1wYNFtQ

Przegląd Epidemiologiczny
Epidemiological Review
QUARTERLY
JOURNAL OF THE NATIONAL INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH
– NATIONAL INSTITUTE OF HYGIENE
AND THE POLISH SOCIETY OF EPIDEMIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES
Index Copernicus 9
MNiSW 7pkt
VOLUME 68 2014 No 4
CONTENTS
Full text: www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl
EDITORIALS
A Zieliński: Diet and cancer risk/association between diet and risk of cancer ................................................ 609
M Wróbel-Harmas, M Krysińska, J Postupolski, M J Wysocki: Food supplement – related risks in the
light of Internet and RASFF data .......................................................................................................... 613
PROBLEMS OF INFECTIONS
J E Drozd-Sokołowska, G Dulny, A Waszczuk-Gajda, W W Jędrzejczak: An isolated outbreak of influenza
A H1N1 in a Haematological Department during post-pandemic period ..................................... 621
K W Pancer, W Gut, E Abramczuk, B Lipka, B Litwińska: Non-influenza viruses in acute respiratory
infections among young children, high prevalence of HMPV during the H1N1V. 2009 pandemic in
Poland .................................................................................................................................................... 627
K Piekarska, M Rzeczkowska, W Rastawicki, A Dąbrowska-Iwanicka, I Paradowska-Stankiewicz: Usefulness
of laboratory methods in diagnosis of pertussis in adult with paroxysmal cough .................... 633
T M Zielonka: Risk factors of tuberculosis and specific manifestations of disease ........................................ 637
L Kępa, B Oczko-Grzesik, A Boroń-Kaczmarska: Cerebrospinal fluid interleukin-6 concentration in patients
with purulent, bacterial meningitis - own observations ............................................................... 645
K W Pancer, M T Szkoda, W Gut: Imported cases of dengue in Poland and their diagnosis ......................... 651
P Kajfasz, M Bartoszcze, P K Borkowski, W Basiak: Retrospective review of the case of cutaneous anthrax
– malignant pustule from 1995 in 15-year old girl ....................................................................... 657
Z Wolak, M Z Wałaszek, W Dobroś, M J Wałaszek, B Jagiencarz-Starzec: Prevalence of gastrointestinal
system infections acquired in provincial hospital in 2004-2013 ........................................................... 661
A Schneider, A Mól, K Lisowska, M Jax-Dambek, D Lachowicz, P Obuch-Woszczatyński, H Pituch:
Three-step diagnostic algorithm in diagnosing patients suspected of Clostridium difficile – associated
diarrhea .......................................................................................................................................... 669
PUBLIC HEALTH
M Krzyżak, D Maślach, K Piotrowska, A E Charkiewicz, A Szpak, J Karczewski: Perinatal mortality in
urban and rural areas in Poland in 2001-2012 ....................................................................................... 675

K Dudek: Impact of biodiversity on tick-borne diseases ................................................................................. 681
J Kluz-Zawadzka, A Hartmann-Ksycińska, B Lewandowski: Emergent management of scorpion sting ....... 685
I Strużycka, E Rusyan, A Bogusławska-Kapałą: Prevalence of dental erosion in young adults aged 18
years in Poland ....................................................................................................................................... 689
HISTORY OF MEDICINE
M Gromulska: Ludwik Hirszfeld in National Institute of Hygiene in 1920-1941 .......................................... 695
REPORTS
Coordination of public institution response to a threat epidemic. Workshop held in the National Institute
of Public Health – National Institute of Hygiene on 11 st September 2014 .............................................703
List of reviwers ................................................................................................................................................ 705
INSTRUCTION FOR AUTHORS 707
Contents vol. 68 (insert)

ARTICLES IN POLISH
Przegląd Epidemiologiczny
Epidemiological Review
K W A R T A L N I K
NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA PUBLICZNEGO
– PAŃSTWOWEGO ZAKŁADU HIGIENY
I POLSKIEGO TOWARZYSTWA
EPIDEMIOLOGÓW I LEKARZY CHORÓB ZAKAŹNYCH
Index Copernicus 9 Punktacja MNiSW 7
TOM 68 2014 NR 4
TREŚĆ
Pełne teksty: www.przeglepidemiol.pzh.gov.pl
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
A Zieliński: Dieta a czynniki ryzyka nowotworów ......................................................................................... 713
M Wróbel-Harmas, M Krysińska, J Postupolski, M J Wysocki: Zagrożenia związane ze stosowaniem
suplementów diety w świetle analizy danych z Internetu i systemu RASFF ........................................ 717
PROBLEMY ZAKAŻEŃ
J E Drozd-Sokołowska, G Dulny, A Waszczuk-Gajda, W W Jędrzejczak: Ognisko epidemiczne grypy A
H1N1 w oddziale hematologii po zakończonej pandemii ..................................................................... 723
K W Pancer, W Gut, E Abramczuk, B Lipka, B Litwińska: Czynniki wirusowe ostrych zakażeń dróg oddechowych
u małych dzieci. Wzrost zachorowań wywołanych przez metapneumowirusy podczas
pandemii grypy 2009 w Polsce .............................................................................................................. 729
K Piekarska, M Rzeczkowska, W Rastawicki, A Dąbrowska-Iwanicka, I Paradowska-Stankiewicz: Przydatność
diagnostyki mikrobiologicznej w rozpoznaniu krztuśca u osoby dorosłej z napadowym
kaszlem .................................................................................................................................................. 735
T M Zielonka: Czynniki ryzyka gruźlicy i szczególne postacie choroby ........................................................ 739
L Kępa, B Oczko-Grzesik, A Boroń-Kaczmarska: Stężenie interleukiny-6 (IL-6) w płynie mózgowo-
-rdzeniowym chorych z ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami opon i mózgu – obserwacje własne ...... 743
K Pancer, M T Szkoda, W Gut: Zawleczenia zakażeń wirusem denga w Polsce i ich rozpoznanie ............... 747
P Kajfasz, M Bartoszcze, P K Borkowski, W Basiak: Retrospektywne omówienie przypadku skórnego
wąglika – czarnej krosty z 1995 roku u 15-letniej dziewczynki ........................................................... 751
Z Wolak, M Z Wałaszek, W Dobroś, M J Wałaszek, B Jagiencarz-Starzec: Występowanie szpitalnych
zakażeń przewodu pokarmowego w latach 2004-2013 w szpitalu wojewódzkim ................................ 755
A Schneider, A Mól, K Lisowska, M Jax-Dambek, D Lachowicz, P Obuch-Woszczatyńsaki, H Pituch:
Zastosowanie trójstopniowego algorytmu w diagnostyce pacjentów z podejrzeniem biegunki poantybiotykowej
o etiologii Clostridium difficile hospitalizowanych w szpitalu klinicznym im.Przemienienia
Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu .............................................................. 759

ZDROWIE PUBLICZNE
M Krzyżak, D Maślach, K Piotrowska, A E Charkiewicz, A Szpak, J Karczewski: Umieralność okołoporodowa
noworodków w mieście i na wsi w Polsce w latach 2002-2012 .............................................. 763
K Dudek: Wpływ poziomu bioróżnorodności na zagrożenie chorobami odkleszczowymi ............................ 767
J Kluz-Zawadzka, A Hartman-Ksycińska, B Lewandowski: Postępowanie ratownicze po ukłuciu skorpiona
...................................................................................................................................................... 771
I Strużycka, E Rusyan, A Bogusławska-Kapała: Występowanie erozji szkliwa w populacji młodych dorosłych
w wieku 18 lat w Polsce ............................................................................................................... 775
HISTORIA MEDYCYNY
Ludwik Hirszfeld w Państwowym Zakładzie Higieny w latach 1920-1941 ................................................... 779
SPRAWOZDANIA
Koordynacja działań instytucji publicznych w przypadku zagrożenia epidemią. Konferencja w Narodowym
Instytucie Zdrowia Publicznego−PZH w dniu 11 września 2014 roku ........................................ 787
Materiały przygotowane na Konferencję przez Ministerstwo Zdrowia: .................................................. 789
Gorączka krwotoczna Ebola – definicja przypadku (zaadaptowana do krajowego nadzoru epidemiologicznego).
Wersja definicji przypadku z dnia 09 września 2014
Algorytm diagnostyczny EVD z ECDC wersja PL z dnia 09.09.2014
Interpretacja wybranych elementów algorytmu postępowania w zakresie prowadzenia laboratoryjnej diagnostyki
pacjentów podejrzanych o zakażenie wirusem Ebola (dotyczy osób z objawami klinicznymi,
które spełniają kryteria definicji przypadku EVD)
Gorączka Ebola – informacja dla lekarzy POZ i służb medycznych
Załącznik A. Szczegółowe zalecenia w zakresie środków ochrony osobistej do stosowania w kontakcie
z podejrzanymi lub chorymi na EVD i zwłokami
Ministerstwo Zdrowia: Osoba powracająca z krajów Afryki Zachodniej, gdzie odnotowano przypadki
goraczki krwotocznej Ebola
Spis recenzentów ............................................................................................................................................. 797
INSTRUKCJA DLA AUTORÓW 799
Spis tomu 68 (wkładka)

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 609 - 611
Editorials
Andrzej Zieliński
DIET AND CANCER RISK/ ASSOCIATION BETWEEN DIET
AND RISK OF CANCER
Department of Epidemiology, National Institute of Public Health-National Institute of Hygiene
ABSTRACT
The article discusses problem of the association between diet and risk of cancer. Author shows methodological
concerns arising from the difficulty of selecting the study groups, and also those dependent on ascertainment of
the composition of the diet for a long period of time necessary to establish the statistical associations.
Sources of carcinogenic substances in food include environmental contaminants, chemicals synthesized in
some plants and those which infiltrate the food or are produced during the food processing.
It is strongly advisable to limit the content of carcinogenic substances in food by imposing Regulation (EC)
No 1881/2006 not only regarding products exported to the EU countries, but also those intended for local market.
Key words: carcinogens, diet, individual risk, societal risk
INTRODUCTION
Studies aimed at identifying risk factors of cancer
represent a serious challenge for epidemiologists.
Firstly, it is affected by a multitude of potential factors
as well as their coexistence in various combinations.
Furthermore, their effects may be observed many years
following repeated exposure. Generally, exposure assessment
is an approachable task if exposed population
and exposure level are easy or at least feasible to define.
Examples of such exposures may be: contact with tobacco
smoke or working with asbestos.
Having considered the exposure associated with
diet, the situation is even more problematic for researchers.
The first problem is that everyone is ‘exposed’ to
eating. Selection of an unexposed population is rarely
possible and may be applied to rather limited proportion
of meals. Possible assignation of diet composition,
both in retrospective and prospective studies, is usually
restricted to a slight extent. Interval between exposure to
carcinogenic substances and cancer occurrence amounts
frequently to many years. In this period, persons may
often modify their diet with respect to its quantity and
quality. Furthermore, meals may include substances
which increase as well as decrease the risk of cancer.
In such conditions, not only an attempt to correlate diet
with cancer but even to reconstruct diet raise difficulties
due to poor recollection of meals eaten over years and
the fact that respondents are not entirely aware of the ingredients
of meals consumed even at the time of eating.
What are the prerequisites for a researcher to determine
the relation between diet and cancer How to link
diet composition with cancer
Even in the countries where there is a high prevalence
of cancer, individual risk is relatively low. Cohort
studies would require a large number of study participants
and long-term observation period accompanied
by difficult and unreliable verification of exposure
resulted from meals consumed. Another difficulty
consists in selecting control group. Having considered
a high prevalence of exposure with the example being
consumption of meat products, control group selected
from vegetarians could differ considerably from study
group in terms of eating habits and other characteristics.
Consequently, selection of one particular variable to the
analysis would raise many reservations of methodological
nature.
However, there are data which indirectly suggest
the relation between the prevalence of cancer in a
particular population and eating habits being typical
of this population. Namely, various populations living
in different geographical areas and having diverse eating
habits show rather considerable disparities in the
distribution of cancer types. Such relations should not
be considered as evidence due to possible ‘ecological
fallacy’ occurrence. In population where there is a
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

610 Andrzej Zieliński
No 4
high prevalence of exposure and disease, exposure is
not necessarily restricted to persons who contracted a
disease. Having considered initial data, however, it is
much easier to investigate this individual relation in
case-control studies where not the consumption of a
particular meal but its estimated intake is considered
to be a variable.
Even if we assume that knowledge obtained is of
limited probability, recommendations and preventive
measures should always stand on the side of prevention
of diseases, not the food industry interests.
Nevertheless, there is a counter-argument which
should not be neglected. Persons have the right to use
all existing doubts to be on a diet which is harmful for
them. An example could be tobacco smoking. Impact
of smoking on developing cancers and coronary heart
diseases is well documented. There are no legal or moral
basis, however, for forbidding an adult to smoke. At the
most, it is possible to promote anti-smoking measures
and forbid smoking in places where tobacco smoke
may affect non-smokers. Similarly, food which includes
high concentration of substances whose carcinogenic
properties have been established with high probability
should be adequately labeled as posing a threat for
developing a cancer.
Such meals, on no account, should be served to
children.
CANCER RISK ATTRIBUTED TO DIET
From public health perspective, the basic division
of risk factors for diseases refers to the prevention of
diseases by their elimination or reduction of their impact.
A list of factors which are not modifiable include:
genetics and age-dependent factors while risk factors
for developing cancers such as chemical substances
included in food may and should be eliminated from
a diet. In some cases, however, it is very difficult (1).
Chemical substances of carcinogenic properties
may be present in food if environment or the surfaces
of vegetables or livestock feed were contaminated. In
the majority of cases, mechanical contamination may
be removed while cleaning fruits and vegetables. As
in case of metal ions, penetration of many organic
carcinogenic substances, including polycyclic aromatic
hydrocarbons (PAH) to the inner tissues of vegetables,
especially roots and bulbs is observed irrespective of the
existing biological barriers (2). Environmental effects
of contamination on cancer are hard to assess, excluding
high-contaminated areas. Consequently, they are of
little significance as individual risk factors of cancer.
Even in low-contaminated areas, however, their effect
on local population should be considered (3).
Some of this substances are synthesized in edible
plants, however, their low concentrations do not pose
any threat to humans (4). Furthermore, some plants
contain substances which may inhibit the development
of some forms of cancer, including organic sulphur
compounds, flavonoids, tannins and carotenoids. They
are present in some fruits and cruciferous vegetables
such as broccoli or cauliflower. Their concentrations,
however, are not enough to state that the consumption
of these vegetables and fruits is of anticancer effect (5).
The most serious threats are attributed to preparation
of meat meals at high temperatures, especially during
food grilling or smoking (4). Since a number of years,
smoking of food is becoming more and more popular in
Poland. Usually, it is affected by customs, technicalities
of professional or homemade food smoking equipment.
Supervision of sanitary institutions, however, is not
sufficient enough in this respect. Grilling is a custom
which gained greater recognition in the last decades.
Its popularity is still on the increase. Grilled meat, its
products and fish are served during outdoor meetings.
Yet, both heat and smoke trigger formation of substances
of confirmed carcinogenic properties in meat, including
polycyclic aromatic hydrocarbons (6).
Neither the Ministry of Health nor the Polish sanitary
institutions responded adequately to a triumphant
tone of politicians who secured derogation of ‘Polish
traditionally smoked meat and meat products’ for local
production and consumption from the provisions of the
Regulation (EC) No 1881/2006 regarding maximum
levels of polycyclic aromatic hydrocarbons in traditionally
smoked meat and meat products. Furthermore,
no Polish maximum levels of PAH for meat products
intended for local production and consumption were
introduced which may be interpreted that there is a
discretion in smoking techniques which consequently
may lead to risky PAH concentration.
For non-smokers, diet and physical activity are basic
modifiers of risk of internal organ cancers. Their occurrence
is dependent on individual health behaviours.
Therefore, it is an important domain of health promotion.
If polycyclic aromatic hydrocarbon concentrations
in meat products are subject to EC regulations, and they
should be also regulated by Polish law, then the amount
of carcinogenic substances contained in meals is associated
with the frequency and quantity of their intake.
According to the American Cancer Society, obesity
per se increases the risk of occurrence of many forms
of cancer, including breast cancer in postmenopausal
women, colorectal cancer, renal cell cancer, esophageal
cancer, pancreatic cancer, endometrial cancer, thyroid
cancer and gallbladder cancer. Furthermore, association
between other forms of cancer was also established,
however, it is not of statistical significance. Nearly 1/3
of cancers in the United States are potentially attributed

No 4
Diet and cancer risk 611
to obesity. Moreover, not only obesity in adulthood
increases the risk of cancer but also high birth weight.
Stable and sustained weight loss decreases the probability
of cancer while cyclic weight loss and gain is a
risk factor of cancer.
Obesity affect the risk of cancer via mechanisms
such as levels and modifications of hormone effects
and activity of factors such as interleukins subsequent
to immune and inflammatory reactions (7).
CONCLUSIONS
1. In health promotion and cancer prevention activities,
factors associated with diet are not given sufficient
attention compared to their importance. Beside
tobacco smoking prevention, they represent the
most important domain of practically free of charge
preventive measures.
2. It is of importance to raise the awareness of authorities
and politics on the liability for introduction of
regulation regarding the launch of products containing
low concentrations of substances of confirmed
carcinogenic properties intended for local consumption.
3. Promotion of healthy eating should cover the strategy
of tackling obesity with regard to the prevention
of type 2 diabetes, coronary heart diseases as well
as cancer.
REFERENCES
1. US Department of Health and Human Services. National
Institutes of Health. List of Cancer-Causing Agents
Grows. http://www.nih.gov/news/pr/jan2005/niehs-31.
htm
2. A.M. Kipopoulou, E. Manoli, C. Samara. Bioconcentration
of polycyclic aromatic hydrocarbons in vegetables
grown in an industrial area. Environmental Pollution
1999;106 (3): 369–380.
3. Nyberg F, Boffetta P. Contribution of environmental
factors to cancer risk. Br Med Bull 2003; 68 (1): 71-94.
4. Polycyclic Aromatic Hydrocarbons in Cereals, Cereal
Products, Vegetables, and Traditionally Smoked Foods.
Food Survey Information Sheet; Number 01/12 April
2012, Food Standards Agency (food.gov.uk) http://
multimedia.food.gov.uk/multimedia/pdfs/poly-aromatic-
-hydrocarbons.pdf
5. National Cancer Institute (NIH). Cruciferous Vegetables
and Cancer Prevention http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/diet/cruciferous-vegetables
6. National Cancer Institute (NIH). Chemicals in Meat Cooked
at High Temperatures and Cancer Risk. http://www.
cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/cooked-meats
7. Kushi LH, Doyle C, Cullough M et al. American Cancer
Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity
for Cancer Prevention Reducing the Risk of Cancer
With Healthy Food Choices and Physical Activity. http://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20140/pdf
Received: 31.07.2014
Accepted for publication: 27.08.2014
Address for correspondence:
Prof. Andrzej Zieliński
Department of Epidemiology
National Institute of Public Health-National Institute of
Hygiene
Chocimska 24, 00-791 Warsaw
tel. 22 542 12 04
E-mail: azielinski@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 613 - 619
Editorials
Monika Wróbel-Harmas 1 , Magdalena Krysińska 2 , Jacek Postupolski 3 , Mirosław J. Wysocki 4
FOOD SUPPLEMENT–RELATED RISKS
IN THE LIGHT OF INTERNET AND RASFF DATA
1
Department of Social Communication and Marketing
2
Department of Organization, Health Economics and Hospital Management
3
Department of Food Safety
4
Department of Health Promotion and Postgraduate Education
National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene
ABSTRACT
OBJECTIVE. Based on legal acts and RASFF information, this paper aimed at evaluating available facts on food
supplements in comparison to the most popular data accessible via Internet for future and present consumers.
MATERIAL AND METHODS. Having analyzed legal acts and RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed)
database, the authors attempted to verify what kind of information on food supplements may be found by an Internet
user, using the first webpage of Google.pl. This search engine was used in this study as it gained the highest
popularity among Internet users. It was decided that exclusively search results displayed on the first webpage
would be subject to analysis as 91.5% of Internet users limit their search to the first 9-10 results. Internet was
searched using the following two terms: ‘supplement’ and ‘supplements’ as well as terms suggested by Google.
pl. Subsequently, the results were subject to qualitative and quantitative analyses.
RESULTS. On the Internet, the most frequently searched terms were: ‘supplements’ (243 000 000), ‘supplement’
(9 290 000), ‘supplements shop’ (8 200 000). Having analyzed the content of particular websites, information
on certain products, given by their manufacturers may be found. Then, data on supplement itself were provided,
i.e. what is a supplement and when it should be used. Expert articles (written by physicians, dieticians, pharmacists)
on a risk resulting from these products, including therapeutic indications or the presence of unauthorized
substances were identified considerably less frequently. No warnings regarding the necessity of purchasing the
products in legal and verified places were found.
CONCLUSIONS. There is a necessity of systemic education of consumers on reasonable use of food supplements.
It is also advisable to consider the organization of alert system whose objective would be to monitor adverse
reactions caused by an intake of food supplements or novel food launched into the country. To obtain reliable
information on the composition and effects of food supplements, potential consumer should contact physician or
dietician. Additionally, complementary information, using different sources with an example being health-related
portals, presenting articles written by physicians or pharmacists, may be also searched.
Key words: food supplements, food supplement use, food supplement effect
INTRODUCTION
Food supplements are becoming more popular. Furthermore,
they are also more accessible. It may be purchased
not only in a grocery, which seems to correspond
to its definition, but also in chemist’s, gym, but above all
on the Internet. Having analyzed the advertisements, it may
be concluded that these products cure all of the possible
conditions, ranging from hair loss, potency problems to the
quick loss of unwanted kilograms. Manufacturers eagerly
inform of the lack of adverse reactions to supplement and
its natural origin. Additionally, launching new products
into a market is accompanied by aggressive marketing
and advertising campaigns. Consequently, consumers may
consider that if they are concerned about their health, they
should increase the intake of supplements. Therefore, it is
high time for reflection on dietetic and medical reasons of
such high consumption of food supplements.
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

614 Monika Wróbel-Harmas, Magdalena Krysińska, et al.
No 4
Except for certain physiological conditions, e.g.
immunodeficiency or pregnancy, the intake of food
supplements is not recommended if the principles of
healthy diet are observed. An emphasis should be put
on the fact that the composition of supplement may
be different from what is on its label. Furthermore,
it may contain hazardous substances. From the study
conducted in the USA transpires that 20-90% of patients
diagnosed with cancer use food supplements, however,
their intake is not always approved by physicians. Not
only the shortage of evidence suggesting the effectiveness
of supplements, but also their questionable safety
and possible interactions with medicinal products are
raised. In this respect, a key element is good contact
between patient and physician. It is also advisable to
develop the guidelines for patients regarding the use of
food supplements (1).
LEGAL ACTS PROTECTING THE
CONSUMERS FROM THE RISK
OF UNLIMITED ACCESS
TO FOOD SUPPLEMENTS
Pursuant to the provisions of the Directive 2002/46/
EC on the approximation of the laws of the Member
States relating to food supplements, ‘food supplement’
is defined as “any food the purpose of which is to
supplement the normal diet and which is a concentrated
source of vitamins or minerals or other substances with a
nutritional or physiological effect, alone or in combination,
marketed in dose form” (2). Definition of ‘foodstuff’,
which is specified in the Regulation (EC) No
178/2002 of the European Parliament and of the Council
of 28 January 2002, is as follows: “food (or foodstuff)
means any substance or product, whether processed,
partially processed or unprocessed, intended to be, or
reasonably expected to be ingested by humans” (3).
Composition of food supplements, most frequently,
includes vitamins, mineral substances, as well as plantor
animal-derived ingredients, which are present in
food and consumed as its part. In this case, provisions,
referring to medical devices, are not effective.
In Poland, the basic legal acts, regulating the launch
of food supplements into the market, are the Act on
Food and Nutrition Safety (4) and Regulation of the
Minister of Health on the composition and labelling
of food supplements (5). Chief Sanitary Inspectorate
(CSI) is an institution which is liable for registering
food supplements in Poland. CSI is also obliged to run
the register of food supplements. If a food supplement
is to be launched into the market, the entity introducing
it should first submit a notification form to the CSI.
Such form should contain the following information, i.e.
the names of a supplement and notifying entity, label
in Polish language and addressee of the first notification.
All required documents are accessible on the CSI
website (6). Prior to the launch of food supplement,
investigation procedure is initiated by the CSI to verify
whether a supplement meets the criteria specified in the
provisions of law as well as to determine if it does not
have properties indicative of medicinal products. In the
latter, such product is subject to other provisions of law
and is not to be considered as a foodstuff.
It should be noted, however, that prior to the launch
of a food supplement, its manufacturer is not required to
present and accomplish detailed and expensive registration
procedures and clinical trials which could confirm
its effectiveness, quality and safety profile as it is in the
case of medicinal products. Furthermore, manufacturer
is not also obliged to inform on interactions with other
substances, alcohol and medicinal products. Nevertheless,
pursuant to the article 30 of the Act on Food and
Nutrition Safety (4), for food supplements, containing
vitamins, minerals or other substances with a nutritional
or physiological effect, the CSI may initiate investigation
procedures to verify the composition, properties
of particular excipients and indications for use prior to
the launch of product.
In case of food supplements, a special attention
should be paid to the information provided for consumers.
The majority of food supplements is labelled and
advertised using nutrition and health claims. Pursuant to
the provisions of the Regulation on nutrition and health
claims made on foods (7) ‘nutrition claim’ is defined as
“any claim which states, suggests or implies that a food
has particular beneficial nutritional properties”; ‘health
claim’ means “any claim that states, suggests or implies
that a relationship exists between a food category, a
food or one of its constituents and health” while ‘reduction
of disease risk claim’ denotes “any health claim
that states, suggests or implies that the consumption
of a food category, a food or one of its constituents
significantly reduces a risk factor in the development
of a human disease”. Manufacturers cannot arbitrarily
place such information on product’s packaging or use
them in advertisements.
It is allowed to use exclusively nutrition claims,
which are specified in the register of nutrition claims,
constituting an annex to aforesaid regulation. Having
received a positive opinion of the European Food Safety
Authority (EFSA), which is based on scientific evidence
provided by manufacturer and confirms that the claims
made are truthful, the European Commission should
include a claim in the register.
Health claims may be used if the following information
is provided: a statement suggesting the significance
of balanced diet and healthy lifestyle; food quantity or
its pattern of consumption ensuring beneficial effect
specified in a claim; a statement for persons who should

No 4
Food supplement – related risks in the light of Internet 615
refrain from consuming particular food, if deemed
appropriate and adequate warning in case of products
which can be hazardous to health if consumed excessively.
It is not permitted to use claims which suggest that
health may be affected if certain products are not consumed.
It is also prohibited to use claims referring to
the pace or level of weight loss as well as those making
reference to the recommendations of particular physicians,
health professionals or associations, different
from the ones listed in the aforesaid regulation.
In the light of increasing supply of food supplements
on the local market (8), it is a liability of manufacturers
to provide consumers with reliable and comprehensive
information on the effect and purpose of products offered.
In fact, consumers have to analyze the information
on food supplements and investigate the market
on their own as to purchase appropriate products of
authorized composition and controlled origin. In Poland,
the Cluster of Vegetable Medicinal Products and Food
Supplements was constituted by the National Medicines
Institute to grant Quality Certification. According to the
regulation, accessible on the website - www.klasterzdrowia.pl
(9): “The objective of Quality Certification
granting is to promote products of documented, scientifically
confirmed quality and safety profile, mainly
to allow consumers to identify them on the market by
using Quality Certification Mark”.
SAFETY PROFILE OF FOOD SUPPLEMENTS
UNDER RASFF
To eliminate the sources of risk associated with the
consumption of food potentially hazardous to human
health, the European Union introduced the Rapid Alert
System for Food and Feed (RASFF) (10) whose objective
is to protect consumers from the risk of diseases.
Since 1978, this system allows for the exchange of
information in the EU. Having become an important
element of public health protection policy, it consists
in collecting and rapid communicating the information
on foodstuffs, materials and devices designed for
contact with food and feed which could be harmful for
the health of consumers.
Within the Rapid Alert System for Food and Feed
(RASFF), there are three types of notifications, i.e.:
• alert notification – notification on a risk which requires
or may require rapid actions undertaken by
other members of the RASFF;
• information notification - notification on a risk which
does not require rapid actions.
Information notification may be sent with regard to a
product for which a serious risk has been identified,
however, it is available only on a local market, on a
limited territory, or it was not launched into a market
or it is no longer present on a market.
• border rejection.
Furthermore, any information which has not been
sent as alert, information or border rejection notifications,
but is considered to be important for the safety of
food and feed, is communicated as News.
Within the frames of RASFF, a risk to human health,
resulting from the appearance of food, feed, materials
and devices for contact with food, which could be harmful
for both human health and environment, is assessed.
Regulation (EC) No 178/2002 of the European
Parliament and of the Council of 28 January 2002 stipulates
the criteria for the notification of risk to human
health deriving from food or feed (3). According to the
provisions of this Regulation, the Member States immediately
notify the Commission, under the rapid alert
system, of any actions undertaken to limit the launch
into the market or to recall the food and feed to protect
human health and requiring rapid action as well as any
rejections related to a risk to human health, food and
feed at a border of the European Union.
Notifications should include the events of a direct
or indirect risk to human health. RASFF does not cover
events in which there is no direct or indirect risk to
human health. It should be interpreted that in case of
inconsistencies with the law regarding food safety, it is
not required to communicate other Member States. As
it was stated earlier, the fact whether there is a risk for
human or not should be considered as a decisive factor.
Having analyzed the provisions of law on food
supplements and RASFF data, it should not be forgotten
that irrespective of the fact that such information
is accessible on the Internet for anyone, exclusively
professionals are familiar with it. Furthermore, based
on these data, only professionals can draw appropriate
conclusions. Therefore, the authors decided to verify
what kind of information on food supplements may be
found by consumer, using the first webpage of Google.
pl (11).
MATERIAL AND METHODS
Analysis of information, which can be found on the
Internet, was performed on 18-19 September 2014. Due
to its popularity, Google.pl was employed for analysis
(11). It was decided to analyze exclusively search results
displayed on the first webpage, i.e. about 9-10 results. It
is dictated by the fact that 91.5% of persons limit their
search to the first webpage. Only 4.8% Internet users
look for the results on the next web pages (12).
Two search terms were entered into Google.pl, i.e.
‘supplement’ and ‘supplements’. The only difference
is the usage of grammatical number - singular versus

616 Monika Wróbel-Harmas, Magdalena Krysińska, et al.
No 4
plural. Subsequently, all the results (portals) were
investigated with regard to the information on supplements.
Results, similar to supplement/supplements,
suggested by Google.pl were also analyzed. Additionally,
the number of results for particular search terms
was examined. No results, marked as advertisements,
were subject to analysis.
RESULTS
Having analyzed the search terms ‘supplement’ and
‘supplements’, and then those suggested by Google.pl,
no terms regarding sexual potency/erection occurred.
From table I transpires that these terms are on the last
position. Internet users were mostly interested in supplements
for weight loss and shops with supplements.
Table. I Number of search results by search term.
No. Search term entered into Google.pl
Approximate
number of results
1. Supplements 243 000 000
2. Supplement 9 290 000
3. Supplements shop 8 200 000
4. Supplements for weight loss 3 670 000
5. Food supplement 2 720 000
6. Supplements for muscle building 816 000
7. Supplements for sexual potency 436 000
8. Food supplements 380 000
9. Supplements for erection 164 000
Figure 1 presents the results of search. The first
search term was ‘supplement’. Search results that were
displayed as first related to a supplement meaning a
separate section added to a publication. The next term
displayed was food supplement. As many as 3 out of
10 results applied for food supplements.
Fig.1
Percentage of search results concerning food supplements
(search term - ‘supplement’).
Having analyzed information on supplements accessible
on websites, it may be concluded that these
are products used to complement everyday diet by
lacking nutrients, including i.a. vitamins or minerals.
These products, however, should not be considered as
medicinal products, but foodstuffs. Nevertheless, the
fact that they may be purchased in chemist’s gives an
impression that these are medicinal products. From
the survey conducted by the Centre for Public Opinion
Research TNS OBOP „Self-healing through awareness
in Poland” transpires that 41% of respondents consider
supplements to have therapeutic properties (13). There
are also products being on the borderline of definition
of medicinal product and food (14). During the search,
the website of the association – the Polish Council for
Supplements and Nutritional Foods (KRSiO) was also
displayed. This association was instituted to act for the
adjustment of legal regulations, assist in the researches
on food supplements and other activities protecting the
interests of associated manufacturers as well as to provide
reliable information for consumers. Manufacturers
being the members of the KRSiO were also listed (15).
Information suggesting that supplements are to
complement normal diet may be also found. However,
if our diet is healthy, we do not need to use them. Furthermore,
they are only applied in certain situations
with an example being immunodeficiency. In a group of
persons who administered food supplements within the
last year, more than a half of them used these products
to complement everyday diet (54%) and strengthen
immune system (52%) while for only 13% persons
its intake was recommended by physician (13). Other
information indicates that excessive vitamin consumption
may affect the health and supplements for weight
loss do not result in the reduction of adipose tissue (16).
Advertisements available on the Internet, however, do
not suggest that supplements should be purchased from
credible sources. It also applies to the products bought
via Internet. In this respect, a possibility of control
is rather limited. Thus, the products offered on the
Internet may be falsified or contain substances which
are not listed in their composition. They may also be
composed of active substances or their analogues which
are used in medicinal product manufacturing or even
substances whose usage is forbidden by law provisions.
Consequently, it may lead to health-and life-threatening
conditions.
Out of 8 terms, Google suggested 5 terms concerning
the content of this article, i.e. diet, weight loss or
‘supplements for joints’. Having analyzed the search
results for ‘food supplements’, Internet user may encounter
a broad scope of information, ranging from
legal regulations (6), online shopping, manufacturer’s
websites to the portals with articles warning against the
risk of unreasonable use of supplements or hazardous
substances identified in some weight loss products (17,
18). A list of search results for ‘supplement for weight
loss’ includes mainly shops, forums/online social networking
services, where the information on products
available on the market can be exchanged. Exclusively

No 4
Food supplement – related risks in the light of Internet 617
two search results referred to opinions based on scientific
evidence, i.e. what are ‘supplements for weight
loss’ and what is their mechanism of action. In case of
‘supplement for joints’, similar situation was observed
(Fig.2).
Fig.4
Google.pl suggestions for ‘supplements’- percentages.
Fig.2
Google.pl suggestions for ‘supplement’.
Having modified the search term by ‘supplements’
(singular replaced by plural form), 100% of results
referred to food supplements. Additionally, one search
result concerned the definition while the remaining
ones were with regard to shops. The latter concentrated
on the sale of supplements for sportsmen and gym’s
clients. These products are also referred to as sport
nutrients (Fig.3).
Fig.3
Percentage of links referring to food supplements
(search term - ‘supplements’).
Suggestions for ‘supplements’ were mainly portals
with information for persons interested in body composition,
physical performance, muscle building or weight
loss. Search results included shops, forums and website
of manufacturer of nutrients for sportsmen and persons
attending gyms (Fig.4).
Having entered the search term - ‘supplements’,
the majority of results were with regard to diet. Most
frequently, the searched supplements were designed
for sportsmen (referred to as supplements for body
composition, physical performance, muscle building).
These websites, however, do not serve as the basis of
information and education on food supplements. These
are the websites concerning food supplement shops, then
– those presenting general information on such products
and finally those regarding the products for weight loss.
DISCUSSION
Pursuant to the provisions of law, food supplements
are a kind of foodstuffs. Therefore, they are subject to
legal acts different from those applying for medicinal
products. Such a fact may be used by unfair manufacturers.
Furthermore, 50% of respondents wrongly claimed
that the quality of food supplements is equally controlled
as it is in the case of over-the-counter medicinal
products (13). Consequently, it may lead to negative
consequences for health.
Due to the introduction of RASFF, aimed at protecting
the consumers against hazardous products, the European
Union allowed for the exchange of information on
i.a. food supplements in the EU and EEA countries. In
2013, a total of 3,205 initial notifications were sent. For
a group of the following products – ‘dietetic foods, food
supplements, fortified foods’, 160 events were notified,
including 33, 19 and 55 alert, information and border
rejection notifications, respectively while the remaining
ones concerned information on follow-up activities.
Having considered chemical contamination, a
special attention should be paid to high concentrations
of toxic metals (mercury - 9 notifications, lead - 9 notifications,
arsenic - 4 notifications). It should be highlighted
that several notifications concerned exceeding
the maximum permissible concentrations for more than

618 Monika Wróbel-Harmas, Magdalena Krysińska, et al.
No 4
one element. For one case, too high contamination with
polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH) was reported.
Four notifications were with regard to poor microbiological
quality of products.
A specific reason, in fact limited to the use of food
supplements, consists in using physiologically active,
unauthorized substances to trigger metabolic or
medicinal actions (about 60% of initial notifications).
The most frequently listed chemical compounds are:
DMMA (3,4-dimethoxy-N-methylamphetamine) - 7
notifications, phenolphthalein (7 notifications), sildenafil
and its derivatives (13 notifications), synephrine
(16 notifications), yohimbine (4 notifications), sibutramine
(5 notifications) and other (10 notifications).
Such substances were identified in herbal products or
those containing plant extracts, frequently referred to
as ‘natural’ or ‘traditional’. They were not, however,
declared on their label. Such substances were identified
in products for weight loss (DMMA, phenolphthalein,
synephrine, sibutramine) and erection (sildenafil and
derivatives, yohimbine).
Substances such as DMMA and other derivatives of
amphetamine may trigger cardiac arrhythmia, which in
extreme situations, may lead to circulatory failure and
emaciation. Similarly, the analogues of ephedrine, e.g.
synephrine may have such effects. Phenolphthalein is
a compound of rapid laxative effect. Sildenafil use is
contraindicated in persons diagnosed with ischaemic
heart disease, hypertension, arrhythmia and with a history
of recent myocardial infarction (19).
Official Medicines Control Laboratory report,
regarding the study of food supplements for weight
loss, provided similar results concerning illegal and
unauthorized active substances use (20).
Supplements contain also materials which should
be authorized as novel food. These are mainly products
employed in the medicine of the Far East, which are not
used as food in Europe. Scientific evidence, confirming
the effect of these elements, is limited with an example
being Corilus versicolor. Anti-cancer properties are attributed
to this fungus, however, such action as well as
its safety profile have not been scientifically confirmed.
In case of food supplements, a problematic issue
is the use of unauthorized active substances. Thus, it
constitutes a challenge for the authorities liable for
food control. There is a necessity of implementing a
new range of tests, which so far have not been routinely
associated with food safety. Such tests would allow for
identification and quantitation of active substances as
well as identification of unauthorized compounds.
CONCLUSIONS
1. There is a necessity of systemic education of consumers
on reasonable use of food supplements.
2. To obtain reliable information, confirming the composition
and effect of food supplement, a potential
consumer should first contact physician or dietician.
Consumer may also search other sources for information
with an example being health-related portals,
where articles written by physicians or pharmacists
are also accessible.
3. It is of importance to consider the initiation of alert
system which would monitor adverse reactions resulting
from the use of food supplements and novel
food.
4. For official controls and food supplement monitoring,
it is required to perform tests for identification
and quantitation of active substances, identification
of unauthorized compounds as well as drawing attention
to a risk associated with microbiological and
chemical contamination.
REFERENCES
1. Frenkel M, Sierpina V. The use of Dietary Supplements
in Oncology, Current Oncology report 2014.
2. Dyrektywa 2002/46/WE Parlamentu Europejskiego
i Rady z dnia 10 czerwca 2002 r. w sprawie zbliżenia
ustawodawstw Państw Członkowskich odnoszących się
do suplementów żywnościowych.
3. Rozporządzenie (WE) nr 178/2002 Parlamentu Europejskiego
i Rady z dnia 28 stycznia 2002 r. ustanawiające
ogólne zasady i wymagania prawa żywnościowego,
powołujące Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa
Żywności oraz ustanawiające procedury w zakresie
bezpieczeństwa żywności. Dz.Urz. WE L 31, s.1.
4. Ustawa o bezpieczeństwie żywności i żywienia z dnia
25 sierpnia 2006r. (Dz.U. z 2010 r. Nr 136, poz. 914 z
późn. zm.).
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie składu oraz
oznakowania suplementów diety z dnia 9 października
2007r. (Dz. U. z 2007 r. Nr 196, poz. 1425 z późn. zm.).
6. http://gis.gov.pl/
7. Rozporządzenie (WE) Nr 1924/2006 Parlamentu Europejskiego
i Rady z dnia 20 grudnia 2006 r. w sprawie
oświadczeń żywieniowych i zdrowotnych dotyczących
żywności (Dz.U. L 404 z 30.12.2006, str. 9).
8. Rynek produktów OTC w Polsce 2014, Prognozy rozwoju
na lata 2014-2019, PMR, 2014.
9. http://klasterzdrowia.pl/
10. http://ec.europa.eu/food/safety/rasff/index_en.htm
11. http://www.marketing-news.pl/message.phpart=40949
12. http://www.macmoney.pl/statystyki-internetu-czyliglobalna-siec-w-liczbach/
13. TNS OBOP „Świadome samoleczenie w Polsce
www.lekiczysuplementy.pl 2014”.

No 4
Food supplement – related risks in the light of Internet 619
14. http://pl.wikipedia.org/wiki/Suplement_diety
15. http://www.krsio.org.pl/site/18
16. http://portal.abczdrowie.pl/suplementy-diety
17. http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/domowaapteczka/suplementy-diety-czy-moga-byc-niebezpieczne_37522.html
18. http://www.doz.pl/tagi/t2982-suplement_diety
19. http://ec.europa.eu/food/safety/rasff/docs/rasff_annual_report_2013.pdf
20. Fijałek Z., National Medicines Institute Poland, Official
Medicines Control Laboratories.
Received: 29.09.2014
Accepted for publication: 27.10.2014
Address for correspondence:
Magdalena Krysińska
National Institute of Public Health – National Institute of
Hygiene
Department of Organization, Health Economics and Hospital
Management
Chocimska 24, 00-791 Warsaw
Tel.48 22 54 21 295, 48 22 54 21 245
e-mail:mkrysinska@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 621 - 626
Problems of infections
Joanna Ewa Drozd-Sokołowska 1 , Grażyna Dulny 2 , Anna Waszczuk-Gajda 1 ,
Wiesław Wiktor-Jędrzejczak 1
AN ISOLATED OUTBREAK OF INFLUENZA A H1N1
IN A HAEMATOLOGICAL DEPARTMENT DURING POST-PANDEMIC PERIOD
1
Department of Haematology, Oncology and Internal Diseases, Medical University of Warsaw,
Poland
2
Epidemiological Service, Central Clinical Hospital, Medical University of Warsaw, Poland
ABSTRACT
INTRODUCTION AND OBJECTIVE. Influenza A H1N1 virus strain was associated with the pandemic outbreak
of febrile respiratory infections worldwide in 2009, however in August 2010, the WHO announced that the world
had entered the postpandemic period. It offered specific recommendations for this period, including the identification
of clusters of severe respiratory disorders and deaths. Here we report the fulminant course of influenza
A H1N1 infection in the postpandemic period in a group of patients in a single hematology department. We
make an attempt to identify potential risk factors and the mode of spreading, and to provide recommendations
for best practice.
MATERIAL AND METHODS. We conducted a retrospective analysis of a cluster of patients diagnosed with or
suspected of influenza A H1N1 infection in the period from December 2010 to March 2011.
RESULTS. Fourteen patients with hematological disorders unexpectedly developed acute respiratory failure ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome). Of them, nine tested positive for influenza A H1N1 in a screening test
and eight in confirmatory polymerase chain reaction. The infection was fatal in nine patients, despite artificial
ventilation in eight and oseltamivir administration in 11. Ten were in reverse isolation according to CDC. No
similar cases occurred in the whole hospital concurrently, or in the hematology wards at any other time.
CONCLUSIONS .The occurrence of A H1N1 epidemics in a hematological ward in the post-pandemic period
highlights the importance of awareness of this complication, prompt testing and antiviral treatment. Furthermore,
it confirms the importance of vaccinating patients and personnel against influenza as a prophylactic measure.
Key words: influenza A H1N1, disease outbreak, complications
INTRODUCTION
In 2009, the influenza A H1N1 virus strain was
associated with the outbreak of febrile respiratory
infections worldwide, as declared by the World Health
Organization (WHO). H1N1 infections were reported in
more than 214 countries; there were more than 500,000
cases and 18,849 deaths (as of 1 August 2010) (1). In
Poland, 400 laboratory-confirmed cases were reported
from May 2009 to September 2010, resulting in 131
deaths (2). In August 2010, the WHO announced that
the world had entered the postpandemic period and offered
specific recommendations for action that should
be taken during this period, including the identification
of clusters of severe respiratory disorders and deaths
(3). These recommendations were adopted in Poland.
According to the data of the National Institute of Public
Health, Warsaw, Poland, from the 6th of September
2010 to the 27th of March 2011, 226 A/H1(v) infections
were confirmed in Poland. The data did not reveal either
an increased frequency or severity of respiratory tract
infections in the general population in this period (2).
However, unexpectedly, from December 2010 to
March 2011, a cluster of influenza A H1N1-positive
cases occurred in a single hematology department.
Herein, we describe and analyse this cluster.
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

622 Joanna Ewa Drozd-Sokołowska, Grażyna Dulny, et al.
No 4
MATERIALS AND METHODS
The study was approved by Medical University of
Warsaw Review Board.
Patients. Influenza A H1N1 infection with a fulminant
course was diagnosed or strongly suspected in 14 hematological
patients in the Department of Hematology,
Oncology and Internal Diseases, Medical University
of Warsaw (Warsaw, Poland) between December 2010
and March 2011. During this period, 358 patients were
hospitalised in our unit (190 female, 168 male; median
age: 62 years, range: 18–97 years). Concurrently, only
four patients in all other hospital departments (992
beds, 12,748 hospitalisations) tested positive for H1N1
by polymerase chain reaction (PCR) and experienced
only mild symptoms. There were no cases with a
similar clinical course that were not tested for H1N1.
Furthermore, there was no influenza A H1N1 epidemic
in Warsaw or the rest of Poland at this time.
The Division of Hematology. The Division of Hematology,
in which the influenza outbreak occurred,
comprises three wards adjacent to each other but with
limited traffic between them. Ward A has 17 beds,
Ward B 16 and Ward C 26. Each has separate nursing
staff and two (Wards A and B) follow the procedures
of reverse isolation. However, patients were admitted
to these wards without quarantine providing they were
asymptomatic for acute infections. In Ward C, there was
open access for families and patients could walk freely
outside the ward, including to the hospital cafeteria.
Patient observation. Patients with symptoms that
suggested a respiratory tract infection, including fever,
dyspnoea, cough, and radiological signs suggesting interstitial
pneumonia in high resolution computed tomography
underwent a screening test for influenza A after
the first patient tested positive for influenza A H1N1 (the
second patient in the described cohort). Confirmatory
PCR for influenza A H1N1 was performed in all patients
who tested positive in the screening test. PCR was also
performed for some patients whose screening test was
negative but whose symptoms strongly suggested influenza
infection. Other necessary blood tests and scans
were performed, depending on particular circumstances
and indications. PCR testing for the clearance of viruses
from respiratory secretions after the symptoms of infection
had been eliminated was not performed routinely.
Tests used for laboratory diagnosis of influenza A H1N1
virus infection
Influenza screening test. The Influenza A/B 2 Panel
Test 4A470 by Gecko Pharma Vertrieb GmbH (Ahrensburg,
Germany) was used for the initial diagnosis of
influenza. The sensitivity of the test is 76.3%, while the
specificity 92% according to the manufacturer.
Polymerase chain reaction test. Mucosal smears from
nose and throat were the source of viral genetic material.
Nucleic acids were extracted from the samples using a
High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Applied Science,
Penzburg, Upper Bavaria, Germany) according
to the manufacturer’s instructions. Real-time reverse
transcription (RT)-PCR was performed using a Quantification
of Swine H1N1 Influenza Human Pandemic
Strain Advanced Kit and Precision OneStep TM qRT-
PCR MasterMix (PrimerDesign Ltd., Southampton
UK). The reaction mix was prepared according to the
manufacturer’s instructions with minor modifications. A
β-actin gene fragment was amplified for each sample to
confirm the extraction of a valid biological template and
to exclude PCR inhibition. One-step real-time RT PCR
was performed in a Light Cycler® 2.0 (Roche Applied
Science). Reverse transcription (55°C, 10 minutes) and
enzyme activation (95°C, 8 minutes) were followed by
50 cycles of denaturation at 95°C for 10 seconds and
primer annealing and extension at 60°C for 1 minute;
data was collected at the end of the final step.
Method of retrospective analysis. The medical records
of patients diagnosed with or suspected of having influenza
A H1N1 were analysed to collect data on the type
and status of underlying primary hematological disorder,
complete blood count abnormalities, complications,
effect of treatment on survival, and overall survival. In
addition, the means of transmission was investigated.
Statistical analysis. STATISTICA 9.0 software (Stat-
Soft, Inc., Tulsa, OK, USA) was used for basic calculations.
Continuous variables are expressed as the median
and range. No statistical tests were performed, because
of the small sample size.
RESULTS
Of the 14 patients analysed, eight tested positive for
influenza A H1N1 by PCR and six either were not tested
in the initial phase of the outbreak, or tested negative
despite presenting symptoms that strongly suggested
influenza. PCR-confirmed patients are described separately
from other patients. None of the patients had been
vaccinated against influenza in the preceding year. Of
the hospital personnel, about half of the nurses and the
majority of doctors were vaccinated, but unvaccinated
personnel worked on every ward.
The timing and mode of influenza A H1N1 transmission.
Probably the first cases of influenza occurred
throughout January and at the beginning of February
2011. Initially, two patients (one male, one female)
with no formal confirmation of influenza developed
respiratory insufficiency. In one, no diagnostic tests
were performed; in the other, negative screening results
were obtained and PCR testing was not performed. They
were hospitalised in the reverse isolation ward (A) in
our division, as described in the Patients and Methods.

No 4
An isolated outbreak of influenza AH1N1 623
Both patients required mechanical ventilation for respiratory
failure. The clinical course in the male patient
(with negative screening results) was complicated by
intracranial hemorrhage and multiorgan failure with
disseminated intravascular coagulation in the early post
transplantation period. In the female patient, respiratory
insufficiency remained the primary problem.
At the end of January, two new cases occurred in
the second (B) reverse isolation ward (one confirmed,
one highly suggestive; both negative on screening tests;
both with severe respiratory insufficiency that required
mechanical ventilation following clinically overt extensive
bleeding in the respiratory tract. Approximately 1
week later, a new case was diagnosed in the free-access
ward (C). Notably, at the same time, another patient
visited an outpatient unit located on the same floor and
died shortly afterwards from respiratory failure, in a
regional hospital.
The two patients in whom influenza was suspected
had been hospitalised in a reverse isolation unit for a
long time, so it is unlikely that they were infected by
other patients. There were following possibilities of
occurrence of such infections, either (i) patients were
infected by asymptomatic staff, or (ii) they had latent
infections and the pathogens were activated as a result
of decreased immunity, or (iii) they were infected in the
out-hospital environment and admitted to the hospital
before development of symptoms, which could be the
case of a female patient. It is worth mentioning, that
during that period there was no increase in influenza
incidence in the general population.
The second outbreak of influenza occurred in early
March 2011, with the majority of cases being diagnosed
in Ward B (four PCR-confirmed cases in two adjacent
rooms), one in reverse isolation Ward A and two (positive
screening, negative PCR) in free-access Ward C.
Representative case. A 48-year-old woman was admitted
to our department in December 2010 with relapsed
acute myeloid leukaemia (AML) following allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation (SCT). Flow
cytometry of the cerebrospinal fluid revealed the presence
of blasts, which indicated treatment with highdose
cytosine arabinoside. During the pancytopaenia
period following treatment, the patient experienced
fever but there was no obvious local infection. She
received broad-spectrum antibiotics and was tested for
influenza, with a negative result. High-resolution computed
tomography was performed to locate the cause
of fever; this revealed ground-glass opacities, which
suggested alveolar hemorrhage. Initially, the patient did
not complain of dyspnoea, but her condition deteriorated
within hours and blood gas analysis revealed respiratory
failure, with an arterial oxygen partial pressure of
36.5 mm Hg. Oxygen therapy and glucocorticosteroids
were initiated. Mechanical ventilation was implemented
4 days later for respiratory arrest. Despite intensive
antibiotic and symptomatic treatment, the patient’s
condition did not improve: she bled actively from the
respiratory tract and blood gas analysis showed increasing
CO 2
retention, with continuously low O 2
pressure.
Diagnostic tests for influenza were repeated and both
screening and confirmatory PCR tests were positive.
The patient received oseltamivir at a standard dose
administered through nasogastric feeding tube from the
day of positive screening results, which was 7 days after
initiation of mechanical ventilation. However, her status
deteriorated and she died on the next day, with signs of
bleeding in the respiratory tract. It is worth mentioning
that the patient was the first in the analyzed cohort with
confirmed A H1N1 infection.
Patients with confirmed influenza A H1N1 infection.
Influenza A H1N1 infection was confirmed in two males
and six females (median age: 57.5 years). Four patients
had AML (one in first complete remission during consolidation
chemotherapy, two during induction chemotherapy
and one in relapse after allogeneic SCT); two had
acute lymphoblastic leukaemia (ALL; 77 and 155 days,
respectively, after allogeneic SCT); one had myelodysplastic
syndrome with accompanying tuberculosis; and
one had light chain amyloidosis with heart involvement,
treated by autologous peripheral blood SCT.
The median time from the first onset of symptoms
to the diagnosis of influenza was 3 days (range: 0–11
days). One patient was asymptomatic. The time from
the onset of symptoms to the start of treatment with
oseltamivir ranged from 0 to 11 days (median: 2 days).
At diagnosis, three patients had neutropaenia

624 Joanna Ewa Drozd-Sokołowska, Grażyna Dulny, et al.
No 4
Five patients died as a result of complications to
their underlying hematological disease that were due to
influenza. The cause of death was multiorgan failure in
two patients, septic shock caused by Enterococcus species
in one, respiratory system hemorrhage in one and sudden
cardiac death in one patient who was suffering from
amyloidosis with heart involvement. Three patients who
survived received oseltamivir for 11–17 days (median:
11 days). A clearance PCR test was performed in only
one patient and was negative after treatment was stopped.
Notably, four nonhematological patients who were
confirmed by PCR to have influenza A H1N1, treated
outside our division in the same hospital at approximately
the same time, and treated in internal medicine
departments rather than in intensive care units recovered
quickly. All of these were discharged after 5–14 days
of hospitalisation.
Patients with symptoms that suggested influenza
infection, i.e. unexplained fever, dyspnoea, cough,
bleeding in the respiratory tract and respiratory
insufficiency. Four male and two female patients had
such symptoms. Their median age was 49 years (range:
41–69) and were suffering from the following diseases:
AML, ALL, multiple myeloma, chronic myelomonocytic
leukaemia, T-cell prolymphocytic leukaemia and diffuse
large B-cell lymphoma. Two patients showed symptoms
that suggested influenza after allogeneic SCT (during the
procedure and 1 year thereafter) and one following autologous
peripheral blood SCT (+14 days). Two patients
had a positive screening test but negative confirmatory
PCR; one had a negative screening test with no PCR; one
did not have any tests performed for technical reasons;
and one died of fulminant respiratory failure shortly after
visiting an outpatient unit in a regional hospital.
Before the onset of symptoms that suggested influenza,
five patients experienced lymphopaenia

No 4
An isolated outbreak of influenza AH1N1 625
in the absence of such determination, these possibilities
must be afforded equal consideration. Under such
circumstances, it seems worth considering whether it
would be economically feasible to test all patients and
medical staff entering these wards each day, especially
during the typical influenza season.
Defining risk factors for severe or fatal influenza
infection in hematological patients is crucial. Unlike
Ljungman et al. (5), who found lymphopaenia to be an
important risk factor for death in stem cell transplant
recipients with influenza A H1N1 infection, lymphopaenia,
defined both as below 0.8 G/l and below 0.3 G/l,
did not seem to affect survival in our patients. However,
there were only two SCT recipients in our group, the
majority of whom were nontransplanted hematological
patients, so the groups of patients were not strictly comparable.
Thrombocytopaenia was observed to affect survival
time adversely in our patients, a phenomenon also
observed by Cordero et al. (10). In our patients, none
with a platelet count of

626 Joanna Ewa Drozd-Sokołowska, Grażyna Dulny, et al.
No 4
virus infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;
31: 547-556.
11. Chin-Yee BH, Monkman K, Hussain Z, et al. Attitudes
toward vaccination for pandemic H1N1 and seasonal
influenza in patients with hematologic malignancies. J
Support Oncol 2011; 9: 156-160.
12. Monkman K, Mahony J, Lazo-Langner A, et al. The
pandemic H1N1 influenza vaccine results in low rates
of seroconversion for patients with hematological malignancies.
Leuk Lymphoma 2011; 52: 1736-1741.
13. Mackay HJ, McGee J, Villa D, et al. Evaluation of pandemic
H1N1 (2009) influenza vaccine in adults with
solid tumor and hematological malignancies on active
systemic treatment. J Clin Virol 2011; 50: 212-216.
14. Mariotti J, Spina F, Carniti C, et al. Long-term patterns of
humoral and cellular response after vaccination against
influenza A (H1N1) in patients with hematologic malignancies.
Eur J Haematol 2012; 89: 111-119.
Received: 2.07.2014
Accepted for publication: 9.10.2014
Address for correspondence:
Wiesław Wiktor-Jędrzejczak
Department of Haematology,
Oncology and Internal Medicine
The Medical University of Warsaw
Ul. Banacha 1a
Tel. 0 22 599 28 18, Fax. 0 22 599 14 18
e-mail: wiktor@amwaw.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 627 - 632
Problems of infections
Katarzyna W. Pancer 1 , Włodzimierz Gut 1 , Edyta Abramczuk 1 , Bożena Lipka 2 , Bogumiła Litwińska 1
NON-INFLUENZA VIRUSES IN ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS AMONG
YOUNG CHILDREN. HIGH PREVALENCE OF HMPV DURING THE H1N1V.2009
PANDEMIC IN POLAND
1
Department of Virology National Institute of Public Health,
National Institute of Hygiene, Warsaw, Poland
2
The Children’s Memorial Health Institute (IP-CZD), Warsaw, Poland
ABSTRACT
In Poland the majority of hospitalized cases of pneumonia (annually more than 70000) were reported without
determination of an aetiological agent (J18 of ICD-10), also because diagnosis of viral ARTI is limited to identification
of influenza viruses or sometimes RSV.
MATERIAL AND METHODS. For determination the contribution of non-influenza viruses in ARTI among children,
381 nasopharyngeal swabs from hospitalized in period X.2008-IV.2011y. children (aged 1 day – 5 y.o.)
were tested for RSV, HMPV, HEV/HRV, HPIV 1-3, HAdV, HBoV.
RESULTS. At least one viral agent was detected in 72.7% of patients. The most predominant was RSV infection
(49%), followed by HEV/HRV (15.5%); HMPV (8.7%), Adenoviruses (7.4%), HPIVt.1-3 (5.8%) and HBoV
(5.5%). Seven periods based on the median of examined children/month were determined: 3 with increased
number of ARTI. RSV infections, diagnosed in all periods, were predominate in five periods, mainly in LRTI
cases. In the 3 th period - HMPV was predominant, in the 5 th – HEV/HRV. It was found that clinical manifestation
of HMPV infections varied depending on the period.
CONCLUSIONS. Relatively high prevalence of HBoV or HMPV cases of ARTI, especially different clinical
picture in some periods (ARTI without pneumonia or bronchiolitis), indicated necessary of more detailed molecular
and epidemiological studies. Also our results indicate the need for improved diagnostic capabilities of
virological tests in acute upper and lower respiratory tract infections in children.
Key words: acute viral respiratory tract infection in young children; seasonality; activity of RSV and HMPV
and HBoV;
INTRODUCTION
Diseases of respiratory tract, including infections,
are one of the main reasons of annual hospitalization in
Poland (7-8%). Among babies and children this ratio is
usually higher: in children aged 1 – 4 about 30%, among
infants - 15-17% (J00-J99 according to International
Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, 10th Revision [ICD-10]). In recent years,
respiratory infections per year were approximately
40% of all hospitalizations associated with respiratory
diseases (in 2009 - 43.6%; in 2010 – 42.7%.). However,
this ratio reached 90% in infants (91% in 2009; 89.5% in
2010) or 70% among children aged 1-4 (73.5% in 2009;
72.8% in 2010) (J00-J22 of ICD-10). Different bacteria
and viruses may be an agent of acute respiratory tract
infections (ARTI). Viruses are very common aetiological
agents of pneumonia, bronchiolitis, bronchitis and
other respiratory infections. In Poland the majority of
hospitalized cases of pneumonia were reported as pneumonia
without determination of an aetiological agent
(J18 of ICD-10). In 2009 – 75 191 of such cases were
reported, in 2010 – 72 694 (1). Diagnosis of viral acute
respiratory infections is still a problem. There are some
reasons related to difficulties in conducting diagnosis
of viral infections: high number of possible aetiological
agents, similar symptoms of disease, emerging new
variants of described viruses or new viruses and high
cost of examinations. Moreover, in Poland diagnosis of
viral respiratory infections is very often still limited to
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

628 Katarzyna W Pancer, Włodzimierz Gut, et al.
No 4
identification of influenza viruses or sometimes RSV.
In such a situation, every year in Poland the origin of
aetiology for over 50% of cases of acute viral respiratory
infection is uncertain. The surveillance of ARTI caused
by viruses other than influenza and RS is done in many
countries (Canada, USA) and the profile of examined
viruses is often upgraded and enlarged (2-4).
The aims of our studies were: 1. to determine the
contribution of non-influenza viruses in acute respiratory
viral infections among hospitalized infants and children;
2. To analyse the activity of different respiratory
viruses tested in particular years, months and seasons
of increased number of cases.
MATERIAL
Nasopharyngeal swabs collected from 381 infants
and children from the first day of life to the 5th year,
hospitalized with acute viral respiratory tract infection
between October 2008 - April 2011.
Data on the age of examined children and main
clinical symptoms were obtained from 346 patients.
Almost all children (96%) were below 3 years old, and
the majority of them were below 6 months old (62%)
or belonged to 6-12 months age group (30%). The boys
amounted to 57.5% of examined children.
METHODS
PCR. Nucleic acids were isolated from all 381 nasopharyngeal
swabs using QIAamp Viral RNA mini kit
(for prospective examinations) and QIAamp DNA mini
kit (257 swabs - selected specimens collected in period
I.2009-IV.2011 – retrospective tests). Specific fragments
of viral genome were detected by PCR method for DNA
viruses: Adenoviruses (HAdV) and Bocavirus (HBoV)
or PCR with reverse transcription step (rt-PCT) for
Respiratory Syncytial Virus (RSV), Human metapneumovirus
(HMPV), Enteroviruses/Rhinoviruses (HEV/
HRV) and parainfluenza viruses type 1, 2 and 3 (HPIV
t.1,2,3) using primers previously described (5-9).
Detection of viral antigens. HMPV antigen was detected
in 273 specimens by Biotrin hMPV Antigen EIA
(Ireland) according to manufacturer instruction (10).
Statistical analysis of demographic data, seasonality
and detected viruses were done using Statgraphics for
Windows, Centurion, v.XV. StatPointTech.Inc.USA.
For qualitative/categorical data crosstabulation, tests of
independence (χ 2 or Fisher’s exact tests), analyses of the
degree of association between rows and columns (Contingency
Coeff., Lambda test and Pearson’s correlation)
were conducted. For determination of periods with
increased number of respiratory infections the median
number of patients examined every month was used.
RESULTS
Generally, at least one viral aetiological agent was
detected by PCR and/or antigen test in 277 out of 381
examined patients (72.7%). The highest number of
children was infected with RSV – 187/ 381 children
(49%), followed by Enteroviruses (Enteroviruses/Rhinoviruses)
– 59/381 (15.5%); HMPV – 33/381 (8.7%),
Adenoviruses – 19/257 (7.4%), HPIV 1,2,3 – 22/381
(5.8%) and HBoV – 14/257 (5.5%). In specific years,
Number
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
p.I
period II
period III
period IV
Children tested for RNA viruses
RSV-positive
Mediane of ill children
p.V p.VI p.VII
Number
10
8
6
4
2
0
HMPV-positive EV-positive HPIV-positive
Number
40
30
20
10
0
Children tested for DNA viruses
AdV-posisitive
BoV-posisitive
Fig. 1.
Monthly distribution of detected viruses (RSV, HMPV, HEV/HRV, HPIV t.1-3, HAdV, HBoV) in children hospitalized
in X.2008 and IV.2011. Separated periods based on the number of hospitalized children with suspicion of
acute viral respiratory infection.
Rycina 1. Udział badanych wirusów (RSV, HMPV, HEV/HRV, HPIV t.1-3, HAdV, HBoV) w ostrym zakażeniu dróg oddechowych u dzieci
hospitalizowanych w okresie X.2008-IV.2011, z uwzględnieniem miesięcy i zwiększonej liczby pacjentów.
Figure 1. Monthly distribution of detected viruses (RSV, HMPV, HEV/HRV, HPIV t.1-3, HAdV, HBoV) in children hospitalized in X.2008 and
IV.2011. Separated periods based on the number of hospitalized children with suspicion of acute viral respiratory infection.

No 4
Non-influenza viruses in acute respiratory infections 629
the distribution of particular viruses was varied and
significant differences were mainly found for HMPV
(2% in 2011 vs. 21.2% in 2009) and HEV/HRV (2.9% in
2008 vs. 33.3% in 2011). Significant differences in the
frequency of adenoviral, bocaviral and HPIV t.1,2,3 infections
in different years were not detected (P o
>0.05).
Another study regarding virus distribution by
consecutive 31 months indicated that for all viruses,
except HBoV, the relation between number of diagnosed
cases and months of sample collection was significant
(P o

630 Katarzyna W Pancer, Włodzimierz Gut, et al.
No 4
Number of detected infections due to HMPV
25
20
15
10
5
0
2008 2009 2010 2011
Year of the study
6-

No 4
Non-influenza viruses in acute respiratory infections 631
include influenza viruses in our study because of age of
patients. The number of influenza cases among children
below 5 usually was lower in comparison with RSV or
other respiratory viruses (11-15). Moreover, during A/
H1N1v.2009 pandemic, tests for influenza were usually
done by GPs prior to admission to the hospital.
Generally, in our study, RSV was the main aetiological
agent of acute viral infections and was the main
reason for children’s hospitalization, but mainly those
patients with LRTI. Among patients with diagnosed
RSV infections only 1.2% have got symptoms of URTI.
High prevalence of RSV determined among acute
viral lower respiratory tract infections was related to
examined group: the majority of patients were below 6
months of life (including preterm infants), followed by
patients below 3 years old and only 4% of all of them
were 3-5 y.o. In such age-groups the prevalence of RSV
is usually very high. Moreover, the most severe LRTIs
(bronchiolitis, pneumobronchiolitis, pneumonia) were
also caused by RSV, especially in RSV epidemic season
– as it was described by other authors (9,16). However,
as it was found in our study, severe LRTI cases might
have been caused by other, than RSV, viruses, especially
in summer months when pneumonia was mainly caused
by HEV/HRV. Our results are similar to data collected
during many years of monitoring of viral activity in
USA, Canada and the UK (2-4). In those countries,
spring and summer time is usually connected with
parainfluenza viruses (mainly type 3), Enteroviruses,
Rhinoviruses, Adenoviruses and HMPV infections. Furthermore,
in our studies, Enteroviruses, HMPV, HPIV
and HAdV infections were detected in summer/fall time,
however some single RSV cases were also identified. In
opposite, human bocavirus infections, observed mainly
in winter time, were rather connected with bronchitis or
URTI than to pneumonia or bronchiolitis.
In our studies, the very high number of HMPV infections
(21.2%) was observed in 2009. In other years,
the frequency of HMPV was much lower. According to
2012 - 15 th ESCV meeting data the increased number
of HMPV cases in 2009 also was observed in other
countries: England, Greece, Germany, Spain (13,17,18).
The question is whether the increased frequency of
HMPV infections across Europe in 2009 might have
been caused by the increased number of paediatric
consultations and hospitalization as a possible impact
of “swine influenza” emergency, as it was observed in
some countries (19). This thesis may explain our results
indicating that patients with HMPV infection in 2009
were older than in other periods and that the main recognition
in these patients (and only in this season) was
acute URTI due to HMPV.
Usually, a peak of respiratory infections is observed
in period between November - April every year in the
European countries and other countries on the northern
Hemisphere like the USA and Canada (2-4). In those
months, the increased number of influenza viruses, RSV,
HMPV, Rhinovirus, HPIV (mainly type 1), adenoviruses
and other viruses infections are expected. Activity of
some respiratory viruses might overlap in the winterspring
season, some viruses might be followed by another,
and some viruses might be replaced by ones other.
Similar epidemiological situation occurred every year,
however, some differences are observed. Although, the
activity of RSV and influenza viruses takes place at the
same time, usually when one virus is predominant, the
activity of the second one decreases. Such phenomenon
was also described in the season 2009-2010, when A/
H1N1v2009 appeared, one of the best examined season.
In Italy few RSV infections were notified in November
2009, the number of cases increased in December
with a peak in February and decrease in March 2010.
At the same time, when the number of RSV infections
increased - the number of identified cases of influenza
(A/H1N1v2009) decreased (12). Similar viral activity
was also observed in New York. When number of RSV
infections increased in November 2009 (peak in January)
number of influenza cases decreased, especially
among babies and children (13). As for Central England
very high peak of RSV cases was observed in January-
February 2010 (14).
In our study, the beginning of the RSV epidemic
season was different in examined years, and for example
it was delayed in 2009-2010 in comparison with two
other examined seasons. It might have been connected
with high number of HMPV infections in the Fall of
2009 or with high activity of influenza virus (not examined),
which were replaced by RSV cases. Another
explanation of this phenomenon may be connected to
biennial cycle of RSV outbreak, as it was described in
Croatia. As result of monitoring of RSV activity during
12-years, it was found that RSV outbreaks occurred
in two-year cycles, which were repeated every 23-25
months - after one large RSV epidemic season, the next
one was smaller (20). Moreover, according to CDC data
– the duration of RSV season may vary depending on the
year and geographic region. In the USA the duration of
RSV season 2010-2011 varied from 15 weeks (Kansas
City) to 27 weeks (Florida) (3).
Even though, RSV is a predominant viral agent of
respiratory infections in winter-spring season in children,
the beginning of this season may differ from the
occurrence of RSV infections and it should be taken into
consideration the activity of other viruses. That was the
reason why periods with increased number of all acute
viral respiratory infections were separated. Duration
of these periods with increased number of hospitalized
children differed from 3 months in the first year of the
study (XII.2008-II.2009), through 6 months – in the
second (I.2010-V.2010) to 4 months – in third year

632 Katarzyna W Pancer, Włodzimierz Gut, et al.
No 4
(XII.2010-III.2011). Variability of virus activity was
observed in all periods: these with higher number of
ARTI and those with lower number of patients. Also an
unexpected increase of occurrence of particular viruses
(like HBoV in 2008y., HMPV in 2009y. and HAdV in
2010y.) was found. Observed differentiation of clinical
manifestations of LRTI was rather connected with
the number of patients than with the kind of detected
viruses. In opposite, the high frequency of URTI was
rather connected to high activity of some viruses like
HMPV and HBoV in the periods.
CONCLUSIONS
Observed variability of viruses activity might have
been partially explained by temporary predomination
of particular viruses in our region in different years.
Relatively high prevalence of acute URTI or bronchitis
caused by HBoV or HMPV in some periods indicated
necessary of more detailed molecular and epidemiological
studies. Also our results indicate the need for
improved diagnostic capabilities of virological tests
in acute upper and lower respiratory tract infections
in children.
REFERENCES
1. Tabele wynikowe Badania Chorobowości Szpitalnej
Ogólnej. http://www.statystyka.medstat.waw.pl/wyniki/
wyniki.htm
2. Public Health Agency of Canada, The Respiratory Virus
Detection Surveillance.http://www.phac-aspc.gc.ca/bidbmi/dsd-dsm/rvdi-divr/index-eng.php.
3. Mutuc JD, Langley GE. Respiratory Syncytial Virus
— United States, July 2007–June 2011. MMWR
2011;35:1203-06.
4. Health Protection Agency, Respiratory Pathogen Circulation,
England and Wales, 2004-2013. http://www.hpa.
org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ
5. De Nos D, Vankeerberghen A, Vaeyens F et al. Simultaneous
detection of human bocavirus and adenovirus
by multiplex real-time PCR in a Belgian paediatric
population. European J Clin Microbiol Infect Dis 2009;
28:1305-10.
6. Jacques J, Moret H, Renois F, et al. Human Bocavirus
quantitative DNA detection in French children hospitalized
for acute bronchiolitis. J Clin Virol 2008; 43:142-
147.
7. Roca A, Loscertales MP, Quinto L, et. al. Genetic variability
among group A and B respiratory syncytial viruses
in Mozambique: identification of a new cluster of group
B isolates. J Gen Virol 2001; 82:103-11.
8. Cordey S, Thomas Y, Cherpillod P, et al. Simultaneous
detection of parainfluenza viruses 1 and 3 by real-time
reverse transcription- polymerase chain reaction. J Virol
Meth 2009; 156:166-168.
9. Echevarŕia J, Erdman DD, Swierkosz EM, et al. Simultaneous
Detection and Identification of Human Parainfluenza
Viruses 1, 2 and 3 from Clinical Samples by
Multiplex PCR. J Clin Microbiol 1998; 36:1388-1391.
10. Panasik A, Pancer K. Zakażenia metapneumowirusem
człowieka (hMPV) u małych dzieci. Przegl Epidemiol
2009;63:369-374
11. Ambrosioni J, Bridevaux P-O, Wagner G, et al. Epidemiology
of viral respiratory infections in a tertriary care
centre in the era of molecular diagnosis, Geneva, Switzerland,
2011-2012. Clin Microbiol Infect. Published online:
30 December 2013. doi:10.1111/1469-0691.12525
12. Pierangeli A, Scagnolari C, Selvaggi C, et al. Virological
and clinical characterization of respiratory infections in
children attending an emergency department during the
first autumn- winter circulation of pandemic A (HINI) 2009
influenza virus. Clin Microbiol Infect 2011; 18:366-373.
13. Tanner H, Boxall E, Osman H. Respiratory viral infections
during the 2009-2010 winter season in Central
England, UK: incidence and patterns of multiple virus
co-infections. European J Clin Microbiol Infect Dis 2012;
31:3001-6.
14. Westheimer E, Paladini M, Balter S, et al. Evaluating
the New York Emergency Department Syndromic Surveillance
for Monitoring Influenza Activity during the
2009-10 Influenza Season. PLoS Currents. Published
online: 17 August 2012. doi:17(4):e500563f3ea181.
15. Pogka V, Kossivakis A, Kalliaropoulos A, et al. Respiratory
viruses involved in influenza-like illness in a Greek
pediatric population during the winter period of the years
2005-2008. J Med Virol 2011; 83:1841-8.
16. Gouyon J-B, Roze J-C, Guillermet-Froemntin C, et al.
Hospitalizations for respiratory syncytial virus bronchiolitis
in preterm infants at

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 633 - 636
Problems of infections
Katarzyna Piekarska 1 , Magdalena Rzeczkowska 1 , Waldemar Rastawicki 1 ,
Anna Dąbrowska-Iwanicka 3 , Iwona Paradowska-Stankiewicz 2
USEFULNESS OF LABORATORY METHODS IN DIAGNOSIS OF PERTUSSIS
IN ADULT WITH PAROXYSMAL COUGH*
1.
Department of Bacteriology, National Institute of Public Health-National Institute of Hygiene
in Warsaw
2.
Department of Epidemiology, National Institute of Public Health-National Institute of Hygiene
in Warsaw
3.
Oncology Centre - Maria Skłodowska-Curie Institute in Warsaw
ABSTRACT
INTRODUCTION. Pertussis is an acute, highly contagious bacterial infection of respiratory system caused by
Bordetella pertussis. Principally, disease affects young children, however, recently it is also reported in adolescents
and adults. Symptoms of pertussis in adults are non-specific, i.e. dry, paroxysmal and protracted cough.
Thus, it is rarely diagnosed in this group.
AIM. This paper aimed at evaluating the usefulness of the laboratory methods in diagnosis of pertussis in adults
based on a case presenting with dry, paroxysmal and chronic cough.
MATERIAL AND METHODS. Sputum (collected on 25 th January 2013) and paired serum samples (collected on
13 th February and 19 April 2013) were tested. Pertussis diagnostics involved culture, in-house PCR, real-time
PCR and ELISA.
RESULTS. Sputum culture, using commercial medium Bordetella Selective Medium by Oxoid did not reveal the
presence of B. pertussis. Real-time PCR and PCR, however, confirmed the presence of insertion sequence IS481
and pertussis toxin promoter sequence ptx-Pr, markers indicative of B. pertussis infection. Serological testing
revealed the high titres of IgA, IgG and IgM antibodies to B. pertussis in the first sample. In the second sample,
collected 2 months following the first one, a significant decrease in IgA antibodies was reported.
CONCLUSIONS. These data suggest a high usefulness of the laboratory methods in the diagnosis of pertussis in
adults with chronic cough. Application of such methods ensures adequate diagnosis of disease, quick introduction
of proper treatment and implementation of procedures preventing the spread of infection.
Key words: pertussis in adult, Bordetella pertussis, microbial diagnostics of pertussis, paroxysmal cough
INTRODUCTION
Pertussis is an acute, highly contagious respiratory
disease, caused by Bordetella pertussis, a Gramnegative,
aerobic coccobacillus. Pathogenic mechanism
of Bordetella pertussis consists mainly in releasing
toxins, including pertussis toxin (PT) which damage
ciliated respiratory epithelial cell, leading to the onset
of characteristic symptoms. Transmission of pathogen
occurs via aerosolized droplets or direct contact with
respiratory secretions from infected persons. Pertussis
incubation period ranges from 7 to 10 days. Dependent
on disease course, the following stages may be listed:
catarrhal, paroxysmal and convalescent (9, 12, 16).
A list of specific symptoms of pertussis include: paroxysmal
cough with characteristic inspiratory wheezing
sound (whooping cough), sputum expectoration
and post-tussive vomiting. These are most commonly
reported in infants and young children. Currently, in
many developed countries, including Poland, pertussis
is more frequently reported in older age groups (2, 3, 5,
8, 12, 13). Contrary to infants, the course of pertussis is
* paper was executed within objective no. 6/EM/2013.
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

634 Katarzyna Piekarska, Magdalena Rzeczkowska, et al.
No 4
usually mild and less symptomatic in adolescents and
adults. They may often present with only dry, persistent,
protracted cough, occurring especially at night (www.
who.int). It should be highlighted that early diagnosis
of pertussis in adults is of importance as they may be
a source of B. pertussis infection to infants which may
be a life-threatening condition for them.
Laboratory testing for pertussis include: bacterial
culture, serological and molecular methods.
According to ECDC (www.ecdc.europa.eu), in
addition to clinical criteria, for pertussis case confirmation,
a positive test result is required by at least one
of the following three methods, i.a. culture, molecular
or serological methods as well as documented epidemiological
link with laboratory-confirmed pertussis
case. In Poland, pertussis is subject to mandatory
reporting under the Act on Preventing and Combating
Human Infections and Infectious Diseases (dated as of
5 th December 2008). It is mainly confirmed based on
symptoms and/or serological test results.
Pertussis is still relatively prevalent infectious disease,
with cyclic increase in reported pertussis cases,
occurring every 3-5 years (www.cdc.gov). From the
WHO data transpires that approximately 16 million
pertussis cases are reported annually worldwide. Of
them, nearly 195,000 die. ECDC (1) estimates suggest
that a total of 19,743 (16,897 confirmed cases) pertussis
cases were notified by 27 EU/EEA countries in 2011.
diagnosis of pertussis and determine the dynamics of specific
antibody titres, paired serum samples were collected
from the patient (13 th February and 19 th April 2013).
Diagnostic methods applied:
1. Culture. Bacteriological testing of sputum for the
presence of Bordetella, using commercial culture
medium Bordetella Selective Medium by Oxoid.
2. Molecular methods. Preparation of genomic DNA
from sample tested was obtained, using commercial
”High Pure PCR Template Preparation Kit” (Roche),
following the manufacturer’s procedures.
B. pertussis DNA was detected using commercial
“Bordetella pertussis/parapertussis Real-Time
Kit’’ by Diagenode. Real-time PCR was performed
according to the manufacturer’s procedures.
In-house PCR was also used to detect the presence
of Bordetella DNA. For identification, chromosomal
markers were used, i.e. insertion sequence
IS481 and pertussis toxin promoter sequence ptx-Pr.
Table I presents primer sequences and expected size
of PCR products. The following thermal conditions
were used for amplification of selected markers:
initial DNA denaturation at 94°C for 10 minutes,
and then 35 reaction cycles, including three stages:
DNA denaturation at 94°C for 45 seconds, primer
binding at 68°C for 45 seconds, DNA polymerization
at 72°C for 60 seconds and final polymerization at
72°C for 5 minutes.
Table I. Diagnostics of paroxysmal cough in adult suspected of pertussis.Primer oligonucleotides used for PCR with
expected size of PCR products.
Marker Primer Nucleotide sequence (5’-3’) Expected size of PCR products References
ptx-Pr
BPpr-1
CGCCAAGCTGAAGTAGCA
BPpr-2
AAGGAGCGTTCATGCCG
172 bp 4
IS481
BP-1 GATTCAATAGGTTGTATGCATGGTT
BP-2 TTCAGGCACACAAACTTGATGGGCG
180 bp 4
ptx-Pr – pertussis toxin promoter; IS481 – insertion sequence IS481, indicative of i.a. B. pertussis.
Incidence remained at 5.57 per 100,000 population. In
2011 and 2012, 1,669 (4.33 per 100,000 population)
and 4,684 (including 32%, i.e. 1,501 hospitalized cases;
incidence-12.16 per 100,000 population) pertussis cases
were reported in Poland, respectively (10).
This paper aimed at demonstrating the usefulness
of the laboratory methods in diagnosis of pertussis in
adults based on a case presenting with dry, paroxysmal
and chronic cough.
MATERIAL AND METHODS
Sample material. Sputum sample, collected from a
non-hospitalized 43-year-old female presenting with
dry, persistent cough on 25th January 2013, was subject
to bacteriological and molecular testing. To confirm the
In PCR, DNA isolated from reference strains:
Bordetella pertussis TohamaI (CIP 81.32=NCTC
13251=ATCC BAA-589) and Bordetella parapertussis
(CIP12822=NCTC 13253=ATCC BAA-587)
were used as positive controls.
3. Enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA:
Quantitation of antibodies to B. pertussis toxin and
filamentous haemagglutinin in three immunoglobulin
classes, using commerical assay - ELISA NovaLisa
Bordetella (NovaTec Immunodiagnostica),
according to the manufacturer’s procedures.
RESULTS AND DISCUSSION
For many physicians, pertussis is still an infectious
childhood disease which is rarely taken into account in

No 4
Laboratory methods in diagnosis of pertussis 635
differential diagnosis of chronic cough in adults. In the
light of trends in the epidemiology of pertussis observed
worldwide, however, it is of importance to consider
Bordetella as possible etiological agents of respiratory
system diseases in adolescents and adults (2, 3, 5, 11).
In the case discussed, patient presented with dry,
persistent, paroxysmal cough, causing abdominal pain.
She experienced approximately 12 attacks in a day, occurring
in the morning and night and lasting for a few
or several minutes. Fever or other clinical symptoms
were not present. Sputum was collected from patient
about two weeks following the onset of cough. Material
was sent to the Laboratory of the Department of Bacteriology
of the NIPH-NIH. Medical history revealed
that 9-year-old child of the patient, who completed a
full course of vaccination, at the beginning of 2013
presented with dry, persistent and paroxysmal cough,
leading to vomiting. Furthermore, serological test results
suggested a history of infection with Bordetella
pertussis. Therefore, sputum sample collected from
patient was tested by molecular methods for the presence
of atypical pathogens causing respiratory system
infections and Bordetella pertussis.
Irrespective of the fact that isolation of B. pertussis
by culture is recommended by the WHO and considered
to be a gold standard in laboratory confirmation of pertussis,
the attempts to isolate B. pertussis from clinical
material failed. It could result from the fact that sputum
sample was collected at a late stage of disease (more
than two weeks following the onset of disease) as the
probability of B. pertussis isolation rapidly decreases
with time (3, 5). Another reason could be a clinical material
itself. Sputum is not entirely adequate material for
diagnosing pertussis, however, it is acceptable in adults
(3, 14). The most reliable and recommended samples for
identification of Bordetella are nasopharyngeal aspirates
or nasopharyngeal swabs (9, 16). Additionally, patient’s
age could have an effect on the negative result of culture.
It is thought that the probability of B. pertussis isolation
in adults is lower compared to children (3).
Currently, culture is replaced by polymerase chain
reaction (PCR) in a number of laboratories involved in
diagnosis of pertussis worldwide. PCR enables to detect
Bordetella DNA from the clinical material collected in
the period ranging from early stage of disease to the
week 5 of its duration. Compared to culture, PCR is of
considerably higher sensitivity (especially in the late
stage of disease or following the initiation of antimicrobial
therapy) (7, 14). Furthermore, PCR provides test
results in a short period of time, i.e. 1-2 days which is
of importance as proper therapy may be initiated (7).
Real – time PCR is a method which is recommended
and applied to the largest extent by reference centers.
There is a number of commercial kits for real – time
PCR which are available on the market and these include
primers which amplify one target sequence, i.e. insertion
sequence IS481 of B. pertussis. According to the latest
literature data, if exclusively sequence IS481 is to be
used, false positive PCR results may be obtained. It was
concluded that IS481 may be present in the genome of
other Bordetella species, i.e. B. bronchiseptica and B.
holmesii (4, 14). Therefore, specialist from reference
centres recommend to use additional target sequence,
i.e. pertussis toxin promoter region to increase the sensitivity
of B. pertussis identification.
In the case discussed, B. pertussis DNA from the
patient’s sputum was detected by both commercial real
– time PCR and own-developed PCR which confirmed
also the presence of the second characteristic marker of
B. pertussis, i.e. pertussis toxin promoter.
Based on molecular test results, the patients was
subject to 7-day therapy with clarithromycin, administered
in a dosage of 500 mg two times a day and then
250 mg two times a day.
In Poland, serological testing is predominantly applied
in the diagnostics of pertussis. These tests detect
specific antibodies in the serum of infected patients.
Commercial immunoenzymatic test – ELISA is the
most commonly used test in routine serum diagnostics.
It allows for determining antibodies to B. pertussis toxin
and/or filamentous haemagglutinin in immunoglobulin
classes. Contrary to molecular tests, which allow for
confirmation of infection at its early stage, serological
testing provides etiology at later stage, usually 2-3
weeks following the onset of symptoms. In addition,
interpretation of serological test results of persons
suspected of pertussis is hindered by the presence of
vaccine-induced antibodies, especially of IgG class.
Therefore, serological diagnostics of pertussis should
aimed at detecting seroconversion, i.e. diagnostically
significant increase in antibody titres in at least two
serum samples collected at 2-4 week intervals (6). It
should not be forgotten, however, that if the first sample
is collected at a later stage of disease, antibody titres
may be so high that significant increase in antibody
titres should not be expected in the second sample. It
is assumed that an increase in antibody titres by 100%
or their decrease by 50% in the next sample is the best
possible evidence of active infection with B. pertussis
(6). In the case analyzed, the first serum sample collected
from the patient on 13 th February, diagnostically
significant increase in antibody titres for B. pertussis
(> 11 NTU) was detected in three immunoglobulin
classes, i.e. IgA (20.26), IgG (17.52) and IgM (20.08).
Second serum sample, collected on 19 th April, revealed
diagnostically significant decrease in antibody titres
of IgA class (9.87 NTU). Furthermore, a decrease in
antibody titers was also noted in IgG and IgM classes
(13.44 and 19.65, respectively).

