UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN ...

내과전문의 평생교육 연수강좌 Mar. 7, 2010, 가톨릭의대 서울성모병원
NonCardiac Chest Pain
Hwoon-Yong Jung, M.D., Ph.D
Department of Internal Medicine, University of Ulsan
College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea

CASE: M/43
지난 4년 동안 지속된 간헐적인 흉골후방 통증
(retrosternal pain)을 주소로 외래로 내원하였다.
통증의 양상은 쥐어짜면서, 압박감이 있었으며, 등
과 목, 팔 또는 턱 쪽으로 방사되었다.
통증은 지속적이었으며, 운동과는 관계가 없었으며,
휴식이나 설하의 니트로글리세린 투여에는 반응이
없었다.
환자는 작년 종합병원의 심혈관센터에서 스트레스
검사 및 심도자술을 시행받았으나 모두 정상이었다.
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
2

CASE: M/43
5년전에 진단받은 고혈압 외에는 특이사항이 없었
으며, 연하곤란, 오심, 구토 등의 기타 소화기질환
관련 증상은 전혀 없었다.
환자의 1차 의료의는 비스테로이드 소염진통제
(NSAIDs)로 치료 후, 증상의 호전이 없자 히스타민
차단제 (ranitidine 150 mg 하루 2회)로 2달간 치료
를 시도하였으나 역시 호전이 없어 일반적인 용량
의 양성자 펌프 억제제 (PPI, omeprazole 20 mg
하루 1회)를 투여하였으나 증상 호전이 없었다.
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
3

본 환자에서의 흉통의 이유? (1)
흉통을 유발하는 질환을 먼저 생각한다.
• 심장? OK (심도자술 정상) )
• 식도?
• 기타
폐-기관지
근육골격계
공황장애 등 신경증, 홧병
우선 식도 관련성을 먼저 조사하는 것이 바람직함
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
4

심인성 흉통의 유발원인
Gastroenterologic
Musculoskeletal
• Biliary colic
Costochondritis
• Cholecystitis
Cervical-thoracic spine disease
• Colonic flexure syndrome
Fibrositis
• Esophageal dysmotility
Mondor’s disease
• GERD
Pectoral muscle syndrome
• Hepatitis
Thoracic outlet syndrome
• Pancreatitis
Xyphodalgia
• PUD
Pulmonary
• Splenomegaly
Hyperventilation
• Mediastinal disorders
Pleurisy
• Pneumoperitoneum
Pneumonia
• SVC syndrome
Pneumothorax
Soft Tissue
Pulmonary embolism
• Breast disorders
Psychiatric
• Herpes zoster
Hypochondriasis
Depression
Anxiety-panic disorder
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
Guy D et al., Gastroenterol Clin North Am. 32:531-552, 2003
5

본 환자에서의 흉통의 이유? (2)
나이도 젊고, 심장이 건강하므로
식도가 원인일 가능성 높다! (추정)
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
6

Esophageal Mechanisms for NCCP
Esophageal mechanism
Non-GERD-related
Psychological
disorder
anxiety, depression
panic state
GERD
Esophageal
dysmotility
nutcracker esophagus,
diffuse esophageal spasm
Visceral hyperalgesia
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
Elisa M et al., Gastroenterol Clin North Am. 33:41-53, 2004
7

본 환자에서의 흉통의 이유? (3)
원인이 식도, GERD-related, 에 있음을 생각한다면,
다음으로 어떤 검사가 필요한가?
• 내시경 검사
• 식도내압검사
• 식도조영술
• 24시간 보행성식도산도검사
• PPI test
내시경검사가 가장 먼저 시행된다.
다음으로는 PPI test를 시행할 수 있다.
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
8

본 환자에서의 흉통의 이유? (4)
내시경 검사상 분명한 병변이 없음을 감안할 때, 내
시경검사 다음으로 시행할 검사는?
• GERD-related 감별을 위하여
24h pH monitoring
Impedance pH
PPI test
• Non-GERD-related 감별을 위하여
Manometry
Impedance test
Esophagography
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
9

Technical Aspects of PPI Test
Cut-off value
- Defining optimal cut-off value is important in the accuracy of the test
- 50 – 75% improvement of symptoms
Dosage
- As strong as possible to acid-secretion inhibitory effect
- Two (or four) times therapeutic dosage
Duration
- Steady-state inhibition of acid secretion
- Frequent GERD symptom : 7 days
- less frequent atypical symptom : 14 days
Bruley des Varannes S et al. Eur J Gastroenterol t Hepatol. 8:309-314, 314 2004
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER

Summary of W-up
Endoscopy: WNL
Esophagography: ap WNL
Manometry: WNL
PPI test Decreased SUBSTERNAL PAIN
• Esomeprazole 40mg x2/d for 14 days
• Score: 100 20
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
11

본 환자에서의 흉통의 이유? (5)
GERD로 생각되며 그 근거로는,
• Substernal pain
• No relationship with exercise
• No response to nitroglycerin
• Positive PPI test
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
12

본 환자에서 흉통의 치료 (1)
PPI에 반응을 하므로, GERD에 준해서 PPI 투여
증상이 소실될 때까지 PPI test시 사용하였던 용량을
유지
증상이 소실되면 통상 용량으로 변경하여 2개월 투
약
이후 투약을 중단하거나 유지요법을 실시
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
13

본 환자에서 흉통의 치료 (2)
PPI 사용 중 증상이 소실되지 않거나 재발하는 경우
• 복약력 확인
• Co-morbidity 확인
Stress
• Impedance pH monitoring
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
14

Dx Algorithm for NCCP
NCCP patients referred to a
gastroenterologist
t t
Prior evaluation by a
cardiologist?
(+)
Alarm symptoms
(dysphagia, odynophagia,
weight loss, anorexia, etc)
(-)
(-)
Refer to a cardiologist
prior to any GI workup
(+)
(+)
PPI test or PPI empirical trial
(-)
(-)
Upper endoscopy
Treat for GERD
Esophageal manometry
Treat mucosal Injury
(+)
(-) (+)
Achalasia Normal esophageal manometry Spastic motility disorder
UNIVERSITY OF ULSAN COLLEGE OF MEDICINE, ASAN MEDICAL CENTER
15