Sample Form (表格樣本) IA-U1

Sample Form ( 表 格 樣 本 ) IA-U1
輻 照 儀 器 牌 照 編 號
Irradiating Apparatus Licence No. : 00000-0000-XX-0000
輻 射 條 例 ( 第 303 章 )
RADIATION ORDINANCE (CAP 303)
新 申 領 / 續 領 使 用 輻 照 儀 器 牌 照 作 照 射 人 體 用 途
First Application / Renewal for a Licence to Use an Irradiating Apparatus
for Purposes of Exposure of the Human Body
請 參 閱 背 頁 的 「 申 請 須 知 」 後 , 填 寫 本 表 格 適 用 部 分 。
Please refer to the “Notes for Applicants" on Page 2 and complete the appropriate sections.
請 在 適 當 地 方 加 上
Please tick as appropriate
A. 申 請 人 資 料 Particulars of the applicant
稱 謂 Title* 博 士 / 醫 生 / 先 生 / 女 士 / 小 姐 Dr. / Mr. / Mrs. / Ms. / Miss
姓 名 Name 陳 Chan 大 文 Tai Man
姓 (Surname)
名 (Given name)
身 分 證 / 證 明 文 件 編 號
Identity Card/Document No.
A123456(7)
電 郵
E-Mail
123@abc.com.hk
專 業 登 記 證 編 號
Professional registration No.
Reg. No.
D1234
牙 醫 Dentist √ 醫 生 Medical
放 射 技 師 Radiographer :
* 請 刪 去 不 適 用 者 Please de lete as ap pr op riat e.
診 斷 類 名 冊 第 一 部 分
Diagnostic Part I
診 斷 類 名 冊 第 二 部 分
Diagnostic Part II
診 斷 類 名 冊 第 三 部 分
Diagnostic Part III
治 療 類 名 冊 第 一 部 分
Therapeutic Part I
通 訊 地 址 * Correspondence address * Information 填 寫 資 料
* 有 關 地 址 將 列 印 於 牌 照 上 The address will be printed on the licence
聯 絡 人 姓 名 Name of Contact Person : Information 填 寫 資 料
電 郵 E-Mail:
傳 真 號 碼 Fax No.:
Information 填 寫 資 料 手 機 號 碼 Mobile No.: Information 填 寫 資 料
Information 填 寫 資 料 電 話 號 碼 Tel No.: Information 填 寫 資 料
僱 主 ( 如 適 用 ) Employer (if applicable ) :
僱 主 姓 名 Name of employer ABC Company ABC 公 司
僱 主 地 址 Address of employer
Information 填 寫 資 料
傳 真 號 碼 Fax No.:
Information 填 寫 資 料 電 話 號 碼 Tel No.: Information 填 寫 資 料
只 供 輻 射 管 理 局 填 寫 FOR OFFICIAL USE ONLY 收 件 日 期 Date received
申 請 資 料 不 足 , 欠 缺 Application incomplete due to lacking of
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表 格 IA-U1 (2012 年 7 月 生 效 )
FORM IA-U1 (Effective July 2012)
輻 射 管 理 局
牌 照 服 務
R a d i a t i o n B o a r d
L i c e n s i n g S e r v i c e

B. 申 請 項 目 Purpose of Application
新 申 領 使 用 輻 照 儀 器 牌 照 New application for a licence to use irradiating apparatus.
( 請 到 C 項 繼 續 填 寫 Please continue from Section C)
√ 續 牌 Renewal of licence
輻 照 儀 器 牌 照 編 號
Irradiating Apparatus Licence No.
C. 聲 明 Declaration
00000-0000-XX-0000
有 效 期 至
Valid until 1 / 7 / 2012
日 D 月 M 年 Y
現 聲 明 盡 本 人 所 知 , 本 申 請 所 載 資 料 均 真 確 無 誤 。
I declare that to the best of my knowledge the information in this application is true and accurate.
申 請 人 簽 名 Signature 日 期 Date
姓 名 ( 請 用 正 楷 書 寫 )
Name (in block letters)
1. 遞 交 申 請 書 Submission of application :
填 妥 的 申 請 表 格 須 送 回 :
This application should be submitted to:
申 請 須 知
香 港 西 灣 河 太 康 街 28 號 西 灣 河 健 康 中 心 3 字 樓
輻 射 管 理 局 牌 照 事 務 處
Radi ation Boa rd Licensing Office
3/F., Sai Wan Ho Health Centre
28 Tai Hong Street, Sai Wan Ho, Hong Kong
Notes for Applicants
電 話 : 2886 1551
傳 真 : 2834 1224
電 郵 : ia@erls.gov.hk
網 域 : http://www.rbhk.org.hk
For enquiry, please contact
Tel. : 2886 1551
Fax : 2834 1224
E-mail : ia@erls.gov.hk
Domain: http://www.rbhk.org.hk
申 請 費 用 為 $160。 當 輻 射 管 理 局 收 到 有 關 申 請 後 , 會 向 申 請 人 發 出 一 般 繳 款 單 , 申 請 人 請 依 照 一 般 繳 款 單 內
所 列 的 繳 款 辦 法 繳 付 所 需 費 用 。
假 如 申 請 最 終 被 否 決 , 已 繳 交 的 款 項 將 盡 快 全 數 退 還 。
The application fee is $1 60 . A f t er recei vi ng the ap pl ication, the Ra diation Boar d will issue a Ge ner al
Dem and Not e t o t he ap plic ant. The a ppl icant c ould m ake paym ent according t o t he paym ent instructions
s t ated in the Gen er al Dem and Note.
Shoul d the appl ication be unsuccessful, the paid am ount will be
refunde d to the ap plicant a s s oon as possibl e.
.
2. 按 情 況 需 要 連 同 申 請 書 一 併 遞 交 的 文 件
Documents to be submitted with the application (where applicable)
(a) 首 次 申 領 牌 照 For first application (i) 表 格 DH1271(S)《 輻 照 儀 器 申 請 表 》
Form DH1271(S) “Application for Irradiating Apparatus”
(ii) 申 請 人 的 身 分 證 / 證 明 文 件 副 本
Copy of your Identity Card/Document of the applicant
(iii) 45x60( 毫 米 ) 近 照 兩 張 ; 和
2 recent photographs of size 45 x 60(mm); and
(iv) 申 請 人 的 有 效 專 業 執 業 證 明 書 副 本 。
Copy of your current professional practising certificate.
(b) 續 領 牌 照 For renewal of licence (i) 申 請 人 的 45x60( 毫 米 ) 近 照 兩 張 。
2 recent photographs of size 45 x 60(mm).。
3. 表 格 中 所 列 的 所 有 有 關 牌 照 必 須 於 呈 交 本 申 請 書 時 仍 為 有 效 。 有 關 牌 照 持 有 人 請 於 牌 照 屆 滿 前 八 個 星 期 把 填 妥 之 申 請 書 及 所 需 文 件
交 到 輻 射 管 理 局 。 否 則 , 本 局 有 可 能 在 牌 照 屆 滿 前 未 能 完 成 處 理 有 關 牌 照 的 續 牌 申 請 。
Any current licence mentioned in this application must remain valid on the date of submission of this application. The Licensee
shall submit the duly completed application form together with the required documents to the Radiation Board 8 weeks before
expiry of the licence. Otherwise, the Board may not be able to complete processing of the licence renewal application before its
expiry.
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表 格 IA-U1 (2012 年 7 月 生 效 )
FORM IA-U1 (Effective July 2012)
輻 射 管 理 局
牌 照 服 務
R a d i a t i o n B o a r d
L i c e n s i n g S e r v i c e