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Editorial Éditorial Box 1: Country examples of the speed of CMAM scale-up Malawi: From 2 district pilot (all facilities in those districts implementing outpatient care) 2002/3 to all 28 districts implementing the programme in 2011, in a total of 70% of all health facilities. Ethiopia: From first pilot in 2001 slow expansion, then from 2008 rapid expansion. Currently 8,000 sites offering CMAM services, outpatient care in 49% of health posts and in 48% of health centres with 82% recovery. Kenya: Ministry-led programmes implemented in three of the most affected provinces of the arid & semi-arid lands. From 2009 to 2011, the proportion of health facilities offering CMAM services has increased from 50% to 83%. Caseloads in the urban programme have steadily doubled each year from an initial 1,600 in 2008 to 4,700 in 2010, whist maintaining quality within sphere standards for recovery and death rates. Ghana: From initial MOH pilot in April 2008 (one district in each of two regions, in each district one inpatient and 2-5 outpatient sites) to all 19 health centres within the two districts by March 2009. Sierra Leone: From initial MOH pilot of 20 outpatient and three inpatient sites in 2007, to 245 outpatient (20% of all primary health units) and 19 inpatient sites (at least one per district) in 2011. Mozambique: Initial slow expansion then quicker once new guideline endorsed in 2010. By 2011, 229 out of 1,280 health facilities are implementing outpatient care, however in some this is only as a phase 2 treatment according to CMAM protocols. Somalia: From 30 OTPs in 2006 to 935 in 2011. Niger: Initiation of CMAM in 2005. Inpatient care for SAM with complications in all 50 national, regional and district hospitals. Outpatient care in 772 out of 800 health centres by 2011. past five years in many diverse country contexts and often after emergencies (See Box 1 for some examples, more details are provided in the field articles). If agencies approach CMAM with a sufficient degree of engagement and consultation, governments are able to take greater ownership of CMAM and bring in other stakeholders to support national capacity development. Beyond the emergency, factors that can facilitate CMAM being brought onto the national agenda as a service within the routine health system are: 1) advocacy and support from a key agency at national level (particularly for the provision of supplies), 2) discussions between international or regional CMAM experts, national nutrition experts and government officials in order to help demonstrate the burden of SAM in the country, its implications, and build understanding of the approach through debate on the technical protocols, and 3) implementation of pilots at limited scale to visibly show the striking results that can be realised in terms of recovery and coverage and to inform the adaptation of the approach to the country context. This last factor has been a key driver in many countries (See Box 2). National or local experiences of piloting CMAM implementation carry considerable weight when it comes to adopting the approach nationally and seem to carry more weight than global endorsements. In most case study countries, getting CMAM onto policy agendas has been facilitated by having a central technical working group, or an existing government unit with wide buy in from nutrition actors, speaking with one voice to advocate for CMAM. The level of influence of this group can be defined by the existing position of nutrition at the national level and therefore the level at which discussions about CMAM take place. Though being firmly rooted in the health sector facilitates the uptake of the CMAM approach by all health staff, it can also limit the uptake of critical crosssectoral aspects, particularly for community mobilisation. Where nutrition institutionally cuts across sectors, the benefits can be twofold. Firstly it can facilitate crosssectoral work, and secondly by having a profile and decision making apparatus above and beyond health, there is the potential to mobilise greater political will for nutrition initiatives and as a result increase resource allocation. Finally, a new framework for engagement between local authorities and nutrition partners, addressing the necessity for scale up and down in response to periodic emergencies and based on capacities to respond rather than SAM cut-off points, shows promise for guarding against unsustainable approaches to implementing CMAM 13 . Integrating CMAM into existing policy frameworks and national development