PATVIRTINTA Lietuvos Respublik - Užsienio reikalų ministerija
PATVIRTINTA Lietuvos Respublik - Užsienio reikalų ministerija
PATVIRTINTA Lietuvos Respublik - Užsienio reikalų ministerija
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
Leidimų dirbti ar susipažinti su įslaptinta<br />
informacija, žymima slaptumo žyma<br />
„Riboto naudojimo“, suteikimo tvarkos<br />
aprašo<br />
1 priedas<br />
KLAUSIMYNAS, SKIRTAS ASMENIMS, KURIE PRETENDUOJA GAUTI LEIDIMĄ<br />
DIRBTI AR SUSIPAŽINTI SU ĮSLAPTINTA INFORMACIJA,<br />
ŽYMIMA SLAPTUMO ŽYMA „RIBOTO NAUDOJIMO”<br />
A QUESTIONNAIRE INTENDED FOR PERSONS WHO PRETEND TO RECEIVE A PERMISSION TO<br />
WORK OR FAMILIARISE WITH CONFIDENTIAL INFORMATION IS MARKED BY "RESTRICTED"<br />
АНКЕТА ДЛЯ ЛИЦ, ПРЕТЕНДУЮЩИХ ПОЛУЧИТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ С СЕКРЕТНОЙ<br />
ИНФОРМАЦИЕЙ ОБОЗНАЧАЕМОЙ ГРИФОМ „ДЛЯ ОГРАНИЧЕННОГО (СЛУЖЕБНОГО)<br />
ПОЛЬЗОВАНИЯ“<br />
I. DUOMENYS, KURIŲ REIKIA LEIDIMUI IŠDUOTI<br />
Eil.<br />
Nr.<br />
Klausimas Atsakymas<br />
1. Struktūrinio padalinio pavadinimas<br />
arba rangovo (subrangovo)<br />
pavadinimas<br />
2. Pareigos<br />
3. Vardas<br />
4. Pavardė<br />
Pastaba. Šią klausimyno dalį pildo <strong>Užsienio</strong> <strong>reikalų</strong> ministerijos atsakingas asmuo.<br />
spalvota asmens<br />
fotonuotrauka,<br />
padaryta ne<br />
anksčiau kaip prieš<br />
vienerius metus
No. Klausimas<br />
Question<br />
Вопрос<br />
1. Vardas ir pavardė<br />
(spausdintomis raidėmis)<br />
First Name and Family<br />
Name (in print letters)<br />
Имя, фамилия<br />
(печатными буквами)<br />
2. Mergautinė arba kita<br />
turėta pavardė ar vardas.<br />
Nurodykite keitimo<br />
priežastį ir datą<br />
Maiden Name or any<br />
other Family Name or<br />
First Name you ever had.<br />
Indicate the reason and<br />
the date of the change.<br />
Девичья фамилия или<br />
любая другая фамилия,<br />
которую Вы когда-либо<br />
носили. Укажите<br />
причину и дату смены<br />
фамилии.<br />
3. Tiksli gimimo diena<br />
Date of Birth<br />
Дата рождения<br />
4. Tiksli gimimo vieta<br />
Exact Place of Birth<br />
Точное место рождения<br />
5. Asmens kodas<br />
Personal Code<br />
Личный код<br />
6. Paso numeris<br />
Passport Number<br />
Номер паспорта<br />
7. Tautybė<br />
Nationality<br />
Национальность<br />
8. Pilietybė<br />
Citizenship<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
2<br />
I. ASMENS DUOMENYS<br />
I. PERSONAL DATA<br />
I. ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
Atsakymas<br />
Answer<br />
Ответ
No. Klausimas<br />
Question<br />
Вопрос<br />
Гражданство<br />
9. Nurodykite turimą ar<br />
turėtą kitos šalies<br />
pilietybę<br />
Indicate present or<br />
former citizenship of<br />
other State<br />
Укажите имеющееся<br />
или бывшее<br />
гражданство другого<br />
государства<br />
10. Šeiminė padėtis<br />
Marital Status<br />
Семейное положение<br />
11. Išsimokslinimas<br />
Education<br />
Образование<br />
12. Specialybė<br />
Profession<br />
Профессия<br />
13. Darbovietės ir namų<br />
telefonai (nurodykite<br />
vietovės kodą ir telefono<br />
numerį)<br />
Office and home<br />
telephone numbers<br />
(indicate the code of the<br />
location and the<br />
telephone number)<br />
Рабочий и домашний<br />
телефон (укажите код<br />
местности и номер<br />
телефона)<br />
14. Faktinė gyvenamoji vieta<br />
Actual place of residence<br />
Место проживания в<br />
данный момент<br />
15. Gyvenamosios vietos per<br />
paskutiniuosius 3 metus<br />
Places of residence<br />
during the last 3 years<br />
(indicate the dates and<br />
the addresses)<br />
Места проживания за<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
