Î Î±ÏÎ¿Ï ÏƒÎ¯Î±ÏƒÎ·

Aυτόματος
πνευμοθώρακας
Γρ. Στρατάκος MD
Λέκτορας Πνευμονολογίας
Πανεπιστημίου Αθηνών
Α΄ Πανεπιστημιακή
Πνευμονολογική Κλινική

Πνευμοθώρακας
ορισμοί
Παρουσία αέρα στον υπεζωκοτικό χώρο.
– Α) Από τις κυψελίδες
– Β) Απότοεξωτερικόπεριβάλλον(διαθωρακικά)
– Γ) Τοπική παραγωγή από μικρόβια
– Αυτόματος ( Πρωτοπαθής, Δευτεροπαθής )
– Τραυματικός

Α. Π. Π.- επίπτωση
• Επίπτωση μεταξύ 7.4-18/100.000/έτος (♂)
και 1.2-10/100.000/έτος (♀)
Bense L, et al. Chest 1987
Melton LJ, et al Am Rev Respir Dis 1979
400 περιστατικά /έτος
στην Αθήνα ???
Μέγιστη επίπτωση
σε ηλικία 20 ετών

Tension PTX
Καθώς το μεσοθωράκιο δεν είναι ούτε
προσκολλημένο, ούτε ακίνητο στο
θώρακα, η μετατόπισή του προς το
υγιές ημιθωράκιο είναι ένα
φυσιολογικό φαινόμενο που δεν
σημαίνει υποχρεωτικά την παρουσία
πνευμοθώρακα υπό τάση.
• Ηπαρουσίαέντονων
συμπτωμάτων και
σημείων αιμοδυναμικής
επιβάρυνσης θέτουν την
υποψία πνευμοθώρακα
υπό τάση, μιας σπάνιας
(1-2%) αλλά δυνητικά
επικίνδυνης επιπλοκής.

Ποια η αιτία του ΑΠΠ και πως αυτή
συνδέεται με τις στρατηγικές
αντιμετώπισής του;

Πολλές απόψεις ειδικών χωρίς
οριστικές οδηγίες
• Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R et al. Delphi
Concensus Statement.
Chest 2001;119:590-602
• Noppen M, Schramel F. Pneumothorax.
Eur Respir Monogr 2002;7:279-296
• Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax, experience with 1199
pts.
Chest 2000;117:1279-1285
• Noppen M, Baumann H. Pathogenesis and treatment of primary
spontaneous pneumothorax.
Respiration 2003;70:431-438.

Θεραπευτικές αρχές
Α. Αφαίρεση του αέρα από την
υπεζωκοτική κοιλότητα
Β. Πρόληψη υποτροπών

Πρέπει
να αντιμετωπίζουμε
κάθε ασθενή με ΑΠΠ ;;
Αφαίρεση του αέρα
από την υπεζωκοτική
κοιλότητα
83% επιτυχής θεραπεία χωρίς παρέμβαση.
Stradling P, Poole G. Thorax 1966;21:145-149

• Συντηρητική ή επεμβατική
αντιμετώπισή;
Ο Ptx υπό τάση είναι εξαιρετικά
σπάνιος
• Light index :(1-D 3 L/D 3 HT)x100
• >20% ή >3 cm
Η απορρόφηση του αέρα
1.25% / ημέρα και
τετραπλασιάζεται με Ο 2 .
Light RW. Pleural Diseases, 2001
Northfield TC. Br Med J 1971
D HT
D L

Αφαίρεση του αέρα από την
υπεζωκοτική κοιλότητα
• Αφαίρεση με απλή αναρρόφηση ή με
θωρακικό σωλήνα;
Τουλάχιστον 3 τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες
(Baronofsky. J Thorac Surg 1957, Noppen Chest 2001, Noppen et al. Am J Respir
Crit care Med 2002)
έχουν δείξει άμεση αποτελεσματικότητα με απλή
αναρρόφηση στο 60-70% των περιπτώσεων.
Επί αποτυχίας Θωρακικός σωλήνας.
Baumann MH, et al. Concensus Statement. Chest 2001;119:590-602

Πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή.
Ποιά η αντιμετώπιση;
•O ΑΠΠ υποτροπιάζει !!
Κατά Μ.Ο.30%(16-57%) Schramel FM et al. Eur Respir J
1996;9:1821-25
To υπόλοιπο 70% δεν υποτροπιάζει !!
Θεραπεία πρόληψης υποτροπών ενδείκνυται
μετά το 2 ο επεισόδιο στον ίδιο πνεύμονα
(πιθανότητα υποτροπής >50%).
Baumann MH, et al. Concensus Statement. Chest 2001;119:590-602

