Presentatie - vzw farmaka asbl

Projekt Farmaka vzw Centrum voor onafhankelijke geneesmiddeleninformatie 

RVT-formularium 2007 

Geneesmiddelenbrief 

www.formularium.be 

Transparantiefiches BCFI 

Systematisch literatuuronderzoek 

Consensusvergadering RIZIV 

Artsenbezoekers 

Apr. Erik Derveaux 

Dr. Bart Evens 

Apr. Josée Goyen 

Apr. Sofie Maertens 

Dr. Saskia Roest 

Dr. Karin Smets 

dr. Apr. Geert Vergote 

Dr. Céline Huberlant 

Dr. Sophie Lacroix 

Dr. Frédéric Van Averbeke 

Ph. Clarisse Vanvolsem 

Dr. Catherine Veys 

www.farmaka.be 


Project 

Farmaka

“Evidence based medicine” 

Evidence 

EBM 

Clinical 

Expertise 

Patient values

Hoe? 

1. Van een klinisch probleem naar een zoekvraag 

2. Zoekstrategie naar up to date informatie 

3. Kritische beoordeling 

4. Integratie van 

– Evidence 

– Clinical expertise 

– Patient’s values, unique biology, … 

5. Evalueren 


Project 

Farmaka

Trapsgewijze zoekstrategie 

STAP 1 

Richtlijnen (Domus Medica, NHG, CBO, SSMG, Prodigy, Clearinghouse, NICE 

…), Consensusvergadering, Health Technology Assessments, … 

STAP 2 

Kritische overzichten van reviews / studies (Clinical 

Evidence, ISDB, Journal Clubs, Transparantiefiches, …) 

STAP 3 

Systematische Reviews (Cochrane, CRD 

database) 

Zoekdatum! 

STAP 4 

Originele artikels 

(Belangrijke tijdschriften, 

pubmed)

Aanpak van stabiele 

angor 


Project 

Farmaka

- Inhoud - 

• Inleiding 

• Acute behandeling 

• Anti-anginosa 

• β-blokkers 

• Calciumantagonisten 

• Nitraten 

• Molsidomine 

• Ivabradine 

• Combinatiebehandeling 

• Invasieve behandeling 

• Cardiovasculaire preventie 

• Niet-medicamenteus 

• Medicamenteus 


Project 

Farmaka

Definitie 

en 

epidemiologie 


Project 

Farmaka

- Definitie en epidemiologie - 

• Angor = episodisch klinisch syndroom veroorzaakt door tijdelijke 

myocardiale ischemie 

– NYHA klasse 1 tot 4 

• Meest voorkomende onderliggende ziekte = coronairlijden of 

CAD (coronary artery disease) 

• Huisartsenregistratie Nederland: jaarprevalentie van symptoom 

angor bij 45 tot 79-jarigen 

– ♂: 2.6 % per jaar 

– ♀: 2.1 % per jaar 

• Stabiele angor vs 

– Silentieuze ischemie: ECG tekens ischemie zonder klinische symptomen 

zelfde aanpak 

– Instabiele angor: dringende hospitalisatie 


Project 

Farmaka

Natuurlijk 

verloop 


Project 

Farmaka

- Natuurlijk verloop - 

• Complicaties onderliggende CAD (onstabiele angor, 

AMI, plotse dood) 

• Jaarlijks risico AMI: 1 tot 3% 

• Jaarlijkse mortaliteit: 2 tot 4% 

= 2 x hoger dan leeftijdsgenoten zonder angor 


Project 

Farmaka

Doelstelling van de 

behandeling 


Project 

Farmaka

- Doelstelling van de behandeling - 

• Acute, symptomatische behandeling 

• ↓ aantal en ernst angoraanvallen 

• Cardiovasculaire preventie 


Project 

Farmaka

Acute behandeling 


Project 

Farmaka

- Acute behandeling - 

• Rust / uitlokkende factor aanpakken 

• Nitraten sl 

– Bij angor of preventief bij inpanning/emotie die angor uitlokt 

– Isosorbidenitraat werkt iets trager dan nitroglycerine 

Isosorbidedinitraat Cedocard ® 5 mg 2.5 à 5 mg zo nodig 

Nitroglycerine Nitrolingual ® spray 0.4 mg/dosis 0.4 à 1 mg zo nodig 


Project 

Farmaka

Anti-anginosa 

(onderhoudsbehandeling) 


Project 

Farmaka

ANTIANGINOSA – werkingsmechanisme 

β-blokkers 

Ca-antagonisten 

Nitraten 

Molsidomine 

Onevenwicht tussen O2-vraag en aanbod ischemie angor 

↓ Hartfrequentie en ↓ contractiliteit ↓ O2-vraag 

• ↓ afterload (arteriële vasodilatatie) en ↓ hartfrequentie (enkel diltiazem en verapamil) ↓ 

O2-vraag 

• Ook werking thv coronaire circulatie preventie van coronaire spasmen 

• ↓ preload (veneuze vasodilatatie) ↓ O2-vraag 

• ↓ afterload (arteriële vasodilatatie) is minder belangrijk 

• vasodilatatie thv cornaire arteriën ↑ coronaire flow, ↓ coronaire spasmen 

= effect nitraten 

Ivabradine = selectieve inhibitor van de cardiale pacemaker I f 

stroom thv sinus knoop 

↓ Hartfrequentie ↓ O2-vraag 


Project 

Farmaka

ANTIANGINOSA (niet in België) – werkingsmechanisme 

Onevenwicht tussen O2-vraag en aanbod ischemie angor 

Trimetazidine 

(niet in België, wel 

elders in Europa) 

Ranolazine 

(enkel in USA, 

recent goedgekeurd 

door EMEA) 

Nicorandil 

(niet in België, wel 

elders in Europa) 

Metabole actie: Tijdens ischemie is het vetzuurmetabolisme, dat meer O 2 

verbruikt dan het 

glucosemetabolisme, verhoogd. Trimetazidine beschermt tegen ischemie door het glucosemetabolisme te 

verhogen in verhouding tot het vetzuurmetabolisme 

↓ late Na instroom (verhoogd bij ischemie) ↓ Ca instroom (verantwoordelijk voor mechanische en 

electrische dysfuncties tijdens ischemie) 

= vaatverwijdend hybride van nitraat en kaliumkanaalopener 

• Openen kaliumkanalen arteriële dilatatie ↓ afterload 

• Nitraat achtig effect 


Project 

Farmaka

Niet-selectieve β-blokkers (β 1 en β 2 ) 

Lipo 

fiel 

ISA 

Andere 

eigenschappen 

Carvedilol + - α 1 antagonist 

vasodilaterend 

Labetalol + - α 1 antagonist 

vasodilaterend 

β-BLOKKERS 

t 1/2 Merknamen Registr 

atie 

angor 

6u Carvedilol EG ® , “-Ratiopharm ® , “ Sandoz ® , “ Teva ® , 

Dimitone ® , Doc “ ® , Kredex ® , Merck-” ® + 

4-6.5u Trandate ® + 

Nadolol - - 14-24u Corgard ® + 

Pindolol + +++ 3-4u Visken ® + 

Propranolol ++ - 4-6u Inderal ® , Propranolol EG ® , Propranolol Teva ® + 

β 1 - of cardioselectief 

Acebutolol (±) + ± 8u Acebutolol Teva ® , Sectral ® + 

Atenolol (+) - - 6-9u Atenolol EG ® , “Kela ® , “ Ratiopharm ® , “ Sandoz ® , “ 

Teva ® , Atenotop ® , Docateno ® , Merck-” ® , Tenormin ® + 

Betaxolol (+) + - 16-22u Kerlone ® + 

Bisoprolol (+) + - 10-12u Bisoprolol EG ® , “ Ratiopharm ® , “ Sandoz ® , “ Teva ® , 

