à¸ïาวà¸à¸±à¸à¹à¸£à¸à¹à¸¢à¸·à¹à¸à¸à¸¸à¹à¸à¸£à¸à¸¡à¸à¸¥à¸¹à¸à¹à¸à¸£à¸´à¸à¸à¸´à¸à¸à¸µà¹Update in endometriosis
à¸ïาวà¸à¸±à¸à¹à¸£à¸à¹à¸¢à¸·à¹à¸à¸à¸¸à¹à¸à¸£à¸à¸¡à¸à¸¥à¸¹à¸à¹à¸à¸£à¸´à¸à¸à¸´à¸à¸à¸µà¹Update in endometriosis
à¸ïาวà¸à¸±à¸à¹à¸£à¸à¹à¸¢à¸·à¹à¸à¸à¸¸à¹à¸à¸£à¸à¸¡à¸à¸¥à¸¹à¸à¹à¸à¸£à¸´à¸à¸à¸´à¸à¸à¸µà¹Update in endometriosis
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Sr<strong>in</strong>agar<strong>in</strong>d Med J 2010: 25 (Suppl)<br />
กาวทันโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่<br />
Update <strong>in</strong> Endometriosis<br />
ประนอม บุพศิริ<br />
ภาควิชาสูติศาสตรและนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน<br />
LECTURE<br />
โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis) หมายถึง<br />
ภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญนอกโพรงมดลูก แลวทําให<br />
เกิดการอักเสบเรื้อรังบริเวณนั้นๆ สงผลใหเกิดปญหาตอ<br />
สุขภาพของสตรีทั่วไป โรคนี้จะทําใหมีอาการปวดทองนอย<br />
เรื้อรัง ปวดประจําเดือนอยางมาก มีบุตรยาก โรคนี้สัมพันธ<br />
กับฮอรโมนเอสโตรเจน จึงพบโรคนี้มากในสตรีวัยเจริญพันธุ<br />
และพบมากขึ้นเรื่อยๆ ในวัยรุน โรคนี้พบไดในสตรีทุกชาติ<br />
ทุกภาษา ไมมีความแตกตางกันระหวางเชื้อชาติ เผาพันธุ<br />
อุบัติการณที่แนนอนยังไมมีตัวเลขชัดเจน มีการประมาณวา<br />
อุบัติการณในสตรีเจริญพันธุพบประมาณรอยละ 10-15 และ<br />
อุบัติการณจะสูงขึ้นในสตรีที่มีอาการปวดประจําเดือน คือ<br />
รอยละ 40-60 สวนในสตรีที่มีบุตรยากอุบัติการณของโรคคือ<br />
รอยละ 20-30 1 การตรวจรางกายสตรีที่เปนโรคนี้มักไมคอย<br />
พบสิ่งผิดปกติ ดังนั้นแพทยผูดูแลตองคิดถึงโรคนี้ไวเสมอ<br />
เมื่อผูปวยมาดวยอาการปวดทองนอยเรื้อรัง ปวดประจําเดือน<br />
หากตรวจภายในพบลักษณะมดลูกควํ่าหลัง ติดแนน<br />
เคลื่อนไหวไดนอย หรือมีกดเจ็บบริเวณ utero-sacral<br />
ligament (US) หรือคลําไดกอนตะปุมตะปาที่ US ligament<br />
หรือคลําไดกอนถุงนํ้าปกมดลูก รวมกับอาการที่กลาวมา<br />
ทําใหคิดถึงภาวะนี้มากขึ้น<br />
สาเหตุของการเกิดโรคนี้จริงๆ ยังไมทราบแนชัด ซึ่งนา<br />
จะเกิดจากหลายปจจัย (multifactorial factors) และพบวามี<br />
แนวโนมวาพันธุกรรมมีสวนเกี่ยวของดวยอยางมาก เนื่องจาก<br />
พบวาหากมีประวัติในครอบครัว มีแมหรือพี่สาวเปนโรคเยื่อ<br />
บุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ลูกสาวมีโอกาสเปนโรคนี้มากกวา<br />
คนอื่น 7-9 เทา 2 ทฤษฎีของการเกิดโรคนี้ที่เชื่อวาเกิดจากไหล<br />
ยอนของเลือดประจําเดือนจากโพรงมดลูกออกไปตามทอรังไข<br />
แลวตกลงไปในอุงเชิงกรานแลวทําใหเกิดโรค ซึ่งทฤษฎีนี้ก็ไม<br />
สามารถอธิบายไดทั้งหมด เพราะสตรีบางคนเปนโรค บางคน<br />
ไมเปนโรค จึงเชื่อวาระบบภูมิคุมกันนาจะมีบทบาทมากใน<br />
การที่จะมีความสามารถในการกําจัดเยื่อบุโพรงมดลูกที่มา<br />
เจริญผิดตําแหนง นอกจากนั้นงานวิจัยใหมๆ ยังพบวาเยื่อบุ<br />
โพรงมดลูกที่มาเจริญผิดตําแหนงนี้สามารถสรางฮอรโมน<br />
เอสโตรเจนในตัวเองไดโดยผาน aromatase enzyme 3,4 มีการ<br />
สรางเสนเลือดใหม (angiogenesis) 5 มีการสรางเสนประสาท<br />
