Taipan - 藍十字(亞太)

Protection
for Life
終 身 保 障
醫 療 無 憂
Taipan
Medical Insurance Plan
大 班 醫 療 保 險 計 劃
2008 年 1 月 1 日
With effect from
1st JAN 2008

Taipan
Medical Insurance Plan
Taipan
大 班 醫 療 保 險 計 劃
This plan is effective from 1st Jan 2008.
本 計 劃 內 容 由 2008 年 1 月 1 日 起 生 效 。

Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited
Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited ("Blue Cross") is a member of The Bank
of East Asia Group. With more than 35 years of experience in the insurance industry,
Blue Cross provides a comprehensive range of products including life, travel, medical
and general insurance, which caters to the needs of both individual and corporate
customers.
Blue Cross has a strong track record in the development of new products and
tailor-made services. As a pioneer in the development of managed care, Blue Cross
is the first insurer to develop a "Preferred Provider Organisation" in Hong Kong and
introduce preventive health check-up programmes for its customers.
In recent years, Blue Cross has received major awards in recognition of its
contributions to the fields of insurance and customer service, such as the Hong Kong
Award for Services – Innovation Award of the Year, the Asia Pacific Customer
Relationship Excellence Award – Innovative Technology of the Year, The Most
Popular Travel Insurance Company Award, High Flyer Achievement Award – Health
Insurer, the Caring Company and the Superbrands status, and Hong Kong Top
Service Brand Awards – Emerging Service Brand.
藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司
藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 (「 藍 十 字 」) 是 東 亞 銀 行 集 團 成 員 , 於 香 港 營 運 超 過 35 年 ,
提 供 多 元 化 的 保 險 產 品 , 服 務 個 人 及 公 司 團 體 客 戶 , 當 中 包 括 人 壽 保 險 、 旅 遊 保 險 、 醫
療 保 險 及 一 般 保 險 等 , 務 求 滿 足 客 戶 的 不 同 需 要 。
藍 十 字 擅 於 設 計 嶄 新 的 保 險 計 劃 和 服 務 , 成 績 卓 著 , 率 先 在 香 港 成 立 「 醫 療 護 理 網 絡 」,
同 時 是 首 間 為 客 戶 提 供 預 防 性 身 體 檢 驗 服 務 的 保 險 公 司 。
藍 十 字 近 年 屢 獲 殊 榮 , 曾 獲 頒 保 險 業 及 服 務 業 多 個 主 要 獎 項 , 例 如 「 香 港 服 務 業 獎 ─ 創
意 獎 」、「 亞 太 顧 客 服 務 協 會 ─ 最 佳 創 意 科 技 獎 」、「 最 受 歡 迎 旅 遊 保 險 公 司 大 獎 」、「 傑 出
企 業 成 就 獎 ─ 醫 療 保 險 」、「 商 界 展 關 懷 公 司 」、「 超 級 品 牌 」 及 「 香 港 服 務 名 牌 選 舉 ─ 最
具 潛 質 服 務 品 牌 」 等 。
1

Blue Cross Taipan Medical Insurance Plan
This plan provides you and your family with the most desirable medical protection including :
1. Comprehensive Worldwide Health Plan
No matter where you are and what medical services you have received, all your eligible
medical expenses are covered up to the maximum of US$250,000 per person per year, or per
person per disability.
2. Whole Life Coverage
Life expectancy is now much longer. With this plan and guaranteed lifetime renewable
coverage, you can look forward to the lifelong medical care that only Blue Cross brings you.
3. Free Check-up Programme
Annual Health Check-up*
Blue Cross "Annual Health Check-up Programme", including the free health screening profiles
and professional advice on laboratory reports from our medical consultants, is designed to
detect early diseases and identify risk factors of your health.
Annual Dental Check-up*
"Annual Dental Check-up", including oral examination, scaling and polishing, is designed to
keep your teeth in good shape and detect early dental diseases.
* Entitlement of benefits is subject to conditions pertaining to facilities and validity period.
4. Free Additional Coverage
Personal Liability Benefit
This covers legal liability you may incur to third parties for bodily injury and property damage.
Personal Effects Benefit
This provides protection to personal effects against loss or damage as a result of burglary to
your home in Hong Kong whilst you are travelling abroad.
24-hour Blue Cross Worldwide Emergency Aid
Whilst travelling abroad, you can call the Blue Cross Worldwide Emergency Aid 24-hour
Alarm Centre to receive professional medical, legal and travel advice and services anywhere
in the world.
Emergency Medical Assistance in China
In case of emergency requiring hospitalisation in China, simply present the "Medpass Card"
and you will be able to access a network of more than 100 hospitals or medical units without
paying any deposits.
5. Various Options for Your Specific Needs
Benefits
Various optional benefits including Outpatient Benefits, One Million Coverage Benefit,
Personal Accident Benefits, Increase of Limit for Surgeon’s Fee, Increase of Limit for Room
and Board and Increase of Limit for Maternity Benefits are offered to suit your specific needs.
Premium
Deductible for inpatient and co-insurance for outpatient are available to offer you choices at an
affordable premium.
6. Easy Application
Persons who are 65 years old or below can apply for this plan.
Volume Discount*
5% discount will be offered for one application of 10 to 15 insured members and 10% discount
for one application of 16 insured members or above.
*Blue Cross reserves the right to vary the volume discount without prior notice.
2

藍 十 字 大 班 醫 療 保 險 計 劃
藍 十 字 大 班 醫 療 保 險 計 劃 為 您 及 家 人 提 供 全 面 的 醫 療 護 理 保 障 , 包 括 :
1. 全 面 的 環 球 醫 療 保 障
無 論 您 身 處 何 地 及 接 受 任 何 醫 療 服 務 , 所 有 合 理 的 醫 療 開 支 均 會 獲 得 賠 償 , 而 每 人 每 年 或 每 項
傷 病 的 最 高 賠 償 額 可 達 250,000 美 元 。
2. 終 身 保 障
現 今 整 體 的 平 均 預 期 壽 命 較 以 往 大 為 延 長 , 本 計 劃 保 證 終 身 續 保 , 讓 您 永 久 享 有 藍 十 字 的 周 全
醫 療 保 障 。
3. 免 費 保 健 計 劃
每 年 綜 合 體 檢 計 劃 *
藍 十 字 「 每 年 綜 合 體 檢 計 劃 」 備 有 多 種 免 費 健 康 檢 查 項 目 , 並 由 我 們 的 醫 療 顧 問 就 檢 驗 報 告 提
供 專 業 意 見 , 讓 您 及 早 發 覺 初 期 病 徵 , 防 範 病 患 於 未 然 。
每 年 牙 齒 保 健 計 劃 *
藍 十 字 「 每 年 牙 齒 保 健 計 劃 」, 為 您 提 供 口 腔 檢 查 、 洗 牙 及 牙 齒 打 磨 服 務 , 可 及 早 發 現 牙 齒 病
徵 。
* 受 保 人 在 保 單 及 服 務 生 效 期 間 , 於 有 關 機 構 按 其 服 務 條 件 使 用 該 計 劃 。
4. 免 費 額 外 保 障
個 人 責 任 保 障
保 障 您 因 意 外 引 致 第 三 者 身 體 損 傷 或 財 物 損 毀 而 負 上 的 法 律 責 任 。
個 人 財 物 保 障
保 障 您 外 遊 時 香 港 的 住 所 在 空 置 期 間 被 爆 竊 所 導 致 的 個 人 財 物 損 失 。
二 十 四 小 時 藍 十 字 全 球 緊 急 援 助
當 您 身 處 外 地 時 , 只 需 致 電 藍 十 字 全 球 緊 急 援 助 熱 線 , 便 可 在 世 界 各 地 獲 得 專 業 的 醫 療 、 法 律
及 旅 遊 諮 詢 服 務 。
中 國 緊 急 醫 療 支 援
倘 於 中 國 境 內 遭 遇 突 發 緊 急 事 故 需 要 入 院 接 受 治 療 , 只 要 憑 本 計 劃 附 有 的 「 任 中 橫 」 醫 療 卡 , 便
可 於 全 國 超 過 一 百 間 網 絡 醫 院 或 醫 療 單 位 接 受 治 療 , 無 需 繳 付 任 何 入 院 保 證 金 。
5. 多 項 其 他 選 擇
保 障
本 計 劃 更 提 供 多 項 附 加 保 障 , 包 括 「 門 診 保 障 」、「 一 百 萬 元 保 障 」、「 人 身 意 外 保 障 」、「 外 科 醫
生 費 用 限 額 增 加 」、「 病 房 費 用 限 額 增 加 」 及 「 懷 孕 保 障 費 用 限 額 增 加 」, 讓 您 更 有 彈 性 地 選 擇 需
要 的 保 障 範 圍 。
保 費
您 可 選 擇 不 同 之 住 院 免 賠 額 或 門 診 賠 償 額 , 配 合 您 個 人 預 算 的 保 費 支 出 。
6. 投 保 簡 單
凡 年 齡 在 65 歲 或 以 下 人 士 均 可 投 保 此 計 劃 。
折 扣 優 惠 *
如 十 至 十 五 人 同 時 投 保 , 即 可 享 有 百 分 之 五 保 費 折 扣 優 惠 , 而 十 六 人 或 以 上 可 享 有 百 分 之 十
保 費 折 扣 優 惠 。
*「 藍 十 字 」 保 留 更 改 此 折 扣 優 惠 的 權 利 而 無 需 預 先 通 知 。
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BASIC PLAN
This plan includes the following basic coverage:
• Hospital & Surgical Benefits
• Maternity Benefits
• Extra Free Benefits
• 24-hour Blue Cross Worldwide Emergency Aid
基 本 計 劃
藍 十 字 大 班 醫 療 保 險 計 劃 保 障 範 圍 包 括 :
• 住 院 及 手 術 保 障
• 懷 孕 保 障
• 額 外 免 費 保 障
• 二 十 四 小 時 藍 十 字 全 球 緊 急 援 助
Hospital & Surgical Benefits 住 院 及 手 術 保 障
• Pays 100% of and customary charges, in excess of a deductible amount (if chosen) of the applicable
benefit for each disability for each Insured, up to the maximum limit per disability per person, subject to the following limit:
支 付 百 分 之 一 百 合 理 慣 例 之 收 費 , 扣 除 每 人 每 宗 傷 病 的 免 賠 額 後 ( 如 選 擇 ) 之 賠 償 餘 額 , 最 高 可 達 至 以 下 賠 償 限 額 :
Benefit 保 障 範 圍
Room & Board 病 房 費 用
Limit per day 每 天 最 高 限 額
Miscellaneous Hospital Charges 醫 院 雜 項 費 用
Including Intensive Care 包 括 深 切 治 療
Surgeon’s Fee 外 科 醫 生 費 用
Anaesthetist’s Fee 麻 醉 科 醫 生 費 用
Companion Bed For Child 子 女 入 院 加 床 費
Limit per day 每 天 最 高 限 額
Physician’s Hospital Visits, Specialist’s Fee, Pathologist’s and Radiologist’s Fee
醫 生 巡 房 費 用 、 專 科 醫 生 費 用 、 病 理 學 家 和 放 射 學 家 費 用
Private Duty Registered Nurse and Physiotherapy Services
私 家 看 護 及 物 理 治 療 服 務
Special Charges 特 別 費 用
Including blood and blood plasma, prosthetic devices 包 括 血 液 及 血 漿 , 人 造 裝 置
Mental or Nervous Disorders 神 經 錯 亂
Limit per day 每 天 最 高 限 額
Overall maximum limit 綜 合 最 高 限 額
Maximum Limit (US$)
最 高 賠 償 額 ( 美 元 )
600
Such amount as is Reasonable
and Customary
合 理 慣 例 的 費 用
40,000
Up to 30% of the eligible
Surgeon’s Fee
最 高 達 可 償
外 科 醫 生 費 用 的 百 分 之 三 十
600
Such amount as is Reasonable
and Customary
合 理 慣 例 的 費 用
Such amount as is Reasonable
and Customary
合 理 慣 例 的 費 用
Such amount as is Reasonable
and Customary
合 理 慣 例 的 費 用
150
3,000
Note: Maximum limit per person for Hospital & Surgical, Maternity and Outpatient Benefits is US$250,000 per disability or
per year, subject to the limit of each benefit item. For the age of 76 or above, the maximum limit per person
(including Hospital & Surgical, Maternity and Outpatient Benefits) is US$130,000 per disability or per year.
註 : 以 每 宗 傷 病 或 每 年 計 算 , 按 住 院 及 手 術 、 懷 孕 及 門 診 保 障 所 列 之 每 項 保 障 額 為 限 , 每 人 最 高 賠 償 額 為 250,000 美 元 。 年
齡 76 歲 或 以 上 人 士 , 每 宗 傷 病 或 每 年 的 最 高 賠 償 額 ( 包 括 住 院 及 手 術 、 懷 孕 和 門 診 保 障 ) 為 每 人 130,000 美 元 。
• Choose the following deductible to enjoy lower premium of Hospital and Surgical Benefits:
選 擇 以 下 免 賠 額 可 以 較 低 保 費 投 保 住 院 及 手 術 保 障 :
Deductible Amount (US$)
免 賠 額 ( 美 元 )
1,000 / 2,000 / 3,000
*Please refer to the premium tables. 詳 情 請 參 閱 保 費 表 。
4