Bisoprotop ® , Doc” ® , Emconcor ® , Isoten ® , Merck “ ® + 

Celiprolol (+) - + Vasodilaterend 4-6u Merck-celiprolol ® , Selectol ® + 

Esmolol (+) 

- - Zeer korte 

werkingsduur 

0.15u Brevibloc ® (in R/ van supraventriculaire arritmieën en peroperatieve R/ 

hypertensie en tachycardie) 

- 

Metoprolol (+) + - 3-5u Lopresor ® , Metoprolol Teva ® , Seloken ® , Selozok ® + 

Nebivolol (+) + - Vasodilaterend 10u Nobiten ® - 

ISA= intrinsiek sympathicomimetische activiteit 

(partieel agonisme) minder bradycardie in rust 

Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, 

Farmacotherapeutisch compas (www.fk.cvz.nl), Wikipedia

β-blokkers 

Niet-selectieve β-blokkers (β 1 

en β 2 

) 

β 2 

blokkade 

Bronchoconstrictie 

↓ Glycogenolyse hypoglykemie minder snel gecorrigeerd 

Verhindert vaatverwijdende werking van catecholaminen op perifere bloedvaten. Hierdoor kan de perifere 

weerstand toenemen en, indien een verhoogde hoeveelheid circulerende catecholaminen aanwezig is (zoals 

bij feochromocytoom of acuut hartinfarct), zelfs een sterke bloeddrukstijging. Deze kan zich manifesteren in 

het optreden of in ernst toenemen van verschijnselen van perifere ischemie (koude handen en voeten). Ook 

eventueel preëxistente bradycardie (bv. bij tweedegraads AV-blok) kan toenemen. 

α 1 

-blokkade: 

↓ perifere vaatweerstand en daling van de tensie, terwijl door de β-receptorblokkerende eigenschappen 

tevens de door de vasodilatatie teweeggebrachte reflextachycardie wordt tegengegaan. 

β 1 

- of cardioselectief 

Eigenlijk: min of meer selectief. 

Cardioselectiviteit is niet aboluut. Bij verhoging van de dosering verdwijnt de 'selectiviteit' geleidelijk en 

gedragen zij zich meer en meer als niet-selectieve β-blokkers. 

Minder ongewenste effecten (vooral minder bronchoconstrictie en hypoglykemie) 


Project 

Farmaka

CA - ANTAGONISTEN 

Dihydropyridines: vooral vasodilaterend, minder direct effect op het hart (wel reflectorische tachycardie, 

vooral bij vlug optredende hypotensie) 

Registratie 

Amlodipine 

Amlodipine EG ® , “-Ratiopharm ® , “ Sandoz ® , “ Topgen ® , Amlogal ® , Amlor ® , Doc “ ® , Merck- + 

“ ® 

Barnidipine Vasexten - 

Felodipine Felodipine EG, “-Ratiopharm, “ Sandoz, Merck-”, Plendil, Renedil + 

Isradipine Lomir - 

Lacidipine Motens - 

Lercanidipine Zanidip - 

Nicardipine Rydene - 

Nifedipine Adalat, Doc Nifedipine, Hypan, Nifedipine-Ratiopharm + 

Nimodipine Nimotop - 

Nisoldipine Sular, Syscor + 

Nitrendipine Baypress - 

Diltiazem: effect intermediair tussen deze van verapamil en deze van de dihydropyridines 

Diltiazem Diltiazem-Ratiopharm ® , Diltiazem Teva ® , Progor ® , Tildiem ® + 

Verapamil: inhibeert zowel de frequentie, de contractie en de conductie ter hoogte van het hart als de 

contractie van vasculaire gladde spieren 

Verapamil Isoptine ® , Lodixal ® + 


Project 

Farmaka

NITRATEN 

Sublinguaal 

Posologie 

Isosorbidedinitraat Cedocard ® 5 mg 2.5 à 5 mg zo nodig 

Nitroglycerine Nitrolingual ® spray 0.4 mg/dosis 0.4 à 1 mg zo nodig 

Peroraal 

Isosorbidenitraat Cedocard ® 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg 5 à 10 mg of meer meerdere malen/d 

Nitroglycerine 

Transdermaal 

Nitroglycerine 

Nysconitrine 2.5 mg en 6.5 mg (vertraagde vrijstelling) 

Willong ® 2.5 en 7.5 mg (vertraagde vrijstelling) 

Deponit ® 

Diafusor ® 

Minitran ® 

Nitroderm ® 

Trinipatch ® 

2.5 mg of meer meerdere malen/d 

1 of meerdere pleisters eenmaal daags 

aan te brengen gedurende 12 à 16 uur 


Project 

Farmaka

β-blokkers 

25.Heidenreich. JAMA 1999;281:1927-36 

Design N/n Population Sd Interventions Outcomes Results 

MA 

(search 

date 

N=72 Angina 

pectoris 

35% 

Mean: 8w β-blocker vs caantagonists 

Angina episodes/w Mean difference=0.31 (95%CI – 

0.62 to 0,0) in favour of β- 

blockers 

1997) 

previous 

Nitroglycerin use/w No difference 

MI 

Time to 1 mm ST↓ No difference 

N=6 Mean: 5w β-blockers vs nitrates Same outcomes No difference 

N=12 Mean: 3w Nitrates vs ca-antagonists Same outcomes No difference 

Helfand M et al. Drug Class review on beta adrenergic blockers. September 2007. Oregon Evidence-based Practice Center. 

Design n Population Sd Interventions Outcomes Results 

SR 368 Angina 6m Carvedilol 100 mg vs metoprolol 200 mg -Exercise 

No 

40 pectoris 8w Pindolol 10-40 mg vs propranolol 20-240 mg parameters 

differences 

112 10w Betaxolol 20-40 mg vs propranolol 160-320 mg -Angina frequency 

40 6m Atenolol 50 mg vs bisoprolol 5 mg 

and/ or 

10 6m Labetolol 200 mg vs atenolol 100 mg 

nitroglycerine use 


Project 

Farmaka

β-blokkers 

17.Pepine. The atenolol silent ischemia study (ASIST). Circulation 1994;90:762-8 


RCT, 

double 

blind 

306 -Silent ischemia or mild angina 

pectoris (coronary artery disease 

documented by previous myocardial 

infarction or coronarography) 

-Prior myocardial infarction: 40% 

-87% male 

-mean age: 65 

1 y -Atenolol 100 

mg/d 

-Placebo 

Any event 

(see table) 

- 11% (atenolol) vs 25% 

(placebo) 

- RR=0.44 (95%BI 0.26 

to 0.75) 

- NNT=7 


Project 

Farmaka

β-blokkers 

Gami P. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clinical Evidence 2007. 