plans When it comes to the integration of CMAM into existing policies and plans, the need to reflect CMAM in a national overarching health policy is paramount if scaleup of the delivery of treatment through national health structures is to be properly supported and resourced. CMAM is not, and must not be presented as nor implemented as, a vertical programme but as an integral part of health and nutrition packages. In most countries, there has been no clear plan for CMAM scale-up (with geographical and coverage targets, costing, support needs, training strategy, etc.). In some respects that has been one of the features of the approach, i.e. that its uptake is organic and demand driven rather than prescribed ‘from above’. The lack of long term funding has played a key role in limiting the 13 WHO categorises interventions as cost effective if they cost less per DALY than a country’s gross domestic income per capita. Encadré 1 : Exemples de la vitesse du déploiement de la PCMA dans différents pays Malawi : de 2 districts pilotes (tous les établissements dans les districts où des soins ambulatoires ont été mis en œuvre) en 2002/3 à l’ensemble des 28 districts de mise en œuvre du programme en 2011, pour un total de 70 % de tous les établissements de santé. Éthiopie : une expansion lente depuis le premier pilote en 2001, puis une expansion rapide à partir de 2008. Actuellement, 8 000 sites offrant des services PCMA, des soins ambulatoires dans 49 % des postes de santé et dans 48 % des centres de santé avec un taux de rétablissement de 82 %. Kenya : programmes dirigés par les ministères mis en œuvre dans trois des provinces les plus touchées des terres arides et semi-arides. De 2009 à 2011, la proportion des établissements de santé offrant des services PCMA a augmenté de 50 % à 83 %. La charge de travail du programme urbain double régulièrement chaque année, étant partie d’un total initial de 1 600 en 2008 à 4 700 en 2010, tout en maintenant la qualité selon les normes de Sphère pour les taux de récupération et de décès. Ghana : du projet pilote initial du MS en avril 2008 (un district dans chacune des régions, dans chaque district un site de soins d’hospitalisation et 2-5 établissements de soins ambulatoires) à l’ensemble des 19 centres de santé dans les deux districts en mars 2009. Sierra Leone : Du projet pilote initial du MS de 20 sites de soins ambulatoire et 3 sites de soins d’hospitalisation en 2007, à 245 sites de soins ambulatoires (20 % de toutes les unités de santé primaires) et 19 sites de soins hospitaliers (au moins un par district) en 2011. Mozambique : lente expansion initiale puis plus rapide après approbation de la ligne directrice en 2010. En 2011, 229 sur 1 280 établissements de santé mettent en œuvre les soins ambulatoires, mais dans certains cas, cela correspond seulement à une phase 2 de traitement conformément aux protocoles PCMA. Somalie : de 30 programmes de soins ambulatoires en 2006 à 935 en 2011. Niger : introduction de la PCMA en 2005. Soins offerts aux patients hospitalisés pour MAS avec complications dans les 50 hôpitaux nationaux, régionaux et de district. Soins ambulatoires dans 772 sur les 800 centres de santé en 2011. pour la fourniture de matériel), 2) les discussions entre des experts internationaux ou régionaux en matière de PCMA, des experts nationaux sur la nutrition et des représentants du gouvernement afin d’aider à démontrer le fléau que représente la MAS pour le pays et les conséquences de cette dernière, et d’aider à saisir l’approche par un débat sur les protocoles techniques, et 3) la mise en œuvre de projets pilotes à échelle limitée montrant de manière visible les résultats frappants qui peuvent être obtenus en termes de récupération et de couverture et la mise sur pied d’une façon d’adapter l’approche au contexte du pays. Ce dernier facteur a été déterminant dans de nombreux pays (voir encadré 2). Les expériences nationales ou locales de mise en œuvre de pilotes de programmes PCMA ont un poids considérable quand il s’agit d’adapter l’approche à l’échelle nationale et semblent avoir plus d’impact que les approbations à l’échelle mondiale. Dans la plupart des pays étudiés, l’intégration de la PCMA aux programmes politiques a été facilitée par la présence d’un groupe de travail technique central, ou d’une unité de gouvernement existante largement approuvée par les acteurs de la nutrition, parlant d’une seule et même voix pour plaider en faveur de la PCMA. Le niveau d’influence de ce groupe peut être défini par la position actuelle de la nutrition au niveau national et, par