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全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 規 定 修 正 規 定
總 則 (100/11/1)( 新 增 )
壹 、 審 查 依 據 及 相 關 規 定 :
一 、 全 民 健 康 保 險 法 及 全 民 健 康 保 險 法 施 行 細 則 。
二 、 全 民 健 康 保 險 醫 療 辦 法 及 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 醫 療 服 務
審 查 辦 法 。
三 、 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 。
四 、 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 。
五 、 全 民 健 康 保 險 特 殊 材 料 事 前 審 查 規 定 。
六 、 全 民 健 康 保 險 特 定 疾 病 住 院 基 本 要 件 。
七 、 行 政 院 衛 生 署 藥 品 許 可 證 。
八 、 全 民 健 康 保 險 論 病 例 計 酬 支 付 作 業 要 點 。
九 、 其 他 與 審 查 有 關 之 規 定 事 項 。
貳 、 病 歷 審 查 原 則
一 、 送 審 之 醫 療 費 用 案 件 , 檢 送 相 關 病 歷 複 製 本 之 審 查 注 意 事 項 如
下 :(100/11/1)
( 一 ) 病 歷 記 載 內 容 :
1. 病 歷 ( 得 以 中 文 或 英 文 記 載 ) 書 寫 應 清 晰 詳 實 完 整 。 送 審 之
病 歷 資 料 , 若 經 兩 位 審 查 醫 師 會 審 , 仍 無 法 辨 識 者 , 由 醫 療 院
所 事 先 選 擇 提 供 補 充 說 明 或 逕 行 核 刪 。(100/11/1)
2. 病 歷 記 載 內 容 應 依 醫 師 法 第 12 條 規 定 辦 理 , 病 歷 應 有 首 頁 及
內 容 。 首 頁 填 寫 病 患 基 本 資 料 ( 病 人 姓 名 、 出 生 年 、 月 、 日 、 性
1

別 及 住 址 等 基 本 資 料 ); 內 容 應 填 寫 就 診 日 期 、 病 患 主 訴 、 檢 查
發 現 、 醫 師 診 斷 或 病 名 、 治 療 處 置 或 用 藥 及 其 他 應 記 載 事 項 。
牙 科 治 療 部 位 、 軟 、 硬 組 織 均 應 載 明 。(100/11/1)
( 二 ) 病 歷 之 增 刪 修 正 :
1. 病 歷 、 處 方 等 若 有 增 刪 修 正 時 , 應 依 醫 療 法 第 六 十 八 條 規
定 辦 理 。(100/11/1)
( 三 ) 病 歷 審 查 處 理 原 則 :
1. 因 病 歷 記 載 因 素 而 核 減 , 應 視 其 內 容 缺 失 不 同 , 予 以 核 減 除
診 察 費 外 之 缺 失 相 關 醫 療 費 用 。(100/11/1)
2. 中 醫 傷 科 應 敘 明 理 筋 推 拿 手 法 ; 不 得 僅 記 載 推 拿 二 字 , 針 灸
應 詳 細 註 明 穴 位 , 如 未 依 規 定 載 明 者 , 應 核 扣 診 察 費 ; 如
針 灸 或 傷 科 處 置 不 當 或 異 常 之 案 件 應 核 扣 處 置 費 。
(100/11/1)
( 四 ) 送 審 檢 送 資 料 :
1. 以 電 腻 製 作 病 歷 時 , 應 將 電 腻 儲 存 之 病 歷 資 料 逐 日 、 逐 筆 列
印 黏 貼 於 病 歷 紙 上 , 並 由 診 治 醫 師 簽 名 或 蓋 章 。 如 依 行 政
院 衛 生 署 公 告 「 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法 」 規 定 ,
以 電 子 病 歷 送 審 者 , 依 該 規 定 辦 理 。(100/11/1)
2.『 檢 送 抽 審 病 歷 複 製 本 , 應 與 病 歷 正 本 相 符 。 如 依 行 政 院 衛
生 署 公 告 「 醫 療 機 構 電 子 病 歷 製 作 及 管 理 辦 法 」 規 定 , 以
電 子 病 歷 送 審 者 , 依 該 規 定 辦 理 。』(100/11/1)
3. 送 審 應 檢 送 病 歷 資 料 期 間 如 下 :
2

(1) 醫 院 總 額 :
門 診 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 之 全 部 病 歷 複 製 本 。( 當 月
該 科 有 關 資 料 )。(100/11/1)
住 診 : 首 頁 複 製 本 及 當 次 住 院 之 全 部 病 歷 複 製 本 。
(100/11/1)
(2) 西 醫 基 層 總 額 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 就 診 之 全 部 病 歷 複
製 本 。(100/11/1)
(3) 中 醫 門 診 總 額 : 首 頁 複 製 本 及 該 案 當 月 及 前 一 月 份 就 診 之
全 部 病 歷 複 製 本 , 如 該 案 病 患 前 一 月 未 就 診 , 應 檢 附 該 案
病 患 前 一 次 病 歷 複 製 本 。(100/11/1)
(4) 牙 醫 門 診 總 額 : 首 頁 複 製 本 及 至 少 六 個 月 之 病 歷 內 容 ,6
個 月 之 內 無 看 診 記 錄 者 , 需 接 續 上 次 看 診 記 錄 , 不 論 半 年
內 是 否 有 就 診 記 錄 , 一 律 附 足 該 筆 病 歷 回 推 半 年 前 的 最 後
一 筆 資 料 ; 醫 院 綜 合 病 歷 得 以 任 何 科 別 之 看 診 日 期 戳 章 接
續 。 如 為 初 診 病 歷 , 則 不 需 檢 附 六 個 月 資 料 。(100/11/1)
4. 牙 醫 門 診 總 額 頇 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 如 附 件 。(100/11/1)
5. 申 請 爭 議 審 議 應 檢 送 原 送 審 查 之 病 歷 資 料 ( 病 歷 資 料 上 應 有
