Download het volledig rapport (302 p.) - KCE

NATIONALE RICHTLIJN PRENATALE ZORG:
EEN BASIS VOOR EEN KLINISCH PAD VOOR
DE OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAPPEN
KCE reports vol. 6A
Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg
Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé
2004

Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg
Voorstelling : Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg is een parastatale,
opgericht door de programma-wet van 24 december 2002 (artikelen 262 tot 266)
die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale
Zaken. Het centrum is belast met het realiseren van beleidsondersteunende
studies met binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering.
Raad van Bestuur
Raad van Bestuur
Effectieve leden : Gillet Pierre (Voorzitter), Cuypers Dirk (Ondervoorzitter), De Cock Jo
(Ondervoorzitter), Avontroodt Yolande, Bovy Laurence, Beeckmans Jan,
Demaeseneer Jan, Dercq Jean-Paul, Ferette Daniel, Gailly Jean-Paul, Goyens Floris,
Keirse Manu, Kesteloot Katrien, Maes Jef, Mariage Olivier, Mertens Raf, Mertens
Pascal, Moens Marc, Ponce Annick, Smiets Pierre, Van Ermen Lieve, Van
Massenhove Frank, Vandermeeren Philippe, Verertbruggen Patrick, Vranckx
Charles
Vervangers : De Ridder Henri, Désir Daniel, Decoster Christiaan, Praet François, Heyerick Paul,
Legrand Jean, Baland Brigitte, Vanderstappen Anne, Lombaerts Rita, Praet Jean-
Claude, Servotte Joseph, Remacle Anne, Schoonjans Chris, Lemye Roland, Kips
Johan, Boonen Carine, Van Emelen Jan, Deman Esther, Cuypers Rita, Pirlot Viviane,
Maes André
Regeringscommissaris : Roger Yves
Directie
Algemeen Directeur : Dirk Ramaekers
Algemeen Directeur adjunct : Jean-Pierre Closon
Inlichtingen
KCE - Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg - Centre fédéral dÊexpertise des soins de
santé.
Wetstraat 62 Rue de la Loi
B-1040 Brussel-Bruxelles
Belgium
Tel: +32 [0]2 287 33 88
Fax: +32 [0]2 287 33 85
Email : info@kenniscentrum.fgov.be , info@centredexpertise.fgov.be
Web : http://www.kenniscentrum.fgov.be , http://www.centredexpertise.fgov.be

Nationale richtlijn prenatale zorg:
een basis voor een klinisch pad voor
de opvolging van zwangerschappen
KCE reports vol. 6A
LODEWYCKX KATLEEN
PEETERS GERT
SPITZ BERNARD
BLOT STIJN
TEMMERMAN MARLEEN
ZHANG WEIHONG
ALEXANDER SOPHIE
MAMBOURG FRANÇOISE
RAMAEKERS DIRK
Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg
Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé
2004

KCE reports vol. 6A
Titel : Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen
Auteurs : Lodewyckx Katleen, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker *
Peeters Gert, stafmedewerker en expert klinische paden *
Spitz Bernard, kliniekhoofd verloskunde-gynaecologie *
Blot Stijn, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker verloskunde **
Temmerman Marleen, diensthoofd verloskunde **
Zhang Weihong, onderzoeker en epidemioloog ***
Alexander Sophie, verloskundige en epidemioloog ***
Mambourg Françoise, arts-expert ****
Ramaekers Dirk, algemeen directeur ****
*UZLeuven, ** UZGent, *** Ecole de Santé Publique (ULB), **** KCE
Externe validatoren : Foidart Jean-Michel (gynaecoloog en diensthoofd gynaecologie CHR Citadelle, ULg),
Frans Johan (klinisch bioloog, UZLeuven en Imeldaziekenhuis, Bonheiden), Liesnard
Corinne (klinisch bioloog Hôpital universitaire Erasme, ULB), Page Geert
(gynaecoloog Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman, Ieper), Seuntjens Lieve (huisarts,
WVVH)
Conflict of interest : Geen enkele auteur of validator heeft een mogelijk belangenconflict gedeclareerd
Layout : Nadia Bonnouh, Patrice Chalon
Brussel 21 november 2006 (2 nd edition; 1 st edition, 24 december 2004)
MeSH: Prenatal Care
NLM classification: WQ 175
Taal : Nederlands
Format : Adobe® PDF (A4)
Wettelijk depot: D/2005/10.273/13
Elke gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Dit document is beschikbaar
op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.
Hoe refereren naar dit document ?
Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W, et al. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een
basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. ReportRapport. Brussel: Federaal
Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2004 24 december. KCE reports 6A (D/2004/10.273/13)
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg - Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé.
Wetstraat 62 Rue de la Loi
B-1040 Brussel-Bruxelles
Belgium
Tel: +32 [0]2 287 33 88
Fax: +32 [0]2 287 33 85
Email : info@kenniscentrum.fgov.be , info@centredexpertise.fgov.be
Web : http://www.kenniscentrum.fgov.be , http://www.centredexpertise.fgov.be
Disclaimer: Het is geenszins de bedoeling dat dit rapport letterlijk opgevolgd wordt of als standaard
gebruikt wordt voor elke individuele patiënt. Standaarden zijn gebaseerd op alle beschikbare klinische
gegevens en kunnen veranderen naar gelang de wetenschappelijke kennis en technologie evolueren.
Deze aanbevelingen dienen enkel als een richtlijn beschouwd te worden. Het navolgen van richtlijnen
garandeert niet bij elke patiënt een succesvol resultaat. Bovendien mogen ze niet vooropgesteld
worden als de enige handelswijze en andere aanvaardbare praktijken uitsluiten die hetzelfde resultaat
nastreven. De uiteindelijke beslissing om een bepaalde klinische procedure te volgen ligt bij de
zorgverstrekker, rekening houdend met de klinische gegevens van de patiënt en met de beschikbare
diagnostische middelen en behandelingsmogelijkheden. Men mag verwachten dat deze aanbevelingen
overgenomen en aangepast worden na lokale discussie in de eigen klinische staf of de daartoe
bevoegde organen in het ziekenhuis.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg i
Voorwoord
De perinatale mortaliteit is op nog geen vijftig jaar gedaald met een factor vijf a . De
spectaculaire daling is, onder meer, gelinkt aan een verbeterde zorg tijdens de
zwangerschap en bij de bevalling. Op zich is een zwangerschap een specifieke
fysiologische episode in het leven van vele vrouwen die op korte tijd sterk
gemedicaliseerd werd met multiple testen en onderzoeken. Daartegenover staat een
maatschappelijke tendens naar terug meer nadruk op het natuurlijke en een minder
technisch geïnspireerde begeleiding.
Hoe kunnen die twee tendenzen met elkaar verzoend worden? Deze richtlijn
omschrijft, vertrekkende van de wetenschappelijke literatuur, de prenatale basiszorg van
zwangere vrouwen. Tegelijkertijd tracht de richtlijn te beantwoorden aan de actuele
behoefte aan een begeleiding die de veiligheid van moeder en kind en de kwaliteit van
de zorg zoveel mogelijk tracht te garanderen zonder overdreven medicalisering. Deze
richtlijn wil, als bijkomende doelstelling, de geobserveerde variabiliteit in prenatale zorg,
zoals toegelicht in de scientific summary, verminderen. In die zin dienen deze
aanbevelingen geïnterpreteerd te worden als een ondersteunend instrument die de
zorgverstrekker toelaat om de huidige evidence of de actuele mening van experten in
de praktijk te integreren.
De ontwikkeling van deze aanbevelingen was onmogelijk geweest zonder de uitgebreide
literatuurzoektocht en een bijzonder constructieve dialoog tussen de verschillende
experten in de drie betrokken onderzoeksequipes. In het verleden hebben ook de
Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) en le Groupement des
Gynécologues Obstétriciens de langue française (GGOLFB) reeds belangrijk werk
geleverd in zake richtlijnenontwikkeling binnen hun domein.
De in deze richtlijn omschreven onderzoeken zijn op de eerste plaats van toepassing op
de zwangerschappen die als laag risico zwangerschappen kunnen geklasseerd worden.
Voor hoog risico zwangerschappen kunnen uiteraard aangepaste zorgen nodig zijn.
Neem bijvoorbeeld roken tijdens de zwangerschap, één van de belangrijkste
risicofactoren voor intra-uterine groeiretardatie. Roken verdubbelt ook het risico op
premature geboorte b . Meer en meer zwangere vrouwen roken c . Naast de klassieke
prenatale zorgen lijkt dus het stoppen met roken bij zwangere vrouwen minstens even
prioritair.
De realiteit leert dat een deel van de algemene risicofactoren verband houdt met
minder gunstige socio-economische leefomstandigheden. De kans om van een gezond
kind te bevallen is onbillijk verspreid in onze samenleving d . Een meer specifieke
begeleiding van vrouwen die leven in minder gunstige socio-economische
omstandigheden lijkt dan ook aangewezen. Op welke manier dat best kan gebeuren is
vooralsnog onduidelijk: er zijn relatief weinig wetenschappelijke studies die de
doeltreffendheid van mogelijke strategieën evalueren. Deze doelgroep vormt
waarschijnlijk de moeilijkste uitdaging in het verder verbeteren van de prenatale zorg.
Jean-Pierre Closon Dirk Ramaekers
Adjunct aglemeen directeur Algemeen directeur
a Le Coutour X, Papin F. Mortalite perinatale. Epidemiologie. Rev Prat. 2001;51(13):1484-7 ; Bourrillon A, Bourrillon A, Rusch E,
Rusch E. Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Examens de sante obligatoires--medecine scolaire.
Mortalite et morbidite infantile. Rev Prat. 2003;53(4):415-22.
b Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329(7467):675-8.
c Hubens V, Janssen B, Bartsch P. Tabagisme et grossesse en Communauté française de Belgique. Rapport. Bruxelles: Fondation
contre les Affections Respiratoires et pour l'Education à la Santé; 2003 Octobre. Available from:
http://www.fares.be/tabagisme/news/rapport%20national%20fr%20EURO-scip%202.pdf
d Kramer MS, Seguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly?
Paediatr Perinat Epidemiol. 2000;14(3):194-210.

ii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Inleiding
Doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is relevant voor:
Professionelen die betrokken zijn bij de prenatale zorg zoals
gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, klinisch biologen, genetici,
kinderartsen, neonatologen en anderen
Beleidsmakers
Zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden
Deze richtlijn heeft als voornaamste doelstellingen (1) bij te dragen tot
kwaliteitsverbetering van de prenatale zorg en (2) onverklaarde variabiliteit in de
prenatale zorg in België te reduceren door het meer rekening houden met evidencebased
klinische praktijkrichtlijnen.
Ze verschaft evidence-based aanbevelingen voor verantwoorde en doelmatige basis
prenatale zorg. Tot basis prenatale zorg behoren die zorghandelingen welke
onafhankelijk van individuele risicofactoren bij zwangere vrouwen (of vrouwen die
zwanger wensen te worden) moeten toegepast worden. Aanpassingen voor vrouwen
met verhoogd risico of voor specifieke noden, kunnen als aanvulling op dit basispakket
noodzakelijk zijn.
De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bestaande internationale en nationale
richtlijnen en zijn in overleg met de validatoren en het KCE aangepast aan de Belgische
situatie.
Deze richtlijn kan als basis dienen voor discussies op het terrein, voor de evaluatie van
de eigen praktijk en voor de ontwikkeling van lokale klinische paden en lokale afspraken.
Definiëring van het onderwerp
Doelpopulatie
Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde,
betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. Deze
richtlijn beperkt zich noodzakelijkerwijze tot een aantal aspecten van deze opvolging en
zorg:
De risicostratificatie van zwangere vrouwen of vrouwen die weldra
zwanger wensen te worden
Het aantal raadplegingen waarover de opvolging van een zwangerschap
verloopt
De klinische onderzoeken, de klinische biologie, de technische en
andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap met vermelding
van frequentie en tijdstip
De voedingssupplementen voor en tijdens de zwangerschap en anti-D
profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie tijdens de
zwangerschap.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de basis zorg voor alle zwangere vrouwen en
alle vrouwen met zwangerschapswens, en geeft dus geen gedetailleerde informatie over
de bijkomende zorg die bij sommige vrouwen aanbevolen is. Deze richtlijn is integraal
toepasbaar op vrouwen met een laagrisicoprofiel. Dit laagrisicoprofiel betekent de
afwezigheid van (verder gespecificeerde) identificeerbare risicofactoren, die bijkomende
zorg of maatregelen kunnen impliceren.
De intrapartum en postpartum zorg is niet opgenomen in deze richtlijn.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg iii
Methodologie
Het ontwikkelingsproces van deze richtlijn kan beschreven worden in 8 stappen die
achtereenvolgens werden doorlopen. Hieronder wordt de algemene werkwijze
geschetst. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de methodologie, wordt
verwezen naar de bijlagen (7.1.1., 7.2.1., 7.3.1., 7.4.1.) in de scientific summary.
1. Formulering van de onderzoeksvragen en bepaling van de zoekstrategie
De vraag naar de optimale opvolging van een zwangerschap werd opgedeeld in
deelvragen. Voor elke deelvraag werd duidelijk afgelijnd over welke populatie het gaat,
welke interventie men onderzoekt, welke vergelijking men wil maken, en welke
ÂoutcomeÊ men beoogt. De deelvragen hebben betrekking op de volgende 4 aspecten
van prenatale zorg:
Het bepalen van de factoren voor risicostratificatie,
Het bepalen van het aantal raadplegingen,
Het gebruik van klinische onderzoeken, klinische biologie, technische
en andere onderzoeken,
Het gebruik van voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter
preventie van Rhesus-iso-immunisatie.
Deze opsplitsing in deelvragen liet toe om een goede zoekstrategie te definiëren en om
na te gaan of de literatuur een duidelijk antwoord gaf op de gestelde vragen.
2. Literatuuroverzicht: een systematische review van de beschikbare literatuur, met
vermelding van de gebruikte zoekstrategie en van de inclusie- en
exclusiecriteria
Als zoekmotoren werden Google, Ovid en SUMSearch gebruikt. De zoektocht in
Medline en Embase was gericht op de beste beschikbare literatuur. Daartoe werd een
set van standaard zoekfilters gebruikt, zoals aanbevolen door SIGN e .en CEBAM f . De
filters lieten toe om de literatuur te selecteren volgens de volgende hiërarchie: 1.
beschikbare (evidence-based) richtlijnen, 2. meta-analyses, 3. systematic reviews, 4.
randomised controlled trials, 5. non-randomised controlled trials, 6. andere quasiexperimentele
onderzoeken met een goed design, 7. niet-experimentele beschrijvende
onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken,
case-studies.
Tenslotte werd ook relevante literatuur aangereikt door experten.
3. Evidence tables: kwaliteitsbeoordeling - level of evidence - graad van aanbeveling
Alle relevante literatuur werd op een kwalitatieve manier samengebracht in evidence
tables, waarin de populatie, de interventie, de outcomes, de resultaten, het type
onderzoek en het level of evidence werden weergegeven. Eventuele beperkingen van
het onderzoek werden eveneens vermeld in de tabellen onder de noemer comments .
Deze beperkingen werden geïdentificeerd aan de hand van een gestandaardiseerde
checklist voor de beoordeling van de kwaliteit van publicaties. Voor de beoordeling van
de richtlijnen werd gebruik gemaakt van het AGREE g instrument h . Voor de beoordeling
van de andere publicaties werd gebruik gemaakt van de beoordelingsformulieren, die
ontwikkeld zijn door o.a. het Dutch Cochrane Centre en CBO i . j
e SIGN = Scottish Intercollegiate Network
f CEBAM = Belgian Centre for Evidence - Based Medicine
g AGREE = Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
h The AGREE collaboration. AGREE instrument. 2001. Beschikbaar op: http://www.agreecollaboration.org/instrument/
i CBO = Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (= Centraal BegeleidingsOrgaan)
j Het Dutch Cochrane Centre. The Cochrane Collaboration. Checklists. Beschikbaar op: http://www.cochrane.nl.

iv Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
4. Eerste ontwerp van de aanbevelingen
In een eerste ontwerp werden de aanbevelingen geformuleerd met concrete
verwijzingen naar de hiervoor beschikbare literatuur. Dit ontwerp werd binnen het
volledige onderzoeksteam besproken.
5. Toetsing van de aanbevelingen aan de Belgische praktijk
6. Interne validatie
7. Externe validatie
8. Finale synthese
Op vraag van het KCE, stelde het Intermutualistisch Data-Agentschap het nodige
cijfermateriaal ter beschikking om een vergelijking te maken tussen de evidence-based
aanbevelingen en de Belgische praktijk. Deze cijfers hebben betrekking op het aantal
raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze illustreren de vele verschillen en
overeenkomsten tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden
in functie van de doelstellingen van deze richtlijn.
De interne validatie gebeurde door leden van het KCE en leden van het
onderzoeksteam en hield het volgende in:
(1) een beoordeling van het ontwikkelingsproces (Werden de verschillende stappen in
de ontwikkeling op een correcte manier gevolgd?), (2) een kwaliteitscontrole en
validatie van de gehanteerde evidence en de beoordeling ervan (evidence tables) en (3)
een kwaliteitscontrole en validatie van de gegevens en de gegevensanalyse .
In overleg met het KCE werd een externe validatie groep samengesteld. De opdracht
van deze validatorengroep bestond erin om de richtlijn te beoordelen. Deze
beoordeling had betrekking op de methode van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de
uiteindelijke aanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met acceptatie en
invoering van de richtlijn.
In deze stap werd een definitieve versie van de richtlijn opgesteld en werden in overleg
met het KCE aanbevelingen geformuleerd voor de verspreiding en de implementatie van
de richtlijn.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg v
Resultaten
Risicostratificatie
Doelstelling
Definities
Dit deel bestaat uit 4 luiken die overeenkomen met de 4 deelgebieden waarrond deze
richtlijn is opgebouwd nl. (1) risicostratificatie, (2) aantal raadplegingen, (3) klinische
onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken en (4)
voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie.
In het eerste luik wordt de doelstelling van de risicostratificatie en de definitie van een
normale zwangerschap weergegeven. Daarna volgt een niet-limitatieve lijst van
risicofactoren die mogelijks zorg of maatregelen, additioneel aan de richtlijn, noodzaken.
Het tweede, derde en vierde luik bestaat uit de aanbevelingen. Per aanbeveling wordt
aan de hand van een hoofdletter aangegeven wat de graad van aanbeveling is. In bijlage
vindt u de betekenis van de gehanteerde graden van aanbeveling en levels of evidence.
Voor een meer uitgebreide beschrijving van de resultaten, wordt verwezen naar 3.
Resultaten in de scientific summary.
Op basis van socio-demografische, economische, familiale, persoonlijke, obstetrische,
klinische en biologische factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen
zwangerschappen met een laag of hoog risico op complicaties voor moeder en/of kind.
Het specifieke doel van deze risicostratificatie is het aflijnen van de aanbevolen basis
zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden. Voor
laagrisico vrouwen volstaat in principe deze richtlijn, voor vrouwen met risicofactoren
kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen aanbevolen zijn.
Het risicoprofiel van de vrouw wordt bepaald door de aan - of afwezigheid van
risicofactoren. Een laagrisicoprofiel, of een normale zwangerschap, kan aldus
gedefinieerd worden als de afwezigheid van elk identificeerbaar risico dat bijkomende
zorg of maatregelen noodzaakt. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog
risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de
zorgverstrekker en kan zich vertalen in bijkomende zorg of maatregelen.
Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste risicofactoren die zorg of
maatregelen, additioneel aan de voorliggende richtlijn, noodzaken.

vi Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen
Algemene risicofactoren
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) 35; suboptimale socio-economische
omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA;
risicoÊs op het werk k ; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren
Anamnese en klinisch onderzoek
- Medische risicofactoren
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen,
stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen,
auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere
voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap
- Gynaecologische risicofactoren
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie),
bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD l ,
voorgeschiedenis van besnijdenis
- Obstetrische risicofactoren
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme,
herhaald miskraam, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen,
vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit
en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of depressie
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap
- Algemene risicofactoren
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind
- Medische risicofactoren
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis,
trombo- embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen
- Obstetrische risicofactoren
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte,
cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve
discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie
en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL m ), serotiniteit
k Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; 2001. [updated mei
2004; cited 2004-12-22]. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van
zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op:
http://www.fbz.fgov.be/Pdfdocs/MedicalN/N200104.pdf
l IUD = Intrauterine Device, beter gekend als spiraaltje
m HSIL = High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg vii
Aantal raadplegingen
Aanbeveling :
B n Voor een primipara zonder complicaties is een programma van 10 raadplegingen
aan te bevelen.
Voor een multipara zonder complicaties is een programma van 7 raadplegingen
aan te bevelen.
Klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken
Klinische onderzoeken
De volgende klinische onderzoeken worden hieronder besproken: bloeddruk, gewicht
en BMI, meting van de fundushoogte, handgrepen van Leopold, borstonderzoek, vaginaal
onderzoek en gestructureerde opvolging van kindsbewegingen.
1. Bloeddruk
Aanbeveling:
C Het is aan te bevelen om de bloeddruk gestandaardiseerd te meten voor de
zwangerschap en tijdens elke raadpleging in de zwangerschap.
Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt als een risicofactor beschouwd.
2. Gewicht en BMI
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om de vrouw te wegen en haar BMI te berekenen voor de
zwangerschap of tijdens de eerste raadpleging in de zwangerschap.
Een BMI 35 wordt als een risicofactor beschouwd.
D-GPP Het evalueren van de gewichtsevolutie van de zwangere vrouw is aan te bevelen
tijdens elke raadpleging.
3. Meting van de fundushoogte
Aanbeveling:
D-GPP Vanaf 24 weken zwangerschap is het aan te bevelen om tijdens elke raadpleging
de fundushoogte te bepalen voor de opsporing van positieve en negatieve
discongruentie.
n Graad van aanbeveling : zie bijlage

viii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
4. Handgrepen van Leopold
Aanbeveling:
C Vanaf 36 weken of later, is het aan te bevelen om de foetale ligging te bepalen met
behulp van de handgrepen van Leopold. Vanaf 36 weken kan een ligging immers
het verdere beleid van de zwangerschap en bevalling beïnvloeden.
D-GPP Wanneer een liggingsafwijking wordt vermoed, is het aan te bevelen om dit te
bevestigen met een echografisch onderzoek.
5. Borstonderzoek
Aanbeveling:
A Een routine borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is niet
bewezen nuttig.
D-GPP Voor een eventuele vroegtijdige diagnosestelling van borstkanker, is een klinisch
borstonderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap te overwegen. Doch
de zwangerschap is niet het meest aan te bevelen moment voor een
borstonderzoek gezien de significante fysiologische veranderingen.
6. Vaginaal onderzoek
Aanbeveling:
A Een routine vaginaal onderzoek tijdens elke raadpleging is niet aan te bevelen.
7. Gestructureerde opvolging van kindsbewegingen
Aanbeveling:
A Er is geen evidence dat het routinematig dagelijks tellen van kindsbewegingen (d.i.
met grafische registratie van de kindsbewegingen, vb. de Tel tot tien methode)
doodgeboorte voorkomt.
D-GPP Zwangere vrouwen dienen geïnformeerd te worden over het belang van
kindsbewegingen en geadviseerd worden om bij verminderde kindsbewegingen
contact op te nemen met hun zorgverstrekker voor verder onderzoek.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg ix
Klinische biologie
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: hematologie,
opsporing van infecties en opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen.
Voor een aantal van de hieronder aanbevolen testen blijven de testresultaten levenslang
geldig (vb. bepaling van de bloedgroep). Indien de resultaten van de testen in kwestie
reeds bekend zijn, dan hoeven deze vanzelfsprekend niet meer herhaald worden en
worden beschikbare resultaten best opgevraagd.
1. Hematologie
1.a. Hemoglobine, ferritine en MCV-MCH-MCHC o
Aanbeveling:
C Het is aan te bevelen om vrouwen aan het begin van de zwangerschap te testen op
anemie. Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling.
D-GPP Als het Hb te laag is, is het nuttig om naast hemoglobine ook ferritine en MCV-
MCH-MCHC te bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose
van ferriprieve anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een
differentiële diagnose tussen ferriprieve, macrocytaire en hemolytische anemie.
Technisch kan de bepaling van ferritine conditioneel gemaakt worden aan een
afwijkende Hb-waarde. Een herhaling van deze onderzoeken aan het begin van het
3 e trimester, kan aan te bevelen zijn voor het beleid van bevalling en postpartum.
1. b.Witte bloedcellen en bloedplaatjes
Aanbeveling:
D-GPP De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes bij de bloedname voor het
opsporen van anemie is niet bewezen nuttig, maar wordt door sommige
validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van hematologische
afwijkingen, zoals o.a. trombocytopenie.
1. c. Hemoglobinopathieën
Aanbeveling:
C Er is onvoldoende evidence om universele opsporing van hemoglobinopathieën te
ondersteunen. Selectieve opsporing op basis van etniciteit blijft aan te bevelen.
o MCV = Mean Corpuscular Volume
MCH = Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

x Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
1. d. Bloedgroep, Rh-factor en irreguliere antistoffen
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om de bloedgroep en RhD status, indien nog niet gekend, te
bepalen voor of aan het begin van de zwangerschap.
B De opsporing van irreguliere antistoffen is aan te bevelen voor of aan het begin
van de zwangerschap.
2. Opsporing van infecties
2. a. Asymptomatische bacteriurie
Aanbeveling:
A Een midstream pyurie bepaling/urinecultuur voor de opsporing van
asymptomatische bacteriurie is aan te bevelen als een routine-onderzoek tijdens
de zwangerschap.
De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische
bacteriurie is ongekend. Voorlopig wordt de eerste raadpleging voorgesteld,
aangezien dit tijdstip het meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence.
2. b. Chlamydia trachomatis
Aanbeveling:
C Er is onvoldoende evidence betreffende de effectiviteit om een routine opsporing
van chlamydia aan te bevelen.
2. c. Streptococcus group B (GBS)
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een
vaginale en rectale GBS cultuur af te nemen voor de opsporing van GBS, tenzij: (1)
een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2) een GBS bacteriurie
werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt
voor 35 weken. In deze drie gevallen is de intrapartale toediening van antibiotica
aan te bevelen, onafhankelijk van het resultaat van de culturen.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xi
2. d. Asymptomatische bacteriële vaginosis
Aanbeveling:
A Er is onvoldoende evidence om een routine opsporing van asymptomatische
bacteriële vaginosis aan te bevelen. Evidence suggereert immers dat de opsporing
en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginosis niets verandert aan het
risico op preterme geboorte.
2. e. Cytomegalovirus (CMV)
Aanbeveling:
D De beschikbare evidence geeft onvoldoende ondersteuning voor een serologisch
onderzoek naar antistoffen voor het cytomegalovirus voor en/of tijdens de
zwangerschap.
D-GPP Vrouwen moeten advies krijgen over het nemen van primaire preventiemaatregelen.
Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap
kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve
maatregelen en als (relatieve) geruststelling bij bestaande immuniteit.
2. f. Hepatitis B
Aanbeveling:
A De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen voor of aan het begin van de
zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette
moeder mogelijk te maken.
2. g. Hepatitis C
Aanbeveling:
C Op dit ogenblik is er onvoldoende evidence om de opsporing van hepatitis C aan
te bevelen als een routine tijdens de zwangerschap.
2. h. Rubella
Aanbeveling:
B Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren
en een vaccinatie in het postpartum mogelijk te maken, is een serologisch
onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen voor of
aan het begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is.

xii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
2. i. HIV
Aanbeveling:
A Het is aan te bevelen om het nut van een HIV-test met elke vrouw voor of aan het
2. j. Syfilis
Aanbeveling:
begin van de zwangerschap te bespreken en deze vervolgens ook aan te bieden.
B Het is aan te bevelen om alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap
te testen op syfilis aan de hand van een treponemale test omdat een behandeling
gunstig is voor de prognose van zowel moeder als foetus.
2. k. Toxoplasmose
Aanbeveling:
B Er is onvoldoende evidence om een routine serologisch onderzoek naar
antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan
te bevelen.
Wel is, gezien de relatief hoge prevalentie in België, een systematische strategie
voor de preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen.
B In België lijkt primaire preventie effectief. Om deze reden is het routinematig
aanbieden van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune)
vrouwen aan te bevelen.
D-GPP Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap
kan nuttig zijn als dit onbeschermde vrouwen kan motiveren voor het nemen van
preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.
2. l. Varicella
Aanbeveling:
Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor
varicella aan te bevelen.
2. m. Herpes simplex
Aanbeveling:
Er is geen evidence om een routine (typespecifiek) serologisch onderzoek naar
herpes simplex aan te bevelen.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xiii
3. Opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen
3. a. Zwangerschapsdiabetes
Aanbeveling:
A De opsporing van zwangerschapsdiabetes is aan te bevelen tussen 24 en 28 weken
zwangerschap.
Tot op heden kan echter geen enkele opsporingsstrategie worden vooropgesteld
als de beste test aangezien er onvoldoende evidence is dat één strategie
effectiever is dan een andere. Het is ook niet aangetoond of de opsporing
universeel dient te zijn dan wel louter bij vrouwen met risicofactoren. Voor de
clinicus is het dus aangewezen om de lopende studies (HAPO) te volgen die
misschien in de toekomst op deze vraag een antwoord zullen bieden.
3. b. Pre-eclampsie
Aanbeveling:
C Het is aanvaardbaar om, tijdens elke raadpleging en steeds in combinatie met het
meten van de bloeddruk, de urine te testen op proteïnurie aan de hand van een
dipstick. Bij de interpretatie van de testresultaten dient echter rekening gehouden
te worden met de beperkte accuraatheid van de test.
3. c. Preterme geboorte: fibronectinetest
Aanbeveling:
B Er is onvoldoende evidence om een routine cervicovaginale foetale
fibronectinetest aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte.

xiv Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Technische onderzoeken
De volgende onderzoeken worden hieronder besproken: echografisch onderzoek,
doptone, cardiotocografie en opsporing van het down syndroom (en andere congenitale
afwijkingen).
1. Echografisch onderzoek
Aanbevelingen:
A Een echografie vroeg in de zwangerschap voor de bepaling van de
zwangerschapsduur en voor de opsporing van meerlingzwangerschappen is aan te
bevelen.
Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert o.a. de
performantie van de screeningsonderzoeken voor het syndroom van Down en kan
leiden tot een daling in het aantal inducties omwille van postdatisme (overtijd zijn).
A Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele
afwijkingen is aan te bevelen.
A De evidence geeft geen ondersteuning aan een routine echografie na 24 weken
zwangerschap.
D-GPP Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de foetale
ligging, aangezien in het geval van een stuitligging op 36 weken een uitwendige
kering dient overwogen te worden.
C Enkel indien de placenta het os internum van de cervix geheel bedekt (op 20
weken) is een transabdominale echografie op 36 weken aan te bevelen aangezien
de meeste laagliggende placenta´s die opgespoord worden op 20 weken niet
leiden tot placenta praevia bij de geboorte. Een transvaginale echografie kan
noodzakelijk zijn wanneer de transabdominale echografie niet duidelijk is.
B Een routine transvaginale echografie van de cervix is niet aan te bevelen voor de
predictie van preterme geboorte. Er is geen evidence dat deze informatie leidt tot
een verbetering van de outcomes.
A, B Er is onvoldoende evidence om een routine doppleronderzoek aan te bevelen:
noch voor de predictie van negatieve discongruentie, noch voor de predictie van
pre-eclampsie.
2. Doptone
Aanbeveling:
D-GPP Vanaf 12 weken zwangerschap is de doptone aan te bevelen tijdens elke
raadpleging. Dit onderzoek kan bevestigen dat de foetus in leven is.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xv
3. Cardiotocografie
Aanbeveling:
Er is geen evidence die een routine cardiotocografisch onderzoek voor de
evaluatie van het foetaal welzijn in een ongecompliceerde zwangerschap
ondersteunt.
4. Opsporing van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen)
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om het risico op het voorkomen van het Down syndroom
(en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test en de
eventuele consequenties hiervan te bespreken met elke zwangere vrouw.
Indien de vrouw een onderzoek wenst, is het aan te bevelen om het meest
effectieve (met het hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat
beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn de volgende onderzoeken,
gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar:
1. de combinatietest (nekplooimeting en hCG en PAPP-A / van 11 tot 14 weken)
2. de tripeltest (hCG, AFP, uE3 / van 14 tot 20 weken)
3. de nekplooimeting (van 11 tot 14 weken)

xvi Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Andere onderzoeken
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: cytologie en
cytogenetica.
1. Cytologie
1.a. Cervixkanker: PAP-test p
Aanbeveling:
D-GPP In het algemeen, is een PAP-test tijdens de zwangerschap niet aan te bevelen,
aangezien de interpretatie van een uitstrijkje dan belemmerd is en verschillende
fysiologische veranderingen kunnen leiden tot vals positieve en vals negatieve
resultaten. Een PAP-test kan echter wel geïndiceerd zijn wanneer de zwangere
vrouw nog nooit een uitstrijkje heeft gehad en wanneer de kans klein is dat ze er
één zal ondergaan in de toekomst.
Een PAP-test tijdens de preconceptie-raadpleging is aan te bevelen indien de
voorafgaande test 3 jaar of meer geleden is.
2. Cytogenetica
2.a. Mucoviscidose
Aanbeveling:
p PAP = Papanicolaou
Er is te weinig evidence om de routinematige aanbieding van een preconceptionele
of prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap (in België) aan te bevelen.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xvii
Voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-isoimmunisatie
Voedingssupplementen
Aanbevelingen:
A Toediening van foliumzuur supplementen reduceert het risico op een neuraal
buisdefect. Een dagelijkse dosis van 400 øg is aan te bevelen voor vrouwen die
wensen zwanger te worden en zwangere vrouwen. Na 12 weken zwangerschap
mag de inname worden stopgezet.
A Het routinematig aanbieden van andere voedingssupplementen tijdens de
zwangerschap is niet aan te bevelen.
Anti-D Profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie
A De routinematige prenatale anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-
immunisatie (RAADP = Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis) is aan te bevelen
voor elke niet-geïmmuniseerde Rh-negatieve vrouw. Gezien de beschikbare dosis
op de Belgische farmaceutische markt 1500 IU is, wordt een eenmalige dosis van
1500 IU op 28 weken aanbevolen.
D-GPP Gedetailleerde informatiebrochures moeten ter beschikking gesteld worden van
elke Rh-negatieve vrouw.

xviii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Synthesetabellen
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen
Algemene risicofactoren
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) 35; suboptimale socio-economische omstandigheden;
risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op het werk q ; andere persoonlijke,
familiale en genetische risicofactoren
Anamnese en klinisch onderzoek
- Medische risicofactoren
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen,
neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige
infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de
zwangerschap
- Gynaecologische risicofactoren
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen,
bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis
- Obstetrische risicofactoren
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam,
cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen,
keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of
depressie
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap
- Algemene risicofactoren
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind
- Medische risicofactoren
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie,
maligniteiten en infectieuze aandoeningen
- Obstetrische risicofactoren
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie,
bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch
relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL),
serotiniteit
q Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; 2001. [updated mei
2004; cited 2004-12-22]. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van
zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op:
http://www.fbz.fgov.be/Pdfdocs/MedicalN/N200104.pdf

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xix
Tabel met aanbevolen praktijk: Voor vrouwen met een laagrisicoprofiel kunnen
onderstaande aanbevelingen zonder meer worden opgevolgd. Voor vrouwen met een
matig- tot hoogrisicoprofiel kunnen bijkomende zorg en maatregelen aangewezen zijn.
Deze aanbevolen praktijk kan dienen als basis van een lokaal klinisch pad of voor lokale
afspraken tussen de verschillende professionelen, waardoor een efficiënte praktische
organisatie van de uitvoering van deze aanbevelingen kan geïmplementeerd worden.
* Complet = hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen
telling, bloedplaatjes telling
** HBsAg = Hepatitis B surface Antigen
*** Indien niet gekend
**** Voor de opsporing van het syndroom van Down, kan één van deze drie
onderzoeken worden aangeboden. Deze keuze gebeurt in functie van de effectiviteit en
de haalbaarheid van het onderzoek.
___ Aanbevelingen met grijze achtergrond: graad van aanbevelingen A, B of C
___ Aanbevelingen met witte achtergrond: graad van aanbeveling D of D-GPP
(zie bijlage achteraan voor meer details)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xx
Te plannen in een 7-tal raadplegingen voor een multipara en een 10-tal raadplegingen voor een primipara
Aantal weken Preconceptie/
11-18 weken 18-26 weken 26-33 weken 33-37 weken 37-42 weken
zwanger
eerste raadpleging
Klinisch onderzoek - Bloeddruk
- Bloeddruk
- Bloeddruk
- Bloeddruk
- Bloeddruk
- Bloeddruk
- Gewicht en BMI - Gewicht
- Gewicht
- Gewicht
- Gewicht
- Gewicht
- Borstonderzoek
Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte
(vanaf 24w)
- Handgrepen van - Handgrepen van
Leopold
(vanaf 36w)
Leopold
Klinische biologie - Complet *
- Urineonderzoek - Urineonderzoek - Complet
- GBS opsporing (35- - Urineonderzoek
e.a.
- Glycemie
(dipstick):
(dipstick):
- Ferritine
37w)
(dipstick):
- Ferritine
proteïnurie
proteïnurie
- Urineonderzoek - Urineonderzoek proteïnurie
- Bloedgroep: ABO en
(dipstick): proteïnurie (dipstick):
RhD***
- Irreguliere antistoffen
- HepBsAg **
- HIV
- Rubella***
- Syfilis (treponemale
test)
- CMV
- Toxoplasmose
- Urinecultuur:
asymptomatische
pyurie/bacteriurie
Urineonderzoek
(dipstick): proteïnurie
- PAP-test (facultatief)
proteïnurie
Technische Echografie:
- Nekplooi-meting**** - Echografie: anatomie Doptone - Echografie (vanaf Doptone
onderzoeken - dating
- Combinatie-test (11- (18-22w)
36w, facultatief)
- opsporing meerling (10- 14w)****
- Tripeltest (14-20w)
- Doptone
14w)
- Doptone (vanaf 12 ****
weken)
- Doptone
Voedings-
Foliumzuur 400øg
Anti-D-profylaxis: 1500
supplementen en
anti-D profylaxis
(preconceptie tot 12 w)
IU (indien RhD negatief)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xxi
Beleidsaanbevelingen ter implementatie van de richtlijn
De verspreiding en implementatie van deze richtlijn op nationaal niveau dient bij
voorkeur te gebeuren in samenwerking met een partner die het bevorderen van een
goede medische praktijk ondersteunt. De coördinatie zou bijvoorbeeld kunnen
georganiseerd worden onder de auspiciën van de NRKP (Nationale Raad voor
Kwaliteitspromotie) binnen het RIZIV of het College Moeder Kind van de FOD
Volksgezondheid. Andere geïnteresseerde partners zijn eveneens welkom vermits een
multifacettaire aanpak de kans op daadwerkelijke wijdverspreide implementatie
verhogen.
De voornaamste doelgroepen van deze richtlijn zijn de gynaecologen, de huisartsen, de
vroedvrouwen, de (toekomstige) zwangere vrouwen en hun omgeving. Sensibiliseren
van de doelorganisaties (onderwijsinstellingen, hogescholen en universiteiten,
wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties, ziekenfondsen, Kind en Gezin en
ONE) is eveneens aan te bevelen. Zij kunnen immers fungeren als doorgeefluik naar de
voornoemde doelgroepen.
De (financiële) middelen waarover de partner die instaat voor de coördinatie beschikt
zal de meest adequate en mogelijke strategie om deze richtlijn te implementeren mee
bepalen. Potentiële barrières dienen onderzocht te worden, zowel van de kant van de
zorgverstrekkers als van de kant van de zwangere vrouwen. Men mag verwachten dat
artsen het principe van diagnostische en therapeutische vrijheid zullen aanhalen en dat
toekomstige ouders meer technische onderzoeken (zoals echografieën) zullen vragen.
Het verspreiden van een richtlijn op zich biedt geen garantie tot effectieve
implementatie. Verankering in de klinische praktijkvoering kan enkel plaatsvinden
wanneer specifieke maatregelen genomen worden om de implementatie van de richtlijn
aan te moedigen. Voorbeelden van zulke maatregelen zijn: het betrekken van
opinieleiders, bekrachtiging van de richtlijn door professionele organisaties, organisatie
van congressen, voorlichting aan zwangere vrouwen en aan vrouwen die zwanger
wensen te worden via brochures, organisatie van een kwaliteitscontrole op basis van de
richtlijn en het linken van de aanbevelingen aan (financiële) incentives. Er dient op
gewezen te worden dat het gecoördineerd ontplooien van meerdere maatregelen met
verschillende doelgroepen, de kans vergroot dat de richtlijn effectief wordt toegepast.
Evaluatie van de implementatie van de richtlijn gebeurt idealiter door een groep van
wetenschappelijke experten (eventueel in de schoot van hoger vermelde coördinerende
instantie) en kan principieel drie aspecten bevatten: evaluatie van het
verspreidingsproces, evaluatie van veranderingen in medische praktijkvoering en een
economische evaluatie. Een evaluatie van de impact op de medische praktijk gebeurt
idealiter met gevalideerde kwaliteitsindicatoren die ook kunnen aangewend worden in
het kader van een (lokaal) kwaliteitsverbeterende proces; Het verschaffen van de nodige
feedbackgegevens over de individuele praktijkvoering aan geïnteresseerde
zorgverstrekkers in de doelgroep maakt integraal deel uit van een gestructureerde en
systematische kwaliteitsborging en -verbetering.
Herziening van de richtlijn
Een strategie voor de revisie van de huidige richtlijn dient bepaald te worden. Het is aan
te bevelen driejaarlijks te evalueren of een update nodig is. Een multidisciplinaire
werkgroep (gelijk aan deze die de richtlijn ontwikkeld heeft) moet nagaan in hoeverre
nieuwe wetenschappelijke informatie een revisie van de richtlijn noodzaakt. Daarnaast
dienen lessen getrokken te worden uit de evaluatie van het verspreidings- en
implementatieproces van deze richtlijn.

