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Editorial
Éditorial
incorporated but until then, governments and partners
may need to run parallel information systems or include
a simple set of indicators in the existing system.
Impressive scale-up has been achieved in a number of
countries, at its most successful reaching implementation
in up to 70-90% of health facilities. Where CMAM is
perhaps set apart from other interventions is that,
embedded in the approach, is the fact that unless there is
quality implementation (including the community
component), true coverage 22 is not achievable. The challenge
for countries therefore has been to reconcile the
push for geographical coverage with that of achieving
‘true’ coverage of the population in need. This has proven
to be more achievable using a phased approach, with
expansion based on demonstrated quality of service and
availability of resources (human and material).
Measures to assess and act upon poor coverage have
then been added so that, within areas where the service
is up and running, coverage of the population in need can
be gradually increased. This approach has, in some cases,
been undermined by agencies trying to implement too
much too soon, rushing to increase geographical coverage,
or to programme supplies without checks for quality
or building of sufficient local capacities. The results are
compromised service quality and poor coverage, undermining
the critical effectiveness of the programme and
the motivation of communities. This challenge has been
partly attributed to short term funding and has been
identified frequently in numerous countries.
The drive to achieve geographical/facility coverage is
common to the scale-up of all interventions but it must
be balanced with the maintenance of programme quality,
including coverage of all those in need.
CMAM and the provision of RUTF
Given the finances required to provide sufficient RUTF to
cure a child of SAM (approximately $50-60), it is clear that
major RUTF benefactors are required to get CMAM off
the ground. Emergency resources have provided
these funds in many cases and in other contexts,
external agencies are covering the costs.
Pipeline breaks are common. A minority of these
are attributed to shortage in global supplies and
issues of customs clearance. However the majority
are a result of insufficient buffer stocks and poor
forecasting related to late reporting, late communication
of requests, and insufficient planning to take
account of increases in caseload. Increments in caseload
may happen due to expansion, intensification
of mobilisation activities or the use of RUTF for other
target groups, e.g. children with MAM.
These issues are reported even in instances
where parallel delivery systems supported by UN
agencies and NGOs are being implemented. The
registering of RUTF as an essential supply/commodity
has facilitated easier integration into the national
supply chain in some countries. However it is clear
that considerable supply chain support is needed if
supplies are to be delivered through government
mechanisms (see Box 5).
Forecasting mistakes have been made as a result
of using calculations based on population, SAM
prevalence and estimated coverage, all of which are
fraught with inaccuracies. Forecasting of district/
sub-national/ national requirement based on
consumption makes more sense but improvements
to the accuracy and timeliness of reporting are
required for this to be reliable. Extrapolation is also
required where reports are missing, or to take
account of expansion plans and any predicted
surges in prevalence. The inclusion of stock reporting
into CMAM admissions reports, designated
minimum stock levels defined on a facility basis, and
the use of rapid SMS for RUTF stock reporting and
requests have produced positive results.
Box 5: Ethiopia RUTF supply chain experience
As the weight and volume of RUTF is much greater than
the usual medicinal commodities which go through
PHARMID 23 , the decision was made for UNICEF to work
directly with regional and zonal health bureaus to deliver
directly to them. NGOs would support delivery down to
facility level.
Regional Health Bureaus (RHBs) submit requests based on
monthly caseloads that are reported to them by technical
CMAM focal points at district level. These same focal
points are responsible for RUTF distribution.
Unfortunately requests are often limited by storage
capacity. Currently, plans are in place to enter RUTF
supply into the national Integrated Pharmaceutical and
Logistics system (IPLS). However this will be a gradual
process as the capacity of that system for RUTF is built.
The Food by Prescription programme (FBP) in Ethiopia has
already managed to integrate RUTF into IPLS for a limited
number of sites, at health centre and hospital levels.
Requests are based on numbers treated over two month
periods and a minimum two month and maximum four
month buffer stock is held at each facility depending on
storage capacity. There is also an emergency refill mechanism
in place. Monitoring at facility level is supported by
an NGO (Save the Children US) and when RUTF arrives at
the facility it enters the pharmacy system and is distributed
based on prescrip- tions received by patients. The
NGO carried out logistics training for pharmacy staff in all
the FBP facilities. It is felt that IPLS is a strong management
system and avoids serious misuse of the product.
22
The percentage of children suffering from SAM who are actually
being reached by treatment (only measurable by survey
/assessment).
23
PHARMID is a parastatal import and distribution company in
Ethiopia, with all shares currently held by the Government.
PHARMID has been contracted by the MOH to provide drug
management services for specific programmes.
porée, mais jusque-là, les gouvernements et les partenaires
doivent utiliser des systèmes d’information
parallèles ou inclure un ensemble d’indicateurs simples
dans le système existant.
Un déploiement impressionnant a été réalisé dans
un certain nombre de pays avec une réussite de mise en
œuvre au niveau portée atteignant jusqu’à 70-90 % des
établissements de santé. La PCMA se situe peut-être à
part des autres interventions dans le sens où, au cœur
de l’approche est le fait qu’en l’absence d’une mise en
œuvre de la qualité (y compris le volet communautaire),
une couverture efficace 22 n’est pas réalisable. Le défi
pour les pays a donc été de concilier la pression quant à
la couverture géographique avec la pression liée à la
nécessité d’une « vraie » couverture pour la population
dans le besoin. Cette démarche s’est avérée être plus
réalisable par le biais d’une approche progressive, avec
une expansion basée sur la qualité démontrée du service
et la disponibilité des ressources (humaines et
matérielles).
