24. Ulusal Biyokimya Kongresi - Türk Biyokimya Dergisi
24. Ulusal Biyokimya Kongresi - Türk Biyokimya Dergisi 24. Ulusal Biyokimya Kongresi - Türk Biyokimya Dergisi
XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES‹ 25 - 28 Eylül 2012 Dedeman Otel - Konya 24. Ulusal Biyokimya Kongresi, Konya [24 th National Biochemistry Congress, Konya / TURKEY] İÇİNDEKİLER DAVETLİ KONUŞMACI ÖZETLERİ belirlenmesi ile birlikte talihsiz olayların etkisini ve gerçekleşme olasılığını azaltmak, izlemek ve kontrol etmek, ayrıca fırsatların en iyi şekilde anlaşılmasını sağlamak amacıyla kaynakların koordineli ve ekonomik kullanılmasını sağlamaktadır. Şekil 2’de görüldüğü gibi hata türlerinin tanımlandığı ve hatalı raporlanan hasta sonucu nedeniyle hastaya zarar verme olasılığı ve zararın şiddetinin hesaplandığı risk yönetimi uygulamaları ile istatistiksel kalite kontrol planlaması ve kontrol edilemeyen koşullar nedeniyle elde edilen ve raporlanan hatalı hasta sonuçlarının sayısının kontrol edilmesi birleştirildiğinde birbirlerini tamamlamakta ve birlikte hastaya zarar verebilecek olaylar dizisini tüm yönleriyle kapsamaktadır. monitor, and control the probability and impact of unfortunate events or to maximize the realization of opportunities. As demonstrated in Figure 2, risk management activities that identify failure modes and estimate the likelihood and severity of patient harm from an incorrect reported patient result combined with statistical QC planning and implementation to control the number of incorrect patient results produced and reported in the event of an out-of-control condition complement one another and in combination address all aspects of the sequence of events that can lead to patient harm. CONTENTS ABSTRACTS OF INVITED LECTURES Figure 2. Integration of Risk Management and Statistical QC domains Şekil 2. Risk Yönetimi ve İstatistiksel Kalite Kontrol süreçlerinin entegrasyonu Risk yönetimi, kontrol örneklerinin analiz sıklığını azaltmak ya da ortadan kaldırmak amacıyla kullanılan bir araç değildir. Tıbbi laboratuvarlar üreticilerin tavsiyelerine ve akreditasyon kuruluşlarının düzenlemelerine uymak zorundadırlar. Risk yönetimi, geleneksel kalite kontrol işlemleri (kontrol örneklerinin analizi) ile diğer kontrol süreçleri arasında laboratuvarların optimal dengeyi bulmasını sağlar ve analiz sürecinde oluşan kontrol edilemeyen koşulların sayısını azaltmak amacıyla kullanılır. İstatistiksel kalite kontrol ise olası kontrol edilemeyen koşulların etkisini hafifletmek amacıyla uygulanmalıdır. İstatistiksel kalite Risk management is not a means to reduce or eliminate the frequency of analyzing control samples, since laboratories must minimally meet manufacturer recommendations and accreditation agency regulations. Rather risk management helps laboratories find the optimal balance between traditional quality control (the analysis of control samples) and other control processes such that each risk in operating the instrument is rationalized with a control process to reduce that risk and should be used to minimize the number of out-of-control conditions occurring in the analysis process. Statistical QC should be used to mitigate the impact of the eventual out-of-control conditions that will inevitably arise. Protocols based on statistical QC can reduce the probability that an out-of-control condition will Turk J Biochem, 2012; 37 (S1) http://www.TurkJBiochem.com
XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES‹ 25 - 28 Eylül 2012 Dedeman Otel - Konya 24. Ulusal Biyokimya Kongresi, Konya [24 th National Biochemistry Congress, Konya / TURKEY] İÇİNDEKİLER DAVETLİ KONUŞMACI ÖZETLERİ kontrolü içeren protokoller hatalı sonuca neden olabilecek kontrol edilemeyen koşulların olasılığını azaltabilir. Özetle, EP23-A gibi kılavuzlar tıbbi laboratuvarlarda risk yönetimi ilkelerini tanıtmaktadır. İstatistiksel kalite kontrol ile birlikte risk yönetimi ilkeleri, proaktif risk analiz yöntemleri (FMEA – Hata Türleri ve Etkileri analizi) ve uygulamaları, laboratuvarda hastaya zarar vermeden hatalı hasta sonuçlarına neden olabilecek hataları hesaplama ve kontrol etmeye yardımcı olmakta ve sürekli kalite iyileştirilmesini desteklemektedir. Bu konuşmada, risk yönetimi kavramları tanımlanacak ve tıbbi laboratuvarlarda potansiyel tehlike oluşturan durumların sonuçları ve risklerin hesaplanmasında kullanılan araçlar anlatılacaktır. KAYNAKLAR Chiozza ML, Ponzetti C. FMEA: A Model For Reducing Medical Errors. Clinica Chimica Acta. 2009; 404, pp. 75-78. CLSI. Laboratory Quality Control Based on Risk Management; Approved Guideline. CLSI document EP23-A. Clinical Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 2011. CLSI. Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources; Approved Guideline - Second Edition. CLSI document EP18-A2. Clinical Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 2009. Derosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System. The Joint Commission Journal of Quality Improvement. 