健 保 局 核 蓋 之 章 戳 )。(100/11/1)
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【 附 件 】
「 牙 醫 門 診 總 額 頇 檢 附 之 相 關 文 件 及 資 料 」(100/11/1)( 修 訂 )
「 全 民 健 康 保 險 醫 事 服 務 機 構 醫 療 服 務 審 查 辦 法 」 第 四 條 所 稱 「 診 療
相 關 證 明 文 件 」, 經 明 確 定 義 如 下 :
1. 於 審 查 必 要 時 , 醫 療 院 所 應 提 供 下 列 文 件 以 利 專 業 審 查 醫 療 之 所
需 :
(1)x 光 片 。
(2) 術 前 、 中 、 後 臨 床 彩 色 照 片 , 並 註 明 日 期 。
(3) 保 險 醫 療 費 用 明 細 表 。
2. 目 的 :
(1) 專 業 醫 療 審 查 所 需 。
(2) 評 估 醫 療 是 否 按 臨 床 治 療 指 引 明 定 之 步 驟 合 理 執 行 。
3. 符 合 下 列 任 一 條 件 :
(1) 根 據 電 腻 檔 案 分 析 指 標 擇 出 。
(2) 各 分 會 執 行 專 業 審 查 發 現 異 常 醫 療 模 式 者 並 經 委 員 會 通 過 。
4. 提 供 時 機 : 依 分 區 委 員 會 實 際 需 求 正 式 通 知 健 保 局 各 分 區 業 務 組 。
(1) 根 據 電 腻 檔 案 分 析 指 標 擇 出 。
由 全 國 二 十 項 指 標 中 選 用 八 項 為 共 同 基 本 指 標 作 為 各 區 輔 導 控
管 依 據 , 其 他 指 標 暫 列 為 監 測 性 質 , 八 項 共 同 指 標 如 下 :
八 項 指 標 :
(a) 就 醫 病 患 平 均 耗 用 值
(b) 每 位 OD 患 者 平 均 OD 耗 用 值
(c)O.D 點 數 佔 率
(d) 就 醫 病 患 平 均 O.D 顆 數
(e) 二 年 內 自 家 O.D 重 補 率
(f) 三 年 內 自 家 O.D. 重 補 率
(g) 二 年 內 他 家 O.D. 重 補 率
(h) 三 年 內 他 家 O.D. 重 補 率
a. 八 項 指 標 共 同 分 析 , 每 項 指 標 取 百 分 位 前 5%, 再 依 分 析 結 果 評
量 異 常 程 度 。
b. 異 常 人 數 以 該 區 總 醫 師 數 1% 為 上 限 , 並 三 至 六 個 月 檢 討 一 次 。
(2) 各 分 會 執 行 專 業 審 查 發 現 異 常 醫 療 模 式 者 並 經 委 員 會 通 過 。
5.(1) 異 常 院 所 名 單 以 該 區 總 家 數 之 1% 為 上 限 , 於 三 至 六 個 月 檢 討
一 次 。
(2) 期 限 : 三 至 六 個 月 為 原 則 , 必 要 時 延 期 一 次 。
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第 一 部 (100/11/1)( 新 增 )
醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
壹 、 全 民 健 康 保 險 非 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項
一 、 審 查 依 據 及 一 般 原 則 :
( 十 三 ) 刪 除 (100/11/1)
貳 、 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項
二 、 個 別 DRG 審 查 注 意 事 項 (100/11/1)( 新 增 )
MDC2 眼 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG03904 雙 側 水 晶 體 手 術 , 不 含 玻 璃 體 切 除 術 (BILATERAL LENS
PROCEDURES WITHOUT VITRECTOMY)
DRG03905 單 側 水 晶 體 手 術 , 不 含 玻 璃 體 切 除 術 (UNILATERAL LENS
PROCEDURES WITHOUT VITRECTOMY)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 確 有 白 內 障 存 在 且 已 影 響 視 力 。
2. 白 內 障 已 導 致 視 力 下 降 , 且 對 其 日 常 謀 生 需 求 產 生 很 大 影 響 , 且 有 病
歷 記 載 佐 証 。
3. 視 力 不 良 原 因 除 白 內 障 外 , 可 能 另 有 視 網 膜 玻 璃 體 疾 病 需 先 摘 除 白 內
障 , 以 期 能 完 成 其 他 後 續 處 理 者 。
4. 若 合 併 其 他 的 眼 部 疾 病 ( 如 視 網 膜 病 變 、 青 光 眼 、 視 神 經 病 變 、 弱 視 ),
則 需 有 佐 證 資 料 說 明 白 內 障 手 術 確 實 對 視 力 有 幫 助 或 有 助 於 其 他
治 療 。
5. 術 前 檢 查 應 確 實 完 備 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 應 至 少 符 合 下 列 其 中 一 項 , 並 應 於 病 歷 中 詳 載 。
(1) 患 有 全 身 系 統 性 疾 病 , 預 期 手 術 後 可 能 有 其 他 併 發 症 者 ( 如 眼 部
或 其 他 全 身 疾 病 )。
(2) 有 全 身 麻 醉 需 要 者 ( 包 含 嬰 幼 兒 手 術 )」 或 基 於 病 人 術 後 及 預 後
安 全 考 量 有 住 院 必 要 者 。
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2. 病 歷 記 載 應 詳 盡 且 可 佐 証 手 術 之 適 當 性 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 依 醫 師 判 定 可 轉 門 診 治 療 者 。
2.. 手 術 傷 口 穩 定 。
3. 眼 內 無 感 染 跡 象 。
4. 無 術 後 併 發 症 、 或 其 併 發 症 已 獲 得 妥 善 處 理 。