Maternity Benefits 懷 孕 保 障
Pays 100% of hospital inpatient charges, surgeon’s fee and special charges (including pre and post natal care and
not more than 7-day nursing care), but not to exceed the following all-inclusive limit:
以 不 超 過 下 列 各 項 之 綜 合 最 高 限 額 , 支 付 住 院 費 、 外 科 醫 生 費 用 及 特 別 費 用 ( 包 括 產 前 、 產 後 護 理 及 不 多 於 7 天 的 育
嬰 護 理 ) 的 百 分 之 一 百 費 用 :
Benefit 保 障 範 圍
Surgical Delivery 手 術 分 娩
Normal Delivery 自 然 分 娩
Miscarriage & Therapeutic Abortion 流 產 或 治 療 性 墮 胎
Maximum Limit (US$)
最 高 賠 償 額 ( 美 元 )
4,000
3,200
2,600
Note :
Non-Coverage Period
i) Vaginal or Surgical delivery 365 days
ii) Miscarriage or Therapeutic Abortion 90 days
註 :
不 受 保 期 間
i) 陰 道 或 手 術 分 娩 365 日
ii) 流 產 或 治 療 性 墮 胎 90 日
Extra Free Benefits 額 外 免 費 保 障
In addition to the comprehensive medical benefits, the Basic Plan also provides the following extra free benefits:
除 了 提 供 最 全 面 的 醫 療 保 障 之 外 , 更 給 予 您 以 下 的 額 外 免 費 保 障 。
Benefit 保 障 範 圍
Worldwide Personal Liability Benefits 全 球 個 人 責 任 保 障
Protects you and your insured family members against legal liabilities towards third
parties for bodily injury or property damage caused by negligence
受 保 人 因 疏 忽 而 導 致 第 三 者 蒙 受 傷 亡 或 財 物 損 失 , 並 須 承 擔 的 個 人 責 任
Maximum Limit (US$)
最 高 賠 償 額 ( 美 元 )
625,000
Any one accident and /
or any one period of Insurance
任 何 一 次 意 外 及 / 或 任 何 一 段 保 險 期
Personal Effects 個 人 財 物 保 障
Protects your valuables and personal effects against loss or damage as a result of
burglary whilst your principal home in Hong Kong is unoccupied during the period of a journey
(except mobile phones & laptops, etc.)
保 障 您 外 遊 時 香 港 的 主 要 住 所 在 空 置 期 間 被 爆 竊 所 導 致 的 個 人 財 物 損 失
( 手 提 電 話 及 電 腦 等 除 外 )。
* Claims are subject to an excess of US$38 per article
受 保 人 須 自 行 負 責 每 件 物 品 38 美 元 的 自 付 額
380
Per article / 每 件 物 品
1,900
Per year / 每 年 限 額
Blue Cross Worldwide Emergency Aid
• 24-hour telephone access to our Worldwide Emergency Aid Alarm Centre for help and advice.
• Telephone medical advice and evaluation, referral to physicians and specialists and arrangement of hospitalisation.
• Medical evacuation, under constant medical supervision, to the nearest facility that can provide proper care if the
local medical facilities are inadequate.
• Guarantee of any required hospital admittance deposit up to HK$40,000.
• Compassionate visit by two immediate relatives up to a maximum of HK$40,000 per event, if you are hospitalised for
more than 3 consecutive days or upon the Insured Person’s death outside the Place of Residence.
• Arranging dependant children who are under 19 years of age and are left unattended as a result of your
accident or illness while abroad to return to the Place of Residence up to HK$40,000 for the cost.
• Repatriation of mortal remains to Hong Kong or the Place of Residence in the event of death while abroad.
• Legal assistance and bail bonds when travelling abroad.
• Delivery of essential medicine and medical equipment not available locally.
• Medical monitoring by a doctor during hospitalisation and provision of regular updates to your family and/or employer.
• Emergency message transmission.
• Lost luggage retrieval.
• Travel information.
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藍 十 字 全 球 緊 急 援 助 計 劃
• 全 球 緊 急 援 助 中 心 24 小 時 電 話 諮 詢 服 務 。
• 電 話 醫 療 諮 詢 及 評 估 服 務 , 以 及 醫 生 、 專 科 醫 生 和 醫 院 轉 介 服 務 。
• 如 傷 病 者 不 能 在 當 地 得 到 合 適 的 治 療 , 可 獲 安 排 醫 護 人 員 護 送 到 就 近 的 醫 療 服 務 機 構 接 受 診 治 。
• 保 證 代 為 墊 付 任 何 所 需 入 院 保 證 金 , 最 高 限 額 為 40,000 港 元 。
• 假 如 傷 病 者 須 在 原 居 地 以 外 地 方 住 院 超 過 三 日 以 上 或 受 保 人 不 幸 身 故 , 將 安 排 受 保 人 的 兩 名 直 系 親 屬 前 往 探 望 , 並
支 付 有 關 的 往 返 旅 程 費 用 , 最 高 上 限 為 40,000 港 元 。
• 若 受 保 人 在 外 地 患 病 或 遇 上 意 外 而 導 致 同 行 的 任 何 受 供 養 而 不 足 19 歲 之 子 女 缺 乏 照 顧 , 可 獲 安 排 將 兒 童 送 回 原 居 地 ,
最 高 上 限 為 40,000 港 元 。
• 若 受 保 人 在 外 地 不 幸 身 故 , 其 遺 體 將 獲 安 排 運 返 香 港 或 原 居 地 。
• 受 保 人 身 處 外 地 時 , 可 享 有 法 律 援 助 及 保 釋 服 務 。
• 安 排 運 送 當 地 缺 乏 之 必 需 藥 物 及 醫 療 儀 器 。
• 傷 病 者 住 院 期 間 , 將 獲 安 排 一 位 醫 生 監 察 病 況 , 並 定 期 通 知 其 家 屬 及 / 或 僱 主 有 關 傷 病 的 最 新 進 展 。
• 代 為 傳 遞 緊 急 消 息 予 指 定 人 士 或 機 構 。
• 代 向 有 關 當 局 領 取 遺 失 行 李 。
• 提 供 旅 遊 資 料 。