xxii Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Aanbevelingen voor verder onderzoek
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werden een aantal aanbevelingen voor verder
onderzoek geïdentificeerd. De belangrijkste worden hieronder weergegeven.
Belangrijkste referenties
Het effect van een preconceptie-raadpleging zou moeten geëvalueerd
worden.
Steeds vaker bewaren laboratoria stalen, afgenomen voor of vroeg in
de zwangerschap, in een serotheek voor minstens de duur van de
zwangerschap. Wanneer specifieke infectieuze problemen zich
mochten voordoen tijdens de zwangerschap, kunnen deze stalen
worden gebruikt voor verder onderzoek. De haalbaarheid en de
toepassingsmogelijkheden van een serotheek in deze context zouden
nader onderzocht moeten worden.
Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de effectiviteit van
universele versus selectieve screening op hemoglobinopathieën in
België is aan te bevelen.
Verder onderzoek naar de effectiviteit van primaire preventie van
CMV-infecties tijdens de zwangerschap is aan te bevelen.
De haalbaarheid en kosteneffectiviteit van preconceptionele en
prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België moeten
verder onderzocht worden.
Het effect van rookstopprogramma´s voor en tijdens de zwangerschap
zou moeten geëvalueerd worden.
Deze richtlijn is voornamelijk gebaseerd op bestaande evidence-based richtlijnen. De
belangrijkste richtlijnen die werden gehanteerd, zijn de volgende:
Agence Nationale pour le Développement de l´Evaluation Médicale.
Guide Surveillance de la Grossesse. Laatste update: 1996. Beschikbaar
op: http://www.anaes.fr.
Health Canada. Family-Centred Maternity and Newborn Care:
National Guidelines. Laatste update: 2000. Beschikbaar op:
http://www.hc-sc.gc.ca.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care
Guideline: Routine Prenatal Care. Laatste update: 2003. Beschikbaar op:
http://www.icsi.org/knowledge.
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care:
routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update: 2003.
Beschikbaar op: http://www.nice.org.uk.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard
Zwangerschap en Kraamperiode. Laatste update: 2003. Beschikbaar op:
http://nhg.artsennet.nl/upload/104/5989/m32_zwangerschap_en_kraamp
eriode.pdf
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).
Richtlijn: basis prenatale zorg. Laatste update: 2002. Beschikbaar op:
http://www.nvog.nl.
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).
Healthy Beginnings: Guidelines for Care During Pregnancy and
Childbirth. Laatste update: 1998. Beschikbaar in: Journal SOGC 1998;
71.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xxiii
Verloskundig Vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie
Verloskunde van het College voor Zorgverzekeringen. Laatste update:
2003. Beschikbaar op: http://www.cvz.nl.
Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Beleidslijnen
prenatale zorg. Laatste update: 2000. Beschikbaar op:
http://www.vvog.be.
Voor een meer uitgebreide lijst van de gebruikte referenties, wordt verwezen naar de
scientific summary (onder 8. Referenties).

xxiv Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Bijlage
Betekenis van levels of evidence en graden van aanbeveling r
Level of evidence Bron
1a
1b
2a
2b
3
4
Systematic review en meta-analyse van RCT´s
Minimum 1 RCT
Minimum 1 NRCT met een goed design
Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design
Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende
onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies
Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde
autoriteiten
Graad van aanbeveling Bewijs
A
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence
B Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence
C Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence
D
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence
D-GPP (Good Practice Point) Aanbeveling van de Belgische experten en/of de validatoren betrokken in dit project
r National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update:
2003. Beschikbaar op: http://www.nice.org.uk.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg xxv
SCIENTIFIC SUMMARY
Table of contents
1. INLEIDING................................................................................................................................................. 1
1.1. DOELGROEP ................................................................................................................................................ 1
1.2. DOELSTELLING ........................................................................................................................................... 1
1.3. DEFINIRING VAN HET ONDERWERP............................................................................................... 1
1.4. DOELPOPULATIE........................................................................................................................................ 1
2. METHODOLOGIE ................................................................................................................................... 3
3. RESULTATEN............................................................................................................................................ 5
3.1. RISICOSTRAFICATIE .................................................................................................................................. 5
3.1.1. Doelstelling........................................................................................................................................ 5
3.1.2. Definities ............................................................................................................................................ 5
3.2. AANTAL RAADPLEGINGEN.................................................................................................................... 6
3.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE
ONDERZOEKEN......................................................................................................................................... 7
3.3.1. Klinische onderzoeken.................................................................................................................... 7
3.3.2. Klinische biologie............................................................................................................................11
3.3.3. Technische onderzoeken..............................................................................................................25
3.3.4. Andere onderzoeken.....................................................................................................................31
3.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-
IMMUNISATIE.............................................................................................................................................32
3.4.1. Voedingssupplementen..................................................................................................................32
3.4.2. Anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie................................................34
4. SYNTHESETABELLEN...........................................................................................................................35
5. BELEIDSAANBEVELINGEN TER IMPLEMENTATIE VAN DE RICHTLIJN.................................. 39
6. AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK.......................................................................41
7. BIJLAGEN.................................................................................................................................................42
7.1. RISICOSTRATIFICATIE: METHODOLOGIE EN GEDETAILLEERDE RESULTATEN VAN DE
ZOEKSTRATEGIE ......................................................................................................................................42
7.1.1. Methodologie ..................................................................................................................................42
7.1.2. Resultaten ........................................................................................................................................43
7.1.3. Besluit bij de risicostratificatie.....................................................................................................50
7.2. AANTAL RAADPLEGINGEN : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES ...............................50
7.2.1. Zoekstrategie..................................................................................................................................50
7.2.2. Evidence tables................................................................................................................................51
7.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE
ONDERZOEKEN: ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES......................................................54
7.3.1. Zoekstrategie..................................................................................................................................54
7.3.2. Evidence tables................................................................................................................................55
7.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-
IMMUNISATIE : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES.........................................................232
7.4.1. Zoekstrategie................................................................................................................................232
7.4.2. Evidence table ...............................................................................................................................233
7.5. TOETSING VAN DE AANBEVELINGEN AAN DE BELGISCHE PRAKTIJK..............................246
7.5.1. Methode .........................................................................................................................................246

xxvi Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
7.5.2. Vergelijking ....................................................................................................................................247
7.6. TABEL: EFFECTIVITEIT VAN ONDERZOEKEN VOOR DE OPSPORING VAN HET DOWN
SYNDROOM.............................................................................................................................................249
7.7. AFKORTINGEN .......................................................................................................................................249
7.8. LEVELS OF EVIDENCE EN GRADEN VAN AANBEVELING........................................................253
7.9. EVALUATIE VAN DE BESTAANDE RICHTLIJNEN VOOR PRENATALE ZORG VOLGENS
AGREE.........................................................................................................................................................254
7.10. EVALUATIE VERLOSKUNDIG VADEMECUM VOLGENS AGREE .............................................257
7.11. EVALUATIE VAN DE RCOG CLINICAL GUIDELINE NR° 13 EN NR° 30 VOLGENS AGREE
......................................................................................................................................................................258
8. REFERENTIES ........................................................................................................................................260

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 1
1. INLEIDING
1.1. DOELGROEP
Deze richtlijn is relevant voor:
1.2. DOELSTELLING
Professionelen die betrokken zijn bij de prenatale zorg zoals
gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, klinisch biologen, genetici,
kinderartsen, neonatologen en anderen
Beleidsmakers
Zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden
Deze richtlijn heeft als voornaamste doelstellingen (1) bij te dragen tot
kwaliteitsverbetering van de prenatale zorg en (2) onverklaarde variabiliteit in de
prenatale zorg in België te reduceren door het meer rekening houden met evidencebased
klinische praktijkrichtlijnen.
Ze verschaft evidence-based aanbevelingen voor verantwoorde en doelmatige basis
prenatale zorg. Tot basis prenatale zorg behoren die zorghandelingen welke
onafhankelijk van individuele risicofactoren bij zwangere vrouwen (of vrouwen die
zwanger wensen te worden) moeten toegepast worden. Aanpassingen voor vrouwen
met verhoogd risico of voor specifieke noden, kunnen als aanvulling op dit basispakket
noodzakelijk zijn.
De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bestaande internationale en nationale
richtlijnen en zijn in overleg met de validatoren en het KCE aangepast aan de Belgische
situatie.
Deze richtlijn kan als basis dienen voor discussies op het terrein, voor de evaluatie van
de eigen praktijk en voor de ontwikkeling van lokale klinische paden en lokale afspraken.
1.3. DEFINIRING VAN HET ONDERWERP
Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde,
betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. Deze
richtlijn beperkt zich noodzakelijkerwijze tot een aantal aspecten van deze opvolging en
zorg:
1.4. DOELPOPULATIE
De risicostratificatie van zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger
wensen te worden
Het aantal raadplegingen waarover de opvolging van een zwangerschap
verloopt
De klinische onderzoeken, de klinische biologie, de technische en
andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap met vermelding
van frequentie en tijdstip
De voedingssupplementen voor en tijdens de zwangerschap en anti-D
profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie tijdens de
zwangerschap.
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de basis zorg voor alle zwangere vrouwen en
alle vrouwen met zwangerschapswens, en geeft dus geen gedetailleerde informatie over
de bijkomende zorg die bij sommige vrouwen aan te bevelen is. Deze richtlijn is

2 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
integraal toepasbaar op vrouwen met een laagrisicoprofiel. Dit laagrisicoprofiel betekent
de afwezigheid van (verder gespecificeerde) identificeerbare risicofactoren, die
bijkomende zorg of maatregelen kunnen impliceren.
De intrapartum en postpartum zorg is niet opgenomen in deze richtlijn.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 3
2. METHODOLOGIE
Het ontwikkelingsproces van deze richtlijn kan beschreven worden in 8 stappen die
achtereenvolgens werden doorlopen. Hieronder wordt de algemene werkwijze
geschetst. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de methodologie, wordt
verwezen naar de bijlagen (7.1.1., 7.2.1., 7.3.1., 7.4.1.)
1. Formulering van de onderzoeksvragen en bepaling van de zoekstrategie
De vraag naar de optimale opvolging van een zwangerschap werd opgedeeld in
deelvragen. Voor elke deelvraag werd duidelijk afgelijnd over welke populatie het gaat,
welke interventie men onderzoekt, welke vergelijking men wil maken, en welke
outcome men beoogt. De deelvragen hebben betrekking op de volgende 4
deelgebieden van prenatale zorg:
Het bepalen van de factoren voor risicostratificatie,
Het bepalen van het aantal raadplegingen,
Het gebruik van klinische onderzoeken, klinische biologie, technische
en andere onderzoeken,
Het gebruik van voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter
preventie van Rhesus-iso-immunisatie.
Deze explicitering in deelvragen liet toe om een goede zoekstrategie te definiëren en
om na te gaan of de literatuur een duidelijk antwoord gaf op de gestelde vragen.
2. Literatuuroverzicht: een systematische review van de beschikbare literatuur, met
vermelding van de gebruikte zoekstrategie en van de inclusie- en exclusiecriteria
Als zoekmotoren werden Google, Ovid, SUMSearch gebruikt. De zoektocht in Medline
en Embase was gericht op de beste beschikbare literatuur. Daartoe werd een set van
standaard zoekfilters gebruikt, zoals aanbevolen door SIGN s .en CEBAM t . De filters
lieten toe om de literatuur te selecteren volgens de volgende hiërarchie: 1. beschikbare
(evidence-based ) richtlijnen, 2. meta-analyses, 3. systematic reviews, 4. randomised
controlled trials, 5. non-randomised controlled trials, 6. andere quasi-experimentele
onderzoeken met een goed design, 7. niet-experimentele beschrijvende onderzoeken
met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoek, case-studies.
In een eerste stap werd een inventaris gemaakt van de internationaal beschikbare
evidence-based richtlijnen. Een overzicht van de belangrijkste beschikbare richtlijnen
wordt gegeven in bijlage (7.9). Daarnaast werden ook relevante meta-analyses en
systematic reviews verzameld. Voor specifieke vragen werd er beroep gedaan op
recente randomised controlled trials, non-randomised controlled trials, andere quasiexperimentele
onderzoeken en niet-experimentele beschrijvende artikels. Tenslotte
werd ook relevante literatuur aangereikt door experten.
3. Evidence tables: kwaliteitsbeoordeling - level of evidence - graad van aanbeveling
Een eerste lezing van de literatuur liet toe om een eerste selectie te maken. Alle
relevante literatuur werd op een kwalitatieve manier samengebracht in evidence tables,
waarin de populatie, de interventie, de outcomes, de resultaten, het type onderzoek en
het level of evidence werden weergegeven. Eventuele beperkingen van het onderzoek
werden eveneens vermeld in de tabellen onder de noemer comments . Deze
beperkingen werden geïdentificeerd aan de hand van een gestandaardiseerde checklist
voor de beoordeling van de kwaliteit van publicaties. Voor de beoordeling van de
s SIGN = Scottisch Intercollegiate Network
t CEBAM = Belgian Centre for Evidence - Based Medicine

4 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
richtlijnen werd gebruik gemaakt van het AGREE u instrument 1 . Voor de beoordeling
van de andere publicaties werd gebruik gemaakt van de beoordelingsformulieren, die
ontwikkeld zijn door o.a. Dutch Cochrane Centre en CBO v . 2
4. Eerste ontwerp van de aanbevelingen
In een eerste ontwerp werden de aanbevelingen geformuleerd met concrete
verwijzingen naar de hiervoor beschikbare literatuur. Dit ontwerp werd binnen het
volledige onderzoeksteam besproken.
5. Toetsing van de aanbevelingen aan de Belgische praktijk
Op vraag van het KCE, stelde het Intermutualistisch Data-Agentschap (IMA) het nodige
cijfermateriaal ter beschikking om een vergelijking te maken tussen de evidence-based
aanbevelingen en de Belgische praktijk. 3 Deze cijfers hebben betrekking op het aantal
raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze illustreren de vele verschillen en
overeenkomsten tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden
in functie van de doelstellingen van deze richtlijn. De synthese van deze analyse is
weergegeven in bijlage (7.5.). De cijfers zijn ook geïntegreerd in 3. Resultaten .
6. Interne validatie
De interne validatie gebeurde door leden van het KCE en leden van de werkgroep en
hield het volgende in:
(1) een beoordeling van het ontwikkelingsproces (Werden de verschillende stappen in
de ontwikkeling op een correcte manier gevolgd?), (2) een kwaliteitscontrole en
validatie van de gehanteerde evidence en de beoordeling ervan (evidence tables) en (3)
een kwaliteitscontrole en validatie van de gegevens en de gegevensanalyse .
7. Externe validatie
In overleg met het KCE werd een externe validatie groep samengesteld. De opdracht
van deze validatorengroep bestond erin om de richtlijn te beoordelen. Deze
beoordeling had betrekking op de methode van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de
uiteindelijke aanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met acceptatie en
invoering van de richtlijn. Hun specifieke opmerkingen, zowel wat betreft de inhoud van
de richtlijn als betreft de methodologie, werden geïntegreerd in het rapport.
8. Finale synthese
In deze stap werd een definitieve versie van de richtlijn opgesteld en werden in overleg
met het KCE aanbevelingen geformuleerd voor de toepassing en de implementatie van
de richtlijn.
u AGREE = Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
v CBO = Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (= Centraal BegeleidingsOrgaan)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 5
3. RESULTATEN
Dit deel bestaat uit 4 luiken die overeenkomen met de 4 deelgebieden van prenatale
zorg waarrond deze richtlijn is opgebouwd nl. (1) risicostratificatie, (2) aantal
raadplegingen, (3) klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere
onderzoeken en (4) voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van
Rhesus-iso-immunisatie.
Het eerste luik omvat een identificatie en evaluatie van de potentiële risicofactoren
tijdens de zwangerschap.
In het tweede luik worden de bevindingen gegeven met betrekking tot het aantal
raadplegingen op basis van de evidence zoals weergegeven in de evidence tables in
bijlage (7.2.2.). Deze worden geconfronteerd met de cijfers over de Belgische praktijk,
die ons ter beschikking werden gesteld door het IMA. 3
Het derde luik bestaat uit de bevindingen met betrekking tot de klinische onderzoeken,
klinische biologie, technische en andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap.
Slechts de belangrijkste evidence-based argumenten (met vermelding van evidence level)
om iets al dan niet aan te bevelen, worden hier weergegeven. Een overzicht van de
evidence waarop deze argumenten gebaseerd zijn, is terug te vinden in de evidence
tables in bijlage (7.3.2.). Deze bevindingen worden geconfronteerd met de cijfers over
de Belgische praktijk voor zover ze beschikbaar zijn.
In het vierde luik worden de bevindingen weergegeven met betrekking tot
voedingssupplementen en ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie (voor en) tijdens de
zwangerschap. Voor de evidence wordt eveneens verwezen naar de evidence tables in
bijlage (7.4.2.).
In de 4 luiken wordt telkens op basis van de evidence en het eventuele advies van de
experten en externe validatoren een aanbeveling geformuleerd met vermelding van
graad van aanbeveling. De betekenis van de gehanteerde graden van aanbeveling en
levels of evidence is weergegeven in bijlage (7.8.). De gebruikte referenties zijn terug te
vinden onder 8. Referenties .
3.1. RISICOSTRAFICATIE
3.1.1. Doelstelling
Op basis van socio-demografische, economische, familiale, persoonlijke, obstetrische,
klinische en biologische factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen
zwangerschappen met een laag of hoog risico op complicaties voor moeder en/of kind.
Het specifieke doel van deze risicostratificatie is het aflijnen van de aanbevolen basis
zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden. Voor
laagrisico vrouwen volstaat in principe deze richtlijn, voor vrouwen met risicofactoren
kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen aan te bevelen zijn.
3.1.2. Definities
Het risicoprofiel van de vrouw wordt bepaald door de aan - of afwezigheid van
risicofactoren. Een laagrisicoprofiel, of een normale zwangerschap, kan aldus
gedefinieerd worden als de afwezigheid van elk identificeerbaar risico dat bijkomende
zorg of maatregelen noodzaakt. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog
risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de
zorgverstrekker en kan zich vertalen in additionele zorg of maatregelen.
Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste risicofactoren die zorg of
maatregelen, additioneel aan de voorliggende richtlijn, kunnen noodzaken. Voor een
gedetailleerd overzicht van de risicofactoren en respectievelijke aanbevelingen wordt
verwezen naar de bijlage (7.1.).

6 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen
Algemene risicofactoren
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G*L²) 35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag:
roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op het werk w ; andere persoonlijke, familiale en
genetische risicofactoren
Anamnese en klinisch onderzoek
- Medische risicofactoren
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen,
neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige
infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de
zwangerschap
- Gynaecologische risicofactoren
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen,
bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis
- Obstetrische risicofactoren
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam,
cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen,
keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of
depressie
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap
- Algemene risicofactoren
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind
- Medische risicofactoren
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie,
maligniteiten en infectieuze aandoeningen
- Obstetrische risicofactoren
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie,
bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch
relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL),
serotiniteit
3.2. AANTAL RAADPLEGINGEN
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Un programme de soins prénatals mettant lÊaccent sur un but ou un objectif spécifique
pour chaque visite, plutôt quÊun nombre de visites à atteindre (même si le nombre total
de visites peut être diminué) peut être introduit sans effet adverse sur les principales
variables intermédiaires influençant lÊissue de grossesse qui sont les déterminants
principaux de la mortalité et de la morbidité prénatales.
Nous pourrions suivre la recommandation de NICE x pour une femme qui est primipare
en cas dÊabsence de complication, un programme de dix rendez-vous devrait être
proposé et pour une femme qui est multipare en cas dÊabsence de complication, un
programme de sept rendez-vous devrait être proposé. 4 [1a]
Belgische praktijk:
De realiteit wijkt sterk af van de aanbeveling van NICE 4 : 72% van de vrouwen hebben
meer dan 10 raadplegingen tijdens hun zwangerschap. Slechts 21% heeft 6 tot 10
raadplegingen. Het gemiddeld aantal raadplegingen per zwangerschap bij een
zorgverstrekker is 13.
Vrouwen uit een lagere sociale categorie, d.i. vrouwen die onder het algemeen regime
met een voorkeurtarief vallen, hebben minder vaak meer dan 10 raadplegingen: 54% ten
opzichte van 73% van de vrouwen die onder het algemeen regime zonder
voorkeurtarief vallen. 1% van de vrouwen heeft geen enkele raadpleging tijdens de
zwangerschap. 3
w Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; 2001. [updated mei
2004; cited 2004-12-22]. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering van
zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op:
http://www.fbz.fgov.be/Pdfdocs/MedicalN/N200104.pdf
x NICE = National Institute for Clinical Excellence

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 7
De nodige aandacht voor onderconsumptie bij sociaal gedepriveerden is dus aan te
bevelen.
Aanbeveling :
B Pour une femme qui est primipare en cas dÊabsence de complication, un
programme de dix rendez-vous devrait être proposé et pour une femme qui est
multipare en cas dÊabsence de complication, un programme de sept rendez-vous
devrait être proposé.
3.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE
EN ANDERE ONDERZOEKEN
In dit luik is het merendeel van de gebruikte evidence overgenomen uit de NICE
richtlijn 4 . Indien de evidence van NICE is overgenomen gebeurt de verwijzing naar de
bron als volgt: 4[...], met tussen haakjes het nummer dat gebruikt wordt in de
references van de NICE richtlijn. In dit geval kan de primaire bron dus worden
teruggevonden in de references -lijst van de NICE richtlijn (zie:
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/Antenatal_Care.pdf, p260-278). In de NICE
richtlijn is niet alle evidence weergegeven in een evidence table: beperkte resultaten en
data zijn beschikbaar in tekstvorm en meer comprehensive results en data in evidence
tables. Enkel wanneer de overgenomen evidence beschikbaar was onder de vorm van
evidence tables, zijn deze tabellen terug te vinden in bijlage (7.3.2.). In een latere fase is
de evidence uit de NICE richtlijn aangevuld door het onderzoeksteam. Deze
uitbreidingen zijn systematisch weergegeven in de evidence tables bijlage (7.3.2.). De
referenties van de literatuur, die rechtstreeks door het onderzoeksteam is geraadpleegd,
zijn terug te vinden onder 8. Referenties .
3.3.1. Klinische onderzoeken
De volgende klinische onderzoeken worden hieronder besproken: bloeddruk, gewicht
en BMI, meting van de fundushoogte, handgrepen van Leopold, borstonderzoek, vaginaal
onderzoek en gestructureerde opvolging van kindsbewegingen.
1. Bloeddruk
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Het is aan te bevelen om de bloeddruk te meten tijdens de zwangerschap voor de
opsporing van hypertensie. Hypertensie in de zwangerschap is immers geassocieerd met
een hogere perinatale mortaliteit en morbiditeit. 4[515,516] [3,2b] De sensitiviteit en
specificiteit van de meting van de bloeddruk is afhankelijk van de accuraatheid van de
meting en het meetinstrument. 4[525,527] [3,1b] Verder onderzoek is noodzakelijk om de
optimale frequentie en timing van de meting te bepalen.
Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt in de risicostratificatie als een
(hoog)risico factor beschouwd. (zie: bijlage 7.1.2.)

8 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Aanbeveling:
C Het is aan te bevelen om de bloeddruk gestandaardiseerd te meten voor de
zwangerschap en tijdens elke raadpleging in de zwangerschap.
Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt als een risicofactor beschouwd.
2. Gewicht en BMI
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een laag maternaal gewicht (< 51kg) op de eerste raadpleging heeft een positieve
predictieve waarde van 20% voor de opsporing van negatieve discongruentie. Daarnaast
wordt aan een lage wekelijkse gewichtstoename (< 0.20kg) een positieve predictieve
waarde van 13% voor de opsporing van negatieve discongruentie toegekend. 4[227] [2b]
Vrouwen met een BMI lager dan 19.8kg/m 2 voor de zwangerschap zouden een hoger
risico hebben op preterme geboorte (aangepaste OR 1.98, 95%CI 1.33 to 2.98).
Inadequate gewichtstoename in het derde trimester (gedefinieerd als

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 9
Advies validatoren en experten:
Het meten van de fundushoogte is maar zinvol vanaf 24 weken zwangerschap.
Aanbeveling:
D-GPP Vanaf 24 weken zwangerschap is het aan te bevelen om tijdens elke raadpleging
de fundushoogte te bepalen voor de opsporing van positieve en negatieve
discongruentie.
4. Handgrepen van Leopold
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Door toepassing van de handgrepen van Leopold worden 53% van de liggingsafwijkingen
kunnen opgespoord. Dit percentage stijgt met het toenemend aantal jaren klinische
ervaring. 4[562,563] [3] De sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek zijn
respectievelijk 28% en 94%. 5 [3]
Aanbeveling:
C Vanaf 36 weken of later, is het aan te bevelen om de foetale ligging te bepalen met
behulp van de handgrepen van Leopold. Vanaf 36 weken kan een ligging immers
het verdere beleid van de zwangerschap en bevalling beïnvloeden.
D-GPP Wanneer een liggingsafwijking wordt vermoed, is het aan te bevelen om dit te
bevestigen met een echografisch onderzoek.
5. Borstonderzoek
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een borstonderzoek tijdens de zwangerschap kan twee functies hebben: (1) de
bevordering van borstvoeding en (2) de opsporing van borstkanker.
(1) Een borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is gericht op de
opsporing van vlakke of ingetrokken tepels, potentiële obstakels voor borstvoeding.
Borstschelpen of tepeloefeningen kunnen worden voorgeschreven als behandeling. In
een RCT (randomized controlled trial) waarin de effectiviteit van borstschelpen versus
geen borstschelpen en tepeloefeningen versus geen tepeloefeningen werd
onderzocht, werd vastgesteld dat de aanwezigheid van vlakke of ingetrokken tepels niet
noodzakelijk een obstakel vormt voor een succesvolle borstvoeding. 6 [1a]
(2) Een borstonderzoek tijdens de zwangerschap is te overwegen als onderdeel van het
algemene screeningsbeleid rond borstkanker, hoewel er op dit ogenblik geen evidence
is dat een klinisch borstonderzoek leidt tot een daling in de mortaliteit ten gevolge van
borstkanker. De sensitiviteit van het klinisch borstonderzoek buiten de zwangerschap
situeert zich tussen 40% en 89%, de specificiteit tussen 89% en 99% en de positieve
predictieve waarde tussen 4% en 50%. Een klinisch borstonderzoek in combinatie met
een mammografie ging in één RCT gepaard met een daling in de mortaliteit van 14% en
in een ander RCT met een daling van 29%. Een RCT waarbij geen screening met
screening aan de hand van een klinisch borstonderzoek werd vergeleken, werd niet
teruggevonden. 7 [1a]
Advies validatoren en experten:
Ondanks het gebrek aan evidence, wordt het borstonderzoek voor de opsporing van
borstkanker voor of aan het begin van de zwangerschap door de validatoren en
experten beschouwd als een good practice point (D-GPP). Borstkanker is samen met
cervixkanker de meest voorkomende kanker tijdens de zwangerschap en

10 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
praktijkervaring leert dat er jaarlijks toch een aantal gevallen worden opgespoord in
deze context.
Aanbeveling:
A Een routine borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is niet
bewezen nuttig.
D-GPP Voor een eventuele voortijdige diagnosestelling van borstkanker, is een klinisch
borstonderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap te overwegen. Doch
de zwangerschap is niet het meest aan te bevelen moment voor een
borstonderzoek gezien de significante fysiologische veranderingen.
6. Vaginaal onderzoek
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een vaginaal onderzoek heeft verschillende functies waaronder als belangrijkste: de
schatting van de zwangerschapsduur, de evaluatie van het bekken, de voorspelling van
een preterme geboorte en de opsporing van ovariële cysten. Een vaginaal onderzoek
voor het bepalen van de zwangerschapsduur, is niet accuraat. 4 [4] Over het nut van de
klinische bekkenevaluatie werden geen gegevens teruggevonden, wel over de RXpelvimetrie.
Een systematic review van vier RCT´s onderzocht het effect van een
pelvimetrie op de bevallingswijze en de perinatale outcome. Daaruit blijkt dat een
routine RX-pelvimetrie de kans op een sectio verhoogt, maar geen significante impact
heeft op de perinatale outcome. 8 [1a] Bij een vaginaal onderzoek voor de voorspelling
van preterme geboorte, worden de rijpheid, de ontsluiting, de lengte, de consistentie en
de positie van de cervix geëvalueerd. Een Europees RCT vergeleek
zwangerschapsuitkomsten bij een routine vaginaal onderzoek (op elke raadpleging)
versus het vermijden van een vaginaal onderzoek tenzij er een medische indicatie
bestond. In respectievelijk 5.7% en 6.4% van de gevallen werd het kind preterm
geboren (RR 0.88, 95%CI 0.72 to 1.09). De resultaten van dit onderzoek suggereren
niet dat het routine vaginaal onderzoek een gunstig effect heeft op de incidentie van
preterme geboorte. 4[542] [1b] Het vaginaal onderzoek voor de opsporing van ovariële
cysten is eveneens niet aan te bevelen. Het merendeel van de cysten is immers
goedaardig en ovariumkanker is zeldzaam tijdens de zwangerschap: deze zou
voorkomen in 1/15,000 tot 1/31,000 zwangerschappen. 4[234] [3]
Tenslotte blijkt uit een RCT dat een wekelijks vaginaal onderzoek vanaf 37 weken
zwangerschap een significant hoger risico geeft op PROM. 9 [1b]
Aanbeveling:
A Een routine vaginaal onderzoek tijdens elke raadpleging is niet aan te bevelen.
7. Gestructureerde opvolging van kindsbewegingen
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De maternale perceptie van verminderde kindsbewegingen wordt gebruikt om foetale
nood op te sporen en late foetale sterfte te voorkomen. Aangezien de prevalentie van
foetale nood laag en de geschatte specificiteit 90 - 95% is, is de positieve pedictieve
waarde van de perceptie van verminderde kindsbewegingen voor de predictie van
foetale nood laag: 2 - 7%. 4[568]
Slechts één RCT onderzocht het effect van de Tel tot tien methode op de prevalentie
van foetale sterfte. Hieruit bleek dat deze methode de late foetale mortaliteit niet kon
doen dalen en dat deze methode zou moeten gebruikt worden bij 1250 vrouwen om 1
onverklaarbare dood te voorkomen. 10 [1b]

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 11
Aanbeveling:
A Er is geen evidence dat het routinematig dagelijks tellen van kindsbewegingen (d.i.
met grafische registratie van de kindsbewegingen, vb. de Tel tot tien methode)
doodgeboorte voorkomt.
D-GPP Niettegenstaande moeten zwangere vrouwen geïnformeerd worden over het
belang van kindsbewegingen en geadviseerd te worden om bij verminderde
kindsbewegingen contact op te nemen met hun zorgverstrekker voor verder
onderzoek.
3.3.2. Klinische biologie
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: hematologie,
opsporing van infecties en opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen.
Voor een aantal van de hieronder aanbevolen testen blijven de testresultaten levenslang
geldig (vb. bepaling van de bloedgroep). Indien de resultaten van de testen in kwestie
reeds gekend zijn, dan hoeven deze vanzelfsprekend niet meer herhaald worden en
worden beschikbare resultaten best opgevraagd.
1. Hematologie
1.a. Hemoglobine, ferritine en MCV-MCH-MCHC (rode bloedcellen telling en
hematocriet)
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De meest voorkomende oorzaak van anemie bij een zwangere vrouw is ijzertekort,
omdat dan een fysiologisch grotere behoefte aan ijzer bestaat. 4[269] Het is niet heel
duidelijk of een laag hemoglobine een negatief effect heeft op de foetus. Vrouwen
waarvan het laagste hemoglobine tijdens de zwangerschap tussen 8.5 en 10.5 g/dl ligt,
zouden zelfs een lager risico hebben op een laag geboortegewicht en preterme arbeid.
4[271] Een andere studie suggereert dat er tussen de hemoglobine-waarde in de 2de
zwangerschapsmaand en laag geboortegewicht en preterme geboorte een u-vormig
verband bestaat. De relatieve risico´s op preterme geboorte bij vrouwen met een
bepaalde hemoglobine-waarde waren: 2.52 voor º 13 g/dl, 1.11 voor 12-12.9 g/dl, 1.64
voor 10-10.9 g/dl en 2.63 voor 9-9.9 g/dl en 3.73 voor 6-8.9 g/dl. 4[272] [3]
Omdat anemie verschillende oorzaken kan hebben, is een hemoglobinebepaling op zich
geen sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie. Wanneer anemie wordt
vastgesteld, is serumferritine de meest sensitieve test voor het meten van de
ijzervoorraad. 4[273] [3] In een review van 5 RCT´s werd het effect van verschillende
behandelingen van ferriprieve anemie op maternale en neonatale morbiditeit en
mortaliteit onderzocht. Hierin werd besloten dat de evidence met betrekking tot de
effectiviteit van de behandeling inconclusief is wegens de gebrekkige kwaliteit van de
trials. 4[274] [1b]
Belgische praktijk:
In de praktijk zien we dat de meeste (98%) zwangere vrouwen minstens één complet
(hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen telling,
bloedplaatjes telling) krijgen gedurende hun zwangerschap. 86% van de vrouwen krijgt
echter meer dan 1 onderzoek per zwangerschap: 26% krijgt er twee, 26% drie
onderzoeken en 16% vier. Dit onderzoek is dus goed ingeburgerd tijdens de
zwangerschap, maar wordt waarschijnlijk regelmatig zonder indicatie herhaald. 3
Advies validatoren en experten:

12 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Een expert stelt voor om aan het begin van de zwangerschap hemoglobine in
combinatie met ferritine te bepalen. Hiervoor zijn er drie argumenten: 1. Een
hemoglobinebepaling is op zich geen sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve
anemie. 2. Door een hemoglobinebepaling te koppelen aan een ferritine-bepaling, kan
(1) anemie worden opgespoord en (2) ineens ook worden vastgesteld of deze al dan
niet te wijten is aan een ijzertekort. Indien er sprake is van een ijzertekort, kan een
supplementatie vroeg in de zwangerschap worden voorgeschreven. 3. In het eerste
trimester wordt een ferritine-bepaling beschouwd als een betrouwbare test. Later in de
zwangerschap neemt de ferritine-concentratie af wegens hemodilutie en wordt deze
onafhankelijker van veranderingen in de ijzervoorraad. Een ferritine bepaling leert dus
meer vroeg in de zwangerschap voor de resultaten worden beïnvloed door de
hemodilutie. 11
Uiteindelijk wordt geopteerd voor een combinatie van hemoglobine, ferritine en MCV-
MCH-MCHC als testen voor anemie en dit zowel in het 1 ste als in het 3 de trimester.
Voor de grenswaarden van deze parameters wordt verwezen naar de waarden die
gehanteerd worden in een rapport van Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). 12
Een validator stelt tenslotte voor om in het labo een algoritme in te bouwen in het
informaticasysteem waardoor de duurdere ferritine-bepaling geannuleerd wordt
wanneer het hemoglobine normaal is (of getriggerd wordt wanneer het hemoglobine
abnormaal is). Dit zou onnodige ferritine-bepalingen kunnen voorkomen.
Aanbeveling:
C Het is aan te bevelen om vrouwen aan het begin van de zwangerschap te testen op
anemie. Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling.
D-GPP Het is pragmatisch om naast hemoglobine ook ferritine en MCV-MCH-MCHC te
bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve
anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een differentiële diagnosis
tussen ferriprieve, megaloblastische en hemolytische anemie. Technisch kan de
bepaling van ferritine conditioneel gemaakt worden aan een afwijkende Hb-waarde.
Een herhaling van deze onderzoeken aan het begin van het 3 e trimester, kan aan te bevelen
zijn voor het beleid van bevalling en postpartum.
1. b. Witte bloedcellen en bloedplaatjes
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Er werd geen specifiek literatuuronderzoek uitgevoerd.
Belgische praktijk:
Onder het hierboven vermelde hematologisch onderzoek (de complet ) valt eveneens
een telling van bloedplaatjes en witte bloedcellen.
Advies validatoren en experten:
De telling van bloedplaatjes en witte bloedcellen is niet bewezen nuttig , maar wordt
door de validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van
trombocytopenie, leukemie, leukocytose...
Aanbeveling:
D-GPP De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes bij de bloedname voor het
opsporen van anemie is niet bewezen nuttig, maar wordt door sommige