MA 

(search 

date 

1993) 

N=27, 

n>24000 

Days / weeks after acute 

MI 

6 w to 3 y 

(mostly 1 y) 

-β-blockers 

-Placebo 

Mortality RR= 0.77 (95% CI 0.70 

to 0.86) in favour of β- 

blockers 

1.Gami P. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clinical Evidence 2003. 


MA MI -β-blockers 

-Placebo 

Non-fatal MI RR=0.75 in favour of β- 

blockers 


Project 

Farmaka

β-blokkers 

Preserved 

ventricular 

function 

Freemantle Progress in Cardiovascular Diseases 2002 


Project 

Farmaka

β-blokkers 

Helfand 2007 


Project 

Farmaka

β-blokkers 

Helfand 2007 


Project 

Farmaka

- β-blokkers - 

• Werkzaam op angor 

– Consensus over werkzaamheid op lange termijn (> 6m) 

– Beta-blokkers onderling: geen verschil 

Helfand 2007 

– β-blokkers met ISA vertragen hartfrequentie minder in rust mogelijk 

nadelig voor angor patiënten experts raden gebruik ervan af 

• Mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit 

– Stabiele angor zonder voorgeschiedenis van MI: geen gegevens 

– Coronairlijden: milde stabiele angor of silentieuze ischemie, met of 

zonder VG van AMI 

• ↓ morbiditeit na 1 jaar met atenolol (ASIST studie) 

– Kort na AMI met of zonder angor 

• ↓ mortaliteit (RRR= 23%) 

• ↓ recidief van niet-fataal AMI (RRR=25%) 

• NNT/1j = 83 voor plotse dood en totale sterfte post-MI 

Gami. Clinical Evidence 2007 

Boland 2007 


Project 

Farmaka



– Geen verschil tussen cardioselectieve en niet-cardioselectieve 

β-blokkers 

– Plaats van β-blokkers met ISA in cardiovasculaire preventie is 

onduidelijk 


Project 

Farmaka

Calcium-antagonisten 



MA 

(search 

date 

N=72 Angina 

pectoris 

35% 




blockers 

1997) 

previous 


MI 





Project 

Farmaka




MA 

(search 

date 

1993) 

N=24 Early or late 

in the 

course of 

acute MI or 

unstable 

angina 

pectoris 

-Any calcium channel 

blocker (dihydropyridines, 

diltiazem, verapamil) 

-Placebo 

N=3 -Verapamil or diltiazem 

-Placebo 

Mortality 

Mortality 

ARD= +0.4% (95% CI –0.4% to +1.2%) in 

favour of CCB 

OR= 0.95 (95%CI 0.82 to 1.09) in favour 

of CCB 

Decreased rates of recurrent infarction and refractory angina with active treatment with 

diltiazem or verapamil but only for those people without signs or symptoms of heart 

failure. 

-Dihydropyridines 

-Placebo 

Mortality 

OR= 1.16 (95% CI 0.99 to 1.35) in favour 

of placebo 

Several individual RCTs of dihydropyridines found increased mortality, particularly 

when these agents were started early in the course of acute MI and in the absence of 

β-blockers. 

Nissen. CAMELOT study. JAMA 2004;292:2217-25 + Minerva 2006; 5(5): 79-82 + Consensusvergadering angor november 

2006 


RCT 1991 - 30 to 79 y, 

requiring coronary 

angiography for 

evaluation 

for chest pain or 

PCI 

- +/- 40% history of 

MI 

24 

m 

-Amlodipine 

10 mg 

-Enalapril 20 

mg 

-Placebo 

Primary endpoint: cardiovascular 

events (cv death, nonfatal MI, 

resuscitated cardiac arrest, 

coronary revascularization, 

hospitalization for angina, 

hospitalization for heart failure, 

stroke, new diagnosis of peripheral 

vascular disease) 

Secondary endpoint: all cause 

mortality 

16.6% (amlodipine) vs 

23.1% 

HR= 0.69 (95%CI 0.54 

to 0.88) 

(only SS difference for 

revascularisation and 

hospitalisation for 

angina) 

1.1% vs 0.9% 

HR= 1.14 (95%CI 0.38 

to 3.40)


51. Poole-Wilson. ACTION trial. Lancet 2004;364:849-57 


RCT 7665 Stable angina 

pectoris 

52% previous MI 

80% on β-blockers 

60% on nitrates 

80% on aspirin 

20% on ACE-I 

4.9 

y 

-Long-acting 

nifedipine 

-Placebo 

Major cv event-free survival 

(event= death, MI, refractory 

angina, new overt heart 

failure, debilitating stroke, 

peripheral revascularization) 

HR= 0.97 (95%BI 0.88 tot 

1.07) 

McDonagh et al. Drug Class review on calcium channel blockers. March 2005. Oregon Evidence-based Practice Center. 


SR 269 Angina 8 to Amlodipine 5-10 mg vs diltiazem 90-360 mg -Angina frequency No 

288 pectoris 12w Amlidipine 5-10 mg vs nisoldipine 20-40 mg -Nitroglycerine use differences 

227 Nisoldipine 10-40 mg vs diltiazem 120-240 mg -Exercise time to 

46 Nicardipine 90 mg vs nifedipine 60 mg 

onset of angina 


Project 

Farmaka


- Calciumantagonisten - 

– Consensus over werkzaamheid op lange termijn (> 6m) 

– Iets minder werkzaam dan β-blokkers, maar klinisch weinig relevant 

– Calciumantagonisten onderling: geen verschil in werkzaamheid angor 

McDonagh 

– Kortwerkend nifedipine afgeraden (perifere vasodilatatie reflectoire tachycardie) 


– Geen bewezen effect vs placebo 


Nissen JAMA 2004 Minerva 2006 

51. Poole-Wilson 2004 

– In 2 langerdurende studies bij angor patiënten (vaak zonder VG AMI) geen verschil 

in mortaliteit en MI tussen β-blokker en calciumantagonist na 2 tot 6 jaar 


Project 

Farmaka

- Dihydropyridines: geen verhoogde 

mortaliteit - 

• Kortwerkend nifedipine: mogelijk ↑ mortaliteit ? 

• Korwerkend nifedipine (bruuske bloeddrukdaling) wordt afgeraden bij angor 

• Studie 5 jaar (ACTION): langwerkend nifedipine geen verhoogde mortaliteit 


Project 

Farmaka

Nitraten 



MA 

(search 

date 

N=72 Angina 

pectoris 

35% 




blockers 

1997) 

previous 


MI 




24.Perras. The use of nitrates in chronic stable angina. CCOHTA 1996 


SR N=2, 

n=56 

Angina 

pectoris 

>12w Oral isosorbidedinitrate vs nitroglycerin patch Exercise time to 

angina 

No difference 


Project 

Farmaka

-Nitraten - 


– Weinig studies van goede kwaliteit vs placebo 

– Nitraten even werkzaam als calcium-antagonisten en β-blokkers 


– Geen studies beschikbaar 

• Tolerantie 

– Bij constante concentratie van nitraten effect verdwijnt na 6 tot 8 u 

– Nitraatvrije periode van 8 tot 12 u wordt aangeraden 

• Onderling 

– Isosorbidenitraat po vs nitroglycerine pleister : geen verschil Perras. CCOHTA 1996 


Project 

Farmaka

- Molsidomine - 

• Werkzaamheid op angor 

– Vs placebo 

• Slechts in paar landen beschikbaar 

• Geen studies van goede kwaliteit 

• Consensus over werkzaamheid 

• Minder tolerantie dan nitraten? Geen bewijs uit klinische studies. 

