Międzynarodowy Samochodowy List Przewozowy CMR [136 KB]

19+21+22
1-15
1
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.
The spaces framed with heavy lines must filied in by the carrier.
włącznie oraz
including and
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy
To be completed on sender's responsability
Egzemplarz dla nadawcy
Copy for sender, Exemplar fur den Absender
1
2
3
4
5
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Sender (name, address, country)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Consignee (name, address, country)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj)
Place of delivery of the goods (place, country)
Klasa Nr UN
GP
(ADR*)
Class Number
PG
13
Instrukcje nadawcy
Sender's instructions
19
Postanowienia specjalne
Special agreements
20
Do zapłacenia
To be paid by
Nadawca
Sender
14
Postanowienia odnośnie przewoźnego
Instruction as to payement carriage
Przewoźne
Carriage
Bonifikaty
Deductions
Saldo
Balance
Dopłaty
Supplem, charges
Przewoźne zapłacone/Carriage paid
Koszty dodatkowe
Miscellaneous +
Przewoźne nieopłacone/Carrage
Razem
forward
Total to be paid
21
Wystawiono w
Established in
dnia
on
15 Zapłata/Cash on delivery
22 23
Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika
Signeture and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier
Niniejszy przewóz podlega postanowianiom
konwencji o umowie miedzynarodowej przewozu
drogowego towarów (CMR) bez względu
na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Carrier (name, address, country)
Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data)
Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika
18
Place and date of taking over the goods (place, country, date) Carrier's reservations and observations
Załączam dokumanty
Documents attached
Cechy i numery Sposób opakowania
12
Marks and Nos Method of packing
Statistical number Volume in m 3
Objętość w m 3
Ilość sztuk
Rodzaj towaru
Nr statystyczny Waga brutto w kg
6 7 8 9 10
11
Number of pakages
Nature of the goods
Gross weight in kg
Przesyłkę otrzymano
Goods received
Miejscowość dnia
Place on
Podpis i stempel odbiorcy
Signature and stamp of the consignee
Wzór CMR/IRU/Polska z 1976 dla międzynarodowych przewozów drogowych odpowiada ustaleniom, które zostały dokonane przez Międzynarodową Unię Transportu Drogowego/IRU/.
16
17
MIEDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTE
Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Succesive carriers (name, address, country)
24
Waluta
Curency
№
This carriage is subject, notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)
Odbiorca
Consignee
*In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the UN number and the packing group, if needed.

*W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz w danym przypadku literę.