OPTIONAL BENEFITS 附 加 保 障
Outpatient Benefits 門 診 保 障
Pays 100% or 80% of reasonable and customary charges of the following:
賠 償 可 達 以 下 各 項 合 理 慣 例 的 醫 療 費 用 的 百 分 之 一 百 或 百 分 之 八 十 :
General Practitioner’s Consultation and Specialist’s Consultation
普 通 科 及 專 科 醫 生 診 症
Treatment by Physiotherapist, Chiropractor, Acupuncturist & Hypnotherapist when certified necessary by an attending physician
經 由 主 診 醫 生 以 書 面 轉 介 的 物 理 治 療 、 脊 椎 治 療 、 針 灸 及 催 眠 診 治
Prescribed medicine and drgs, dressings, diagnostic X-rays and laboratory tests and surgical appliances
處 方 藥 物 、 包 紮 、X 光 診 斷 及 化 驗 及 手 術 工 具
Treatment from Chinese Medicine Practitioner (General Practice and Bonesetting)
US$45 per visit, 1 visit per day
中 醫 治 療 ( 中 醫 診 症 及 跌 打 )
每 天 一 次 , 每 次 最 高 限 額 45 美 元
Top-Up Benefits 額 外 保 障 *
a. Increase benefit limit for Surgeon’s Fee up to an additional amount of US$20,000
額 外 提 升 外 科 醫 生 費 用 保 障 , 限 額 為 20,000 美 元
b. Increase limit per day for Room and Board up to an additional amount of US$400
額 外 提 升 每 天 病 房 費 用 保 障 , 限 額 為 400 美 元
c. Increase the limit for Maternity Benefits up to an additional amount of US$2,000
額 外 提 升 懷 孕 保 障 , 限 額 為 2,000 美 元
One Million Coverage Benefit 一 百 萬 元 保 障 *
The maximum limit per person of your policy may be increased to US$1,000,000 per disability or per year (including
Basic Plan and Optional Outpatient Benefits)
提 高 每 項 傷 病 或 每 年 的 最 高 賠 償 額 至 每 人 1,000,000 美 元 ( 包 括 基 本 計 劃 及 門 診 保 障 )
Personal Accident Benefits 人 身 意 外 保 障 *
Pays in respect of accidental death or disablement according to the following schedule of benefits:
若 因 意 外 導 致 死 亡 或 傷 殘 , 賠 償 將 根 據 下 列 保 障 利 益 表 計 算 :
Insured Events 喪 失 性 質
Accidental Death 意 外 死 亡
Permanent total disablement 永 久 完 全 傷 殘
Loss of one or more limbs 喪 失 一 肢 或 多 肢 肢 體
Permanent and total loss of use of one or more limbs
一 肢 或 多 肢 肢 體 永 久 及 完 全 喪 失 功 能
Permanent and total loss of sight of one or both eyes
單 目 或 雙 目 永 久 及 完 全 失 明
Permanent and total loss of speech & hearing
永 久 及 完 全 喪 失 言 語 能 力 及 聽 覺 能 力
Permanent and total loss of hearing in both ears 雙 耳 永 久 及 完 全 失 聰
Permanent and total loss of hearing in one ear 單 耳 永 久 及 完 全 失 聰
Permanent and total loss of speech 永 久 及 完 全 喪 失 言 語 能 力
Permanent loss of lens of one eye 單 目 永 久 喪 失 晶 體
Loss of thumb & four fingers of one hand 喪 失 一 手 姆 指 及 四 指
Loss of four fingers of one hand 喪 失 一 手 四 指
Loss of one whole thumb 喪 失 整 隻 姆 指
Loss of whole index finger 喪 失 整 隻 食 指
Loss of whole middle finger 喪 失 整 隻 中 指
Loss of whole fourth finger 喪 失 整 隻 無 名 指
Loss of whole little finger 喪 失 整 隻 尾 指
Loss of all toes on one foot 喪 失 一 腳 所 有 腳 趾
Percentage of Sum Insured 保 障 金 額 賠 償 率
100%
100%
100%
100%
100%
100%
75%
15%
50%
50%
50%
40%
25%
10%
6%
5%
4%
15%
Note : The total amount payable in respect of any one accident or injury or during any one period of insurance shall not exceed the Sum Insured
per Insured .
註 : 每 項 損 傷 或 意 外 或 每 保 單 週 年 內 賠 償 予 每 名 受 保 人 的 總 額 將 不 高 於 保 障 額 。
* Not available to any person over the age of 75. 此 保 障 不 適 用 於 七 十 五 歲 以 上 人 士 。
6

PREMIUM TABLE 保 費 表 (US$ 美 元 )
Hospital & Surgical Benefits 住 院 及 手 術 保 障
Age 年 齡
0 - 4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
76-100*
or above 或 以 上 *
Annual 年 繳
1,136
1,136
1,435
1,535
2,006
2,051
3,769
4,018
4,289
7,630
10,168
12,168
Male 男 性
Monthly 月 繳
100
100
126
135
176
180
330
352
376
668
890
1,065
Female 女 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳
1,136
100
1,136
100
1,849
162
1,978
174
2,538
223
2,615
229
4,468
391
4,487
393
4,681
410
7,804
683
10,168
890
12,168
1,065
7
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
Hospital & Surgical Benefits (with Deductible) 住 院 及 手 術 保 障 ( 選 擇 免 賠 額 )
Age
年 齡
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
76-100*
or above
1,021
1,021
1,283
1,372
1,788
1,826
3,353
3,567
3,803
6,750
8,946
10,851
90
90
113
121
157
160
294
313
333
591
783
950
1,021
1,021
1,648
1,761
2,256
2,322
3,964
3,978
4,146
6,900
8,946
10,851
Optional Benefits 附 加 保 障
Outpatient Benefit 門 診 保 障
Age
年 齡
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
76-100*
or above
Male 男 性
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
1,000 2,000 3,000
90
90
145
155
198
204
347
349
363
604
783
950
928
928
1,166
1,247
1,626
1,660
3,049
3,244
3,456
6,136
8,134
9,864
Deductible 免 賠 額
82
82
103
110
143
146
267
284
303
537
712
864
928
928
1,497
1,601
2,052
2,111
3,604
3,615
3,770
6,274
8,134
9,864
82
82
131
141
180
185
316
317
330
549
712
864
869
869
1,094
1,170
1,525
1,556
2,859
3,040
3,240
5,753
7,625
9,250
77
77
96
103
134
137
251
266
284
504
668
810
869
869
1,404
1,502
1,924
1,979
3,380
3,391
3,534
5,883
7,625
100% reimbursement 百 分 之 一 百 賠 償 額 80% reimbursement 百 分 之 八 十 賠 償 額
Male 男 性 Female 女 性 Male 男 性 Female 女 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳
1,093
1,017
1,117
1,126
1,178
1,430
1,661
1,714
1,974
2,768
4,380
96
89
98
99
104
126
146
150
173
243
384
1,093
1,017
1,395
1,406
1,476
1,678
1,940
1,998
2,105
2,905
4,380
96
89
123
124
130
147
170
175
185
255
384
857
802
876
883
922
1,118
1,301
1,339
1,544
2,174
3,400
75
71
77
78
81
98
114
118
136
191
298
857
802
1,094
1,102
1,153
1,306
1,514
1,553
1,629
2,284
3,400
75
71
96
97
101
115
133
136
143
200
298
4,976
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳
436
Female 女 性
4,976
Male 男 性
436
Female 女 性
4,148
363
Male 男 性
4,148
Female 女 性
9,250
77
77
123
132
169
174
296
297
310
515
668
363
810

Top-Up Benefits 額 外 保 障 (coverage up to age 75 保 障 至 75 歲 )
Age
年 齡
Surgeon’s Fee
Premium per US$1,000
(additional coverage up to US$20,000)
外 科 醫 生 費 用
每 1,000 美 元 保 額 保 費
( 額 外 保 障 限 額 為 20,000 美 元 )
Room & Board
Premium per US$50
(additional coverage up to US$400)
病 房 費 用
每 50 美 元 保 額 保 費
( 額 外 保 障 限 額 為 400 美 元 )
Maternity Benefits
Premium per US$500
(additional coverage up to US$2,000)
懷 孕 保 障 費 用
每 500 美 元 保 額 保 費
( 額 外 保 障 限 額 為 2,000 美 元 )
0-4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
Male 男 性 Female 女 性 Male 男 性 Female 女 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳 Annual 年 繳 Monthly 月 繳
12
12
14
15
20
20
38
40
43
76
101
2
2
2
2
2
2
4
4
4
7
9
12
12
18
20
25
26
44
45
46
78
101
2
2
2
2
3
3
4
4
5
7
9
48
48
58
60
64
92
100
102
131
200
440
5
5
6
6
6
9
9
9
12
18
39
48
48
81
84
90
112
120
121
158
240
440
5
5
8
8
8
10
11
11
14
21
39
Female 女 性
Annual 年 繳
Monthly 月 繳
N/A
N/A
不 適 用
不 適 用
288
26
360
32
342
30
288
26
118
11
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
One Million Coverage Benefit 一 百 萬 元 保 障 (coverage up to age 75 保 障 至 75 歲 )
Age 年 齡
0 - 4
5-17
18-25
26-30
31-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70*
71-75*
* For renewal only 只 供 續 保 之 用
Male 男 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳
299
27
299
27
299
27
299
27
439
39
439
39
767
68
767
68
767
68
938
83
938
83
Female 女 性
Annual 年 繳 Monthly 月 繳
322
29
322
29
322
29
322
29
534
47
534
47
866
76
866
76
866
76
975
86
975
86
Personal Accident Benefits 人 身 意 外 保 障 (coverage up to age 75 保 障 至 75 歲 )
Per US$1,000 Sum Insured
每 1,000 美 元 投 保 額
Age 年 齡
15 days to 6 years old #
15 日 至 6 歲
Below 18 years old
18 歲 以 下
18 - 75 years old ##
18 - 75 歲
Annual Premium (US$)
年 繳 保 費 ( 美 元 )
Maximum Sum Insured (US$)
最 高 投 保 額 ( 美 元 )
Free 免 費 10,000
1 10,000
1 100,000
# Children together with his / her parent(s) must be an insured member under the coverage of Basic Plan and Personal Accident Benefits.
子 女 及 其 父 或 / 和 母 必 須 同 時 受 保 於 基 本 計 劃 及 人 身 意 外 保 障 計 劃 。
## Maximum entry age is 65, renewal up to age 75. 最 高 投 保 年 齡 為 65 歲 , 可 續 保 至 75 歲 。
Note 註 :
1. Age refers to the nearest birthday. If your next birthday falls within the coming six months from the
application date, the premium rate will be based on your next age attained. Otherwise, it will be
based on your current age. Policy effective date will be used to determine the age attained if it is
different from the application date.
年 齡 以 最 近 的 生 日 日 期 計 算 。 如 您 下 一 個 生 日 是 在 投 保 日 期 起 計 六 個 月 之 內 , 保 費 將 以 下 一 個 生 日 年
齡 計 算 , 否 則 以 目 前 年 齡 計 算 。 如 保 單 生 效 日 期 與 投 保 日 期 不 同 , 即 以 保 單 生 效 日 期 決 定 已 屆 年 齡 。
2. “0” year old means 15 days of age. “0” 歲 指 出 生 滿 15 日 。
3. Monthly premium rates are rounded up for illustration purpose. The above figures may be slightly
different from that of the policy documents.
上 列 月 繳 保 費 已 調 整 為 整 數 , 與 保 單 文 件 所 示 實 際 數 額 可 能 稍 有 差 異 。
8