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MDC5 循 環 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG11201 多 條 血 管 及 其 他 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (MULTIPLE VESSELS AND
OTHER PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR PROCEDURES)
DRG11202 單 條 血 管 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (SINGLE VESSEL PERCUTANEOUS
CARDIOVASCULAR PROCEDURES)
DRG11203 經 導 管 心 臟 病 灶 或 組 織 剝 除 術 (CATHETER ABLATION OF LESION
OR TISSUES)
DRG11204 其 他 經 皮 心 臟 血 管 手 術 (OTHER PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR
PROCEDURES)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 之 正 確 性 :
1. 主 診 斷 : 循 環 系 統 疾 病 或 病 變 至 少 含 括 有 心 律 不 整 、 冠 狀 動 脈 疾 病 、
瓣 膜 性 心 臟 病 任 何 一 項 。
2. 次 診 斷 : 住 院 時 與 主 診 斷 同 時 存 在 , 或 是 後 來 才 發 展 的 狀 況 , 影 響 到
所 接 受 的 醫 療 或 住 院 天 數 者 , 至 於 與 此 次 住 院 無 關 之 疾
病 不 包 括 在 內 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 術 應 符 合 支 付 標 準 及 內 科 審 查 注 意 事 項 所 訂 適 應
症 。
2. 心 臟 電 氣 生 理 檢 查 至 少 應 符 合 下 列 之 一 :
(1) 有 症 狀 之 心 律 不 整 病 人 。
(2) 心 跳 搏 動 過 速 而 藥 物 治 療 無 效 , 或 病 人 無 法 適 應 藥 物 而 選 擇 灼
燒 治 療 者 。
(3) 有 附 加 路 線 心 律 不 整 病 人 。
(4) 疑 似 心 因 性 引 起 的 昏 厥 或 心 悸 。
(5) 有 心 律 不 整 症 狀 , 在 手 術 檢 查 時 可 誘 發 或 出 現 心 律 不 整 者 。
3. 不 整 脈 經 導 管 燒 灼 術 應 符 合 支 付 標 準 規 定 。
( 三 ) 施 行 本 項 DRG 手 術 ( 處 置 ) 應 提 供 相 關 之 檢 查 ( 驗 ) 項 目 至 少 1 項 :
1. 心 電 圖 。
2.24 小 時 心 電 圖 ( 有 嚴 重 心 律 不 整 或 心 肌 缺 氧 者 ) 或 心 電 圖 長 期 記 錄 器 。
3. 壓 力 測 詴 (stress testing)。
(1) 運 動 心 電 圖 。
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(2) 鉈 201 心 肌 灌 注 檢 查 。
(3) 放 射 核 醫 心 臟 血 管 造 影 檢 查 。
(4) 超 音 波 心 臟 圖 。
(5) 其 他 壓 力 測 詴 陽 性 反 應 者 。
4. 有 心 律 不 整 症 狀 , 在 手 術 檢 查 時 可 誘 發 或 出 現 心 律 不 整 者 , 則 附 上 手
術 時 的 心 律 不 整 心 電 圖 或 心 內 電 圖 。
5. 以 上 檢 查 應 檢 附 圖 像 檔 及 書 面 報 告 。
( 四 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 臨 床 症 狀 改 善 。
2. 無 重 大 併 發 症 。
3. 可 以 回 復 日 常 生 活 狀 態 。
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MDC6 消 化 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG16101 雙 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 有 合 併 症 或 併
發 症 (BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE
≧18 WITH CC)
DRG16201 雙 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 無 合 併 症 或 併
發 症 (BILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PROCEDURESAGE
≧18 WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 症 狀 : 雙 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 。
3. 手 術 中 若 有 間 接 型 疝 氣 , 實 施 高 位 結 紮 者 , 應 附 病 理 報 告 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 病 史 及 臨 床 可 見 雙 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 手 術 紀 錄 應 有 清 楚 描 述 疝 氣 之 分 類 、 腹 壁 缺 損 之 大 小 、 疝 氣 囊 之 大 小
長 度 及 處 理 之 方 式 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫 , 可 門 診 治 療 者 。
3. 正 常 進 食 、 排 氣 、 解 尿 。