Par la suite, on a ajouté des mesures visant à évaluer
la couverture et à réagir au manque de celle-ci afin que,
dans les zones où le service est en place et fonctionnel,
la couverture de la population dans le besoin puisse être
augmentée progressivement. Dans certains cas, cette
approche a été minée par des organismes qui tentent de
mettre en œuvre trop de mesures trop rapidement, se
précipitant pour augmenter la couverture
géographique ou encore pour planifier l’arrivée de fournitures
sans effectuer un contrôle de qualité préalable
ou sans renforcer suffisamment les capacités locales.
Cela débouche sur une qualité de service insuffisante et
une mauvaise couverture, sapant l’efficacité cruciale du
programme et la motivation des communautés. Ce défi
a été attribué en partie au financement à court terme et
a souvent été pointé du doigt dans de nombreux pays.
La volonté de parvenir à une couverture au niveau
géographique et/ou au niveau des établissements de
santé est commune au déploiement de toutes les interventions,
mais doit s’équilibrer avec le maintien de la
qualité du programme, y compris la couverture de tous
ceux dans le besoin.
La PCMA et la fourniture d’ATPE
Compte tenu des fonds nécessaires pour fournir suffisamment
d'ATPE afin de soigner un enfant atteint de
MAS (environ 50-60 $), il est clair que l’on a besoin de
bienfaiteurs fournissant des ATPE si l’on souhaite que
la PCMA prenne son envol. Des ressources de secours
ont fourni ces fonds dans de nombreux cas et dans
d’autres contextes, des organismes externes couvrent
les frais.
Les ruptures d’approvisionnement sont monnaie
courante. Une minorité est attribuée à la pénurie dans
les approvisionnements mondiaux et à des problèmes
de dédouanement. Toutefois, la majorité résulte de
l’insuffisance de stocks régulateurs et d’une mauvaise
prévision liée à des rapports tardifs, à une communication
tardive des demandes et à une planification
insuffisante lorsqu’il s’agit de tenir compte des
augmentations du nombre de cas. Des augmentations
du nombre de cas peuvent se produire en raison de
l’expansion, de l’intensification des activités de mobilisation
ou de l’utilisation d’ATPE pour d’autres groupes
cibles, par exemple les enfants souffrant de MAM.
Ces problèmes sont signalés même dans les cas où
des systèmes de prestation parallèles soutenus par les
agences de l’ONU et des ONG sont mis en œuvre. La
classification des ATPE comme marchandise/produit
essentiel a facilité leur intégration au sein de la chaîne
d’approvisionnement nationale dans certains pays.
Toutefois, il est clair qu’un soutien important de la
chaîne d’approvisionnement est nécessaire si l’on
souhaite que les approvisionnements soient livrés par
le biais de mécanismes gouvernementaux (voir
encadré 5).
22
Le pourcentage d’enfants souffrant de MAS qui sont
effectivement à portée du traitement et en bénéficient
(seulement mesurable par enquête/évaluation).
23
PHARMID est société de distribution et d’importation
paraétatique située en Éthiopie, dont toutes les actions
sont actuellement détenues par le gouvernement. Le
ministère de la Santé a conclu une entente avec
PHARMID pour qu’elle fournisse des services de gestion
des médicaments dans le cadre de programmes
spécifiques.
Encadré 5 : Expérience d’une chaîne
d’approvisionnement d’ATPE - Éthiopie
Comme le poids et le volume des ATPE sont beaucoup
plus importants que ceux des médicaments habituels
qui passent par PHARMID 23 , il a été décidé que l’UNICEF
travaillerait directement avec les bureaux de la santé
administrant les régions et les zones concernées pour
leur fournir les ATPE. Les ONG appuieraient la prestation
jusqu’au niveau des établissements.
Les bureaux régionaux de la santé présentent des
demandes basées sur le nombre de cas mensuels qui
leur sont signalés par des points focaux techniques de
la PCMA au niveau du district. Ces mêmes points
focaux sont responsables de la distribution des ATPE.
Malheureusement, les demandes sont souvent limitées
par la capacité de stockage. Actuellement, des plans
sont en place pour intégrer l’approvisionnement en
ATPE au système pharmaceutique et logistique intégré
(SPLI) national. Toutefois, il s’agira d’un processus
graduel vu que la capacité de ce système à inclure les
ATPE est en cours de construction.
Le programme d’aliments par ordonnance (APO) en
Éthiopie a déjà réussi à intégrer les ATPE au sein du
SPLI pour un nombre limité de sites, dans les centres
de santé et dans les hôpitaux. Les demandes sont
basées sur les chiffres traités sur des périodes de deux
mois et un stock régulateur d’un minimum de deux
mois et d’un maximum de quatre mois est tenu dans
chaque établissement en fonction de la capacité de
stockage. Un mécanisme de recharge d’urgence est
également en place. Le suivi au niveau de l’établissement
est pris en charge par une ONG (Save the
Children US) et quand les ATPE parviennent à l’établissement,
ils sont entrés dans le système
pharmaceutique et distribués sur la base de prescriptions
reçues par les patients. L’ONG a assuré la
formation logistique du personnel des pharmacies
dans toutes les installations des APO. Il est estimé que
le SPLI est un système de gestion solide qui évite les
abus importants d’ATPE.
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