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The overall aim of the Addis Ababa conference was to
identify examples of CMAM scale up success and
common challenges. Two important caveats should be
stated here. Firstly, whilst successful practices in scaling
up CMAM were noted, it should not be assumed that
what has been done in one context or at one time in the
past represents the best action for another context or
time. Secondly, the aim was not to prescribe set ways to
organise CMAM scale-up, particularly in terms of how the
programme is structured and managed. Rather, the aim
was to point towards some features that need to be
addressed and the local and global mechanisms that
could be strengthened in order to guide and support
scale-up more effectively.
To help distil lessons for CMAM scale up, a synthesis
of lessons learned from government CMAM scale up was
produced by the ENN 1 . This extended editorial
summaries the synthesis findings and identifies the key
learning points and ways forward that emerged from the
case studies and conference proceedings. These are
presented under ten emerging themes, illustrated with
country-specific examples that are detailed in the field
articles included in this edition. The Addis Ababa conference
was a unique experience for the ENN, and we hope
you will get a taster of the rich experience and discourse
in this special edition.
Before we embark on the synthesis summary, the
ENN editorial team want to give a sense of current thinking
around CMAM scale up within the ENN and also ‘flag’
a few issues that continue to be vigorously debated
within the ENN. First off, who would have thought that
small pilot programmes in Ethiopia and northern Sudan
between 2000 and 2001 that used Ready to Use
Therapeutic Food (RUTF) to treat SAM in the community
would, less than 12 years later, be replicated globally in at
least 60 plus countries at scale? The latest CMAM
mapping by UNICEF (see research section) indicates that
since 2009, there has been an almost 100% increase in
the number of children under five years treated as part of
CMAM programming. The figure is very close to 2 million.
The speed and scope of scaling up CMAM is quite breathtaking
and unprecedented in terms of the scaling up of
other nutrition interventions. However, and without
wishing to be overly cautious or even to sound negative,
there are major challenges that need to be tackled in
order to take this promising approach to a level whereby
the majority of children that develop severe acute malnutrition
(SAM) will have access to appropriate care
administered through government run health systems in
the long term. Actions to help plan integration into
national health systems are reflected in two news pieces:
a framework on integration of SAM management being
piloted by UNICEF EASRO, and a guidance written by
Action Contre la Faim on the same topic.
It is sobering to consider that the figure of 2 million
SAM cases treated probably represents less than 10% of
the global SAM case load. This partly reflects the fact that
countries such as India with the most significant caseloads
are only at the beginning of scale up. It also
undoubtedly reflects the fact that scaling up is difficult
on many levels. It is probably true to say that the majority
of the 2 million SAM children admitted to CMAM in 2011
were ‘easier to reach’ children. It may therefore get harder
and harder to increase coverage as scale up continues.
Interestingly the global mapping does not capture
what is happening with moderate acute malnutrition
(MAM) for which the case load could be as much as ten
times higher than that of SAM. An explicit focus on the
SAM only aspect of CMAM seems to increasingly be a
feature of scale up efforts; both the UNICEF and ACF
initiatives described in this issue of Field Exchange focus
on SAM management, a position reflected in the 2007
WHO/UNICEF/UNSCN/WFP Joint Statement that
addresses the community based management of SAM
only. Yet for others it seems MAM does fall within the
scope of CMAM – the original CTC model stipulated the
inclusion of SFPs within CMAM programming 2 and
current CMAM working definitions from FANTA2 and the
CMAM Forum specifically include MAM children within
their scope. Indeed at ENN we may well be guilty of this
increasing ‘blind spot’ when it comes to MAM, opting to
focus most of our attentions on SAM management in
CMAM in the Addis conference. Part of our rationale for
this at the Addis conference was the lack of a clear framework
for treatment and prevention of MAM and absence
of leadership around the inclusion of MAM treatment in
the context of CMAM; we did not want any ensuing
debate to overshadow the lesson capture at the heart of
the conference. MAM management certainly featured in
some of the nine case study countries but not consistently
so, and there were many related questions emerging (with
few answers). Furthermore, where MAM does feature in
programming, the emphasis seems to be on food/
specialised product interventions with little programming
around non-food MAM interventions. So one of ENNs
(many) lessons from the conference experience is we need
to talk about MAM. To this end, we encourage you to
submit experiences, research and challenges to Field
Exchange on this topic, and especially welcome those that
describe non-food MAM interventions.
