PA

PERSPECTIVE
Should mental disorders be regarded as brain
رظن ةهجو
ةحصلا disorders? مولع ؟ةيلقع 21st تابارطضا century اهنأب mental ةيسفنلا تابارطضلاا health sciences فنصُمت نأ يغبني andله
نيرشعو دحاولا نرقلا يف بيردتو ثاحبأ نم اهيلع بترتي امو ةيسفنلا
implications for research and training
DEREK BOLTON
Institute of Psychiatry and Centre for the Humanities and Health, King’s College London, South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, UK
لكو تلالحا لك في عوصولماب ةلص مهلو نوواصتم« تايوتصم ةثلاثلا
يصفنلا يجولويبلا جذومنلا ييماغ سفري قلطنلما اذه نمو .»تقولا
حترقيو يجولويبلا هلازتخاو يديلقتلا هصيقن اصيأا ً سفريو يعامتجلا
سرغلا ناك دقل .ينصيقنلا نيذه ينب تارايتخلا نم ديزلما سحفتن نأا
مولع في ةديدلجا تاروطتلا نع ةقباصلا ةضرتخلما تافصلا يمدقت نم
ةثلاثلا )نمصت( لمصت دق ةيببصلا قرطلا نأا لوقن نأا وه ةيصفنلا ةحصلا
دصقي ل هنأا لإا ,ةيعامتجلاو ةيصفنلاو ةيجولويبلا يأا – تايوتصم
مهلوخد نع لاصف ,ةيببص ةقيرطب تلخد تايوتصم ةثلاثلا نأا ساترفلاب
.»يواصتم« لكصب
ليصنأا همدق يذلا)RDoC( ثحبلا يرياعم لامج راطإا ىدل دجوي
,يئيزج ,يثارو :لياتلاك هفنص ُم ةيلوط هدمعأا ىلإا مصق ّ ُم بلاق )1( نيرخآاو
فيو ,يعامتجا قايص ,يعامتجا يئيب ,يدرف ,ةيبصع تاكبص ,يولخ
,ةيصيخصتلا دعب ام وأا ةيصيخصت نوكت دق تلاح كانه ةيصرعلا فوفصلا
هذه لك ىرُت نأا ةيمهألا نم هنأا )749 س ,1( لاجلما اذه وعترمخ لوقيو
ةيجولويب نم لا ِك ىلع رثؤوت اهنأاب )ةيلوطلا ةدمعألا في يتلا( تايوتصلما
نوكي دق RDoC لا جهنم دوجو ىفو ,ةيصفنلا سارمألا ةيجولوكيصو
ليلحتلا تايوتصم نم يأا نم ةددحلماو ةلقتصلما فينصتلا تايرغتم
دجوي ics and ل نكل neuroscience.
.ثركأا وأا رخآا دومع نم اهرايتخا متي ةلقتصم تايريغت عم
يأا ,ةببص ُم ةقلاع اهيدل نوكيص هذه ليلحتلا تايوتصم نأا انه يحوي ام
فوفصلا في لخدت يتلا تلالحا نع رظنلا سغب - واصت لقأا ةيببص ةقلاع
بصحب كلذو ةروطخ لقأا وأا ثركأا ةيثارولا رطاخلما نوكت دق .ةيصرعلا
لمتمح يريغت ثادحإا في يصفنلا جلاعلا تلامتحا ببصتت دق لاثم ,ةلالحا
لامتحا اصيأاو ً يعامتجلا لماعلل ببصُلما رودلا وأا ةيصاصألا ةلكصلما في
سعب نأا لوقن دحاو دمأا في ةركفلا عصن يكلو ,لاجلما اذه في لاعف لخدت
نوكي نلRDoC لا راطإل ةيصرعلا فوفصلا في عصوت دق يتلا تلالحا
تايوتصم في ةببصم تايلمع دوجو ىلع لدي عبرم هيأا تتح تاملاع اهيلع
تنجنتنه ءاد تلاح في لثم ,لاثم ةيبصعلا وأا ةيثارولا تايوتصلما يرغ
وأا that ةيصفنلا mental لماوعلا disorders ببصتت ل امدنع are brain يأا ,خلما disorders. في جاتجرلا تلاح في وأا
في تايريغت اوثدحي دق مهنأا نم مغرلاب( يريغت هيأا ثادحإا في ةيعامتجلا
دق لازتخلا نأا ينعي اذهو ,)»ىلع فييكتلا« هب يصرعلا فصلا نأا لاح
تلالحا نم اهيرغ في نوكيو ,تلالحا سعب في حيحصلا رمألاب نوكي
يصفنلا يعامتجلا لماعلا نوكي دق ىرخألا تلالحا فيو ,فورعلما رمألاب
ثركأا جئاتنلا في وأا ثودلحا في تافلاتخلا نم يرثكلا لثيمو ُ ةيمهأا ثركأا
لا اهل مِّدقُي يتلا ةديدلجا مولعلا نإا راصتخابو ,لاثم ةيثارولا لماوعلا نم
.قلطنلما اذه نم تلالحا ينب تافلاتخلا رهظُت اًراطإا RDoC
مهنأا يه ةديدلجا مولعلا في تاببصلما ةركفب ةقلعتلما بناولجا نم
Two recent papers focus our attention on developments
in mental health sciences and their implications, respectively,
for research, by Insel et al (1), and for the psychiatry
profession, by White et al (2). Both papers headline
the classification problem and both propose to regard
mental disorders as brain disorders. While this proposal is
not new (3,4), what is striking is that these two recent formulations
are plainly not reductionist. By this, I mean
that they do not suppose that neural dysfunctions are the
only causes of mental disorders, but rather recognize
developments in mental health sciences showing that
causes or risks of mental disorders may operate at many
