Något av vad en ljumskbråckskirurg bör känna till! Smärta och recidiv

Något av vad en ljumskbråckskirurg bör känna till!!
Staffan Smeds, Prof. Em.,
Sergelkliniken och
Medicincentrum i Linköping
Erfarenheter från > 10 år på dagkirurgisk klinik och cirka > 2500 bråckoperationer

Betydelsen av att registrera
Svenskt Bråckregister
Sergelregistret
(2003-2009, ca 2.700 bråckoperationer)
The Sergel Recovery Scale

Lateralt ’Processus Vaginalis-Bråck’
Funikeln
Ramus genitalis
Olika typer av Ljumskbråck
M. Cremaster
Laterala ’Svag Bakväggs-bråck’
Medialt ’Svag Bakväggs-bråck’
Divertikelbråck (Hypogastricabråck)
Fascia spermatica interna
Laterala ljumskbråck
(indirekta) ( lipom)
Mediala jumskbråck
(direkta)
Svag bakväggsbråck
Alltid fett-GULA
Processus vaginalisbråck
Alltid peritoneal-GRÅ

Målet vid vår ljumskbråckskirurgi är:
Ingen kronisk smärta – Inga recidiv

The anatomical basis for pain signals..
1
Smeds 2007

Genetics
Smeds 200

Tidsfönstret för självskattningen
Självskattning ’före’
1-4 veckor
SOPA-registrering
’FÖRE’
Op
3 månader
(SOPA= Sergelklinikens OPerationsApplikation, Lars Löfström)
Sekreterare för in
patientens självskattning
i databasen (SOPA)
Självskattning ’efter’
SOPA-registrering
’EFTER’

Registration of pain in the Sergel Registry
10-box VAS scale
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
worst pain No pain ‘10’
• Self-report at 2-4 weeks before surgery and
three months after the operation (by mail)

Routine self-assessment in the quality work of the clinic since 2004.
599 out of 1479 cases during 2004-2006 have
answered without reminder
400
350
300
250
200
150
100
50
0
No discomfort
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Preop
Postop

number of patients
390
340
290
240
190
140
90
40
-10
10-log rel number at
each self assessment
level
1,9
1,4
0,9
0,4
Transformation of data at each self assessment level
Number – relative number (%) – 10-log relative number
All inguinal hernia operations 2004-2006
0 2 1 2 4 9 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
self assessment levels
All inguinal hernia operations 2004-2006
-0,1
0 2 4 6 8 10
self assessment level
65
134
363
y = 0,406x - 2,284
R 2 = 0,9946
self assess Number % 10-log
level
1
2 2
3 1
4 2 0,3 -0,47
5 4 0,6 -0,17
6 9 1,5 0,17
7 19 3,2 0,5
8 65 11 1,03
9 134 22 1,34
10 363 60 1,78
N=599
Transformation: Number ---Percent- -
10-log of each ‘%’

10-log relative number of
patients
2,3
1,8
1,3
0,8
0,3
-0,2
Hernia 3-mo self assessmens, per year
2004
2005 and 2006
0 2 4 6 8 10
self assessment scale (10 = painless)
2004, N=172
y = 0,336x - 1,64
R 2 = 0,9798
2005, N=266
y = 0,445x - 2,64
R 2 = 0,9996
2006, N=259
y = 0,446x - 2,676
R 2 = 0,8987

Adjustment to a mathematical
model – the correlation fits a log-
linear function from 10 (no discomfort)
1000
100
10
1
0,1
0,01
down to 7
-4 1 6 11
Serie1
Serie2

Adjustment to a mathematical model – the correlation
fits a log-linear function from 10 (no discomfort)
down to 6
Theoretical Log-linear
distr. of pain
1000
100
10
1
-1 1 3 5 7 9 11
0,1
0,01
Neuropatisk Mix Nociceptive

Hypotes
Indikerar denn strikt matematiska
fördelning av smärtregistreringen
en generell biologisk bakomliggande
orsak?

increased risk of residual pain

Correlation between age and pain after non-mesh open hernia repair
at 3 months after surgery (p=0.001)
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15 25 35 45 55 65 75 85 95
Age
P=0.001
Percent cases
free of pain
(box 10)

Linear distribution of pain-assessment with age
in patients reporting pain in boxes 6-9
%
35
30
25
20
15
10
5
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
AGE
Box 9
Box 8
Box 7
Box 6

