Elsenburg Agricultural Training Institute Elsenburg Landbou ...

Elsenburg Agricultural Training Institute
Elsenburg Landbou-opleidingsinstituut
Sluitingsdatum/Closing date: 01 Oktober/October 2012
AANSOEK OM STUDIEBEURS / APPLICATION FOR STUDY BURSARY
AFDELING A: PERSOONLIKE BESONDERHEDE VAN AANSOEKER SECTION A: PERSONAL DETAILS OF APPLICANT
1.Identiteitsnommer
Identity no.
4. Van
Surname
6. Voorname
First names
9. Posadres
Postal address
11. Tel. No (Tuis)
Tel. Nr. (Home)
Tel. No (Werk)
Tel. Nr. (Work)
Sel No.
Cell nr.
Skakelkode
Dialing code
Skakelkode
Dialing code
2. Geboortedatum
Date of birth
5.Ras/Race
(For Employment
Equity/Skills Development)
7. Titel, mnr /me
Title, Mr / Ms
Swart
Black
1. 10. Huisadres / Home address:
12. Adres ten tye van studie/
Address while studying
E-pos / E-mail:
AFDELING B: AKADEMIESE BESONDERHEDE SECTION B: ACADEMIC DETAILS
13.
(i)
(ii)
Grade/diplomas reeds behaal
Degrees /diplomas already obtained
(a) Naam van graad/diploma waarvoor beurs verlang word
Name of degree/diploma for which a bursary is required
(b) Datum wanneer met studies ‘n aanvang gemaak was /
gemaak sal word
Date on which studies commenced / will commence
(iii) Indien reeds besig met studies, verklaar die volgende / If currently busy with studies, declare the following
(a) Hoeveelste studiejaar tans
Which year of study at
present
(c) Datum afgestudeer / waarop sal
afstudeer
Date completed/ will be completed
(d) Registrasienommer
Registration number
Kleurling
Coloured
8. Taal
Lang
(b) Minimum oorblywende duur van
kursus / Minimum remaining period of
course
(e) Het u enige studiejaar gedruip? (f) Watter jaar studiejaar en wanneer?
Ja/Yes Nee/No
Have you failed any year of study? Which year of study and when?
(g) Vakke tot dusver geslaag indien enige/Subjects passed to date if any
JAAR/YEAR VAKKE/SUBJECTS
13. VOLLE LEERGANG VAN VAKKE WAARUIT GRAAD/DIPLOMA BESTAAN VANAF EERSTE JAAR TOT VOLTOOIING DAARVAN
COMPLETE CURRICULUM OF SUBJECTS THAT DEGREE/DIPLOMA CONSISTS OF SINCE FIRST YEAR OF STUDY UNTIL COMPLETION THEREOF
EERSTE JAARGANG/FIRST YEAR CURRICULUM 20____
Indiër
Indian
TWEEDE JAARGANG/SECOND YEAR CURRICULUM 20____
Blank
White
Afr. Eng. Ander

DERDE JAARGANG/THIRD YEAR CURRICULUM 20_____
VIERDE JAARGANG/FOURTH YEAR CURRICULUM 20_____
AFDELING C: FINANSIËLE BESONDERHEDE SECTION C: FINANCIAL DETAILS
14 Inligting van / Details
of
Vader
Father
Moeder
Mother
Voog
Guardian
Aansoeker
Applicant
Gade
Spouse
15. Vaste Eiendom: Huis
Fixed Property: House
16. Huwelikstatus van
Broodwinner
Marital status of
Provider
17. Gesinslede afhanklik
van inkomste (tel
applicant as tersiêr)
Family members
dependant on
income (count
applicant as tertiary)
18. Huisadres
Home address
19. Student:
Beklee jy ‘n deeltydse
posisie? / Are you
temporarily employed?
JA / YES NO / NEE
Voorletters
Initials
JA
YES
Ongetroud
Unmarried
Volwassenes
Adults
NEE
NO
Van
Surname
Markwaarde:
Market Value:
Indien Ja: Naam en Tel van
werkgewer / If Yes: Name
and Tel nr of employer:
Maandelikse inkomste:
Monthly income:
20. Is/was u in ontvangs van ‘n ander beurs/lening?/
Are/were you in receipt of another bursary/loan?
Indien ja, Naam van instansie / If yes, Name of institution
Aard van verpligtinge / Nature of obligations
Aflos van verpligtinge / Fulfilment of obligations
Getroud
Married
Tersiêr
Tertiary
Beroep
Occupation
Wewenaar/Weduwee
Widower/ Widow
Skool
School
Verband uitstaande:
Bond Outstanding:
20. Is/was u in ontvangs van ‘n ander beurs/lening? /
Are/were you in receipt of another bursary/loan?
Bruto inkomste p.m
Gross income p.m
Geskei
Divorce
Voorskool
Preschool
Tel:
YES /JA NEE/NO
JA / YES NO / NEE

21. AANDUIDING VAN LIGGAAMLIKE GEBREK / INDICATION OF PHYSICAL DISABILITY
Het u ‘n liggaamsgebrek? / Do you suffer from a physical disability? JA / YES NEE / NO
Indien ja, meld aard van gebrek: / If yes, state nature of disability:
VERKLARING/DECLARATION
EK VERKLAAR HIERMEE DAT BOSTAANDE INLIGTING, SO VER MY KENNIS STREK, KORREK EN JUIS IS EN AANVAAR DAT INDIEN DIT BEVIND SOU WORD DAT EK
ENIGSINS INLIGTING WEERHOU HET, MY AANSOEK ONMIDDELLIK GEKANSELLEER SAL WORD.
I DECLARE THAT THE ABOVE INFORMATION TO MY KNOWLEDGE IS TRUE AND CORRECT AND ACCEPT THAT IF IT WERE TO BE FOUND THAT I WITHHELD ANY
INFORMATION; MY APPLICATION WILL BE CANCELLED IMMEDIATELY.
HANDTEKENING VAN APPLIKANT DATUM
SIGNATURE OF APPLICANT DATE
KONTROLELYS/CHECKLIST
Heg asb alle dokumente in die kontrolelys aan u aansoekvorm.
Please attach all documents mentioned in the checklist to your application form. (Please tick )
Gesertifiseerde kopieë van ID-dokumente (Aansoeker/ouers/voog)
Certified copies of ID-documents (Applicant/Parents/Guardians)
Bewys van3 maande inkomstestaat ( Ouers /voog)
Proof of 3 month income (Parents/Guardians)
Akademiese record
Academic record
Bewys van 3 maande bank state ( Ouers /voog)
Proof of 3 months banking statements ( Applicant/Parents/Guardians)
Indien bogenoemde dokumente nie aangeheg word nie en/of aansoekvorm nie geteken is, sal die
aansoek nie oorweeg word nie.
If the above- mentioned documents are not attached and/or the application form are not signed, you
application will not be considered.
Vir enige inligting kontak:
For any information contact:
Me/Ms M Smith
Tel: 021 808 5453
Faks/Fax 021 8844 319
Epos/email: marilises@elsenburg.com