2011<br />
Critically Appraised Topic<br />
Supervisors: Dr. R. Cartuyvels<br />
Dr. K. Magerman<br />
PhD S. Nys
Inhoudsweergave<br />
– Inleid<strong>in</strong>g<br />
– Deel 1: Extended spectrum ß-lactamasen<br />
(molecular class A)<br />
– Deel 2: Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
ß-lactamasen<br />
– Deel 3: Carbapenemases<br />
– Take home messages
Inleid<strong>in</strong>g:<br />
Waarom screenen naar emerg<strong>in</strong>g β-lactamases <strong>in</strong> GNB<br />
Infecties met<br />
MDR-GNB*<br />
Morbiditeit<br />
Mortaliteit<br />
Hospitalisatie periode<br />
Gezondheidskosten<br />
Belangrijke oorzaken van MDR-GNB<br />
* ESBL<br />
* plasmid-mediated AmpC<br />
* derepressed AmpC<br />
* carbapenemases<br />
* multi-drug resistente Gram-negatieve bacillen
Inleid<strong>in</strong>g:<br />
Waarom screenen naar emerg<strong>in</strong>g β-lactamases <strong>in</strong> GNB<br />
Snel opsporen GNB met<br />
* ESBL<br />
* plasmid-mediated AmpC<br />
* derepressed AmpC<br />
* carbapenemases<br />
- Optimalisatie antibioticum therapie<br />
- Maatregelen ter preventie van ZKH<br />
verspreid<strong>in</strong>g<br />
- Epidemiologische doele<strong>in</strong>den
– Inleid<strong>in</strong>g<br />
– Deel 1: Extended spectrum ß-lactamasen<br />
(molecular class A)<br />
– Deel 2: Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
ß-lactamasen<br />
– Deel 3: Carbapenemases<br />
– Take home messages
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
ESBL<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
– Beperkte literatuurgegevens<br />
– Chromogene agars<br />
• selectieve isolatie & identificatie van ESBL producerende GNB<br />
• commercieel beschikbaar<br />
– CHROMagar ESBL (Kanto Chemical)<br />
– chromID ESBL (bioMérieux)<br />
– Brilliance ESBL agar (Oxoid)<br />
chromID ESBL bioMérieux
ESBL<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
– Chromogene agars<br />
• CHROMagar ESBL 1<br />
– Sensitiviteit (SN) = chromID ESBL<br />
– Beperk<strong>in</strong>g: <strong>in</strong>clusie van slechts kle<strong>in</strong> # ESBL producers<br />
• chromID ESBL 2,3<br />
Chromogene ESBL agars ≥ selectieve GN-agars met AB (disk) toegevoegd.<br />
– SN ≥ selectieve = werkbesparend GN-agars (ESBL-screen<strong>in</strong>g met CTX & CAZ* <strong>in</strong> non-Enterobacteriaceae)<br />
• Brilliance ESBL 4<br />
– SN > Mck-agar met CAZ disk<br />
– SN = chromID ESBL<br />
1. Saito R, Lett Appl Microbiol. 2010<br />
2. Reglier-Poupet H, J Med Microbiol. 2008.<br />
3. Paniagua R, Diagn Microbiol Infect Dis. 2010.<br />
4. Huang TD, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2010.<br />
*CTX= cefotaxime<br />
CAZ= ceftazidime
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
ESBL<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
– CLSI, EUCAST, BSAC, NVMM<br />
• Geen uniforme aanbevel<strong>in</strong>gen<br />
• Geen aanbevel<strong>in</strong>gen voor non-Enterobacteriaceae<br />
•
ESBL<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
– CAZ, CTR of CTX als enige <strong>in</strong>dicator<br />
– CPD<br />
• Meest sensitief<br />
• Slechte specificiteit<br />
– CAZ + CTR of CAZ + CTX<br />
• Goede sensitiviteit<br />
• Goede specificiteit<br />
CAZ= ceftazidime<br />
CTR= ceftriaxone<br />