conséquent, le niveau auquel les discussions sur la PCMA ont lieu. Bien que le fait que l’approche PCMA soit fermement enracinée dans le secteur de la santé facilite l’adoption de celle-ci par l’ensemble du personnel de santé, cela peut également limiter l’adoption d’aspects intersectoriels critiques, en particulier pour la mobilisation communautaire. Lorsque la nutrition figure dans tous les secteurs au niveau institutionnel, les avantages peuvent être doublés. Premièrement, cela peut faciliter le travail intersectoriel, et d’autre part en ayant un profil et des outils de prise de décision au-dessus et au-delà du domaine de la santé, il est possible de mobiliser davantage la volonté politique au profit des initiatives en matière de nutrition et d’améliorer ensuite la distribution des ressources. Enfin, grâce à un nouveau cadre d’engagement entre les autorités locales et les partenaires de nutrition sur la nécessité d’un déploiement en amont et en aval d’une réaction aux situations d’urgence périodiques et se fondant sur les capacités de réaction plutôt que sur les seuils de MAS, on peut se prémunir contre les approches non durables de mise en œuvre de la PCMA 13 . Intégrer la PCMA aux cadres politiques existants et aux plans de développement nationaux Quand il s’agit d’intégrer la PCMA aux politiques et aux plans existants, la nécessité de refléter la PCMA dans une politique de santé nationale globale est primordiale si l’ont veut que le déploiement de l’administration du traitement à travers les structures de santé nationales soit correctement soutenu et financé. La PCMA n’est pas, et ne doit pas être présentée ni mise en œuvre, comme un programme vertical mais comme une partie intégrante des mesures de santé et de nutrition. Dans la plupart des pays, il n’y a pas eu de plan clair pour le déploiement de la PCMA (avec des objectifs géographiques et de couverture, calcul des coûts, des besoins de soutien, une stratégie de formation, etc.). À certains égards, ceci a été l’une des caractéristiques de l’approche, à savoir que son adoption est organique et axée sur la demande plutôt que sur une quantité prescrite « par en haut ». Le manque de financement à long terme a joué 13 Voir Peter Hailey et Daniel Tewoldeberha (2010). Suggested New Design Framework for CMAM Programming (Nouveau cadre suggéré pour la conception des programmes en matière de PCMA). Field Exchange, édition n° 39, septembre 2010. p42. http://fex.ennonline.net/39/suggested.aspx et présentation de la Conférence PCMA 2011 sur l’intégration et le déploiement à l’adresse : http:// cmamconference2011.org/country-presentations/ 5
Editorial Éditorial Haile Gebrselassie, Ethiopian former Olympic Champion and world record holder, in address to conference delegates ability to plan CMAM and there is the risk that without plans, demand can exceed supply, resources can be wasted and quality can be compromised. The lack of good costing and cost effectiveness data has also impinged on countries’ ability to come up with national scale-up plans, or even to integrate CMAM into existing operational plans. This gap is now being filled with an increasing number of cost effectiveness studies finding similar results and offering the potential for CMAM to be reflected in decision making tools and plans (see Box 3). These studies find CMAM to have a similar cost-effectiveness ratio to other priority child health interventions and to be ‘highly cost-effective”’ as defined by WHO 14 . Most countries have progressed with the development of national guidelines, a process that has served as a necessary step to building consensus and national ‘buy in’ for the approach, for adapting it to the country context and as a prerequisite for the reflection of CMAM in policy. Job aids, including agreed monitoring and reporting formats, supervision checklists and specific training materials are also identified as critical tools for capacity development. The development of national CMAM guidelines is an important step for building consensus and buy-in and for standardising the approach in the country. CMAM’s place within the health system and nutrition programmes How CMAM is structured within the health system and as a component of wider nutrition programming is important. Though this integration is widely believed to be advantageous in terms of efficient use of resources and increased coverage, country experience shows that how CMAM fits within existing structures and systems must be context specific. Whether CMAM is part of IMCI, whether it is delivered at health clinic or health post level, depends on the capacity of those programmes and structures. A great deal more learning is needed on a country by country basis about how to integrate CMAM into broader essential health and nutrition programmes. The value of decentralisation of CMAM in bringing the service closer to the population is clear, yet progression to further decentralisation has to be balanced with the capacity of the health system and resources available to support lower level implementation. 