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 13
validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van hematologische
afwijkingen, zoals o.a. trombocytopenie.
1. c. Hemoglobinopathieën
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Hemoglobinopathieën zijn autosomaal recessieve aandoeningen. De meest
voorkomende zijn de sikkelcelstoornissen en bèta thalassemie. Sikkelcelstoornissen
veroorzaken anemie, verhoogde vatbaarheid voor infecties en infarcten in verschillende
organen (waaronder de hersenen). Bèta thalasssemie veroorzaakt een ernstige anemie
vanaf de kindertijd die, indien onbehandeld, fataal is binnen de 10 jaar. 4 De prevalentie
van deze aandoeningen verschilt naargelang de etniciteit. De geschatte prevalenties van
dragerschap van sikkelcelstoornissen zijn: 0.05% in Noord-Europese populaties, 4 -11%
in zwarte Caraïbische populaties, 1% in Indische populaties en 0.75% in Cypriotische
populaties. De geschatte prevalenties van dragerschap van bèta thalassemie zijn: 0.1% in
Noord-Europese populaties, 0.9% in zwarte Caraïbische en Afrikaanse populaties, 3.5%
in Indische populaties, 4.5% in Pakistaanse populaties, 3% in Bangladese en Chinese
populaties en 16% in Cypriotische populaties. 4[275] [3]
Het doel van preconceptie/ prenatale opsporing van sikkelcelstoornissen en thalassemie
is vrouwen met deze stoornissen te identificeren, zodanig dat zij voor of vroeg in de
zwangerschap een geïnformeerde beslissing kunnen nemen op basis van genetisch advies.
Er zijn twee mogelijke benaderingen nl. universele screening en selectieve screening op
basis van etniciteit. Bij universele screening wordt aan elke vrouw een labonderzoek
aangeboden. Bij selectieve screening wordt het onderzoek enkel aan vrouwen met een
bepaalde etniciteit aangeboden. 4[280,281] [3] Op dit moment is het nog onduidelijk welke
strategie voor de Belgische populatie het meest aan te bevelen is. Verder onderzoek
naar effectiviteit en kosteneffectiviteit is noodzakelijk.
Advies validatoren en experten:
Een expert merkt op dat in een populatie met een verhoogde prevalentie van etnische
minderheden universele screening i.p.v. selectieve screening voor hemoglobinopathieën
aan te bevelen kan zijn, omdat selectieve screening het risico inhoudt dat risicovrouwen
worden gemist. Een validator heeft een aantal tegenargumenten: (1) de screeningstesten
voor hemoglobinopathieën zijn duur en (2) de prevalentiecijfers per centrum die
universele screening zouden kunnen ondersteunen, ontbreken. Uiteindelijk wordt
overeengekomen dat toekomstig onderzoek naar prevalenties van hemoglobinopathieën
aan te bevelen is en dat de aanbeveling voorlopig niet wordt gewijzigd.
Aanbeveling:
C Er is onvoldoende evidence om universele opsporing van hemoglobinopathieën te
ondersteunen. Selectieve opsporing op basis van etniciteit blijft aan te bevelen.
1. d. Bloedgroep, Rh-factor en irreguliere antistoffen
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een bloedgroepbepaling (ABO) en een RhD typering zijn noodzakelijk voor de preventie
van hemolyse bij de pasgeborene en voor de identificatie van potentiële
transfusieproblemen. 15% van de vrouwen zijn RhD-negatief. Het is belangrijk om deze
vrouwen op te sporen zodat de vereiste prenatale en postnatale immunoprofylaxis kan
worden toegediend. 4 De bepaling van irreguliere antistoffen (indirecte coombs) is
eveneens van belang voor de preventie van hemolyse bij de pasgeborene en voor de
identificatie van potentiële transfusieproblemen. Een significant aantal van vrouwen
heeft irreguliere antistoffen. 4[285]
Wanneer en hoe vaak deze onderzoeken moeten gebeuren is niet onderzocht in RCT´s.
Het op dit ogenblik meest gangbare testschema is:

14 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
in het begin van de zwangerschap, zo vroeg mogelijk en meestal tussen
8 en 12 weken: ABO-RhD-irreguliere antistoffen
op 28 weken zwangerschap, maar alleen als bij de eerste test geen
antistoffen werden opgespoord: antistoffen. 4[291]
In de NICE richtlijn worden in het desbetreffende literatuuroverzicht geen evidence
levels weergegeven.
Advies validatoren en experten:
De antistoffenbepaling op 28 weken is volgens de validatoren en experten niet meer
nodig, indien aan Rh-negatieve vrouwen op 28 weken een routine ter preventie van
Rhesus-iso-immunisatiewordt toegediend.
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om de bloedgroep en RhD status, indien nog niet gekend, te
bepalen voor of aan het begin van de zwangerschap.
B De opsporing van irreguliere antistoffen is aan te bevelen voor of aan het begin
van de zwangerschap.
2. Opsporing van infecties
2. a. Asymptomatische bacteriurie
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De incidentie van asymptomatische bacteriurie (ASB) tijdens de zwangerschap ligt
tussen 2% en 10%. 4[328] [3] RCT´s over de effectiviteit van de behandeling van ASB
geven aan dat vrouwen met een onbehandelde ASB, in vergelijking met vrouwen zonder
ASB, een verhoogd risico hebben op preterme geboorte en pyelonefritis. Het
risicoverschil voor preterme geboorte ligt tussen 2.1% en 12.8%. Het risicoverschil voor
pyelonefritis ligt tussen 1.8% en 28%. 4[329,331-338] [2a,1b]
De mogelijke onderzoeken om asymptomatische bacteriurie op te sporen zijn:
urinecultuur, dipsticks, microscopisch urineonderzoek, gram kleuring met of zonder
centrifugering, bepaling van het urinaire interleukine, snelle enzymatische testen en een
bioluminescence assay. Een urinecultuur wordt aanzien als de gouden standaard voor de
diagnose van asymptomatische bacteriurie wegens zijn hoge sensitiviteit en specificiteit.
Bovendien biedt deze test het voordeel dat de veroorzakende organismen en de aan te
bevelen antibiotica voor behandeling kunnen geïdentificeerd worden. Een nadeel van
deze test is de kostprijs. 4[342-350] [3]
De andere methoden zijn minder duur, maar hun sensitiviteit is niet hoog genoeg om
een urinecultuur te vervangen. Bovendien zou een urinecultuur meer kosteneffectief zijn
dan de dipstick methode, wanneer de kosten van de mogelijke gevolgen van ASB
(preterme geboorte en pyelonefritis) mee in rekening worden gebracht. 4
Een systematic review van 14 RCT´s vergeleek een antibioticabehandeling van ASB met
geen behandeling of placebo. De antibioticabehandeling deed de persistentie van
bacteriurie dalen en verlaagde het risico op preterme geboorte, laag geboortegewicht
en de ontwikkeling van pyelonefritis. 4[351] [1a]
Belgische praktijk:
De opsporing van asymptomatische bacteriurie gebeurt in de praktijk veel te weinig.
Slechts bij 42.5% van de zwangere vrouwen wordt er een urinecultuur afgenomen. 3
Advies validatoren en experten:
De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische
bacteriurie is ongekend. Eén van de validatoren stelt voor om de cultuur af te nemen
tussen 12 en 16 weken. Na een herevaluatie van de literatuur, wordt uiteindelijk de

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 15
eerste raadpleging voorgesteld, aangezien dit tijdstip het meest wordt gehanteerd in de
beschikbare evidence.
Aanbeveling:
A Een midstream urinecultuur voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie is
aan te bevelen als een routine-onderzoek tijdens de zwangerschap.
De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische
bacteriurie is ongekend. Voorlopig wordt de eerste raadpleging voorgesteld,
aangezien dit tijdstip het meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence.
2. b. Chlamydia trachomatis
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Chlamydia trachomatis is een seksueel overdraagbare aandoening. Een chlamydia
infectie tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een verhoogd risico op
preterme geboorte en IUGR. 4[367] [2a] Indien onbehandeld, werd deze ook
geassocieerd met een verhoogd risico op laag geboortegewicht en neonatale mortaliteit.
4[368] [2b]
In ongeveer 25% van de gevallen zou de moeder de infectie doorgeven aan de
pasgeborene. Geïnfecteerde pasgeborenen zouden een hoger risico hebben op
neonatale conjunctivitis, infecties van de lagere luchtwegen en pneumonie. 4[370,371] [3]
In een review van 11 RCT´s werd vastgesteld dat een antibioticabehandeling het aantal
vrouwen met een positieve chlamydia cultuur deed dalen met 90% (in vergelijking met
placebo), maar dat een behandeling niets veranderde aan de incidentie van preterme
geboorte. 4[369] [1a]
Advies validatoren en experten:
Enkele validatoren en experten stellen voor om naar chlamydia te screenen vanaf een
prevalentie van 6%. Dit prevalentiecijfer is gebaseerd op de resultaten van een
onderzoek naar de kosteneffectiviteit van screeningsprogramma´s voor chlamydia
trachomatis (in een algemene populatie: mannen en vrouwen, tussen 15 en 64 jaar). De
algemene prevalentie van chlamydia waarvoor een universele screening op termijn
kosteneffectief zou zijn, was in deze bestudeerde populatie 4.1%. 146 De validatoren en
experten verhoogden dit prevalentiecijfer op arbitraire wijze en stellen screening vanaf
6% prevalentie voor.
Aanbeveling:
C Er is onvoldoende evidence betreffende de effectiviteit om een routine opsporing
van chlamydia aan te bevelen.
2. c. Streptococcus group B (GBS)
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Rectovaginale GBS kolonisatie is een risicofactor voor de early-onset group B
streptococcal disease (GBS EOD) 4[435] [3] De GBS EOD manifesteert zich binnen de
24u na de geboorte als een fulminante sepsis of pneumonie en minder vaak als een
meningitis. Deze infecties zijn nog steeds geassocieerd met een hoge mortaliteit en
morbiditeit. 13 [4] In België zijn 13-35% van de zwangere vrouwen gekoloniseerd. Van
1991 tot 2001 veroorzaakte GBS 37.9% van het aantal gevallen van EO sepsis en
meningitis. In 1999 kwam de GBS EOD voor bij 2/1000 levende geboortes. 13 [4]
Routine GBS-screening tijdens de zwangerschap is aan te bevelen omdat uit een
systematic review van RCT´s bleek dat de toediening van antibiotica tijdens de arbeid

16 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
effectief is in de reductie van GBS-kolonisatie van de pasgeborene en van GBS EOD. Op
de neonatale sterfte kon geen effect worden aangetoond. 4[444] [1a]
Therapeutisch kunnen er twee strategieën gevolgd worden: de risk-based benadering
en de screening-based benadering. Bij de eerste wordt intrapartaal antibiotica
toegediend aan vrouwen met bepaalde risicofactoren. Bij de tweede benadering wordt
intrapartaal antibiotica toegediend aan vrouwen met een positieve prenatale
screeningstest voor GBS. Uit een door de CDC gefinancierd internationaal onderzoek
(een retrospectief cohortonderzoek) bleek dat de screening-based benadering 50%
effectiever zou zijn dan de andere benadering in de preventie van perinatale GBS
infecties. 4[443] [2b] De resultaten van deze studie deed de Hoge Gezondheidsraad
opteren voor de screening-based benadering. De Hoge Gezondheidsraad adviseert
dus om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken vaginale en rectale GBS
culturen af te nemen tenzij (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2)
een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de
bevalling plaatsvindt voor 37 weken. In deze 3 gevallen is de intrapartale toediening van
antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van het resultaat van de culturen. (Voor meer
informatie zie advies Belgische Hoge Gezondheidsraad:
http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/English/
Brochures/GBS%20English%20version%20.pdf) 13
Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beide strategieën en mogelijke
gevolgen van een toegenomen gebruik van antibiotica is noodzakelijk. Het risico op
resistentie en het risico op een verschuiving naar infecties die worden veroorzaakt door
andere meer resistente bacteriën, moet worden opgevolgd.
Advies validatoren en experten:
Beide screeningsstrategieën zijn effectief voor de reductie van vroeg neonatale GBSsepsis.
Doch besluiten de validatoren en experten dat het in de Belgische context, gezien de
recent verschenen richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad, pragmatisch is om te
opteren voor de screening-based benadering.
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een
vaginale en rectale GBS cultuur af te nemen voor de opsporing van GBS
(streptococcus group B), tenzij: (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte
doormaakte, (2) een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige
zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt voor 37 weken. In deze 3 gevallen is
de intrapartale toediening van antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van het
resultaat van de culturen.
2. d. Asymptomatische bacteriële vaginosis
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Er bestaat een verband tussen bacteriële vaginosis tijdens de zwangerschap en preterme
geboorte. In een review van case-control en cohort studies werd vastgesteld dat
zwangere vrouwen met bacteriële vaginosis 1.85 keer meer kans hadden op een
preterme geboorte in vergelijking met vrouwen zonder bacteriële vaginosis. 4[357] [2,3]
Het risico op preterme geboorte blijft verhoogd wanneer de bacteriële vaginosis vroeg
in de zwangerschap wordt vastgesteld en zelfs wanneer de bacteriële vaginosis later in
de zwangerschap spontaan verdwijnt. 4[358] [3]
Uit een systematic review van 10 RCT´s blijkt dat orale en vaginale antibiotica effectief
zijn in de behandeling van asymptomatische bacteriële vaginose, maar niets veranderen
aan het risico op preterme geboorte. 4[362] [1a]

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 17
Aanbeveling:
A Er is onvoldoende evidence om een routine opsporing van asymptomatische
bacteriële vaginosis aan te bevelen. Evidence suggereert immers dat de opsporing
en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginosis niets verandert aan het
risico op preterme geboorte.
2. e. Cytomegalovirus (CMV)
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een CMV infectie tijdens de zwangerschap is de hoofdoorzaak van verworven mentale
retardatie en sensorineurale doofheid van de pasgeborene. 14 Het cytomegalovirus blijft
latent aanwezig in het lichaam en kan opnieuw actief worden, vooral bij onderdrukte
immuniteit. 4 De transmissiekans volgend op een primaire infectie is 40% en volgend op
een recurrente infectie 1%. De algemene prevalentie van een congenitale CMV-infectie
bedraagt 0.2 tot 2.2% afhankelijk van de seroprevalentie in de onderzochte populatie. 14
In België bedraagt de prevalentie van een congenitale CMV-infectie 0.49%. 15 Van de
pasgeborenen die geïnfecteerd zijn, worden 10 tot 15% met en 85 tot 90% zonder
symptomen geboren. Van de symptomatische groep ontwikkelt 10% normaal en
ontwikkelt 90% sequellen. Van de asymptomatische groep ontwikkelt 5 tot 15% later
sequellen en zijn 85 tot 95% normaal. 4[378] [4]
Op dit ogenblik is prenatale screening niet aan te bevelen aangezien y :
het niet mogelijk is om op een accurate en tijdige manier te bepalen welke
zwangerschappen vaker zouden resulteren in de geboorte van een geïnfecteerde
pasgeborene
er geen manier is om te voorspellen welke geïnfecteerde pasgeborenen er ernstige
verwikkelingen aan overhouden
er momenteel geen beschikbare vaccinatie of profylactische behandeling bestaat ter
preventie van de transmissie van CMV
er geen betrouwbare manier bestaat om eventuele intra-uteriene transmissie op te
sporen 4[377,378],14,16 [4]
De resultaten van één studie suggereren dat een gedragsverandering tijdens de
zwangerschap kind-op-moeder transmissie van CMV kan voorkomen door het frequent
wassen van de handen, het dragen van handschoenen bij het verluieren, het vermijden
van mond-op-mond contact en het drinken uit eenzelfde glas. De methodologie van
deze studie moet echter in vraag gesteld worden: het betrof kleine groepen (11-17
personen) en de interventie- en controle- groepen werden niet at random bepaald. 17
[2a]
Belgische praktijk:
Wat het serologisch onderzoek naar CMV betreft, ligt de praktijk ver van de
bevindingen van het literatuuronderzoek. In de praktijk wordt dit onderzoek immers
nog veel uitgevoerd. 70% van de vrouwen ondergaat deze test minstens 1 maal per
zwangerschap. In 19% van de gevallen wordt deze test zelfs meer dan 3 maal herhaald. 3
Advies validatoren en experten:
De validatoren en experten stellen voor om vrouwen voor of aan het begin van de
zwangerschap te screenen op het cytomegalovirus. Op die manier kan aan vrouwen die
y Nigro, G., et al., Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N
Engl J Med, 2005. 353(13): p. 1350-62

18 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
de infectie reeds doormaakten een meer genuanceerd advies gegeven worden over het
nemen van primaire preventiemaatregelen.
Preconceptionele immuniteit is immers een belangrijke beschermende factor tegen
congenitale CMV-infecties. Natuurlijk verworven immuniteit van de moeder doet het
risico op een congenitale infectie in toekomstige zwangerschappen met 69% dalen. 18
Aanbeveling:
D De beschikbare evidence geeft onvoldoende ondersteuning voor een serologisch
onderzoek naar antistoffen voor het cytomegalovirus voor en/of tijdens de
zwangerschap.
D-GPP Vrouwen moeten advies krijgen over het nemen van primaire
preventiemaatregelen.
Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap
kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot het nemen van preventieve
maatregelen en als relatieve geruststelling bij bestaande immuniteit
2. f. Hepatitis B
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Hepatitis B is een virus dat de lever kan aantasten, maar vele dragers van dit virus zijn
symptoomloos. 85% van de pasgeborenen van moeders die positief zijn voor het
hepatitis eAg zouden chronische dragers worden van het HBsAg, in vergelijking met
31% van de pasgeborenen van moeders die negatief zijn voor het eAg. 4[383] [3] Er
wordt geschat dat de chronische dragers van het HBsAg een 22 keer groter risico
hebben om te sterven aan een hepatocellulair carcinoom dan de niet-dragers. 4[384] [2b]
De toediening van een vaccin en specifieke antistoffen aan de pasgeborene reduceert de
transmissiekans met ongeveer 95%. 4[386-392] [1b]
Universele screening is aan te bevelen en bestaat uit drie fases: 1. HBsAg op een eerste
bloedstaal en indien dit positief is: 2. HBsAg op een tweede bloedstaal en indien dit
positief is: 3. test op hepatitis B e-markers om te bepalen of de pasgeborene naast een
vaccin ook antistoffen nodig heeft. 1[393] Selectieve screening is niet aan te bevelen
aangezien door enkel hoogrisico groepen te screenen ongeveer 50% van alle zwangere
vrouwen met HBsAg infectie gemist zouden worden. 4[394] [3]
Belgische praktijk:
In de praktijk gebeurt een opsporing van hepatitis B nog te weinig. 24% van de zwangere
vrouwen ondergaat geen test voor hepatitis B. 3
Aanbeveling:
A De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen voor of aan het begin van de
zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette
moeder mogelijk te maken .
2. g. Hepatitis C
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Hepatitis C is een belangrijke oorzaak van cirrose, hepatocellulair carcinoom en
leverfalen. 4[396] Het risico op transmissie van moeder op kind wordt geschat op 3-5%.
4[397] [3] Hoe hoger de virale lading, hoe groter de kans op transmissie. Een
grenswaarde van de virale lading voor transmissie blijft echter onbepaald. 4[399-400] [3]

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 19
Het klinisch verloop van een infectie bij een pasgeborene is onduidelijk. In een
onderzoek werden 104 kinderen opgevolgd die geïnfecteerd waren door moeder-opkind
transmissie. Van deze 104 kinderen ontwikkelden er 2 hepatomegalie zonder dat er
andere klinische symptomen werden gerapporteerd. 19 [3]
Er wordt gesuggereerd dat een deel van de geïnfecteerde kinderen op termijn HCV-
RNA negatief wordt. In een onderzoek waarbij 23 geïnfecteerde kinderen werden
opgevolgd, werden 5 kinderen 48u na de geboorte HCV-RNA positief bevonden en 6
maanden later waren alle 5 kinderen genegativeerd. 20 [3]
Op dit ogenblik is er een gebrek aan evidence over de effectiviteit van een routine test
voor hepatitis C.
Advies validatoren en experten:
Enkele validatoren en experten zouden een routinematige opsporing van hepatitis C
aanbevelen om de bescherming van het personeel te verzekeren en/of de hepatitis C
patiënten op te sporen en te behandelen. Met betrekking tot dit advies is er geen
consensus binnen de validatoren- en expertengroep.
Aanbeveling:
C Op dit ogenblik is er onvoldoende evidence om de opsporing van hepatitis C aan
te bevelen als een routine tijdens de zwangerschap.
2. h. Rubella
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een rubella infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot het congenitaal rubellasyndroom.
Er bestaat geen behandeling die de foeto-maternale transmissiekans doet
dalen. Toch kan een bepaling van de immuniteitsstatus tijdens de eerste raadpleging
nuttig zijn aangezien een vaccinatie in het postpartum bescherming kan bieden in de
daaropvolgende zwangerschappen. Bovendien kan dan aan onbeschermde vrouwen
geadviseerd worden om gedurende de eerste 4 zwangerschapsmaanden preventieve
maatregelen te nemen. 4[422] [4]
Belgische praktijk:
62.4% van de vrouwen krijgt minstens 1 maal tijdens de zwangerschap een bepaling van
de antistoffen tegen rubella. Dit onderzoek wordt waarschijnlijk nog te vaak
aangevraagd, aangezien de vaccinatiegraad van de huidige Belgische zwangere populatie
hoog is en vele vrouwen over een bewijs van hun immuniteitsstatus beschikken. Bij 14%
wordt dit onderzoek zelfs 2 of meer maal herhaald, wat moeilijk te verantwoorden is. 3
Aanbeveling:
B Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren
2. i. HIV
en een vaccinatie in het postpartum mogelijk te maken, is een serologisch
onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen voor of
aan het begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is.
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
HIV begint met een asymptomatisch stadium waarbij de immuniteit gradueel onderdrukt
wordt om uiteindelijk te leiden tot AIDS. 4[353] [3] Het risico op moeder-op-kind
transmissie van HIV was 26% en werd gereduceerd tot 8% door de toediening van antiretrovirale
therapie. 4[409] [1b] De combinatie van een aantal interventies (o.a.
combinatie antiretrovirale therapie, sectio caesarea, geen borstvoeding) zou deze
transmissiekans nog verder kunnen reduceren tot 1%. 4[410] [2b]

20 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Het routinematig aanbieden van een HIV-test tijdens de zwangerschap is vooral aan te
bevelen omdat de moeder-op-kind transmissie sterk gereduceerd kan worden door
anti-retrovirale therapie en andere maatregelen. 4[46] [1a] 4[417] [1b]
Belgische praktijk:
In de praktijk gebeurt een opsporing van HIV nog te weinig. 35% wordt niet gescreend.
Mogelijk is dit voor een deel te verklaren doordat een deel van de vrouwen weigert om
deze test te ondergaan. 3
Aanbeveling:
A Het is aan te bevelen om het nut van een HIV-test met elke vrouw voor of aan het
2. j. Syfilis
begin van de zwangerschap te bespreken en deze vervolgens ook aan te bieden.
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Syfilis is een SOA die veroorzaakt wordt door treponema pallidum. Deze infectie kan
vele jaren asymptomatisch en latent aanwezig zijn. 4[449,353] [4] Bij zwangere vrouwen
met een onbehandelde syfilis worden 70 tot 100% van de pasgeborenen geïnfecteerd en
1/3 dood geboren. 4[455-457] [4] De moeder-op-kind transmissie van syfilis tijdens de
zwangerschap wordt geassocieerd met neonatale mortaliteit, congenitale syfilis,
doodgeboorte en preterme geboorte. 4[455,458] [3] Moeder-op-kind transmissie van
syfilis kan op een effectieve manier voorkomen worden door antibioticatherapie.
4[463,464] [2b]
Advies validatoren en experten:
Eén van de externe validatoren stelt voor om een treponemale test, in plaats van een
niet-treponemale, te gebruiken voor de opsporing van syfilis. In de NICE richtlijn wordt
eveneens de voorkeur gegeven aan het gebruik van treponemale testen voor screening.
De treponemale testen ( EIA = Enzyme Immuno assay , TPHA = T. pallidum
haemagglutination assay, FTA-abs = fluorescent treponemal antibody-absorbed test) zijn
voor ongeveer 98% sensitief in alle syfilis-stadia (behalve bij vroege primaire syfilis) en
specifieker dan de niet-treponemale testen. De niet-treponemale testen (VDRL =
Veneral Diseases Research Laboratory en RPR = rapid plasma reagin) kunnen resulteren
in vals negatieven, vooral in een zeer vroeg of laat syfilis-stadium, bij herinfectie of bij
HIV-positieven. Bovendien is de positieve predictieve waarde van een niet-treponemale
test als enige test in een populatie met een lage prevalentie zeer laag.
Een reactief resultaat dient bevestigd te worden met een andere treponemale test met
dezelfde sensitiviteit en, bij voorkeur, met een betere specificiteit. 4[453, 449] [3,4]
Een andere validator vraagt zich af of de opsporing van syfilis in de Belgische populatie
wel kosteneffectief is. Deze vraag kan voorlopig niet beantwoord worden aangezien de
prevalentie in deze populatie niet gekend is. In afwachting van verder onderzoek, wordt
uiteindelijk besloten om de opsporing van syfilis toch aan te bevelen.
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om alle vrouwen voor of aan het begin van de zwangerschap
te testen op syfilis aan de hand van een treponemale test omdat een behandeling
gunstig is voor de prognose van zowel moeder als foetus.
2. k. Toxoplasmose
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 21
Toxoplasmose wordt veroorzaakt door de parasiet toxoplasma gondii. Een primaire
infectie verloopt meestal asymptomatisch. Eens geïnfecteerd is levenslange immuniteit
verzekerd. Het risico op foetomaternale transmissie neemt toe met de
zwangerschapsduur waarop de besmetting plaatsvindt. Het algemene risico op
congenitale toxoplasmose bedraagt 18-44%. Het risico is laag vroeg in de zwangerschap:
6-26% tussen 7 en 15 weken zwangerschap en neemt toe tot 32-93% tussen 29 en 34
weken zwangerschap. 4[471-473] [3] De klinische manifestaties van congenitale
toxoplasmose zoals visusstoornissen en hersenschade komen voor bij 14-27% van de
pasgeborenen van geïnfecteerde moeders. In tegenstelling tot het transmissierisico is
het risico dat een geïnfecteerd kind klinische symptomen ontwikkelt het hoogst
wanneer de maternale infectie vroeg in de zwangerschap plaatsvindt: een risico van 61%
op 13 weken en van 9% op 36 weken. 4[472,473] [3]
In België is ongeveer 47% van de zwangere vrouwen niet immuun. De incidentie van een
primaire infectie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 8.5/1000 en de incidentie
van congenitale toxoplasmose op 2/1000. 21,22 [2b,4]
Preventie van een primaire toxoplasmose infectie kan zowel op primair als op secundair
niveau gebeuren. In de praktijk gebeurt vaak een combinatie van de twee. Secundaire
preventie start met een serologisch onderzoek (IgM, IgG) op de preconceptie- of eerste
raadpleging. Indien blijkt dat de vrouw niet immuun is voor toxoplasmose, wordt dit
onderzoek meestal driemaandelijks (of meer) herhaald om eventuele seroconversie op
te sporen. 4[474] [3] Wanneer een primaire infectie wordt vastgesteld zijn er drie
mogelijkheden (die elkaar niet uitsluiten): automatische behandeling, behandeling na
prenatale diagnose en zwangerschapsafbreking.
Met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling (de gebruikte farmaca in de
studies zijn spiramycine, pyrimethamine en sulfonamide) is er geen eenduidigheid in de
literatuur. Twee systematic reviews over de effectiviteit van de behandeling werden
teruggevonden. Het eerste kon geen RCT´s identificeren. Het tweede identificeerde 9
cohort studies waarin behandeling werd vergeleken met geen behandeling. In 5 van deze
studies werd een effect van behandeling vastgesteld en in 4 werd er geen effect
vastgesteld. 4[476,477] [1a,2b]
Prenatale diagnose aan de hand van een amniocentese gaat gepaard met een additioneel
risico van ongeveer 1% op een miskraam. 4[307] Voor de derde optie,
zwangerschapsafbreking, is het essentieel dat vrouwen de kansen op een handicap ten
gevolge van hersenbeschadiging of visuele stoornissen kennen. De informatie over de
uitkomst op langere termijn is in vele gevallen minder betrouwbaar. 4 [4]
Mogelijke kosten verbonden aan secundaire preventie zijn: onnodige behandeling,
onnodige abortus van niet-geïnfecteerde of onaangetaste foetussen, onnodige
amniocentese en distress geassocieerd met de diverse onderzoeken (pre- en postnataal).
Een ander probleem is dat congenitale toxoplasmose slechts kan uitgesloten worden als
het kind 12 maanden oud is, zelfs in het geval dat de prenatale diagnose negatief was. 4
[4]
Een mogelijk alternatief voor secundaire preventie is de primaire preventie van
toxoplasmose. In België lijkt deze aanpak effectief. Uit een cohort onderzoek bleek
immers dat een informatiecampagne over preventiemaatregelen de incidentie van
seroconversie kon doen dalen met 92%. 23 [2b]
Belgische praktijk:
Het serologisch onderzoek naar toxoplasmose is een gangbare praktijk.
Bij 88.1% gebeurt dit onderzoek zeker 1 maal. De frequentie waarmee de test herhaald
wordt, varieert. Bij 23.40% van de vrouwen gebeurt deze test eenmalig (deels te
verklaren door de bij het eerste onderzoek vastgestelde verworven immuniteit). 12.75%
ondergaat de test 3 maal en bij 34.55% wordt ze meer dan 3 maal herhaald. 3

22 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Aanbeveling:
B Er is onvoldoende evidence om een routine serologisch onderzoek naar
antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan
te bevelen.
Wel is, gezien de relatief hoge prevalentie in België, een systematische strategie
voor de preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen.
B In België lijkt primaire preventie effectief. Om deze reden is het routinematig
aanbieden van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune)
vrouwen aan te bevelen.
D-GPP Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap
kan nuttig zijn als dit onbeschermde vrouwen kan motiveren tot het nemen van
preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.
2. l. Varicella
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar varicella aan te bevelen.
Doch in welbepaalde gevallen, wanneer de immuniteitsstatus niet gekend is, is een
serologisch onderzoek te overwegen. Hierdoor kunnen beschermde vrouwen
gerustgesteld worden. Onbeschermde vrouwen moeten geadviseerd worden om tijdens
de zwangerschap contact met varicella te vermijden en om in geval van blootstelling
onmiddellijk contact op te nemen met hun zorgverstrekker.
De evidence is gebaseerd op een richtlijn van de RCOG 24 waarvan u een overzicht
vindt in bijhorende evidence table in deel 2.
Aanbeveling:
Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor
varicella aan te bevelen.
2. m. Herpes simplex
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De evidence is gebaseerd op een richtlijn van de RCOG 25 waarvan u een overzicht
vindt in bijhorende evidence table in deel 2.
Aanbeveling:
Er is geen evidence om een routine (typespecifiek) serologisch onderzoek naar
herpes simplex aan te bevelen.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 23
3. Opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen
3. a. Zwangerschapsdiabetes
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Er bestaat geen consensus over de definitie, het beleid of de behandeling van
zwangerschapsdiabetes. 4[480] Er bestaan ook geen universeel aanvaarde grenswaarden
voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. 4[483] De incidentie van
zwangerschapsdiabetes hangt af van hoe zwangerschapsdiabetes gedefinieerd wordt,
maar ligt tussen 3% en 10% in ontwikkelde landen. 4[484] Vrouwen die
zwangerschapsdiabetes ontwikkelen, hebben in hun later leven een verhoogd risico op
de ontwikkeling van type-2 diabetes. 4[485] [2b] Observationele studies geven aan dat er
een verband bestaat tussen zwangerschapsdiabetes en een hogere neonatale mortaliteit.
4[487] [3] Daarnaast is zwangerschapsdiabetes geassocieerd met macrosomie. 4[486] [3]
De belangrijkste behandeling van zwangerschapsdiabetes is een dieet al dan niet in
combinatie met insulinetherapie. Het merendeel van de zwangere vrouwen wordt enkel
behandeld met een dieet. In 15-20% van de gevallen wordt er verondersteld dat
insulinetherapie noodzakelijk is. 4[483] Met betrekking tot de effectiviteit van deze
behandelingen zijn de onderzoeksresultaten tegenstrijdig. 4[504,505,506,507] [1a,1b,2b,1b]
De mogelijke benaderingen om zwangerschapsdiabetes op te sporen zijn: risicofactorscreening
en universele screening.
Risicofactor-screening: Risicofactor-screening op zich zou een
sensitiviteit hebben van 50% en een specificiteit van 58%. 4[490] [2b]
Universele screening: In Canada werd een vergelijking gemaakt tussen
een regio waarin universele screening werd toegepast en een regio
waar dit niet van toepassing was. Van 1990 tot 1996 nam de incidentie
van zwangerschapsdiabetes toe in de regio met universele screening,
maar niet in de andere regio. De incidentie van pre-eclampsie, foetale
macrosomie, sectio caesarea, polyhydramnion en amnionitis bleef
echter hetzelfde in beide regio´s. 4[492] [3]. Onderzoeken die gebruikt
worden bij de universele screening zijn: urineonderzoek, glycemie,
nuchtere glycemie, GCT en OGTT.
Een urineonderzoek (dipstick) heeft een lage sensitiviteit en is een slechte
screeningstest voor zwangerschapsdiabetes. De sensitiviteit situeert zich tussen 7% en
46%. 4[493] [2b] 4[494,495] [3]. Bovendien komt glucosurie, onafhankelijk van
zwangerschapsdiabetes, veel voor bij zwangere vrouwen. 4[493] [2b]
Een glycemie - bepaling is gekenmerkt door grote variaties in de sensitiviteit afhankelijk
van het tijdstip van afname en de gehanteerde grenswaarden. 4[496,497] [2b,3]
Een nuchter glycemie - bepaling heeft een maximale sensitiviteit van 81-88% en een
maximale specificiteit van 76-78% bij een grenswaarde van 86.4-88.2 mg/dl. 4[498,499] [2b]
Een GCT (glucose challenge test) heeft een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van
87%. 4[491] [2b] Hoewel bij de afname van deze test vaak geen rekening wordt
gehouden met het tijdstip van de laatste maaltijd, suggereren onderzoeksresultaten dat
het tijdsinterval tussen de laatste maaltijd en de afname van de test de glycemie zouden
beïnvloeden. 4[500] [3]
De OGTT (orale glucose tolerantietest) wordt aanzien als de gouden standaard voor de
diagnose van zwangerschapsdiabetes, hoewel er geen consensus bestaat over de grootte
van de glucoselading en de te hanteren grenswaarden. 4
Twee lopende onderzoeken, de ACHOIS en HAPO trial, brengen hier veranderingen z .
z Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on
pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352(24): 2477-2486 ; HAPO Study Cooperative
Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. Int J
Gynecol Obstet 2002; 78(1): 69 77.