HOW TO FILE A CLAIM
Outpatient Benefits
1. Complete and sign one “Outpatient Claims Submission Slip” for each claimant
2. Attach all original receipts signed by the attending doctor. Each receipt must show the following information:
• Date of consultation
• Name of Patient
• Diagnosis
• Itemised charges
3. Attach referral letter from the attending doctor for any claim for expenses incurred for specialist consultation, physiotherapy,
X-ray & laboratory tests. The referral letter is valid for the same disability for 6 months from the date of issuance
4. Attach the prescription issued by registered Medical Practitioner / Chinese Medicine Practitioner (if applicable)
Inpatient Benefits
1. Complete and sign Part I of the “Medical Insurance-Hospitalisation & Surgical Claim Form” by the claimant
2. Complete and sign Part II of the “Medical Insurance-Hospitalisation & Surgical Claim Form” by the attending Physician
or Surgeon
3. Attach all original hospital receipts and accounting statement showing the following information:
• Date of admission and discharge
• Name of Patient
• Itemised charges
All original receipts and completed claim form should be sent to Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited at 29/F, BEA Tower, Millennium City 5,
418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
申 請 賠 償 手 續
門 診 醫 療 福 利
1. 填 妥 及 簽 署 《 門 診 索 償 申 請 表 》, 每 名 申 索 人 須 獨 立 填 寫 一 份 表 格
2. 附 上 由 主 診 醫 生 所 簽 署 的 收 據 正 本 , 每 張 收 據 必 須 顯 示 下 列 資 料 :
• 診 症 日 期
• 病 人 姓 名
• 病 症
• 收 費 項 目 說 明
3. 任 何 有 關 專 科 醫 生 診 治 、 物 理 治 療 、X 光 檢 查 及 化 驗 的 索 償 申 請 , 須 附 上 由 主 診 醫 生 所 簽 發 的 介 紹 信 。 如 屬 同 一 病 症 , 該
介 紹 信 於 發 出 日 起 六 個 月 內 有 效
4. 附 上 由 註 冊 西 醫 / 中 醫 所 發 出 的 處 方 ( 如 適 用 )
住 院 及 手 術 醫 療 福 利
1. 填 妥 及 簽 署 《 醫 療 保 險 住 院 及 手 術 賠 償 表 》 甲 部
2. 主 診 醫 生 填 妥 及 簽 署 《 醫 療 保 險 住 院 及 手 術 賠 償 表 》 乙 部
3. 附 上 醫 療 機 構 發 出 的 收 據 正 本 並 顯 示 下 列 資 料 :
• 入 院 及 離 院 之 日 期
• 病 人 姓 名
• 收 費 項 目 說 明
請 將 所 有 收 據 正 本 及 已 填 妥 的 賠 償 申 請 表 格 , 寄 往 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」。
9

MAJOR EXCLUSIONS
1. Purchase of drugs, treatment or tests which are not medically necessary; or are not prescribed; or not performed by a
registered medical practitioner.
2. Hospitalisation solely for the purpose of general checkup, diagnostic X-ray, advanced imaging, laboratory tests or
physiotherapy.
3. Treatment for congenital or developmental conditions or disease of any kind.
4. Pre-existing conditions.
5. Expenses directly or indirectly arising from Human Immunodeficiency Virus (HIV) and its related disability, including
Acquired Immunization Deficiency Syndrome (AIDS) and / or any mutations, derivation or variations thereof, consequential
upon an HIV infection occurring before the effective date of coverage applicable to such Insured.
6. Treatment or disability directly or indirectly arising from or consequent upon:
The abuse of drugs or alcohol, self-inflicted injuries or attempted suicide, illegal activity, or driving whilst exceeding the
prescribed alcohol limit, or venereal and sexually transmitted disease or its sequelae.
7. Any charges in respect of services for beautification purposes, cosmetic surgery, hearing tests, routine blood tests,
general check-ups, vaccinations or inoculations etc.
8. Dental treatment and oral surgery except for emergency treatment arising from an accident received during confinement.
Follow up treatment from such hospital confinement relating to dental treatment or oral surgery shall not be covered.
9. All investigation, treatment and counseling services relating to maternity and its complications.
10. Treatment directly or indirectly arising from any psychotic, psychological, or psychiatric condition of any and all kinds, and
any physiological or psychosomatic manifestations thereof.
11. Treatment or disability directly or indirectly arising from war (declared or undeclared), civil war, invasion, acts of foreign
enemies, hostilities, rebellion, revolution, insurrection or military or usurped power.
Note: This brochure is for reference only. Please refer to the actual policy for exact terms and conditions. If discrepancy exists between the
English version and the Chinese version of this brochure, the English version shall prevail.
主 要 不 保 事 項
1. 並 非 屬 必 需 醫 療 , 或 並 非 經 由 註 冊 醫 生 處 方 購 買 的 藥 物 或 進 行 的 治 療 或 測 試 。
2. 純 粹 因 接 受 一 般 身 體 檢 查 、X 光 診 斷 、 先 進 造 影 、 化 驗 或 物 理 治 療 而 住 院 。
3. 任 何 先 天 性 疾 患 或 成 長 障 礙 狀 況 或 疾 病 的 治 療 。
4. 既 有 傷 病 。
5. 直 接 或 間 接 因 後 天 免 疫 力 缺 乏 症 病 毒 及 其 有 關 的 傷 病 而 引 致 的 費 用 , 包 括 愛 滋 病 及 / 或 因 愛 滋 病 而 引 發 的 任 何 突 變 、 衍 生
或 變 異 , 並 於 受 保 人 的 保 障 生 效 日 期 前 因 感 染 後 天 免 疫 力 缺 乏 症 病 毒 而 病 發 。
6. 直 接 或 間 接 由 於 或 因 為 以 下 事 項 所 引 致 的 治 療 或 傷 病 :
濫 用 藥 物 或 酒 精 、 自 我 毀 傷 或 企 圖 自 殺 、 不 法 活 動 、 飲 用 超 過 規 定 水 平 的 酒 精 後 駕 駛 , 或 經 由 性 接 觸 傳 染 的 疾 病 或 其 後 遺
症 。
7. 以 美 容 為 目 的 的 任 何 服 務 費 用 、 整 形 外 科 、 聽 力 測 試 、 例 行 血 液 測 試 、 一 般 身 體 檢 查 、 接 種 疫 苗 或 防 疫 注 射 等 。
8. 牙 科 治 療 及 口 腔 外 科 手 術 , 因 意 外 而 需 在 醫 院 接 受 的 緊 急 治 療 除 外 。 保 障 不 包 括 因 住 院 期 間 接 受 有 關 牙 科 治 療 及 口 腔 外 科
手 術 後 所 需 的 覆 診 治 療 。
9. 與 婦 產 及 其 併 發 症 有 關 的 所 有 檢 查 、 治 療 及 諮 詢 服 務 。
10. 直 接 或 間 接 由 任 何 精 神 或 心 理 狀 況 , 以 及 其 生 理 及 心 理 表 現 引 致 的 治 療 。
11. 直 接 或 間 接 因 戰 爭 ( 不 論 宣 戰 與 否 )、 內 戰 、 侵 略 、 外 敵 行 動 、 敵 對 行 動 、 叛 亂 、 革 命 、 起 義 或 軍 事 政 變 或 奪 權 所 引 致 的
治 療 或 傷 病 。
註 : 本 小 冊 子 只 供 參 考 之 用 ; 詳 細 說 明 及 保 險 條 款 , 請 參 閱 保 單 原 文 。 本 冊 子 的 中 、 英 文 本 如 有 歧 異 , 概 以 英 文 本 為 準 。
10

