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Editorial
Éditorial
Haile Gebrselassie,
Ethiopian former
Olympic Champion
and world record
holder, in address
to conference
delegates
ability to plan CMAM and there is the risk that without
plans, demand can exceed supply, resources
can be wasted and quality can be compromised.
The lack of good costing and cost effectiveness
data has also impinged on countries’ ability to
come up with national scale-up plans, or even to
integrate CMAM into existing operational plans.
This gap is now being filled with an increasing
number of cost effectiveness studies finding similar
results and offering the potential for CMAM to be
reflected in decision making tools and plans (see
Box 3). These studies find CMAM to have a similar
cost-effectiveness ratio to other priority child
health interventions and to be ‘highly cost-effective”’
as defined by WHO 14 .
Most countries have progressed with the development
of national guidelines, a process that has
served as a necessary step to building consensus
and national ‘buy in’ for the approach, for adapting
it to the country context and as a prerequisite for
the reflection of CMAM in policy. Job aids, including
agreed monitoring and reporting formats, supervision
checklists and specific training materials are
also identified as critical tools for capacity development.
The development of national CMAM
guidelines is an important step for building consensus
and buy-in and for standardising the approach
in the country.
CMAM’s place within the health system and nutrition
programmes
How CMAM is structured within the health system
and as a component of wider nutrition programming
is important. Though this integration is widely
believed to be advantageous in terms of efficient
use of resources and increased coverage, country
experience shows that how CMAM fits within existing
structures and systems must be context
specific. Whether CMAM is part of IMCI, whether it
is delivered at health clinic or health post level,
depends on the capacity of those programmes and
structures. A great deal more learning is needed on
a country by country basis about how to integrate
CMAM into broader essential health and nutrition
programmes.
The value of decentralisation of CMAM in bringing
the service closer to the population is clear, yet
progression to further decentralisation has to be
balanced with the capacity of the health system and
resources available to support lower level implementation.
14
See Peter Hailey and Daniel Tewoldeberha (2010).
Suggested New Design Framework for CMAM
Programming. Field Exchange, Issue No 39,
September 2010. p42. http://fex.ennonline.net/39/
suggested.aspx and CMAM Conference 2011 presentation
on integration and scale up: http://cmamcon
ference2011.org/country-presentations/
Box 2: Influence of national pilots in Ethiopia on national
‘buy in’ to scale up CMAM
Ethiopia’s experience was initially led by the onset of an
emergency and by advocacy efforts by international experts
and NGOs. CMAM was first implemented out of the necessity
to try something new during the 2001 emergency in the
south of the country. High mortality rates experienced in
large therapeutic feeding centres run in previous emergencies
meant that local officials were not prepared to allow agencies
to run these types of programmes again. After agreements
with government officials at district and regional level were
obtained by an NGO (Concern) and despite no global
endorsement for the approach, outpatient care was piloted
that year.
This introduction - of what was then a radical new approach -
was facilitated by the decentralised structure of the health
system in Ethiopia whereby a certain degree of autonomy for
decision making is held at regional level. The positive initial
experience was followed by pilot and operational research
CMAM programmes beginning in 2003. Though these pilots
were NGO supported, they were carried out with close collaboration
of regional and district health authorities and
implemented by MoH staff at facilities with NGO support.
Once the pilot experiences were shared both within the country
at a national workshop and internationally, it was regional
health bureaus that took the lead in pushing the CMAM
agenda forward, continually bringing it onto the national
agenda with the support of the NGOs. UN agencies also took
up support at national level in 2004 for the integration of the
approach into the health system. In 2008, the MoH drove
forward the further scale-up and decentralisation of CMAM.
This came in response to dramatic and rapid increases in the
number of SAM cases in two emergency affected regions. This
led government to call on UNICEF to support the roll out of
the approach as part of the health extension package, initially
to 1,239 and now to over 6,400 health posts nationally.
un rôle clé dans la limitation de la capacité de
planifier la PCMA et en l’absence de plans, la
demande risque de dépasser l’offre, les
ressources peuvent être gaspillées et la qualité
peut être compromise.
L’absence de données fiables sur les coûts et
la rentabilité a également empiété sur la capacité
des pays à développer des plans de
déploiement à l’échelle nationale, ou même
d’intégrer la PCMA dans les plans opérationnels
existants. Cet écart est à présent comblé au fur
et à mesure grâce à un nombre croissant
d’études de rentabilité parvenant à des résultats
similaires et offrant la possibilité de refléter la
PCMA dans les outils et les plans de processus
décisionnels (voir encadré 3). Ces études concluent
que la PCMA présente un rapport
coût-efficacité similaire à celui d’autres interventions
prioritaires en matière de santé des
enfants et une « très bonne rentabilité » tel que
défini par l’OMS 14 .
La plupart des pays ont progressé dans le
développement de lignes directrices nationales,
un processus nécessaire à la construction d’un
consensus national et à l’approbation de l’approche
pour adapter celle-ci au contexte du
pays ; ce processus est également une condition
préalable au reflet de la PCMA dans les politiques.