– Vs andere anti-anginosa 

• Zeer beperkte gegevens (vs propranolol en vs isosorbidedinitraat) 


– Geen studies 

Molsidomine 16 mg vertraagde vrijstelling Coruno ® 16 mg per dag in één gift 

Molsidomine 2 mg Corvaton ® 6 à 12 mg per dag in 3 giften 


Project 

Farmaka

- Ivabradine - 

• Werkzaamheid op angor 

2 RCT’s: vs atenolol en amlodipine 

– Na 1 jaar zelfde anti-angineus effect 

– Ernstige coronaire problemen en ernstige ritmestoornissen kwamen meer 

voor met ivabradine 


– Geen studies 

Ivabradine 

Procoralan ® 5 mg 

Procoralan ® 7.5 mg 

10 à 15 mg/d in 2 giften 


Project 

Farmaka

- Trimetazidine, ranolazine, nicorandil - 

• Trimetazidine 

– Vs placebo: beperkt effect 

– Vs propranolol: even werkzaam (1 studie) 

– In combinatie met metoprolol en diltiazem verdere reductie van frequentie 

angoraanvallen 

• Ranolazine 

– Ranolazine + atenolol / amlodipine / diltiazem : 1 angoraanval/w minder vs 

monotherapie 

• Nicorandil 

– 1 grote studie (n= 5126): ↓ cv morbiditeit na 1.6 j vs placebo (SS verschil op composiet 

eindpunt van coronaire mortaliteit, niet fataal myocard infarct en niet geplande hospitalisatie voor precordiale pijn) 

– Vs isosorbidemononitraat: minder werkzaam 

– Tolerantiefenomeen zoals bij nitraten 


Project 

Farmaka

Combinaties 

Klein et al. Efficacy of monotherapy compared with combined antianginal drugs in the treatment of chronic stable angina 

pectoris: a meta-analysis. Coronary Artery Disease 2002;13:427-36 

Design N/n Population Sd Interventions 

MA (search 

date 1999) 

N=23 Stable angina 

pectoris 

+/- 30% previous MI 

Mean study duration: 

+/- 4 w 

-β-blocker / calcium channel blocker (no studies with 

verapamil 

-combination of β-blocker + calcium channel blocker 


Project 

Farmaka

- Combinaties en werkzaamheid angor - 

• Combinatie van β-blokkers en calciumantagonisten 

(dihydropyridine of diltiazem) > monotherapie bij 

inspanningstolerantietest 

Klein 2002 

Cave: combinatie verapamil + β-blokkers 

• Andere combinaties: beperkte gegevens 


Project 

Farmaka

- Kernboodschappen - 

• Acute aanval: nitraten sl 

• Onderhoudsbehandeling 

– Angorsymptomen 

• Beta-blokkers, calciumantagonisten, nitraten +/- gelijkwaardig 

• Molsidomine: werkzaam, weinig studies 

• Ivabradine: werkzaam, veiligheid? 

– Cardiovasculair 

• Beta-blokker: mortaliteit en AMI daalt post-MI 1 e keuze 

• Andere anti-anginosa: geen bewijzen 


Project 

Farmaka

Anti-anginosa 

- ongewenste effecten - 


Project 

Farmaka

Anti-anginosa – ongewenste effecten 


• metabool syndroom 


Project 

Farmaka


- Dihydropyridines - 


Project 

Farmaka


- Diltiazem / verapamil - 


Project 

Farmaka


- Nitraten / molsidomine - 


Project 

Farmaka


- Ivabradine - 


Project 

Farmaka

Invasieve behandeling 


Project 

Farmaka

- Indicatie PCI - 

ESC – stable angina 

1. Medical therapy is unsuccesful in controlling symptoms to the patient’s satisfaction 

2. Non-invasive tests reveal a substantial area of myocardium at risk 

3. There is a high likelihood of success and acceptable risk of morbidity and mortality 

4. The patient prefers an interventional rather than a medical approach and is fully informed of 

the risks of this route of therapy in their individual case 

ESC guidelines stable angina 2006

- Aanvullende medicatie bij PCI - 

• Acetylsalicylzuur 

– Voorbehandeling: ≥300 mg 

– Nabehandeling: levenslang laaggedoseerd 

• Clopidogrel 

– Voorbehandeling 600 mg 

– Nabehandeling: 75 mg gedurende 3-4 w; gedurende 6-12 maanden na een 

drug-eluting stent; 12 maanden na brachytherapie 

• Ongefractioneerde heparine 

Since the beginning of PCI, unfractionated heparin has been used to prevent thrombosis on the instrumentarium and to minimize 

thrombus formation at the site of iatrogenic vessel wall injury / plaque rupture. There are obviously no placebo-controlled trials 

specifically addressed to PCI, as the omission of anticoagulation would be prohibitive in the setting of any coronary interventions. 

• GP IIb / IIIa remmers: niet standaard bij angor pectoris 

(voordelen wegen niet op tegen nadelen) 


Project 

Farmaka

Coronary artery disease 

- Anatomic classification - 

1-vessel disease 



Left main stem 

disease 

Circumflex artery + Left 

anterior descending artery + 

right coronary artery 

left coronary artery 


Project 

Farmaka


Project 

Farmaka


Project 

Farmaka

- Terminologie invasieve ingrepen - 

• PTCA= Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty 

= term voor het verbreden van een vernauwing dmv ballonnetje 

= “balloon angioplasty” 

Stent al dan niet na PTCA 

• PCI= Percutaneous Coronary Intervention 

= term voor het geheel van percutane coronaire interventies (PTCA zonder 

stent, PTCA met stent, verschillende soorten stents) 

• CABG= Coronary Artery Bypass Grafting 

• Bare Metal Stent (BMS) 

• Drug Eluting Stent (DES) 

Met sirolimus (immunosuppressivum) of paclitaxel (antitumoraal) 


Project 

Farmaka

4b.Bates. EBM 2001;6:13. Commentary on: Bucher. BMJ 2000;321:73-7 


MA N=6, 

n=1904 

-PTCA 

-Medication only 

Angina at the 

end of study 

-Stable angina 

pectoris 

-59%: history of acute 

myocardial infarction 

(MI) 

-No acute MI in 

previous week 

-3 RCTs: patients 

without symptomatic 

angina 

-Stents in a minority 

of patients only in 1 

study 

6 to 

57 

m 

PTCA vs enkel medicatie 

-53% (PTCA) vs 70% 

-RRR= 30% (95%CI 2 to 50) 

-NNT= 6 (95%CI 3 to 637) 

Mortality -15 deaths (PTCA) vs 11 

-RR= 1.32 (95%CI 0.65 to 2.70) in favour 

of medication 

Non-fatal MI -41 MI’s (PTCA) vs 29 

-RR=1.42 (95%CI 0.9 to 2.25) 

CABG (Coronary -7.6% (PTCA) vs 4.1% 

Artery Bypass -RRI= 59% (95%CI 9 to 132) 

Grafting) -NNH= 29 (95%CI 19 to 66) 

Need for PTCA -RR=1.29 (95%CI 0.71 to 3.36) 

