GAMM Rundbrief 2002/Heft 2
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116<br />
Absender:<br />
Prof. Dr. A. Frommer<br />
Fachbereich Mathematik<br />
Bergische Universität -Gesamthochschule<br />
Wuppertal<br />
D-42097 Wuppertal<br />
Germany<br />
ERMÄCHTIGUNG ZUM EINZUG DES MITGLIEDSBEITRAGS<br />
Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass die Gesellschaft für Angewandte<br />
Mathematik und Mechanik <strong>GAMM</strong> e. V. den jeweils gültigen Jahresmitgliedsbeitrag von<br />
meinem unten angegebenen Konto abbucht.<br />
Name, Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Ort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Konto-Nr.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bankleitzahl. . . . . . . . . . . . . . .<br />
Kreditinstitut: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........<br />
(Datum, Unterschrift)<br />
PAYMENT BY CREDIT CARD<br />
Please charge my credit card with the annual dues for ________ amounting to Euro______<br />
Name, surname: . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Place: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Credit card: [ ] American Express [ ] Master Card [ ] Visacard Expires: .<br />
Card No: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……….<br />
(Date and signature)
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