24 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Het ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study) trial evalueert 2 methoden
voor de behandeling van glucose-intolerantie tijdens de zwangerschap en dit met een
steekproef van 1000 zwangere vrouwen. Met de ACHOIS (Australian Carbohydrate
Intolerance Study) trial, een RCT, is aangetoond dat screening en behandeling van
zwangerschapsdiabetes leidt tot een betere outcome voor de moeder.
De HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) studie beoogt de
definiëring van standaarden voor de opsporing en diagnose van zwangerschapsdiabetes.
Dit is een internationale studie waarbij 25,000 zwangere vrouwen betrokken zijn.
Hiernaast loopt nog een 3 de RCT over de behandeling van een milde vorm van
zwangerschapsdiabetes dat wordt gesponsord door het National Institute for Child
Health and Human Development en waarbij 2400 vrouwen betrokken zijn.
Belgische praktijk:
In de praktijk maakt de systematische opsporing van zwangerschapsdiabetes deel uit van
de standaard prenatale zorg. Slechts in 23% van de zwangerschappen, wordt de glycemie
niet bepaald. 75% van de zwangere vrouwen krijgt minstens één glycemiebepaling. Voor
31% blijft het bij één bepaling en in 24% van de gevallen volgt er ook een tweede
bepaling (waarschijnlijk de diagnostische test). Bijna 23% krijgt meer dan twee
bepalingen in een zwangerschap. 3
Aanbeveling :
A De opsporing van zwangerschapsdiabetes is aan te bevelen tussen 24 en 28 weken
zwangerschap.
Tot op heden kan echter geen enkele opsporingsstrategie worden vooropgesteld
als de beste test aangezien er onvoldoende evidence is dat één strategie
effectiever is dan een andere. Het is ook niet aangetoond of de opsporing
universeel dient te zijn dan wel louter bij vrouwen met risicofactoren. Voor de
clinicus is het dus aangewezen om de lopende studies (HAPO ) te volgen die
misschien in de toekomst op deze vraag een antwoord zullen bieden.
3. b. Pre-eclampsie
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De diagnose van pre-eclampsie wordt bepaald door de aanwezigheid van proteïnurie en
een verhoogde bloeddruk. Dipsticks worden het meest gebruikt voor de opsporing van
proteïnurie, hoewel tot 25% van de spoor reacties en 6% van de 1 + reacties vals
positief zijn. 4[535] [3] Daarom is het aan te bevelen om deze dipsticks enkel te
gebruiken als screeningstest en enkel in combinatie met een bloeddrukmeting. Een
initiële 1+ (of meer) resultaat dient bevestigd te worden door een meting van de
eiwitten of van de creatinine/proteïne ratio op een staal van een 24u-urinecollectie. 4[538]
[3]
Advies validatoren en experten:
De validatoren wijzen erop dat de zorgverstrekker bij de interpretatie van de resultaten
rekening moet houden met de beperkte accuraatheid van deze test. Deze beperkingen
blijken o.a. uit een systematic review van 6 studies die de testeigenschappen van de
dipstick hebben geëvalueerd. Uit de resultaten van deze studies werd een pooled
positive likelihood ratio van 3.48 (95%CI 1.66 to 7.27) en een pooled negative likelihood
ratio van 0.6 (95%CI 0.45 to 0.8) voor de predictie van (300mg/24u) proteïnurie
berekend. 26

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 25
Aanbeveling:
C Het is aanvaardbaar om, tijdens elke raadpleging en steeds in combinatie met het
meten van de bloeddruk, de urine te testen op proteïnurie aan de hand van een
dipstick. Bij de interpretatie van de testresultaten dient echter rekening gehouden
te worden met de beperkte accuraatheid van de test.
3. c. Preterme geboorte: fibronectinetest
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Uit een prospectief onderzoek blijkt dat een verhoogde hoeveelheid cervicovaginale
fibronectine geassocieerd is met een verhoogd risico op preterme geboorte. 4[543] De
aanwezigheid van foetaal fibronectine in cervix en vagina tussen 22 en 24 weken heeft
een sensitiviteit van 63% voor de voorspelling van een preterme geboorte op minder
dan 28 weken. 4[545] [2b]
Er bestaat echter geen evidence dat deze informatie leidt tot een verbetering van de
outcome. 4 [4]
Aanbeveling:
B Er is onvoldoende evidence om een routine cervicovaginale foetale
fibronectinetest aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte.
3.3.3. Technische onderzoeken
De volgende onderzoeken worden hieronder besproken: echografisch onderzoek,
doptone, cardiotocografie en opsporing van het down syndroom (en andere congenitale
afwijkingen).
1. Echografisch onderzoek
Belgische praktijk:
In de praktijk blijken de meeste zwangere vrouwen minstens 1 echografie te krijgen.
18% van de vrouwen krijgt er 2, zoals aanbevolen in de meeste richtlijnen. Gemiddeld
krijgt een zwangere vrouw 3 echografieën. 33% ondergaat meer dan 3 echografieën in
een zwangerschap. 17% krijgt er 4 en 15% meer dan 4. 3
De snelle evolutie in de echografische apparatuur en de toenemende aandacht voor de
opleiding van echografisten noodzaken een continue herevaluatie van onderstaande
aanbevelingen.
1. a. Echografie voor dating en opsporing van meerlingzwangerschappen
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
11-42% van de schattingen van de zwangerschapsduur volgens de regel van Naegele
zouden inaccuraat zijn. 1[52]
In een RCT dat een routine echo voor 17 weken vergeleek met geen echo, werd
vastgesteld dat een aanpassing van de verwachte bevallingsdatum in het midden van de
zwangerschap minder vaak nodig was. 4[52] [1b] Een echografie voor dating gebeurt
doorgaans voor 24 weken en zou in het geval van discrepanties tussen de schatting op
basis van de echo en de schatting op basis van de regel van Naegele, het aantal

26 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
veronderstelde post-terme zwangerschappen kunnen reduceren (als de schatting van
de echo wordt gehanteerd). 4[53-56] [2b]
In een systematic review van 9 RCT´s werd vastgesteld dat een routine echo voor 24
weken gepaard gaat met een daling van het aantal inducties wegens postdatisme. In deze
review werd eveneens vastgesteld dat door een routine echo voor 24 weken
meerlingen vroeger in de zwangerschap worden opgespoord, hoewel dit geen significant
effect had op de perinatale mortaliteit. Een accurate schatting van de
zwangerschapsduur is tenslotte van belang voor de interpretatie van
onderzoeksresultaten en ook bijvoorbeeld voor de optimale timing van de opsporing
van het syndroom van Down.
Tot op heden werden er geen schadelijke effecten vastgesteld op schoolprestaties of op
neurobehavioral functioneren als gevolg van prenatale bloostelling aan ultrasound. 4[57]
[1a]
Aanbeveling:
A Een echografie vroeg in de zwangerschap voor de bepaling van de
zwangerschapsduur en voor de opsporing van meerlingzwangerschappen is aan te
bevelen.
Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert o.a. de
performantie van de screeningsonderzoeken voor het syndroom van Down en kan
leiden tot een daling in het aantal inducties om reden van postdatisme.
1. b. Echografie voor de opsporing van structurele afwijkingen
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De detectie van structurele afwijkingen varieert en is sterk afhankelijk van het
anatomische systeem dat onderzocht wordt, de zwangerschapsduur, de vaardigheid van
de echografist en de kwaliteit van de apparatuur.
Een systematic review gebaseerd op 11 onderzoeken onderzocht het gebruik van een
routine echografie voor de detectie van foetale afwijkingen. Het detectiepercentage van
een echografie voor 24 weken bedroeg 41.3% en 18.6% na 24 weken (geen enkele
studie deed een screeningsechografie voor 15 weken). In het algemeen was de detectie
van een afwijking 44.7%, met een spreiding van 15.0%- 85.3% (afhankelijk van het soort
afwijking: verschillende afwijkingen worden meer of minder gemakkelijk correct
opgespoord). 4[297] [1b,2b] Het gebruik van een screeningsechografie kan de perinatale
mortaliteit doen dalen op voorwaarde dat de ouders ervoor kiezen om hun
zwangerschap te beëindigen wanneer een afwijking wordt vastgesteld en deze de facto
reeds niet lethaal is. 4[297] [1b,2b] Een ander RCT vergeleek de routinematige toepassing
van een echografie en de selectieve toepassing ervan. De routinematige toepassing
resulteerde in een beter detectiepercentage (40% versus 28%) en een significant lagere
perinatale mortaliteit. 4[299] [1b]
Advies validatoren en experten:
Het tijdsinterval van de echografie voor de opsporing van structurele afwijkingen kan
worden uitgebreid tot 24 weken in het geval dat de zwangere vrouw obees is.
Aanbeveling:
A Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele
afwijkingen is aan te bevelen.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 27
1. c. Echografie in het 3 de trimester
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Eén systematic review van 7 RCT´s onderzocht het nut van een routine echografie na
24 weken in een ongeselecteerde of laagrisico populatie. Hierin werd vastgesteld dat
een routine echografie na 24 weken niet geassocieerd was met een verschil in perinatale
morbiditeit (preterme geboorte, geboortegewicht), mortaliteit en interventies. 27 [1a]
Advies validatoren en experten:
Enkele validatoren en experten vinden deze 3 de trimester echografie toch nuttig (1) ter
geruststelling van de patiënt, (2) omdat deze echografie een zekere informatie geeft
over ligging en gewicht van de foetus en (3) omdat met de handgrepen van Leopold
ongeveer 50% van de liggingsafwijkingen niet worden opgespoord 4 . Het meeste
gewicht wordt gegeven aan het derde argument. Wanneer een stuitligging op 36 weken
niet gediagnosticeerd kan worden, is een uitwendige kering immers niet meer mogelijk.
Naar aanleiding van deze discussie wordt door een expert een literatuuronderzoek
rond uitwendige kering verricht. De belangrijkste bevindingen zijn de volgende:
La revue systématique Cochrane montre que lÊutilisation de la version céphalique
externe diminue de moitié le risque de césarienne (OR = 0.52 [0.39 - 0.71]. Dans
cette même revue il nÊy a pas dÊaugmentation de la mortalité périnatale, toutefois, le
nombre de cas inclus est insuffisant pour mettre en évidence des risques possibles mais
très rares. 28 [1a] La version céphalique externe doit être proposée à toute femme
chez qui le bénéfice dÊune probabilité dÊaccouchement par voie basse lÊemporte sur les
risques potentiels de la version céphalique externe. La version céphalique externe ne
doit pas être envisagée si une césarienne est prévue indépendamment de la présentation,
ou si il sÊagit dÊune grossesse multiple. Les facteurs suivants constituent des contreindications
: utérus cicatriciel, souffrance ftale, travail, rupture des membranes,
hémorragie. Certains facteurs constituent des facteurs de moindre probabilité de succès:
engagement du siège, difficulté à palper le sommet, utérus tendu. 29 [1b] La tocolyse
par b-mimétiques durant la version céphalique externe améliore de 30 % la probabilité
de succès. 30 [1a] Le fait dÊavoir proposé ou discuté la version céphalique externe à
toute future mère dont lÊenfant est en siège à 36 semaines constitue un standard
auditable.
Op basis van deze bevindingen wordt uiteindelijk besloten dat een echografie op 36
weken kan overwogen worden in geval van twijfel over de ftale ligging.
Aanbeveling:
A De evidence geeft geen ondersteuning aan een routine echografie na 24 weken
zwangerschap.
D-GPP Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de foetale
ligging, aangezien in het geval van een stuitligging op 36 weken een uitwendige
kering dient overwogen te worden.
1.d. Echografie voor de opsporing van placenta praevia
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een placenta praevia bedekt het os internum van de cervix en compromitteert een
geboorte langs vaginale weg. Verwikkelingen zoals een abruptio placentae, een
prepartale bloeding en IUGR komen vaker voor bij vrouwen met een laagliggende
placenta. 4[547] [3] Observationeel onderzoek geeft aan dat een vaginale echografie voor
de opsporing van een placenta praevia een veilige techniek is. 1[599,550] [3] Bovendien
zou de vaginale echografie meer accuraat zijn dan een abdominale echografie. 4[551] [1b]

28 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
De sensitiviteit van dit onderzoek varieert van 88% tot 100% en zowel vals positieven
als vals negatieven zijn zeldzaam. 4[549,552] [3]
Een placenta praevia kan reeds vroeg in de zwangerschap worden gedetecteerd, maar
de meeste van deze vroeg (in het 1 ste /2 de trimester) opgespoorde placenta praevia´s zijn
uiteindelijk geen probleem aan het einde van de zwangerschap. Uit verschillende
onderzoeken blijkt dat de placenta praevia´s die persisteren tot aan de bevalling als
gemeenschappelijk kenmerk hebben dat ze vroeg in de zwangerschap het os internum
voor 15 mm of meer bedekken. 4[553,554,555] [2b,2b,3] Ook geldt dat hoe later de
placenta praevia wordt opgespoord, hoe groter de kans is dat de placenta praevia
persisteert tot aan de bevalling. 4[556] [3]
Aanbeveling:
C Enkel indien de placenta het os internum van de cervix geheel bedekt (op 20
weken) is een transabdominale echografie op 36 weken aan te bevelen aangezien
de meeste laagliggende placenta´s die opgespoord worden op 20 weken niet
leiden tot placenta praevia bij de geboorte. Een transvaginale echografie kan
noodzakelijk zijn wanneer de transabdominale echografie niet duidelijk is.
1.e. Vaginale echografie voor de predictie van preterme geboorte
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Een prospectieve studie onderzocht het verband tussen de met vaginale echografie
bepaalde cervixlengte en het risico op preterme geboorte. Het risico op preterme
geboorte bleek toe te nemen als de lengte van de cervix afnam. De sensitiviteit van de
echografische evaluatie van de cervixlengte als screeningstest bleek eerder laag te zijn:
54% voor vrouwen met een cervixlengte 30 mm op 24 weken en 70% voor vrouwen
met deze cervixlengte op 28 weken. 4[543] [2a]
Er bestaat echter geen evidence dat deze informatie over de cervixlengte kan gebruikt
worden voor de verbetering van outcomes. 4
Aanbeveling:
B Een routine transvaginale echografie van de cervix is niet aan te bevelen voor de
predictie van preterme geboorte. Er is geen evidence dat deze informatie leidt tot
een verbetering van de outcomes.
1.f. Doppleronderzoek
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
In een systematic review van 5 RCT´s werd vastgesteld dat een routine
doppleronderzoek geen effect had op verloskundige of neonatale outcomes, waaronder
perinatale mortaliteit. Het routine gebruik van dit onderzoek verhoogde echter de kans
op andere diagnostische interventies. 4[575] [1a] Een tweede systematic review van 27
observationele studies onderzocht het gebruik van het doppleronderzoek voor de
predictie van pre-eclampsie, IUGR en perinatale mortaliteit in laag- en hoogrisico
populaties. De conclusie was dat de predictieve waarde laag was in zwangerschappen
zonder verwikkelingen. 4[576] [2b]

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 29
Aanbeveling:
A, B Er is onvoldoende evidence om een routine doppleronderzoek aan te bevelen:
noch voor de predictie van negatieve discongruentie, noch voor de predictie van
pre-eclampsie.
2. Doptone
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De doptone of auscultatie van de foetale harttonen is een component van het
verloskundig onderzoek en behoort tot de standaard prenatale zorg. Het bevestigt dat
de foetus in leven is, maar lijkt geen verdere klinische of predictieve waarde te hebben.
4[570,571], 31 [3]
Aanbeveling:
D-GPP Vanaf 12 weken zwangerschap is de doptone aan te bevelen tijdens elke
raadpleging. Dit onderzoek kan bevestigen dat de foetus in leven is.
3. Cardiotocografie
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Er bestaat geen evidence over het nut van een routinematige toepassing van een
cardiotocografie in een normale zwangerschap. RCT´s in een laagrisico populatie
werden niet teruggevonden.
Belgische praktijk:
In de praktijk krijgt 68% van de zwangere vrouwen minstens één cardiotocografisch
onderzoek. Het is echter niet uit te sluiten dat in een aantal gevallen dit onderzoek
plaats vond tijdens de arbeid. 3
Aanbeveling:
Er is geen evidence die een routine cardiotocografisch onderzoek voor de
evaluatie van het foetaal welzijn in een ongecompliceerde zwangerschap
ondersteunt.
4. Opsporing van het Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen)
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Voor de opsporing van het Down syndroom bestaan er verschillende mogelijkheden.
De belangrijkste screeningsonderzoeken die in de literatuur aan bod komen zijn de
volgende:
de nekplooimeting (1 ste trimester)
de combinatietest: PAPP-A, hCG en nekplooimeting (1 ste trimester)
de dubbeltest: hCG, AFP (2 de trimester)

30 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
de tripeltest: hCG, AFP en uE 3 (2 de trimester)
de quadrupeltest: hCG, AFP, uE 3 en inhibine A (2 de trimester)
de geïntegreerde test: nekplooimeting en PAPP-A (1 ste trimester) en hCG, AFP, uE3 en
inhibine A (2 de trimester)
de serum geïntegreerde test: de geïntegreerde test zonder nekplooimeting (1 ste en 2 de
trimester)
Het detectiepercentage en het percentage vals positieven van deze testen worden
weergegeven in een tabel in bijlage (7.6).
Op dit moment kunnen enkel de nekplooimeting, de combinatietest en de tripeltest
worden aanbevolen. Uit de resultaten van het SURUSS rapport (over de resultaten van
een nested case-control studie), blijkt duidelijk dat de combinatietest effectiever is dan
de tripeltest en de nekplooimeting de minst effectieve van de drie is. In onderstaande
tabel wordt het percentage vals positieven van deze testen weergegeven voor eenzelfde
detectiepercentage van 75% en 85%. 4[316] [3]
Meting Percentage vals positieven (%)
voor een detectiepercentage van
75%
Percentage vals positieven (%)
voor een detectiepercentage van
85%
1. Combinatietest 2.3 6.1
2. Tripeltest 4.2 9.3
3. Nekplooimeting 8.6 20
Uit datzelfde rapport 4[316] , blijkt ook dat de quadrupeltest, de geïntegreerde en de
serum geïntegreerde test op zich meer effectieve testen zijn. [3]
Verder onderzoek is echter aan te bevelen: meer bepaald met betrekking tot de
haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de geïntegreerde en serum geïntegreerde test,
met betrekking tot de betrouwbaarheid van de inhibine A-bepaling en met betrekking
tot het effect van specifieke opleidingen en accrediteringen voor echografisten.
Onderzoek over de effectiviteit van andere additionele echomarkers zoals het neusbeen
is lopende.
Belgische praktijk:
In de praktijk wordt de tripeltest toenemend aangeboden. 56% van de zwangere
vrouwen ondergaat de tripeltest. Bij 7% van de vrouwen die een tripeltest hebben
ondergaan, volgt er een amniocentese.
Een amniocentese gebeurt minstens 1 maal in 12% van de zwangerschappen. Voor een
deel is dit hoge percentage waarschijnlijk te verklaren door de tripeltesten die in 7% van
de gevallen worden gevolgd door een amniocentese. Bijna 1% ondergaat dit onderzoek
meermaals: 0.6% 2 maal en 0.2% 3 maal. 3
Een amniocentese geeft een additioneel risico op een miskraam van ongeveer 1%. 4[307]

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 31
Aanbeveling:
B Het is aan te bevelen om het risico op het voorkomen van het Down syndroom
(en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test en de
eventuele consequenties hiervan te bespreken met elke zwangere vrouw.
Indien de vrouw een onderzoek wenst, is het aan te bevelen om het meest
effectieve (met het hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat
beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn de volgende onderzoeken,
gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar:
3.3.4. Andere onderzoeken
1. de combinatietest (nekplooimeting en hCG en PAPP-A / van 11 tot 14 weken)
2. de tripeltest (hCG, AFP, uE3/ van 14 tot 20 weken)
3. de nekplooimeting (van 11 tot 14 weken)
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: cytologie en
cytogenetica.
1. Cytologie
1.a. Cervixkanker: PAP
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
De aanbeveling is gebaseerd op de in 2000 gepubliceerde ÿ Technische richtlijnen over
de afname van een uitstrijkje 32 en op de in 2003 gepubliceerde aanbevelingen van de
U.S. Preventive Services Task Force. 33
Aanbeveling:
D-GPP In het algemeen, is een PAP-test tijdens de zwangerschap niet aan te bevelen,
aangezien de interpretatie van een uitstrijkje dan belemmerd is en verschillende
fysiologische veranderingen kunnen leiden tot vals positieve en vals negatieve
resultaten. Een PAP-test kan echter wel geïndiceerd zijn wanneer de zwangere
vrouw nog nooit een uitstrijkje heeft gehad en wanneer de kans klein is dat ze er
één zal ondergaan in de toekomst.
C Een PAP-test tijdens de preconceptie-raadpleging is aan te bevelen indien de
voorafgaande test 3 jaar of meer geleden is.
2. Cytogenetica
2.a. Mucoviscidose
Bevindingen op basis van het literatuuronderzoek:
Er is te weinig evidence om routine opsporing van mucoviscidose-dragerschap voor of
tijdens de zwangerschap aan te bevelen. Onderzoek naar de kosteneffectiviteit, de
haalbaarheid en de aanvaardbaarheid in een Belgische context is noodzakelijk. Indien in
een later stadium zou blijken dat er voldoende evidence is om routine opsporing van
mucoviscidose aan te bevelen, is het aan te bevelen om richtlijnen te ontwikkelen voor

32 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
de implementatie van een nationaal screeningsprogramma. In deze richtlijnen zouden
drie aspecten aan bod moeten komen: (1) patiënteneducatie en informed consent, (2)
labtesten, interpretatie en rapportering en (3) educatie van zorgverstrekkers.
Aanbeveling:
Er is te weinig evidence om de routinematige aanbieding van een preconceptionele
of prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België aan te bevelen.
3.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER
PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-IMMUNISATIE
3.4.1. Voedingssupplementen
Conclusions de la littérature:
Minérales
1. Calcium
Le complément en calcium nÊest pas recommandé pour les soins routiniers. [1a]
Le supplément proportionné devrait être adapté à des besoins spécifiques des femmes.
Mais il y a des problèmes de validité externe, la plupart des essais sont effectués dans les
pays en voie de développement.
2. Fer (et fer + folate)
Le complément diététique courant en fer (avec ou sans le folate) pour les femmes
enceintes ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers dans les régions où
l'anémie n'est pas répandue. [1a,1b] Cependant, un supplément doit être prescrit pour
les femmes enceintes anémiques. [1a] Un dosage et une fréquence optimale de
traitement de complément en fer sont peu clairs. 34 Il y a eu des suggestions que le PIH
(pregnancy induced hypertension) peut être augmenté là où les niveaux de fer sont
hauts. 35
3. Iode
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en iode pour les soins
routiniers. Ioder le sel est une mesure de santé publique efficace pour prévenir la
carence en iode. Plus de preuves sont exigées. Cependant, il y a une recommandation
ferme par lÊEuropean group for Control of Iodine Deficiency DiscordersÊ que toutes les
femmes enceintes devraient consommer chaque jour des compléments de 150øg d'iode.
36
4. Magnésium
Le complément en magnésium ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers
en raison de la qualité méthodologique faible de l'évidence. [1a]
5. Zinc
Le complément en zinc ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers. [1a] Il
n'y a pas assez de preuves pour évaluer entièrement lÊeffet du supplément de zinc
pendant la grossesse.
6. Fluorure
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en fluor pour les soins
routiniers. [1b,2b] Plusieurs études démontrent un effet du fluor sur la morbidité
maternelle ou foetale ; cependant, d'autres études n'indiquent pas un tel effet. Les
variables confondantes importantes peuvent expliquer la différence. Ces variables sont
le risque de carence nutritionnelle parmi la population et le stade de la grossesse quand
le complément est commencé. Malheureusement, les différences multiples entre les

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 33
études en termes de conception et la difficulté du contrôle pour les facteurs
confondants limitent l'interprétation de résultats.
Vitamines
1. Vitamine A
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en vitamine A pour les
soins routiniers. [1a] Plus de preuves sont exigées. On considère que la carence en
vitamine A est fortement peu probable dans l'environnement européen, même pour les
familles moins privilégiées. En outre, des doses élevées de vitamine A peuvent être
dangereuses pendant les deux premiers moi de la grossesse.
2. Vitamine C & E (antioxydants)
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander les compléments en vitamine C et
vitamine E pour les soins routiniers. [1b] Les antioxydants pendant la grossesse sont
actuellement une matière sur laquelle beaucoup de recherches sont en cours. Au moins
un essai randomisé est en train dÊêtre mis sur pied. Un protocole pour une revue
systématique de Cochrane a été enregistré.
3. Vitamine D
Le complément en vitamine D ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers
pendant la grossesse. [1a] Plus de preuves sont exigées. Les études néerlandaises et
suisses suggèrent un effet clinique maternel et infantile. Plus de recherches sont
nécessaires particulièrement dans les endroits avec de nombreux migrants.
4. Vitamine M ou acide folique
Des femmes qui désirent devenir enceintes, particulièrement si elles ont eu des ftus
ou des bébés avec des défauts du tube neural, devraient se voir offrir des compléments
dÊacide folique en période préconceptionelle, en raison du risque de répétition. [1a].
Par ailleurs, si du fer est prescrit durant la grossesse, il devrait lÊêtre avec de l'acide
folique. 34 [1b]
5. Vitamine B6
Le complément en vitamine B6 ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers
pendant la grossesse. [1a]
Acides gras
1. Acides gras n-3 polyinsaturé
Le complément en acides gras n-3 polyinsaturés ne peut pas être recommandé pour les
soins routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]
2. Huile de poissons
Le complément en huile de poissons ne peut pas être recommandé pour les soins
routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]
Multi-vitamines et micronutrients
Le complément en multi-vitamines et micronutrients nÊest pas recommandé pour les
soins routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]

34 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Aanbeveling voedingssupplementen:
A Toediening van foliumzuur supplementen reduceert het risico op een neuraal
buisdefect. Een dagelijkse dosis van 400 øg is aan te bevelen voor vrouwen die
wensen zwanger te worden en zwangere vrouwen. Na 12 weken zwangerschap
mag de inname worden stopgezet.
A Het routinematig aanbieden van andere voedingssupplementen tijdens de
zwangerschap is niet aan te bevelen.
3.4.2. Anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie
Conclusions de la littérature:
LÊinjection systématique de 1500 UI (300 øg) dÊimmunoglobulines anti-Rh(D) devraient
être recommandées à toutes les femmes Rh négatif non sensibilisées, vers 28 semaines
de grossesse, et même si elles ont déjà reçu une dose durant la même grossesse, à
lÊoccasion dÊun événement tel que amniocentèse, traumatisme etc. [1a]
Certaines femmes peuvent décider de ne pas recevoir la prophylaxie anti-D, dans
certaines circonstances, par exemple si elles sont certaines de ne plus avoir dÊenfants,
ou si elles sont sures que le père aussi est rhésus négatif.
Quoique les gamma globulines anti-D soient dérivés du sang, la probabilité de
contamination par un pathogène, notamment un prion est considérée infime. Les
anticorps monoclonaux sont à lÊétude, mais ne sont pas encore disponibles. Il a été
spéculé, sur des arguments théoriques que les immunoglobulines anti-D pourraient
affecter le système immunitaire de lÊenfant à naître. Il nÊy a à ce jour, aucune donnée
observationnelle pour conforter cette hypothèse. Une allergie à lÊAnti-D est possible,
mais rare. Des feuillets dÊinformation détaillée devraient être disponibles pour toutes
les femmes rhésus négatives. LÊadministration anténatale de RAADP constitue un
standard auditable.
Recommandation prophylaxie anténatale Anti-D en routine:
A La prophylaxie anténatale Anti- D en routine (RAADP aa ) doit être recommandée
pour toutes les femmes rhésus négatives non immunisées. Parce que le dosage
disponible sur le marché belge est 1500 IU, une dose unique à 28 semaines est
recommandée.
D-GPP Des feuillets dÊinformation détaillée devraient être disponibles pour toutes les
femmes rhésus négatives.
aa RAADP = routine antenatal anti-D prophylaxis

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 35
4. SYNTHESETABELLEN
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen
Algemene risicofactoren
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) 35; suboptimale socio-economische omstandigheden;
risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op het werk bb ; andere persoonlijke,
familiale en genetische risicofactoren
Anamnese
- Medische risicofactoren
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen,
neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige
infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de
zwangerschap
- Gynaecologische risicofactoren
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen,
bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis
- Obstetrische risicofactoren
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam,
cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen,
keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of
depressie
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap
- Algemene risicofactoren
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind
- Medische risicofactoren
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie,
maligniteiten en infectieuze aandoeningen
- Obstetrische risicofactoren
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie,
bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch
relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL),
serotiniteit
bb Fonds voor Beroepsziekten. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij preventieve verwijdering
van zwangere werkneemsters uit het schadelijke arbeidsmilieu. April 2001. Beschikbaar op:
http://www.fbz.fgov.be/nl/medisch_nl01.htm

36 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Tabel aanbevolen praktijk:
Voor vrouwen met een laagrisicoprofiel kunnen onderstaande aanbevelingen zonder
meer worden opgevolgd. Voor vrouwen met een matig- tot hoogrisicoprofiel kunnen
bijkomende zorg en maatregelen aangewezen zijn. Deze aanbevolen praktijk kan dienen
als basis van een lokaal klinisch pad of voor lokale afspraken tussen de verschillende
professionelen, waardoor een efficiënte praktische organisatie van de uitvoering van
deze aanbevelingen kan geïmplementeerd worden.
* Complet = hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen
telling, bloedplaatjes telling
** HBsAg = Hepatitis B surface Antigen
*** Indien niet gekend
**** Voor de opsporing van het syndroom van Down, kan één van deze drie
onderzoeken worden aangeboden. Deze keuze gebeurt in functie van de effectiviteit en
de haalbaarheid van het onderzoek.
___ Aanbevelingen met grijze achtergrond: graad van aanbevelingen A, B of C
___ Aanbevelingen met witte achtergrond: graad van aanbeveling D of D-GPP
(zie bijlage achteraan voor meer details)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 37
Te plannen in een 7-tal raadplegingen voor een multipara en een 10-tal raadplegingen voor een primipara
Aantal weken zwanger Preconceptie/
eerste raadpleging
11-18 weken 18-26 weken 26-33 weken 33-37 weken 37-42 weken
Klinisch onderzoek - Bloeddruk
- Bloeddruk
- Bloeddruk - Bloeddruk - Bloeddruk - Bloeddruk
- Gewicht en BMI - Gewicht
- Gewicht - Gewicht
- Gewicht
- Gewicht
- Borstonderzoek
Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte
(vanaf 24w)
- Handgrepen van - Handgrepen van
Leopold
(vanaf 36w)
Leopold
Klinische biologie e.a. - Complet *
- Urineonderzoek - Urineonderzoek - Complet
- GBS opsporing - Urineonderzoek
- Glycemie
(dipstick):
(dipstick): - Ferritine
(35-37w)
(dipstick):
- Ferritine
proteïnurie
proteïnurie - Urineonderzoek - Urineonderzoek proteïnurie
- Bloedgroep: ABO en
(dipstick):
(dipstick):
RhD***
- Irreguliere antistoffen
- HepBsAg **
- HIV
- Rubella***
proteïnurie
proteïnurie
- Syfilis (treponemale test)
Technische onderzoeken
- CMV
- Toxoplasmose
- Urinecultuur:
asymptomatische
bacteriurie
Urineonderzoek
(dipstick): proteïnurie
- PAP-test (facultatief)
Echografie:
- Nekplooi-
- Echografie: Doptone - Echografie (vanaf Doptone
- dating
meting****
anatomie (18-
36w, facultatief)
- opsporing meerling (10- - Combinatie-test 22w)
- Doptone
14w)
(11-14w)**** - Tripeltest (14-
- Doptone (vanaf 12 20w) ****
weken)
- Doptone
Voedings-supplementen Foliumzuur 400øg
Anti-D-profylaxis:
en anti-D profylaxis (preconceptie tot 12 w)
1500 IU (indien

38 Prenatale zorg
KCE reports vol. 8A
RhD negatief)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 39
5. BELEIDSAANBEVELINGEN TER IMPLEMENTATIE
VAN DE RICHTLIJN
Het opzet van het plan in dit hoofdstuk is het promoten van de implementatie van de
nationale richtlijn voor prenatale zorg voor zwangere vrouwen door de betrokken
gezondheidswerkers onder meer in lokale klinische paden. Conceptueel bestaat het plan
uit 7 stappen die hieronder beschreven worden.
1. Een coördinerende instantie dient gezocht voor de coördinatie van het verspreiden
en het implementeren van richtlijn 37
Deze werkgroep dient multidisciplinair samengesteld te worden, met
vertegenwoordigers uit alle betrokken doelgroepen (cfr. infra). De groep kan de
middelen nodig voor een effectieve en efficiënte verspreiding van de richtlijn
voorstellen. Het kan zetelen binnen bijvoorbeeld de Nationale Raad voor
Kwaliteitspromotie (RIZIV), de Cel Projectmatige Initiatieven en Kwaliteit van de
Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen, en Milieu,
of binnen het College voor Moeder-Kind.
2. Het bepalen van de doelpopulaties voor het implementeren van de richtlijn
Het plan maakt onderscheid tussen doelgroepen en doelorganisaties. Als belangrijkste
doelgroepen worden weerhouden: verloskundigen, huisartsen, vroedvrouwen en het
brede publiek, in het bijzonder zwangere vrouwen of vrouwen die wensen zwanger te
worden. Als belangrijkste doelorganisaties worden beschouwd: het Rijksinstituut voor
Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, het College Moeder en Kind van de Federale
Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen, en Milieu, de mutualiteiten,
opleidingsinstellingen (hoge scholen, universiteiten), wetenschappelijke verenigingenen
professionele organisaties (VVOG, WVVH, VLOV, Kind en Gezin, ONE).
3. Specificatie van strategieën ter verspreiding van de richtlijn
De richtlijn dient verspreid te worden in gedrukte en elektronische vorm. Met behulp
van geschikte media dienen de doelgroepen op de hoogte gesteld te worden van de
beschikbaarheid van de richtlijn. Een elektronische versie van de richtlijn dient gratis
toegankelijk te zijn via diverse geschikte websites.
4. Identificatie van mogelijke barrières bij het implementatieproces
Als potentiële weerstanden werden door de betrokken onderzoekers alvast als
mogelijke barrières het principe van diagnostische en therapeutische vrijheid bij de
artsen alsook de vraag naar frequente echografische opnames vanwege de zwangere
vrouwen zelf gesuggereerd. Verdere, meer systematische evaluatie van barrières tegen
de implementatie van aanbevelingen is in het kader van de meer wijdverspreide
invoering van richtlijnen voor een goede medische praktijk aan te bevelen.
5. Het formuleren van strategieën voor de promotie van implementatie van de richtlijn
door de verschillende doelgroepen 38-42
Het verspreiden van een richtlijn op zich biedt geen garantie tot effectieve
implementatie. Verandering in klinische praktijkvoering kan enkel plaatsvinden wanneer
specifieke maatregelen genomen worden om de implementatie van de richtlijn aan te
aanmoedigen. De meest effectieve maatregelen zijn deze die een direct effect op de
verhouding tussen patiënt en gezondheidswerker impliceren, en waarbij actieve
participatie van deze laatste vereist is. Mogelijke maatregelen die kunnen genomen
worden zijn het betrekken van professionele experts, bevestiging van de richtlijn door

40 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
professionele organisaties, organisatie van congressen, voorlichting aan zwangere
vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden door het verspreiden van folders,
organisatie van kwaliteitscontrole op basis van de richtlijn, en het linken van de
aanbevelingen aan een aangepast terugbetalingstarief. 43 Het stimuleren van de
implementatie door middel van (fianciële) incentives, kan eveneens overwogen worden.
Er dient op gewezen dat het gecoördineerd ontplooien van meerdere initiatieven met
verschillende specifieke doelpopulaties, in plaats van een meer eenzijdige benadering, de
waarschijnlijkheid van effectieve implementatie verhoogt.
6. Het evalueren van de implementatie van de richtlijn 44
Evaluatie van de implementatie van de richtlijn gebeurt idealiter door een groep van
wetenschappelijke experten (eventueel hoger vermelde coördinerende instantie) en kan
principieel drie aspecten bevatten: evaluatie van het verspreidingsproces, evaluatie van
veranderingen in medische praktijkvoering en een economische evaluatie. Een evaluatie
van de impact op de medische praktijk gebeurt idealiter met voldoende gevalideerde
kwaliteitsindicatoren die ook kunnen aangewend worden in het kader van
kwaliteitsverbeterende processen; Het verschaffen van de nodige feedbackgegevens
over hun individuele praktijkvoering aan de betrokken en geïnteresseerde
zorgverstrekkers maakt integraal deel uit van een gestructureerde en systematisch
kwaliteitsborging en -verbetering.
7. Herziening van de richtlijn 44
Een strategie voor de revisie van de huidige richtlijn dient bepaald te worden. Het is aan
te bevelen driejaarlijks een update te organiseren. Een multidisciplinaire werkgroep
(gelijk aan deze die de richtlijn ontworpen heeft) moet nagaan in hoeverre nieuwe
wetenschappelijke informatie een revisie van de richtlijn noodzaakt. Daarnaast dienen
lessen getrokken te worden uit de evaluatie van het verspreidings- en
implementatieproces van de initiële richtlijn.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 41
6. AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werden een aantal aanbevelingen voor verder
onderzoek geïdentificeerd. De belangrijkste worden hieronder weergegeven.
Het effect van een preconceptie-raadpleging zou moeten geëvalueerd
worden.
Steeds vaker bewaren laboratoria stalen, afgenomen voor of vroeg in
de zwangerschap, in een serotheek voor minstens de duur van de
zwangerschap. Wanneer specifieke infectieuze problemen zich
mochten voordoen tijdens de zwangerschap, kunnen deze stalen
worden gebruikt voor verder onderzoek. De haalbaarheid en de
toepassingsmogelijkheden van een serotheek in deze context zouden
nader onderzocht moeten worden.
Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de effectiviteit van
universele en selectieve screening op hemoglobinopathieën in België is
aan te bevelen.
Verder onderzoek naar de effectiviteit van primaire preventie van
CMV-infecties tijdens de zwangerschap is aan te bevelen.
De haalbaarheid en kosteneffectiviteit van preconceptionele en
prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België moeten
onderzocht worden.
Het effect van rookstopprogramma´s voor en tijdens de zwangerschap
zou moeten geëvalueerd worden.

42 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
7. BIJLAGEN
7.1. RISICOSTRATIFICATIE: METHODOLOGIE EN GEDETAILLEERDE
RESULTATEN VAN DE ZOEKSTRATEGIE
7.1.1. Methodologie
Zoekstrategie
(1) In eerste instantie werden de gekende bronnen welke een risicostratificatie voor
zwangerschap bevatten geëvalueerd volgens het AGREE concept 1 . Het AGREE
instrument is een product van The AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines for
Research & Evaluation). Dit is een internationaal samenwerkingsverband van
onderzoekers uit 13 landen met als doel de
methodologie van richtlijnontwikkeling en -implementatie te onderzoeken en op elkaar
af te stemmen. Op basis van deze evaluatie werden twee documenten met een
risicostratificatie weerhouden, namelijk Antenatal care. Routine care for the healthy
pregnant woman een document opgesteld door het Britse National Institute for
Clinical Excellence (NICE) en hierna de NICE richtlijn genoemd 4 , en het Verloskundig
Vademecum 2003 , een eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College
voor Zorgverzekeringen in Nederland 45 .
(2) In tweede instantie werden de websites geconsulteerd van (1) de Wereld
Gezondheidsorganisatie (WGO), (2) de Cochrane library, (3) de belangrijkste
vakverenigingen (American College for Obstetrics and Gynecology 46 , Royal College of
Obstetricians and Gynecologists 47 , Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie
48 , Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen 49 , Koninklijke Nederlandse Organisatie van
Verloskundigen 50 , Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie 51 ,
Wetenschappelijke Vereniging Huisartsen 52 , Society of Obstetricians and Gynecologists
of Canada 53 ), en (4) PUBMED search. Telkens werden de volgende zoektermen
gehanteerd: [risk stratification pregnancy], [low risk pregnancy], [high risk pregnancy],
of [risicostratificatie zwangerschap], [laagrisicozwangerschap], [hoogrisicozwangerschap]
in geval van Nederlandstalige sites.
Resultaten van de zoekstrategie en verwerking
Op basis van de gevolgde strategie werd geopteerd voor de richtlijnen van NICE 4 en
het Verloskundig Vademecum 2003 45 . Vervolgens werd binnen de UZ Gent een ad hoc
multidisciplinaire werkgroep samengesteld die de finale aanbevelingen formuleerde.
(1) De NICE richtlijn 4
In de NICE richtlijn wordt een opsomming gegeven van risicofactoren die, ten opzichte
van de normale zwangerschap, additionele onderzoeken of consultaties vereisen. De
aanwezigheid van een dergelijke risicofactor impliceert bijgevolg een uitzondering op de
richtlijn voor de normale zwangerschap.
(2) Het Verloskundig Vademecum 2003 45
In het Verloskundig Vademecum 2003 wordt de risico-inschatting niet afgemeten aan de
hand van de noodzaak voor additionele onderzoeken, maar aan de inschatting van het
gezondheidszorgechelon waar de zwangere dient gevolgd te worden. Een dergelijke
benadering houdt in dat een bepaalde factor weliswaar een risico (en aanvullend
onderzoek) kan betekenen, maar dat opvolging van de zwangerschap in de eerste lijn
(huisarts, vroedvrouw) nog steeds mogelijk en verantwoord is. Bij deze benadering
wordt onderscheid gemaakt tussen factoren met een laag, een matig verhoogd, en een
hoog risico. Laagrisicofactoren impliceren begeleiding door huisarts en/of vroedvrouw

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 43
(categorie L). Matig verhoogde risicofactoren impliceren overleg tussen de
gezondheidswerker van de eerste lijn en verloskundig specialist (categorie M).
Afhankelijk van de ernst van de risicofactor wordt dan beslist wie de verdere opvolging
van de zwangerschap verzorgd. Bij aanwezigheid van hoogrisicofactoren moet de
zwangerschap door een verloskundige begeleid worden (categorie H).
(3) De ad hoc werkgroep van de afdeling verloskunde van het UZ Gent
Op basis van de hierboven beschreven documenten werd een lijst met potentiële
risicofactoren opgesteld en ter discussie voorgelegd aan een multidisciplinair panel (vier
verloskundigen, een hoofdvroedvrouw, een vroedvrouw en een arts-epidemioloog
gespecialiseerd in perinatologie). Bepaalde factoren die noch in de NICE richtlijn, noch
in het Verloskundig Vademecum 2003 vermeld of voldoende uitgewerkt worden, maar
die volgens de werkgroep van het UZ Gent toch een potentieel risico inhouden,
werden eveneens opgenomen in de lijst. Vervolgens werd op basis van de NICE richtlijn,
het Verloskundig Vademecum 2003 en aanvullende risicofactoren zoals geformuleerd
door de UZ Gent werkgroep per factor een risicobeoordeling voorgesteld.
7.1.2. Resultaten
Om de laagrisicopopulatie af te bakenen werd de volgende methode gebruikt. Bij de
evaluatie van potentiële risicofactoren werd onderscheid gemaakt tussen (L)
laagrisicofactoren, welke geen afwijking van de prenatale richtlijn noodzaken, en
factoren die een (M) matig tot (H) hoog risico met zich meebrengen. De laatste twee
categorieën kunnen bijkomende zorg of maatregelen noodzaken.
Aangezien de NICE richtlijn geen risiconiveauÊs onderscheidt (zie hoger), werden de
risicofactoren die uit deze lijst gehaald werden geïnterpreteerd als hoogrisicofactoren
(H).