- 52.Boden. COURAGE trial. NEJM 2007;356:1503-16 

- Schröder. De plaats van coronaire angioplastiek bij stabiele angor. Minerva 2007;6(10):152-3 (NL). Minerva 2008;7(1):2-3 

(FR). Commentary on Boden. NEJM 2007;356:1503-16 


RCT 2287 -Coronary artery 

disease (with or 

without angina 

symptoms) 

5y -PTCA (+/- 

stent, usually 

bare-metal) + 

medication 

-Medication only 

(92% statins; 

84% β-blocker; 

72% ACE-I or 

sartans) 

Primary outcome 

Mortality OR Nonfatal 

MI 

-19% (PTCA) vs 18.5% 

-RR= 1.05 (95%CI 0.87 to 1.27) 

-Mortality: 1.7% in both groups 

Secondary outcomes 

Mortality, MI, stroke -RR=1.05 (95%CI 0.87 to 1.27) 

Hospitalisation for -RR= 1.07 (95%CI 0.84 to 1.37) 

unstable angina 


Project 

Farmaka

PTCA vs enkel medicatie 

53.Borzak. ACP J Club 2005;142:39. Comment on: Borzak. TIME study. Circulation 2004;110:1213-8 

Design n Population Outcomes Results 

RCT 282 -Elderly (+75) After 6 months 

-Chronic refractory Angina 

SS better in PTCA group 

angina pectoris (no 

All major CV events 

19% (PTCA) vs 49%; p

- PTCA vs enkel medicatie - 

• PTCA minder angor 

• Mortaliteit en cv morbiditeit: geen verschil aangetoond 

• Tijdens en kort na PTCA verhoogd risico van AMI en 

mortaliteit 


Project 

Farmaka

- PTCA vs enkel medicatie - 

• Bejaarden: TIME studie 

– Op lange termijn geen verschil voor angor en mortaliteit 

– Enkel medicatie: groot risico van latere hospitalisatie 

Afweging tussen 

• Initiële invasieve strategie met operatief risico 

• Optimale medicamenteuze strategie met risico van latere hospitalisatie 

met of zonder revascularisatie interventie 


Project 

Farmaka

CABG vs enkel medicatie 


Design N/n Population Interventions Outcomes Results 

SR N=7, -Coronary artery disease 

-CABG Death -RR=0.61 in favour of CABG 

n=2649 -Mostly male 

-Medication at 5 years (95%CI 0.48 to 0.77) 

-41-60 y 

only Death -RR= 0.83 in favour of CABG 

-80% ventricular ejection fraction > 50% 

at 10 years (95%CI 0.70 to 0.98) 

-60% prior MI 

-83% with 2 or 3 vessel disease 

Death or MI -11.6% (CABG) vs 8% 

at 1 year -RR=1.45 (95%CI 1.18 to 2.03) 

The results of the systematic review may not be easily generalised to current practice. People were aged 65 years or younger, 

but more than 50% of CABG procedures are now performed on people over 65 years of age. In addition, almost all were male 

and high risk people, such as those with severe angina and left main coronary artery stenosis, were under-represented. 

Internal thoracic artery grafts were used in fewer than 5% of people. Lipid lowering agents (particularly statins) and aspirin 

were used infrequently (aspirin used in 3% of people at enrolment). Only about 50% of people were taking beta-blockers. The 

systematic review may underestimate the real benefits of CABG in comparison with medical treatment alone because medical 

and surgical treatment for coronary artery disease were not mutually exclusive; by 5 years, 25% of people receiving medical 

treatment had undergone CABG surgery and by 10 years, 41% had undergone CABG surgery. The underestimate of effect 

would be greatest among people at high risk. People with previous CABG have not been studied in RCTs, although they now 

represent a growing proportion of those undergoing CABG. 


Project 

Farmaka

- CABG vs enkel medicatie - 

• ↓ Mortaliteit na 5-10 j 

• ↑ Mortaliteit en CV events tot 1 jaar na CABG 


Project 

Farmaka

Stents 

30.Brophy. Evidence for use of coronary stents. A hierarchical Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138:777-86 


MA N=29, 

n=9918 

-Stable or 

unstable angina 

-6 to 16 

months 

-PTCA with stent 

-PTCA without stent 

Mortality -1.2% (zonder stent) vs 0.8% 

-OR= 0.69 (95%CI 0.43 to 1.05) 

Mortality OR MI -ARD= - 0.50% in favour of stent 

-OR= 0.90 (95%CI 0.72 to 1.11) 

CABG OR= 1.01 (95%CI 0.79 to 1.31) 

Angiographic 

restenosis 

-40% (zonder stent) vs 27% 

(ongecorrigeerde cijfers) 

-ARD= 14.5% in favour of stent 

-OR= 0.52 (95%CI 0.37 to 0.69) 

Recurrent PTCA -ARD= 6.8% in favour of stent 

-OR= 0.59 (95%CI 0.50 to 0.68) 

ARD= absolute risk difference 

Hill. Drug-eluting stents: a systematic review and economic evaluation. HTA 2007 


MA N=17, -Coronary -Up to 3 -Bare metal stent Mortality 

No differences 

n>7000 artery disease years -Drug-eluting stent MI 

No differences 

(in most studies 

Revascularisation Typically 5% (DES) vs 10 to 25% 

exclusion of 

(BMS) at 1 year 

recent MI) 

SS difference in favour of DES 

Restenosis (> 50% SS difference in favour of DES 

narrowing of lumen 

after stenting) 


Project 

Farmaka

-Stents - 

Bedoeling stents en DES: vermijden van restenose 

• PTCA mét vs PTCA zonder stent 

– Stent ↓ restenose en ↓ revascularisatieprocedure 

– Geen verschil aangetoond in mortaliteit / AMI 

• Bare Metal Stents (BMS) vs Drug Eluting Stents (DES) 

– DES ↓ restenose en ↓ revascularisatie procedures 

• Cohortonderzoek: minder spectaculair verschil 

(angiografisch ontdekte asymptomatische stenoses in RCT’s) 

– Geen verschil in mortaliteit / AMI 

– Twijfel over veiligheid op lange termijn (late in-stent trombose) 

• DES: Sirolimus vs paclitaxel stents 

– Verschil? Voorlopig onduidelijk 


Hill. HTA 2007 

Project 

Farmaka

CABG vs PTCA 

Bravata. Systematic review: The comparative effectiveness of PCI and CABG. Ann Intern Med 2007;147:703-16 


MA N=23, 

n=5019 

RCT DATA 

Survival within 30 d -98.9% (PCI) vs 98.2% 

-Coronary 

artery disease 

-40% previous 

MI 

-Few had heart 

failure 

6 m 

to 

13y 

-PCI with or 

without stent 

-CABG 

-Only 1 trial 

used drugeluting 

stent 

Procedure related 

stroke 

Mortality at 1y 

Mortality at 5y 

Angina relief at 1 to 

5 y 

Repeated 

revascularization 

-ARD=0.2% (95%95%CI –0.3 to 0.6%) 

-1.2% % (CABG) vs 0.6% 

-ARD= 0.6% (95%95%CI 0.2 to 1%) 