Les outils de travail, y compris des
méthodes convenues pour la surveillance et
l’élaboration de rapports, des listes de contrôle
pour la supervision et du matériel de formation
spécifique, sont également considérés comme
des outils essentiels pour le développement des
capacités. L’élaboration de directives nationales
en matière de PCMA est une étape importante
dans la construction d’un consensus et d’une
approbation et dans la standardisation de l’approche
dans le pays.
La place de la PCMA au sein du système de
santé et des programmes de nutrition
Il est important de savoir comment la PCMA est
structurée au sein du système de santé et
comment elle s’intègre au sein d’une programmation
plus vaste en matière de nutrition. Bien
que cette intégration soit généralement considérée
comme avantageuse en termes
d’utilisation efficace des ressources et d’accroissement
de la couverture, l’expérience des
pays montre que la façon dont la PCMA s’inscrit
au sein des structures et des systèmes existants
doit être adaptée au contexte spécifique. Que la
PCMA fasse partie de la PCIME, qu’elle soit
offerte au niveau des cliniques de santé ou des
postes de santé, cela dépend de la capacité des
programmes et des structures en question. Un
apprentissage beaucoup plus intense pays par
pays est nécessaire quant à la façon d’intégrer la
PCMA dans les services de santé essentiels et les
programmes de nutrition plus vastes.
Il est clair que la décentralisation de la PCMA
a beaucoup de valeur car elle rapproche les
services de la population, mais la progression
vers une décentralisation plus poussée doit être
équilibrée par les capacités du système de santé
et les ressources disponibles pour appuyer la
mise en œuvre aux échelons inférieurs.
Des liens devraient être tissés avec l’ANJE, les
programmes de surveillance de la croissance
(growth monitoring program - GMP) ou les «
semaines de santé des enfants », mais cela
dépend de l’état et de la robustesse de ces interventions
dans le pays en question. Dans les
contextes où des interventions nutrition de
prévention et de traitement complémentaires
sont en place, des tentatives pour tisser des liens
pourront être réalisées à la fois pour élargir les
possibilités de dépistages de la MAS chez les
enfants, pour assurer la continuité des soins de
santé et de réadaptation pour les enfants et,
14
L’OMS considère que les interventions sont rent
bles si elles coûtent moins cher par AVCI que le
revenu intérieur brut d’un pays par habitant
Encadré 2 : Influence des pilotes nationaux en Ethiopie depuis
l’assentiment des autorités nationales jusqu’au
déploiement de la PCMA
L’expérience de l’Éthiopie est initialement née de l’apparition d’une
situation d’urgence et des efforts de plaidoyer de la part des experts
internationaux et des ONG. La PCMA a d’abord été mise en œuvre
suite à la nécessité d’essayer quelque chose de nouveau pendant la
crise qui a frappé le sud du pays en 2001. Les taux de mortalité élevés
enregistrés dans les grands centres de nutrition thérapeutique mis en
place durant les urgences antérieures ont fait que les responsables
locaux n’étaient pas prêts à permettre aux agences d’exécuter ces
types de programmes à nouveau. Après des accords conclus par une
ONG (Concern) avec les autorités gouvernementales au niveau du
district et au niveau régional et malgré l’absence d’une reconnaissance
mondiale de l’approche, les soins ambulatoires ont été mis à
l’essai cette année.
Cette introduction – c’était alors une approche radicalement
nouvelle - a été facilitée par la structure décentralisée du système de
santé en Éthiopie où l’on observe un certain degré d’autonomie pour
ce qui est de la prise de décision au niveau régional. L’expérience positive
initiale a été suivie par des programmes de recherche pilotes et
opérationnels en matière de PCMA à partir de 2003. Ces pilotes
étaient soutenus par des ONG, cependant, ils ont été menés en étroite
collaboration avec les autorités de santé régionales et de district et mis
en œuvre par le personnel du ministère de la Santé dans les installations
bénéficiant de l’appui des ONG.
Une fois que les expériences pilotes ont été partagées tant à l’intérieur
du pays lors d’un atelier national qu’au niveau international, ce
sont les bureaux régionaux de la santé qui ont mené la marche en
propulsant la PCMA sans cesse vers l’avant au sein des projets au
niveau national avec le soutien des ONG. Les agences de l’ONU ont
également fourni un soutien au niveau national en 2004 pour l’intégration
de l’approche dans le système de santé. En 2008, le ministère
de la Santé s’est concentré sur la poursuite du déploiement et de la
décentralisation de la PCMA en réaction à une augmentation spectaculaire
et rapide du nombre de cas de MAS dans deux régions frappées
par une urgence. Cela a incité le gouvernement à faire appel à
l’UNICEF pour soutenir le déploiement de l’approche dans le cadre du
« health extension package » (programme d’extension de la santé),
d’abord pour 1 239 postes et maintenant pour plus de 6 400 postes
de santé à l’échelle nationale.
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