Retained linearity despite varying
method of hernia repair
Patients at different age without pain (box 10) at three months
after non-mesh, mesh and plug repair
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
20 30 40 50 60 70 80 90
Age
Non-mesh repair
Mesh repair
Plug repair
Åldern/åldrandet påverkar upplevandet av smärtfrihet,
Inte valet av kirurgisk metod

Hypoteser
1. Indikerar den strikt matematiska fördelning av
smärtregistreringen
en generell biologisk bakomliggande orsak?
2. Är patientens ålder den faktor som återspeglar
fördelningen av VAS-registreringen inom
den ‘nococeptiva’ delen av skalan?
D.v.s. är åldrandet den generella biologiska
faktorn?
1000
100
10
1
0,1
0,01
40
-10
0 2 4 6 8 10
% smärtfria
90
Ökande ålder

Ny fråga
Vilka faktorer vid åldrandet kan influera ett minskande upplevande
av smärta vid ett kirurgiskt trauma?
(mätt som self-assessment vid tre månader efter operationen)
Hypotes
Minskad inflammatorisk reaktion vid ökande ålder?
Minskad afferent nervledning/central ‘bearbetning’
av smärtimpulserna?
I litteraturen finns data som stöder båda antagandena

En annan fråga?
• Hur ser det fortsatta
läkningsförloppet ut avseende smärta?
Statiskt eller dynamiskt?
Vi har sett hur smärtregistreringen ser ut vid tre
månader, men hur förändras smärtan senare?

Registerstudie
Dynamics of Postoperative
discomfort after
Open Inguinal Hernia repair
Smeds S., Löfström L. Kald A.
The Sergel Clinic and Dept. of Clinical and Experimental
Medicine,
Faculty of Health Sciences.
Linköping University, Linköping, Sweden
EHS 30 Sevilla 2008

Can those with moderate pain heal? – Or get worse?
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Do pain-free patient remain so?
Preop
Postop
What happens to patients with more pronounced problems?

No discomfort at three months, level ’10’
(Number of cases: n=70)
• Observation period: 1-1,5 y 2-2,5 y
• Impairement 28% (11/39) 23% (7/31)
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Preop
Postop

Patients with moderate discomfort, level ’7-9’
(Number of cases :’7’=12, ’8’=19, ’9’=48)
• Observation period: 1-1,5 y 2-2,5 y
• Unchanged 29% 15%
• Improved to level ’10’ 39% 49%
• Improved and level ’10’ 49% 69%
• Impaired 5% 13%
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Preop
Postop

Patients with moderate discomfort, level ’7-9’
Significant impairement of self-assessment.
(Number of cases n=7)
• Observation period: 1-1,5 y 2-2,5 y
Impairement down to level 1-6 5% 13%
• In this group only, three recurrences were present!
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Preop
Postop

Patients with significant pain level at three months, box1-6s
Number of cases: n=9
Small letters: 3-mo assessmen t Capitals : Assessment at 1–2,5 yrs
i
f
E H
d I G
g b D C
c h e a B A F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Observation: All improve but only one
patient was free of discomfort
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Preop
Postop

Slutsats
Postoperativ smärta efter ljumskbråckskirurgi beskriver
ett dynamiskt förlopp.
Vid kvalitetsuppföljning ska Postoperativ smärta
mätas vid minst två tillfällen
Ökande smärta efter tre månader indikerar
risk för utveckling av recidiv.
Återkommande smärta efter tre månader indikerar att
skadade nerver utan kontinuitetsbrott återfår sin funktion
ock/eller att den inflammatoriska
reaktionen på traumat retar till ökad smärta.

Nu till recidiven

Registerstudie
Influence of operation time on
recurrence rate and postoperative pain
in open inguinal hernia repair
Staffan Smeds MD, PhD
Sergelkliniken and Medicinskt Centrum
Linköping, Sweden

Patients in the Sergel Registry
Sergel INGUINAL HERNIA registry 2004-2008
2124 entries
22
recurrencies
From the Swedish Hernia Registry
(2.6 %)
Ambulatory surgery: 100 %
General anaesthesia: 100 %
One surgeon
859 primary
Unilateral Lichtenstein
procedures

Results 1
Operationstid versus recidivfrekvens
Op-Time
Intervals (min)
Index
Rec.
Op %
[15-20] 113 2 1.77%
[21-25] 288 6 2.08%
[26-30] 268 7 2.61%
[31-35] 103 3 2.91%
[36-50] 87 4 4.60%
p-value
p(Chi²)=0.727

Conclusion 1
Operation time and recurrence rate
• There is no significant correlation between
operation time and recurrence rate
(p= 0.727)
• In contrast to the previous report it seems
more likely that risk for reoperation
covariates with longer operations.