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 44
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING
Volgens
NICE 2
Volgens
Verloskundig
Vademecum 3
Volgens
werkgroep
UZGent
Algemene risicofactoren
Leeftijd < 16 jaar H H H
Leeftijd > 40 jaar H H H
Gewicht: BMI 35 H H H
Suboptimale socio-economische
omstandigheden
H H H
Roken H L/H L/H - Hoog risico indien º1 pakje per dag tijdens zwangerschap
Alcoholgebruik H H L/H L/H - Hoog risico indien º1 unit per dag tijdens zwangerschap
Druggebruik: H H H
Hard drugs (heroïne, methadon, cocaïne, XTC,
etc.)
H H
Soft drugs (marihuana etc.) L/H L/H Hoog risico wanneer gebruik tijdens zwangerschap
Geneesmiddelengebruik H H indien potentieel risico volgens bijsluiter
RisicoÊs op het werk 54 L/H L/H - Cfr. de interpretatie van het Fonds voor Beroepsziekten 54
inzake (1) artikel 37 van het KB van 3 juni 1970 betreffende de
schadeloosstelling voor beroepsziekten, (2) beroepsrisicoÊs
opgenomen in de Belgische lijst van erkende beroepsziekten volgens
het KB van 28 maart 1969, (3) de reglementering betreffende
moederschapbescherming opgenomen in de arbeidswet van 16 maart
1971 (gewijzigd door de wet van 3 april 1995; in uitvoering genomen
door het KB van 2 mei 1995).
De interpretatie is gesteund op de volgende drie peilers: (1) een
absoluut verbod tot tewerkstelling van zwangeren in bepaalde
arbeidsposten, productieafdelingen enlof blootstelling aan specifieke
welomschreven risicoÊs (bijlage II van het KB van 2 mei 1995). De
verantwoordelijkheid wordt hier bij de werkgever gelegd. (2) De
uitvoering van risico-evaluaties van arbeidsposten waarin zwangere
werkneemsters werkzaam zijn of kunnen zijn. De arbeidsposten,
productieafdelingen en risicoÊs waarvoor een dergelijke risicoevaluatie
dient te gebeuren, zijn vermeld in een niet-limitatieve lijst

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 45
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING
(bijlage I van het KB van 2 mei 1995). De risico-evaluatie behoort tot
de verantwoordelijkheid van de werkgever in samenwerking met de
bedrijfsarts, de preventieadviseur en het comité voor preventie en
bescherming op het werk of de vakbondsafvaardiging. (3) De
aanwezigheid van bijzondere individuele omstandigheden bij de
zwangere werkneemster. De verantwoordelijkheid ligt in dit geval bij
de bedrijfsarts.
Risico op SOA H
Familiale en genetische risicofactoren H H H
Voorafbestaande medische risicofactoren niet gynaecologisch
Hartkwalen met hemodynamische gevolgen H H H H
Hypertensie (met of zonder medicatie) H H H H
Nierziekten (met of zonder dialyse) H H H H
Hyperthyreoïdie: H
(1) zonder medicatie en euthyreoot: zonder
TSH-receptor antilichamen
(1) zonder medicatie en euthyreoot: met TSHreceptor
antilichamen
L L L
H H H
(2) met medicatie H H H
Hypothyreoïdie: H
door behandeling van hyperthyreoïdie: zonder
TSH-receptor antilichamen
door behandeling van hyperthyreoïdie: met
TSH-receptor antilichamen
door ziekte van Hashimoto en goed geregeld
met levothyroxine
Diabetes mellitus H H H H
Psychiatrische stoornis (met medicatie) H M H H
Anemie (

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 46
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING
Stollingstoornissen H H H H
Subarachnoïdale bloeding of aneurysma H H H
Inflammatoire darmaandoeningen (colitis
H H L/H
ulcerosa, ziekte van Crohn)
Systemische aandoeningen zoals: Morbus
Addison, M. Cushing, lupus erythematodes,
antiphospholipidsyndroom, sclerodermia,
rheumatoide arthritis, peri-arthritis nodosa,
ziekte van Marfan, ziekte van Raynaud.
H H H
Epilepsie H M H H
Kwaadaardige aandoeningen H H H
COPD en ernstige astma H H H H
HIV-infectie H H H
Tuberculose onder behandeling H H H
Tuberculosis in anamnese L L L
Hepatitis C virus H H H
Multiple sclerosis M H H
Hernia nuclei pulposi L/H H H
Voorafbestaande pathologie die van belang kan
zijn tijdens de zwangerschap
H H
Voorafbestaande medische risicofactoren gynaecologisch
Bekkenbodemreconstructie H/L H H
Baarmoederchirurgie: H H
Portio amputatie H H H
Conisatie M H H
Cryobehandeling L H H
LLETZcc behandeling L L/H L/H
Myoma-enucleatie H/L H H
Abnormale cervixcytologie M/L L/H L/H - Afhankelijk van graad van de letsels en follow up
DESdd-dochter (onbehandeld en onder
controle)
M H H
cc LLETZ = large loop excision of the transformation zone

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 47
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING
Niet te verwijderen IUD M H H
Zwangerschap na behandeling subfertiliteit L L L
Bekkenafwijking (trauma, symfyseruptuur,
rachitis)
M H H
Besnijdenis / ernstige anatomische afwijking L/M H H - omwille van de psychologische en culturele context
Obstetrische risicofactoren (anamnese vorige zwangerschappen)
Bloedgroep antagonisme: Rhesus, Kell, Duffy,
Kidd
H H H H
Bloedgroep antagonisme: ABO-antagonisme L L L
Extra-uteriene zwangerschap L
Perinatale sterfte H M H H
Herhaaldelijk miskraam H (als >3) L L/H L/H - Indien geen onderliggende pathologie: laag risico
Preeclampsie, HELLP H M H H
Rhesusisoimmunisatie H H H H
Prenatale bloeding H (als º2) H H
Abruptio placentae H H H
Postpartumpsychose of -depressie H L H H
Grande multipariteit H (als >6) L (>5) H H
Cervixinsufficiëntie of cerclage (tot week 37) H H H
Vroeggeboorte

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 48
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING
Obstetrische risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap
Meerlingzwangerschap H H H
Persisterend bloedverlies voor 16 weken L H H
Persisterend bloedverlies na 16 weken H H H
Abruptio placentae H H H
Mors in utero H H H
Vruchtwaterverlies (294 dagen amenorroe) H H H
Dreigende vroeggeboorte H H H
Cervixinsufficiëntie (90 mmHg
Hypertensie (diastolische druk 95 - 100
mmHg)
M H
Hypertensie (diastolische druk > 105 mmHg) H H
Amniocentesis H H L
Hyperemesis gravidarum H H
Diabetes mellitus H H
Zwangerschapsdiabetes L L/H L/H - afhankelijk van therapie: insuline (hoog risico) of dieet (laag
risico)
Bekkeninstabiliteit L L L
Symfysiolyse H H
Obstetrisch relevante uterus myomatosus M H H
Ongekende zwangerschapsduur en meer dan
L/M L L
22 weken amenorroe
Geen voorafgaande prenatale zorg bij µ a
terme
L H H

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 49
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING
Psychiatrische stoornis (met medicatie) L/H H H
Afstandskind L H H
Urineweginfectie L L L
Herhaaldelijke urineweginfecties M H H
Pyelitis H H H
Toxoplasmose infectie H H H
Rubella infectie H H H
Cytomegalie infectie H H H
Herpes genitalis (primo infectie) H H H
Herpes genitalis (relaps) L/H H H
Herpes labialis L L L
Parvovirusinfectie H H H
Varicella / zostervirusinfectie M H H
HBsAg dragerschap L L L geen risico voor zwangerschap, pasgeborene dient gevaccineerd te
worden
Virale hepatitis A,B,C,D en E M H H
Tuberculose H H H
HIV H H H
Lues :
Positieve serologie en behandeld L H H
Positieve serologie en nog onbehandeld M H H
Primo infectie H H H
Bloedgroep antagonisme H H H
Cervixcytologie (HSIL) M H H

50 Prenatale zorg
KCE reports vol. 8A
7.1.3. Besluit bij de risicostratificatie
Het stratificeren van potentiële risicoÊs louter gebaseerd op een binair stelsel (hoog-
versus laagrisicofactoren) betekent een te sterke vereenvoudiging van een complexere
realiteit. Vele individuele risicofactoren kennen immers gradaties van ernst die niet altijd
even objectief (wetenschappelijk) te duiden zijn, bijvoorbeeld psychosociale elementen.
Vandaar dat bij het evalueren van de potentiële risicofactoren een derde categorie werd
gehanteerd. In geval van aanwezigheid van laagrisicofactoren (L) kan de richtlijn voor de
normale zwangerschap zonder meer opgevolgd worden. Bij risico zwangerschappen
kunnen bijkomende zorg of maatregelen aan te bevelen zijn.
7.2. AANTAL RAADPLEGINGEN : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE
TABLES
7.2.1. Zoekstrategie
La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données
bibliographique MEDLINE, EMBASE. Seul les publications de langue française et anglaise
ont été retenues. La combinaison des termes dÊéquation 1 et dÊéquation 2 ou 3 ou 4
suivants ont étés utilisés :
équation 1 : Nombre de visites ou fréquence et anténatal or prénatalÊ
et Âgrossesse normaleÊ
équation 2 : Recommandation, conférences de consensus compris :
Practice Guideline(s) ou Guideline(s), Health Planning Guidelines ou
Recommendation(s) (titre) OU Consensus Development Conferences,
OU Consensus Conference(s) OU Consensus Statement(s).
équation 3 : Revus de littérature, meta-analyses compris : Meta-
Analyses OU Review Literature OU Systematic Review OU Systematic
Review.
équation 4 : Randomized Controlled Trial(s) OU Controlled >Clinical
trial(s) OU Double-Blind Method OU Double Blind Procedure Ou
Random Allocation Ou Comparative Study OU Randomization OU
Comparison OU Random O cross-over Studies.
La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane
Library et des sites Internet des sociétés savantes et des agences dÊévaluation en santé.
De la base documentaire utilisée par RCOG pour lÊélaboration de recommandation sur
le même thème à la demande du National Institute for Clinical Excellence (NICE) 4
Cette base a été particulièrement utile pour compléter la recherche documentaire. Les
recommandations sur le même term élaborées par Institute for Clinical System
Improvement (ICSI) 55 et par Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
(SOGC) 56 ont été consultées.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 51
7.2.2. Evidence tables
Is a reduced number of antenatal visits associated with an increase in adverse maternal or perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type Evidence
level
Villar et 57 7 RCTs
Provision of reduced Perinatal No significant difference in pre-eclampsia, 4 trials in
SR 1a
al., 2003 Low risk
number of visits (11- outcomes antepartum haemorrhage, induction of developed
pregnancy women 14) compared with Satisfaction labour, caesarean section, postpartum countries, 3 in
standard schedule of outcome haemorrhage, preterm delivery (

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 52
Is a reduced number of antenatal visits associated with an increase in adverse maternal or perinatal outcomes and how many visits do women prefer?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
E L
Petrou et 59 singleton Data from an audit from Range of number of 1- to 25 antenatal care visits (low risk
CSS 3
al.,
pregnancy 9 maternity units were visits.
pregnancy women)
2003
from England retrospectively analysed Perinatal outcome, Delivery by caesarean section:
and Walesfrom
OR for adverse -primiparae OR 1.04 (95% IC 1.00 to
1994 to 1995
perinatal outcomes by 1.07), multiparae OR 1.01 (95% IC 0.94 to
Low and high
unit increase in 1.08).
Risk pregnancy
antenatal visits for Low birth weight (

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 53
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
fewer visits (p

54 Prenatale zorg KCE
reports vol. 8A
7.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN
ANDERE ONDERZOEKEN: ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES
7.3.1. Zoekstrategie
Andere evidence-based richtlijnen werden gezocht in de National Clearinghouse database, de
TRIP database en op internet. Richtlijnen die ontwikkeld werden door managed care organisaties
werden uitgesloten vanwege hun specifieke financiële focus. Deze zoekstrategie resulteerde in 8
beschikbare internationale richtlijnen. Elk van deze richtlijnen werd systematisch geëvalueerd aan
de hand van het AGREE instrument. De resultaten van deze evaluatie zijn weergegeven in bijlage
(7.9.). Eén richtlijn Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman scoorde hoog
voor de meerderheid van de items en de meeste domeinscores waren boven 60%. Dit deed ons
besluiten om de meeste van onze aanbevelingen voor dit aspect te baseren op de evidence die
aan de basis ligt van de NICE richtlijn. De meeste van de volgende evidence tables zijn dan ook
overgenomen van de NICE richtlijn. In dit geval gebeurt de verwijzing als volgt: 4[]. 4
verwijst naar de NICE richtlijn. Het nummer tussen [ ] verwijst naar de primaire bron en is dus
terug te vinden in de referentielijst van de NICE richtlijn (zie:
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/Antenatal_Care.pdf, p 260-278).
In een latere fase, werd deze evidence aangevuld (1) met meer recente evidence uit de literatuur
die gepubliceerd is tussen april 2003 (NICE stopte de literatuur search in april 2003) en juli 2004
en (2) met evidence uit de beschikbare Belgische literatuur. De Cochrane Database of Systematic
Reviews werd eveneens geraadpleegd. Algemene filters werden bij deze literatuur searches
gebruikt. Enkel Nederlands-, Frans- en Engelstalige publicaties werden weerhouden. Er werd niet
op een systematische wijze gezocht naar de grijze literatuur .
Om de klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken die in
overweging moesten genomen worden te selecteren, werd een eerste synthese gemaakt van alle
onderzoeken die worden aanbevolen in de 8 weerhouden richtlijnen en een tweede synthese
gemaakt van alle onderzoeken die deel uitmaken van de routine prenatale zorg in UZLeuven,
UZGent en ULB. Voor de meeste van deze klinische onderzoeken, klinische biologie, technische
en andere onderzoeken werd een systematische literatuur search uitgevoerd, behalve (1) voor
die onderzoeken die evident en algemeen aanvaard zijn in de richtlijnen en praktijk (zoals een
bloedgroepbepaling, een irreguliere antistoffen bepaling), (2) voor die onderzoeken die geen
specifiek nut hebben tijdens de zwangerschap (zoals een hart- en longauscultatie, palpatie van de
thyroïd en opsporing van stollingstoornissen) en (3) voor die onderzoeken die in het algemeen
niet aanbevolen worden in de richtlijnen en niet aanvaard zijn in de praktijk (zoals onderzoek op
parvovirus B19, N gonorrhoeae). Voor 2 infecties, varicella en herpes, geeft de NICE richtlijn
geen evidence. In plaats daarvan verwijzen ze naar de hierover bestaande richtlijnen van de
RCOG. Ook wij baseerden onze aanbevelingen op de evidence van deze 2 richtlijnen 24,25 . De
richtlijnen van de RCOG werden eveneens systematisch geëvalueerd aan de hand van het AGREE
instrument en scoorden zeer goed. De resultaten van deze evaluatie zijn weergegeven in bijlage
(7.11.).

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 55
7.3.2. Evidence tables
Klinische onderzoeken
1. Blood pressure
What are the risks associated with hypertension during pregnancy and what is the most accurate way of measurement?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Barton et
al., 2001
Page and
Christians
on,
1976
4 [515] 748 women with
a singleton
pregnancy with
hypertension in
the USA from
1995 to 1998
4 [516a] 14,833 singleton
pregnancies in
California, USA
from
1959 to 1967
Women from 24
to 35 weeks of
gestation with no
proteinuria by
dipstick (0 or
trace) at admission
to study
monitored for
progression to
proteinuria
Levels of mean
arterial
pressure in the
middle trimester
(121 to 180 days)
assessed in relation
Progression to
proteinuria
Progression to severe
pre-eclampsia
Rate of progression to
proteinuria by
gestational age at
enrolment
Incidence of SGA
babies
Stillbirth rate
Neonatal mortality
rate
Incidence of SGA
Proteinuria developed in 343/748
(46%) women
Severe pre-eclampsia developed in
72/748 (9.6%) women
Rate of progression greater in
women enrolled at less than 30
weeks compared with 34 to 35
weeks, p = 0.008
SGA in women with proteinuria
versus hypertension alone: 24.8%
vs. 13.8%, p < 0.001
Middle trimester: progressive rise
in
stillbirth and neonatal death rate
above 85 mmHg, with sharp rise
after 90 mmHg
Gestational hypertension
defined as maternal blood
pressure greater than or equal
to 140 mmHg systolic or 90
mmHg diastolic.
Proteinuria defined as greater
than or equal to 1+ (by
dipstick) on at least two
occasions.
Severe pre-eclampsia defined as
either 1) severe hypertension
(160/110 mmHg
on 2 occasions), 2) mild
hypertension with severe
proteinuria (greater than or
equal to 3+) or 3)
development of
thrombocytopenia
EL
type
CSS 3
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 56
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
to pregnancy babies (weighing less An increase in frequency of SGA
outcomes than 2500 g at
gestations greater than
or
equal to 37 weeks)
babies above 85 mmHg
Page and 4 [516b] 12,954 singleton Levels of mean Fetal mortality and In third trimester: increase in fetal
CH 2b
Christians
pregnancies in arterial pressure in morbidity
deaths and morbidity above 95
on, 1976
California, USA the middle (121 to
mmHg
from 1959 to 180 days) and third Stillbirth rate/1000
1967
(after 180 days)
Middle trimester, stillbirth rate:
trimester assessed Perinatal death/1000 In white women (n = 10,074):
in relation to
without proteinuria and
pregnancy

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 57
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
without proteinuria and
º 90 mmHg = 25.8
with proteinuria and
< 90 mmHg = 38.5
with proteinuria and
º 90 mmHg = 17.0
In black women (n = 2880):
without proteinuria and
< 90 mmHg = 20.3
without proteinuria and
º 90 mmHg = 34.6
with proteinuria and
90 mmHg = 56.6
with proteinuria and
º 90 mmHg = 142.9
Comments Study
type
EL
Cuckson 4 [525] 11 devices for Meta-analysis of Mean pressure MPD of mercury devices in
TES 3
et al.,
blood pressure accuracy of devices differences (MPD) and pregnancy (SD): systolic 1.0 (6),
2002
monitoring from in pregnancy and standard deviation diastolic 1.7 (7)
15 studies pre-eclampsia. (SD)
MPD of mercury devices in preeclampsia
(SD): systolic 5.5 (9),
diastolic 7.9 (8)
Brown et
al., 1998
4 [527] 220 woman with
diastolic
hypertension
Mean pressure
differences of
mercury devices
compared with
mean pressure
differences of
automated devices
Management with
K4 (n = 103) vs.
management with
Severe hypertension
Prolonged pregnancy
MPD of automated devices in
pregnancy (SD): systolic -3.0 (12),
diastolic -4.0 (8)
MPD of automated devices in preeclampsia
(SD): systolic 18.7 (11),
diastolic 8.2 (7)
No significant difference in number
of episodes of severe
hypertension, however more
Analysis was by intention to
treat
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 58
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
after 20th week K5 (n = 117)
women were found to have severe Blinded endpoint analysis, but
of pregnancy in
Requirements for diastolic hypertension with K4: 34 patients, doctors and midwives
Australia
antihypertensive (33%) vs. 20 (17%), p = 0.006) were aware of RCT random
treatment
No significant difference in number
allocation
of episodes of severe
Severe hypertension defined as
hypertension, however more systolic greater than or equal
women were found to have severe to 170mm Hg, diastolic greater
diastolic hypertension with K4: 34
(33%) vs. 20 (17%), p = 0.006)
than or equal to 110mm Hg
2. Weight and BMI
Laboratory data
(including serum
creatinine, uric acid,
aspartate
aminotransferase,
platelet count and
haemoglobin)
Birth weight
Fetal growth
restriction
Perinatal mortality
Eclampsia
Maternal death
No significant difference in
proportion of women who needed
antihypertensive treatment or in
laboratory data
No significant difference in birth
weight, fetal growth restriction,
prolonged pregnancy, or perinatal
mortality
No cases of eclampsia or maternal
death
Wat are the risks associated with a high prepregnancy BMI/ weight?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Duckitt,
2003
4 [512] Pregnant
women
Systematic review of studies
on risk factors for pre-eclampsia
to July 2002
Parity
Age
Nulliparity OR 2.71, 95% CI
1.16 to 6.34 (14 studies)
type
CH &
CCS
EL
EL
2b
& 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 59
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
Maternal age over 40 years and
Comments Study
type
History of primiparous OR 2.17, 95% CI
previous pre- 1.36 to 3.47; maternal age over
eclampsia 40 years and multiparous OR
2.05, 95% CI 1.47 to 2.87 (15
studies)
Rosenberg
et al., 2003
62 Pregnant
women
Data from
the 1998-
1999 New
Five categories of
prepregnancy weight were
constructed and used to
predict gestational diabetes,
preeclampsia, caesarean
delivery, very low birth
Family history of
preeclampsia
Underlying
medical
conditions
Multiple
pregnancy
BMI
Gestational
diabetes
Pre-eclampsie
Caesarean
Pre-eclampsia in first pregnancy
OR 8.23, 95% CI 6.49 to 10.45;
pre-eclampsia in second
pregnancy OR 11.51, 95% CI
5.76 to 22.98 (10 studies)
Positive family history of preeclampsia
OR 5.27, 95% CI 1.57
to 17.64 (1 cohort study)
Pre-existing diabetes (type 1)
OR 4.53, 95% CI 3.30 to 6.23
(5 studies)
Multiple pregnancy (regardless
of parity) OR 2.76, 95% CI 1.99
to 3.82 (9 studies)
BMI over 35 at booking OR
2.29, 95% CI 1.61 to3.24 (2
studies)
Compared to women weighing
45-67kg, women with
prepregnancy weight > 136kg
had the highest OR for:
- gestational diabetes
The vital statistics files used
for this study are known to
have limitations, including
uneven and invalid reporting
Retrospective
EL
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 60
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
York City weight, macrosomia and delivery
(5.2)
births file treatment in the neonatal
- pre-eclampsia (5.0)
for 213,208 intensive care unit (NICU) Very low birth - cesarean delivery (2.7)
singletons
weight
- macrosomic infant
with Statistical adjustment for
(4.2)
information mother´s age, race or Macrosomia - infant treated in the
on ethnicity, marital status,
NICU (1.9)
prepregnan education, parity, social risk, Treatment in the
cy weight initiation of prenatal care,
health insurance, and infantÊs
sex.
NICU
Jensen et 63 2459 To investigate the relationship Hypertensive Risk of hypertensive
al., 2003
pregnant between pregnancy outcome complications complications, caesarean
women, and prepregnancy overweight
section, induction of labor and
systematical or obesity in women with Cesarean section macrosomia was significantly
ly
normal glucose tolerance test
increased in women with BMI
examined
Induction of 25.0-29.0 kg/m
for Information was collected labor
gestational from medical records
diabetes
Macrosomia
2 and BMI º 30.0
compared to women who were
of normal weight (BMI 18.5-
24.9 kg/m2 Historical CH CH 2b
)
Frequencies of shoulder
dystocia, preterm delivery and
infant morbidity other than
macrosomia were not
significantly associated with
maternal BMI.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 61
3. Fundal height measurement
What is the detection rate of a fundal height measurement?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Gardosi
and
Francis,
1999
4 [567] 1272 consecutive
women with singleton
pregnancies booked
before 22 weeks from
1995 to 1995
4. Leopold manoeuvres
Fundal height measurement plotted on
customised charts (n = 734) vs. fundal
height assessment by abdominal palpation
and recorded on standard cooperation
card (n = 605
Detection of small-
and large-forgestational-age
babies (SGA and
LGA)
Number of
referrals for
investigations
SGA: 47.9% vs.
29.2%, OR 2.23,
95%CI 1.12 to 4.45
LGA: 45.7% vs.
24.2%, OR 2.63,
95% CI 1.27 to
5.45
Referrals for
investigations in
pregnancy
assessment centre:
0.33 vs. 0.56 visits
per pregnancy, p <
0.005
What is the sensitivity, specificity and negative predictive value of the Leopold manoeuvres?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Thorp et
al., 1999
5 154 pregnant women
in the perinatal
ultrasound clinic at the
University of North
Carolina Hospitals
from July 1989 to July
Prospective test of Leopold
maneuvers as a screen of
nonvertex presentation in
the third trimester, using
ultrasound as the gold
standard
Sensitivity
Specificity
Positive predictive value
28%
94%
24%
Prevalence of noncephalic
presentation is 7%
Possible underestimation of
the validity of this test as a
screen for malpresentations:
EL
type
CSNR 2a
EL
type
TES 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 62
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
1990 Negative predictive value
in this study used only one
95%
examination, in reality
Cohen´s kappa
sequential examinations may
improve the validity of the
0.11-0.24
test
5. Breast examination
Leads nipple preparation in women with inverted or non-protractile nipples to a sustained improvement in nipple anatomy and successful
breastfeeding?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Alexander 6 96 nulliparous women A two treatment by two Sustained improvement in Sustained improvement Small sample size RCT 1b
et al.,
recruited between 25 level factorial design nipple anatomy
was more common in the
1992
and 35 completed
untreated group, but
weeks in a singleton Randomisation to one of 4
differences were not
pregnancy with at options:
Breast feeding six weeks significant
least one inverted or - Breast shells
after delivery
non-protractile nipple - Hoffman´s exercise
24 women (50%) not
- Breast shells and
recommended shells and
Hoffman´s exercise
14 (29%) recommended
- Nothing
shells were breast feeding
six weeks after delivery
(p=0.05)
The same number of
women in exercise an no
exercise groups were
successfully breastfeeding
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 63
What is the sensitivity, specificity and positive predictive value of a clinical breast examination (CBE) and what is the effect of this
examination on the mortality rate?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
type
EL
Humpre 7 8 RCT´s SR to synthesize new data Sensitivity of CBE 40%-69%
No trial has compared SR 1a
y et al.,
on breast cancer screening
CBE alone with no
2002
for the US Preventive
Services Task Force
Specificity of CBE 88%-99%
screening
Positive predictive value of
CBE
4%-50%
(mammography and
interval cancer were used
as the criterion standard)
Mortality reduction
associated with the use of
CBE and mammography
29% and 14%

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 64
6. Pelvic/cervical examination
What is the efficacy of routine cervical examination in identifying women at risk of preterm delivery and what are the secondary effects?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Buekens
et al.,
1994
4 [542] 5440 women from antenatal
clinics in Belgium, Denmark,
Hungary, Ireland, Italy,
Portugal and Spain from
1988 to 1990
Routine cervical examination at every
antenatal appointment (n=2719) vs.
avoidance of cervical examination if
possible (n=2721)
Median number of
examinations
Preterm birth (<
37 weeks)
Low birth weight
(< 2500g)
Premature rupture
of the membranes
(PROM)
Stillbirth
6 in the experimental
and 1 in the control
group
Preterm birth: 5.7%
vs. 6.4%, RR 0.88, 95%
CI 0.72 to 1.09
PROM: 27.1 vs. 26.5%,
RR 1.02, 95% CI 0.94
to 1.12
Stillbirth: 8.7% vs.
8.0%, RR 1.09, 95% CI
0.61 to 1.94
Computer generated
randomisation in
sealed envelopes
Is there a relationship between antepartum pelvic examination to premature rupture of the membranes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Lenihan,
1984
9 349 pregnant women Randomised allocation to one of the
two groups:
- Group 1 (n=175): no pelvic
examination or past term
- Group 2 (n=174): weekly pelvic
examination starting at 37 weeks
gestation
Incidence of PROM Group 1: 6%
Group 2: 18%
= a significant increase
(p=.001)
EL
type
RCT 1b
EL
type
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 65
What is the effect of pelvimetry for fetal cephalic presentations on the method of delivery, on perinatal mortality and morbidity and on
maternal morbidity?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Pattinson, 8 4 trials of over 1000 women SR to asses the effects of Method of delivery Women undergoing The trials were SR 1a
2000
were included
pelvimetry
pelvimetry were more generally of no good
Perinatal mortality, likely to be delivered quality
morbidity by caesarean section
(OR 2.17, 95% CI
Maternal morbidity 1.63-2.88)
7. Routine monitoring of fetal movements
The implications of
such a policy of
routine counting
No significant impact
was detected on
perinatal outcome
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Grant, 10 68,654 pregnant women of Random allocation of 68,654 The rate of late No difference in Cluster allocation RCT 1b
1989
28-32 weeks in the UK, women within 33 pairs of antepartum death antepatum death rates to prevent
Belgium, Sweden, Ireland and clusters either to a policy of
contamination
USA
routine counting (with a
Routine counting by
modified count-to-ten chart) Number needed to 1250 women would Possible loss of
or standard care
treat
prevent 1 unexplained contrast by poor
antepartum late fetal compliance in the
death
counting clusters,
changes of attitudes
of care givers.
In the intervention
group:
- Extra midwifery
support
- Women counted
for about 160
The overall rate of
late fetal death
among normally

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 66
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
hours during formed singletons
pregnancy was lower than
- 2% more expected (less than
cardiotocographie 3/ 1000) what may
s
be due to the
- 1% more
admissions
Hawthorne effect
Klinische biologie
1. Haematology
1.a. Haemoglobin, ferritin and MCV-MCH-MCHC
Is anaemia in pregnancy associated with adverse maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Zhou et
al., 1998
4 [272] 829 pregnant women in
China from 1991 to 1992
Women divided into 6 groups
based on their 1 st trimester Hb
concentrations (< 9.0, 9.0 to
9.9, 10.0 to 10.9, 11.0 to 11.9,
12.0 to 12.9, º13.0 g/dl)
Vitamin C, iron sulphate and
folic acid treatment was
offered to all women with Hb
levels < 11 g/dl (defined as
anaemia)
Prevalence of anaemia
Based on initial Hb
concentrations:
Risk of low birth weight
Risk of preterm birth
Risk of SGA
49% at enrolment, 66% in 2 nd
trimester, 67% in 3 rd trimester
Low birth weight: > 11.9 g/dl,
NS; 10.0 to 10.9, RR 2.7 (95%
CI 1.01 to 7.39); 9.0 to 9.9, RR
3.3 (95% CI 1.09 to 9.77); <
9.0, RR 3.0 (95% CI 0.60 to
14.76)
Preterm birth: >11.9 g/dl, NS;
10.0 to 10.9, NS; 9.0 to 9.9, RR
2.6 (95% CI 1.17 to 5.90); <
9.0, RR 3.7 (95% CI 1.36 to
10.23)
SGA: NS for all groups
EL
EL
type
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 67
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Steer et 4 [271] 153,602 pregnancies in Retrospective analysis of Retrospective analysis of Maximum mean birth weight
CSS 3
al., 1995
North West Thames information on database to information on database (3483 g µ 565) achieved with
region, England
determine association of to determine association lowest Hb 8.5 g/dl to 9.5 g/dl
lowest Hb level in pregnancy of lowest Hb level in
and birth weight and rates of pregnancy and birth Lowest incidence of low birth
low birth weight and preterm weight and rates of low weight and preterm labour
delivery in different ethnic birth weight and occurred with lowest Hb 9.5
groups
preterm delivery in
different ethnic groups
g/dl to 10.5 g/dl
Similar for all ethnic groups
Does iron supplementation during pregnancy improve perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mahomed,
2001
4 [76] 20 RCTs Iron vs. no iron or placebo
(except one trial: selective
vs. routine iron) in pregnant
women
Haemoglobin
Measures of iron
status
Pregnancy
outcome
Side effects of
treatment
Low (< 10 g or 10.5 g)
predelivery Hb (12 RCTs, n =
1802): Peto OR 0.15 (95% CI 0.11
to 0.20)
Low predelivery serum iron (4
RCTs, n = 726): Peto OR 0.19
(95% CI 0.12 to 0.29)
Low (< 10 mg/dl) predelivery
serum ferritin (4 RCTs, n = 481):
Peto OR 0.12 (95% CI 0.08 to
0.17)
Caesarean section (1 RCT, n =
2694): Peto OR 1.36 (95% CI 1.04
to 1.78)
Blood transfusion (1 RCT, n =
2694): Peto OR 1.68 (95% CI 1.05
All pregnancy outcome
results were from the trial
that compared selective vs.
routine iron in pregnancy
EL
type
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 68
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
to 2.67)
Comments Study
type
Mahomed,
2001
4 [74] 8 RCTs (5449
pregnant women
with haemoglobin
level > 10 g/dl
Iron and folate
supplementation vs. no iron
and folate or placebo
Haemoglobin
Measures of iron
and folic acid
status
Preterm delivery (1 RCT, n =
2694): Peto OR 1.41 (95% CI 0.94
to 2.12)
Low birth weight (1 RCT, n =
2694): Peto OR 1.12 (95% CI 0.72
to 1.75)
SGA (1 RCT, n = 2690): Peto OR
1.10 (95% CI 0.79 to 1.52)
Admission to neonatal unit (1
RCT, n = 2694): Peto OR 1.06
(95% CI 0.80 to 1.40)
Congenital malformations (1 RCT,
n = 2694): Peto OR 1.01 (95% CI
0.77 to 1.33)
Stillbirths and deaths in first week
of life (1 RCT, n = 2694): Peto
OR 0.33 (95% CI 0.11, 0.99)
Side effects in mothers (3 RCTs, n
= 7098): Peto OR 0.41 (95% CI
0.34 to 0.50)
Low (< 10 g or 10.5 g)
predelivery Hb (6 RCTs, n =
1099): Peto OR 0.19 (95% CI 0.13
to 0.27)
Low predelivery serum iron (3
EL
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 69
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
RCTs, n = 277): Peto OR 0.14
(95% CI 0.08 to 0.24)
Comments Study
type
Low (< 10 mg/dl) predelivery
serum ferritin (1 RCT, n = 48):
Peto OR 0.04 (95% CI 0.01 to
0.14)
Low (< 2.5 microgrammes/ml)
predelivery serum folate (3 RCTs,
n = 501): Peto OR 0.11 (95% CI
0.06 to 0.21)
Low predelivery serum red cell
folate (1 RCT, n = 46): Peto OR
0.12 (95% CI 0.02 to 0.89)
Caesarean section (2 RCTs, n =
104): Peto OR 0.16 (95% CI 0.03
to 0.82)
Preterm delivery (1 RCT, n = 48):
Peto OR 8.08 (95% CI 0.80 to
81.60)
Low birth weight (1 RCT, n = 48):
Peto OR 7.72 (95% CI 0.47 to
127.14)
Admission to neonatal unit (1
RCT, n = 48): Peto OR 7.39 (95%
CI 0.15 to 372.41)
Stillbirth and neonatal death (1
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 70
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
RCT, n = 48): Peto OR 7.72 (95%
CI 0.47 to 127.14)
Comments Study
type
What are the side effects of iron supplementation in pregnancy and how can they be minimised?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Cuervo and
Mohammed,
2001
4 [274] 5 RCTs, 1234
pregnant
women with
anaemia (Hb < 11
g/dl) in pregnancy
1. b. Platelets and leukocytes
No evidence tables available.
1. c. Haemoglobinopathies
14 variations of
interventions for anaemia, including
all types of iron preparations (oral,
slow
release, intramuscular and
intravenous iron, blood transfusions,
and recombinant erythropoietin)
Women with
anaemia
Maternal
morbidity and
mortality
Neonatal
morbidity and
mortality
Oral iron vs. placebo: anaemia (1
RCT, n = 125) Peto OR 0.12
(95% CI 0.06 to 0.24); no
published data on clinically
relevant outcomes
All trials were
assessed to be
of poor quality
What is the prevalence of haemoglobinopathies in Belgium?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Gulbis et
al., 1999
64 23,136 cord blood samples were
obtained in 8 hospital nurseries in
Brussels between December 1994
and June 1998.
Screening for
haemoglobinopathies by
isoelectric focussing
Cases of sickle
cell disease
Cases of beta
thalassemia
major
11 cases of sickle
cell disease
(0.048%)
1 case of beta
thalassemia major
45% of the newborns were
from regions at risk for
haemoglobinopathies
In Belgium: estimated
prevalence of
haemoglobinopathy carriers is
EL
EL
type
SR 1a
EL
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 71
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments
0.41%
Study
type
Carriers for a 350 carriers for a
haemoglobin haemoglobin
variant variant (1.5%)
What are the adverse maternal and perinatal outcomes associated with haemoglobinopathies?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Davies
et al.,
2000
4 [275] 751 pregnant women with
sickle trait or disease and
265 pregnant women with
beta-thalassaemia trait or
disease from 1986 to 1995
Women attended counselling (n = 623/751
(83%) in sickle cases; n = 246/265 (93%) in
beta-thalassaemia cases), partners tested (n
= 481/623 (77%) in sickle cases; n = 234/246
(88%) in beta-thalassaemia cases), postnatal
diagnosis offered
Pregnancies at
risk
Outcomes of
pregnancies at
risk
Estimates of
prevalence among
all live births in
England
Sickle cell pregnancies
at risk: 113/481 (23%)
Beta-thalassaemia
pregnancies at risk:
22/234 (9.4%)
Outcomes of at risk
pregnancies:
Sickle cell:
16 of 108 women
who returned for
follow-up accepted
prenatal diagnosis
(15%)
3 terminations
from 4 affected
pregnancies
22 affected births
from 92 of 108
women who did
The prevalence
estimates allow
for terminations
type
HTA
RW
CSS
EL
EL
3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 72
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
not accept
prenatal diagnosis
Comments Study
type
5 affected births
among 142/623
partners not
tested
Beta-thalassaemia:
19 of 22 women
who returned for
follow-up accepted
prenatal diagnosis
(86%)
4 terminations
from 4 affected
pregnancies
0 affected births
from 3 of 22
women who did
not accept
prenatal diagnosis
0 affected births
among 12/246
partners not
tested
1 betathalassaemia
birth
among 15
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 73
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
unaffected
pregnancies
Comments Study
type
Prevalence estimates:
17 infants born
each year with
beta-thalassaemia
(0.03/1000 live
births)
160 infants born
each year with
sickle cell disorder
(0.25/1000 live
births)
Does recording of racial background in the notes of pregnant women help in selective screening for haemoglobinopathies?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Aspinall
et al.,
2003
Modell et
al., 2000
4 [281] N/A Assessing effectiveness of
questions about ethnic origin
4 [276] 400 pregnancies in
138 women in the
UK from 1990 to
1994
Audit to evaluate the quality of
antenatal screening for
haemoglobinopathy and
genetic counselling
Quality of data
collected
Haemoglobinopath
y affected
Screening offered
Risk group misclassification as high as
20%
June quarter 2000 data from Hospital
Episode Statistics indicate ethnic
group data missing from 43% of
records in London and 37% in
England
138/400 (35%) pregnancies with
haemoglobinopathy
68/138 (49%) of affected pregnancies
had been offered screening at first
This study assumes
that antenatal
screening for Hb
disorders is standard
practice in the UK
EL
EL
type
RW 3
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 74
Risk recognition pregnancy
Risk recognised in 27/63 (43%)
pregnancies before 1990 and in 41/74
(55%) pregnancies after 1990
7What tests are available for detecting maternal haemoglobinopathies?
Study Ref Populatio Interventio Outcomes Results Comment Study EL
n n
s type
Zeuner et al., 4 [279] N/A Screening and 1. Estimation of red blood cell indices. MCH < 27 pg indicates p. 5, 8-10 HTA RW
1999
diagnosis algorithm thalassaemia trait
4
2. Subsequent quantification of HbA and HbF for thalassaemia
trait (via HPLC) and identification of Hb structural
variants for sickle cell traits (via isoelectric focusing)
3. If HbA and HbF > 3.5% is indicative
of thalassaemia trait
4. Partner testing initiated
5. DNA analysis used when assessment of at-risk pregnancy
cannot be adequately obtained by phenotyping
Do effective interventions exist to improve outcomes for these women?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Modell et
al.,1997
4 [277] 2068 cases of prenatal
diagnosis in England
from 1974 to 1994
Comparison of prenatal diagnosis
for Hb disorders with annual
number of pregnancies at risk for
these disorders (ethnic group data
from 1991 census)
Utilisation of
prenatal
diagnosis
Termination of
pregnancy
Utilisation for thalassaemias: 55%
(range 10% among Bangladeshis
to 89% among Cypriots)
Use for sickle cell disorders: 13%
by black Africans and black
EL
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 75
Study Ref Population Intervention Outcomes
Proportion of
Results
Caribbeans
Comments Study
type
EL
referrals in the 296/305 (97%) pregnancies with
first trimester fetuses diagnosed as homozygous
were terminated
Modell et 4 [276] 400 pregnancies in 138 Audit to evaluate the quality of Uptake of 80% uptake when offered among This study assumes CSS 3
al., 2000 women in the UK from antenatal screening for
prenatal British Pakistanis, 35/48 (73%) that antenatal
1990 to 1994 haemoglobinopathy and genetic diagnosis agreed to prenatal diagnosis in screening for Hb
counselling
first trimester, with 11/12 disorders is standard
affected pregnancies terminated,
compared with 11/28 (39%)
accepting prenatal diagnosis in the
second trimester, with 4/7
affected pregnancies terminated
practice in the UK
Ahmed 4 [184] 300 couples requesting Counselling and prenatal
Termination of 47/53 (89%) of affected
CSS 3
et al.,
prenatal diagnosis of diagnosis of beta-thalassaemia affected pregnancies were terminated
2000
beta-thalassaemia between 10 and 16 weeks (n = 15 pregnancies
during 3.5 years in diagnosed after 16th week)
6/53 terminations declined for
Pakistan
religious reasons
1. d. Blood grouping and red cell alloantibodies
No evidence tables available.
2. Screening for infections
2. a. Asymptomatic bacteriuria
What is the incidence of asymptomatic bacteriuria in pregnancy?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Foley et al., 1987 4 [331] 6883 women attending
antenatal clinics; hospital in
Treatment vs. non-treatment of
women with confirmed
Incidence of
asymptomatic
220/6883
(3.2%)
Randomisation by
coin-tossing
EL
type
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 76
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Ireland bacteriuria bacteriuria
Little, 1966 4 [329] Women attending two Antibiotic treatment vs. Incidence of 265/5000 No method of RCT 1b
antenatal clinics in two treatment of ÂcasesÊ only when asymptomatic (5.3%) randomisation
London hospitals
symptomatic
bacteriuria
described
Etherington and 4 [342] 898 women attending Test evaluation study Incidence of 27/898
TES 3
James, 1993
antenatal clinic in a Bristol
asymptomatic (3%)
(UK) hospital
bacteriuria
What are the maternal and perinatal outcomes associated with asymptomatic bacteriuria ?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Little, 1966 4
[329]
Leblanc and
McGanity,
1964
4
[332]
Women attending two
antenatal clinics in two
London hospitals
4735 women without
bacteriuria
265 women with
bacteriuria diagnosed by
culture of midstream
urine on at least two
occasions
Screened at first
antenatal visit
1325 women attending
antenatal clinics in a US
hospital enrolled at first
clinic visit
Antibiotic treatment vs.
treatment of cases only
when symptomatic
Antibiotic used was
sulphmethoxypyriazine for
30 days
Randomisation of women
found to be bacteriuria to
no drug and three different
drug regimens
Maternal:
pyelonephritis,
toxaemia
Fetal: perinatal
mortality, preterm
birth, fetal
abnormalities
Pyelonephritis in
pregnancy
Prematurity
Pyelonephritis: more
common in women with
bacteriuria when untreated
(24.8% vs. 7.6%)
Toxaemia: no difference
between groups
Perinatal mortality: no
difference between groups
Preterm birth: higher in the
women with bacteriuria (8.7%
vs. 7.6%)
Fetal abnormalities: no
difference between groups
Group [incidence of
pyelonephritis]:
- Initially negative culture
(no Rx) [21/1028 (1.9%)]
Method of
randomisation was not
indicated
Method of
randomisation was not
indicated
EL
type
RCT 1b
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 77
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Urine samples collected
by catheter and initial
bacteriuria defined as
colony counts of greater
than 105 - Initially negative culture Follow-up rate of > 90%
Antibiotics used were:
and long-term Rx [1/115
1. Sulfamethizole and
(0.9%)]
mandelamine combination
- Initially positive cultures
2 Nitofuradantoin
and drug Rx [3/69
of a single Mandelamine alone
(4.3%)]
organism/ml
3. Mandelamine alone
- Initially positive culture
and no long-term Rx
[8/41 (19.5%)]
Group [incidence of
prematurity]:
- Initially negative culture
(no Rx) [117/1003
(11.6%)]
- Initially negative culture
and long-term Rx
[16/138 (11.6%)]
- Initially positive cultures
and drug Rx [7/101
(6.9%)]
- Initially positive culture
and no long-term Rx
[6/27 (22.1%)]
Foley et 4 220 women with Treatment vs. non- Percentage of Percentage with sterile urine: Randomisation was by RCT 1b
al. ,1987 [331] asymptomatic
treatment of women with participants with Treatment group: 73% coin tossing
bacteriuria
confirmed bacteriuria; 100 sterile urine
Non-treatment: 48%
treated, 120 not treated
Allocation concealment
Hospital in Ireland
Incidence of Incidence of symptomaticUTi: method not indicated
symptomatic urinary ASB group: 2.3%
tract infections
Sterile urine group: 0.5% Follow-up rate 81%
Bacteriuria defined as
10 5 organisms per ml in
a single midstream
specimen of urine
Antibiotics used were
either sulphametizole or
nitrofurantoin
Incidence of
pyelonephritis
Incidence of pyelonephritis:
Treatment group: 3/100
Method of analysis not
indicated