levels, including the genetic and the neural, the individual,
the family environment, and the social context. Crucially,
this view of multifactorial or multilevel view of causation
(or risk) acknowledges and is intended to accommodate
the fact that interventions at these various levels may
affect onset and course, playing parts in primary prevention
and management and treatment after. This is one aspect
of developments in mental health sciences outlined
by both papers; another, and the emphasis in both papers,
is the massive recent developments in the fields of genet-
There is something of a tension between these two
aspects of the new mental health sciences. On the one
hand, the importance of genetics and neuroscience can
suggest that the important causal pathways are intra-organism,
within the brain in particular, pulling toward reductionism,
a plausible interpretation of the proposal that
mental disorders are brain disorders. On the other hand, if
the causal pathways really do run up and down the biopsychosocial
system, in and out of the organism, then the
brain is part of the system involved, so also may be the
mental life of the patient and their life circumstances — a
nonreductionist view, not well expressed by the proposal
One way to examine this apparent tension is by considering
the “biopsychosocial model” in the context of the new
sciences. This model has recently come under criticism
from Ghaemi (5) in its original version due to Engel, in
which “all three levels, biological, psychological, and social,
must be taken into account in every health care task” (6), a
proposition which Ghaemi (5) understands as meaning that
the three levels “are all, more or less equally, relevant, in all
cases, at all times”. Ghaemi rejects the biopsychosocial
model in this sense and also rejects its traditional opposite,
تثدح يتلا ةيربكلا تاروطتلا ىلإا اًثيدح امهرادصإا تم ناتقيثو يرصت
امهو ,تاروطتلا هذه هنمصتت ام ىلإا اصيأاو ً ةيصفنلا ةحصلا مولع في
سخت ىرخأاو )1( نورخآاو ليصنأا اهمدق ثاحبألا سخت ةقيثو بقاعتلابو
يصيئرلا ناونعلا ناك .)2( نورخآاو تياو اهمدقو يصفنلا بطلا ةنهم
برتعن نأا امهنم لا ِك حترقتو سيخصتلا لكاصم سخي ينتقيثولا لا ِكل
حترقلما اذه نأا مغرلابو ,ةيلقع تابارطصا اهنأاب ةيصفنلا تابارطصلا
ينتغيصلا involved, ينتاه letنأا alone وه سهدلما always رمألا involved نأا لإا )3,4( “equally”. ديدلجا رمألاب سيل
لللخا نأا ناصترفي ل امهنأا يربعتلا اذهب دصقأا نيأاو ,لازتخا اصيل ينتثيدلحا
لب ,ةيصفنلا تابارطصلا ءارو ديحولا ببصلا وه ةيبصعلا فئاظولا في
بابصأا نأا ينبت ّ يتلاو ةيصفنلا ةحصلا مولع في تاروطتلا ناكردي يرلحاب
يتلاو تايوتصلما نم يرثكلا في رهظت دق ةيصفنلا تابارطصلا رطامخ وأا
ةئيبلاو درفلا ىوتصم ىلع اصيأاو ً ةيبصعلاو ةيثارولا تايوتصلما اهنم
لماوعلا ةددعتلما ةروصلاب ةوقبو فترعت .يعامتجلا قايصلاو ةيضرألا
فدهلا نأا كردت ,تايوتصلما ةددعتلما )رطاخلما وأا( تاببصلما ةروصب وأا هذه
دق ةعونتلما تايوتصلما هذه في تلاخدتلا نأا ةقيقح عم مءلاتت نأا اهنم
جلاعلاو ةيلوألا ةياقولا في ةكترصلما ءازجألاو راصلماو ةيادبلا ىلع رثؤوي
مولع يق روطتلا بناوج نم دحاو بناج اذه نإا .كلذ يلت يتلا ةرادإلاو
يتلا ىرخألا بناولجا نمو ,ينتقيثولا لا ِك اهتمدق يتلاو ةيصفنلا ةحصلا
في ترهظ يتلا ةثيدلحا ةيربكلا تاروطتلا وه ينتقيثولا لا ِك اهيلع تدكأا
.باصعألا مولعو ةثارولا تلامج
,ةيصفنلا ةحصلا مولع نم ينلاجلما نيذه ينب رتوتلا نم ليلقلا كانه
ةيببصلا قرطلا نأا باصعألاو ةثارولا ةيمهأا حترقت نأا نكيم ُ ةيحان نمف
اذهو ,خلما لخادب ةصاخو ,يلحا نئاكلا لخاد دجاوتت رومأا يه ةماهلا
لوقي يذلا حاترقلال يرهاظ يرصفت اذهو لازتخلا هاتجا في اهبذجي ام