636 Katarzyna Piekarska, Magdalena Rzeczkowska, et al.
No 4
SUMMARY
Having considered an increase in the number of
pertussis cases, which is observed in many countries,
including Poland, this infection should be referred to
as re-emerging threat for public health, not only in
the population of children, but also adolescents and
adults. Increasing number of pertussis cases in older
age groups is an important risk factor of B. pertussis
transmission to unvaccinated or partially vaccinated
infants and young children for whom this infection may
be a life-threatening condition. Furthermore, failure to
detect and diagnose pertussis in adolescents and adults
may lead to underestimation of epidemiological data
(15). Adults, presenting with protracted cough, which
is a predominant and frequently the only symptom of
disease, are rarely tested for infection with B. pertussis.
It may be affected by difficulties associated with pertussis
diagnostics, i.e. the cost of diagnostic tests or the
possibility to perform exclusively serological testing.
Such situation is also determined by the prevalent use
of empiric antimicrobial therapy in respiratory system
diseases which eliminates the possibility to detect etiological
agent. Case discussed presents the usefulness of
microbial laboratory methods in pertussis diagnosis,
especially in adults. Performance of diagnostic tests
and proper selection of methods, considering disease
stage, enable to initiate adequate therapy and implement
procedures preventing the transmission of infection.
REFERENCES
1. Annual epidemiological report. Reporting on 2011
surveillance data and 2012 epidemic intelligence data.
(www.ecdc.europa.eu)
2. Beynon KA, Young SA, Laing RT, et al. Bordetella
pertussis in adult pneumonia patients. Emerg Infect Dis
2005;11:639-41.
3. Boulouffe C, Vanpee D. Increasing cause of cough among
adults. Emerg Med Australas 2008;20:280-3.
4. Dalby T, Krogfelt KA, Wirsing von Koenig CH, et al.
Guidance and protocol for the use of real-time PCR in
laboratory diagnosis of human infection with Bordetella
pertussis or Bordetella parapertussis. As part of the
EUpert-Labnet surveillance network. ECDC Technical
Report. 2012.
5. Doleh TY, Rehm SJ, Isaacson HJ. A 49-year-old woman
with a persistent cough. Cleve Clin J Med 2011;78:521-8.
6. Guiso N, Berbers G, Fry NK, et al. What to do and what
not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations
from EU reference laboratories. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 2011;30:307-12.
7. He Q, Schmidt-Schläpfer G, Just M, et al. Impact of
polymerase chain reaction on clinical pertussis research:
Finnish and Swiss experiences. J Infect Dis
1996;174:1288-95.
8. Lasserre A, Laurent E, Turbelin C, et al. Pertussis incidence
among adolescents and adults surveyed in general
practices in the Paris area, France, May 2008 to March
2009. Euro Surveill 2011;16. pii: 19783.
9. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology,
and clinical manifestations of respiratory infectious
due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies.
Clin Microbiol Rev 2005;18:326-82.
10. Meldunki roczne o zachorowaniach na choroby zakaźne
i zatrucia w Polsce w 2012. Meldunki epidemiologiczne
– EPIMELD – (www.pzh.gov.pl)
11. Paradowska-Stankiewicz I, Rudowska J. Pertussis in
Poland in 2011. Epidemiological Review 2013;67,199-
202.
12. Paradowska-Stankiewicz I. Krztusiec in: Choroby
zakaźne i pasożytnicze-epidemiologia i profilaktyka. ed.
VII, Alfa-medica Press, 2014: 231-6.
13. Rastawicki W, Rokosz N, Jagielski M. Częstość wykrywania
przeciwciał klasy IgA, IgG i IgM dla toksyny
krztuścowej w rutynowo prowadzonej serodiagnostyce
krztuśca u osób ze stanami zapalnymi układu oddechowego
w Polsce. Przegl Epidemiol 2009;63:513-8.
14. Riffelmann M, Wirsing von König CH, Caro V, et al.
Nucleic acid amplification tests for diagnosis of Bordetella
infections. J Clin Microbiol 2005;43:4925-9.
15. Stefanoff P., Paradowska-Stankiewicz I., Lipke M. et al.,
Incidence of pertussis in patients of general practitioners
in Poland. Epidemiol.Infect. 2013; 1-10.
16. Tozzi AE, Celentano LP, Cioci degli Atti ML, et al.
Diagnosis and management of pertussis. CMAJ 2005;
172:509-15.
Received: 3.06.2014
Accepted for publication: 5.09.2014
Address for correspondence:
Dr Katarzyna Piekarska
Department of Epidemiology
National Institute of Public Health
– National Institute of Hygiene
Chocimska 24
00-791 Warsaw
e-mail: kpiekarska@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 637 - 643
Problems of infections
Tadeusz M Zielonka
RISK FACTORS FOR TUBERCULOSIS AND SPECIFIC MANIFESTATIONS
OF DISEASE
Department of Family Medicine, Warsaw Medical University
ABSTRACT
In countries with good epidemiological situation, incidence of tuberculosis (TB) is relatively high in immigrants,
prisoners, the homeless and unemployed. In a number of regions, co-infection of Mycobacterium
tuberculosis and HIV raises difficulties in controlling TB epidemic. A problematic issue is also drug resistance,
especially in the countries of the former Union of Soviet Socialist Republics (USSR). Neither co-infection of
M.tuberculosis and HIV nor drug resistance are of special concern in Poland. Incidence of extrapulmonary TB
is very diverse (6-44%), however, in Poland such manifestation of tuberculosis is diagnosed rarely. There is a
necessity of monitoring local epidemiological trends and developing appropriate diagnostic and therapeutic
models for better control of infection.
Key words: tuberculosis, epidemiology, immigrants, prisoners, homeless people, HIV, extrapulmonary tuberculosis,
MDRTB
Abbreviations: AFR – WHO African Region, AMR – WHO Region of the Americas, EMR – WHO Eastern
Mediterranean Region, EUR – WHO European Region, SEAR – WHO South-East Asia Region, WPR – WHO
Western Pacific Region
INTRODUCTION
Control of tuberculosis epidemic is hindered by
the transmission of this disease in high-risk groups.
Economic migrations resulted in an increase of TB
incidence in immigrants in countries with good epidemiological
situation. Since centuries, tuberculosis is
associated with poverty and overcrowding. Conditions
leading to a decrease of cell-mediated immunity, especially
HIV infections, constitute a significant risk factor
for tuberculosis. Nevertheless, an important issue is also
infection with multi-drug and extensively-drug resistant
strains of Mycobacterium tuberculosis. Extrapulmonary
tuberculosis is not of epidemic potential, however,
it causes diagnostic problems. Persons infected with
M.tuberculosis, presenting with abundant expectoration
of this pathogen, are especially dangerous source
of infection.
GROUPS AT HIGH RISK OF DEVELOPING
TUBERCULOSIS
In several environments, incidence of tuberculosis
is considerably higher compared to the general population.
Risk of contracting infections increases by 4-180
fold in some groups (1). It refers mainly to prisoners,
homeless people and immigrants (2,3,4). High incidence
rates were reported in a group of prisoners. Initially,
such problem was noted in overcrowded, poorly ventilated
Russian prisons, in which TB incidence rates
amounted to 7,000/100,000 (5). A specific programme,
that has been operating for many years in Russia, shows
measurable effects. Since the last decade, incidence in
prisons is decreasing at a faster pace compared to the
general population (Fig. 1). Irrespective of significant
improvement, incidence in prisons is still 11-fold higher
compared to the general population (6). High incidence
rates were also observed in the prisons of the former
USSR countries – Azerbaijan – 2,500/100,000, Kirghizia
– 3,000/100,000 and Georgia – 3,500/100,000
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

638 Tadeusz M Zielonka
No 4
incidence per 100 000
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Fig. 1.
1999 2005 2011
Prisoners
Total
Dynamics of TB epidemiological changes in Russia
and Russian prisons in 1999-2011 - incidence rates
per 100,000 population [based on WHO report
2013 (6)].
(2,7,8). Even higher incidence rates were reported in
prisons in African countries, i.e.: 7,200/100,000 in Ivory
Coast and 5,200/100,000 in Malawi (9). Such problem
is also present in the USA, where there is 50-fold difference
between TB incidence in the general population
and prisoners. Furthermore, these discrepancies
are on the increase (2). In the WHO European Region
(EUR), a correlation between TB incidence and the
number of prisons was demonstrated (10). Therefore,
WHO requires European countries to register all TB
cases occurring in prisons. In Poland, TB incidence
rate in prisoners is 15-fold higher compared to national
average. It amounts to 288/100,000 (11). Compared to
2011, the number of infections in this group increased
by 40% (12).
Another high risk group of developing TB is the
homeless. It is a marginalized social group, however,
incidence rates are considerably higher collated with the
general population. Statistics relating to this groups are
only available in highly developed countries in which
there is a good epidemiological situation. Due to the attempts
undertaken, the USA succeeded in reducing TB
incidence rate in the homeless, i.e. from 270/100,000
in 1994 to 36/100,000 in 2010 (13). In the USA, homeless
people account for 6% of all TB cases (14) while
in Canada - 3%, but 39% of them are immigrants (15).
In 1992-2006, the percentage of latent tuberculosis in
this group decreased from 58% to 31% in New York
(16). In London, TB incidence rate in the homeless
was estimated at 788/100,000 while in drug users and
prisoners - 354/100,000 and 208/100,000, respectively
(17). In Poland, a significant increase in the percentage
of homeless people in a group of TB cases is observed.
However, no official data from the National Tuberculosis
Register are available. Prior to 1989, they were not
included in the statistics while only 20 years later they
accounted for 10% of male (18) and 3% of female TB
cases (19). From one article, where TB incidence rate in
the homeless in Poland was calculated, transpires that
it was 720/100,000 in 2008 (20).
In highly developed countries, tuberculosis occurs
significantly more frequently in immigrants than autochthonous
population. In several countries, persons
of different ethnicity are predominant with examples
being Turks in Germany, Indians in Great Britain, and
refugees from Maghreb, Libya and Russia in France,
Italy and Israel, respectively. A percentage of them
stay in these countries illegally which hinders a precise
estimation of TB incidence in these populations.
In the following countries: Great Britain, Switzerland,
Netherlands and Scandinavian countries, immigrants
account for more than a half of all TB cases (21) while in
the Czech Republic, Finland and other Baltic countries
only a few percents of new TB infections are reported
in immigrants (22). In Great Britain and France, TB
incidence in immigrants is 10-fold higher compared to
autochthonous population. Furthermore, it significantly
affects the average incidence rate in these countries
(23,24). TB incidence in the general population of Great
Britain is 13/100,000 while in persons born there it does
not exceed 5/100,000 (24). In Poland, it is a marginal
problem as from the central register only 0.6% of all TB
cases constitute immigrants. Since 2004, however, they
are officially subject to registration (12). To the largest
extent, they come from Ukraine, Vietnam, Russia and
other former USSR countries (25).
A number of conditions favour the progress of
tuberculosis with the most important ones being haematopoietic
cancers, lung cancer, head and neck cancer,
pneumoconiosis, chronic kidney disease and diabetes
(26-29). Of importance are also organ transplantation,
immunosuppression, glucocorticoid and tumour necrosis
factor antagonist use, and history of gastrectomy (30-34).
CO-INFECTION OF MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS AND HIV
Co-infection with M.tuberculosis and HIV becomes
one of the most important health-related problems. For
the recent years, WHO runs a separate statistics for
TB cases with positive HIV (+) and negative HIV (-)
status. Due to actions undertaken, a significant increase
of the percentage of TB cases with known HIV status
was reported. Nearly a half of all TB cases were tested
for HIV while in WHO African Region (AFR) – even
¾ (6). In the last 20 years, the percentage of persons
infected with HIV in TB cases was stable, amounting

No 4
Risk factors of tuberculosis 639
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fig. 2.
Percentage of Mycobacterium tuberculosis and HIV co-infections in the countries with the poorest epidemiological
situation [based on WHO report 2013 (6)].
to 13%. However, in the AFR, 76% of M.tuberculosis
and HIV co-infections are reported (6). As many as
92% of co-infections with M.tuberculosis and HIV were
identified in the AFR and WHO South-East Asia Region
(SEAR). In the remaining regions, these co-infections
account for 1-2% (6). Considerable regional differences
in the occurrence of these infections are observed. In
Swaziland, 77% of TB cases are concomitantly infected
with HIV while in Angola and Ethiopia – only 9.6% (6).
Especially high discrepancies are reported in countries
with the poorest epidemiological situation (Fig. 2). In a
group of new TB cases, only 200, 300 and 500 persons
are infected with HIV in Bangladesh, Afghanistan and
Philippines, respectively while their numbers amount
to 330,000 in the South Africa, 130,000 in India and
83,000 in Mozambique. In a number of European countries,
M.tuberculosis and HIV co-infection rate does not
exceed 0.1/100,000, however, in Russia and Moldova
and Ukraine - it is 6.5/100,000 and 10/100,000, respectively
(6). HIV infection leads to an increase in the
fatality of TB. In this group, it rises up to 29%. There are
significant regional differences in the number of fatal
TB cases infected with HIV (Fig. 3). Tuberculosis is one
of the leading cause of death in AIDS cases. In 2012,
only 57% of TB cases infected with HIV were subject
to antiretroviral therapy, however, a year earlier, their
number did not exceed 50% (6). Thus, it was feasible
to reduce TB fatality in persons infected with HIV,
however, the pace of this decrease is significantly lower
compared to HIV negative persons. Not earlier than in
2003, this situation was improving, which was later
compared to HIV non-infected persons (1998). Only the
AFR and SEAR succeeded in reducing the number of
Fig. 3.
Number of fatal cases (in thousands) due to tuberculosis
in the group of HIV(+) and HIV(-) patients
in different WHO regions [based on WHO report
2013 (6)].
TB in HIV cases. In the EUR and WHO Region of the
Americas (AMR), an increase in the number of these
cases is reported. In Poland, it is a marginal problem.
In 2012, tuberculosis was an indicator disease for only
26 persons infected with HIV (12).

640 Tadeusz M Zielonka
No 4
MDR primary MDR secondary
45%
33%
11%
14%
16,0%
16%
22%
20%
2,3% 2,2%
3,5%
2,2%
4,3% 3,6%
Fig. 4.
AFR AMR EMR EUR SEAR WPR Total
Percentage of primary and secondary multi-drug-resistant M.tuberculosis strains in different WHO regions [based
on WHO report 2013 (6)].
MULTI-DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
(MDRTB)
Resistance of M.tuberculosis to single drugs does
not pose any risk, however, its increasing resistance to
isoniazid and rifampicin (MDRTB) becomes a challenge
from health and economic perspective as longterm
treatment of such forms is very expensive and not
always effective. In 2012, 450,000 MDRTB cases were
reported worldwide, of whom 170,000 died (6). Fatality
in this group amounts to 38% while in case of infections
with non-resistant M.tuberculosis – only 7% (6).
MDRTB cases account for 3.6% and 20% of all
new and previously treated infections, respectively (6).
Situation is highly diverse in different regions (Fig. 4).
It results from non-compliance with therapeutic recommendations
or poor control over infection. From epidemiological
perspective, it is more advisable not to treat
TB cases than treat them poorly, i.e. not long enough,
in an intermittent manner and without the use of several
drugs. The majority of MDRTB cases are reported in the
Eastern Europe and Central Asia. In several countries,
MDRTB cases account for more than 20% and 50%
of new and previously treated infections, respectively
(6). In Belarus, MDRTB accounts for 35% of new cases
and 69% of previously treated cases. In Uzbekistan, it is
23% and 63% while in Russia - 23% and 49%, respectively
(6). In countries with very poor epidemiological
situation, the frequency of MDRTB does not have to
be always high, e.g. in Ethiopia it is reported in only
1.6% of new cases and 12% of relapse cases while in
Indonesia – 1.9% and 12% and India – 2.2% and 15%
(6). In the EUR, the former USSR countries make an
important contribution to the percentage of MDRTB
(Fig. 4). Irrespective of very good epidemiological situation
in many countries of Western Europe, in which the
percentage of MDRTB in new cases does not exceed 1%
(e.g. in Ireland – 0.4%, Austria – 0.3%, Denmark and
Finland – 0.2% while in Luxembourg, Netherlands and
Switzerland – it is below 0.1%), the share of MDRTB
in new cases for the whole EUR is 4-fold higher than
global average and amounts to 16% (6). In the EUR,
similarly poor epidemiological situation is observed
with regard to MDRTB in previously treated cases as
it accounts for 45% of all such cases. It results from a
high percentage of MDRTB in countries with the highest
number of infections.
In Poland, MDRTB is not of special concern. In
2012, only 31 such cases were reported. It accounted for
0.6% of new cases and 3% of previously treated cases.
Only one case in paediatric population was noted (12).
In the recent years, the number of extensively
drug-resistant tuberculosis (XDRTB) is on the increase
worldwide. Currently, it accounts for 9.6% of MDRTB
cases (6). A total of 92 countries have already reported
such cases. In Poland, XDRTB was diagnosed in immigrants
(35).
EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS
Significant differences are also observed in case
of extrapulmonary tuberculosis (Fig. 5). In WHO
Western Pacific Region (WPR), extrapulmonary tuberculosis
was reported only in 5% of patients while
in WHO Eastern Mediterranean Region (EMR) in 22%
(6). Except for involving larynx, trachea and bronchi,
extrapulmonary TB is not an infectious disease. Therefore,
a number of countries do not run a register of
such cases which would allow for precise assessment
of epidemiological situation. Difficulties arising from
specimen collection for testing and low sensitivity of
bacteriological methods result in a high percentage of
undetected cases. In case of patients infected with HIV,
extrapulmonary TB is more frequently reported (36).

No 4
Risk factors of tuberculosis 641
70%
60%
50%
40%
30%
20%
AFB(+)
AFB (-)
AFB unknown
Extrapulmonary TB
10%
Fig. 5.
0%
AFR AMR EMR EUR SEAR WPR
Percentage of tuberculosis confirmed by bacterioscopy and extrapulmonary tuberculosis in different WHO regions
[based on WHO report 2013 (6)].
Probably, the frequency of extrapulmonary TB in the
AFR is considerably higher compared to other regions,
however, there is no evidence for such assumption. In
highly developed countries, a decrease in TB incidence
is accompanied by an increase in the percentage of its
extrapulmonary localization. In Canada, the percentage
of extrapulmonary TB increased from 18% to 25%
within 20 years (37). In countries, where co-infection
with M.tuberculosis and HIV is rarely reported, the
percentage of extrapulmonary TB is low. In Finland,
Sweden, Great Britain and Netherlands, extrapulmonary
TB accounts for more than 1/3 of infections (38,39). In
Baltic countries and Hungary, this percentage is several
times lower (5-9%) (39).
In Poland, the percentage of extrapulmonary TB is
only 6.9% (12). The majority of infections is accompanied
by involvement of pleura (36%), lymph nodes,
bones and joints and also urinary system (12). Partially,
it results from the low frequency of M.tuberculosis
and HIV co-infections in Poland, low percentage of
immigrants and predominance of males at older age
in TB cases (40), while young age and female gender
favour extrapulmonary localization (41). It may not be
excluded, however, that extrapulmonary TB is to some
extent underestimated.
TUBERCULOSIS CASES WITH ABUNDANT
EXPECTORATION OF M.TUBERCULOSIS
Detection of M.tuberculosis by direct sputum
smear microscopy is indicative of abundant expectoration
of this pathogen (at least 10,000 bacilli in 1 ml
of sputum). From epidemiological perspective, it is
especially dangerous manifestation of disease as longterm
contact with such TB cases poses a considerable
threat of M.tuberculosis transmission to their contacts.
WHO strategy of TB prevention is concentrated
especially on detection and treatment of TB cases of
such manifestation. Identification of acid-fast bacilli
(AFB) under microscope does not prejudge a diagnosis
of tuberculosis. Thus, it is recommended to perform
molecular diagnostic test which allows for differentiating
between M.tuberculosis and other bacilli (6). The
highest number of patients with abundant expectoration
of M.tuberculosis is reported in the AMR – 59% and
SEAR – 53% while the lowest one in the EUR - 32%
(Fig. 5). It is difficult to decide whether it results from
good epidemiological situation in Western Europe or
low level of bacteriological diagnostics in Eastern Europe.
Epidemiological situation in the AMR is affected
by the situation in the countries of South America which
is considerably poorer compared to North America.
Undoubtedly, high percentage of patients with abundant
expectoration of M.tuberculosis in the AFR (47%) is a
reflection of poor epidemiological situation there. TB
cases confirmed by bacterioscopy predominate in the
majority of regions with the exceptions of the EUR and
WPR, where more patients have negative test results by
this method (Fig.5).
In Poland, significant differences in the percentage
of patients with abundant expectoration of
M.tuberculosis are reported between provinces. In
Kujawsko-pomorskie, Wielkopolskie and Zachodniopomorskie
provinces, they account for more than 50%
of TB cases while in Łódzkie and Lubuskie provinces,
the percentages amount to 16% and 27.6%, respectively
(Fig. 6). It may not be excluded that these differences
are not a real reflection. To some extent, detection of
M.tuberculosis by direct sputum smear microscopy depends
on the quality of laboratory equipment as well as
qualifications and experience of personnel. In Kujawsko-pomorskie
province, tuberculosis is confirmed by
culture in 90% of cases and 56% by bacterioscopy while

642 Tadeusz M Zielonka
No 4
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
AFB (+) Culture (+)
Fig. 6.
Percentage of tuberculosis confirmed by bacterioscopy and culture in Poland. Provinces were listed from the
lowest to the highest incidence rate [based on the Institute of Tuberculosis and Lung Diseases report 2013 (12)].
in Łódzkie province it is 62% and 16%, respectively
(Fig.6). A special attention should be paid to the low
percentage of bacteriologically confirmed tuberculosis
in provinces with the poorest epidemiological situation
and low percentage of bacteriologically confirmed cases
in Lubuskie province with the best epidemiological situation.
A reason of such situation may be poor quality of
bacteriological tests and precipitant diagnosis of TB in
some provinces (42).
SUMMARY
There are regional differences in the epidemiological
situation of tuberculosis worldwide. Furthermore, it
is subject to dynamic changes. It is associated not only
with the general health of citizens, but also financial capacity
of particular countries, organization of healthcare
system, infection control, cultural problems favouring
the transmission of HIV infection. Referring to average
epidemiological indicators results in underestimation of
the problem. Therefore, it is necessary to analyze local
epidemiological situation. In the light of epidemiological
data presented, the significance of tuberculosis
should neither be neglected nor overemphasized. There
is a necessity of monitoring epidemiological trends
and developing appropriate diagnostic-therapeuticpreventive
models.
REFERENCES
1. Menzies D, Schwartzman K, Pai M. Immune-based tests
for tuberculosis. In: Schaaf HS, Zumla A, red. Tuberculosis
a comprehensive clinical reference. Saunders Europe;
2009:179-97.
2. Baussano I, Williams BG, Nunn P, et al. Tuberculosis
incidence in prisons: a systematic review. PLoS Med
2010;7:e1000381.
3. Klinkenberg E, Manissero D, Semenza JC, et al. Migrant
tuberculosis screening in the EU/EEA: yield, coverage
and limitations. Eur Respir J 2009;34:1180-9.
4. van Hest NA, Aldridge RW, de Vries G, et al. Tuberculosis
control in big cities and urban risk groups in the
European Union: a consensus statement. Euro Surveill
2014;19(9) pii: 20728.
5. Balabanova Y, Nikolayevsky V, Ignatyeva O, et al. Survival
of civilian and prisoner drug-sensitive, multi- and
extensive drug-resistant tuberculosis cohorts prospectively
followed in Russia. PLoS One 2011;6(6):e20531.
6. WHO Report. Global Tuberculosis Control. Surveillance
planning financing. WHO Press Geneva 2013.
7. Aerts A. Prevalence of infectious tuberculosis in the
prison population of Georgia. Int J Tuberc Lung Dis
1998;2(suppl 2):S193.
8. Coninx R, Pfyffer GE, Mathieu C. Drug resistant tuberculosis
in prison in Azerbaijan: case study. BMJ
1998;316:1423-5.
9. Maher D, Grzemska M, Coninx R, et al. Guidelines for
the control of tuberculosis in prisons. Geneva: World
Health Organisation; 1998. WHO/TB/98.250.
10. Basu S, Stuckler D, McKee M. Addressing institutional
amplifiers in the dynamics and control of tuberculosis
epidemics. Am J Trop Med Hyg 2011;84:30-7.
11. Janicka-Sobierajska G. Gruźlica wśród więźniów w
latach 1999-2003. Pneumonol Alergol Pol 2004;72:258.
12. Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica i choroby układu
oddechowego w Polsce w 2012 r. Instytut Gruźlicy i
Chorób Płuc w Warszawie 2013.
13. Moss AR, Hahn JA, Tulsky JP, et al. Tuberculosis in the
homeless. A prospective study. Am J Respir Crit Care
Med 2000;162:460-4.
14. Bamrah S, Yelk Woodruff RS, Powell K, et al. Tuberculosis
among the homeless, United States, 1994-2010. Int
J Tuberc Lung Dis 2013;17:1414-9.

No 4
Risk factors of tuberculosis 643
15. Khan K, Rea E, McDermaid C, et al. Active tuberculosis
among homeless people, Toronto, Ontario, Canada, 1998-
2007. Emerg Infect Dis 2011;17:357-65.
16. McAdam JM, Bucher SJ, Brickner PW, et al. Latent
tuberculosis and active tuberculosis disease rates among
the homeless, New York, USA, 1992-2006. Emerg Infect
Dis 2009;15:1109-11.
17. Story A, Murad S, Roberts W, et al. Tuberculosis in
London: the importance of homelessness, problem drug
use and prison. Thorax 2007;62:667-71.
18. Jagodziński J, Zielonka TM, Błachnio M. Status
społeczno-ekonomiczny i czas trwania objawów u
mężczyzn chorych na gruźlicę leczonych w Mazowieckim
Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w
Otwocku. Pneumonol Alergol Pol 2012;80:533-40.
19. Błachnio M, Zielonka TM, Błachnio A, et al. Status
społeczno-ekonomiczny i czas trwania objawów u kobiet
chorych na gruźlicę leczonych w Mazowieckim Centrum
Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Pneumonol
Alergol Pol 2014;81:3-9.
20. Romaszko J, Buciński A, Wasiński R, et al. Incidence
and risk factors for pulmonary tuberculosis among the
poor in the northern region of Poland. Int J Tuberc Lung
Dis 2008;12:430-5.
21. Coker R, Bell A, Pitman R, et al. Tuberculosis screening
in migrants in selected European countries shows wide
disparities. Eur Respir J 2006;27:801-7.
22. Kubin M, Prikazsky V, Havelkova M, et al. Present state
of tuberculosis in the Czech Republic and in central European
and Baltic countries. Central Eur J Public Health
1999;7:109-15.
23. Che D, Cailhol J, Campese C, et al. Situation epidemiologique
de la tuberculose en Ile-de-France en 2001. Rev
Mal Respir 2004;21:272-8.
24. Pareek M, Abubakar I, White PJ, et al. Tuberculosis
screening of migrants to low-burden nations: insights
from evaluation of UK practice. Eur Respir J
2011;37:1175-82.
25. Jagodziński J, Zielonka TM. Obcokrajowcy leczeni na
gruźlicę w Mazowieckim Centrum Leczenia Chorób
Płuc i Gruźlicy w Otwocku. Pneumonol Alergol Pol
2010;78:399-406.
26. Kim HR, Hwang SS, Ro YK, et al. Solid organ malignancy
as a risk factor for tuberculosis. Respirology
2008;13:413-9.
27. Rees D, Murray J. Silica, silicosis and tuberculosis. Int
J Tuberc Lung Dis 2007;11:474-84.
28. Klote MM, Agodoa LY, Abbott KC. Risk factors for Mycobacterium
tuberculosis in US chronic dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant 2006;21:3287-92.
29. Jeon CY, Murray MB. Diabetes mellitus increases the
risk of active tuberculosis: a systematic review of 13
observational studies. PLoS Med 2008;5:e152.
30. Aguado JM, Torre-Cisneros J, Fortun J, et al. Tuberculosis
in solid-organ transplant recipients: consensus
statement of the group for the study of infection in
transplant recipients (GESITRA) of the Spanish Society
of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Clin
Infect Dis 2009;48:1276-84.
31. Kim DK, Lee SW, Yoo CG, et al. Clinical characteristics
and treatment responses of tuberculosis in patients with
malignancy receiving anticancer chemotherapy. Chest
2005;128:2218-22.
32. Jick SS, Lieberman ES, Rahman MU, et al. Glucocorticoid
use, other associated factors, and the risk of
tuberculosis. Rheum Arthritis 2006;55:19-26.
33. Wallis RS, Broder MS, Wong JY, et al. Granulomatous
infectious diseases associated with tumor necrosis factor
antagonists. Clin Infect Dis 2004;38:1261-5.
34. Kim CH, Im KH, Yoo SS, et al. Comparison of the
incidence between tuberculosis and nontuberculous
mycobacterial disease after gastrectomy. Infection
2014;42(4):697-704.
35. Kozińska M, Brzostek A, Krawiecka D, et al. MDR, pre-
XDR i XDR oporna na leki gruźlica w Polsce 2000-2009.
Pneumonol Alergol Pol 2011;79:278-87.
36. Gomes T, Vinhas SA, Reis-Santos B, et al. Extrapulmonary
tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis strains
and host risk factors in a large urban setting in Brazil.
PLoS One 2013;8:e74517.
37. Long R, Njoo H, Hershfield E. Tuberculosis: epidemiology
of the disease in Canada. CMAJ 1999;160:1185-90.
38. Kruijshaar ME, Abubakar I. Increase in extrapulmonary
tuberculosis in England and Wales 1999-2006. Thorax
2009;64:1090-5.
39. Sandgren A, Hollo V, van der Werf MJ. Extrapulmonary
tuberculosis in the European Union and European Economic
Area, 2002 to 2011. Euro Surveill 2013;18:20431.
40. Rowińska-Zakrzewska E, Korzeniewska-Koseła M,
Roszkowski-Śliż K. Gruźlica pozapłucna w Polsce w
latach 1974-2010. Pneumonol Alergol Pol 2013;81:121-9.
41. Forssbohm M, Zwahlen M, Loddenkemper R, et
al. Demographic characteristics of patients with extrapulmonary
tuberculosis in Germany. Eur Respir J
2008;31(1):99-105.
42. Korzeniewska- Koseła M. Gruźlica w Polsce w 2009
roku. Przegl Epidemiol 2011;65:301-5.
Author declares that there are no conflicts of interest.
Received: 27.06.2014
Accepted for print: 17.10.2014
Address for correspondence:
Tadeusz M Zielonka
Department of Family Medicine, Warsaw Medical University
02-097 Warsaw, Banacha 1a
tel.: (22) 599 2190
e-mail: tadeusz.zielonka@wum.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 645 - 649
Problems of infections
Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Anna Boroń-Kaczmarska
CEREBROSPINAL FLUID INTERLEUKIN-6
CONCENTRATION IN PATIENTS WITH PURULENT, BACTERIAL
MENINGITIS – OWN OBSERVATIONS
Department of Infectious Diseases in Bytom
Medical University of Silesia in Katowice
ABSTRACT
AIM. This study aimed at evaluating the usefulness of determining cerebrospinal fluid (CSF) interleukin-6 (IL-
6) concentration in adults with purulent, bacterial meningoencephalitis.
MATERIAL AND METHODS. A study group consisted of 16 patients hospitalized in the Department of Infectious
Diseases of the Medical University of Silesia in Bytom in 2008 – 2012 due to purulent, bacterial meningoencephalitis.
All of them were classified into two groups based on clinical severity, assessed on admission: group
I – severe condition, group II – moderately severe or mild condition. CSF IL-6 concentration was measured in
all patients on the first day of hospitalization.
RESULTS. Mean concentrations of IL-6 in CSF were assessed at 391.54 pg/mL and 110.51 pg/mL in patients in
severe (group I) and moderately severe or mild condition (group II), respectively. Differences between CSF mean
concentrations of this cytokine in both groups were statistically significant (p

646 Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Anna Boroń-Kaczmarska
No 4
- T cell activation mainly by inducing the synthesis
of interleukin 2 receptor (IL-2) and stimulating the
cytokine production, in the presence of IL-2 IL-6 it
induces cytotoxic T cell proliferation and differentiation,
- participation in activating T cells by monocytes,
- regulation of platelet formation,
- participation in the initiation of acute-phase response,
- induction of fever by stimulating prostaglandin
production (5-10).
It was demonstrated that IL-6 plays a role in the
pathophysiology of several conditions such as injuries,
burns, rheumatoid arthritis, septic shock, acute pancreatitis,
ocular inflammatory disease and AIDS (8-10)
This paper aimed at evaluating the usefulness of
determining cerebrospinal fluid (CSF) interleukin-6 (IL-
6) concentration in diagnosing patients with purulent,
bacterial meningoencephalitis.
MATERIAL AND METHODS
A total of 16 patients hospitalized in the Department
of Infectious Diseases of the Medical University
of Silesia in Bytom in 2008 – 2012 were enrolled in the
study. This group consisted of 12 males (75%) and 4
females (25%) with the youngest and oldest participant
aged 18 and 71 years; mean age was about 48 years. Patients
were admitted to the department from a suspicion
of meningoencephalitis. On a basis of CSF analysis,
all patients were diagnosed with purulent, bacterial
meningoencephalitis. Streptococcus pneumoniae and
Neisseria meningitidis etiology were determined in 6
(37.5% ) and 2 (12.5% ) patients, respectively. In case
of 8 patients (50%), etiological agents of meningoencephalitis
were not determined.
Patient were classified based on clinical severity,
assessed on admission. Group I consisted of 10 patients
in severe condition (7 males and 3 females; mean
age-about 55 years), presenting with disturbances of
consciousness, symptoms of focal CNS injury, generalized
seizures (in the period preceding hospitalization
or at 1 day of hospitalization). In case of these patient,
the number of points in Glasgow Coma Scale (GCS)
did not exceed 9. The etiological agents of infections
were: Streptococcus pneumoniae in 4 patients and
Neisseria meningitidis in one patient. Etiology was
not determined for 5 patients. Group II was composed
of 6 patients in moderately severe or mild condition (5
males and 1 female; mean age-about 40 years). These
patients did not present with severe disturbances of
consciousness. No symptoms of focal CNS injury or
generalized seizures were reported. The number of
points in GCS exceeded 10. Infections were caused by
Streptococcus pneumoniae (2 patients) and Neisseria
meningitidis (1 patient). In case of 3 patients, etiology
was not determined.
On admission, all patients were subject to lumbar
puncture and CSF analysis, including pleocytosis and
cytogram, concentration of protein, glucose, lactic
acid and interleukin-6 (IL-6). Quantikine Human IL-6
Immunoassay, R&D Systems Inc. (USA) was used to
measure the concentration of IL-6.
Furthermore, at day 10 of treatment, 5 patients from
group I were subject to control CSF analysis. Of them,
2 patients recovered from disease and 3 patients died.
Student’s t-test was used to compare mean pleocytosis,
concentration of protein, glucose, lactic acid and
interleukin-6 in analyzed groups. Statistical significance
was set at p (α) < 0.05 and p (α) < 0.01. Pearson’s
correlation coefficient was employed to analyze the
correlation between CSF parameters in both groups.
RESULTS
Table I presents the results of CSF analysis in
patients with purulent, bacterial meningoencephalitis,
obtained on admission.
In group I, mean pleocytosis was 639 cells/mm 3 . In
all patients, polymorphonuclear neutrophils predominated
in cytogram (from 70% to 100% of all cells), mean
concentration of protein was 1820 mg/L, glucose – 0.56
mmol/L, lactic acid – 10.75 mmol/L and interleukin-6
– 391.54 pg/mL. On admission, the general health of
these patients and the course of disease were assessed
as severe. Of these patients, three experienced acute respiratory
distress syndrome. It was required to intubate
these patients or perform tracheotomy and use respirator
Table 1. Results of CSF analysis in patients with purulent, bacterial meningoencephalitis on admission.
Group of patients Pleocytosis
(cell/mm 3 )
Protein
(mg/L)*
Glucose
(mmol/L)
Lactic acid
(mmol/L)**
Interleukin-6
(pg/mL)**
Group I
(n = 10)
639 ± 444
(80 – 1210)
1820 ± 760
(831 – 2540)
0.56 ± 0.40
(0 – 1.3)
10.75 ± 4.80
(2.7 – 19.4)
391.54 ± 199.29
(79.02 –1624.31)
Group II
(n = 6)
398 ± 244
(78 – 494)
841 ± 303
(470 – 1539)
0.91 ± 0.57
(0.4 – 2.3)
3.24 ± 1.02
(2.6 – 5.6)
110.51 ± 73.28
(43.22 – 611.31)
Table presents the mean values of analyzed parameters,
* - statistically significant difference (p0.01)

No 4
Interleukin-6 concentration in patients with meningitis 647
to induce artificial respiration on intensive care unit. Of
them, two patients died. A total of 3 fatal cases were
reported. In case of other three patients, permanent,
neurological sequelae of infection were observed, i.e.
deafness or partial deafness. As many as four patients
recovered from disease. The highest concentrations of
protein, lactic acid and interleukin-6 in CSF were noted
in fatal cases.
In group II, mean pleocytosis was 398 cells/1 mm 3 .
In case of these patients, polymorphonuclear neutrophils
also predominated in cytogram (from 65% to
88% of all cells). The mean concentrations of other
CSF parameters were as follows: protein-841 mg/L,
glucose-0.91 mmol/L, lactic acid-3.24 mmol/L and IL-
6-110.5l pg/mL. The general health of these patients and
the course of disease were determined as moderately
severe or mild. Compared to group I, the outcomes of
treatment were significantly better in these patients.
A total of 5 cases recovered from disease. Only one
patient experienced infection-induced deafness. During
hospitalization there were neither patients presenting
with respiratory distress nor fatal cases.
Control CSF analysis performed in 5 patients of
group I revealed significant decrease of IL-6 concentration
in two patients who recovered from disease. Compared
to initial results, the reduction of pleocytosis and
concentrations of protein and lactic acid were reported
in all cases. The results of IL-6 concentration were
as follows: testing I- 852.41 pg/mL, testing II-131.09
pg/mL in the first patient and testing I-799.11 pg/mL,
testing II-112.00 pg/mL in the second patient. In case
of three patients who died, a slight decrease of IL-6
concentration in CSF was reported: testing I-1624.31
pg/mL, testing II-1344.28 pg/mL; testing I-1311.29
pg/mL, testing II-1011.21 pg/mL, testing I-924.68 pg/
mL, testing II-624.36 pg/ml, respectively. In all these
cases, a high PNM pleocytosis and high concentration
of protein and lactic acid in CSF were reported. Table
II presents control CSF interleukin-6 concentrations in
the course of disease in group I.
Table II. CSF interleukin-6 concentrations in the course of
disease in group I.
Patient Interleukin-6 (pg/mL) Outcome
Testing I Testing II
1. 852.41 131.09 recovery
2. 779.11 112.00 - „ -
3. 1624.31 1344.28 death
4. 1311.29 1011.21 - „ -
5. 924.68 624.36 - „ -
Differences between mean pleocytosis and concentrations
of glucose in CSF in both groups were not statistically
significant. However, statistically significant
differences in the mean CSF concentration of protein
(p

648 Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Anna Boroń-Kaczmarska
No 4
space is a decisive factor in the course of disease. IL-6,
synthesized within CNS, is also involved in this process
(2,3,26).
Studies conducted in children with bacterial
meningoencephalitis suggested an increase in CSF
IL-6 concentration. Azuma et al. concluded that IL-6
concentration in CSF is the best diagnostic marker of
CNS infections in children (22). The majority of authors
claim that this cytokine is used for the differential diagnosis
of bacterial and viral meningoencephalitis (23,24).
From the studies of Mukai et al. exclusively transpires
that there is no statistically significant difference in
CSF IL-6 concentrations between bacterial and viral
meningoencephalitis (25). IL-6 concentration in CSF in
the early stage of disease correlated with the severity of
patient’s condition. Control testing revealed a decrease
of IL-6 concentration in CSF in patients who recovered
from disease (24).
Similar observations on IL-6 concentration were
made for adults with purulent, bacterial meningoencephalitis,
especially with regard to the correlation between
the severity of patient’s condition and reduction of this
cytokine concentration in CSF in cases who recovered
from disease (27-29).
No correlation was observed between IL-6 concentration
in CSF and etiology of bacterial meningoencephalitis
(23,24,27-29). Such observations neither
were made in studied patients.
No significant correlation was also observed between
IL-6 concentration in CSF and other, routinely
tested CSF parameters. In case of patients who recovered
from disease, decrease of IL-6 concentration was
reported concurrently with normalization of other CSF
parameters in control testing (pleocytosis, protein and
glucose) (23,24,27-29).
In group I, positive correlation was observed between
IL-6 concentration and the concentration of lactic
acid in CSF. No significant correlation was reported
between PNM pleocytosis and the concentrations of
protein and glucose. Observation of group II did not
reveal the correlation between concentration of this
cytokine and other parameters of CSF.
An interesting issue is the relation between IL-6
concentration in CSF and severity of clinical condition
of patient with purulent, bacterial meningoencephalitis.
The highest concentration of this cytokine in CSF was
noted in patients in the most severe conditions. It suggests
intense inflammation in the subarachnoid space
which leads frequently to irreversible brain damage,
resulting from bacterial infection. Changes in the concentration
of this cytokine in the course of bacterial
meningoencephalitis demonstrate a relation with further
progression and course of infection. Control testing
during hospitalization, however, showed significant
decrease of IL-6 concentration in CSF in patients whose
clinical condition was improving and results of routine
CSF analysis were subject to normalization. IL-6 concentration
in CSF remained at a high level, comparable
to its value in the first testing, in patients whose clinical
condition did not improve (24,27-29).
From our observations transpires that the highest
concentration of IL-6 in CSF was reported in patients
in severe clinical condition (group I). No statistically
significant differences were observed between average
PNM pleocytosis and glucose concentration in CSF in
groups I and II. The highest average concentrations of
protein and lactic acid were noted in patients in severe
condition, especially in fatal cases.
Results demonstrate that there is a significant correlation
between IL-6 concentration and the severity of
clinical condition of patient on admission and further
course of disease. Control testing suggest a relation
between IL-6 concentration in CSF and outcome of
infection. In case of patients who recovered from disease,
IL-6 concentrations were reduced. In majority of
cases, it preceded clinical improvement and normalization
of other CSF parameters. In fatal cases, however,
IL-6 concentrations were slightly reduced compared
to the first testing. Concomitantly, CSF inflammatory
parameters remained at a high level and clinical condition
of patients did not improve. Relatively low number
of patients studied hinders a more in-depth statistical
analysis of results. Consequently, it does not allow for
drawing unequivocal and far-reaching conclusions.
Nevertheless, it substantiates a necessity for further
studies in this respect.
SUMMARY
To a large extent, IL-6 concentration in CSF seems
to demonstrate the severity of brain damage resulting
from bacterial infection. Increase of this cytokine in CSF
suggest the intensity of inflammation in subarachnoid
space of patient, blood-brain barrier damage and consequently
brain damage (2-4,18,26,28-30).
Quantitation of IL-6 concentration in CSF in patients
with purulent, bacterial meningoencephalitis
may be of importance in both the assessment of actual
inflammation intensity in subarachnoid space, which affects
the course and outcome of disease, as well as infection
prognosis. It may also be relevant in monitoring the
course and treatment of purulent meningoencephalitis.
Furthermore, it is of certain prognostic significance.
REFERENCES
1. Roos KL, Tunkel AR, Scheld WM. Acute bacterial
meningitis. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, ed.

No 4
Interleukin-6 concentration in patients with meningitis 649
Infections of the Central Nervous System. Philadelphia:
Lippincott, Williams and Wilkins;2004:346-422.
2. Leib SL, Täuber MG. Pathogenesis and pathophysiology
of bacterial infections. In: Scheld WM, Whitley
RJ, Marra CM, ed. Infections of the Central Nervous
System.Philadelphia: Lippincott, Williams and
Wilkins;2004:331-346.
3. Low PS, Lee BW, Yap HK , et al. Inflammatory response
in bacterial meningitis: cytokine levels in the cerebrospinal
fluid. Ann Trop Paediatr 1995;15:55-59.
4. Täuber MG, Moser B. Cytokines and chemokines in
meningeal inflammation. Biology and clinical implications.
Clin Infect Dis 1999;28:1-12.
5. Gołąb J, Jakubisiak M, Lasek In. Immunologia. Warszawa:
Wyd Nauk PWN, 2002.
6. Hirano T. Interleukin-6. In: Thompson A, ed. The Cytokine
Handbook. London: Academic Press Harcourt
Brace & Company; 1994: 145-168.
7. Kishimoto T. The biology of interleukin-6. Blood
1989;74:1-10
8. Robak T. Biologia i farmakologia cytokin. Warszawa:
Wyd Nauk PWN, 1995:122-136.
9. Gradient RA, Otten UH. Interleukin-6 (IL-6) – a molecule
with both beneficial and destructive potentials. Prog
Neurobiol 1997;52:379-390.
10. van Snick J. Interleukin-6: an overview. Annu Rev Immunol
1990;8:253-278.
11. Kępa L, Oczko-Grzesik B, Błędowski D. Prokalcytonina
(PCT) w płynie mózgowo-rdzeniowym i w surowicy
chorych z bakteryjnymi ropnymi i limfocytarnymi zapaleniami
opon i mózgu u dorosłych – obserwacje
własne. Przegl Epidemiol 2005;59,3:703-709.
12. Kępa L, Oczko-Grzesik B, Błędowski D. Ocena
aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w
płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy chorych z
ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami opon i mózgu. Przegl
Epidemiol 2006;60,1:291-298.
13. Kępa L, Oczko-Grzesik B, Błędowski D. Ocena
aktywności kinazy kreatynowej (CK) w płynie mózgowo-rdzeniowym
i w surowicy chorych z ropnymi, bakteryjnymi
zapaleniami opon i mózgu. Przegl Epidemiol
2007;61,4:693-700.
14. Kępa L. Ocena stężenia enolazy neuronowo-swoistej
(NSE) w płynie mózgowo rdzeniowym i w surowicy
chorych z ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami opon i
mózgu. Przegl Epidemiol 2009;63,1:23-25.
15. Kępa L. Ocena stężenia rzęskowego czynnika neurotropowego
(CNTF) w płynie mózgowo-rdzeniowym
chorych z ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami
opon i mózgu-obserwacje własne. Przegl Epidemiol
2012;66,3:425-430.
16. Kępa L, Oczko-Grzesik B. Ocena stężenia białka S100B
(S100B) w płynie mózgowo-rdzeniowym chorych z
ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami opon i mózgu – obserwacja
własne. Przegl Epidemiol 2013;67,3:525-529.
17. Gruol DL, Nelson TE. Physiological and pathological
roles of interleukin-6 in the central nervous system. Mol
Microbiol 1997;15:307-339.
18. Kanah Y, Oktani H. Levels of interleukin-6, CRP and
alpha-2 macroglobulin in cerebrospinal fluid and serum
as indicator of blood-brain damage. Biochem Mol Biol
Int 1997;43:269-278.
19. Paul R, Koedel U, Winkler F, et al. Lack of IL-6 augments
inflammatory response but decreases vascular permeability
in bacterial meningitis. Brain 2003;126:1873-1882.
20. Aiba H, Mochizuki M, Kimura M , et al. Predictive value
of serum interleukin-6 level in influenza virus-associated
encephalopathy. Neurology 2001;57:295-299.
21. Morganti-Kossmann MC, Rancon M, et al. Inflammatory
response in acute traumatic brain injury: a double-edged
sword. Curr Opin Crit Care 2002;8:101-105.
22. López-Cortés LF, Marquez-Arbizu R, Jimenez-Jimenez
LM, et al. Cerebrospinal fluid tumour necrosis factoralpha,
interleukin-1 beta, interleukin-6 and interlekin-8
as diagnostic markers of cerebrospinal fluid infections in
neurosurgical patients. Crit Care Med 2000;28:215-219.
23. Gendrel D, Raymond J, Coste J, et al. Comparison of
procalcitonin with C-reactive protein, interleukin-6 and
interferon-alpha for differentation of bacterial vs viral
infections. Pediatr Infect Dis 1999;18:875-881.
24. Hsieh C-C, Lu J-H, Chen S-J, et al. Cerebrospinal fluid
levels of interleukin-6 and interleukin-12 in children with
meningitis. Child’s Nerv Syst 2009;25:461-465.
25. Mukai AO, Krebs VLJ, Bertoli CJ, et al. TNF-α and IL-6
in the Diagnosis of Bacterial and Aseptic Meningitis in
Children. Pediatr Neurol 2006;34:25-29.
26. Møller K, Tofteng F, Quist T, et al. Cerebral output of
cytokines in patients with pneumococcal meningitis. Crit
Care Med 2005;33:979-983.
27. Jabłonowski E, Lisiewicz J, Kuydowicz J, et al.. Stężenie
interleukiny-6 w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych
na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Neur
Neurochir Pol 1999;32, supl.6:161-165.
28. Zajkowska J, Grygorczuk S, Pryszmont JM, et al.
Stężenie interleukiny-6 i 10 w kleszczowym oraz ropnym
zapaleniu mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Pol
Merk Lek 2006;21,121:29-34.
29. Vázquez JA, Adduci MC, Coll C, et al. Acute meningitis
prognosis using cerebrospinal fluid Interleukin-6 levels.
J Emerg Med 2012;43,2:322-327.
30. Kleine TO, Zwerenz P, Zöfel P, et al. New and old diagnostic
markers of meningitis in cerebrospinal fluid
(CSF). Brain Res Bulletin 2003;61:287-297.
Received: 3.02.2014
Accepted for publication: 10.09.2014
Address for correspondence:
Dr Lucjan Kępa
Department of Infectious Diseases in Bytom
Medical University of Silesia in Katowice
Al.Legionów 49, 41-902 Bytom

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 651 - 655
Problems of infections
Katarzyna Pancer, Marek Tomasz Szkoda, Włodzimierz Gut
IMPORTED CASES OF DENGUE IN POLAND AND THEIR DIAGNOSIS
Department of Virology
National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene, Warsaw
ABSTRACT
Infections with dengue virus are transmitted by mosquitoes. In tropical areas, it is mainly spread by Aedes
aegypti while in countries with lower temperatures by Aedes albopictus. Since 2010, autochthonous cases of dengue
are also reported in Europe. There are 4 serotypes of dengue virus (DENV). No correlation between clinical
presentation of disease and virus type, however, were determined. Nevertheless, reinfection with different type
of DENV may lead to a serious, life-threatening condition. An estimated 100 million persons are infected with
dengue virus per year. Of them, approximately a half (mainly children) develop the symptoms of dengue fever
(DF), dengue haemorrhagic fever (DHF) or dengue shock syndrome (DSS). Fatality is high in case of severe
dengue. Dengue is a serious condition provided there is a presence of IgG antibodies directed against antigens of
particular DENV serotypes, associated with primary infection caused by different serotype or transferred from
infected mother to her child. For adequate dengue laboratory diagnosis, it is required to apply a set of various
diagnostic methods. Within the family Flaviviridae, cross-reactivity is reported, which may lead to the occurrence
of false-positive results. In Poland, differential diagnosis with different Flavivirus species is of special
importance as it is an endemic area for tick-borne encephalitis (TBE). Thus, data regarding history of patient’s
immunization against TBE or yellow fever should be also taken into consideration as important in interpretation
of results of serological examination.
Key words: infection with dengue virus, introduction of dengue to Poland, infection diagnosis
INTRODUCTION
A few billion persons live in dengue (DENV) endemic
areas. Aedes aegypti, a mosquito living in tropical
and subtropical regions, is the primary vector of dengue,
transmitting the virus to humans. Infections caused by
other mosquitoes belonging to the genus Aedes are
reported less frequently. Infected persons serve as a reservoir
of dengue virus for 4-5 days, maximum 12 days
of symptoms, but also 2 days prior to their occurrence.
In this period, virus may be transmitted from infected
person to a feeding mosquito. Incubation of virus in
mosquito organism lasts for 4-10 days, however, once
infected mosquitoes are a source of the virus for the
rest of their life [1,2].
Aedes albopictus may also transmit dengue virus.
Primarily, it was living in Asia. Due to its tolerance to
lower temperatures, however, now it is also present in
North America and Europe. Expansion of Ae.albopictus
to new areas may result in new geographical distribution
of dengue viruses, consequently leading to a modified
epidemiological situation of dengue in Europe. Currently,
this mosquito lives on Madeira islands, where
infections with dengue virus in humans were reported
in 2012. Furthermore, Ae.albopictus has spread to the
areas around the Mediterranean Sea and Black Seas
[3,4], which are attractive for tourists from Poland.
This article aimed at presenting the issues concerning
the diagnosis of imported dengue cases in Poland
and assessing the risk of dengue introduction to Poland.
EPIDEMIOLOGICAL SITUATION
OF DENGUE AROUND THE WORLD AND
IN POLAND
Infections with dengue virus are reported in more
than 100 countries worldwide, ranging from the South-
East Asia Region, the countries of the Middle East,
Africa, Central and South America to the countries of
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

652 Katarzyna W Pancer
No 4
Number of reported cases of
Dengue infection
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
479848
295554
908 15497 122174
1955-59
1960-69
1970-79
1980-89
925896
1279668 1451083 2204516
Figure 1. Number of reported to WHO cases of Dengue virus infections around the World [1,4] (DF = Dengue fever; DHF
= Dengue Haemorrhagic Rycina 1. Liczba fever). zgłoszonych do WHO zachorowań wywołanych przez wirusy
denga na świecie [1,4].
Table 1. Dengue case classification for the purpose of epidemiological surveillance in Poland (according to the National
Institute of Figure Public 1. Health Number – of NIH) reported to WHO cases of Dengue virus infections around the
World Acute [1,4] disease, (DF = accompanied Dengue fever; by rash, DHF high = Dengue temperature Haemorrhagic lasting for fever). 2-7 days, and at least two of the
Clinical criteria following symptoms: headache, retroorbital pain, myalgia, arthralgia, rash, haemorrhagic manifestation
and leucopoenia.
Possible case
NA
Any person meeting the clinical and laboratory criteria, i.e. the presence of dengue-virus-specific IgM
Probable case
antibodies in serum and/or high dengue-virus-specific IgG antibody titers in serum.
Any person meeting the clinical criteria with at least one of the following laboratory results:
• isolation of dengue virus from serum, plasma, leukocytes or autopsy tissue specimen
Confirmed case • at least 4-fold increase of IgM or IgG titers, excluding cross-reactivity with other flaviviruses
• detection of dengue virus antigen
• detection of dengue virus genome
1990-99
2000-.07
2008
2009
2010
Western Pacific Region. According to the WHO, the
geographical distribution of infections with DENV
suggest that approximately a half of global population
is at risk of contracting dengue. Since 50 years, a
significant, sustained increase in the number of dengue
cases notified to the WHO is observed. In 2010, a total
of 2.3 million cases were reported. Compared to 2008,
it was a 1.7-fold increase. Furthermore, an increasing
tendency is still observed (Fig.1). In the 50s of the 20 th
century, dengue outbreaks were reported predominantly
in the Philippines. Since the 70s, dengue fever cases of
more severe course were notified in 9 countries while
beginning from the 80s, large outbreaks were reported
in the Caribbean, South America and Asia. In the USA,
autochthonous dengue infections were first noted in the
21 st century. Currently, the highest incidence occurs
in the countries of the Americas (

No 4
Imported cases of dengue in Poland 653
year, only imported cases were noted until 2010, where
local transmission of this infection occurred in Croatia
and the south of France [4,9]. Infection was transmitted
by Aedes albopictus which is tolerant to colder than
tropical and subtropical climates and hibernation. In
October 2012, dengue outbreak in Madeira islands was
described, in which more than 2,000 human cases were
identified from 26 th September 2012 to 4 th February
2013. Furthermore, a total of 78 cases imported to the
European countries were notified, including: England –
23, Germany - 19, France – 3, Sweden – 5, Finland – 7,
Denmark – 2, Austria – 2, Norway – 2, and one case in
Croatia, Slovenia, Spain and Switzerland [3,4].
Increased human mobility across the countries of
all continents poses a threat of dengue introduction to
new areas. The number of dengue cases imported to the
European countries, probably also to Poland, is still on
the increase. Exposure to DENV during a stay in dengue
endemic areas may progress into infection while being
abroad or following return to the country. A proportion
of these infections may remain undetected. Exclusively
more severe cases are diagnosed and confirmed by
laboratory methods. In 2009-2012, a total of 1,234
cases were laboratory confirmed in England, Wales and
Northern Ireland, i.e. in 2009 - 177, 2010 - 449, 2011
- 235 and 2012 - 373 (including 20 infections acquired
in Madeira islands). Between January and April 2013,
a total of 141 cases were reported, including 3 persons
infected during a stay in Madeira islands [10]. Unfortunately,
in several European countries, i.a. Portugal,
DENV infections are not subject to mandatory notification.
Therefore, epidemiological data are incomplete.
In the light of aforesaid information, analysis of
dengue cases reported each year in Poland probably
suggest underestimation of data. In 2005-2013, a total
of 29 cases were reported in Poland, including 6, 5, 5
and 0 in 2010, 2011, 2012 and 2013, respectively. Of
22 patients diagnosed with dengue and hospitalized in
the Warsaw’s Hospital for Infectious Diseases in 2002-
2011, the majority were persons travelling to India and
Indochina (Vietnam, Laos, Thailand) [11].
SYMPTOMS OF DENGUE (1,2,12)
There are three main clinical presentations of
dengue:
1. Asymptomatic or influenza-like infection, clinically
similar to cold
2. Dengue fever (DF)
3. Severe dengue (DS), including dengue haemorrhagic
fever (DHF) and dengue shock syndrome (DSS).
Dengue fever (DF) is an acute disease, accompanied
by rash, high temperature (40°C) lasting for 2-7
days, and at least two of the following symptoms: severe
headache, retroorbital pain, myalgia, arthralgia, rash,
nausea, vomiting, enlarged lymph nodes and leucopoenia.
Most frequently, dengue fever is diagnosed in
infants, small children and adults. In case of children,
it may be of fatal course.
Severe dengue (DS), formerly referred to as dengue
haemorrhagic fever (DHF), is a potentially fatal presentation
of disease due to fluid loss, renal and respiratory
failure, accompanied by haemorrhagic manifestations
and those indicative of multiple-organ failure. Early
diagnosis and adequate medical treatment may decrease
the risk of death from 20% to 1%.
For severe presentation of infection (including dengue
haemorrhagic fever), a presence of IgG antibodies
directed against antigens of particular DENV serotypes
is required, which results from:
1. a past infection with virus of different serotype (irrespective
of the presentation of primary infection/
past infection)
2. a past infection in pregnant woman or breastfeeding
mother – in case of infants, the presence of maternal
specific IgG antibodies modifies the primary infection
in child to its severe presentation.
A list of other factors affecting the severity of
dengue includes: immune status of infected person,
associated with age (poorer response in case of very
young and older persons), and co-existence of chronic
diseases [2,13].
No correlation between a serotype of DENV (types
1-4) and severity of infection was found.
Predominantly, the number of notified cases refers
to symptomatic infections. High fatality is reported
mainly in dengue haemorrhagic fever and dengue shock
syndrome. Furthermore, higher fatality rates are noted
at the beginning of epidemics. An estimated 100 million
dengue cases occurred in 2007, of whom approximately
500,000 were diagnosed and notified, and 12,500 died
[1,4]. In the period between January and April 2014,
more than 272,000 dengue fever cases and 2,708 infections
of severe course, including 87 fatal cases, were
reported in the countries of the Americas [7].
Due to the effect of specific IgG antibodies on the
severity of infection, no active immunization is applied.
A lack of specific treatment also raises difficulties. In
severe cases, only supportive treatment is used.
DENGUE LABORATORY TESTING
Infection with dengue virus should be suspected
by a physician in Poland if a patient reports a stay in
dengue endemic areas. Dengue laboratory testing is performed
exclusively in case of symptomatic infections,
i.e. dengue fever or severe dengue, including dengue
haemorrhagic fever [1].

654 Katarzyna W Pancer
No 4
Differential diagnosis of these infections, based on
medical history and physical examination, accompanied
by microbiological and serological tests, allows for
proper differentiating between infections of different
viral aetiology. It results from the fact that haemorrhagic
fever may be caused by other RNA viruses belonging to
the families: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae.
A separate problematic issue consists in differential
diagnosis of infections caused by genetically or antigenically
closely related Flaviviruses. Dengue virus,
yellow fever virus or tick-borne encephalitis virus belong
to the numerous Flaviviridae family, comprising of
more than 50 species. Symptoms of infections with these
viruses depend on pathogen-host interactions. They may
range from mild fever, sometimes accompanied by rash,
to organ damage and generalized immunopathologic
changes, resulting in coagulation defects to central nervous
system infection [13]. Laboratory confirmation of
dengue is dependent on a number of factors, of which
one of the most important is initial clinical diagnosis,
based on epidemiological data, allowing for proper
selection of laboratory methods [1,2,4,14]
Dengue laboratory testing includes the following
methods (Fig.3):
Febrile phase
objawy
5days
Serum: RT-
PCR; IgM/IgG,
AntigenNS1.
Other samples:
RT-PCR
Acute phase
6days 10 days
90 days years
Viremia
Phase of disease
Primary infection
Non-structural protein 1 (NS1)
Secondary infection with other DENV serotype
Non-structural protein 1 (NS1)
IgM
Laboratory testing
Serum:
IgG/IgM
Convalescent phase
Seroconversion in paired serum specimens by different phase of infection:
Primary infection: significant increase of IgM (change from negative to positive result)
or significant increase of IgG
Secondary infection: significant increase of IgG
1. virological tests (molecular tests, isolation of the
virus *),
2. serological tests (detection of IgM, IgG),
3. identification of viral antigen.
* - isolation of dengue virus in Poland and many European countries
may be exclusively performed in biosafety level 3 or 4
(BSL3/4) laboratory.
IgM
IgG
IgG
Selection of methods as well as test results are affected
by:
1. interval between the exposure and collection of
specimen for testing,
2. type of specimen collected for testing,
3. specimen storage and transport conditions,
4. availability of diagnostic methods in particular
laboratory.
Reverse transcription-polymerase chain reaction
(RT–PCR) allows for identification of virus genome.
Specimens for RT-PCR testing are serum, plasma, cerebrospinal
fluid or tissue collected during acute phase
of infection, accompanied by fever. DENV infection,
using PCR, may be diagnosed during the first 5 days
of symptoms.
As detection of viral RNA is possible exclusively
in the first days of infection (when patient usually is
abroad), the majority of imported cases is confirmed by
serological testing. Immunological response to dengue
infection results in the production of specific IgM and
IgG antibodies which are mainly directed against the
envelope proteins of virus. Immunological response
may differ and is dependent on whether a patient is
infected with DENV for the first or subsequent time as
well as it is infection with the same or other serotype
of virus. Due to antigenic affinity of Flaviviruses, the
results of diagnostic tests may be significantly affected
by a history of past infections or immunizations against
Flaviviruses, including tick-borne encephalitis and
yellow fever.
For primary infection with DENV, slow increase in
IgM and IgG titers is characteristic. IgG antibodies are
detectable at low titers at the end of week 1. Then, its
titers slowly increase. During secondary infection, IgG
titers increase very quickly and high cross-reactivity
with antigens of other Flaviviruses is reported. IgM
kinetics is more changeable. IgM titers are significantly
lower in secondary DENV infection. Therefore, IgM
negative results are sometimes reported in case of subsequent
infections (Fig.3).
In case of primary and secondary infections, it
is recommended to analyze paired serum specimens,
collected at different stages of disease. Unfortunately
comparison of paired serum specimens, i.e. acute and
convalescent specimens, as well as monitoring of IgG
and IgM titer dynamics is not always feasible in practice.
Cross-reactivity with other Flaviviruses in serum
of infected patients should also be highlighted. Due
to endemicity of tick-borne encephalitis in Poland
and availability of immunization against TBE, crossreactivity
raises diagnostic difficulties. Furthermore,
immunization against yellow fever, especially in
travelers, is applied since many years. Differentiation
between homologous (specific for dengue virus) and
heterologous antibodies, cross-reacting with other

No 4
Imported cases of dengue in Poland 655
flaviruses, requires methods based on virus neutralization
(neutralization test, plaque reduction test), which
are performed under conditions of increasedbiosafety
level (BSL3/4) laboratory. [1,2,4,14].
Tests used to identify envelope antigen or nonstructural
protein 1 (NS1) of dengue virus are applied
primarily in acute phase of primary infection (until day
9 of symptoms) as immunocomplex virus-IgG are present
in the serum of patient during secondary infection.
Furthermore, these tests do not allow for differentiation
of virus serotypes. Currently introduced commercial
kits, intended to identify NS1 (ELISA or tests based on
histological techniques), are subject to assessment of
their diagnostic accuracy and possibility of use during
primary and secondary dengue infections [1,14].
Dengue case classification. Both interpretation
of test results and classification of case by attending
physician raise difficulties. Recently, the World Health
Organization (WHO) introduced new schemes of case
classification and diagnostic management which are
verified in selected countries [4]. In Poland, a classic
ECDC classification of 2008 is binding (Tab.1) [2].
SUMMARY
In Poland, dengue laboratory testing requires a special
attention due to endemicity of tick-borne encephalitis
(TBE). Infections with this virus and availability
of active immunization may lead to the occurrence of
false-positive results by serological tests (ELISA etc.),
intended to detect anti-dengue antibodies, resulting
from numerous cross-reactions within the viruses of
family Flaviviridae.
REFERENCES
1. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis,
treatment, prevention and control -- New edition.
WHO/HTM/NTD/DEN/2009.1. 2009, http://whqlibdoc.
who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
2. Gut W. Denga. In: Baumann-Popczyk A, Sadkowska-Todys
M, Zieliński A, ed. Choroby zakaźne i
pasożytnicze –epidemiologia i profilaktyka. Wyd.VII.
2014. Warszawa: α-medica press; 87-89
3. Wilder-Smith A, Quam M, Sessions O, Rocklov J, Liu-
Helmersson J, Franco L, Khan K. The 2012 dengue outbreak
in Madeira: exploring the origins . Euro Surveill.
2014; 19(8) :pii=20718. http://www.eurosurveillance.
org/ViewArticle.aspxArticleId=20718
4. WHO. Dengue in the WHO European region. Fact
sheets-WHO 2014 http://www.euro.who.int/en/about-us/
who/world-health-day-2014/how-to-avoid-vector-bornediseases
5. Western Pacific Regional Office of the World Health Organization
WPRO Dengue Situation Update, 15 January
2014 ii, http://www.wpro.who.int/emerging_diseases/
DengueSituationUpdates/en/index.html
6. World Health Organization Regional Office for South
East Asia. Reported cases and deaths from the SEA countries
2000-2011. [accessed 8 May 2013]. http://www.
searo.who.int/entity/vector_borne_tropical_diseases/
Reported CasesDeaths.pdf
7. PAHO. Number of Reported Cases of Dengue and
Severe Dengue (SD) in the Americas, by Country.
http://www.paho.org/hq/index.phpoption=com_
docman&task=doc_view&gid=25370&I temid
8. Government of India. National Vector Borne Disease
Control Programme. Dengue Cases and Deaths in the
Country since 2007 [accessed 8 May 2013]. http://www.
nvbdcp.gov.in/den-cd.html
9. Schmidt-Chanasit J, Haditsch M, Schöneberg I, Günther
S, Stark K, Frank C. Dengue virus infection in a traveller
returning from Croatia to Germany. Euro Surveill.
2010;15(40):pii=19677. http://www.eurosurveillance.
org/ViewArticle.aspxArticleId=19677
10. Public Health England. Dengue fever 2012. PHE Travel
and Migrant Health Section: May 2013 http://www.hpa.
org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317138961007
11. Olszyńska-Krowicka M, Switaj K. Dengue in patients
hospitalized in the hospital ward of zoonoses and tropical
diseases in Warsaw in years 2002-2011. Przegl Epidemiol.
2011;65(4):571-575
12. Olszyńska-Krowicka M. Denque as haemorrhagic fever.
Przegl Epidemiol. 2011;65(4):567-569
13. Ho T-S, Wang S-M, Anderson R, Liu C-C. Antibodies
in dengue immunopathogenesis. J Formosan Med Association
(2013) 112, 1e2 / http://dx.doi.org/10.1016/j.
jfma.2012.11.009
14. CDC. Laboratory Guidance and Diagnostic Testing.
http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/laboratory.html
Received: 12.05.2014
Accepted for publication: 12.11.2014
Address for correspondence:
Katarzyna Pancer
Department of Virology, NIPH-NIH
Chocimska 24, 00-791 Warsaw
e-mail:kpancer@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 657 - 659
Problems of infections
Piotr Kajfasz 1 , Michał Bartoszcze 2 , Piotr Karol Borkowski 1 , Wojciech Basiak 1
RETROSPECTIVE REVIEW OF THE CASE OF CUTANEOUS
ANTHRAX – MALIGNANT PUSTULE FROM 1995 IN 15-YEAR OLD GIRL
1
Department of Zoonoses and Tropical Diseases, Medical University of Warsaw, Poland
2
Biological Threats Identification and Coutermeasure Center of Military Institute
of Hygiene and Epidemiology, Puławy, Poland
ABSTRACT
A 15-year-old girl was admitted to our Department with cutaneous lesion resembling black eschar. Anamnesis
revealed that before getting ill she was wearing pullover made of rough sheep’s wool and ornaments made of
leather like straps. Cutaneous anthrax was confirmed by identification of B. anthracis in specimens from weeping
ulceration, culture from black eschar, thermoprecipitation test, and bioassay on guinea pig. The girl was treated
with crystalline Penicillin. She responded well to the therapy and recovered after 28 days. What attracts attention
in presented case is the fact that the girl didn’t belong to high risk group of human anthrax, which might
lead to misdiagnosis.
In 1990-1999, Poland there were reported 22 cases of anthrax - it was almost exclusively cutaneous form. In
the years following 1999 antrax was reported even less often - in the period 1991-2013 it was recorded a total
of 26 cutaneous anthrax cases.
Key words: black eschar, cutaneous anthrax, Bacillus anthracis
INTRODUCTION
Anthrax is an acute infectious disease (zoonosis)
caused by Bacillus anthracis, large, Gram-stained,
aerobic, nonmotile, encapsulated, chain-forming rods
which form centrally located oval spores in culture
but not in vivo. The source of pathogens are first of all
herbivorous animals like cattle, horses, sheep, goats.
The major reservoir of anthrax is soil contaminated by
feces, urine and saliva of infected animals. In the environmental
outside the host organism, Bacillus anthracis
produces spores (1-3). The anthrax spores can persist for
a long time in the environment. Meteorological factors
such as floods, heavy spring rains, shifts between rainy
and dry periods can contribute to migration of anthrax
spores on the surface of pasture land (1, 4-7). Anthrax is
significantly more common among grazing herbivores
in agricultural regions in sub-Saharan Africa, Latin
America, southwestern Asia, and southeastern Europe
(1). People may be infected by direct contact with ill or
dead because of anthrax animals or their contaminated
products - hair, wool, leather or other materials. In most
cases human anthrax affects farmers, vets, tanners,
butchers, workers handling imported and unprocessed
animal products, gardeners using bone meal as fertilizers.
Males are more often infected then females-3:1. In
Europe, human anthrax is relatively common in Turkey,
Greece, Balkan countries, Romania, Bulgaria, and the
Russian Federation (1, 3, 4, 8-12). Clinical features are
determined by means of entering the microorganisms
into the host. The most common and also the mildest
type of human anthrax is cutaneous form (1). Other
forms of human anthrax – gastrointestinal, inhalational
or injectional are seen very rarely. In the last five years,
several reports of anthrax infections in heroin drug users
have been reported in European countries (13-15).
The spores of B. anthracis remain a significant agent of
bioterrorism. Soon after terrorist attacks on New York
City and Washington, D.C. on September 11, 2001 letters
containing anthrax spores were sent through the
U.S. Postal Service to several news media offices and
two Democratic U.S. Senators, killing five people and
infecting 17 others (1, 16).
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

658 Piotr Kajfasz, Michał Bartoszcze, et al.
No 4
CASE REPORT
A 15-year-old girl was referred to our Department
with local cutaneous lesion of 4 cm. in diameter looking
like black eschar and located on the neck on the left side,
below angle of the mandibule. She gave a two weeks’
history of clinical manifestations. The initial lesion was
in the shape of red macule, later papule. Next, the lesion
evolved through vesicle to ulcer. Eventually, the change
went dry and assumed form of black eschar (pustula
maligna, carbuncle malignant, black crust). The black
eschar was surrounded by indurated, painless, extensive
swelling and tiny satellite vesicles-pearl wreath. (Fig.1)
Fig.1.
Black eschar
Anamnesis revealed that girl had contact with animal
products. Before getting ill she was wearing pullover
made of rough sheep’s wool which irritated neck’s
skin and made its reddening. The pullover had been
bought on the country market in the south of Poland
some days earlier. Besides she used to wear ornaments
made of leather like straps.
Suspicion of anthrax was established on the ground
of clinical picture. The diagnosis was confirmed as
follows:
1. Specimens, which were taken from weeping
ulceration and Gram-stained revealed abundant spores
of B.anthracis. 2. Anthrax bacilli sensitive to Penicillin
were cultured from black eschar. 3. Culture on solid
and fluid medium was characteristic for B.anthracis.
4. Thermoprecipitation test (Ascoli test) was positive
with sera obtained from patient and with control positive
sera. 5. Biological assay on guinea pig was positive- the
laboratory animal died. The diagnosis was carried out
by Biological Threats Identification and Coutermeasure
Center of Military Institute of Hygiene and Epidemiology
in Puławy.
The girl received crystalline Penicillin in daily doses
of 12 million units intravenously (3 million every 6
hours). The patient responded well to therapy, however
Penicillin treatment had to last up to 28 days. Separation
of blackened necrotic eschar occurred after 10 days of
Penicillin treatment. Detachment of black crust revealed
weeping crateriform base. Finally lesion became dry
and we could observe healing of ulceration.
DISCUSSION
In Poland human anthrax occurs sporadically. In
years 1991-2013 26 cases of cutaneous anthrax were
reported (17, 18). The danger of anthrax infection is
slight but permanent. Spores of B.anthracis remain
viable for years in dry soil and that’s why cattle have
may become infected by grazing in field where animals
died of anthrax decades before. Control of the disease
in humans fundamentally depends on control of the
disease in animals and control of animal products. Animals
dying of anthrax should be buried intact deeply
(below 2 metres) or cremated. Necropsies shouldn’t be
performed because sporulation of B.anthracis occurs
only in presence of oxygen (1, 3).
Because today the disease is so rare in Europe,
sporadic cases of anthrax are easily overlooked as the
diagnosis often is not considered. In fact, small early
skin lesions may be difficult to recognize but in any
patient with a painless ulcer with vesicles, oedema,
and a history of exposure to animal or animal products,
cutaneous anthrax should be considered (2, 8).
The goat-hide souvenirs such as goat-hide drums from
tropical and subtropical countries can be contaminated
with Bacillus anthracis spores. Cases of cutaneous and
inhalation anthrax have been reported among people
who have handled or played drums made with contaminated
goat hide from countries endemic for anthrax (2).
The differential diagnosis includes cowpox virus
infections, staphylococcal skin infections, erysipelas,
tularemia, scrub typhus, actinomycosis, zoster, orf (1,
3, 19). In extraordinary cases cutaneous anthrax may
mimic severe, acute insect bite reaction (20).
It should be reminded that there is more rare form
of cutaneous anthrax - oedema malignum. It occurs
first of all within face on the border of skin and mucosa.
Oedema developes rapidly around the infected
spot and the skin turns violet. The appearance of black
eschar is never observed. Cutaneous anthrax is usually
a self-limited. However, in 10 to 20% of untreated
cases the infection generalizes and leads to fatal course.
Penicillin G (benzylpenicillin) and Ciprofloxacin are
first-line drugs. Antibiotics that may be also given
include tetracyclines, macrolides, aminoglycosides,
chloramphenicol, first-generation (but not second- or
third-generation) cephalosporins (1, 2, 3).
B.anthracis may be identified in smears by Gram’s
stain or direct fluorescent antibody test. It’s worth
mentioning that culture and smears may be unreliable

No 4
Retrospective review of the case of cutaneous anthrax 659
when patient had been given antibiotics earlier. For confirmation
of the infection we can also perform thermoprecipitation
test (Ascoli test), more sensitive indirect
microhemagglutination test (IMH test), or bioassay on
guinea pig. PCR (polymerase chain reaction) method,
as a sensitive and specific test, may be used for rapid
confirmation or exclusion of anthrax in potentially infected
animal or contaminated animal products (1, 2, 3).
What attracts attention in presented case is the fact
that the girl didn’t belong to high risk group of human
anthrax, which might lead to misdiagnosis. On grounds
of this case it’s worth reminding that cutaneous form of
anthrax can occur at persons wearing things or ornaments
made of wool, leather or other animal products,
or using their i.e. drums. The healing was slow but
progressive. Therefore, you shouldn’t give up antibiotic
treatment too early.
REFERENCES
1. Martin GJ, Friedlander AM. Bacillus anthracis. In:
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases. 7 th ed. (Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R. - 7 th ed.) Churchill Livingstone Elsevier
2010;208:2715-25.
2. Shadomy SV. Anthrax. In: CDC Health Information for
International Travel. The Yellow Book 2012 (Kozarsky
PhE, Magill AJ, Shlim DR. medical eds.) Oxford University
Press 2012;137-9.
3. Jaroszewicz J. Wąglik (anthrax) In: Choroby zakaźne
i pasożytnicze (Cianciara J, Juszczyk J. ed.) Wyd.2.
Lublin: Wydaw Czelej, 2012;873-6.
4. Durić P, Ćosić G, Rajcĕvić S, Petrovic V, Tomković M,
Subić Ž, Dimitrić M. Three probable cases of cutaneous
anthrax in autonomous province of Vojvodina, Seria, June
2011 Euro Surveill. 2012;17(1):pii=20050. Available
online http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.
aspxArticleld=20050
5. Dragon D, Rennie PR. The ecology of anthrax spores:
tough but not invincible. Can Vet J 1995;36(5):295-301.
6. Turnbull P, Lindeque M, Le Roux J, Bennet M, Parks S.
Airborne movement of anthrax spores from carcass sites
in the Etosha National Park, Namibia. J. Appl Microbiol.
1998;84(4):667-76.
7. Titball RW, Turnbull P, Hutson RA. The monitoring and
detection of Bacillus antracis in the environment. Soc
Appl Bacteriol Symp Ser. 1991;20:9S-18S.
8. Van den Enden E, Van Gompel A, Van Esbroeck M.
Cutaneous anthrax, Belgian traveler. Emerg Infect Dis
2006 Mar;12(3):523–5.
9. Kolbe A, Yuen MG, Doyle BK. A case of human cutaneous
anthrax. Med J Aust 2006; 185(5):281-2.
10. Stefos A, Gatselis NK, Goudelas A, Mpakarosi M,
Papaparaskevas J, Dalekos GN, Petinaki E. Cutaneous
infection caused by Bacillus anthracis in Larissa,
Thessaly, Central Greece, July 2012. Euro Surveill
2012;17(32):pii=20245. Available online http://www.
eurosurveillance.org/ViewArticle.aspxArticleld=20245
11. Karahocagil MK, Akdeniz N, Akadeniz H, Calka O,
Karsen H, Bilici A, Bilgili SG, Evirgen O. Cutaneous
anthrax in Eastern Turkey: a review of 85 cases. Clin
Exp Dermatol 2008 Jul;33(4):406-11.
12. Popescu R, Pistol A, Militaru L, Caplan D, Cucuiu R,
Popovici F. Two cases of infection with Bacillus anthracis,
Romania, October 2011. Euro Surveill 2011;16(45).
Available from: http://www.eurosurveillance.org/View-
Article.aspxArticleld=20008
13. Hicks CW, Sweeney DA, Cui X, Li Y, Eichacker PQ.
An overview of anthrax infection including the recently
identified form of disease in injection drug users. Intensive
Care Med 2012;38(7):1092-104.
14. Health Protection Scotland. An outbreak of anthrax
among drug users in Scotland, December 2009 to December
2010. Glasgow. Health Protection Scotland;
December 2011. Available from: http://www.documents.
hps.scot.nhs.uk/giz/anthrax-outbreak/anthrax-outbreakreport-2011-12.pdf
15. Holzmann T, Frangoulidis D, Simon M, Noll P, Schmoldt
S, Hanczaruk M, et al. Fatal anthrax infection in a heroin
user from southern Germany, June 2012. Euro Surveill
2012;17(26):pii=20204. Available from: http://www.
eurosurveillance.org./ViewArticle.aspxArticled=20204
16. Lane HC, Fauci AS. Bioterroryzm mikrobiologiczny. W:
Harrison Choroby zakaźne (red. Kasper DL, Fauci AS,
red. nauk. wyd. pol. R Flisiak. Lublin: Wydaw Czelej,
2012;(I):83-9.
17. Biuletyny: 1991, 1992, 1993, 1994, 1995. Choroby
zakaźne i zatrucia pokarmowe w Polsce. PZH INB
Zakład Epidemiologii. MZiOS Departament Zdrowia
18. National Institute of Public Health. National Institute of
Hygiene. Department of Epidemiology. Laboratory of
Monitoring and Epidemiological Analysis. Infectious
diseases and poisonings in Poland. 1996-2013. http://
www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_a.html
19. Mackowiak PhA. A 17-Year-Old Girl with a Black Eschar.
Clin Infect Dis 2009;48(1):91-2,133-4.
20. Mallon E., McKee P.H. Extraordinary case report: cutaneous
anthrax. Am.J.Dermatopath 1997; 19(1):79-82.
Received: 15.07.2014
Accepted for publication: 22.09.2014
Address for correspondence:
Piotr Kajfasz, MD, PhD.
Department of Zoonoses and Tropical Diseases,
Medical University of Warsaw.
Wolska 37, 01-201 Warsaw, Poland.
email: piotr.t.kajfasz@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 661 - 668
Problems of infections
Zdzisław Wolak, Marta Z. Wałaszek, Wiesław Dobroś, Michał J. Wałaszek, Barbara Jagiencarz-Starzec
PREVALENCE OF GASTROINTESTINAL SYSTEM INFECTIONS ACQUIRED
IN PROVINCIAL HOSPITAL IN 2004-2013
St. Lukas Provincial Hospital in Tarnów
ABSTRACT
INTRODUCTION. Gastrointestinal system infection (GI) is an infection which is frequently acquired in healthcare
settings. In Poland, there are limited data on the distribution of gastrointestinal system infections in the
epidemiology of healthcare-associated infections (HAIs). Therefore, a study was initiated with the objective
to assess the prevalence and distribution of healthcare-associated gastrointestinal system infections in patients
hospitalized in St. Lukas Provincial Hospital in Tarnów.
MATERIAL AND METHODS. Data of 297,545 patients hospitalized in 2004-2013 were subject to analysis. Standard
epidemiological methods and unified definitions of healthcare-associated infections issued by the European
Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) were employed in the analysis.
RESULTS. A total of 944 healthcare-associated gastrointestinal system infections were indentified in the material
analyzed. In a 10-year observation of HAI prevalence, GIs predominated over other HAIs registered in St. Lukas
Provincial Hospital in Tarnów. Cumulative incidence rate (CIR) and incidence density rate (IDR) for GIs were
0.35% and 0.57/1,000 person-days, respectively. Infections with Clostridium difficile (GI-CDI), also referred
to as C. difficile-associated diarrhoea (CDAD) were diagnosed in 301 patients. For GI-CDI, CIR and IDR were
0.11% and 0.18/1,000 person-days, respectively. Gastroenteritis excluding CDI (GI-GE) was identified in 643
patients with CIR and IDR amounting to 0.24% and 0.39/1,000 person-days, respectively. Gastroenteritis of
rotavirus (CIR-0.11% and IDR-0.18/1,000), adenovirus (CIR-0.01% and IDR-0.02/1,000) and norovirus (CIR-
0.01% and IDR-0.01/1,000) etiology was identified in 292, 32 and 17 patients, respectively. The highest number
of infections was reported in paediatric ward, i.e. 307 persons (32.5%) (CIR-1.84% and IDR-2.79/1,000) and
internal medicine and nephrology ward - 202 infections (21.4%) (CIR-1.47% and IDR- 1.66/1,000).
CONCLUSIONS. A 10-year observation of healthcare-associated infections showed a change in the distribution
of HAIs. In recent years, GIs predominated over all infections acquired in healthcare settings. The most prevalent
etiological agent identified was Clostridium difficile.
Key words: healthcare-associated infection (HAI), gastrointestinal system infection (GI), rotavirus (GI-GE),
Clostridium difficile infection (CDI).
INTRODUCTION
According to literature data, the number of infections
with C. difficile (Clostridium difficile) in hospitalized
patients is on the increase. Such problem is
observed in Poland as well as in other European and
non-European countries (1 - 5) These infections have
epidemiological and economic consequences associated
with patient’s stay in hospital which contribute
to an extension of hospitalization, patient’s suffering
and stress. They may also be considered as a threat for
public health (6). In Poland, marginal data on healthcare-associated
gastrointestinal system infections exist.
Available data discuss mainly diarrhoeas caused by
rotaviruses identified in paediatric wards (7, 8). There
is a lack of Polish epidemiological studies on the frequency
of CDIs. Furthermore, information on long-term
monitoring of CDIs in Polish hospitals is also lacking
(9). Since 2004, however, St. Lukas Provincial Hospital
in Tarnów registers healthcare-associated infections as
separate causes of diarrhoeas with determination of
etiological agents. Therefore, we decided to perform
a comprehensive analysis of these infections using
standard, uniform tools such as cumulative incidence
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

662 Zdzisław Wolak, Marta Z Wałaszek, et al.
No 4
rates (CIRs) and incidence density rates (IDRs). Results
obtained may serve as a base for comparing and evaluating
epidemiological situation in Polish hospitals as well
as high-specialist wards.
MATERIAL AND METHODS
In 2004-2013, patients hospitalized in St. Lukas Provincial
Hospital in Tarnów were subject to epidemiological
surveillance. As many as 21 surgical, conservative
and paediatric wards were monitored. In the analysis,
wards with no healthcare-associated gastrointestinal
system infections detected were excluded. Diagnosis
of infections was made on a basis of recommendations
issued by the expert groups of CDC (Centres for Disease
Control and Prevention) and then ECDC (European
Centre for Disease Prevention and Control). Healthcareassociated
infections identified (HAIs) were subject to
analysis and classified according to ECDC definitions
(10, 11). While registering the infections, the following
classification of clinical manifestations was used:
surgical site infection (SSI), pneumonia (PN), urinary
tract infection (UTI), bloodstream infection (BSI), gastrointestinal
system infection (GI) and other infections
(OTH). Cumulative incidence rate (CIR per 100 and
1,000 hospitalizations) was calculated using the number
of new cases of GI in the analyzed population over a
specified time period: the number of GIs divided by the
number of hospitalizations and multiplied by 100 or
1,000. Incidence density rate (IDR/1,000 person-days)
was calculated as follows: the number of GIs divided
by the number of person-days and multiplied by 1,000.
Gastrointestinal system infections (GIs) were
grouped into: infections caused by C. difficile (GI-
CDI) and those excluding C. difficile etiology (GI-GE).
Subsequently, gastroenteritis/excluding CDI (GI-GE)
was classified into subgroups by etiological agents
identified, i.e. rotaviruses, noroviruses, adenoviruses, C.
albicans and unspecified agent. Pursuant to provisions
of law in force, patient suspected of infection or infected
should be subject to adequate isolation. Etiological
agents of GIs such as rotaviruses, noroviruses, C. difficile
were monitored and analyzed within the frames
of surveillance over alert pathogens.
Faeces sample testing was performed using the
following culture media: chromogenic medium Chromid
ID CPS, MacConkey agar, Hektoen agar, sodium
selenite medium (bioMérieux media), Sorbitol Mac-
Conkey agar (selective isolation of E. coli O157:H7
– Grasso media), Sabouraud agar (with gentamicin and
chloramphenicol). Furthermore, tests for the presence
of rotaviruses and adenoviruses (VIKIA® Rota-Adeno
by bioMériux) and C. difficile (C. DIFF QUIK CHEK
COMPLETE by TECHLAB) were also performed.
RESULTS
In a 10-year period, a total of 297,545 patients were
hospitalized in St. Lukas Provincial Hospital in Tarnów.
Of them, 5,167 (1.7%) were diagnosed with HAI, including
944 GIs. In this period, 52 outbreaks of GI were
detected where 404 out of 944 patients were affected.
The remaining cases of GI, i.e. 540 out of 944 patients
were not involved in these outbreaks. A systematic
increase in the number of GI cases compared to the
total number of HAIs was observed with the highest
increase noted in internal medicine and nephrology and
urology wards. The number of GIs in particular years
ranged from 14 (2005) to 155 (2013) (Tab. I). In a 10-
year observation, there was a shift in the distribution
of GIs in HAIs. In 2004-2006, these infections were
placed as 5 th in hospital after SSI, BSI, PN, UTI while
in 2010-2013 they moved to the first position (Tab. II).
For all 944 GIs detected, cumulative incidence rate
(CIR) was 0.35% while incidence density rate (IDR)
amounted to 0.57/1,000 person-days (Tab. III). From
the group of GIs, infections with C. difficile (GI-CDI)
and those excluding C. difficile etiology (GI-GE) were
distinguished.
A total of 301 patients were diagnosed with CDI
with CIR and IDR amounting to 0.11%, 1.13/1,000 hospitalizations
and 0.18/1,000 person-days, respectively.
Table I. Number of gastrointestinal system infections (GIs) in all healthcare-associated infections (HAIs) in 2004-2013
Number of GIs in all HAIs in 2004-2013
Clinical manifestation of HAI 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
SSI 119 102 85 97 107 128 121 127 137 137 1160
PN 40 65 48 86 77 65 55 61 58 64 619
UTI 37 53 67 94 128 115 122 101 91 77 885
BSI 59 69 93 109 130 117 68 76 108 73 902
GI 21 14 48 98 76 117 116 155 140 159 944
OTH 4.0 29 31 54 91 111 54 61 124 98 657
Total 280 332 372 538 609 653 536 581 658 608 5167
HAI - healthcare-associated infection, SSI - surgical site infection, PN - pneumonia, UTI - urinary tract infection, BSI - bloodstream infection,
GI - gastrointestinal system infection, OTH - other infection.

No 4
Prevalence of gastrointestinal system infection 663
Table II. Distribution (%) of gastrointestinal system infections (GIs) in all healthcare-associated infections (HAIs) in 2004-
2013
Disribution of GIs in all HAIs
Clinical manifestation of HAI 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
SSI % 42.5 30.7 22.8 18.0 17.6 19.6 22.6 21.9 20.8 22.5 23.9
PN % 14.3 19.6 12.9 16.0 12.6 10.0 10.3 10.5 8.8 10.5 12.5
UTI % 13.2 16.0 18.0 17.5 21.0 17.6 22.8 17.8 13.8 12.7 17.0
BSI % 21.1 20.0 25.0 20.3 21.3 17.9 12.7 13.1 16.4 12.0 18.0
GI % 7.5 4.2 12.9 18.2 12.5 17.9 21.6 26.7 21.3 26.2 16.9
OTH % 1.4 8.7 8.3 10.0 14.9 17.0 10.1 10.5 18.8 16.1 1.6
Total % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0
HAI - healthcare-associated infection, SSI - surgical site infection, PN - pneumonia, UTI - urinary tract infection, BSI - bloodstream
infection, GI - gastrointestinal system infection, OTH - other infection.
Table III. Healthcare-associated gastrointestinal system infections (GIs) by cumulative incidence rates (CIRs) and incidence
density rates (IDRs) in 2004-2013
HAI case (GI)
Year Hospitalizations Person-days
CIR/100
CIR /1,000
IDR/1,000
N
hospitalizations hospitalizations person-days
2004 24278 160297 21 0.09 0.82 0.13
2005 24260 163004 14 0.06 0.54 0.09
2006 25559 171295 48 0.19 1.75 0.28
2007 26864 167202 98 0.36 3.41 0.59
2008 29232 165406 76 0.26 2.43 0.46
2009 28572 167168 117 0.41 3.87 0.70
2010 20341 171256 116 0.57 3.69 0.68
2011 29490 165146 155 0.53 4.74 0.94
2012 28858 159897 140 0.49 4.41 0.88
2013 29571 157249 159 0.54 4.90 1.01
Total 267025 1647920 944 0.35 3.17 0.57
HAI - healthcare-associated infection, GI - gastrointestinal system infection, N – number of infections, CIR/100 hospitalizations – cumulative
incidence rate, CIR/1,000 hospitalizations - cumulative incidence rate, IDR/1,000 person-days- incidence density rate.
Table IV. Healthcare-associated gastrointestinal system infections (GIs) by cumulative incidence rates (CIRs) and incidence
density rates (IDRs) for infections with C. difficile (CDI) and other gastrointestinal system infections (GE) in
2004-2013
Healthcare associated GIs as CDI and GE
CDI – infections with C. difficile
GE- infections excluding C. difficile etiology
Year
Number
of CDIs
CIR
CDI/100
hospitalizations
CIR
CDI/1,000
hospitalizations
IDR
CDI/1,000
person-days
Number
of GE
CIR
GE/100
hospitalizations
CIR
GE/1,000
hospitalizations
IDR
GE/1,000
person-days
2004 1 0 0.04 0.01 20 0.08 0.82 0.12
2005 1 0 0.04 0.01 13 0.05 0.54 0.08
2006 8 0.03 0.31 0.05 40 0.16 1.57 0.23
2007 14 0.05 0.52 0.08 84 0.31 3.13 0.5
2008 22 0.08 0.75 0.13 54 0.18 1.85 0.33
2009 28 0.1 0.98 0.17 89 0.31 3.11 0.53
2010 33 0.16 1.62 0.19 83 0.41 4.08 0.48
2011 65 0.22 2.2 0.39 90 0.31 3.05 0.54
2012 51 0.18 1.77 0.32 89 0.31 3.08 0.56
2013 78 0.26 2.64 0.5 81 0.27 2.74 0.52
Total 301 0.11 1.13 0.18 643 0.24 2.41 0.39
CDI: gastrointestinal system infections with C. difficile, GE: gastrointestinal system infections (excluding CDI etiology), CIR/100 hospitalizations
- cumulative incidence rate, CIR/1,000 hospitalizations - cumulative incidence rate, IDR/1000 person-days- incidence density rate.

