Clinics and Other Outpatient Facility Services Handbook - TMHP
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TEXAS MEDICAID PROVIDER PROCEDURES MANUAL: VOL. 2 - JANUARY 2013<br />
6.2.5 Training for Hemodialysis, Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD), Continuous Cycle<br />
Peritoneal Dialysis (CCPD), <strong>and</strong> Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) . . . .OP-26<br />
6.2.6 Maintenance Hemodialysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-27<br />
6.2.7 Maintenance IPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-27<br />
6.2.8 Maintenance CAPD <strong>and</strong> CCPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-27<br />
6.2.9 Laboratory <strong>and</strong> Radiology <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-27<br />
6.2.9.1 In-<strong>Facility</strong> Dialysis—Routine Laboratory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-27<br />
6.2.9.2 In-<strong>Facility</strong> Dialysis—Nonroutine Laboratory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-28<br />
6.2.9.3 CAPD Laboratory. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-29<br />
6.2.9.4 Hematopoietic Injections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-30<br />
6.2.9.5 Blood Transfusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-30<br />
6.2.10 Prior Authorization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-30<br />
6.3 Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-30<br />
6.4 Claims Filing <strong>and</strong> Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-30<br />
6.4.1 Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-30<br />
6.4.2 Reimbursement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-31<br />
6.4.2.1 NCCI <strong>and</strong> MUE Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-31<br />
6.5 Medicare <strong>and</strong> Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-31<br />
6.5.1 <strong>Facility</strong> Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-31<br />
6.5.2 Physician Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-31<br />
7. Rural Health Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-32<br />
7.1 Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-32<br />
7.1.1 Initial Cost Reporting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-32<br />
7.2 <strong>Services</strong>, Benefits, Limitations, <strong>and</strong> Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-32<br />
7.2.1 Freest<strong>and</strong>ing <strong>and</strong> Hospital-Based RHC <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-34<br />
7.2.1.1 Freest<strong>and</strong>ing Rural Health Clinic <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-34<br />
7.2.1.2 Hospital-Based Rural Health Clinic <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-35<br />
7.2.1.3 After-Hours Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-35<br />
7.2.2 Prior Authorization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-36<br />
7.3 Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-36<br />
7.3.1 Record Retention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-36<br />
7.4 Claims Filing <strong>and</strong> Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-36<br />
7.4.1 Claims Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-36<br />
7.4.2 Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-36<br />
7.4.2.1 Medicare-Medicaid Crossover Claims Pricing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-36<br />
7.4.2.2 NCCI <strong>and</strong> MUE Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-37<br />
7.4.2.3 Cost Report Submission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-37<br />
8. Tuberculosis <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-37<br />
8.1 Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-37<br />
8.1.1 Managed Care Program Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-38<br />
8.2 <strong>Services</strong>, Benefits, Limitations, <strong>and</strong> Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-38<br />
8.2.1 TB-Related Clinic <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-38<br />
8.2.2 Ancillary <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-40<br />
8.2.3 Prior Authorization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-40<br />
8.3 Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-40<br />
8.4 Provider Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-40<br />
8.5 Claims Filing <strong>and</strong> Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-41<br />
8.5.1 Claims Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-41<br />
OP-4<br />
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