Καθιερωμένες Ενδείξεις
Πρόληψης Υποτροπών
•2 ο επεισόδιο στην ίδια πλευρά
•1 ο επεισόδιο στον αντίθετο πνεύμονα
• Εμμένων πνευμοθώρακας (διαφυγή > 48 ώρες)
• Αυτόματος Αιμοπνευμοθώρακας
• Καταμήνιος Πνευμοθώρακας
•1 ο επεισόδιο με ειδικούς επαγγελματικούς
κινδύνους.
Schoenberger et al, Arch Surg 1991 ; 126 : 764-6

Πρόληψη υποτροπών
• Θεραπεία των ανωμαλιών
του πνεύμονα blebs & Bullae
(ELC) ;
• Θεραπεία του υπεζωκότα ;
• Συνδυασμός ;

Πρόληψη υποτροπών
Ποιά η αιτία του πνευμοθώρακα ;;

Θωρακοσκοπική ανίχνευση ELC
σε ΑΠΠ
TRADITIONAL THORACOSCOPY
Author Year No. Of Patients Anaesthesia Blebs/bullae
Swierenga 1974 136 local 49%
Guerin 1985 109 local 57%
Almind 1989 85 local 14%
Boutin 1991 100 local 41%
VD Brekel 1993 622 local 55%
VIDEOTHORACOSCOPY
Inderbitzi 1994 57 general 93%
Boutin 1995 137 local 58%
Janssen 1995 82 general 74%
Naunheim 1995 113 general 91%
Cardillo 2000 432 general 78%

Ο ακριβής ρόλος των ELC στην παθογένεση του
ΑΠΠ δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί.
Μελέτες με Θωρακοτομή και VATS έχουν ανιχνεύσει
διαφυγή αέρα από ELC σε :
3.6% (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85)
25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3)
73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

Θεραπεία ELC : τα αποτελέσματα
προκαλούν ερωτηματικά.
5 μελέτεςμεμόνηθεραπείαELC χωρίς πλευρόδεση
• Ferguson, BrJSurg 1981;68:214-6 :
0% υποτροπές μετά “αφαίρεση εμπλεκόμενης περιοχής” σε 45 pts
(αλλά : 15/45 είχαν επίμονη διαφυγή, 30/45 χειρουργήθηκαν για
αδιευκρίνιστους λόγους και 249 pts αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά !
Θνησιμότητα 2% !
• Korner, EurJCardiothorSurg 1996;10:656-9 :
5% πρώιμες και 5% όψιμες υποτροπές σε 120 “ bullectomies χωρίς
πλευρόδεση”. Θνησιμότητα1%!

Θεραπεία ELC : τα αποτελέσματα
προκαλούν ερωτηματικά
• Hatz, AnnThorSurg 2000;70:253-7 :
4.6 % υποτροπές σε 72 pts με μόνοVATS bullectomy vs 0 %
υποτροπές σε 37 pts με μόνη πλευρόδεση.
• Horio, SurgEndosc 2002;16:630-4 :
16 % υποτροπές σε 50 pts με μόνο bullectomy vs 1.9 % υποτροπές σε
53 pts με συνδυασμό bullectomy και πλευροδεσίας
• Loubani, RespirMed 2000;94:888-90 :
20 % υποτροπές σε 25 pts με μόνο VATS bullectomy vs 4 % σε 24 pts
με bullectomy + πλευροδεσία.
Θωρακοσκοπικό talcage εξασφαλίζει 87-100 %πρόληψη υποτροπών
(Milanez de Campos, Chest 2001;119:801-6 ; Loddenkemper , EurRespirJ
1993;6:1544-5 ; Delaunois , MonArchChestDis 1998;53:148-50 ; Boutin ,
ClinChestMed 1995;16:497-503 ;Tschopp , Respiration 2000;67:108-11)

Ta Blebs στη CT
δεν συσχετίζονται με υποτροπή!
• Blebs : 80 % σε ασθενείς με ΑΠΠ και 20 % σε
υγιείς ενήλικες
•Blebs στον ετερόπλευρο πνεύμονα > 80 % ενώ η
υποτροπή δεν ξεπερνά το 10 %
• Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ Blebs υποτροπής
Sihoe et al, Chest 2000 ; 118 ; 380-3 ,
Lesur et al, Chest 1990 ; 98 : 341-7
Mitlehner et al, Respiration 1992 ; 59 : 221-7