3<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
Atsakymas<br />
Answer<br />
Ответ
No. Klausimas<br />
Question<br />
16.<br />
Вопрос<br />
последние 3 года<br />
(укажите даты и<br />
адреса)<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
4<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
Atsakymas<br />
Answer<br />
Ответ<br />
II. DARBO VEIKLA<br />
(chronologine tvarka nurodykite buvusias ir dabartines)<br />
II. PLACES OF EMPLOYMENT<br />
(indicate in chronological order former and present occupations and places of service)<br />
II. МЕСТА РАБОТЫ<br />
(Укажите в хронологическом порядке прошлые и нынешние занятия и места работы)<br />
Darbo pradžia ir<br />
pabaiga<br />
Beginning and the<br />
end of the<br />
employment<br />
Начало и<br />
окончание срока<br />
работы<br />
Darbovietės pavadinimas<br />
Name of the institution<br />
Название организации<br />
Pareigos<br />
Position<br />
Должность
17.<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
5<br />
Jeigu buvote atleistas iš darbo darbdavio iniciatyva arba Jums buvo pasiūlyta palikti darbo<br />
vietą, apie tai parašykite smulkiau.<br />
If you have been discharged from office on the employer’s initiative or have been offered to<br />
leave your office, describe it in detail.<br />
Если Вы были уволены с работы по инициативе работодателя или Вам было<br />
предложено уволиться, опишите подробнее.<br />
III. ADMINISTRACINĖS NUOBAUDOS, PATRAUKIMAS BAUDŽIAMOJON<br />
ATSAKOMYBĖN, TEISTUMAS<br />
III. ADMINISTRATIVE PENALTIES, BRINGING TO CRIMINAL RESPONSIBILITY,<br />
PREVIOUS CONVICTIONS<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
6<br />
III. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ НАКАЗАНИЯ, ПРИВЛЕЧЕНИЯ К УГОЛОВНОЙ<br />
ОТВЕТСТВЕННОСТИ, БЫВШИЕ СУДИМОСТИ<br />
Ar buvote baustas už administracinės teisės pažeidimus? (Jeigu taip – nurodykite kada, kur,<br />
taip pat patraukimo administracinėn atsakomybėn aplinkybes.)<br />
Have you been punished for the violations of the Administrative Law? (If so, specify when,<br />
where and also the circumstances of bringing to the administrative responsibility.)<br />
Были ли Вы наказаны за нарушения Административных законов? (если да, укажите<br />
когда, где, а также обстоятельства привлечения к административной ответственности.)<br />
18.<br />
Ar buvote teistas, patrauktas baudžiamojon atsakomybėn ? (Jeigu taip – nurodykite kada,<br />
kur, taip pat teistumo arba patraukimo atsakomybėn aplinkybes.)<br />
Have you ever been convicted, brought to criminal responsibility? (If so, indicate when,<br />
where and also the circumstances of the conviction or bringing to responsibility.)<br />
Были ли вы осуждены, привлечены к уголовной ответственности? (если да, укажите<br />
когда, где, а также обстоятельства осуждения или привлечения к ответственности)<br />
19.<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)<br />
7<br />
Aš, I, Я ,<br />
(vardas, pavardė)<br />
(First Name, Family Name)<br />
(Имя фамилия)<br />
yra išsamūs ir teisingi.<br />
Pareiškiu, kad mano pateikti man žinomi duomenys ir atsakymai į anketos klausimus<br />
I declare that the presented known to me data and the answers to the questions of the<br />
Form are extensive and true.<br />
Подтверждаю, что предоставленные известные мне данные и ответы на вопросы<br />
анкеты являются подробными и верными.<br />
(anketą užpildžiusio asmens parašas) (vardo raidė ir pavardė)<br />
(Signature of a person filling in the Form) (Initial of the first name and full family name)<br />
(Подпись лица заполняющего анкету) (Инициалы имени и фамилия)<br />
Data _____________________<br />
Date_____________________<br />
Дата_____________________<br />
RIBOTO NAUDOJIMO<br />
(užpildžius klausimyną)