664 Zdzisław Wolak, Marta Z Wałaszek, et al.
No 4
Table V. Gastrointestinal system infections (GE) of viral etiology by cumulative incidence rates (CIRs) and incidence
density rates (IDRs) in 2004-2013
Healthcare-associated gastrointestinal system infections by viral etiological agents in GI-GE group
Rotaviruses Noroviruses Adenoviruses Total
Year Number of
Number of
Number of
Number of
HAI-GE CIR IDR HAI-GE CIR IDR HAI-GE CIR IDR HAI-GE CIR IDR
2004 9 0.04 0.06 0 0.00 0.00 0 0.00 0 9 0.04 0.06
2005 13 0.05 0.08 0 0.00 0.00 0 0.00 0 13 0.05 0.08
2006 21 0.08 0.12 3 0.01 0.02 0 0.00 0 24 0.09 0.14
2007 47 0.17 0.28 0 0.00 0.00 0 0.00 0 47 0.17 0.28
2008 31 0.11 0.19 0 0.00 0.00 3 0.01 0.02 34 0.12 0.21
2009 42 0.15 0.25 5 0.02 0.03 6 0.02 0.04 53 0.19 0.32
2010 36 0.18 0.21 3 0.01 0.02 5 0.02 0.03 44 0.22 0.26
2011 40 0.14 0.24 0 0.00 0.00 9 0.03 0.05 49 0.17 0.30
2012 27 0.09 0.17 5 0.02 0.03 7 0.02 0.04 39 0.14 0.24
2013 26 0.09 0.17 1 0.00 0.01 2 0.01 0.01 29 0.10 0.18
Total 292 0.11 0.18 17 0.01 0.01 32 0.01 0.02 341 0.13 0.21
HAI - healthcare-associated infection, GI-GE: gastrointestinal system infections (excluding GI-CDI), CIR/100 hospitalizations- cumulative
incidence rate, IDR/1,000 person-days - incidence density rate.
Table VI. Etiological agents of healthcare-associated gastrointestinal system infections (GIs) identified in hospital in 2004-
2013
Distribution of HAIs (GIs) by etiological agents
Etiological agent 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Clostridium difficile % 4.76 7.14 16.7 14.3 28.9 23.9 28.4 41.9 36.4 49.1 31.9
Rotaviruses % 42.9 57.1 43.8 48.0 40.8 35.9 31.0 25.8 19.3 16.4 30.4
Noroviruses % 0.0 0.0 6.25 0.0 0.0 4.27 2.59 0.00 3.57 0.63 1.80
Adenoviruses % 0.0 0.0 0.0 0.0 3.95 5.13 4.31 5.81 5.00 1.26 3.39
Candida albicans % 0.0 0.0 0.0 5.10 3.90 1.71 0.00 1.94 5.00 0.63 2.22
Lack of data % 52.4 35.8 33.3 32.7 22.4 29.1 33.6 24.5 30.7 32.1 30.3
Total % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Lack of data – etiological agent was not determined or material was not collected from patient
Table VII. Number of healthcare-associated gastrointestinal system infections (GIs) by etiological agents identified in
particular wards in 2004-2013
Number of HAIs (GIs) in 2004-2013
CDI - Viral GE - GI – agent GI
No.
Type of units
C. difficile GE* C. albicans unspecified Total
(%) GI
N N N N N N
1 Ophthalmology 0 2 0 7 9 1.0
2 Neurosurgery 7 1 0 22 30 3.2
3 Urology 53 7 3 20 83 8.8
4 Cardiology 2 3 1 8 14 1.5
5 Internal medicine and nephrology 145 19 1 37 202 21.4
Internal medicine and acute
6 intoxication 10 0 1 8 19 2.0
7 Trauma and orthopaedic 16 4 0 52 72 7.6
8 Surgery 23 2 2 8 35 3.7
9 Gynaecology and obstetrics 2 0 2 5 9 1.0
10 Anaesthesiology 15 1 5 6 27 2.9
11 Rehabilitaion 4 13 0 13 30 3.2
12 Oncology 2 0 1 2 5 0.5
13 Paediatric 0 259 0 48 307 32.5
14 Paediatric surgery 0 22 0 25 47 5.0
15 Neurology 21 8 4 20 53 5.6
16 Radiotherapy 1 0 1 0 2 0.2
Total 301 341 21 281 944 100.0
N - number, *rotaviruses, noroviruses, adenoviruses, agent unspecified- etiological agent was not detected or material was not collected
from patient; GI – gastrointestinal system infection, GE - gastrointestinal system infection (excluding CDI).

No 4
Prevalence of gastrointestinal system infection 665
Table VIII. Cumulative incidence rate (CIR) for gastrointestinal system infections (GIs) by type of units and etiological
agents in 2004-2013
Cumulative incidence rate (CIR) for GIs in 2004- 2013
No.
Type of units
Number of
hospitalizations
CDI -
C.difficile
N=301
Viral GE*
N=341
GE -
C. albicans
N=21
GI - agent
unspecified
N=281
Total N=944
% % % % %
1 Ophthalmology 23345 0.00 0.01 0.00 0.03 0.04
2 Neurosurgery 15414 0.05 0.01 0.00 0.14 0.19
3 Urology 15749 0.34 0.04 0.02 0.13 0.53
4 Cardiology 20267 0.01 0.01 0.00 0.04 0.07
5
Internal medicine and
nephrology 13759 1.05 0.14 0.01 0.27 1.47
6 Internal medicine (II) 19637 0.05 0.00 0.01 0.04 0.10
7 Trauma and orthopaedic 14358 0.11 0.03 0.00 0.36 0.50
8 Surgery 32028 0.07 0.01 0.01 0.02 0.11
9 Gynaecology and obstetrics 32165 0.01 0.00 0.01 0.02 0.03
10 Anaesthesiology 3182 0.47 0.03 0.16 0.19 0.85
11 Rehabilitaion 5513 0.07 0.24 0.00 0.24 0.54
12 Oncology 16601 0.01 0.00 0.01 0.01 0.03
13 Paediatric 16730 0.00 1.55 0.00 0.29 1.84
14 Paediatric surgery 15233 0.00 0.14 0.00 0.16 0.31
15 Neurology 19000 0.11 0.04 0.02 0.11 0.28
16 Radiotherapy 4044 0.02 0.00 0.02 0.00 0.05
Total 267025 0.11 0.13 0.01 0.11 0.35
* rotaviruses, noroviruses, adenoviruses, agent unspecified- etiological agent was not detected
N = number of infections, GI - gastrointestinal system infection, GE - gastrointestinal system infection (excluding CDI),
CIR/100 hospitalizations - cumulative incidence rate (%).
Table IX. Incidence density rate (IDR) for gastrointestinal system infections (GIs) by type of units and etiological agents in
2004-2013
Incidence density rate (IDR) for GIs in 2004- 2013
No.
Type of units
Number of
person-days
CDI -
C.difficile
N=301
Viral GE*
N=341
GE - C.
albicans
N=21
GI - agent
unspecified
N=281
Total N=944
‰ ‰ ‰ ‰ ‰
1 Ophthalmology 69189 0.00 0.03 0.00 0.10 0.13
2 Neurosurgery 113018 0.06 0.01 0.00 0.19 0.27
3 Urology 79259 0.67 0.09 0.04 0.25 1.05
4 Cardiology 111301 0.02 0.03 0.01 0.07 0.13
Internal medicine and
5 nephrology 121730 1.19 0.16 0.01 0.30 1.66
6 Internal medicine (II) 124063 0.08 0.00 0.01 0.06 0.15
7 Trauma and orthopaedic 116727 0.14 0.03 0.00 0.45 0.62
8 Surgery 194822 0.12 0.01 0.01 0.04 0.18
9 Gynaecology and obstetrics 173218 0.01 0.00 0.01 0.03 0.05
10 Anaesthesiology 18911 0.79 0.05 0.26 0.32 1.43
11 Rehabilitaion 109591 0.04 0.12 0.00 0.12 0.27
12 Oncology 55619 0.04 0.00 0.02 0.04 0.09
13 Paediatric 110595 0.00 2.34 0.00 0.43 2.78
14 Paediatric surgery 54282 0.00 0.41 0.00 0.46 0.87
15 Neurology 138425 0.15 0.06 0.03 0.14 0.38
16 Radiotherapy 57170 0.02 0.00 0.02 0.00 0.03
Total 1647920 0.18 0.21 0.01 0.17 0.57
* rotaviruses, noroviruses, adenoviruses, agent unspecified- etiological agent was not detected
GI - gastrointestinal system infection, GE - gastrointestinal system infection (excluding CDI),
N = number of infections, IDR/1,000 person-days- incidence density rate (‰)

666 Zdzisław Wolak, Marta Z Wałaszek, et al.
No 4
GE was identified in 643 patients with CIR – 0.24%,
2.41/1,000 hospitalizations and IDR – 0.39/1,000
person-days (Tab. IV). For 341 patients, GI-GE were
grouped based on the viral etiological agents identified.
In this case, CIR and IDR amounted to 0.13% and
0.21/1,000 person-days, respectively. Of them, the following
infections were identified: GE caused by rotaviruses
– 292 patients (CIR-0.11%, IDR-0.18/1,000); adenoviruses
- 32 patients (CIR-0.01%, IDR-0.02/1,000);
noroviruses - 17 patients (CIR-0.01%, IDR-0.01/1,000)
(Tab. V). At the beginning of study (2004-2010), infections
of rotavirus origin predominated over other GIs.
Their distribution ranged from 31.0% to 57.1% in all
etiological agents of GIs. In the later phase of study
(2011-2013), infections caused by C. difficile were
placed as 1 st with their distribution ranging from 36.4%
to 49.1%. The distribution of C. albicans infections in
other GIs stretched from 0 to 5.1%. For many GI cases,
etiological agents were not determined (from 22.4%
to 52.4%) (Tab. VI).
Having considered the type of wards, the majority
of infections were detected in the following wards:
paediatric – 307 infections (32.5%); internal medicine
and nephrology - 202 (21.4%); urology - 83 (8.8%)
and others (Tab. VII). The highest value of cumulative
incidence rate (CIR) was observed in the following
wards: paediatric - 1.84%; internal medicine and nephrology
– 1.47%; anaesthesiology and intensive care unit
– 0.85% and others (Tab. VIII). High incidence density
rate (IDR) was noted in the following wards: paediatric
– 2.79/1,000 person-days; internal medicine and nephrology
– 1.66/1,000; anaesthesiology and intensive care
unit – 1.43/1,000 (Tab. IX). Viral infections were most
common in paediatric wards - 259 cases (CIR - 1.55%,
IDR – 2.34/1,000). GI-CDI predominated in internal
medicine and nephrology - 145 patients (CIR – 1.05%,
IDR – 1.19/1,000) (Tab. VII - IX).
DISCUSSION
In wards enrolled in the study, surveillance over
healthcare-associated infections (HAIs) is conducted
since 2001. At the beginning of HAI monitoring, a
special attention was given to the most important clinical
manifestations of healthcare-associated infections,
i.e. SSI, BSI, PN, UTI. In a routine medical practice,
however, GIs were commonly reported to the Infection
Control Team as adverse events associated with patient’s
treatment. These infections were also problematic with
regard to care and treatment. Since 2004, GIs were
added to the list of healthcare-associated infections
under surveillance. An organizational problem consisting
in ensuring GI cases adequate isolation conditions
occurred as sanitary facilities were not present in all
patient rooms. Provided there is no possibility for patient’s
isolation or lack of adequate sanitary conditions,
etiological agents of gastrointestinal system infection
may spread quickly in healthcare settings leading to
the occurrence of epidemic outbreaks. Such situation
contributes to an increased demand for nursing care,
especially in case of bedridden patients. Furthermore,
it generates additional treatment costs, deteriorates
patient’s state of being and makes patients losing confidence
in medical personnel and methods of treatment.
If a diagnosis of GI in hospitalized patient is made,
urgent activities such as meticulous compliance with
principles of hygiene, especially hand washing and
disinfection and effective decontamination of equipment
and rooms where patients stayed should be undertaken.
The prevalence of GIs vary with regard to the types
of wards. In Poland, these infections are often of viral
etiology (7, 8, 12). In the majority of cases, these infections
are attributed to rotaviruses, noroviruses and
adenoviruses. In our study, viral GIs were mainly caused
by rotaviruses for which typical are high infectivity
and resistance to adverse conditions. The reasons of
spread of healthcare-associated rotavirus infections
are the presence of patients infected with rotaviruses,
overcrowded wards, inappropriate hygiene behaviour
in children, parents and medical personnel, failed or
delayed patient’s isolation, lack of adequate conditions
for patient’s isolation. According to Nitsch-Osuch et al.
(13), incidence density rate of rotaviral diarrrhoea in the
European Union amounts to 0.7-10/1,000 person-days
while in 6-year own studies conducted in Poland in a
group of patients aged 0-18 years CIR was 0.91% and
IDR – 2.05/1,000 person-days. In paediatric ward of
St. Lukas Provincial Hospital in Tarnów, CIR and IDR
for rotavirus infections were 1.55% and 2.34/1,000
person-days, respectively. It indicates that the number
of new cases in hospital studied was higher than in the
hospital compared. However, the duration of stay in
hospital carried similar risk of contracting an infection
in hospitals compared. According to the data of Ołdak
et al. (8), of the material collected in 2006-2009, the
prevalence of infections caused by rotaviruses amounted
to 31.4% of all healthcare-associated infections. In
St. Lukas Provincial Hospital in Tarnów, distribution
of GIs (including infections caused by rotaviruses) in
the total number of healthcare-associated infections
(HAIs) was 16.9% while the distribution of rotavirus
infections in GIs amounted to 30.4%. In the analysis
of gastrointestinal system infections conducted by the
Provincial Sanitary and Epidemiological Station in
Cracow (14,15), infections with norovirus (24%) and
rotavirus (10%) predominated in Małopolskie province.
Łoś-Rycharska et al. (16) state that infections caused by
rotaviruses occur frequently and account for even more
than 50% of acute gastrointestinal system infections.

No 4
Prevalence of gastrointestinal system infection 667
It is estimated that in 30% of cases, etiology determination
of acute diarrhoea is not feasible. It should be
highlighted that in hospital studied, the percentage of
unspecified etiological agents of infections amounted
to 30% as well. High infectivity of virus is attributed to
high incidence of rotaviral diarrhoea. One microgram of
faeces or respiratory tract secretion is sufficient enough
for infection spread (17).
A systematic decrease in the prevalence of infections
caused by rotaviruses and increase in the number
of C. difficile infections are observed. In recent years,
this pathogen is responsible for infection spread in
wards more frequently. Bandoła et al. (14, 15) state that
the distribution of C. difficile infections in the gastrointestinal
system infections in Małopolskie province
in 2012 was 7%. In St. Lukas Provincial Hospital in
Tarnów, the distribution of C. difficile infections in gastrointestinal
system infections was 31.9%. Elixhauser et
al. (2), who evaluated the incidence of CDIs in American
hospitals, state that 0.77% of hospitalized patients were
diagnosed with this infection. In 2009, the results of
similar studies showed prevalence at 0.9% and there
was a 4-fold increase in the number of patients infected
with C. difficile (18). In St. Lukas Provincial Hospital
in Tarnów, 4-fold increase of CDI patients was also observed.
An average incidence was 0.11% while in 2013
its value was the highest, i.e. 0.26%. There are many
rates describing the prevalence of healthcare-associated
infections, including GIs. Barbut et al. (1) estimated the
incidence of CDIs in a study conducted in 2002 in 212
European hospitals at 1.1/1,000 hospitalizations. In St.
Lukas Provincial Hospital in Tarnów, we obtained the
same incidence of CDIs, i.e. 1.1/1,000 hospitalizations.
In the prevention of GIs of viral etiology, the
simplest method is broadly defined compliance with
principles of hygiene, especially hand washing and disinfection
(17). Of importance is also hospitalization of
patients in adequate conditions with possibility to ensure
effective isolation (16). In case of GI-CDI, the reasons
of increased incidence of CDIs are not unequivocally
determined. In literature, the most important risk factor
specified is frequent use of antibiotics (1, 9, 19, 21, 22).
Monitoring of healthcare-associated infections in
Poland is obligatory. However, the scope of surveillance
over HAIs as well as criteria for their diagnosis
may vary. The type of data collected and their analysis
should be considered by the Infection Control Team.
Identification of the scale of GIs, their distribution
and risk factors may lead to their effective prevention.
However, the most important element of prevention of
GIs is informing medical personnel, patients and their
families as well as heads of wards. Only then, data collected
may serve as useful tool for raising the awareness
of healthcare-associated infections. Furthermore, these
data should be the base for undertaking prevention activities
following determination of priority areas.
SUMMARY AND CONCLUSIONS
1. Gastrointestinal system infections are the most
prevalent healthcare-associated infections.
2. Infections with C. difficile and rotaviruses predominated
in adult and paediatric wards, respectively.
3. Rationalization of antibiotic use should result in the
reduction of C. difficile infections.
4. Compliance with hygiene principles and effective
isolation of patients may lead to the decrease of
rotavirus infections.
REFERENCES
1. Barbut F, Delmee M, Brazier JS. et al. A European survey
of diagnostic methods and testing protocols for Clostridium
difficile. Clin Microbiol Infect 2003; 9:989-96.
2. Elixhauser A, Jhung M. Clostridium difficile Diseases
in US Hospital 1993-2005; AHRQ, Centre for Delivery,
Organization and Markets, Healthcare Cost an Utilization
Project. Nationwide Inpatient Sample, april 2008. http://
www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb50.pdf. Data
wejścia: 15.04.2014.
3. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Clostridium difficile
infection in patients discharged from US short-stay
hospital, 1996-2003. Emerg Infect Dis. 2006; 12:409-15.
4. Redelings MD Sorvillo F, Mascola L. Wzrost Clostridium
difficile wskaźników śmiertelności związanych,
Stany Zjednoczone, 1999-2004. Emerg Infect Dis. 2007;
13:1417-9.
5. Burckhardt F, Friedrich A, Beier D, et al. Clostridium
difficile surveillance trends, Saxony, Germany. Emerg
Infect Dis. 2008;14:691-2.
6. Lessa FC, Gould CV, McDonald LC. Current status of
Clostridium difficile infection epidemiology.Clin Infect
Dis 2012; 55:65-70.
7. Kuchar E, Nitsch-Osuch A, Szenborn L. Rotavirusy jako
ważna przyczyna zakażeń szpitalnych na oddziałach
dziecięcych. Zakażenia, 2011,12(6),64-70.
8. Ołdak E, Rożkiewicz D, Sulik A. et al. Hospital-acquired
rotavirus gastroenteritis at the University Children’s Hospital
of Northeastern Poland:5 year retrospective study,
ESPID 2011, abstracts CD; poz. P473.pdf
9. Mięgoć H, Łucejko M, Flisiak R. Przyczyny zakażeń
Clostridium difficile- czy tylko antybiotykoterapia.
Zakażenia 2013;13(6): 34-43.
10. European Centre for Disease Prevention and Control.
Point prevalence survey of healthcare – associated infections
and antimicrobial use in European acuta care
hospitals – protocol version 4.3. Stockholm: ECDC;
2012. http://www.ecdc.europa. eu/en/publications/
publications/0512-ted-pps-hai-antimicrobial-use-protocol.pdf.
Data wejścia: 10.02.2014.

668 Zdzisław Wolak, Marta Z Wałaszek, et al.
No 4
11. Grzesiowski P, Gudzińska-Adamczyk M, Lejbrant E. et
al. Definicje zakażeń szpitalnych na podstawie decyzji
wykonawczej Komisji Europejskiej nr 2012/506/UE
z dnia 8.08.2012r. Z komentarzem ekspertów SHL.
Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa. Warszawa 2013;
5-50.
12. Wałaszek M, Wolak Z, Dobroś W. Zakażenia szpitalne
u pacjentów hospitalizowanych w latach 2005-2011.
Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza w Tarnowie. Przegl.
Epidemiol. 2012;66:615-619
13. Nitsch-Osuch A, Kuchar E, Kosmala A. et al. Nosocomial
Rotavirus gastroenterocolitis in a large tertiary paediatric
hospital I Worsow, 2006-2010. Arch Med Sci. Jun 20,
2013; 9(3): 493–498.
14. Bandoła K, Bryg E, Bryndas L. et al. Stan sanitarny
małopolski w 2012 r. Wojewódzka Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna w Krakowie. Kraków 2013:7-90.
15. Bandoła K, Seweryn M, Pokrzywa P. Ogniska zakażeń
szpitalnych w województwie małopolskim w latach
2006-2010. Zakażenia 2012; 12(4):81-86.
16. Łoś-Rycharska E, Czerwionka-Szaflarska M. Biegunki
rotawirusowe – dlaczego warto im zapobiegać Przegląd
Gastroenterologiczny 2011; 6 (2): 60–68.
17. Hjelt K. Nosocomial virus infections in pediatric departments.
Rotavirus and respiratory syncytial virus. Ugeskr
Laeger 1991; 153: 2102-4.
18. Lucado J, Gould C, Elixhauser A. Clostridium difficile
Infections (CDI) in Hospital Stays, 2009 AHRQ, Healthcare
Cost an Utylization Project. Statistical brief 124;
2012. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/ statbriefs/
sb124.pdf Data wejścia: 15.04.2014.
19. Cohen S, Gerding DN, Johnson S. et al. Wytyczne
postępowania w zakażeniach Clostridium difficile wg
SHEA i IDSA z komentarzem i aktualizacją ekspertów
SHL’ 2012. Autorzy komentarza: Dulny G, Grzesiowski
P, Gałdzińska-Adamczyk M. Stowarzyszenie Higieny
Lecznictwa 2012.
20. Hryniewicz W, Gayane M, Ozorowski T. Zakażenia
Clostridium difficile. Ministerstwo Zdrowia; Narodowy
Program Ochrony Antybiotyków 2011. http://www.
antybiotyki.edu.pl/pdf/Clostridium-difficile-v6_10.pdf.
Data wejścia: 25.02.2014.
21. Mertz D, Frei R, Plagge H. et al. Stronger correlation
between antibiotic use and the incidence of Clostridium
difficile determined by culture results instead of faecal
toxin detection only, Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2010; 29(12);1578-8.
22. Dulny G, Zalewska M, Młynarczyk G. Analiza stosowania
antybiotyków jako czynnika ryzyka zakażeń
Clostridium difficile. Forum zakażeń 2013;4(4):223-228.
Received: 12.05.2014
Accepted for publication: 20.08.2014
Address for correspondence:
Zdzisław Wolak
St. Lukas Provincial Hospital
Lwowska 178a
33-100 Tarnów
e-mail: zwolak@lukasz.med.pl
tel. 14/6315 461

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 669 - 674
Problems of infections
Anna Schneider 1 , Anna Mól 1 , Katarzyna Lisowska 1 , Maria Jax-Dambek 2 ,
Dominika Lachowicz 3 , Piotr Obuch-Woszczatyński 3 , Hanna Pituch 3
THREE-STEP DIAGNOSTIC ALGORITHM IN DIAGNOSING PATIENTS
SUSPECTED OF CLOSTRIDIUM DIFFICILE –ASSOCIATED DIARRHEA
1
Microbiology Clinical Laboratory,
2
Section for Healthcare-associated Infection Control University Hospital of Lord’s Transfiguration in Poznań
3
Department of Medical Microbiology, Warsaw Medical University
ABSTRACT
Clostridium difficile is a predominant etiological agent of healthcare-associated infectious diarrhea. Immunoenzymatic
tests for detecting toxins A/B from faecal samples are still used in routine diagnosis of Clostridium
difficile-associated diseases in a number of healthcare centers in Poland. Recently, however, new diagnostic
tests were introduced which allow for detecting toxigenic strains of C. difficile in a more effective and precise
manner. It is of importance, especially in the light of hypervirulent strain occurrence.
AIM. The aim of the present paper was to evaluate the efficacy of three-step algorithm in the diagnosis of Clostridium
difficile-associated diseases (CDAD), considering the occurrence of false negative test results for toxins
while using exclusively immunoenzymatic tests.
MATERIALS AND METHODS. In the present study, faecal samples collected from patients presenting diarrhea
were tested. Immunoenzymatic tests were used for detecting glutamate dehydrogenase (GDH) and toxins A/B.
Culture and RT-PCR were also employed.
RESULTS. Of 615 study participants, toxigenic strains GDH (+) TOX (+) were identified in 108 patients while
for 67 patients, test results remained unspecified GDH (+) TOX (-). Further analysis of unspecified samples
revealed 32 patients infected with toxigenic strains, i.e. 22.9% of all positive test results (n=140).
CONCLUSION. Three-step diagnostic algorithm is an effective and reliable tool for diagnosing C.difficileassociated
diseases.
Key words: Clostridium difficile-associated disease, three-step diagnostic algorithm for CDAD, PCR - ribotyping
INTRODUCTION
Clostridium difficile (CD) is a predominant etiological
agent of healthcare-associated infectious diarrhea
worldwide. A list of the most important risk factors
of C.difficile-associated disease includes: antibiotic
therapy, long-term hospitalization and advanced age
(older than 65 years). Disease may affect patients in all
age groups (1,2). According to Barlett et al., 15-25%
of antibiotic-associated diarrheas (AAD) and nearly
100% of pseudomembranous colitis (PMC) cases are
attributed to C.difficile (3).
Recently, an increasing tendency in the prevalence
of CDAD is observed worldwide. In the United States,
Canada and Europe, a 4-fold increase in the number of
CDAD cases was reported. Furthermore, the number
of CDAD cases of severe course also increased. It may
result from the emergence of new, virulent C. difficile
strains (4-8). An estimated 10-30% of adult patients
are colonized by C. difficile. Not all of them, however,
would present diarrhea (9).
Accurate diagnosis of healthcare-associated infectious
diarrhea is essential in identification of patients infected
with C.difficile. Consequently, it could reduce the risk of
transmission of potentially virulent strains. Currently, rapid
and simple tests for detecting the markers of infection with
toxigenic C.difficile strains directly from faecal samples are
available. These tests differ in terms of sensitivity, specificity,
duration and costs borne by hospitals (10-15).
This paper aimed at evaluating the efficacy of three-step
algorithm in diagnosis of Clostridium difficile-associated
diseases (CDAD). CDAD may not be identified if tests for
detection of toxins are exclusively used in routine diagnosis.
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

670 Anna Schneider, Anna Mól, et al.
No 4
MATERIAL AND METHODS
A total of 615 diarrheal faecal samples collected from
adults hospitalized in the University Hospital of Lord’s
Transfiguration in Poznań between January 2011 and the
end of February 2013 were tested. Study participants
were hospitalized in the following departments: Vascular
Surgery, Surgical Oncology, Cardiology, Cardiac Surgery,
Anaesthetics and Critical Care, Haematology with
Transplantation Section, Pulmonology, Chemotherapy,
Internal Medicine and Palliative Medicine. An analysis of
diagnostic management of faecal samples was performed,
using three-step algorithm (number of faecal samples
tested was equal to the number of patients). Figure 1
presents diagnostic algorithm employed.
For laboratory testing, immunoenzymatic tests by
TechLab (Blacksburg, USA, VA 24060) for detecting glutamate
dehydrogenase (GDH), i.e. C. difficile somatic antigen
and toxins A/B were used. In the phase I, the following tests
were applied: C.DIFF CHEK60, C.DIFF CHEK TOX A/B
(to the end of November 2012). Since the launch of new test,
which is more rapid and of higher sensitivity (December
2012), C.DIFF QUIK CHEK, C.DIFF QUIK TOX A/B,
C.DIFF QUIK COMPLETE were used. Provided test results
were unspecified GDH (+), toxins A/B (TOX A/B) (-), faecal
samples were cultured on solid media and/or molecular
testing was performed using Xpert CD, Cepheid, Sunnyvale,
CA, USA. Media by bioMérieux SA, Marcy l’Etole, France
were used for culture.
In the first period (to a half of 2012), Columbia agar
with 5% sheep blood with a mixture of antibiotics: cycloserine
– 100 mg/L, cefoxitin - 8 mg/L and amphotericin B
- mg/L (CLO) and Columbia agar with 5% sheep blood were
employed. To enhance the accuracy of method used, faecal
samples were exposed to ethanol (equal volume of faeces
and ethanol 96%) for one hour. Consequently, it limited the
growth of other non-endospore-forming bacteria. In this period,
isolation of C. difficile strains raised difficulties. Since the
launch of chromogenic medium - ChromID C.difficile (CDIF,
bioMérieux SA, Marcy l’Etole, France) in a second half of
2012, containing i.a. sodium taurocholate, the frequency of
CD isolation considerably increased. Media were incubated
under anaerobic conditions for 48–72 hours (CCA medium)
and 24 hours (chromogenic medium) at temperature of 37ºC.
Strains isolated were identified on a basis of characteristic
growth, para-cresol odour, assessment of preparation with
Gram’s method and biochemical tests (ANC, bioMérieux
SA, Marcy l’Etole, France).
Toxigenicity of strains was analyzed using ELISA for
toxin detection (C.DIFFICILE TOX A/B II) or molecular
tests - RT-PCR (Xpert CD, Cepheid, Sunnyvale, CA, USA)
for detecting C. difficile toxins B gene fragment, binary toxin
and specific deletion at position 117 of tcdC gene acting as
negative regulator. Selection of diagnostic test was dependent
on patient’s symptoms and general health.
Isolated C. difficile strains were subject to PCR-ribotyping.
PCR-ribotyping was conducted in the Anaerobe Laboratory
of the Department of Medical Microbiology at Warsaw
Medical University. Reference strains were obtained from
the Cardiff-ECDC collection. Strains which could not be
classified to any PCR ribotype strains were sent to the reference
centre in Leiden (Leiden University Medical Center,
Leiden, the Netherlands).
Phase 1- detection of Clostridium difficile
antigen GDH
-
+
C. difficile (-) Phase II – detection of C. difficile toxins
-
+
Phase III – culture/ molecular test
C. difficile tox (+)
+
-
C. difficile tox (-)
Fig. 1.
Phase I – Detection of antigen from faecal sample tested – glutamate dehydrogenase (GDH) produced by both
toxigenic and nontoxigenic C. difficile strains; negative test result excluded C. difficile infection.
Phase II – Testing of faecal sample where GDH for C.difficile toxins A and/or B was detected; positive test result
was indicative of toxigenic strain infection.
Phase III – Evidence for toxigenicity of C. difficile strain isolated from faecal sample using immunoenzymatic
test or molecular test for detecting the C. difficile toxins gene fragment.

No 4
Three-step diagnostic algorithm 671
RESULTS
In the period between 1 st January 2011 and 28 th February
2013, a total of 615 faecal samples collected from
patients presenting diarrhea and intestinal obstruction,
hospitalized in different departments, were tested (data
were included in Table I).
Fig. 2 presents the results of three-step diagnostic
algorithm employed.
C.difficile toxins and/or toxigenic strains were
identified in 140 faecal samples collected from patients
with diarrhea, i.e. 22.7% of all tests performed. Of them,
26.4% (n=37) and 73.6% (n=103) were females aged
26-87 years (average-60 years, median-63 years) and
males aged 21-88 years (average-62 years, median-63
years), respectively. In the group analyzed (n=140),
hospitalization ranged from 1 to 76 days (average-14
days, median-10 days). In the majority of patients
(131/140), diarrhea occurred between 3 and 76 days of
hospitalization. Patients were hospitalized due to heart
diseases, heart defects, vascular diseases, myeloproliferative
disorders and respiratory diseases.
Screening using test for detecting glutamate dehydrogenase
revealed that GDH was present in 175
(28.45%) samples. Such marker was not identified in
440 (71.54%) samples. Based on negative test result
for the presence of GDH, infection with C.difficile was
excluded. Samples, where GDH was detected (n=175),
were further analyzed using ELISA for detecting C. difficile
toxins. C.difficile toxins A/B were detected in 106
(17.23%) faecal samples while 67 samples were toxin-
Table I. Number of faecal samples tested with positive test
results for C.difficile toxins A and B in patients
hospitalized in the University Hospital of Lord’s
Transfiguration in Poznań.
Departments
Number
of faecal
samples tested
Number/percentage
of positive faecal
samples
Anaesthetics and Critical
Care
84 13/15.47%
General and Vascular
Surgery
153 48/31.37%
Cardiac Surgery with
Postoperative Section
75 29/19.33%
Cardiology 45 9/20%
Internal Medicine 2 1/50%
Haematology with
Transplantation Section
207 30/14.49%
Pulmonology 6 2/33.33%
Palliative Medicine 31 9/29.03%
Chemotherapy,
Surgical Oncology and
Gynaecologic Oncology
13 0
free. Due to severe general health of patients, RT-PCR
was performed for 2 faecal samples which revealed the
presence of C. difficile toxin B gene fragment (tcdB).
No fragments of binary toxin were detected. As many as
67 samples, which were toxin-free in the phase II, were
subject to further testing. A total of 59 faecal samples
were cultured. Due to the general health of patients and
the need for rapid test result, molecular test - RT-PCR
was performed for 8 samples. Having used RT-PCR,
toxin gene fragments tcdB, cdtA and/or cdtB and dele-
GDH
N=615 (100%)
GDH (-)
N=440 (71.54%)
GDH (+)
N=175 (28.45%)
TOX A/B
N=173 (28.13%)
PCR
N=2 (0.32%)
TOX (+)
N=2 (0.32%)
TOX (-)
N=67 (0.89%)
TOX (+)
N=106 (17.23%)
PCR
N=8 (1.3%)
Fecal culture
N=59 (9.59%)
ELISA
TOX (+)
N=6 (0.97%)
TOX (-)
N=2 (0.32%)
TOX (+)
N=140
(22.7%)
CultureTOX(-)
N=18 (2.92%)
Negative culture
N=16 (2.6%)
TOX (+)
N=25 (4.06%)
PCR
N=4 (0.65%)
TOX (+)
N=1 (0.16%)
Fig. 2.
Results of three-step diagnostic algorithm in patients suspected of C. difficile–associated diarrhea between 1 st
January 2011 and 28 th February 2013.

672 Anna Schneider, Anna Mól, et al.
No 4
Table II. Genotyping results using PCR – ribotyping of C.
difficile strains isolated from faecal samples GDH
(+) TOX (-).
No. Strain No. Isolation date Department
PCRribotype
1. 2835/11 12 Feb 2011 Cardiac Surgery 176
2. 9954/11 01 June 2011 Cardiac Surgery 176
3. 13904/11 31 July 2011
Anaesthetics and
Critical Care
027
4. 14672/11 15 Aug 2011
General and
Vascular Surgery
005
5. 19034/11 18 Oct 2011
General and
Vascular Surgery
027
6. 19930/11 30 Oct 2011
General and
Vascular Surgery
027
7. 3318/12 12 Feb 2012
General and
Vascular Surgery
027
8. 6857/12 22 Mar 2012
General and
Vascular Surgery
027
9. 12421/12 04 June 2012
Internal
Medicine
027
10. 14859/12 09 July 2012
Cardiac Surgery
Section
027
11. 16221/12 26 July 2012 Cardiac Surgery 027
12. 18759/12 02 Sep 2012 Haematology 012
13. 19757/12 12 Sep 2012 Haematology 002
14. 21283/12 02 Oct 2012 Haematology 087
15. 21307/12 04 Oct 2012
Cardiac Surgery
Section
005
16. 23383/12 05 Nov 2012
Anaesthetics and
Critical Care
015
17. 766/13 09 Feb 2013 Haematology 014
18. 4735/13 27 Feb 2013 Haematology 014
19. 3837/12 17 Feb 2013 Cardiology 027
tion at position 117 of tcdC gene were detected in 3
samples. In 3 samples, exclusively toxin gene fragments
tcdB were identified. C.difficile strains were isolated
from 43 faecal samples. Toxigenicity was confirmed
for 25 strains using ELISA for detecting toxins. Having
considered the symptoms and risk factors of CDI, for 4
out of 18 potentially nontoxigenic strains in ELISA, RT-
PCR was additionally performed. Gene fragment tcdB
was identified in one strain. Isolated strains for whose
the following test result was obtained - GDH(+) TOX(-)
were subject to PCR–ribotyping. It was determined
that 8 strains belonged to hypervirulent PCR-ribotype
027 and the next two – to PCR-ribotype 176 which is
genetically related to PCR-ribotype 027. The remaining
strains belonged to other ribotypes, i.e. 002 (n=1),
005 (n=2), 012 (n=1), 014 (n=2), 015 (n=1), and 087
(n=1). Results of ribotyping were presented in Table
II. All C. difficile strains subject to PCR-ribotyping
were toxigenic which was confirmed by proper tests
for detecting toxins A/B.
DISCUSSION
Occurrence of symptoms and detection of toxins
A/B in gastrointestinal tract of patients serve as a basis
for diagnosis of C.difficile infection. A number of laboratories
use rapid commercial immunoenzymatic tests
for detecting C. difficile toxins A and/or B. Sensitivity
of these methods, however, is not sufficient enough
for identification of C.difficile infection in all patients.
Application of proper diagnostic algorithm seems to be
a solution to this problem.
In 2009, the experts of the European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ES-
CMID) and a year later, the experts of the Society
for Healthcare Epidemiology of America (SHEA),
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and
American Society of Microbiology formulated the
guidance for diagnosing Clostridium difficile infection
(16,17,18). Screening tests for detection of glutamate
dehyrogenase (GDH) were recommended. In case of
positive test result, it was advocated to perform confirmatory
test for detecting toxins A/B using ELISA or
molecular test. High sensitivity (ranging from 97.6%
to 100%) and negative predictive value (NPV 99%) are
typical of tests for detecting somatic antigen GDH. It
may be assumed that negative test result excludes the
presence of C.difficile in faecal sample analyzed. It
should not be forgotten that detection of antigen GDH
does not allow for differentiating between infection with
toxigenic and nontoxigenic strains (11,14,17,19,20).
Cell cytotoxicity assay is considered to be a gold
standard in detecting toxin B. It is a time-consuming,
expensive method, requiring tissue culture and confirmation
by neutralization test. Thus, it is not routinely
executed (16,17,18). Studies conducted by the European
scientific group revealed that the percentage of laboratories
whose diagnostic methods of CDI are based on
commercial tests for detecting toxins A/B from faecal
samples amounts to 93%. Of them, approximately 80%
analyze the toxigenicity using immunoenzymatic test
while 41.6% apply both ELISA and culture (21). Tests
based on immunoenzymatic reactions (ELISA) are easyto-perform.
Furthermore, test results can be provided
quickly. ELISA is of very good specificity, however,
it is not sensitive enough. Consequently, it may lead
to underestimating the number of infections (22). It
is also confirmed by the results of the present paper.
Having adopted diagnostic algorithm, further analysis
of 67 samples which were initially toxin-free by ELISA
ensured detection of infection with potentially toxigenic
C. difficile strain in the next 32 (22.9%) patients presenting
symptoms indicative of infection. All of the strains
isolated from patients, in whom exclusively antigen
GDH was detected, were toxigenic. Similar results were
obtained in the study by Nurzyńska et al. where two-step

No 4
Three-step diagnostic algorithm 673
algorithm was used for testing samples which initially
were considered as negative GDH (+) TOX (-) (23).
Patients whose test results were false negative may
be a potential source of cross infection, leading to hospital
outbreaks. Lack of proper, effective microbiological
diagnostic methods results in failure to diagnose patients
which consequently triggers the consequences of clinical
and epidemiological nature. Introduction of proper
diagnostic methods may contribute to an increase in the
number of detected infections.
Faecal culture for C. difficile may be useful as a
supplementary method to immunoenzymatic tests in
case of patients whose symptoms are indicative of C.
difficile infection and if exclusively antigen GDH is
identified in them. Culture is a sensitive method, however,
it is time-consuming and requires confirmation
of toxigenicity of isolated strain. Nevertheless, strains
which are isolated in culture may be subject to a number
of additional tests with an example being: determination
of genes which allows for more precise analysis of
epidemiology of C.difficile infection.
Testing of samples in the period between January
2011 and a half of 2012 raised difficulties consisting
in failure to isolate C. difficile strain from
faecal sample where antigen GDH was identified.
No reasons of such situation were determined. It could
result from the presence of agents inhibiting the growth
of strain in faeces under in vitro conditions or lower sensitivity
of culture medium which was used initially (24).
Molecular methods seems to be the prospects in
the diagnosis of CDAD. Currently, tests based on Real
-Time PCR are available. They allow for detection of
toxin gene fragments: toxin B (tcdB), binary toxin (cdtA
and cdtB) and specific deletion tcdC at position 117,
occurring in strains important from epidemiological
perspective, i.e. strains belonging to PCR-ribotype 027.
It is a commercial method which was approved by the
American Food and Drug Administration (FDA). From
studies by Novak-Weekley et al. transpires that RT-PCR
is of higher sensitivity (94.4%) and negative predictive
value NPV (98.8%) compared to immunoenzymatic
tests (83.1%) and cell cytotoxicity assay (55.6%) (25).
Such method provides quickly (45 min) test results
which are decisive for initially negative or inconclusive
test results in case of the presence of specific symptoms
and suspicion of C.difficile infection. It should
not be forgotten, however, that detection of C.difficile
toxin gene fragment is not indicative of toxin expression
but it may suggest C.difficile carriage. Therefore,
concomitant interpretation of molecular test result and
symptoms if of importance.
In the present paper, genetic typing of isolated
C.difficile strains, using PCR-ribotyping, was performed.
Genetic diversity of C.difficile strains isolated
from patients presenting diarrhea and intestinal obstruction
was demonstrated. Of 8 different ribotypes identified,
two belonged to PCR-ribotypes 027 and 176 being
of high virulence. Detection of ribotype 176, closely
related to ribotype NAP1/BI/027, which emerged in
Poland at the turn of 2008 and 2009, should be highlighted
(26). Increased virulence of C.difficile strains
pose a threat for colonization of this pathogen in hospital
settings, leading to higher risk of CDAD infections.
CONCLUSIONS
Diagnosis of patients infected with toxigenic C. difficile
strains, using exclusively ELISA for detecting toxins
A/B from faecal samples, is not sufficient enough. Results
of the present paper confirm the usefulness of molecular
methods and culture in diagnostic algorithm of CDAD.
Acknowledgements: The authors would like to
thank Prof. J. Brazier (Anaerobe Reference Laboratory,
Cardiff, the Great Britain) and Prof. Edward Kuijper
(Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands)
for the provision of reference strains for PCRribotyping.
We would like to thank Prof. E. Kuijper and
Celina Hamanus for their assistance in PCR-ribotyping
of selected strains. PCR- ribotyping, performed in the
Anaerobe Laboratory of the Department of Medical Microbiology
at Warsaw Medical University, was financed
by the resources of the National Science Centre (NCN)
in Cracow within 2011/01/B/NZ7/02720grant.
REFERENCES
1. McFarland LV., Beneda HW, et al. Implications of the
changing face of Clostridium difficile disease for health
care practitioners. Am J Infect Control 2007 May;
35(4):237-53.
2. Barlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium
difficile – associated enteric disease. Ann Intern
Med .2006 Nov 21; 145(10):758-64.
3. Bartlett JG. Clostridium difficile: history of its role as
an enteric pathogen and the current state of knowledge
about the organism. Clin Infect Dis1994;18(Suppl.4):
S265e72.
4. Kuijper EJ, Coignard B, Tüll P et al. Emergence of Clostridium
difficile associated disease in North America and
Europe. ClinMicrobiol Infect 2006;12 Suppl 6:2–18.
5. Pepin J, Valiquette L, Alary ME et al. Clostridium difficile
associated diarrhea in region of Quebec from 1991
to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ
2004; 171: 466-472.
6. Pearson A. Historical and changing epidemiology of
healthcare-associated infections.
7. Rupnik M, Wilcox MH., Gerding DN. Clostridium difficile
infection: new developments in epidemiology and
pathogenesis. Nat Rev Microbiol 2009 : Jul;7(7):526-36.

674 Anna Schneider, Anna Mól, et al.
No 4
8. McDonald CL, George E, M.D, Killgore Dr.PH et al.
An Epidemic, Toxin Gene–Variant Strain of Clostridium
difficile N Engl J Med 2005;353:2433-41.
9. McFee RB, Abdelsayed GG. Clostridium difficile. Dis
Mon. 2009, 55:439-470.
10. Fenner, L, Widmer AF, Goy G, Rudin S and Frei R. Rapid
and reliable diagnostic algorithm for detection of Clostridium
difficile. J. Clin. Microbiol 2008: 46:328–330.
11. Gilligan P.H. Is a two-step glutamate dehydrogenase
antigen-cytotoxicity neutralization assay algorithm superior
to the Premier Toxin A and B enzyme immunoassay
for laboratory detection of Clostridium difficile J Clin
Microbiol 2008: 46:1523–1525.
12. Reller ME, Lema CA, Perl TM, Cai M. et al. Yield of
stool culture with isolate toxin testing versus a two-step
algorithm including stool toxin testing for detection of
toxigenic Clostridium difficile. JClin Microbiol 2007:
45:3601–3605.
13. Reller ME, Alcabasa RC, Lema CA and Carroll KC.
Comparison of two rapid assays for Clostridium difficile
common antigen and a C.difficile toxin A/B assay with
the cell culture neutralization assay. Am J Clin Pathol
2010: 133:107–109.
14. Sharp SE, Ivie WM, Buckles MR et al. A simple 3-step
algorithm for improved laboratory detection of Clostridium
difficile toxin with out the need for tissue culture
cytotoxicity neutralization assays. Diagn Microbiol
Infect Dis 2009: 64:344–346.
15. Sloan LM, Dureski BJ, Gustafson DR et al. Comparison
of real-time PCR for detection Of the tcdC gene with
four toxin immunoassays and culture in diagnosis of
Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol 2001:
46:1996–2001.
16. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice
guidelines for Clostridium difficile infection in adults:
2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology
of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society
of America (IDSA). Infect Contr Hosp Epidemiol 2010:
31:431e55.
17. Crobach M, Dekkers O, Wilcox M et al. European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESC-
MID): Data review and recommendations for diagnosing
Clostridium difficile-infection (CDI). Clin Microbiol
Infect 2009: 15:1053-1066.
18. American Society of Microbiology: A practical Guidance
Document for the Laboratory Detection of Toxigenic
Clostridium difficile. September 21, 2010.www.asm.org
19. Quinn CD, Sefers SE, Babiker W, et al. C.Diff Quik
Chek Complete enzyme immunoassay provides a reliable
first-line method for detection of Clostridium difficile
in stool specimens. J Clin Microbiol February 2010 :
vol. 48 no. 2 603-605.
20. Sharp S, Ruden LO, Pohl JC et al. Evaluation of the
C.DIFF Quik Chek Complete assay a new glutamate
dehydrogenase and A/B combination lateral flow assay
for use in rapid, simple diagnosis of Clostridium difficile
disease. J Clin. Microbiol 2010: 48:2082-2086.
21. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia
Clostridium difficile. Diagnostyka, profilaktyka, terapia.
2011 www.antybiotyki.edu.pl
22. Rosemary CS, MD, Robert J. Durrant, MT, and Cathy
A. Petti, MD. Evaluation of enzyme immunoassays to
detect Clostridium difficile toxin from anaerobic stool
culture. Am J Clin Pathol 2009: 131:81-84.
23. Nurzyńska G. Pituch H. Kamola R et al. Zastosowanie
dwustopniowego algorytmu w diagnostyce chorych z
niskim poziomem toksyn A/B Clostridium difficile w
kale potwierdzonym testem immunoenzymatycznym.
Med Dośw Mikrobiol 2013: 65:263-268.
24. Perry JD, Asir K, Halimi D et al. Evaluation of a chromogenic
culture medium for isolation of Clostridium
difficile within 24 hours. J Clin Microbiol 2010: 48:
3853-8.
25. Novak-Weekley SM, Marlowe EM, Miller JM et al.
Clostridium difficile testing in the clinical laboratory
by use of multiple testing algorithms. J Clin Microbiol
2010: 48:889-93.
26. Nyc O, Pituch H, Matějková J, Piotr Obuch-Woszczatynski
b, Kuijper Ed J. Clostridium difficile PCR ribotype
176 in Czech Republic and Poland. The Lancet 2011:
377(9775): 1407.
Received: 14.05.2014
Accepted for publication: 29.09.2014
Address for correspondence:
Anna Schneider
Microbiology Clinical Laboratory
University Hospital Przemienienie Pańskie
½ Długa Street, 61-848 Poznań
Tel. +48 61 854 92 25
e-mail:anna.schneider@skpp.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 675 - 679
Public health
Michalina Krzyżak 1 , Dominik Maślach 1 , Katarzyna Piotrowska 2 ,
Angelika E. Charkiweicz 1 , Andrzej Szpak 1 , Jan Karczewski 2
PERINATAL MORTALITY IN URBAN AND RURAL AREAS
IN POLAND IN 2002-2012
1
Department of Public Health, Medical University of Bialystok
2
Department of Hygiene and Epidemiology, Medical University of Bialystok
ABSTRACT
AIM. The aim of this study was to analyze the level and trends of perinatal mortality by mother’s place of residence
(urban vs rural area) in Poland in 2002–2012.
MATERIAL AND METHOD. This study was based on the data of the Central Statistical Office on the number of
live births, infant deaths (0-6 days) and stillbirths by mother’s place of residence (urban vs rural area), reported
in 2002–2012 in 16 provinces and Poland in general. Joinpoint model was used to analyze perinatal mortality
rate trends over time and average annual percent change (APC). Urban/rural ratio was employed to demonstrate
the differences in perinatal mortality between urban and rural areas.
RESULTS. In the period analyzed, perinatal mortality in Poland decreased by 3.4% (p

676 Michalina Krzyżak, Dominik Maślach, et al.
No 4
separately for each of 16 provinces by mother’s place
of residence (urban vs rural area).
Mother’s place of residence was defined by the
CSO pursuant to the Act of 29 August 2003 on official
names of localities and physiographic objects (Journal
of Laws of 2003, No. 166, item 1612).
Statistical analysis. Urban/rural ratio was used
to demonstrate the differences in perinatal mortality
between urban and rural areas. It was calculated as a
quotient of perinatal mortality rate in urban and rural
areas. The values of urban/rural ratio and 95% confidence
interval were determined, using Health Disparities
Calculator (Version 1.2.4. – October 2013) (7).
Analysis of trends in perinatal mortality over time,
i.e. in 2002-2012 was performed. Time trends were
investigated for Poland in general and each province
by mother’s place of residence (urban vs rural area).
Joinpoint model was used to determine the changes
in perinatal mortality rate. Such method is an extension
of linear regression, in which time trends are expressed
by lines connected together at the joinpoints where there
is a statistically significant change in trend direction
(p

No 4
Perinatal mortality in urban and rural areas in Poland 677
slightly more slowly in rural areas, i.e. by 2.7% on annual
basis (p

678 Michalina Krzyżak, Dominik Maślach, et al.
No 4
From the study transpires that there are disparities
between the level and pace of perinatal mortality
between provinces. Differences are also reported with
regard to mother’s place of residence (urban vs rural
area). It is also confirmed by the results of Troszyński’s
report which demonstrates that in 1999-2010 the highest
perinatal mortality rates were reported in Dolnośląskie
province (from 13.7/1000 births in 1999 to 8.2/1000
births in 2009), while the lowest in Lubelskie province
(from 7.6/1000 births in 2001, 7.7/1000 births in 2002
to 6.9/1000 births in 2007). In 2009-2010, the highest
increase of perinatal mortality rates was noted in the
following provinces: Podkarpackie, Świętokrzyskie
and Podlaskie, while the lowest in Łódzkie and Śląskie
provinces (14). It may be presumed that it partially
results from health-related disparities in population
living in different areas which are observed in Poland
since many years (16, 10, 15), including women during
pregnancy as well as throughout reproductive life.
From the National Health Programme (NHP) for
the years 2007—2015 transpires that the primary objectives
of care for pregnant women should be ensuring a
normal course of pregnancy and possibly the quickest
identification of risk factors. Consequently, women
would receive a care which is tailored to their health
needs (17). It would ensure the continuation of positive
trends in perinatal mortality presented in the analysis.
An indispensible element for meeting the aforesaid
rights of women and sustaining a decreasing tendency of
perinatal mortality rates is a properly functioning 3-tier
perinatal care system, which grants highly-specialist
medical care, consistent with current knowledge (3).
The authors of NHP 2007-2015 put an emphasis on
the fact that the care for pregnant women and access
to specialist testing in many areas is not satisfactory.
Consequently, it leads to the situation in which not all
women have a possibility of early visit to the physician.
It is also confirmed by our own observations. In
analyzed period, in Poland in general and six provinces,
i.e.: Dolnośląskie, Małopolskie, Mazowieckie,
Warmińsko–mazurskie, Wielkopolskie and Zachodniopomorskie,
perinatal mortality rate was considerably
higher in rural areas. This 3-tier perinatal care
system does not function comprehensively throughout
Poland. Furthermore, the lifestyle of pregnant women
does not correspond to health requirements (17, 2). It
may be concluded that there is no comprehensive approach
to perinatal care in Poland which would cover
community studies, social and health care, especially
in neglected environments. It indicates a necessity of
proper systemic solutions, especially those referring
to organization (5, 3). In Poland, there are still areas,
where there is limited or the lack of obstetric care. Such
statement is confirmed by the findings of the Supreme
Audit Office control regarding the midwifery activities
within primary care system. Based on the analysis of the
access to midwives in communes located in provinces
subject to control, it was confirmed that the inhabitants
of large cities and urban-rural communes, in which there
are health care centers, have the most optimal access
to obstetric care. In some rural communes, the services
rendered by midwives in primary care system are not
contracted. Consequently, women have to benefit from
the midwifery services in neighbouring communes. It
may result in disparities in perinatal mortality rates by
mother’s place of residence, which was demonstrated
in this study, to the disadvantage of rural areas (18).
Therefore, it is necessary to draw policy makers attention
to the essential role of midwives, especially in rural
areas with regard to medical, social and psychological
aspects, including monitoring women and their children
throughout the pregnancy, at childbirth and postpartum,
taking care of newborns and preparing the women to
childbirth and parenthood. Such activities would ensure
equal access to medical services and elimination of
health disparities in different areas. Furthermore, such
system would ensure more optimal access to medical
services rendered with concomitant safety provision
and effective management of funds (3).
A special attention should be paid to the necessity
of constant improvement of 3-tier perinatal care system
by focusing on early identification of high-risk pregnancies
and referring such women to specialist centers. It
should not be forgotten that for a properly functioning
perinatal care system, out-patient clinics and obstetric
wards as well as neonatal intensive care units and
neonatal pathology units need to be equipped with the
most optimal devices. Furthermore, medical personnel
working in these units should be adequately educated
and trained (5, 15). An important issue is also to raise
the awareness on health culture in society with regard
healthy diet, non-smoking and healthy lifestyle (15). All
of these recommendations are required for sustaining a
decreasing tendency of perinatal mortality in Poland.
For evaluation and monitoring of perinatal health,
adequate reporting forms and meticulous documentation
of data on births and neonatal deaths are required. These
data should correspond to indicators recommended by
EURO-PERISTAT (19). It is also necessary to conduct
systemic epidemiological studies on pregnant women
and newborns from high-risk groups as well as those
regarding the quality of medical services. Furthermore,
Poland should be involved in specialist European registers
with the objective to ensure constant, multifaceted
analysis of perinatal mortality which is essential for
establishing the direction of activities aiming at improving
perinatal care in Poland.

No 4
Perinatal mortality in urban and rural areas in Poland 679
CONCLUSIONS
1. In analyzed period, perinatal mortality was subject
to improvement in Poland, both in urban and rural
areas.
2. Perinatal mortality rate and the pace of changes differed
between provinces.
3. The highest decrease of perinatal mortality
in urban areas was reported in Pomorskie,
Warmińsko-mazurskie, Lubuskie and
Świętokrzyskie provinces while in urban areas
- Dolnośląskie, Wielkopolskie, Zachodniopomorskie
and Śląskie provinces.
4. A negative change in perinatal mortality trend was
reported in rural areas in Kujawsko–pomorskie
province.
5. Analysis of perinatal mortality suggests a necessity
of undertaking reproductive and perinatal healthrelated
activities, aiming at reducing regional health
disparities regarding the health of mothers, fetus and
newborns in Poland.
REFERENCES
1. Neonatal and Perinatal Mortality: Country, Regional and
Global Estimates. WHO – Geneva 2006: 20.
2. Gadzinowski J. Rola systemu trójstopniowej opieki perinatalnej
w opiece medycznej nad noworodkiem w Polsce.
[in:] Raport: Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-
49 lat. Polska 2006. Program Narodów Zjednoczonych
ds. Rozwoju, Warszawa 2007: 115 – 119.
3. Iwanowicz-Palus GJ, Stadnicka G, Bień A. Organizacja
opieki przedkoncepcyjnej i okołoporodowej
determinantą zdrowia rodziny i społeczeństwa. Medycyna
Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013, 19(3): 313-318.
4. Maciejewski T. Rozwój opieki perinatalnej na przełomie
XX i XXI wieku. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia
2013, 6(3): 136-140.
5. Troszyński M. Czy prowadzenie pogłębionej analizy
umieralności okołoporodowej może być pomocne w
podniesieniu jakości opieki perinatalnej Medycyna
Wieku Rozwojowego 2010, 14(2): 138 – 149.
6. http://www.stat.gov.pl/bazademografia/Tables.aspx
7. Health Disparities Calculator, Version 1.2.4 - October
29, 2013, Division of Cancer Control and Population
Sciences, Surveillance Research Program and Applied
Research Program, National Cancer Institute.
8. Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, et al. Permutation tests for
joinpoint regression with applications to cancer rates.
Statics in Medicine 2000, 19(3): 335-351 (correction:
2001; 20: 655).
9. Joinpoint Regression Program, Version 4.0.1. January
2013, Statistical Research and Applications Branch,
National Cancer Institute.
10. Troszyński M. Umieralność okołoporodowa wczesna.
[in:] Raport: Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-
49 lat. Polska 2006. Program Narodów Zjednoczonych
ds. Rozwoju, Warszawa: 2007, 106-119.
11. Główny Urząd Statystyczny Departament Badań Demograficznych
i Rynku Pracy. Podstawowe informacje
o rozwoju demograficznym Polski do 2013 roku. GUS
2014.
12. Pietrzycka D, Gadzinowski J. Opieka perinatalna w
krajach Europy Środkowej i Wschodniej. Kliniczna
Perinatologia i Ginekologia 2007, 43(3): 7-14.
13. Richardus JH, Graafmans WC, Verloove-Vanhorick
SP, Mackenbach JP. The perinatal mortality rate as an
indicator of quality of care in international comparisons.
Medical Care 1998, 36(1): 54-66.
14. Troszyński M (ed). Umieralność okołoporodowa wczesna
(0-6) płodów i noworodków Polska – 2010 oraz
1999-2010. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2011.
15. Troszyński M. Umieralność okołoporodowa płodów i
noworodków w latach 1999 – 2008 w Polsce. Medycyna
Wieku Rozwojowego 2010, 14(2): 129-137.
16. Wojtyniak B, Stokwiszewski J,Goryński P, et al. Długość
życia i umieralność ludności Polski. [in:] Sytuacja zdrowotna
ludności Polski i jej uwarunkowania. Wojtyniak
B, Goryński P, Moskalewicz B (red). Narodowy Instytut
Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny,
Warszawa 2012: 96-102.
17. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015.
Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z
dnia 15 maja 2007 r.
18. Iwanowicz – Palus GJ, Krysa J, Bień A. Rola położnej
rodzinnej w Polsce. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu
2013, 19(3): 272 – 278.
19. Szamotulska K. Stan zdrowia matek i dzieci w okresie
okołoporodowym w Polsce na tle krajów Unii Europejskiej.
Opracowanie na podstawie wskaźników Euro-
Peristat. Medycyna Wieku Rozwojowego 2010, 14(2):
113-128.
Received: 11.06.2014
Accepted for publication: 20.10.2014
Adress for correspondence:
Dr Michalina Krzyżak
Department of Public Heath, Medical University of Bialystok
Szpitalna 37, 15 – 295 Białystok
tel. /fax (85) 686 50 55
e – mail: michalina.krzyzak@umb.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 681 - 684
Public health
Krzysztof Dudek
IMPACT OF BIODIVERSITY ON TICK-BORNE DISEASES
Institute of Zoology, Poznań University of Life Sciences
ABSTRACT
It is a well-known fact that high biodiversity is related to the health and proper functioning of environment.
Recently, the attempts to search the relations between biodiversity and human health are also undertaken. A
number of studies demonstrate that people living in undegraded environment are less exposed to the diseases of
affluence. However, they are at a higher risk of contracting zoonoses. It is believed that the higher the number of
animals, the higher is the number of ticks. Consequently, there is a serious risk of borreliosis and other tick-borne
diseases. Such assumption, however, may be erroneous. A number of studies suggest a decreasing prevalence
of tick-borne disease pathogens in high-biodiversity areas. In this paper, a promising hypothesis explaining this
relation is discussed.
Key words: Lyme disease, ticks, biodiversity, dilution effect
INTRODUCTION
Castor bean tick (Ixodes ricinus) is a common
ectoparasite of terrestrial animals. Ticks parasitize birds
and reptiles. To the largest extent, they infest mammals
which are decisive hosts for their survival. Small mammals,
mainly rodents, are the most common hosts for
ticks’ larvae and nymphs. Adults feed on large mammals,
especially those belonging to the family Cervidae.
Ticks may feed on each vertebrate species. Thus, they
are common parasites in humans. Ticks are considered
to be dangerous as they are the vectors of many pathogens,
including viruses (tick borne encephalitis), protozoa
(Babesia sp.) and bacteria (Borrelia burgdorferi,
Anaplasma phagocytophilum) (1,2,3). Ticks become
infected while feeding on infected hosts. Animal whose
population predominantly carries pathogens but does
not present with symptoms is a natural reservoir of
infection. Infection with Borrelia burgdorferi in human
(horse or dog), however, may lead to Lyme disease. In
Poland, an increasing number of Lyme disease cases is
observed (4,5). Moreover, studies on the prevalence of
antibodies to B. burgdorferi in humans suggest that this
number is underestimated (6,7). Probably, it results from
unspecific symptoms of disease, except for erythema
chronicum migrans. However, such symptom is not
always reported (8,9). An increasing role of ticks in the
epidemiology of diseases is attributed to the changes
in natural environment such as wetland drainage and
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene
wasteland forestation (10). It may also be affected by
the phenomenon of global warming. From researches
transpires that the increase of global temperature leads
to the extension of geographic distribution of many tick
species (11). Recently, a relation between the decrease
of tick host biodiversity and the higher risk of tick-borne
diseases is widely discussed (12-14). The objective of
this article is to investigate this relation.
DILUTION EFFECT HYPOTHESIS
Until now, it was a common belief that the higher
the number of ticks, the higher is the risk of tick-borne
diseases (10). However, it should be noted that tick
hosts differ from one another with regard to reservoir
competence (15) with an example being B. burgdorferi
whose list of hosts includes a number of mammals, bird
and reptiles species. Rodents are the most competent
reservoir of B. burgdorferi. The majority of rodents are
infected with this bacterium (3). Large mammals such
as those belonging to the family Cervidae and carnivores
are considered to be less competent reservoirs
(15) while even less competent are reptiles (16-18).
It was assumed that poorly competent reservoirs can
dilute the effect of competent reservoirs by ensuring
alternative areas for tick infestation in which the risk of
infection is lower (19,20). On a basis of this, American
parasitologists of the team of Richard Ostfeld from the

682 Krzysztof Dudek
No 4
Cary Institute of Ecosystem Studies developed a dilution
effect hypothesis which correlates biodiversity with
the prevalence of vector-borne diseases on a particular
area (12-14). For dilution effect to be present in environment,
four criteria are to be met: (I) vector must be
a generalist which means that it has to feed on different
host species, not only on selected ones; (II) hosts species
must differ from one another concerning reservoir
competence; (III) the most competent reservoirs must
predominate in environment and feed the majority of
vector population; (IV) there is no transovarial transfer
of pathogens (from female to her offspring) in vector
(12). All of these criteria are met in case of Borreliatick-vertebrate
model. Furthermore, studies suggest the
occurrence of dilution effect in natural environment
(21-23). Computer modelling is also supportive in this
respect. It enables to operate with the number of tick
host species. It unambiguously demonstrates that the
increase in the number of species in environment leads
to the decrease of pathogen prevalence in ticks (19).
Field works also confirmed the phenomenon of dilution
effect. It is well-illustrated by the studies on tick-borne
encephalitis virus. The results suggest that the decrease
in the number of Cervidae population, which is a poorly
competent reservoir, but simultaneously an important
host of ticks, leads to the significant increase in the
prevalence of this virus in natural environment (31).
Researches on other species with the examples being
Trypanosome and West Nile Virus which are transmitted
by bugs (24) and mosquitoes, respectively (25-27) also
confirmed the dilution effect hypothesis. These studies
demonstrate that the higher the biodiversity, the lower
the percentage of vectors are infected with pathogens.
IMPLICATIONS FOR ENVIRONMENT
PROTECTION AND TICK-BORNE DISEASE
PREVENTION
Studies on dilution effect refute the opinion that the
higher the number of vector hosts, the higher is the risk
of tick-borne diseases. Rodents such as voles, mice and
rats which are the most competent Borrelia reservoirs
occur in all, even extensively degraded environments of
low biodiversity. Thus, these animals are associated with
the highest risk of infection. Increasing biodiversity,
resulting from the appearance of new species, which
are predominantly poorly competent reservoirs (e.g.
lizards, large and medium-sized mammals, birds), leads
to a decreasing probability of tick infestation of rodents.
Consequently, a risk of infection is reduced (Fig.1.).
Such phenomenon calls for a change of the approach
to tick-borne diseases prevention. Actions undertaken
with the objective to reduce the number of tick hosts
seem to be inappropriate as finally the effect could
be different from the one expected. A good example
can be the process of fox population reduction. These
animals are common tick hosts, however, they are
poorly competent Borrelia reservoir. In fact, a few of
them transmit Borrelia (12). Thus, they dilute the high
Fig. 1.
Dilution effect scheme. Ticks (white dots) in low-biodiversity environment (A) have a great chance to feed on
a competent reservoir host (quadrangles), which with high probability would be infected with pathogens (grey).
As a consequence, the majority of ticks will become infected (grey dots). In high-biodiversity environment (B)
ticks have a great chance to feed on poorly competent reservoir host (triangles). Probably, they would not become
infected.

No 4
Impact of biodiversity on tick-borne diseases 683
prevalence of pathogens in rodents. Furthermore, as
foxes feed on rodents, they reduce the population of
the most competent reservoir. Therefore, it might be
possible that the increasing number of foxes has a positive
effect on the epidemiology of tick-borne diseases,
consequently reducing the risk of infection in humans.
It should not be forgotten, however, that the presence
of foxes is associated with other risks such as infection
with Echinococcus granulosus or rabies virus. A different
relation between parasite and host is observed
in case of Cervidae population. These animals play an
important role in tick life cycle as here adult ticks most
frequently reproduce (28). Moreover, ticks to the largest
extent feed on Cervidae population (28). Until now, it
was thought that the reduction of Cervidae population
contributes to the decrease of tick-borne disease risk.
However, recent studies suggest a contrary relation (28).
It results from the fact that ticks are rarely infected while
feeding on these animals (15,29).
Another species which may contribute to borreliosis
prevention are lizards. Sand lizard Lacerta agilis and
viviparous lizard Zootoca vivipara, which are common
in Poland, are poorly competent Borrelia reservoirs.
Simultaneously, however, they are hosts for a number
of ticks (16,30). Moreover, it is assumed that viviparous
lizards may eliminate this bacterium during hibernation
when their body is totally frozen. Thus, they may serve
as filters where ticks may be cleared of pathogens.
Further studies are required in this respect for better
understanding of mechanisms in pathogen-parasite-host
model. So far, the initial results are promising. They
suggest that healthy and more diversified environment
may improve human health.
ACKNOWLEDGMENTS
I would like to thank Professor Piotr Tryjanowski
for his critical remarks to this article and inspiring
discussions.
REFERENCES
1. Dutkiewicz J. Study on the occurrence of Borrelia
burgdorferi sensu lato and tick-borne encephalitis virus
(TBEV) in ticks collected in Lublin region (eastern Poland).
Ann Agric Environ Med 2002;9:105-10.
2. Cieniuch S, Stanczak J, Ruczaj A. The first detection of
Babesia EU1 and Babesia canis canis in Ixodes ricinus
ticks (Acari, Ixodidae) collected in urban and rural areas
in northern Poland. Pol J Microbiol 2009;58(3):231-6.
3. Richter D, Matuschka FR. “Candidatus Neoehrlichia
mikurensis,” Anaplasma phagocytophilum, and Lyme
disease spirochetes in questing European vector ticks and
in feeding ticks removed from people. J Clin Microbiol
2012;50(3):943-7.
4. Paradowska-Stankiewicz I, Chrześcijańska I. Borelioza
z Lyme w Polsce w 2009 roku. Przegl Epidemiol
2011;65:279-80.
5. Paradowska-Stankiewicz I, Chrześcijańska I. Borelioza
z Lyme w Polsce w 2010 roku. Przegl Epidemiol
2012;66(2):303-6.
6. Chmielewski T, Tylewska-Wierzbanowska S.
Występowanie przeciwciał swoistych dla Borrelia
burgdorferi u ludzi zdrowych na terenie Polski. Przegl
Epidemiol 2002;56:33-8.
7. Dybowska D, Kozielewicz D, Abdulgater A. Rozpowszechnienie
boreliozy wśród pracowników lasów
województwa kujawsko-pomorskiego. Przegl Epidemiol
2007;61(1):67-71.
8. Błażejewicz-Zawadzińska M, Brochocka A, Lisińska J,
et al. Retrospektywna analiza objawów klinicznych 973
osób chorych na boreliozę W województwie kujawskopomorskim
W latach 2000-2005. Przegl Epidemiol
2012;66:581-6.
9. Kiewra D, Dobracki W, Lonc E, et al. Ekspozycja
na ukłucia przez kleszcze a występowanie rumienia
wędrującego u pacjentów z boreliozą z Lyme na terenie
Dolnego Śląska. Przegl Epidemiol 2004;58:281-8.
10. Zajkowska J. Transmisja i krążenie patogenów odkleszczowych
(KZM i boreliozy) i rola zmieniającego się
środowiska. Przegl Epidem 2010;64:525-31.
11. Gray JS, Dautel H, Estrada-Peña A, et al. Effects of climate
change on ticks and tick-borne diseases in Europe.
Interdiscip Perspect Infect Dis 2009;593232.
12. Ostfeld RS, Keesing F. Biodiversity series: the function
of biodiversity in the ecology of vector-borne zoonotic
diseases. Can J Zool 2000;78(12):2061-78.
13. Ostfeld RS, Keesing F. Biodiversity and disease risk: the
case of Lyme disease. Conserv Biol 2000;14(3):722-8.
14. Schmidt KA, Ostfeld RS. Biodiversity and the dilution
effect in disease ecology. Ecology, 2001;82(3):609-19.
15. Gern L, Estrada-Pena A, Frandsen F, et al. European Reservoir
Hosts of Borrelia burgdorferi sensu lato. Zentralbl
Bakteriol 1998;287(3):196-204.
16. Ekner A, Dudek K, Sajkowska Z, et al. Anaplasmataceae
and Borrelia burgdorferi sensu lato in the sand lizard
Lacerta agilis and co-infection of these bacteria in hosted
Ixodes ricinus ticks. Parasite Vector 2011;4(1):1-7.
17. Tijsse-Klasen E, Fonville M, Reimerink JH, et al. Research
Role of sand lizards in the ecology of Lyme and
other tick-borne diseases in the Netherlands. Parasite
Vector 2010;3:42.
18. Giery ST, Ostfeld RS. The role of lizards in the ecology
of Lyme disease in two endemic zones of the northeastern
United States. J Parasitol 2007;93(3):511-7.
19. Van Buskirk J, Ostfeld RS. Controlling Lyme disease by
modifying the density and species composition of tick
hosts. Ecol Appl 1995;5(4):1133-40.
20. Van Buskirk J, Ostfeld RS. Habitat heterogeneity, dispersal,
and local risk of exposure to Lyme disease. Ecol
Appl 1998;8(2):365-78.
21. Johnson PT, Preston DL, Hoverman JT, et al. Species
diversity reduces parasite infection through cross-

684 Krzysztof Dudek
No 4
generational effects on host abundance. Ecology,
2012;93(1):56-64.
22. Johnson PTJ, Thieltges DW. Diversity, decoys and the
dilution effect: how ecological communities affect disease
risk. J Exp Biol 2010;213(6):961-70.
23. LoGiudice K, Duerr ST, Newhouse MJ, et al. Impact
of host community composition on Lyme disease risk.
Ecology, 2008;89(10):2841-9.
24. Xavier SCC, Vaz VC, D’Andrea PS, et al. Mapping of the
distribution of Trypanosoma cruzi infection among small
wild mammals in a conservation unit and its surroundings
(Northeast-Brazil). Parasitol Int 2007;56(2):119-28.
25. Johnson BJ, Munafo K, Shappell L, et al. The roles of
mosquito and bird communities on the prevalence of
West Nile virus in urban wetland and residential habitats.
Urban Ecosyst 2012;15(3):513-31.
26. Loss SR, Hamer GL, Walker ED, et al. Avian host community
structure and prevalence of West Nile virus in
Chicago, Illinois. Oecologia 2009;159(2):415-24.
27. Swaddle JP, Calos SE. Increased avian diversity is
associated with lower incidence of human West Nile
infection: observation of the dilution effect. PloS one
2008;3(6):e2488.
28. Hartfield M, White KJ, Kurtenbach K. The role of deer
in facilitating the spatial spread of the pathogen Borrelia
burgdorferi. Theoretical Ecology 2011;4(1):27-36.
29. Telford SR, Mather TN, Moore SI, et al. Incompetence
of deer as reservoirs of the Lyme disease spirochete. Am
J Trop Med Hyg 1998;39(1):105-9.
30. Gryczyńska-Siemiątkowska A, Siedlecka A, Stańczak J,
et al. Infestation of sand lizards (Lacerta agilis) resident
in the Northeastern Poland by Ixodes ricinus (L.) ticks
and their infection with Borrelia burgdorferi sensu lato.
Acta Parasitol 2007;52(2):165-70.
31. Cagnacci F, Bolzoni L, Rosà R, Carpi G, Hauffe H, Valent
M, Rizzoli A. Effects of deer density on tick infestation
of rodents and the hazard of tick-borne encephalitis. I:
Empirical assessment. Int J Parasitol 2012;42(4):365-
372.
Received: 27.02.2014
Accepted for publication: 10.10.2014
Address for correspondence:
Krzysztof Dudek
Institute of Zoology
Poznań University of Life Sciences
Wojska Polskiego 71 C
60-625 Poznań
+48 61-848-76-51
e-mail: dudeekk@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 685 - 688
Public health
Jolanta Kluz-Zawadzka, Anna Hartman-Ksycińska, Bogumił Lewandowski
EMERGENT MANAGEMENT OF SCORPION STING
Department of Emergency Medicine, Institute of Obstetrics and Emergency Medicine
University of Rzeszów
ABSTRACT
Scorpionism (syndrome of scorpion stings) is an important public health problem in many regions of the
world, not only in tropics and subtropics. As scorpions may be unintentionally transported to any place in the
world and keeping scorpions as pets is becoming more popular, scorpion stings occur also in Poland. Therefore,
health professionals should have the knowledge on the management of scorpion stings. This article discusses a
case who was stung by scorpion and proposes an algorithm of management with such patients.
Key words: scorpion, scorpion sting, anti-scorpion venom serum
INTRODUCTION
Scorpion stings pose a considerable threat for public
health in many regions of the world, especially in lessdeveloped
countries of tropics and subtropics. A list
of high risk areas includes: Saharan Africa, Sahelian
Africa, South Africa, the Near and Middle East, South
India, Mexico, and South Latin America, to the east of
the Andes. Cumulatively, a total of 2.3 billion persons
are exposed to scorpion stings. Furthermore, scorpions
inhibit also the south areas of the Unites States and
Southern Europe. An estimated 1.2 million persons are
stung by scorpion per year. Of them, ca 3,250 persons
(0.27%) die. In fact, an actual incidence is unknown as
the majority of scorpion stings occur in less-developed
countries, in remote rural areas, jungles and deserts,
remaining unreported. Furthermore, scorpion stings are
not subject to notification (1,2).
As scorpions may be unintentionally transported
to any place in the world with air, sea luggage or food
transportation and their popularity as pets is on the
increase, the natural range of scorpion distribution is
becoming blurred. In Poland, a group of hobbyists
concentrated around the website: www.scorpiones.pl
is composed of more than 500 active users. Relevance
of the problem is confirmed by periodic news in media
with the examples being: appearance of scorpion in psychiatric
ward of hospital in Bolesławiec in Septemebr
2013 and subsequent evacuation of patients and finding
a scorpion of the genus Centruroide in a parcel with
clothing bought online by a female living in Warsaw
in October 2013.
CASE PRESENTATION
On 8 th May 2006, a 22-year-old female, A.M., living
near Łańcut, was transported by ambulance in evening
hours to the admission room of the infectious diseases
ward in Łańcut. Following evening bath, the patient
left shower stall and stood on clothing on the floor with
her bare feet. Then, she experienced a painful sting in
the shin. Having searched the clothing, a scorpion was
found and catched. A previous day, patient’s mother
bought garden soil and potted plants on the market
stall. Then, she placed it in the boxes on the bathroom’s
windowsills.
On admission, patient complained of severe stinging,
stabbing pain of the shin and pain sensation following
skin-clothing contact. There were no signs of respiratory
or cardiovascular distress. Examination revealed
pallor, sweating, accelerated heart rate of 120/min
and increased blood pressure of 160/90 mm Hg. At
the site of sting, hard, painful and red swelling with a
tendency to extend was reported. Stress of the physician
on duty was intensified by the fact that the patient was
6 months pregnant.
A standard symptomatic treatment was initiated,
assuming that in addition to inflammation and pain,
anaphylactic reaction may occur. Intravenous access
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

686 Jolanta Kluz-Zawadzka, Anna Hartman-Ksycińska, Bogumił Lewandowski
No 4
was obtained. Patient was administered hydrocortisone,
calcium, analgesics and 0.9% NaCl. Ice was applied to
the sting site. It was changed systematically. Furthermore,
an obstetrician was consulted. Examination and
CTG did not reveal any direct threat to the life of foetus.
Physician on duty consulted via telephone a physician
at the tropical diseases ward and gynecology &
obstetrics at the Institute of Maritime and Tropical Medicine
in Gdynia. Patient’s management was approved by
the consulting physician. Furthermore, he informed that
the Institute of Maritime and Tropical Medicine did not
have antivenom. He suggested, however, that zoological
gardens in Wrocław, Płock, Łódź and the Institute of
Tropical Medicine in Hamburg could have it. He gave
telephone numbers to aforesaid institutions. Irrespective
of multiple attempts, however, none of them was
contacted as these telephone numbers were inactive at
night hours. Later telephone calls revealed that Polish
zoological gardens did not have antivenom. Due to the
relatively good general health of patient and predicted
difficulties and long time required to transport the serum
from Hamburg, it was decided not to contact the Vaccine
and Serum Research Institute there.
General health of patient and foetus was stable.
Within a few days, it was systematically improved.
Patient was discharged after 3 days of hospitalization
in good general health and with considerably smaller
local skin reaction. Three months later, she delivered
a healthy, full-term boy. Any visible sequelae of this
incident to a newborn were reported.
Figure 1. Scorpion, which was delivered to hospital in a
closed glass container, was transported to a professional
terrarium.
EMERGENT MANAGAMENT
A case discussed constitutes a reason for whose
healthcare workers in Poland should know the consequences
of scorpion stings and the principles of management
of such patients. It also confirms that such information
should be easily accessible, e.g. on websites.
Of 1,500 scorpion species, exclusively 50 are considered
to be dangerous for humans. All of them, except
for Hemiscorpius, belong to the family of Buthidae.
Generally, scorpions are not aggressive. They do not
hunt for prey but wait for it. They are active at night.
Thus, scorpion stings in humans are primarily due to
accidental contact when scorpion is touched or stepped
on. Usually, feet or hands are sting sites (2,3).
Scorpion venom is a water-soluble, heterogenous
mixture of multiple toxins and other compounds. It
contains neurotoxins, cardiotoxins, nephrotoxins, hemolytic
toxins, phosphodiesterases, phospholipases, hyaluronidases,
glycosaminoglycans, histamine, serotonin,
tryptophan and cytokine releasers. The most important
effects of envenomation refer to neuromuscular system
and autonomic nervous system. Scorpion venom
modifies the function of ion channels, especially sodium
channels by maintaining sodium channels open and subsequently
leading to prolonged neuron hyperexcitability.
Consequently, it affects neuromuscular system and
hinders normal transmission of nerve impulses. Then,
it contributes to an excessive release of neurotransmitters
such as epinephrine, norepinephrine, acetylcholine,
glutamate and aspartate. Concomitantly, short-chain
polypeptide neurotoxin blocks potassium channels (4).
Furthermore, serotonin, which is present in venom,
triggers severe pain. Effects of venom are of reversible
and finite nature. Duration of venom activity, however,
depends on the quantity of venom injected, sting site
and human’s individual susceptibility (4,5).
Dependent on the species, scorpion sting may cause
a multitude of symptoms, ranging from mild, temporary
local reactions to multiple organ failure (4,5).
Fatal cases due to scorpion sting result most commonly
from respiratory or cardiovascular failure within
24 hours following sting. The highest risk of death is
observed in children and the elderly, i.e. ca 20%, 10%
and 1% in untreated small children, school children
and adults, respectively. Disparities in envenomation
course result from individual genetic predisposition.
No race-related differences are observed (1).
Following scorpion sting, a sharp, severe, burning
pain at the sting site is reported. It lasts for 30 minutes
and may be accompanied by local inflammation and
tissue swelling. Other symptoms occur 30 minutes or
even 4-12 hours following sting. Their severity progresses
within 24 hours. These are: paresthesia, burning
and stabbing sensation in the region of hands, feet,
face and scalp, skin hypersensitivity to contact with
clothing and bedclothes and sound hypersensitivity.
Furthermore, ataxia, failure of muscular coordination,
abnormalities of gait, involuntary movements, tremor
and muscle weakness are reported. Heart rate increases

No 4
Emergent management of scorpion sting 687
up to 100-150 beats per minute, especially in case of
Parabuthus granulatus while it decreases below 50/
min with Parabuthus transvaalicus envenomation.
Increased heart rate is accompanied by an increase of
blood pressure. Furthermore, dysphagia, speech disorders,
excessive sweating, headache, nausea, vomitting,
diarrhea, ptosis, retention of urine, finally respiratory
disorders which may lead do death are observed (3).
Venom of Hemiscorpius may result in severe haemolysis.
High concentration of venom may also lead
to severe coagulopathy (5).
Due to possible occurrence of scorpion stings in
our latitude, the authors of the present paper propose
an algorithm of management with such patients and
principles of hospital care.
Emergent management:
1. Assessment of the airway, breathing and circulation
(ABC algorithm).
2. Venom extraction from the sting site using suction
mini pumps (Aspivenin, Venimex) applied in case
of insect stings. Effectiveness of such method has
not been analyzed. It is not allowed to extract the
venom by mouth.
3. Application of ice to the sting site is recommended.
4. Intubation and IV access, if necessary.
5. Detailed review of the medical history; if it is feasible,
a scorpion should be preserved to determine
its species, such information is required to select
proper antivenom (5)
In-patient hospital care
In all cases, symptomatic treatment should be initiated.
Administration of venom is required in severe
cases. To assess the severity of symptoms, specific
scales are employed (i.a. envenomation severity scale
for Centruroides, HECTOR Emergency Scale for Androctonus
australis and others).
As clinical symptoms and their severity may differ,
it is required to monitor the patient to identify
life-threatening symptoms. Of importance is to ensure
a patent airway and homeostasis functions. Antivenom
should be administered and symptomatic treatment
should be initiated provided it is required.
Local treatment consists in applying ice to the sting
site, immobilization of extremity and positioning it below
the heart line to limit the spread of venom; calming
the patient (high blood pressure and tachycardia accelerate
the distribution of venom). An injectable or topical
anesthetic may be applied to the region of sting site. In
case of possible infection, local or systemic administration
of antibiotics may be used. If recommended, tetanus
prophylaxis and muscle relaxants for severe muscle
spasms should be administered (5,7).
If local treatment is not sufficient enough and
general symptoms occur, a patent airway should be
established and, if necessary, intubation or mechanical
ventilation should be applied. Of importance is to
establish ventilation and perfusion equal to the needs
of patient. Patient should be routinely monitored while
unstable patient should be monitored using invasive
methods. Passive or active oxygen therapy should be
initiated. For hypercapnia, intubation or mechanical
ventilation are to be instituted. Intravenous administration
of fluids should be applied to prevent hypovolemia
resulting from vomiting and diarrhea (5).
Occurrence of hyperdynamic cardiovascular
symptoms (tachycardia, hypertension) requires expert
administration of a combination of beta-blockers with
alpha-adrenergic-antagonists. Beta-blocker-based monotherapy
should be avoided to prevent alpha-adrenergic
effect. In case of hypertension and myocardial ischemia,
nitrates (nitroglycerin, sodium nitroprusside) may be
applied (6,7).
In case of hypodynamic symptoms, fluid infusion
is applied with afterload reduction using drugs such as
prazosin, nifedipine, sodium nitroprusside, hydralazine,
or angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Prazosin
is a drug whose effectiveness is documented to the largest
extent. It is a cheap drug. Furthermore, contrary to
antivenom, it is available even in poor regions of the
world. In contrast to antivenom, it is of cardioprotective
effect. It also prolongs patient’s survival (6-9).
Digitalis is of no clinical effect while dopamine
aggravates the damage of cardiac muscle. To obtain
optimal inotropic effect, dobutamine is used. If effect is
too weak, norepinephrine should be administered (6,7).
Atropine should be applied to prevent the symptoms
of excessive activity of parasympathomimetic nervous
system.
Novel data suggest that insulin may be used for the
purpose of enhancing the tissue metabolism. These reports,
however, are not confirmed by studies on humans.
Provided a patient is excessively stimulated, barbiturates
and benzodiazepines should be administered. Benefits
resulting from the administration of steroids aimed at reducing
shock and swelling have not been proven (6,7,8).
Administration of antivenom is the treatment of
choice in severe envenomation. Due to disparities in
venom composition of scorpions belonging to particular
species, administration of proper antivenom is required.
Thus, it is very important to catch and preserve
scorpion for its identification. Attempts to produce
one antivenom which would have an effect of venoms
of several scorpion species are undertaken. So far, no
human studies have been conducted in this respect.
Another difficult issue consists in determination of
proper dose of antivenom – too small doses would not
ensure a desired effect while overdosing may lead to
hypersensitivity (6-9).