CTX= cefotaxime<br />
CPD= cefpodoxime
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
ESBL confirmatie<br />
Methoden<br />
~ <strong>in</strong> vitro <strong>in</strong>hibitie van ESBL door clavulaanzuur<br />
CAZ+CA<br />
CAZ<br />
CT/CTL ≥ 8<br />
CAZ AMC CTX<br />
CTX<br />
CTX+ CA<br />
Phantom zone<br />
Double disk synergy test<br />
DDST<br />
Comb<strong>in</strong>ed DDST<br />
CDDST<br />
Deformatie van cefalospor<strong>in</strong>e <strong>in</strong>hibitie ellips<br />
Etest ® ESBL detection strips
ESBL confirmatie<br />
Methoden<br />
~ <strong>in</strong> vitro <strong>in</strong>hibitie van ESBL door clavulaanzuur<br />
Vitek2 panel met ESBL confirmatie test<br />
(<strong>in</strong>dicatoren= CTX, CAZ, FEP)<br />
Cica-Beta test strips<br />
(<strong>in</strong>dicator= chromogeen cefalospor<strong>in</strong>e, HMRZ-86)<br />
Phoenix panel met ESBL confirmatie test<br />
(<strong>in</strong>dicatoren= CTX, CTR, CAZ, CPD)
ESBL confirmatie<br />
Methoden<br />
Vals negatieve resultaten mogelijk i.g.v. coproductie van<br />
• AmpC<br />
• Carbapenemase
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
ESBL confirmatie<br />
1. DDST<br />
– Voordelen<br />
• Goedkoop<br />
• Goede performantie<br />
– Nadelen<br />
• Interpretatie = moeilijk & subjectief<br />
• Correcte afstand tussen disks<br />
DDST niet de meest geschikte ESBL confirmatie test
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
ESBL confirmatie<br />
2. Cica-Beta test<br />
– Voordelen<br />
• Eenvoudig<br />
• Reductie ESBL confirmatie tijd<br />
– Nadeel<br />
• Grote variaties <strong>in</strong> gerapporteerde sensitiviteit (74 5 -95% 6 )<br />
Verder evaluaties vereist alvorens gebruik <strong>in</strong><br />
rout<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>ische laboratoria.<br />
5. Garrec H, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2011.<br />
6. Lavigne JP, Pathol Biol (Paris). 2011.
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
ESBL confirmatie<br />
4. Semi-automatische systemen: Phoenix - Vitek2<br />
– Non-<strong>in</strong>ducible Enterobacteriaceae<br />
• Phx & Vitek2, afzonderlijk <strong>in</strong> ≠ studies geëvalueerd.<br />
• Slechts 1 direct vgl.-studie 7<br />
– E. coli & Klebsiella spp.<br />
» SN Phoenix (96%) > Vitek2 (89%)<br />
» SP Phoenix (85%) = ~ Vitek 2 (81%)<br />
– Inducible Enterobacteriaceae<br />
• Phx & Vitek2<br />
– SN Vitek2 < andere ESBL confirmatie methoden 8 (P< 0,001, Enterobacter spp.)<br />
– SP Phoenix = 33,3% 9 (Enterobacter & Citrobacter spp.)<br />
7. Thomson KS, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2007.<br />
8. Garrec H, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2011.<br />
9. Wiegand I, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2007.
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST
ESBL confirmatie<br />
5. ESBL Etest® strips<br />
– Non-<strong>in</strong>ducible Enterobacteriaceae<br />
• Garrec H et al., J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2011<br />
1. Vergelijk<strong>in</strong>g performantie Etest ® ESBL detectie strips<br />
– SN (CT/CTL Etest ® + TZ/TZL Etest ® ) > SN (CT/CTL Etest ® )<br />
!!! P > 0,001<br />
– PM/PML Etest ® : Hoogste SN (97%) & SP (79%)<br />
Contra aanbevel<strong>in</strong>gen fabrikant!