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 78
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
(%)
Non-treatment group:
3/120 (2.5%)
Peto odds ratio (95% CI):
1.21 (0.24 to 6.13)
Comments Study
type
EL
Kincaid- 4 240 women with Antibiotic treatment vs. no Pyelonephritis Incidence of pyelonephritis: Method of
RCT 1b
Smith et al., [333] bacteriuria
treatment
Treated group: 4/133 randomisation not clear
1965
Prematurity
(3.0%)
500 women without Treatment continued till (excluding twin Placebo group: 41/128
bacteriuria
delivery
pregnancies and
pregnancies
(32;0%)
Bacteriuria defined as Antibiotic used was complicated by pre- Incidence of prematurity:
105 organisms/ml sulphmethoxydiazine at eclampsia)
Treated group:18/133
week 30 of pregnancy
(13.5%)
Confirmed on two
Pre-eclampsia
Placebo group: 25/129
counts
(19.4%); p value: NS
Australian hospital
Women attending
before 26 weeks of
gestation
Ampicillin or nitrofurantoin
was used if resistance was
demonstrated to any of the
above
Fetal loss
No bacteruria at first
antenatal visit: 13/500
(2.6%);
Bacteriuria at first
antenatal visit: 19/140
(7.9%); p value 0.001
Incidence of pre-eclampsia:
No bacteriuria at first
antenatal visit: 30/500
(6%)
Bacteriuria at first
antenatal visit: 26/240
(10.8%); p value:

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 79
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
antenatal visit: 16/500
(3.2%)
Bacteriuria at first
antenatal visit: 22/240
(9.2%); p value < 0.001
Comments Study
type
Mulla, 1960 4
[337]
Elder et al.,
1971
Gold et al.,
1966
4
[335]
4
[336]
100 patients with
bacteriuria
US hospital
Urine sample obtained
by catheter
Culture collected at 30th week of pregnancy
298 patients with
bacteriuria diagnosed by
a colony count of 105 organisms or more in 2
of 3 specimens of urine
US hospital
Samples taken at first
antenatal visit
Matched controls
65 patients with
bacteriuria
US hospital
50 patients with antibiotic
50 patients not given
medication until symptoms
appeared
Antibiotic used was
sulphadimethoxine
Bacteriuric patients:
Antibiotic 133
Placebo 148
Non bacteriuric patients:
Antibiotic 147
Placebo 132
Antibiotic: 6 weeks of
tetracycline
35 treated with
sulfadimethoxine till delivery
30 treated with placebo
Pyelonephritis Incidence of pyelonephritis:
Treatment group: 3/50 (6%)
Placebo group: 23/50 (46%)
Pyelonephritis Incidence of pyelonephritis:
Bacteriuric (placebo):
27/148 (18%)
Bacteriuric (antibiotic):
4/33 (12%)
Non-bacteriuric
(antibiotic): 3/146 (2.0%)
Non bacteriuric
(placebo): 3/132 (2.3%)
Prevalence of ASB
Prematurity
Pyelonephritis
Prevalence 65/1281 (5.1%)
Incidence of prematurity:
Bacteriuric (treated)
group: 2/65 (3.1%)
Method of
randomisation not
indicated
No losses to follow up
reported
Method analysis not
indicated
Randomisation was by
alternating with placebo
and would therefore be
predictable and with no
allocation concealment
Patients were
randomised according to
odd or even number
of allocation
EL
RCT 1b
CSNR 2a
QR 2a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 80
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Bacteriuria was defined
as having 105 Bacteriuric (placebo)
organisms
group: 0/30
of the same species/ml
Non-bacteriuric group:
of urine on 2
consecutive laboratory
168/1216 (13.9%)
reports
Incidence of pyelonephritis:
Treatment group: 0/35
Placebo group: 4/30
(13.3%)
Thomson 4 69 women with GBS in 37 patients treated with Preterm delivery Incidence of preterm delivery: Prevalence of GBS RCT 1b
et al., 1987 [334] the urine
penicillin in the antenatal (defined as delivery Treated group: 2/37 bacteriuria was 69/4122
period
before the end of (5.4%)
(1.7%)
1 midstream sample
week 37 of
Non-treated group:
between weeks 27 and
gestation)
12/32 (38%); p value:
31
Primary rupture of
the membranes

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 81
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
- Sensitivity: 45 (95% CI 23 to 68)
- Specificity: 62 (95% CI 55 to 69)
- PPV: 12 (95% CI 5 to 21)
- NPV: 91 (95% CI 85 to 95)
McNair et 4 528 women at Urine culture Sensitivity Sensitivity: 47.2% (95% CI 30.8 to 64.3)
TES 3
al., [345] first
compared with
2000
antenatal visit
or admission
reagent strip testing Specificity Specificity: 80.3% (95% CI 76.4 to 83.7)
with possible Reagent strip positive PPV
PPV: 14.9% (95% CI 9.2 to 23.1)
preterm if either nitrite or
labour
US hospital
leucocyte esterase
positive
Commercially
NPV
NPV: 95.9% (95% CI 92.8 to 97.1)
February 1998 available reagent
to March strips used
Tincello and
Richmond,
1998
4
[348]
1999
960 women
attending
antenatal
clinics
between June
and
September
1996
Commercial reagent
strip tests for the
presence of blood,
protein, nitrite and
leucocyte esterase vs.
microscopy and
culture of midstream
urine
Commercially
available reagent
strips used
Sensitivity
Specificity
PPV
NPV of reagent
strips in diagnosing
asymptomatic
bacteriuria
(defined as
1055colony forming units/ml
urine)
Etherington 4 898 women Urine culture Sensitivity (S)
Sensitivity: 33.3% (95% CI 26.5 to 40.1)
Specificity: 91.1% (95% CI 89.1 to 93.1)
PPV: 17.6% (95% CI 9.8 to 25.4)
NPV: 96.0 (95% CI 94.6 to 97.4)
RT S SP PPV NPV
Blinding of investigators
to
the different test results
is not indicated
TES 3
TES 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 82
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
and James, [342] attending compared with
60.0 86.1 98.0 82.3
1993
antenatal clinic
Specificity (SP) Leuc % % 16.1% % %
UK hospital Reagent strip testing
67.5 99.7 98.5 98.2
(testing for individual PPV
Nit % % 90.0% % %
reagent strips then in
57.4 93.2 97.8 90.6
combination) NPV
Pr % % 29.7% % %
Leuc Leucocyte Accuracy Blood
57.4
%
93.2
% 29.7%
97.8
%
92.0
%
Nit-Nitrite
All 4
81.8
%
79.0
% 10.5%
99.3
%
73.6
%
Bachman et
al.,
1993
Robertson
et al., 1988
4
[347]
4
[346]
1047 patients
attending
antenatal clinic
US hospital
750 patients
attending an
Army Medical
Centre in the
USA
Pr-Protein
Commercially
available reagent
strips used
Urine culture
compared
with reagent strip
testing (testing for
nitrites)
Commercially
available
reagent strips used
Urine dipstickleucocyte
esterase
and nitrite compared
with urine culture
ASB defined as two
Sensitivity
Specificity
PPV
Sensitivity
Specificity
PPV
60.0 86.1 98.0 82.3
Leuc % % 16.1% % %
67.5 99.7 98.5 98.2
Nit % % 90.0% % %
Either 73.0 85.9 98.9 83.0
+ % % 15.9% % %
Test S SP PPV
Nitrite 45.8% 99.7% 78.6%
LE 16.7% 97.2% 12.1%
Both
+
Either
+
12.5% 100% 100.0%
50.0% 96.9% 27.3%
Test S SP NPV PPV
Nitrite 43.4%
98.9
%
LE 77.4% 96.1
%
95.1% 79.4%
97.9% 64.0%
Reagent strip testing
using
nitrites only will
potentially fail to detect
50% of cases of ASB
Sensitivity of either test
positive higher in this
series than Shelton or
4[343]
Bachman 4[347]
EL
TES 3
TES 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 83
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
clean catch
94.2
midstream urine
Both + 32.2% % 99.2% 100.0%
cultures showing at
least 105 NPV
cfu/ml of a
single uropathogen
Either
+
92.0%
95.0
%
99.2% 62.6%
McNair et 4 528 women at Urine culture Sensitivity Sensitivity: 80.6% (95% CI 63.4 to 91.2)
TES 3
al., [345] first antenatal compared
2000
visit or with microscopic Specificity Specificity: 71.5% (95% CI 67.3 to 75.4)
admission urinalysis
with possible
PPV
PPV: 17.2% (95% CI 12.0 to 23.9)
preterm Urinalysis positive if
labour there was a count of
10 leucocytes/high-
NPV
NPV 98.1% (95% CI 95.8 to 99.1)
US hospital power field
Bachman et
al., 1993
Abyad,
1991
4
[347]
4
[349]
February 1998
to March
1999
1047 patients
attending
antenatal clinic
US hospital
Population
taken from
3000
registered
Urine culture
compared with
microscopic urinalysis
Significant pyuria was
inferred by the
presence of more
than 10
leucocytes/high-
power field
Urine culture
compared with
microscopic urinalysis
Sensitivity
Specificity
Sensitivity
Specificity
Sensitivity 25%
Specificity 99%
WBC/HP S SP PPV NPV (%)
F (%) (%) (%)
>8 72.2 98.6 76.5 98.2
º5 94.4 95.3 56.7 99.6
Urinalysis will potentially
fail to detect 75% of
cases of ASB
TES 3
TES 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 84
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
patients over Bacteriuria > 1000 PPV
º 1 100. 66.6 16.2 100.0
7 years organisms/ml
NPV
0
McNair et 4 528 women at Urine culture Sensitivity Sensitivity: 100% (95% CI 88 to 100) Centrifugation with TES 3
al., 2000 [345] first antenatal compared with
Gram staining will
visit or centrifugation with Specificity Specificity: 7.7% (95% CI 5.6 to 10.5) potentially detect all
admission
cases of ASB but with a
with possible Gram stain
PPV
PPV: 7.3% (95% CI 5.3 to 10.1)
poor specificity will
preterm
incorrectly label over
labour
US hospital
NPV
NPV: 100% (95% CI 88.5 to 100)
90% of women as having
ASB
Bachman et
al., 1993
Shelton et
al., 2001
4
[347]
4
[343]
February 1998
to March
1999
1047 patients
attending
antenatal clinic
US hospital
200 women
with attending
antenatal clinic
20 identified
as having ASB
by urine
culture
US hospital
Urine culture
compared with Gram
staining
Urinary interleukin-8
vs. urine culture
Sensitivity
Specificity
Sensitivity
Specificity
PPV
NPV
Sensitivity 91.7%
Specificity 89.2%
Sensitivity: 70% ( 95% CI 46 to 88)
Specificity: 67 %( 95% CI 59 to 74)
PPV: 19% (95% CI 11 to 30)
NPV: 95% (95% CI 90 to 98)
Less than 10 % of cases
of ASB will potentially
be missed and a little
over 10% of cases
incorrectly labelled as
having ASB
Urinary interleukin-8
will potentially fail to
detect 30% of women
with asymptomatic
bacteriuria
TES 3
TES 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 85
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Millar et al., 4 383 women
2000 [344] with attending
antenatal clinic
US hospital
Bacteriuria
defined as 104 Rapid enzymatic Sensitivity Sensitivity: 70% (95% CI 56.5 to 83.5) The rapid enzymatic TES 3
screening test
screening test will
(detection of catalase Specificity Specificity: 45% (95% CI 39.5 to 50.5) potentially fail to detect
activity) vs. urine
30% of women with
culture
PPV
PPV: 14% (95% CI 9.0 to 19)
asymptomatic
bacteriuria
colonyforming
units
of a single
NPV
NPV: 92% (95% CI 88 to 96)
Graninger
et al., 1992
4
[351]
pathogen
1000 women
attending
antenatal clinic
in a German
hospital
Women with
asymptomatic bacteriuria
found on antenatal
screening
Bioluminescence
assay
Sensitivity
Specificity
Predictive
accuracy
Development of
pyelonephritis
Sensitivity: 93%
Specificity: 78%
Predictive accuracy: 99%
Risk of preterm delivery or low birth
weight babies:
TES 3
Does universal screening for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (and treatment of those found to be positive) result in improved
outcomes compared with no screening?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Smaill, 4 [351] Cochrane review, Antibiotic Effect of antibiotic Effect of antibiotic treatment on Study quality was SR 1a
2002
updated 2000
treatment vs. treatment on persistent persistent on persistent bacteriuria assessed
placebo or no bacteriuria during during pregnancy:
and found to be generally
14 RCTs
treatment pregnancy
Treatment group: 38/293 (13%)
Control group: 225/300 (75%)
poor
Risk of preterm delivery Peto odds ratio: 0.07 (95% CI 0.05 Inadequate allocation
or low birth weight babies to 0.10)
concealment except in
one study
No blinding of observer

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 86
Various countries Treatment group: 101/1044 (9.7%)
Control group: 127/879 (14.5%)
Peto odds ratio: 0.60 (95% CI 0.45
to 0.80)
Development of pyelonephritis:
Treatment group: 59/1125 (5.2%)
Control group: 203/1064 (19.1%)
Peto odds ratio: 0.24 (95% CI 0.19
to 0.32)
NNT: 7
to treatment allocation
Results were however
consistent from study to
study
None of the studies
collected adverse
outcomes of antibiotic
treatment
What antibiotic regimens are cost effective in treating asymptomatic bacteriuria in pregnant women?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Villar et
al.,
2001
4 [352] Cochrane systematic
review, updated 2000
8 RCTs comparing different
antibiotic regimens
Single dose
compared with
4 to 7 day course
2 RCTs
Preterm
delivery
Pyelonephritis
Preterm delivery:
Treatment group: 5/55 (9.1%)
Control group: 5/46 (10.9%)
Peto odds ratio: 0.81(95% CI 0.26
to 2.57)
Pyelonephritis:
Treatment group: 5/54 (9.3%)
Control group: 5/46 (2.1%)
Peto odds ratio: 3.09 (95% CI 0.54
to 17.55)
Only two RCTs reported
preterm birth rates and
pyelonephritis
EL
type
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 87
What are the outcomes associated with these antibiotic regimens?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Villar et
al.,
2001
4 [352] Cochrane systematic
review, updated 2000
8 RCTs comparing
different antibiotic
regimens
2 RCTs
2. b. Asymptomatic bacterial vaginosis
Single dose
compared with
4 to 7 day course
Gastrointestinal
side effects
Treatment group:
16/231 (6.9%)
Control group: 29/209
(14%)
Peto odds ratio: 0.53
(95% CI 0.31 to 0.91)
Results largely influenced by
a trial that was stopped mainly due to
side effects of sulphadimidine
What is the prevalence of asymptomatic BV infection in pregnancy?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Donders et al.,
1997
Goldenberg et
al., 1996
65 218 women attending
routine prenatal care in
Flanders (Belgium) during
the first trimester (ª 14
weeks) and with a living
singleton fetus
4 [355] 13,747 pregnant
women from 7 medical
centres in the USA from
1984 to 1989
Examination for microbiological flora by
microscopy of wet mount (n=89) or
PAP smear (n=130)
Assessment of BV either clinical
(Amsel), microscopic (clue cells) or by
culturing BV-associated bacteria
Women at 23 to 26 weeks
gestation were grouped according to
ethnic origin (white, black, Hispanic,
Asian-Pacific islander). BV was
diagnosed by Gram stain score º 7 in
conjunction with vaginal
pH > 4.5
Prevalence 27/218 (12.3%) Small
sample
size
Frequency
of BV
White women (n = 4049): 8.8%
Black women (n = 5285): 22.7%
(p < 0.05 compared with white
women)
Hispanic women (n = 4240):
15.9% (p < 0.05 compared with
white women)
s
EL
type
SR 1a
Study
type
EL
CSS 3
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 88
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
Asian-Pacific islanders (n = 173):
6.1%
Comment
s
Hay et al., 4 [356] 718 women attending an Swabs taken at first visit (4.5
3. Fishy odour on adding of
alkali
4. Cue cells present on
direct microscopy
Gram-stained vaginal smear to
estimate proportions of
bacterial morphotypes to give 0
to 10 score: 6 BV
Sensitivity: 56% (95% CI 32 to
78)
Specificity: 96% (95% CI 90 to
100)
Gram-stained: sensitivity 62%;
specificity 95%
Character of vaginal
discharge not used as criteria
because it is less easily
characterised in pregnant
women than in nonpregnant
women
Study
type
EL
CSS 3
type
EL
TES 3
TES 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 89
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
(NugentÊs criteria) and gas-liquid
Gas-liquid chromatography:
chromatography (SpiegelÊs
criteria)
sensitivity 78%; specificity 81%
Is BV infection associated with adverse maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Flynn et al.,
1999
Gratacos
et al., 1998
4 [357] 8 case control
studies and 11
cohort studies
4 [358] 635 women
screened for BV in
Spain at < 35 weeks
Meta-analysis to determine
magnitude of risk associated
with BV (vs. no BV) and
preterm birth
Diagnosis based on Gramstained
smears based on
NugentÊs criteria
Positive women retested
within 4 to 8 weeks
Preterm birth (defined as < 35
weeks in two studies, < 36
weeks in one study, < 37 weeks
in all others)
BV diagnosis at initial visit
Preterm birth
OR (fixed) 1.85, 95% CI 1.62 to
2.11
OR (random) 2.05, 95% CI 1.67
to 2.50
RR (fixed, 10 cohort studies):
1.56, 95% CI 1.37 to 1.78
RR (random, 10 cohort studies):
1.75, 95% CI 1.34 to 2.29
125/635 (19.6%) with BV
Repeat sample taken in 92/125
(73.6%) of women
47/92 (51.1%) found still positive
for BV
Preterm birth: BV+ at initial visit
20/125 (16%) vs. BV at initial visit
26/510 (5%);
RR 3.1, 95%CI 1.8 to 5.4
Preterm birth in BV+ persistent
s
EL
Study EL
type
SR 2 &
3
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 90
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
women 8/47 (16%) vs. BV
disappearance at second visit 7/45
(15.5%)
Comment
s
What is the accuracy of various tests for bacterial vaginosis in predicting preterm birth?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
Honest et
al., 2004
66 18 studies involving
17,868 pregnant
women
Meta-analysis to determine the
accuracy with which various
types of tests for bacterial
vaginosis predict spontaneous
preterm birth in pregnant
women
Estimates of likelihood ratios
for positive (LR+) and negative
(LR-) test results for the
various types of tests
Among asymptomatic women :
Clinical criteria:
LR+ = 0.98 (95% CI 0.59 to
1.6
LR- = 1.00 (95% CI 0.93 to
1.1)
Gram staining (Nugent´s
criteria):
LR + = 1.6 (95% CI 1.4 to
1.9)
LR - = 0.9 (95% CI 0.8 to
0.9)
Gram staining (Spiegel´s
citeria):
LR + = 2.4 (95% CI 1.4 to
4.9)
LR - = 0.81 (95% CI 0.64 to
1.0)
Among symptomatic women:
Unexplained
heterogenity
in the metaanalysis
of
accuracy
results
Study
type
type
EL
EL
SR 2 &
3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 91
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
Gram staining (Spiegel´s
criteria):
LR + = 1.3 (95% CI 1.0 to
1.6)
LR - = 0.9 (95% CI 0.7 to
1.0)
Conclusion: Lack of difference in
the accuracy of the various tests
for predicting preterm birth in
both asymptomatic and
symptomatic women treatened
preterm labour
What are the antibiotic regimens of BV infection in pregnancy and how do they compare in terms of effectiveness and does screening for and
treating pregnant women found to have BV infection lead to improved maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
McDonald et 4 [362] 10 RCTs, 4249 pregnant women Antibiotic regimen ( at 24 weeks) ÂTest-of-cureÊ Failure of test-of-cure (8
SR 1a
al., 2003
screened (or treated) for BV at 10 vs. placebo or no treatment
RCTs, n = 2835): Peto OR
to 26 weeks of gestation
Preterm
delivery
0.21, 95% CI 0.18 to 0.24
Preterm delivery, < 37
PPROM weeks (8 RCTs, n = 4062):
Peto OR 0.95, 95% CI 0.82
to 1.10
Preterm delivery, < 34
weeks (5 RCTs, n = 851):
Peto OR 1.20, 95% CI 0.69
to 2.07
type
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 92
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Guaschino et
al., 2003
Ugwumadu
et al. , 2003
Klebanoff et
al., 2004
67 112 women between 14 and 25
weeks of gestation with diagnosis
of asymptomatic BV
68 485 women between 12 and 22
weeks of gestation with diagnosis
of asymptomatic BV (Nugent´s
criteria)
69 1953 pregnant women with
asymptomatic bacterial vaginosis
on Gram stain
Antibiotic regimen (clindamycin
vaginal cream) vs.:
no treatment
Antibiotic regimen ( mean
gestation of 15.6 weeks) (oral
clindamycin) vs: placebo treatment
(double blind study)
At 16 to 23 weeks of gestation
women were assigned randomly:
658 women received two 2g doses
Preterm
delivery (< 37
weeks)
LBW ( <
2500g)
PROM
Preterm
delivery
Miscarriage
Mean gestation
at delivery
Admission to
NICU
Gram stain
score on one
occasion º 2
Preterm delivery, < 32
weeks (3 RCTs, n = 3080):
Peto OR 1.08, 95% CI 0.70
to 1.68
PPROM (3 RCTs, n = 3080):
Peto OR 0.32, 95% CI 0.59
to 1.17
Preterm delivery: 12.2% vs.
15.7% (p=0.78)
LBW: 6.1% vs. 13.7%
(p=0.32)
PROM: 14.5% vs. 5.9%
(p=0.19)
Preterm delivery: 5% vs 12%
(p

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 93
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
of metronidazole (48 hours apart) weeks later weeks of gestation after occurring
683 women received placebo (48
treatment
at varying
hours apart)
Similar for women after < 10 times
weeks after treatment
Kekki et al.,
2004
Re-evaluation of gram stain score
on one occasion º 2 weeks later
70 N/A Comparison of no screening with
two screening programs
(clindamycin-metronidazole)
2. c. Chlamydia trachomatis
Cost-effectiveness analysis of
screening and treatment for BV in
early pregnancy among
asymptomatic women at low risk
for preterm delivery
Costeffectiveness
In the placebo group:
significant increase in
spontaneous resolution from
13% at 2 to 39 weeks to
36% at º 10 weeks of
gestation
No significant difference
between screening and noscreening
strategies in the
costs and in the rate of
preterm deliveries
Screening strategy produced
significantly fewer :
Peripartum infections
Postpartum infections
Screening strategy may
become cost-saving if the
rate of preterm deliveries
exceeds 3%
EL
EE 3
What is the prevalence and incidence of chlamydial infection in Belgium?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Donders et al., 1997 65 218 women Examination for Prevalence 7/218 (0.4%) Small sample size CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 94
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
attending microbiological
routine flora by
prenatal care microscopy of
in Flanders, wet mount
Belgium (n=89) or PAP
during the
first trimester
smear (n=130)
(ª 14 weeks) Chlamydia was
and with a isolated by
living
singleton
fetus
culture
Surveillance network 71 Belgian ? Incidence of chlamydia infection in 46 new cases Age of the population: SV 4
of 69 sites
population
Belgian women between October 2002
and January 2003
14-70 years
Participation to the
network is voluntary
What is the prevalence of chlamydial infection in pregnant women in the UK?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Preece et
al., 1989
Goh et al.,
1982
4 [365] 3309 women screened for chlamydial
antigen over a one year period
District general hospital in Birmingham,
England
4 [366] 53 pregnant women attending GUM
clinic at a hospital in London from June
to December 1981
Cervical swab,
ELISA technique
Prevalence of
chlamydia in pregnant
women
cervical swabs Prevalence of
chlamydia
Overall prevalence = 6% (198
women)
Prevalence: women under 20 years,
14.5%; single women, 14.2%; black
women, 16.8%
Chlamydia prevalence was isolated in
20/53 (37.7%)
s
Study
type
EL
CSS 3
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 95
What are the maternal and perinatal outcomes associated with chlamydial infection in pregnancy?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Preece et
al., 1989
Schachter
et al., 1986
4 [370] 3309 women screened for
chlamydia in a district
hospital in England, from
September 1985 through
August 1986
4 [371] 131 neonates of 262
pregnant women who
tested positive for
chlamydia in obstetric
clinic in San Francisco
hospital, from 1977 to
1983
Screening for chlamydia in pregnant
mothers on presentation in labour
with ELISA
Infants of mothers with chlamydia
seen at 3, 6, 12, and 26 weeks
Screening of all pregnant women who
presented for their first antenatal
care visit and prospective follow-up
of their infants plus 46 control infants
whose mothers had negative
chlamydia cultures before delivery
Neonatal C.
trachomatis
infection
Neonatal
conjunctivitis
Respiratory
infection
Neonatal
deaths
Culture positive
for chlamydia in
newborn
Conjunctivitis in
the newborn
Pneumonia in
the neonate
198 mothers positive for
chlamydial antigen
identified
174 of the 198 infants
followed-up
Culture positive 25% (n =
43/174)
11% (n = 20/174) infants
had neonatal conjunctivitis
3% (n = 6/174) infants
developed lower
respiratory tract infections
Neonatal death 4% (n =
5/131)
36% (n = 47/131) cultured
positive for chlamydia
17.6% (n = 23/131)
neonatal conjunctivitis
16% (n = 21/131) had
pneumonia
None of the controls
developed any clinical
disease due to C.
trachomatis nor were any
Only babies born to
women with
chlamydia followed
up
Only 50% of infants
born to infected
mothers were
followed up
All women who were
delivered by
caesarean section or
who refused or had
moved were
excluded
EL
type
CSS 3
COM 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 96
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
cultures positive by 9
months of age
Comments Study
type
Does screening women for chlamydial infection in pregnancy lead to improved maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Brocklehurst
and Rooney,
2002
Ryan et al.,
1990
4 [369] 11 RCTs included Antibiotic therapy or
alternative antibiotic
therapy vs. placebo or no
treatment for chlamydia in
pregnant
women
4 [368] 11,544 women cultured at
their first prenatal care visit
Tennessee, USA, from
September 1982 through
August 1985
Cervical culture at first
antenatal care visit and
prospective follow up
Women who presented
from September 1982
through December 1983
were not treated (n =
1110)
Women who presented
from Jan 1984 through
Aug 1985 were treated
with erythromycin (n =
Eradication of
maternal
infection
Preterm delivery
Side effects,
endometritis and
neonatal death:
no
significant
difference
Prevalence
Low birth weight
Infant death
Number of women with positive
cultures reduced by 90% when
treated with antibiotics
compared with placebo; OR
0.06 (95% CI 0.03 to 0.12)
Preterm delivery OR 0.89 (0.51
to 1.56)
Side effects, endometritis and
neonatal death: no significant
difference
21.1% (n = 2433/11544) were
positive for chlamydia
Increase in low birth weight in
untreated group vs. treated
group (19.6% vs. 11.0%, p <
0.0001, RR 1.78, 95% CI 1.48 to
2.18)
No difference between treated
and culture negative group (RR
0.94, 95% CI 0.79 to 1.10)
Decrease in survival in untreated
EL
EL
Being updated
type
SR 1a
Historical cohort
different calendar
periods could explain
observed differences
Infant death defined
as those who did not
leave the hospital
alive
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 97
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
1323) group vs. treated group (97.6%
vs. 99.4%, p < 0.001, RR 0.98,
95% CI 0.97 to 0.99)
Treated also more likely to
survive than culture-negative
group (99.4% vs. 98.5%, p <
0.01, RR 1.01, 95% CI 1.0 to
1.01)
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 98
What methods should be used for screening for Chlamydia trachomatis in pregnancy?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Fitzgerald
et al.,
1998
Stary,
2001
4
[372]
4
[364]
Adults Culture
Enzyme
immunoassay
Serology
Adults Culture
Direct fluorescent
antibody assays
Enzyme
immunoassays
RNA-DNA
hybridisation
Nucleic acid
amplification
Sensitivities
and
specificities of
various tests
Sensitivities
and
specificities of
various tests
Chlamydia culture
Sensitivity 75% to 85% at best, and
may be low as 55%, only appropriate
for invasive samples, and labour
intensive
Enzyme immunoassay
Sensitivity 75% to 80% compared
with culture
Suitable for large number of samples,
requires invasive samples and high
specificity only if positive results are
confirmed
Serology of no value in diagnosis of acute
chlamydial infection
Cell culture sensitivity range 40% to 85%,
only appropriate for invasive samples
Direct fluorescent antibody assays
sensitivity range 50% to 90%, suitable for
invasive and noninvasive samples, but timeconsuming
and therefore unsuitable for
large numbers
Enzyme immunoassays sensitivity range
20% to 85%, suitable for large number of
samples, requires invasive samples and high
specificity only if positive results are
confirmed
Work carried out in
collaboration with Royal
College of Physicians
Research Unit and
Members of Central Audit
Group in Genitourinary
Medicine
Single author, no guideline
methodology given
EL
type
GL 4
GL 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 99
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Watson et
al., 2002
72 30 comparative studies:
asymptomatic, young,
sexually active
populations with a low
prevalence (< of = 5%)
Nucleic acid
amplification
techniques:
LCR
PCR
Gene probe (GP)
Enzyme immuno
assay (EIA)
Direct
immunofluorescence
(DFA)
Leucocyte esterase
test (LET)
Culture
OR of a false
negative result
by test and
sample
RNA-DNA hybridisation sensitivity range
70% to 85%, rapid and reliable, suitable for
large numbers and requires invasive
samples
Nucleic acid amplification sensitivity range
70% to 95%, also has high specificity (97%
to 99%), suitable for large numbers of
samples, invasive and noninvasive samples
may be used, but expensive and inhibitors
may be a problem in urine samples
LCR, urine: 0.33 (0.13-0.8)
PCR, cervix: 0.26 (0.12-0.54)
PCR, urine: 0.84 (0.37-1.89)
Gene probe, cervix: 0.84 (0.37-1.89)
Gene probe, urine: 0.44 (0.15-1.26)
EIA, cervix: 4.1 (1.15-14.59)
EIA, urine: 1.86 (0.39-8.75)
DFA, cervix: 1.05 (0.09-12.93)
LET, urine: 47.02 (6.21-356.04)
The gold standard, culture,
does not perform as well
as the test against it is
compared
SR of
COM´
s
EL
3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 100
2. d. Streptococcus group B
What is the prevalence of streptococcus group B in pregnant women in Belgium?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Donder
s et al.,
1997
Belgian
Health
Council
, 2003
65 254 unselected
women
presenting for
routine
gynaecologic
care in an
academic
hospital in
Flanders
(Belgium)
13 Belgian pregnant
women
ICON R Rapid antigen immune
assay, aerobic culture and
microscopic wet mount evaluation
on a vaginal specimen
Prevalence 10.6% Women were not
necessary pregnant
EL
type
CSS 3
Rectovaginal colonization 13-25% GL 4
What is the prevalence of GBS infection in the neonate and what are the consequences?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Belgian
Health
Council
, 2003
13 Belgian neonates Early-onset disease
Early-onset disease:
Attack rate in 1999: 2/1,000 live
births
Mortality: >14%
Meningitis: 10%
Late-onset disease:
Occurrence: about 1 case for 5
early-onset diseases
Trend in incidence
could be
multifactorial
Results of analyses
of selected
populations are not
generalisable
EL
type
GL 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 101
What are the diagnostic tests available for antenatal detection of GBS carriage and how do they compare in terms of specificity, sensitivity,
and cost-effectiveness?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL
type
Schrag 4 A stratified Universal Prevention of early onset Risk of early-onset disease lower in universally screened Retrospective study CH 2b
et al., [443] random sample culture GBS disease in infants less group: adjusted relative risk 0.46 (95% CI 0.36 to 0.60)
2002
of 5144 live screening vs. than 7 days old
births were screening by
After excluding all women with risk factors and adequate
selected from assessment of
time for prophylaxis, adjusted relative risk was still
629,912 live clinical risk
similar: 0.48 (95% CI 0.37 to 0.63)
births from factors to
1998 and 1999 identify
from 8 candidates for
geographical intrapartum
areas in the antibiotics for
USA. All births
of infants with
early-onset
infection were
included in the
sample (n =
312)
GBS
Spieker 4 240 pregnant Patients Cultures positive for GBS 24% (24/240) cultures positive for GBS
CSS 3
et al., [442] women at 28 received
1999
weeks of written
patient sensitivity 79%, physician sensitivity 83%, p =
gestation in instructions on
0.365
Florida, USA how to obtain
rectovaginal
swab and
obtained own
swab.
Physician also
obtained swab