688 Jolanta Kluz-Zawadzka, Anna Hartman-Ksycińska, Bogumił Lewandowski
No 4
Administration of antivenom reduces the concentration
of circulating venom within a few hours. It
does not, however, neutralize toxins which are already
bound to organ receptors. Therefore, administration of
antivenom is applied concomitantly with symptomatic
treatment (8-11).
Severe neurologic symptoms disappear within
15-30 minutes after administration of antivenom to
Centruroides venom while other symptoms resolve
in 45-90 minutes. Having considered antivenom to
non-Centuroides venoms, severe pain reverse in the
first hour; other symptoms such as agitation, sweating
and hyperglycemia disappear within 6-12 hours while
cardiovascular symptoms - 6-24 hours following antivenom
administration (10,11).
Compared to other antivenoms, occurrence of
anaphylactic reaction following administration of antiscorpion
venom serum is considerably less probable.
It results from a large release of endogenous catecholamines
induced by scorpion venom toxins .
In countries, where scorpion stings are reported
frequently, antivenom is available in poison centres
which are localized in large cities. In the United States
and Mexico, Anascorp (RDT) is used. Pursuant to producer’s
instructions, initial dose of Anascorp is 3 vials
which should be administered as soon as possible after
scorpion sting, i.e. within 10 minutes. Provided symptoms
are still present, additional doses may be used at
intervals of 30 to 60 minutes. Other antivenoms are also
available with the examples being Scorpion Antivenom
Product in the Kingdom of Saudi Arabia and Scorpion
Antivenom in the Republic of South Africa [10, 11].
From the telephone interviews performed by the
authors transpires that currently no zoological gardens
in Poland have anti-scorpion venom serum. Thus, in
case of scorpion sting exclusively symptomatic treatment
may be initiated.
REFERENCES
1. Cheng D., Alcock J. Scorpion Envenomation, emedecine.
medscape.com/article/168230
2. Chippaux J.P., Goyffon M. Epidemiology of scorpionism:
A global appraisal, http.dx.doi.org/10.1016/j.actatropica.2008.05.021
3. Larsen N. Scorpion stings and venoms, www.biodiversityexplorer.org/arachnids/scorpions,
The web of life in
Southern Africa
4. Auerbach P. Scorpion envenomation, Wilderness Medicine,
Sixth edition, Chapter 53, 996-1011 e.4
5. Pełka G. Postępowanie po ukłuciu przez skorpiona, www.
scorpiones.pl
6. Thirunavukkarasu A B, Chandrasekaran V. Efficacy
of anti-scorpion venom serum over prazosin in severe
scorpion envenomation: Is the current evidence enough.
J Postgrad Med 2011;57:83-4
7. Bawaskar HS, Bawaskar PH. Indian red scorpion envenoming.
Indian J Pediatr 1998;65:383-91.
8. Mahadevan S. Scorpion Sting. Indian Pediatr
2000;37:504-14
9. Bawaskar HS, Bawaskar PH. Utility of scorpion antivenin
vs prazosin in the management of severe Mesobuthustamulus
(Indian red scorpion) envenoming at rural
setting. J Assoc Physicians India 2007;55:14-21.
10. Bond GR. Antivenin administration for Centruroides
scorpion sting: Risks and benefits. Ann Emerg Med
1992;21:788–791
11. Bernstein J N. Antidotes in Depth, Antivenom (Scorpion
and Spider), The Clinical Basis of Medical Toxicology,
Goldfrank’s Manual of Toxicologic Emergencies,.The
McGraw-Hill Companies, Inc., USA, 2007; 1623-1628.
Received: 30.06.2014
Accepted for publication:22.09.2014
Address for correspondence:
Jolanta Kluz-Zawadzka
Słoneczna 17, 37-100 Łańcut
e-mail: jolakluz@wp.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 689 - 693
Public health
Izabela Strużycka 1 , Ewa Rusyan 2 , Agnieszka Bogusławska-Kapała 1
PREVALENCE OF DENTAL EROSION IN YOUNG ADULTS AGED 18 YEARS
IN POLAND
1. Department of Integrated Dentistry, Warsaw Medical University
2. Department of Conservative Dentistry, Warsaw Medical University
ABSTRACT
AIM. The aim of this study was to assess the prevalence of tooth wear in young adults in Poland.
METHODS. A total of 1,886 persons aged 18 years, selected on a basis of multistage sampling, were examined
within the Nationwide Dental Health Monitoring Programme. Previously calibrated dentists measured tooth wear
using the BEWE-scoring system (Basic Erosive Wear Examination).
RESULTS. Out of 1,886 young adults, 42.2% presented the signs of dental erosion. Considered the severity of
erosion, it was graded as 1, 2 and 3 in 28.9%, 11.9% and 1.5% of 18-year-olds, respectively.
CONCLUSIONS. Results of clinical assessment of dental erosion in 18-year-old young adults revealed that
erosive tooth wear is an important problem in this age group. Of them, 13.4% had signs of advanced tooth wear
which may lead to serious clinical problems in the future.
Key words: epidemiology, tooth wear, young adults
INTRODUCTION
Recent changes in the lifestyle, eating habits,
personal hygiene, which are observed in developed
countries, resulted in an increased number of patients
presenting non-carious lesions of dental hard tissues.
There was a considerable increase in the consumption
of acidic foods and beverages. It refers to the amount as
well as the frequency of their intake. An increase in the
consumption of acidic beverages is especially reported
in a group of children and school children. Due to difficulties
in conducting further studies on the prevalence
of erosion, there is an appreciable disparity in the results
presented in the literature of Western countries.
An estimated 6 – 50% of children aged between 2-5
years presented erosion on deciduous teeth. Of children
aged between 5 and 9 years, nearly 14% had erosion on
permanent teeth. Prevalence of erosion in adolescents
(9-17 years) ranged from 11 to 100% (1).
Available data suggest limited knowledge on dental
erosion in a group of young patients. From one of the
English studies, published in 2003, transpires that only
34% of children were aware of the problem of dental
erosion. Of them, 40% considered regular tooth brushing
to be the most effective method of erosion prevention.
Only 8% of examined children were informed of
this issue by their dentists (2). Many factors may affect
such situation, including i.a. information deficiency,
in comprehension of this problem and low quality of
health education. Dental personnel and patients seem to
be still inadequately informed on dental erosion.
Dental erosion is one of the non-carious lesions
of dental tissues. Destructive processes affecting teeth
include abrasion, attrition, abfraction and erosion. Abrasion
is defined as a mechanical process of wearing away
enamel or dentine resulting from tooth to foreign body
or external substance contact. Strenuous and incorrect
brushing, especially accompanied by the use of hard
toothbrush and high-abrasive toothpaste (e.g. toothpaste
for smokers, whitening toothpaste) is the common reason
of abrasion. According to widespread hypothesis,
excessive stress along tooth’s vertical line may be a
reason of straining in the region of tooth cervix which
is frequently referred to as cementoenamel junction.
Consequently, it may lead to microfractures and loss of
tissues in this region. Such type of dental hard tissues
wearing is called abfraction. Attrition is the successive
form of enamel wearing which occurs frequently. It
consists in direct, tooth to tooth contact without any interactions
with foreign bodies. It may be a consequence
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

690 Izabela Strużycka, Ewa Rusyan, Agnieszka Bogusławska-Kapała
No 4
of parafunctional activity (bruxism) which is manifested
by unintentional teeth grinding and gnashing, mainly
while sleeping. Erosion is defined as the loss of dental
hard tissues which is attributed to acidic substance or
chelating agent effect. Acidic substances may be extrinsic
or intrinsic and have an effect on plaque-free tooth
surfaces. In contrast to caries, acidic substances are not
produced by bacteria. Furthermore, any microorganisms
are involved in the process of erosion (3-5).
In the early stages of erosion, the enamel surface of
frontal teeth is smooth and glazed. Glossy areas which
may become concave over time also appear. Such appearance
is also observed in lateral teeth. In the later
stages of erosion, cupping and grooving on occlusal
surfaces of molar and premolar teeth are reported.
Tooth cusps may become rounded and cupped lesions
may appear on occlusal surfaces. Provided there are
restorations in teeth, they rise above the level of the adjacent
tooth surfaces. Usually dentine is exposed which
appears as dark-yellowish areas. Patients who visit
dentist complain frequently of dentine hypersensitivity
or defects of cosmetic significance. In the most severe
erosion cases, the whole enamel surface and partially
the dentine may be destroyed.
As mentioned previously, acidic substances reduce
the microhardness of enamel. Due to the significant loss
of mineral content, dental hard tissues show decreased
resistance to physical factors. Soft surface of tooth,
which was exposed to the effect of erosive factors, is
more prone to wearing. Consequently, erosion is often
accompanied by atrition, abrasion and abfraction. Simultaneous
appearance of different non-carious defects
hinders their clinical assessment. Therefore, the term
proposed by Lussi et al. is more frequently used, i.e.
‘erosive tooth wear’ (6).
General health or the presence of some diseases may
have a significant impact on progression and course
of dental erosion. Diseases accompanied by reduced
salivary secretion are of special importance here. Typical
reasons of hyposalivation are diseases of salivary
glands (inflammation of salivary glands, sialolithiasis
and some other diseases). Reduced salivary secretion is
observed in patients diagnosed with diabetes (especially
uncontrolled type 1 diabetes), autoimmune disease
(Sjogren’s syndrome, sarcoidosis, rheumatoid arthritis),
depression, bulimia, anorexia nervosa and nutritional
deficiencies (vitamin B, A and iron deficiencies) (7,8).
Reduced salivary secretion appears as a side effect
of the treatment of head and neck cancers as these areas
are exposed to radiation therapy. Most severe cases of
hyposalivation are reported in patients treated with
such method. In case of these patients, dental erosion
progresses due to oral dryness as well as radiotherapyinduced
changes of dental hard tissues. It should be also
noted that reduction of salivary secretion is observed as
drug side effects in case of many diseases.
Gastric acid, whose pH level is less than 1.5, is
another important intrinsic cause of erosion. Erosive
lesions caused by gastric acid may be observed in patients
suffering from dysfunctions of lower esophageal
sphincter, cardia or hiatus hernia. Patients with motor
disorders of lower esophageal sphincter experience the
episodes of regurgitation of gastric contents (gastrooesophageal
reflux disease). The most common symptoms
of reflux are: heartburn, eructation, odynophagia,
chest pain, nausea and vomiting. Regurgitated gastric
contents firstly affect palatal surfaces of incisal teeth
while in more severe and chronic cases - palatal surfaces
and cusps of molar and premolar teeth (9).
Other, commonly reported reasons of dental erosion
are eating disorders accompanied by vomiting, including
bulimia and anorexia nervosa. In patients suffering
from bulimia, erosive lesions appear mainly on the
palatal surfaces of incisal teeth as well as buccal and
occlusal surfaces of lower molar and premolar teeth.
Dental erosion is also a common phenomenon in
patients with alcoholism. Reasons of erosion in alcoholics
are: gastro-oesophageal reflux, unhealthy diet,
dehydration and vomiting. In this group of patients,
attrition is also reported, i.e. pathologic wear of teeth
associated with bruxism (10). Higher risk of dental erosion
occurrence is also observed in pregnant females.
It results from the modifications of diet and vomiting,
especially noted in the first trimester of pregnancy.
Relation between dental erosion and gastro-oesophageal
reflux disease, bulimia and other disorders
consisting in regurgitation of gastric contents is well
documented. Such disorders are not common reasons
of erosion, however, if they occur, tooth wear is more
severe and consequently hard to heal. In such cases,
cooperation between dentists and physicians of different
medical specialties is required.
This study aimed at assessing the occurrence of noncarious
lesions due to erosion in young adults in Poland.
MATERIAL AND METHODS
Clinical assessment of dental erosion in the population
of 18-year-olds in Poland was conducted within the
Nationwide Dental Health Monitoring Programme in
2012. Overall, 1,886 persons were recruited, including
956 females and 930 males. Approximately 55.3% of
participants were living in urban areas. Dentition was
assessed using the criteria of BEWE-scoring system
(Basic Erosive Wear Examination). Presence of noncarious,
erosive lesions was observed on labial/buccal,
lingual/palatal and occlusal surfaces of all teeth, excluding
third molars. Visual inspection was conducted in

No 4
Prevalence of dental erosion in young adults 691
six sextants into which oral cavity and dentition were
divided: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43, 44-47.
BEWE-scoring system is composed of four levels of
erosion severity: 0 (no wear), 1 (early surface loss),
2 (surface loss < 50%) and 3 (surface loss > 50% in
sextant examined) (11).
RESULTS
Clinical assessment showed that non-carious,
erosive lesions of dental hard tissues were reported in
nearly 42% of 18-year-olds. Initial lesions of enamel
surface appeared more frequently in males (29.1%)
compared to females (28.6%) likewise other types of
lesions according to BEWE-scoring system. Lower
percentage of persons with initial enamel changes was
reported in persons living in rural than urban areas.
More advanced changes in dental hard tissues involving
less than 50% of tooth surface were noted in
11.9% of examined persons living in urban areas. Such
lesions were more frequently observed in males (14.5%)
than females (9.3%). Advanced changes on examined
tooth surfaces were rarely noted. Its distribution did not
exceed 1.5% of the population of young adults (Table I).
commonly noted in Kujawsko-pomorskie (45.2%) and
Lubelskie (41.8%) provinces. In Kujawsko-pomorskie
province, the most frequent changes observed were
those graded as 2. In the majority of provinces, low
percentage of examined persons with BEWE=3 (0.3%-
0.5%) was reported. The highest value of BEWEscoring
system, i.e. BEWE=3, for whose typical is the
extensive tissue loss, was observed in 8.3% of examined
persons exclusively in Mazowieckie province while
no persons with advanced, non-carious lesions were
reported in two provinces.
DISCUSSION
In recent years, interest in non-carious lesions,
especially those resulting from erosion has raised.
Compared to the erosion prevalence specified in Polish
literature, its value obtained in studies conducted within
the Nationwide Dental Health Monitoring Programme
was higher (12,13).
Study conducted by Waszkiel in 2000 in a group
of 540 persons revealed that the prevalence of erosion
differ significantly with regard to age and place of residence.
The highest percentage of persons with erosion
Table I. BEWE-scoring system values in persons aged 18 years, recorded within the Nationwide Dental Health Monitoring
Programme in 2012.
BEWE = 0 BEWE = 1 BEWE = 2 BEWE = 3
males 54.3% 29.1% 14.5% 2.0%
females 61.0% 28.6% 9.3% 1.0%
urban area 55.7% 30.5% 12.0% 1.8%
rural area 60.2% 26.9% 11.7% 1.2%
Total 57.7% 28.9% 11.9% 1.5%
BEWE - Basic Erosive Wear Examination.
Comparison
(chi-squared test)
p < 0.001
p = 0.17
Table II. BEWE-scoring system values in persons aged 18 years, recorded within the Nationwide Dental Health Monitoring
Programme in 2012 in seven selected provinces.
Provinces BEWE = 0 BEWE = 1 BEWE = 2 BEWE = 3
Dolnośląskie 52.0% 32.8% 15.2% 0
Kujawsko-Pomorskie 30.1% 45.2% 24.4% 0.3%
Lubelskie 51.8% 41.8% 6.1% 0.3%
Lubuskie 68.7% 22.2% 8.6% 0.5%
Mazowieckie 65.7% 11.7% 14.3% 8.3%
Podkarpackie 88.8% 10.8% 0.4% 0
Warmińsko-Mazurskie 56.5% 31.8% 11.4% 0.3%
Comparison (chi-squared test) p < 0.001
Total 57.7% 28.9% 11.9% 1.5%
Table II presents the values of BEWE-scoring system
in persons aged 18 years noted in seven selected
provinces. The highest number of young adults who
scored BEWE=0, i.e. no wear was reported in Podkarpackie
province. Initial enamel changes were most
was reported in the age groups 25-30 years (19.44%)
and 18-20 years (15%) while the lowest in the age group
35-44 years (6.11%). Persons living in large urban areas
were exposed to erosive factors to the largest extent. In
the age group 18-24 years, erosive changes appeared in

692 Izabela Strużycka, Ewa Rusyan, Agnieszka Bogusławska-Kapała
No 4
33.33% of examined persons (12). The present study
suggest higher values of erosion prevalence (44%).
From the observation on the prevalence of noncarious
lesions in the population of Cracow transpires
that relatively low percentage of persons presented the
symptoms of dental erosion. They were mainly reported
in elder persons while in the age group 15-18 years it
was assessed at 2.4% (13). The results of the Nationwide
Dental Health Monitoring Programme suggest
that the prevalence of erosion in adolescents increased
significantly in the last decade.
Erosive lesions of dental tissues were observed in a
significant percentage of persons aged 18 years (42.3%).
Its value was considerably higher compared to the one
noted in adolescents aged 15 years (24.7%), population
examined in 2011 (15). The most common were initial
enamel changes which did not require invasive treatment.
Advanced enamel changes (13.4%) suggested the
necessity for adherence to dietary and hygiene recommendations
with the objective to increase the resistance
of dental tissues to acidic substances, monitoring the
patient, attending visits every 6-12 months and in many
cases considering reconstructive treatment of teeth.
Facts that nearly a half of young adults had at least one
tooth with erosive lesions and that such problem is noted
in younger persons in Poland raise concerns.
Similar observations were made in many European
and American countries. Their results unequivocally
suggest that the prevalence of erosion, especially in
adolescents is on the increase. It is mainly attributed
to the changes in lifestyle, eating habits and personal
hygiene.
Prevalence of dental erosion in the population of
18-year-olds is comparable to the one described in
foreign literature. From studies conducted in Oslo,
Norway transpires that more than 54% of population
at this age had dental erosion (15). Similar results are
reported by Bartlett et al. on the basis of European studies
conducted in seven countries in a group of 3,187
persons aged 18-35 years. BEWE-scoring system equal
to 0 was reported in 42.9% of examined persons. In the
remaining persons, changes which did not exceed 50%
of tooth surface were predominant (BEWE=1 - 27.7%
and BEWE=2 – 26.1%) (16). Considerably higher
prevalence and severity of non-carious lesion was suggested
in the Swedish studies conducted in a group of
young adults aged 20 years. Of them, 75% had signs of
non-carious lesions which represents an exceptionally
adverse phenomenon in such young age group (17).
Dental erosion is a widespread phenomenon in
highly developed countries. However, the comparison
of epidemiological studies results is hindered by the
use of different standards, calibration and indices as
well as heterogeneity of groups studied. Independent
observations are of special importance to identify the
threats and determine the trends as to initiate adequate
prophylactic measures. An increase in the prevalence of
dental erosion implies that there is a necessity to implement
widespread education and prophylactic actions.
Severe dental changes are associated with irreversible
dental tissue lesions and consequently require expensive
and long-term treatment aiming at restoring the function
and aesthetics of dentition.
CONSLUSIONS
Erosive tooth wear is reported in a significant percentage
of examined persons aged 18 years in Poland
with males predominated over females.
In the recent decade, an increase in the prevalence
of dental erosion, especially in adolescents, is observed.
REFERENCES
1. T Jaeggi, A Lussi. Prevalence, Incidence and Distribution
of Erosion, Lussi (ed): Dental Erosion. Monographs in
Oral Science. Basel, Karger 2006; 20: 44-65. Based: T
Jaeggi, A Lussi: Prevalence, Incidence and distribution
of Erosion. Monogr. Oral Sci. Basel, Karger 2006; 20:
44-63.
2. S Moss. Dental Erosion. Inter Dental J 1998; 48: 529-539.
3. M Addy, R P Shellis. Interaction between Attrition,
Abrasion and Erosion in Tooth Wear, Lussi (ed): Dental
Erosion. Monographs in Oral Science. Basel, Karger
2006; 20: 17-31.
4. S Brauman-Furmanek. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia,
w: Kariologia współczesna, postępowanie
kliniczne, praca zbiorowa (ed): D Piątowskiej. Med Tour
Press International 2009: 349-355.
5. C Ganss. Definition of Erosion and Links to Tooth Wear,
Lussi (ed): Dental Erosion. Monographs Oral Science.
Basel, Karger 2006; 20: 9-16.
6. A Lussi. Dental erosion. From diagnosis to therapy.
Monographs in Oral Science. GM Whiteford. Vol 20 .
7. B Gandara, E Truelove. Diagnosis and Management of
Dental Erosion. J. Contemp. Dent. Pract. 1999; 1: 16-23.
8. B Nauntofte, J Tenovuo, F Lagerlöf. Wydzielanie i
skład śliny. W: Próchnica zębów. Choroba próchnicowa
i postępowanie kliniczne (ed): O Fejerskova i E Kidd.
Wyd Med Urban & Partner 2006: 5-28.
9. D Barlett. Intrinsic Causes of Erosion, Lussi (ed): Dental
Erosion. Monographs in Oral Science. Basel, Karger
2006; 20: 117-139.
10. K Gibiński, E Nowakowska-Duława. Choroby przełyku,
w: Choroby wewnętrzne, praca zbiorowa pod red. F
Kokota. Warszawa: PZWL 2001: 257-271.
11. D Bartlett, C Ganss, A Lussi. Basic Erosive Wear Examination
(BEWE): a new scoring system for scientific
and clinical needs. Clinical Oral Invest 2008;12:65-68.
12. D Waszkiel. Nadżerki nietypowe szkliwa-etiopatogeneza,
klinika i zapobieganie w świetle badań własnych. Ro-

No 4
Prevalence of dental erosion in young adults 693
zprawa habilitacyjna. Akademia Med. Bialostocensis,
Białystok 2000.
13. D Fijał, A Kaczmarczyk-Stachowska, Z Knychalska-
Karwan, M Chomyszyn-Gajewska, M Ciesielska, B
Gawrzewska, H Kwapińska, A Sendur. Występowanie
ubytków niepróchnicowego pochodzenia w populacji
wieku 15-80 lat w Krakowie. Czas Stomat 2001;
54(10):636-641.
14. M Wierzbicka, F Szatko, I Strużycka, E Rusyan, M
Ganowicz, M Zawadziński, A Garus-Pakowska. Stan
zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowania oraz potrzeby
profilaktyczno-lecznicze dzieci wieku 5,7,15 lat.
Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej 2011. ISBN 978-83-
7637-115-3.
15. A Mulic, R Skudutyte-Ryssstad, AB Tveit, AB
Skaare. Risk indicators for dental erosive wear among
18-yr-old subjects in Oslo, Norway. Eur J Oral Sci
2012;120(6):531-538.
16. DW Bartlett, A Lussi, NX West, P Bouchard, M Sanz, D
Bourgeois. Prevalence of tooth wear on buccal and lingual
surface and possible risk factors in young European
adults. J Dent 2013;41(11);1007-1013.
17. H Isakssen, D Birkhed, LK Wendt, A Alm, M Nilsson, G
Koch. Prevalence of dental erosion and association with
lifestyle factors in Swedish 20-year olds. Acta Odontol
Scand, 2013, Nov 28.
Received: 18.02.2014
Accepted for publication: 23.07.2014
Address for correspondence:
Assoc.prof. Izabela Strużycka
Department of Integrated Dentistry
Medical University of Warsaw
Miodowa 18, 00-246 Warsaw
Tel. 22 502 20 32
E-mail: istruzycka@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 695 - 702
History of medicine
Marta Gromulska
LUDWIK HIRSZFELD IN THE NATIONAL INSTITUTE OF HYGIENE
IN 1920-1941
Department of Epidemiology of the National Institute of Public Health-National Institute
of Hygiene, Warsaw, Poland
ABSTRACT
In this year, we commemorate the 130 th anniversary of birth and 60 th of death of Ludwik Hirszfeld, a prominent
Polish scientist. Since 1920, he was the head of the Department of Bacteriology and Experimental Therapy
of the National Institute of Hygiene (NIH). During the absence of Ludwik Rajchman in Poland, who was assigned
to the League of Nations, he was a factual director of the NIH. Ludwik Hirszfeld governed the scientific,
organizational and didactic activities in the Institute. Concurrently, he collaborated with research centres abroad,
especially within the field of public health. Mission of the NIH was concentrated on a broadly defined issues
aimed at combating infectious diseases, initiating and developing the production of sera and vaccines, their
controlling and introducing to the country as well as training health care personnel.
INTRODUCTION
Prior to the First World War, Ludwik Hirszfeld
stayed abroad, where he worked in different research
centres. In 1907-1909, he was an assistant in the Department
of Parasitology at the Cancer Research Centre
in Heidelberg while in 1909-1911 in its Serologic Department.
Ludwik Hirszfeld was a co-discoverer (with
Emil von Dungern) of blood group inheritance; he also
determined their nomenclature: A,B,AB, 0 (1911). He
established a new discipline: seroanthropology by predicting
and analyzing serologic conflict between mother
and foetus. Until 1920, he held the position of assistant
in the Faculty of Hygiene at the University in Zurich,
where in 1914 he habilitated on hygiene and immunity
(relation between immunological response and blood
coagulability). In 1915, he was granted a military leave
for participation in typhus epidemic control in Serbia.
On the Macedonian front line, he established and managed
microbiological laboratory and trained personnel
to combat infectious diseases.
In this period, he discovered paratyphoid fever
bacillus C, referred to as Salmonella hirszfeldi.
At the beginning of 1920, the National Department of
Sera and Vaccines Evaluation at the NIH was established,
modelled on the Ehrlich’s Institute for Experimental
Therapy in Frankfurt am Main. Ludwik Hirszfeld was
appointed to be the head of this Department.
Initially, the National Department of Sera and Vaccines
Evaluation was an independent unit, in which
sera and vaccines produced in the NIH and private
factories were tested. In 1925, it was merged with the
Department of Bacteriology, forming the Department
of Bacteriology and Experimental Therapy of the NIH
which was in charge of Ludwik Hirszfeld. In the subsequent
years, the following departments were formed:
Microbiological Diagnostics, Serum Evaluation, Parasitology
and Vaccine Evaluation. Each of the departments
conducted researches into different pathogen species,
causing infectious diseases, isolated during epidemics,
including typhus, typhoid fever, dysentery, diphtheria,
scarlet fever, syphilis. Research findings were used in
the diagnosis of these diseases, description and control
of epidemics and production of sera and vaccines.
NIH AS A RESEARCH CENTER IN CHARGE
OF HIRSZFELD
“I have achieved what I dreamt of: I could work for
the country, possessing the most beautiful apparatus
which Polish researcher have ever had at disposal” (1,
p.118).
Ludwik Hirszfeld managed the scientific activities
of the NIH, using but also introducing new discoveries
in the field of microbiology and immunology. He be-
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

696 Marta Gromulska
No 4
lieved that a magnitude of practical tasks in the Institute
hindered “…establishment of research centres, creativity
and disinterested curiosity, required for theoretical
work…” (2).
“Entirely pure science, without applied science, is
impossible in institutes like ours as they serve for direct
sanitary tasks: they have to form scientific basis for
health protection” (1, p.160). Ludwik Hirszfeld decided
to complete such tasks.
In the “Report on scientific activities of the National
Institute of Hygiene and National Department of Sera
and Vaccines Evaluation in Warsaw (for the 5 th anniversary
of its establishment)”, L.Hirszfeld discussed
the activities undertaken by particular departments and
presented the possibilities of their development as well
as scientific progress of his colleagues (2).
In this period, researches were mainly focused on
typhus, typhoid fever, dysentery, diphtheria, scarlet
fever whose epidemics constantly occurred in Poland.
Having analyzed the blood smear of patients suffering
from typhus, Ludwik Anigstein concluded that
band leukocytes in the first phase of disease accounted
for 30-45% of all white blood cells and its number was
decreasing in its second phase. Such phenomenon was
to serve as an indicator in the first phase of disease. He
also studied jaundice of non-bacterial origin.
In diphtheria laboratory, established in 1927, Julia
Seydel investigated biology and morphology of different
strains of Corynebacterium diphtheriae and
their variability. In this laboratory, Ludwik and Hanna
Hirszfeld and paediatrician Henryk Brokman analyzed
the transmission principles of diphtheria and other childhood
infectious diseases.
Stanisław Sierakowski with his assistants (H.
Rabinowiczówna, Z. Modrzewska, E. Salomonówna)
studied the effects of external conditions on bacterial
growth: thickness of culture medium, temperature,
medium Ph.
Helena Sparrow conducted researches on vaccines
against typhus and scarlet fever. It consisted in immunization
by administering pathogen together with
convalescent’s serum.
Under guidance of Hirszfeld, researches on streptococci
and their poisons were performed.
In this respect, Hirszfeld collaborated with dr Feliks
Przesmycki. He employed him in the Department of
Bacteriology and Experimental Therapy and appointed
him for the position of the head in the Microbiological
Diagnostics. Dr Przesmycki carried out researches
on antisera in animals and production of antibodies,
pathogenesis of scarlet fever, diphtheria, pneumococcal
infections, virulence of bacillary dysentery.
Hirszfeld claimed that for bacteriologists the most
important tasks are to investigate the sensitivity and
variability of pathogens.
Feliks Przesmycki recalled that the years between
1925 and 1933 were the most creative in the scientific
activities of the NIH (3).
Researches conducted in the Department of Bacteriology
and Experimental Therapy constantly referred
to the previous discoveries and Hirszfeld’s interest in
blood groups; biochemical, immunological and anthropological
researchers were associated with serology.
Wanda Halberówna was the closest colleague of
Hirszfeld in this field. She studied serological groups
while during researches on cancer, commenced in the
NIH in the 30s, she was involved in the analysis of
antigenic properties of normal and cancerous tissues.
Hirszfeld expected that experimental studies on
cancerous tissues would result in receiving antiserum.
“Based on these experiments, I made an assumption
that morphological changes in blood may result from
the presence of immunity cells directed against different
blood cells of somebody’s own body” (1, p.172).
Hirszfeld’s passion for ‘pure science’ did not affect
didactic activities within hygiene and epidemiology in
the branches of the National Hygiene School.
Training courses were the domain of the National
Hygiene School. For the successive decades, the authorities
in the field of hygiene, social medicine, sanitary
administration, biochemistry, statistics, epidemiology,
occupational hygiene and sanitary engineering such
as Marcin Kacprzak, an incomparable propagator and
promoter of hygiene, Stanisława Adamowiczowa, an
expert in statistics and epidemiology of infectious disease
not only in Poland but also in the whole Europe,
were trained in its branches.
LUDWIK HIRSZFELD AND HIS
COLLEAGUES IN THE NIH
Physician-biologists, pharmacists, chemists, laboratory
technicians with practice in hospitals, who were
trained in foreign universities in the times of partition,
and frequently, as it was in case of Ludwik Hirszfeld,
also persons practising in microbiological laboratories
and quarantine stations during and after the First
World War: Helena Sparrow, Feliks Przesmycki, Wiera
Głowacka, Józef Celarek were employed in the NIH.
In “The Story of One Life”, Hirszfeld recalled his
colleagues from the NIH as scientific elite:
Ludwik Anigstein – the first parasitologist in the
NIH, expert in subtropical medicine, Stanisław Sierakowski
– an expert in microbiological methods, Marcin
Kacprzak – “hot heart and excellent pen” of professor
and promoter of hygiene, Brunon Nowakowski – a hygienist,
expert in occupational hygiene, Stanisława Adamowiczowa
– an activist of the international women’s
movement, Józef Lubczyński, Aleksander Szniolis – the

No 4
Ludwik Hirszfeld in National Institute of Hygiene in 1920-1941 697
best sanitary engineers in Poland, Edward Grzegorzewski
– initially, a volunteer in the NIH, Rockefellerist,
co-founder of the WHO, Witold Chodźko – a director of
the National Hygiene School, Jerzy Morzycki – a good
organizer of the NIH branches, Tadeusz Sporzyński – a
head of factory producing cowpox. Following the Second
World War, a number of these persons worked in
the NIH for many years and formed scientific personnel
at universities and medical academies.
A separate beautiful part of the NIH history was
made by the assistants of Ludwik Hirszfeld: Róża
Amzelówna, Helena Rabinowiczówna, Wanda Halberówna,
Julia Seydel - colleagues and co-authors of
his publications.
Scientific climate in the NIH. The most important
task of a head is to create a climate. Not everyone can
do this. I attempted to create this internal climate for
20 years (1, p.151-152).
“….a head should not only propose subjects but also
make young persons to create them spontaneously. How
it should be done A head should be delighted when a
young person figures out or discovers something. These
are the main tasks of head: to induce excitability in
young persons and be pleased with the results… Scientific
climate disappears when the efforts of creative
spirit are no longer respected….”
Ludwik Hirszfeld perceived science as a “mystery
of scientific reasoning”, discerning a relation between
scientific and artistic creativity. He claimed that science
is an autonomous virtue and a good of universal nature.
He was open to course participants and volunteers
– e.g. in 1926-27, a total of 25 and 10 volunteers worked
in the Department of Bacteriology and Department
of Chemistry, respectively, of whom many were later
employed in the head office of the NIH or its branches.
Irrespective of the fact that training courses were
organized by the National Hygiene School, Ludwik
Hirszfeld predominated over other lecturers. He lectured,
inspired, introduced the researches conducted in
the NIH to course participants. Of eight participants of
courses on bacteriology and immunization for officer
cadets of military reserve force in 1934, a few were
employed in the NIH - Kazimierz Lachowicz, Juliusz
Rychard, Leontyn Dmochowski, Wacław Mirkowski
(5), who committed their professional life to the work
in the Institute.
Every week, personnel meetings were convened to
discuss the results of own researches and investigate
foreign publications. Ludwik Hirszfeld undertook
efforts to publish articles in Polish journals: Warsaw
Medical Journal (Warszawskie Czasopismo Lekarskie),
Polish Doctor (Lekarz Polski), Social and Medical
News (Nowiny Społeczno-Lekarskie), Health (Zdrowie),
Cancers (Nowotwory) and foreign journals,
most frequently in German language: Zeitschrift für
Immunforschung, Klinische Wochenschrift, and French
language: Comptes rendus de la Société de biologie. Of
importance, however, was for him to create an archival
journal, issued by the NIH.
Since 1920, the Epidemiological Review (Przegląd
Epidemiologiczny) was issued whose name was converted
to the Experimental and Social Medicine (Medycyna
Doświadczalna i Społeczna) after a few years.
Ludwik Hirszfeld made the NIH journal available for
academic scientific workers and promoted its reading
in students.
L.Hirszfeld was a member of international scientific
associations, he also formed such institutions in
Poland - Polish Biological Association. In 1931-35, he
held the position of president of the Polish Society of
Microbiologists and Epidemiologists (Polish Society of
Microbiologists) established by Roman Nitsche, Feliks
Przesmycki and Zygmunt Szymanowski in 1927. He
participated in their sessions.
ORGANIZATIONAL
INITIATIVES IN THE NIH IN THE 30S
All objectives defined in NIH Statute as of 1927
were completed in the 30s.
One of the objectives was development of NIH
branches, whose number increases to 13 in 16 provinces.
Cooperation between NIH branches and field
units of health was improved. Heads of the branches
served as the official counsellors of health division
chiefs while physicians-epidemiologists of the branches
were concomitantly the officers of provincial health
offices. Ludwik Hirszfeld remembers: “By dint of this
cooperation, we not only participated in the control of
epidemic but we were also on the best way to develop
the epidemiology for Poland” (1, p. 158).
Another accomplishment was development of database
of official data on hospitals, social institutions,
governmental and academic units, where samples could
be tested in case of infectious disease detection. So far,
many emerging cases of diseases were not bacteriologically
tested. In this way Ludwik Hirszfeld’s postulates
on organization of epidemiological surveillance system,
outlined in the article “Microbiological services in the
country” („Obsługa bakteriologiczna państwa”) (Lekarz
Polski 1934, 10, No. 5, p.31), were realized.
Merging the Departments of Food Evaluation with
NIH appeared to be an organizational success, because
sanitary monitoring of water and food was thus started.
Uniform methods of water and food examination based
on “Outline of bacteriological technique” („Zarys
techniki bakteriologicznej”) by Feliks Przesmycki and
many other NIH publications were developed in NIH
main premises, and implemented. They were also used

698 Marta Gromulska
No 4
in infectious diseases bacteriological diagnostics. Developed
methodology was used in NIH branches and
cooperating field units.
New branches of the National Hygiene School,
such as: Occupational hygiene, Psychological hygiene
and Sanitary engineering were developed. Since the
National Hygiene School was formed, i.e. in 1926 until
1938, a total of 161 training courses were organized,
in which 8,614 persons participated, including 2,455
physicians. Of these courses, those concerning public
hygiene for physicians – candidates for public health
care, medical microbiology as well as courses for sanitary
inspectors were predominant.
NIH activities were financed by ministerial subsidies,
but also, in considerably small proportion, by NIH
itself. Unit of Sera and Vaccines Production oh NIH
became a company in 1927 and all of its costs were
covered by the profits gained from the sale of biological
preparations: sera, vaccines, preparations for veterinary
purposes and organ-based preparations (insulin). Sera,
vaccines and other biological preparations (insulin,
preparations for veterinary purposes) were ordered
by state, civil and military authorities and distributed
in home market by wholesalers and pharmacies. This
activity was particularly important for NIH as it did not
avoid financial difficulties.
The Institute in collaboration with Association of
Preventive Medicine (managed by Witold Chodźko
PhD) together with Warsaw Health Division, which
granted the funding, conducted mass vaccination campaigns
against diphtheria and scarlet fever.
INTERNATIONAL COLLABORATION
OF THE NIH IN THE TIMES OF LUDWIK
HIRSZFELD
“National Institute of Hygiene was placed in the
orbit of great sanitary movement (1, p.115), and development
of the Institute proceeded under close contact
with the Hygiene Committee of the League of Nations”.
In 1920, a conference concerning the control of
epidemic in the East, where its beginning was observed,
was convened by the League of Nations in Warsaw.
A speech was delivered by dr Ludwik Rajchman. In
this conference, researchers from all parts of the world
were present. The Hygiene Committee of the League of
Nations initiated international work on the standardization
of anti-dysentery serum, serodiagnosis of syphilis.
During a scientific conference in Copenhagen in 1928,
Stanisław Sierakowski and Helena Rabinowiczówna
were awarded the second place (after England). Experiences
of particular institutes from Europe and America
were shared as well as the most optimal methods of testing
were developed. Ludwik Hirszfeld was a permanent
member of the Standardization Committee of the League
of Nations and took part in its annual sessions. On the
commission of the League of Nations, the collaboration
with the Serological Institute in Copenhagen with regard
to the standardization of serum titration methods was
initiated. Prof. Th.Madsen from Copenhagen – ‘a genius
of standardization’ coordinated this work.
On a request of other research centres, the Unit of
Sera and Vaccines of the NIH sent them standard sera.
Such form of collaboration was present in the whole
Europe.
Two congresses were held with regard to the control
of diphtheria and scarlet fever, in 1929 in Paris and in
1931 in London, in which the NIH actively participated.
Dr Witold Chodźko, the director of the National Hygiene
School, as a member of the Hygiene Committee
of the League of Nations, took part in the sessions of the
Committee and delivered speeches on the programmes
of the Hygiene Schools in Zagreb and Budapest. He
represented the Polish Government in the International
Office of Public Hygiene by submitting memorials on
sanitary issues.
Stanisława Adamowiczowa from the National
School Hygiene was a permanent connection between
the NIH and Hygiene Section of the League of Nations,
reporting data on infectious diseases in Poland.
Collaboration with the Institut Pasteur consisted in
awarding stay grants – dr Helena Sparrow was given a
grant following her successful experiments with vaccines
against typhoid fever in the NIH. She collaborated
with Charles Nicolle.
Helena Rabinowiczówna, an alumnus of the Medical
Univeristy in Geneva, also was awarded the Institute’s
grant.
The Rockefeller Foundation organized international
scientific exchange and funded grants for young
researchers.
Rockefellerists from the NIH: Feliks Przesmycki –
a physician, microbiologist, co-organizer of the NIH,
the head of the Diagnostics Division, branch inspector,
after the Second World War – the director of the NIH
(1945-1963), Józef Celarek – a physician, bacteriologist,
head of the Production Division in the NIH, Marcin
Kacprzak – a physician, hygienist, promoter of hygiene,
professor, rector of Medical Academy in Warsaw, Edward
Grzegorzewski – a physician, working in the NIH
as the volunteer and then in sanitary services, after the
Second World War, the co-founder of the World Health
Organization, Bruno Nowakowski – a hygienist (Occupational
Hygiene in the National Hygiene School,
professor of hygiene in Vilnius and Cracow, Stanisław
Sierakowski – a bacteriologist – who studied in the 20s
at the Johns Hopkins University in Baltimore.
Having used a grant from the Rockefeller Foundation,
in 1923-27 Kazimierz Funk conducted in the NIH

No 4
Ludwik Hirszfeld in National Institute of Hygiene in 1920-1941 699
Fig 1.
Director of the National Institute of Hygiene – Dr Ludwik Rajchman (the first row, the fourth person from the
right) with his colleagues. Ludwik Hirszfeld - the first person from the right next to Stanisława Adamiczowa.
Dr Feliks Przesmycki behind them. Stanisław Sierakowski, Julia Seydel and Helena Sparrow – the second, third
and fourth person from the left and other unrecognized persons, including assistants, physicians and laboratory
technicians. Early 1920s.
biochemical research on insulin, which were adopted by
the Production Division in the NIH since 1925.
Ludwik Hirszfeld participated in the international
sessions and he always supported his colleagues in their
attempts to participate in delegations abroad (permission
was given by the Ministry of Public Health, and
then by the Department of Health Care in the Ministry
of the Interior) for the purpose of scientific exchange,
learning on processes of serum and vaccine production
(dr Józef Celarek visited microbiological institutes in
Paris, Berlin, London, Oslo, Vienna), Ludwik Anigstein
participated in the control of infectious and tropical
diseases in Kuala Lumpur, he was invited there following
his highly-assessed research on typhus in the
Parasitology Division in the NIH.
NIH also held the sessions of the heads liable for
producing sera and vaccines from the National Institutes
of Hygiene in Warsaw, Prague, Zagreb, Sofia and
Bucharest (1937).
Stanisław Weil, representing the Chemistry Division,
participated in the deliberations on intoxicants
of the Expert Committee of the International Office of
Public Hygiene in Paris while in 1928 in the Congress of
the International Union of Pure and Applied Chemistry
in Hague and Congress of the Industrial Chemistry in
Barcelona.
Researchers from different countries visited as
well as were employed in the NIH (in 1926-28, a total
of 100 researchers and sanitary officers worked in or
analyzed the results of researches or the organization
of the Institute) (8).
LUDWIK HIRSZFELD AS A DIDACTICIAN
In “The Story of One Life”, Ludwik Hirszfeld wrote
that teaching activities were of the highest importance
for him. “I have never separated teaching from upbringing
factors” (preface to the “General immunology”).
For Hirszfeld, a lecture was like ‘expedition for young
spirits’ and he compared it to a concert. Having discussed
a disease, he referred to the parts of concert:
– andante (the basic tone, epidemics or individual
disease, each disease has its own dramatic tension)
presto (clinical course, unrelenting effects of infection),
adagio (etiology), finale (prophylaxis) (1, p.154-155).
He gave lectures during courses in the NIH and at the
Polish University (Wszechnica Polska). He attempted to
give lectures at the Divisions of Medicine and Pharmacy.
He was allowed to lecture there after being awarded
tenure and then following promotion to professor – at

700 Marta Gromulska
No 4
the University of Warsaw. During war period, he gave
lectures for the participants of sanitary sections.
To the largest extent, he liked to gave lectures on
bacteriology – to provide basic information without
presenting the details that could be found in books – he
talked about new discoveries. For illustrations, he preferred
to use tables rather than epidiascope. Participants
of his lectures could investigate their content for a longer
time and consequently could remember more. In his
lectures, he tried to present the horizons of knowledge
and induce interest, curiosity, admiration and fascination
in the listeners.
“The eyes of the listener are the test for the professor,
whether he managed to attract him as the emotion
enhance the absorbency of mind” (1, p.155).
In the Hygiene School of the NIH, he wished to
combine the teaching of epidemiology – theoretical
knowledge with practice in the field. “This internal
ardour in describing the epidemic may have only one
who have experienced this epidemic” (p.129).
Remarkable skills of Ludwik Hirszfeld in passing
on the knowledge, his personality and fascination
with scientific discoveries were especially reflected in
the “General immunology”, issued in 1949. Professor
transcribed all his lectures prior to 1941 when he was divested
of his apparatus in the NIH and moved to ghetto.
Preface is a lecture on understanding the immunology.
“Immunology is a basis of bacteriology, epidemiology
and pathology of infectious diseases while serology
constitutes its section” (p.6).
This book serves as a course book, comprising
microbiological knowledge from historical and modern
perspective.
The first two lectures are devoted to the history of
medical microbiology from ancient times to the 40s. of
he 20 th century and application of bacteriology in the
field of immunization.
Lecture XXXXII includes the immunological assessment
of vaccination, where the methods of medical
statistics are also discussed.
Lectures are provided with illustrations, tables from
factual and chronological perspective.
Definition of epidemiology: Lecture VI, concerning
the routes of infection, includes the definition of epidemiology:
“Epidemiology is a science on equilibrium and
imbalance between visible and invisible world” (p.62).
SUMMARY
National Institute of Hygiene in charge of Ludwik
Hirszfeld became a well-organized institution, included
in a range of international initiatives in the field of public
health. Furthermore, researches were conducted there
pursuant to the standards issued by scientific institutions
in Europe and United States and by the League
of Nations on a basis of the recent discoveries. Science,
cultivated by Hirszfeld and his colleagues in the NIH,
was not considered separately from life. It had practical
application. Hirszfeld’s contribution to science and his
achievements are still actual and subject to discussions.
Ludwik Hirszfeld expressed the assessment of his
research activity in the preface to the “General immunology”:
“Nevertheless, some of the issues emerged
or developed in my department became a subject for
modern science. Here I will only mention constitutional
serology and blood groups, serologic specificity of
tissues, reverse and productive processes, serologic
analysis of blood coagulability, coagulase reaction,
aspects of latent infections. As well as an interpretation
of vaccination and finally general approach to the
biology of infections”.
REFERENCES
1. Hirszfeld L. Historia jednego życia. Kraków: Wydawnictwo
Literackie, 2011.
2. Hirszfeld L. Sprawozdanie z działalności naukowej
Państwowego Zakładu Higieny i Państwowego Zakładu
Badania Surowic w Warszawie z okazji 5-letniej rocznicy
ich powstania. Med. Dośw Społ, 1924;V.3, issue 3-4.
3. Przesmycki F. Wspomnienia. Maszynopis w Bibliotece
PZH.
4. Hirszfeld L. Immunologia ogólna, 1949.
5. Lachowicz K. PZH, jakim go poznałem przed blisko
półwieczem. Maszynopis w Bibliotece PZH.
6. Hirszfeld L. Działalność naukowa Organizacji Higieny
Ligi Narodów. Zdrowie, 1931, V.46, p.1196-1202.
7. Działalność PZH. In: Sprawozdanie o stanie zdrowotnym
Rzeczypospolitej Polskiej oraz o działalności władz i
instytucyj zdrowia publicznego w latach 1928-1929.
Warszawa: Min.Spraw Wewn., 1931, p.122-76.
8. Hirszfeld L. Wspomnienia i rozważania z okazji 10-lecia
Niepodległości Państwa Polskiego. Warsz Czas Lek
1928, 5, No 38-39, p.825-827.
9. Państwowy Zakład Higieny. Wykaz publikacji 1918-
1967. Warszawa 1968.
10. Sprawozdania PZH – lata 1924-1938.
PAPERS WRITTEN BY LUDWIK
HIRSZFELD AND PUBLISHED IN THE
EPIDEMIOLOGICAL REVIEW AND
EXPERIMENTAL AND SOCIAL MEDICINE
Ludwik Hirszfeld is an author of approximately
400 publications.
A number of his articles were published in the
Epidemiological Review and Experimental and Social
Medicine - quarterly journals issued by the NIH.

No 4
Ludwik Hirszfeld in National Institute of Hygiene in 1920-1941 701
EPIDEMIOLOGICAL REVIEW
HIRSZFELD L, HIRSZFELD H.: Badania serologiczne nad
rasami ludzkimi. Speech delivered in the Section of general
pathology of the Medical Association in Warsaw on 7 th April
1920. Epidemiological Review 1920; 1 (2): 1-13 (81-93).
HIRSZFELD L.: Badania nad istotą dopełniacza. Epidemiological
Review 1921; 1 (4): 376-383. Abstract in German.
BIAŁOSUKNIA W., HIRSZFELD L.: Badania nad
aglutynacją normalną. Report I-III. Epidemiological Review
1921; 1 (5): 437-465. Abstract in German.
HIRSZFELD L., SEYDEL J.: Z bakteriologii durów rzekomych.
Epidemiological Review 1921; 1 (6): 532-548, 4 tab.
Abstract in English.
HIRSZFELD L., SEYDEL J.: O własnościach zlepnych
szczepów durowych. Epidemiological Review 1922; 2 (2):
139-167. Abstract in German.
HIRSZFELD L., PRZESMYCKI F.: Badania nad aglutynacją
normalną. Report IV. O izoaglutynacji u koni. Epidemiological
Review 1921; 1 (6): 577-583. Abstract in German.
HIRSZFELD L., PRZESMYCKI F., SEYDEL J., SIERA-
KOWSKI S. O miareczkowaniu surowic i jadów czerwonkowych.
Epidemiological Review 1922; 2: 273-274.
Scientific session of the employees of PZE and PZB Sur.
in Warsaw on 17 th June 1922. p.255-282
HIRSZFELD L., PRZESMYCKI F.: O znaczeniu transfuzji
dla wydajności zwierząt szczepiennych. Abstract.ref. Epidemiological
Review 1922; 2: 265-266.
EXPERIMENTAL AND SOCIAL MEDICINE
HIRSZFELD L.: Stan współczesny serodiagnostyki kiły (w
związku z ankietą Komitetu Higieny Ligi Narodów). Experimental
and Social Medicine 1924; 3 (5-6).
HIRSZFELD L. Zagadnienie konstytucjonalizmu w świetle
badań serologicznych. Experimental and Social Medicine
1924; 3 (5-6).
HIRSZFELD H, HIRSZFELD L., BROKMAN H. Wrażliwość
na błonicę w świetle badań nad konstytucją i dziedzicznością.
Experimental and Social Medicine 1924; 2 (3-4): 125-242.
HIRSZFELD L. Sprawozdanie z działalności naukowej
Państwowego Zakładu Higieny i Państwowego Zakładu
Badania Surowic w Warszawie z okazji 5-letniej rocznicy
ich powstania. Experimental and Social Medicine 1924; 3
(3-4): 1-24.
BROKMAN H., HIRSZFELD L. Odczyn maleinowy u ludzi.
Experimental and Social Medicine 1930; 12 (1-2)
The same article in German language in Klin.Wschr. 1929;
No. 32, p.1499.
HALBER W., HIRSZFELD L., MAYZNER M.: Badania nad
powstawaniem ciał odpornościowych u dzieci. Experimental
and Social Medicine 1925; 9 (1-2): 27-38.
HIRSZFELD L., HALBER W.: Badania nad nad antygenem
Forssmana w związku z teorią powstawania przeciwciał.
Experimental and Social Medicine 1925; 5 (1-2).
HIRSZFELD L., PROKOPOWICZ-WIERZBOWSKA M.:
Badania doświadczalne nad istotą idiosynkrazji. Experimental
and Social Medicine 1925; 4: 278-283.
HIRSZFELD L., ZBOROWSKI H. O współżyciu serologicznym
matki i płodu. Report 4. Experimental and Social
Medicine 1926; 6 (5-6).
HIRSZFELD L. O istocie zakażalności. Experimental and
Social Medicine 1927; 7 (3-4).
HIRSZFELD H., HIRSZFELD L. Badania nad dziedziczeniem
wrażliwości i odporności na choroby zakaźne. Experimental
and Social Medicine 1928; 9 (1-2).
HIRSZFELD L., HALBER W., LASKOWSKI J. Badania
serologiczne nad nowotworami. Experimental and Social
Medicine 1929; 10 (5-6).
HIRSZFELD L., HALBER W. O wzajemnym stosunku grup
krwi u ludzi i zwierząt. Experimental and Social Medicine
1930; 12: 413-414.
HIRSZFELD L. Badania nad grupami krwi w związku z
zagadnieniem serologii konstytucyjnej.
Experimental and Social Medicine 1931; 13 (3-4).
HIRSZFELD L. O sposobach i technice stwierdzania
właściwości grupowych w plamach krwi i płynach ustroju.
Experimental and Social Medicine 1931; 13 (5-6).
HIRSZFELD L.,HALBER W. O własnościach serologicznych
tkanki embrionalnej i rakowej. Experimental and
Social Medicine 1932; 14 (3-4).
HIRSZFELD L., HALBER W. O odczynie Bordet-Wassermanna
w tyfusie plamistym. Przyczynek do teorii odczynu
Wassermanna. Experimental and Social Medicine 1933; 17:
3-4.
HIRSZFELD L., AMZEL R. W spawie standaryzacji odczynu
Widala. Amplituda cieplna surowic przeciwdurowych.
Experimental and Social Medicine 1933; 17 (3-4).
HIRSZFELD L.: Sprawozdanie z prac nad bakteriologią
duru brzusznego, wykonanych w Państwowym Zakładzie

702 Marta Gromulska
No 4
Higieny dla Komitetu Higieny Ligi Narodów. Experimental
and Social Medicine 1934; 17 (1-2).
HIRSZFELD L. O określaniu odporności w chorobach
cywilizacyjnych,specjalnie w błonicy (abstract). Experimental
and Social Medicine 1935; 20 (5-6).
HIRSZFELD L., HALBER W. Serologia tkanek patologicznych.
Experimental and Social Medicine 1935; (5-6).
HIRSZFELD L. Prawa szerzenia się błonicy i innych chorób
wieku dziecięcego. Experimental and Social Medicine 1936;
21 (1-2), 20 (5-6).
HIRSZFELD L., HALBER W. O własnościach serologicznych
tkanek normalnych i tkanek patologicznie
zmienionych. Report 1. O własnościach serologicznych
zserowaciałej tkanki gruźliczej. Report 2. Badania nad
immunobiologią ropy. Experimental and Social Medicine
1936; 21 (3-4).
HIRSZFELD L. Rola i ewolucja zakażeń w przyrodzie. Experimental
and Social Medicine 1938; 23 (1-2).
HIRSZFELD L. AMZEL R. W sprawie standaryzacji odczynu
Widala na terenie międzynarodowym. Experimental and
Social Medicine 1938; 23 (3-4).
Received: 1.10.2014
Accepted for publication: 29.10.2014
Address for correspondence:
Marta Gromulska
Editorial assistant of “Przegląd Epidemiologiczny”
National Institute of Public Health
-National Institute of Hygiene
24 Chocimska Street, 00-791 Warsaw,Poland
Tel.+48 22 54 21 217
e-mail:mgromulska@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 703 - 704
Reports
COORDINATION OF PUBLIC INSTITUTION
RESPONSE TO A THREAT OF EPIDEMIC
Workshop held in the National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene
on 11 th September 2014
Having considered the dynamics of Ebola virus
disease epidemic (EVD) in the West African countries,
on 11 th September 2014, a workshop regarding the coordination
of public institution response to a threat of
epidemic was held in the National Institute of Public
Health – National Institute of Hygiene (NIPH-NIH).
Meeting was intended for the organs of the State Sanitary
Inspectorate, the representatives of the provincial
emergency management centers, provincial physicianscoordinators
of medical rescue, national and provincial
consultants of the following specialties: family medicine,
internal diseases, paediatrics, emergency medicine,
epidemiology, infectious diseases and epidemiology
nursing.
Representatives of the Ministry of National Defence,
i.e.: the Chief Sanitary Inspector of the Polish Army
, the Director of the Military Institute of Hygiene and
Epidemiology, the Chief of the Epidemiological Response
Centre of the Polish Armed Forces, the representatives
of the Government Centre for Security, the
Chief Sanitary Inspector of the Ministry of the Interior
(MOI), the State Provincial Sanitary Inspectors of the
MOI, physician-epidemiologist of the Headquarters of
Polish Border Guard as well as the representatives of
airport medical centers and National Health Fund also
participated in this meeting.
Prof. Mirosław Wysocki, MD, PhD, the Director of
the NIPH-NIH, and dr Igor Radziewicz-Winnicki, PhD,
the Undersecretary of State in the Ministry of Health,
jointly presided at workshop.
Workshop was composed of three thematic sessions:
- Session 1 was dedicated to an analysis of patient suspected
of haemorrhagic fever (HI) in the District Hospital
in Cieszyn. Dr Grzegorz Hudzik, State Provincial
Sanitary Inspector in Katowice, State District Sanitary
Inspector in Cieszyn and Chief Medical Officer of the
Hospital in Cieszyn presided at this session.
The representatives of Śląskie province precisely
discussed the management and response to the occurrence
of first patient suspected of Ebola virus disease,
finally non-confirmed, in Poland.
An emphasis was put on both strong and weak
points of preparedness plans adopted. Problematic issues
and advantages of well-organized health care unit
were subject to discussion.
Furthermore, dr Dariusz Cichy, State Provincial
Sanitary Inspector in Gdańsk, discussed cases suspected
of EVD, reported in Pomorskie province.
- Session 2, held in the form of panel discussion and
moderated by dr Marek Posobkiewicz, Chief Sanitary
Inspector, concerned the coordination of prophylactic
response in Poland.
Chief Sanitary Inspector discussed fundamental
elements of response to the occurrence of case of highly
dangerous and contagious disease, focusing on legal
basis of actions undertaken by services, inspectorates
and other institutions as well as different response elements,
including:
- provision of personal protective equipment for health
care personnel,
- transport of suspected or confirmed HI cases to
designated hospitals,
- organization of health care, focusing on hospital
isolation,
- transport of specimen collected from suspected or
confirmed EVD cases to the NIPH-NIH for diagnostic
purposes,
- management of persons in contact with suspected
or confirmed EVD cases, especially organization
of quarantine settings for persons in contact with
such patients,
- organization of work and principles of information
exchange in situations of the occurrence of passenger
presenting with symptoms indicative of HI on
international airports,
- methods of information exchange, including principles
of media policy.
Participants of meeting shared their own experience
and reflections regarding current healthcare policy,
necessities induced by current and potential global
epidemiological situation of infectious diseases and
opportunities resulting from current healthcare-related
provisions. Discussions were held with regard to the
organization of prophylactic actions in Poland as well as
© National Institute of Public Health – National Institute of Hygiene

704 No 4
approach to an epidemic threat specified in emergency
management plans.
- Session 3 related to epidemiological and clinical
aspects of EVD. Dr Iwona Paradowska-Stankiewicz,
MD, PhD, the National Consultant in Epidemiology,
was a moderator of this session.
Prof. Andrzej Zieliński, MD, PhD, representing the
Department of Epidemiology, discussed an epidemic
of EVD in west Africa with EVD-related risk for the
EU countries.
Prof. Andrzej Horban, MD, PhD, the National Consultant
in Infectious Diseases, illustrated the clinical
presentation of EVD as well as the principles of patient’s
isolation and protection of healthcare personnel.
Assoc. Prof. Bogumiła Litwińska, PhD, the Head
of the Department of Virology, focused on the rules and
national capacity regarding laboratory diagnostics of
EVD. Assoc. Prof. Rafał Gierczyński, PhD, the Deputy
Director for Epidemiology and Microbiology, discussed
the role of NIPH-NIH in the formation of substantive
and educational grounds in such events.
Speech delivered by Mrs. Monika Wróbel-Harmas,
MA, Public Relations Officer of the NIPH-NIH, finalized
this session. PRO presented the importance of
information policy and contact with media.
Prof. Mirosław Wysocki, MD, PhD, summarized
the findings of this workshop.
Having considered the questions and technical
doubts raised (diagnostics, treatment, response to epidemic,
exchange information), Professor emphasized
that up-to-date materials, recommendations, algorithms
of management and other information on EVD epidemic
in west Africa, which were elaborated jointly by the
experts of the NIPH-NIH, national consultants and CSI
representatives, are accessible on the official websites
of the NIPH-NIH and CSI.
As the information available on these websites are
continually updated, users are advised to track them on
a regular basis. Each person may verify the relevance
of data as each document in Polish language is marked
by the date of its latest modification.
Assoc. Prof. Rafał Gierczyński, PhD, who was
also involved in the summary part of the workshop,
reminded that in 2001, during terrorist attacks with
the endospores of Bacillus anthracis in the USA, the
NIPH−NIH processed more than 300 samples. From the
perspective of current epidemic situation in west Africa,
it may suggest that the number of cases suspected of
EVD in Poland may be also high, even, if none of these
cases would finally be confirmed.
CONCLUSIONS
1. So far, all actions undertaken by different institutions
in country with reference to the management of suspected
EVD cases, suggest both positive aspects of
healthcare-related provisions, as well as fields that
require further discussions and implementation of
explicit complementary actions.
2. Having referred to the Art. 42 of the Act on Preventing
and Combating Human Infections and Infectious
Diseases of 5 December 2008, the Minister of Health
would officially designate hospitals for infectious
diseases in Poland which would be prepared for
admission and treatment of patients suspected of
highly contagious and dangerous infectious diseases.
Such solution is of measurable benefits, including
permanent training of personnel for professional
and safe management of patients, sustained funding
for preparedness, routine provision of professional
equipment and rooms meeting the safety standards,
designation of specialist institutions, which could
serve as national specialist centers for highly dangerous
diseases, consequently leading to elimination
of barriers associated with anxiety raised by having
contact with highly infectious disease case.
3. Similarly to other EU countries, constant, systemadjusted
preparedness regarding microbiological
diagnostics of highly infectious diseases should be
sustained. Having considered the previous engagement
of the NIPH-NIH in this respect (monitoring
of epidemiological situation during EURO 2012,
execution of agreement on testing for MERS-CoV
in 2013 and current involvement in EVD diagnostics),
for the Minster of Health, the Institute, could
maintain a constant state of readiness with regard
to diagnostics of highly infectious diseases as well
formulate recommendations for the purposes of epidemiological
surveillance and trainings for healthcare
personnel within the operation of the National
Research Institute.
4. Organizers of this workshop, as well as its participants,
remarked that there is a necessity of more frequent
convoking of such meetings by the NIPH-NIH,
not only those with regard to EVD-related threat.

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 705 - 706
List of revievers
LIST OF REVIEWERS OF MANUSCRIPTS SENDING TO EDITOR
OF PRZEGLĄD EPIDEMIOLOGICZNY – EPIDEMIOLOGICAL REVIEW
IN 2014
Mgr ANNA BAUMANN
Prof.dr hab. PIOTR BŁĘDOWSKI
Prof.dr hab. JADWIGA CHARZEWSKA
Prof.dr hab. SŁAWOMIR CHLABICZ
Dr hab. TOMASZ CHMIELEWSKI, Prof.NIZP-PZH
Dr GRAŻYNA CHOLEWIŃSKA
Dr hab. DOROTA CIANCIARA, Prof.NIZP-PZH
Mgr MIROSŁAW P CZARKOWSKI, NIZP-PZH
Dr inż. DOROTA CZERWIŃSKA
Dr GRAŻYNA DULNY
Prof.dr hab.ANTONI K GAJEWSKI
Prof.dr hab. ANDRZEJ GAMIAN
Prof.dr hab. JAKUB GAWOR
Dr hab. ELŻBIETA GOŁĄB, Prof.NIZP-PZH
Dr PAWEŁ GORYŃSKI
Dr ALEKSANDRA HILT
Prof dr hab. STANISŁAW IGNATOWICZ
Dr hab.WIESŁAWA JANASZEK-SEYDLITZ, Prof.NIZP-PZH
Prof. dr hab. Płk MAREK JANIAK
Dr JANUSZ JANIEC, NIZP-PZH
Dr LUCJAN KĘPA
Prof.dr hab. PIOTR JÓZEF KNAP
Prof.dr hab. JAN KOPCZYŃSKI
Prof.dr hab. MARIA KORZENIEWSKA-KOSEŁA
Prof.dr hab. Płk KRZYSZTOF KORZENIEWSKI
Mgr ELŻBIETA LEJBRANDT
Dr JERZY T MARCINKOWSKI
Prof.dr hab. MAGDALENA MARCZYŃSKA
Dr DOMINIK MAŚLACH
Prof.dr hab. HALINA MAZUR
Dr hab. DANIEL MŁOCICKI
Prof.dr hab. GRAŻYNA MŁYNARCZYK
Dr hab. DOROTA MROŻEK-BUDZYN
Prof.dr hab. PRZEMYSŁAW MYJAK
Dr WACŁAW LESZEK NAHORSKI
Dr MARIA OLSZYŃSKA-KROWICKA
Prof.dr hab. MAŁGORZATA PAWŁOWSKA
Dr LIDIA PIECHOWICZ
Dr EDYTA PODSIADŁY
Prof.dr hab. WALDEMAR RASTAWICKI
Prof.dr hab. KAZIMIERZ ROSZKOWSKI-ŚLIŻ
Dr IWONA RUDNICKA
Dr RUSŁAN SAŁAMATIN
Doc.dr hab. DANUTA SEROKA
Prof.dr hab. EDWARD SIŃSKI
Dr PAWEŁ STEFANOFF
Dr hab. MAGDALENA STRUS

706 autor
No 4
Prof.dr hab. LESZEK SZENBORN
Prof.dr hab. ANDRZEJ SZKARADKIEWICZ
Prof.dr hab. DANUTA WASZKIEL
Prof.dr hab. HALINA WEKER
Prof.dr hab. ALICJA WIERCIŃSKA-DRAPAŁO
Dr BOGDAN WOJTYNIAK, Prof. NIZP-PZH
Dr JADWIGA WÓJKOWSKA-MACH
Prof.dr hab. JACEK WYSOCKI
Prof.dr hab. JOANNA ZAJKOWSKA
Dr hab. ALEKSANDRA ANNA ZASADA

No 4
Instruction for authors 707
INSTRUCTION FOR AUTHORS
PRINCIPLES FOR PREPARATION OF MANUSCRIPTS SUBMITTED FOR
PUBLICATION IN PRZEGLĄD EPIDEMIOLOGICZNY-
EPIDEMIOLOGICAL REVIEW
The copyrights for articles published in Przegląd
Epidemiologiczny - Epidemiological Review are reserved
for the publisher – the National Institute of Public
Health-National Institute of Hygiene. This means that
the articles or their fragments cannot be published or reproduced
elsewhere without permission of the publisher.
Przegląd Epidemiologiczny - Epidemiological Review
is a bilingual (English and Polish) journal.
Przegląd Epidemiologiczny- Epidemiological
Review publishes:
a) Experimental and methodological studies and reports
from the area of epidemiology, prevention and
control of communicable and noncommunicable
diseases; epidemiological analysis and estimations;
b) Studies in the field of public health;
c) Studies and clinical reports of communicable diseases;
d) Review papers from the area of epidemiology,
prevention and diagnosis of communicable diseases
and public health;
e) Reviews of books and journals in the fields mentioned
above and letters to Editor.
1. Rules for the acceptance of the article sent for
publication
Manuscript should be sent to the Editor with the
covering letter, in which the corresponding Author
declares his intention to publish the article, giving its
title and listing the names of the authors and his own
place of employment, address, phone number and
e-mail. In the case of original (research) articles the
covering letter must include the approval of the head of
the institution (department) where research was done,
confirmed by his signature.
The covering letter must be accompanied by a
written statement that:
A. Work has not published before and will not be
submitted for publication prior to its publication
in Przegląd Epidemiologiczny - Epidemiological
Review.
B. The contribution of each author to the article should
be described.
C. A statement that the work does not infringe the copyrights
or other rights of third parties and there is no
conflict of interest with other persons or institutions.
2. Instructions for the preparation of the manuscript
The manuscript should be prepared in accordance
with the instruction for authors.
Note! The content of the manuscript cannot exceed 12
pages, including abstract, references, figures and tables.
2.1. Printed manuscript intended for publication should
be sent to the editor in 1 copy in the format A4, written
on one side with a margin 4 cm on the left side and 1.5
spacing between lines (28-31 lines per page). The pages
of the manuscript should be numbered.
The manuscript must be accompanied by copies of
the article in the electronic form (CD-ROM or sent by
e-mail: przegepidem@pzh.gov.pl).
By providing a CD, authors should make sure that the
text is identical with the text of the manuscript and give
a clear file name of the stored article.
The materials should be prepared using Arial fonts to
the figures, diagrams and photographs (10-12 pts) and
Times New Roman font for figure captions and the
written text.
2.2. The first text page should contain the following
sequence centered on the page: the full name of the
author(s) in italics, the title (in bold capital letters) and
name(s) the institution(s) where the work was made.
2.3. The editors reserve the right to correct stylistic
errors and terminology and with the consent of the
authors make the abridgments in the text.
In the article the following parts should be present:
Introduction, Objective, Material and Methods, Results,
Discussion, Conclusions, References, Address
for correspondence. Abstract should be composed of
the following parts: Introduction, Objective, Material
and Methods, Results, Conclusions (capital letters,
bold 10 points).
The particular parts of the article may include subtitles
provided the structure of the article would be of higher
transparency then.
ABSTRACT. Abstract should recapitulate the facts
and conclusions contained in the article – ca 250 words
(Times New Roman 10-12 points).
Abstract should be attached to the manuscript on a
separate, unnumbered pages.
KEYWORDS (3-5) should be placed under the abstract,
e.g.
Key words: Hib vaccination, the effectiveness

708 Instruction for authors
No 4
INTRODUCTION - provides the need (justification) of
the study and clearly specifies the purpose of research.
The literature quoted in the introduction should be limited
only to positions that have a direct relationship with
the content of this study. In the introduction, the results
or conclusions from the research should not be included.
MATERIAL AND METHODS - in the case of commonly
known methods, indicate the position of literature,
together with statistical methods used in study.
If the methods are already published but not widely
known, give a brief description, while for new or substantially
modified methods - delivers a full description.
In the epidemiological articles information should be
provided about the plan (protocol) of the study covering
the study population (age, sex, history of immunization
and other important characteristics), procedures of randomization
and criteria used for allocation of persons
to each group.
RESULTS - should be given in a logical sequence in the
text, with a possible reference to the tables and figures.
Data from the tables and figures should not be repeated
in the text where the most important information should
be summarized.
DISCUSSION - is to highlight new or important aspects
of research results and discuss their implications and
indicate their limitations. The results of own research
should be evaluated against the background of the literature
quoted by the authors. Do not repeat the detailed
data presented in the previous parts of the article.
CONCLUSIONS - should be specified in points or
presented briefly in a narrative form. Conclusions should
be logically connected with the objectives of the
research outlined in the introduction. Statements and
conclusions not based on the obtained results should
be avoided. Authors should refrain from statements
about the costs or benefits, if their work does not contain
economic data and their analysis. If the hypothesis is
expressed, it must be clearly stated that it is a hypothesis.
Do not present the results in conclusions!
REFERENCES - should be limited only to the items
mentioned in the text and directly related to the topic
of the work - no more than 30 items.
References should be arranged in order of their
citation. When quoting the publication in the text only
the serial number of it should be given in parentheses.
The publications cited in tables or figures legend should
be included in the references and should be numbered
after the citations in the text.
Work accepted for publication but not yet published,
should be marked as “in press”; authors should obtain
written permission to cite such a position, as well as
confirmation that the work cited has been accepted
for publication.
When listing the references following sequence
should be maintained:
a) the name of the author(s) and the first letters of their
names. If the number of authors does not exceed
three, list all authors, if more than three, list the first
three authors followed by et al.
b) the full title of the work;
c) recognized abbreviation of journal title (according
to The List of Journals Indexed in Index Medicus);
d) year;
e) volume:
f) first and last page of work.
Do not use italics, bold or underlining.
For non periodic publications (e.g. books), give the
author(s) chapter title, book title, name and initials of
the editor, place of publication, publisher and year of
publication and page number(s) of the cited chapter.
EXAMPLES:
Articles from the journal:
Schmitt-Grohe S, Cherry JD, Heininger U, et al. Pertussis
in German adult. Clin Infect Dis 1995;21:860-6.
Vega KJ, Pina J, Krevsky B. Heart transplantation is
associated with an increased risk for pancreatobiliary
disease. Ann Intern Med 1996; 124 (11): 980-3.
Items without the author: should be cited as anonymous
or editorial. For example: Cancer in South Africa
[editorial]. S Afr Med J 1994;84:15.
Books and monographs:
Note! Be sure to specify the page to which the author
refers.
1. Juszczyk J, Gladysz A. Differential diagnosis of
infectious diseases. 2nd ed Warsaw: PZWL, 1996:
page(s)
2. Material published by institution: World Health Organization
/ United Nations Children’s Fund. State
of the world’s vaccines and immunization. Geneva:
WHO, 1996: page(s).
3. Chapter in the book: Krotochwil-Skrzypkowa M.
Postvaccinal reactions and complications. In: Debiec
B, Magdzik W, eds. Vaccinations. 2nd ed. Warsaw:
PZWL: 1991:76-81.
4. Report from the conference: Bengtsson S, Solheim
BG. Enforcement of data protection, privacy and security
in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet
P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92
Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics, 1992 Sep 6-10, Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland, 1992,1561-5.

No 4
Instruction for authors 709
5. Quoting articles distributed electronically on the
internet can be done by listing their web address and
bibliographic data of the printed version, if any, eg.
Outbreak of bacterial conjunctivitis at the College-
New Hampshire. MMWR 2002; 51:205-7 http://
www.cdc.gov/mmwr/
Address for correspondence - should include the name
and institutional or personal address of the Author(s)
and provide phone numbers and e-mail.
Tables - should be typed on separate pages and numbered
in sequence of Roman numbers. The numbering
of the tables should correspond to the sequence of the
appearance in the text. Tables should be provided with
titles (top).
Each column of the table should have a short header, a
broader explanation should be given in footnotes below
the table, not in the header. It should be given statistical
measure of variability, such as standard deviation
or standard error of the mean. The number of tables
should be limited to really necessary for documentation
of results.
THE REVIEW PROCESS
Each article is evaluated by at least two independent
reviewers.
Reviewers and authors do not know their identities
(“double-blind review process”). Review must be provided
in writing and ends with an explicit proposal to
approve the article for publication, approve if amended,
or reject it. Rules on acceptance, acceptance following
amendments or rejection of the publication and reviewing
form are available to the public on the website of
the journal.
Once a year the editors makes public a list of reviewers
cooperating with the journal.
OTHER
For works published in Przegląd Epidemio logiczny -
Epidemiological Review there is no fee.
Authors of original papers and review papers will receive
15 complimentary copies of the article. Publisher
reserves the right to use some reprints for trade.
Figures – should be saved in TIF, Corel, jpg, PDF (in
the correct resolution) and submitted along with the
printout on separate pages.
Figures should be provided with captions. References
to figures or tables should be given in a form of consecutive
numbers in parentheses, for example (Fig. 1)
or (Table I). Places to include illustrative material in the
text should be marked on the margin of the manuscript.

PL ISSN 0033-2100
PRZEGLĄD
EPIDEMIOLOGICZNY
EPIDEMIOLOGICAL REVIEW
ZDROWIE PUBLICZNE, EPIDEMIOLOGIA
I PROBLEMY KLINICZNE CHORÓB ZAKAŹNYCH
Kwartalnik
Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego
-Państwowego Zakładu Higieny
i Polskiego Towarzystwa Epidemiologów
i Lekarzy Chorób Zakaźnych
Rok 2014 Tom 68 Nr 4
NARODOWY INSTYTUT ZDROWIA PUBLICZNEGO
-PAŃSTWOWY ZAKŁAD HIGIENY
WARSZAWA

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 713 - 713
Artykuł redakcyjny
Andrzej Zieliński
DIETA A CZYNNIKI RYZYKA NOWOTWORÓW
Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny
w Warszawie
STRESZCZENIE
Artykuł dotyczy problemu związku między dietą a ryzykiem zachorowań na nowotwory. Autor pokazuje
trudności metodologiczne wynikające z doboru grup badawczych, a także te, które są związane z określeniem
składu diety w długim okresie niezbędnym do ustalenia związków statystycznych.
Źródła substancji rakotwórczych w żywności stanowią zanieczyszczenia środowiska, chemiczne związki
syntetyzowane w niektórych roślinach i te, które są dodawane do żywności lub są wytwarzane w trakcie jej
przetwarzania.
Zdecydowanie zaleca się ograniczenie zawartości znanych substancji rakotwórczych w żywności, przez
wprowadzenie w życie rozporządzenia (UE) nr 1881/2006 nie tylko w odniesieniu do produktów wywożonych
do krajów UE, ale także przeznaczonych na rynek wewnętrzny.
Słowa kluczowe: czynniki rakotwórcze, dieta, indywidualne ryzyko, ryzyko społeczne
WSTĘP
Badanie czynników ryzyka nowotworów należy
do najtrudniejszych wyzwań dla epidemiologów. Jest
to spowodowane, po pierwsze, dużą liczbą tych czynników
i ich jednoczesnym występowaniem w różnych
kombinacjach, a także tym, że efekty ich działania
występują nieraz po wielu latach powtarzającego się
narażenia. Stosunkowo najłatwiej jest badać narażenia,
co do których zdefiniowanie populacji narażonych
i określenie poziomu narażenia jest łatwe lub choćby
możliwe. Przykładami takiego narażenia są: ekspozycja
na dym tytoniowy oraz praca z azbestem.
W przypadku narażeń związanych z dietą sytuacja
badacza jest dużo trudniejsza. Pierwszy problem stanowi
to, że na jedzenie „narażeni” są wszyscy. Wyróżnienie
grupy nie- narażonych jest rzadko możliwe i dotyczy
stosunkowo ograniczonej liczby potraw. Zarówno
w badaniach retrospektywnych, jak i prospektywnych
określenie składu diety w długiej perspektywie czasu
jest zwykle ograniczone do małego jej wycinka. Czas
trwania narażenia na substancje o potencjale rakotwórczym
do chwili wystąpienia nowotworu wynosi często
wiele lat, i w tym okresie ludzie mogą wielokrotnie
zmienić dietę zarówno pod względem jakościowym,
jak i ilościowym. Ponadto w pokarmach zawarte są
zarówno substancje, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo
występowania nowotworów, jak i takie,
które to prawdopodobieństwo zmniejszają. W tych
warunkach nie tylko próba powiązania diety z powstawaniem
nowotworów, ale nawet samego odtworzenia
sposobu odżywiania się napotyka na trudności spowodowane
niedokładnym pamiętaniem zjadanych przed
laty potraw oraz tym, że osoby ankietowane często
nawet w czasie spożywania posiłków nie wiedziały
dokładnie, jakie składniki występowały w zjadanych
przez nie potrawach.
Z jakich więc przesłanek może wyjść badacz stawiający
pytanie o istnienie związków między dietą
a występowaniem nowotworów I jak powiązać skład
diety z ryzykiem powstawania nowotworów
Nawet w krajach o dużym rozpowszechnieniu
nowotworów indywidualne ryzyko zachorowania na
określony nowotwór jest stosunkowo niskie i badania
kohortowe wymagałyby wielkiej liczby uczestników
oraz wieloletniej obserwacji z trudnym i zawodnym
sprawdzaniem narażenia, jakie stanowią spożywane
pokarmy. Kolejny problem stwarza dobranie grupy
kontrolnej. Przy niemal powszechnym występowaniu
narażenia, jakim jest spożywanie np. wędlin, grupa
kontrolna dobrana spośród wegetarian mogłaby się
różnić od grupy badanej tak wieloma nawykami ży-
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

714 Andrzej Zieliński
Nr 4
wieniowymi, a także innymi cechami, że wybranie do
analizy jednej określonej zmiennej budziłoby wiele
metodologicznych zastrzeżeń.
Są jednak dane, które pośrednio wskazują na
związek między rozpowszechnieniem nowotworów
w danej populacji a dominującymi w tej populacji obyczajami
żywieniowymi. Mianowicie różne populacje
zamieszkujące różne obszary geograficzne i różniące
się zwyczajami żywieniowymi wykazują dość znaczne
różnice w występowaniu różnych typów nowotworów.
Nie można tych związków traktować jako dowód,
ze względu na możliwość występowania tzw. „błędu
ekologicznego”. W populacjach o dużym rozpowszechnieniu
narażenia i dużym rozpowszechnieniu choroby,
narażenie nie musi koniecznie dotyczyć tych samych
osób, u których występuje choroba. Ale mając powyższe
wstępne dane jest już łatwiej zbadać to indywidualne
powiązanie w badaniach kliniczno-kontrolnych traktując
jako zmienną nawet nie sam fakt spożywania danego
typu potrawy, ale oszacowany poziom spożycia.
Nawet jeżeli uznamy, że tak uzyskana wiedza ma
ograniczone prawdopodobieństwo, wnioski dla zdrowia
publicznego i działania zapobiegawcze powinny zawsze
stać po stronie zapobiegania chorobom, a nie po stronie
interesów grupowych producentów żywności.
Po stronie przeciwnej jest jednak argument, którego
lekceważyć nie należy. Ludzie, którzy wszystkie
wątpliwości chcą wykorzystać do pozostania przy
szkodliwej dla nich diecie, mają do tego prawo. Tak jak
ma to miejsce w przypadku palenia papierosów, których
szkodliwe efekty w stosunku do nowotworów i chorób
serca są dowiedzione ponad wszelką wątpliwość, jednak
nie ma prawnych ani moralnych podstaw, aby osobie
dorosłej zabronić palenia. Co najwyżej można promować
niepalenie papierosów i zakazywać palenia tam,
gdzie dym może oddziaływać na inne niepalące osoby.
Podobnie potrawy zawierające w odpowiednio dużych
stężeniach substancje, których efekt karcinogenny
został dowiedziony z wysokim stopniem prawdopodobieństwa,
powinny być oznakowane, jako powodujące
zagrożenie zachorowaniem na nowotwór.
I zdecydowanie nie powinny być podawane dzieciom
i młodzieży.
CZYNNIKI RYZYKA NOWOTWORÓW
ZWIĄZANE Z DIETĄ
Z punktu widzenia zdrowia publicznego podstawowy
podział czynników ryzyka chorób dotyczy
możliwości zapobiegania chorobom przez eliminację
tych czynników lub zmniejszenie ich oddziaływania.
Przykładem czynników, na które nie można wpływać, są
czynniki genetyczne oraz zależne od wieku. Natomiast
czynniki ryzyka nowotworów o charakterze substancji
chemicznych zawarte w pokarmach mogą i powinny być
eliminowane z diety. Chociaż w niektórych przypadkach
jest to naprawdę trudne (1).
Substancje chemiczne o potencjale karcinogennym
mogą trafiać do potraw przez zanieczyszczenie nimi
środowiska i powierzchni warzyw lub paszy zwierząt
hodowlanych. Zanieczyszczenia mechaniczne w większości
przypadków dają się usunąć w procesie mycia
owoców i warzyw.
Podobnie jak w przypadku jonów metali penetracja
wielu organicznych substancji rakotwórczych, w tym
wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych
(WWA) do tkanek warzyw, szczególnie korzeni i bulw
następuje mimo istnienia barier biologicznych (2).
Trudne do dokładnego oszacowania wpływy środowiskowych
zanieczyszczeń na powstawanie nowotworów,
poza obszarami bardzo wysokiego skażenia, nie mają
wielkiego znaczenia jako indywidualne czynniki ryzyka
nowotworów. Lecz nawet w obszarach niskiego
skażenia trzeba brać pod uwagę ich wpływ na niemal
całą lokalną populację (3).
Niektóre z tych substancji są syntetyzowane w roślinach
jadalnych, jednak występują w nich w tak małych
stężeniach, że nie stanowią istotnego zagrożenia (4).
Z drugiej strony, niektóre produkty roślinne zawierają
substancje, które mają właściwości hamujące pewne
postacie raka. Są to: organiczne związki siarki, flawonoidy,
taniny i karotenoidy. Występują one w niektórych
owocach oraz w warzywach kapustnych (cruciferous
vegetables), jak brokuły czy kalafiory. Nie są to jednak
stężenia wystarczające do tego, aby móc zasadnie orzec,
że spożywanie tych warzyw i owoców ma wpływ hamujący
na powstawanie nowotworów (5).
Najpoważniejsze zagrożenia związane są z przygotowywaniem
potraw mięsnych w wysokich temperaturach,
a szczególnie w czasie grillowania i wędzenia (4).
W Polsce wędzenie było stosowane od niepamiętnych
czasów, zwykle w sposób „regulowany” obyczajami
i warunkami technicznymi trwałych lub improwizowanych
urządzeń, ale w niedostatecznym stopniu
kontrolowane przez służby sanitarne. Natomiast grillowanie
jest zwyczajem, który na szerszą skalę rozpowszechnił
się w ostatnich dekadach i nadal zyskuje na
popularności. Na wielu spotkaniach towarzyskich na
świeżym powietrzu podawane jest grillowane mięso
i jego przetwory oraz ryby. Tymczasem zarówno żar, jak
i dym są przyczyną występowania w mięsie substancji
o potwierdzonym działaniu rakotwórczym, w tym wielopierścieniowych
węglowodorów aromatycznych (6).
Triumfalistyczny ton polityków, którzy uzyskali
zwolnienie „tradycyjnych polskich wędlin” produkowanych
na rynek wewnętrzny od zawartych w Regulacji
EC No. 1881/2006 ograniczeń zawartości w produktach
mięsnych wielopierścieniowych węglowodorów
aromatycznych, nie spotkał się z odpowiednią reakcją

Nr 4
Dieta a czynniki ryzyka nowotworów 715
ani ze strony Ministerstwa Zdrowia, ani polskich służb
sanitarnych. Nie zostały również wprowadzone polskie
limity stężeń WWA dla wędlin produkowanych na rynek
wewnętrzny, co może być interpretowane jako zupełna
dowolność w stosowaniu technik wędzenia, prowadzących
do niebezpiecznych stężeń WWA.
Tymczasem u osób, które nie palą papierosów,
właśnie dieta i aktywność fizyczna są podstawowymi
modyfikatorami ryzyka zachorowania na nowotwory
narządów wewnętrznych, które zależą od postępowania
indywidualnych osób i dlatego stanowią istotną domenę
promocji zdrowia. Bo jeżeli stężenia wielopierścieniowych
węglowodorów aromatycznych w produktach
mięsnych podlegają regulacjom Komisji Europejskiej,
i powinny podlegać regulacjom krajowym, to ilość
spożywanych substancji rakotwórczych zawartych
w tych potrawach zależy też od tego, jak często są one
spożywane i w jakich ilościach.
W opinii American Cancer Society otyłość sama
w sobie jest czynnikiem ryzyka powstawania szeregu
nowotworów, a mianowicie: raka piersi u kobiet po
menopauzie, jelita grubego, nerek, przełyku, trzustki,
endometrium, tarczycy i pęcherzyka żółciowego,
a w stosunku do kilku innych stwierdzono powiązanie
statystyczne niespełniające wymogów znamienności.
Niemal 1/3 nowotworów występujących w USA wśród
potencjalnych przyczyn zachorowania ma otyłość.
Z większym prawdopodobieństwem zachorowania na
nowotwór wiąże się nie tylko otyłość, która wystąpiła
w wieku dojrzałym, ale także wysoka waga urodzeniowa.
Utrwalona redukcja masy ciała zmniejsza prawdopodobieństwo
wystąpienia nowotworu, ale cykliczne
przybieranie na wadze i chudnięcie jest czynnikiem
ryzyka nowotworu.
Wśród mechanizmów wiążących otyłość z zapadalnością
na nowotwory wymieniane są poziomy i modyfikacje
działania hormonów, reakcje immunologiczne
i zapalne oraz związana z nimi aktywność szeregu
czynników, w tym interleukin (7).
WNIOSKI
1. W promocji zdrowia i działaniach związanych
z zapobieganiem nowotworom czynniki związane
z dietą zajmują nieproporcjonalnie mało miejsca
w stosunku do ich ważności, a obok zwalczania
palenia tytoniu stanowią najważniejszą sferę praktycznie
bezkosztowych działań zapobiegawczych.
2. Konieczne jest też stałe uświadamianie władz administracyjnych
i sił politycznych o odpowiedzialności
za wprowadzenie właściwej regulacji w zakresie
dopuszczania na rynek wewnętrzny produktów
żywnościowych o niskiej zawartości substancji
o potwierdzonym działaniu rakotwórczym.
3. Promocja zdrowego odżywiania powinna koniecznie
obejmować walkę z otyłością nie tylko w aspekcie
zapobiegania cukrzycy typu II oraz chorobom serca,
ale również w prewencji nowotworów.
Otrzymano: 31.07.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 27.08.2014 r.
Adres do korespondencji:
Prof. Andrzej Zieliński
Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu
Zdrowia Publicznego-PZH
ul,Chocimska 24, 00-791 Warszawa
tel.22 54 21 204
e-mail: azielinski@pzh.gov.pl

XX JUBILEUSZOWY ZJAZD
Polskiego Towarzystwa Epidemiologów
i Lekarzy Chorób Zakaźnych
BYDGOSZCZ, OPERA NOVA
17-19 września 2015 r.
Serdecznie zapraszamy i zachęcamy Państwa
do udziału w tym spotkaniu naukowym
Zarząd Główny PTEiLChZ
Program Zjazdu oraz wszystkie informacje organizacyjne zostaną zamieszczone
wkrótce na stronie www.pteilchz.org.pl oraz www.batumi-agency.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 717 - 720
Artykuł redakcyjny
Monika Wróbel-Harmas 1 , Magdalena Krysińska 2 , Jacek Postupolski 3 , Mirosław J. Wysocki 4
ZAGROŻENIA ZWIĄZANE ZE STOSOWANIEM SUPLEMENTÓW DIETY
W ŚWIETLE ANALIZY DANYCH Z INTERNETU
I DONIESIEŃ SYSTEMU RASFF
1
Samodzielna Pracownia Komunikacji Społecznej i Marketingu
2
Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa
3
Zakład Bezpieczeństwa Żywności
4
Zakład Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego
Narodowego Instytutu Zdrowa Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny
STRESZCZENIE
CEL. Celem pracy jest ocena dostępnych informacji o suplementach diety na podstawie aktów prawnych oraz
RASFF w porównaniu z najbardziej popularnymi danymi dostępnymi w Internecie dla przyszłych i obecnych
konsumentów.
MATERIAŁ I METODY. Po dokonaniu analizy aktów prawnych oraz bazy RASFF (Rapid Alert System for Food
and Feed), autorzy postanowili sprawdzić, jakie informacje na temat suplementów diety może znaleźć internauta,
mając do dyspozycji pierwszą stronę w wyszukiwarce Google.pl. Wyszukiwarka ta stanowiła narzędzie
badania, ponieważ jest najpopularniejsza wśród użytkowników Internetu. Postanowiono poddać analizie wyniki
wyszukiwania wyświetlone tylko na pierwszej stronie, czyli ok. 9-10 wyników, ponieważ na tym poszukiwania
treści internetowych kończy 91,5% użytkowników Internetu. Wzięto pod uwagę dwa hasła: „suplement” i „suplementy”,
oraz sugerowane przez wyszukiwarkę hasła pod każdym z nich. Następnie poddano wyniki analizie
jakościowej i ilościowej.
WYNIKI. Najczęściej internauci wyszukiwali hasła: Suplementy (243 000 000), suplement (9 290 000), suplementy
sklep (8 200 000). Z analizowanych treści zawartych na poszczególnych stronach można znaleźć informacje
o określonych danych produktach podane przez producentów, następnie informacje ogólne wyjaśniające czym
są suplementy i kiedy należy je stosować. Zdecydowanie rzadziej znajdujemy artykuły pisane przez ekspertów
(lekarzy, dietetyków, farmaceutów) o niebezpieczeństwach związanych z tymi produktami: zasadnością przyjmowania,
czy problemem z znajdującymi się w preparatach niezadeklarowanych substancji. Nie znaleziono
ostrzeżeń, dotyczących konieczności dokonywania zakupu z legalnych i sprawdzonych źródeł.
WNIOSKI. Konieczna jest systematyczna edukacja konsumentów w zakresie racjonalnego stosowania suplementów
diety. Celowe jest rozważenie zorganizowania systemu ostrzegawczego, monitorującego objawy niepożądane,
związane ze spożyciem suplementów diety i nowej w żywności w kraju. Potencjalny konsument w celu uzyskania
rzetelnych informacji, potwierdzających skład i działanie suplementów, powinien przede wszystkim zasięgnąć
opinii lekarza lub dietetyka. Względnie uzupełnić je z różnych źródeł, np. portali zajmujących się zdrowiem,
gdzie są umieszczane także artykuły przygotowywane przez lekarzy czy farmaceutów.
Słowa kluczowe: suplementy diety, stosowanie suplementów diety, działanie suplementów diety
WSTĘP
Suplementy diety są coraz bardziej popularne, a także
coraz częściej dostępne. Można je nabyć nie tylko w sklepach
spożywczych, co wydaje się zgodne z ich definicją,
ale także w aptece, na siłowniach, a przede wszystkim
w Internecie. Zapoznając się z reklamami, można dojść
do wniosku, że produkty te pomagają na wszystkie możliwe
schorzenia od wypadania włosów, przez problemy
z potencją do szybkiej utraty zbędnych kilogramów.
Producenci chętnie piszą o braku efektów ubocznych
i naturalnym pochodzeniu preparatu. Dodatkowo wej-
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