-96.4 % (CABG) vs 96.5% ; NS 

-90.7 % (CABG) vs 89.7% ; NS 

-At 1 y: 84 % (CABG) vs 75% 

-At 5 y: 84 % (CABG) vs 79% 

ARD ranged from 5% to 8% in favour of 

CABG; p

- CABG vs PTCA - 

• CABG: meer CVA’s gelinkt aan procedure 

• Mortaliteit en AMI: geen verschil 

• CABG: minder angor 

• Minder revascularisaties met CABG 

(maar quasi geen studies met DES) 

Bravata. Ann Intern Med 2007;147:703-16 


Project 

Farmaka


• Uitgebreidheid letsels / kliniek / comorbiditeit 

– Medicatie 

–PCI 

– CABG 


Project 

Farmaka

Onderhoudsbehandeling 

Globale CV preventie 

- niet medicamenteus - 


Project 

Farmaka

- CV preventie – niet medicamenteus 

bij CAD - 

• Rookstop 

– ↓ mortaliteit en ↓ AMI 

• Mediterraan dieet 

– ↓ mortaliteit, ↓ AMI 

• Fysieke inspanning 

– Vs “usual therapy”: ↓ mortaliteit 

– Vs PTCA: ↑ event-free survival na 1 jaar, = effect op angor 

• Stressmanagement 

– Mogelijk ↓ AMI 


Project 

Farmaka

Rookstop 


Design N/n Population Sd Observations Outcomes Results 

SR of 

prospective 

N=20, 

n=12603 

-Coronary artery 

disease 

2 to 26 y 

(mean 5y) 

-Smoking 

cessation 

Mortality RR= 0.64 

(95% CI 0.58 to 0.71) 

studies (no 

-No smoking Non-fatal MI RR= 0.68 

RCTs) 

cessation 

(95% CI 0.57 to 0.82) 

35. Goldenberg. Arch Intern Med 2003;163:2301-5 

Design N/n Population Sd Observations Outcomes Results 

Prospective 

cohort study 

n=3122 -previous MI 

(80%) or 

stable angina 

8.2y -Smokers 

-Quitters 

-Never 

smokers 

Total 

mortality 

Sudden 

cardiac 

death 

25 vs 14% (p< 0,001) 

8.1% (smokers) vs 4.6% (quitters) vs 4.6% 

(never smokers) 

- Hazard ratio smokers vs never smokes= 

2.47 (95% CI 1.46 to 4.19) 

- Quitters vs never smokers: NS difference

- Rookstop - 

Observationele gegevens bij coronary artery disease, na 

gemiddeld 5 jaar: 

– ↓ mortaliteit met 36% 

– ↓ myocardinfarct met 32% 



Project 

Farmaka

Mediterraan dieet 

1.Gami P. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clinical Evidence 2007. 


RCT n=605 -Recent MI Study 

stopped 

at 27m 

because 

of good 

results 

-Mediterranean diet 

-Western type diet (no 

dietary advice apart from 

that of hospital dieticians or 

attending physicians) 

Mortality 2.6% vs 6.6% (control) 

NNT= 25 (95%CI 14 to 299) 

RR= 0.44 (95% CI 0.21 to 

0.94) 

4a. Jain and Rosenberg Evid Based Med.2003; 8: 76 

36. Singh. Lancet 2002;360:1455-61 


RCT n=1000 -India 

-Angina pectoris, previous MI or ≥ 1major risk 

factor for coronary artery disease 

(Most patients had a history of MI) 

2y 

-Indomediterranean diet 

-Control diet similar to National (USA) 

Cholesterol Education Program (NCEP) 

Both + exercise 


Project 

Farmaka

- Mediterraan dieet - 

= rijk aan brood, geen dag zonder fruit, meer wortelgewassen en groene groenten, meer vis, 

olijfolie / raapzaadolie (canola), matig wijn drinken toegestaan 

Inname van vlees en verzadigde vetten wordt beperkt: beter gevogelte. 

Indo-mediterraan= vis, raapzaadolie en olijfolie vervangen door mosterdolie en soja-olie. 

Vooral bestudeerd bij patiënten na myocardinfarct: 

– ↓ mortaliteit (2.6 vs 6.6% na 2 jaar) 

– ↓ myocardinfarct 

– ↓ plotse dood 


Project 

Farmaka

Oefentherapie 

77. Gami P. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. Clinical Evidence 2007. 


MA N=48, 

n=8940 

≥ 6 

m 

-Cardiac rehabilitation 

-Usual care 

Mortality 

-Coronary 

artery 

disease 

(Other intervetnions aimed at risk factor 

modicfication were often provided in the 

intervention groups, including nutritional 

education, counselling in behavioural 

modification, and, in some trials, lipid 

lowering medications) 

Cardiac 

mortality 

OR= 0.80 (95%CI 0.68 to 

0.93) in favour of cardiac 

rehabilitation 

OR= 0.74 (95%CI 0.61 to 

0.96) 


Project 

Farmaka

PTCA vs oefentherapie 

37.Hambrecht. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery 

disease. Circulation 2004;109:1371-8 


RCT N=101 -Class I to III angina pectoris 

-100% male 

-≤ 70 years 

-Stable coronary artery disease 

(coronary angiography) 

-40-50% previous MI 

-Exclusion: recent MI, important left 

main coronary artery or left anterior 

descending stenosis, reduced left 

ventricular function, smoking, 

insulin dependent diabetes 

12 m -Exercise training 

(20 minutes of 

becycle ergometry 

per day + 60 

minute group 

training session of 

aerobic exercise) 

-PCI with stent 

Event-free 

survival* 

Amelioration 

in angina 

class 

Exercise 

parameters 

88% vs 70% (PCI); 

p=0.023 

No difference 

Better in exercise group 

Both + medical 

treatment 

Event= death of cardiac cause, stroke, resuscitation after cardiac arrest, CABG, angioplasty and worsening angina with 

objective evidence that resulted in hospitalization. 

Legend 

_ _ _ _ : exercise group 

______: PCI 

months

- Oefentherapie - 

• Vs “usual therapy” na ≥ 6 m: 

–Oefentherapie ↓ mortaliteit met 20% 


•Vs PTCA (subgroep met lager risico) 

–Oefentherapie 

• ↑ event-free survival na 1 jaar (88 vs 70%) 

• = effect op angor 

• Parameters inspanningsproef verbeterd 


Project 

Farmaka

Stressmanagement 

2b. Rees. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane 2004. 