Θεραπεία ELC:
τα συμπεράσματα
• Η θεραπεία των ELC του πνεύμονα δεν προσθέτει
τίποτε στην πλευροδεσία.
• Οι Bullae και τα blebs δεν μπορεί να είναι οι αιτία
του ΑΠΠ σε όλες τις περιπτώσεις ακόμα και αν
ανευρίσκονται πολύ συχνά να συνυπάρχουν με
αυτόν. (αθώοι μάρτυρες ;)
• Αν όχι τα ELC τότε ποια είναι η αιτία της
διαφυγής αέρα;;

Αν όχι τα ELC τότε ποια είναι η
αιτία της διαφυγής αέρα;;
• Μελέτες με ηλεκτρονικό και οπτικό
μικροσκόπιο έδειξαν ότι μόνο ένα 25% των
ELC παρουσίαζαν ρήξη σε ΑΠΠ και πως
στις υπόλοιπες περιπτώσεις άλλου τύπου
βλάβες ήσαν παρούσες.
Masshof , Dtsch Med Wschr 1973;98:801-5

«Υπεζωκοτική πόρωση» και
«ελαστοΐνωση»
Okata Μ, Chest 1980;77:771-6
Radomsky J, Pneumologie 1989;43:250-3
Μεσοθηλιακά κύτταρα του σπλαχνικού υπεζωκότα
μοιάζει να αντικαθίστανται μέσω μιας ελαστοϊνωτικής
εξεργασίας, από «πόρους» διαμέτρου 10-20 μm που
δεν είναι ορατοί δια γυμνού οφθαλμού και εξηγούν
γιατί είναι τόσο ασύνηθες να διακρίνουμε διαφυγή
αέρα στις ELC κατά τη θωρακοσκόπηση καθώς και
γιατί σε ένα ποσοστό των ασθενών με ΑΠΠ δεν
διαπιστώνονται ELC...

Πόροι: Πλήρης απουσία μεσοθηλιακών κυττάρων
X 80
X 1000

Ανάπτυξη ELC και υπεζωκοτικών πόρων :
Βρογχική
υπεραντιδραστικότητα
(Pieters, EurRespirJ 1999;14:521 s)
Μηχανισμός βαλβίδας
Παθοφυσιολογία ΑΠΠ
Φλεγμονή μικρών αεραγωγών
(Cottin, EurRespirJ 1998;12:702-4 ;
Schramel, EurRespirJ 1995;8:397s)
Απόφραξη μικρών αεραγωγών
(Lichter, Thorax 1971;26:409-17;
Tueller, Chest 1977;71:419-21)
Κλίση Πίεσης
Ανωμαλίες βρογχικού
δένδρου (Bense,ARRD
1982;146:513-6
Φυσιογνωμία
Κληρονομικότητα
(Puerto, JAmVetMedAssoc
2002;11:1670-4)
Βλάβες συνδετικού
ιστού
Ρήξη κυψελίδων
Υπεζωκοτικοί
πόροι
πνευμοθώρακας
ELC

Εντόπιση της διαφυγής αέρα
εναλλακτικά σενάρια
Ρήξη των κυψελίδων στον περιβρογχοαγγειακό
διάμεσο χώρο (Sahn, NEJM 2000;342:868-74)

Fluorescein-enhanced
Autofluorescence Thoracoscopy
M. Noppen, G.Stratakos, Jan D’Haese, et al. Am J Respir
Crit Care Med, vol 170, pp 680-682, 2004

Fluorescein-enhanced
Autofluorescence Thoracoscopy
M. Noppen, G.Stratakos, Jan D’Haese, et al. Am J Respir Crit
Care Med, vol 170, pp 680-682, 2004

Pathophysiological Significance
• Inhaled Fluorescein may accumulate in certain
lung area’s due to localised area’s of air
trapping, which is one of the plausible
mechanisms leading to PSP (Smit, Chest 2004;125:2083-
2090)

Pathophysiological Significance
• This is also in agreement with the observation
of a wedge-shaped region of increased Helium
signaling in the lung parenchyma subjacent to
sites of air leakage in an animal model of
pneumothorax using 3D MRI imaging of
polarised 3 He gas (Roberts, MagnResonMed 2000;44:379-82)