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 102
Study Ref Population Intervention
Reference
standard was
any culture
obtained by
physician or
women found
to be positive
Outcomes Results Comments Study EL
type
Molnar 4 163 women Patient survey Comparison of GBS Overall prevalence of maternal GBS carriage: 24%
CSS 3
et al., [441] presenting for about who detection rate
(39/163) (95% CI 17% to 30%)
1997
their 26 to 28 women would
week antenatal prefer to do
Concordance between physician- and patient-collected
care visit at five their swabs;
swabs was 95% (95% CI 92% to 98%)
family physician vaginal/
offices and anorectal swab
Patients identified 38 cases for sensitivity of 97% (lower
eight
collected by
95% CI 92%); physicians identified 32 cases for sensitivity
obstetricians at patient on self
of 82% (95% CI 70% to 94%)
a hospital in and vaginal/
Toronto, anorectal swab
From 161 surveys, 54 (34%) of women preferred to do
Canada from collected by
their own swab, 66 (41%) were indifferent and 41 (26%)
November physician on
preferred physician to do their swab
1995 through
March 1996
same woman
Any culture
positive for
GBS obtained
by women or
physician used
as reference
standard
Boyer 4 5586 cultures Cultures from Value of prenatal culture for Overall, 22.8% (1272/5586) women were carriers of GBS 182/575 recultured TES 3
et al., [439] from pregnant vagina and identifying GBS colonisation
women with
1983
women at rectum status at delivery
In colonised women, rectal cultures were more incomplete or
obstetric
frequently positive than vaginal cultures (82% vs. 65%) unquantified

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 103
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
practices in Colonies with
cultures were
Chicago, USA suggestive
575/1272 GBS carriers were restudied at delivery. excluded
from April haemolysis or
1979 to Sept morphology
Of 182 antenatal positive vaginal and rectal cultures,
1981
identified as
GBS with
132/182 (73%) were positive at delivery
CAMP test
Of 67 antenatal positive vaginal cultures, 46/67 (69%)
were positive at delivery
Yancey
et al.,
1996
4
[439]
826 women
attending
antenatal clinics
in the USA
Women with
positive
prenatal
cultures,
cultures
obtained again
intrapartum
and within
three days of
delivery
200 women
with negative
prenatal
cultures
Vaginal and
rectal swabs at
approx 35 to
36 weeks
gestation and
again at
delivery
Overall colonisation rate
Test performance by
culture-delivery interval
Of 144 antenatal positive vaginal cultures, 86/144 (60%)
were positive at delivery
Of 200 antenatal negative vaginal and rectal cultures,
17/200 (9%) were positive at delivery
Estimated sensitivity and specificity of prenatal culture:
70% and 90%, respectively
GBS identified in 219/826 (26.5%) of
women
In cultures obtained 1 to 5 weeks before delivery,
sensitivity 87% (95% CI 83% to 92%), specificity 96% (95%
CI 95% to
98%)
Among patients cultured 6 weeks or more
before delivery, sensitivity 43% and
specificity 85%
EL
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 104
What are the available interventions for managing women who are GBS carriers and do these interventions improve maternal and perinatal
outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Smail, 4 5 RCTs Intrapartum antibiotics vs. no Infant colonisation with GBS 4 trials (n=624): Peto OR 0.10 No studies used a SR 1a
1999 [444]
treatment
(95%CI 0.07 to 0.14)
placebo or blinded
the observer of the
Early-onset neonatal GBS 4 trials (n=751): Peto OR 0.17 treatment
sepsis
(95%CI 0.07 to 0.39)
allocation
Gibbs
and Mc
Nabb,
1996
Benitz
et al.,
1999
4
[446]
4
[445]
15 patients
admitted in
labour who
had GBS at the
26 to 28 weeks
of gestation
from
December
1993 to August
1994 in the
USA
4 trails on
antibiotics
administered in
5ml of 2% clindamycin cream
intravaginally vs. no treatment
Treatment with broad-spectrum
antibiotics to prevent early-onset
infection and monotherapy to
Neonatal death from
infection
GBS from swabs of distal
vaginal and rectum in mother
GBS in infant from 4 sites
(throat, ear, umbilicus, and
rectum)
Reduced GBS colonisation in
mother and infant delivery
2 trials (n=427): Peto OR 0.12
(95% CI 0.01 to 2.0)
5 of 15 were culture negative at
admission
Treatment group:
5/5 vaginal cultures were positive;
3/5 rectal cultures were positive
2/6 neonates positive at one or
more sites
No treatment group:
¾ positive vaginally and rectally
¼ neonates positive at all four sites
RR (mothers) 1.33 (95%CI 0.76 to
2.35)
RR (infants) 1.33 (95% CI 0.13 to
10.25)
2/4 studies on antepartum
treatment reported reduction in
maternal colonisation at delivery
Computergenerated
randomisation
Literature review
was conducted only
on Medline and
RCT 1b
SR 2a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 105
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
antepartum prevent early-onset infection and Early-onset GBS
from references of
period monotherapy to prevent
None of the antepartum other recent
transmission in antepartum period
treatment studies reported an reviews
5 trials on or intrapartum period vs. no
effect on neonatal infections
intrapartum treatment
prophylaxis
Reduction of 80% in early-onset
GBS with intrapartum antibiotic
RCTs and
treatment (pooled OR 0.188,
controlled
trials
95%CI 0.07 to 0.53)
Schrag
et al.,
2000
Jeffrey
and
Moses,
1998
4
[447]
4
[448]
7867 cases of
invasive GBS
disease in
counties from
8 states in the
USA from
1993 to 1998
All neonates
admitted to
neonatal unit in
Sydney,
Australia.
Background
incidence
determined
from
November
1986 to
Active surveillance of microbiology
laboratories and analysis with
census data
Screening all women at 28 weeks
(or 24 weeks with known risk
factors for preterm birth) with low
vaginal swab, cultured on a blood
agar. Treatment of all carriers with
intravenous ampicillin in labour
(1g/6 hour until delivery)
Incidence of early-onset
disease from 1993 to 1998
and corresponding dates of
guideline releases
Incidence of early-onset GBS
before and after intervention
Decline from 1.7/1000 live births
in 1993 to 0.6/1000 live births in
1998 (65% decrease, p

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 106
Study Ref Population
February 1988.
Intervention
from June 1988
to June 1996
Intervention Outcomes Results Comments Study
type
What is the effect of intrapartum antimicrobial prophylaxis on the incidence and ecology of the EO neonatal sepsis?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Moore
et al.,
2003
73 23 studies, 14
from single
hospitals, the
rest multi-
centre
Most studies
based in the
USA, 1 in
Canada, 2 in
Australia
2. e. Cytomegalovirus
To identify possible effects of
intrapartum antimicrobial
prophylaxis for prevention of
group-B-streptococcal disease on
the incidence and ecology of earlyonset
neonatal sepsis
Trends in the incidence of
all-cause, GBS, non-GBS or
antibiotic-resistant earlyonset
infections during an
era when IAP use was
increasing
Association between IAP
exposure and risk of
resistant non-GBS
colonisation or infection
Substantial declines in the
incidence of early-onset infections
due to GBS and in some settings,
other bacteria.
Increases in the frequencies of
non-GBS or antimicrobialresistant
early-onset sepsis have
been limited to preterm, lowbirth
weight, very-low-birth
weight neonates
Trend in incidence
could be
multifactorial
Results of analyses
of selected
populations are not
generalisable
What is the immunity-status of Belgian pregnant women against cytomegalovirus (CMV) ?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Donder
s et al.,
1997
65 1340 eligible women presenting for
routine prenatal care at Gasthuisberg
University Hospital in Leuven, Belgium
during 1993
At the beginning of
pregnancy a routine
screening was
offered in one single
bloodtube for the
following:
- Anti-CMV IgG
(1043 women
Prevalence of anti-
CMV IgG: 16% at age
18 and 50% at age 40
(mean 28.3%)
Deficient immunity
against rubella:
15/1268 (1.2%)
Refusal rate for HIVscreening
was 27%
EL
EL
type
SR 3
EL
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 107
Study Ref Population Intervention
were screened)
Outcomes Results Comments Study
type
- Anti-rubella IgG
HBsAg carriership
(1268 women
were screened)
0.23%
- HbsAg (1278
No HIV infection
women were
screened)
detected
- Anti-HIV IgG
Past infection with
(1057 women
treponema pallidum
were screened)
occurred in 0.31%
- Rapid Plasma
(RPR

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 108
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments
pregnancy are not
recognised
Study
type
What is the prevalence of congenital cytomegalovirus (CMV) infection and sequelae of congenital CMV infection?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Casteels 15 3075 unselected pregnant Evaluation of a screening
et al.,
women
program for the
1999
detection of congenital
cytomegalovirus:
- For each liveborn
child:
urine collection for
CMV culture
- For each foetus
expelled after a 2nd Prevalence of 15/3075 = 0.49%
Prospectiv 3
congenital CMV
e OB
infection - 9/15 due to primary
maternal infection
- 5/15 due to recurrent
maternal infection
- 1/15 not possible to
determine
- 3/15 severe sequelae
o 2/3
trimester abortion
termination of
and each stillborn
pregnancy
infant:
o 1/3 neonatal
evaluation for a
death
possible congenital
o 1/3 due to
CMVinfection
recurrent
- For each congenital
maternal
infection stored
infection
maternal sera were
- 12/15 without severe
analysed to
sequelae
determine whether
o 2/12 hearing
maternal infection
disorders (1/2
was primary or
due to primary
recurrent
infection and
½ due to
recurrent
infection)
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 109
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Conclusion:
20% of congenitally infected
infants had severe sequelae.
An additional 17% had
audiological deficits at 1 year
of age. Severe sequelae may
occure after both primary and
recurrent maternal CMV
infection
Does screening pregnant women for cytomegalovirus infection lead to improved maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Populatio Interventio Outcome Results Comment
n n s
s
Bolyard et al., 1998 4 [377] Repeated testing is necessary to identify CMV because it can be shed
Stagno and
Whitley, 1985
Seropositivity does not offer complete protection against maternal
reinfection and subsequent fetal infection
4 [378]
No currently available vaccines or prophylactic therapy
Maternal immunity does not prevent virus reactivation nor transmission
to fetus
No effective drug therapy for CMV or its transmission exists
No ways to determine whether intrauterine transmission has occurred
No way to determine whether infected infant will have serious sequelae
Study
type
EL
GL 4
RV 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 110
Cytomegalovirus
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Revello and
Gerna, 2002
Nigro et al.,
2005
16 Sate of the art on diagnosis and management of human
cytomegalovirus infection in the mother, fetus and
157
pregnant
women
with a
primary
CMV
infection
during or
a few
moths
before
pregnancy,
in eight
Italian
cities,
from 1995
to 2003
Therapy group
(n=45)= women
whose amniotic
fluid contained
either CMV or
CMV DNA and
who were offered
intravenous CMV
hyperimmune
globulin at a dose
of 200 U per
kilogram of
maternal weight
Prevention group
(n=84) = women
with a recent
primary infection,
before 21
weeks´gestation or
who declined
amniocentesis and
who were offered
monthly
hyperimmune
globulin (100 U per
kilogram
intravenously)
Rate of congenital CMV
disease
newborn infant
In the therapy group:
31 received hyperimmune globulin:
o 1/31 (3%) of whom gave birth to an infant
with CMV disease
14 women did not receive hyperimmune globulin:
o 7/14 (50%) of whom gave birth to an
infant with CMV disease
Hyperimmune globulin therapy was associated with
a significantly lower risk of congenital CMV disease
(adjusted OR 0.02, 95% CI -¥ to 0.15, p

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 111
What is the impact of primary prevention on the seroconversion rate during pregnancy?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Adler
et al.,
1996
17 Seronegative women
whose child was less
than 36 months of age,
was shedding
cytomegalovirus and was
enrolled in 1 of 15 daycare
centers in
Richmond during 3
years
Non pregnant women were
randomly (each day-care center
was randomly assigned to 1 of 3
groups) assigned to 3 groups.
1. Mothers in the education
group (E) were given
instructions about protective
behaviours and risky behaviours
to avoid
2. The adherence and education
group (A) received in addition
to the procedures for group E,
social reinforcement for
adherence and problem solving
for any perceived problems
with the behavioural
recommendations
3. The control group (C)
received no intervention
A 4 th group of pregnant women
received an intervention
equivalent to that of the
education group
Seroconversion
Time from enrolment to
infection
Seroconversion:
8 of 17 women in group C
4 of 11 women in group E
2 of 8 women in group A
0 of 14 pregnant women (4 th group)
Time from enrolment to infection:
C and E: average time: 4 months
(range: 2-7)
A: 1 seroconverted at 3 months and
1 at 8 months
Small sample size
Intervention and
control group
were not
randomised
EL
type
CSNR 2a
Does the presence of maternal antibodies to CMV reduce the risk of congenital CMV infection in future pregnancies?
Study Ref Populatio Interventio Outcome Results Comment Study EL
n n s
s type
Fowler et al., 2003 18 3461 Newborns Congenit Prevalence of congenital infection in the group of newborns born to
CH 2b
multiparo were al CMV initially seronegative mothers:

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 112
us
women
from a
populatio
n with a
high rate
of
congenital
CMV
infection
screened
for
congenital
CMV
infection
between
1993 and
1998 and
their cord
serum
specimen
from a
previous
delivery
could be
retrieved
and tested
for
antibodies
to CMV
infection
according
to
maternal
immune
status,
age, race,
parity and
socioeconomic
status
18/604 (3.0%)
Prevalence of congenital infections in the group of newborns born to
immune mothers:
29/2857 (1.0%)
Two protective factors against congenital CMVinfection:
- Preconception maternal immunity (adjusted risk ratio 0.31;
95%CI 0.17 to 0.58)
- Maternal age of 25 years or older (adjusted risk ratio 0.19;
95%CI 0.07 to 0.49)
Natural acquired immunity results in a 69% reduction in the risk of
congenital CMV infection in future pregnancies.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 113
2. f. Hepatitis B
What is the prevalence of hepatitis B viral infection in pregnant women and what is the overall incidence of hepatitis B in Belgium?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Donders
et al.,
1997
Devroey
et al.,
1997
65 1340 eligible women presenting for
routine prenatal care at Gasthuisberg
University Hospital in Leuven, Belgium
during 1993
74 Sentinel population = 1.5% of the
population of Belgium (in Flanders:
87,913 and in wallonia: 38,049)
At the beginning of pregnancy a
routine screening was offered in
one single bloodtube for the
following:
- Anti-CMV IgG (1043 women
were screened)
- Anti-rubella IgG (1268 women
were screened)
- HbsAg (1278 women were
screened)
- Anti-HIV IgG (1057 women
were screened)
- Rapid Plasma reagent (RPR/
1277 women were screened)
- Anti-Toxoplasma IgG (1340
women were screened)
All patients clinically suspected by
the sentinel general practitioners of
having acute viral hepatitis were
recorded
Estimation of the
annual incidence of
laboratory confirmed
symptomatic acute
Prevalence of anti-
CMV IgG: 16% at
age 18 and 50% at
age 40
(mean 28.3%)
Deficient immunity
against rubella:
15/1268 (1.2%)
HBsAg carriership
0.23%
No HIV infection
detected
Past infection with
treponema pallidum
occurred in 0.31%
(RPR

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 114
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
187 sentinel general practitioners
hepatitis B
decide
collected data each week in 1991 and Presence of Ig against hepatitis B
All patients aged what they
1992
virus (HBV) core (anti-HBC/IgM)
between 20-49 understoo
and HBV surface antigen (HBsAg)
years
d by clinical
were both required to confirm
suspicion
acute Hepatitis B
55% between 20-29
years
Confidence
intervals
are very
large
Sensitivity
is low
Power to
detect
outbreak is
low
What is the prevalence of hepatitis B viral infection in pregnant women in the UK?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Boxall et
al., 1994
4 [379] 3522 anonymous serum samples
collected from women attending an
antenatal clinic in the West Midlands
from February 1990 to January 1991
Sera tested for HBsAg using RIA or
ELISA and positives confirmed using
reverse passive haemagglutination
HBsAg prevalence
among women of
various ethnic origins
Overall prevalence
0.56% (20/3522)
Breakdown:
- 13/20 Asian
- 4/20 African-
Caribbean
- 3/20 SE Asian
Prevalence in women
EL
EL
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 115
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
from immigrant
groups 1.04%
Comments Study
type
EL
Brook et
al., 1989
4 [380]
6226 women attending antenatal clinic
at the Royal Free Hospital, London,
from 1983/84 to 1988/89
Screening using HBsAg Number of mothers
HBsAg positive at
first antenatal care
visit
33/6226 (0.5%)
HBsAg positive at
first visit
CS 3
Chrystie 4 [381] Stored serum from antenatal clinics Serology Prevalence among In 1988: 38/3760 (1%)
CSS 3
et al.,
1990 (n = 3760) and 1988 (n = 3975)
women screened women HBsAg
1992
Sera of women originally collected for
positive
rubella in West Lambeth Health
In 1990: 35/3975
authority in London
(0.9%) women HBsAg
positive
Derso et 4 [382] Approximately 240,000 pregnant Serum screening using HBsAg Prevalence of HBsAg 297 pregnant women
CSS 3
al., 1978
women from antenatal clinics in West
carriage in pregnant were HBsAg positive
Midlands, England, from May 1974 to
mothers
May 1977
Overall prevalence of
approx 1/850 (0.1%)
What is the prevalence of congenital hepatitis B virus in the UK?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Ramsay
et al.,
1998
4
[385]
England and Wales from
1985 to 1996
Surveillance of
laboratory reported
cases to PHLS
communicable disease
surveillance centres
Infection in children (under 15
years)
Number of cases due to
mother-to-child transmission
Estimated annual number of
perinatal transmissions which
lead to chronic carriage
Total of 173 cases reported
37/173 (21%) due to
mother-to-child
transmission
93/116 cases of perinatal
transmission leading to
carriage per year
Assumption that 80% of
perinatal infections lead
to chronic carriage
EL
type
CSS 3
Derso et 4 Approximately 240,000 Serum screening Infants HBsAg positive beyond Antigen detected in cord The paper states that 297 COM 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 116
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
al., 1978 [382] pregnant women from using HBsAg Infants 3 months of age blood of 101/219 (46%) of carrier mothers were
antenatal clinics in West HBsAg positive
269 babies delivered discovered but in the
Midlands, England, from beyond 3 months of
table of ethnic
May 1974 to May 1977 age
17/122 (14%) babies distribution of mothers,
followed up beyond 3 only 100 mothers are
months of age had
persistently high titres of
HBsAg; 64% were Chinese,
30% African-Caribbean and
8% Asian (0 European)
accounted for
What are the consequences for the baby of congenital hepatitis B virus?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Beasley and
Hwang, 1984
4 [384] 22,707 men presenting for
routine examination from
1976 to 1978 in Taiwan
Prospective follow-up
through 1983
HBsAg carrier state
Hepatocellular
carcinoma
Mortality
3,454 HBsAg positive
113/3,454 HCC cases among
HBsAg carriers
3/19,253 cases among noncarriers
103/202 deaths due to
cirrhosis or hepatocellular
carcinoma in HBsAg carrier
group
9/394 deaths due to cirrhosis
or hepatocellular carcinoma in
non-carrier
group
EL
EL
type
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 117
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
RR 22.3 (95% CI 11.5 to 43.2)
Comments Study
type
What are the diagnostic tests available for detection of hepatitis B viral infection and how do they compare in terms of sensitivity, specificity
and cost-effectiveness?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Summers et 4 [394] All women attending the Serum collected at initial Number of women 136/15399 women found
CSS 3
al., 1987
antenatal clinic at a US prenatal visit
identified with risk factors to be HBsAg positive
hospital in New Orleans
(prevalence 0.88%)
from November 1983 Patients interviewed for
through October 1985 hepatitis B virus risk factors
No patient symptomatic
Chaita et
al., 1995
4 [395] 88 Thai women attending an
antenatal clinic with known
HBsAg status (44 HbsAg
positive)
Saliva and serum samples
were collected and then
analysed in Liverpool,
England, using ELISA to
detect HBsAg
Sensitivity and specificity
of screening for HBsAg in
saliva compared with
serum
54/108 (50%) pregnant
women demonstrated
risk factors
Sensitivity 92% (95% CI
84.5 to 99.5)
Specificity 86.8% (95% CI
76.0 to 97.6)
What are the interventions to reduce mother-to-child transmission of hepatitis B virus?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Sehgal et
al., 1992
4
[386]
109 HBsAg positive
mothers in India from
1987 through 1989
Group 1: HBV vaccine
within 24 hours of
birth and 2nd and 3rd
dose at 4 and 8 weeks,
respectively (n = 24)
Group 2: HBV vaccine
HBsAg carrier state in
infants at 6 months
HBV carrier rate:
Group 1: 1/21* (4.8%)
Group 2: 3/24* (12.5%)
*3 cases excluded from each
58 mothers refused vaccination
for their babies
CSS 3
EL
EL
type
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 118
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
and HBIG within 24
hours of birth. Further
group
HBV vaccine
doses at 4 and 8 weeks
respectively (n = 27)
RR 2.6 (95%CI 0.29, 23.4)
Xu et al., 4 208 pregnant mothers Group 1: BIVS vaccine HBsAg carrier state in HBV carrier rate:
BIVS = Beijing Institute of RCT 1b
1985 [392] with HBsAg from for hepatitis B virus infants at 6 months (n Group 1: 12/56 Vaccine and Serum vaccine
antenatal clinics in within 24 hours of = 5, 5, 4, and 1 lost to (21.4%)
Shanghai from 1982 to birth and at 1 and 6 follow-up, for each
Group 2: 3/55 (5.4%) NIAID = National Institute of
1984
months of age (n = 60) group respectively)
Group 3: 2/27 (7.4%) Allergy and Infectious disease
Group 4: 24/55
(43.6%)
vaccine
Group 2: NIAID
vaccine for hepatitis B
virus within 24 hours
of birth and at 1 and 6
months of age (n = 60)
Group 3: BIVS vaccine
for hepatitis B virus
plus HBIG within 24
hours of birth and
further vaccine only at
1 and 6 months of age
(n = 60)
Group 4: placebo
within 24 hours of
birth and at 1 and
6 months of age (n =
28)
Group 4 vs. group 1: RR
0.49 (95% CI 0.27 to 0.88)
Group 4 vs. group 2: RR
0.13 (95% CI 0.40 to 0.39)
Group 4 vs. group 3: RR
0.17 (95% CI 0.04 to 0.67)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 119
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Nair et 4 20 pregnant women HBIG (n = 12) or HBsAg carrier state in 1/20 infants became HBsAg
RCT 1b
al., [391] attending antenatal placebo
infants
and HBeAg positive from
1984
clinic found positive for (n = 8) within 24 hours
the HBIG group
HBsAg and anti-HBe in after birth and at five
USA from 1978 through week intervals for a
1982
total of 6 injections for
infants
Wong et 4 315 pregnant women Group 1: HBV vaccine HBsAg carrier state in HBV carrier rate:
By September 1983, 216 babies RCT 1b
al., 1984 [387] found positive for HBeAg at birth and at 1, 2 and infants
Group 1: 2.9% had been born to 262 mothers
attending antenatal clinic 6 months after birth,
Group 2: 6.8%
in Hong Kong from June plus 7 monthly HBIg
Group 3: 21.0% Infants excluded because of
1981 to September 1983 injections (n = 36)
Group 4: 73.2% low birth weight, low Apgar
from which 262 gave
score, congenital abnormality,
consent
Group 2: same as
(Rates as calculated by life- withdrawn from study,
above, but only one
HBIG injection at birth
table attack-rate analysis) stillbirth, or other criteria
(n = 35)
These results are for 140
babies who were at least 6
Group 3: vaccine only
months of age by September
at 0, 1, 2, and 6
months (n = 35)
1983
Zhu et
al., 1997
4
[388]
204 HBsAg positive
pregnant women from
two hospital obstetric
departments in Shanghai,
China from February 1991
to February 1994
207 babies were born to
Group 4: placebos for
both vaccine and HBIg
(n = 34)
HBIG given 3, 2 and 1
month before delivery
(n = 1 05) vs. no
treatment (n = 102)
Seroconversion to
HBeAg in mothers at 3
months before delivery
Prevention of
intrauterine
transmission of HBV
Treatment group: 37/103
(36%)
Control group: 32/101
(32%)
6/105 HBsAg positive babies
in treatment group (5.7%)
Method of randomisation not
indicated
No losses to follow up
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 120
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
the 204 mothers vs. 15/102 HBsAg positive
babies born in control group
(14.7%) p < 0.05 (RR 0.39,
95% CI 0.16 to 0.95)
Lo et al., 4 361 HBeAg positive Group 1: HBV vaccine Hepatitis B virus in HBV carrier rate:
Method of randomisation not RCT 1b
1985 [389] mothers in 3rd trimester alone (38 infants) infants at 6 months
Group 1: 9/38 specified
at obstetric clinic in
(23.7%)
Taipei, Taiwan from Group 2: HBV vaccine
Group 2: 4/36 112 infants received vaccine
September 1982 to and HBIG at birth (36
(11.1%)
and were followed-up for 6
October 1983
infants)
Group 3: 2/38 (5.3%) months or longer
Beasley
et al.,
1983
4
[390]
1026 HbeAg positive
women from 2 large
hospitals in Taipei,
Taiwan, attending
antenatal clinics from
November 1981 through
December 1982
Group 3: HBV vaccine
and HBIG at birth and
1 month of age (38
infants)
Group 1: HBIG at
birth and at 3 months
at which time
vaccination also
initiated (n = 51)
Group 2: HBIG at
birth and vaccine
initiated at 4 to 7 days
old (n = 50)
Group 3: HBIG at
births and vaccination
initiated at 1 month (n
= 58)
All initial vaccination
Hepatitis B virus in
infants at 9 months
Group 1 vs. group 2 RR:
0.47 (95% CI 0.16 to 1.39)
Group 1 vs. group 3 RR:
0.22 (95% CI 0.05 to 0.96)
HBV carrier rate:
Group 1: 1/51 (2.0%) Group
2: 3/50 (6.0%) Group 3: 5/58
(8.6%)
Group 3 vs. group 2 RR:
0.70 (95% CI 0.18 to 2.77)
Group 3 vs. group 1 RR:
0.23 (95% CI 0.03 to 1.88)
Method of randomisation not
indicated
159 infants whose parents gave
consent, were not withdrawn
from the study, who received
the full treatment of the group
to which they were assigned
and were at least 9 months of
age at time of analysis
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 121
Study Ref Population Intervention
followed by booster 1
month and 6 months
later
Outcomes Results Comments Study
type
Beasley
et al.,
1977
4
[383]
62 asymptomatic
HBsAg positive women
at an antenatal clinic in
Taiwan
No date given
2. g. Hepatitis C
159 infants and 84
controls
for analysis at least 9
months of age
MothersÊ sera tested
either during
pregnancy or 1 to 20
months postpartum
20 women eAg
positive
Transmission rate 17/20 (85%) of babies from
eAg positive
mothers became HBsAg
positive
13/42 (31%) of infants from
eAg negative mothers
became HBsAg positive
RR 2.8 (95% CI 1.69 to 4.47)
What is the prevalence of Hepatitis C in pregnant women?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Hutchinson et
al., 2004
75 30,259 childbearing
women in Scotland
Residual dried blood spot
samples from routine
neonatal screening, collected
during March-October 2000
and tested for HCV
antibodies (ELISA,
confirmation by RIBA)
EL
CSS 3
EL
Prevalence of HCV 0.29 0.40% (88)
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 122
What is the prevalence of congenital Hepatitis C infection?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Ketzinel-
Gilad et al.,
2000
Tajiri et al.,
2001
20 22 HCV-infected
mothers and their 23
newborns in Israel
76 141 mothers with a
positive anti-HCV
antibodies test and
their 114 infants (drop
out of 33 infants)
Follow up from early after
birth by testing for the
presence of HCV
antibodies and HCV-RNA
Follow up of the infants
from birth for serum
alanine aminotransferase
activity, anti-HCV
antibodies and HCV RNA
at 0, 3, 6, 9, 12 months
and every year after
Mother-to-childtransmission
Transmission:
Anti-HCV antibodies
HCV RNA
Serum alanine
transferase
HCV antibodies:
- detected in the blood of all
newborns immediately
after birth
- dropped to low or
undetectable levels by the
age of 7 months
HCV-RNA:
- detected in the blood of 5
infants (22%)
- dropped to undetectable
levels by 6 months
Anti-HCV antibodies:
- 110/114 acquired
antibodies, undetectable
during the first year
HCV RNA
9/114 (7.8%)
- Vaginal delivery: 8/90 vs.
caesarean section: 1/24
(p=0.369)
- Breast-fed: 9/98 vs.
formula-fed: 0/16
(p=0.243)
- Maternal HCV viremia at
delivery: 9/9 (p=0.040)
- Maternal high viral load at
delivery: 9/9 (p=0.019)
Serum ALT: a general increase
EL
type
LS 3
LS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 123
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
in all children, but no clinical
symptoms during follow-up
period
Comments Study
type
EL
Tovo et al., 19 104 children with Follow up from birth for a Viremia:
Viremia: HCV RNA:
LS 3
2001
perinatal HVC mean of 49 months to HCV RNA (PCR) - 54 persistently positive
infection in 22 centres outline the history of
- 44 occasionally positive
in 7 European perinatal hepatitis C virus Persistence of - 6 never detectable viremia
countries
infection
infection:
HCV RNA
Persistence of infection:
Anti HCV antibodies - 90% had evidence of
ALT values
ongoing infection at the
latest analysis
Antibody response
(ELISA)
Clinical features
ALT values
Immunoglobulin levels
Liver histology
Interferon therapy
Clinical features:
- Asymptomatic in all but 2
ALT values:
- Mean ALT values
substantially decrease after
the first 2 years of life
- 14 persistently normal
Liver histology:
- Signs of inflammation in all
20 patients who
underwent liver biopsy
What are the diagnostic tests available for detection of hepatitis C infection and how do they compare in terms of specificity and sensitivity?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Colin et al., 77 10 evaluation studies To assess the sensitivity Sensitivity and Sensitivity:
High risk population SR of 3
2001
and specificity of third- specificity
- ELISA 3:
TES
generation serological
98.9% (95% CI: 94-100%) in
hepatitis C diagnostic tests
patients with chronic liver

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 124
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
disease and 97.2% (95% CI:
92-99%)
Comments Study
type
- RIBA 3:
78.8% (95% CI: 65-89%) in
haemodialytic patients
2. h. HIV
Specificity:
- ELISA 3:
100% in patients with liver
disease
What is the prevalence and incidence of HIV infection in Belgium ?
Study Ref Population Intervention Outcome Results Comments Study EL
s
type
Donders et al., 65 1340 eligible At the beginning of
Prevalence of anti-CMV IgG: 16% at age 18 and 50% at Refusal rate for CSS 3
1997
women presenting pregnancy a routine
age 40
HIV-screening
for routine screening was
(mean 28.3%)
was 27%
prenatal care at offered in one single
Gasthuisberg bloodtube for the
Deficient immunity against rubella: 15/1268 (1.2%)
University following:
Hospital in - Anti-CMV IgG
HBsAg carriership 0.23%
Leuven, Belgium (1043 women
during 1993
were screened)
No HIV infection detected
- Anti-rubella IgG
(1268 women
Past infection with treponema pallidum occurred in
were screened)
0.31% (RPR

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 125
Study Ref Population Intervention
(1057 women
were screened)
Outcome
s
- Rapid Plasma
reagent (RPR/
1277 women
were screened)
- Anti-
Toxoplasma IgG
(1340 women
were screened)
Surveillance
network of 8
reference
laboratories for
HIV, 2003
Results Comments Study
type
78 Belgian population On 31 December 2002: prevalence of HIV-infection:
15,868
Incidence in 2002: 981 with 45.2% women
On 31 December 2002: prevalence of AIDS in
children between 3 months and 12 year old, who
acquired HIV by mother-to-child transmission: 28
Nationality is
known in
10,760 of
15,868 cases
EL
SV 4
What is the prevalence of HIV infection in pregnant women in the UK?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Unlinked
Anonymous
Surveys Steering
Group, 2002
4 [407] 426,474 pregnant
women in England,
plus 52,707 in
Scotland, tested in
2001
Survey used leftover
blood from samples
taken for routine
clinical tests
Number HIV-
1 infected
HIV
prevalence
London: 363/103,840
Elsewhere in UK: 143/322,634
London prevalence: 0.35% (0.05 to 0.84)
Elsewhere in UK prevalence: 0.04 (0.0 to
0.43)
Results represent
72% of all live
births in UK for
2001
EL
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 126
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Unlinked
Anonymous
Surveys Steering
Group, 1999
Unlinked
Anonymous
Surveys Steering
Group, 2001
4 [613] 506,462 pregnant
women in Scotland
and England, tested in
1998
4 [408] Pregnant women in
Scotland and England,
484,563 women
tested
in 2000
Survey used leftover
blood from samples
taken for routine
clinical tests
Survey used leftover
blood from samples
taken for routine
clinical tests
Number HIV-
1 infected
Prevalence
Mother-tochild
transmission
Number HIV-
1 infected
Prevalence
(range)
What is the prevalence of congenitally acquired infection in the UK?
HIV-1 infected
London: 224/101,602
Scotland: 13/57,298
Elsewhere in UK: 53/347,562
Prevalence:
London: 0.22% (0.0 to 0.62)
Scotland: 0.023% (0.0 to 0.079)
Elsewhere in the UK: 0.015% (0.0 to
0.12)
Infected babies and births in HIV infected
women:
London: 37/232, 15.9% (95% CI
12.1% to 21.6%)
Scotland: 2/13, 15.4% (95% CI 7.7%
to 23.1%)
Rest of UK: 19/86, 22.1% (95% CI
17.4% to 26.7%)
HIV-1 infected:
London: 298/103,852 Scotland:
25/53,347
Elsewhere in UK: 89/327,364
London prevalence 0.29% (0.0 to 0.73)
Elsewhere in the UK prevalence 0.027%
(0.0 to 0.3)
EL
CSS 3
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 127
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Unlinked 4 426,474 pregnant Survey used Mother-to-child Infected babies and births in Estimates are based on the CSS 3
Anonymous [407] women in England, plus leftover blood transmission of HIV-1 HIV infected women in the observed proportion of
Surveys
52,707 in Scotland, from samples
UK: 49/561
maternal infections diagnosed
Steering
tested in 2001 taken for routine
before delivery and assume that
Group, 2002
clinical tests
2% of infants will acquire HIV
even if maternal infection is
diagnosed before delivery
Unlinked 4 484,563 pregnant Survey used Mother-to-child Infected babies and births in Estimates are based on CSS 3
Anonymous [408] women in Scotland and leftover blood transmission of HIV-1 HIV infected women: 45/452 observed proportions of
Surveys
England, tested in 2000 from samples
maternal infections diagnosed
Steering
taken for routine
before delivery and assumed
Group, 2001
clinical tests
that about 2% of infants will
acquire HIV even if maternal
infection is diagnosed prior to
delivery
CDR Weekly, 4 Paediatric surveillance None Confirmed cases of 1036 infected children, 68%
LS 3
26 April 2001 [412] data
HIV infection in probably acquired through
children by the end of mother-to-child transmission
January 2001 in the
UK (excluding 1885 children born to HIV
Scotland)
infected mothers reported by
end of January 2001, 712
known to be infected, 716
known to be uninfected, 457
unresolved or unreported
By the end of 1999, 697
known to be infected, 259
indeterminate, and 659 not
infected out of a total of 1615
children born to HIV infected
mothers

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 128
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
In 2000, 270 babies were
born to HIV infected mothers
resulting in 15 HIV-positive
babies, 57 not infected and
198 as yet undetermined
Comments Study
type
EL
Conner et al., 4 RCT with 477 HIV Zidovudine vs. Efficacy of zidovudine 67.5% (95%CI 40.7 to 82.1)
RCT 1b
1994
[409] infected pregnant placebo in reducing risk of relative reduction in risk of
women enrolled from
vertical transmission HIV transmission (z = 4.03, p
April 1991 to December
measured by HIV = 0.00006)
1993 (409 births leading
infection status of
to 415 live-born infants)
child
Proportion infected at 18
months in zidovudine group
8.3% (95% CI 3.9 to 12.8)
Proportion infected at 18
months in placebo group
25.5% (95% CI 18.4 to 32.5)
What are the diagnostic tests available for detection of HIV infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity and costeffectiveness?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Balano, 4
Rapid HIV screening Performance of rapid HIV 1 Sensitivity 99.9%
Letter
1998 [614]
during
antibody testing
labour
Specificity 99.6%
This paper only
reported the
Positive predictive value exceeds performance of
50% only when prevalence of HIV this test, i.e. did
1 exceeds 0.5%
not investigate the
testÊs performance
itself
PHLS 4
HIV testing algorithm Initial assay (EIA or rapid Available EIAs or rapid tests have In a low prevalence Report from 4
AIDS [415]
tests). If reaction is positive, similar and adequate sensitivity to population such as PHLS AIDS