ใหม (neurogenesis) 6,7 ในเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่<br />
เหลานี้ ทําใหเซลลมีการเจริญแบงตัวไปไดเรื่อยๆ รักษาแลว<br />
ไมหายขาด ซึ่งกอใหเกิดปญหาระยะยาวอยางมาก บางคน<br />
จึงเรียกโรคนี้เปน pseudo-malignancy disease 8<br />
หากแบงตามลักษณะการตรวจพบพยาธิสภาพจะแบง<br />
เปน 3 กลุม ใหญๆ คือ<br />
1. เยื่อบุโพรงมดลูกที่กระจายอยูตามเยื่อบุชองเชิงกราน<br />
(Pelvic <strong>endometriosis</strong>) ตามทฤษฎีของการเกิดโรคที่เชื่อวา<br />
เกิดจากไหลยอนของเลือดประจําเดือนออกไปตามทอรังไข<br />
แลวตกเขาสูอุงเชิงกรานแลวมีการเจริญตอ จึงพบเยื่อบุโพรง<br />
มดลูกกระจายอยูตามผิวเยื่อบุเชิงกราน บริเวณ US ligament<br />
หรือผิวรังไข ลักษณะที่เห็นดวยตาเปลามีหลายลักษณะ เชน<br />
จุดดําๆ กระจายตัวไป (power burn-like lesion) ตุมนํ้าใสๆ<br />
(vesicle-like lesion) หรือมีลักษณะคลายเปลวไฟ (fl ame-like<br />
lesion) บางแห่งจะเห็นเป็นพังผืด รอยดึงรั้ง (fibrosis or<br />
adhesion) หรือชองโหวของผนังเยื่อบุชองทอง (peritoneal<br />
defect) รอยโรคเหลานี้ตอบสนองดีดวยการรักษาดวยยา<br />
ฮอรโมน<br />
2. ถุงนํ้ารังไข (Endometriotic cyst หรือ endometriomas)<br />
เกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกไปตกที่ผิวของรังไข มีการ<br />
เจริญเติบโตของเซลลทอบุโพรงมดลูกแลวดันผิวรังไขเขาไป<br />
ดานใน เมื่อมีเลือดออกในแตละรอบเดือนก็จะมีการสะสม<br />
เลือดมากขึ้นเรื่อยๆ จนมีลักษณะเปนกอนถุงนํ้าเลือดที่รังไข<br />
เม็ดเลือดมีการแตกสลายจึงทําใหเห็นเปนเลือดเกาๆ สีนํ้าตาล<br />
คลายช็อกโกเล็ต บางครั้งจึงเรียกวา chocolate cyst รอยโรค<br />
เหลานี้ตอบสนองดีดวยการรักษาดวยการผาตัด<br />
3. เยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่ฝังลึก (Deep <strong>in</strong>filtration<br />
<strong>endometriosis</strong>) มักพบที่ recto-vag<strong>in</strong>al septum รอยโรค<br />
เหลานี้ตอบสนองไมดีจากการรักษาดวยยาหรือฮอรโมน<br />
มักตองมีการผาตัดรวมดวย<br />
การแบงระยะความรุนแรงของโรคมีหลายวิธี ที่นิยมกัน<br />
คือใชตามของ ASRM (American Society of Reproductive<br />
Medic<strong>in</strong>e ซึ่งเดิมเปน American Fertility Society -AFS)<br />
การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 26 ประจําป 2553 19
Sr<strong>in</strong>agar<strong>in</strong>d Med J 2010: 25 (Suppl)<br />
LECTURE<br />
แบงตามความรุนแรงเปน 4 ระยะ (Stage I-VI) โดยใหเปน<br />
คะแนนตามลักษณะที่ตรวจพบจากการสองกลองวามีพังพืด<br />
มากนอยเพียงใด มีถุงนํ้ารังไขรวมดวยหรือไม คะแนนยิ่งสูง<br />
หมายถึงมีความรุนแรงของโรคมาก เพื่อสื่อสารใหเขาใจ<br />
ตรงกัน 9<br />
การสืบคนที่สําคัญที่ถือเปนมาตรฐานในการวินิจฉัยโรค<br />
นี้ คือ การทํา diagnostic laparoscopy โดยการสองกลอง<br />
เขาไปดูภายในชองทองโดยตรง และทําการตัดชิ้นเนื้อที่<br />
สงสัยมาตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งจะชวยวินิจฉัยไดดีในกรณี<br />
ที่เปน pelvic <strong>endometriosis</strong> หรือ endometrioma แตการ<br />
สองกลองทางหนาทองก็มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนชนิด<br />
