24. Ulusal Biyokimya Kongresi - Türk Biyokimya Dergisi

XXIV. ULUSAL B‹YOK‹MYA KONGRES‹
25 - 28 Eylül 2012
Dedeman Otel - Konya
24. Ulusal Biyokimya Kongresi, Konya [24 th National Biochemistry Congress, Konya / TURKEY]
İÇİNDEKİLER
TIBBİ LABORATUVARDA RİSK YÖNETİMİ VE
KALİTE SİSTEMİNE ENTEGRASYONU
Sedef YENİCE
İstanbul Bilim Üniversitesi ve Gayrettepe Florence Nightingale Hastanesi
Klinik Biyokimya Laboratuvarı, İstanbul
RISK MANAGEMENT IN MEDICAL LABORATORY AND
INTEGRATION INTO THE QUALITY MANAGEMENT SYSTEM
Sedef YENİCE
İstanbul Bilim University and Gayrettepe Florence Nightingale Hospital
Laboratory of Clinical Biochemistry, İstanbul
CONTENTS
DAVETLİ KONUŞMACI ÖZETLERİ
Tıbbi laboratuvarlarda risk yönetimi, potansiyel hata türlerinin tanımlanmasını, risk
ile ilişkili bu hata türlerinin sınıflandırılmasını ve risklerin azaltılması, etkilerinin
hafifletilmesi ya da önlenmesine yönelik politika ve prosedürlerin geliştirilmesini
amaçlayarak kurallara dayanan sistematik bir yaklaşım sağlamaktadır. Risk
kavramının uygulama alanlarına göre farklı tanımları yapılmaktadır. ISO 31000
Risk Yönetimi kılavuzunda risk, pozitif ya da negatif yönde, hedefler üzerinde
belirsizliğin etkisi olarak tanımlanmaktadır. Risk yönetimi alanında risk kavramını
oluşturan başlıca iki temel unsur vardır:
1) İstenmeyen sonucun gerçekleşme olasılığı ve
2) Bu istenmeyen sonucun yaratacağı şiddet derecesi
Tıbbi laboratuvarlarda istenmeyen sonuç genellikle hastaya verilecek zarar olarak
ifade edilir. Bir hastaya zarar verme riskini azaltabilecek iki yöntem vardır:
1) Hastaya zarar verecek olaylar oluşmadan önce hatayı önlemek
2) Hastaya zarar vermeden önce hatayı saptamak ya da yakalamak
Hastaya zarar verebilecek olayların akışı şöyle özetlenebilir:
Risk management in medical laboratory provides a formal and systematic approach
to identify potential failure modes in the lab, rank those modes in terms of their
risk, and establish policies and procedures to prevent or reduce the risks and
mitigate the effects. The concept of risk has different definitions depending on the
area of application. Risk is defined in ISO 31000 as the effect of uncertainty on
objectives, whether positive or negative. In the risk management arena, risk is a
concept comprised of two components:
1) The likelihood of occurrence of an unwanted outcome and
2) The severity of the unwanted outcome
In laboratory medicine, the unwanted outcome is generally defined as patient harm.
Risk can be estimated through a combination of the probability of harm and the
severity of that harm. There are two methods to reduce the risk of harm to a patient:
1) prevent the error from occurring which averts harm to the patient, or
2) detect the error before it can harm the patient.
The sequence of events that lead to patient harm can be depicted as follows.
ABSTRACTS OF INVITED LECTURES
Within Lab
Lab İçinde
Lab
Dışında
Outside Lab
Şekil 1. Hastaya zarar verebilecek olayların akışı
Figure 1. Sequence of Events Leading to Patient Harm
Turk J Biochem, 2012; 37 (S1)
http://www.TurkJBiochem.com