ESBL confirmatie<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
– AmpC coproduc<strong>in</strong>g Enterobacteriaceae<br />
• CT/CTL & TZ/TZL Etests ®10-14<br />
– Reden: Vals negatieve & niet <strong>in</strong>terpreteerbare resultaten<br />
• PM/PML Etest ® op MH agar 11<br />
– SN = 66%, Enterobacter spp.<br />
• PM/PML Etest ® op een cloxacill<strong>in</strong> bevattende agar<br />
– Nadelen<br />
– SN= 100% 11<br />
• Interpretatie = moeilijk<br />
– ± 30% <strong>in</strong>hibitie elipsen worden verkeerd afgelezen 110<br />
• Kostprijs<br />
– Duurder dan CDDST<br />
• MIC waarden buiten de concentratiegradiënt niet-<strong>in</strong>terpreteerbaar<br />
10. Harada S, Korean J Lab Med. 2008.<br />
11. Garrec H, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2011.<br />
12. Laff<strong>in</strong>eur K, Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents, 2003<br />
13. Stürenvurg E, J Antimicrob Chemother. 2004.<br />
14. Mohanty S, J Infect Dev Ctries 2009.
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• opsporen <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• opsporen <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST<br />
» Non-<strong>in</strong>ducible Enterobacteriaceae<br />
» AmpC coproduc<strong>in</strong>g Enterobacteriaceae
ESBL confirmatie<br />
6. CDDST<br />
– Non-<strong>in</strong>ducible Enterobacteriaceae<br />
• Aanbevolen door CLSI, NVMM, BSAC<br />
– Indicator cefalospor<strong>in</strong>es= CAZ & CTX<br />
• Garrec H et al., J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2011<br />
– Performantie (CTX + CAZ) = (CTX)<br />
– Performantie best voor CTX gecomb<strong>in</strong>eerd met FEP
Extended spectrum ß-lactamasen<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Methoden<br />
2. DDST<br />
3. Cica-Beta test<br />
4. Semi-automatische systemen<br />
5. ESBL Etest ® strips<br />
6. CDDST<br />
» Non-<strong>in</strong>ducible Enterobacteriaceae<br />
» AmpC coproduc<strong>in</strong>g Enterobacteriaceae
ESBL confirmatie<br />
6. CDDST<br />
– AmpC coproduc<strong>in</strong>g Enterobacteriaceae<br />
i. Indicator = 3 e generatie cefalospor<strong>in</strong>e & geen AmpC <strong>in</strong>hibitor<br />
zeer lage SN (e.g. 46%, Enterobacter spp., CTX & CAZ) 15<br />
ii.<br />
Aanbevel<strong>in</strong>gen NVMM & BSAC (<strong>in</strong>ducible Enterobacteriaceae)<br />
– Indicator = FEP<br />
lage SN (e.g. 85%, Enterobacter spp.) 15<br />
iii.<br />
FEP (<strong>in</strong>dicator) &/of cloxacill<strong>in</strong>-conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g MH-agar (200-250 µg/ml)<br />
– SN= 97-100% (Enterobacter spp., P. aerug<strong>in</strong>osa) 15<br />
Nood aan bijkomende evaluatie (non-Enterobacter spp. & plasmid-mediated AmpC)<br />
