Practitioner Fee Schedule (pdf)- Updated 04/01/09 - State of Illinois

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Hcpcs Note ProgCov Eff Date HP NDC Ind SurgInd M1 (26) M2 (TC) Assist Surg Co-Surg Unitprice MaxQty StateMax Surg Child Adult 00604 04 Y M 00620 04 Y M 00622 04 Y M 00625 04 1/1/2007 Y M 00626 04 1/1/2007 Y N 0062T 04 N M 509.95 00630 04 Y M 00632 04 Y M 00634 04 Y M 00635 04 Y I 0063T 04 Y M 00640 04 Y M 00670 04 Y M 00700 04 Y M 00702 04 Y I 00730 04 Y M 0073T 04 N N 364.51 00740 04 Y M 00750 04 Y M 00752 04 Y M 00754 04 Y M Wednesday, April 01, 2009 Page 5 of 458

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