เล็กนอย (ชนิดไมรุนแรง) ไดรอยละ 3 สวนภาวะแทรกซอน<br />
รุนแรง เชน ลําไสทะลุ เกิดได 0.6-1.8 ตอ 1,000 หัตถการ<br />
ดังนั้นในปจจุบันบางครั้งจะใหการรักษาไปเลยหากมีอาการ<br />
และอาการแสดงที่ทําใหสงสัยวาเปนโรคเยื่อบุโพรงมดลูก<br />
เจริญผิดที่ การตรวจคลื่นเสียงความถี ่สูงทางชองคลอด<br />
(trans-vag<strong>in</strong>al ultrasound) จะมีประโยชนมากในกรณีที่<br />
เปนถุงนํ้ารังไข ลักษณะเฉพาะของถุงนํ้ารังไขของโรคนี้จะ<br />
เห็นคลายเม็ดทรายหรือเศษกระจกเล็กๆ ที่กระจายตัวอยาง<br />
สมํ่าเสมอ (ground glass appearance) แตความไวจะลด<br />
ลงอยางมากในการตรวจหาจุดหรือบริเวณที่เปนเฉพาะเยื่อบุ<br />
โพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่อยูตามเยื่อบุชองทอง สวนการตรวจ<br />
ดวย MRI (Magnetic Resonance Imag<strong>in</strong>g) พบวาความ<br />
ไวในการตรวจคนหาจุดหรือบริเวณที่เปนเฉพาะเยื่อบุโพรง<br />
มดลูกเจริญผิดที่ที่อยูตามเยื่อบุชองทองดีกวาการตรวจคลื่น<br />
เสียงความถี่สูงทางชองคลอดเล็กนอย แตเนื่องมีราคาแพง<br />
มาก จึงไมนิยมทําเปนกิจวัตร<br />
วิธีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอยางอื่น เชน การตรวจระดับ<br />
serum CA 125 พบวามีความไวตอโรคนี้ตํ่า จึงไมแนะนํา<br />
ตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคแตอาจใชเปนตัวติดตามความรุนแรง<br />
ของโรคหลังการผาตัดรักษา<br />
ผลของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่มีผลตอสุขภาพ<br />
ของสตรีทั่วโลก แบงเปน 2 อยางใหญๆ คือ ทําใหเกิดอาการ<br />
ปวด (ทั้งปวดประจําเดือน ปวดทองนอยเรื้อรัง ปวดเวลา<br />
อุจจาระ ขณะมีประจําเดือน ปวดขณะมีเพศสัมพันธ) กับ<br />
การทําใหมีภาวะมีบุตรยาก<br />
กลไกที่ทําใหเกิดอาการปวดในภาวะมีเยื่อบุโพรงมดลูก<br />
เจริญผิดที่ คือ<br />
1. มีการสราง prostagland<strong>in</strong>s เฉพาะที่มากขึ้น จาก<br />
การเพิ่มการทํางานของ cyclo-oxygeneous-2 (COX-2)<br />
2. มีการเพิ่มของ macropharges ทําใหเกิดภาวะ<br />
การอักเสบแบบเรื้อรัง<br />
3. มีการเพิ่มของ cytok<strong>in</strong>es, tumor necrotic factors,<br />
<strong>in</strong>terleuk<strong>in</strong>s 1, 6, 8 ในชองทอง<br />
4. มีการเพิ่มของ nerve growth factors<br />
5. มีการเพิ่มของ nerve fi ber และแทรกซึมเขาไปใน<br />
nerve fi ber โดยเฉพาะพวก deep <strong>in</strong>fi ltrat<strong>in</strong>g <strong>endometriosis</strong><br />
6. มีการสราง vascular endothelial growth factors ซึ่ง<br />
จะกระตุนการเจริญเติบโตของเสนเลือดใหมและทอนํ้าเหลือง<br />
ใหม ทําใหเพิ่มเซลลไปเรื่อยๆ<br />
กลไกที่ทําใหเกิดภาวะมีบุตรยากในภาวะมีเยื่อบุ<br />
โพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ<br />
1. มีพังผืดไปรัดสวนตางๆ ของทอนําไข ทําใหการ<br />
เคลื่อนไหวของทอนําไขผิดปกติ จับไขไมสะดวก<br />
2. ภาวะในชองทองมีลักษณะอักเสบตลอดเวลา<br />
ไมเหมาะในการปฏิสนธิ ฝงตัว และมีการทําลายเชื้ออสุจิ<br />
มากกวาปกติ<br />
3. มีภาวะไมตกไขมากขึ้น<br />
ในระยะ 20 ปที่ผานมา โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่<br />
เปนโรคที่มีการคนควาทําวิจัยหาสาเหตุของโรค ปจจัยเสี่ยง<br />