2002; Vol.28, No 5, May, pp. 248-267. Dunn EJ. Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. 2009; http://www. patientsafety.gov. ISO. Medical laboratories - Reduction of error through risk management and continual improvement. ISO 22367. Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization; 2008. ISO 31000: Risk management-Principles and Guidelines. ISO, Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization; 2009:24. Krouwer J. An Improved Failure Mode Effects Analysis for Hospital. Arch Pathol Lab Med. 2004; Vol.128, pp. 663-667. Krouwer J. Managing Risk in Hospitals Using Integrated Fault Trees/FMECAs. 2005; Krouwer Consulting, AACC Press, Washington DC. Nichols JH. Laboratory Quality Control Based on Risk Management. Ann Saudi Med. 2011 May-June; 31(3):223-228. Parvin CA, Yundt-Pacheco J, Williams M. The focus of laboratory quality control: Why QC strategies should be designed around the patient, not the instrument. lead to an incorrect result being reported. The combination of risk management mitigation activities and QC practices based on statistical QC can significantly reduce the number of incorrect results reported. In summary, recent guidelines such as EP23-A introduce risk management principles. In combination with statistical QC, risk management principles and activities, and use of proactive risk analysis techniques such as FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) can help the laboratory estimate and control the chance of failures in the laboratory leading to incorrect patient results that cause patient harm and promotes continuous quality improvement. This presentation will emphasize the concepts of risk management and participants will be provided with the tools to estimate the risk and consequences of potential hazardous situations in medical laboratory. References Chiozza ML, Ponzetti C. FMEA: A Model For Reducing Medical Errors. Clinica Chimica Acta. 2009; 404, pp. 75-78. CLSI. Laboratory Quality Control Based on Risk Management; Approved Guideline. CLSI document EP23-A. Clinical Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 2011. CLSI. Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources; Approved Guideline - Second Edition. CLSI document EP18-A2. Clinical Laboratory Standards Institute, Wayne PA. 2009. Derosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System. The Joint Commission Journal of Quality Improvement. 2002; Vol.28, No 5, May, pp. 248-267. Dunn EJ. Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. 2009; http://www. patientsafety.gov. ISO. Medical laboratories - Reduction of error through risk management and continual improvement. ISO 22367. Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization; 2008. ISO 31000: Risk management-Principles and Guidelines. ISO, Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization; 2009:24. Krouwer J. An Improved Failure Mode Effects Analysis for Hospital. Arch Pathol Lab Med. 2004; Vol.128, pp. 663-667. Krouwer J. Managing Risk in Hospitals Using Integrated Fault Trees/FMECAs. 2005; Krouwer Consulting, AACC Press, Washington DC. Nichols JH. Laboratory Quality Control Based on Risk Management. Ann Saudi Med. 2011 May-June; 31(3):223-228. Parvin CA, Yundt-Pacheco J, Williams M. The focus of laboratory quality control: CONTENTS ABSTRACTS OF INVITED LECTURES Turk J Biochem, 2012; 37 (S1) http://www.TurkJBiochem.com
- Page 1 and 2: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 3 and 4: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 5 and 6: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 7 and 8: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 9 and 10: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 11 and 12: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 13 and 14: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 15 and 16: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 17 and 18: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 19 and 20: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 21 and 22: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 23 and 24: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 25 and 26: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 27 and 28: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 29 and 30: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 31 and 32: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 33: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 37 and 38: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 39 and 40: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 41 and 42: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 43 and 44: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 45 and 