semmelweis university 2 0 1 2 / 2 0 1 3

semmelweis university 2 0 1 2 / 2 0 1 3 semmelweis university 2 0 1 2 / 2 0 1 3

05.06.2013 Views

SAMPLE APPLICATION FORM IN ENGLISH AND IN HUNGARIAN REQUEST concerning the issue of a certificate to be used in the recognition of the diploma, qualification in another country I’m ................................................ (name) applying for the following certificate(s) that I need to get my diploma, qualification recognised in ...............................................(name of the country). (Please put an X before the requested certificates): – certificate of conformity issued for doctors, specialists in medicine, dentists, specialists in dentistry, pharmacists, nurses, midwives (Pursuant to Section 60/C of Act C of 2001 and with reference to Article 24., 25., 28., 29., 31., 34., 35., 40-41., 44. of Directive 2005/36/EC) – certificate of acquired rights issued for doctors, specialists in medicine, dentists, specialists in dentistry, pharmacists, nurses, midwives (Pursuant to Section 60/B of Act C of 2001 and with reference to Article 23., 27., 30., 33., 37., 43. of Directive 2005/36/EC) – a certificate which attests the length of the healthcare activity pursued in Hungary (Pursuant to Section 60/B of Act C of 2001) – a certificate of good standing (Pursuant to Section. 110/A of Act CLIV of 1997) – a certificate which attests the level of the qualification (Pursuant to Section 60/A of Act C of 2001) – other Personal data (Please write with capitals) Surname: ........................................................................................................................... Given name: ........................................................................................................................ Name at birth: ..................................................................................................................... Mother’s maiden name: ....................................................................................................... Place and date of birth: ........................................................................................................ Registered address: ............................................................................................................. Mailing address: .................................................................................................................. Telephone: .......................................................................................................................... E-mail: ............................................................................................................................... Basic register number: ......................................................................................................... I enclose the following documents (Please put an X before the selected ones): – copy of the passport/ID card – copy of the proof of evidence concerning the applicant’s registered address – copy of the diploma/qualification – fee (by postal cheque or bank transfer) – original Hungarian Police Record or its certified copy – original certificate from the employer or its certified copy – other I’d like to get the issued certificates(Please put an X before the selected one): – personally – by post – by an authorised person (please attach an authorisation) – other way: Other remarks, requests: I hereby declare that the information contained in my application are true, and I agree with the use of the aforementioned data by the Office with regards to my application. Date: ........................................................... ........................................ Signature 495

Az oklevél, bizonyítvány külföldön történõ elismertetéséhez szükséges hatósági bizonyítvány kiadása iránti kérelem Alulírott ................................................................ (név) kérem, hogy oklevelem/bizonyítványom ..........................................-i (ország neve) elismertetése céljából részemre a következõ hatósági bizonyítványokat kiállítani szíveskedjék (Kérjük, hogy X-szel jelölje a kért hatósági bizonyítványokat!): – konformitást tanúsító hatósági bizonyítvány általános orvos, fogorvos, szakorvos, gyógyszerész, ápoló, szülésznõ részére (a 2001. évi C. tv. 60/C. §-a alapján a 2005/36/EK irányelv 24., 25., 28., 29., 31., 34., 35., 40-41., 44. cikke tekintetében) – szerzett jogot tanúsító hatósági bizonyítvány általános orvos, fogorvos, szakorvos, gyógyszerész, ápoló, szülésznõ részére (a 2001. évi C. tv. 60/B. §-a alapján a 2005/36/EK irányelv 23., 27., 30., 33., 37., 43. cikke tekintetében) – a magyarországi egészségügyi szakmai tevékenység idõtartamát tanúsító hatósági bizonyítvány (a 2001. évi C. tv. 60/B. §-a alapján) – jó hírnév igazolás (1997. évi CLIV. tv. 110/A. §-a alapján) – végzettségi szintet tanúsító hatósági bizonyítvány (a 2001. évi C. tv. 60/A. §-a, valamint a 2005/36/EK irányelv 11. cikke alapján) – egyéb: Kérelmezõ személyes adatai (Kérjük nyomtatott nagy betûkkel kitölteni!) Családi név: ........................................................................................................................ Utónév: ............................................................................................................................... Születési név: ...................................................................................................................... Anyja születési neve: ............................................................................................................ Születési hely, idõ: ............................................................................................................... Lakóhely: ............................................................................................................................ Levelezési cím: .................................................................................................................... Telefon: .............................................................................................................................. E-mail: ............................................................................................................................... Alapnyilvántartási szám: ........................................................................................................ Kérelmemhez az alábbi dokumentumokat csatolom (Kérjük X-szel jelölni!): - Útlevél/személyi igazolvány fénymásolata - Lakcímkártya fénymásolata - Bizonyítvány/oklevél fénymásolata - Igazgatási szolgáltatási díj megfizetését igazoló csekkszelvény/átutalási bizonylat - Eredeti hatósági erkölcsi bizonyítvány vagy annak hiteles másolata - Eredeti munkáltatói igazolás vagy annak hiteles másolata - Egyéb: A hatósági bizonyítványokat a következõ módon szeretném megkapni (Kérjük X-szel jelölni!): - Személyesen - Postai úton - Meghatalmazott veszi át helyettem (meghatalmazás külön csatolandó) - Egyéb: Egyéb kérés, megjegyzés: Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek és személyes adataim kezeléséhez hozzájárulok. Kelt: ........................................................... ........................................ kérelmezõ aláírása 496