พยาธิ-สรีรวิทยา หรือการรักษากันอยางมากมาย อยางไร<br />
ก็ตามจนถึงปจจุบันก็ยังไมมีวิธีการรักษาใดที่ดีที่สุดสําหรับ<br />
โรคนี้ การรักษาตองมีการปรับเปลี่ยนใหเหมาะสมในผูปวย<br />
แตละรายไป ขึ้นอยูกับอายุ ความตองการมีบุตร และความ<br />
รุนแรงของโรค<br />
แนวทางการดูแลรักษาเกี่ยวกับปญหาความปวด 9-14<br />
1. ในกรณีที่สงสัยวาเปนเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญ<br />
ผิดที่ แตไมไดรับการตรวจยืนยันทางพยาธิวิทยา หรือ<br />
สองกลองตรวจทางหนาทอง<br />
ขั้นที่ 1 รักษาแบบประคับประคองใหกําลังใจ อธิบาย<br />
ใหผูปวยทราบถึงลักษณะโรคที่เปน การปฏิบัติตัว<br />
ขั้นที่ 2 ใหยาแกปวด เริ่มตนดวย acetam<strong>in</strong>ophen<br />
(paracetamol) รับประทานอยางสมํ่าเสมอทุก 4-6 ชั่วโมง<br />
หากอาการปวดยังไมดีขึ้น จะเปลี่ยนไปเปนยากลุม NSAIDs<br />
(Non-steroidal anti-<strong>in</strong>fl ammatory drug) ไดแก Mefenamic<br />
acid 500 มก รับประทานวันละ 3 ครั้งหลังอาหาร หรือ<br />
Naproxen sodium หรือ Ibuprofen รับประทานวันละ 2<br />
ครั้งหลังอาหาร ยากลุม Cox-2 <strong>in</strong>hibitor หากอาการไมดีขึ้น<br />
ก็เปลี่ยนเปนยาในขั้นตอนตอไป<br />
ขั้นที่ 3 ใหยาฮอรโมน<br />
3.1 ใหรับประทานยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดรวมนาน<br />
6-9 เดือน (Oral comb<strong>in</strong>ed contraceptive pills) ทําใหเกิด<br />
20<br />
การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 26 ประจําป 2553
Sr<strong>in</strong>agar<strong>in</strong>d Med J 2010: 25 (Suppl)<br />
ภาวะ pseudo-pregnancy โดยที่ฮอรโมนจะไปทําใหเยื่อบุ<br />
โพรงมดลูกที่เจิญผิดที่นั้นเกิด desidualization และฝอไปใน<br />
ที่สุด วิธีนี้สามารถลดอาการปวดไดดี บริหารยางาย ราคา<br />
ถูกแตยังไมมีขอมูลชัดเจนวาการรับประทานแบบใหมีประจํา<br />
เดือนเปนรอบๆ หรือรับประทานยาแบบติดตอกันระยะยาว<br />
แลวจึงหยุดใหมีประจําเดือน จะไดผลดีกวากัน<br />
3.2 ฮอรโมนโปรเจสติน (progestion) โดยใช<br />
medroxy progesterone acetate นาน 6-9 เดือน ขนาด<br />
10-30 มก. ตอวัน กลไกเหมือนการใหรับประทานยาเม็ดคุม<br />
กําเนิดชนิดรวม<br />
3.3 GnRH agonist สามารถลดอาการปวดไดดี<br />
และรวดเร็ว เพราะทําใหระดับเอศโตรเจนตํ่าลงมาก บางคน<br />
เรียก medical oophorectomy ใชขนาด 3.75 มก. ฉีดเขา<br />
กลามเดือนละ 1 ครั้งนาน 6 เดือน ขอดอยของวิธีนี้ คือผลขาง<br />
เคียงมากและราคายาแพง โดยทั่วไปหากใชนานเกิน 6 เดือน<br />
ตองมี add-back therapy คือเสริมฮอรโมนโปรเจสติน หรือ<br />
ฮอรโมนโปรเจสตินบวกกับฮอรโมนเอสโตรเจน หรือ tibolone<br />
2.5 มก./วัน เพื่อลดภาวะกระดูกพรุน<br />
2. ในกรณีที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคเยื่อบุ<br />
โพรงมดลูกเจริญผิดที่แนนอน<br />
ขั้นตอน 1 สามารถเริ่มรักษาดวยยากลุม NSAIDs<br />
กอนได<br />
ขั้นตอน 2 รับประทานยาเม็ดคุมกําเนิดแบบรวม 6-9<br />
เดือน หรือ รับประทานmedroxy progesterone acetate<br />
10-30 มก. ตอวัน หรือ ฉีด medoxy progesterone acetate<br />
150 มก. เขากลามทุก 1-3 เดือน นาน 6-9 เดือนตามที่กลาว<br />
มาแลว หรือใช danazol 600-800 มก./วัน แบงรับประทาน<br />