15. Garrec H, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2011.<br />
16. Jiang X, Antimicrob Agents Chemother. 2006.
ESBL confirmatie<br />
6. CDDST<br />
– AmpC coproduc<strong>in</strong>g Enterobacteriaceae<br />
iv.<br />
Toevoegen boorzuur (AmpC <strong>in</strong>hibitor) aan CTX (+CA) & CAZ(+CA)<br />
SN & SP van ESBL detectie<br />
<strong>in</strong> chromosomale & plasmid-gemedieerde AmpC producers
ESBL confirmatie<br />
6. CDDST<br />
– ESBL Etest ®<br />
• Nadelen<br />
• Geen betere performantie <strong>in</strong> vgl met CDDST<br />
CDDST verkozen boven Etests ® voor ESBL confirmatie
– Inleid<strong>in</strong>g<br />
– Deel 1: Extended spectrum ß-lactamasen<br />
(molecular class A)<br />
– Deel 2: Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
ß-lactamasen<br />
– Deel 3: Carbapenemases<br />
– Take home messages
Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Variation of modified <strong>in</strong>direct 3D test<br />
2. Cica-Beta test<br />
3. DDST<br />
4. Etest ® strips<br />
5. Disk potentiatie test
Derepressed of plasmid-mediated AmpC<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
– Chromogene agars voor specifieke isolatie van AmpC producers<br />
• Nog niet ontwikkeld<br />
– Rol van chromogene ESBL agars<br />
• Niet geëvalueed voor AmpC detectie<br />
• Derepressed AmpC = vals positieven
Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Variation of modified <strong>in</strong>direct 3D test<br />
2. Cica-Beta test<br />
3. DDST<br />
4. Etest ® strips<br />
5. Disk potentiatie test
Derepressed of plasmid-mediated AmpC<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
– Aanbevel<strong>in</strong>gen EUCAST & NVMM<br />
• Gevoeligheid aan cefoxit<strong>in</strong>e (
Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Gram-negatieve isolaten<br />
• Confirmatie<br />
1. Variation of modified <strong>in</strong>direct 3D test<br />
2. Cica-Beta test<br />
3. DDST<br />
4. Etest ® strips<br />
5. Disk potentiatie test
Derepressed of plasmid-mediated AmpC confirmatie<br />
1. Variation of modified <strong>in</strong>direct three-dimensional test<br />
Bereid<strong>in</strong>g enzyme extract vereist meerdere X<br />
<strong>in</strong>vriezen & ontdooien<br />
Niet uitvoerbaar <strong>in</strong> meeste rout<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>. labo’s<br />
Figure 7. The modified <strong>in</strong>direct three-dimensional test for AmpC detection.<br />
Organisms show<strong>in</strong>g clear distortion <strong>in</strong> the zone of <strong>in</strong>hibition are considered as<br />
AmpC producers (Test and control stra<strong>in</strong>s A and B). Stra<strong>in</strong> C show<strong>in</strong>g m<strong>in</strong>imal<br />
distortion is considered <strong>in</strong>determ<strong>in</strong>ate. Stra<strong>in</strong> D is the negative control [56].
Derepressed of plasmid-mediated AmpC confirmatie<br />
2. Cica-Beta test<br />
– Niet geschikt voor confirmatie derepressed AmpC<br />
• Livermore DM, J Antimicrob Chemother. 2007.<br />
– 25 derepressed AmpC producers<br />
– SN=78%<br />
– Bruikbaar voor plasmid-mediated AmpC confirmatie=
Derepressed of plasmid-mediated AmpC confirmatie<br />
3. DDST<br />
– Beperkt geëvalueerd<br />
– Nadelen<br />
• Interpretatie = moeilijk & subjectief<br />
• Correcte afstand tussen disks<br />
DDST niet de meeste geschikte AmpC confirmatie test
Derepressed of plasmid-mediated AmpC confirmatie:<br />
4. Etest ® strips (CN/CNI & FX/FXI)<br />
– Etest ® strips CN/CNI & FX/FXI<br />
• 1 zijde: concentratiegradient cefotetan (CN) of cefoxit<strong>in</strong>e (FX)<br />
• Andere zijde: zelfde AB + constante [cloxacill<strong>in</strong>]
Derepressed of plasmid-mediated AmpC confirmatie:<br />
4. Etest ® strips (CN/CNI & FX/FXI)<br />
– Beperkt # evaluatiestudies 17-19<br />
• Enkel <strong>in</strong> plasmid-mediated AmpC producers<br />
• Goede performantiecijfers<br />
• SN (CN/CNI + FX/FXI Etest ® ) > SN (CN/CNI Etest ® ) 19<br />
» Verschil niet significant (94% t.o.v. 96%)!<br />
Nood aan bijkomende evaluaties (<strong>in</strong>cl. derepressed AmpC producers.)<br />