46: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 47 and 48: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 49 and 50: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 51 and 52: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 53 and 54: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 55 and 56: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 57 and 58: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 59 and 60: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 61 and 62: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 63 and 64: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 65 and 66: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 67 and 68: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 69 and 70: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 71 and 72: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 73 and 74: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 75 and 76: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 77 and 78: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 79 and 80: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 81 and 82: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
- Page 83 and 84: XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES
XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES‹<br />
25 - 28 Eylül 2012<br />
Dedeman Otel - Konya<br />
<strong>24.</strong> <strong>Ulusal</strong> <strong>Biyokimya</strong> <strong>Kongresi</strong>, Konya [24 th National Biochemistry Congress, Konya / TURKEY]<br />
İÇİNDEKİLER<br />
DAVETLİ KONUŞMACI ÖZETLERİ<br />
belirlenmesi ile birlikte talihsiz olayların etkisini ve gerçekleşme olasılığını<br />
azaltmak, izlemek ve kontrol etmek, ayrıca fırsatların en iyi şekilde anlaşılmasını<br />
sağlamak amacıyla kaynakların koordineli ve ekonomik kullanılmasını<br />
sağlamaktadır. Şekil 2’de görüldüğü gibi hata türlerinin tanımlandığı ve hatalı<br />
raporlanan hasta sonucu nedeniyle hastaya zarar verme olasılığı ve zararın<br />
şiddetinin hesaplandığı risk yönetimi uygulamaları ile istatistiksel kalite kontrol<br />
planlaması ve kontrol edilemeyen koşullar nedeniyle elde edilen ve raporlanan<br />
hatalı hasta sonuçlarının sayısının kontrol edilmesi birleştirildiğinde birbirlerini<br />
tamamlamakta ve birlikte hastaya zarar verebilecek olaylar dizisini tüm yönleriyle<br />
kapsamaktadır.<br />
monitor, and control the probability and impact of unfortunate events or to<br />
maximize the realization of opportunities. As demonstrated in Figure 2, risk<br />
management activities that identify failure modes and estimate the likelihood and<br />
severity of patient harm from an incorrect reported patient result combined with<br />
statistical QC planning and implementation to control the number of incorrect<br />
patient results produced and reported in the event of an out-of-control condition<br />
complement one another and in combination address all aspects of the sequence<br />
of events that can lead to patient harm.<br />
CONTENTS<br />
ABSTRACTS OF INVITED LECTURES<br />
Figure 2. Integration of Risk Management and Statistical QC domains<br />
Şekil 2. Risk Yönetimi ve İstatistiksel Kalite Kontrol süreçlerinin entegrasyonu<br />
Risk yönetimi, kontrol örneklerinin analiz sıklığını azaltmak ya da ortadan<br />
kaldırmak amacıyla kullanılan bir araç değildir. Tıbbi laboratuvarlar üreticilerin<br />
tavsiyelerine ve akreditasyon kuruluşlarının düzenlemelerine uymak zorundadırlar.<br />
Risk yönetimi, geleneksel kalite kontrol işlemleri (kontrol örneklerinin analizi)<br />
ile diğer kontrol süreçleri arasında laboratuvarların optimal dengeyi bulmasını<br />
sağlar ve analiz sürecinde oluşan kontrol edilemeyen koşulların sayısını azaltmak<br />
amacıyla kullanılır. İstatistiksel kalite kontrol ise olası kontrol edilemeyen<br />
koşulların etkisini hafifletmek amacıyla uygulanmalıdır. İstatistiksel kalite<br />
Risk management is not a means to reduce or eliminate the frequency of<br />
analyzing control samples, since laboratories must minimally meet manufacturer<br />
recommendations and accreditation agency regulations. Rather risk management<br />
helps laboratories find the optimal balance between traditional quality control (the<br />
analysis of control samples) and other control processes such that each risk in<br />
operating the instrument is rationalized with a control process to reduce that risk<br />
and should be used to minimize the number of out-of-control conditions occurring<br />
in the analysis process. Statistical QC should be used to mitigate the impact of<br />
the eventual out-of-control conditions that will inevitably arise. Protocols based<br />
on statistical QC can reduce the probability that an out-of-control condition will<br />
Turk J Biochem, 2012; 37 (S1)<br />
http://www.TurkJBiochem.com