,ىرخألا ةيحانلا ىلعو .ةيلقع تابارطصا يه ةيصفنلا تابارطصلا نأاب
يجولويبلا ماظنلا في ا ًطوبهو اًدوعص كرحتت ةيببصلا قرطلا هذه تناك اذإا
,ماظنلا نم ءزج خلماف اَذإا ,يلحا نئاكلا جراخو لخادبو يعامتجلا يصفنلا
ةيؤور هذهو– هتايح فورظو نئاكلاب ةصالخا ةيصفنلا ةايلحا اصيأا اذكهو
تابارطصلا نأا لوقي يذلا حاترقلا اًديج اهنع برعي ّ لو ,ةيلازتخأا يرغ
.ةيلقع تابارطصا يه ةيصفنلا
يجولويبلا criminations جذومنلا« between ذخأاب وه رهاظلا conditions رتوتلا in اذه these ةصارد respects. قرط ىدحإاو
سرعت دقل .ةديدلجا مولعلا قايص فيو رابتعلا ينعب »يعامتجلا يصفنلا
كلذو ,ةيلصألا هتخصن في ةصاخو ,)5( ييماغ سقنل اًثيدح جذومنلا اذه
يه يتلاو تايوتصم ةثلاثلا ذخأا مزلالا نم« لعجي عنام دوجو ببصب
ماهم لك فيو رابتعلا ينعب يعامتجلاو يصفنلاو يجولويبلا ىوتصلما
نأا ينعي ييماغ هكردأا ام بصحب ساترفلا اذهو ,)6( »ةيحصلا ةيانعلا
biological reductionism, proposing to explore other options
between these two extremes. In the brief characterization of
new developments in the mental health sciences above, the
intention was to say that causal pathways and hence interventions
may involve all the three “levels” — the biological,
the psychological, and the social — but this was not meant
to imply that all the three levels were always causally
The Research Domain Criteria (RDoC) framework proposed
by Insel et al (1) has a matrix in which there are columns
labeled genetic, molecular, cellular, neural circuitry,
individual, family environment, and social context; in the
rows, there are conditions that may be diagnostic or transdiagnostic.
The authors say (1, p. 749): “Importantly, all of
these levels [in the columns] are seen as affecting both the
biology and psychology of mental illness. With the RDoC
approach, independent variables for classification might be
specified from any of these levels of analysis, with dependent
variables chosen from one or more other columns”. However,
there is no implication here that all these levels of analysis
will always have causal relevance, still less equal causal
relevance — regardless of what conditions are entered in the
rows. Depending on the condition, genetic risk may be more
or less important, for example, as may be the potential for
psychological therapy to make any sustainable difference to
the primary problem, or the causal role of social factors and
potential for effective intervention in this domain. To make
the point at one extreme: some conditions that might go into
the rows of the RDoC framework will have no ticks under
any boxes indicating causal processes at levels other than, for
instance, the genetic or the neural, such as Huntington’s disease
or concussion, that is, no psychological or social factors
make any difference (though they may do if the row had
“adjustment to”). That is to say, reductionism might be right
in some cases and in some cases it is already known to be
right; in other cases, the psychosocial might be more important,
account for more of the variance in incidence or outcomes,
than, for instance, genetic factors. In short, the new
sciences for which RDoC provides a framework make dis-
A related aspect of the view of causation in the new sciences
is that they emphasize the interplay between the internal
biology, the environment, and individual differences. Causal
interplay occurs in normative development and in the development
and course of health conditions, in psychiatric conditions
and in some general medical conditions such as
24 World Psychiatry 12:1 - February 2013
27 يسفنلا بطلل ةيلماعلا ةلجلما