Blue Cross Healthcare Services - Taipan Health Check-up Programme
藍 十 字 醫 療 護 理 服 務 - 大 班 健 康 檢 查
Designed exclusively for "Blue Cross Taipan Medical Insurance Plan"
特 為 「 藍 十 字 大 班 醫 療 保 險 計 劃 」 而 設
Free Check-up Programme 免 費 保 健 計 劃
Profile No. 項 目 編 號
P1
DT
Description 項 目 名 稱
Annual Health Check-up 每 年 綜 合 體 檢 計 劃
1. Medical Advice on Laboratory Reports and General Physical Measurements 醫 療 顧 問 分 析 化 驗 報 告 及 普 通 體 格 評 估
2. Anaemia & Blood Diseases Screening 預 防 貧 血 及 血 病 檢 查
(i) Complete Blood Count 全 血 計 算
(ii) ESR 紅 血 球 沉 降 率
(iii) Platelet 血 小 板 量
3. Blood Grouping 血 型 及 血 因 子 類 別
(i) ABO Blood Group & Rh Factor 血 型 及 血 因 子
4. Diabetic Screening 預 防 糖 尿 病 檢 查
(i) Glucose 血 糖
5. Gout Screening 預 防 痛 風 症 檢 查
(i) Uric Acid 尿 酸
6. Heart & Lung Diseases Screening 預 防 心 肺 病 檢 查
(i) Chest X-ray with report 胸 部 X 光 檢 查 及 報 告
(ii) Electrocardiogram (ECG) with report 心 電 圖 及 報 告
7. Heart Disease and Stroke Risk Factors Screening 預 防 心 臟 病 及 中 風 檢 查
(i) HDL, LDL 高 低 密 度 膽 固 醇
8. Intestinal Diseases Screening 預 防 腸 病 檢 查
(i) Stool, Routine Examination 大 便 常 規 檢 查
9. Lipids Pattern Screening 血 脂 肪 檢 查
(i) Cholesterol Total 總 膽 固 醇
(ii) Triglycerides 三 酸 甘 油 脂
10. Liver Function Tests 肝 功 能 試 驗
(i) SGOT (AST) 谷 草 轉 氨
(ii) SGPT (ALT) 谷 丙 轉 氨
11. Renal Function Tests 腎 功 能 試 驗
(i) Creatinine 肌 肝 酸
(ii) Urea 尿 素
(iii) Urine, Routine Examination 小 便 常 規 檢 查
12. Thyroid Function Test 甲 狀 腺 功 能 試 驗
(i) Thyroxine (T4) 甲 狀 腺 素
Annual Dental Check-up 每 年 牙 齒 保 健 計 劃
(i) Scaling & Prophylaxis Massage Polishing (1 time) 洗 牙 石 及 牙 漬 ( 一 次 )
(ii) Panoramic Radiography at Causeway Bay, Central & Tsimshatsui or 4 intra-oral x-rays
全 景 X 光 照 片 ( 只 限 在 銅 鑼 灣 、 中 環 及 尖 沙 咀 區 ) 或 四 張 口 腔 內 X 光 片
(iii) Complete Oral Examination (1 time) 全 面 性 口 腔 檢 查 ( 一 次 )
Optional Check-up Programme 自 選 健 康 檢 查 計 劃
Profile No. 項 目 編 號
FA
FB
FC
MP
CA
Description 項 目 名 稱
Female Plan A (for 35 years old or below) 婦 女 健 康 檢 查 計 劃 A (35 歲 以 下 )
- Gynaecological examination 婦 產 科 檢 查
(i) Physical pelvic and breasts examination 盆 腔 及 乳 房 檢 查
- Cervix Cancer Screening 子 宮 頸 癌 檢 查
(i) Pap smear with report 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 報 告
Female Plan B (for 35-49 years old) 婦 女 健 康 檢 查 計 劃 B (35-49 歲 )
- Gynaecological examination 婦 產 科 檢 查
(i) Physical pelvic and breasts examination 盆 腔 及 乳 房 檢 查
- Cervix Cancer Screening 子 宮 頸 癌 檢 查
(i) Pap smear with report 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 報 告
- Breasts Cancer Screening 乳 癌 檢 查
(i) Mammography and Ultrasound of Breasts with report 乳 房 造 影 及 超 聲 波 檢 查 及 報 告
Female Plan C (for 50 years old or above) 婦 女 健 康 檢 查 計 劃 C (50 歲 或 以 上 )
- Gynaecological examination 婦 產 科 檢 查
(i) Physical pelvic and breasts examination 盆 腔 及 乳 房 檢 查
- Cervix Cancer Screening 子 宮 頸 癌 檢 查
(i) Pap smear with report 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 報 告
- Breasts Cancer Screening 乳 癌 檢 查
(i) Mammography and Ultrasound of Breasts with report 乳 房 造 影 及 超 聲 波 檢 查 及 報 告
- Osteoporosis Screening 骨 質 疏 鬆 症 檢 查
(i) Bone Density by Ultrasound 超 聲 波 骨 質 密 度 檢 查
Male Plan 男 士 健 康 檢 查 計 劃
- Prostate Cancer Screening 前 列 腺 癌 檢 查
(i) Prostate Specific Antigen 前 列 腺 特 異 性 抗 原
Cancer Screening 癌 病 檢 查
- Screening for Liver Cancer & Cirrhosis 肝 癌 及 肝 硬 化 檢 查
(i) AFP 甲 胎 蛋 白
- Colorectal Cancer Screening 直 腸 癌 檢 查
(i) CEA 癌 胚 抗 原
- Nasopharyngeal Carcinoma Screening 鼻 咽 癌 檢 查
(i) EBV 鼻 咽 癌 過 濾 性 病 毒
Note : Pregnant woman is advised to consult her medical doctor prior to receiving the check-ups.
註 : 藍 十 字 建 議 懷 孕 婦 女 於 接 受 健 康 檢 查 前 向 家 庭 醫 生 徵 詢 意 見 。
11

29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road,
Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong
香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓
Tel 電 話 :3608 2988 Fax 傳 真 :3608 2989
www.bluecross.com.hk
Taipan Medical Insurance Plan Application Form
大 班 醫 療 保 險 投 保 書
Please complete this Form in BLOCK LETTERS and if applicable, return together with your cheque payable to : Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited.
請 以 英 文 正 楷 填 寫 此 份 投 保 書 , 並 連 同 劃 線 支 票 ( 抬 頭 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」) 寄 回 本 公 司 ( 如 適 用 )。
(I) Details of Applicant 投 保 人 資 料
Name of Applicant (Surname / First name)
投 保 人 姓 名 ( 姓 / 名 )
Date of Birth (dd / mm / yy)
出 生 日 期 ( 日 / 月 / 年 )
HKID Card / Passport No.
香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼
Correspondence Address
通 信 地 址
Place of Residence of the Insured Person
受 保 人 居 住 地 方
Hong Kong 香 港
Others 其 他 _______________
Home Tel.
住 宅 電 話
Office Tel.
辨 公 室 電 話
Average stay of the Insured Person in Hong Kong per year _______________ months
受 保 人 每 年 平 均 居 港 時 間 ______________ 月
Mobile Phone
手 提 電 話
Medical Claim Autopay A/C No.*
領 取 賠 償 自 動 轉 賬 戶 口 號 碼 *
Bank Name
銀 行 名 稱
Branch Name
分 行 名 稱
Personal E-mail Address
個 人 電 郵 地 址
* The autopay A/C No. shall apply to all family members. Only bank account with 15 digits or below is acceptable. * 所 有 受 保 家 庭 成 員 必 須 以 同 一 戶 口 作 為 賠 償 過 數 之 用 , 只 接 受 十 五 位 數 字 或 以 下 之 戶 口 。
(II) Details of Insured Persons 受 保 人 資 料 (including Applicant 包 括 投 保 人 )
Insured
Persons
受 保 人 士
Name of Insured (Surname / First name)
(Same as Bank Account - for claim purpose)
受 保 人 姓 名 ( 姓 / 名 )
( 以 銀 行 戶 口 姓 名 為 準 - 作 賠 償 用 )
HKID Card / Passport No.
香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼
Sex
性 別
Date of Birth
出 生 日 期
(dd / mm / yy)
( 日 / 月 / 年 )
Height
身 高
(cm 厘 米 )
Weight
體 重
(kg 千 克 )
Relationship
with Applicant
受 保 人 與 投
保 人 之 關 係
Occupation / Job Duties
職 業 / 職 責
1.
Applicant / 投 保 人
2.
3.
4.
5.
(III) Plan Details 保 障 計 劃 (Optional Benefits can be chosen only if Basic Plan has been applied for. 附 加 保 障 計 劃 只 限 於 參 與 基 本 住 院 及 手 術 計 劃 的 人 士 參 加 。)
Insured
Persons
受 保 人 士
Basic Plan
基 本 計 劃
Deductible Amount
免 賠 額 US$
One Million
Dollar Benefit
一 百 萬 元 保 障 利 益
Outpatient Benefits
門 診 保 障
Reimbursement 賠 償 額
100% 80%
Room & Board
病 房 費
Increase of Limit
費 用 限 額 增 加
Surgeon’s Fee
外 科 醫 生 費
Maternity Benefits
懷 孕 保 障
Personal Accident
Benefits
人 身 意 外
保 障 投 保 額
Name of Beneficiary - for
Personal Accident Benefits claim
受 益 人 姓 名 - 作 人 身 意
外 保 障 賠 償 用
Total Premium 1
保 費 總 額
1.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
2.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
3.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
4.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
5.
Yes 參 加
Yes 參 加
Yes 參 加
US$
US$
US$
US$
US$
Payment Mode 2
繳 費 期
Annual
年 繳
Semi-annual
半 年 繳
Monthly
月 繳
Grand Tota l :
總 費 :
US$
美 元
Note 註 :
1. Age refers to the nearest birthday. If your next birthday falls within the coming six months from the application date, the premium rate will be based on your next age attained. Otherwise, it will be based on your current age.
Policy effective date will be used to determine the age attained if it is different from the application date.
年 齡 以 最 近 的 生 日 日 期 計 算 。 如 您 下 一 個 生 日 是 在 投 保 日 期 起 計 六 個 月 之 內 , 保 費 將 以 下 一 個 生 日 年 齡 計 算 , 否 則 以 目 前 年 齡 計 算 。 如 保 單 生 效 日 期 與 投 保 日 期 不 同 , 即 以 保 單
生 效 日 期 決 定 已 屆 年 齡 。
2. If semi-annual payment mode is chosen, the semi-annual premium is equal to annual premium times 0.5125. If monthly payment mode is chosen, the monthly premlum is equal to annual premium times 0.0875.
如 選 擇 每 半 年 繳 付 保 費 , 半 年 繳 保 費 等 於 年 繳 保 費 乘 0.5125。 如 選 擇 每 月 繳 付 保 費 , 月 繳 保 費 等 於 年 繳 保 費 乘 0.0875。