Fluorescein-enhanced Autofluorescence Thoracoscopy in Patients
with Primary Spontaneous Pneumothorax and Normal Subjects
Am J Respir Crit Care Med 2006;174:26–30
• FEAT και WLT σε 12 ασθενείς με ΑΠΠ συγκρίθηκαν με 17 υγιείς εθελοντές
που υπέστησαν αμφοτερόπλευρη θωρακοσκόπηση για συμπαθηκόλυση.
• WLT ανωμαλίες (anthracosis, cobblestone malformation, and blebs/bullae) ήταν
συχνότερες σε ασθεείς με ΑΠΠ . Η FEAT, ωστόσο έδειξε ανωμαλίες μόνο σε
ασθενείς με ΑΠΠ, συχνότατα σε περιοχές που φαίνονταν υγιείς σε λευκό φως.
bleb-associated FEAT ανωμαλίες φάνηκαν μόνο σε 2 ασθενείς.
• Οι πνεύμονες ασθενών με ΑΠΠ έχουν πολύ συχνότερα αλλοιώσες από τους υγιείς
όταν εξετάζονται με WLT. Highgrade FEAT lesions φάνηκαν αποκλειστικά σε
ΑΠΠ και κυρίως σε ζώνες που ήταν φυσιολογικές στο λευκό φως.
• Τα ευρήματα αυτά σημαίνουν ότι σημαντικές αλλοιώσεις του πνεύμονα δεν
περιλαμβάνονται σε αυτές που είναι ορατές με λευκό φως όπως τα blebs και οι
bullae.

Πλευροδεσία υπό άμεση επισκόπηση
• Η «ιατρική» θωρακοσκόπηση (μία θύρα εισόδου
στο θώρακα, ασθενής σε εγρήγορση, συνήθης ενδοσκοπική αίθουσα)
• Η «χειρουργική» θωρακοσκόπηση, Video
assisted thoracic surgery-VATS (τρεις θύρες
εισόδου, γενική αναισθησία, διπλού αυλού τραχειοσωλήνας,
χειρουργική αίθουσα)
• Η ανοιχτή θωρακοτομή (καλύτερα ποσοστά επιτυχίας
αλλά με μεγαλύτερη νοσηρότητα)

Θωρακοσκοπική
αντιμετώπιση αυτόματου
πρωτοπαθούς πνευμοθώρακα
πνευμονολόγος ή Θ/Χ ;

Medical
thoracoscopy
Ευγενής Άμιλλα
Video assisted
thoracic surgery
(VATS)
• πνευμονολόγοι
• τοπική αναισθησία
• όχι διασωλήνωση
•Όχι χειρουργείο
• χαμηλό κόστος
•Μόνο talcage
• (Θωρακο) χειρουργοί
• Γενική αναισθησία
• σωλήνας διπλού αυλού
• Χειρουργική αίθουσα
• Υψηλό κόστος
•Apical pleurectomy &
abrasion ± ELC resection
M, ‘99.

Πλευροδεσία με Talcage
1. Baumann MH, Strange C,
Heffner JE, Light R et al.
Delphi Concensus Statement.
Chest 2001;119:590-602
1. Noppen M, Schramel F.
Pneumothorax.
Eur Respir Monogr 2002;7:279-
296

Tschopp JM, Thorax 1997;52:329-332. Tschopp JM, Boutin C,
Astoul P. Eur Respir J 2002;20:1003-1009. Milanez de Campos
Chest 2001;119:801-806
Η αποτελεσματικότητα της Medical Thoracoscopy με
talcage και χωρίς καμμία θεραπεία ELC είναι 90-100%
παρόμοια με αυτήν που επιτυγχάνεται μετά θεραπεία
ELC και talcage.

Εξοπλισμός

Θωρακοσκοπικό talcage
• Εμφύσηση 3gr κεκαθαρμένου τάλκη υπό άμεση
επισκόπηση, επιτυγχάνει πρόληψη υποτροπών
τουλάχιστον στο 85%.
• ARDS είχε παρατηρηθεί με αμερικανικό ταλκ ενώ καμμία
τέτοια επιπλοκή δεν αναφέρθηκε με το Asbestos Free
European Calibrated Talc
• Lung function tests 10 χρόνια μετά talc pleurodesis είναι
κατά φύση. Prashant N et al.(ERS 2004)
Boutin C, et al. Clin Chest Med 1995;16:497-503.
Delanois et al. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53:148-150.
Loddenkemper R et al. Eur Respir J 1993;6:1544-1545
Milanez De Campos et al. Chest 2001;119:801-06

