당뇨발병변 진료지침 - 대한내과학회
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05 S e c t i o n 발궤양의 병태생리 지침 ≫ 신경증(감각, 운동, 자율신경)이 당뇨궤양의 가장 중요한 원인이다. (Ia, A) ≫ 순수한 신경성궤양과 순수한 허혈성궤양에 더해 양자가 혼합된 신경성-허혈성궤양도 존재한다. (Ia, A) 해설 당뇨발병변은 흔히 2개 또는 그 이상의 위험인자가 함께 작용하여 발생된다. 궤양에 이르는 경로는 다음 그림과 같다. 당뇨신경증에서 모든(감각, 운동, 자율신경) 신경섬유 가 침범된다. 감각신경증은 통각, 촉각, 온도각, 고유감각 등의 소실을 동반한다. 이러한 감각을 잃게 되면 파괴적인 자극이나 외상을 잘 자각하지 못하거나 전혀 자각하지 못해 결과적으로 궤양에 이르게 된다. 일반적으로 운동신경증은 발 근육의 위축과 쇠약을 가 져와, 발의 굴곡성 변형과 보행 양상 이상을 일으킨다. 변형은 하중이 더해지기 쉬운 중 족골 골두아래 부분이나 발가락에 생긴다. 자율신경증으로 땀이 나지 않으면 피부가 건 조하여 쉽게 열상을 일으킨다. 또한 동정맥단로를 흐르는 혈액이 증가하면 발등 정맥이 확장되어 발에 부종이 생긴다. 당뇨 환자에서 관절 가동성은 관절, 연부조직, 피부의 단백당화에 의해 제한된다. 발 의 다양한 변형, 보행 양상의 이상, 관절 가동성의 제한 등은 모두 발에 걸리는 생체역 05_발궤양의 병태생리 25
학인 하중의 변화를 가져와, 발바닥 압력의 상승과 발에 걸리는 힘이 증가된다. 발을 방 어하는 감각을 잃게되면 보행에 의해 반복되는 손상을 자각하지 못하며, 정상적인 생리 적 반응으로써 굳은살이 형성된다. 굳은살은 피부 표면에서 이물로 작용하여 국소 피부 에 걸리는 압력이 더욱 증가된다. 궤양은 감각이 저하된 발에 외적손상으로 발생되는 경우가 많지만, 발에 대한 압력 증가와 같은 내적 요인이 동시에 작용하는 경우도 많다. 기계적 압박이 발바닥에 반복되면 발바닥에 굳은살이 형성되고, 여기에 피하출혈을 일 으키고, 최종적으로 발바닥궤양으로 진행된다(그림 1). 1. 굳은살 형성 2. 피하출혈 3. 피부 손상 4. 골수염 등의 심부 감염 그림 1. 반복되는 스트레스에 의한 궤양발 순수한 허혈성궤양을 일으킬 가능성이 있다. 그러나 말초혈관장애와 신경증은 보통 동시에 존재한다. 대혈관장애에 의해 피부혈류가 감소되고, 피부에 대한 생체역학인 압 력이 상승되면 혈관은 더 막히기 쉬워진다. 그러나 폐색성 미세혈관 장애가 궤양의 직 접적인 원인이라고는 생각하기 어렵다. 과거 미세혈관장애가 당뇨발궤양의 병인으로 큰 역할을 한다고 생각되었으나, 미세혈관장애는 기저막의 비후와 모세혈관의 내피종창은 일으키지만 혈류차단은 일으키지 않는다. 발에 동맥혈을 공급하는 것은 최종동맥이므로 주의해야 한다. 예를 들어, 외상에 의해 비교적 가벼운 부종, 패혈증성 혈전이나 감염 등은 이미 장애된 최종동맥의 완전한 폐색을 일으킬 가능성이 있으며, 이것이 발의 괴 저로 진행 된다. 감염이 발궤양의 직접적인 원인인 경우는 적지만, 궤양에 감염이 동반되면 절단 수술 을 받을 위험이 현저히 높아진다. 구두에 관련한 외상이 궤양을 일으키는 가장 중요한 사건이라는 연구가 몇개 있으나, 앞에서 설명한 여러가지 병태생리적 경과가 동시에 작용한 당뇨발궤양 발생이 대부분이 라고 할 수 있다. 궤양을 일으키는 이러한 여러 경로를 이해하면 고위험 환자를 식별하 26 당뇨발병변 진료지침
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학인 하중의 변화를 가져와, 발바닥 압력의 상승과 발에 걸리는 힘이 증가된다. 발을 방<br />
어하는 감각을 잃게되면 보행에 의해 반복되는 손상을 자각하지 못하며, 정상적인 생리<br />
적 반응으로써 굳은살이 형성된다. 굳은살은 피부 표면에서 이물로 작용하여 국소 피부<br />
에 걸리는 압력이 더욱 증가된다. 궤양은 감각이 저하된 발에 외적손상으로 발생되는<br />
경우가 많지만, 발에 대한 압력 증가와 같은 내적 요인이 동시에 작용하는 경우도 많다.<br />
기계적 압박이 발바닥에 반복되면 발바닥에 굳은살이 형성되고, 여기에 피하출혈을 일<br />
으키고, 최종적으로 발바닥궤양으로 진행된다(그림 1).<br />
1. 굳은살 형성 2. 피하출혈 3. 피부 손상 4. 골수염 등의 심부<br />
감염<br />
그림 1. 반복되는 스트레스에 의한 궤양발<br />
순수한 허혈성궤양을 일으킬 가능성이 있다. 그러나 말초혈관장애와 신경증은 보통<br />
동시에 존재한다. 대혈관장애에 의해 피부혈류가 감소되고, 피부에 대한 생체역학인 압<br />
력이 상승되면 혈관은 더 막히기 쉬워진다. 그러나 폐색성 미세혈관 장애가 궤양의 직<br />
접적인 원인이라고는 생각하기 어렵다. 과거 미세혈관장애가 당뇨발궤양의 병인으로 큰<br />
역할을 한다고 생각되었으나, 미세혈관장애는 기저막의 비후와 모세혈관의 내피종창은<br />
일으키지만 혈류차단은 일으키지 않는다. 발에 동맥혈을 공급하는 것은 최종동맥이므로<br />
주의해야 한다. 예를 들어, 외상에 의해 비교적 가벼운 부종, 패혈증성 혈전이나 감염<br />
등은 이미 장애된 최종동맥의 완전한 폐색을 일으킬 가능성이 있으며, 이것이 발의 괴<br />
저로 진행 된다.<br />
감염이 발궤양의 직접적인 원인인 경우는 적지만, 궤양에 감염이 동반되면 절단 수술<br />
을 받을 위험이 현저히 높아진다.<br />
구두에 관련한 외상이 궤양을 일으키는 가장 중요한 사건이라는 연구가 몇개 있으나,<br />
앞에서 설명한 여러가지 병태생리적 경과가 동시에 작용한 당뇨발궤양 발생이 대부분이<br />
라고 할 수 있다. 궤양을 일으키는 이러한 여러 경로를 이해하면 고위험 환자를 식별하<br />
26 <strong>당뇨발병변</strong> <strong>진료지침</strong>
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