(IV) All insured persons included in this application must answer the following questions: 所 有 受 保 人 必 須 回 答 下 列 問 題 :
1. During the last five years, have you suffered from or been treated for any of the following disorder/disease If "Yes", please tick the appropriate items below.
在 過 去 五 年 內 , 您 是 否 曾 感 染 下 列 疾 病 或 接 受 有 關 治 療 若 「 是 」, 請 於 下 列 適 當 空 格 內 劃 上 「 ✓」
號 。
Yes
是
No
否
Stone or kidney disease
腎 石 或 腎 病
Ulcer of any kind
各 類 型 潰 瘍 症
Cancer or tumour of any kind
各 類 型 癌 症 或 瘤 腫
Asthma or respiratory diseases
氣 喘 病 或 呼 吸 疾 病
Mental disorder or psychiatric problems / diseases
精 神 病
Venereal diseases
性 病
Arthritis
關 節 炎
Malaria
瘧 疾
Hemorrhoids
痔 瘡
Varicose Veins
靜 脈 曲 張
Hernia
疝 氣
Deviated nasal septum (or turbinates)
鼻 中 隔 或 鼻 甲 骨 偏 側
Hallux Valgus
姆 趾 外 翻
Diabetes
糖 尿 病
Hypertension
高 血 壓
Cardio Vascular or circulatory diseases
心 臟 血 管 或 循 環 系 統 疾 病
Thyroid Disease
甲 狀 腺 病
Spinal or muscular skeletal conditions / diseases
脊 椎 或 肌 肉 及 骨 骼 病
Rheumatic Fever
風 濕 熱
Epilepsy
癲
Infection by Human Immunodeficiency
Virus (HIV)
後 天 免 疫 力 缺 乏 症 病 毒 感 染
Gout
痛 風
Anal Fistulae
肛
Alcoholism or drug addiction
酗 酒 或 藥 癮
Hepaitis B
乙 型 肝 炎
Others
其 他
For Female Only: 祗 適 用 於 女 性
Gynecological conditions
婦 科 疾 病
Diseases / complications or conditions
associated with pregnancy
與 妊 娠 有 關 之 疾 病 或 其 他 併 發 症
Please attach complete details for
any other disorders / diseases not
listed here.
任 何 以 上 未 提 及 之 其 他 疾 病 , 請 附 上
詳 細 資 料 。
2. Have you ever been in a hospital or sanitorium for surgery, observation or treatment within the last five years
在 過 去 五 年 內 , 您 是 否 曾 在 醫 院 或 療 養 院 內 接 受 手 術 、 診 察 或 治 療
3. Are you currently under observation or taking any treatment or medication
您 是 否 現 正 接 受 診 察 、 治 療 或 服 用 藥 物
4. Have you ever had any medical, hospitalisation, accident or life insurance application rejected or policy cancelled, rated or restricted (If "Yes", please provide the reason(s).)
您 是 否 曾 在 投 保 醫 療 、 住 院 、 意 外 或 人 壽 保 險 時 被 拒 絕 , 或 有 關 保 單 曾 被 取 消 、 增 加 保 費 或 附 加 限 制 ( 如 答 案 為 「 是 」 者 , 請 說 明 原 因 。)
Yes
是
Yes
是
Yes
是
No
否
No
否
No
否
5. Have you ever been covered by individual / group medical insurance plan (If "Yes", please state the name of insurance company, policy no. and the policy expiry date.)
您 是 否 曾 受 個 人 / 團 體 醫 療 保 障 ( 如 答 案 為 「 是 」 者 , 請 註 明 保 險 公 司 名 稱 、 保 單 編 號 及 保 單 到 期 日 。)
Yes
是
No
否
If the answer to any of the above questions 1 to 3 is “Yes”, please provide full details in following table. (If the space provided is insufficient, please use a separate sheet.)
若 上 述 一 至 三 項 問 題 的 答 案 為 「 是 」 者 , 請 詳 述 於 下 列 空 格 內 。( 若 空 位 不 足 , 請 以 另 頁 詳 加 說 明 。)
Question
問 題
Name of Insured
受 保 人 姓 名
Medical History / Date of Occurrence
過 往 之 健 康 狀 況 / 發 生 日 期
Diagnosis
病 症 名 稱
Care & Treatment Received
所 接 受 之 護 理 及 治 療
Present Conditions
現 在 的 情 況
Date of Last Consultation
最 近 一 次 求 診 日 期
Remarks 備 註 : Please enclose related medical reports. 請 付 上 有 關 之 醫 療 報 告 。
(V) Declaration 聲 明
I / WE, HEREBY DECLARE AND AGREE:
1. That the answers to all the above questions including all information and particulars given herein are accurate, true and complete and are given to the best of my / our knowledge and belief. I / We have not withheld any material
information and accept that this application and declaration shall form the basis of the contract between Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited (”the Company”) and me / us. I / We hereby acknowledge that failure to
supply true and accurate answers to this application
or inform the Company of all material information about my / our application may render the Company unable to accept or process this application or the insurance policy void.
2. That the insurance coverage applied for shall only take effect when this application has been accepted by and the first premium has been paid to the Company.
3. That the Applicant shall have the authority to deal with, receive or request for information from the Company concerning the Insured(s) in relation to any claims or matters arising from the policy issued pursuant to this application.
I / We further agree that payment of any benefits hereunder to the Policyholder or Insured(s) by the Company in relation to all medical claims shall be credited to the bank account as specified in part (I) of this application or
made by cheque in the absence of such an account, which shall constitute a full discharge on the part of the Company in relation to such claims.
4. To accept the terms and conditions for the usage of the medical card and reimburse the Company for non-eligible medical expenses or expenses exceeding the benefit limit (claim charge back) immediately upon demand.
本 人 / 我 們 , 謹 此 聲 明 並 同 意 :
1. 上 述 所 有 問 題 的 答 案 包 括 所 有 資 料 及 細 節 均 是 準 確 無 誤 , 真 實 及 為 事 實 之 全 部 , 並 且 是 盡 本 人 / 我 們 所 知 及 所 信 而 作 答 的 。 本 人 / 我 們 並 沒 有 隱 瞞 任 何 重 要 資 料 及 同 意 此 申 請 書 之 內 容 及 聲
明 將 成 為 此 項 保 險 合 約 之 承 保 根 據 。 本 人 / 我 們 在 此 確 認 , 如 未 能 提 供 真 實 及 準 確 無 誤 之 資 料 或 通 知 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 (「 貴 公 司 」) 任 何 有 關 此 保 險 申 請 之 重 要 資 料 , 將 可 能 導
致 貴 公 司 不 能 接 受 或 處 理 此 保 險 申 請 或 令 本 保 單 失 效 。
2. 一 概 保 險 賠 償 必 須 在 本 申 請 獲 接 納 後 並 已 將 首 次 應 付 保 費 繳 交 予 貴 公 司 後 始 可 生 效 。
3. 投 保 人 將 有 權 就 一 切 有 關 於 受 保 人 的 索 償 或 按 本 申 請 所 簽 發 之 保 單 的 相 關 事 宜 , 與 貴 公 司 進 行 交 涉 , 並 向 其 接 收 或 索 取 與 受 保 人 有 關 之 資 料 。 本 人 / 我 們 並 同 意 所 有 由 貴 公 司 給 予 保 單 持 有
人 或 受 保 人 之 賠 償 款 項 將 會 存 入 本 申 請 書 第 一 部 份 所 指 定 之 戶 口 內 或 於 該 戶 口 不 存 在 時 以 支 票 支 付 , 並 完 全 解 除 貴 公 司 就 該 些 索 償 之 一 切 承 保 責 任 。
4. 接 受 貴 公 司 醫 療 卡 之 條 款 , 並 於 要 求 下 即 時 償 還 任 何 不 在 承 保 範 圍 內 的 醫 療 費 用 及 超 出 保 障 之 外 的 醫 療 費 用 〈 賠 償 差 額 〉。
Personal Information Collection Statement
I / We understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained herein or otherwise obtained) may be used, stored, disclosed or transferred (within or outside of Hong
Kong) to any individuals / organisations associated with the Company or any third party the Company may consider necessary including any other company carrying on insurance or reinsurance related business, any
intermediary, claims investigator, medical facilities, other service providers relevant to insurance business, professional advisor, government authority or industry association / federation for the purposes of: (1)
processing of this application / request and provision of insurance or financial related product or service or any addition, alteration, variations, cancellation or renewal or reinstatement of them; (2) any scope of insurance
coverage, claim processing or investigation or analysis and data matching; (3) promotion of financial products or services by the Company and its affiliated companies; (4) communicating with me / us / the insured or any
relevant organisation / person as the Company considers appropriate; and (5) meeting any disclosure requirements imposed by law or court orders or pursuant to guidelines issued by regulatory or other relevant
authorities. I / We have the right to obtain access to and to request correction of any personal information concerning myself / ourselves held by the Company. I / We understand that if I / we do not want my / our personal
information to be used for purpose (3) above, I / we may notify the Company at any time. Such request(s) or notice(s) can be made in writing to the Company's Corporate Data Protection Officer at 29th Floor, BEA Tower,
Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
收 集 個 人 資 料 聲 明
本 人 / 我 們 明 白 並 同 意 由 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 任 何 個 人 資 料 ( 不 論 是 否 載 於 此 或 由 其 他 途 徑 取 得 ), 均 可 供 使 用 、 儲 存 、 透 露 或 轉 交 予 ( 香 港 境 內 或 境 外 ) 任 何 與 貴 公 司 有 關 人 士 /
機 構 或 貴 公 司 認 為 有 需 要 的 任 何 第 三 者 , 包 括 其 他 從 事 與 保 險 或 再 保 險 業 務 有 關 的 公 司 、 中 介 人 、 理 賠 調 查 員 、 醫 療 機 構 、 與 保 險 業 務 有 關 的 服 務 供 應 商 、 專 業 顧 問 、 政 府 機 關 、
或 保 險 業 組 織 或 聯 會 , 用 於 :(1) 處 理 此 申 請 / 要 求 及 提 供 有 關 保 險 或 財 務 的 產 品 或 服 務 , 或 該 等 產 品 或 服 務 的 增 加 、 更 改 、 轉 變 、 取 消 、 更 新 或 復 效 ;(2) 任 何 關 乎 保 險 範 圍 的 事 項 、
賠 償 審 理 、 調 查 、 分 析 及 資 料 配 對 ;(3) 任 何 貴 公 司 及 相 關 聯 公 司 的 財 務 產 品 或 服 務 推 廣 ;(4) 與 本 人 / 我 們 / 受 保 人 或 貴 公 司 認 為 合 適 的 有 關 機 構 / 人 士 的 通 訊 ; 及 (5) 符 合 法 例
或 法 庭 頒 令 的 資 料 披 露 規 定 ; 或 根 據 監 管 或 其 他 有 關 機 構 所 發 出 的 指 引 而 作 出 披 露 。 本 人 / 我 們 有 權 查 閱 及 要 求 更 正 貴 公 司 持 有 有 關 本 人 / 我 們 的 個 人 資 料 。 本 人 / 我 們 明 白 如 不
接 受 將 個 人 資 料 用 於 上 述 第 (3) 點 目 的 , 本 人 / 我 們 可 隨 時 通 知 貴 公 司 。 該 ( 等 ) 要 求 或 通 知 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5
期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
Dated at Hong Kong (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Signature of Applicant
投 保 人 簽 署
Signature of Insured Person
受 保 人 簽 署
(VI) For Agent / Broker Use Only 保 險 經 紀 / 代 理 人 專 用
Agent / Broker Name
經 紀 / 代 理 人 姓 名
Agent / Broker Code
經 紀 / 代 理 人 編 號
Agent / Broker Tel
經 紀 / 代 理 人 電 話
Agent / Broker Fax
經 紀 / 代 理 人 傳 真
* The Chinese copy of this application form is for reference only. In case of any discrepancy between the Chinese and English versions, the English version shall prevail.
本 投 保 書 的 中 文 譯 本 祗 供 參 考 之 用 , 如 有 爭 議 , 應 以 英 文 原 義 為 準 。