17. Adler H,. Abstract ECCMID 2009.<br />
18. Tsakris A, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2009.<br />
19. Bolström A, Abstract ICAAC 2006.
Derepressed of plasmid-mediated AmpC confirmatie:<br />
5. Disk potentiatie test<br />
– AmpC <strong>in</strong>hibitor= boorzuur<br />
– Betrouwbaar voor confirmatie plasmid-mediated AmpC productie 20-26<br />
• ! Verschillen <strong>in</strong> study design<br />
– # & type <strong>in</strong>dicator cefalospor<strong>in</strong>e<br />
– hoeveelheid <strong>in</strong>hibitor toegevoegd<br />
– Nood aan bijkomend onderzoek:<br />
• beste disk potentiation test configuratie<br />
• <strong>in</strong> derepressed AmpC producers<br />
– Nadeel: niet commercieel beschikbaar<br />
20. Tenover FC, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2009.<br />
21. Coudron PE, J. Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2005.<br />
22. Yagi T, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2005.<br />
23. Brenwald NP, J Antimicrob Chemother. 2005.<br />
24. Lee W, Korean J Lab Med. 2009.<br />
25. Tan TY, Antimicrob Agents Chemother. 2009.
– Inleid<strong>in</strong>g<br />
– Deel 1: Extended spectrum ß-lactamasen<br />
(molecular class A)<br />
– Deel 2: Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
ß-lactamasen<br />
– Deel 3: Carbapenemases<br />
– Take home messages
Carbapenemases<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Enterobacteriaceae isolaten<br />
• Confirmatie<br />
– klasse A <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
– MBL <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa & Ac<strong>in</strong>etobacter spp.
Carbapenemase<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
– Beperkte literatuurgegevens<br />
– Chromogene CHROMagar KPC<br />
• Slechts beperkt geëvalueerd <strong>in</strong> KPC & VIM producers 26,27<br />
• Betrouwbaar ter opspor<strong>in</strong>g andere carbapenemasen (e.g. OXA-48, IMP)<br />
• Gebrek aan gouden standaard om goede performantiedata te creëren.<br />
Nood aan bijkomende evaluaties alvorens gebruik <strong>in</strong> rout<strong>in</strong>e laboratoria<br />
26. Panagea T, Int J Antimicrob Agents. 2011.<br />
27. Samra Z, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2008.
Carbapenemases<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Enterobacteriaceae isolaten<br />
• Confirmatie<br />
– klasse A <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
– MBL <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa & Ac<strong>in</strong>etobacter spp.
Carbapenemase<br />
<strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Enterobacteriaceae isolaten<br />
– Aanbevel<strong>in</strong>gen CLSI & DWP*: verschillen!<br />
Class Niet aanbevolen A carbapenemasen <strong>in</strong> Proteus,<br />
SN Serratia, (≥2 µg/ml)= Providencia 75% &<br />
SN (≥0,5 Morganella µg/ml)= spp. 100%<br />
MEM: ≤ 23 mm OF ≥0,5 µg/mL<br />
Aanbevolen <strong>in</strong> E. coli, Klebsiella, Salmonella, Enterobacter & Citrobacter spp.<br />
Lage SN ( 78%)<br />
1) CLSI breekpunten enkel voldoende gevoelig voor KPC<br />
SN voor detectie ≠ class A carbapenemases= 75%<br />
2) M<strong>in</strong>der specifiek als IMP & MEM<br />
*Dutch Work<strong>in</strong>g Party on the Detection of Highly Resistant Microorganisms
Carbapenemases<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Enterobacteriaceae isolaten<br />
• Confirmatie<br />
– klasse A <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
1. MHT<br />
2. Modified MHT<br />
3. DDST<br />
4. CDDST<br />
– MBL <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa & Ac<strong>in</strong>etobacter spp.