718 Monika Wróbel-Harmas, Magdalena Krysińska i inni
Nr 4
ściu wielu produktom na rynek towarzyszą agresywne
kampanie marketingowo-reklamowe. W rezultacie
konsumenci mogą dojść do wniosku, że w celu dbania
o własne zdrowie należy spożywać jak największe ilości
suplementów. W tym momencie konieczna jest refleksja,
dotycząca uzasadnienia dietetycznego i medycznego tak
szerokiego stosowania suplementów diety.
Poza szczególnymi stanami fizjologicznymi, np.
obniżona odporność, ciąża, nie zaleca się przyjmowania
suplementów diety przy prawidłowym odżywianiu. Należy
także zwrócić uwagę na fakt, że skład preparatów
może różnić się od deklarowanego i zawierać nawet
substancje niebezpieczne. Jak wynika z badań wykonanych
w USA 20-90% pacjentów ze zdiagnozowanymi
nowotworami używa suplementów diety, przy czym
stosowanie ich nie zawsze jest uzgodnione z lekarzem.
Podnoszony jest problem nie zawsze udowodnionej
skuteczności i podważania bezpieczeństwa produktów,
jak również możliwość interakcji lek-suplement diety.
Kluczowe znaczenie ma dobre porozumienie między
pacjentem i lekarzem. Celowe jest opracowanie zasad
stosowania suplementów diety przez pacjentów (1).
REGULACJE PRAWNE CHRONIĄCE
KONSUMENTÓW PRZED POWYŻSZYMI
ZAGROŻENIAMI ZE STRONY
NIEOGRANICZONEGO DOSTĘPU
DO SUPLEMENTÓW DIETY
Zgodnie z definicją podaną w Dyrektywie 2002/46/
WE w sprawie zbliżenia ustawodawstw Państw Członkowskich,
odnoszących się do suplementów żywnościowych,
suplementy diety to „środki spożywcze,
których celem jest uzupełnienie naturalnej diety, będące
skoncentrowanym źródłem witamin lub składników
mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt
odżywczy, lub inny fizjologiczny, pojedynczych lub
złożonych, wprowadzane do obrotu w formie umożliwiającej
dawkowanie” (2). Środki spożywcze definiowane
są przez Rozporządzenie (WE) nr 178/2002 Parlamentu
Europejskiego i Rady z dnia 28 stycznia 2002 r.:
„żywność (środek spożywczy) oznacza jakiekolwiek
substancje lub produkty, przetworzone, częściowo
przetworzone lub nieprzetworzone, przeznaczone do
spożycia przez ludzi, lub których spożycia przez ludzi
można się spodziewać” (3).
Najczęściej w skład suplementów diety wchodzą
witaminy, substancje mineralne, jak również składniki
roślinne i zwierzęce, jednakże występujące w żywności
i spożywane jako jej część. Przepisy, które stosuje się do
wyrobów medycznych, w tym wypadku nie obowiązują.
W naszym kraju podstawowymi aktami prawnymi
regulującymi aspekty związane z wprowadzeniem do
obrotu suplementów diety jest ustawa o bezpieczeństwie
żywności i żywienia (4) oraz rozporządzenie Ministra
Zdrowia w sprawie składu oraz oznakowania suplementów
diety (5). Instytucją zajmującą się rejestracją
suplementów diety w Polsce jest Główny Inspektorat
Sanitarny (GIS), który zobowiązany jest do prowadzenia
rejestru suplementów diety. Wprowadzanie po raz
pierwszy do obrotu suplementów diety odbywa się na
podstawie wniosku przedsiębiorcy, gdzie należy wskazać
nazwę suplementu oraz producenta, przedstawić
również treść etykiety w języku polskim oraz adresata
pierwszego powiadomienia. Wszystkie niezbędne dokumenty
znajdują się na stronie internetowej GIS (6).
Kolejnym krokiem przed dopuszczeniem do obrotu
suplementu diety jest przeprowadzenie przez Główny
Inspektorat Sanitarny postępowania wyjaśniającego,
którego celem jest sprawdzenie, czy ten suplement
diety spełnia wymagania określone w przepisach prawa,
jak również w celu stwierdzenia, że suplement nie
posiada właściwości produktu leczniczego. W drugim
przypadku produkt podlega innym przepisom prawa
i nie jest traktowany jak środek spożywczy.
Warto jednak zaznaczyć, że od producentów suplementów
diety nie wymaga się przed wprowadzeniem
do obrotu przedstawienia i wykonania szczegółowych
i kosztownych procedur rejestracji, jak również badań
klinicznych, które mogłyby potwierdzić skuteczność,
jakość oraz bezpieczeństwo ich stosowania, tak jak
w przypadku produktów leczniczych. Producenci nie
mają także obowiązku zamieszczania informacji o interakcjach
z innymi substancjami, alkoholem czy lekami.
Jednakże zgodnie z art.30, ustawy o bezpieczeństwie
żywności i żywienia (4), w stosunku do suplementów
diety zawierających witaminy, składniki mineralne
lub inne substancje wykazujące efekt odżywczy lub
inny fizjologiczny, GIS może przeprowadzić procedurę
wyjaśniającą skład, właściwości poszczególnych
składników oraz przeznaczenie przed dopuszczeniem
do obrotu.
W przypadku suplementów diety szczególną uwagę
należy poświęcić informacji przekazywanej konsumentowi.
Zdecydowana większość suplementów diety
jest etykietowana i reklamowana przy wykorzystaniu
oświadczeń żywieniowych i zdrowotnych. Zgodnie
z definicjami podanymi w Rozporządzeniu w sprawie
oświadczeń żywieniowych i zdrowotnych dotyczących
żywności (7) „oświadczenie żywieniowe” oznacza każde
oświadczenie, które stwierdza, sugeruje lub daje do
zrozumienia, że dana żywność ma szczególne właściwości
odżywcze; „oświadczenie zdrowotne” oznacza
każde oświadczenie, które stwierdza, sugeruje lub daje
do zrozumienia, że istnieje związek pomiędzy kategorią
żywności, daną żywnością lub jednym z jej składników
a zdrowiem, a „oświadczenie o zmniejszaniu ryzyka
choroby” oznacza każde oświadczenie zdrowotne,

Nr 4
Zagrożenia związane ze stosowaniem suplementów diety 719
które stwierdza, sugeruje lub daje do zrozumienia, że
spożycie danej kategorii żywności, danej żywności
lub jednego z jej składników znacząco zmniejsza jakiś
czynnik ryzyka w rozwoju choroby dotykającej ludzi.
Producenci nie mogą dowolnie umieszczać takich
informacji na opakowaniach swoich produktów bądź
wykorzystywać ich w reklamie.
Dozwolone jest posługiwanie się tylko tymi oświadczeniami
żywieniowymi, które zostały wymienione
w wykazie oświadczeń żywieniowych, stanowiącym
załącznik do ww. rozporządzenia. Komisja Europejska
dokonuje takiego wpisu po uzyskaniu pozytywnej opinii
EFSA (European Food Safety Authority), uzyskanej na
podstawie dostarczonych przez producenta dowodów
naukowych, potwierdzających prawdziwość proponowanego
oświadczenia.
Oświadczenia zdrowotne są dopuszczalne jedynie
pod warunkiem umieszczenia następujących informacji:
stwierdzenie wskazujące na znaczenie zrównoważonego
sposobu żywienia i zdrowego trybu życia; ilość środka
spożywczego i poziom jego spożycia niezbędny do
uzyskania korzystnego działania, o którym mówi dane
oświadczenie; w stosownych przypadkach, stwierdzenie
skierowane do osób, które powinny unikać danego
środka spożywczego i odpowiednie ostrzeżenie w przypadku
produktów, które mogą stanowić zagrożenie dla
zdrowia, jeżeli są spożywane w nadmiarze.
Niedozwolone są oświadczenia, które sugerują, że
niespożycie danej żywności mogłoby mieć wpływ na
zdrowie; oświadczenia, które odwołują się do szybkości
lub wielkości obniżenia masy ciała; oświadczenia,
które odwołują się do zaleceń poszczególnych lekarzy
lub specjalistów w zakresie zdrowia i innych stowarzyszeń,
innych niż wymienione w powyżej przytoczonym
rozporządzeniu.
Wobec zwiększającej się podaży suplementów
żywności na rynku krajowym (8), na producentach
spoczywa szczególna odpowiedzialność dostarczenia
konsumentowi rzetelnej i wyczerpującej informacji
odnośnie działania i przeznaczania oferowanych produktów.
Konsumenci są skazani na samodzielne studiowanie
informacji na temat suplementów i szerokie
zapoznanie się z rynkiem, aby kupić właściwe preparaty:
czyli o sprawdzonym składzie i z kontrolowanego
źródła. W Polsce został powołany Klaster Zdrowia przez
Narodowy Instytut Leków, przyznający certyfikat jakości.
Zgodnie z regulaminem dostępnym na stronie www.
klasterzdrowia.pl (9): „Celem przyznania Certyfikatu
Jakości jest promocja produktów o udokumentowanej
i potwierdzonej badaniami jakości i bezpieczeństwie
stosowania, głównie w celu ich identyfikacji na rynku
przez konsumentów, poprzez wykorzystanie Znaku
Certyfikatu Jakości”.
BEZPIECZEŃSTWO SUPLEMENTÓW DIETY
W SYSTEMIE RASFF
Celem usunięcia źródeł zagrożeń związanych ze
spożyciem żywności potencjalnie niebezpiecznej dla
zdrowia ludzi, Unia Europejska wprowadziła System
Wczesnego Ostrzegania o Niebezpiecznej Żywności
i Paszach - RASFF (10), który powinien chronić konsumentów
przed ryzykiem wystąpienia zachorowań.
System ten, mający charakter sieci wymiany informacji
istnieje w UE od 1978 roku. Stał się on ważnym elementem
polityki ochrony zdrowia ludności, który polega
na zbieraniu i szybkim przekazywaniu informacji
o produktach żywnościowych, materiałach i wyrobach
przeznaczonych do kontaktu z żywnością i środkach
żywienia zwierząt, mogących stanowić zagrożenie dla
zdrowia konsumentów.
W ramach Systemu Wczesnego Ostrzegania o Niebezpiecznej
Żywności i Paszach (RASFF) istnieją trzy
typy powiadomień:
• powiadomienie alarmowe - oznacza powiadomienie
o zagrożeniu, które wymaga lub może wymagać
natychmiastowego działania przez innego krajowego
członka sieci RASFF;
• powiadomienie informacyjne - oznacza powiadomienie
o zagrożeniu, które nie wymaga natychmiastowego
działania.
Powiadomienie informacyjne może być związane
z produktem, w którym wykryto poważne ryzyko,
jednak znajduje się on jedynie w obrocie lokalnym,
na ograniczonym terenie, nie został wprowadzony do
obrotu lub już nie znajduje się w obrocie:
• powiadomienie o odrzuceniu produktu na granicy.
Ponadto wszelkie informacje, które nie zostały
przesłane w formie powiadomienia alarmowego informacyjnego
lub o odrzuceniu na granicy, a są uznane za
istotne pod względem bezpieczeństwa żywności i pasz,
są przekazywane jako News.
W ramach Systemu RASFF dokonywana jest
ocena stopnia zagrożenia dla zdrowia ludzi w wyniku
zaistnienia w obrocie żywności, pasz lub materiałów
i wyrobów do kontaktu z żywnością, szkodliwych dla
zdrowia jak również niebezpiecznych z punktu widzenia
ochrony środowiska.
Kryteria zgłaszania produktów niebezpiecznych
zostały określone w Rozporządzeniu (WE) nr 178/2002
Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 28 stycznia
2002 r. (3). Rozporządzenie to przewiduje, że Państwa
Członkowskie niezwłocznie powiadamiają Komisję,
w ramach systemu wczesnego ostrzegania, o każdym
podjętym działaniu, którego celem jest ograniczenie
wprowadzania na rynek lub wycofanie żywności lub
pasz dla ochrony zdrowia ludzkiego i wymagającym
szybkiego działania, jak również każdym odrzuceniu,

720 Monika Wróbel-Harmas, Magdalena Krysińska i inni
Nr 4
związanym z ryzykiem dla zdrowia żywności lub pasz,
na granicy Unii Europejskiej.
Zakres powiadomień obejmuje przypadki bezpośredniego
lub pośredniego ryzyka dla zdrowia człowieka.
RASFF nie obejmuje sytuacji, w których brak jest
bezpośredniego lub pośredniego ryzyka dla zdrowia
człowieka. Oznacza to, że w określonych sytuacjach,
kiedy doszło do niezgodności z ustawodawstwem dotyczącym
bezpieczeństwa żywności, nie ma konieczności
powiadamiania innych Państw Członkowskich - kryterium
decydującym, jak wspomniano powyżej, jest brak
ryzyka dla zdrowia człowieka.
Analizując regulacje prawne dotyczące suplementów
diety i RASFF, należy pamiętać, że choć są to źródła
informacji dostępne dla wszystkich, gdyż są w Internecie,
ale wiedzą o nich i potrafią z nich wyciągnąć
właściwe wnioski jedynie specjaliści. Dlatego autorzy
postanowili sprawdzić, jakie informacje może znaleźć
konsument, mając do dyspozycji pierwszą stronę w wyszukiwarce
Google.pl (11).
MATERIAŁ I METODY
Badanie informacji, które może odnaleźć internauta
na stronach www przeprowadzono 18-19 września
2014 roku. Narzędziem badania była wyszukiwarka
Google.pl jako najpopularniejsza wśród użytkowników
Internetu (11). Postanowiono poddać analizie wyniki
wyszukiwania wyświetlone tylko na pierwszej stronie,
czyli ok. 9-10 wyników, ponieważ na tym poszukiwania
treści internetowych kończy 91,5% ludzi. Na kolejne
strony przechodzi 4,8% (12).
Do Google.pl postanowiono wpisać dwa hasła: suplement
oraz suplementy, czyli różnicą jest tylko liczba
pojedyncza versus mnoga. Następnie przeanalizowano
wyniki (portale) pod względem rodzaju treści, jakie
prezentują na temat suplementów. Wzięto pod uwagę
wyszukiwania podobne do suplement/suplementy, czyli
to co sugeruje wyszukiwarka pod każdym wpisywanym
hasłem. Dodatkowo przeanalizowano liczbę wyników
wyszukiwania dla haseł. Nie wzięto pod uwagę wyników
wyszukiwania oznaczonych, jako „reklama”.
WYNIKI
Po analizie haseł „suplement” oraz „suplementy”,
a następnie tych sugerowanych przez Google.pl, nie
pojawiły się hasła dotyczące potencji/erekcji i jak widać
z danych z tabeli I. są one na ostatnim miejscu, a najbardziej
internauci są zainteresowani odchudzaniem
i sklepami z suplementami.
Wyniki wyszukiwania przedstawia ryc. 1. Pierwsze
wyszukiwane hasło to „suplement”. Wyniki wyszukiwania,
które pojawiły się na pierwszym miejscu dotyczyły
suplementu, jako dodatku (uzupełnienia) w wydawnictwach.
Dopiero kolejnym hasłem był suplement diety.
Na 10 wyników, 3 wyniki dotyczyły suplementów diety.
Analizując pod względem zawartych informacji
strony o suplementach, można się dowiedzieć, że są to
produkty, które służą do uzupełnienia codziennej diety
o brakujące składniki typu witaminy czy składniki
mineralne. Nie są to jednak leki, tylko żywność, choć
obecność w aptece utożsamia je w oczach konsumentów
z produktami leczniczymi. Jak wynika z badań
przeprowadzonych przez TNS OBOP „Świadome
samoleczenie w Polsce” 41% respondentów uważa, że
suplementy diety mają działanie lecznicze (13). Istnieją
także produkty z pogranicza definicji leku i żywności
(14). Wyświetla się również strona stowarzyszenia
Krajowej Rady Suplementów i Odżywek (KRSiO),
którego celem jest oddziaływanie na tworzenie regulacji
prawnych, wspieranie prac badawczych i inne działania
chroniące interesy zrzeszonych producentów oraz
rozpowszechnianie rzetelnych informacji wśród konsumentów.
Wymienieni są także producenci należący do
stowarzyszenia (KRSiO), (15).
Można znaleźć informacje, że suplementy służą
do uzupełnienia normalnej diety, natomiast, jeżeli
prawidłowo się odżywiamy, nie musimy ich zażywać,
a znajdują one zastosowanie tylko w wyjątkowych sytuacjach,
np. przy obniżonej odporności. Wśród osób
przyjmujących suplementy diety w ciągu ostatniego
roku ponad połowa przyjmowała je, by uzupełnić codzienną
dietę (54%) i zwiększyć odporność organizmu
(52%) u zaledwie 13% polecił je lekarz (13). Kolejne
dostarczane dane mówią, że za dużo witamin może
zaszkodzić, a suplementy odchudzające nie powodują
likwidacji istniejącej tkanki tłuszczowej (16). Internauta
zapoznając się z reklamami dostępnymi w Internecie
nie dowie się jednak, że suplementy muszą być kupowane
z wiarygodnych źródeł, także w przypadku
zakupu w sklepach internetowych. Z uwagi na nader
ograniczone możliwości kontroli preparaty oferowane
w tych sklepach mogą być podrabiane, zawierać substancje
niezadeklarowane w składzie, substancje czynne
lub ich analogi używane w produkcji leków, a nawet
substancje zakazane przez prawo, co może doprowadzić
do groźnych następstw dla zdrowia i życia.
Google poleca na 8 sugerowanych haseł 5 dotyczących
tematu niniejszego artykułu, czyli diety, odchudzania,
czy „suplementu na stawy”. Przeszukując stronę
z wynikami dla „suplement diety” internauta znajdzie
szeroki zakres informacji, od regulacji prawnych (6),
poprzez kupno przez Internet, strony producentów do
portali z artykułami ostrzegającym o niebezpieczeństwie
nieprzemyślanego przyjmowania suplementów,
czy niebezpiecznymi substancjami znajdowanymi
w niektórych preparatach na odchudzanie (17, 18).

Nr 4
Zagrożenia związane ze stosowaniem suplementów diety 721
W wynikach „suplement na odchudzanie” znajdują się
głównie sklepy, fora/społeczność, gdzie można wymienić
informacje odnośnie preparatów dostępnych na rynku.
Tylko dwa wyniki zawierały oparte na podstawach
naukowych opinie, czym są i jak działają „suplementy
na odchudzanie”. Podobnie było w przypadku rezultatów
przy wyszukiwaniu informacji o „suplement na
stawy” (ryc.2).
Po zmianie hasła na „suplementy” (zmiana liczby
pojedynczej na mnogą) 100% wyników dotyczyło
suplementów diety. Dodatkowo, jeden wynik dotyczył
definicji, pozostałe dotyczyły sklepów i koncentrowały
się na sprzedaży suplementów dla sportowców,
czy klientów siłowni, nazywanych także odżywkami
(ryc.3).
Sugerowane hasła do wyszukania dla „suplementy”
dotyczyło głównie portali z informacjami dla osób,
którym zależy na zwiększeniu „masy”, czy „siły”, „zbudowaniu
rzeźby” oraz na odchudzaniu. Wymienione
były sklepy, fora, a także strona producenta odżywek dla
sportowców, osób uczęszczających na siłownię (Ryc.4).
Najwięcej wyników dotyczących diety pojawia się
po wpisaniu hasła „suplementy”. Najczęściej wyszukiwane
suplementy przeznaczone są dla sportowców
(określane jako „na masę, rzeźbę, siłę”). Jednak nie są
to strony informująco-edukujące o produktach, tylko
sklepy. Na drugim miejscu są ogólne strony zawierające
informacje o suplementach diety, a na trzecim - na
odchudzanie.
DYSKUSJA
Suplementy diety według prawa są środkami spożywczymi,
czyli podlegającymi innej regulacji prawnej
niż produkty lecznicze, fakt ten może być wykorzystany
przez nieuczciwych producentów. Dodatkowo niesłuszną
opinię o tym, że suplementy diety poddawane są takiej
samej kontroli jakości jak leki bez recepty wyraziło
50% badanych (13).W efekcie może to za sobą nieść
negatywne konsekwencje dla zdrowia.
Unia Europejska wprowadzając RASFF, w celu
ochrony konsumentów przed niebezpiecznymi produktami,
umożliwiła wymianę informacji w krajach
UE i EEA dotyczącymi m.in. suplementów diety.
W 2013 roku łącznie przekazano 3205 zgłoszeń pierwotnych.
Dla grupy produktów „żywność dietetyczna,
suplementy diety, żywność wzbogacona” (dietetic
foods, food supplements, fortified foods). Zgłoszono
160 przypadków, w tym 33 powiadomienia alarmowe,
19 powiadomień informacyjnych, 55 powiadomień
o odrzuceniu produktu na granicy, resztę stanowiły
informacje o podjętych działaniach (follow - up).
W zakresie zanieczyszczeń chemicznych zwracają
uwagę wysokie poziomy zanieczyszczenia metalami
szkodliwymi dla zdrowia (dotyczyły one rtęci - 9 zgłoszeń,
ołowiu - 9 zgłoszeń, arsenu 4 zgłoszenia. Należy
zauważyć, że niektóre zgłoszenia dotyczyły przekroczenia
najwyższych dopuszczalnych poziomów dla
więcej niż jednego pierwiastka). W jednym przypadku
stwierdzono zbyt wysokie poziomy zanieczyszczenia
wielopierścieniowymi węglowodorami aromatycznymi
(WWA). Cztery zgłoszenia dotyczyły złej jakości
mikrobiologicznej produktów.
Specyficzną przyczyną, ograniczoną w zasadzie do
suplementów diety, jest stosowanie aktywnych fizjologicznie,
nieautoryzowanych substancji w celu wywołania
działania metabolicznego lub medycznego (około
60% zgłoszeń pierwotnych). Najczęściej wymieniane są
następujące związki: DMMA (3,4- dimetoksy - N- metyloamfetamina)
(3,4-Dimethoxy-N-methylamphetamine)
7 zgłoszeń, fenyloftaleina (7 zgłoszeń), sildenafil
i pochodne (13 zgłoszeń), synefryna (16 zgłoszeń),
johimbina (4 zgłoszenia), sibutramina (5 zgłoszeń),
inne 10 zgłoszeń. Substancje te były stwierdzane w produktach
ziołowych lub zawierających wyciągi roślinne,
często deklarowanych jako „naturalne” lub „tradycyjne”
i nie były deklarowane na etykietach. Substancje te
były stwierdzane w preparatach wspomagających odchudzanie
(DMMA, fenoloftaleina, synefryna, sibutramina)
i poprawiających erekcję (sildenafil i pochodne,
johimbina).
Substancje takie jak DMMA i inne pochodne
amfetaminy mogą powodować arytmię serca, mogącą
w skrajnych przypadkach prowadzić do niewydolności
krążenia i wycieńczenia organizmu. Podobne działanie
mogą wywierać analogi efedryny, np. synefryna. Fenoloftaleina
jest związkiem o gwałtownym działaniu
przeczyszczającym. Stosowanie sildenafilu jest niewskazane
u osób z chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniu
tętniczym, arytmii oraz po świeżo przebytym
zawale serca (19).
Podobne wyniki dotyczące nielegalnych i niedeklarowanych
substancji aktywnych były podane w raporcie
OMCL (Official Medicines Control Laboratory) dotyczącym
badania suplementów diety wspomagających
odchudzanie (20).
W suplementach stwierdza się również surowce,
które powinny być autoryzowane jako nowa żywność
(novel food). Są to głownie produkty używane
w medycynie Dalekiego Wschodu, niestosowane jako
żywność w Europie. Również dowody naukowe na
deklarowane działania tych składników są bardzo ograniczone.
Przykładem może być grzyb Corilus versicolor
(wrośniak różnobarwny). Przypisywane jest mu działanie
przeciwnowotworowe, które jak i bezpieczeństwo
jego stosowania, nie jest naukowo potwierdzone.
Niezdeklarowane stosowanie substancji aktywnych
jest poważnym problemem dotyczącym suplementów
diety, jak również stanowi wyzwanie dla organów

722 Monika Wróbel-Harmas, Magdalena Krysińska i inni
Nr 4
urzędowej kontroli żywności. Konieczne jest wdrożenie
nowych zakresów badań, rutynowo ni związanych do
tej pory z bezpieczeństwem żywności, dotyczących
identyfikacji i ilościowego oznaczania składników aktywnych
i wykrywania substancji nieautoryzowanych.
WNIOSKI
1. Konieczna jest systematyczna edukacja konsumentów
w zakresie racjonalnego stosowania suplementów
diety.
2. W celu uzyskania rzetelnych informacji, potwierdzających
skład i działanie suplementów, potencjalny
konsument powinien przede wszystkim zasięgnąć
opinii lekarza lub dietetyka. Może również wesprzeć
się informacjami z różnych źródeł, np. portali
zajmujących się zdrowiem, gdzie są umieszczane
także artykuły przygotowane przez lekarzy czy
farmaceutów.
3. Celowe jest rozważenie zorganizowania systemu
ostrzegawczego, monitorującego objawy niepożądane
związane ze spożyciem suplementów diety
i nowej żywności w kraju.
4. W przypadku urzędowej kontroli i monitoringu
suplementów diety konieczne jest wykonywanie
badań, dotyczących identyfikacji i ilościowego
oznaczania składników aktywnych i wykrywania
substancji nieautoryzowanych, jak również zwrócenie
uwagi na niebezpieczeństwo mikrobiologiczne
i zanieczyszczenia chemiczne.
Otrzymano:29.09.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 27.10.2014 r.
Adres do korespondencji:
Magdalena Krysińska
Narodowy Instytut Zdrowa Publicznego - Państwowy
Zakład Higieny
Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz
Szpitalnictwa
ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa
Tel.48 22 54 21 295, 48 22 54 21 245
e-mail:mkrysinska@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 723 - 726
Problemy zakażeń
Joanna Ewa Drozd-Sokołowska 1 , Grażyna Dulny 2 , Anna Waszczuk-Gajda 1 ,
Wiesław Wiktor-Jędrzejczak 1
OGNISKO GRYPY A H1N1 W ODDZIALE HEMATOLOGII
PO ZAKOŃCZONEJ PANDEMII
1
Department of Haematology, Oncology and Internal Diseases,
Medical University of Warsaw, Poland
2
Epidemiological Service, Central Clinical Hospital, Medical University of Warsaw, Poland
STRESZCZENIE
WSTĘP. W 2009 roku rozpoznano pandemię grypy A H1N1, w przebiegu której na całym świecie doszło do
rozwoju infekcji układu oddechowego. W sierpniu 2010 roku Światowa Organizacja Zdrowia oficjalnie ogłosiła,
że zakończył się okres pandemii, wydała równocześnie zalecenia postępowania w tym okresie, obejmujące
między innymi ścisły nadzór nad nowymi ogniskami epidemicznymi infekcji dróg oddechowych i zgonów.
W artykule przedstawiamy wystąpienie ogniska epidemicznego grypy A H1N1 w okresie popandemicznym
w oddziale hematologicznym. Analizujemy potencjalne czynniki ryzyka, sposób szerzenia się zakażenia, jak
również podejmujemy próbę sformułowania zaleceń postępowania w analogicznej sytuacji.
MATERIAŁ I METODY Retrospektywna analiza pacjentów hospitalizowanych w okresie od grudnia 2010 do
marca 2011 roku, u których rozpoznano grypę A H1N1, lub u których na podstawie obrazu klinicznego rozpoznanie
to było bardzo prawdopodobne.
WYNIKI U czternastu pacjentów doszło do nagłego wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej. W tej grupie
u 9 chorych stwierdzano dodatni test paskowy przesiewowy w kierunku grypy, u 8 uzyskano dodatni wynik testu
potwierdzającego PCR. Pomimo mechanicznej wentylacji stosowanej u 8 chorych i oseltamiwiru u 11 chorych, 9
pacjentów zmarło z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej. 10 pacjentów z tej grupy było leczonych w oddziałach
zamkniętych z izolacją ochronną wg CDC. Równoczasowo nie stwierdzano zakażenia grypą w innych
oddziałach szpitala. Nie odnotowaliśmy również podobnych zachorowań na grypę w późniejszym okresie czasu.
WNIOSKI Wystąpienie ogniska epidemicznego grypy w oddziale hematologicznym wskazuje, że w okresie
po zakończonej pandemii możliwe jest wystąpienie tego rodzaju ostrej infekcji. Niezbędne jest bezzwłoczne
wykonanie badań diagnostycznych i szybkie wdrożenie leczenia. Zdarzenie to ponadto potwierdza konieczność
profilaktycznego szczepienia pacjentów i personelu przeciwko grypie.
Słowa kluczowe: grypa A H1N1, ognisko epidemiczne, powikłania
WSTĘP
W 2009 roku zgodnie z obwieszczeniem Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO) wirus grypy A H1N1
doprowadził na całym świecie do wystąpienia ognisk
epidemicznych zakażeń układu oddechowego przebiegających
z gorączką. Zakażenie wirusem grypy
odnotowano łącznie w 214 krajach; ponad 500 000 osób
zachorowało, z czego 18 849 zmarło (dane na dzień 1
sierpnia 2010) (1). W Polsce w okresie od maja 2009
do września 2010 r. odnotowano 400 potwierdzonych
zachorowań, które doprowadziły do 131 zgonów (2).
W sierpniu 2010 r. WHO ogłosiła, że zakończył się
okres pandemii i wydała zalecenia postępowania na ten
czas, obejmujące między innymi identyfikację ognisk
epidemicznych ciężkich infekcji układu oddechowego
i zgonów z tym związanych (3). Zalecenia te wprowadzono
również w Polsce. Według danych Narodowego
Instytutu Zdrowia Publicznego, Warszawa, Polska,
w okresie od 6 września 2010 do 27 marca 2011 roku
zarejestrowano 226 zakażeń wirusem A/H1(v) w Polsce.
W tym okresie nie obserwowano ani zwiększenia częstości
występowania, ani cięższego przebiegu zakażenia
w populacji ogólnej (2).
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

724 Joanna Drozd-Sokołowska, Grażyna Dulny i inni
Nr 4
Jednak w okresie od grudnia 2010 do marca 2011
roku niespodziewanie doszło do pojawienia się ogniska
epidemicznego grypy A H1N1 w oddziale hematologii.
W artykule przedstawiamy poniższą sytuację.
MATERIAŁ I METODY
Badanie zostało zaakceptowane przez Komisję Bioetyczną
przy Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.
Pacjenci. Rozpoznanie lub podejrzenie grypy o ciężkim
przebiegu wysunięto łącznie u 14 chorych na choroby
układu krwiotwórczego, leczonych w Klinice Hematologii,
Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego (Warszawa, Polska)
w okresie od grudnia 2010 do marca 2011 roku. W tym
czasie w klinice hospitalizowano łącznie 358 chorych
(190 kobiet, 168 mężczyzn; mediana wieku: 62 lata,
zakres: 18–97 lat). W tym samym czasie zaledwie u 4
pacjentów leczonych w innych oddziałach (992 łóżka,
12 748 hospitalizacji) rozpoznano grypę na podstawie
dodatniego testu reakcji łańcuchowej polimerazy
(PCR). Przebieg kliniczny zakażenia był łagodny w tej
grupie chorych. Nie hospitalizowano w tym okresie
pacjentów o przebiegu klinicznym mogącym sugerować
rozpoznanie grypy, u których nie wykonano testu
w kierunku grypy H1N1, jak również nie odnotowano
epidemii w Warszawie, czy w innych regionach kraju.
Struktura oddziału hematologii. Oddział Hematologii,
w którym doszło do wystąpienia ogniska epidemicznego
grypy, zbudowany jest z 3, przylegających do
siebie pododdziałów. Możliwość przemieszczenia się
pomiędzy poszczególnymi odcinkami jest ograniczona.
Odcinek A jest oddziałem 17-, odcinek B 16-, zaś
odcinek C 26-łóżkowym.W każdym z pododdziałów
zatrudniony jest odrębny personel pielęgniarski. W pododdziałach
A i B obowiązują zasady ochronnej izolacji.
Chorzy przyjmowani do tych oddziałów nie przechodzą
okresu kwarantanny, pod warunkiem, że nie występują
u nich objawy aktywnej infekcji. Rodziny mogą odwiedzać
pacjentów hospitalizowanych w pododdziale
C; pacjenci z tego pododdziału mogą wychodzić poza
oddział, w tym do szpitalnej restauracji.
Badania diagnostyczne. U chorych z objawami sugerującymi
infekcję układu oddechowego, takimi jak
gorączka, duszność, kaszel, jak również zmianami
radiologicznymi w tomografii komputerowej wysokiej
rozdzielczości, sugerującymi śródmiąższowego zapalenia
płuc, przeprowadzano badania diagnostyczne w kierunku
grypy A H1N1. Wykonywanie badań na szeroką
skalę rozpoczęto po uzyskaniu pierwszego dodatniego
wyniku badania u chorego (drugi chory w analizowanej
grupie). Chorzy, u których uzyskano dodatni wynik
testu przesiewowego mieli wykonywane badanie potwierdzające
PCR. Badanie PCR wykonano również
u chorych, u których pomimo ujemnego wyniku testu
przesiewowego, istniało duże kliniczne prawdopodobieństwo
grypy. Pozostałe badania, zarówno z krwi,
jak i obrazowe wykonywane były odpowiednio do potrzeb.
Nie wykonywano rutynowo badania PCR w celu
potwierdzenia wyeliminowania wirusa po ustąpieniu
objawów klinicznych.
Badania stosowane do laboratoryjnego potwierdzenia
zakażenia wirusem A H1N1.
Test przesiewowy w kierunku grypy. Do badań przesiewowych
używano paskowego testu Influenza A/B 2
Panel Test 4A470 firmy Gecko Pharma Vertrieb GmbH
(Ahrensburg, Germany), o czułości 76.3% i swoistości
92% wg producenta.
Badanie łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR).
Materiał biologiczny do oceny laboratoryjnej pozyskiwano
z wymazów z błony śluzowej gardła i nosa.
Kwasy nukleinowe izolowano z próbek za pomocą zestawu
High Pure Viral Nucleic Acid Kit (Roche Applied
Science, Penzburg, Upper Bavaria, Germany) zgodnie
z wytycznymi producenta. Badanie PCR z odwrotną
transkryptazą w czasie rzeczywistym przeprowadzano
przy użyciu Quantification of Swine H1N1 Influenza
Human Pandemic Strain Advanced Kit i Precision
OneStep TM qRT-PCR MasterMix (PrimerDesign Ltd.,
Southampton UK). Mieszaninę reakcyjną przygotowywano
zgodnie z zaleceniami producenta, z niewielkimi
modyfikacjami. Fragment genu ß-aktyny był powielany
w każdym badaniu, żeby potwierdzić jakość matrycy
i wykluczyć zahamowanie reakcji PCR. Jednostopniową
reakcję real-time RT PCR przeprowadzano w cyklerze
Light Cycler® 2.0 (Roche Applied Science). Po
odwrotnej transkrypcji (55°C, 10 minut) i aktywacji
enzymu (95°C, 8 minut) następowało 50 cykli denaturacji
w 95°C przez 10 sekund, a następnie przyłączenie
starterów i elongacja w 60°C przez 1 minutę; dane
gromadzono po zakończeniu wszystkich etapów.
Metoda analizy retrospektywnej. Historie chorób pacjentów
z rozpoznaną grypą albo wysokim klinicznym
prawdopodobieństwem zakażenia były analizowane pod
kątem: rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby
podstawowej, parametrów morfologii krwi obwodowej,
powikłań zakażenia, wpływu leczenia na przeżycie,
i całkowitego czasu przeżycia chorych. Dodatkowo
przeprowadzono analizę możliwości dróg rozprzestrzenienia
się wirusa grypy w trakcie wystąpienia ogniska
epidemicznego.
Analiza statystyczna. Do podstawowych obliczeń
wykorzystano oprogramowanie STATISTICA 9.0
software (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Zmienne
ciągłe przedstawiono jako medianę i zakres. Ze względu
na małą liczebność grupy nie wykonywano testów
statystycznych.

Nr 4
Ognisko grypy AH1N1 w Oddziale Hematologii 725
WYNIKI
U 8 z 14 badanych chorych uzyskano dodatni
wynik badania PCR w kierunku grypy A H1N1. U pozostałych
6 chorych nie wykonano testu (początkowy
okres epidemii), albo uzyskano wynik ujemny pomimo
bardzo sugestywnego obrazu klinicznego. Chorzy z potwierdzonym
rozpoznaniem grypy za pomocą badania
PCR są w dalszej części artykułu przedstawieni jako
oddzielna grupa. Żaden z chorych nie został zaszczepiony
przeciwko grypie w roku poprzedzającym zachorowanie.
Wśród personelu medycznego, około połowa
pielęgniarek i większość lekarzy była szczepiona,
aczkolwiek we wszystkich pododdziałach pracowały
osoby nieszczepione.
Czas wystąpienia grypy i sposób szerzenia się zakażenia
wirusem grypy A H1N1. Prawdopodobnie do
pierwszych zachorowań doszło w styczniu i na początku
lutego 2011 roku. W początkowym okresie u dwojga
chorych (kobiety i mężczyzny), bez formalnego potwierdzenia
grypy, wystąpiła niewydolność oddechowa.
U jednego z tych chorych nie wykonano badań w kierunku
grypy, podczas gdy u drugiej osoby wykonano jedynie
test przesiewowy (wynik ujemny). Pacjenci ci byli
hospitalizowani w pododdziale z ochronną izolacją (A).
U obojga niezbędne było zastosowanie mechanicznej
wentylacji z powodu niewydolności oddechowej. U pacjenta
z ujemnym wynikiem testu przesiewowego we
wczesnym okresie poprzeszczepowym dodatkowo doszło
do krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego
i niewydolności wielonarządowej z towarzyszącym
zespołem rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego,
podczas gdy u pacjentki niewydolność oddechowa była
głównym problemem medycznym.
Pod koniec stycznia wystąpiły dwa nowe zachorowania
w drugim z pododdziałów (B) z odwrotną izolacją
(jedno potwierdzone, drugie bardzo prawdopodobne;
obydwa z ujemnym wynikiem badania przesiewowego;
obydwa przebiegające z ciężką niewydolnością
oddechową i jawnym klinicznie krwawieniem do
pęcherzyków płucnych wymagających mechanicznej
wentylacji). Około tydzień później pojawiło sie nowe
zachorowanie u pacjenta na oddziale otwartym (C).
Warto wspomnieć, że w tym samym czasie wizytę ambulatoryjną
w oddziale dziennym, zlokalizowanym na
tym samym piętrze odbył kolejny chory, który w ciągu
kilku dni po tej wizycie zmarł z powodu niewydolności
oddechowej w szpitalu rejonowym.
Dwoje pacjentów, u których podejrzewano grypę
było hospitalizowanych w oddziale z ochronną izolacją,
na długo przed tym podejrzeniem, dlatego mało
prawdopodobne wydaje się zakażenie tych pacjentów
przez innych chorych. Istniały następujące możliwości
wystąpienia tych zakażeń – pacjenci ci albo (i) zostali
zakażeni przez bezobjawowy personel, albo (ii) na
skutek upośledzenia odporności doszło u nich do aktywacji
latentnego zakażenia, albo (iii) że chorzy zostali
zakażeni w środowisku pozaszpitalnym i przyjęci do
szpitala przed rozwinięciem się objawów, co mogło
dotyczyć omawianej pacjentki. Jak jednak wspomniano,
nie odnotowywano w tym czasie zwiększenia zachorowań
na grypę w populacji ogólnej.
Do kolejnej epidemii grypy doszło na początku
marca 2011 roku. Większość zakażeń rozpoznano
u chorych w pododdziale B (cztery zachorowania potwierdzone
badaniem PCR w dwóch przylegających do
siebie salach chorych), 1 zachorowanie w pododdziale
z odwrotną izolacją (A) i 2 (dodatni wynik testu przesiewowego,
ujemny testu PCR) w oddziale otwartym (C).
Opis reprezentatywnego przypadku. 48-letnia chora
została przyjęta do kliniki w grudniu 2010 roku z powodu
wznowy ostrej białaczki szpikowej (AML) po
zabiegu przeszczepienia allogenicznych macierzystych
komórek krwiotwórczych (SCT). W badaniu cytometrycznym
płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono
obecność blastów. Wdrożono leczenie wysokimi dawkami
arabinozydu cytozyny. W okresie mielosupresji
po chemioterapii chora gorączkowała, nie stwierdzano
natomiast innych cech zakażenia. Stosowano antybiotykoterapię
o szerokim spektrum; wykonany test
przesiewowy w kierunku grypy był ujemny. W celu
wyjaśnienia przyczyny gorączki wykonano również
badanie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości
(HRCT), w którym opisano zagęszczenia typu
matowej szyby sugerujące krwawienie do pęcherzyków
płucnych. Początkowo chora nie zgłaszała duszności,
niemniej w ciągu kilku godzin doszło do gwałtownego
pogorszenia się stanu chorej; w badaniu gazometrycznym
krwi tętniczej stwierdzono cechy niewydolności
oddechowej, z ciśnieniem parcjalnym tlenu 36.5 mm
Hg. Rozpoczęto tlenoterapię, podano glikokortykosteroidy.
Cztery dni później po nagłym zatrzymaniu oddechu
chorą zaintubowano i rozpoczęto mechaniczną wentylację.
Pomimo stosowania leczenia przeciwbakteryjnego
i intensywnego leczenia objawowego nie uzyskano
poprawy stanu chorej. Chora aktywnie krwawiła do
układu oddechowego, w badaniu gazometrycznym
obserwowano narastającą hiperkapnię przy niskim
ciśnieniu parcjalnym tlenu. Powtórzono badania w kierunku
grypy, uzyskując dodatni wynik zarówno testu
przesiewowego, jak i potwierdzającego. W momencie
uzyskania dodatniego wyniku badania przesiewowego,
tj. po 7 dniach od rozpoczęcia mechanicznej wentylacji,
do leczenia natychmiast dołączono oseltamiwir w standardowej
dawce podawany przez zgłębnik żołądkowy.
Pomimo to stan chorej uległ dalszemu pogorszeniu
i następnego dnia chora zmarła wśród objawów krwawienia
do układu oddechowego. Na uwagę zasługuje
fakt, że była to pierwsza chora z analizowanej grupy
z potwierdzonym rozpoznaniem grypy.

726 Joanna Drozd-Sokołowska, Grażyna Dulny i inni
Nr 4
Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem grypy
A H1N1. Zakażenie wirusem grypy A H1N1 potwierdzono
u dwóch mężczyzn i 6 kobiet (mediana wieku:
57.5 roku). Czterech chorych chorowało na ostrą
białaczkę szpikową (jeden był w pierwszej remisji
całkowitej w trakcie leczenia konsolidującego, dwóch
w trakcie leczenia indukcyjnego, u jednej osoby rozpoznano
nawrót po allogenicznym przeszczepieniu
komórek krwiotwórczych); dwóch na ostrą białaczkę
limfoblastyczną (77 i 155 dni po zabiegu alloSCT); jedna
osoba na zespół mielodysplastyczny z towarzyszącą
gruźlicą, jedna na amyloidozę łańcuchów lekkich z zajęciem
serca, leczoną wysokodawkowaną chemioterapią
wspomaganą przeszczepieniem własnych komórek
krwiotwórczych uzyskanych z krwi obwodowej.
Mediana czasu od wystąpienia objawów do rozpoznania
grypy w badanej grupie wyniosła 3 dni (0-11).
U jednego chorego nie występowały objawy zakażenia.
Czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia
oseltamiwirem mieścił się w zakresie od 0 do 11 dni
(mediana 2 dni).
W momencie rozpoznania trzech pacjentów miało
neutropenię

Nr 4
Ognisko grypy AH1N1 w Oddziale Hematologii 727
pacjentów, którzy przeżyli, mieli dodatni wynik testu
przesiewowego. Jeden chory został utracony z dalszej
obserwacji po kilkunastu miesiącach.
DYSKUSJA
W artykule opisujemy dramatyczny przebieg zakażenia
wywołanego wirusem grypy A H1N1 u pacjentów
oddziału hematologicznego w okresie po zakończonej
pandemii. Podkreślenia wymaga fakt, że w tym okresie
nie stwierdzano zwiększenia częstości zachorowań
na grypę w populacji ogólnej. Ponadto, w okresie
kiedy w populacji ogólnej stwierdzano epidemię grypy
A H1N1 w sezonie 2009-2010, zaledwie kilkoro
„naszych” chorych przebyło infekcję o łagodnym
przebiegu. Również w okresie kolejnych 18 miesięcy
po wystąpieniu relacjonowanego ogniska epidemicznego
w naszym oddziale nie odnotowano zachorowań
o podobnym przebiegu.
Nie jest możliwe precyzyjne ustalenie źródła
zakażenia u poszczególnych chorych, niemniej trzy
potencjalne możliwości muszą być brane pod uwagę.
Po pierwsze bezobjawowi pacjenci, będący w okresie
wczesnym zakażenia przed przyjęciem do kliniki,
mogli rozwinąć pełnoobjawową infekcję czy to po
chemioterapii, czy też wskutek upośledzenia odporności
z powodu choroby podstawowej. Po drugie,
źródłem zakażenia mógł być bezobjawowy personel,
szczególnie osoby nie w pełni przestrzegające zasad
izolacji. Po trzecie pacjenci mogli zakażać się jeden
od drugiego, gdyż wobec pacjentów nie stosowano
izolacji kontaktowej. Nie można wykluczyć żadnej
z powyższych możliwości, jak również należy mieć
na uwadze, że mogła zaistnieć więcej niż jedna z nich.
Jest mało prawdopodobne, żeby jedna osoba – pacjent
lub członek personelu - była przyczyną wystąpienia
ogniska epidemicznego. Zarówno chorzy jak i personel
z poszczególnych pododdziałów nie mają możliwości
kontaktu ze sobą. Jedynie w trakcie drugiego epizodu
epidemii większość zakażonych chorych hospitalizowana
była w oddziale z ochronną izolacją (B); chorzy
przebywali w sąsiadujących salach i mogli je opuszczać,
co w konsekwencji mogło skutkować zakażaniem kolejnych
chorych. Scenariusz ten wydaje się najbardziej
prawdopodobny w tym przypadku.
Mimo iż zakażenie wirusem grypy wywołuje ostrą
infekcję i z reguły nie przebiega w postaci bezobjawowego
przetrwałego zakażenia (6), nie można całkowicie
wykluczyć reaktywacji takiego zakażenia u pacjentów
z obniżoną odpornością. W dostępnej literaturze mało
jest danych na temat biologii wirusa A H1N1 u chorych
z ciężkim niedoborem odporności, np. po przeszczepieniu
macierzystych komórek krwiotwórczych, niemniej
część autorów sugeruje przedłużone wydalanie wirusa
w tej grupie pacjentów (7,8). Souza i wsp. (9) wykazali,
że w grupie chorych na nowotwory, otrzymujących
leczenie immunosupresyjne czas wydalania wirusa
wynosił 23 dni, z zakresem sięgającym od 11 do aż
63 dni. Z tego względu w naszej opinii część chorych
mogła służyć za rezerwuar wirusa. Nie jest możliwe
ustalenie, która z zaproponowanych wcześniej możliwości
i z jakim prawdopodobieństwem była odpowiedzialna
za wystąpienie ogniska epidemicznego. Wydaje
się, że wszystkie te możliwości należy traktować jako
równie prawdopodobne i w konsekwencji rozważyć
opłacalność codziennego badania chorych i personelu
medycznego przed wejściem na oddział w kierunku
zakażenia wirusem grypy, szczególnie w typowym dla
występowania grypy sezonie.
Niezwykle ważnym zagadnieniem jest zdefiniowanie
czynników ryzyka ciężkiego przebiegu i zgonu
w przebiegu grypy pacjentów hematologicznych.
W odróżnieniu od Ljungmana i wsp. (5), którzy stwierdzili,
że limfopenia jest istotnym czynnikiem ryzyka
zgonu w grupie chorych po zabiegu przeszczepienia
macierzystych komórek krwiotwórczych, nie zaobserwowaliśmy
takiej zależności u naszych chorych,
zarówno dla limfopenii poniżej 0.8 G/l jak i poniżej
0.3 G/l. Warto zaznaczyć jednak, że w analizowanej
przez nas grupie chorych było tylko dwóch pacjentów
po zabiegu SCT, zaś zdecydowaną większość stanowili
chorzy niepoddani transplantacji. Dlatego grupy te nie
są w pełni porównywalne. Małopłytkowość w istotny
sposób negatywnie wpływała na prawdopodobieństwo
przeżycia. Analogiczne zjawisko obserwowali
Cordero i wsp. (10). W analizowanej przez nas grupie,
żaden chory z małopłytkowością poniżej 50 G/l nie
przeżył zakażenia. Można to wytłumaczyć częstym
krwawieniem do pęcherzyków płucnych, wikłającym
zakażenie dolnych dróg oddechowych, doprowadzającym
w konsekwencji do niewydolności oddechowej
i ostatecznie zgonu. Ponadto częściej dochodziło do
zgonu u pacjentów z ciężką niedokrwistością. W odróżnieniu
od Cordero i wsp. (10), stwierdzaliśmy hipoksemię
u 66.7% chorych, podczas gdy w ich badaniu
zaledwie 10.7% chorych z upośledzeniem odporności
i zakażeniem rozwijało hipoksemię. Podsumowując,
najważniejszymi czynnikami ryzyka są małopłytkowość
i niedokrwistość.
U pacjentów z obniżoną odpornością niezwykle
trudne jest różnicowanie ostrych objawów zakażenia
w okresie po zakończonej epidemii/ pandemii grypy.
Często rozwijają oni gorączkę neutropeniczną lub może
u nich dojść do zakażenia spowodowanego większością
znanych patogenów. Pomimo to powinno się zachęcać
hematologów do przeprowadzania diagnostyki
w kierunku infekcji grypowej, szczególnie u chorych
gorączkujących, z zakażeniem układu oddechowego
i szybkiego wdrożenia leczenia przeciwwirusowego.

728 Joanna Drozd-Sokołowska, Grażyna Dulny i inni
Nr 4
Cordero i wsp. (10) wykazali, że wczesne rozpoczęcie
leczenia przekłada się na poprawę przeżycia. Pomimo
iż wyszczepialność w ogólnej populacji jest niska (11),
powinno się zalecać szczepienia pracownikom ochrony
zdrowia, członkom rodziny pacjentów i pacjentom
z upośledzeniem odporności, nawet jeżeli ich skuteczność
będzie ograniczona (12-14).
PODSUMOWANIE I WNIOSKI
W artykule opisaliśmy nietypowe ognisko epidemiczne
grypy A H1N1 w oddziale hematologii, którego
wystąpienia nie można było przewidzieć na podstawie
sytuacji epidemiologicznej w populacji ogólnej kraju.
Dziewięciu z 14 chorych zmarło. Grypa A H1N1 nie
stanowi typowego czynnika ryzyka zakażeń w grupie
chorych hematologicznych.
Pomimo iż brak jest formalnego potwierdzenia,
wydaje się, że rutynowe szczepienie chorych hematologicznych,
ich rodzin i personelu ochrony zdrowia
mogłoby zmniejszyć ryzyko wystąpienia ognisk epidemicznych
grypy. Ponadto edukacja lekarzy, wczesne
wykonywanie badań diagnostycznych i bezzwłoczne
wdrożenie leczenia oseltamiwirem mogłoby przełożyć
się na zmniejszenie śmiertelności.
PODZIĘKOWANIA
Chcielibyśmy podziękować panu dr n. med.
Jarosławowi Paciorkowi z Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
w Warszawie, który był
odpowiedzialny za badanie PCR i udostępnił nam dane
dotyczące procedury.
Otrzymano: 2.07.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 9.10.2014 r.
Adres do korespondencji:
Wiesław Wiktor-Jędrzejczak
Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ul. Banacha 1a
Tel. 0 22 599 28 18, Fax. 0 22 599 14 18
e-mail: wiktor@amwaw.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 729 - 731
Problemy zakażeń
Katarzyna W. Pancer 1 , Włodzimierz Gut 1 , Edyta Abramczuk 1 , Bożena Lipka 2 , Bogumiła Litwińska 1
CZYNNIKI WIRUSOWE OSTRYCH ZAKAŻEŃ DRÓG ODDECHOWYCH
U MAŁYCH DZIECI. WZROST ZACHOROWAŃ WYWOŁANYCH PRZEZ
METAPNEUMOWIRUSY PODCZAS PANDEMII GRYPY 2009 W POLSCE
1
Zakład Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego
-Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
2
Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
STRESZCZENIE
W Polsce w większości hospitalizowanych przypadków zapaleń płuc (ogółem ponad 70 000 rocznie) nie określono
czynnika etiologicznego (J18 z ICD -10). Ponadto diagnostyka wirusowych zakażeń dróg oddechowych
ograniczona jest do grypy, ewentualnie RSV.
CELEM badań było określenie czynników wirusowych, innych niż grypa, będących przyczyną hospitalizacji
381 dzieci w wieku od 1 dnia do 5 lat, w okresie X.2008 - IV.2011.
MATERIAŁ I METODY. W próbkach z nosogardzieli poszukiwano RSV, HMPV, HEV/HRV, HPIV 1-3, HAdV
oraz HBoV.
WYNIKI. Wynik dodatni uzyskano u 72,7% pacjentów. Dominującym zakażeniem było RSV (49 %), a następnie
HEV/HRV (15,5% ); HMPV (8,7%), adenowirusy (7,4%), HPIVt.1 -3 (5,8%) i HBoV (5,5%). W oparciu
o medianę liczby hospitalizowanych dzieci w miesiącu wyróżniono 7 okresów, w tym 3 ze zwiększoną liczbą
zachorowań (powyżej mediany). Zakażenia RSV występowały w każdym okresie ale dominowały w 5 spośród
7, szczególnie w przypadkach zakażeń dolnych dróg oddechowych. Natomiast w 2 pozostałych okresach dominowały
inne wirusy: hMPV (3 okres) oraz HEV/HRV (5). Stwierdzono, że obserwowane objawy zakażenia HMPV
zmieniały się w zależności od okresu badań. W okresie dominacji HMPV wykrywano także liczne zakażenia
górnych dróg oddechowych wywołane tym wirusem.
WNIOSKI. Stosunkowo duża częstość ostrych zakażeń górnych dróg oddechowych lub zapaleń oskrzeli, spowodowanych
przez HBoV lub HMPV u małych dzieci wymaga dodatkowych badań epidemiologicznych oraz
poszerzenia możliwości diagnostycznych o badania wirusologiczne, wykrywające także inne niż grypa i RSV
wirusy.
Słowa kluczowe: ostre zakażenie dróg oddechowych u małych dzieci, sezonowość RSV, HMPV, HBoV
WSTĘP
Zakażenia i choroby układu oddechowego są jedną
z głównych przyczyn hospitalizacji w Polsce (rocznie
ok. 7-8 %). Wśród niemowląt i dzieci wskaźnik ten jest
zazwyczaj wyższy: u niemowląt 15-17 %, a u dzieci
w wieku 1-4 r.ż. ok.30% (J00 - J99 wg. Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych, 10 edycji [ICD- 10]). W ostatnich latach
zakażenia te były przyczyną ok. 40% wszystkich hospitalizacji
związanych z chorobami układu oddechowego
rocznie (2009 - 43,6%; 2010 - 42,7%). Jednak
wskaźnik ten osiągnął 90% u niemowląt (91% w 2009
roku; 89,5% w 2010 r.) a 70% wśród dzieci w wieku
1-4 r.ż. (73,5% w 2009 r.; 72,8% w 2010 r.) (J00 - J22
z ICD - 10). W tych grupach pacjentów, wirusy są częstym
czynnikiem etiologicznym ostrych zakażeń dróg
oddechowych, w tym zapaleń płuc, zapaleń oskrzelików
płucnych czy zapalenia oskrzeli. W Polsce w większości
tych przypadków wymagających hospitalizacji nie
określono czynnika etiologicznego (J18 z ICD - 10).
W roku 2009 – odnotowano ogółem 75 191 takich
przypadków, a w roku 2010 - 72 694 (1). Diagnostyka
ostrych wirusowych zakażeń układu oddechowego
wciąż napotyka na trudności w naszym kraju. Może to
być spowodowane kilkoma czynnikami: dużą liczbą
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

730 Katarzyna W Pancer, Włodzimierz Gut i inni
Nr 4
możliwych czynników etiologicznych, podobnymi
objawami w przebiegu zakażenia różnymi wirusami,
pojawiającymi się nowymi wariantami wirusów lub nowych
wirusów. Wszystko to powoduje, ze koszty badań
diagnostycznych są znaczne. Z tego powodu, w Polsce
diagnostyka wirusowych zakażeń dróg oddechowych
jest często ograniczona do identyfikacji wirusów grypy,
a czasem RSV. W takiej sytuacji, co roku w Polsce
nieznana jest etiologia ponad 50% przypadków ostrego
wirusowego zakażenia dróg oddechowych. Natomiast
w wielu krajach (Wielka Brytania, Kanada, USA itp.)
prowadzony jest nadzór nad zakażeniami dróg oddechowych
i czynnikami je wywołującymi, takimi jak
wirusy grypy, RSV oraz szeregiem innych wirusów,
a profil badanych czynników wirusowych jest stale
uaktualniany (2-4).
Celem naszych badań było: 1. Określenie udziału
czynników wirusowych (innych niż grypa) w ostrych
wirusowych zakażeniach dróg oddechowych wśród
hospitalizowanych niemowląt i dzieci; 2. Analiza
aktywności wirusów wywołujących zakażenia układu
oddechowego badanych w poszczególnych latach,
miesiącach i okresach zwiększonej liczby zachorowań.
MATERIAŁ I METODY
Materiał do badań stanowiły wymazy z nosogardzieli
pobrane od 381 dzieci i niemowląt w wieku od
pierwszego dnia życia do 5 lat, hospitalizowanych
z powodu ostrej wirusowej infekcji dróg oddechowych
w okresie od października 2008 r. do kwietnia 2011 r.
Dane na temat wieku badanych dzieci i głównych objawów
uzyskano od 346 pacjentów.
Większość badanych dzieci stanowiły dzieci najmłodsze
- poniżej 6 miesiąca życia (62%), następnie
w wieku 6-12 m. (30%). Chłopcy stanowili 57,5%
wszystkich badanych.
W próbkach wymazu poszukiwano metodą PCR
swoistych fragmentów genomu DNA wirusów: adenowirusów
(HAdV) i bokawirusów (HBoV) oraz RNA
wirusów takich jak: RSV, metapneumowirus człowieka
(HMPV), enterowirusy/rinowirusy (HEV/HRV), wirusy
paragrypy typu 1-3 (HPIV t.1-3) z zastosowaniem
opisanych wcześniej starterów (5-9).
Ponadto w 273 próbkach wymazu poszukiwano
antygenu HMPV (Biotrin HMPV antygen EIA; Irlandia)
(10).
Analiza statystyczna danych demograficznych,
sezonowości występowania wirusów wykonano przy
użyciu STATGRAPHICS dla Windows, Centurion,
v.XV. StatPointTech.Inc.USA. Do jakościowej/kategorycznej
analizy zastosowano tabele krzyżowe danych,
testy niezależności (χ2 lub ​dokładne testy Fishera).
Ponadto przeprowadzono analizy stopnia powiązań.
Okresy zwiększonej liczby hospitalizacji wyróżniono
na podstawie mediany liczby hospitalizowanych dzieci
w danym miesiącu.
WYNIKI
Co najmniej jeden czynnik wirusowy zakażenia wykryto
u 277 spośród 381 badanych pacjentów (72,7%).
Dominowały zakażenia RSV (187/381 dzieci; 49%), następnie
wywołane przez enterowirusy (15,5%); HMPV
(8,7%), adenowirusy (7,4%), HPIV typ 1,2,3 - (5,8%)
i HBoV (5,5%). Stwierdzono różnice w aktywności poszczególnych
wirusów w kolejnych latach. Najwyższe
zróżnicowanie udziału wirusów w zakażeniach dróg
oddechowych stwierdzono dla HMPV – zachorowania
wywołane przez te wirusy stanowiły 2% w 2011 r., ale
21,2% w 2009 r. Podobnie istotne różnice stwierdzano
w częstości zakażeń HEV/HRV (2,9% w 2008 r.
vs. 33,3% w 2011 r.). Natomiast istotnych różnic
w częstości zakażeń HAdV, HBoV i HPIV typu 1-3
w kolejnych latach nie stwierdzono (P o
>0,05), a istotne
zróżnicowanie aktywności wirusów w kolejnych 31
miesiącach stwierdzono dla wszystkich badanych wirusów,
z wyjątkiem HBoV (Fig.1), i w kolejnych tygodniach
– z wyjątkiem HAdV. Najwyższe zróżnicowanie
częstości zakażeń w kolejnych tygodniach stwierdzono
dla RSV w 2010 r. (P o
= 0,0026), HMPV – w 2009 r.
(P o
= 0,0000) oraz HEV/HRV – w 2011r. (P o
= 0,0027).
Zakażenia RSV występowały głównie w okresie od
grudnia do kwietnia, jednak stwierdzono, że podczas
3 kolejnych sezonów zimowo-wiosennych krzywa
epidemiczna zachorowań RSV znacznie się różniła
(Fig. 2) i miała różny przebieg. W sezonie 2009-2010
liczba zachorowań RSV narastała nagle i gwałtownie
aż do maksimum w marcu 2010 r., natomiast w sezonie
2008-2009 wzrost liczby zachorowań był wolniejszy
i stwierdzono dwa szczyty tych zachorowań (w grudniu
2008 r. i lutym 2009 r.). Najwolniej narastała liczba
zakażeń RSV w sezonie 2010-2011, choć nie można
wykluczyć kolejnego szczytu zachorowań w maju 2011
– już po zakończeniu badań.
Ponieważ ostre zakażenia dróg oddechowych mogą
być wywołane przez różne wirusy, wyróżniono okresy
zwiększonej liczby hospitalizowanych dzieci – bez
względu na określony (lub nie) czynnik etiologiczny
zachorowania. Podział na okresy oparto na wartości
mediany liczby hospitalizowanych dzieci w danym
miesiącu (mediana wynosiła 10 pacjentów/miesiąc). Na
tej podstawie wyróżniono 7 okresów (Fig.1), w tym 3
okresy o zwiększonej liczbie hospitalizowanych dzieci
oraz 4 – gdy liczba dzieci hospitalizowanych z powodu
ostrych zakażeń dróg oddechowych nie przekraczała
10 w danym miesiącu. Okresy o zwiększonej liczbie
zachorowań to: drugi (XII.2008 - II.2009), czwarty

Nr 4
Czynniki wirusowe ostrych zakażeń dróg oddechowych u małych dzieci 731
(I-VI.2010) i szósty (XII.2010 - III.2011), natomiast
okresy o niższej liczbie pacjentów to: pierwszy (X -
XI.2008), trzeci (III - XII.2009), piąty (VII - XI.2010)
i siódmy (IV.2011).
Następnie przeprowadzono analizę częstości
zakażeń poszczególnymi wirusami w wyróżnionych
okresach. We wszystkich okresach odsetek pacjentów,
u których zidentyfikowano co najmniej jeden czynnik
etiologiczny wynosił >50% (z wyj. pierwszego okresu
w 2008r.), natomiast najwyższy zanotowano w okresie
siódmym (87,5%) oraz trzecim (85%). Udział badanych
wirusów w poszczególnych okresach zmieniał się. Zakażenia
RSV stwierdzono we wszystkich 7 wyróżnionych
okresach, ale dominowały w pięciu (1,2 ,4, 6 i 7)
i były to na ogół miesiące od późnej jesieni do wiosny.
Zakażenia wywołane przez inne wirusy dominowały
w lecie i jesienią – w 3 okresie HMPV , natomiast w 5
- HEV/HRV oraz HPIV). Ponadto w poszczególnych
okresach zaobserwowano wysoki udział innych wirusów
np.: HAdV - w okresach 3 i 4-tym; HBoV - w 2
oraz HEV/HRV – w 6 (ryc.3.A).
Przeprowadzono także analizę głównych objawów
klinicznych w zależności od okresu oraz czynnika etiologicznego
zakażeń. Najczęściej dzieci były hospitalizowane
z powodu zapalenia płuc (51%), a następnie
ostrego zapalenia oskrzeli (19%) i ostrych infekcji górnych
dróg oddechowych (18%). Natomiast najcięższe
postacie zakażenia dolnych dróg oddechowych były
nieliczne i były to zapalenie oskrzelików płucnych (7%)
i pneumobronchiolitis (5%). Zapalenia płuc rozpoznano
u ponad 50% pacjentów w 5 okresach (3-7), natomiast
w okresie pierwszym i drugim dominowały przypadki
obejmujące zapalenie oskrzeli i ostre zakażenie górnych
dróg oddechowych („ inne ARTI”) (Fig.3.B). Zapalenie
oskrzelików płucnych i pneumobronchiolitis znamiennie
częściej obserwowano w 4. i 2 okresie – aż 75%
wszystkich przypadków bronchiolitis zaobserwowano
w 4 okresie, gdy również obserwowano bardzo wysoką
liczbę zakażeń RSV. Należy zauważyć, że w okresach
o zwiększonej liczbie hospitalizowanych pacjentów
obserwowano także wyższą częstość i zróżnicowanie
ciężkich zakażeń dolnych dróg oddechowych. Ostre
zakażenie górnych dróg oddechowych były przyczyną
hospitalizacji 60 pacjentów, spośród 20-tu przyczyną
był RSV (tylko 1,2% wszystkich RSV dodatnich
przypadków), u 7 - hMPV (23% hMPV dodatnich),
u 7 - HEV/HRV (14% ), u 5 - HBoV (38,5 %), u 4 -
HPIV typu 1-3 (18,2 %) oraz u 3 - HAdV (tylko 9,4%
wszystkich HAdV dodatnich).
Bardziej szczegółowej analizy wymaga nieoczekiwany
wzrost zakażeń HMPV w 2009 r. W okresie
tym większość zakażeń HMPV stwierdzono wśród
dzieci od 6 miesięcy do 1 r. ż. (60%) oraz poniżej 6
miesiąca życia (36%). Natomiast w innych okresach
większość dzieci z zakażeniem HMPV było młodszych
niż 6 m.ż. (75%). Ogółem u dzieci zakażonych HMPV
stwierdzano głównie ostre infekcje górnych dróg oddechowych
(23%), a następnie zapalenie oskrzeli (30%)
i zapalenie płuc (27%). Jednak dzieci z rozpoznaniem
ostrego zakażenia górnych dróg oddechowych były
hospitalizowane wyłącznie w 2009 roku i tylko w trzecim
okresie. Różnica ta jest istotna statystycznie, mimo
że analizowana grupa HMPV-dodatnich pacjentów
nie była liczna (P o
=0,0000) (Fig.4). Zakażenia HBoV
również znamiennie częściej były wykrywane wśród
przypadków z ostrym zakażeniem górnych dróg oddechowych
lub oskrzeli niż w przypadkach zapaleń płuc
i/ lub bronchiolitis (P o
= 0,0123). W drugim okresie we
wszystkich zdiagnozowanych zakażeniach HBoV obserwowano
zakażenia górnych dróg oddechowych lub
zapalenie oskrzeli, jako główne objawy zachorowania.
DYSKUSJA
System nadzoru wirusowych chorób zakaźnych
układu oddechowego w Polsce ograniczony jest właściwie
do grypy. Problem zakażeń innymi niż wirus
grypy, czynnikami wirusowymi jest wciąż niedoceniany,
zwłaszcza wśród małych dzieci. W innych krajach
system nadzoru nad wirusowymi zakażeniami układu
oddechowego obejmuje więcej czynników. W Kanadzie
zgłaszane są zakażenia wirusami grypy (A i B), RSV,
HPIV typu 1-4, HMPV, HRV, HAdV i koronawirusami.
W USA zgłaszane są zachorowania wywołane przez
wirusy grypy, RSV, HPIV i HAdV, natomiast w Anglii
i Walii bada się aktywność wirusów grypy, HAdV, RSV,
HPIV i HRV (2-4).
Celem naszej pracy było określenie częstości występowania
zakażeń dróg oddechowych, wywołanych
przez wirusy inne niż grypa, wśród dzieci hospitalizowanych
w warszawskim szpitalu przez 31 miesięcy trwania
badania (2008-2011). Ponadto przeprowadzono analizę
sezonowości występowania zidentyfikowanych wirusów.
Wysoki odsetek wykrytych wirusów w zebranych
próbkach (72,7% dodatnich) jest efektem zastosowania
szerokiego panelu badanych wirusów (RSV, HMPV,
HEV/HRV, HPIV typu 1,2,3 oraz HAdV i HBoV) oraz
dobrej współpracy z lekarzami. Ze względu na wiek
pacjentów (

732 Katarzyna W Pancer, Włodzimierz Gut i inni
Nr 4
hospitalizacji pacjentów. Wśród pacjentów hospitalizowanych
z powodu ostrego zakażenia górnych dróg
oddechowych udział RSV był niższy niż wśród pacjentów
z zakażeniem dolnych dróg oddechowych. Nasze
wyniki potwierdzają doniesienia o istotnym udziale
RSV w ciężkich zakażeniach dolnych dróg oddechowych
u małych dzieci (< 5 r.ż.), a szczególnie wśród
najmłodszych - do 6 miesiąca, w tym wcześniaków.
W naszych badaniach większość pacjentów była wieku
poniżej 6 m.ż., a w takiej grupie częstość RSV jest zazwyczaj
bardzo wysoka. Ponadto najcięższe zakażenia
dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzelików,
pneumobronchiolitis, zapalenie płuc) były również
spowodowane przez RSV, zwłaszcza podczas sezonu
epidemicznego tych zakażeń (9,16).
W naszych badaniach stwierdziliśmy, że w okresie
letnim zapalenia płuc powodowane były przez inne niż
RSV wirusy, zwłaszcza przez HEV/HRV. Wyniki te są
podobne do danych zebranych podczas wieloletniego
monitorowania aktywności tych wirusów w USA,
Kanadzie i Wielkiej Brytanii (2-4), co wskazuje, ze
aktywność badanych wirusów w Polsce jest prawdopodobnie
zbliżona. W krajach tych, wiosną i latem, zazwyczaj
obserwuje się wzrost zachorowań wywołanych
wirusami paragrypy (głównie typ 3), enterowirusami,
rinowirusami, adenowirusami i HMPV. Jednak w przeciwieństwie
do tych danych, w naszych badaniach
zakażenia HBoV identyfikowane były głównie w zimie
i były one raczej związane z zapaleniem oskrzeli lub
górnych dróg oddechowych, niż z zapaleniem płuc lub
zapaleniem oskrzelików.
Ponadto analizowano wystąpienie znacznego
wzrostu liczby zakażeń HMPV w 2009r. (21,2% badanych
pacjentów) w stosunku do pozostałych lat, gdy
częstość HMPV była znacznie niższa (2%). Wzrost
liczby zakażeń HMPV widoczny był także w szeregu
krajów europejskich (Anglii, Grecji, Niemczech, Hiszpanii)
(13,17,18) – zgodnie z danymi prezentowanymi
w 2012r. podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa
Wirusologów klinicznych (ESCV). Należy zadać sobie
pytanie czy obserwowany wzrost liczby wykrytych zakażeń
HMPV wiąże się ze wzrostem liczby konsultacji
pediatrycznych oraz hospitalizacji w związku z wystąpieniem
pandemii grypy A/H1N1v.2009. Podobny efekt
wzrostu liczby wykrywanych wirusów oddechowych
w tym okresie obserwowany był w niektórych krajach
(19). Hipoteza ta może wyjaśnić istotnie różny udział
zakażeń górnych dróg oddechowych wywołanych przez
HMPV w 2009 r. - w okresie pandemii grypy inny niż
w pozostałych okresach.
W naszej strefie klimatycznej szczyt zakażeń układu
oddechowego obserwuje się na ogół w okresie od listopada
do kwietnia (2-4) . W tych miesiącach oczekuje się
wzrostu liczby zachorowań wywołanych przez wirusy
grypy, RSV, HMPV, rinowirusy oraz HPIV (głównie
typu 1), adenowirusy i inne. Aktywność niektórych
wirusów oddechowych może pokrywać się w okresie
zimowo-wiosennym, innych wirusów może następować
po sobie, a jeszcze innych czynników - wymieniać się.
Wzrost zachorowań występuje co roku, jednak pewne
różnice w profilu wykrywanych wirusów są odnotowywane.
Chociaż ogólnie aktywność RSV pokrywa się
często w czasie z aktywnością wirusa grypy, to zwykle
gdy zachorowania wywołane przez jednego z tych
wirusów rośnie, to jednocześnie maleje liczba zakażeń
drugim. Takie zjawisko zostało odnotowane również
w sezonie 2009-2010 – jednym z najlepiej opisanym ze
względu na pojawienie się nowego wariantu wirusa grypy
(A/H1N1v2009). We Włoszech liczba zachorowań
wywołanych przez RSV narastała od listopada 2009 r.,
a szczyt zachorowań zaobserwowano w lutym 2010 r.
W czasie gdy liczba zakażeń RSV wzrastała – spadała
liczba zachorowań wywołanych przez A/H1N1v2009
(12). Podobną zmianę w aktywności tych wirusów
odnotowano również w Nowym Yorku. Gdy liczba
zakażeń RSV wzrosła w listopadzie 2009 r. (szczyt
w styczniu) - liczba zachorowań na grypę zmniejszyła
się, zwłaszcza wśród niemowląt i dzieci (13).
W Centralnej Anglii szczyt zachorowań RSV wystąpił
w styczniu-lutym 2010r. (14).
Jak stwierdzono w naszych badaniach, początek
sezonu epidemicznego RSV każdego roku był inny,
a w sezonie 2009-2010 znacznie opóźniony w stosunku
do pozostałych lat. Zjawisko to może być związane
z wysoką aktywnością innych wirusów oddechowych
jesienią 2009r. – znacząco wyższym udziałem zakażeń
HMPV w tym okresie lub z wysoką aktywnością wirusa
grypy. Wirusy te zostały zastąpione następnie przez
RSV. Innym wytłumaczeniem tego zjawiska jest prawdopodobieństwo
występowania dwuletniego cyklu aktywności
RSV, tak jak to zostało opisane w Chorwacji.
Po 12-letnim monitorowaniu aktywności RSV w tym
kraju, stwierdzono występowanie cykli co 23-25 ​miesięcy
– po bardzo wysokim szczycie zachorowań RSV
w jednym sezonie, w następnym występuje znacznie
niższa liczba zachorowań i w dłuższym okresie (20).
Ponadto, zgodnie z danymi CDC, czas trwania sezonu
epidemicznego zachorowań RSV może się różnić
w zależności od roku i obszaru geograficznego. W USA
podczas sezonu 2010-2011 okres zwiększonej liczby
zachorowań RSV wahał się od 15 tygodni (w Kansas
City) do 27 tygodni (na Florydzie)(3).
Mimo, że RSV był dominującym czynnikiem wirusowych
zakażeń dróg oddechowych w każdym sezonie
zimowo-wiosennym u małych dzieci, to ze względu
na różnice w przebiegu krzywej epidemicznej tych zachorowań,
rożnego czasu ich rozpoczęcia, należy brać
pod uwagę aktywność innych wirusów. Z tego powodu
wyróżniono okresy o zwiększonej liczbie ostrych
zakażeń wirusowych dróg oddechowych bez względu

Nr 4
Czynniki wirusowe ostrych zakażeń dróg oddechowych u małych dzieci 733
na identyfikację czynnika wirusowego. Czas trwania
okresów o zwiększonej liczbie hospitalizowanych
dzieci różnił się i obejmował od 3 miesięcy (XII.2008
- II.2009), przez 4 miesiące (XII.2010 - III.2011) do 6
miesięcy - (I.2010 - V.2010). We wszystkich wyróżnionych
okresach (o zwiększonej i niższej liczbie hospitalizowanych
dzieci) stwierdzano zmienną aktywność
wirusów, w tym nieoczekiwany wzrost występowania
niektórych czynników, takich jak HBoV w 2008 r.,
HMPV w 2009 r., oraz HAdV w 2010 r. Ponadto, obserwowano
zróżnicowanie objawów/ciężkości przebiegu
zakażeń dolnych dróg oddechowych w zależności od
liczby hospitalizowanych pacjentów, a nie od rodzaju
wykrytego wirusa. Natomiast wysoka częstość ostrych
zakażeń górnych dróg oddechowych powiązana była
z wysoką aktywnością niektórych wirusów, takich jak
HMPV i HBoV w tych okresach.
WNIOSKI
Obserwowana zmienność aktywności badanych
wirusów może być częściowo wyjaśniona okresową
przewagą występowania poszczególnych patogenów.
Stosunkowo wysoka częstość ostrych zakażeń górnych
dróg oddechowych lub zapalenia oskrzeli spowodowanych
przez HBoV lub HMPV, tylko w niektórych
okresach, wskazuje na konieczność przeprowadzenia
bardziej szczegółowych badań epidemiologicznych.
Uzyskane wyniki wskazują na konieczność poszerzenia
możliwości diagnostycznych o badania wirusologiczne,
wykrywające także inne niż grypa i RSV wirusy,
w ostrych zakażeniach górnych i dolnych dróg oddechowych
u dzieci.
Otrzymano: 12.05.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 20.10.2014 r.
Adres do korespondencji:
Dr Katarzyna Pancer
Zakład Wirusologii NIZP-PZH
Chocimska 24, 00-791 Warszawa
e-mail: kpancer@pzh.gov.pl
tel: +48 22 54 21 308

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 735 - 736
Problemy zakażeń
Katarzyna Piekarska 1 , Magdalena Rzeczkowska 1 , Waldemar Rastawicki 1 ,
Anna Dąbrowska-Iwanicka 3 , Iwona Paradowska-Stankiewicz 2
PRZYDATNOŚĆ DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ W ROZPOZNANIU
KRZTUŚCA U OSOBY DOROSŁEJ Z NAPADOWYM KASZLEM *
1.
Zakład Bakteriologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego
– Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
2.
Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego
– Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
3.
Centrum Onkologii – Instytut
STRESZCZENIE
WSTĘP. Krztusiec jest ostrą, wysoce zaraźliwą chorobą układu oddechowego człowieka, wywoływaną przez pałeczki
Bordetella pertussiss. Choroba występuje głównie u dzieci, choć w ostatnich latach coraz częściej stwierdza
się ją także u młodzieży i osób dorosłych. Ze względu na nietypowe objawy krztuśca u osób dorosłych, ograniczające
się do suchego, napadowego i przedłużającego się kaszlu, choroba ta rzadko jest u nich rozpoznawana.
CEL PRACY. Celem pracy było wykazanie przydatności laboratoryjnej diagnostyki mikrobiologicznej w rozpoznaniu
krztuśca u osób dorosłych na przykładzie osoby z suchym, napadowym, przewlekłym kaszlem.
MATERIAŁ METODY. Materiał do badań stanowiła plwocina (pobrana 25 stycznia 2013 roku) i dwie próbki
surowicy (pobrane odpowiednio, 13 lutego i 19 kwietnia 2013 roku). Do mikrobiologicznej diagnostyki krztuśca
zastosowano hodowlę, metodę in-house PCR, real-time PCR oraz test ELISA.
WYNIKI. Bakteriologiczne badanie plwociny przeprowadzone przy użyciu komercyjnego podłoża Bordetella
Selective Medium firmy Oxoid nie wykazało obecności pałeczek B. pertussis. Badania przeprowadzone techniką
real-time PCR, jak i PCR potwierdziły natomiast w badanej próbce plwociny obecność sekwencji insercyjnej
IS481 oraz sekwencji promotora toksyny krztuścowej ptx-Pr, markerów typowych dla pałeczek B. pertussis.
Badania serologiczne wykazały także diagnostycznie znamienny poziom swoistych przeciwciał klasy IgA, IgG
i IgM dla pałeczek B. pertussis już w pierwszej uzyskanej próbce surowicy. W drugiej próbce surowicy, uzyskanej
po ponad dwóch miesiącach od pierwszej, stwierdzono dodatkowo diagnostycznie znamienny spadek poziomu
przeciwciał klasy IgA.
WNIOSKI. Przedstawione dane wskazują na wysoką przydatność laboratoryjnych metod w diagnostyce krztuśca
u osób dorosłych z przewlekłym kaszlem. Zastosowanie tych metod umożliwia prawidłowe rozpoznanie
choroby, szybkie wdrożenie właściwego leczenia, jak i zastosowanie odpowiednich procedur zapobiegających
szerzeniu się zakażenia.
Słowa kluczowe: krztusiec u osoby dorosłej, Bordetella pertussis, diagnostyka mikrobiologiczna krztuśca, napadowy
kaszel
WSTĘP
Krztusiec jest ostrą, wysoce zaraźliwą chorobą
układu oddechowego, wywoływaną przez Bordetella
pertussis, Gram-ujemną, tlenową pałeczkę. Działanie
patogenne pałeczek krztuśca polega głównie na wytwarzaniu
toksyn, w tym toksyny krztuścowej – pertussis
toxin (PT), które uszkadzają urzęsiony nabłonek
oddechowy i są odpowiedzialne za występowanie
charakterystycznych objawów choroby. Transmisja
drobnoustroju następuje drogą powietrzno-kropelkową
lub w wyniku bezpośredniego kontaktu z wydzieliną
* praca została wykonana w ramach zadania nr 6/EM/2013.
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

736 Katarzyna Piekarska, Magdalena Rzeczkowaska i inni
Nr 4
dróg oddechowych osoby zakażonej. Okres wylęgania
krztuśca wynosi średnio od 7 do 10 dni. W zależności
od stopnia zaawansowania choroby, w jej przebiegu
wyróżnić można fazy: nieżytową, kaszlu napadowego
i zdrowienia (9, 12, 16).
Charakterystyczne objawy krztuśca tj. napadowy
kaszel ze świstem wdechowym (tzw. „pianiem koguta”),
wykrztuszaniem śluzu i następującymi po ataku kaszlu
wymiotami, najczęściej występują u niemowląt i małych
dzieci. Obecnie w wielu rozwiniętych krajach, w tym
także i w Polsce, na krztusiec coraz częściej chorują
osoby ze starszych grup wiekowych (2, 3, 5, 8, 12, 13).
W odróżnieniu od małych dzieci, u młodzieży i osób
dorosłych krztusiec przebiega z reguły łagodnie i mniej
charakterystycznie. Często jedynym zauważalnym
objawem choroby jest suchy, męczący i przedłużający
się kaszel, występujący zwłaszcza w nocy (www.who).
Należy podkreślić, że wczesna diagnostyka krztuśca
u osób dorosłych jest niezmiernie istotna ze względu na
to, że mogą oni stanowić źródło zakażenia pałeczkami
B. pertussis dla niemowląt, wywołując u nich chorobę
potencjalnie zagrażającą życiu.
Diagnostyka laboratoryjna stosowana w rozpoznawaniu
krztuśca obejmuje: izolację drobnoustroju na podłożach
sztucznych, metody serologiczne i molekularne.
Według ECDC (www.ecdc.europa.eu), oprócz
kryteriów klinicznych, potwierdzeniem rozpoznania
krztuśca jest dodatni wynik badania laboratoryjnego,
uzyskany przynajmniej jedną z trzech metod, tj. hodowli,
technik molekularnych lub serologicznych, jak również
udowodniony związek epidemiologiczny z osobą
z laboratoryjnie potwierdzonym krztuścem. W Polsce,
zgodnie z ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu
zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (z dn. 5 grudnia
2008 r.) krztusiec podlega obowiązkowi zgłaszania,
a potwierdzany jest głównie na podstawie objawów
klinicznych i/lub wyników badań serologicznych.
Krztusiec nadal jest dość powszechnie występującą
chorobą zakaźną, z okresowym wzrostem zachorowań
pojawiającym się co 3 - 5 lat (www.cdc.gov). Według
danych WHO, obecnie na całym świecie rocznie notuje
się około 16 mln przypadków krztuśca, przy czym blisko
195 tys. kończy się zgonem. Według danych ECDC (1)
w 2011 roku w 27 krajach UE i EEA, zgłoszono 19 743
(w tym 16 897 potwierdzonych) przypadków zachorowań
na krztusiec, co dało zapadalność 5,57 na 100 tys.
ludności. W Polsce, w 2011 roku, zarejestrowano 1 669
przypadków, przy zapadalności wynoszącej 4,33 na 100
tysięcy, natomiast w 2012 roku zarejestrowano 4 684
zachorowań, (w tym aż 32% - 1 501 osób wymagało hospitalizacji,
przy zapadalności 12,16 na 100 tysięcy (10).
Celem pracy było wykazanie przydatności laboratoryjnej
diagnostyki mikrobiologicznej w rozpoznaniu
krztuśca u osób dorosłych na przykładzie badania osoby
z suchym, napadowym, przewlekłym kaszlem.
MATERIAŁ I METODY
Materiał do badań. Materiał do badań bakteriologicznych
i genetycznych stanowiła próbka plwociny
uzyskana 25 stycznia 2013 roku od niehospitalizowanej,
43 letniej kobiety z suchym, męczącym kaszlem.
W celu potwierdzenia krztuśca i określenia dynamiki
poziomu swoistych przeciwciał, od pacjentki dwukrotnie
uzyskano próbkę surowicy (tj. 13 lutego i 19
kwietnia 2013 roku).
Zastosowane metody diagnostyczne:
1. Hodowla. Bakteriologiczne badanie plwociny w kierunku
pałeczek Bordetella przeprowadzono przy
użyciu komercyjnego podłoża Bordetella Selective
Medium firmy Oxoid.
2. Metody molekularne. Preparat genomowego
DNA badanej próbki uzyskano przy użyciu komercyjnego
zestawu ,,High Pure PCR Template Preparation
Kit” (Roche) postępując zgodnie z zaleceniami
producenta.
DNA B. pertussis poszukiwano przy zastosowaniu
komercyjnego zestawu ,,Bordetella pertussis/parapertussis
Real-Time Kit’’ firmy Diagenode. Reakcję
real-time PCR przeprowadzono zgodnie z dołączoną
do zestawu instrukcją producenta.
Obecności DNA pałeczek Bordetella poszukiwano
również przy użyciu metody in-house PCR. Do
identyfikacji wykorzystano chromosomalne markery,
tj. poszukiwano sekwencji insercyjnej IS481 oraz
sekwencji promotora toksyny krztuścowej ptx-Pr. Sekwencje
użytych starterów oraz oczekiwaną wielkość
produktów PCR podano w tabeli I. W celu amplifikacji
wybranych markerów zastosowano następujące warunki
termiczne: wstępna denaturacja DNA w temperaturze
94°C przez 10 min., a następnie 35 cykli reakcyjnych
obejmujących trzy etapy: denaturację DNA w 94°C
przez 45 s, przyłączanie starterów w temperaturze 68°C
przez 45 s, polimeryzację DNA prowadzono w 72°C
przez 60 s oraz końcową polimeryzację przebiegającą
w temperaturze 72°C przez 5 min.
Jako kontrole dodatnie w reakcji PCR wykorzystano
DNA wyizolowane ze szczepów referencyjnych:
Bordetella pertussis TohamaI (CIP 81.32=NCTC
13251=ATCC BAA-589) oraz Bordetella parapertussis
(CIP12822=NCTC 13253=ATCC BAA-587).
3. Odczyn immunoenzymatyczny ELISA: Oznaczenie
poziomu przeciwciał dla toksyny krztuścowej
i włókienkowej hemaglutyniny pałeczek B. pertussis
w trzech klasach immunoglobulin przeprowadzono
komercyjnym odczynem ELISA NovaLisa Bordetella
(NovaTec Immunodiagnostica), zgodnie
z instrukcją podaną przez producenta.