Financing challenges around long-term CMAM
programming featured heavily in the government experiences
shared in Addis. Three key financing issues that
emerged and need urgent attention are: how to move
from humanitarian funding to longer-term funding
where CMAM is scaled up on the back of an emergency,
whether scaled up CMAM programming is sustainable on
1
Government experiences of scale-up of Community-based
Management of Acute Malnutrition (CMAM). A synthesis of
lessons. ENN, January 2012. Download from
www.ennonline.net
2
Khara, T., Collins, S. (2004). Community-therapeutic care
(CTC). Emergency Nutrition Network 2004; (special
supplement 2): 1-55.
Pour aider à tirer des enseignements du déploiement
de la PCMA, l’ENN a produit une synthèse des apprentissages
tirés du déploiement de la PCMA par le
gouvernement 1 . Cet éditorial élargi synthétise les résultats
et identifie les points clés de l’apprentissage et les
pistes à suivre qui ont émergé des études de cas et du
déroulement de la conférence. Ceux-ci sont présentés
dans le cadre de dix nouveaux thèmes illustrés par des
exemples spécifiques à chaque pays, détaillés dans les
articles de terrain figurant dans cette édition. La
conférence d’Addis-Abeba a été une expérience unique
pour l’ENN, et nous espérons que cette édition spéciale
vous donnera un avant-goût des discours et de l’expérience
enrichissante qui l’ont caractérisée.
Avant de se lancer dans une synthèse résumée,
l’équipe rédactionnelle de l’ENN souhaiterait esquisser
une ébauche de réflexions actuelles entourant le
déploiement de la PCMA et signaler quelques questions
toujours vivement débattues au sein de l’ENN. Tout
d’abord, qui aurait pensé que les programmes pilotes
mis en œuvre à petite échelle en Ethiopie et au nord du
Soudan entre 2000 et 2001 utilisant d’aliments thérapeutiques
prêts à l’emploi (ATPE) pour traiter la MAS au sein
de la communauté seraient, moins de 12 ans plus tard,
repris au niveau mondial à grande échelle dans pas
moins de 60 pays ? La dernière cartographie de la PCMA
réalisée par l’UNICEF (voir la section consacrée à la
recherche) indique une augmentation de presque 100 %
du nombre d’enfants de moins de cinq ans traités dans le
cadre de programmes PCMA depuis 2009. On approche
des 2 millions. La vitesse et la portée du déploiement de
la PCMA sont vraiment à couper le souffle et sans précédent
comparées au déploiement d’autres interventions
nutritionnelles. Toutefois, sans faire d’excès de prudence
et surtout sans sombrer dans le défaitisme, n’oublions
pas que des défis majeurs doivent être affrontés si l’on
souhaite que cette approche prometteuse soit amenée à
un niveau suffisant pour que la majorité des enfants qui
développent la malnutrition aiguë sévère (MAS) aient
accès à des soins appropriés à long terme administrés
par les systèmes de santé gouvernementaux. Les
mesures visant à aider l’intégration au sein des systèmes
de santé nationaux sont reflétées dans deux articles : un
article-cadre sur l’intégration de la prise en charge de la
MAS piloté par UNICEF EASRO et des lignes directrices
rédigées par Action Contre la Faim sur le même sujet.
Il est triste de réaliser que le chiffre de 2 millions de
cas de MAS traités représente probablement moins de 10
% de la charge mondiale des cas. Cela démontre en partie
que des pays comme l’Inde accusant les nombres de cas
les plus élevés n’en sont qu’aux débuts du déploiement.