Klasse A Carbapenemases (e.g. KPC)<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
1. Modified Hodge Test (MHT)<br />
– Voordeel: hoge SN (93-95%)<br />
– Nadelen:<br />
– Lage specificiteit<br />
– geen onderscheid ≠ klassen carbapenemasen<br />
– arbeids<strong>in</strong>tensief<br />
– soms moeilijk te <strong>in</strong>terpreteren<br />
2. Modified MHT 26<br />
– Voordeel:<br />
– Class A carbapenemasen 100% onderscheidbaar<br />
– Nadeel:<br />
van andere klasse ß-lactamasen<br />
– arbeids<strong>in</strong>tensief<br />
– soms moeilijk te <strong>in</strong>terpreteren<br />
Niet ideaal voor gebruik <strong>in</strong><br />
Rout<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>ische laboratoria<br />
26. Pasteran F, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2010.
Klasse A Carbapenemases (e.g. KPC)<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
3. DDST (boorzuur disk)<br />
– CDDST toont betere performantie 26<br />
– Interpretatie= moeilijk en subjectief<br />
– Niet aanbevolen door CLSI & DWP<br />
Niet de meest geschikte test voor klasse A carbapenemase confirmatie<br />
26. Pasteran F, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2010.
Klasse A Carbapenemases (e.g. KPC)<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
4. CDDST<br />
– Boorzuur = <strong>in</strong>hibitor<br />
i. Home-prepared disks<br />
– Vnl. geëvalueerd <strong>in</strong> KPC-producerende K. pneumoniae<br />
verschillend<br />
Goede performantie
Klasse A Carbapenemases (e.g. KPC)<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
4. CDDST<br />
– Boorzuur = <strong>in</strong>hibitor<br />
i. Home-prepared disks<br />
ii. Rosco’s KPC+MBL Confirm ID kit*<br />
– MEM = <strong>in</strong>dicator<br />
APB = <strong>in</strong>hibitor<br />
– Giske et al., Cl<strong>in</strong> Microbiol Infect. 2011.<br />
* Enkel geëvalueerd voor KPC confirmatie<br />
* SN= 100%, SP= 98% (~ home prep. disk MEM+600µg APB)<br />
Rosco Diagnostica A/S, Taastrup, Denmark
Klasse A Carbapenemases (e.g. KPC)<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
4. CDDST<br />
– Boorzuur = <strong>in</strong>hibitor<br />
i. Home-prepared disks<br />
ii. Rosco’s KPC+MBL Confirm ID kit*<br />
iii. Aanbel<strong>in</strong>gen DWP (~ advies EUCAST experts & ESGARS)
Carbapenemases<br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> <strong>surveillance</strong> <strong>stalen</strong><br />
• <strong>Opsporen</strong> <strong>in</strong> Enterobacteriaceae isolaten<br />
• Confirmatie<br />
– klasse A <strong>in</strong> Enterobacteriaceae<br />
– MBL <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa & Ac<strong>in</strong>etobacter spp.<br />
1. Modified MHT<br />
2. Cica-Beta test<br />
3. MBL Etest ®<br />
4. DDST & CDDST
Metallo-bèta lactamases<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa, Ac<strong>in</strong>etobacter<br />
1. (Modified) MHT<br />
– Aanbevolen door CLSI<br />
– Nadelen:<br />
– onmogelijk om MBL te onderscheiden van andere klasse<br />
carbapenemase<br />
– soms moeilijk te <strong>in</strong>terpreteren<br />
Niet – geschikt arbeids<strong>in</strong>tensief voor MBL confirmatie
Metallo-bèta lactamases<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa, Ac<strong>in</strong>etobacter<br />
2. Inhibitor based confirmatie testen<br />
– MBL activiteit ~ Zn 2+<br />
Inhibitoren = Zn-chelatoren (e.g. EDTA, MPA, DPA)<br />
i. Cica-Beta test<br />
ii.<br />
– Te lage SN niet geschikt<br />
MBL Etest ® (IP/IPI)<br />