14 See Peter Hailey and Daniel Tewoldeberha (2010). Suggested New Design Framework for CMAM Programming. Field Exchange, Issue No 39, September 2010. p42. http://fex.ennonline.net/39/ suggested.aspx and CMAM Conference 2011 presentation on integration and scale up: http://cmamcon ference2011.org/country-presentations/ Box 2: Influence of national pilots in Ethiopia on national ‘buy in’ to scale up CMAM Ethiopia’s experience was initially led by the onset of an emergency and by advocacy efforts by international experts and NGOs. CMAM was first implemented out of the necessity to try something new during the 2001 emergency in the south of the country. High mortality rates experienced in large therapeutic feeding centres run in previous emergencies meant that local officials were not prepared to allow agencies to run these types of programmes again. After agreements with government officials at district and regional level were obtained by an NGO (Concern) and despite no global endorsement for the approach, outpatient care was piloted that year. This introduction - of what was then a radical new approach - was facilitated by the decentralised structure of the health system in Ethiopia whereby a certain degree of autonomy for decision making is held at regional level. The positive initial experience was followed by pilot and operational research CMAM programmes beginning in 2003. Though these pilots were NGO supported, they were carried out with close collaboration of regional and district health authorities and implemented by MoH staff at facilities with NGO support. Once the pilot experiences were shared both within the country at a national workshop and internationally, it was regional health bureaus that took the lead in pushing the CMAM agenda forward, continually bringing it onto the national agenda with the support of the NGOs. UN agencies also took up support at national level in 2004 for the integration of the approach into the health system. In 2008, the MoH drove forward the further scale-up and decentralisation of CMAM. This came in response to dramatic and rapid increases in the number of SAM cases in two emergency affected regions. This led government to call on UNICEF to support the roll out of the approach as part of the health extension package, initially to 1,239 and now to over 6,400 health posts nationally. un rôle clé dans la limitation de la capacité de planifier la PCMA et en l’absence de plans, la demande risque de dépasser l’offre, les ressources peuvent être gaspillées et la qualité peut être compromise. L’absence de données fiables sur les coûts et la rentabilité a également empiété sur la capacité des pays à développer des plans de déploiement à l’échelle nationale, ou même d’intégrer la PCMA dans les plans opérationnels existants. Cet écart est à présent comblé au fur et à mesure grâce à un nombre croissant d’études de rentabilité parvenant à des résultats similaires et offrant la possibilité de refléter la PCMA dans les outils et les plans de processus décisionnels (voir encadré 3). Ces études concluent que la PCMA présente un rapport coût-efficacité similaire à celui d’autres interventions prioritaires en matière de santé des enfants et une « très bonne rentabilité » tel que défini par l’OMS 14 . La plupart des pays ont progressé dans le développement de lignes directrices nationales, un processus nécessaire à la construction d’un consensus national et à l’approbation de l’approche pour adapter celle-ci au contexte du pays ; ce processus est également une condition préalable au reflet de la PCMA dans les politiques. Les outils de travail, y compris des méthodes convenues pour la surveillance et l’élaboration de rapports, des listes de contrôle pour la supervision et du matériel de formation spécifique, sont également considérés comme des outils essentiels pour le développement des capacités. L’élaboration de directives nationales en matière de PCMA est une étape importante dans la construction d’un consensus et d’une approbation et dans la standardisation de l’approche dans le pays. La place de la PCMA au sein du système de santé et des