Nr 4
Diagnostyka mikrobiologiczna w rozpoznawaniu krztuśca u osoby dorosłej 737
WYNIKI I DYSKUSJA
Przez wielu lekarzy krztusiec nadal utożsamiany jest
z chorobą zakaźną wieku dziecięcego, rzadko uwzględnianą
w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu
u osób dorosłych. Jednakże w świetle zachodzących
zmian obserwowanych na świecie dotyczących epidemiologii
krztuśca, konieczne wydaje się uwzględnienie
pałeczek Bordetella wśród potencjalnych czynników
zakażeń układu oddechowego także u młodzieży i osób
dorosłych (2, 3, 5, 11).
W omawianym przypadku, u pacjentki występował
powodujący ból mięśni brzucha suchy, męczący kaszel
o charakterze napadowym, z liczbą ok. 12 ataków na
dobę, pojawiający się zarówno w dzień, jak i w nocy,
trwających od kilku do kilkunastu minut. Atakom kaszlu
nie towarzyszyła gorączka ani inne objawy kliniczne. Po
około dwóch tygodniach od pojawienia się kaszlu, od
pacjentki pobrano plwocinę, którą przekazano do Laboratorium
Zakładu Bakteriologii NIZP-PZH. W przeprowadzonym
wywiadzie ustalono, że na początku stycznia
2013 roku u 9 letniego dziecka pacjentki, które przeszło
pełny cykl szczepień wg programu, występował suchy,
męczący i napadowy kaszel kończący się wymiotami,
zaś wyniki badań serologicznych sugerowały przebyte
zakażenie pałeczkami krztuśca. W związku z tym,
otrzymaną od pacjentki próbkę plwociny zbadano metodami
biologii molekularnej w kierunku atypowych
czynników powodujących zakażenie dróg oddechowych
oraz krztuśca.
Pomimo, że hodowla pałeczek B. pertussis jest metodą
zalecaną przez WHO i nadal uznawaną jako „złoty
standard” w laboratoryjnym potwierdzeniu krztuśca,
w omawianym przypadku z badanego materiału klinicznego,
tj. plwociny nie udało się wyhodować pałeczek
B. pertussis. Mogło to się wiązać z faktem, że próbka
plwociny została pobrana do badania w późnym okresie
choroby (ponad dwa tygodnie od początku objawów
klinicznych), gdy prawdopodobieństwo wyhodowania
B. pertussis gwałtownie spada (3, 5). Przyczyną braku
sukcesu w uzyskaniu hodowli mógł być także nie do
końca właściwy, choć u dorosłych dopuszczalny (3,
14), materiał kliniczny przeznaczony do diagnostyki
krztuśca tj. plwocina. Najbardziej wiarygodną i zalecaną
próbką do badań w kierunku wykrywania pałeczek
Bordetella jest aspirat lub wymaz z nosogardła (9, 16).
Dodatkowym czynnikiem, mogącym mieć wpływ na
ujemny wynik hodowli, był również wiek pacjentki.
Uważa się bowiem, że szansa wyhodowania pałeczek B.
pertussis od osób dorosłych jest niższa niż u dzieci (3).
Obecnie, w wielu laboratoriach na świecie zajmujących
się diagnostyką krztuśca, hodowla zastępowana
jest przez łańcuchową reakcję polimerazy (PCR - polymerase
chain reaction). Przy jej użyciu możliwe jest
wykrywanie DNA Bordetella w próbkach materiału
klinicznego uzyskanego już od wczesnego etapu choroby
aż do 5 tygodnia jej trwania. W porównaniu z hodowlą,
PCR jest metodą zdecydowanie bardziej czułą
(zwłaszcza w późnej fazie choroby, czy po rozpoczętej
antybiotykoterapii) (7, 14). Ponadto, metoda ta pozwala
na uzyskanie wyniku w krótkim czasie, tj. 1-2 dni, co
jest bardzo istotne ze względu na możliwość wdrożenia
odpowiedniego leczenia (7). Najbardziej zalecaną
i najczęściej stosowaną przez ośrodki referencyjne
techniką jest real – time PCR. Na rynku dostępnych
jest wiele zestawów komercyjnych do real – time
PCR, zawierających primery amplifikujące tylko jedną
sekwencję docelową, tj. sekwencję insercyjną IS481 B.
pertussis. Według najnowszych danych piśmiennictwa
przy zastosowaniu tylko sekwencji IS481, uzyskać
można fałszywie dodatnie wyniki. Stwierdzono bowiem,
że IS481 może występować także w genomie
innych gatunków Bordetella, tj. B. bronchiseptica i B.
holmesii (4, 14). W świetle tych informacji specjaliści
z ośrodków referencyjnych, w celu zwiększenia czułości
wykrywania B. pertussis, zalecają stosowanie dodatkowej
sekwencji docelowej, tj. regionu promotora genu
toksyny krztuścowej.
W omawianym przypadku, w plwocinie pacjentki,
DNA B. pertussis wykryto zarówno komercyjnym zestawem
real – time PCR, jak i opracowanym we własnym
zakresie testem PCR, w którym potwierdzono również
obecność drugiego markera charakterystycznego dla
pałeczki krztuśca, tj. promotora toksyny krztuścowej.
Na podstawie wyników uzyskanych metodami molekularnymi
u pacjentki wdrożono 7 dniowe leczenie
klarytromycyną, początkowo w dawce 2 x 500 mg/
dzień, a następnie 2 x 250 mg/dzień.
W Polsce, w mikrobiologicznej diagnostyce krztuśca
stosowane są przede wszystkim badania serologiczne
wykrywające w surowicy osób chorych swoiste
przeciwciała. W rutynowej serodiagnostyce najczęściej
używany jest komercyjny test immunoenzymatyczny
– ELISA, umożliwiający określenie poziomu przeciwciał
w poszczególnych klasach immunoglobulin
dla toksyny krztuścowej i/lub włókienkowej hemaglutyniny.
W przeciwieństwie do badań genetycznych,
które umożliwiają potwierdzenie zakażenie już w jego
początkowej fazie, badania serologiczne pozwalają na
potwierdzenie etiologii choroby w późniejszej fazie,
zazwyczaj dopiero w 2-3 tygodniu od wystąpienia objawów
klinicznych. Dodatkową trudność w interpretacji
wyników badań serologicznych u osób podejrzanych
o krztusiec, stanowi obecność w krwi przeciwciał
poszczepiennych, szczególnie klasy IgG. Tak więc,
podstawową zasadą w serologicznej diagnostyce krztuśca
powinno być dążenie do wykazania serokonwersji,
tj. diagnostycznie znamiennego przyrostu poziomu
przeciwciał w co najmniej dwóch próbkach surowicy
uzyskanych w odstępie 2-4 tygodni (6). Trzeba mieć

738 Katarzyna Piekarska, Magdalena Rzeczkowaska i inni
Nr 4
jednak na uwadze fakt, że w przypadku uzyskania
pierwszej próbki surowicy do badań w późniejszym
okresie choroby, poziom przeciwciał może być już
na tyle wysoki że nie można oczekiwać znamiennego
przyrostu jego poziomu w drugiej próbce. Przyjmuje
się więc, że wzrost poziomu przeciwciał o 100% lub
spadek tego poziomu o 50% w kolejnej próbce surowicy
jest najlepszym dowodem na aktualne zakażenie
pałeczkami krztuśca (6). W opisywanym przypadku,
w pierwszej próbce surowicy uzyskanej od pacjentki
13 lutego, diagnostycznie znamienny poziom swoistych
przeciwciał dla pałeczek B. pertussis (powyżej 11 jednostek
NTU) wykryto w trzech klasach immunoglobulin,
tj. IgA (20,26), IgG (17,52) i IgM (20,08). W drugiej
próbce surowicy, uzyskanej 19 kwietnia, stwierdzono
diagnostycznie znamienny spadek poziomu przeciwciał
w klasie IgA (9,87 jednostek NTU). Ponadto, odnotowano
również spadek poziomu przeciwciał w klasie
IgG i IgM (odpowiednio 13,44 i 19,65).
PODSUMOWANIE
Ze względu na obserwowany w wielu krajach, w tym
także i w Polsce, wzrost liczby zachorowań na krztusiec,
chorobę tę należy oceniać jako powracające zagrożenie
dla zdrowia publicznego, nie tylko wśród dzieci,
ale również młodzieży i osób dorosłych. Wzrastająca
liczba osób chorych na krztusiec w starszych grupach
wiekowych stanowi istotny czynnik transmisji zakażeń
występujących u nieuodpornionych lub nie w pełni
uodpornionych noworodków i małych dzieci, dla których
choroba ta może stanowić poważne zagrożenie dla
życia. Ponadto, nierozpoznawanie i niediagnozowanie
krztuśca u młodzieży i osób dorosłych przekładać się
może na niedoszacowanie danych epidemiologicznych
(15). Osoby dorosłe z długotrwającym kaszlem, który
jest dominującym i często jedynym objawem choroby,
rzadko badane są w kierunku zakażenia pałeczkami B.
pertussis. Może to być uwarunkowane trudnościami
związanymi z diagnostyką krztuśca, tj. kosztem badań
diagnostycznych czy możliwością wykonania tylko
oznaczeń serologicznych. Na obserwowaną sytuację
wpływa także powszechnie stosowana w leczeniu
chorób układu oddechowego antybiotykoterapia empiryczna,
która eliminuje możliwość wykrycia etiologicznego
czynnika odpowiedzialnego za zakażenie.
Przedstawiony przypadek pokazuje, jak pomocna okazuje
się diagnostyka mikrobiologiczna w rozpoznaniu
krztuśca, zwłaszcza u osób dorosłych. Wykonanie badań
diagnostycznych oraz właściwy dobór metod w zależności
od fazy choroby umożliwia szybkie wdrożenia
ukierunkowanego leczenia, jak również pozwala na
zastosowanie odpowiednich procedur zapobiegających
szerzeniu się zakażenia.
Otrzymano: 3.06.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 5.09.2014 r.
Adres do korespondencji:
Dr Katarzyna Piekarska
Zakład Bakteriologii
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
-Państwowy Zakład Higieny
ul. Chocimska 24
00-791 Warszawa
e-mail: kpiekarska@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 739 - 740
Problemy zakażeń
Tadeusz M Zielonka
CZYNNIKI RYZKA GRUŹLICY I SZCZEGÓLNE POSTACIE CHOROBY
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
STRESZCZENIE
W krajach o dobrej sytuacji epidemiologicznej stosunkowo wysoka jest zapadalność na gruźlicę wśród imigrantów,
więźniów, osób bezdomnych i bezrobotnych. Poważnym utrudnieniem w opanowaniu epidemii gruźlicy
stało się w wielu regionach współistnienie zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV. Trudności sprawia także oporność
na leki, szczególnie w krajach byłego Związku Radzieckiego. Współistnienie zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV
oraz oporność na leki nie są istotnymi problemami w Polsce. Częstość występowania pozapłucnej gruźlicy jest
bardzo zróżnicowana (6-44%). W Polsce rzadko rozpoznaje się pozapłucne lokalizacje choroby. Konieczne jest
śledzenie lokalnych trendów epidemiologicznych i opracowanie stosowanych do tego modeli diagnostycznych
i terapeutycznych pozwalających na lepszą kontrolę zakażenia.
Słowa kluczowe: gruźlica, epidemiologia, imigranci, więźniowie, bezdomni, HIV, pozapłucna gruźlica, gruźlica
wielolekooporna
Stosowane skróty: AFR – afrykański region WHO, AMR – amerykański region WHO, EMR – region wschodniośródziemnomorski
WHO, EUR – europejski region WHO, SEAR – region południowo-wschodniej Azji WHO,
WPR – region zachodniego Pacyfiku WHO
WSTĘP
Opanowanie epidemii gruźlicy utrudnia szerzenie
się choroby w środowiskach zwiększonego ryzyka
zachorowania na tę chorobę. Migracja zarobkowa spowodowała
w krajach o dobrej sytuacji epidemiologicznej
wzrost zachorowań na gruźlicę wśród imigrantów.
Gruźlica od dawna wiąże się z biedą i stłoczeniem
na małej powierzchni. Szczególnie duże zagrożenie
zachorowania na gruźlicę powodują stany obniżające
odporność komórkową, a wśród nich najważniejsze
jest zakażenie HIV. Niemniej istotnym problemem jest
zakażenie prątkami wielolekoopornymi i o rozszerzonej
oporności. Pozapłucna lokalizacja zmian gruźliczych
nie stanowi zagrożenia epidemicznego, ale stwarza
problemy diagnostyczne. Szczególnie niebezpieczną
grupą, stanowiącą ważne źródło zakażenia, są obficie
prątkujący chorzy na gruźlicę.
GRUPY ZWIĘKSZONEGO RYZYKA
ZACHOROWANIA NA GRUŹLICĘ
W niektórych środowiskach zapadalność na gruźlicę
jest znacznie wyższa niż w ogólnej populacji. Ryzyko
zachorowania wzrasta w pewnych grupach od 4 do 180
razy (1). Szczególnie dotyczy to więźniów, bezdomnych
i imigrantów (2,3,4). Wysokie wskaźniki zapadalności
odnotowano u osób osadzonych. Początkowo problem
ten dostrzeżono w zatłoczonych, źle wentylowanych
więzieniach rosyjskich, w których opisano zapadalność
na gruźlicę dochodzącą do 7000/100 tys. (5). Podjęty
przed laty w Rosji specjalny program przynosi efekty
i w ostatniej dekadzie zapadalność w więzieniach
zmniejsza się w tempie większym niż w ogólnej populacji
(ryc. 1). Pomimo znaczącej poprawy, wskaźnik
ten w więzieniach jest wciąż 11-krotnie wyższy niż
w ogólnej populacji (6). Wysokie wskaźniki odnotowano
także w więzieniach byłych republik Związku
Radzieckiego - w Azerbejdżanie 2500/100 tys., w Kirgizji
3000/100 tys., w Gruzji 3500/100 tys. (2,7,8).
Jeszcze wyższe wskaźniki zapadalności stwierdzono
w więzieniach afrykańskich: 7200/100 tys. na Wy-
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

740 Tadeusz M Zielonka
Nr 4
brzeżu Kości Słoniowej i 5200/100 tys. w Malawi
(9). Problem ten widoczny jest również w USA, gdzie
różnice między zapadalnością na gruźlicę w ogólnej
populacji a w więzieniach są 50-krotne i stale rosną (2).
W Europejskim Regionie WHO (EUR) stwierdzono
korelację pomiędzy zapadalnością na gruźlicę a liczbą
więzień (10). Z tego powodu WHO wymaga w krajach
europejskich rejestracji przypadków zachorowania na
gruźlicę wśród osób osadzonych. W Polsce wskaźnik
zapadalności na gruźlicę w populacji więźniów jest 15
razy większy niż średnia krajowa i sięga 288/100 tys.
(11). W stosunku do roku 2011 liczba zachorowań w tej
populacji wzrosła ostatnio o 40% (12).
Podobną grupą wysokiego ryzyka zachorowania na
gruźlicę są osoby bezdomne. Jest to marginalna grupa
społeczna, ale wskaźniki zapadalności na gruźlicę
wśród nich są wielokrotnie wyższe niż w ogólnej
populacji. Statystyki z tej grupy pochodzą jedynie
z krajów wysoko rozwiniętych, w których jest dobra
sytuacja epidemiologiczna. Dzięki podjętym działaniom
w Stanach Zjednoczonych udało się wyraźnie
zmniejszyć wskaźnik zapadalności na gruźlicę wśród
bezdomnych z 270/100 tys. w 1994 r. do 36/100 tys.
w 2010 r. (13). W USA stanowią oni 6% wszystkich
chorych na gruźlicę (14), a w Kanadzie 3%, ale aż 39%
z nich to imigranci (15). W latach 1992-2006 odsetek
gruźlicy utajonej w tej grupie zmniejszył się w Nowym
Yorku z 58% do 31% (16). W Londynie stwierdzono
wskaźnik zapadalności na gruźlicę wśród bezdomnych
788/100 tys., podczas gdy u narkomanów wynosił on
354/100 tys., a u więźniów 208/100 tys. (17). W Polsce
również obserwuje się wyraźny wzrost odsetka bezdomnych
wśród chorych na gruźlicę. Nie ma jednak
oficjalnych danych pochodzących z krajowego rejestru
gruźlicy. Przed 1989 r. nie byli oni odnotowywani w statystykach,
a po 20 latach stanowili już 10% chorych na
gruźlicę mężczyzn (18) i 3% kobiet (19). W jedynym
opracowaniu, w którym wyliczono wskaźnik zapadalności
na gruźlicę u bezdomnych w Polsce w roku 2008
wynosił on 720/100 tys. (20).
W krajach wysoko rozwiniętych gruźlica znacznie
częściej występuje u imigrantów niż u rdzennej
ludności. W poszczególnych krajach dominują przedstawiciele
różnych narodowości. W Niemczech są to
przede wszystkim Turcy, w Wielkiej Brytanii Hindusi,
we Francji uchodźcy z Maghrebu, we Włoszech z Libii,
a w Izraelu z Rosji. Część z nich przebywa w tych
krajach nielegalnie, co osłabia możliwość precyzyjnego
określenia skali zjawiska zachorowań na gruźlicę w tej
populacji. W Wielkiej Brytanii, Szwajcarii, Holandii
i w krajach skandynawskich imigranci stanowią ponad
połowę wszystkich chorych na gruźlicę (21). Z kolei
w Czechach, w Finlandii i innych krajach bałtyckich
tylko kilka procent nowych zachorowań stwierdza się
wśród imigrantów (22). W Wielkiej Brytanii i we Francja
wskaźnik zapadalności na gruźlicę u obcokrajowców
jest 10-krotnie wyższy niż wśród rdzennej ludności
i znacząco wpływa na średni wskaźnik zapadalności
w tych krajach (23,24). Wskaźnik zapadalności na
gruźlicę w ogólnej populacji Wielkiej Brytanii wynosi
13/100 tys., ale u osób urodzonych na Wyspach
Brytyjskich jest on poniżej 5/100 tys. (24). W Polsce
problem ten jest marginalny, gdyż w centralnym rejestrze
imigranci stanowią zaledwie 0,6% chorych
na gruźlicę, ale dopiero od 2004 r. są oni oficjalnie
rejestrowani (12). Najczęściej pochodzą oni z Ukrainy,
Wietnamu, Rosji lub innych byłych republik ZSRR (25).
Wiele chorób sprzyja rozwojowi gruźlicy. Do
najważniejszych z nich należą nowotwory układu
krwiotwórczego, rak płuca lub w obrębie głowy i szyi,
krzemica, przewlekła choroba nerek i cukrzyca (26-29).
Duże znaczenie ma również przeszczepienie narządów,
stosowanie immunosupresji, glikokortykosteroidów,
antagonistów czynnika martwicy nowotworów i stan
po gastrektomii (30-34).
WSPÓŁISTNIENIE ZAKAŻENIA PRĄTKIEM
GRUŹLICY I HIV
Współistnienie zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV
stało się jednym z ważniejszych problemów zdrowotnych.
W ostatnich latach WHO prowadzi odrębną statystykę
chorych na gruźlicę HIV (+) i HIV (-). Dzięki
podjętym działaniom znacząco wzrósł odsetek chorych
na gruźlicę ze znanym statusem zakażenia HIV. Prawie
u połowy wszystkich chorych na gruźlicę wykonano test
w kierunku zakażenia HIV, a w afrykańskim regionie
WHO (AFR) nawet u ¾ (6). Ogółem odsetek osób zakażonych
HIV wśród chorych na gruźlicę w ostatnim
dwudziestoleciu był stały i wynosił 13%, ale 76% przypadków
zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV stwierdza
się w AFR (6). Aż 92% ko-infekcji prątkiem gruźlicy
i HIV rozpoznano w AFR i SEAR, a w pozostałych regionach
przypadki takie stanowią 1-2% (6). Utrzymują
się istotne różnice regionalne we współistnieniu obu
tych infekcji. W Suazi 77% chorych na gruźlicę jest HIV
(+), a w Angoli i Etiopii tylko 9,6% (6). Szczególnie
jaskrawe są różnice w krajach o najgorszej sytuacji
epidemiologicznej (ryc. 2). Wśród nowych przypadków
gruźlicy w Bangladeszu tylko 200 osób jest zakażonych
HIV, w Afganistanie 300, a na Filipinach 500.
Równocześnie w Afryce Południowej jest ich 330 tys.,
w Indiach 130 tys. a w Mozambiku 83 tys. W Europie
wiele krajów ma wskaźnik ko-infekcji gruźlicy i HIV
poniżej 0,1/100 tys., ale w Rosji wskaźnik ten wynosi
6,5/100 tys., w Mołdawii i na Ukrainie 10/100 tys. (6).
Zakażenie HIV jest odpowiedzialne za wzrost śmiertelności
chorych na gruźlicę, która osiąga w tej grupie
29%. Liczba zgonów u chorych na gruźlicę zakażonych

Nr 4
Czynniki ryzyka gruźlicy – szczególne postacie choroby 741
HIV różni się znacznie w poszczególnych regionach
(ryc. 3). Gruźlica jest jedną z ważnych przyczyn śmierci
chorych na AIDS. W 2012 r. tylko 57% chorych na gruźlicę
i zakażonych HIV otrzymywało leczenie antyretrowirusowe,
ale rok wcześniej było ich mniej niż połowa
(6). Dzięki temu udało się zmniejszyć umieralność na
gruźlicę u osób zakażonych HIV, ale tempo spadku jest
znacznie mniejsze niż u chorych niezakażonych. Poprawa
w tym względzie rozpoczęła się dopiero w 2003 r.,
później niż wśród osób niezakażonych HIV (1998 r.).
Zmniejszenie liczby zachorowań na gruźlicę u osób
zakażonych HIV udało się jedynie w AFR i w regionie
południowo-wschodniej Azji (SEAR), podczas gdy
w EUR i AMR obserwuje się wzrost tych przypadków.
W Polsce problem jest marginalny i nie odgrywa istotnej
roli. W 2012 r. gruźlica była chorobą wskaźnikową
zaledwie u 26 osób zakażonych HIV (12).
GRUŹLICA WIELOLEKOOPORNA (MDRTB)
Oporność prątków na pojedyncze leki nie jest
groźna, ale narastająca oporność łącznie na izoniazyd
i ryfampicynę (MDRTB) staje się ważnym problemem
zdrowotnym i ekonomiczny, gdyż długotrwałe leczenie
tych postaci jest bardzo kosztowne i nie zawsze
skuteczne. W 2012 r. stwierdzono na świecie 450 tys.
przypadków MDRTB i 170 tys. tych chorych zmarło (6).
Śmiertelność w tej grupie wynosi 38%, a przy zakażeniu
prątkami wrażliwymi na leki jedynie 7% (6).
Przypadki MDRTB stanowią 3,6% wszystkich
nowych zachorowań i 20% uprzednio leczonych (6).
Sytuacja w tym zakresie jest lokalnie bardzo zróżnicowana
(ryc. 4) i wiąże się z nieprzestrzeganiem zleceń
terapeutycznych lub ze złą kontrolą zakażenia. Z epidemiologicznego
punktu widzenia lepiej jest nie leczyć
chorych na gruźlicę niż leczyć ich źle, czyli zbyt krótko,
w sposób przerywany i nie stosując kilku leków. Najwięcej
przypadków MDRTB stwierdza się w Europie
Wschodniej i Azji Środkowej. W niektórych krajach
ponad 20% nowych zachorowań i ponad 50% uprzednio
leczonych stanowi MDRTB (6). Na Białorusi MDRTB
stanowi 35% nowych zachorowań i 69% u chorych
uprzednio leczonych, w Uzbekistanie odpowiednio 23%
i 63%, a w Rosji 23% i 49% (6). Nie zawsze w krajach
z bardzo złą sytuacją epidemiologiczną często występuje
również MDRTB, np. w Etiopii stwierdzana jest tylko
u 1,6% nowych zachorowań i u 12% we wznowach,
w Indonezji odpowiednio 1,9% i 12%, a Indiach 2,2%
i 15% (6). Znaczny jest udział krajów byłego Związku
Radzieckiego w odsetku MDRTB w EUR (ryc. 4).
Mimo bardzo dobrej sytuacji epidemiologicznej w wielu
krajach zachodnioeuropejskich, w których MDRTB
wśród nowych zachorowań stanowi mniej niż jeden
procent (np. w Irlandii 0,4%, w Austrii 0,3%, w Danii
i Finlandii 0,2%, a w Luksemburgu, Holandii i Szwajcarii
poniżej 0,1%) w całym regionie europejskim odsetek
MDRTB wśród nowych zachorowań jest 4 razy większy
niż średnia światowa i sięga 16% (6). Równie zła jest
sytuacja epidemiologiczna w EUR w zakresie MDRTB
u chorych uprzednio leczonych przeciwprątkowo, gdyż
stanowi 45% wszystkich takich przypadków. Wynika
to z dużego odsetka MDRTB w krajach z największą
liczbą zachorowań.
Gruźlica wielolekooporna nie stanowi dużego problemu
w Polsce, gdyż w 2012 r. stwierdzono zaledwie
31 takich przypadków. Stanowiło to 0,6% wśród nowych
zachorowań i 3% chorych uprzednio leczonych.
Wśród nich było tylko jedno dziecko (12).
W ostatnich latach wzrastała na świecie liczba
zachorowań na gruźlicę o rozszerzonej oporności
(XDRTB), która stanowi obecnie 9,6% przypadków
MDRTB (6). Już w 92 krajach zarejestrowano takie
zachorowania. W Polsce również opisano przypadki
XDRTB u imigrantów (35).
GRUŹLICA POZAPŁUCNA
Duże różnice obserwuje się także w występowaniu
gruźlicy pozapłucnej (ryc. 5). W WPR pozapłucną lokalizację
odnotowano jednie u 5% chorych a w EMR
u 22% (6). Z wyjątkiem zajęcia krtani, tchawicy
i oskrzeli gruźlica pozapłucna nie jest chorobą zakaźną.
Z tego powodu w wielu krajach nie są prowadzone
statystki umożliwiające precyzyjne określenie sytuacji
epidemiologicznej. Trudności z uzyskaniem materiału
do badań i mała czułość metod bakteriologicznych powodują,
że wiele przypadków nie jest rozpoznanych.
U chorych zakażonych HIV częściej dochodzi do pozapłucnych
lokalizacji gruźlicy (36). Prawdopodobnie
w AFR odsetek gruźlicy pozapłucnej jest znacznie
większy niż innych regionach, ale brak na to dowodów.
W krajach wysoko rozwiniętych zmniejszeniu
zapadalności na gruźlicę towarzyszy wzrost odsetka
pozapłucnej lokalizacji. W Kanadzie w ciągu 20 lat
odsetek pozapłucnej lokalizacji gruźlicy wzrósł z 18%
do 25% (37). W krajach z rzadkim współistnieniem
zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV odsetek gruźlicy
pozapłucnej jest niski. W Finlandii, Szwecji, Wielkiej
Brytanii i Holandii pozapłucna lokalizacja stanowi
ponad 1/3 zachorowań (38,39). W krajach bałtyckich
i na Węgrzech odsetek ten jest kilka razy mniejszy (5-
9%) (39).
W Polsce gruźlica pozapłucna stanowi zaledwie
6,9% (12). Najwięcej jest przypadków zajęcia opłucnej
(36%), węzłów chłonnych, kości i stawów oraz układu
moczowego (12). Częściowo wynika to z rzadkiego
w Polsce współistnienia zakażenia HIV, niewielkiego
odsetka imigrantów i przewagi mężczyzn w starszym

742 Tadeusz M Zielonka
Nr 4
wieku wśród chorych na gruźlicę (40), podczas gdy
młody wiek i płeć żeńska sprzyjają pozapłucnej lokalizacji
(41). Nie można jednak wykluczyć, że w pewnym
stopniu gruźlica pozapłucna jest niedodiagnozowana.
PRZYPADKI GRUŹLICY OBFICIE
PRĄTKUJĄCEJ
Wykrycie prątków w preparacie bezpośrednim
rozmazu z plwociny świadczy o obfitym prątkowaniu
(co najmniej 10 tys. prątków w 1 ml odkrztuszonej
wydzieliny). Z epidemiologicznego punktu widzenia
jest to szczególnie groźna postać choroby, gdyż długotrwały
kontakt z tymi chorymi stanowi duże zagrożenie
zakażenia prątkami osób z kontaktu. Strategia zwalczania
gruźlicy opracowana przez WHO skupiona jest na
wykrywaniu i leczeniu szczególnie tej postaci choroby.
Stwierdzenie prątków kwasoopornych pod mikroskopem
nie przesądza o rozpoznaniu gruźlicy i zaleca się
wykonanie w takich przypadkach badania genetycznego
odróżniającego zakażenie prątkiem gruźlicy od innych
niegruźliczych prątków (6). Najwięcej obficie prątkujących
chorych stwierdza się w regionie amerykańskim
– 59% i SEAR – 53%, a najmniej w europejskim – 32%
(ryc. 5). Trudno rozstrzygnąć czy wynika to z dobrej
sytuacji epidemiologicznej w Europie Zachodniej czy
z niskiego poziomu diagnostyki bakteriologicznej
w Europie Wschodniej. Z kolei na wynik w regionie
amerykańskim wpływ ma sytuacja w krajach Ameryki
Południowej, znacznie gorsza niż w Ameryce Północnej.
Z pewnością duży odsetek chorych obficie prątkujących
w regionie afrykańskim (47%) jest odbiciem
złej sytuacji epidemiologicznej. W większości regionów
dominują przypadki z potwierdzonym w bakterioskopii
rozpoznaniem gruźlicy. Wyjątkiem są EUR i WPR,
w których więcej chorych ma ujemny wyniki w badaniu
bakterioskopowym (ryc. 5).
W Polsce obserwuje się duże lokalne różnice w odsetku
chorych obficie prątkujących. W województwie
kujawsko-pomorskim, wielkopolskim i zachodniopomorskim
stanowią oni ponad 50% chorych na gruźlicę,
podczas gdy w województwie łódzkim 16%, a w lubuskim
27,6% (ryc. 6). Nie można wykluczyć, że nie
są to rzeczywiste różnice. Wykrywalności prątków
w preparacie bezpośrednim zależy w pewnej mierze
od jakości posiadanego sprzętu, a także kwalifikacji
i doświadczenia personelu. W województwie kujawsko-pomorskiego
aż w 90% przypadków gruźlica jest
potwierdzona w hodowli a w 56% w bakterioskopii,
podczas gdy w województwie łódzkim odpowiednio
w 62% i 16% (ryc. 6). Zwraca uwagę niski odsetek
potwierdzonej bakteriologiczne gruźlicy w województwach
o najgorszej sytuacji epidemiologicznej
i niewielki odsetek potwierdzeń bakteriologicznych
w województwie lubuskim o najlepszej sytuacji epidemiologicznej.
Przyczyną tego może być zła jakość
badań bakteriologicznych i pochopne rozpoznawanie
gruźlicy w niektórych regionach (42).
PODSUMOWANIE
Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy na świecie
jest zróżnicowana regionalnie i podlega dynamicznym
zmianom. Wiąże się to nie tylko ze stanem zdrowia
obywateli, ale także z możliwościami finansowymi
poszczególnych krajów, z organizacją służby zdrowia,
szczelnością kontroli zakażeń, z problemami kulturowymi
wpływającymi na szerzenie się zakażenia HIV.
Uśrednianie wskaźników epidemiologicznych powoduje
spłaszczanie problemu i konieczna jest analiza
lokalnej sytuacji. W świetle przedstawionych danych
epidemiologicznych nie można ani bagatelizować,
ani wyolbrzymiać znaczenia gruźlicy. Niezbędne jest
śledzenie trendów epidemiologicznych i opracowanie
odpowiednich modeli diagnostyczno-terapeutyczno-
-kontrolnych.
Autor nie zgłasza konfliktu interesów
Otrzymano: 27.06.2014 r.
Zaakceptowano do druku: 17.10.2014 r.
Adres do korespondencji: Tadeusz M Zielonka
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Warszawski
Uniwersytet Medyczny
02-097 Warszawa ul. Banacha 1a, tel.: (22) 599 21 90;
e-mail: tadeusz.zielonka@wum.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 743 - 744
Problemy zakażeń
Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Anna Boroń-Kaczmarska
STĘŻENIE INTERLEUKINY-6 (IL-6) W PŁYNIE MÓZGOWO-RDZENIOWYM
CHORYCH Z ROPNYMI, BAKTERYJNYMI
ZAPALENIAMI OPON I MÓZGU – OBSERWACJE WŁASNE
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych w Bytomiu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
STRESZCZENIE
CELEM pracy była ocena przydatności oznaczania stężenia interleukiny-6
w płynie mózgowo-rdzeniowym (pmr) w diagnostyce ropnych, bakteryjnych zapaleń opon i mózgu u dorosłych.
MATERIAŁ I METODA. Badania przeprowadzono u 16 chorych leczonych w Oddziale Chorób Zakaźnych
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu w latach 2008 – 2012 z rozpoznaniem ropnego bakteryjnego
zapalenia opon i mózgu. W oparciu o ciężkość stanu klinicznego ocenianego w dniu przyjęcia do Oddziału chorzy
zostali podzieleni na dwie grupy: I – chorzy w stanie bardzo ciężkim i II – chorzy w stanie średnio – ciężkim
i lekkim. U wszystkich oznaczano w pierwszej dobie hospitalizacji stężenie interleukiny-6 w pmr. .
WYNIKI. U chorych w bardzo ciężkim stanie klinicznym przy przyjęciu (grupa I) średnie stężenie interleukiny-6
w płynie wynosiło 391,54 pg/mL, a u chorych w stanie średnio-ciężkim i lekkim (grupa II) – 110,51 pg/mL.
Różnice średnich stężeń tej cytokiny w pmr między grupami chorych były statystycznie znamienne (p

744 Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Anna Boroń-Kaczmarska
Nr 4
czynnik wzrostu limfocytów T). Do najważniejszych
aktywności biologicznych IL-6 należą:
- stymulacja limfocytów B do komórek wytwarzających
przeciwciała (udział w odpowiedzi humoralnej),
- wpływ na limfocyty T, głównie poprzez indukcję
syntezy receptora dla interleukiny-2 (IL-2) oraz
stymulację wytwarzania tej cytokiny, w obecności
IL-2 IL-6 indukuje proliferację i różnicowanie cytotoksycznych
limfocytów T,
- pośredniczenie w oddziaływaniu monocytów na
aktywowanie limfocytów T,
- regulacja trombocytopoezy,
- udział w zapoczątkowywaniu reakcji ostrej fazy,
- wywoływanie reakcji gorączkowej poprzez stymulację
wytwarzania prostaglandyn (5-10)
Wykazano udział interleukiny-6 w patofizjologii
szeregu procesów chorobowych takich jak urazy, oparzenia,
reumatoidalne zapalenie stawów, wstrząs septyczny,
ostre zapalenie trzustki, stany zapalne w obrębie
gałki ocznej, AIDS (8-10).
Celem pracy była próba oceny przydatności oznaczania
stężenia interleukiny-6 w płynie mózgowo-rdzeniowym
chorych, w diagnostyce ropnych, bakteryjnych
zapaleń opon i mózgu.
MATERIAŁ I METODA
Badania przeprowadzono u 16 chorych leczonych
w Oddziale Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego w Bytomiu w latach 2008 – 2012.
W grupie tej było 12 mężczyzn (75%) i 4 kobiety (25%).
Najmłodszy chory miał 18 lat, najstarszy – 71; średnia
wieku wynosiła około 48 lat. Chorzy byli kierowani do
Oddziału z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych i mózgu. Na podstawie wyniku badania
pmr w każdym przypadku postawiono rozpoznanie
ropnego, bakteryjnego zapalenia opon i mózgu. Jako
czynniki etiologiczne zachorowania stwierdzono: Streptococcus
pneumoniae u 6 chorych (37,5%), Neisseria
meningitidis w 2 przypadkach (12,5%); u pozostałych
8 chorych (50%) nie udało się ustalić czynnika etiologicznego
zapalenia opon i mózgu.
Ze względu na ciężkość stanu klinicznego, ocenianego
w dniu przyjęcia do Oddziału, chorzy zostali
podzieleni na dwie grupy:
- grupa I – 10 chorych w stanie bardzo ciężkim (7
mężczyzn i 3 kobiety; średnia wieku około 55 lat),
u których występowały zaburzenia świadomości,
objawy ogniskowego uszkodzenia OUN, uogólnione
drgawki (w okresie bezpośrednio poprzedzającym
hospitalizację lub w jej pierwszej dobie), liczba
punktów w skali śpiączkowej Glasgow (GCS) nie
przekraczała 9; czynnikami etiologicznymi były:
Streptococcus pneumoniae w 4 przypadkach,
w jednym Neisseria meningitidis, w pozostałych 5
przypadkach etiologii nie ustalono.
- grupa II – 6 chorych w stanie średnio – ciężkim i lekkim
(5 mężczyzn i 1 kobieta; średnia wieku około 40
lat), u których nie występowały istotne zaburzenia
świadomości, nie obserwowano objawów ogniskowego
uszkodzenia OUN ani drgawek; liczba punktów
w skali GCS przekraczała 10; czynniki etiologiczne
zapalenia opon i mózgu: Streptococcus pneumoniae
(2 przyp.), Neisseria meningitidis (1 przyp.), w pozostałych
3 przypadkach etiologii nie ustalono.
U wszystkich chorych w dniu przyjęcia do Oddziału
wykonano nakłucie lędźwiowe i badanie pmr, które
obejmowało oznaczenie pleocytozy i cytogramu, stężenia
białka, glukozy i kwasu mlekowego oraz stężenia
interleukiny-6 (IL-6).
Do pomiaru stężenia IL-6 metodą immunoenzymatyczną
stosowano zestawy Human IL-6 kit Quantikine
firmy R&D Systems Inc. (USA).
Ponadto, w 10. dobie leczenia u 5 chorych z grupy
I wykonano kontrolne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Wśród tych pacjentów 2 osoby zostały wyleczone,
a 3 chorych – zmarło.
Porównanie średnich wielkości pleocytozy, stężeń
białka, glukozy, kwasu mlekowego i interleukiny-6
między badanymi grupami chorych przeprowadzono za
pomocą testu t Studenta. W badaniach statystycznych
przyjęto poziom istotności p (α) < 0,05 i p (α) < 0,01.
Oceniano także korelacje między parametrami płynu
mózgowo-rdzeniowego w obu grupach chorych stosując
współczynnik korelacji Pearsona.
WYNIKI
Wyniki badania pmr chorych z ropnymi, bakteryjnymi
zapaleniami opon i mózgu uzyskane w dniu przyjęcia
do Oddziału przedstawiono w tabeli I.
W grupie I średnia pleocytoza wyniosła 639 komórek
w 1 mm 3 , u wszystkich chorych w cytogramie
przeważały krwinki białe obojętnochłonne wielojądrzaste
(od 70% do 100% ogółu komórek), średnie stężenie
białka 1820 mg/L, glukozy – 0,56 mmol/L, kwasu
mlekowego – 10,75 mmol/L, a stężenie interleukiny-6
– 391,54 pg/mL. Stan tych pacjentów oceniany w chwili
przyjęcia i przebieg choroby był bardzo ciężki. W 3
przypadkach doszło do wystąpienia ostrej niewydolności
oddechowej, konieczne było zaintubowanie chorych
lub wykonanie tracheotomii i stosowanie wentylacji
mechanicznej za pomocą respiratora w warunkach
oddziału intensywnej opieki medycznej; dwóch z tych
chorych zmarło. Ogółem w tej grupie zmarło 3 chorych,
a u 3 wystąpiły trwałe neurologiczne następstwa
pochorobowe w postaci głuchoty lub niedosłuchu, wy-

Nr 4
Stężenie interleukiny-6 (IL-6) w płynie mózgowo-rdzeniowym chorych 745
leczono 4 pacjentów. Najwyższe stężenia białka i kwasu
mlekowego oraz interleukiny-6 w pmr obserwowano
w przypadkach zakończonych zgonem.
W grupie II średnia pleocytoza wynosiła 398 komórek
w 1 mm 3 , w cytogramie wszystkich chorych dominowały
również krwinki białe obojętnochłonne wielojądrzaste
(od 65% do 88% ogółu komórek). Średnie stężenia pozostałych
parametrów pmr przedstawiały się następująco:
białko 841 mg/L, glukoza 0,91 mmol/L, kwas mlekowy
3,24 mmol/L, a stężenie interleukiny-6 – 110,5l pg/mL.
Stan chorych i przebieg choroby w tej grupie był średnio-
-ciężki lub lekki, a wyniki leczenia zdecydowanie lepsze
w porównaniu z grupą I; pełne wyleczenie uzyskano w 5
przypadkach, u jednego chorego doszło do wystąpienia
niedosłuchu jako następstwa neuroinfekcji. U żadnego
chorego w trakcie hospitalizacji nie obserwowano zaburzeń
oddychania, żaden z chorych nie zmarł.
Wyniki kontrolnych badań pmr wykonanych u 5 chorych
grupy I były następujące: u 2 chorych, którzy zostali
wyleczeni, stwierdzono wyraźne obniżenie się stężenia
interleukiny-6. We wszystkich przypadkach obserwowano
także obniżenie wielkości pleocytozy, stężenia białka
i kwasu mlekowego w porównaniu z badaniem wstępnym.
Wyniki oznaczania stężenia IL-6: I badanie 852,41 pg/mL,
II badanie 131,09 pg/mL w jednym przypadku oraz
I badanie 799,11 pg/mL, II badanie 112,00 pg/mL
w drugim przypadku. Natomiast u 3 chorych, którzy
zmarli, stwierdzono jedynie nieznaczne obniżenie się
stężenia interleukiny-6 w pmr: I badanie 1624,31 pg/mL,
II badanie 1344,28 pg/mL, I badanie 1311,29 pg/mL,
II badanie 1011,21 pg/mL, I badanie 924,68 pg/mL, II
badanie 624,36 pg/ml, odpowiednio. We wszystkich
tych przypadkach stwierdzono utrzymującą się wysoką
pleocytozę wielojądrzastą, wysokie stężenia białka i kwasu
mlekowego w płynie. Wyniki kontrolnych oznaczeń
interleukiny-6 w pmr w przebiegu choroby u chorych
z I grupy przedstawiono w tabeli II.
Różnice średnich wielkości pleocytozy i stężeń
glukozy w pmr między badanymi grupami chorych
nie były statystycznie istotne. Natomiast stwierdzono
istnienie istotnych statystycznie różnic średnich stężeń
białka (p

746 Lucjan Kępa, Barbara Oczko-Grzesik, Anna Boroń-Kaczmarska
Nr 4
i wsp. nie wykazali znamienności statystycznej różnicy
stężeń IL-6 w pmr między bakteryjnymi i wirusowymi
zapaleniami opon i mózgu (25). Wielkość stężenia tej cytokiny
w pmr, we wczesnym okresie choroby korelowała
z ciężkością stanu klinicznego chorych. W przypadkach
zakończonych wyleczeniem obserwowano obniżanie
się stężenia IL-6 w pmr w badaniach kontrolnych (24).
Badania stężenia interleukiny-6 przeprowadzone
u dorosłych z ropnymi, bakteryjnymi zapaleniami
opon i mózgu wykazały podobne wyniki jak u dzieci;
a w szczególności korelację z ciężkością stanu klinicznego
chorego i obniżanie się stężenia tej cytokiny w pmr
w przypadkach zakończonych wyleczeniem (27-29).
Nie stwierdzono wyraźnej zależności między
wielkością stężenia interleukiny-6 w pmr a etiologią
bakteryjnego zapalenia opon i mózgu (23,24,27-29).
Wśród obserwowanych przez nas chorych także nie
stwierdziliśmy takich zależności.
Nie wykazano również istnienia wyraźnych korelacji
między stężeniem tej cytokiny w pmr a innymi, rutynowo
oznaczanymi parametrami płynu. W przypadkach
zakończonych wyleczeniem w badaniach kontrolnych
obserwowano spadek stężenia IL-6 równolegle z normalizacją
innych parametrów pmr (pleocytozy, białka
i glukozy) (23,24,27-29).
Wśród obserwowanych przez nas chorych z grupy
I stwierdziliśmy istnienie dodatniej korelacji między
stężeniami interleukiny-6 i stężeniem kwasu mlekowego
w płynie, nie było natomiast wyraźnej korelacji
z wielkością pleocytozy wielojądrzastej, stężeniami
białka i glukozy. W grupie II nie obserwowaliśmy
korelacji między stężeniami tej cytokiny a innymi parametrami
płynu mózgowo-rdzeniowego.
Interesującym zagadnieniem jest zależność stężenia
interleukiny-6 w pmr od ciężkości stanu klinicznego chorego
z bakteryjnym, ropnym zapaleniem opon i mózgu.
Najwyższe stężenia tej cytokiny w pmr stwierdzano u chorych
będących w najcięższym stanie klinicznym. Wydaje
się to wskazywać na istnienie znacznego nasilenia procesu
zapalnego obecnego w przestrzeni podpajęczynówkowej,
prowadzącego w konsekwencji do często nieodwracalnego
uszkodzenia tkanki mózgowej, będącego następstwem
zakażenia bakteryjnego. Natomiast zmiany stężenia
tej cytokiny w przebiegu bakteryjnego zapalenia opon
i mózgu wykazują pewien związek z dalszym rozwojem
i przebiegiem procesu chorobowego. Badania kontrolne
wykonywane w trakcie hospitalizacji wykazywały wyraźnie
obniżone stężenia interleukiny-6 w pmr u chorych,
których stan kliniczny ulegał poprawie, a wyniki rutynowych
badań płynu także się normalizowały. Natomiast
u chorych, których stan kliniczny nie ulegał poprawie,
stężenia tej cytokiny w pmr nadal były wysokie, porównywalne
z pierwszym badaniem (24,27-29).
W przeprowadzonych przez nas badaniach obserwowaliśmy
najwyższe stężenia interleukiny-6 w płynie
mózgowo-rdzeniowym u chorych w bardzo ciężkim
stanie klinicznym (grupa I). Średnie wielkości pleocytozy
wielojądrzastej i stężenia glukozy w płynie nie różniły
się w sposób statystycznie istotny między grupą I i II.
Natomiast najwyższe średnie stężenia białka i kwasu
mlekowego obserwowaliśmy u chorych w bardzo ciężkim
stanie klinicznym, szczególnie tych, którzy zmarli.
Uzyskane wyniki wskazują, że stężenia IL-6 w pmr
wyraźnie korelowały z ciężkością stanu klinicznego
chorego w chwili przyjęcia do Oddziału i dalszym przebiegiem
choroby. Wykonane badania kontrolne wykazały
pewną zależność zachowania się stężenia tej cytokiny
w płynie mózgowo-rdzeniowym a zejściem choroby.
W przypadkach zakończonych wyleczeniem stężenia
interleukiny-6 były obniżone, co u większości chorych
poprzedzało poprawę kliniczną i postępującą normalizacją
innych parametrów pmr. Natomiast u chorych, którzy
zmarli, stężenia tej cytokiny ulegały jedynie niewielkiemu
obniżeniu w porównaniu z pierwszym badaniem,
równocześnie utrzymywały się wysokie parametry zapalne
pmr, a stan kliniczny nie ulegał poprawie. Niewielka
stosunkowo liczebność grup badanych chorych utrudnia
przeprowadzenie dokładniejszej analizy statystycznej
uzyskanych wyników i wyciągnięcie jednoznacznych,
dalej idących wniosków, ale może uzasadniać celowość
prowadzenia dalszych badań.
PODSUMOWANIE
Stężenie interleukiny-6 w płynie mózgowo-rdzeniowym
wydaje się w znacznym stopniu odzwierciedlać
natężenie uszkodzenia mózgu wywołanego zakażeniem
bakteryjnym. Wzrost jej stężenia w pmr wskazuje na
nasilenie procesu zapalnego toczącego się w przestrzeni
podpajęczynówkowej chorego, uszkodzenie bariery
krew-mózg i w następstwie tych zjawisk, uszkodzenia
tkanki mózgowej (2-4,18,26,28-30).
Oznaczanie stężenia interleukiny-6 w płynie mózgowo-rdzeniowym
chorych z ropnymi, bakteryjnymi
zapaleniami opon i mózgu może zatem mieć znaczenie
zarówno w ocenie rzeczywistego nasilenia stanu zapalnego
toczącego się w przestrzeni podpajęczynówkowej,
mającego znaczenie dla przebiegu i zejścia choroby, jak
i w prognozowaniu zejścia tej choroby. Może to okazać się
przydatne w monitorowaniu przebiegu i leczenia ropnych
zapaleń opon i mózgu i mieć pewne znaczenie rokownicze.
Otrzymano: 3.02.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 10.09.2014 r.
Adres do korespondencji:
Dr n.med. Lucjan Kępa
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Al.Legionów 49, 41-902 Bytom

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 747 - 748
Problemy zakażeń
Katarzyna Pancer, Marek Tomasz Szkoda, Włodzimierz Gut
ZAWLECZENIA ZAKAŻEŃ WIRUSEM DENGA W POLSCE
I ICH ROZPOZNANIE
Zakład Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego
– Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
STRESZCZENIE
Zakażenia wirusem denga przenoszone są przez komary: w krajach tropikalnych wektorem jest najczęściej
Aedes aegypti, w krajach chłodniejszych - Aedes albopictus. Począwszy od 2010r. rodzime zakażenia wirusem
denga wykrywane są także w Europie. Wyróżnia się 4 serotypy DENV, ale nie stwierdzono zależności między
postacią choroby a typem wirusa. Jednak kolejne zakażenie innym typem DENV niż pierwotne może prowadzić
do ciężkiego, zagrażającego życiu, zachorowania. Szacuje się, że zakażeniu wirusem denga ulega rocznie ok.
100 milionów osób, z tego u około połowy (głównie dzieci) rozwijają się objawy gorączki denga (GF), postaci
krwotocznej (DHF) lub postaci septycznej (DSS). Śmiertelność w ciężkich postaciach dengi jest wysoka. Warunkiem
koniecznym do wystąpienia ciężkiej postaci choroby jest obecność przeciwciał klasy IgG skierowanych
przeciwko antygenom określonego serotypu wirusa denga, związanych z uprzednim zachorowaniem wywołanym
innym serotypem; lub przekazanych dziecku przez zakażoną matkę. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka
wymaga zastosowania różnych metod diagnostycznych. W obrębie Flaviviridae obserwuje się krzyżowe reakcje,
które mogą prowadzić do uzyskania fałszywie dodatniego wyniku badania Stosowanie diagnostyki różnicującej
z zakażeniami innymi flawiwirusami jest szczególnie ważne na terenie Polski, rejonie endemicznego występowania
zakażeń wirusem kleszczowego zapalenia mózgu, z uwzględnieniem historii dotychczasowych szczepień
pacjenta przeciw KZM lub żółtej gorączce.
Słowa kluczowe: zakażenia wirusem denga, zawleczenia wirusa denga do Polski, rozpoznanie zakażeń
WSTĘP
Kilka miliardów ludzi stale zamieszkuje rejony
występowania zakażeń wirusami denga (DENV). Głównym
wektorem przenoszącym zakażenia wirusa denga
na ludzi jest komar Aedes aegypti, bytujący w tropikach
i na obszarach subtropikalnych, rzadziej inne komary
z rodzaju Aedes. Głównym rezerwuarem wirusa są zakażeni
ludzie, którzy mogą stanowić rezerwuar zarazka
przez 4-5 dni, maksymalnie do 12 dni od wystąpienia
pierwszych objawów klinicznych, ale także 2 dni przed
wystąpieniem pierwszych objawów. W tym okresie
może dojść do transmisji wirusa na żerującego komara.
W organizmie komara okres wylęgania wirusa trwa 4-10
dni, ale zakażone komary są zdolne do przenoszenia
zakażenia przez resztę swojego życia [1,2].
Komarem, który może być także wektorem wirusów
denga jest Aedes albopictus, pierwotnie występujący
w Azji, który obecnie rozprzestrzenił się także
w Ameryce Północnej i Europie dzięki zdolnościom
adaptacyjnym do chłodniejszych warunków środowiska.
Zasiedlanie przez Ae.albopictus nowych terenów
może prowadzić do introdukcji wirusów denga na nowe
obszary zmieniając tym samym sytuację epidemiczną
gorączki denga w Europie. Aktualnie komar ten występuje
na Maderze, na której w 2012 roku zaobserwowano
zachorowania wywołane wirusem denga u ludzi. Ponadto
komar Ae.albopictus zasiedlił obszary nad Morzem
Śródziemnym i Czarnym [3,4] - tereny turystycznie
atrakcyjne dla osób podróżujących z Polski.
Celem pracy było przedstawienie zagadnień
związanych z rozpoznaniem importowanych zakażeń
wirusami denga oraz ocena ryzyka zawleczenia tych
zakażeń do Polski.
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

748 Katarzyna W Pancer
Nr 4
SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA
ZAKAŻEŃ WIRUSEM DENGA NA ŚWIECIE
I W POLSCE
Zakażenia wirusem denga występują w ponad 100
krajach świata, od regionu Azji Południowo-Wschodniej
poprzez kraje Bliskiego Wschodu, Afrykę, Amerykę
Środkową i Południową po kraje zachodniego
Pacyfiku. WHO szacuje, że zasięg występowania zakażeń
tym wirusem obejmuje około połowy populacji
ludzkiej. Od 50 lat obserwuje się znaczny i stały wzrost
liczby zgłaszanych do WHO przypadków. Ogółem
w 2010 roku zgłoszono ok. 2,3 mln zachorowań, tym
samym stwierdzono 1,7-krotny wzrost w stosunku
do danych z 2008r. i ta tendencja nadal się utrzymuje
(ryc.1). W latach 50 XX wieku ogniska zachorowań
obserwowano głównie na Filipinach, w latach 70 XX
wieku przypadki gorączki denga o cięższym przebiegu
zgłaszano w 9 krajach, a począwszy od lat 80 XX wieku
obserwowano liczne ogniska zachorowań na Karaibach,
w Ameryce Południowej oraz w Azji. W USA rodzime
zakażenia wirusem denga zaczęto zgłaszać dopiero
w XXI wieku. Obecnie najwięcej zakażeń zgłaszane
jest w krajach obu Ameryk (

Nr 4
Zawleczenia zakażeń wirusem denga w Polsce 749
2. uprzednim zakażeniem kobiety w ciąży lub matki
karmiącej - w przypadku niemowląt obecność
matczynych swoistych IgG modyfikuje pierwotne
zakażenie dziecka do ciężkiej postaci.
Inne czynniki wpływające na ciężkość przebiegu
zakażenia wirusami denga to status immunologiczny
zakażonego, związany zarówno z wiekiem (słabsza
odpowiedź u osobników bardzo młodych i u osób
starszych), jak i występowaniem innych przewlekłych
chorób (2,13).
Nie stwierdzono wpływu serotypu wirusa denga
(1-4) na ciężkość zakażeń.
Liczba zgłaszanych przypadków dotyczy przede
wszystkim zakażeń objawowych. Wysoka śmiertelność
w zakażeniach wirusem denga dotyczy przede wszystkim
osób z objawami krwotocznej gorączki lub postaci
wstrząsowej. Ponadto wyższą śmiertelność obserwuje
się na początku wystąpienia ogniska epidemicznego.
Szacuje się, że w 2007r. doszło do ok. 100 mln zakażeń
wirusem denga, z tego ok. 500 tys., zostało zdiagnozowanych
i zgłoszonych, a 12,5 tys. chorych zmarło
(1,4). Natomiast w okresie I-IV.2014 r. w krajach obu
Ameryk zgłoszono ponad 272 tys. przypadków gorączki
denga i 2708 zachorowań z objawami ciężkiej postaci,
w tym 87 zgonów (7).
Ze względu na wpływ swoistych IgG na ciężkość
zakażenia nie stosuje się czynnej immunoprofilaktyki.
Dodatkowym problemem jest brak swoistego leczenia,
w przypadkach ciężkich zachorowań stosuje się terapię
objawową.
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ WIRUSEM
DENGA
Podstawowym kryterium sugerującym lekarzowi
w Polsce zakażenie wirusem denga jest pobyt chorego
w rejonie występowania zakażeń tym patogenem.
Diagnostyka zakażeń wirusami denga prowadzona
jest tylko w przypadkach objawowych czyli gorączki
denga lub ciężkiej postaci choroby, w tym gorączki
krwotocznej (1).
Diagnostyka różnicowa tych zakażeń, oparta o badanie
przedmiotowe i podmiotowe wsparta mikrobiologiczną
i serologiczną diagnostyką, pozwala na prawidłowe
różnicowanie z zakażeniami wywoływanymi
przez inne wirusy. Gorączki krwotoczne mogą bowiem
być wywoływane także przez RNA wirusy należące do
rodzin: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae.
Odrębny problem stanowi różnicowanie zakażeń
w obrębie spokrewnionych ze sobą genetycznie i antygenowo
flawiwirusów. Wirusy denga, żółtej gorączki
oraz kleszczowego zapalenia mózgu należą do licznej,
obejmującej 53 gatunki rodziny Flaviviridae. Objawy
zakażenia tymi wirusami zależą od wzajemnych
interakcji pomiędzy drobnoustrojem i gospodarzem
i mogą obejmować postacie od łagodnych stanów
gorączkowych z dołączającą się niekiedy wysypką,
poprzez uszkodzenie narządów wewnętrznych i uogólnione
zmiany immunopatologiczne objawiające się
począwszy od zaburzenia krzepnięcia - aż do zakażenia
ośrodkowego układu nerwowego (13). Laboratoryjne
potwierdzenie zakażenia uzależnione jest od wielu
czynników, jednym z najważniejszych jest wstępne
rozpoznanie kliniczne, wsparte danymi epidemiologicznymi,
które pozwalają właściwie ukierunkować
diagnostykę laboratoryjną (1,2,4,14).
Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem denga
obejmuje (ryc.3):
1. badania wirusologiczne (badania molekularne, izolacja
wirusa*),
2. badania serologiczne (wykrywanie IgM, IgG),
3. wykrywanie antygenu wirusa.
*- izolacja wirusa denga w Polsce i w wielu krajach
europejskich jest możliwa jedynie w laboratorium
o podwyższonym poziomie bezpieczeństwa (BSL3/4).
Na wybór metody oraz wynik badania laboratoryjnego
mają wpływ:
1. czas jaki upłynął od zakażenia do chwili pobrania
materiału do badań,
2. rodzaj pobranego do badań materiału,
3. sposób jego przechowywania, warunki transportu,
4. metody diagnostyczne możliwe do wykonania w danym
laboratorium.
Potwierdzenie obecności genomu wirusa możliwe
jest przy użyciu techniki PCR z etapem odwrotnej
transkrypcji (RT-PCR). Materiałem do badań mogą być
próbki surowicy, osocza, płynu mózgowo-rdzeniowego
lub tkanki pobranej w trakcie fazy ostrej choroby z gorączką.
Rozpoznanie zakażenia DENV metodą PCR
jest możliwe w ciągu pierwszych 5 dni od wystąpienia
objawów.
Ponieważ wykrycie RNA wirusa jest możliwe
jedynie w pierwszych dniach zakażenia (gdy pacjent
najczęściej przebywa za granicą), większość rozpoznań
przypadków importowanych oparto o wyniki badań
serologicznych. Odpowiedź immunologiczna na zakażenie
wirusem denga prowadzi do powstania swoistych
przeciwciał IgM i IgG skierowanych głównie przeciw
białkom osłonki wirusa. Charakter odpowiedzi immunologicznej
zależy od tego, czy dana osoba przechodzi
zakażenie DENV po raz pierwszy czy po raz kolejny
w swoim życiu oraz czy jest to zakażenie tym samym
czy też innym typem serologicznym wirusa. Ze względu
na podobieństwo antygenowe flawiwirusów ogromny
wpływ na wyniki badań diagnostycznych ma historia
przebytych zakażeń lub szczepień przeciw flawiwirusom,
w tym przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu
oraz żółtej gorączce.

750 Katarzyna W Pancer
Nr 4
Pierwotne zakażenie DENV charakteryzuje się
powolnym narastaniem mian przeciwciał IgM i IgG.
Przeciwciała IgG wykrywane są w niskim mianie na
koniec pierwszego tygodnia choroby i miano tych
przeciwciał powoli wzrasta. Natomiast podczas wtórnego
zakażenia, miano przeciwciał IgG rośnie bardzo
szybko i nasilone są reakcje krzyżowe z antygenami
innych flawiwirusów. Kinetyka przeciwciał IgM jest
bardziej zmienna. Stwierdzany poziom IgM jest znacznie
niższy podczas wtórnego zakażenia DENV, a tym
samym w niektórych przypadkach kolejnych zakażeń
obserwowane są ujemne wyniki oznaczeń poziomu
swoistych IgM (ryc.3).
W zakażeniu pierwotnym, jak i wtórnym wskazane
jest badanie pary surowic pobranych w różnych etapach
zachorowania. Niestety w praktyce badanie par surowic
z wczesnego okresu choroby wraz z surowicą pobraną
od ozdrowieńca lub też śledzenie dynamiki zmian miana
przeciwciał w klasach IgG i IgM jest praktycznie
niemożliwe.
Należy także zwrócić uwagę, na występujące krzyżowe
reakcje w surowicach chorych zakażonych innymi
flawiwirusami. Ponieważ w Polsce endemicznie występuje
wirus kleszczowego zapalenia mózgu i dostępne są
szczepienia przeciw KZM, więc zjawisko krzyżowych
reakcji stanowi podstawowy problem diagnostyczny.
Ponadto od wielu lat stosowane są, szczególnie u osób
podróżujących, szczepienia przeciwko żółtej gorączce.
Rozróżnienie przeciwciał homologicznych (swoistych
dla wirusa denga) i heterologicznych czyli reagujących
krzyżowo z innymi flawiwirusami, wymaga zastosowania
metod opartych o neutralizację wirusa (test
neutralizacji, test redukcji łysinek) przeprowadzanego
w warunkach podwyższonego bezpieczeństwa biologicznego
(laboratorium BSL3/4) (1,2,4,14).
Testy do poszukiwania antygenu osłonki wirusa lub
białka NS1 wirusa denga mają zastosowanie głównie
w fazie ostrej pierwotnego zakażenia (do 9 dnia od
wystąpienia objawów), ponieważ podczas zakażenia
wtórnego występują już immunokompleksy wirus-IgG
w surowicy pacjenta. Ponadto testy te nie pozwalają
na zróżnicowanie typu wirusa. Obecnie wprowadzane
komercyjne zestawy do wykrywania białka NS1 (testy
ELISA lub oparte o techniki histologiczne) są poddawane
ocenie pod względem dokładności diagnostycznej
oraz możliwości badania w przypadkach pierwotnych
i wtórnych zakażeń wirusem denga (1,14).
Klasyfikacja przypadku zakażenia wywołanego
przez wirusy denga. Odrębnym problemem jest interpretacja
wyników oraz klasyfikacja przypadku przez
lekarza prowadzącego. Ostatnio Światowa Organizacja
Zdrowia (WHO) zaproponowała nowe schematy klasyfikacji
przypadków i postępowania diagnostycznego,
które są w trakcie testowania w wybranych krajach (4).
W Polsce obowiązuje klasyczna klasyfikacja ECDC
z 2008 r. (tab.1) (2).
PODSUMOWANIE
Diagnostyka zakażeń wirusem denga w Polsce
wymaga szczególnej uwagi ze względu na endemiczne
występowanie w naszym kraju wirusa kleszczowego
zapalenia mózgu (KZM). Zakażenia tym wirusem
oraz stosowanie czynnej immunoprofilaktyki może
spowodować uzyskanie fałszywie dodatniego wyniku
w teście serologicznym (ELISA itp.) ukierunkowanym
na wykrywanie przeciwciał anty-denga - w wyniku
licznych krzyżowych reakcji w obrębie Flaviviridae.
Otrzymano:12.05.2014 r
Zaakceptowano do publikacji: 16.10.2014 r.
Adres do korespondencji:
Katarzyna Pancer
Zakład Wirusologii NIZP-PZH
Chocimska 24, 00-791 Warszawa
e-mail:kpancer@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 751 - 751
Problemy zakażeń
Piotr Kajfasz 1 , Michał Bartoszcze 2 , Piotr Karol Borkowski 1 , Wojciech Basiak 1
RETROSPEKTYWNE OMÓWIENIE PRZYPADKU SKÓRNEGO WĄGLIKA –
CZARNEJ KROSTY Z 1995 ROKU U 15-LETNIEJ DZIEWCZYNKI
1
Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
2
Ośrodek Diagnostyki i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych, Wojskowy Instytut Higieny
i Epidemiologii, Puławy
STRESZCZENIE
15-letnia dziewczynka została przyjęta do naszej Kliniki ze zmianą skórną odpowiadającą czarnej kroście.
Wywiad epidemiologiczny ujawnił, że przed zachorowaniem pacjentka nosiła sweter z szorstkiej owczej wełny
oraz ozdoby wykonane ze skóry zwierzęcej. Kliniczne rozpoznanie skórnego wąglika zostało potwierdzone identyfikacją
B. anthracis w materiale pobranym z owrzodzenia spod czarnej krosty, posiewem i hodowlą, odczynem
termoprecypitacji oraz próbą biologiczną na świnkach morskich. U chorej zastosowano penicylinę krystaliczną
dożylnie uzyskując efekt terapeutyczny. Kuracja antybiotykiem trwała 28 dni. W przedstawionym przypadku
klinicznym zwraca uwagę fakt, że pacjentka pochodziła spoza grupy ryzyka zachorowania na wąglik, co mogło
doprowadzić do chybionej diagnozy i zagrożenia uogólnieniem procesu chorobowego.
W latach 1990-1999 zgłoszono w Polsce ogółem 22 zachorowania na wąglik – była to prawie wyłącznie
postać skórna. W następnych latach zachorowania występowały jeszcze rzadziej – ogółem w latach 1991-2013
odnotowano 26 przypadków postaci skórnej waglika.
Słowa kluczowe: czarna krosta, wąglik skórny, Bacillus anthracis
WSTĘP
Wąglik (anthrax) jest ostrą chorobą zakaźną ludzi
i zwierząt (antropozoonozą) wywołaną przez Bacillus
anthracis, dużą, tlenową, zarodnikującą, Gram-dodatnią
otoczkową laseczkę. Poza organizmem żywiciela, B.
anthracis wytwarza endospory (przetrwalniki) bardzo
odporne na czynniki fizyczne, które mogą przetrwać
w glebie przez dziesiątki lat. W hodowlach, patogen
formuje długie łańcuchy z centralnie położonymi owalnymi
przetrwalnikami.
Źródłem zakażenia B. anthracis są zwierzęta chore
na wąglik, głównie zwierzęta roślinożerne - bydło,
konie, owce, kozy. Rezerwuarem przetrwalników jest
gleba zanieczyszczona kałem, moczem, śliną chorych
lub padłych na wąglik zwierząt (1-3). Czynniki
atmosferyczne i środowiskowe, takie jak podtopienia,
powodzie, wiosenne ulewy, długie deszczowe
wiosny, sprzyjają wypłukiwaniu przetrwalników na
powierzchnię pastwiskowej gleby (1,4-7). Przypadki
wąglika wśród zwierząt roślinożernych znacznie częściej
odnotowuje się w krajach Afryki Subsaharyjskiej,
Ameryki Łacińskiej, południowo-zachodniej Azji oraz
południowo-wschodniej Europy (1).
Do zakażenia człowieka dochodzi przez bezpośredni
kontakt z chorym lub padłym zwierzęciem oraz
z jego produktami skażonymi przetrwalnikami wąglika
– skórą, włosiem, wełną, itp. W większości przypadków
wąglik występuje wśród rolników, weterynarzy,
rzeźników, garbarzy, pracowników sortujących importowane
niewyprawione skóry, ogrodników stosujących
zwierzęcą mączkę kostną jako nawóz. Mężczyźni
stanowią 75% ogółu chorych na waglik. W Europie,
zachorowania na wąglik relatywnie częściej występują
w Turcji, Grecji, Rumunii, Bułgarii, Federacji Rosyjskiej
i krajach Bałkańskich (1,3,4, 8-12).
Postać kliniczna waglika zależy od drogi zakażenia.
Najczęstszą i najłagodniejszą postacią jest wąglik
skórny (1). Postacie: jelitowa, płucna (wziewna) oraz
związana ze stosowaniem dożylnych środków odurzających
zdarzają się rzadko. Jednakże, w ciągu ostatnich
5 lat odnotowano w Europie kilka przypadków wąglika
u osób uzależnionych od heroiny (13-15). Przetrwalniki
B. anthracis są wykorzystywane przez organizacje
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

752 Piotr Kajfasz, Michał Bartoszcze i inni
Nr 4
terrorystyczne. W Stanach Zjednoczonych Ameryki
Północnej wkrótce po ataku z 11 września 2001 roku
terroryści rozesłali drogą pocztową listy zawierające
przetrwalniki wąglika. Celem ataku bioterrorystycznego
były instytucje związane z mediami oraz dwaj
Senatorowie Partii Demokratycznej. Bilans to 22 osoby
zakażone, z których 5 zmarło (1, 16).
W Polsce w latach 1990-1999 zgłoszono 22 zachorowania
na wąglik.
OPIS PRZYPADKU
W 1995 roku do naszej Kliniki została przyjęta
15-letnia dziewczynka ze zmianą o średnicy 4 centymetrów
na skórze szyi, po stronie lewej poniżej kąta
żuchwy, odpowiadającą wyglądem czarnej kroście.
Z wywiadu wynikało, że proces chorobowy trwa już
2 tygodnie. Zmiana ewoluowała, początkowo miała charakter
czerwonej plamki, następnie grudki, pęcherzyka,
przyjmując w końcu postać owrzodzenia. Przyschnięcie
zmiany stworzyło obraz czarnej krosty (black eschar,
pustula maligna). Zmiana na skórze otoczona była
stwardniałym, niebolesnym obrzękiem. Na obrzeżach
czarnej krosty widoczny był wieniec z bardzo drobnych
pęcherzyków (pearl wreath). Zdjęcie 1.
Dochodzenie epidemiologiczne ujawniło, że
pacjentka miała kontakt z produktami pochodzenia
zwierzęcego, a właściwie przed zachorowaniem nosiła
sweter z szorstkiej owczej wełny, który drażnił skórę
szyi i powodował jej zaczerwienienie. Sweter został kupiony
kilka dni wcześniej na wiejskim targu na Podhalu.
Ponadto, dziewczynka miała zwyczaj noszenia ozdób
(rzemyków) wykonanych ze skóry zwierzęcej.
Wywiad epidemiologiczny oraz obraz kliniczny
nasunął podejrzenie skórnego wąglika. Wstępne rozpoznanie
zostało potwierdzone wynikami następujacych
badań:
1. W próbkach pobranych z sączącego się owrzodzenia
spod czarnej krosty stwierdzono liczne Gram-
-dodatnie przetrwalniki B. anthracis. 2. Z posiewu treści
zmiany skórnej uzyskano hodowle laseczek wąglika,
wrażliwych na penicylinę. 3. Hodowle na stałym i płynnym
podłożu były charakterystyczne dla B. anthracis.
4. Odczyn termoprecypitacji (test Ascoliego) dał wynik
pozytywny z surowicą chorej, jak i z dodatnią surowicą
kontrolną. 5. Próba biologiczna na świnkach morskich
wypadła dodatnio – zakażone zwierzęta laboratoryjne
padły. Badania zostały przeprowadzone w Ośrodku Diagnostyki
i Zwalczania Zagrożeń Biologicznych Wojskowego
Instytutu Higieny i Epidemiologii w Puławach.
U chorej, zastosowano penicylinę krystaliczną dożylnie,
12 milionów jednostek na dobę w 4 dawkach
podzielonych (3 miliony co 6 godzin) uzyskując efekt
terapeutyczny. Leczenie trwało 28 dni. Odpadnięcie
czarnego, nekrotycznego strupa nastąpiło 10 dnia penicylinowej
terapii i uwidoczniło kraterowate sączące się
owrzodzenie. W końcu zmiana przyschła i zagoiła się.
DYSKUSJA
W Polsce, wąglik u ludzi występuje sporadycznie.
W latach 1991 – 2013 odnotowano w naszym kraju
26 przypadków skórnej postaci tej antropozoonozy
(17, 18). Zagrożenie chorobą jest niewielkie, ale stałe.
W suchej glebie przetrwalniki B. anthracis pozostają
żywotne przez dziesiątki lat i mogą doprowadzić do
zakażenia pasących się zwierząt.
Ryzyko wystąpienia choroby u ludzi ściśle związane
jest z nadzorem weterynaryjnym nad zwierzętami
i produktami pochodzenia zwierzęcego. Zwierzęta,
które padły z powodu wąglika, należy spopielić lub
pochować nienaruszone głęboko w ziemi - poniżej 2
metrów. Nie wolno wykonywać badań autopsyjnych,
gdyż w obecności tlenu szybko dochodzi do tworzenia
się przetrwalników (1, 3).
W Europie, przypadki wąglika są rzadkie i mogą być
nieuwzględnione w diagnostyce różnicowej. Wczesne,
małe zmiany skórne są niecharakterystyczne, jednakże
ewolucja w kierunku czarnej krosty i takie elementy
jak brak tkliwości, otaczający twardy obrzęk, wieniec
z drobnych pęcherzyków powinny nasuwać podejrzenie
wąglika. Dopełnieniem jest wywiad epidemiologiczny
wskazujący na kontakt ze zwierzętami lub produktami
pochodzenia zwierzęcego (2, 8). Pamiątki z koziej
skóry przywiezione lub pochodzące z krajów endemicznych
dla tej jednostki chorobowej mogą być niebezpieczne,
bo skażone endosporami wąglika. W krajach
tropikalnych, przypadki skórnego i wziewnego wąglika
były opisywane u osób wyrabiających bębenki z koziej
skóry oraz u grających na tychże instrumentach (2).
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić paciorkowcowe
i gronkowcowe zakażenia skóry i tkanki
podskórnej, w tym postać krwotoczną róży, zakażenie
ospą kocią/krowią, wirusem ospy owczej (orf), tularemię,
półpasiec, zakażenie wywołane przez Orientia
tsutsugamushi (scrub typhus) (1, 1,3, 19). W wyjątkowych
przypadkach wąglik skórny może przypominać
ostre reakcje alergiczne po ukłuciach owadów (20).
Warto wspomnieć o bardzo rzadkiej odmianie skórnego
wąglika, czyli o obrzęku złośliwym. Występuje on
zwykle w obrębie twarzy na granicy skóry i błon śluzowych.
Obrzęk wokół miejsca inokulacji szybko narasta,
a skóra zmieniona zapalnie przyjmuje odcień fioletowy.
W tych razach nie obserwuje się czarnej krosty. Wąglik
skórny jest zwykle samoograniczającą się infekcją.
Jednakże, w 10 do 20% nieleczonych przypadków dochodzi
do uogólnienia się procesu zapalnego i zejścia
śmiertelnego. Lekami z wyboru są penicylina krysta-

Nr 4
Retrospektywne omówienie przypadku skórnego wąglika z 1995 roku 753
liczna i ciprofloksacyna. Efekt terapeutyczny uzyskuje
się również po zastosowaniu tetracyklin, makrolidów,
aminiglikozydów, chloramfenikolu oraz cefalosporyn
pierwszej generacji. Cefalosporyny drugiej i trzeciej
generacji są nieskuteczne (1-3).
Laseczki wąglika można ujawnić w rozmazach barwionych
metodą Grama. Odczynem immunofluorescencji
bezpośredniej wykrywa się antygeny B.anthracis.
Posiewy z wymazów oraz hodowla mogą nie dać odpowiedzi,
jeśli pacjent otrzymał wcześniej antybiotyk.
Ponadto, w celu potwierdzenia zakażenia wąglikiem
wykonuje się test termoprecypitacji (Ascoliego), czulszy
od niego odczyn mikrohemaglutynacji pośredniej (IMH
test), ponadto próbę biologiczną na świnkach morskich.
Technika polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR -
polymerase chain reaction) jest czułą i swoistą metodą
diagnostyczną, służącą do szybkiego rozpoznania bądź
wykluczenia wąglika u podejrzanego zwierzęcia oraz
do wykrycia przetrwalników w badanych materiałach
pochodzenia zwierzęcego (1- 3).
W przedstawionym przypadku klinicznym zwraca
uwagę fakt, że pacjentka nie należała do grupy ryzyka
zachorowania na wąglik. Mogło to doprowadzić do
chybionego rozpoznania. Na bazie tego doniesienia
warto przypomnieć, że osoby zakładające odzież z naturalnych
materiałów (wełniane swetry, skórzane płaszcze
itp.), noszące ozdoby ze skór zwierzęcych oraz grające
na importowanych z krajów tropikalnych niektórych
instrumentach muzycznych mogą być narażone na
zakażenie wąglikiem. Gojenie zmiany skórnej było
powolne, ale postępujące. Z tego też względu antybiotykoterapia
powinna trwać odpowiednio długo.
Otrzymano: 10.09.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 25.09.2014 r.
Adres do korespondencji:
Dr Piotr Kajfasz
Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
01-201 Warszawa ul. Wolska 37.
email: piotr.t.kajfasz@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 755 - 756
Problemy zakażeń
Zdzisław Wolak, Marta Z. Wałaszek, Wiesław Dobroś, Michał J. Wałaszek, Barbara Jagiencarz-Starzec
WYSTĘPOWANIE SZPITALNYCH ZAKAŻEŃ PRZEWODU POKARMOWEGO
W LATACH 2004-2013 W SZPITALU WOJEWÓDZKIM
Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza w Tarnowie
STRESZCZENIE
WSTĘP. Zakażenia układu pokarmowego często występują jako zakażenia szpitalne. W Polsce istnieją ograniczone
dane dotyczące udziału zakażeń GI w epidemiologii zakażeń szpitalnych. W związku z tym podjęto badania,
którego celem jest: ocena występowania i struktury zakażeń szpitalnych HAI (Healthcare-Associated Infections)
przewodu pokarmowego GI (Gastrointestinal System Infection) u pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu im.
Św. Łukasza w Tarnowie.
MATERIAŁ i METODY. Analizowano dane dotyczące 297 545 pacjentów hospitalizowanych w latach od 2004
do 2013. W analizie materiału wykorzystano standardowe metody epidemiologiczne i ujednolicone definicje
zakażeń szpitalnych wydane przez European Center for Disease Prevention and Control (ECDC).
WYNIKI W zanalizowanych materiale wykryto 944 szpitalne zakażenia typu GI. W ciągu dziesięcioletniej
obserwacji trendu występowania zakażeń HAI, zakażenia typu GI wysunęły się na pierwszą pozycję wśród
wszystkich postaci zakażeń szpitalnych zarejestrowanych w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie.
Dla zakażeń typu GI Współczynnik Zachorowalności Skumulowanej (WZS) wynosił 0,35%, a Współczynnik
Gęstości Zachorowań (WGZ) 0,57/1000 osobodni pobytu. Zakażenia GI-CDI (Clostridium difficile infection)
zwane również CDAD (C. difficile-associated diarrhea) wykryto u 301 pacjentów, WZS wynosił 0,11%, a WGZ
0,18/1000 osobodni pobytu. Zakażenia GI-GE (Gastroenteritis/excluding CDI) wykryto u 643 pacjentów, WZS
wynosił 0,24%, WGZ 0,39/1000 osobodni pobytu. Zakażenia typu GE-wywołane Rotawirusami wykryto u 292
pacjentów (WZS wynosił 0,11%, a WGZ 0,18/1000); GE-Adenowirusowe wykryto u 32 pacjentów (WZS wynosił
0,01%, a WGZ 0,02/1000); GE-Norowirusowe wystąpiły u 17 pacjentów (WZS wynosił 0,01%, a WGZ
0,01/1000). Najwięcej zakażonych było w Oddziale Dziecięcym, 307 (32,5%) zakażeń (WZS 1,84%, WGZ
2,79/1000) oraz w Oddziale Chorób Wewnętrznych i Nefrologii (202 wykrytych zakażeń tj. 21,4% , WZS 1,47%,
WGZ 1,66/1000).
WNIOSKI. Dziesięcioletnia obserwacja zakażeń występujących w szpitalu wykazała zmianę struktury zakażeń
szpitalnych HAI. W ostatnich latach zakażenia GI zajęły pierwszą pozycję wśród wszystkich HAI występujących
w szpitalu. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń GI było Clostridium difficile.
Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne (HAI), zakażenia przewodu pokarmowego (GI), Rotawirus (GI-GE), zakażenia
Clostridium difficile (CDI).
WSTĘP
W piśmiennictwie coraz częściej ukazują się doniesienia
o wzrastającej liczbie zakażeń spowodowanych
przez C. difficile (Clostridium difficile) wśród pacjentów
hospitalizowanych. Problem narastających zakażeń
CDI występuje nie tylko w Polsce, ale również w wielu
krajach Europy i Świata (1 - 5) Zakażenia te stanowią
problem epidemiologiczny i ekonomiczny związany
z pobytem pacjenta w szpitalu, powodują przedłużenie
pobytu chorego, cierpienie, stres, a także mogą być
postrzegane jako zagrożenie zdrowia publicznego (6).
W Polsce istnieją nieliczne opracowania omawiające
zagadnienia związanie z zakażeniami szpitalnymi
układu pokarmowego, głównie dotyczące biegunek
wywołanych przez rotawirusy zwłaszcza w oddziałach
pediatrycznych (7,8). Brak jest polskich badań
epidemiologicznych na temat częstości występowania
zakażeń CDI. W dostępnej literaturze brak jest też
informacji dotyczących długotrwałego monitorowania
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

756 Zdzisław Wolak, Marta Z Wałaszek i inni
Nr 4
zakażeń CDI w polskich szpitalach (9). Natomiast
w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie
zakażenia szpitalne, jako samodzielne przyczyny
biegunek z uwzględnieniem czynników etiologicznych,
rejestrowano już od 2004 r. Dlatego też postanowiliśmy
dokonać wszechstronnej analizy tych zakażeń w oparciu
o standardowe, jednolite narzędzia w postaci Współczynników
Zachorowalności Skumulowanej (WZS)
i Współczynników Gęstości Zachorowań (WGZ).
Uzyskane wyniki mogą służyć do porównania i oceny
sytuacji epidemiologicznej w polskich szpitalach, jak
również w oddziałach wysokospecjalistycznych.
MATERIAŁ I METODY
W latach 2004-2013 prowadzono nadzór epidemiologiczny
pacjentów, którzy byli hospitalizowani
w Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie.
Monitorowaniem objęto 21 oddziałów szpitalnych
o specyfice zabiegowej, zachowawczej oraz oddziały
dziecięce. Z analizy wyłączono oddziały, w których nie
zanotowano zakażeń szpitalnych przewodu pokarmowego.
Rozpoznawanie zakażeń prowadzono kierując
się wytycznymi opracowanymi przez grupę ekspertów
z CDC (Centers for Disease Control and Prevention),
a następnie ECDC (European Center for Disease
Prevention and Control). Wykryte zakażenia szpitalne
(HAI - Healthcare-Associated Infections) poddano
analizie i pogrupowano zgodnie z definicjami ECDC
(10, 11). W rejestracji wykrytych zakażeń stosowano
podział na kliniczne formy zakażeń: zakażenia miejsca
operowanego (SSI - Surgical Site Infection), zapalenia
płuc (PN - Pneumonia), zakażenie układu moczowego
(UTI - Urinary Tract Infection), zakażenia krwi (BSI
- Bloodstream Infection), zakażenia układu pokarmowego
(GI - Gastrointestinal System Infection), inne
zakażenia (OTH - Other). Współczynnik Zachorowalności
Skumulowanej (WZS/100 hospitalizacji i na 1000
hospitalizacji) wyliczono opisując liczbę nowych przypadków
GI w badanej populacji w jednostce czasu wg
wzorów: liczba GI dzielona przez liczbę hospitalizacji
pacjentów razy 100 lub 1000. Współczynnik Gęstości
Zachorowań (WGZ/1000 osobodni pobytu) wyliczono
wg wzorów: liczba GI dzielona przez liczbę osobodni
pobytu razy 1000.
Zakażenia układu pokarmowego (GI) podzielono
na: zakażenia wywołane przez C. difficile (GI-CDI);
zakażenia przewodu pokarmowego inne niż C. difficile
(GI-GE). Następnie zakażenia typu GI-GE (Gastroenteritis/excluding
CDI) podzielono na podgrupy
z uwzględnieniem czynników etiologicznych zakażeń,
takich jak: rotawirusy, norowirusy, adenowirusy, C.
albicans oraz brak czynnika etiologicznego. Zgodnie
z obowiązującymi aktami prawnymi pacjenta, u którego
wystąpiło podejrzenie zakażenia lub zakażenie poddawano
właściwej izolacji. Czynniki etiologiczne zakażeń
takie jak: rotawirusy, norowirusy, C. difficile, które
spowodowały zakażenia GI, monitorowano i analizowano
w ramach nadzoru nad czynnikami alarmowymi.
Badania stolca wykonywano z użyciem następujących
podłoży: chromogennych Chromid ID CPS, agar
Mac Conkeya, agar Hektoen, podłoże z seleninem sodu
(podłoża firmy bioMérieux), podłoże Mac Conkey z dodatkiem
sorbitolu (wybiórcza izolacja E. coli O157:H7
- podłoże firmy Grasso) podłoże Sabouraud (z dodatkiem
gentamycyny i chloramfenikolu). W diagnostyce
stosowano również testy diagnostyczne na obecność
Rotawirusów i Adenowirusów (VIKIA® Rota-Adeno
firmy bioMériux S.A.) oraz test C. difficile (C. DIFF
QUIK CHEK COMPLETE firmy TECHLAB).
WYNIKI
W ciągu 10 lat leczono w Szpitalu Wojewódzkim
im. Św. Łukasza w Tarnowie 297 545 pacjentów. U 5167
(1,7%) chorych rozpoznano zakażenie szpitalne HAI,
w tym u 944 zakażenia typu GI. W okresie tym w szpitalu
rozpoznano 52 ogniska szpitalnych GI, w których
zachorowało 404 z 944 pacjentów. Pozostałe zachorowania
na szpitalne GI występowały poza ogniskami
zakażeń u 540 z 944 pacjentów. Zaobserwowano systematyczny
wzrost liczby pacjentów z zakażeniami typu
GI w ogólnej puli osób z zakażeniem HAI, największy
wzrost szpitalnych GI zanotowano w Oddziale Chorób
Wewnętrznych i Nefrologii oraz Oddziale Urologii.
Liczba zakażeń GI w poszczególnych latach wynosiła
od 14 (2005 r.) do 155 (2013 r.) (Tab. I). W ciągu
dziesięcioletniej obserwacji zmianie uległa częstość
występowania zakażeń GI w ogólnej puli zakażeń HAI,
w latach od 2004 do 2006 zakażenia te zajmowały piątą
pozycję w szpitalu po SSI, BSI, PN, UTI, a w latach od
2010 do 2013 zakażenia te wysunęły się na pierwszą pozycję
(Tab. II). Dla wykrytych zakażeń GI w liczbie 944,
Współczynnik Zachorowalności Skumulowanej (WZS)
wynosił 0,35%, a Współczynnik Gęstości zachorowań
(WGZ) 0,57/1000 osobodni hospitalizacji (Tab. III).
Z grupy zakażeń GI wyodrębniono zakażenia wywołane
C. difficile (GI-CDI) i inne nie wywołane C. difficile
(GI-GE). Zakażenia typu CDI wykryto u 301 pacjentów,
WZS wynosił 0,11%, 1,13/1000 hospitalizacji, a WGZ
0,18/1000 osobodni hospitalizacji. Zakażenia GE wykryto
u 643 pacjentów, WZS wynosił 0,24%, 2,41/1000
hospitalizacji, a WGZ 0,39/1000 osobodni hospitalizacji
(Tab. IV). Zakażenia układu pokarmowego typu GI-GE
podzielono z uwzględnieniem wirusowych czynników
etiologicznych, które dotyczyły 341 pacjentów, gdzie
WZS wynosił 0,13%, a WGZ 0,21/1000 osobodni pobytu.
Wśród tych zakażeń wyróżniono: GE –rotawiru-

Nr 4
Występowanie szpitalnych zakażeń przewodu pokarmowego 757
sowe wykryte u 292 pacjentów (WZS wynosił 0,11%,
a WGZ 0,18/1000); GE – adenowirusowe wykryte u 32
pacjentów (WZS wynosił 0,01%, a WGZ 0,02/1000);
GE – norowirusowe wystąpiły u 17 pacjentów (WZS
wynosił 0,01%, a WGZ 0,01/1000) (Tab. V). W początkowym
okresie badania (2004-2010 r.) w czynnikach
etiologicznych zakażeń GI przeważały zakażenia wywołane
przez rotawirusy, które wykryto w odsetku od
31,0% do 57,1% wśród wszystkich czynników etiologicznych
zakażeń GI. W późniejszych latach badania
(2011-1013 r.) pierwsze miejsce zajmowały zakażenia
spowodowane przez C. difficile, które stanowiły od
36,4% do 49,1%. Zakażenia wywołane przez C. albicans
występowały z częstością od 0 do 5,1% wśród
wszystkich zakażeń GI. W znacznym odsetku zakażeń
GI nie wykryto czynnika etiologicznego zakażenia.
W całej populacji badanych pacjentów z GI problem
ten dotyczył od 22,4% do 52,4% (Tab. VI).
Uwzględniając specyfikę oddziałów szpitalnych,
najwięcej zakażeń wystąpiło w oddziałach: Dziecięcym
- 307 zakażeń (32,5%); Chorób Wewnętrznych i Nefrologii
- 202 (21,4%); Urologii - 83 (8,8%) i innych (Tab.
VII). Współczynnik Zachorowalności Skumulowanej
(WZS) osiągnął najwyższą wartość w oddziałach:
Dziecięcym 1,84%; Chorób Wewnętrznych i Nefrologii
1,47%; Anestezjologii i Intensywnej Terapii 0,85%
i innych (Tab. VIII). Współczynnik gęstości zachorowań
(WGZ) na wysokim poziomie dotyczył następujących
oddziałów: Dziecięcego 2,79/1000 osobodni hospitalizacji;
Chorób Wewnętrznych i Nefrologii 1,66/1000;
Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1,43/1000 (Tab.
IX). Zakażenia wywołane przez wirusy występowały
najczęściej w Oddziale Dziecięcym, wykryto je u 259
(WSZ wynosił 1,55%, a WGZ 2,34/1000). Zakażenia
GI-CDI dominowały w Oddziale Chorób Wewnętrznych
i Nefrologii, zakażenia te dotyczyły 145 pacjentów
(WSZ wynosił 1,05%, a WGZ 1,19/1000) (Tab.
VII - IX).
DYSKUSJA
W oddziałach objętych badaniem nadzór nad zakażeniami
szpitalnymi (HAI) prowadzony jest od 2001 r.
W początkowym okresie monitorowania zakażeń HAI,
zwracano uwagę na najistotniejsze klinicznie formy
zakażeń szpitalnych typu SSI, BSI, PN, UTI. Jednak
w codziennej praktyce zakażenia typu GI były bardzo
często zgłaszane do Zespołu Kontroli Zakażeń, jako
zdarzenie niepożądane, związane z leczeniem pacjenta.
Stanowiły też one istotny problem pielęgnacyjny i leczniczy.
Od roku 2004 włączono zakażenia typu GI w stały
nadzór nad zakażeniami szpitalnymi. Istotny problem
organizacyjny rysował się w kwestii zapewnienia pacjentom
z GI właściwych warunków izolacji, ponieważ
nie wszystkie sale pacjentów są wyposażone w węzeł
sanitarny. W przypadku braku możliwości izolacji pacjentów
oraz niewłaściwych warunków sanitarnych,
czynniki etologiczne zakażeń układu pokarmowego
szybko rozprzestrzeniają się w środowisku szpitalnym
powodując występowanie ognisk epidemicznych.
Sytuacja taka powoduje zwiększone zapotrzebowanie
na opiekę pielęgniarską, zwłaszcza wśród pacjentów
obłożnie chorych, generuje dodatkowe koszty leczenia,
pogarsza samopoczucie pacjenta oraz utratę zaufania do
personelu i metod leczenia. Rozpoznanie zakażenia GI
u hospitalizowanego pacjenta powoduje konieczność
uruchomienia działań alarmowych w postaci skrupulatnego
przestrzegania zasad higieny, szczególnie w zakresie
mycia i dezynfekcji rąk oraz prowadzenia rzetelnych
procesów dekontaminacji sprzętów i pomieszczeń
pobytu pacjenta. Zakażenia GI występują z różną
częstotliwością w oddziałach szpitalnych. W Polsce
często mają etiologię wirusową (7,8,12). Wśród wirusów
najczęściej za zakażenia odpowiadają: rotavirusy,
norovirusy, adenowirusy. W naszych badaniach zakażenia
wirusowe GI były powodowane głównie przez
rotawirusy, które charakteryzuje wysoka zakaźność
i odporność na niekorzystne warunki środowisk. Wśród
przyczyn rozprzestrzeniania się szpitalnych zakażeń
rotawirusowych wymienia się: obecność w oddziale
pacjentów zakażonych rotawirusem, nadmierne zagęszczenie
pacjentów w oddziale, niewłaściwe zachowania
higieniczne dzieci, rodziców i personelu medycznego,
zaniechanie lub opóźnienia we wprowadzeniu izolacji,
brak warunków do właściwej izolacji pacjentów. Według
Nitsch-Osuch i wsp. (13) gęstość występowania
biegunki rotawirusowej w Unii Europejskiej występuje
na poziomie 0,7-10/1000 osobodni a w sześcioletnich
badaniach własnych przeprowadzonych w Polsce
w grupie pacjentów 0-18 lat na WZS wynosił 0,91%,
natomiast WGZ 2,05/1000 osobodni. W Oddziale Dziecięcym
Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Łukasza uzyskaliśmy
dla zakażeń rotawirasami WZS na poziomie
1,55%, a WGZ wynosił 2,34/1000 osobodni. Oznacza
to, że liczba nowych przypadków zakażeń w badanym
szpitalu była większa niż w porównywanym, jednak
długość pobytu pacjenta w szpitalu wiązała się z podobnym
ryzykiem wystąpienia zakażenia w porównywanych
szpitalach. Zgodnie z danymi opracowanymi
przez Ołdak i wsp. (8) w materiale obejmującym lata
2006-2009, zakażenia spowodowane rotawirusami
stanowiły 31,4% wszystkich zakażeń szpitalnych.
W Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie
udział zakażeń układu pokarmowego GI (w tym zakażeń
wywołanych przez rotawirusy) w ogólnej puli zakażeń
szpitalnych (HAI) wynosił 16,9%, natomiast udział
zakażeń spowodowanych rotawirusem w puli zakażeń
GI uzyskaliśmy na poziomie 30,4%. W analizie zakażeń
pokarmowych przeprowadzonej przez Wojewódzką

