Clinics and Other Outpatient Facility Services Handbook - TMHP
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CLINICS AND OTHER OUTPATIENT FACILITY SERVICES HANDBOOK CLINICS AND OTHER OUTPATIENT FACILITY SERVICES HANDBOOK Table of Contents 1. General Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7 1.1 National Drug Codes (NDC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7 1.2 * Revenue Codes for UB-04 Submissions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7 1.3 Payment Window Reimbursement Guidelines for Services Preceding an Inpatient Admission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7 2. Birthing Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-8 2.1 Provider Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-8 2.2 Services, Benefits, Limitations, and Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-8 2.2.1 Newborn Hearing Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-9 2.2.2 Newborn Eligibility Process. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-9 2.2.3 Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-9 2.2.4 Services Rendered in the Birthing Center Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10 2.3 Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-10 2.4 Claims Filing and Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-10 2.4.1 Claims Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10 2.4.2 Reimbursement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10 2.4.2.1 National Correct Coding Initiative (NCCI) and Medically Unlikely Edit (MUE) Guidelines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10 3. Comprehensive Health Center (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-11 4. Federally Qualified Health Center (FQHC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-11 4.1 Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-11 4.1.1 Initial Cost Reporting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-12 4.2 * Services, Benefits, Limitations, and Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-12 4.2.1 After-Hours Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16 4.2.2 Prior Authorization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16 4.2.3 Referral Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16 4.3 Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-16 4.4 Claims Filing and Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-16 4.4.1 Claims Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16 4.4.2 Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-18 4.4.2.1 Medicare-Medicaid Crossover Claims Pricing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-18 4.4.2.2 NCCI and MUE Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-19 5. Maternity Service Clinic (MSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19 6. Renal Dialysis Facility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19 6.1 Enrollment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19 6.2 Services, Benefits, Limitations, and Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19 6.2.1 Physician Supervision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-20 6.2.1.1 Unscheduled or Emergency Dialysis in a Non-Certified ESRD Facility . . . . . . . .OP-22 6.2.2 Renal Dialysis Facilities-Method I Composite Rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-23 6.2.3 Method II Dealing Direct-Support Services . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-25 6.2.4 Facility Revenue Codes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-26 OP-3 CPT ONLY - COPYRIGHT 2012 AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. ALL RIGHTS RESERVED.
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CLINICS AND OTHER OUTPATIENT FACILITY SERVICES HANDBOOK<br />
CLINICS AND OTHER OUTPATIENT<br />
FACILITY SERVICES HANDBOOK<br />
Table of Contents<br />
1. General Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7<br />
1.1 National Drug Codes (NDC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7<br />
1.2 * Revenue Codes for UB-04 Submissions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7<br />
1.3 Payment Window Reimbursement Guidelines for <strong>Services</strong> Preceding an Inpatient<br />
Admission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-7<br />
2. Birthing Center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-8<br />
2.1 Provider Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-8<br />
2.2 <strong>Services</strong>, Benefits, Limitations, <strong>and</strong> Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-8<br />
2.2.1 Newborn Hearing Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-9<br />
2.2.2 Newborn Eligibility Process. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-9<br />
2.2.3 Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-9<br />
2.2.4 <strong>Services</strong> Rendered in the Birthing Center Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10<br />
2.3 Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-10<br />
2.4 Claims Filing <strong>and</strong> Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-10<br />
2.4.1 Claims Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10<br />
2.4.2 Reimbursement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10<br />
2.4.2.1 National Correct Coding Initiative (NCCI) <strong>and</strong> Medically Unlikely Edit<br />
(MUE) Guidelines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-10<br />
3. Comprehensive Health Center (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-11<br />
4. Federally Qualified Health Center (FQHC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-11<br />
4.1 Enrollment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-11<br />
4.1.1 Initial Cost Reporting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-12<br />
4.2 * <strong>Services</strong>, Benefits, Limitations, <strong>and</strong> Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-12<br />
4.2.1 After-Hours Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16<br />
4.2.2 Prior Authorization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16<br />
4.2.3 Referral Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16<br />
4.3 Documentation Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-16<br />
4.4 Claims Filing <strong>and</strong> Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-16<br />
4.4.1 Claims Information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-16<br />
4.4.2 Reimbursement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-18<br />
4.4.2.1 Medicare-Medicaid Crossover Claims Pricing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-18<br />
4.4.2.2 NCCI <strong>and</strong> MUE Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-19<br />
5. Maternity Service Clinic (MSC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19<br />
6. Renal Dialysis <strong>Facility</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19<br />
6.1 Enrollment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19<br />
6.2 <strong>Services</strong>, Benefits, Limitations, <strong>and</strong> Prior Authorization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OP-19<br />
6.2.1 Physician Supervision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-20<br />
6.2.1.1 Unscheduled or Emergency Dialysis in a Non-Certified ESRD <strong>Facility</strong> . . . . . . . .OP-22<br />
6.2.2 Renal Dialysis Facilities-Method I Composite Rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-23<br />
6.2.3 Method II Dealing Direct-Support <strong>Services</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-25<br />
6.2.4 <strong>Facility</strong> Revenue Codes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OP-26<br />
OP-3<br />
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