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DRG16102 單 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 有 合 併 症 或 併
發 症 (UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE
≧18 WITH CC)
DRG16202 單 側 股 及 腹 股 溝 疝 氣 手 術 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 無 合 併 症 或 併
發 症 (UNILATERAL INGUINAL AND FEMORAL HERNIAPROCEDURES AGE
≧18 WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 症 狀 : 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 。
3. 手 術 中 若 有 間 接 型 疝 氣 , 實 施 高 位 結 紮 者 , 應 附 病 理 報 告 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 病 史 及 臨 床 可 見 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 手 術 方 式 : 臨 床 為 雙 側 疝 氣 , 應 於 同 次 麻 醉 下 做 雙 側 手 術 。 除 特 殊 狀
況 外 , 如 依 病 人 意 願 需 附 病 患 聲 明 或 醫 療 禁 忌 , 請 於 病 歷 記 載 敘
明 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫 , 可 門 診 治 療 者 。
3. 正 常 進 食 、 排 氣 、 解 尿 。
( 四 ) 違 反 支 付 標 準 通 則 費 用 移 轉 或 分 次 住 院 ( 手 術 )
經 確 定 是 兩 側 疝 氣 , 無 臨 床 合 理 理 由 , 卻 分 兩 次 手 術 , 經 查 證 屬 實 者 。
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DRG16305 單 側 疝 氣 手 術 , 年 齡 0-17 歲 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL
HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITH CC)
DRG16306 單 側 疝 氣 手 術 , 年 齡 0-17 歲 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (UNILATERAL
HERNIA PROCEDURES AGE 0-17 WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 症 狀 : 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 理 學 檢 查 : 應 詳 述 腫 塊 為 可 還 原 性 或 不 可 還 原 性 。
3.0-17 歲 如 為 間 接 型 疝 氣 , 需 附 病 理 報 告 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
1. 病 史 及 臨 床 可 見 單 側 腹 股 溝 凸 出 性 腫 塊 。
2. 住 院 需 有 診 斷 及 臨 床 症 狀 與 徵 候 之 具 體 描 述 。
註 : 僅 住 院 6 小 時 或 入 院 當 日 即 出 院 未 過 夜 者 應 以 門 診 申 報 , 不 符 入 院
條 件 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 或 血 腫 , 可 門 診 治 療 者 。
3. 正 常 進 食 、 排 氣 、 解 尿 。
( 四 ) 違 反 支 付 標 準 通 則 費 用 移 轉 或 分 次 住 院 ( 手 術 )
經 確 定 是 兩 側 疝 氣 , 無 臨 床 合 理 理 由 , 卻 分 兩 次 手 術 , 經 查 證 屬 實 者 。
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DRG16401 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症
(LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL
DIAGNOSIS WITH CC)
DRG16501 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症
(LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL
DIAGNOSIS WITHOUT CC)
DRG16402 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC)
DRG16502 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC)
DRG16601 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH
CC)
DRG16701 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS
WITHOUT CC)
DRG16602 單 純 性 闌 尾 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC)
DRG16702 單 純 性 闌 尾 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT
COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 臨 床 判 斷 參 考 病 史 、 理 學 檢 查 、 血 球 計 數 、 手 術 發 現 等 , 並 需 有 闌 尾
之 病 理 切 片 檢 查 , 有 fecalith、congestion、hyperemia、
phlegmonous 等 之 病 理 變 化 者 , 得 以 單 純 性 闌 尾 炎 手 術 申 報 。
2. 手 術 紀 錄 或 病 理 報 告 需 有 acute suppurative appendicitis 破 裂 、
穿 孔 、 壞 疽 、 局 部 膿 瘍 等 , 得 以 複 雜 性 闌 尾 炎 申 報 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 乾 淨 無 感 染 , 或 有 感 染 可 在 門 診 持 續 照 護 者 。
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3. 傷 口 如 有 引 流 管 留 置 , 其 滲 液 無 惡 臭 及 膿 樣 物 , 可 在 門 診 持 續 觀 察 者 。
4. 可 開 始 正 常 飲 食 。
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MDC8 骨 骼 、 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG20901 髖 關 節 再 置 換 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP
REPLACEMENT WITH CC)
DRG20902 髖 關 節 再 置 換 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP
REPLACEMENT WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
檢 附 術 前 、 術 後 影 像 檢 查 或 相 關 之 檢 查 檢 驗 經 專 業 認 定 需 執 行 手 術
者 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
應 至 少 符 合 下 列 任 一 項 :
1. 關 節 植 入 物 周 圍 有 鬆 脫 或 大 範 圍 骨 溶 解 現 象 。
2. 關 節 植 入 物 破 裂 或 折 斷 。
3. 人 工 關 節 明 顯 磨 損 。
4. 重 複 性 脫 臼 肇 因 於 植 入 物 方 向 或 位 置 不 良 者 或 軟 組 織 逐 漸 鬆 脫 致 關 節
穩 定 性 差 者 。
5. 關 節 感 染 經 清 創 後 已 達 良 好 控 制 者 (CRP 正 常 )。
6. 因 創 傷 致 使 關 節 週 圍 骨 折 連 帶 關 節 植 入 物 鬆 脫 需 再 置 換 者 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 狀 況 良 好 , 無 紅 腫 、 感 染 現 象 。
3. 能 使 用 輔 助 器 下 床 做 日 常 活 動 。
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DRG20907 膝 關 節 再 置 換 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE
REPLACEMENT WITH CC)
DRG20908 膝 關 節 再 置 換 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE
REPLACEMENT WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
檢 附 術 前 、 術 後 影 像 檢 查 或 相 關 之 檢 查 檢 驗 經 專 業 認 定 需 執 行 手 術
者 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
適 應 症 應 至 少 符 合 一 項 :
1. 關 節 植 入 物 周 圍 有 鬆 脫 或 大 範 圍 骨 溶 解 現 象 。
2. 關 節 植 入 物 破 裂 或 折 斷 。
3. 人 工 關 節 明 顯 磨 損 。
4. 關 節 感 染 經 清 創 後 已 達 良 好 控 制 者 (CRP 正 常 )。
5. 膝 關 節 骨 折 、 股 骨 或 脛 骨 骨 折 且 同 時 合 併 原 先 人 工 關 節 鬆 脫 者 。
6. 人 工 膝 關 節 位 置 不 正 導 致 膝 關 節 功 能 不 良 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 傷 口 狀 況 良 好 , 無 紅 腫 、 感 染 現 象 。
3. 能 使 用 輔 助 器 下 床 做 日 常 活 動 。
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DRG21002 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大
於 等 於 18 歲 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES
WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE
≧18 WITH CC)
DRG21003 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 ,
髖 及 股 骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 有 合
併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND
DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND
CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT
MAJOR JOINT,AGE ≧18 WITH CC)
DRG21102 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大
於 等 於 18 歲 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES
WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT,AGE
≧18 WITHOUT CC)
DRG21103 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 ,
髖 及 股 骨 手 術 , 下 肢 關 節 除 外 , 年 齡 大 於 等 於 18 歲 , 無 合
併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND
DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND
CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT
MAJOR JOINT,AGE ≧18 WITHOUT CC)
DRG21904 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 , 下
肢 及 肱 骨 手 術 , 髖 、 足 及 股 骨 除 外 (2), 年 齡 大 於 等 於 18 歲 ,
無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND
DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE
TISSUE,LOWER EXTREMITY AND HUMERUS PROCEDURES EXCEPT HIP,
FOOT,FEMUR(1) AGE ≧18 WITHOUT CC)
DRG22404 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 , 其 他
肩 肘 或 上 肢 手 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND
OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL
SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,SHOULDER, ELBOW OR FOREARM
PROCEDURES WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 之 正 確 性 :
16

1. 應 檢 附 下 列 資 料 :
(1) 骨 折 部 位 正 面 及 側 面 之 X 光 片 。
(2)Open fracture 應 註 明 嚴 重 度 及 照 片 加 以 說 明 。
2. 其 他 原 已 存 在 且 穩 定 治 療 中 之 疾 病 不 應 列 為 合 併 症 ( 如 原 有 糖 尿 病 控
制 中 且 狀 況 穩 定 , 住 院 期 間 仍 投 與 相 同 藥 物 )。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
( 三 ) 出 院 狀 態
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 無 重 大 併 發 症 。
3. 傷 口 無 感 染 之 跡 象 。
17

MDC12 男 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG336 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (TRANSURETHRAL
PROSTATECTOMY WITH CC)
DRG337 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (TRANSURETHRAL
PROSTATECTOMY WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
本 項 DRG 之 主 診 斷 正 確 性 之 審 查 原 則 如 下 :
1. 病 情 需 符 合 下 列 條 件 中 2 項 或 2 項 以 上 :
(1)IPSS【 國 際 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 症 狀 評 分 】 大 於 或 等 於 8 分 。
(2)UFR Qmax( 最 大 尿 流 速 ) 小 於 或 等 於 15 毫 升 / 秒 或 有 尿 滯 留 情 況 。
(3) 超 音 波 測 量 攝 護 腺 體 積 大 於 或 等 於 20 公 克 。
2. 無 攝 護 腺 癌 之 情 況 或 懷 疑 攝 護 腺 癌 , 經 攝 護 腺 切 片 檢 查 顯 示 無 癌 細
胞 。
( 二 ) 入 院 主 手 術 之 適 當 性 :
入 院 手 術 必 要 條 件 如 下 :
1. 病 情 頇 符 合 下 列 條 件 中 2 項 或 2 項 以 上 :
(1)IPSS 大 於 或 等 於 8 分 , 且 排 尿 症 狀 造 成 生 活 困 擾 。
(2)UFR Qmax 小 於 或 等 於 15 毫 升 / 秒 。
(3) 超 音 波 測 量 攝 護 腺 體 積 大 於 或 等 於 20 公 克 。
(4) 攝 護 腺 肥 大 引 起 反 覆 性 血 尿 。
(5) 攝 護 腺 肥 大 引 起 反 覆 性 尿 路 感 染 。
(6) 攝 護 腺 肥 大 引 起 腎 功 能 減 退 。
(7) 攝 護 腺 肥 大 引 起 之 膀 胱 結 石 。
(8) 攝 護 腺 肥 大 引 起 之 尿 滯 留 。
2. 建 議 檢 附 術 前 PSA 報 告 。
3. 必 頇 附 病 理 報 告 證 明 , 手 術 組 織 標 本 應 ≧5 公 克 , 若 切 除 之 組 織 重 量
小 於 5 公 克 , 以 79407C 經 尿 道 前 列 腺 切 片 術 支 付 。
( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 無 下 列 任 一 項 情 形 :
1. 生 命 徵 象 是 不 穩 定 的 。
18

2. 有 嚴 重 血 尿 。
3. 有 未 獲 控 制 之 嚴 重 併 發 症 。
19

MDC13 女 性 生 殖 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項
DRG35802 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症
(LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITH
CC)
DRG35902 腹 腔 鏡 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症
(LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT
CC)
DRG35804 傳 統 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 有 合 併 症 或 併 發 症
(HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITH CC)
DRG35904 傳 統 子 宮 切 除 術 , 無 尿 失 禁 手 術 , 無 合 併 症 或 併 發 症
(HYSTERECTOMY WITHOUT INCONTINENCE WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
經 由 病 史 、 身 體 檢 查 、 影 像 學 檢 查 、 實 驗 室 檢 查 資 料 或 病 理 組 織 報 告
結 果 , 且 配 合 病 患 臨 床 症 狀 足 以 證 明 術 式 之 適 應 症 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
申 報 hysterectomy 至 少 應 符 合 下 列 狀 態 之 一 :
1.Leiomyomas
因 診 斷 Leiomyomas 而 行 子 宮 切 除 (hysterectomy), 至 少 頇 符 合 下
列 任 一 項 :
(1)abnormal uterine bleeding
(2)pelvic pain
(3)pelvic pressure
(4)others: 如 ureteral compression、uterine growth after
menopause、rapid growth… 等
2.Dysfunctional Uterine Bleeding ( 如 為 嚴 重 貧 血 者 除 外 )
必 需 對 藥 物 治 療 無 效 或 無 法 接 受 藥 物 治 療 者 , 需 檢 附 最 近 3 個 月
20

病 歷 供 參 , 外 院 治 療 3 個 月 以 上 無 效 者 , 應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診
單 , 註 明 治 療 過 程 。
3.Intractable Dysmenorrhea 頑 治 性 痛 經
必 需 對 藥 物 治 療 無 效 者 , 需 檢 附 最 近 3 個 月 病 歷 供 參 , 外 院 治 療 3
個 月 以 上 無 效 者 , 應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診 單 , 註 明 治 療 過 程 。
4.Chronic Pelvic Pain
必 需 uterine origin 且 對 非 手 術 性 (nonsurgical) 治 療 無 效
者 , 需 檢 附 最 近 3 個 月 病 歷 供 參 , 外 院 治 療 3 個 月 以 上 無 效 者 ,
應 提 供 病 歷 摘 要 或 轉 診 單 , 註 明 治 療 過 程 。
5.Cervical Intraepithelial Neoplasia 子 宮 頸 表 皮 層 內 的 贅 瘤
因 CIN 而 行 hysterectomy, 除 需 附 上 術 前 pap smear 或 biopsy
或 conization 之 報 告 外 , 原 則 上 需 符 合 下 列 任 一 項 :
1.recurrent high-grade dysplasia
2.CIN 3 at limits of conization( 圓 錐 形 切 除 法 )specimen
3.poor compliance with follow-up
6.Genital Prolapse
必 需 是 symptomatic prolapse
如 feeling of pressure、something is protruding from the
vagina、low backache、feeling of heaviness、…etc.
7.Obstetric Emergency 必 需 符 合 下 列 任 一 項 :
(1)postpartum hemorrhage
(2)uterine rupture that can not be repaired
(3)placenta accreta、increta、percreta
(4)others, 請 詳 細 說 明 理 由
8.Pelvic Inflammatory Disease
plevic abscess with uterine involvement, 頇 於 病 歷 上 詳 細 記
載
9.Endometriosis
必 需 對 藥 物 治 療 無 效 或 conservative surgical treatment( 如
resection or ablation of endometrial implants) 無 效
10. 其 它 頇 行 子 宮 切 除 方 能 治 癒 疾 病 , 請 詳 細 說 明 理 由 並 提 具 體 證 據
21

( 三 ) 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 出 院 前 至 少 24 小 時 內 生 命 徵 象 穩 定 。