758 Zdzisław Wolak, Marta Z Wałaszek i inni
Nr 4
Stację Sanitarno-Epidemiologiczna w Krakowie (14,15)
w obszarze województwa małopolskiego dominował
norovirus (24%), rotavirus (10%). Łoś-Rycharska i wsp.
(16) określa, że zakażenia wywołane przez rotawirusy
występują niezwykle często i odpowiadają za nawet
ponad 50% ostrych zakażeń przewodu pokarmowego,
szacuje, że aż w 30% ustalenie etiologii ostrej biegunki
nie jest możliwe. Należy zaznaczyć, że w badanym szpitalu
również w 30% przypadków nie udało się ustalić
czynników etiologicznych zakażeń. Za przyczynę tak
wysokiej zachorowalności na biegunki rotawirusowe
uważana jest bardzo duża zaraźliwość wirusa. Jeden mikrogram
stolca lub wydzieliny dróg oddechowych jest
wystarczającą ilością do spowodowania zakażenia (17).
Obserwuje się systematyczną zmianę zmniejszenia
udziału zakażeń wywołanych przez rotawirusy na rzecz
wzrastającej liczby zakażeń wywołanych C. difficile.
W ciągu ostatnich lat patogen ten coraz częściej wywołuje
zakażenia w oddziałach szpitalnych. Bandoła
i wsp. (14, 15) opisuje udział C. difficile w puli zakażeń
pokarmowych w województwie małopolskim w 2012
r. na poziomie 7%. W Szpitalu Wojewódzkim im. Św.
Łukasza w Tarnowie udział C. difficile wśród zakażeń
układu pokarmowego wynosił 31,9%. Elixhauser i wsp.
(2), który prowadził ocenę zachorowalności na CDI
w amerykańskich szpitalach podaje, że zakażenie to
było stwierdzone u 0,77% hospitalizowanych pacjentów.
W 2009 r. w podobnym badaniu wynosiła 0,9%,
a liczba pacjentów z CDI wzrosła czterokrotnie (18).
W Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza w Tarnowie
uzyskano podobny cztero-krotny wzrost liczby
pacjentów z CDI, średnia zachorowalność wynosiła
0,11%, a w roku 2013 była najwyższa 0,26%. Jest wiele
współczynników oceniających częstość występowania
zakażeń szpitalnych w tym GI. Barbut i wsp. (1) ocenił
zachorowalność na CDI w badaniu przeprowadzonym
w 2002 r. w 212 europejskich szpitalach 1000 hospitalizacji
uzyskując zachorowalność na poziomie 1,1.
W Szpitalu Wojewódzkim im. Św. Łukasza uzyskaliśmy
identyczną zachorowalność na CDI, która wynosiła
1,1/1000 hospitalizacji.
Wśród działań profilaktycznych zakażeń GI
o etiologii wirusowej najprostszą metodą profilaktyki
zakażeń są szeroko pojęte zasady higieny, zwłaszcza
higieniczne mycie i dezynfekcja rąk (17). Istotne
znaczenie ma hospitalizacja pacjentów w dobrych
warunkach lokalowych z możliwością zapewnienia
skutecznej izolacji (16). W przypadku zakażeń GI-CDI
brak jest jednoznacznej odpowiedzi, co odpowiada za
zwiększoną zachorowalność na CDI. Najczęściej w literaturze
wymienia się częste stosowania antybiotyków
jako najistotniejszy czynnik ryzyka (1, 9, 19, 21, 22).
Monitorowanie szpitalnych zakażeń w Polsce należy
do działań obligatoryjnych, jednak różny może być
zakres nadzoru nad zakażeniami i przyjęte kryteria ich
rozpoznawania. Do rozważenia przez Komitet Kontroli
Zakażeń pozostaje również zakres zbieranych danych
i ich analiza. Zidentyfikowanie skali zakażeń GI,
ich struktury oraz określenie obszarów ryzyka może
przyczynić się do skutecznego ich zwalczania. Jednak
najistotniejszym elementem profilaktyki zakażeń GI jest
przekazywanie informacji do personelu medycznego,
pacjentów i ich rodzin oraz kierowników oddziałów
szpitalnych. Dlatego też, zebrane dane mogą być użytecznym
narzędziem nie tylko w aspekcie poszerzenia
wiedzy z zakresu zakażeń szpitalnych, ale również
po określeniu obszarów priorytetowych powinny służyć
podejmowaniu działań zapobiegawczych.
PODSUMOWANIE I WNIOSKI
1. Zakażenia układu pokarmowego należą obecnie do
najczęściej występujących zakażeń szpitalnych.
2. W oddziałach dla dorosłych dominowały zakażenia
wywołane przez C. difficile, a w oddziałach dziecięcych
źródłem zakażenia był rotawirus.
3. Racjonalizacja stosowania antybiotyków powinna
przyczynić się do obniżenia liczby zakażeń wywołanych
przez C. difficile.
4. Przestrzeganie zasad higieny i skuteczna izolacja
pacjentów mogą przyczynić się do obniżenia liczby
zakażeń rotawirusowych.
Otrzymano: 12.05.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 20.08.2014 r.
Adres do korespondencji:
Zdzisław Wolak
Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza w Tarnowie
ul. Lwowska 178a
33-100 Tarnów
e-mail: zwolak@lukasz.med.pl
tel. 14/6315 461

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 759 - 760
Problemy zakażeń
Anna Schneider 1 , Anna Mól 1 , Katarzyna Lisowska 1 , Maria Jax-Dambek 2 ,
Dominika Lachowicz 3 , Piotr Obuch-Woszczatyński 3 , Hanna Pituch 3
ZASTOSOWANIE TRÓJSTOPNIOWEGO ALGORYTMU W DIAGNOSTYCE
PACJENTÓW Z PODEJRZENIEM BIEGUNKI POANTYBIOTYKOWEJ
O ETIOLOGII CLOSTRIDIUM DIFFICILE
1
Laboratorium Mikrobiologii, 2 Sekcja ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych
Szpital Kliniczny im. Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
3
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie
STRESZCZENIE
Clostridium difficile jest wiodącym czynnikiem szpitalnych biegunek zakaźnych. W wielu ośrodkach w Polsce
rutynowa diagnostyka zakażeń Clostridium difficile opiera się nadal na testach immunoenzymatycznych do
wykrywania toksyn A/B w kale. W ostatnich latach pojawiły się nowe testy diagnostyczne, których zastosowanie
przyśpiesza i zwiększa czułość wykrywania toksynotwórczych szczepów C.difficile, co jest szczególnie ważne
wobec pojawienia się szczepów hiperepidemicznych.
CEL PRACY. Ocena przydatności trójstopniowego algorytmu w diagnostyce chorób związanych z Clostridium
difficile (CZCD) ze względu na obserwowane w praktyce diagnostycznej przypadki uzyskiwania wyników fałszywie
ujemnych przy zastosowaniu jedynie testów immunoenzymatycznych
do wykrywania toksyn.
MATERIAŁ I METODY. Materiał stanowiły próbki kału otrzymane od pacjentów z objawami biegunki. W diagnostyce
zakażeń zastosowano testy immunoenzymatyczne wykrywające dehydrogenazę glutaminianową (GDH)
i toksyny A/B, a także metodę hodowlaną i testy RT-PCR.
WYNIKI. W rutynowej diagnostyce wśród przebadanych 615 pacjentów u 108 chorych wykryto szczep toksynotwórczy
GDH (+) TOX (+), a u 67 otrzymano wynik nieokreślony GDH (+) TOX (-). Próby z wynikiem
nieokreślonym poddano dalszej analizie, która pozwoliła dodatkowo wykryć u 32 pacjentów szczep toksynotwórczy,
co stanowiło 22,9 % wszystkich dodatnich próbek (n=140).
WNIOSKI. Trójstopniowy algorytm zapewnia wiarygodną i dokładną diagnostykę chorób związanych z C.difficile.
Słowa kluczowe: zakażenie Clostridium difficile, trójstopniowy algorytm diagnostyczny zakażeń C.difficile,
PCR - rybotypowanie
WSTĘP
Clostridium difficile (CD) jest wiodącym czynnikiem
etiologicznym szpitalnych biegunek zakaźnych na
całym świecie. Do najważniejszych czynników ryzyka
rozwoju zakażenia C. difficile zalicza się: antybiotykoterapię,
długotrwałą hospitalizację oraz zaawansowany
wiek pacjenta (powyżej 65 roku życia). Choroba może
dotyczyć pacjentów we wszystkich grupach wiekowych
(1,2). Jak wykazał Barlett i wsp. C.difficile odpowiada
za 15-25% przypadków biegunki poantybiotykowej
(AAD- antibiotic-associated diarrhoea) i praktycznie
za wszystkie przypadki rzekomobłoniastego zapalenia
jelita grubego (PMC, pseudomembranous colitis ) (3).
W ostatnich latach zaobserwowano na całym
świecie stałą tendencję wzrostową zakażeń C.difficile
. W Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie odnotowano
czterokrotny wzrost liczby zakażeń C. difficile,
a także wzrost liczby przypadków o ciężkim przebiegu.
Może to być związane z pojawieniem się nowych, epidemicznych
szczepów C. difficile (4-8). Ocenia się, że10-30%
chorych, dorosłych pacjentów jest skolonizowana przez C.
difficile. Jednak nie u wszystkich rozwija się biegunka (9).
Prawidłowa diagnostyka szpitalnych biegunek
zakaźnych ma kluczowe znaczenie w identyfikacji
pacjenta z zakażeniem C.difficile, wpływając tym samym
na zmniejszenia ryzyka transmisji potencjalnie
epidemicznych szczepów. Obecnie na rynku dostępne
są szybkie i proste testy do wykrywania markerów
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

760 Anna Schneider, Anna Mól i inni
Nr 4
zakażenia toksynotwórczymi szczepami C.difficile
bezpośrednio w próbkach kału. Testy te różnią się czułością,
swoistością, czasem wykonania oraz kosztami
ponoszonymi przez szpital (10-15).
Celem pracy była ocena przydatności trójstopniowego
algorytmu w diagnostyce chorób spowodowanych zakażeniem
C. difficile (CZCD). Przy stosowaniu w rutynowej
diagnostyce jedynie testów wykrywających toksyny zdarzają
się przypadki nie wykrycia zakażęnia CD.
MATERIAŁ I METODY
Badaniami objęto 615 próbek kału biegunkowego,
które pobrano od dorosłych chorych, hospitalizowanych
w Szpitalu Klinicznym im. Przemienienia Pańskiego
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, w okresie od
stycznia 2011 r. do końca lutego 2013 r. Pacjenci objęci
badaniami byli leczeni na oddziałach: chirurgii naczyń
i chirurgii onkologicznej, kardiologii i kardiochirurgii,
intensywnej terapii, hematologii z pododdziałem
transplantologii, pulmonologii, chemioterapii oraz na
oddziale internistycznym i opieki paliatywnej. Analizę
postępowania diagnostycznego z zastosowaniem
trójstopniowego algorytmu diagnostycznego przeprowadzono
badając niepowtarzalne próbki kału (liczba
zbadanych próbek kału była równa liczbie pacjentów).
Algorytm diagnostyczny przedstawiono na rycinie 1.
W diagnostyce laboratoryjnej zastosowano immunoenzymatyczne
testy firmy TechLab (Blacksburg,
USA, VA 24060) do wykrywania dehydrogenazy glutaminianowej
(GDH) czyli antygenu somatycznego C. difficile
oraz toksyn A/B. W pierwszym etapie diagnostyki
stosowano testy: C.DIFF CHEK60, C.DIFF CHEK
TOX A/B (do końca XI 2012 roku). Od wprowadzenia
przez producenta nowego, szybszego testu o większej
czułości (XII 2012 roku) zastosowano testy: C.DIFF
QUIK CHEK, C.DIFF QUIK TOX A/B, C.DIFF QUIK
COMPLETE. W przypadku wyników nieokreślonych
GDH (+), toksyny A/B (TOX A/B) (-) posiewano
próbki kału na podłoża stałe i/lub wykonywano testy
genetyczne z zastosowaniem testu (Xpert CD, Cepheid,
Sunnyvale, CA, USA). Do hodowli użyto podłóż firmy
bioMérieux SA, Marcy l’Etole, Francja.
W pierwszym okresie (do I połowy 2012 roku)
zastosowano pożywkę Columbia agar z 5% krwią
baranią z mieszanką antybiotyków: cykloseryną – 100
mg/L, cefoksytyną - 8 mg/L i amfoterycyną B - mg/L
(CLO) oraz Columbia agar z 5% krwią baranią. W celu
zwiększenia precyzyjności metody próbki kału poddano
działaniu alkoholu etylowego (równa objętość kału
i etanolu 96%) przez 1 godzinę, co ograniczyło wzrost
innych nieprzetrwalnikujących bakterii. W tym okresie
napotykano na problem z izolacją szczepu C. difficile.
Od pojawienia się na rynku w II połowie 2012 roku,
podłoża chromogennego - ChromID C.difficile (CDIF,
bioMérieux SA, Marcy l’Etole, Francja), zawierającego
m.in. taurucholan sodu zdecydowanie zwiększono częstość
izolacji CD. Podłoża inkubowano w warunkach
beztlenowych przez 48 – 72 godz. (pożywka CCA) i 24
godz. (pożywka chromogenna) w temperaturze 37ºC.
Wyhodowane szczepy identyfikowano na podstawie
charakterystycznego wzrostu, zapachu para-krezolu,
oceny preparatu barwionego metodą Grama i identyfikacyjnych
testów biochemicznych (ANC, bioMérieux
SA, Marcy l’Etole, Francja).
Toksynotwórczość szczepów badano przy pomocy
testów ELISA do wykrywania toksyn (C.DIFFICILE
TOX A/B II) lub testów genetycznych RT-PCR (Xpert
CD, Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) do wykrywania
fragmentów genów toksyny B, toksyny binarnej oraz
charakterystycznej delecji w genie regulacji negatywnej
tcdC w pozycji 117. Wybór testu diagnostycznego
zależał od objawów i stanu klinicznego pacjenta.
Wyhodowane szczepy C. difficile poddano PCR-
-rybotypowaniu. PCR-rybotypowanie przeprowadzono
w Pracowni Beztlenowców w Katedrze i Zakładzie
Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego w Warszawie, stosując jako wzorce szczepy
referencyjne pochodzące z kolekcji Cardiff-ECDC.
Szczepy, których nie można było zakwalifikować do
żadnego z posiadanych wzorców PCR-rybotypów przesłano
do ośrodka referencyjnego w Leiden (Leiden University
Medical Center, Leiden, Holandia).
WYNIKI
W okresie od 1 stycznia 2011 roku do 28 lutego
2013 roku zbadano 615 próbek kału pobranych od
chorych z biegunką i niedrożnością jelit, leczonych na
różnych oddziałach szpitalnych (dane przedstawiono
w tabeli I).
Wyniki zastosowania trójstopniowego algorytmu
zamieszczono na ryc. 2.
W 140 próbkach kału pobranych od pacjentów
z biegunką wykryto toksyny C.difficile i/lub wyhodowano
szczepy toksynotwórcze, co stanowiło 22,7%
wszystkich badań. Wśród tych pacjentów 26,4% (n=37)
stanowiły kobiety w wieku od 26 do 87 lat (średnia wieku
60 lat, mediana 63 lata), a 73,6% (n=103) stanowili
mężczyźni w wieku od 21 do 88 lat (średnia wieku 62
lata, mediana 63 lata). W analizowanej grupie (n=140)
okres hospitalizacji wynosił od 1 do 76 dni (średnio 14
dni, mediana 10 dni). U większości chorych (131/140)
objawy biegunki wystąpiły między 3 do 76 dniem hospitalizacji.
Przyczyną hospitalizacji pacjentów były
choroby i wady serca, choroby naczyniowe, rozrostowe
krwi i inne związane z układem oddechowym.

Nr 4
Trójstopniowy algorytm w diagnostyce pacjentów podejrzeniem biegunki poantybiotykowej 761
W badaniu przesiewowym z zastosowaniem testu
do wykrywania dehydrogenazy glutaminianowej GDH
wykryto w 175 (28,45%) próbkach, a w 440 (71,54%)
nie wykryto tego markera. Na podstawie uzyskania
ujemnego wyniku GDH wykluczono zakażenie C.difficile.
Próbki, w których stwierdzono obecność GDH
(n=175) poddano dalszej analizie z zastosowaniem
testu ELISA do wykrywania toksyn C. difficile. W 106
(17,23%) próbkach kału wykryto toksyny A/B C.difficile,
a w 67 nie wykryto toksyn. W przypadku 2 próbek
kału, ze względu na ciężki stan kliniczny pacjenta, wykonano
test RT-PCR i wykryto fragment genu toksyny
B ( tcdB ), natomiast nie wykryto fragmentu toksyny
binarnej. W 67 próbkach, w których w II etapie nie
wykryto toksyn, przeprowadzono następny etap diagnostyki.
Z 59 próbek kału wykonano posiew natomiast
w 8 próbkach, zastosowano metodę genetyczną RT-PCR
ze względu na stan badanych pacjentów i potrzebę pilnego
uzyskania wyniku. Stosując metodę RT-PCR w 3
próbkach stwierdzono fragmenty genów toksyn tcdB,
cdtA i/lub cdtB oraz delecję w genie tcdC w pozycji
117, a w 3 tylko fragment genów toksyny tcdB. Z 43
próbek kału wyhodowano szczepy C.difficile. Toksynotwórczość
szczepów potwierdzono w 25 szczepach
stosując test ELISA do wykrywania toksyn, natomiast
dla 4 spośród 18 przypuszczalnie nietoksynotwórczych
szczepów w teście ELISA wykonano dodatkowo test
RT-PCR, ze względu na objawy kliniczne i czynniki ryzyka
wskazujące na CDI. Fragment genu tcdB wykryto
w jednym szczepie. Wyhodowane szczepy dla których
uzyskano wynik GDH(+ ) TOX(-) poddano PCR – rybotypowaniu
i ustalono, że 8 z nich należy do hiperepidemicznego
PCR - rybotypu 027 oraz dwa szczepy do
genetycznie spokrewnionego z PCR-rybotypem 027 tj.
do PCR-rybotypu 176. Pozostałe szczepy 8 szczepów
należało do innych rybotypów tj. 002 (n=1), 005 (n=2),
012 (n=1), 014 (n=2), 015 (n=1), i 087 (n=1). Wyniki
rybotypowania przedstawiono w tabeli II. Wszystkie
szczepy C. difficile poddane PCR-rybotypowaniu były
toksynotwórcze, co wykazano stosując odpowiednie
testy do wykrywania toksyn A/B.
DYSKUSJA
Podstawą rozpoznania zakażenia C.difficile są objawy
kliniczne i stwierdzenie obecności toksyn A/B
w przewodzie pokarmowym pacjenta. Wiele laboratoriów
do wykrywania toksyn A i/lub B C. difficile
stosuje szybkie testy komercyjne oparte na reakcji
immunoenzymatycznej. Czułość tych metod jest niewystarczająca
do identyfikacji wszystkich chorych
z zakażeniem C.difficile. Sposobem na rozwiązanie tego
problemu jest zastosowanie odpowiedniego algorytmu
diagnostycznego.
W 2009 roku przedstawiciele towarzystwa europejskiego
,,European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases” (ESCMID) a w 2010
towarzystw amerykańskich ,,Society for Healthcare
Epidemiology of America” (SHEA) i ,,The Infectious
Diseases Society of America” (IDSA) oraz ,,American
Society of Microbiology” opracowali wytyczne dotyczące
diagnostyki chorób związanych z C.difficile
(16,17,18). Zaproponowano zastosowanie przesiewowych
testów do wykrywania dehydrogenazy glutaminianowej
(GDH), a następnie w przypadku uzyskania
wyniku dodatniego potwierdzenie z zastosowaniem
testów do wykrywania toksyny A/B testem ELISA lub
testem genetycznym. Testy do wykrywania antygenu
somatycznego GDH charakteryzuje wysoka czułość
(od 97,6% do 100%) oraz wysoka ujemna wartość predykcyjna
(NPV 99%). Zatem można przyjąć, że ujemny
wynik wyklucza obecność C.difficile w badanej próbce
kału. Należy pamiętać, że wykrycie antygenu GDH nie
pozwala rozróżnić zakażenia szczepem toksynotwórczym
od kolonizacji szczepem nietoksynotwórczym
(11,14,17,19,20).
Złotym standardem w wykrywaniu toksyny B
jest test cytotoksyczności - metoda czasochłonna,
kosztowna, wymagająca hodowli tkankowych i potwierdzenia
w teście neutralizacji, dlatego też nie jest
rutynowo stosowana (16,17,18). Europejska grupa
badawcza na podstawie przeprowadzonych badań
wykazała, że 93% laboratoriów opiera diagnostykę
CDI na komercyjnych testach do wykrywania toksyn
A/B bezpośrednio w próbkach kału. Około 80% bada
toksynotwórczość metodą immunoenzymatyczną
a 41,6% stosuje zarówno testy ELISA jak i hodowlę
(21). Testy oparte na reakcji immunoenzymatycznej
(ELISA) są proste w wykonaniu a wynik uzyskuje
się w krótkim czasie. Metoda ELISA wykazuje bardzo
dobrą swoistość, lecz jest niewystarczająco czuła, co
może prowadzić do zaniżenia liczby rozpoznawanych
zakażeń (22). Potwierdzają to wyniki uzyskane w niniejszej
pracy. Kontynuacja dalszego etapu badania
diagnostycznego próbek pochodzących od 67 chorych,
u których wstępnie nie wykryto toksyn testem ELISA,
z zastosowaniem algorytmu diagostycznego umożliwiła
rozpoznanie zakażenia szczepem potencjalnie
toksynotwórczym C. difficile dodatkowo u 32 (22,9%)
pacjentów objawami klinicznymi zakażenia. Wszystkie
wyhodowane szczepy pochodzące od chorych, u których
wykryto tylko antygen GDH były toksynotwórcze.
Podobne wyniki uzyskała Nurzyńska i wsp. stosując
dwustopniowy algorytm do badania próbek , które
wstępnie uznano za ujemne GDH (+) TOX (-) (23).
Pacjenci, u których uzyskano wyniki fałszywie
ujemne stanowią potencjalne źródło zakażenia krzyżowego
i mogą przyczyniać się do wybuchu epidemii
szpitalnej. Brak właściwej, skutecznie przeprowadzonej

762 Anna Schneider, Anna Mól i inni
Nr 4
diagnostyki mikrobiologicznej pociąga za sobą niezdiagnozowanie
pacjenta i konsekwencje kliniczne oraz
epidemiologiczne. Wdrożenie odpowiednich metod
diagnostycznych może przyczynić się do wzrostu liczby
wykrytych zakażonych pacjentów.
Posiew kału w kierunku C. difficile może być
przydatny jako metoda uzupełniająca wyniki testów immunoenzymatycznych
w przypadku pacjentów, którzy
mieli objawy kliniczne wskazujące na zakażenia C. difficile
i u których stwierdzono obecność tylko antygenu
GDH. Metoda hodowlana jest czuła, lecz czasochłonna
i wymaga potwierdzenia toksynotwórczości wyhodowanego
szczepu. Jednakże otrzymanie szczepu w hodowli
pozwala na wykonanie szeregu dodatkowych badań np:
ustalenie typu genetycznego co pozwala na pełniejsze
rozpoznanie epidemiologii zakażeń C.difficile.
W badaniach wykonywanych w okresie od stycznia
2011 roku do połowy 2012 roku spotykano się z problemem
braku wyhodowania szczepu C. difficile z próbki
kału, w której wykryto antygen GDH. Nie zidentyfikowano
przyczyny zaistniałej sytuacji. Powodem mogła
być obecność w kale związków hamujących wzrost
szczepu w warunkach in vitro lub mogło wiązać się
to z niższą czułością użytego w początkowym okresie
badań podłoża hodowlanego (24).
Przyszłością w diagnostyce CZCD wydają się być
metody genetyczne. Obecnie na rynku dostępne są
testy oparte na metodzie Real -Time PCR dające możliwość
wykrycia fragmentów genów toksyn: toksyny
B, (tcdB), toksyny binarnej (cdtA i cdtB) oraz charakterystycznej
delecji tcdC w pozycji 117 występującej
w szczepach o ważnym znaczeniu epidemiologicznym
tj. w szczepach należących do PCR-rybotypu 027. Jest
to metoda komercyjna zaaprobowana przez Amerykańską
Agencję ds. Żywności i Leków (FDA – Food
andDrug Administration). Novak-Weekley i wsp. wykazali
w swojej pracy większą czułość (94,4%) i wysoką
ujemną wartość predykcyjną NPV (98,8%) dla RT-PCR
w porównaniu z badaniami immunoenzymatycznymi
(83,1%) i testem cytotoksyczności (55,6%) (25). Metoda
ta pozwala na uzyskanie w krótkim czasie (45
min) wyniku, rozstrzygającego w przypadku uzyskania
wstępnie wyników ujemnych lub wątpliwych w sytuacji
wystąpienia określonych objawów klinicznych i podejrzenia
zakażenia C.difficile. Należy jednak pamiętać,
że wykrycie fragmentów genów toksyn C.difficile nie
jest dowodem świadczącym o ekspresji toksyn, a może
wskazywać na stan nosicielstwa. Dlatego istotna jest interpretacja
wyniku badania genetycznego w połączeniu
z objawami klinicznymi.
W niniejszej pracy przeprowadzono typowanie
genetyczne wyhodowanych szczepów C.difficile metodą
PCR-rybotyping. Wykazano, że szczepy C.difficile
wyhodowane od pacjentów z objawami biegunki
i niedrożności jelit były zróżnicowane genetycznie.
Wykryto 8 różnych rybotypów, w tym dwa należące do
PCR-rybotypów 027 i 176 o podwyższonym potencjale
epidemicznym. Na uwagę zasługuje fakt wykrycia
u pacjentów rybotypu 176, blisko spokrewnionego
z rybotypem NAP1/BI/027, który pojawił się w Polsce
na przełomie 2008 i 2009 roku (26). Podwyższony
potencjał epidemiczny szczepów C.difficile stwarza
zagrożenie zasiedlenia się tego drobnoustroju w środowisku
szpitalnym i zwiększa ryzyko zakażeń CZCD.
WNIOSKI
Diagnostyka pacjentów zakażonych toskynotwórczym
szczepem C. difficile z zastosowaniem jedynie
testów ELISA do wykrywania toksyn A/B w próbkach
kału jest niewystarczająca. Wyniki badań przedstawione
w niniejszej pracy uzasadniają celowość uwzględnienia
w algorytmach diagnostyki laboratoryjnej CZCD
metod genetycznych i hodowlanych.
Podziękowanie: Pragniemy złożyć podziękowanie
dla Prof. J. Braziera (Anaerobe Reference Laboratory,
Cardiff, Wielka Brytania) oraz Prof. Edwarda Kuijpera
(Leiden University Medical Center, Leiden, Holandia)
za przekazanie wzorców szczepów referencyjnych do
PCR-rybotypowania. Prof. E. Kuijperowi i Celinie
Hamanus za pomoc w przeprowadzeniu PCR-rybotypowania
wybranych szczepów. PCR- rybotypowanie przeprowadzone
w Pracowni Beztlenowców, w Katedrze
i Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawskiego
Uniwerysytetu Medycznego finansowane było ze środków
Narodowego Centrum Nauki (NCN) w Krakowie
w ramach grantu 2011/01/B/NZ7/02720.
Otrzymano: : 14.05.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 26.09.2014 r.
Adres do korespondencji:
Anna Schneider
Laboratorium Mikrobiologii
Szpital Kliniczny im.Przemienienia Pańskiego
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Ul.Długa ½, 61-848 Poznań
Tel. 61 854 92 25
e-mail: anna.schneider@skpp.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 763 - 764
Zdrowie publiczne
Michalina Krzyżak 1 , Dominik Maślach 1 , Katarzyna Piotrowska 2 , Angelika E. Charkiewicz 1 ,
Andrzej Szpak 1 , Jan Karczewski 2
UMIERALNOŚĆ OKOŁOPORODOWA NOWORODKÓW W MIEŚCIE
I NA WSI W POLSCE W LATACH 2002-2012
1
Zakład Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
2
Zakład Higieny i Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
STRESZCZENIE
CEL. Celem pracy była analiza poziomu oraz trendów umieralności okołoporodowej noworodków w Polsce
w latach 2002-2012 z uwzględnieniem miejsca zamieszkania matki (miasto-wieś).
MATERIAŁ I METODA. Materiał do przeprowadzenia badań stanowiły informacje Głównego Urzędu Statystycznego
o liczbie urodzeń żywych i zgonów noworodków (do 1 tygodnia życia) oraz urodzeń martwych,
zarejestrowanych na terenie 16 województw i Polski ogółem, z uwzględnieniem miejsca zamieszkania matki
(miasto–wieś) w latach 2002 – 2012. Analizę trendów czasowych współczynnika umieralności okołoporodowej
oraz wartości średniej rocznej zmiany (APC - annual percent change) współczynnika umieralności okołoporodowej
obliczono za pomocą modeli joinpoint. Różnice w umieralności okołoporodowej pomiędzy miastem
i wsią przedstawiono za pomocą wskaźnika miasto/wieś.
WYNIKI. W analizowanym okresie umieralność okołoporodowa w Polsce obniżała się, w mieście o 3,4% rocznie
(p˂0,05), na wsi o 2,7% rocznie (p˂0,05).
Najszybsze tempo redukcji wartości współczynników w mieście odnotowano w województwie pomorskim (APC=
-6,6%, p˂0,05), warmińsko - mazurskim (APC= -5,4%, p˂0,05) oraz lubuskim i świętokrzyskim (APC= -4,5%,
p˂0,05), na wsi w województwie dolnośląskim (APC= -4,3%, p˂0,05), wielkopolskim i zachodnio - pomorskim
(APC= -3,7%, p˂0,05) oraz śląskim (APC= -3,2%, p˂0,05).
WNIOSKI. W badanym okresie obserwowano redukcję umieralności okołoporodowej noworodków w Polsce,
zarówno w mieście jak i na wsi. Poziom umieralności i tempo zmian były zróżnicowane pomiędzy województwami.
Słowa kluczowe: umieralność okołoporodowa, zróżnicowanie miasto–wieś, analiza jointpoint
WSTĘP
Umieralność okołoporodowa noworodków jest
bardzo ważnym wskaźnikiem wykorzystywanym
do oceny opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem.
Odzwierciedla warunki życia oraz stan zdrowia matki
i dziecka. Umożliwia decydentom identyfikację głównych
problemów związanych z opieką perinatalną,
a także pozwala śledzić trendy czasowe i terytorialne
umieralności oraz planować i wprowadzać zmiany organizacyjne
w sektorze ochrony zdrowia (1).
Opieka perinatalna wymaga interdyscyplinarnego
działania z udziałem położników, neonatologów oraz
innych specjalistów (pediatrów, chirurgów, dietetyków,
pracowników socjalnych), na które składa się opieka
medyczna, promocja zdrowia oraz czynności lecznicze
w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu
i połogu, obejmującego matkę, płód i noworodka (2 - 5).
CEL
Celem pracy była analiza poziomu oraz trendów
umieralności okołoporodowej noworodków w Polsce
w latach 2002-2012 z uwzględnieniem miejsca zamieszkania
matki (miasto-wieś).
MATERIAŁ I METODA
Materiał do przeprowadzenia analizy stanowiły
informacje Głównego Urzędu Statystycznego (GUS)
o urodzeniach żywych i zgonach noworodków (do 1
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

764 Michalina Krzyżak, Dominik Maślach i inni
Nr 4
tygodnia życia) oraz urodzeniach martwych zarejestrowanych
w Polsce w latach 2002-2012 (6).
Obliczono współczynnik umieralności okołoporodowej,
jako iloraz sumy zgonów noworodków do 1
tygodnia życia (0-6 dni) oraz liczby urodzeń martwych
(zgon następujący przed całkowitym jego wydaleniem
lub wydobyciem z ustroju matki – o ile nastąpił po upływie
dwudziestego drugiego tygodnia ciąży lub później)
do liczby urodzeń ogółem, który wyrażono na 1000
urodzeń ogółem. Obliczenia wykonano oddzielnie dla
każdego z 16 województw z uwzględnieniem miejsca
zamieszkania matki (miasto-wieś).
Miejsce zamieszkania matki zostało zdefiniowane
przez GUS zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 2003
r. o urzędowych nazwach miejscowości i obiektów
fizjograficznych (Dz. U. z 2003 r., Nr 166, poz. 1612.
Analiza statystyczna. Różnice w poziomie umieralności
okołoporodowej przedstawiono za pomocą
wskaźnika miasto/wieś, który obliczono jako iloraz
współczynnika umieralności okołoporodowej w mieście
i na wsi. Wartości wskaźnika miasto/wieś oraz 95%
przedziału ufności obliczono za pomocą programu
Health Disparities calculator (Version 1.2.4. – October
2013) (7).
Wykonano analizę trendów czasowych współczynnika
umieralności okołoporodowej w latach 2002-2012.
Trendy analizowano w Polsce ogółem oraz w województwach
z uwzględnieniem miejsca zamieszkania
matki (miasto-wieś).
Zmiany wartości współczynników umieralności
okołoporodowej oszacowano wykorzystując modele
joinpoint. Metoda ta jest rozszerzeniem regresji liniowej,
w której trend czasowy jest wyrażony odcinkami
połączonymi ze sobą w punktach (joinpoint), w których
trend zmienia swój kierunek w sposób istotny statystycznie
(p˂0,05) (8).
Na podstawie modelu regresji liniowej, w której
logarytm naturalny współczynnika umieralności okołoporodowej
był zmienną zależną, a rok kalendarzowy
zmienną niezależną (y = a + bx, gdzie y = ln(wsp.
umieralności okołoporodowej), x = rok kalendarzowy)
wyznaczono roczną procentową zmianę (APC – annual
percent change) wartości współczynników umieralności
okołoporodowej dla każdego trendu, zgodnie z formułą:
APC = 100 * (exp b - 1).
Dla określenia istotności statystycznej APC wyznaczono
95% przedział ufności w analizowanym okresie.
Za graniczny poziom istotności statystycznej przyjęto
wartość p

Nr 4
Umieralność okołoporodowa noworodków w mieście i na wsi w Polsce 765
DYSKUSJA
Umieralność okołoporodowa w Polsce od okresu
powojennego była przyczyną znacznych ubytków w populacji
do pierwszego roku życia. W 1952 roku osiągała
wartość ok. 80/1000 urodzeń (10). Obecnie wartości
współczynników umieralności okołoporodowej wykazują
tendencję spadkową. W latach 90. ubiegłego
wieku kształtowały się na poziomie 20/1000 urodzeń,
na początku obecnego stulecia 10/1000 urodzeń, zaś
w roku 2012 osiągnęły wartość 6,5/1000 urodzeń (11).
W państwach europejskich zauważalna jest
również redukcja umieralności okołoporodowej z 42,8
– 19,7/1000 urodzeń w 1960 roku do poziomu 2,6 –
11,0/1000 urodzeń w 2012 roku (12, 13).
Wyniki badań własnych potwierdzają redukcję
umieralności okołoporodowej w Polsce w latach 2002
– 2012. W mieście współczynnik obniżył się o prawie
28,7%, a na wsi o 21,3%. Zgodnie z raportem Troszyńskiego
współczynnik umieralności okołoporodowej
w 1999 roku był równy 10,8/1000 urodzeń, zaś w 2010
roku 6,9/1000 urodzeń z czego wynika, że na przestrzeni
12 lat spadek wyniósł 38%, co stanowi około 3%
rocznie (14). Jednak tempo zmniejszania umieralności
okołoporodowej jest obecnie wolniejsze w porównaniu
do okresu 1950 – 1995 (4, 15).
Wyniki przeprowadzonych badań wykazały także
międzywojewódzkie różnice w poziomie oraz tempie
zmian umieralności okołoporodowej noworodków, jak
również w zależności od miejsca zamieszkania matki
(miasto-wieś). Fakt ten potwierdzają wyniki raportu
Troszyńskiego, który wskazuje iż w okresie od 1999
roku do 2010 roku najwyższe współczynniki umieralności
okołoporodowej noworodków odnotowano
w województwie dolnośląskim (od 13,7/1000 urodzeń
w 1999 roku do 8,2/1000 urodzeń w 2009 roku), zaś
najniższe w województwie lubelskim (od 7,6/1000
urodzeń w 2001 roku, 7,7/1000 urodzeń w 2002 roku
do 6,9/1000 urodzeń w 2007 roku). Natomiast w latach
2009 – 2010 najwyższy wzrost współczynników umieralności
okołoporodowej odnotowano w województwach:
podkarpackim, świętokrzyskim i podlaskim,
zaś najwyższy spadek wykazały województwa łódzkie
i śląskie (14). Można domniemywać, iż w pewnym stopniu
związane to jest z występującym w Polsce od wielu
lat zróżnicowaniem stanu zdrowia ludności według
miejsca zamieszkania (16, 10, 15), w tym kobiet, także
w czasie ciąży oraz w całym okresie reprodukcyjnym.
Narodowy Program Zdrowia na lata 2007 – 2015
wskazuje, iż nadrzędnym celem opieki zdrowotnej
nad kobietą ciężarną powinno być zapewnienie prawidłowego
przebiegu ciąży oraz jak najwcześniejsza
identyfikacja czynników ryzyka, która umożliwi objęcie
tych kobiet opieką adekwatną do potrzeb zdrowotnych
(17), co umożliwi kontynuację wykazanych w analizie
pozytywnych trendów w umieralności okołoporodowej
noworodków. Niezbędnym warunkiem do zrealizowania
wspomnianych praw kobiet jak i utrzymanie
tendencji spadkowej współczynników umieralności
okołoporodowej jest prawidłowo funkcjonujący system
trójstopniowej opieki okołoporodowej, umożliwiający
skorzystanie z wysokospecjalistycznej, zgodnej z aktualnym
stanem wiedzy medycznej, opieki (3).
Autorzy NPZ 2007-2015 podkreślają również, iż
opieka profilaktyczna nad ciężarną, jak i dostępność
badań specjalistycznych na wielu terenach jest niezadowalająca,
co powoduje, że nie wszystkie kobiety mają
zapewnioną możliwość wczesnego zgłoszenia się do
lekarza, na co wskazują także wyniki badań własnych.
W analizowanym okresie w Polsce jak i w sześciu
województwach: dolnośląskim, małopolskim, mazowieckim,
warmińsko – mazurskim, wielkopolskim oraz
zachodnio – pomorskim współczynnik umieralności
okołoporodowej był znacznie wyższy na obszarach
wiejskich. Nie wszędzie także funkcjonuje w pełni
trójstopniowy system opieki perinatalnej, a ponadto
styl życia części kobiet ciężarnych nie odpowiada wymogom
zdrowotnym (17, 2). Można więc stwierdzić,
że w Polsce brakuje kompleksowego podejścia do
zdrowia perinatalnego, obejmującego badania środowiskowe,
pomoc społeczną oraz medyczną, zwłaszcza
w środowiskach zaniedbanych, co wskazuje na potrzebę
prawidłowo funkcjonujących rozwiązań systemowych,
zwłaszcza organizacyjnych (5, 3). W Polsce nadal
występują miejsca, które charakteryzuje ograniczona
lub całkowity brak opieki położniczej. Stwierdzenie te
potwierdza kontrola realizacji zadań położnych środowiskowych
w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
przeprowadzona przez Najwyższą Izbę Kontroli.
W oparciu o analizę dostępności położnej w gminach
z kontrolowanych województw potwierdzono, że
najlepszy dostęp do opieki położnej mają mieszkanki
dużych miast i ośrodków miejsko-wiejskich, w których
znajdują się podmioty wykonujące działalność leczniczą.
W niektórych gminach wiejskich świadczenia
położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie są zakontraktowane,
w konsekwencji czego pacjentki zmuszone
są do korzystania ze świadczeń położnej środowiskowej
w gminach sąsiednich. Wynikiem takiej sytuacji mogą
być wykazane w badaniu własnym dysproporcje w występowaniu
umieralności okołoporodowej noworodków
z uwzględnieniem miejsca zamieszkania matki na
niekorzyść obszarów wiejskich (18). Dlatego w celu zapewnienia
równego dostępu do świadczeń zdrowotnych
oraz eliminacji nierówności zdrowotnych związanych
z miejscem zamieszkania należy częściej zwracać uwagę
decydentów na istotną rolę położnej w szczególności
na obszarach wiejskich zarówno w aspekcie medycznym,
społecznym oraz psychologicznym, polegającą
na prowadzeniu fizjologicznej ciąży, porodu, połogu,

766 Michalina Krzyżak, Dominik Maślach i inni
Nr 4
opiece nad noworodkiem, przygotowaniu do porodu
i rodzicielstwa. System ten umożliwi lepszą dostępność
świadczeń medycznych przy jednoczesnym zapewnieniu
bezpieczeństwa i efektywnego wykorzystania
zasobów finansowych (3).
Na uwagę zasługuje konieczność ciągłego usprawniania
systemu trójstopniowej opieki perinatalnej poprzez
nacisk na wczesne rozpoznawanie i kierowanie
kobiet z ciążą podwyższonego ryzyka do specjalistycznych
ośrodków. Nie należy także zapominać, że
z prawidłowym funkcjonowaniem opieki perinatalnej
wiąże się konieczność najlepszego wyposażenia poradni,
oddziałów położniczych oraz stworzenia lepiej
wyposażonych oddziałów intensywnej terapii i patologii
noworodka z równoczesnym przygotowaniem i edukacją
personelu pracującego na tych oddziałach (5, 15).
Ważnym zagadnieniem jest też konieczność podniesienia
świadomości kultury zdrowotnej społeczeństwa
w zakresie prawidłowego żywienia, niepalenia tytoniu
i zdrowego trybu życia (15). Wszystkie wymienione
zalecenia są konieczne w utrzymaniu występującej
w Polsce tendencji spadkowej w zakresie umieralności
okołoporodowej.
W ocenie i monitorowaniu zdrowia okołoporodowego
niezbędne jest również zapewnienie odpowiednich
formularzy sprawozdawczych oraz skrupulatne prowadzenie
dokumentacji dotyczącej urodzeń noworodków
i zgonów, uwzględniających wszystkie wskaźniki zalecane
przez projekt EURO-PERISTAT (19). Konieczna
jest realizacja systematycznych badań epidemiologicznych
dotyczących kobiet w ciąży i noworodków z grup
ryzyka, a także badań jakości usług medycznych oraz
uczestnictwo w specjalistycznych rejestrach europejskich,
co umożliwi ciągłą, wieloaspektową analizę
umieralności okołoporodowej istotną dla określenia
kierunków stałego udoskonalania opieki perinatalnej
w Polsce.
WNIOSKI
1. W analizowanym okresie umieralność okołoporodowa
w Polsce poprawiała się, zarówno w mieście
jak i na wsi;
2. Poziom umieralności i tempo zmian wykazały zróżnicowane
międzywojewódzkie;
3. Największą redukcję umieralności w mieście odnotowano
w województwie pomorskim, warmińsko -
mazurskim oraz lubuskim i świętokrzyskim, zaś na
wsi w województwie dolnośląskim, wielkopolskim
i zachodnio – pomorskim oraz śląskim;
4. Negatywne odwrócenie trendów umieralności okołoporodowej
odnotowano na wsi w województwie
kujawsko - pomorskim;
5. Przedstawiona w pracy sytuacja w zakresie umieralności
okołoporodowej podkreśla konieczność dalszej
intensyfikacji działań związanych ze zdrowiem
prokreacyjnym i zdrowiem perinatalnym, mających
na celu redukcję zróżnicowania regionalnego stanu
zdrowia matek, płodu i noworodków w Polsce.
Otrzymano: 11.06.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 20.10.2014 r.
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Michalina Krzyżak
Zakład Zdrowia Publicznego
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
ul. Szpitalna 37, 15 – 295 Białystok
tel. /fax (85) 686 50 55
e – mail: michalina.krzyzak@umb.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 767 - 767
Zdrowie publiczne
Krzysztof Dudek
WPŁYW POZIOMU BIORÓŻNORODNOŚCI NA ZAGROŻENIE CHOROBAMI
ODKLESZCZOWYMI
Instytut Zoologii, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu
STRESZCZENIE
Od dawna wiadomo, że wysoka bioróżnorodność środowiska związana jest z jego zdrowiem i prawidłowym
funkcjonowaniem. Ostatnimi czasy zaczęto ponadto szukać związków bioróżnorodności ze zdrowiem ludzi. Wiele
badań wskazuje, że ludzie żyjący w niezdegradowanym środowisku są mniej narażeni na choroby cywilizacyjne,
lecz zazwyczaj wskazywano na większe zagrożenie zoonozami. Popularny jest pogląd, że więcej zwierząt musi
oznaczać więcej kleszczy, a co za tym idzie większe zagrożenie boreliozą i innymi przenoszonymi przez kleszcze
chorobami. Okazuje się jednak, że to przekonanie może być fałszywe. Coraz więcej badań wskazuje na fakt
zmniejszania się prewalencji patogenów odkleszczowych na terenach o większej bioróżnorodności. W niniejszym
opracowaniu przedstawiono obiecującą hipotezę wyjaśniającą ten związek.
Słowa kluczowe: borelioza, kleszcze, bioróżnorodność, efekt rozcieńczenia rezerwuaru
WSTĘP
Kleszcz pospolity (Ixodes ricinus) jest ektopasożytem
zwierząt lądowych. Populacje kleszczy pasożytują
na ptakach i gadach, a najliczniej ssakach, które to
mają dla ich przeżycia kluczowe znaczenie. Większość
larw oraz nimf żeruje na niewielkich ssakach, głównie
gryzoniach, a po osiągnięciu dorosłości zasiedlają duże
ssaki, głównie jeleniowate. Kleszcze mogą żywić się
na prawie każdym gatunku kręgowca, na który trafią.
Dlatego też są częstymi pasożytami człowieka. Uważane
są za groźne zwierzęta z racji bycia wektorami
licznych drobnoustrojów chorobotwórczych, zarówno
wirusów (wirus odkleszczowego zapalenia mózgu),
pierwotniaków (Babesia sp.), a także bakterii (Borrelia
burgdorferi, Anaplasma phagocytophilum) (1,2,3).
Kleszcze pobierają patogeny podczas żerowania na
zakażonych gospodarzach. Naturalny rezerwuar stanowią
te gatunki zwierząt znajdujące się w środowisku,
u których patogeny występują powszechnie, ale nie
wywołują objawów choroby. Natomiast zakażenie
krętkami B. burgdorferi człowieka (ale też psa czy konia),
może być przyczyną zachorowania na boreliozę.
Liczba wykrywanych w Polsce przypadków tej choroby
ma ogólną tendencję wzrostową (4,5), przy czym
jak pokazują dane z badań na obecność przeciwciał
przeciw B. burgdorferi jest chorobą niedoszacowaną
(6,7) z powodu nieswoistych objawów za wyjątkiem
rumienia wędrującego, który jednak nie zawsze występuje
(8,9). Wzrost znaczenia epidemiologicznego
kleszczy w ostatnich latach przypisuje się zmianom
zachodzącym w środowisku naturalnym, jak osuszanie
terenów podmokłych, czy zalesianie nieużytków (10).
Innym, bardzo ważnym obecnie czynnikiem może być
także ocieplanie się klimatu. Jak wykazały badania,
wzrost globalnej temperatury powoduje zwiększenie
zasięgów występowania wielu gatunków kleszczy (11).
Szeroko dyskutowanym ostatnimi czasy czynnikiem
powodującym zwiększenie zagrożenia chorobami
odkleszczowymi jest zmniejszenie bioróżnorodności
zwierząt będących ich gospodarzami (12-14). W niniejszym
artykule omawiam to zagadnienie.
HIPOTEZA EFEKTU ROZCIEŃCZENIA
Jeszcze do niedawna powszechny był pogląd, że im
więcej w środowisku gospodarzy kleszczy, tym większe
jest zagrożenie przenoszonymi przez nie patogenami
(10). Należy jednak zauważyć, że gospodarze kleszczy
różnią się między sobą, jako rezerwuary patogenów (15).
Biorąc za przykład krętki boreliozy, jako jej nosicieli,
rozpoznano wiele gatunków ssaków, ptaków oraz gadów.
Okazuje się jednak, że nie wszystkie gatunki w równym
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

768 Krzysztof Dudek
Nr 4
stopniu są w stanie ulegać zakażeniu i być źródłem
zakażenia wektorów. Najlepszym rezerwuarem B. burgdorferi
są gryzonie, których znaczna część populacji jest
zakażona tymi bakteriami (3). Okazuje się, że znacznie
słabszym rezerwuarem są większe ssaki jak jeleniowate
i drapieżne (15), a bardzo słabym są gady (16-18). Wyrażono
przypuszczenie, że słabe rezerwuary mogą znosić
wpływ silnych poprzez tworzenie alternatywnych miejsc
żerowania dla kleszczy, w których istnieje mniejsza
szansa na zakażenie (19,20). Na tej podstawie amerykańscy
parazytolodzy z zespołu Richarda Ostfelda z Cary
Institute of Ecosystem Studies, wysunęli hipotezę efektu
rozcieńczenia (ang. dilution effect) wiążącą różnorodność
gatunków zwierząt z prewalencją chorób odwektorowych
na danym terenie (12-14). Aby zjawisko rozcieńczenia
mogło zachodzić, muszą być spełnione cztery podstawowe
warunki: (I) wektor musi być generalista, czyli
musi odżywiać się na różnych gatunkach gospodarzy,
a nie tylko na wybranych; (II) gatunki gospodarzy muszą
różnić się między sobą jako rezerwuary; (III) gatunki będące
najlepszymi rezerwuarami muszą być dominantami
w środowisku i żywić większą część populacji wektora;
(IV) nie może występować transowarialny (z samicy
na jej potomstwo) transfer patogenów w wektorze (12).
Wszystkie te warunki są spełnione w przypadku modelu
borelioza-kleszcz-kręgowce i badania wykazały, że efekt
ten rzeczywiście występuje w środowisku naturalnym
(21-23). Bardzo dobrze wypadają testy modeli komputerowych,
które pozwalają manipulować liczbą gatunków
gospodarzy kleszczy. Dają one jednoznaczne wskazanie,
że zwiększenie liczby gatunków w środowisku powoduje
zmniejszenie prewalencji patogenów w kleszczach (19).
Także prace terenowe potwierdziły występowanie efektu
rozcieńczenia. Dobrze ilustrują to badania przeprowadzone
na wirusie odkleszczowego zapalenia mózgu.
Eksperymentalne zmniejszenie populacji jeleniowatych,
które są słabym rezerwuarem, a jednocześnie ważnym
gospodarzem kleszczy, powoduje zwiększenie prewalencji
wirusa w środowisku naturalnym (31). Rozszerzone
badania na inne gatunki, także spełniające podane kryteria
jak np. Trypanosoma przenoszona przez pluskwiaki
(24), czy Wirus Zachodniego Nilu przenoszony przez
komary (25-27) wykazały, że także w przypadku tych
modeli hipoteza efektu rozcieńczenia wydaje się słuszna
wskazując, że im większa jest bioróżnorodność tym
mniejsza część wektorów jest zakażona patogenami.
IMPLIKACJE DLA OCHRONY
ŚRODOWISKA I PREWENCJI
EPIDEMIOLOGICZNEJ
Badania nad efektem rozcieńczenia obalają pogląd,
zgodnie z którym większa liczba gatunków będących
gospodarzami kleszczy zwiększa zagrożenie przenoszonymi
przez nie chorobami. Gryzonie, takie jak norniki,
myszy i szczury, które stanowią najlepsze rezerwuary
boreliozy, występują licznie nawet w najbardziej zdewastowanych
ekosystemach o niskiej bioróżnorodności
i to one stanowią największe zagrożenie zakażając występujące
w środowisku kleszcze. Zwiększając bioróżnorodność
dodając do środowiska kolejne gatunki, które
w większości są słabymi rezerwuarami (np. jaszczurki,
średnie i duże ssaki, ptaki), zmniejszamy prawdopodobieństwo
żerowania kleszczy na gryzoniach, a tym
samym szansę na jego zakażenie (Ryc.1). Zjawisko
to wymusza zmianę podejścia do kwestii zwalczania
chorób odkleszczowych. Nieprawidłowe wydaje się
działanie polegające na ograniczeniu gospodarzy kleszczy,
ponieważ zmniejszając ich liczbę możemy osiągnąć
skutek odwrotny do oczekiwanego. Dobrym przykładem
może być ograniczenie populacji lisów. Zwierzęta
te są częstymi gospodarzami kleszczy, jednak są słabymi
rezerwuarami i niewiele osobników jest nosicielami
krętków boreliozy (12). W związku z tym pełnią one
rolę gatunku rozcieńczającego efekt dużej prewalencji
patogenów w gryzoniach, a ponadto poprzez żerowanie
na nich, zmniejszają liczbę najlepszego rezerwuaru.
Może się więc okazać, że obserwowane obecnie zwiększanie
się liczebności lisów wywiera pozytywny efekt
na sytuację epidemiologiczną chorób odkleszczowych
i powoduje mniejsze zagrożenie nimi dla człowieka.
Oczywiście nie należy przy tym zapominać, że obecność
lisów wiąże się z innymi zagrożeniami, jak choćby
tasiemcem bąblowcowym, czy wścieklizną. Inna od
powyżej opisanej zależności między gospodarzami,
a chorobami występuje w przypadku jeleniowatych.
Zwierzęta te pełnią ważną rolę w cyklu życiowym
kleszczy, ponieważ to na nich najczęściej dochodzi do
spotkania samic z samcami i kopulacji kleszczy (28).
Ponadto jeleniowate odżywiają większą część populacji
kleszczy (28). Dotychczas sądzono, że ograniczając
liczebność jeleniowatych, zmniejsza się zagrożenie
chorobami odkleszczowymi, jednak ostatnie badania
pokazują wręcz coś przeciwnego (28), a związane jest to
z faktem, że od tych zwierząt kleszcze rzadko zakażają
się patogenami (15, 29).
Innym gatunkiem, który okazuje się ważnym sprzymierzeńcem
w walce z boreliozą są jaszczurki. Pospolite
w naszym kraju jaszczurka zwinka Lacerta agilis i jaszczurka
żyworodna Zootoca vivipara są bardzo słabymi
rezerwuarami krętków, a jednocześnie odżywiają dużą
liczbę kleszczy (16,30). Co więcej, przypuszcza się,
że jaszczurki żyworodne potrafią usuwać ze swojego
organizmu te bakterie podczas hibernacji, kiedy ich
ciało całkowicie przemarza, a więc mogą pełnić w środowisku
rolę swego rodzaju filtrów, na których żerując
kleszcze oczyszczają się z patogenów. Konieczne są
jednak dalsze badania nad tymi zagadnieniami, aby
w pełni zrozumieć mechanizmy panujące w układach

Nr 4
Wpływ poziomu bioróżnorodności na zagrożenie chorobami odkleszczowymi 769
patogen-pasożyt-żywiciel. Jednak pierwsze wyniki są
obiecujące i ponownie pokazują, ze zdrowsze i bardziej
różnorodne środowisko może przyczyniać się do poprawy
zdrowia ludzi.
PODZIĘKOWANIA
Dziękuję prof. dr. hab. Piotrowi Tryjanowskiemu za
krytyczne uwagi do niniejszego artykułu oraz za wiele
inspirujących dyskusji.
Otrzymano: 26.05. 2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 10.10.2014 r.
Adres do korespondencji:
Krzysztof Dudek
Instytut Zoologii
Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu
Wojska Polskiego 71 C
60-625 Poznań
tel. 61-848-76-51
email: dudeekk@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 771 - 772
Zdrowie publiczne
Jolanta Kluz-Zawadzka, Anna Hartman-Ksycińska, Bogumił Lewandowski
POSTĘPOWANIE RATOWNICZE PO UKŁUCIU SKORPIONA
Katedra Ratownictwa Medycznego, Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego
Uniwersytet Rzeszowski
STRESZCZENIE
Ukłucia skorpiona stanowią duży problem dla zdrowia publicznego w wielu rejonach świata, nie tylko strefy
tropikalnej i subtropikalnej. Z powodu łatwości nieumyślnego przewiezienia w dowolne miejsce kuli ziemskiej
żywego skorpiona, a także rosnącej popularności hodowli tych pajęczaków w domowych terrariach, przypadki
ukłucia zdarzają się również na terenie Polski. Dlatego niezbędna jest wiedza wśród pracowników ochrony
zdrowia na temat schematów postępowania w przypadku ukłucia przez skorpiona. W artykule przedstawiono
opis przypadku oraz zaproponowano schemat postępowania.
Słowa kluczowe: skorpion, ukłucie skorpiona, surowica przeciwjadowa
WSTĘP
Ukłucia skorpiona stanowią duży problem dla
zdrowia publicznego w wielu rejonach świata, szczególnie
w słabo rozwiniętych krajach strefy tropikalnej
i subtropikalnej. Rejonami wysokiego ryzyka są Afryka
saharyjska, kraje Sahelu, Afryka Południowa, kraje
Bliskiego i Środkowego Wschodu, Indie południowe,
Meksyk oraz południe Ameryki Łacińskiej na wschód
od Andów. Łącznie kraje te stanowią obarczoną ryzykiem
ukłucia przez skorpiona populację 2,3 miliarda
ludzi. Poza tym obszarem skorpiony występują także
na południu Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej,
a także w Europie Południowej. Ocenia się, że
rocznie ukłutych przez skorpiona zostaje około 1,2
miliona ludzi, z czego około 3250 osób (0,27%) umiera.
W rzeczywistości prawdziwa skala zjawiska nie jest
znana, ponieważ większość ukłuć zdarza się w krajach
słabo rozwiniętych, w odległych okolicach wiejskich,
w dżungli, na pustyni i nie jest zgłaszana. Nie istnieje też
formalny obowiązek zgłaszania ukłuć skorpiona (1,2).
Te naturalne granice geograficzne ulegają jednak
zatarciu z powodu łatwości nieumyślnego przewiezienia
w dowolne miejsce kuli ziemskiej żywego skorpiona
z lotniczym lub morskim bagażem podróżnym czy
transportem żywności, a także z powodu rosnącej
popularności hodowli tych skorupiaków w domowych
terrariach. W Polsce grupa takich hobbystów skupionych
wokół internetowej strony: www.scorpiones.pl,
liczy ponad 500 aktywnych użytkowników. O aktualności
problemu świadczą pojawiające się okresowo
doniesienia medialne, jak to z września 2013 dotyczące
konieczności ewakuacji chorych z Oddziału Psychiatrycznego
Szpitala w Bolesławcu z powodu znalezienia
w nim skorpiona, czy też z października tego samego
roku informujące o znalezieniu przez mieszkankę Warszawy
w paczce z ubraniami kupionymi w internecie
skorpiona z gatunku Centruroides.
OPIS PRZYPADKU
W dniu 08.05.2006 r. w godzinach wieczornych do
Izby Przyjęć Oddziału Zakaźnego w Łańcucie przywieziono
karetką 22-letnią pacjentkę A.M, mieszkankę pobliskiej
miejscowości. Pacjentka po wieczornej kąpieli
wyszła z kabiny prysznicowej, stanęła bosymi nogami
na leżącej na posadzce odzieży i doznała silnego ukłucia
w podudzie. Przeszukanie ubrania ujawniło ukrywającego
się w nim skorpiona, który został schwytany.
Dzień wcześniej matka pacjentki zakupiła na targu
ziemię ogrodową i rośliny doniczkowe i umieściła je
w skrzynkach na parapetach łazienki.
Przy przyjęciu pacjentka zgłaszała bardzo silny piekący
i kłujący ból podudzia, miała uczucie urażania skóry
przy każdym kontakcie z ubraniem. Pacjentka była
wydolna oddechowo i krążeniowo, stwierdzono blada,
spoconą skórę, przyspieszoną do 120/min czynność
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

772 Jolanta Kluz-Zawadzka, Anna Hartman-Ksycińska, Bogumił Lewandowski
Nr 4
serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi 160/90 mm
Hg, W miejscu ukłucia znajdował się twardy, bolesny,
zaczerwieniony obrzęk z tendencją do poszerzania się.
Stres lekarza dyżurnego dodatkowo pogłębiał fakt, że
pacjentka była w 6 miesiącu ciąży.
Wdrożono typowe postępowanie objawowe zakładające
możliwość wystąpienia – poza reakcją zapalną
i bólową- reakcji anafilaktycznej. Założono dostęp
dożylny, podano hydrocortison, calcium, leki przeciwbólowe,
przetoczono 0,9% NaCl. Miejsce ukłucia
obłożono lodem, który systematycznie wymieniano.
Poproszono o konsultację lekarza położnika, który po
zbadaniu pacjentki i wykonaniu zapisu KTG nie stwierdził
bezpośredniego zagrożenia dla płodu.
Lekarz dyżurny skonsultował się telefonicznie
z lekarzem dyżurnym Kliniki Chorób Tropikalnych
i Pasożytniczych Akademickiego Centrum Medycyny
Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. Konsultujący lekarz
zaakceptował wdrożone dotąd postępowanie oraz
poinformował, że Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej
nie posiada surowic przeciwjadowych, ale
mogą je posiadać ogrody zoologiczne we Wrocławiu,
Płocku i Łodzi oraz Instytut Medycyny Tropikalnej
w Hamburgu. Lekarz podał również numery telefonów
tych placówek. Niestety, pomimo wielokrotnych prób,
nie uzyskano połączenia. Okazało się, ze numery te są
w godzinach nocnych nieczynne. Późniejsze rozmowy
telefoniczne z polskimi ogrodami zoologicznymi wyjaśniły,
że nie ma tam surowic przeciwjadowych. Wobec
niezłego ogólnego stanu pacjentki i przewidywanych
trudności oraz długiego czasu koniecznego na sprowadzenie
surowicy z Hamburga, odstąpiono od zamiaru
kontaktowania się z tamtejszym Instytutem Surowic
i Szczepionek.
Stan pacjentki i płodu pozostał stabilny, a w ciągu
następnych dni uległ systematycznej poprawie. Po 3
dniach hospitalizacji pacjentkę wypisano do domu w dobrym
stanie ogólnym, ze znacznie mniejszym odczynem
miejscowym. Po 3 miesiącach od incydentu pacjentka
urodziła zdrowego, donoszonego syna, u którego nie
stwierdzono żadnych uchwytnych następstw zdarzenia.
Skorpion - dostarczony do szpitala w zamkniętym
szklanym naczyniu - został przekazany do profesjonalnego
terrarium. Był to skorpion karpacki (Euscorpius
carpathicus), co zostało potwierdzone przez zoologa.
POSTĘPOWANIE RATOWNICZE
Opisany przypadek stanowi powód, dla którego
znajomość skutków ukłucia przez skorpiona i zasady
postępowania w takiej sytuacji powinny być również
w Polsce znane pracownikom ochrony zdrowia oraz
łatwo dostępne np. na stronach internetowych.
Spośród 1500 gatunków skorpionów tylko 50 jest
naprawdę niebezpiecznych dla człowieka. Wszystkie
one, poza jednym gatunkiem Hemiscorpius należą do
rodziny Buthidae. Skorpiony nie są z zasady agresywne,
nie polują na zdobycz, lecz biernie jej wyczekują i są
aktywne w porze nocnej, dlatego przypadkowe ukłucia
człowieka zdarzają się najczęściej, gdy skorpion zostanie
potracony lub nadepnięty, a miejscem ukłucia jest
zwykle noga lub ręka (2,3).
Jad skorpiona jest rozpuszczalną w wodzie, heterogenną
mieszaniną licznych toksyn i innych składników.
Zawiera neurotoksyny, kardiotoksyny, nefrotoksyny,
toksyny hemolityczne, fosfodiesterazy, fosfolipazy, hialuronidazę,
glikozoaminoglikany, histaminę, serotoninę,
tryptofan i aktywatory cytokin. Najpoważniejsze skutki
działania jadu dotyczą układu nerwowo-mięśniowego
oraz nerwowego układu autonomicznego. Jad skorpiona
zmienia funkcję kanałów jonowych, przede wszystkim
sodowych, utrzymując je w stanie ciągłego otwarcia
i powodując przedłużoną, nadmierną aktywację neuronów
prowadzącą do stymulacji układu nerwowo-mięśniowego
i uniemożliwiającą normalne przewodzenie
impulsów nerwowych. W konsekwencji prowadzi to do
nadmiernego uwalniania neurotransmiterów, takich jak
epinefryna, norepinefryna, acetylocholina, glutaminian
i asparginian. Równocześnie krótkołańcuchowa neurotoksyna
wielopeptydowa blokuje kanały potasowe (4).
Dodatkowo obecność w jadzie serotoniny przyczynia
się do silnego bólu. Działanie toksyn jest odwracalne
i przemijające w czasie, ale długość działania zależy od
ilości wstrzykniętego jadu, miejsca ekspozycji i indywidualnej
wrażliwości (4,5).
Ukłucie skorpiona może – w zależności od gatunku
skorpiona – powodować cała gamę objawów-od niegroźnych,
szybko przemijających reakcji miejscowych
aż do niewydolności wielonarządowej (4,5).
Do zgonu po ukłuciu skorpiona dochodzi zazwyczaj
w mechanizmie niewydolności oddechowej lub krążeniowej
w ciągu pierwszych 24 godzin. Ryzyko zgonu
jest najwyższe u dzieci i osób starszych – około 20%
u nieleczonych małych dzieci, 10% u nieleczonych
dzieci w wieku szkolnym i 1% u nieleczonych dorosłych.
Różnice w przebiegu zachorowania wynikają
przede wszystkim z indywidualnych predyspozycji
genetycznych i nie są zależne od rasy (1).
Po ukłuciu skorpiona pojawia się nagły, silny, palący
ból w miejscu ukłucia. Trwa on do 30 minut, mogą
mu towarzyszyć miejscowe objawy zapalne i obrzęk
tkanek. Inne objawy pojawiają się po 30 minutach,
a czasem dopiero po 4 do 12 godzin, a ich intensywność
narasta w ciągu doby. Są to parestezje, uczucie palenia
i kłucia w obrębie rąk, stóp, twarzy i skóry głowy,
nadwrażliwość skóry na dotyk ubrania i pościeli oraz
nadmierna wrażliwość na dźwięki. Pojawia się ataksja,
brak koordynacji mięśniowej, zaburzenia chodu, ruchy

Nr 4
Postępowanie ratownicze po ukłuciu skorpiona 773
mimowolne, drżenia i osłabienie siły mięśniowej. Częstość
akcji serca wzrasta do 100-150 uderzeń na minutę,
szczególnie przy Parabuthus granulatus lub zwalnia
poniżej 50 - Parabuthus transvaalicus. Przyspieszeniu
akcji serca towarzyszy wzrost ciśnienia tętniczego.
Obserwuje się zaburzenia połykania, trudności w mówieniu,
silne poty, ból głowy, nudności, wymioty, biegunkę,
opadanie powiek, zatrzymanie moczu, w końcu
zaburzenia oddychania, które mogą doprowadzić do
zgonu (3). Jad gatunków Hemiscorpius może wywołać
silną hemolizę krwinek czerwonych. Duże stężenie
jadu może spowodować ciężkie zaburzenia krzepnięcia
krwi (5).
Ze względu na realną możliwość zetknięcia się
z ukłuciem przez skorpiona również w naszej szerokości
geograficznej autorki niniejszego opracowania
przedstawiają algorytm postępowania ratowniczego
i zasady opieki szpitalnej.
Postępowanie ratownicze:
1. Ocena drożności dróg oddechowych, wydolności
oddychania, krążenia (algorytm ABC)
2. Można spróbować wysysania jadu z miejsca ukłucia
pompkami ssącymi (Aspivenin, Venimex) stosowanymi
przy ukłuciach owadów. Skuteczność tej
metody nie została jednak oceniona. Nie należy
próbować wysysać jadu ustami.
3. Wskazane jest obłożenie miejsca ukłucia lodem.
4. W razie potrzeby konieczna jest intubacja i uzyskanie
dostępu naczyniowego.
5. Konieczne jest szczegółowe zebranie wywiadu;
jeśli istnieje taka możliwość należy zabezpieczyć
skorpiona celem określenia jego gatunku, co stanowi
informację niezbędną w razie konieczności dobrania
surowicy (5)
Opieka szpitalna
We wszystkich przypadkach obowiązuje leczenie
objawowe. W przypadkach ciężkich konieczna jest
podaż surowicy. Do oceny ciężkości objawów stosuje
się specjalne skale (m.in. skalę ciężkości zatrucia jadem
Centruroides, skalę Hector dla Androctonus australis
i inne).
Ponieważ objawy kliniczne i nasilenie objawów
są zróżnicowane, pacjenta należy ściśle monitorować
celem rozpoznania objawów potencjalnie zagrażających
życiu. Należy położyć nacisk na utrzymanie drożności
dróg oddechowych oraz stabilizację czynności
życiowych, oraz w wymagających tego przypadkach,
podać surowicę przeciwjadową i zastosować leczenie
objawowe.
Leczenie miejscowe obejmuje obłożenie lodem
miejsca ukłucia, unieruchomienie kończyny i opuszczenie
jej poniżej poziomu serca dla ograniczenia rozprzestrzeniania
się jadu; uspokojenie pacjenta (ponieważ
wysokie ciśnienie i tachykardia przyspieszają dystrybucję
jadu). Można zastosować w okolice rany środek
znieczulający w iniekcji lub powierzchniowo. W razie
zagrożenia zakażeniem można zastosować antybiotyk
miejscowo i ogólnie; przy wskazaniach podać profilaktykę
przeciwtężcową oraz leki rozluźniające mięśnie
w wypadku bolesnych skurczów mięśniowych (5,7).
Jeśli leczenie miejscowe jest niewystarczające
i występują objawy ogólne, należy udrożnić drogi oddechowe
i ewentualnie zastosować oddech wspomagany
lub zastępczy. Kluczowe jest utrzymywanie adekwatnej
do potrzeb pacjenta wentylacji i perfuzji narządowej.
Pacjent wymaga pełnego monitorowania, w wypadku
pacjentów niestabilnych konieczne jest monitorowanie
metodami inwazyjnymi. Należy stosować tlenoterapię
bierną lub czynną, a przy hiperkapni oddech wspomagany
lub zastępczy. Hipowolemię spowodowaną wymiotami
i biegunką trzeba korygować dożylną podażą
płynów (5).
Wystąpienie hiperdynamicznych objawów ze strony
układu krążenia (tachykardii, wysokiego ciśnienia
tętniczego krwi) wymaga umiejętnego zastosowania
w terapii połączenia beta-blokerów z lekami alfa-adrenolitycznymi.
Należy unikać stosowania beta-blokerów
w monoterapii ze względu na ich efekt alfa-adrenergiczny.
Przy nadciśnieniu i niedokrwieniu mięśnia sercowego
znajdują też zastosowanie nitraty (nitrogliceryna,
nitroprusydek sodu) (6,7).
Przy zmianach hipodynamicznych stosuje się terapię
płynowa z równoczesnym obniżaniem obciążenia
następczego (afterload) lekami takimi jak prazosin,
nifedypina, nitroprusydek sodu, hydralazyna i inhibitory
konwertazy angiotensyny. Lekiem, co do którego
skuteczności istnieje najwięcej popartych piśmiennictwem
dowodów, jest Prazosin. Jest on lekiem tanim
i łatwo – w przeciwieństwie do surowicy – dostępnym
nawet w ubogich rejonach świata. Wywiera on, w przeciwieństwie
do surowicy – działanie kardioprotekcyjne
i znacznie podnosi przeżycie (6-9).
Preparaty naparstnicy są nieskuteczne, a dopamina
pogłębia uszkodzenie mięśnia sercowego. Dla uzyskania
optymalnego efektu inotropowego stosowana jest
dobutamina, a przy braku wystarczającego efektu należy
zastosować noradrenalinę (6,7).
Atropina może być potrzebna do zwalczania objawów
nadmiernej aktywacji układu przywspółczulnego.
Istnieją pierwsze doniesienia na temat zastosowania
insuliny celem wspomożenia metabolizmu tkankowego,
nie są one jednak poparte badaniami na ludziach.
Przy nadmiernym pobudzeniu pacjenta stosuje się
barbiturany i leki z grupy benzodwuazepin. Korzyści
z zastosowania kortykosteroidów w walce z objawami
wstrząsu i obrzękami nie zostały potwierdzone (6,7,8).
Leczeniem z wyboru w przypadkach ciężkiego
zatrucia jest zastosowanie swoistej immunoglobuliny.

774 Jolanta Kluz-Zawadzka, Anna Hartman-Ksycińska, Bogumił Lewandowski
Nr 4
Ze względu na różnice w składzie jadu skorpionów
należących do różnych gatunków konieczne jest zastosowanie
surowicy właściwej gatunkowo – dlatego tak
ważne jest złapanie i zabezpieczenie do identyfikacji
skorpiona, który spowodował ukłucie. Prowadzone są
próby wyprodukowania surowicy obejmującej większą
liczbę gatunków skorpiona, ale nie prowadzono jeszcze
badań na ludziach. Trudne jest również określenie właściwej
dawki surowicy- ilości zbyt małe nie wywierają
pożądanego działania, podczas gdy dawki duże mogą
powodować reakcje nadwrażliwości (6-9).
Podanie immunoglobuliny zmniejsza na kilka godzin
ilość jadu krążącego w surowicy, ale nie neutralizuje
toksyn już związanych w receptorach narządowych,
tak więc równolegle z podaniem surowicy obowiązuje
pełne leczenie objawowe (8-11).
Po podaniu surowicy przeciwko grupie Centruroides
ciężkie objawy neurologiczne ustępują w ciągu
15-30 minut, a pozostałe w ciągu 45-90 minut. Przy
surowicach dla nie - Centuroides w pierwszej godzinie
po zastosowaniu ustępuje silny ból; inne objawy, jak
pobudzenie, poty, hiperglikemia wycofują się w ciągu
6-12 godzin, a objawy ze strony układu krążenia po
6-24 godzinach (10,11).
Wstrząs anafilaktyczny po immunoglobulinie
przeciwko jadowi skorpiona jest dużo mniej prawdopodobny
niż po surowicach przeciwko innym jadowitym
ukąszeniom - a to ze względu na dużą ilość endogennych
katecholamin uwalnianą do krwiobiegu przez
toksyny jadu skorpiona.
W krajach, gdzie ukłucia skorpiona są częste,
surowica jest dostępna w ośrodkach zatruć zlokalizowanych
przede wszystkim w dużych miastach. W USA
i Meksyku stosowany jest Anascorp (RDT) podawany
wg zaleceń producenta we wstępnej dawce 3 fiolek
aplikowanych w przeciągu 10 minut jak najwcześniej
po ukłuciu. W razie utrzymywania się objawów można
podać dodatkowe fiolki w odstępach 30-60 min. Dostępne
są też inne surowice, np. w Arabii Saudyjskiej
Scorpion Antivenom Product, w RPA Spider and Scorpion
Antivenom [10, 11].
W Polsce aktualnie – jak wynika z przeprowadzonego
przez autorki rekonesansu telefonicznego- w żadnym
z ogrodów zoologicznych nie ma przechowywanej
surowicy przeciwko jadowi skorpiona, tak więc w razie
ukłucia pozostaje stosowanie leczenia objawowego.
Otrzymano: 30.06.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 22.09.2014 r.
Adres do korespondencji:
Jolanta Kluz-Zawadzka
ul.Słoneczna 17, 37-100 Łańcut
e-mail: jolakl;uz@wp.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 775 - 776
Zdrowie publiczne
Izabela Strużycka 1 , Ewa Rusyan 2 , Agnieszka-Bogusławska-Kapała 1
WYSTĘPOWANIE EROZJI SZKLIWA W POPULACJI MŁODYCH DOROSŁYCH
W WIEKU 18 LAT W POLSCE
1.
Zakład Stomatologii Zintegrowanej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2.
Zakład Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
STRESZCZENIE
CELEM badań była ocena występowania ubytków niepróchnicowego pochodzenia wśród młodych
dorosłych w Polsce.
METODA. Badania przeprowadzone w ramach Ogólnopolskiego Monitoringu Zdrowia Jamy Ustnej objęły
wyłonioną w losowaniu wielowarstwowym próbę 1886 18-letnich osób w Polsce. Ocenę kliniczną ubytków
niepróchnicowego pochodzenia przeprowadzali lekarze po kalibracji z zastosowaniem wskaźnika BEWE (Basic
Erosive Wear Examination).
WYNIKI. Spośród zbadanych 1886 młodych osób u 42,2% stwierdzono oznaki erozji. Najczęściej występowały
niewielkie zmiany (stopień 1) u 28,9%, bardziej nasilone zmiany (stopień 2) stwierdzono u 11,9% 18-latków,
stopień 3 zaobserwowano u 1,5% badanych.
WNIOSKI. Z przeprowadzonych badań młodzieży 18-letniej wynika, że erozja zębów jest istotnym problem
w tej grupie wiekowej. U 13,4% osób stwierdzono zaawansowane zmiany, które w przyszłości mogą prowadzić
do powstania istotnych problemów klinicznych.
Słowa kluczowe: epidemiologia, ubytki niepróchnicowego pochodzenia, młodzi dorośli
WSTĘP
Zmiany zachodzące w stylu życia, nawykach żywieniowych
i higienicznych, obserwowane w ostatnim
czasie w krajach rozwiniętych, spowodowały wzrost
liczby pacjentów, u których diagnozuje się ubytki twardych
tkanek zębów niepróchnicowego pochodzenia.
Znacząco wzrosła konsumpcja kwaśnych pokarmów
i napojów. Dotyczy to zarówno ilości, jak i częstości
ich spożycia. Wzrost spożycia kwaśnych napojów odnotowuje
się zwłaszcza u dzieci i młodzieży szkolnej.
Z powodu trudności w prowadzeniu szerszych badań
dotyczących rozpowszechnienia erozji, spotyka się
znaczne rozbieżności w wynikach prac opublikowanych
w zachodnim piśmiennictwie naukowym. Częstotliwość
występowania erozji zębów mlecznych u dzieci
w wieku od 2 do 5 lat szacuje się na około 6 – 50%.
U dzieci w wieku 5 – 9 lat erozję stwierdzono w blisko
14% zębów stałych. U starszych dzieci i dorastającej
młodzieży (9 – 17 lat) oznaki erozji zaobserwowano
u 11-100% badanych (1).
Jak wynika z doniesień naukowych wiedza na temat
erozji zębów wśród młodych pacjentów stomatologicznych
jest bardzo niska. W jednym z angielskich badań,
opublikowanym w 2003 roku, zaledwie 34% dzieci było
świadomych problemu erozji zębów, natomiast 40%
uważało, że najlepszym sposobem jej zapobiegania jest
regularne szczotkowanie zębów. Tylko 8% badanych
dzieci słyszało o tym zjawisku od swojego dentysty
(2). Może to świadczyć między innymi o niedoborze
informacji, niezrozumieniu problemu i słabej edukacji
prozdrowotnej. Informacje dotyczące erozji zębów,
zarówno wśród personelu stomatologicznego, jak i pacjentów,
wciąż wydają się być niewystarczające.
Erozje szkliwa należą do ubytków tkanek zęba niepróchnicowego
pochodzenia. Ubytki niepróchnicowego
pochodzenia mogą występować w kilku postaciach:
abrazji, atrycji, abfrakcji oraz erozji zębów. Abrazją
nazywa się mechaniczny proces ścierania szkliwa
lub zębiny pod wpływem ciał obcych lub substancji
wprowadzonych z zewnątrz. Najczęstszym czynnikiem
etiologicznym abrazji jest nadgorliwe i nieprawidłowo
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

776 Izabela Strużycka, Ewa Rusyan, Agnieszka Bogusławska-Kapała
Nr 4
wykonywane szczotkowanie zębów, zwłaszcza połączone
z użyciem twardych szczoteczek do zębów i past
o właściwościach silnie abrazyjnych (np. pasty dla
palaczy, pasty wybielające). Zgodnie z rozpowszechnioną
hipotezą, nadmierne obciążenie zęba wzdłuż jego
osi pionowej może być przyczyną naprężeń w okolicy
szyjki zęba tzw. połączenia szkliwno – cementowego
i powodować w konsekwencji mikropęknięcia i utratę
tkanek w tym obszarze. Taki rodzaj niszczenia twardych
tkanek nazywa się abfrakcją. Kolejną, bardzo często
spotykaną formą uszkodzenia szkliwa jest atrycja. Polega
ona na bezpośrednim, wzajemnym ścieraniu kontaktujących
się ze sobą zębów, bez udziału substancji obcych.
Może być następstwem występowania parafunkcji
(bruksizm), które objawiają się nieuświadomionym
zaciskaniem i zgrzytaniem zębów, szczególnie podczas
snu. Erozja jest definiowana jako utrata twardych tkanek
zęba pod wpływem działania chemicznego kwasów
lub czynników chelatujących. Kwasy mogą pochodzić
ze środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego i oddziaływać
na powierzchnie zębów pozbawione płytki
bakteryjnej. W odróżnieniu od próchnicy, kwasy nie są
pochodzenia bakteryjnego, a proces erozji zachodzi bez
udziału drobnoustrojów (3-5).
We wczesnych stadiach erozji powierzchnia szkliwa
przednich zębów jest wygładzona i szklista. Pojawiają
się miejsca o zwiększonym połysku, które z upływem
czasu mogą stawać się wklęsłe. W zębach bocznych
obserwuje się podobne zmiany. W późniejszych
stadiach erozji, na powierzchniach żujących zębów
trzonowych i przedtrzonowych obserwuje się ubytki
w kształcie zagłębień i rowków. Guzki zębów mogą
stawać się zaokrąglone, a na powierzchniach żujących
mogą pojawić się zagłębienia. Jeśli w zębie obecne są
wypełnienia, można zaobserwować ich wystawanie
ponad otaczającą powierzchnię zęba. Często dochodzi
do odsłonięcia zębiny, co jest widoczne w postaci ciemnożółtych
obszarów. Pacjenci zgłaszają się do lekarza
dentysty zwykle z powodu dolegliwości związanych
z nadwrażliwością zębiny albo z powodu zauważonego
defektu kosmetycznego. W najcięższych przypadkach
erozji cała powierzchnia szkliwa i częściowo zębiny
zęba może być zniszczona.
Jak wspomniano wcześniej, oddziaływanie kwasów
powoduje osłabienie mikrotwardości szkliwa. Twarde
tkanki zęba, pozbawione znacznej ilości substancji
mineralnej, mają zmniejszoną odporność na czynniki fizyczne.
Miękka powierzchnia zęba, poddana wcześniej
działaniu czynników erozyjnych, łatwiej ulega starciu.
W konsekwencji erozja zębów bardzo często występuje
jednocześnie z atrycją, abrazją lub abfrakcją. Mieszany
charakter ubytków niepróchnicowego pochodzenia
znacznie utrudnia ich ocenę, dlatego obecnie coraz
częściej stosowane jest określenie zaproponowane przez
Lussi i wsp. „erosive tooth wear”, co można tłumaczyć
jako erozyjne starcie zębów (6).
Ogólny stan zdrowia lub obecność niektórych
chorób może mieć istotny wpływ na rozwój i przebieg
erozji zębów. Szczególne znaczenie mają choroby,
którym towarzyszy zmniejszone wydzielanie śliny. Typowymi
przyczynami sialopenii są choroby gruczołów
ślinowych (zapalenia ślinianek, kamica ślinianek oraz
niektóre choroby ogólne). Zmniejszone wydzielanie
śliny obserwuje się u pacjentów z cukrzycą (zwłaszcza
niewyrównany typ I), chorobami autoimmunologicznymi
(zespół Sjögrena, sarkoidoza, reumatoidalne zapalenie
stawów), u pacjentów z depresją, bulimią, jadłowstrętem
psychicznym oraz w stanach niedoborowych
(niedobory witamin grupy B, witaminy A i żelaza) (7,8).
Zmniejszone wydzielanie śliny obserwuje się jako
efekt uboczny leczenia nowotworów głowy i szyi poprzez
napromieniowanie tego obszaru. U pacjentów
leczonych w ten sposób obserwuje się szczególnie
ciężkie postaci sialopenii. Erozja zębów rozwija się
u nich zarówno z powodu suchości w jamie ustnej, ale
również z powodu zmian popromiennych w twardych
tkankach zębów. Warto zwrócić uwagę, że jednym
z działań ubocznych leków stosowanych w terapii wielu
chorób jest zmniejszenie wydzielania śliny.
Kolejnym, bardzo ważnym wewnątrzpochodnym
czynnikiem erozyjnym jest sok żołądkowy, którego
pH, wynosi poniżej 1,5. Ubytki erozyjne spowodowane
działaniem soku żołądkowego można zaobserwować
u pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu dolnego
zwieracza przełyku, wpustu żołądka lub u chorych
z przepukliną rozworu przełykowego. U pacjentów
z dysfunkcją motoryki dolnego zwieracza przełyku
pojawiają się epizody wstecznego zarzucania treści żołądkowej
(refluks żołądkowy). Najczęstszymi objawami
refluksu są: zgaga, odbijanie, bolesne przełykanie, bóle
w klatce piersiowej, nudności i wymioty. W jamie ustnej,
pod wpływem zarzucanej treści żołądkowej, erozji
ulegają w pierwszej kolejności powierzchnie podniebienne
zębów siecznych szczęki, w cięższych i bardziej
przewlekłych przypadkach powierzchnie podniebienne
i guzki zębów przedtrzonowych i trzonowych (9).
Innymi, często spotykanymi przyczynami erozji
zębów są zaburzenia w odżywianiu z towarzyszącymi
wymiotami. Zalicza się do nich bulimię i jadłowstręt
psychiczny. Ubytki erozyjne u pacjentów cierpiących
na bulimię pojawiają się przede wszystkim na powierzchniach
podniebiennych siekaczy szczęki oraz
powierzchniach policzkowych i żujących dolnych
zębów trzonowych i przedtrzonowych.
Erozja zębów bywa także częstym zjawiskiem
u pacjentów z chorobą alkoholową. Spośród przyczyn
erozji u alkoholików należy wymienić: występowanie
refluksu żołądkowo-przełykowego, niewłaściwe odżywianie,
odwodnienie i wymioty. W tej grupie pacjentów

Nr 4
Ubytki niepróchnicowego pochodzenia w populacji młodych dorosłych 777
zaobserwowano również występowanie atrycji, czyli
patologicznego ścierania się zębów, związanej z bruksizmem
(10). Większe ryzyko wystąpienia erozji zębów
dotyczy także ciężarnych kobiet. Zjawisko to tłumaczy
się przede wszystkim zmianą nawyków żywieniowych
i wymiotami, występującymi zwłaszcza w pierwszym
trymestrze ciąży.
Zależność między erozją zębów a refluksem żołądkowo-przełykowym,
bulimią oraz innymi zaburzeniami
powodującymi cofanie się treści żołądkowej, została
dobrze udokumentowana. Zaburzenia tego typu nie są
co prawda powszechną przyczyną erozji zębów, ale jeśli
wystąpią, uszkodzenie zębów jest nasilone i trudne do
leczenia. Wymaga współpracy lekarza dentysty z lekarzami
innych specjalności.
Celem badań była ocena występowania ubytków
niepróchnicowego pochodzenia o typie erozji wśród
młodych dorosłych w Polsce.
MATERIAŁ I METODY
Badanie kliniczne dotyczące występowania erozji
zębów w populacji osób w wieku 18 w Polsce przeprowadzono
w ramach Ogólnopolskiego Monitoringu
Zdrowia Jamy Ustnej w 2012 roku. W badaniu wzięło
udział 1 886 osób, wśród których 956 badanych
stanowiły kobiety, a 930 mężczyźni. Około 55,3%
osób biorących udział w badaniu pochodziło z miasta.
Ocenę kliniczną stanu uzębienia przeprowadzono
w oparciu o kryteria wskaźnika BEWE (Basic Erosive
Wear Examination). Obecność zmian niepróchnicowego
pochodzenia o typie erozji diagnozowano na
powierzchniach wargowej/policzkowej, językowej /
podniebiennej i żującej wszystkich zębów obecnych
w jamie ustnej z wyjątkiem trzecich zębów trzonowych.
Badanie wzrokiem przeprowadzono w 6 sekstantach,
na które podzielono jamę ustną i uzębienie: 17-14,
13-23, 24-27, 37-34, 33-43, 44-47. Wskaźnik BEWE
posiada 4 stopnie zaawansowania zmian erozyjnych:
0 (brak zmian), 1 (niewielkie uszkodzenie szkliwa), 2
(uszkodzenie obejmujące mniej niż 50%powierzchni)
i 3 (utrata powyżej 50 % powierzchni zęba w badanym
sekstancie) (11).
WYNIKI
Przeprowadzone badania kliniczne wykazały, że
uszkodzenia zmineralizowanych tkanek zębów niepróchnicowego
pochodzenia o typie erozji występowały
u blisko 42% osób w wieku 18 lat. Początkowe
uszkodzenia powierzchni szkliwa częściej występowały
u mężczyzn (29,1%) niż u kobiet (28,6%), podobnie jak
pozostałe typy uszkodzeń oceniane według wskaźnika
BEWE. Niższy odsetek osób z początkowymi zmianami
w obrębie szkliwa odnotowano wśród badanych pochodzących
z terenów wiejskich w porównaniu z osobami
pochodzącymi z miasta.
Bardziej zaawansowane zmiany w tkankach zmineralizowanych
zębów obejmujące nie więcej niż 50%
powierzchni zęba obserwowano u 11,9% badanych
zamieszkujących tereny miejskie. Istotnie częściej
uszkodzenia te występowały u mężczyzn (14,5%) niż
u kobiet (9,3%). Zaawansowane zmiany na powierzchniach
badanych zębów stwierdzano rzadko i nie przekraczały
one 1,5% w całej badanej populacji młodych
ludzi (Tabela I).
Poszczególne wartości wskaźnika BEWE dla osób
w wieku 18 lat stwierdzone w siedmiu wybranych
województwach podano w tabeli II. Najwięcej młodych
osób z wartością wskaźnika = 0 tzn. bez zmian
erozyjnych stwierdzono w województwie podkarpackim.
Początkowe zmiany w szkliwie obserwowano
najczęściej w województwach kujawsko-pomorskim
(45,2%), lubelskim (41,8%). W województwie kujawsko-pomorskim
najczęściej występowały wyraźne
uszkodzenia tkanek ocenione według wskaźnika BEWE
jako 2. W większości województw odnotowana wielkość
wskaźnika BEWE =3 występowała u niskiego odsetka
badanych osób (0,3%-0,5%). Najwyższą wartość
wskaźnika BEWE=3, która charakteryzuje największą
utratę tkanek, stwierdzono u 8,3% badanych jedynie
w województwie mazowieckim, natomiast w dwóch
województwach nie było ani jednej osoby z zaawansowanymi
ubytkami niepróchnicowego pochodzenia.
DYSKUSJA
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie ubytkami
niepróchnicowego pochodzenia, szczególnie
zjawiskiem erozji zębów. Częstość występowania
erozji w badaniach realizowanych w ramach Ogólnopolskiego
Monitoringu Zdrowia Jamy Ustnej była
wyższa w porównaniu do wcześniej opisanej w polskim
piśmiennictwie (12,13).
Przeprowadzone w 2000 roku badania przez Waszkiel
na grupie 540 osób wykazały, że w zależności od
wieku i miejsca zamieszkania częstość występowania
erozji zębów jest bardzo zróżnicowana. Stwierdzono
najwyższy odsetek osób posiadających nadżerki szkliwa
zębów w grupach wieku 25-30 lat (19,44%) i 18-20 lat
(15%) a najniższy w grupie 35-44 lata (6,11%). Najbardziej
narażone na działanie czynników wywołujących
nadżerki były osoby mieszkające w dużym mieście.
W grupie osób w wieku 18-24 lata zmiany erozyjne
wystąpiły u 33,33% badanych (12). Wyższe wartości
odsetkowe uzyskano w obecnych badaniach (44%).