วันละ 3 ครั้ง นาน 6-9 เดือน หรือ GnRH agonist 3.75 มก.<br />
ฉีดเขากลามทุก 1 เดือน นาน 6 เดือน ในกรณีที่จะตองใหยา<br />
นานกวานี้ ตองมี add-back therapy เชนกัน จากการศึกษา<br />
พบวายาที่กลาวมาสามารถลดอาการปวดไดไมแตกตางกัน<br />
อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ มีเฉพาะอาการขางเคียง ราคายา<br />
ที่แตกตางกัน ดังนั้นแพทยผูดูแลควรพิจารณาใหเหมาะสม<br />
กับผูปวยเปนรายๆไป<br />
ขั้นตอน 3 มีรายงานการใชหวงอนามัยชนิดที่มีฮอรโมน<br />
โปรเจสตินเปนสวนประกอบ (Levenorgestrel <strong>in</strong>trauter<strong>in</strong>e<br />
system- LNG-IUS) ในผูปวยเหลานี้ พบวาสามารถลด<br />
อาการปวดได ซึ่งยังไมทราบกลไกที่แนชัดนัก<br />
ขั้นตอน 4 การฝงยาคุม Implanon พบวาสามารถลด<br />
อาการปวดจากภาวะนี้ไดเชนกัน<br />
ยากลุมใหมๆ ที่มีการศึกษาในงานวิจัย ไดแก กลุม<br />
aromatase <strong>in</strong>hibitor, anti-TNF-alpha monodonal antibody<br />
ซึ่งผลการศึกษายังไมเปนที่นาพอใจที่จะนํามาใชในชีวิต<br />
จริง 14,15<br />
ในการรักษาดวยยา แพทยคงตองมีการคุยกับผูปวยเรื่อง<br />
การลดความปวด ซึ่งอาจไมสามารถหายไดรอยละ 100 และ<br />
อาการปวดสามารถกลับมาเปนไดอีกหลังหยุดยา ปจจุบันยัง<br />
ไมมีขอมูลชัดเจนหรือคําแนะนําที่แนชัดวาตองรักษาไปนาน<br />
แคไหนถึงจะเพียงพอ คงตองขึ้นกับผูปวยเปนรายๆ ไป<br />
3. การรักษาอาการปวดโดยการผาตัด<br />
3.1 การทําลายเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิด<br />
ที่ อาจโดยการตัด การจี้ดวยไฟฟา การจี้ดวยแสงเลเซอร<br />
การเลาะพังผืด พบวาชวยลดอาการปวดไดดีกวาอยางมี<br />
นัยสําคัญเมื่อเทียบกับสองกลองตรวจทางหนาทองเพียง<br />
อยางเดียว 14,17<br />
3.2 การทําผาตัด Ovarian cystectomy หรือ<br />
<strong>in</strong>cision and dra<strong>in</strong>age cyst ในกรณีที่เปนถุงนํ้า (endometriotic<br />
cyst or chocolate cyst) ขนาด > 3 ซม. การตัดเอา<br />
ถุงนํ้าออกจะสามารถลดอาการปวด ลดโอกาสเกิดถุงนํ้าซํ้า<br />
ไดมากกวาการเปดระบายของเหลวเทานั้น 18 หลังผาตัดหาก<br />
เกิดถุงนํ้าซํ้าอีก และขนาดไมใหญมาก มีคําแนะนําใหใชยา<br />
ฮอรโมนในการรักษาอาการเจ็บปวด ไมควรผาหลายๆ ครั้ง<br />
เพราะมีความเสี่ยงจากาการผาตัดเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ<br />
3.3 การทําลายเสนประสาท เชน laparoscopic<br />
uter<strong>in</strong>e nerve ablation หรือ laparoscopic presacral<br />
neurectomy หากทํารวมกับการทําลายเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก<br />
ที่เจริญผิดที่ดวย พบวาลดอาการปวดไดดีกวาไมทําลาย<br />
เนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ดวย และพบวาการทํา<br />
laparoscopic presacral neurectomy ชวยลดอาการปวด<br />
ไดดีกวาการทํา laparoscopic uter<strong>in</strong>e nerve ablation แต<br />
ก็มีภาวะแทรกซอนมากกวาเชนกัน 19<br />
3.4 การผาตัดมดลูก รวมกับผาตัดปกมดลูกและ<br />
รังไขทั้ง 2 ขาง (Hysterectomy with bilateral salp<strong>in</strong>gooophorectomy)<br />
คงเลือกใชเปนวิธีสุดทายหากใชวิธีที่<br />
กลาวมาแลวทั้งหมดอาการปวดยังไมดีขึ้น หลังผาตัดพบ<br />
วาสามารถลดอาการปวดไดดี หากจําเปนตองใหฮอรโมน<br />
