Assistive Care Services and Assisted Living for the Elderly Waiver

RESIDENT SERVICE LOG
(Optional Form for Medicaid Assistive Care Services)
FACILITY NAME _____Stars ALF______________________________
MONTH & YEAR _____February 2000___________________
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28 29 30 31 Days
Resident Name Medicaid #
Gibson, Mel 000 Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y x x x 24
Midler, Bette 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28
Cruise, Tom 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28
Roberts, Julia 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 26
Newman, Paul 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N N N x x x 20
Grier, Pam 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28
Pitt, Brad 000 Y Y Y Y Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 25
Streep, Meryl 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28
Smith, Will 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28
Ryan, Meg 000 N N N N N N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 23
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(AHCA Form 5000-3100A July 2001)