MA N=36, -Coronary -Psychological Total mortality No difference 

n=1284 artery 

intervention 

1 disease 

-Usual care Cardiac mortality No difference 

Revascularisation 

Non-fatal reinfarction 

No difference 

Difference in favour of psychological 

intervention, but poor quality of trials and 

considderable heterogeneity make this 

pooled finding insecure 


Project 

Farmaka

- Stressmanagement - 

• Mogelijk ↓ myocardinfarct 

–Studies van slechte kwaliteit 


Project 

Farmaka

Onderhoudsbehandeling 

Globale CV preventie 

- medicamenteus - 


Project 

Farmaka


Zie hoger 


Project 

Farmaka

Anti-aggregantia- ASA 



MA (search 

1997) 

N=195, 

n>140.0 

00 

-High 

cardiovascular 

risk (evidence 

of pre-existing 

disease) 

1 to 

29 

m 

-Antiplatelet (aspirin 

in most cases) 

-No antiplatelet 

treatment (including 

placebo) 

Serious vascular 

events (MI, stroke, 

cv death) 

OR=0.77 (95%CI 0.73 to 0.81) in 

favour of ASA 

- Post MI: NNT/2j 28 (ARR 

36/1000/2j) 

-Andere hoogrisicopatiënten: NNT/2j = 

45/2 (ARR 22/1000/2 j) 

N=1, 

n=2920 

-Subanalysis of 

patients with 

stable angina, 

no previous MI 

50 

m 

-Aspirin 75 mg 

-Placebo 

n=3197 -Aspirin 500-1500 mg 

-Aspirin 75-325 mg 

n=3570 -Aspirin >75 mg 

-Aspirin

Anti-aggregantia - ASA 



MA (search N=6, n=6300 -Cardiovas -Low dose aspirin All cause OR= 0.82 (95%CI 0.70 to 0.99) 

date 2002) 

cular 

disease 

(≤325 mg) 

-placebo 

mortality 

MI OR= 0.70 (95%CI 0.60 to 0.80) 

Gastrointestinal 

haemorrhage 

OR= 2.5 (95% CI 1.4 to 4.7) in favour of 

placebo 

MA (search 

1997) 

N=16, n= 

55462 

3 y -Aspirin (all doses) 

-Control 

Intracranial 

haemorrhage 

Increased in 0.1% 

MA (search 

2002) 

MA (search 

1999) 

N=25, 

n=287616 

N=19, n= 

165.616 

N=3, 

n=2224) 

Indirect comparison 

of aspirin doses 

Overall 

haemorrhage 

-325 mg 9.9% (8.4 to 11.4%) 

-Low dose aspirin 

(≤325 mg) 

-Control 

-Aspirin (>325 mg) 

-Control 

Intracranial 

haemorrhage 

Increased risk with higher dose 

Event rates: 

No significant differences (event rate 

with aspirin: 0.3% (95%CI 0.2 to .04%)) 

Increased risk with aspirin (event rate 

with aspirin: 1.1% (95%CI 0.7% to 

1.5%)) 

Increased risk with higher dose 

Event rates: 

-Indirect comparison 

of aspirin doses: 


haemorrhage 

N=5, 

-325 mg 2.5% (95%CI 1.8% to 3.1%) 

N=24, 

-Aspirin 


n=65987 

-Control 

haemorrhage 

-Mixed 

primary 

and 

secondary 

prevention 

OR= 1.68 (95% CI 1.51 to 1.88) in 

favour of placebo 

No definite variation in risk between 

doses

Anti-aggregantia - acetylsalicylzuur 

• Bij patiënten met een hoog risico van cv events wegen de 

voordelen van laaggedoseerd (75-100 mg) acetylsalicylzuur 

(↓ mortaliteit en MI) zeker op tegen de nadelen (↑ bloedingen) 

• NNT om 1 AMI, CVA of CV overlijden te vermijden: 

– Post MI: NNT/2j = 28 (ARR 36/1000/2j) 

– Angor patiënten zonder VG AMI: NNT/4j = 25 (12% vs 8%) 

– Andere hoogrisicopatiënten: NNT/2j = 45 (ARR 22/1000/2 j) 

• Risico ernstige GI bloeding met 75mg: 0.275% vs 0.15%; 

ARR: 0.125%; NNH/j: 800 


Boland 2007 

ESC angina pectoris 2007 


Project 

Farmaka

Consensusvergadering angor 2006. Discussion of CAPRIE study 1996. 


RCT n=19 

185 

-History of 

stroke, MI 

or 

peripheral 

vascular 

disease 

2y -Clopidogrel 75 

mg 

-ASA 325 mg 

Anti-aggregantia 

Primary 

composite 

endpoint: stroke, 

MI or CV death 

Gastro-intestinal 

bleeding 

Skin rash 

5.32% (clopidogrel) vs 5.83% 

RRR= 8.7 (95%CI 0.3 to 16.5) 

NNT/2j=200 

Verschil enkel statistisch significant in subgroep 

met perifeer arterieel lijden. In subgroepen AMI en 

CVA was het verschil niet significant 

Higher with ASA 

- Patients ever reporting: 1.99 vs 2.66% (p

Anti-aggregantia - Clopidogrel 

• Clopidogrel vs ASA 325 mg 

– ↓ CVA, AMI en CV mortaliteit vergeleken met ASA bij voorgeschiedenis 

van CVA, MI of perifere arteriële aandoeningen (NNT/2j=200). Er zijn 

geen studies bij patiënten met stabiele angor 

– Minder gastro-intestinale bloeding met clopidogrel (NNT/2j=149) 

Consensusvergadering angor 


Domus Medica: lichte meerwaarde, maar de klinische relevantie is beperkt 

en de meerkost zeer groot 

• Clopidogrel + laaggedoseerd ASA vs laaggedoseerd ASA alleen 

– Beperkte cardiovasculaire winst vs ASA alleen (NNT=200) 

– Meer bloedingen (NNH voor ernstige bloeding=250) 


Project 

Farmaka

Anti-aggregantia – Ticlopidine en 

• Ticlopidine 

dipyridamol 

– Behoort tot de zelfde klasse als clopidogrel (thienopyridines of 

ADP-receptor antagonisten). Beperkte plaats, vervangen door 

clopidogrel wegens het risico van neutropenie en 

trombocytopenie en minder goed verdragen 

• Dipyridamol 

– Zwakke evidentie in secundaire preventie 

ESC angina pectoris 

BCFI. GGR 


Project 

Farmaka

ACE-inhibitoren 

71. Danchin. Arch Intern Med 2006;166:787-96 


MA N=7, 

n=33 

960 

- Evidence of 

CAD 

-High cv risk 

- No cardiac 

failure or left 

ventricle 

dysfunction 

-80% male 

-39 to 70% 

previous MI 

4.4y -ACE-inhibitor 

(enalapril, 

perindopril, 

quinapril, 

ramipril or 

trandolapril) 

-placebo 

All cause death OR= 0.86 (95%CI 0.79 to 0.93) 

Cardiovascular death OR= 0.81 (95%CI 0.73 to 0.90) 

MI OR= 0.82 (95%CI 0.75 to 0.89) 

Stroke OR= 0.77 (95%CI 0.66 to 0.88) 


Project 

Farmaka

ACE-inhibitoren 

• Bij hoogrisicopatiënten met bewezen coronary artery 

disease bovenop de gangbare therapie 

–↓ mortaliteit, AMI en CVA 

– Grootste studies (>8000 patiënten) met ramipril (HOPE), perindopril (EUROPA), 

trandolapril (PEACE) 

– Bvb 

• HOPE: NNT/5j= 26 om primair eindpunt (myocardinfart / CVA / cv overlijden) te 

voorkomen. 