ทดแทนในกรณีมีอาการหมดประจําเดือนและขาดฮอรโมน<br />
อยางรุนแรง ควรใหทั้งฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจน<br />
รวมกันจะดีกวาใหเพียงฮอรโมนเอสโตรเจนตัวเดียวเนื่องจาก<br />
ไมมีมดลูกแลว 11 แตในกรณีที่รังไขปกติและผูปวยอายุยังนอย<br />
แพทยสามารถเก็บรังไขไวไดโดยผาตัดเฉพาะมดลูกออก<br />
อยางไรก็ตามผูปวยก็มีโอกาสที่จะกลับมาปวดและตองผา<br />
ตัดซํ้าไดอีกเล็กนอย แพทยผูดูแลตองมีการคุยกับผูปวยถึง<br />
ประโยชนและความเสี่ยงอยางละเอียดกอนการรักษา 20,21<br />
LECTURE<br />
การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 26 ประจําป 2553 21
Sr<strong>in</strong>agar<strong>in</strong>d Med J 2010: 25 (Suppl)<br />
LECTURE<br />
3.5 การให GnRH agonist กอนผาตัด พบวาทําให<br />
ASRM score ดีขึ้น แตระยะเวลาในการผาตัด ผลการผาตัด<br />
ไมมีความมีความแตกตางกับกลุมที่ไมไดใชฮอรโมนกอน<br />
ผาตัดอยางชัดเจน จึงยังไมมีคําแนะนําที่ชัดเจนเกี่ยวกับ<br />
ประโยชนของการใหยากอนผาตัด<br />
3.6 การให GnRH agonist หลังผาตัด ในกรณีที่<br />
คิดวายังมีพยาธิสภาพ หลงเหลือในเชิงกราน หรือมีอาการ<br />
ปวดมาก พบวาการใหยานี้หลังผาตัดจะชวยลดอาการปวด<br />
ไดอยางมากและสามารถใหเพื่อควบคุมโฏรคไมใหกลับเปน<br />
ซํ้าอีกเร็วเกินไป อยางไรก็ตามแพทยยังสามารถใชฮอรโมน<br />
ตัวอื่นทุกตัวในการลดโอกาสเกิดโรคซํ้าไดตามที่กลาวมา<br />
แลวไดเชนกัน คงตองพิจารณาความเหมาะสมของผูปวย<br />
เปนรายๆ ไป<br />
แนวทางการรักษาในกรณีมีภาวะมีบุตรยาก 21,22<br />
โดยทั่วไปสตรีที่เปนโรคนี้มีโอกาสการตั้งครรภนอยกวา<br />
คนปกติอยูแลว แนวทางในการดูแลรักษาคือ<br />
1. ควรใชวิธีการผาตัด หรือทําลายเยื่อบุโพรงมดลูก<br />
ที่เจริญผิดที่มากกวาที่จะใชยา หากตรวจพบวามีรอยโรค<br />
หลังผาตัดเปนเวลาชวงที่มีโอกาสมีบุตรมากที่สุด ยาฮอรโมน<br />
ที่ใชรักษาอาการปวด ไมควรนํามาใชในผูปวยสวนนี้เพราะ<br />
จะยิ่งทําใหระยะการมีบุตรเนิ่นนานตอไปอีก<br />
2. ในกรณีที่เปนโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ระยะ<br />
1-2 การทําการจี้หรือทําลายเยื่อบุโพรงมดลูกเหลาผานทาง<br />
กลองสองตรวจ จะชวยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ<br />
3. ในกรณีที่มีถุงนํ้ารังไข (Endometriotic cyst) > 3ซม.<br />
การตัดถุงนํ้ารังไขจะชวยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ<br />
4. ยังไมมีขอมูลการใช GnRH agonist ระยะยาวจะชวย<br />
ใหโอกาสการตั้งครรภ จากการทําเด็กหลอดแกวเพิ่มขึ้น<br />
5. ยังไมมีขอมูลชัดเจนเกี่ยวกับการให GnRH agonist<br />
หลังการผาตัดแบบอนุรักษ ในผูปวยที่มีโรคเยื่อบุโพรงมดลูก<br />
ระยะ 3-4 จะเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ<br />
6. ในกรณีที่เปนโรคระยะรุนแรง stage III, IV ควร<br />
ทําการผาตัด จี้ทําลายเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิด ตัดเลาะ<br />
พังผืด จะเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ<br />
7. ในกรณีที่รักษาดวยการผาตัดแลว ยังไมสามารถ<br />
ตั้งครรภดวยการกระตุนไขตก ควรใชเทคโนโลยีการเจริญ<br />
1, 9 ,10<br />
พันธุเขามาชวย ไมควรผาตัดซํ้าอีก<br />
สรุป<br />
โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เปนโรคที่เรื้อรัง ยังไมมีวิธี<br />
รักษาใหหายขาดไดตลอดชีวิต มีโอกาสการกลับเปนโรคสูง<br />
มาก การรักษามีทั้งการใชยาและการผาตัด แพทยตองเลือก<br />
การรักษาใหเหมาะกับผูปวยเปนรายๆ ไป ไมมีสูตรสําเร็จวา<br />
ตองรักษาผูปวยเหมือนกันทุกคน การพูดคุย และใหกําลังใจ<br />
ผูปวยอยูเสมอ จะทําใหผูปวยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น สามารถอยู<br />
รวมกับโรคและโลกไปไดอยางมีความสุข<br />
References<br />
1. http://www.library.nhs.uk/womensheeth. (Access June<br />
2010)<br />
2. Barlow DH, Kennedy S. Endometriosis: new genetic<br />
approaches and therapy. Ann Rev Med 2005;<br />
56:345-56.<br />
3. Noble LS, Simpson ER, Johns A, Bulun SE. Aromatase<br />
expression <strong>in</strong> <strong>endometriosis</strong>. J Cl<strong>in</strong> Endocr<strong>in</strong>ol Metab<br />
1996; 81:174-9.<br />
4. Bulun SE. Mechanisms of <strong>endometriosis</strong>. N Engl J Med<br />
2009; 360:268-79.<br />
5. V<strong>in</strong>atier D, Orazi G, Cossan M, Dufour P. Review:<br />
theories of <strong>endometriosis</strong>. Eur J Obstet Gynecol Reprod<br />
Biol 2002; 96:21-3.<br />
6. Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS.<br />
High density of nerve fi bers <strong>in</strong> the functional layer of<br />
endometrium of women with <strong>endometriosis</strong>. Hum<br />
Reprod 2006; 21:782-87.<br />
7. Fraser IS. Mysteries of <strong>endometriosis</strong> pa<strong>in</strong>: Chien-Tien<br />
Hsu Memorial Lecture. J Obstet Gynaecol Res 2010;<br />
36:1-10.<br />
8. Nezhat F, Datta MS, Hanson V, Pejovic T, Nezhat<br />
C, Nezhat C. The relationship of <strong>endometriosis</strong> and<br />
malignancy. Fertil Steril 2008; 90: 1559–70.<br />
9. Practice Bullet<strong>in</strong> No 114: Management of <strong>endometriosis</strong>.<br />
Obstet Gynecol 2010; 116: 223-36.<br />
10. The ESHERE guidel<strong>in</strong>e on <strong>endometriosis</strong> 2008.<br />
11. Abou Setta AM, Al Inany HG, Farquhar CM.<br />
Levonorgestrel releas<strong>in</strong>g <strong>in</strong>trauter<strong>in</strong>e device for<br />
symptomatic <strong>endometriosis</strong> follow<strong>in</strong>g surgery. Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 4, Article<br />
No. CD005072.<br />
12. Walch K, Unfried G, Huber J, Kurz C, van Trotseriburg M,<br />
Pernicka E, et al. Implanon versus medroxyprogesterone<br />
acetate. Contraception 2009: 79; 29-34.<br />
22<br />
การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 26 ประจําป 2553
Sr<strong>in</strong>agar<strong>in</strong>d Med J 2010: 25 (Suppl)<br />
13. Vercell<strong>in</strong>i P, Crosiganni PG, Somigl<strong>in</strong>a E, Berlanda N,<br />
Babara C, Fedele L. Medical treatment of <strong>endometriosis</strong>:<br />