778 Izabela Strużycka, Ewa Rusyan, Agnieszka Bogusławska-Kapała
Nr 4
Obserwacje prowadzone nad występowaniem
ubytków niepróchnicowego pochodzenia w populacji
Krakowa wykazały stosunkowo niewielki odsetek osób
z oznakami erozji zębów. Występowały one głównie
u pacjentów w starszym wieku, w grupie osób w wieku
15-18 lat u zaledwie 2,4% (13). Na podstawie uzyskanych
wyników badań Ogólnopolskiego Monitoringu
Zdrowia Jamy Ustnej można przypuszczać, że w ostatniej
dekadzie znacznie wzrosła częstość występowania
ubytków niepróchnicowego pochodzenia w grupie
młodzieży.
Uszkodzenia erozyjne tkanek zębów występowały
u znacznego odsetka osób w wieku 18 lat (42,3%),
znacznie wyższego niż stwierdzany u młodzieży
w wieku 15 lat (24,7%), populacji zbadanej przez nas
w 2011 roku (15). Najczęściej występowały zmiany
charakteryzujące się początkowymi uszkodzeniami
szkliwa, niewymagającymi leczenia inwazyjnego.
Zaawansowane zmiany w szkliwie (13,4%) wskazywały
na konieczność zastosowania specjalnych zleceń
dotyczących diety, higieny, działań mających na celu
zwiększenie odporności tkanek zębów na działanie
kwasów, monitorowania pacjenta, wizyt co 6-12 miesięcy,
w wielu przepadkach rozważenia konieczności
leczenia odtwórczego zębów. Bardzo niepokojący jest
fakt, że prawie połowa młodych dorosłych miała co
najmniej 1 ząb z uszkodzeniami erozyjnymi oraz, że
problem ten dotyczy również osób z młodszych grup
wiekowych w Polsce.
Podobne obserwacje poczyniono w wielu krajach
Europy i w Ameryce. Ich wyniki jednoznacznie wskazują,
że występowania erozji, szczególnie w grupie
młodzieży nastoletniej wskazuje tendencje wzrostowe.
Dzieje się tak głównie za sprawą zmiany stylu życia,
nawyków dietetycznych i higienicznych.
Częstość występowania erozji zębów w badanej
populacji 18-latków kształtuje się obecnie na porównywalnym
poziomie do opisanego w piśmiennictwie
zagranicznym. Z badań przeprowadzonych w Oslo
w Norwegii wynika, że u ponad 54% populacji w tym
wieku stwierdzono występowanie erozji zębów (15).
Podobne wyniki publikuje Bartlett i wsp. na podstawie
badań ogólnoeuropejskich przeprowadzonych w siedmiu
krajach na grupie 3 187 osób w wieku 18-35 lat.
Wartość wskaźnika BEWE=0 stwierdzono u 42,9%
badanych. U pozostałych osób dominowały zmiany
nieprzekraczające 50% powierzchni zęba (BEWE = 1
u 27,7% i BEWE = 2 u 26,1%) (16). Znacznie wyższą
frekwencję i nasilenie zmian o charakterze ubytków
niepróchnicowego pochodzenia przedstawiono w badaniach
szwedzkich prowadzonych w populacji młodych
dorosłych w wieku 20 lat. Aż 75% osób miało widoczne
oznaki niepróchnicowego uszkodzenia zębów, co stanowi
wyjątkowo niekorzystne zjawisko w tak młodej
grupie wiekowej (17).
Erozja zębów jest bardzo rozpowszechnionym
zjawiskiem wśród wysoko rozwiniętych społeczeństw.
Jednak porównanie otrzymanych wyników badań epidemiologicznych
ciągle nastręcza wiele trudności ze
względu na użyte standardy postępowania, kalibrację,
zastosowanie różnych wskaźników oraz niejednolitość
badanych grup. Niezależne prowadzenie tego typu
obserwacji ma ogromne znacznie nie tylko w celu wykrycia
zagrożeń, ale również określenia tendencji zjawiska
i wdrożenia odpowiedniego postępowania profilaktycznego.
Odnotowany istotny wzrost frekwencji
erozji zębów skłania do podjęcia szeroko zakrojonych
działań mających na celu wprowadzenie działań edukacyjnych
i profilaktycznych. Nasilone zmiany wiążą się
bowiem z nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek zębów
i z koniecznością prowadzenia kosztownego oraz długotrwałego
leczenia przywracającego funkcjonalność
i estetykę uzębienia.
WNIOSKI
Uszkodzenia o charakterze erozyjnego starcia zębów
dotyczą znacznego odsetka badanych osób w wieku
18 lat w Polsce, w większym stopniu mężczyzn niż
kobiet.
Na przestrzeni ostatniej dekady występowanie erozji
zębów, szczególnie w grupie młodzieży, wykazuje
istotne tendencje wzrostowe.
Otrzymano: 18.02.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 23.07.2014 r.
Adres do korespondencji:
Dr hab.n.med. IUzabela Strużycka
Zakład Stomatologii Zintegrowanej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ul.Miodowa 18, 00-246 Warszawa
Tel. 22 502 20 32
E-mail: istruzycka@gmail.com

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 779 - 784
Historia medycyny
Marta Gromulska
LUDWIK HIRSZFELD W PAŃSTWOWYM ZAKŁADZIE HIGIENY
W LATACH 1920-1941
Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego
- Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
STRESZCZENIE
W tym roku minęło 130 lat od urodzin i 60 lat od śmierci Ludwika Hirszfelda, wybitnego polskiego uczonego,
który od 1920 r. kierował Zakładem Bakteriologii i Medycyny Doświadczalnej Państwowego Zakładu Higieny,
był faktycznym dyrektorem PZH podczas nieobecności w Polsce Ludwika Rajchmana, oddelegowanego do pracy
w Lidze Narodów. Kierował działalnością naukową, organizacyjną i dydaktyczną Zakładu.
Równocześnie współpracował z naukowymi placówkami za granicą, zwłaszcza w dziedzinie zdrowia publicznego.
Państwowy Zakład Higieny skupiał się na szeroko pojętych zagadnieniach walki z chorobami zakaźnymi,
inicjowaniu i rozwijaniu produkcji surowic i szczepionek, ich kontroli i wdrażaniu w kraju oraz kształceniu kadr
dla służby zdrowia.
WPROWADZENIE
Ludwik Hirszfeld przebywał przed I wojną światową
za granicą, gdzie pracował w różnych zakładach
naukowych: w latach 1907-1909 był asystentem na
oddziale Parazytologii Instytutu dla Badania Raka
w Heidelbergu, a latach 1909-1911 na oddziale serologicznym
tego instytutu. Ludwik Hirszfeld był
współodkrywcą (wraz z Emilem von Dungernem)
dziedziczenia grup krwi; określił ich nazewnictwo:A,
B, AB, O (1911 r.). Stworzył nową gałąź nauki: seroantropologię;
przewidział i badał konflikt serologiczny
pomiędzy matką i płodem. Do 1920 r. był asystentem
przy Katedrze Higieny Uniwersytetu w Zurychu, gdzie
w 1914 r. habilitował się z higieny i nauki o odporności
(związek zjawisk odpornościowych z krzepliwością
krwi). W 1915 r. otrzymał urlop wojskowy i pojechał
do Serbii zwalczać epidemię duru plamistego. Na froncie
macedońskim zorganizował i prowadził pracownię
bakteriologiczną i szkolił personel zwalczający choroby
zakaźne.
W tym czasie odkrył pałeczkę duru rzekomego C
nazwaną Salmonella hirszfeldi.
Na początku 1920 r. został utworzony przy Państwowym
Zakładzie Higieny Państwowy Zakład Badania
Surowic i Szczepionek na wzór Instytutu Terapii
Doświadczalnej Ehrlicha we Frankfurcie nad Menem.
Kierownictwo tego Zakładu powierzono Ludwikowi
Hirszfeldowi.
Państwowy Zakład Badania Surowic i Szczepionek
był początkowo placówką samodzielną. Prowadzono
tam badania wszystkich surowic i szczepionek produkowanych
w PZH i w wytwórniach prywatnych.
W 1925 r. został połączony z Działem Bakteriologii i od
tej pory stał się Działem Bakteriologii i Medycyny Doświadczalnej
PZH pod kierunkiem Ludwika Hirszfelda,
W następnych latach powstały tam oddziały: Diagnostyki
bakteriologicznej, Kontroli surowic, Parazytologii,
Kontroli szczepień. Każdy z oddziałów prowadził prace
badawcze nad różnymi gatunkami drobnoustrojow,
wywołującymi choroby zakaźne, izolowanymi podczas
epidemii, jak dur brzuszny, dur plamisty, czerwonka,
błonica, płonica, kiła. Badania były wykorzystywane
w diagnostyce tych chorób, przy opisywaniu i zwalczaniu
epidemii, w produkcji surowic i szczepionek.
PZH JAKO PLACÓWKA NAUKOWA POD
KIERUNKIEM HIRSZFELDA
„Dopiąłem tego, o czym marzyłem: mogłem pracować
dla kraju, posiadając najpiękniejszy warsztat
pracy, jakim kiedykolwiek dysponował polski uczony”
(1, s.118).
Ludwik Hirszfeld kierował pracą naukową w PZH
wykorzystując, ale też wnosząc nowe odkrycia w dziedzinie
mikrobiologii i immunologii. Sądził, że ogrom
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

780 Marta Gromulska
Nr 4
zadań praktycznych w Zakładzie utrudniał „…stworzenie
placówek naukowych, tej atmosfery twórczej
i bezinteresownej ciekawości, niezbędnej dla pracy
teoretycznej” (2).
… „Całkowicie czysta nauka bez nauki stosowanej
jest niemożliwa w zakładach naszego typu, gdyż mają
one do wypełnienia bezpośrednie zadania sanitarne:
muszą stworzyć naukowe podstawy walki o zdrowie”
(1, s.160). Ludwik Hirszfeld podjął się wypełnienia
tych zadań.
W „Sprawozdaniu z działalności naukowej Państwowego
Zakładu Higieny i Państwowego Zakładu
Badania Surowic w Warszawie (z okazji 5-letniej
rocznicy ich powstania)” L. Hirszfeld omówił prace
poszczególnych oddziałów i nakreślił możliwości ich
rozwoju oraz postępy naukowe współpracowników (2).
W tym okresie przeważały prace nad durem plamistym,
durem brzusznym, czerwonką, błonicą, płonicą.
których epidemie ciągle pojawiały się w Polsce.
Ludwik Anigstein badając obraz krwi chorych na
dur plamisty stwierdził, że w pierwszym okresie choroby
leukocyty o jądrach pałeczkowatych stanowiły
30-45% ogólnej liczby białych ciałek zmniejszając się
w drugim okresie. Zjawisko to miało służyć jako środek
rozpoznawczy w pierwszym okresie choroby. Badał też
żółtaczki niebakteryjnego pochodzenia.
Julia Seydel w utworzonej w 1927 r. pracowni
błoniczej zajmowała się biologią i morfologią różnych
szczepów maczugowców błonicy i ich zmiennością.
Tam też badano prawa szerzenia się tej choroby i innych
chorób zakaźnych dzieci – Ludwik i Hanna Hirszfeldowie
oraz pediatra Henryk Brokman.
Stanisław Sierakowski z zespołem asystentek (H.
Rabinowiczówna, Z. Modrzewska, E. Salomonówna)
badali wpływ warunków zewnętrznych na wzrost bakterii:
grubości warstwy pożywki, temperatury, Ph podłoży.
Helena Sparrow prowadziła badania nad szczepionkami
przeciw tyfusowi i płonicy. Próby polegały
na uodparnianiu przez podawanie zarazka z surowicą
ozdrowieńców.
Pod osobistym kierunkiem Hirszfelda prowadzono
badania nad paciorkowcami i ich jadami.
Hirszfeld współpracował w tym zakresie z doktorem
Feliksem Przesmyckim, którego zatrudnił w Dziale
Bakteriologii i Medycyny Doświadczalnej i powierzył
kierownictwo Oddziału Diagnostyki bakteriologicznej.
Dr Przesmycki prowadził badania nad surowicami odpornościowymi
u zwierząt i powstawaniem przeciwciał,
patogenezą płonicy, błonicy, zakażeniami pneumokokowymi,
zjadliwością pałeczki czerwonki.
Hirszfeld uważał, że badania nad wrażliwością
osobniczą i zmiennością zarazka stanowią najważniejsze
zadanie dla bakteriologów.
Feliks Przesmycki wspominał, że lata 1925-1933
były najbardziej twórcze w pracy naukowej w PZH (3).
Badania prowadzone w Zakładzie Bakteriologii
i Medycyny Doświadczalnej stale nawiązywały do
wcześniejszych odkryć i zainteresowań Hirszfelda
grupami krwi; z serologią wiązały się badania biochemiczne,
immunologiczne, antropologiczne.
W tej tematyce najbliższą współpracownicą Hirszfelda
była Wanda Halberówna. Zajmowała się grupami
serologicznymi, a w badaniach nad rakiem, rozpoczętymi
w PZH w latach 30. właściwościami antygenowymi
tkanek normalnych i rakowych.
W badaniach doświadczalnych nad tkanką rakową
Hirszfeld spodziewał się otrzymać surowicę leczniczą.
W wyniku tych doświadczeń” wyraziłem przypuszczenie,
że zmiany morfologiczne krwi mogą być spowodowane
istnieniem ciał odpornościowych, skierowanych
przeciwko różnym komórkom krwi własnego ciała”
(1, s.172).
Pasjonując się „nauką czystą” Ludwik Hirszfeld nie
zaniedbywał pracy dydaktycznej z zakresu higieny i epidemiologii
w oddziałach Państwowej Szkoły Higieny.
Kursy były domeną Państwowej Szkoły Higieny,
a w jej oddziałach kształtowały się autorytety w dziedzinach
higieny i medycyny społecznej. administracji
sanitarnej, biochemii, statystyki, epidemiologii, higieny
pracy i inżynierii sanitarnej na późniejsze dziesiątki lat,
jak Marcin Kacprzak niezrównany propagator i popularyzator
higieny, Stanisława Adamowiczowa znawczyni
statystyki i epidemiologii chorób zakaźnych, nie tylko
w Polsce, ale w całej Europie.
LUDWIK HIRSZFELD
I WSPÓŁPRACOWNICY W PZH
W PZH zatrudniani byli wykształceni w czasach
zaborów na obcych uniwersytetach: lekarze przyrodnicy,
farmaceuci, chemicy, laborantki z praktyką
w szpitalach, a często tak jak Ludwik Hirszfeld, praktykujący
w pracowniach bakteriologicznych i stacjach
kwarantannowych w czasie i po I wojnie światowej:
Helena Sparrow, Feliks Przesmycki, Wiera Głowacka,
Józef Celarek.
W „Historii jednego życia” Hirszfeld wspominał
swoich kolegów z PZH jako elitę naukową:
Ludwika Anigsteina – pierwszego parazytologa
w PZH, znawcę medycyny podzwrotnikowej, Stanisława
Sierakowskego – znawcę metod bakteriologicznych,
Marcina Kacprzaka – „gorące serce i świetne pióro”
profesora i popularyzatora higieny, Brunona Nowakowskiego
– higienistę, znawcę higieny pracy, Stanisławę
Adamowiczową – działaczkę międzynarodowego ruchu
kobiet, Józefa Lubczyńskiego, Aleksandra Szniolisa –
najlepszego inżyniera sanitarnego w Polsce, Edwarda
Grzegorzewskiego – najpierw wolontariusza w PZH,
Rockefellerczyka, współtwórcę WHO, Witolda Chodź-

Nr 4
Ludwik Hirszfeld w Państwowym Zakładzie Higieny w latach 1920-1941 781
kę – dyrektora Państwowej Szkoły Higieny, Jerzego
Morzyckiego – dobrego organizatora filii PZH, Tadeusza
Sporzyńskiego – kierownika zakładu wyrobu
krowianki. Wielu z nich jeszcze przez długie lata po II
wojnie światowej pracowało w PZH i tworzyło kadrę
naukową katedr uniwersyteckich i akademii medycznych.
Osobną piękną kartę w dziejach PZH zapisały asystentki
Ludwika Hirszfelda: Róża Amzelówna, Helena
Rabinowiczówna, Wanda Halberówna, Julia Seydel -
współpracownice i współautorki jego publikacji.
Klimaty naukowe w PZH. „Najważniejszym zadaniem
kierownika jest stworzenie klimatu. Nie każdy
to potrafi. Starałem się tworzyć ów klimat wewnętrzny
przez lat dwadzieścia (1,s. 151-152) …trzeba nie
tylko dawać gotowe tematy, ale umieć sprawiać, by
samorzutnie powstawały w głowach młodych. Jak to
robić Należy się cieszyć, gdy młody coś wymyśli lub
znajdzie. Na tym polegają główne funkcje kierownika:
wytworzyć pobudliwość u młodych i cieszyć się z plonu
… Klimat naukowy znika, gdy się przestaje szanować
wysiłek twórczego ducha…”.
Ludwik Hirszfeld pojmował naukę jako „misterium
myśli badawczej”- dopatrywał się pokrewieństwa
między twórczością naukową i artystyczną. Uważał,
że nauka jest wartością autonomiczną i dobrem uniwersalnym.
Był otwarty wobec kursantów, wolontariuszy – np.
w latach 1926-27 Zakładzie Bakteriologii pracowało
25 wolontariuszy, w Dziale Chemii - 10, z których
wielu zatrudniało się potem na stałe w Centrali PZH
lub w filiach.
Chociaż kursy były organizowane przez Państwową
Szkołę Higieny, wśród innych wykładowców osobą
dominującą był Ludwik Hirszfeld, który wykładał, inspirował,
wtajemniczał kursantów w prace prowadzone
w PZH. Spośród ośmiu uczestników kursu bakteriologii
i nauki o odporności dla podchorążych rezerwy
w 1934 r. - kilku zostało zatrudnionych w PZH: Kazimierz
Lachowicz, Juliusz Rychard, Leontyn Dmochowski,
Wacław Mirkowski (5), a swoje życie zawodowe
na zawsze związali z Zakładem.
Co tydzień personel zbierał się na posiedzenia referatowe,
na których omawiano wyniki własnych prac
i zaznajamiano się z publikacjami zagranicznymi. Ludwik
Hirszfeld zabiegał o publikowanie prac w polskich
czasopismach : Warszawskim Czasopismie Lekarskim,
Lekarzu Polskim, Nowinach Społeczno-Lekarskich,
Zdrowiu, Nowotworach i w pismach zagranicznych,
najczęściej niemiecko-języcznych: Zeitschrift fur
ImmunForschung, Klinische Wochenschrift, i we francuskim
Comptes Rendus Societe de Biologie. Jednak
najważniejsze dla Niego było stworzenie czasopisma
archiwalnego, wydawanego przez PZH.
W 1920 roku zaczął się ukazywać Przegląd Epidemiologiczny,
po kilku latach zamieniony na Medycynę
Doświadczalną i Społeczną. Ludwik Hirszfeld udostępniał
łamy czasopism PZH uniwersyteckim pracownikom
naukowym i propagował ich czytelnictwo wśród
studentów.
L.Hirszfeld należał do zagranicznych towarzystw
naukowych, podobne stworzył w Polsce - Polskie Towarzystwo
Biologiczne. W latach 1931-35 był prezesem
Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów i Epidemiologów
(Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów) utworzonego
przez Romana Nitscha, Feliksa Przesmyckiego
i Zygmunta Szymanowskiego w 1927 r. i brał udział
w ich zjazdach.
PRZEDSIĘWZIĘCIA ORGANIZACYJNE
W PZH W LATACH TRZYDZIESTYCH
W latach 30., zostały zrealizowane wszystkie cele
i zadania wyznaczone dla PZH w Statucie PZH z 1927
roku. Poniżej zostaną opisane niektóre z nich.
Jednym z nich była rozbudowa filii PZH, których
liczba zwiększyła się do 13 (na 16 województw). Udoskonalono
współpracę filii z terenowymi wydziałami
zdrowia. Kierownicy filii byli oficjalnymi doradcami
naczelników wydziałów zdrowia, a lekarze - epidemiolodzy
filii byli jednocześnie urzędnikami wojewódzkich
urzędów zdrowia. Ludwik Hirszfeld wspomina to
tak: „Dzięki tej współpracy braliśmy nie tylko udział
w zwalczaniu epidemii, ale byliśmy na najlepszej drodze,
aby opracować epidemiologię Polski” (1,s. 158).
Kolejnym osiągnięciem było zebranie danych urzędowych
o szpitalach, ubezpieczalniach społecznych,
pracowniach samorządowych i pracowniach uniwersyteckich,
gdzie można było badać próbki materiałów
w przypadku wykrycia chorób zakaźnych, ponieważ
dotychczas wiele chorób, które wciąż się pojawiały nie
było potwierdzanych bakteriologicznie.
W ten sposób udało się urzeczywistnić postulaty
Ludwika Hirszfelda na temat organizacji nadzoru epidemiologicznego,
które zawarł w artykule „Obsługa
bakteriologiczna państwa” (Lekarz Polski 1934,R.10,
Nr 5, s.31).
Sukcesem organizacyjnym było przyłączenie Zakładów
Badania Żywności do PZH. W ten sposób powstał
nadzór sanitarny nad wodą i żywnością. W centrali PZH
opracowano jednolite metody badań wody i żywności
na podstawie „Zarysu techniki bakteriologicznej”
Feliksa Przesmyckiego i wielu innych wydawnictw
metodycznych PZH. Miały one również zastosowanie
do diagnostyki bakteriologicznej chorób zakaźnych.
Opracowaną metodykę wdrożono w filiach PZH i we
współpracujących z nimi zakładach terenowych.

782 Marta Gromulska
Nr 4
Powstały również nowe oddziały Państwowej
Szkoły Higieny: Higieny pracy, Higieny żywienia,
Higieny psychicznej i Inżynierii sanitarnej, gdzie, od
czasu powstania Państwowej Szkoły Higieny w 1926
r. do końca 1938 r. odbyło się 161 kursów szkoleniowych.
Uczestniczyło w nich 8 614 słuchaczy, w tym
2 455 lekarzy. Przeważały kursy higieny publicznej dla
lekarzy – kandydatów do państwowej służby zdrowia,
kursy mikrobiologii lekarskiej i kursy dla kontrolerów
sanitarnych.
Działalność PZH była finansowana przez subwencje
ministerialne, ale również w niewielkim stopniu przez
sam PZH. Dział Produkcji Surowic i Szczepionek PZH
był od 1927 r. przedsiębiorstwem i wydatki pokrywał
z dochodów uzyskiwanych ze sprzedaży preparatów
biologicznych: surowic, szczepionek ochronnych,
preparatów do celów weterynaryjnych i organopreparatów
(insulina). Surowice, szczepionki i inne preparaty
biologiczne (insulina, preparaty weterynaryjne)
były dostarczane na zamówienie władz państwowych,
cywilnych i wojskowych, i rozprowadzane na rynku
krajowym przez hurtownie i apteki. Ta działalność była
szczególnie istotna, ponieważ trudności finansowe nie
omijały PZH.
PZH we współpracy z Towarzystwem Medycyny
Zapobiegawczej (kierował nim dr Witold Chodźko –
kierownik PSH) oraz Wydziałem Zdrowia Warszawy,
skąd uzyskiwano pomoc finansową, przeprowadzał
liczne akcje masowych szczepień przeciwbłoniczych
i przeciwpłoniczych.
WSPÓŁPRACA MIĘDZYNARODOWA PZH
W CZASACH LUDWIKA HIRSZFELDA
„Państwowy Zakład Higieny znalazł się w orbicie
wielkiego ruchu sanitarnego (1, s.115), a rozwój Zakładu
odbywał się w ścisłym kontakcie z pracami Komitetu
Higieny Ligi Narodów”.
W 1920 r. odbyła się w Warszawie Konferencja,
zwołana przez Ligę Narodów w sprawie zwalczania
epidemii na Wschodzie, gdzie istniały ich zarzewia.
Referat wygłosił dr Ludwik. Rajchman i wzięli w niej
udział uczeni z całego świata.
Komitet Higieny Ligi Narodów zainaugurował
międzynarodowe prace nad standaryzacją surowic
czerwonkowych, serodiagnostyki kiły. – Konferencja
naukowa w Kopenhadze w 1928 r.– uczestniczyli Stanisław
Sierakowski i Helena Rabinowiczówna – zajęli
II miejsce (po Anglii). Wymieniano doświadczenia
poszczególnych zakładów Europy i Ameryki i wypracowywano
najlepsze metody badań.
Ludwik Hirszfeld był stałym członkiem Komisji
Standaryzacyjnej Ligi Narodów i brał udział w jej
corocznych zjazdach.
Na zlecenie Ligi Narodów współpracowano z Instytutem
serologicznym w Kopenhadze nad ujednostajnieniem
metod miareczkowania surowic. Koordynatorem
prac był prof. Th.Madsen z Kopenhagi –„geniusz
standaryzacji”. Oddział Surowic i Szczepionek PZH
wysyłał na żądanie innych placówek naukowych surowice
wzorcowe i ten rodzaj współpracy istniał wtedy
w całej Europie.
W sprawie zwalczania błonicy i płonicy odbyły się
dwa kongresy w latach 1929 w Paryżu i w 1931 w Londynie,
w których PZH brał aktywny udział.
Dyrektor Państwowej Szkoły Higieny dr Witold
Chodźko, jako członek Komitetu Higieny Ligi Narodów,
brał udział w posiedzeniach Komitetu i wygłaszał
odczyty w sprawach programów Szkół Higieny w Zagrzebiu
i Budapeszcie. Reprezentował Rząd Polski
w Międzynarodowym Urzędzie Higieny Publicznej
składając memoriały w sprawach sanitarnych.
Stanisława Adamowiczowa z Państwowej Szkoły
Higieny była stałą łączniczką między PZH a Sekcją
Higieny Ligi Narodów sprawozdając dane o chorobach
zakaźnych w Polsce.
Współpraca z Instytutem Pasteura polegała na pobytach
stypendialnych – stypendium naukowe otrzymała
dr Helena Sparrow; po udanych doświadczeniach ze
szczepionkami przeciw durowi brzusznemu w PZH,
współpracowała z Charlesem Nicolle.
Stypendystką Instytutu była też Helena Rabinowiczówna,
absolwentka Medycznego Uniwersytetu
w Genewie.
Fundacja Rockefellera organizowała międzynarodową
wymianę naukową i fundowała stypendia dla
młodych naukowców:
Rockefellerczycy z PZH: Feliks Przesmycki – lekarz,
mikrobiolog, współorganizator PZH, Kierownik
Oddziału Diagnostycznego, inspektor filii, po II wojnie
światowej Dyrektor PZH (1945-1963), Józef Celarek –
lekarz, bakteriolog, kierownik Działu produkcji w PZH,
Marcin Kacprzak – lekarz, higienista, popularyzator higieny,
profesor, rektor Akademii Medycznej w Warszawie,
Edward Grzegorzewski – lekarz, pracował w PZH
jako wolontariusz, potem w służbach sanitarnych, po II
wojnie światowej współorganizator Światowej Organizacji
Zdrowia, Bruno Nowakowski – higienista (oddział
Higieny Pracy w Państwowej Szkole Higieny, profesor
higieny w Wilnie i Krakowie, Stanisław Sierakowski
– bakteriolog - odbyli w latach 20. studia w John’s
Hopkins University w Baltimore.
Kazimierz Funk na stypendium Fundacji Rockefellera
latach 1923-27 prowadził w PZH badania
biochemiczne nad insuliną, wykorzystane przez Zakład
Produkcji PZH od 1925 r.
Ludwik Hirszfeld sam uczestniczył w zjazdach
międzynarodowych i zawsze popierał starania swoich
współpracowników o wyjazdy zagraniczne (zgodę

Nr 4
Ludwik Hirszfeld w Państwowym Zakładzie Higieny w latach 1920-1941 783
Foto 1.
Dyrektor Państwowego Zakładu Higieny – dr Ludwik Rajchman (1.rząd czwarty od prawej) w otoczeniu
współpracowników Pierwszy od prawej Ludwik Hirszfeld, obok Stanisława Adamowiczowa. Za nimi dr Feliks
Przesmycki. Drugi od lewej Stanisław Sierakowski, trzecia – Julia Seydel, czwarta Helena Sparrow, inni nierozpoznani,
m.in. asystenci, lekarze, laboranci i laborantki. Pierwsze lata 20. XX wieku.
wydawało Ministerstwo Zdrowia Publicznego, potem
Departament Służby Zdrowia w Min.Spraw Wewn.)
w celu wymiany naukowej, poznawania procesów
produkcji surowic i szczepionek (dr Józef Celarek –
zwiedzał instytuty bakteriologiczne w Paryżu, Berlinie,
Londynie, Oslo, Wiedniu), Ludwik Anigstein – zwalczał
choroby zakaźne i tropikalne w Kuala Lumpur), dokąd
został zaproszony po wykonaniu wysoko ocenionych
prac nad tyfusem w oddziale Parazytologii PZH.
W PZH również odbywały się zjazdy kierowników
odpowiedzialnych za produkcję surowic i szczepionek
z Państwowych Zakładów Higieny w Warszawie, Pradze,
Zagrzebiu, Sofii i Bukareszcie (1937 r.). Stanisław
Weil z Działu Chemii brał udział w obradach Komitetu
Ekspertów Międzynarodowego Biura Higieny w Paryżu
w sprawie środków odurzających,a w 1928 r. w Kongresie
Miedzynarodowej Unii Chemii Czystej i Stosowanej
w Hadze i na Kongresie Chemii Przemysłowej
w Barcelonie.
W PZH gościli i pracowali naukowcy z różnych
krajów (w latach 1926-28 100 uczonych i urzędników
sanitarnych pracowało lub studiowało wyniki prac lub
studiowało organizację Zakładu) (8).
LUDWIK HIRSZFELD JAKO DYDAKTYK
W „Historii jednego życia” Ludwik Hirszfeld
napisał, że działalność pedagogiczna była dla niego
najważniejsza. „Nie oddzielałem nigdy czynników
kształcących od czynników wychowawczych” (Przedmowa
do „Immunologii ogólnej)” Wykład traktował
jako „wyprawę po młode dusze” i porównywał do koncertu
muzycznego. Omawiając jakąś chorobę wyróżniał
takie części wykładu jak części koncertu muzycznego:
– andante (zasadnicza nuta choroby masowe, indywidualne,
każda choroba posiada swoje napięcie dramatyczne)
presto (przebieg kliniczny, nieubłagane skutki
zarażenia), adagio (etiologia), finale (profilaktyka) (1,
s.154-155).
Wykładał na kursach w PZH, we Wszechnicy Polskiej.
Zabiegał o wykłady na Wydziałach Lekarskim
i Farmaceutycznym, które mógł prowadzić po uzyskaniu
docentury, a potem tytułu profesora na Uniwersytecie
Warszawskim. W czasie wojny prowadził wykłady
dla uczestników kolumn sanitarnych.
Najbardziej lubił wykładać bakteriologię - dawać
główne zarysy, ale bez zbytnich szczegółów, które
można znaleźć w podręcznikach - mówił o odkryciach
nowych. Wolał dla ilustracji używać tablic, a nie epidiaskopu.
Słuchacze dłużej się wtedy wpatrywali w ich

784 Marta Gromulska
Nr 4
treść i więcej zapamiętywali. W wykładzie starał się pokazywać
horyzonty wiedzy i wzbudzać w słuchaczach
zainteresowanie, ciekawość, podziw, zachwyt.
„Oczy słuchacza to próba dla profesora, czy porwał,
gdyż emocja potęguje chłonność umysłu”(1, s.155).
W Szkole Higieny PZH chciał powiązać nauczanie
epidemiologii - wiedzę teoretyczną z praktyką w terenie.
„A ów wewnętrzny żar w opisywaniu epidemii może
mieć tylko ten, kto epidemię przeżywał.” (s.129).
Niezwykłe umiejętności przekazywania wiedzy
przez Ludwika Hirszfelda, jego osobowość i fascynacja
odkryciami naukowymi znalazły szczególne odbicie
w dziele „Immunologia ogólna”, wydanym w 1949 r.
Profesor spisał swoje wcześniej wygłoszone wykłady,
kiedy w 1941 r. został pozbawiony warsztatu pracy
w PZH i wyprowadzony do getta.
Przedmowa jest wykładem rozumienia immunologii
„Immunologia jest podstawą bakteriologii, epidemiologii
i patologii chorób zakaźnych, serologia jest jej
odłamem.” (s.6).
Książka jest podręcznikiem zawierającym wiedzę
mikrobiologiczną w ujęciu historycznym i współczesnym.
Dwa pierwsze wykłady poświęcone są historii
mikrobiologii lekarskiej od starożytności do 40.lat XX
wieku i zastosowaniu bakteriologii w nauce o odporności.
Wykład XXXXII zawiera ocenę immunologiczną
szczepień ochronnych, w którym omówione są też
metody statystyki lekarskiej.
Wykłady opatrzone są rysunkami, tablicami w ujęciu
rzeczowym i chronologicznym.
Definicja epidemiologii: Wykład VI, O drogach zakażenia
zawiera definicję epidemiologii „Epidemiologia
jest to nauka o równowadze i jej zachwianiu pomiędzy
światem widzialnym i niewidzialnym” (s.62).
PODSUMOWANIE
Państwowy Zakład Higieny pod kierunkiem Ludwika
Hirszfelda stał się instytucją dobrze zorganizowaną,
włączoną w krąg przedsięwzięć międzynarodowych
w dziedzinie zdrowia publicznego, a prace tam prowadzono
z zachowaniem standardów wyznaczanych
przez instytucje naukowe w Europie i w Stanach Zjednoczonych
oraz przez Ligę Narodów na podstawie
najnowszych zdobyczy nauki. Nauka, którą uprawiał
Hirszfeld ze swoimi współpracownikami w PZH nie
była oderwana od życia, miała praktyczne zastosowanie,
a Jego wkład i osiągnięcia w nauce są nadal aktualne
i dyskutowane.
Ocenę swojej pracy naukowej wyraził Ludwik
Hirszfeld we wstępie do „Immunologii ogólnej”: „A jednak
niektóre z zagadnień zrodzonych lub opracowywanych
w mojej pracowni stały się tematem dnia nauki
współczesnej, wspomnę tu serologię konstytucyjną
i grupy krwi, swoistość serologiczną tkanek, procesów
wstecznych i wytwórczych, serologiczną analizę
krzepliwości, i koagulazo-reakcję, sprawy zakażeń
utajonych. Pewną interpretację szczepień i wreszcie
ogólne podejście do biologii zakażeń”.
PRACE LUDWIKA HIRSZFELDA
OGŁOSZONE W PRZEGLĄDZIE
EPIDEMIOLOGICZNYM I MEDYCYNIE
DOŚWIADCZALNEJ I SPOŁECZNEJ
Ludwik Hirszfeld jest autorem około 400 publikacji.
Wiele prac zostało opublikowanych w Przegladzie
Epidemiologicznym i Medycynie Doświadczalnej
i Społecznej - kwartalnikach wydawanych w PZH.
HIRSZFELD L, HIRSZFELD H.: Badania serologiczne
nad rasami ludzkimi. Odczyt wygłoszony w Sekcji patologii
ogólnej Towarzystwa Lekarskiego w Warszawie,
w dniu 7 kwietnia 1920 r. Przegl Epidemiol 1920, T.1,
zesz.2, s.1-13(81-93).
HIRSZFELD L.: Badania nad istotą dopełniacza. Przegl
Epidemiol 1921, T.1, zesz.4, s.376-383. Streszcz.niem.
BIAŁOSUKNIA W., HIRSZFELD L.: Badania nad
aglutynacją normalną. Doniesienie I-III. Przegl Epidemiol
1921, T.1, zesz.5, s.437-465. Streszcz.niem.
HIRSZFELD L., SEYDEL J.: Z bakteriologii durów
rzekomych. Przegl Epidemiol 1921, T.1, zesz.6, s.532-
548, 4 tabl. Streszcz.ang.
HIRSZFELD L., SEYDEL J.: O własnościach zlepnych
szczepów durowych. Przegl Epidemiol 1922, T.2,
zesz.2, s.139-167. Streszcz.niem.
HIRSZFELD L., PRZESMYCKI F.: Badania nad
aglutynacją normalną. Doniesienie IV. O izoaglutynacji
u koni. Przegl Epidemiol 1921, T.1, zesz.6, s.577-583.
Streszcz.niem.
HIRSZFELD L., PRZESMYCKI F., SEYDEL J., SIE-
RAKOWSKI S. O miareczkowaniu surowic i jadów
czerwonkowych. Przegl Epidemiol 1922,T.2, s.273-274
Zjazd naukowy pracowników PZE i PZB Sur. W Warszawie,
w dniu 17 czerwca 1922 r. s.255-282
HIRSZFELD L., PRZESMYCKI F.: O znaczeniu transfuzji
dla wydajności zwierząt szczepiennych. Streszcz.
ref. Przegl Epidemiol 1922, T.2, s.265-266

Nr 4
Ludwik Hirszfeld w Państwowym Zakładzie Higieny w latach 1920-1941 785
MEDYCYNA DOŚWIADCZALNA
I SPOŁECZNA
HIRSZFELD L.: Stan współczesny serodiagnostyki kiły
(w związku z ankietą Komitetu Higieny Ligi Narodów).
Med. Dośw Społ 1924, T.3, z.5-6
HIRSZFELD L. Zagadnienie konstytucjonalizmu
w świetle badań serologicznych. Med. Dośw Społ
1924,T.3, z.5-6
HIRSZFELD H, HIRSZFELD L., BROKMAN H.
Wrażliwość na błonicę w świetle badań nad konstytucją
i dziedzicznością. Med. Dośw Społ 1924, T.2, z.3-4,
as.125-242.
HIRSZFELD L. Sprawozdanie z działalności naukowej
Państwowego Zakładu Higieny i Państwowego Zakładu
Badania Surowic w Warszawie z okazji 5-letniej
rocznicy ich powstania. Med. Dośw Społ 1924, T.3,
z.3-4,s.1-24
BROKMAN H., HIRSZFELD L. Odczyn maleinowy
u ludzi. Med.Dośw.Społ 1930,T.12, z.1-2
To samo w jęz.niem. Klin.Wschr. 1929, Nr 32, s.1499
HALBER W., HIRSZFELD L., MAYZNER M.: Badania
nad powstawaniem ciał odpornościowych u dzieci.
Med. Dośw Społ 1925,T.9, z.1-2, s.27-38
HIRSZFELD L., HALBER W.: Badania nad nad antygenem
Forssmana w związku z teorią powstawania
przeciwciał. Med.Dośw Społ 1925,T.5, z.1-2
HIRSZFELD L., PROKOPOWICZ-WIERZBOWSKA
M.: Badania doświadczalne nad istotą idiosynkrazji.
Med. Dośw Społ 1925,T.4, as.278-283.
HIRSZFELD L., ZBOROWSKI H. O współżyciu serologicznym
matki i płodu. Doniesienie 4. Med. Dośw
Społ 1926, T.6, z.5-6
HIRSZFELD L. O istocie zakażalności. Med. Dośw
Społ 1927, T.7, z.3-4.
HIRSZFELD H., HIRSZFELD L. Badania nad dziedziczeniem
wrażliwości i odporności na choroby zakaźne.
Med.Dośw Społ 1928,T.9, z.1-2
HIRSZFELD L., HALBER W., LASKOWSKI J. Badania
serologiczne nad nowotworami. Med. Dośw Społ
1929, T.10, z.5-6
HIRSZFELD L., HALBER W. O wzajemnym stosunku
grup krwi u ludzi i zwierząt. Med. Dośw Społ 1930,
T.12, s.413-414.
HIRSZFELD L.
Badania nad grupami krwi w związku z zagadnieniem
serologii konstytucyjnej.
Med. Dośw Społ 1931, T.13, z.3-4.
HIRSZFELD L. O sposobach i technice stwierdzania
właściwości grupowych w plamach krwi i płynach
ustroju. Med. Dośw Społ 1931, T.13, z.5-6
HIRSZFELD L.,HALBER W. O własnościach serologicznych
tkanki embrionalnej i rakowej. Med. Dośw
Społ 1932,T.14, az.3-4
HIRSZFELD L., HALBER W. O odczynie Bordet-
-Wassermanna w tyfusie plamistym. Przyczynek do
teorii odczynu Wassermanna. Med. Dośw Społ 1933,
T.17,s.3-4
HIRSZFELD L., AMZEL R. W spawie standaryzacji
odczynu Widala. Amplituda cieplna surowic przeciwdurowych.
Med. Dośw Społ 1933, T.17, z.3-4
HIRSZFELD L.: Sprawozdanie z prac nad bakteriologią
duru brzusznego, wykonanych w Państwowym Zakładzie
Higieny dla Komitetu Higieny Ligi Narodów. Med.
Dośw Społ 1934, T.17, z.1-2
HIRSZFELD L. O określaniu odporności w chorobach
cywilizacyjnych,specjalnie w błonicy (streszczenie).
Med. Do0św Społ 1935,T.20, zesz.5-6
HIRSZFELD L., HALBER W. Serologia tkanek patologicznych.
Med. Dośw Społ 1935,
Zesz. 5-6
HIRSZFELD L. Prawa szerzenia się błonicy i innych
chorób wieku dziecięcego. Med. Dośw Społ 1936, T.21,
z.1-2 T.20, z.5-6
HIRSZFELD L., HALBER W. O własnościach serologicznych
tkanek normalnych i tkanek patologicznie
zmienionych. Doniesienie 1. O własnościach serologicznych
zserowaciałej tkanki gruźliczej. Doniesienie
2. Badania nad immunobiologią ropy. Med. Dośw Społ
1936, T.21, z.3-4
HIRSZFELD L. Rola i ewolucja zakażeń w przyrodzie.
Med. Dośw Społ 1938, T.23, z.1-2
HIRSZFELD L. AMZEL R. W sprawie standaryzacji
odczynu Widala na terenie międzynarodowym. Med.
Dośw Społ 1938, T.23, z.3-4

786 Marta Gromulska
Nr 4
Otrzymano: 1.10.2014 r.
Zaakceptowano do publikacji: 29.10.2014 r.
Adres do korespondencji:
Marta Gromulska
Zakład Epidemiologii - Redakcja
Przegladu Epidemiologicznego
Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego
-Państwowego Zakładu Higieny
Ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa
Tel.22 54 21 217
e-mail: mgromulska@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 787 - 786
Sprawozdania
KOORDYNACJA DZIAŁAŃ INSTYTUCJI PUBLICZNYCH W PRZYPADKU
ZAGROŻENIA EPIDEMIĄ
Konferencja w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego
−Państwowym Zakładzie Higieny
w dniu 11 września 2014 r.
Mając na uwadze dynamicznie rozwijającą się
sytuację epidemiczną gorączki Ebola w krajach Afryki
Zachodniej, w dniu 11 września 2014 r., w Narodowym
Instytucie Zdrowia Publicznego−Państwowym
Zakładzie Higieny odbyło się seminarium poświęcone
koordynacji działań instytucji publicznych w przypadku
zagrożenia epidemią. Spotkanie dedykowane było organom
Państwowej Inspekcji Sanitarnej, przedstawicielom
wojewódzkich centrów zarządzania kryzysowego,
wojewódzkim lekarzom koordynatorom ratownictwa
medycznego, konsultantom krajowym i wojewódzkim
w dziedzinach: medycyna rodzinna, choroby wewnętrzne,
pediatria, medycyna ratunkowa, epidemiologia,
choroby zakaźne, pielęgniarstwo epidemiologiczne.
W spotkaniu wzięli udział także przedstawiciele resortu
Obrony Narodowej, w tym: Główny Inspektor Sanitarny
Wojska Polskiego, Dyrektor Wojskowego Instytutu
Higieny i Epidemiologii i Szef Centrum Reagowania
Epidemiologicznego Sił Zbrojnych, przedstawiciele
Rządowego Centrum Bezpieczeństwa, Główny
Inspektor Sanitarny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
oraz Państwowi Inspektorzy Wojewódzcy MSW
z terenu kraju, lekarz epidemiolog Komendy Głównej
Straży Granicznej, służby medyczne portów lotniczych,
przedstawiciele NFZ.
Konferencję prowadzili: Pan prof. dr hab. n. med
Mirosław Wysocki, Dyrektor Narodowego Instytutu
Zdrowia Publicznego−Państwowego Zakładu Higieny
oraz Pan dr n. med. Igor Radziewicz-Winnicki, Podsekretarz
Stanu w Ministerstwie Zdrowia.
W Konferencji wyodrębniono 3 sesje tematyczne.
- Sesja pierwsza była poświęcona analizie przypadku
podejrzenia gorączki krwotocznej w szpitalu powiatowym
w Cieszynie. Seminarium prowadzili: Państwowy
wojewódzki Inspektor
Sanitarny w Katowicach, dr Grzegorz Hudzik, Państwowy
Powiatowy Inspektor Sanitarny w Cieszynie
oraz Dyrektor ds. medycznych Szpitala w Cieszynie.
Przedstawiciele województwa śląskiego szczegółowo
omówili postępowanie i działania podjęte w związku
z pierwszym, ostatecznie niepotwierdzonym, przypadkiem
podejrzenia wirusowej gorączki Ebola w Polsce.
Zwrócono uwagę na mocne i słabe strony planów,
zgodnie z którymi podejmowane były działania. Omówiono
kwestie stwarzające problemy jak i zalety dobrze
zorganizowanego podmiotu leczniczego.
Ponadto przypadki podejrzenia Ebola w województwie
pomorskim omówił dr Dariusz Cichy Pomorski
Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny
w Gdańsku.
- Sesja druga w formie panelu dyskusyjnego, której
przewodniczył dr Marek Posobkiewicz, Główny Inspektor
Sanitarny została poświęcona koordynacji działań
profilaktycznych na terenie Polski.
Główny Inspektor Sanitarny omówił kluczowe elementy
przygotowań do działań na wypadek wystąpienia
szczególnie niebezpiecznej choroby, wysoce zakaźnej,
ze szczególnym zwróceniem uwagi na podstawy prawne
podejmowanych przez służby, inspekcje i inne podmioty
działań, a także takie aspekty przygotowań jak:
- zabezpieczenie personelu medycznego w środki
ochrony osobistej,
- transport pacjentów chorych lub osób podejrzanych
o zachorowanie na gorączkę krwotoczną do miejsc
hospitalizacji,
- organizacja opieki medycznej z uwzględnieniem
możliwości hospitalizacji w warunkach izolacji,
- przekazywanie materiału pobranego od pacjenta
chorego lub podejrzanego o zachorowanie na gorączkę
krwotoczną Ebola do badań diagnostycznych
w NIZP-PZH,
- postępowanie z osobami ze styczności z osobą chorą
lub podejrzaną o zachorowanie na gorączkę krwotoczną
Ebola, w szczególności organizacja miejsc
kwarantanny dla osób ze styczności,
- organizacja pracy i zasady wymiany informacji
w sytuacji pojawienia się na terenie międzynarodowego
portu lotniczego pasażera z objawami gorączki
krwotocznej,
- sposób wymiany informacji, w tym zasady prowadzenia
polityki medialnej.
W czasie dyskusji uczestnicy spotkania dzielili się
własnymi doświadczeniami i spostrzeżeniami dotyczącymi
obecnej polityki zdrowotnej, potrzeb wyni-
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

788 Koordynacja działań instytucji publicznych w przypadku zagrożenia epidemią
Nr 4
kających z aktualnej i potencjalnie możliwej sytuacji
epidemiologicznej chorób zakaźnych na świecie oraz
możliwości wynikających z aktualnych przepisów w obszarze
zdrowia. Dyskusja toczyła się wokół organizacji
działań prewencyjnych na terenie Polski oraz podejścia
do kwestii zagrożeń epidemicznych w planach zarządzania
kryzysowego.
- Sesja trzecia dotyczyła gorączki krwotocznej Ebola
w aspekcie epidemiologii i kliniki. Sesji przewodniczyła
dr n.med. Iwana Paradowska-Stankiewicz, Konsultant
Krajowy w Dziedzinie Epidemiologii.
Opis epidemii gorączki wirusowej Ebola w Afryce
Zachodniej z oceną ryzyka dla krajów UE przedstawił
prof.dr hab.n.med. Andrzej Zieliński z Zakładu Epidemiologii
NIZP-PZH.
Przebieg kliniczny zachorowań na gorączkę wirusową
Ebola, a także zasady izolacji chorych i ochrony
pracowników medycznych omówił prof. dr hab.n.
med. Andrzej Horban, Krajowy Konsultant ds. Chorób
Zakaźnych.
Zasady i krajowe możliwości w zakresie diagnostyki
laboratoryjnej zakażeń wirusem Ebola przedstawiła
dr hab. n. med. Bogumiła Litwińska, Kierownik Zakładu
Wirusologii NIZP−PZH, zaś rolę NIZP−PZH w tworzeniu
podstaw merytorycznych i edukacyjnych omówił
dr hab. n. med. Rafał Gierczyński, Zastępca Dyrektora
NIZP−PZH ds. Epidemiologii i Mikrobiologii.
Sesję zakończyła informacja o roli polityki informacyjnej
i kontaktu z mediami przedstawiona przez
mgr Monikę Wróbel-Harmas, Rzecznika Prasowego
NIZP−PZH.
- Podsumował Konferencję prof.dr hab.med. Mirosław
Wysocki – Dyrektor NIZP−PZH.
W kontekście zadawanych pytań i wątpliwości
technicznych (w obszarze diagnostyki, leczenia, postępowania
przeciwepidemicznego, zasad informowania)
zwrócił uwagę że aktualne materiały, zalecenia, schematy
postępowania i inne informacje dotyczące epidemii
gorączki krwotocznej Ebola w Afryce, opracowane
wspólnie przez ekspertów NIZP−PZH, krajowych konsultantów
i przedstawicieli GIS, są dostępne na stronach
internetowych NIZP−PZH i GIS.
Ze względu na aktualizację informacji zamieszczanych
na tych stronach internetowej, osoby z nich
korzystające powinny śledzić tę stronę na bieżąco.
Na dokumentach polskojęzycznych umieszczona jest
data ostatniej ich modyfikacji, dzięki czemu można
zweryfikować aktualność danych.
Dr hab. n. med. Rafał Gierczyński, który również
uczestniczył w podsumowaniu seminarium przypomniał,
że w 2001 roku, w czasie akcji terrorystycznej
z użyciem przetrwalników laseczki wąglika w USA,
NIZP−PZH zbadał ponad 300 próbek w kraju, co
może wskazywać, że w obecnej sytuacji epidemicznej
w Afryce Zachodniej, liczba przypadków podejrzanych
o EVD w Polsce również może być znaczna, nawet
gdyby żadnego z tych przypadków nie potwierdzono.
WNIOSKI
1. Dotychczasowe działania w związku z przypadkami
podejrzanymi o zakażenie wirusem EBOV,
podjęte przez różne podmioty na terenie kraju,
wskazują zarówno na pozytywne strony przepisów
funkcjonujących w obszarze ochrony zdrowia, jak
i na obszary wymagające dalszej dyskusji i podjęcia
zdecydowanych działań uzupełniających.
2. Minister Zdrowia wykorzystując możliwości wynikające
z art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych
u ludzi formalnie wyznaczy szpitale zakaźne
w Polsce, które utrzymywałyby stałą gotowość
do hospitalizacji i leczenia chorych podejrzanych
o wysoce zakaźne i niebezpieczne choroby zakaźne.
Rozwiązanie takie niesie za sobą wymierne korzyści,
w tym m.in.: permanentny trening personelu do profesjonalnej
i bezpiecznej opieki nad pacjentem, stałe
finansowanie gotowości, bieżące zabezpieczenie
w profesjonalny sprzęt i pomieszczenia spełniające
wymagane standardy bezpieczeństwa, wyłonienie
wyspecjalizowanych podmiotów, które mogłyby
jednocześnie pełnić funkcję krajowych ośrodków
specjalistycznych dla chorób szczególnie niebezpiecznych,
co wyeliminowałoby obecne poważne
bariery, związane z obawą przed kontaktem z przypadkiem
choroby wysoce zakaźnej.
3. Należy utrzymać stałą, uregulowaną systemowo
gotowość w zakresie diagnostyki mikrobiologicznej
chorób wysoce zakaźnych, wzorem innych krajów
UE. Mając na uwadze dotychczasową aktywność
NIZP-PZH w tym zakresie (zabezpieczenie EURO
2012, realizacja umowy na utrzymanie linii diagnostycznej
MERS-CoV w 2013r. i obecne zaangażowanie
w diagnostykę EVD) Instytut mógłby
realizować na rzecz Ministra Zdrowia zadanie stałej
gotowości w zakresie laboratoryjnej diagnostyki
chorób wysoce zakaźnych oraz opracowywanie
wytycznych dla celów nadzoru epidemiologicznego
i szkoleń pracowników ochrony zdrowia w ramach
działalności Państwowego Instytutu Badawczego.
4. Organizatorzy spotkania, jak i jego uczestnicy,
zauważają potrzebę częstszej organizacji przez
NIZP−PZH takich warsztatów, nieograniczających
się jedynie do tematyki zagrożeń EVD.

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 789 - 793
Materiały przygotowane na Konferencję
AAZ
Ministerstwo Zdrowia
Interpretacja wybranych elementów algorytmu postępowania w zakresie prowadzenia
GORĄCZKA laboratoryjnej diagnostyki KRWOTOCZNA pacjentów EBOLA podejrzanych - DEFINICJA o zakażenie wirusem PRZYPADKU Ebola
(ZAADAPTOWANA DO KRAJOWEGONADZORU EPIDEMIOLOGICZNEGO)
(Dotyczy osób z objawami klinicznymi, które spełniają kryteria definicji przypadku EVD)
Według algorytmu ECDC: Wersja definicji przypadku z dnia 09 września 2014
wykluczenie zakażenia EBOV występuje gdy:
1. próbkę do badania pobrano od osoby nie spełniającej kryteriów wysokiego ryzyka w okresie
Kryteria kliniczne
środków ochrony indywidualnej (włączając w to
Każda osoba, po u 48h której od wystąpienia obecnie występują objawów lub klinicznych występowały
przed EBOV. zgonem następujące objawy:
przypadkiem, u którego wystąpiły: kaszel, wymioty,
i uzyskano ochronę wynik oczu) z negatywny prawdopodobnym PCR w lub kierunku potwierdzonym
• gorączka wyższa lub równa 38,6°C
krwawienia lub biegunka; lub kontakt seksualny bez
2. próbkę do badania pobrano od osoby spełniającej zabezpieczenia kryteria wysokiego z takim ryzyka przypadkiem w okresie w po okresie do
ORAZ którykolwiek z następujących objawów: trzech miesięcy od czasu jego wyzdrowienia;
48h od wystąpienia objawów klinicznych i uzyskano wynik negatywny PCR w kierunku
• silny ból EBOV, głowy, który potwierdzono wynikiem negatywnym
Obszar
PCR drugiej
występowania
próbki pobranej
zachorowań
po 24h
na
od
gorączkę
Ebola: dotyczy obszarów gdzie stwierdzono lub
• wymioty, pobrania biegunka, pierwszej bóle brzucha, próbki.
• niewyjaśnione objawy krwotoczne pod różnymi podejrzewa się transmisję gorączki Ebola. Na dzień
postaciami, 3. próbkę do badania pobrano od pacjenta w okresie 28.08.2014, do 48h obszary od wystąpienia te to: Gwinea, objawów Sierra Leone, Liberia,
Stan Lagos i Stan Rivers w Nigerii, oraz Prowincja
• niewydolność klinicznych wielonarządowa
i uzyskano wynik negatywny PCR w kierunku EBOV, który potwierdzono
Równikowa w Demokratycznej Republice Konga.
wynikiem negatywnym PCR drugiej próbki pobranej nie wcześniej niż w 3. dobie od
Aktualna lista obszarów występowania zachorowań
LUB osoba, wystąpienia która zmarła pierwszych nagle z objawów. niewyjaśnionych
na gorączkę Ebola jest dostępna na stronie ECDC http://
przyczyn spełniająca kryteria epidemiologiczne.
ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/
casedefinition/Pages/Ebola-affected-areas.aspx lub:
Kryteria laboratoryjne
www.gis.gov.pl
Którekolwiek z następujących:
potwierdzenie zakażenia EBOV występuje gdy:
• wykrycie w materiale klinicznym kwasu nukleinowego
• wirusa uzyskano Ebola, pozytywny potwierdzone wynik przez badania zsekwen-
próbki metodą PCR, który potwierdzono:
Wersja definicji przypadku z dnia 09 września 2014
• bezpośredni kontakt z materiałem zanieczyszczonym
cjonowanie • lub wykrycie metodą sekwencjonowania;
innego fragmentu genomu
płynami ustrojowymi, pochodzącymi od przypadku
wirusa; • lub poprzez wykrycie w dodatkowym badaniu prawdopodobnego tej samej próbki lub potwierdzonego;
metodą PCR innego
• izolacja wirusa fragmentu Ebola z materiału genomu klinicznego. wirusa Ebola, niż • ten narażenie który wykryto przezskórne w pierwszym (np. ukłucie badaniu igłą) PCR. lub poprzez
błony śluzowe na płyny ustrojowe, tkanki, lub próbki
Kryteria epidemiologiczne
laboratoryjne pobrane od przypadku prawdopodobnego
lub potwierdzonego;
• Osoba która w okresie 21 dni przed pojawieniem
się pierwszych potwierdzenia objawów przebywała zakażenia na EBOV obszarze nie można • uczestniczenie
dokonać gdy:
w obrzędach pogrzebowych obejmujące
bezpośredni kontakt ze zwłokami ludzkimi
występowania zachorowań na gorączkę Ebola 1
• uzyskano pozytywny wynik badania próbki metodą
na obszarze
PCR, dla
występowania
której:
zachorowań na gorączkę
LUB • nie przeprowadzono badania potwierdzającego; Ebola bez zastosowania odpowiednich środków
• miała kontakt
•
z
w
przypadkiem
badaniu potwierdzającym
prawdopodobnym
uzyskano
lub
wynik ochrony negatywny indywidualnej; lub nierozstrzygający. W
potwierdzonym.
takiej sytuacji należy pobrać od pacjenta • bezpośredni 2. próbkę do kontakt badania z PCR. nietoperzami, gryzoniami,
naczelnymi żywymi lub martwymi, pochodzącymi
z obszarów gdzie występują zachorowania na gorączkę
Ebola lub mięsem dzikich zwierząt leśnych
Kryteria narażenia wysokiego ryzyka
Którekolwiek z następujących sytuacji:
• bezpośredni kontakt twarzą w twarz (np. w odległości
do jednego metra) bez zastosowania odpowiednich
z obszarów
Opracowanie:
występowania
NIZP-PZH;
zachorowań
09.09.2014r.
na gorączkę
Ebola.
© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny

790 Nr 4
Pacjent objęty dochodzeniem
Osoba
• spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne;
LUB
• spełniająca kryteria narażenia wysokiego ryzyka
ORAZ u której występuje którykolwiek z objawów
wymienionych powyżej, w tym gorączka niezależnie
od jej wysokości.
Klasyfikacja przypadków na potrzeby zgłaszania do EU
Zgłoszeniu na poziom EU poprzez system EWRS podlegają
tylko przypadki potwierdzone.
Przypadek możliwy
Nie dotyczy.
Przypadek prawdopodobny
• Każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i spełniająca
kryteria narażenia wysokiego ryzyka.
Przypadek potwierdzony
• Każda osoba spełniająca kryteria laboratoryjne.
Opracowanie: NIZP-PZH i GIS; 09.09.2014r.
Na podstawie rekomendacji ECDC

Nr 4
791
Malaria i inne gorączki krwotoczne: diagnostyka w
zależności od oceny ryzyka
Wytyczne CDC
Wymagane badanie drugiej próbki pobranej
w 3 dniu od wystąpienia pierwszych objawów
LUB
Po 24 godzinach w przypadku pacjenta
spełniającego kryteria narażenia wysokiego
ryzyka
Wynik ujemy
Tak
Jeżeli próbkę materiału
pobrano w ciągu 48 godzin od
wystąpienia pierwszych
objawów
LUB
od osoby spełniającej kryteria
narażenia wysokiego ryzyka
Pacjent objęty dochodzeniem
Wytyczne dotyczące
postepowania z przypadkiem
klinicznym
Szczegółowe informacje o pobraniu materiału do badania:
Próbka krwi wysłana do
laboratorium BSL-3 lub BSL-4
w celu wykrycia kwasu
nukleinowego wirusa (PCR)
Wynik dodatni
Wymagana druga próbka
Nie
Wynik dodatni Potwierdzenie przez:
zsekwencjonowanie
LUB
badanie PCR ukierunkowane
Wynik ujemny lub
wątpliwy
na wykrycie innego fragmentu
genomu wirusa niż w
pierwszym badaniu
Osoba nie spełnia kryteriów
przypadku EVD
Osoba spełnia kryteria przypadku
potwierdzonego
Algorytm diagnostyczny EVD
Opracowanie: NIZP-PZH i GIS; 09.09.2014r.
na podstawie rekomendacji ECDC

792 Nr 4
Interpretacja wybranych elementów algorytmu postępowania w zakresie prowadzenia
laboratoryjnej diagnostyki pacjentów podejrzanych o zakażenie wirusem Ebola
(Dotyczy osób z objawami klinicznymi, które spełniają kryteria definicji przypadku EVD)
Według algorytmu ECDC:
wykluczenie zakażenia EBOV występuje gdy:
1. próbkę do badania pobrano od osoby nie spełniającej kryteriów wysokiego ryzyka w okresie
po 48h od wystąpienia objawów klinicznych i uzyskano wynik negatywny PCR w kierunku
EBOV.
2. próbkę do badania pobrano od osoby spełniającej kryteria wysokiego ryzyka w okresie po
48h od wystąpienia objawów klinicznych i uzyskano wynik negatywny PCR w kierunku
EBOV, który potwierdzono wynikiem negatywnym PCR drugiej próbki pobranej po 24h od
pobrania pierwszej próbki.
3. próbkę do badania pobrano od pacjenta w okresie do 48h od wystąpienia objawów
klinicznych i uzyskano wynik negatywny PCR w kierunku EBOV, który potwierdzono
wynikiem negatywnym PCR drugiej próbki pobranej nie wcześniej niż w 3. dobie od
wystąpienia pierwszych objawów.
potwierdzenie zakażenia EBOV występuje gdy:
• uzyskano pozytywny wynik badania próbki metodą PCR, który potwierdzono:
• metodą sekwencjonowania;
• lub poprzez wykrycie w dodatkowym badaniu tej samej próbki metodą PCR innego
fragmentu genomu wirusa Ebola, niż ten który wykryto w pierwszym badaniu PCR.
potwierdzenia zakażenia EBOV nie można dokonać gdy:
• uzyskano pozytywny wynik badania próbki metodą PCR, dla której:
• nie przeprowadzono badania potwierdzającego;
• w badaniu potwierdzającym uzyskano wynik negatywny lub nierozstrzygający. W
takiej sytuacji należy pobrać od pacjenta 2. próbkę do badania PCR.
Opracowanie: NIZP-PZH; 09.09.2014r.

Nr 4
793
Gorączka Ebola informacja dla lekarzy POZ i służb medycznych
Gorączka krwotoczna Ebola (ang. EVD Ebola Virus Disease) jest chorobą wywołaną przez wirus
z rodziny Filoviridae rodzaju Ebolavirus (EBOV). Epidemia EVD w Afryce Zachodniej (Gwinea,
Sierra Leone, Liberia i Nigeria) wywołana jest przez gatunek Zaire ebolavirus. Informację o
aktualnej liczbie przypadków EVD, krajach objętych epidemią oraz sytuacji epidemiologicznej i
rekomendacjach znajdują się na stronie NIZP-PZH (www.pzh.gov.pl) i na stronie GIS
(www.gis.gov.pl).
Epidemiologia zakażeń wirusem Ebola:
Ogniska epidemiczne EVD zaczynają się od jednej lub kilku osób zakażonych przez kontakt z
rezerwuarem wirusa, a następnie zakażenia szerzą się wśród ludzi. Poprzednie ogniska EVD
miały ograniczony charakter, a największe z nich odnotowano w 2000 r. w Ugandzie (425
przypadków). Obecne trwające ognisko w Afryce Zachodniej rozpoczęło się w Gwinei i jest
największe pod względem liczby przypadków, obszaru jaki zajmuje oraz rozpowszechnienia
wystąpienia zakażeń. Zachorowania na EVD odnotowuje się obecnie również na terenie
Demokratycznej Republiki Kongo. Zachorowań tych nie wiąże się jednak z epidemią EVD w
Afryce Zachodniej. Ryzyko zawleczenia gorączki Ebola do Europy, w tym Polski jest bardzo
niskie.
Objawy EVD. Początkowe objawy są niespecyficzne - gorączka powyżej 38,5 o C, znaczne
osłabienie, bóle mięśni i stawów. Objawy początkowo przypominają inne znacznie częściej
występujące choroby związane z pobytem w tropikach – malaria (zwłaszcza Pl. falciparum), dur
brzuszny, inwazyjna choroba meningokokowa (IchM), zapalenie płuc. W ciągu około 5 dni od
pierwszych objawów może pojawić się znacznie nasilona wodnista biegunka, z wymiotami,
połączona z bólami brzucha. Od 5 do 7 dnia choroby może pojawić się rozsiana wysypka
grudkowo-rumieniowa na twarzy, szyi, tułowiu i ramionach. W przebiegu choroby może dojść
do krwawienia, masywnych krwotoków, niewydolności wielonarządowej i zgonu. U tych
chorych ciężkie objawy pojawiają się wcześniej w trakcie choroby, a do zgonu dochodzi
pomiędzy 6 a 16 dniem choroby. Śmiertelność w przebiegu zakażenia EVD w trakcie tej
epidemii wynosi około 55%, ale w Gwinei sięga 75%. Leczenie objawowe u pacjentów
hospitalizowanych obniża śmiertelność.
Szerzenie się EVD. Okres inkubacji choroby wynosi od 2 do 21 dni. Do zakażenia może dojść w
wyniku bezpośredniego kontaktu z: krwią lub innymi płynami ustrojowymi oraz wydzielinami i
wydalinami żywych lub martwych osób zakażonych; lub przedmiotami skażonymi
wymienionym wyżej materiałem biologicznym, a także przy bezpośrednim kontakcie ze
zwłokami chorych na EVD. Mimo iż EBOV nie przenosi się drogą powietrzną, przy bliskim
kontakcie (twarzą w twarz) z chorym nie można wykluczyć zakażenia drogą kropelkową.
Zakaźni mogą być również mężczyźni podczas kontaktów seksualnych w okresie do 7 tygodni
po ich wyleczeniu. W krajach, w których stwierdzono obecność EBOV u zwierząt (Afryka
Zachodnia, Środkowa i Wschodnia) zakażenie u ludzi może być też następstwem kontaktu z
żywymi lub martwymi zwierzętami (najczęściej małpy, antylopy, nietoperze), a także spożyciem
ich surowego lub półsurowego mięsa jak również innych produktów bezpośrednio skażonych
wydzielinami i wydalinami tych zwierząt.
Środki ochrony. Podczas kontaktu z osobami podejrzanymi o zakażenie EBOV, u których
wystąpiły objawy EVD, wymagane jest stosowanie środków ochrony osobistej, które
zabezpieczają personel medyczny przed bezpośrednim kontaktem z płynami ustrojowymi,
wydzielinami i wydalinami chorego, a w tym także stosowanie środków ochrony dróg
oddechowych i oczu (Załącznik A). Należy również ograniczyć kontakt z tymi osobami do
niezbędnego minimum. Uważa się, że osoby podejrzane o zakażenie EBOV, u których nie

794 Nr 4
Załącznik A. Szczegółowe zalecenia w zakresie środków ochrony osobistej do
stosowania w kontakcie z podejrzanymi lub chorymi na EVD i zwłokami
Rekomenduje się stosowanie przynajmniej następujących środków ochronnych:
- przy kontakcie z osobą bezobjawową, podejrzaną o zakażenie – rękawiczki jednorazowego
użytku, maseczka na twarz z filtrem klasy 3 lub klasy 2, tzw. FFP3, FFP2 (jeśli jest dostępna) lub
maseczka chirurgiczna,
- przy kontakcie z osobą z objawami choroby – nienasiąkliwy kombinezon ochrony biologicznej
jednorazowego użytku z długimi rękawami, mankietami i kapturem osłaniającym włosy (lub
kombinezon wielorazowego użytku z pełną osłoną na twarz jeśli zapewniona jest możliwość jego
skutecznej dekontaminacji przed kolejnym użyciem), okulary/ gogle ochronne chroniące spojówkę
oka przed skażeniem lub tzw. przyłbica na twarz, maska z filtrem klasy 3 lub, jeśli jest dostępna,
maska wielorazowego użytku z wymiennymi filtropochłaniaczami (rodzaj filtra P3), grube rękawice
tzw. gospodarcze, zabiegowe lub rękawiczki jednorazowe (wówczas po 2 na każdą dłoń),
naciągnięte na mankiety kombinezonu, wysoka osłona na buty jednorazowego użytku (lub buty
gumowe wielorazowego użytku jeśli zapewniona jest możliwość skutecznej ich dekontaminacji
przed następnym użyciem).
Używane środki ochrony powinny być sprawne technicznie, nieuszkodzone, posiadać aktualne
terminy przydatności do użycia, posiadać atest lub certyfikat zgodności. Należy pamiętać, iż istotne
znaczenie w zapobieganiu rozprzestrzeniania się zakażenia mają takie elementy jak m.in. właściwa
higiena rąk - noszenie rękawiczek nie zwalnia od właściwej higieny rąk i ścisłe przestrzeganie
procedur dotyczących stosowania środków ochrony osobistej, a także dekontaminacji osób
opuszczających pomieszczenie, w którym izolowany jest chory, zanim zdejmą odzież ochronną.
Szersza informacja nt. środków ochrony dostępna jest pod adresem www.gis.gov.pl w zakładce
Epidemia gorączki krwotocznej w Afryce lub http://www.who.int/csr/resources/who-ipc-guidanceebolafinal-09082014.pdfua=1
Rekomenduje się, aby w kontakcie ze zwłokami pacjentów zmarłych z powodu zakażenia lub
podejrzenia zakażenia EBOV stosować te same środki ochrony, jak przy kontakcie z osobami
chorymi lub podejrzanymi o zakażenie EBOV. Należy przestrzegać szpitalnych procedur
postępowania ze zwłokami oraz przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001
r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi (Dz. U. Nr 153, poz. 1783, z późn.
zm.). Zwłoki powinny być pochowane w ciągu 24 godzin od chwili zgonu na najbliższym cmentarzu
Wersja z dnia 29.08.2014 r.
1

Nr 4
795
Osoba powracająca z krajów Afryki Zachodniej gdzie odnotowano przypadki gorączki krwotocznej Ebola
Osoba OBJAWOWA
Osoba BEZOBJAWOWA
-> podczas pobytu w Afryce
miała kontakt z: osobą chorą lub
ciałem osoby zmarłej LUB
chorym/padłym zwierzęciem
Osoba BEZOBJAWOWA
-> podczas pobytu w Afryce NIE
miała kontaktu z osobą chorą
lub ciałem osoby zmarłej LUB
chorym lub padłym
zwierzęciem
HOSPITALIZACJA KWARANTANNA DOM
Osoba z gorączką i
objawami nieżytu górnych
dróg oddechowych
Osoba z gorączką (>38.5 o C),
objawami grypopodobnymi
ORAZ którykolwiek z
następujących objawów:
wymiotami, biegunką lub
krwawieniem
indywidualna
kwarantanna przez 21 dni
ulotka informacyjna
konsultacja ze specjalistą
chorób zakaźnych
IZOLACJA
diagnostyka w kierunku zakażenia
wirusem Ebola, malarią, wirusem
gorączki denga itp.
w przypadku wystąpienia
objawów - > konsultacja
ze specjalistą chorób
zakaźnych
brak objawów w okresie 21
dni -> koniec kwarantanny i
obserwacji
samodzielna obserwacja
przez 21 dni
wynik dodatni na Ebolę
wystąpiły objawy ->
zgłoszenie 999 lub 112
konsultacja ze specjalistą chorób
zakaźnych
brak objawów w okresie 21
dni - zdrowy -> koniec
obserwacji
Izolacja w szpitalu do
wyzdrowienia/zgonu
wyzdrowienie -> koniec
izolacji i obserwacji
zgon -> wytyczne
odnośnie postępowania z
ciałem

PRZEGL EPIDEMIOL 2014; 68: 797 - 798
Recenzenci
WYKAZ RECENZENTÓW PRAC NADESŁANYCH DO REDAKCJI
PRZEGLĄDU EPIDEMIOLOGICZNEGO W 2014 ROKU
Mgr ANNA BAUMANN
Prof.dr hab. PIOTR BŁĘDOWSKI
Prof.dr hab. JADWIGA CHARZEWSKA
Prof.dr hab. SŁAWOMIR CHLABICZ
Dr hab.TOMASZ CHMIELEWSKI, Prof.NIZP-PZH
Dr GRAŻYNA CHOLEWIŃSKA
Dr hab. DOROTA CIANCIARA, Prof.NIZP-PZH
Mgr MIROSŁAW P CZARKOWSKI, NIZP-PZH
Dr inż. DOROTA CZERWIŃSKA
Dr GRAŻYNA DULNY
Prof.dr hab. ANTONI K GAJEWSKI
Prof.dr hab. ANDRZEJ GAMIAN
Prof.dr hab. JAKUB GAWOR
Dr hab. ELŻBIETA GOŁĄB, Prof.NIZP-PZH
Dr PAWEŁ GORYŃSKI
Dr ALEKSANDRA HILT
Prof dr hab. STANISŁAW IGNATOWICZ
Dr hab.WIESŁAWA JANASZEK-SEYDLITZ, Prof.NIZP-PZH
Prof. dr hab. Płk MAREK JANIAK
Dr JANUSZ JANIEC, NIZP-PZH
Dr LUCJAN KĘPA
Prof.dr hab. PIOTR JÓZEF KNAP
Prof.dr hab. JAN KOPCZYŃSKI
Prof.dr hab. MARIA KORZENIEWSKA-KOSEŁA
Prof.dr hab. Płk KRZYSZTOF KORZENIEWSKI
Mgr ELŻBIETA LEJBRANDT
Dr JERZY T MARCINKOWSKI
Prof.dr hab. MAGDALENA MARCZYŃSKA
Dr DOMINIK MAŚLACH
Prof.dr hab. HALINA MAZUR
Dr hab. DANIEL MŁOCICKI
Prof.dr hab. GRAŻYNA MŁYNARCZYK
Dr hab. DOROTA MROŻEK-BUDZYN
Prof.dr hab. PRZEMYSŁAW MYJAK
Dr WACŁAW LESZEK NAHORSKI
Dr MARIA OLSZYŃSKA-KROWICKA
Prof.dr hab. MAŁGORZATA PAWŁOWSKA
Dr LIDIA PIECHOWICZ
Dr EDYTA PODSIADŁY
Prof.dr hab. WALDEMAR RASTAWICKI
Prof.dr hab. KAZIMIERZ ROSZKOWSKI-ŚLIŻ
Dr IWONA RUDNICKA
Dr RUSŁAN SAŁAMATIN
Doc.dr hab. DANUTA SEROKA
Prof.dr hab. EDWARD SIŃSKI
Dr PAWEŁ STEFANOFF
Dr hab. MAGDALENA STRUS
Prof.dr hab. LESZEK SZENBORN
Prof.dr hab. ANDRZEJ SZKARADKIEWICZ

798 Nr 4
Prof.dr hab. DANUTA WASZKIEL
Prof.dr hab. HALINA WEKER
Prof.dr hab. ALICJA WIERCIŃSKA-DRAPAŁO
Dr BOGDAN WOJTYNIAK, Prof. NIZP-PZH
Dr JADWIGA WÓJKOWSKA-MACH
Prof.dr hab. JACEK WYSOCKI
Prof.dr hab. JOANNA ZAJKOWSKA
Dr hab. ALEKSANDRA ANNA ZASADA, Prof. NIZP-PZH

Nr 4
Instrukcja dla autorów 799
INSTRUKCJA DLA AUTORÓW
ZASADY PRZYGOTOWANIA MANUSKRYPTÓW KIEROWANYCH DO PUBLIKACJI
W PRZEGLĄDZIE EPIDEMIOLOGICZNYM - EPIDEMIOLOGICAL REVIEW
Prawa autorskie do prac publikowanych w Przeglądzie
Epidemiologicznym- Epidemiological Review są
zarezerwowane dla wydawcy – Narodowego Instytutu
Zdrowia Publicznego –Państwowego Zakładu Higieny.
Oznacza to, że artykuły czy ich fragmenty nie mogą być
publikowane lub kopiowane gdzie indziej, bez zgody
wydawcy.
Przegląd Epidemiologiczny - Epidemiological
Review jest pismem dwujęzycznym angielskim
i polskim.
Publikuje:
a) prace doświadczalne, metodyczne i doniesienia
z dziedziny epidemiologii, zapobiegania i zwalczania
chorób zakaźnych i niezakaźnych; analizy
i szacunki
epidemiologiczne;
b) prace z zakresu zdrowia publicznego;
c) prace oraz doniesienia kliniczne z zakresu chorób
zakaźnych;
d) prace poglądowe z dziedziny epidemiologii, zapobiegania
i kliniki chorób zakaźnych
i zdrowia publicznego;
e) oceny książek i wydawnictw z wyżej wymienionych
dziedzin oraz listy do Redakcji
1. Zasady przyjmowania artykułu przesyłanego do
publikacji
Manuskrypt pracy należy nadesłać do Redakcji z pismem
przewodnim, w którym autor korespondencyjny
zwraca się o opublikowanie pracy podając tytuł pracy
i wymieniając nazwiska autorów oraz swoje miejsce
zatrudnienia, adres, numer telefonu i adres e-mail.
W pracach oryginalnych (badawczych) pismo
przewodnie powinno zawierać aprobatę kierownika zakładu
lub kliniki, w których zostały wykonane badania,
potwierdzoną jego podpisem.
Do pisma przewodniego należy dołączyć pisemne
oświadczenie zawierające następujące informacje:
A. Praca nie została i nie zostanie złożona do druku
w innym czasopiśmie przed opublikowaniem jej
w Przeglądzie Epidemiologicznym- Epidemiological
Review.
B. Określenie udziału (wkładu) poszczególnych autorów
w opracowanie artykułu.
C. Praca nie narusza praw autorskich, ani innych praw
stron trzecich i nie zachodzi konflikt
interesów z innymi osobami lub instytucjami.
2. Zasady przygotowania manuskryptu pracy przesyłanej
do publikacji
Redakcja przyjmuje prace w wersjach polskiej
i angielskiej.
Wyjątkowo, jeżeli przygotowanie tekstu w języku
angielskim mogłoby nastręczać trudności, prosimy
o załączenie listy użytych specjalistycznych nazw
i określeń z tłumaczeniem na język angielski.
Strona edytorska tych prac powinna być zgodna
z Instrukcją dla Autorów: streszczenie w językach
polskim i angielskim, słowa kluczowe, podpisy tabel
i rycin – w języku polskim i angielskim.
Uwaga! Objętość nadsyłanych manuskryptów nie
może przekraczać 12 stron, łącznie ze streszczeniem,
piśmiennictwem, rycinami i tabelami.
3. Instrukcja dotycząca przygotowania manuskryptu
3.1. Prace przeznaczone do druku powinny być nadesłane
do Redakcji w jednym egzemplarzu manuskryptu
o formacie A4, pisane jednostronnie z zachowaniem
marginesu 4 cm z lewej strony i 1,5 odstępu pomiędzy
wierszami (28-31 wierszy na stronie). Poszczególne
strony manuskryptu powinny być numerowane.
Do wydruku manuskryptu należy załączyć plik artykułu
w formie elektronicznej (na płycie CD) lub przesłać na
adres email: przegepidem@pzh.gov.pl ).
Wersja elektroniczna musi być identyczna z tekstem
wydruku i zawierać nazwę pliku, w którym jest zapisany
artykuł.
Pliki i wersja papierowa powinny być przygotowane
z wykorzystaniem czcionki typu Arial do rycin, wykresów
i fotografii (10–12 pkt) oraz czcionki typu Times
do podpisów pod ryciny i pisania tekstu podstawowego.
3.2. Pierwsza strona tekstu powinna zawierać kolejno
na środku strony: pełne imię i nazwisko autora (autorów)
kursywą, tytuł polski pracy (dużymi pogrubionymi
literami alfabetu), tytuł angielski (dużymi
niepogrubionymi literami alfabetu), nazwę (nazwy)
placówki, w której wykonano pracę (Times 10-12
pkt). Streszczenie i abstrakt należy dołączyć na oddzielnych
kartkach.
3.3. Redakcja zastrzega sobie prawo poprawiania usterek
stylistycznych i nazewnictwa
oraz dokonywania za zgodą Autorów koniecznych
skrótów w tekście.
W tekście artykułu należy wyróżnić następujące
części:
Wstęp, Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki,
Dyskusja, Wnioski, Piśmiennictwo, Adres do

800 Instrukcja dla autorów
Nr 4
korespondencji. W streszczeniu pracy oryginalnej
należy wyróżnić: Wstęp, Cel pracy, Materiał
i metody, Wyniki, Wnioski (wersaliki, druk 10
pogrubiony).
Poszczególne części tekstu mogą być wyróżnione
podtytułami, o ile uczyni to tekst bardziej
przejrzystym.
STRESZCZENIE I ABSTRAKT - Streszczenie
powinno rekapitulować fakty i wnioski zawarte w pracy
– ok. 250 wyrazów. Streszczenie i abstrakt należy
dołączyć do manuskryptu na oddzielnych, nienumerowanych
kartkach.
SŁOWA KLUCZOWE (3-5) - w języku polskim
i angielskim powinny być umieszczone: polskie pod
streszczeniem, angielskie pod abstraktem, np.
Słowa kluczowe: Hib, szczepienia, skuteczność
Key words: Hib, vaccination, effectiveness
WSTĘP – należy omówić uzasadnienie podjętych
badań i wyraźnie je sprecyzować oraz sformułować
cel prowadzonych badań.
Cytowane we wstępie piśmiennictwo należy ograniczyć
tylko do pozycji mających bezpośredni związek
z treścią wstępu. We wstępie nie podaje się wyników
ani wniosków z przeprowadzonych badań.
MATERIAŁ I METODY – dla powszechnie znanych
metod należy podać pozycję piśmiennictwa, łącznie
z metodami statystycznymi stosowanymi w pracy. Dla
metod już opublikowanych, ale powszechnie nieznanych,
podać krótki opis z pozycjami piśmiennictwa,
natomiast dla nowych lub istotnie zmodyfikowanych
metod – podać ich pełny opis.
W pracach epidemiologicznych należy podać informacje
o planie (protokole) badania obejmującym badaną
populację (wiek, płeć, historię szczepień ochronnych
i inne ważne cechy), metody randomizacji, czy przydziału
do poszczególnych grup.
WYNIKI – należy podać w logicznej sekwencji w tekście,
z ewentualnym powołaniem się na tabele i ryciny.
Danych z tabel i rycin nie należy powtarzać w tekście,
gdzie powinny być podsumowane najważniejsze informacje.
DYSKUSJA – należy podkreślić nowe lub ważne
aspekty wyników badań i omówić ich implikacje oraz
podać ich ograniczenia. Wyniki własnych badań powinny
być ocenione na tle piśmiennictwa wykorzystywanego
przez autorów artykułu. Nie należy powtarzać
szczegółowych danych przedstawionych w poprzednich
częściach artykułu.
WNIOSKI – należy sprecyzować w punktach lub podać
krótko w formie opisowej. Wnioski powinny łączyć się
logicznie z celami pracy przedstawionymi we wstępie.
Należy unikać stwierdzeń i wniosków niewynikających
z własnej obserwacji.
Autorzy powinni wystrzegać się stwierdzeń na temat
kosztów lub korzyści, jeżeli ich praca
nie zawiera ekonomicznych danych i ich analizy. Jeżeli
proponuje się hipotezę, należy jasno podać, że jest
to hipoteza. Nie należy we wnioskach zamieszczać
wyników!
PIŚMIENNICTWO – należy ograniczyć tylko do
pozycji cytowanych w tekście i mających bezpośredni
związek z tematem pracy – nie więcej niż 30 pozycji.
Pozycje piśmiennictwa powinny być ułożone
w kolejności ich cytowania. Przy cytowaniu prac
w tekście należy podawać w nawiasach okrągłych
tylko liczbę porządkową odnośnej publikacji w spisie
piśmiennictwa. Należy również podać pozycje cytowane
w tabelach lub w legendzie rycin.
Prace akceptowane do druku, ale jeszcze niepublikowane,
powinny być oznaczone jako: „w druku”;
autorzy powinni uzyskać pisemną zgodę na zacytowanie
takiej pracy, jak też potwierdzenie, że cytowana praca
została zaakceptowana do druku.
W wykazie piśmiennictwa należy zachować następującą
kolejność:
a) nazwisko autora (-ów) i pierwsze litery ich imion.
Jeżeli liczba autorów nie przekracza
trzech należy zacytować wszystkich, jeżeli autorów jest
więcej niż trzech, należy
zacytować trzech i dodać „i in” (et al.).
b) tytuł pracy w pełnym brzmieniu;
c) tytuł czasopisma w uznanym skrócie (według The
List of Journals Indexed in Index Medicus);
d) rok;
e) tom;
f) pierwsza i ostatnia strona pracy
Dla wydawnictw nieperiodycznych (np. książek)
należy podać autora (-ów), tytuł rozdziału w pracach
zbiorowych, tytuł książki, nazwisko i inicjały jej redaktora,
miejsce wydania, wydawcę i rok wydania oraz
strony od – do cytowanego rozdziału.
PRZYKŁADY:
Artykuły z obcojęzycznego czasopisma medycznego:
Schmitt-Grohe S, Cherry JD, Heininger U, i in. Pertussis
in German adult. Clin Infect Dis 1995;21:860–6.
Vega KJ, Pina J, Krevsky B. Heart transplantation is
associated with an increased risk for pancreatobiliary
disease. Ann Intern Med 1996;124(11):980–3.
Pozycje bez autora należy cytować jako: Anonimowe
lub Editorial. Np.: Cancer in South Africa [editorial].
S Afr Med J 1994;84:15.

Nr 4
Instrukcja dla autorów 801
Artykuły z polskojęzycznego czasopisma medycznego:
Kostrzewski J. Postępy wykorzenienia poliomyelitis
w świecie. Przegl Epidemiol 1994;48:355–60.
Naruszewicz-Lesiuk D, Wieczorkiewicz N, Iwińska-
-Buksowicz B, i in. Podostre stwardniające zapalenie
mózgu (SSPE) w Polsce w latach 1990–1993. V
etap badań epidemiologicznych. Przegl Epidemiol
1995;49:261–6.
Książki i monografie
Uwaga! Należy koniecznie podawać strony, na które
powołuje się Autor.
1. Juszczyk J, Gładysz A. Diagnostyka różnicowa
chorób zakaźnych. Wyd 2. Warszawa: Wydaw. Lek.
PZWL; 1996: strona od – do.
2. Jeśli autorem jest organizacja: World Health Organization
/ United Nations Children’s Fund. State of
the world’s vaccines and immunization. Geneva:
WHO; 1996: strona od – do.
3. Rozdział w książce: Krotochwil-Skrzypkowa M.
Odczyny i powikłania poszczepienne. W: Dębiec
B, Magdzik W, red. Szczepienia ochronne. Wyd 2.
Warszawa: PZWL;1991: 76–81.
4. Doniesienie z konferencji: Bengtsson S, Solheim
BG. Enforcement of data protection, privacy and security
in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet
P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92.
Proceedings of the 7thWorld Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: Nort-Holland; 1992,1561–5.
5. Cytowanie artykułów rozpowszechnianych w formie
elektronicznej przez internet może być dokonywane
przez podanie ich adresu internetowego oraz danych
bibliograficznych ich wersji drukowanej, jeśli taka
istnieje, np. Outbreak of Bacterial Conjunctivitis at
a College--New Hampshire. MMWR 2002;51:205-
7. http://www.cdc.gov/mmwr/
Ryciny – powinny być zapisane w jednym
z wymienionych formatów: TIF, Corel, jpg, PDF
(w odpowiedniej rozdzielczości) i załączone na
oddzielnych wydrukach (w wersji elektronicznej
w oddzielnych plikach).
Ryciny powinny być zaopatrzone w podpisy
w języku polskim i angielskim.
W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasach
kolejne numery rycin lub tabel np. (ryc. 1) lub
(tab. I). Miejsca włączenia materiału ilustracyjnego
powinny być zaznaczone ołówkiem na marginesie
manuskryptu.
ZASADY RECENZOWANIA
Każda praca jest poddawana ocenie przez co najmniej
2 niezależnych recenzentów.
Recenzenci i autorzy prac nie znają swoich tożsamości
(tzw.”double-blind review process”).
Recenzja musi mieć formę pisemną i kończyć się
jednoznacznym wnioskiem co do dopuszczenia artykułu
do publikacji, dopuszczenia po poprawkach lub jego
odrzucenia.
Zasady kwalifikowania, dopuszczenia po poprawkach
lub odrzucenia publikacji i formularz recenzencki
są podane do publicznej wiadomości na stronie internetowej
czasopisma.
Raz w roku czasopismo podaje do wiadomości listę
recenzentów współpracujących z redakcją.
INNE
Za prace publikowane w Przeglądzie Epidemiologicznym
- Epidemiological Review nie są pobierane
opłaty. Autorzy prac oryginalnych i poglądowych
otrzymują bezpłatnie co najmniej15 odbitek artykułu.
Wydawca zastrzega sobie prawo przeznaczenia niektórych
odbitek do handlu księgarskiego.
Adres do korespondencji – należy podawać nazwę
i adres miejsca pracy lub prywatny autora (autorów)
oraz podać numery telefonów i adres e-mail.
Tabele – należy umieścić na oddzielnych stronach
i ponumerować kolejno cyframi rzymskimi. Numeracja
tabel powinna odpowiadać chronologii lub pojawianiu
się w tekście. Tabele powinny być zaopatrzone
w tytuły (u góry) w języku polskim i angielskim.
Każda kolumna tabeli powinna posiadać krótki nagłówek,
a szersze wyjaśnienia powinny być zamieszczone
w odnośnikach pod tabelą, a nie w nagłówku.
W wyjaśnieniach należy wyraźnie opisać statystyczne
miary zmienności, takie np. jak standardowe
odchylenie czy standardowy błąd średnich. Liczbę
tabel należy ograniczyć tylko do istotnie niezbędnych
dla dokumentacji uzyskanych wyników.