2. 可 自 行 解 尿 ( 特 殊 情 況 者 除 外 )。
3. 正 常 胃 腸 功 能 , 恢 復 飲 食 。
4. 病 人 之 衛 教 :
(1) 沐 浴 及 個 人 衛 生 。
(2) 傷 口 之 照 料 。
(3) 活 動 程 度 ( 包 括 性 生 活 等 ) 之 衛 教 。
(4) 口 服 藥 。
(5) 回 診 時 間 。
22

MDC14 妊 娠 、 生 產 與 產 褥 期 審 查 注 意 事 項
DRG370 剖 腹 生 產 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (CESAREAN SECTION WITH CC)
DRG371 剖 腹 生 產 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (CESAREAN SECTION WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
經 由 病 歷 紀 錄 、 產 前 相 關 檢 查 結 果 , 且 配 合 病 患 臨 床 症 狀 足 以 證 明 術
式 之 適 應 症 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
申 報 剖 腹 產 生 產 案 件 應 符 合 婦 產 科 審 查 注 意 事 項 所 訂 之 適 應 症 。
( 三 ) 出 院 狀 態 與 醫 療 品 質 適 當 性 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 出 院 前 至 少 24 小 時 內 生 命 徵 象 穩 定 , 或 可 排 除 傷 口 感 染 之 其 他 原 因
之 發 燒 , 如 乳 腺 炎 、 上 呼 吸 道 感 染 等 不 影 響 出 院 治 療 。
2. 可 自 行 解 尿 ( 特 殊 情 況 者 除 外 )。
3. 正 常 胃 腸 功 能 , 恢 復 飲 食 。
4. 子 宮 收 縮 良 好 。
5. 惡 露 量 正 常 。
6. 會 陰 傷 口 癒 合 良 好 。
7. 病 人 之 衛 教 :
(1) 沐 浴 及 個 人 衛 生 。
(2) 傷 口 之 照 料 。
(3) 活 動 程 度 ( 包 括 性 生 活 等 ) 之 衛 教 。
(4) 口 服 藥 。
(5) 回 診 時 間 。
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DRG372 陰 道 分 娩 , 伴 有 複 雜 診 斷 (VAGINAL DELIVERY WITH COMPLICATING
DIAGNOSES)
DRG37301 陰 道 分 娩 , 無 複 雜 診 斷 , 有 合 併 症 或 併 發 症 (VAGINAL DELIVERY
WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITH CC)
DRG37302 陰 道 分 娩 , 無 複 雜 診 斷 , 無 合 併 症 或 併 發 症 (VAGINAL DELIVERY
WITHOUT COMPLICATING DIAGNOSES WITHOUT CC)
審 查 原 則 :
( 一 ) 診 斷 正 確 性 :
1. 由 病 歷 紀 錄 及 產 前 檢 查 資 料 , 確 認 產 婦 為 妊 娠 週 數 大 於 20 週 之 陰 道 生
產 。
2. 若 費 用 低 於 下 限 之 案 件 , 已 於 醫 院 外 急 產 , 則 不 應 以 足 月 產 當 主 診 斷 。
3. 提 供 相 關 診 斷 或 合 併 症 或 併 發 症 病 史 、 檢 查 、 檢 驗 或 治 療 之 具 體 資 料 。
( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 :
應 有 基 本 血 液 檢 查 報 告 及 產 程 進 展 圖 , 若 有 特 殊 處 置 如 D&C 或 biopsy
應 有 檢 體 並 附 病 理 報 告 。
( 三 )、 出 院 狀 態 :
本 項 DRG 個 案 在 出 院 時 , 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 :
1. 生 命 徵 象 穩 定 , 病 患 出 院 前 24 小 時 無 發 燒 感 染 。
2. 子 宮 收 縮 良 好 。
3. 惡 露 量 正 常 或 無 血 塊 。
4. 會 陰 傷 口 癒 合 良 好 。
5. 基 本 上 自 行 解 尿 順 暢 ( 有 時 膀 胱 無 力 , 可 告 知 攜 帶 Foley 回 家 , 並 予
衛 教 )。
6. 病 人 衛 教 ( 嬰 兒 餵 哺 、 沐 浴 及 照 顧 , 乳 房 護 理 … 等 )。
24

第 二 部 (100/11/1)( 新 增 )
西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
壹 、 審 查 依 據 及 一 般 原 則 :
( 十 一 ) 刪 除 (100/11/1)
25

第 三 部 (100/11/1)( 新 增 )
牙 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
一 、 刪 除 (100/11/1)
三 、 刪 除 (100/11/1)
四 、 刪 除 (100/11/1)
七 、 刪 除 (100/11/1)
八 、 刪 除 (100/11/1)
十 四 刪 除 (100/11/1)
十 六 、 刪 除 (100/11/1)
四 十 七 、 刪 除 (100/11/1)
26

第 四 部 (100/11/1)( 新 增 )
中 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項
九 、 刪 除 (100/11/1)
十 、 刪 除 (100/11/1)
十 一 、 刪 除 (100/11/1)
十 二 、 刪 除 (100/11/1)
十 三 、 刪 除 (100/11/1)
二 十 六 、 刪 除 (100/11/1)
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