Results 2
Operationstid versus postoperativ
smärta (3 månader)
Op-time
(min) preop VAS
3-mo
VAS
Improvement
steps Δ
15-20 5.2 9.4 3.8
21-25 5.1 9.4 4.2
26-30 4.8 9.4 4.4
31-35 5 9.3 4
36-50 4.6 9.4 4.6

Conclusion 2
Operation time and postoperative pain
Statistics by ordinal logistic regression
The p-value is 0.684 (NS)
Operation time has no effect
on post-operative pain at 3 month

Andra förklaringar till uppkomst av recidiv?
• BMI?
• Typ av nät vid Lichtenstein operationer?
• Typ av metod : bråckplastik – nät – plugg?

The operation time is highly correlated to BMI (p≤0.001)
in the whole group of patients
BMI
26,5
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
BMI vs. operation time (n=701)
15-20 21-25 26-30 31-35 36-50
Operation time

Operation time at primary operation and BMI
in patients who recurred
Minutes
60
50
40
30
20
10
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
Cases
BMI
Op-time

Conclusion 3
BMI
• In cases with the longest operation time we
observed both higher recurrence rate and lower
BMI
Increased BMI can therefore not explain
increased recurrence rate

Recurrence
Patient related factors
Increased risk for recurrence is related to a
connective tissue condition, Herniosis.
direct hernias (=svag bakväggsbråck)
Decreased collagen type I>III (type I = long fibres)
(52 papers) Henriksen et al Br J Surg 2011 feb 98(2)
Tissue levels of Cu and Zn are significantly lower in all hernia groups.
Ozdemir et al Eur J Clin Invest. 2010, 18

Type of mesh and recurrence in
Lichtenstein repair
N rec %
HW 648 8 1.23
LW 308 16 5.19
Polypropylene meshes used
‘High Weight’: Ethicon PMN3, BARD, Atrium ProLite Ultra
‘Low Weight’: Ethicon Vypro II, Biomet TiMesh, Ethicon UltraPro
Pearson
Chi2.test: p≤0.001

Influence of type of Method
Method n Rec. Percent
Lichtenstein 1082 24 2.22
Non-Mesh 148 5 3.38
Plug 101 6 5.94
p(Chi²)=0.005
All results have been obtained using Minitab 15,0 Software, with alpha=0,05 significance level.

Final Conclusions
• Operation time does not influence the risk for reoperation
does not influence level of postoperative pain
Body mass has no influence on recurrence rate
Lichtenstein surgery carries the lowest recurrence rate
Type of mesh in Lichtenstein surgery seems to influence recurrence rate
‘Low Weight’- types carrying the highest risk

Kan kirurgen genom någon systematisk
åtgärd minska den postoperativa
smärtan?

• Den risken leder till frågon om nät som ej
sutureras minskar den postoperativa smärtan

Prospektiv, randomiserad, multinationell studie

SAMMANFATTNINGSVIS kring SMÄRTA och RECIDIV
Patienten Metoden Kirurgen

SAMMANFATTNINGSVIS kring SMÄRTA och RECIDIV
PATIENTEN METODEN KIRURGEN
Smärta Genetisk disposition
Ålder
BMI
Preop. smärtnivå
Laparoskopisk
Främre nätplastik
(Typ av nät)
Recidiv Genetisk disposition Typ av nät
Hög /låg densitet
Kirurgens strategi
avseende nerverna
(resektion av N. Iliohyp.
vid suturerad nätplastik)
Erfarenhet kring
val av metod

Tack!

Sammanfattningsvis några råd vid öppen ljumskbråckskirurgi
Initial identifiering av nerver i riskzonen för kontakt med nätet efter att
externusaponeurosen delats.
‘Skeletera’ aldrig n. ilioinguinalis
Resecera risk- nerver från nätområdet ner i underliggande muskelvävnad och lägg en
kvaddel med lokalbedövningsmedel vid delningsstället (diatermi).
Informera alltid patienten om dina eventuella nervdelningar och dess konsekvenser.
Rutinmässig lokalanestesi mot alla suturer mot bakväggen, mot funikeln och ‘sias’.
Undvik kontakt mellan nät och fr.a. öppnad funikel – risk för ejakulationssmärta
(Lägg funikeln över externusaponeurosen (enl. Trabucco)
Använd, om tillgängligt, nät som ej behöver sutureras .
Subcutan suturering kan fånga in nerver – onödig åtgärd.

Betydelsen av att registrera
Svenskt Bråckregister
Sergelregistret