(VII) Payment Method 付 款 方 法
Please select a payment method and complete the appropriate section accordingly. 請 選 擇 付 款 方 法 並 且 填 寫 適 當 部 分 。
By cheque (Please make your cheque payable to “Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited”) 支 票 付 款 ( 劃 線 支 票 抬 頭 人 請 填 寫 : 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」)
By credit card 信 用 卡 付 款 (Please complete section (a) below. 請 填 寫 以 下 (a) 部 分 。)
By bank account auto-transfer 銀 行 戶 口 自 動 轉 賬 (Please complete section (b) below. 請 填 寫 以 下 (b) 部 分 。)
(a) Credit Card Payment Instruction & Authorisation 信 用 卡 付 款 指 示 及 授 權 書
(Payment by the Applicant’s Credit Card is recommended. Accept credit card in HK currency only. 建 議 使 用 投 保 人 之 信 用 卡 。 只 接 受 港 幣 信 用 卡 戶 口 。)
VISA
MasterCard
Credit Card No.
信 用 卡 號 碼
Expiry Date (mm / yy)
信 用 卡 到 期 日 ( 月 / 年 )
Name of Cardholder (Surname / First name)
持 卡 人 姓 名 ( 姓 / 名 )
Relationship with the Applicant (must be direct family member)
與 投 保 人 的 關 係 ( 必 須 為 直 系 親 屬 )
Declaration 聲 明 :
1. I hereby authorise the Company to debit the premium and charge back ineligible claim amounts from my credit card account specified herewith for the insurance policy, until further written notice is given.
2. I understand that I have the right to cancel this authorisation at any time and agree that any notice of cancellation or variation of this authorisation shall be given to the Company and Credit Card Centre at least 1 month prior to
the effective date of such cancellation / variation.
3. I understand that all the personal information collected or held by the Company may be used by or disclosed to any individual or organisation within or outside Hong Kong for the purposes of assessing and servicing this
application and authorising direct debit payment or credit card payment. Any request(s) for access to and correction of my personal information held by the Company can be made in writing to the Company’s Corporate Data
Protection Officer at 29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
1. 本 人 現 授 權 貴 公 司 從 本 人 所 指 定 之 信 用 卡 戶 口 內 提 取 保 單 應 繳 之 保 費 及 賠 償 差 額 , 直 至 本 人 另 行 發 出 書 面 通 知 為 止 。
2. 本 人 明 白 本 人 可 隨 時 通 知 貴 公 司 取 消 此 授 權 , 並 同 意 該 取 消 或 更 改 本 授 權 書 之 通 知 , 須 於 取 消 / 更 改 生 效 日 最 少 一 個 月 之 前 交 予 貴 公 司 及 信 用 卡 中 心 。
3. 本 人 明 白 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 資 料 , 均 可 供 貴 公 司 使 用 或 向 在 香 港 境 內 或 境 外 之 任 何 人 或 機 構 披 露 並 用 作 評 核 此 項 申 請 及 辦 理 直 接 付 款 授 權 書 或 信 用 卡 付 款 。 如 有 任 何 查 閱 及 要 求 更 正 由 貴
公 司 持 有 有 關 本 人 的 個 人 資 料 , 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
Signature of Cardholder
持 卡 人 簽 署
(b) Direct Debit Authorisation 直 接 付 款 授 權 書
(Please arrange for submission of two (2) months’ premium by cheque. 請 先 以 支 票 方 式 預 先 繳 交 兩 個 月 之 保 費 。
Name of Party to be credited
收 款 人 名 稱
Date (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Bank No
銀 行 號 碼
Branch No
分 行 號 碼
A/C No to be Credited
貸 方 賬 戶 號 碼
Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited
0 1 5 5 2 1 4 0 0 5 0 1 2 4
Declaration 聲 明 :
1. I / We hereby authorise the below named Bank to effect transfer from my / our account to the Company in accordance with such instructions as my / our Bank may receive from the Company from time to time until further written
notice is given.
2. I / We agree that my / our Bank shall not be obliged to ascertain whether or not notice of any such transfer has been given to me/us.
3. I / We jointly and severally accept full responsibility for any overdraft (or increase in existing overdraft) on my / our account which may arise as a result of any such transfer(s).
4. I / We agree that should there be insufficient funds in my / our account to meet any transfer hereby authorised, my / our Bank shall be entitled, in its discretion, not to effect such transfer and impose usual service charges on me / us.
5. I / We understand that I / we have the right to cancel this authorisation at any time and agree that any notice of cancellation or variation of this authorization shall be given to the Company and / or my / our Bank at least seven
(7) working days prior to the effective date of such cancellation / variation.
6. I / We understand that all the personal information collected or held by the Company may be used by or disclosed to any individual or organisation within or outside Hong Kong for the purposes of assessing and servicing this
application and authorising direct debit payment or credit card payment. Any request(s) for access to and correction of my / our personal information held by the Company can be made in writing to the Company’s Corporate
Data Protection Officer at 29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
1. 本 人 / 我 們 現 授 權 下 述 銀 行 , 根 據 貴 公 司 不 時 給 予 本 人 / 我 們 銀 行 之 指 示 , 自 本 人 / 我 們 之 賬 戶 內 轉 賬 予 貴 公 司 , 直 至 本 人 另 行 發 出 書 面 通 知 為 止 。
2. 本 人 / 我 們 同 意 本 人 / 我 們 之 銀 行 毋 須 證 實 該 等 轉 賬 通 知 是 否 已 交 予 本 人 / 我 們 。
3. 如 因 該 等 轉 賬 而 令 本 人 / 我 們 之 賬 戶 出 現 透 支 ( 或 令 現 時 的 透 支 增 加 ), 本 人 / 我 們 願 共 同 及 個 別 承 擔 全 部 責 任 。
4. 本 人 / 我 們 同 意 如 本 人 / 我 們 之 賬 戶 並 無 足 夠 款 項 支 付 該 等 授 權 轉 賬 , 本 人 / 我 們 之 銀 行 將 有 權 不 予 轉 賬 , 且 銀 行 可 收 取 慣 常 之 收 費 。
5. 本 人 / 我 們 明 白 本 人 / 我 們 可 隨 時 通 知 貴 公 司 取 消 此 授 權 , 並 同 意 該 取 消 或 更 改 本 授 權 書 之 通 知 , 須 於 取 消 / 更 改 生 效 日 最 少 七 個 工 作 天 之 前 交 予 貴 公 司 及 / 或 本 人 / 我 們 之 銀 行 。
6. 本 人 / 我 們 明 白 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 資 料 , 均 可 供 貴 公 司 使 用 或 向 在 香 港 境 內 或 境 外 之 任 何 人 或 機 構 披 露 並 用 作 評 核 此 項 申 請 及 辦 理 直 接 付 款 授 權 書 或 信 用 卡 付 款 。 如 有 任 何 查 閱 及 要 求 更
正 由 貴 公 司 持 有 有 關 本 人 / 我 們 的 個 人 資 料 , 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
Bank Name
銀 行 名 稱
Branch Name
分 行 名 稱
Bank No
銀 行 號 碼
Branch No
分 行 號 碼
A/C No
賬 戶 號 碼
Name of Account Holder
賬 戶 持 有 人 姓 名
Signature of Account Holder
賬 戶 持 有 人 簽 名
HKID No. of Account Holder
賬 戶 持 有 人 身 份 證 號 碼
Date (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Please describe the relationship to the Applicant / Policyowner if account holder is
not the Insured or the Applicant / Policyowner.
如 賬 戶 持 有 人 並 非 受 保 人 或 保 單 權 益 人 , 請 說 明 與 投 保 人 /
保 單 權 益 人 之 關 係 。
Please note 請 注 意 :
1. All debits will be made in Hong Kong dollars. If currency conversion is required, the exchange rate will be determined by The Bank of East Asia, Limited as at the date of processing the direct debit transaction.
2. Please ensure that your signature(s) on this form is/are the same as the specimen signature(s) on your Bank Account.
3. Please arrange for submission of two (2) months’ premiums by cheque to allow sufficient time for the set up of the direct debit authorisation.
1. 所 有 款 項 均 以 港 幣 作 出 扣 除 。 如 須 貨 幣 轉 換 , 兌 換 率 將 由 東 亞 銀 行 以 該 自 動 轉 賬 日 所 釐 訂 之 兌 換 率 為 準 。
2. 此 授 權 書 內 之 簽 名 必 須 與 閣 下 銀 行 賬 戶 之 簽 名 樣 式 完 全 相 同 。
3. 設 定 直 接 付 款 授 權 指 示 需 時 , 請 以 支 票 方 式 預 先 繳 交 兩 個 月 之 保 費 。
Debtor Reference 扣 賬 資 料 (FOR OFFICE USE ONLY 由 本 公 司 填 寫 )
1. 2. 3. 4.
For Bank Use Only 由 銀 行 填 寫
For Office Use Only 本 公 司 專 用
Policy No.
保 單 號 碼
Policyholder
保 單 持 有 人
Agent
經 紀 編 號
Reason of Submission New Business Replacement Others