Παρά τις προκαταλήψεις, το talc
• Δεν δυσχεραίνει ενδεχόμενη μεταγενέστερη
θωρακοτομή ή μεταμόσχευση Doddoli C, Barlesi F, Fraticelli A, et al.
Video-assisted thoracoscopic management of recurrent primary spontaneoys pneumothorax after prior talc
pleurodesis: a feasible, safe and efficient treatment option. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26:889-92
• Είναι κατάλληλο για παιδιά O’Lone E, et al: Spontaneous pneumothorax in
children: when is invasive treatment indicated? Pediatr Pulmonol 2008; 43: 41–46. , Tsao K, et al.: Current
application of thoracoscopy in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 131–135.
• και εγκύους Lal A, Anderson G, Cowen M, Lindow S, Arnold AG: Pneumothorax and
pregnancy. Chest 2007; 132: 1044–1048.
• ενώ ταυτόχρονα παραμένει ο πλευροδετικός
παράγοντας με το μικρότερο κόστος και την
απλούστερη χρήση.

Διαδικασία θωρακοσκοπικού talcage
• Medical thoracoscopy
–Tοπική αναισθησία
– Καταστολή:
• Βενζοδιαζεπίνη
• Πεθιδίνη ή Φεντανύλη
– Μία θύρα
– Video monitor
• Talc Pleurodesis
– Κεκαθαρμένο από αμίαντο, γαλλικό προτυποποιημένο
ταλκ
– 1.5 ως 4gr
– Εμφύσηση με φυσητήρα διπλού ασκού

ΑΠΠ
Υπό τάση ?
ΟΧΙ
ΝΑΙ
Άμεση
αποσυμπίσεση,
θωρακικός σωλήνας,
χειρ/κή θεραπεία
ΑΠΠ < 20% ή < 3 cm
απότοθόλοΚΑΙ
ελάχιστα ή καθόλου
συμπτώματα
ΑΠΠ > 20% ή > 3 cm από το
θόλο Ή ύπαρξη συμπτωμάτων
Παρακολούθηση,
Οξυγονοθεραπεία, εξιτήριο και
επανεξέταση

ΑΠΠ > 20% ή > 3 cm από το
θόλο Ή ύπαρξη συμπτωμάτων
Πρώτο
επεισόδιο
2 ή περισσότερα
επεισόδια
*
Εκκένωση αέρα από την
υπεζ. κοιλότητα
Θεραπεία πρόληψης υποτροπών
* = μετά ενημέρωση του
ασθενή ή σε εδικές
ομάδες, πχ ιπτάμενο
προσωπικό

Εκκένωση αέρα
Θεραπεία πρόληψης υποτροπών
Απλή
αναρρόφηση
Μικρού φ σωλήνας
+ bullau/heimlich
Θωρακοσκόπηση Σωλήνας +
χημική
πλευρόδεση **
επιτυχής
επιτυχής
Ορατή
διαρροή από
ELC
Χωρίς ορατή
διαρροή
(± ELC)
ναι
όχι
ναι
Όχι ( διαρροή
> 4 ημ )
Θεραπεία
ELC +
πλευρόδεση
Πλευρόδεση
**: Επί άρνησης ή αδυναμίας άλλης θεραπείας

Δευτεροπαθής Α.Π.
• Σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στον ΑΠΠ, ο δευτεροπαθής
πρέπει να αντιμετωπίζεται ως δυνητικά θανατηφόρα κατάσταση,
καθώς συμβαίνει σε ασθενείς με υποκείμενη πνευμονική νόσο.
• COPD, TBC, LAM, IPF, Langherhans Histiocytosis….
• Καταμήνιος Πνευμοθώραξ ± ενδομητρίωση
• Οι ίδιες θεραπευτικές αρχές, αλλά προτιμητέα η χειρουργική
αντιμετώπιση. Η μεταμόσχευση δεν παρεμποδίζεται
καθοριστικά από την πλευρόδεση με ταλκ

Θεραπεία ή Επίδειξη (Ιατρικής) Ισχύος….
Όταν πρέπει να επιλέξεις
θεραπεία για έναν άνθρωπο με
αυτόματο πρωτοπαθή
πνευμοθώρακα
μη ξεχνάς ότι η πάθηση τούτη
σπάνια έχει κινδύνους και πως
συνήθως δεν είναι
παρά μια ήπια ενόχληση και
τίποτε άλλο.
RW Light. 2001

ευχαριστώ