Az oklevél, bizonyítvány külföldön történõ elismertetéséhez szükséges hatósági<br />

bizonyítvány kiadása iránti kérelem<br />

Alulírott ................................................................ (név) kérem, hogy oklevelem/bizonyítványom<br />

..........................................-i (ország neve) elismertetése céljából részemre a következõ hatósági<br />

bizonyítványokat kiállítani szíveskedjék (Kérjük, hogy X-szel jelölje a kért hatósági<br />

bizonyítványokat!):<br />

– konformitást tanúsító hatósági bizonyítvány általános orvos, fogorvos, szakorvos, gyógyszerész,<br />

ápoló, szülésznõ részére (a 2001. évi C. tv. 60/C. §-a alapján a 2005/36/EK irányelv 24., 25., 28.,<br />

29., 31., 34., 35., 40-41., 44. cikke tekintetében)<br />

– szerzett jogot tanúsító hatósági bizonyítvány általános orvos, fogorvos, szakorvos, gyógyszerész,<br />

ápoló, szülésznõ részére (a 2001. évi C. tv. 60/B. §-a alapján a 2005/36/EK irányelv 23., 27., 30.,<br />

33., 37., 43. cikke tekintetében)<br />

– a magyarországi egészségügyi szakmai tevékenység idõtartamát tanúsító hatósági bizonyítvány (a<br />

2001. évi C. tv. 60/B. §-a alapján)<br />

– jó hírnév igazolás (1997. évi CLIV. tv. 110/A. §-a alapján)<br />

– végzettségi szintet tanúsító hatósági bizonyítvány (a 2001. évi C. tv. 60/A. §-a, valamint a<br />

2005/36/EK irányelv 11. cikke alapján)<br />

– egyéb:<br />

Kérelmezõ személyes adatai (Kérjük nyomtatott nagy betûkkel kitölteni!)<br />

Családi név: ........................................................................................................................<br />

Utónév: ...............................................................................................................................<br />

Születési név: ......................................................................................................................<br />

Anyja születési neve: ............................................................................................................<br />

Születési hely, idõ: ...............................................................................................................<br />

Lakóhely: ............................................................................................................................<br />

Levelezési cím: ....................................................................................................................<br />

Telefon: ..............................................................................................................................<br />

E-mail: ...............................................................................................................................<br />

Alapnyilvántartási szám: ........................................................................................................<br />

Kérelmemhez az alábbi dokumentumokat csatolom (Kérjük X-szel jelölni!):<br />

- Útlevél/személyi igazolvány fénymásolata<br />

- Lakcímkártya fénymásolata<br />

- Bizonyítvány/oklevél fénymásolata<br />

- Igazgatási szolgáltatási díj megfizetését igazoló csekkszelvény/átutalási bizonylat<br />

- Eredeti hatósági erkölcsi bizonyítvány vagy annak hiteles másolata<br />

- Eredeti munkáltatói igazolás vagy annak hiteles másolata<br />

- Egyéb:<br />

A hatósági bizonyítványokat a következõ módon szeretném megkapni (Kérjük X-szel<br />

jelölni!):<br />

- Személyesen<br />

- Postai úton<br />

- Meghatalmazott veszi át helyettem (meghatalmazás külön csatolandó)<br />

- Egyéb:<br />

Egyéb kérés, megjegyzés:<br />

Alulírott nyilatkozom, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek és<br />

személyes adataim kezeléséhez hozzájárulok.<br />

Kelt: ........................................................... ........................................<br />

kérelmezõ aláírása<br />

496

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!