29/F, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road,
Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong
香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之 城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓
Tel 電 話 :3608 2988 Fax 傳 真 :3608 2989
www.bluecross.com.hk
Taipan Plan Subscription for Extended Check-up Profile
延 伸 健 康 檢 查 參 加 表 格
Please complete this Form in BLOCK LETTERS. 請 以 英 文 正 楷 填 寫 本 表 格 。
Name or Applicant / Policyholder (Surname / First name)
投 保 人 / 保 單 持 有 人 姓 名 ( 姓 / 名 )
Policy No. (for renewal client only)
保 單 號 碼 ( 供 續 保 客 戶 填 寫 )
Name of Insured (Surname / First name) :
受 保 人 姓 名 ( 姓 / 名 ):
1.
2.
3.
Insured
受 保 人
HKID Card / Passport No.
香 港 身 分 證 / 護 照 號 碼
Female Plan A
(FA)
婦 女 健 康 檢 查 計 劃 A
HK$559
Female Plan B
(FB)
婦 女 健 康 檢 查 計 劃 B
Female Plan C
(FC)
婦 女 健 康 檢 查 計 劃 C
HK$2,098
Male Plan
(MP)
男 士 健 康 檢 查 計 劃
Cancer Screening
(CA)
癌 症 檢 查
Subtotal (HK$)
費 用 ( 港 元 )
HK$1,855
HK$340
HK$859
1.
2.
3.
TOTAL 總 費
Subscription Rules
1. The subscriber must be covered under an insurance policy with the free check-up program.
2. The subscription must be submitted together with:
(a) The new application form or the signed renewal notice for the eligible insurance policy; and
(b) A cheque in sum of the total subscription fee payable to "Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited".
3. All subscription fees are non-refundable.
4. All check-ups must be completed before the expiry date of the check-up coupon.
5. All subscription fees for extended check-up profiles must be paid in full together with the first premium.
參 加 守 則
1. 投 保 成 員 須 為 附 設 有 每 年 免 費 健 康 檢 查 之 保 險 計 劃 的 受 保 成 員 。
2. 遞 交 申 請 時 請 連 同 :
a) 新 投 保 書 或 已 簽 署 之 續 保 通 知 書 ; 及
b) 填 上 面 額 為 申 請 總 費 之 支 票 , 抬 頭 請 付 「 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 」 收 。
3. 有 關 申 請 之 一 概 費 用 將 不 可 退 回 。
4. 所 有 健 康 檢 查 必 須 於 健 康 檢 查 服 務 券 到 期 前 完 成 。
5. 所 有 延 伸 健 康 檢 查 之 全 數 費 用 必 須 與 首 次 應 付 保 費 一 併 繳 交 。
Declaration 聲 明
I / we, hereby declare and agree:
1. That I / we have obtained the authority to provide the information requested on this application and to deal with, receive or request for information from Blue Cross (Asia-Pacific) Insurance Limited ( “the Company” ) concerning the
subscriber(s) in relation to any matters arising from this application. I / we further acknowledged that the subscriber(s) have been explicitly informed that his / her / their personal data would be transferred to the Company for the
purpose of this application and his / her / their rights under the Personal Data (Privacy) Ordinance.
2. That I / we understand that the Company assumes no responsibilities for the services provided by the designated healthcare provider(s). I / we further understand that no warranty, representation, endorsement or recommendation is
given by the Company or may be implied from any information provided by the Company about such healthcare provider(s) in relation to their quality or competence.
本 人 / 我 們 , 謹 此 聲 明 並 同 意 :
1. 本 人 / 我 們 已 獲 投 保 成 員 授 權 提 供 本 申 請 所 需 之 一 切 資 料 , 並 就 有 關 本 申 請 之 相 關 事 宜 , 與 藍 十 字 ( 亞 太 ) 保 險 有 限 公 司 (「 貴 公 司 」) 進 行 交 涉 , 並 向 其 接 收 或 索 取 與 投 保 成 員 有 關 之 資 料 。
本 人 / 我 們 並 確 認 投 保 成 員 已 獲 明 確 通 知 , 其 個 人 資 料 將 會 轉 介 貴 公 司 作 辦 理 本 申 請 之 用 , 同 時 亦 已 知 會 投 保 成 員 在 有 關 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 保 障 下 所 享 有 的 一 切 權 利 。
2. 本 人 / 我 們 明 白 藍 十 字 概 不 就 有 關 醫 療 機 構 所 提 供 之 服 務 負 責 , 並 且 不 會 就 該 等 醫 療 機 構 之 質 素 或 勝 任 能 力 作 出 任 何 保 證 、 聲 明 、 確 認 或 建 議 , 而 貴 公 司 提 供 的 任 何 資 料 亦 不 作 此 默 示 。
Personal Information Collection Statement
I / We understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained herein or otherwise obtained) may be used, stored, disclosed or transferred (within or outside of Hong Kong) to any
individuals / organisations associated with the Company or any third party the Company may consider necessary including any other company carrying on insurance or reinsurance related business, any intermediary, claims
investigator, medical facilities, other service providers relevant to insurance business, professional advisor, government authority or industry association / federation for the purposes of: (1) processing of this application / request
and provision of insurance or financial related product or service or any addition, alteration, variations, cancellation or renewal or reinstatement of them; (2) any scope of insurance coverage, claim processing or investigation or
analysis and data matching; (3) promotion of financial products or services by the Company and its affiliated companies; (4) communicating with me / us / the insured or any relevant organisation / person as the Company considers
appropriate; and (5) meeting any disclosure requirements imposed by law or court orders or pursuant to guidelines issued by regulatory or other relevant authorities. I / We have the right to obtain access to and to request correction
of any personal information concerning myself / ourselves held by the Company. I / We understand that if I / we do not want my / our personal information to be used for purpose (3) above, I / we may notify the Company at any
time. Such request(s) or notice(s) can be made in writing to the Company's Corporate Data Protection Officer at 29th Floor, BEA Tower, Millennium City 5, 418 Kwun Tong Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong.
收 集 個 人 資 料 聲 明
本 人 / 我 們 明 白 並 同 意 由 貴 公 司 收 集 或 持 有 的 任 何 個 人 資 料 ( 不 論 是 否 載 於 此 或 由 其 他 途 徑 取 得 ), 均 可 供 使 用 、 儲 存 、 透 露 或 轉 交 予 ( 香 港 境 內 或 境 外 ) 任 何 與 貴 公 司 有 關 人 士 /
機 構 或 貴 公 司 認 為 有 需 要 的 任 何 第 三 者 , 包 括 其 他 從 事 與 保 險 或 再 保 險 業 務 有 關 的 公 司 、 中 介 人 、 理 賠 調 查 員 、 醫 療 機 構 、 與 保 險 業 務 有 關 的 服 務 供 應 商 、 專 業 顧 問 、 政 府 機 關 、
或 保 險 業 組 織 或 聯 會 , 用 於 :(1) 處 理 此 申 請 / 要 求 及 提 供 有 關 保 險 或 財 務 的 產 品 或 服 務 , 或 該 等 產 品 或 服 務 的 增 加 、 更 改 、 轉 變 、 取 消 、 更 新 或 復 效 ;(2) 任 何 關 乎 保 險 範 圍 的 事 項 、
賠 償 審 理 、 調 查 、 分 析 及 資 料 配 對 ;(3) 任 何 貴 公 司 及 相 關 聯 公 司 的 財 務 產 品 或 服 務 推 廣 ;(4) 與 本 人 / 我 們 / 受 保 人 或 貴 公 司 認 為 合 適 的 有 關 機 構 / 人 士 的 通 訊 ; 及 (5) 符 合 法 例
或 法 庭 頒 令 的 資 料 披 露 規 定 ; 或 根 據 監 管 或 其 他 有 關 機 構 所 發 出 的 指 引 而 作 出 披 露 。 本 人 / 我 們 有 權 查 閱 及 要 求 更 正 貴 公 司 持 有 有 關 本 人 / 我 們 的 個 人 資 料 。 本 人 / 我 們 明 白 如
不 接 受 將 個 人 資 料 用 於 上 述 第 (3) 點 目 的 , 本 人 / 我 們 可 隨 時 通 知 貴 公 司 。 該 ( 等 ) 要 求 或 通 知 應 以 書 面 向 貴 公 司 的 個 人 資 料 保 障 主 任 提 出 , 地 址 為 香 港 九 龍 觀 塘 道 418 號 創 紀 之
城 5 期 東 亞 銀 行 中 心 29 樓 。
Date (dd / mm / yy)
日 期 ( 日 / 月 / 年 )
Signature of Applicant / Policyholder
投 保 人 / 保 單 持 有 人 簽 署

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