Assistive Care Services and Assisted Living for the Elderly Waiver

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TOTALS (AHCA Form 500-3100A July 2001)
RESIDENT SERVICE LOG (Optional Form for Medicaid Assistive Care Services) FACILITY NAME _____Stars ALF______________________________ MONTH & YEAR _____February 2000___________________ T 1 F 2 S 3 S 4 M 5 T 6 W 7 T 8 F 9 S 10 S 11 M 12 T 13 W 14 T 15 F 16 S 17 S 18 M 19 T 20 W 21 T 22 F 23 S 24 S 25 M 26 T 27 W 28 29 30 31 Days Resident Name Medicaid # Gibson, Mel 000 Y Y N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N Y Y Y x x x 24 Midler, Bette 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28 Cruise, Tom 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28 Roberts, Julia 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 26 Newman, Paul 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N N N N x x x 20 Grier, Pam 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28 Pitt, Brad 000 Y Y Y Y Y Y N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 25 Streep, Meryl 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28 Smith, Will 000 Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 28 Ryan, Meg 000 N N N N N N N N Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y x x x 23 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x TOTALS 9 9 8 8 9 9 8 8 9 10 9 10 10 10 10 10 10 10 9 10 9 9 9 8 8 9 9 9 0 0 0 253 (AHCA Form 5000-3100A July 2001)
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