what is the evidence Hum Reprod 2009; 24:2504-14.<br />
14. Yeung PP, Shwayder J, Pasic RP. Laparoscopic<br />
management <strong>endometriosis</strong> : comprehensive review<br />
of best evidence. J M<strong>in</strong>im Invasive Gynecol 2009;<br />
16:269-81.<br />
15. Lv D, Song H, Shi G. Anti-TNF- treatment for pelvic pa<strong>in</strong><br />
associated with <strong>endometriosis</strong>. Cochrane Database of<br />
Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD008088.<br />
DOI: 10.1002/14651858.CD008088.pub2.<br />
16. Alborzi S, Hamedi B, Omidvar A, Dehbashi S, Alborzi<br />
S, Alborzi M. A comparison of the effect of short-term<br />
aromatase <strong>in</strong>hibitor (letrozole) and GnRH agonist<br />
(triptorel<strong>in</strong>) versus case control on pregnancy rate<br />
and symptom and sign recurrence after laparoscopic<br />
treatment of <strong>endometriosis</strong>. Arch Gynecol Obstet 2010.<br />
DOI 10.1007/s00404-010-1599-6.<br />
17. Jacobson TZ, Duffy JMN, Barlow D, Kon<strong>in</strong>ckx PR, Garry<br />
R. Laparoscopic surgery for pelvic pa<strong>in</strong> associated<br />
with <strong>endometriosis</strong>. Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD001300. DOI:<br />
10.1002/14651858.CD001300.pub2.<br />
18. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W, Garry R.<br />
Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian<br />
endometrioma. Cochrane Database of Systematic<br />
Review 2008, Issue 2, Article No. CD 004992.<br />
19. Proctor M, Latthe P, Farquhar CM, Khan KS, Johnson<br />
N. Surgical <strong>in</strong>terruption of pelvic nerve pathways for<br />
primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane<br />
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:<br />
CD001896. DOI: 10.1002/14651858.CD001896.pub2.<br />
20. The Practice Committee of the American Society for<br />
Reproductive Medic<strong>in</strong>e. Treatment of pelvic pa<strong>in</strong> and<br />
<strong>endometriosis</strong>. Fertil Steril 2008; 90:S260-9.<br />
21. Shabika K, Bena JF, McGrill KM, M<strong>in</strong>ger J, Falcone T.<br />
Surgical treatment of <strong>endometriosis</strong>: a 7-year follow-up<br />
on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol<br />
2008; 111:1285-92.<br />
22. Loverro G, Carrier C, Rossi AC, Putignano G, Selvaggi L.<br />
A randomized study compar<strong>in</strong>g triptorel<strong>in</strong> or expectant<br />
management follow<strong>in</strong>g conservative laparoscopic<br />
surgery for symptomatic stage III-VI <strong>endometriosis</strong>.<br />
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136:194-8.<br />
LECTURE<br />
การประชุมวิชาการ ครั้งที่ 26 ประจําป 2553 23
Change language