programmes de nutrition Il est important de savoir comment la PCMA est structurée au sein du système de santé et comment elle s’intègre au sein d’une programmation plus vaste en matière de nutrition. Bien que cette intégration soit généralement considérée comme avantageuse en termes d’utilisation efficace des ressources et d’accroissement de la couverture, l’expérience des pays montre que la façon dont la PCMA s’inscrit au sein des structures et des systèmes existants doit être adaptée au contexte spécifique. Que la PCMA fasse partie de la PCIME, qu’elle soit offerte au niveau des cliniques de santé ou des postes de santé, cela dépend de la capacité des programmes et des structures en question. Un apprentissage beaucoup plus intense pays par pays est nécessaire quant à la façon d’intégrer la PCMA dans les services de santé essentiels et les programmes de nutrition plus vastes. Il est clair que la décentralisation de la PCMA a beaucoup de valeur car elle rapproche les services de la population, mais la progression vers une décentralisation plus poussée doit être équilibrée par les capacités du système de santé et les ressources disponibles pour appuyer la mise en œuvre aux échelons inférieurs. Des liens devraient être tissés avec l’ANJE, les programmes de surveillance de la croissance (growth monitoring program - GMP) ou les « semaines de santé des enfants », mais cela dépend de l’état et de la robustesse de ces interventions dans le pays en question. Dans les contextes où des interventions nutrition de prévention et de traitement complémentaires sont en place, des tentatives pour tisser des liens pourront être réalisées à la fois pour élargir les possibilités de dépistages de la MAS chez les enfants, pour assurer la continuité des soins de santé et de réadaptation pour les enfants et, 14 L’OMS considère que les interventions sont rent bles si elles coûtent moins cher par AVCI que le revenu intérieur brut d’un pays par habitant Encadré 2 : Influence des pilotes nationaux en Ethiopie depuis l’assentiment des autorités nationales jusqu’au déploiement de la PCMA L’expérience de l’Éthiopie est initialement née de l’apparition d’une situation d’urgence et des efforts de plaidoyer de la part des experts internationaux et des ONG. La PCMA a d’abord été mise en œuvre suite à la nécessité d’essayer quelque chose de nouveau pendant la crise qui a frappé le sud du pays en 2001. Les taux de mortalité élevés enregistrés dans les grands centres de nutrition thérapeutique mis en place durant les urgences antérieures ont fait que les responsables locaux n’étaient pas prêts à permettre aux agences d’exécuter ces types de programmes à nouveau. Après des accords conclus par une ONG (Concern) avec les autorités gouvernementales au niveau du district et au niveau régional et malgré l’absence d’une reconnaissance mondiale de l’approche, les soins ambulatoires ont été mis à l’essai cette année. Cette introduction – c’était alors une approche radicalement nouvelle - a été facilitée par la structure décentralisée du système de santé en Éthiopie où l’on observe un certain degré d’autonomie pour ce qui est de la prise de décision au niveau régional. L’expérience positive initiale a été suivie par des programmes de recherche pilotes et opérationnels en matière de PCMA à partir de 2003. Ces pilotes étaient soutenus par des ONG, cependant, ils ont été menés en étroite collaboration avec les autorités de santé régionales et de district et mis en œuvre par le personnel du ministère de la Santé dans les installations bénéficiant de l’appui des ONG. Une fois que les expériences pilotes ont été partagées tant à l’intérieur du pays lors d’un atelier national qu’au niveau international, ce sont les bureaux régionaux de la santé qui ont mené la marche en propulsant la PCMA sans cesse vers l’avant au sein des projets au niveau national avec le soutien des ONG. Les agences de l’ONU ont également fourni un soutien au niveau national en 2004 pour l’intégration de l’approche dans le système de santé. En 2008, le ministère de la Santé s’est concentré sur la poursuite du déploiement et de la décentralisation de la PCMA en réaction à une augmentation spectaculaire et rapide du nombre de cas de MAS dans deux régions frappées par une urgence. Cela a incité le gouvernement à faire appel à l’UNICEF pour soutenir le déploiement de l’approche dans le cadre du « health extension package » (programme d’extension de la santé), d’abord pour 1 239 postes et maintenant pour plus de 6 400 postes de santé à l’échelle nationale. 6
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