• EUROPA: NNT/4j= 50 om 1 cv dood/infarct/hartstilstand te vermijden 

Richtlijn Domus Medica: standaard ACE na MI is te overwegen 


Project 

Farmaka

Sartanen 



RCT n=40 

6 

previous coronary 

revascularisation, 

most of whom 

were not taking 

ACE inhibitors 

2y -Candesartan 4 

mg + usual care 

-Usual care 

alone 

Combined cardiovascular 

endpoint 

(revascularisation, nonfatal 

MI, cardiovascular 

death) 

ONTARGET investigators. NEJM 2008;358:1547-59 


RCT, 

double 

blind 

n=25 

620 

56m -Ramipril 

-Telmisartan 

-Combination 

- Vascular disease 

(coronary (history of 

MI, stable angina and 

others), peripheral or 

stroke) or high-risk 

diabetes with endorgan 

damage 

- +/-35% stable angina 

- 68% hypertension 

- Mean base blood 

pressure: 141,8 / 82,1 

mmHg 

- Behandeling: 

anti-aggregans, ß- 

blokker, diureticum en/ 

of hypolipemiërend 

middel 

- Exclusie: klinisch 

hartfalen 

Primary composite 

outcome (death from 

cv causes, MI, stroke 

or hospitalisation for 

heart failure) 

Cough 

Angio-edema 

Hypotensive 

symptoms 

Syncope 

Renal dysfunction 

5.9% (candesartan) vs 12.3%; p=0.03 

RR=0.47 (95%CI 0.24 to 0.93) 

16.5% (ramipril) vs 16.7% 

(telmisartan) vs 16.3% (combination) 

RR (rami vs telmi) =1.01 (95%CI 0.94 

to 1.09) 

Telmisartan “niet minder 

doeltreffend” (non-inferiority trial) 

RR (combi vs rami)= 0.99 (95%CI 

0.92 to 1.07) 

Combinatie niet doeltreffender 

1.1 (telmi) vs 4.2% (rami); p

- Sartanen - 

• Ramipril vs telmisartan – ONTARGET studie 

– Telmisartan even werkzaam als ramipril bij cardiovasculaire 

hoogrisicopopulatie 

– Minder hoest (NNT 33) en angio-oedeem (NNT 500) met 

telmisartan 

ONTARGET NEJM 2008 


Project 

Farmaka

Statines 

72. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboratiors. Lancet 2005; 366:1267-78 

Baigent. ACPJC 2006;144:62 


MA N=14, 

n=90.056 

-mean pre-treatment LDL: 3.03 mmol/l to 4.96 mmol/l 

-All RCTs studying statins 

5y -Statins 

-Control 

Regardless of starting LDL cholesterol level, the authors found that each 39 mg/dL (1.0 mmol/L) statin-induced reduction 

in LDL cholesterol was associated with a one-eighth relative reduction in all-cause mortality and a one-fifth relative 

reduction in major vascular events. While this was true for relative risk, it was not true for absolute risk. The absolute risk 

reduction (ARR) for MI or coronary death was 3.8% for LDL cholesterol > 173 mg/dL (> 4.47 mmol/L) (number needed to 

treat [NNT] = 28), 2.3% for LDL cholesterol 135 to 173 mg/dL (3.49 to 4.47 mmol/L) (NNT = 43), and 1.9% for LDL 

cholesterol < 135 mg/dL (< 3.49 mmol/L) (NNT = 53), suggesting diminishing, although still important, benefits at lower 

LDL cholesterol levels. 

Subanalyses Post-MI Major coronary events 11.7% (statins) vs 15.4% 

RR=0.78 (95%CI 0.74 to 0.84) 

Other coronary artery disease 8.7% (statins) vs 11.4% 

RR= 0.77 (0.68 to 0.87) 

RRRs: 

reduction per ↓ 

1 mmol/l (39 

mg/dl) LDL at 1 

year

-Statines - 

• ↓ mortaliteit en ernstige cardiovasculaire events (NNT/5j= 27) 

• RRR onafhankelijk van basiswaarde 

– Voor “any major coronary event”: RRR 23% per 40 mg/dl LDL daling 

– Absolute risicoverschillen wel afhankelijk van basiswaarde 

“any major coronary event” (MI of CV dood) 

• Globaal: NNT/5j = 45 

• LDL > 173 mg/dL: NNT/5j = 28 

• LDL 135 tot 173 mg/dL: NNT/5j = 43 

• LDL < 135 mg/dL: NNT/5j = 53 

Conclusie Domus Medica: 

Voor hoogrisicopatiënten van middelbare leeftijd geeft lipidenverlagende 

therapie met statines winst in cardiovasculaire sterfte en morbiditeit, ook 

als de patiënt een ‘normaal’ lipidengehalte heeft 

Boland. Aanbeveling Globaal cardiovasculair risicobeer. Domus Medica 2007 


Project 

Farmaka

- R/ comorbiditeit - 

• Hypertensie 

• Type-2 diabetes 

• Hypercholesterolemie 


Project 

Farmaka


Patiënt met stabiele angor = CV hoogrisicopatiënt 

Overtuigende evidentie werkzaamheid CV preventie: 

Rookstop 

Dieet 

Oefentherapie 

β-blokkers (vooral bewijzen post-MI) 

Anti-aggregantia (ASA en clopidogrel) 

ACE-inhibitoren en sartanen (indicaties: discussie) 

Statines 


Project 

Farmaka

Richtlijnen 

– CKS guideline angina (http://www.prodigy.nhs.uk/angina) 

– European society of cardiology (http://www.escardio.org/) 

– NHG-standaard stabiele angor pectoris 2004 (http://nhg.artsennet.nl) 

– ACC/AHA (http://www.acc.org/) 

– Aanbeveling Globaal Cardiovasculair Risicobeheer Domus Medica 

(http://www.wvvh.be) 


Project 

Farmaka

- Symptomatische behandeling - 

• Acute aanval: nitraten sl 

• Onderhoudstherapie 

– 1e keus: cardioselectieve (β-1) β-blokker zonder ISA 

• CKS en ESC: atenolol, bisoprolol of metoprolol 

• NHG: atenolol of metoprolol 

– In geval van intolerantie voor β-blokker (CKS): 

• ca-antagonist (diltiazem / verapamil / langwerkend dihydropyridine) of 

langwerkend nitraat 

• Vermijd kortwerkende calciumantagonisten (nifedipine) 

• Ivabradine is ook een mogelijkheid (ESC) 

– Als monotherapie onvoldoende (CKS) 

• 1e keuze: β-blokker + dihydropyridine (diltiazem kan ook, maar cave 

bradycardie; geen verapamil samen met β-blokker bradycardie en hartfalen) 

of + langwerkend nitraat 

• Bij intolerantie voor β-blokker: ca-antagonist + nitraat 

– Voor toevoegen van 3e geneesmiddel is er geen evidentie 


Project 

Farmaka

- Cardiovasculaire preventie - 

Stabiele Angor patiënt= patiënt met hoog CV risico! 

• Lifestyle (rookstop, (mediterraan) dieet, beweging, matige 

alcoholconsumptie) 

• Laaggedoseerde aspirine (75 tot 150 mg/d) bij iedereen 

– Clopidogrel bij contra-indicatie voor aspirine (CKS) 

– Bij hoog risico van GI OE: + PPI of clopidogrel alleen (CKS) 

• Statine bij alle angor patiënten (ESC, CKS, Domus Medica) 

• β-blokker bij post-MI of hartfalen (ESC) 

• ACE-inhibitor bij bijkomende indicaties (hypertensie, linker 

ventrikeldysfunctie, post-MI met linker ventrikeldysfunctie, 

diabetes met micro-albuminurie) 

– Te overwegen post-infarct (Domus Medica) 

– Bij alle angor patiënten met bewezen CAD (lager niveau van evidentie) 

(ESC) 


Project 

Farmaka

Presentatie - vzw farmaka asbl

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?