– Enkel bruikbaar <strong>in</strong>dien MIC > 4µg/ml<br />
– Te lage SN niet geschikt<br />
– Indien MIC ≤ 4 µg/ml niet <strong>in</strong>terpreteerbaar resultaat!<br />
– Meeste MBL-producerende Enterobacteriaceae: MIC < 4 µg/ml<br />
» Ondanks, aanbevolen door DWP voor MBL confirmatie <strong>in</strong><br />
Enterobacteriaceae
27. Picão RC, J Cl<strong>in</strong> Microbiol. 2008.<br />
Metallo-bèta lactamases<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa, Ac<strong>in</strong>etobacter<br />
2. Inhibitor based confirmatie testen<br />
i. Cica-Beta test<br />
ii. MBL Etest ® (IP/IPI)<br />
iii. DDST & CDDST<br />
– Vele studies met zware beperk<strong>in</strong>gen<br />
– Meest volledige studie 27<br />
» CDDST of DDST<br />
~ genus van geteste bacterie<br />
» type <strong>in</strong>dicatoren<br />
» hoogste SN & MPA vermijden (toxisch)<br />
Methode Indicator Inhibitor Cut-off<br />
waarde/spac<strong>in</strong>g<br />
SN/SP<br />
(%)<br />
Enterobacteriaceae CDDST IPM (10µg) EDTA (10µL, 100mM) 5 mm 100/100<br />
P. aerug<strong>in</strong>osa CDDST CAZ (30µg) EDTA (8µL,100mM) 5 mm 96/100<br />
Ac<strong>in</strong>etobacter spp. DDST IPM (10µg) EDTA (5µL, 100mM) 10mm 100/33
Metallo-bèta lactamases<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa, Ac<strong>in</strong>etobacter<br />
2. Inhibitor based confirmatie testen<br />
i. Cica-Beta test<br />
ii. MBL Etest ® (IP/IPI)<br />
iii. DDST & CDDST<br />
– Meest volledige studie<br />
– Rosco’s KPC+MBL ConfirmID kit<br />
» Indicator= MEM, <strong>in</strong>hibitor= DPA*<br />
» Enkel geëvalueerd <strong>in</strong> MBL produc<strong>in</strong>g Enterobacteriaceae<br />
» SN= 100% (<strong>in</strong>cl. MEM gevoelige stammen)<br />
– Rosco’s CDDST met IMP & EDTA<br />
» Geëvalueerd <strong>in</strong> MBL-produc<strong>in</strong>g P. aerug<strong>in</strong>osa & Ac<strong>in</strong>etobacter spp<br />
» SN= 100%, lage specificiteit<br />
*dipicol<strong>in</strong>ic acid
Metallo-bèta lactamases<br />
Confirmatie <strong>in</strong> Enterobacteriaceae, P. aerug<strong>in</strong>osa, Ac<strong>in</strong>etobacter<br />
2. Inhibitor based confirmatie testen<br />
i. Cica-Beta test<br />
ii. MBL Etest ® (IP/IPI)<br />
iii. DDST & CDDST<br />
– Meest volledige studie<br />
– Rosco’s KPC+MBL ConfirmID kit<br />
– Rosco’s CDDST met IMP & EDTA<br />
– DWP aanbevel<strong>in</strong>gen voor Enterobacteriaceae<br />
~Studie met<br />
beperk<strong>in</strong>gen
– Inleid<strong>in</strong>g<br />
– Deel 1: Extended spectrum ß-lactamasen<br />
(molecular class A)<br />
– Deel 2: Derepressed & plasmid-mediated AmpC<br />
ß-lactamasen<br />
– Deel 3: Carbapenemases<br />
– Take home messages
Take home messages<br />
• Veel literatuur beschikbaar<br />
– Studies vaak beperkt nood aan bijkomende onderzoeken<br />
• Resultaten van deze studie<br />
– Overzicht van performantie, voor-& nadelen van ≠ methoden<br />
– Toont tegenstrijdigheden tussen richtlijnen en literatuur<br />
– Vormt basis voor opstellen van screen<strong>in</strong>g & confirmatie strategie
todo’s <strong>in</strong> Jessa ZH<br />
SOP<br />
“screenen naar multi-resistente kiemen <strong>in</strong> diverse <strong>stalen</strong>”<br />
herschrijven conform met de bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen van dit werk.
Evaluation and Development of a Phenotypic Screen<strong>in</strong>g Strategy for<br />
Emerg<strong>in</strong>g β-lactamases <strong>in</strong> Gram-negative Bacilli.