Cela prouve également sans aucun doute que le
déploiement est difficile à divers niveaux. Il n’est probablement
pas faux d’avancer que la majorité des 2 millions
d’enfants admis pour MAS au sein de la PCMA en 2011
étaient les enfants les « plus faciles à atteindre ». Il peut
donc devenir plus difficile d’augmenter la couverture au
fur et à mesure que le déploiement se poursuit.
Il est intéressant de constater que la cartographie
mondiale ne tient pas compte de la malnutrition aiguë
modérée (MAM), pour laquelle pourtant la charge de
travail pourrait être jusqu’à dix fois supérieure à celle de
la MAS. De plus en plus, l’effort de déploiement semble
mettre l’accent de façon explicite sur l’aspect MAS de la
PCMA uniquement ; les initiatives de l’UNICEF aussi bien
que de l’ACF décrites dans ce numéro de Field Exchange
se concentrent sur la prise en charge de la MAS, une
position reflétée dans la déclaration conjointe
OMS/UNICEF/UNSCN/PAM de 2007 qui traite de la prise
en charge communautaire de la MAS uniquement. Or,
certains semblent considérer que la MAM entre dans le
champ d’application de la PCMA - le modèle STC original
prévoyait l’inclusion des PNS 2 au sein des programmes de
PCMA et les définitions de travail actuelles de la PCMA
élaborées par FANTA2 et le Forum PCMA incluent spécifiquement
les enfants souffrant de MAM au sein de leur
champ d’application. À l’ENN, nous nous sentons un peu
coupables d’avoir relégué la MAM dans notre « angle
mort », vu que nous avons concentré notre attention sur
la prise en charge de la MAS dans le cadre de la PCMA lors
de la conférence d’Addis. L’absence d’un cadre clair pour
le traitement et la prévention de MAM et l’absence de
leadership quant à l’inclusion du traitement du MAM
dans le cadre de la PCMA sont les raisons pour lesquelles
nous n’avons pas inclus le thème de la MAM à la
conférence ; en effet, nous voulions éviter que le débat
qui s’ensuivrait éclipse les enseignements au cœur de la
conférence. La prise en charge de la MAM apparaît clairement
dans certains des neuf pays de l’étude de cas mais
pas systématiquement, et de nombreuses questions
connexes ont émergé (avec peu de réponses). En outre,
dans les programmes comprenant la MAM, l’accent
semble porter sur les interventions en matière de nourriture/produits
spécialisés, peu d’aspects des programmes
portant sur les interventions non-alimentaires en matière
de MAM. Ainsi, l’une des leçons retenues par l’ENN
(même plusieurs) issues de l’expérience de la conférence
est la suivante : nous devons aborder la MAM. À cette fin,
nous vous encourageons à soumettre des contributions à
Field Exchange faisant part de vos expériences, d’éléments
de recherche et de défis sur ce sujet, et nous
accueillons tout particulièrement les contributions
décrivant les interventions non-alimentaires en matière
de MAM.
Les problèmes de financement à long terme
entourant les programmes de PCMA ont occupé une
place importante dans les expériences gouvernementales
partagées à Addis. Trois questions de financement
clés ont émergé et nécessitent une attention urgente, à
savoir : comment passer d’un financement humanitaire à
un financement à long terme lorsque la PCMA est initialement
déployée à l’occasion d’une urgence ; si le
déploiement des programmes de PCMA est durable sur
une base pays par pays et, le cas échéant, de quelle
manière les modalités de financement des programmes à
long terme seront établies, en particulier en ce qui a trait
à la proportion de financement à apporter par le
gouvernement national et les organismes bailleurs de
fonds internationaux.
La qualité des programmes s’est également avérée
une préoccupation majeure, ce qui est reflété dans une
1
Government experiences of scale-up of Community-based
Management of Acute Malnutrition (CMAM). A synthesis of
lessons (Des expériences gouvernementales du déploiement
de la prise en charge communautaire de la malnutrition
aiguë (PCMA). Une synthèse des enseignements). ENN,
janvier 2012. Téléchargeable sur www.ennonline.net.
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