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 129
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Diagnosis
Working
Group,
1992
Postma et
al.,
1999
Van
Doornum,
1998
4
[615]
4
[414]
Serum specimens
from 31,232
pregnant women
in Amsterdam
between 1988 and
1995
Performance of ELISA
as initial test for HIV as
specified for use in cost
effectiveness model
Two ELISA approach
(with membrane spot
assay to discriminate
between infection with
HIV-1 or HIV2 ) vs.
Western blot analysis
further testing with
different
assays (two). If both
confirmatory tests are
nonreactive, issue negative
report. If confirmatory
tests are reactive, one
more test with a new
specimen
should be obtained to
ensure no procedural
errors
have occurred
Evaluation of confirmatory
strategy of two-ELISA
approach and resolution of
indeterminate results with
NASBA and SIA
be used singly to generate a
negative report (unless HIV-2
assay is also needed)
HIV culture and tests for p24
antigen are not of much value in
diagnostic testing, as they may be
insensitive, non-specific and
expensive tests
Sensitivity 100%
Specificity 99.9%
42 sera that were available for
analysis which gave positive or
borderline results by ELISA and
indeterminate or negative results
by Western blot
All initially reactive samples
(tested by EIA) were retested by a
second ELISA (based on a
different principle) and the initial
screening assay
Confirmation of reactivity with a
second EIA, enhanced with a
membrane spot assay to
discriminate between HIV-1 and
HIV-2, was necessary and useful
the UK, high
specificity and
reasonable
sensitivity are
important
Unclear, but these
values seem to be
as reported from
the manufacturer
Diagnosis
Working
Group
EV 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 130
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
for endorsing a negative result and
confirming possible cases of HIV 2
infection
Samson
and
King, 1998
4
[413]
Literature review to
compile evidence-based
guidelines on HIV
screening in pregnancy
Recommendations on HIV
testing in pregnant women
The importance of requesting a
new specimen upon reactive
confirmation results to ensure
against procedural errors was also
demonstrated
Third generation EIA kits have
sensitivity 99.4%-100% and
specificity 99 100%
Combined EIA and Western blot
protocol has sensitivity 99% and
specificity 99.99%
These are
guidelines for
Canada
What are the interventions to decrease congenitally acquired HIV?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Brocklehurst
and Volmink,
2002
4
[416]
8 RCTs, various
countries, HIV infected,
pregnant women
Cochrane review
Most recent update 2002
Zidovudine
monotherapy vs.
placebo
Zidovudine vs.
zidovudine
Short short vs. long
long
Long short vs. long
long
HIV infection status of
child
Zidovudine vs. placebo,
4RCTs (n = 1379): OR 0.44
(95% CI 0.33 to 0.59)
Short short vs. long long,
1 RCT (n = 453): OR 2.46
(95% CI 1.15 to 5.27)
Long-short vs. long-long,
1RCT (n = 746): OR 0.66
(95% CI 0.35, 1.24)
Short long vs. long long, 1
In two studies, there was
uncertainty about whether
randomisation was
adequately concealed.
Another study was not blind
once the randomly allocated
packs were opened. The
remaining 5 studies were
double blind and randomised
EL
type
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 131
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Short long vs. long
RCT (n = 743): OR 1.40
long
(95% CI 0.82 to 2.38)
Shey Wiysonge
et al., 2002
European
Mode of
Delivery
4
[616]
4
[417]
1 RCT; 898 HIV-infected
pregnant women,
conducted in Kenya
Cochrane review
Most recent update 2002
436 women between 34
and 38 weeks pregnancy
with confirmed HIV-1
Nevirapine vs.
zidovudine
Nevirapine in mothers
already taking
antiretroviral therapy
vs. standard ART
Combination therapy
(zidovudine and
lamivudine) vs.
placebo
Antenatal and
intrapartum
Intrapartum and
postpartum
Vaginal disinfection
with disinfectant
(chlorhexidine) during
labour vs. no
disinfection
Caesarean section
delivery vs. vaginal
delivery
HIV infection status of
child
HIV infection status of
child by 18 months (n
= 370)
Nevirapine vs. zidovudine,
1 RCT (n = 496): OR 0.50
(95% CI 0.32 to 0.79)
Nevirapine + ART vs.
placebo + ART, 1 RCT (n =
1174): OR 1.10 (95% CI
0.42 to 2.87)
Zidovudine + lamivudine
vs. placebo, 1 RCT (n =
1792):
Antenatal and intrapartum:
RR 0.52 (95% CI 0.35 to
0.76)
Intrapartum and
postpartum: RR 0.66 (95%
CI 0.46 to 0.94)
OR 0.93 (95% CI 0.63 to
1.38)
By intention to treat:
adjusted OR 0.2 (95% CI
0.1 to 0.6)
Generation of allocation
sequence and concealment
of allocation inadequate
No woman breastfed.
Randomisation through
computer-generated lists
EL
SR 1a
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 132
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Collaboration, diagnosis without
and analysis by intention to
1999
indication (or
By actual mode of delivery: treat and by actual mode of
contraindication) for
adjusted OR 0.4 (95% CI delivery
caesarean section
delivery in various
European countries,
including UK
0.2 to 0.9)
Mandelbrot et 4 2,834 singleton children Vaginal delivery vs. HIV infection status of Univariate analysis:
CH 2b
al., 1998 [410] born to mothers with caesarean section plus child
No zidovudine: RR
HIV infection in 85 zidovudine compared
1.0 (95% CI 0.6 to
perinatal centres in with vaginal delivery
1.6)
France from 1985 to vs. caesarean section
With zidovudine:
1996
without zidovudine
RR 0.1 (95% CI 0.0
to 0.8)
Multivariate analysis:
No zidovudine: OR
1.2 (95% CI 0.6 to
2.3)
With zidovudine:
OR 0.2 (95% CI 0.0
to 0.9)
Kind et al., 4 414 children of mothers Elective caesarean HIV infection status of Caesarean section +
NCC 3
1998 [617] in Switzerland known to section plus
children
zidovudine: 0/31 infected
be HIV infected from zidovudine vs.
(0%, 95% CI 0% to 11.0%)
1986 to 1 July 1996 caesarean section and
no zidovudine
Caesarean section + no
zidovudine: 7/86 infected
AND
(8%, 95% CI 3% to 16%)
Other modes of
delivery plus
zidovudine vs. other
modes of delivery and
Other delivery mode +
zidovudine: 4/24 infected
(17%, 95% CI 5% to 37%)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 133
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
no zidovudine Other delivery mode + no
zidovudine: 55/271 infected
(20%, 95% CI 16% to 24%)
Shey Wiysonge
et al., 2002
Duong et al.,
1999
4
[618]
4
[411]
2 RCTs, 1813 known
HIV infected women
who are pregnant
Cochrane review
Most recent update 2002
Pregnant women with
HIV infection reported
through obstetric
surveillance in the British
Isles
Vitamin A
supplementation
during pregnancy vs.
placebo or
micronutrient
supplementation
Surveillance of
mother-to-child
transmission of HIV
infection
HIV infection status of
child
Mother-to-child
transmission rate by
infection status of child
among women who
did not breastfeed
Reduction of risk of
Risk difference for
zidovudine:
8 (95% CI 14 to 2) for
caesarean section
3 (95% CI 19 to 12)
for other delivery modes
Risk difference for
caesarean section:
17 (95% CI 32 to 2)
for zidovudine
12 (95% CI 20 to 5)
for no zidovudine
OR 1.09 (95% CI 0.81 to
1.45)
Mother-to-child
transmission rate by
infection status of child
among women who did not
breastfeed: 19.6% (8.0% to
32%) in 1993; 2.2% (0% to
7.8%) in 1998
Both studies are described
as randomised and double
blind, although one study did
not report the method of
allocation concealment. In
one study, 7.8% of women
were excluded from the
analysis and 5% were lost to
follow-up in the other
EL
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 134
Study Ref Population Intervention Outcomes
mother-to-child
Results Comments Study
type
transmission with no Reduction of risk of
antiretroviral mother-to-child
treatment and vaginal transmission with no
or emergency antiretroviral treatment
caesarean section vs. and vaginal or emergency
elective caesarean caesarean section vs.
section and
elective caesarean section
antiretroviral therapy and antiretroviral therapy:
31.6% (13.6% to 52.2%) to
4.2% (0.8% to 8.5%)
Short short (treatment with zidovudine) = 35 weeks in pregnancy for mother and until 3 days old for baby
Long long (treatment with zidovudine) = from 28 weeks in pregnancy for mother and for the baby until 6 weeks old
Long short (treatment with zidovudine) = from 28 weeks pregnancy for the mother and for the baby until it is 3 days old
Short long (treatment with zidovudine) = from 35 weeks in pregnancy for the mother and for the baby until 6 weeks old
Does screening for HIV in pregnancy and instituting appropriate interventions lead to improved maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Brocklehurst
and Volmink,
2002
4
[416]
8 RCTs total, various
countries, HIV infected,
pregnant women
Cochrane review
Most recent update 2002
Zidovudine vs. placebo
Zidovudine
vs.zidovudine
Short short vs. longlong
Long short vs. long
long
Short long vs. long
long
Infant death within 1
year of birth (n=1487,
4RCT´s)
Infant death within 28
days of birth (n = 1210,
3 RCTs)
Infant death after 1 year
of birth (n = 395, 1
RCT)
Incidence of stillbirth (n
= 1504, 4 RCTs)
OR 0.57 (95% CI 0.38 to
0.85)
OR 1.87 (95% CI 0.68 to
5.10)
OR 1.02 (95% CI 0.14 to
7.28)
OR 0.83 (95% CI 0.36 to
1.92)
* Significant
heterogenity between
RCTs
** Number of maternal
deaths small and wide
CIs
*** This study was
double-blind with
central randomisation
EL
EL
type
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 135
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Nevirapine vs. Incidence of preterm OR 0.86 (95% CI 0.57 to and a nonbreastfeeding
zidovudine
delivery (n = 757, 2
RCTs)
1.29)
population.
Incidence of low birth OR 0.74 (95% CI 0.53 to 2% lost to follow-up
weight (n = 1192, 3
RCTs)
1.04)
Any side effects in child OR 1.27 (95% CI 0.87 to
(n = 1480, 4 RCTs) 1.87)
Sufficient side effects in OR 1.02 (95% CI 0.43 to
child to stop or change
treatment (n = 415, 1
RCT)
2.40)
Maternal death (n = OR 0.30 (95% CI 0.13 to
1391, 4 RCTs)** 0.68
Any side effect in OR 1.01 (95% CI 0.66 to
mother (n = 1085, 3
RCTs)
1.53)
Sufficient side effects in OR 1.42 (95% CI 0.64 to
mother to change or
stop treatment (n =
1506, 4 RCTs)
3.18)
Infant death within 1 OR 1.93 (95% CI 0.35 to
year of birth (n = 434, 1 10.63)
RCT)***
Infant death within 28 OR 1.94 (95% CI 0.17 to
days of birth (n = 454,
1 RCT)
21.54)
Incidence of stillbirth (n OR 1.92 (95% CI 0.17 to
= 454, 1RCT) 21.35)
Incidence of preterm OR 0.47 (95% CI 0.16 to
delivery (n = 454, 1
RCT)
1.39)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 136
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Incidence of low birth OR 0.84 (95% CI 0.47 to
weight (n = 455, 1
RCT)
1.49)
Any side effects in child OR 0.69 (95% CI 0.21 to
(n = 451, 1 RCT) 2.19)
Maternal death (n = OR 9.13 (95% CI 0.49 to
427, 1RCT)
170.61)
Any side effect in OR 0.42 (95% CI 0.04 to
mother (n = 466, 1
RCT)
5.39)
Infant death within 1 OR 1.19 (95% CI 0.41 to
year of birth (n = 718, 1 3.44)
RCT)
Infant death within 28 OR 2.38 (95% CI 0.43 to
days of birth (n = 748,
1 RCT)
13.06)
Incidence of stillbirth (n OR 0.70 (95% CI 0.17 to
= 754, 1 RCT) 2.97)
Incidence of preterm OR 0.42 (95% CI 0.13 to
delivery (n = 754, 1
RCT)
1.34)
Incidence of low birth OR 0.87 (95% CI 0.56 to
weight (n = 751, 1
RCT)
1.35)
Any side effects in child OR 0.29 (95% CI 0.08 to
(n = 740, 1 RCT) 1.03)
Maternal death (n =725, OR 2.38 (95% CI 0.21 to
1 RCT)
26.32)
Any side effect in OR 1.20 (95% CI 0.34 to
mother (n = 769, 1
RCT)
4.18)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 137
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Infant death within 1 OR 0.87 (95% CI 0.27 to
year of birth (n = 711, 1 2.75)
RCT)
Infant death within 28 OR 0.60 (95% CI 0.05 to
days of birth (n = 744,
1 RCT)
6.60)
Incidence of stillbirth (n OR 0.48 (95% CI 0.09 to
= 748, 1 RCT) 2.47)
Incidence of preterm OR 0.21 (95% CI 0.05 to
delivery (n = 748, 1
RCT)
0.97)
Incidence of low birth OR 0.54 (95% CI 0.33 to
weight (n = 745, 1
RCT)
0.89)
Any side effects in child OR 0.69 (95% CI 0.27 to
(n = 739, 1 RCT) 1.76)
Maternal death (n = OR 0.40 (95% CI 0.02 to
717, 1 RCT)
9.93)
Any side effect in OR 0.73 (95% CI 0.17 to
mother (n = 764, 1
RCT)
3.06)
Infant death within 1 OR 0.71 (95% CI 0.36 to
year of birth (n = 616, 1 1.37)
RCT)
Incidence of stillbirth (n OR 0.49 (95% CI 0.04 to
= 631, 1 RCT) 5.40)
Incidence of low birth OR 1.50 (95% CI 0.75 to
weight (n = 601, 1
RCT)
3.01)
Maternal death (n = OR 0.33 (95% CI 0.01 to
618, 1 RCT)
8.14)
Shey 4 2 RCTs, known HIV infected Vitamin A
Stillbirths (n = 1692, 2 OR 1.07 (95% CI 0.63 to No evidence of SR 1a
Wiysonge et [618] women who are pregnant supplementation during RCTs)
1.80)
heterogeneity between

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 138
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
al., 2002
pregnancy vs. placebo Very preterm births (n OR 0.86 (95% CI 0.57 to the trials (p = 0.37)
Cochrane review
or micronutrient = 1578, 2 RCTs) 1.31)
supplementation All preterm births (n = OR 0.88 (95% CI 0.68 to ** There were only 3
Most recent update 2002
1577, 2 RCTs) 1.13)
maternal deaths
Low birth weight (n = OR 0.71 (95% CI 0.40 to
1486, 2 RCTs) 1.28)
Very low birth weight OR 0.71 (95% CI 0.40 to
(n = 1483, 2 RCTs) 1.28)
Postpartum CD4 levels
(n = 727, 1 RCT)
Weighted mean
difference 4.0, 95% CI
51.06 to 43.06
Maternal death (n = OR 0.49 (95% CI 0.04 to
728, 1 RCT)** 5.40)
Ricci and 4 436 women between 34 to 38 Caesarean section Adverse effects of Higher rates of fever in Analysis by actual mode RCT 1b
Parazzini, [418] weeks pregnancy with delivery vs. vaginal delivery in HIV1 women who gave births of delivery
2000
confirmed HIV-1 diagnosis delivery
infected women (i.e., by Caesarean section, but
without indication (or
fever, wound infection, no significant differences
contraindication) for
anaesthetic, anaemia, in complication rates
caesarean section delivery in
other)
between women treated
various European countries,
with zidovudine in
including the UK
pregnancy and those not
treated
Cunningham 4 242 from original PACTG Emergence of Detection of resistance Detection of resistance International,
OB 3
et al., 2002 [419] (only US and French sites nevirapine resistance mutations prior to mutations prior to multicentre substudy of
included) study with 25 mutations at 6 weeks receipt of study drug receipt of study drug: PACTG 316
excluded from final analysis postpartum in women
5/217 women (2.3%)
receiving standard Detection of resistance
Risk for development of
(RCT substudy)
antiretroviral treatment mutations at 6 weeks Detection of resistance resistant mutations not
postpartum among mutations at 6 weeks correlated with CD4
women who received postpartum among cell counts or HIV-1
the study drug (single women who received the RNA viral load at
dose oral 200 mg to study drug: 14/95 (15%, delivery or with type of
mother and 2 mg/kg to 95% CI 8 to 23%) antiretroviral therapy

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 139
Study Ref Population Intervention Outcomes
infant)
Results Comments Study
type
EL
Palumbo et 4 220 HIV infected women and Impact of antiretroviral Detection of resistance 38 women (17.3%) All women received OB 3
al., 2001 [420] n24 of their HIV infected resistance on vertical mutations in mother
zidovudine treatment
infants from 4 US cities from transmission rates
For zidovudine mutation: during pregnancy
1991 to 1997 who received
Perinatal transmission 15.8% yes, 15.1% no (NS)
zidovudine during pregnancy
and maternal presence
Phylogenetic and
of resistance mutations For nucleotide reverse- genotypic resistance
transcriptase inhibitor:
12.5% yes, 16% no (NS)
testing
2. i. Rubella
Detection of resistance
mutation in neonate
2 babies (8.3%) but
mutation pattern not
identical to mothers
What is the rubella susceptibility in women in Belgium?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Donders et
al., 1997
65 1340 eligible women
presenting for routine
prenatal care at
Gasthuisberg University
Hospital in Leuven
( Belgium) during 1993
At the beginning of
pregnancy a routine
screening was offered in
one single bloodtube for
the following:
- Anti-CMV IgG
(1043 women were
screened)
- Anti-rubella IgG
(1268 women were
screened)
- HbsAg (1278
Prevalence of anti-CMV IgG:
16% at age 18 and 50% at age
40
(mean 28.3%)
Deficient immunity against
rubella: 15/1268 (1.2%)
HBsAg carriership 0.23%
No HIV infection detected
Refusal rate for HIV-screening
was 27%
EL
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 140
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
women were
Past infection with treponema
screened)
pallidum occurred in 0.31%
- Anti-HIV IgG (1057
(RPR

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 141
Study
1999
Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
What is the incidence of congenital rubella syndrome in babies in the UK?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Tookey,
2002
Miller et
al., 1997
4 [422] Annual average of 3
congenital rubella births and
4 rubella associated
terminations for 1996 to
2000
4 [423] Registered congenital
rubella births with
NCRSP or
terminations registered
with ONS
To monitor impact of
rubella immunisation
on congenital rubella
since 1971
Numbers of congenital rubella
infection births, number of
congenital rubella syndrome
births and number of
terminations for rubella disease
or contact
Just over 60 terminations for
rubella disease or contact in
pregnancy for England and
Wales for 1991 to 2000
(ONS 2001)
From 1996 to 2000:
congenital rubella infection: 1
case;
congenital rubella syndrome:
16 cases;
17 terminations
Data contained in a
report provided by the
UK National Screening
Committee working
group
type
EL
EL
4
SV 3
What are the diagnostic tests available for detection of rubella infection in pregnant women and how do they compare in terms of specificity,
sensitivity, and cost-effectiveness?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Grageot- 4 [426] 852 sera (575 negative for anti-rubella virus Roche Rubella IgM eEIA Sensitivity Sensitivity:
TES 3
Keros and
IgM antibodies, 98 previously reactive sera, 28 recomb compared with and
Roche: 99.3%
Enders,
paired sera taken during the acute phase of Abbott IMx Rubella IgM specificity Abbott: 98.3%
1997
the disease, 9 sera from follow-up of primary test and Sorin ETI-RUBIK-
Sorin: 100%

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 142
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
infections, 44 sera from follow-up of M reverse test
vaccinations, and 98 samples containing
Specificity:
potentially interfering analytes)
Roche: 100%
Abbott: 93.9%
Sorin: 82.7%
Does screening pregnant women for rubella immunity lead to improved maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Miller et
al., 1982
4
[425]
1016 pregnant women with
confirmed rubella infection
at different stages of
pregnancy from January
1976 to September 1978 in
England and Wales
Prospective follow-up of
infants to assess
consequences of
congenital infection
Pregnancy outcome; infection
status of infant; rubella defects
in seropositive (n = 102) vs.
seronegative (n = 133) infants
(congenital heart disease and
deafness); frequency of
congenital infection
Defects found in 20
children, all from
seropositive group
Incidence of other defects
(delayed motor
development, visual defects,
speech delay, etc) were not
found to be different
among the two groups of
infants
Congenital infection in first
12 weeks of pregnancy
among mothers with
symptoms was over 80%,
reduced to 25% at end of
second trimester
100% of infants infected
during first 11 weeks of
pregnancy had rubella
defects
Diagnosis of rubella
(in mothers) based
on 4-fold rise in
antibody titre or the
detection of specific
IgM
Infants defined as
infected if IgM
antibody present at
birth or persistence
of IgG after 1 year.
EL
EL
type
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 143
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Grillner 4 491 cases of rubella in Consequences of rubella Outcome of rubella infected 101 pregnancies infected
CH 2b
et al., [428] pregnant women from during pregnancy with pregnancies
from 17 to 24 weeks of
1983
1978 to 1980 and 118 special reference to
gestation; all except one
children followed up at age infection during 17th to Intrauterine transmission of resulted in liveborn infant
20 months, 4 years or 7 24th weeks of gestation rubella
years, in Sweden
A decline in rate of
Cases identified by Rubella defects
infection from weeks 9 to
surveillance and
16 (57% to 70%) to weeks
outcome determined by
17 to 20 (22%) and weeks
survey
21 to 24 (17%)
Morgan-
Capner
et al.,
1985
CDC
2001
4
[429]
4
[430]
7 pregnant women with
asymptomatic rubella
reinfection in early
pregnancy
680 Live births from
susceptible mothers in
the UK, USA, Germany
and Sweden
Reports of 7 cases Identification of rubella
specific antibody (IgM) in
infants or products of
Inadvertent rubella
vaccination with HPV-
77,
Cendehill or RA 27/3 at
3
months before or during
pregnancy
conception
Congenital rubella syndrome No infant born with
congenital rubella
syndrome
From 1 to 16 weeks of
gestation, 10% to 40% of
surviving children had
rubella defects compared
with 0% to 2% of children
whose mothers were
infected
None detected CS 3
SV 3
Is it cost effective to screen pregnant women for rubella immunity?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment Study EL
s type
Stray- 4 [619] Model based on annual pregnant Modelling to assess cost Comparison All strategies were cost effective EE 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 144
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
s
Pederson, population of 50,000 in Norway and benefit of rubella vaccination of various
1982
prognosis of congenital rubella in programmes (with goal of vaccination Based on cost/benefit ratios, net benefit
unvaccinated population (n = 38 preventing rubella in programmes came from vaccination offered to all
during epidemic period; n = 6 during pregnant women and
women in puberty, supplemented with
nonepidemic period)
subsequent congenital
offering vaccination to nonimmunised
rubella syndrome)
women after delivery and women at
high risk of exposure
If participation in vaccination
programme
< 100%, vaccination offered at two ages
(e.g. childhood and puberty) gives best
results in prevention of congenital cases
What are the interventions for a susceptible woman who is exposed to rubella infection during pregnancy?
Study Ref Population Intervention Outcome Results Comments Study EL
s
type
Tookey, 4
There is no treatment to prevent or reduce mother-to-child Report provided by the REC 4
2002 [422]
transmission of rubella once infection has been detected in
UK
pregnancy
National Screening
Committee working
group
2. j. Syphilis
What is the incidence of syphilis infection in Belgian women?
Study Ref Population Interventio Outcomes Results Comments Study EL
n
type
Surveillance network 71 Belgian ? Incidence of syphilis infection in Belgian women 3 Age of the population SV 4
of 69 sites
population
between October 2002 and January 2003
between 40 and 70 years
Study
type
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 145
Study Ref Population Interventio
n
Outcomes Results Comments Study
type
Participation to the network
is voluntary
What is the prevalence of syphilis infection in pregnant women?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Donders et al.,
1997
65 1340 eligible women
presenting for routine
prenatal care at
Gasthuisberg University
Hospital in Leuven,
Belgium during 1993
At the beginning of
pregnancy a routine
screening was
offered in one single
bloodtube for the
following:
- Anti-CMV IgG
(1043 women
were screened)
- Anti-rubella IgG
(1268 women
were screened)
- HbsAg (1278
women were
screened)
- Anti-HIV IgG
(1057 women
were screened)
- Rapid Plasma
reagent (RPR/
1277 women
were screened)
- Anti-
Toxoplasma
IgG (1340
Prevalence of anti-CMV IgG: 16% at age
18 and 50% at age 40
(mean 28.3%)
Deficient immunity against rubella:
15/1268 (1.2%)
HBsAg carriership 0.23%
No HIV infection detected
Past infection with treponema pallidum
occurred in 0.31% (RPR

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 146
Study Ref Population Intervention
women were
screened)
Outcomes Results Comments Study
type
Hurtig et al.,
1998
PHLS CDSC
and PHLS
Syphilis
Working
Group, 1998
Flowers and
Camilleri-
Ferrante, 1996
Lumbiganon,
2002
4
[620]
4
[453]
4
[452]
139 women treated for
syphilis during pregnancy
and 17 children meeting
the case definition of
congenital syphilis from
1994 to 1997, excluding
Scotland (n = 136)
139 women treated for
syphilis during pregnancy
and 17 children meeting
the case definition of
congenital syphilis from
1994 to 1997, excluding
Scotland (n = 136)
Pregnant women in East
Anglia identified by
screening
82 24,526 pregnant women.
Data missing in 257
women. 24,269 women
remain.
The population was
enrolled in a multicentre
RCT in clinics located in
Argentina, Cuba, Saudi
Arabia and Thailand.
National survey of
genitourinary
medicine specialists
and paediatricians;
surveillance
National survey of
genitourinary
medicine specialists
and paediatricians;
surveillance
Incidence of
syphilis detected in
pregnancy and
congenital syphilis
Minimum overall
prevalence of
women
considered to
need treatment
for syphilis in
pregnancy
Surveillance Positive screening
test for syphilis
Screening at the
first antenatal visit
and after delivery
Prevalence at first
antenatal visit
Incidence during
pregnancy
Overall prevalence
Risk factors for
initial prevalence,
incidence and
121 women were detected through
antenatal screening: 31 had confirmed
or probably congenitally transmissible
syphilis (30 excluding Scotland); NNT =
18,600 and 55,700 (maximum numbers)
to detect one woman needing
treatment and to prevent one case of
congenital syphilis, respectively
For England and Wales: 0.068 (95% CI
0.057 to 0.080) per 1,000 live births
Over the period
1994 to 1997, over 2
million women would
have been screened
as part of antenatal
care
Denominators
derived from routine
ONS birth statistics
4-8 per million pregnancies Estimated from 1991-
1995 out of an
estimated 130,000
Prevalence at first antenatal visit:
216/24,269 (0.9%)
Incidence during pregnancy: 78/20,320
(0.4%)
Overall prevalence: 294/20,536 (1.4%)
Risk factors for initial prevalence:
- age>34 (OR=1.6, 95% CI 1.1 to
2.1)
pregnancies screened
Possible bias because
of high numbers of
missing values in
Saudi Arabia
EL
CSS 3
CSS 3
SV 3
LS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 147
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
overall prevalence - previous stillbirth (OR 2.6, 95% CI
1.6 to 4.0)
Risk factors for incidence:
- age34 (OR= 1.6, 95% CI 1.1 to
2.1)
- previous stillbirth (OR= 2.5, 95%
CI 1.6 to 3.8)
What are the maternal and perinatal outcomes associated with syphilis infection in pregnancy?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Ingraham,
1951
4
[455]
1063 women with syphilis
treated with penicillin and
three control groups: 302
women with untreated
syphilis, 594 women with
bismuth and arsenical
treatment of syphilis and
10,323 women without
syphilis in the USA in the
1940s
Comparison of
pregnancy outcomes
between the penicillin
treated syphilis and
control groups
Effect of untreated syphilis
on pregnancy outcomes (n =
302) compared with
nonsyphilitic pregnancy (n =
10,232)
Early syphilis (n = 220):
25% stillborn (vs.
2.6%)
14% died in neonatal
period (vs. 2.2%)
41% live birth to
infected infant (vs.
0%)
20% live birth without
syphilis (vs. 95%)
Late syphilis (n = 82):
12% stillborn (vs.
2.6%)
Because penicillin
became widely
available in 1950s, no
prospective
observational studies
in developed countries
All differences
between the early
untreated group and
the treated group
were reported to be
significant but the level
of significance was not
EL
EL
type
CS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 148
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
8.5% died in neonatal
period (vs. 2.2%)
2% live birth to
infected infant (vs.
0%)
77% chance of birth
to healthy, uninfected
infant (vs. 95%)
reported
Fiumara et 4 1005 pregnant women Syphilis diagnosis Pregnancy outcomes 24 had syphilis, 13 of which
CS 3
al., 1952 [458] admitted in labour in occurred either before
were old and treated cases,
Boston, USA in 1951 pregnancy, antenatally Preterm birth defined as 11 diagnosed antenatally or
or after delivery gestational age less than 37
weeks
after delivery
None resulted in congenital
syphilis
Rotchford et
al., 2000
4
[459]
1783 pregnant women
from 12 clinics in South
Africa screened for
syphilis at first antenatal
care visit between June
and Oct 1998
Adequate (n = 108) vs.
inadequate (n = 50;
includes n = 30 no
treatment) with
penicillin
Inadequate = less than
2 doses
Adequate = at least 2
doses
Perinatal outcome in mother
(because data on how many
live births were twin
pregnancies not available)
6/24 preterm births (25%)
compared with 113/981
(11.5%) among women
without syphilis (NS)
Of 1783 women, 158
tested positive for syphilis,
data on pregnancy outcome
available for 142 women
17 perinatal deaths among
15 women; stillbirths
among 6 women; 9 women
had early neonatal deaths
Of 43 inadequately treated
women for whom
pregnancy outcome was
Baseline findings from
RCT
Treatment: 3 weekly
intramuscular
injections of 2.4 megaunits
of benzathine
penicillin (as per DoH
South Africa)
Perinatal death
defined as stillbirth or
early neonatal death
CS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 149
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
known, 11 experienced
perinatal death compared
to 4 among treated women
(99 for whom pregnancy
outcome was known); p <
0.0001
Comments Study
type
Lumbiganon,
2002
82 24,526 pregnant women.
Data missing in 257
women. 24,269 women
remain.
The population was
enrolled in a multicentre
RCT in clinics located in
Argentina, Cuba, Saudi
Arabia and Thailand.
Screening at the first
antenatal visit and after
delivery
Measurement of the
effect of syphilis at
initiation of pregnancy,
acquired during
pregnancy and syphilis
during the pregnancy
period on pregnancy
outcomes
Outcome Syphilis
status
Risk reduction (adjusted
for age and gravidity) for
each additional dose of
penicillin:
1 dose: 41% (95% CI 2% to
64%)
2 doses: 65% (95% CI 42%
to 79%)
3 doses: 79% (95% CI 66%
to 88%)
OR and 95% CI
The effect of syphilis at initiation of pregnancy
Preterm

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 150
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Neonatal death Not
treated
1
Treated 1.2 (0.2 to 8.8)
Congenitally Not 1
malformation treated
clinically detected Treated
before discharge
1.3 (0.3 to 5.5)
The effect of syphilis acquired during pregnancy an of
syphilis during the pregnancy period
Preterm

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 151
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
All cases 1.2 (0.2 to 9.4)
Congenitally Non- 1
malformation syphilitic
clinically detected New 4.9 (1.3 to 18.5)
before discharge cases
All cases 1.3 (0.3 to 5.7)
What is the prevalence of congenitally acquired syphilis infection and what are the consequences of infection?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
PHLS CDSC
and PHLS
Syphilis
Working
Group, 1998
4 [453] Children under 2
years old in England
and Wales between
1988 and 1995
Children identified
through the British
Paediatric
Surveillance
Unit
Surveillance of
genitourinary
medicine clinic
data
Surveillance
programme from
June 1993 to July
1997
Cases of syphilis
in children
Cases of syphilis
in children as
defined by US
CDC
Annual
incidence
34 cases of early congenital
syphilis reported from
genitourinary medicine clinics; 2
more cases reported in 1996
9 reported with presumptive
syphilis and 8 possible cases of
congenital syphilis. No definite
cases reported by paediatricians
in the UK
Rate of 0.06/1000 live births
Possible that some children with
congenital syphilis were being
treated outside genitourinary
medicine clinic system; i.e., these
estimates are conservative
EL
EL
type
SV 3
What are the diagnostic tests available for detection of syphilis infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity and
cost-effectiveness?
Study Ref Populatio Intervention Outcome Results Comments Study EL
n
s
type
Egglestone and 4 [449] N/A Algorithm for
FTA-abs still generally considered to be the gold standard,
SSW 4
Turner, 2000
treponemal
but TPHA is more sensitive, except in the third and fourth
antibody screening
weeks of infection. TPHA is also more specific. Therefore
and confirmatory
most appropriate for confirming reactive EIA results at

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 152
Study Ref Populatio
n
PHLS CDSC and
PHLS Syphilis
Working Group,
1998
4 [453] N/A Treponemal tests:
TPHA, FTA-Abs,
EIAs
Intervention Outcome Results Comments Study
s
type
testing present. If TPHA is used for screening, then EIA can be
used as the confirmatory test
Non-treponemal
tests: RPR, VDRL
Further evaluation of immunoblotting as confirmatory test
is needed
EIAs: over 98% sensitive, over 99% specific
All treponemal tests sensitive at all stages of syphilis
(except early primary syphilis) 98% and 98% to 99% specific
May result in false negatives, particularly in very early or
late syphilis, in patients with reinfection or who are HIV
positive
Predictive value of these tests is poor when used alone in
low-prevalence populations
This information is
from a report to the
UK National Screening
Committee
(unpublished)
Wat are the available interventions for managing women who are infected with syphilis?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Walker,
2001
Hashisaki
et al., 1983
4 [462] Pregnant women with a
confirmed diagnosis of
syphilis, with and without
concomitant HIV infection
Cochrane review, most
recent update 2001
4 [465] Pregnant woman with
history of allergy to
penicillin diagnosed with
primary syphilis
To determine the
most effective
antibiotic treatment
regimen of syphilis
Two successive
course of
erythromycin therapy
Maternal resolution of
clinical symptoms,
miscarriage, stillbirth,
neonatal deaths, and
congenital syphilis
Efficacy of erythromycin
treatment
No RCTs identified Available evidence is
insufficient to
determine the optimal
penicillin regimen
Failure to cure infection.
Subsequent successful
treatment with penicillin
after desensitisation
EL
SR 4
EL
type
SR 1a
CR 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 153
Do these interventions improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Alexander
et al., 1999
Watson-
Jones et
al., 2002
4
[463]
4
[464]
448 were diagnosed
with syphilis from
28,552 women who
delivered at a hospital
in Texas, USA, from
September 1997 to
August 1989
1688 pregnant women
at an antenatal clinic in
Tanzania from
Treatment with 2.4 million units
of intramuscular benzylpenicillin
(penicillin G) for primary,
secondary or early latent syphilis
and 7.2 million units of
intramuscular benzylpenicillin for
women with late latent syphilis
(over 3 weeks)
Treatment with single dose
benzylpenicillin in women with a
positive RPR. Screen for syphilis.
Syphilis status of child 340 diagnosed
antenatally
Pregnancy outcomes
(stillbirth, IUGR or
preterm birth and
Treatment
prevented congenital
syphilis in all 27
maternal primary
and 136 maternal
late infections
Congenital syphilis
prevented in
100/102 in maternal
early latent infection
group
4/75 treatment
failures in maternal
secondary syphilis
group
2 congenital syphilis
cases stillborn
Overall, a 98.2%
success rate for
preventing
congenital syphilis
No significant
differences in
adverse pregnancy
108 were diagnosed
postpartum and therefore not
included in the study group
Women screened (RPR and
VDRL) for syphilis at first
prenatal visit, 28 to 32 weeks
prenatal visit and at delivery
(confirmed with
microhaemagluttinin assay)
Clinical stage assigned by
clinical examination of dark
field microscopy
EL
type
CH 2b
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 154
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
September 1997 to Serum samples also tested at birth weight) in outcomes between
November 1999 (556 reference laboratory by TPHA. seronegative vs. the two groups: 17.3
RPR positive and 1132 FTA assay performed on sera that women treated for vs. 15.2 for all
RPR negative) gave conflicting results from RPR
and TPHA
syphilis
outcomes (p = 0.86)
No significant
difference in mean
birth weight
between the two
groups (p = 0.24)
Is it cost effective to undertake universal screening for syphilis infection in pregnant women in the UK?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Conner
et al.,
2000
4
[602]
Data provided by 8
laboratories that
performed a total of
169,140 antenatal
screening tests for
syphilis in one year,
approximately one-fifth
of the number of
antenatal tests
conducted in the UK
Estimation of costs based
on the assumption that 40
women a year are
detected and treated
through antenatal
screening and that the
number of screening tests
performed equalled the
number of live births in
the UK (annual births
750,000)
Cost of screening
in the UK based
on the cost of
screening tests,
treatment, and
follow-up of
infected women
and their infants
Costs of screening estimated to
be
£672,366 (£161,849 to
£2,306,382), or £0.90 per
pregnancy screened
NNT = 18,602 women
screened to detect one woman
who needs treatment for
syphilis and a maximum of
55,713 women need to be
screened to prevent one case of
congenital syphilis. This is the
equivalent of £16,670 for each
woman treated for syphilis, or
£49,928 for each case of
congenital syphilis prevented
Targeted screening of high risk
groups would detect 70% of
cases but would be practically
difficult. Costs for targeted
screening strategies are also
presented for women in the
Thames region, pregnant
women in nonwhites ethnic
groups and women born outside
the UK. Targeting or stopping
screening would save relatively
little money.
type
EL
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 155
2. k. Toxoplasmosis
What is the toxoplasma susceptibility in women in Belgium
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Donders
et al.,
1997
Vandekerc
khove et
al., 1996
65 1340 eligible
women
presenting for
routine prenatal
care at
Gasthuisberg
University
Hospital in
Leuven, Belgium
during 1993
80 318 girls aged
between 12 and
18 years in
Flanders
At the beginning of pregnancy a routine screening was
offered in one single bloodtube for the following:
- Anti-CMV IgG (1043 women were screened)
- Anti-rubella IgG (1268 women were screened)
- HbsAg (1278 women were screened)
- Anti-HIV IgG (1057 women were screened)
- Rapid Plasma reagent (RPR/ 1277 women were
screened)
- Anti-Toxoplasma IgG (1340 women were screened)
Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA) to detect IgG
against toxoplasma
Toxoplasma
susceptibility
Prevalence of anti-CMV
IgG: 16% at age 18 and
50% at age 40
(mean 28.3%)
Deficient immunity
against rubella: 15/1268
(1.2%)
HBsAg carriership
0.23%
No HIV infection
detected
Past infection with
treponema pallidum
occurred in 0.31%
(RPR

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 156
What is the prevalence of toxoplasma susceptibility in pregnant women, what is the incidence of seroconversion or primary infection during
pregnancy and what is the incidence of congenital toxoplasmosis in Belgium?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Commen Study EL
ts type
Foulon et 21 2986 pregnant women, patient at HA test and indirect fluorescent antibodytest at Susceptibility 47% (1403)
CH 2b
al., 1984 a hospital in Brussels between first prenatal visit
susceptible
1979 and 1982
Seroconversio
In case of negative serology:
n
20 of the initially
- Retest every 6 weeks in case of negative
susceptible women
serology
seroconverted during
- Cord blood sample at delivery
pregnancy
Naessens
et al.,
2003
In case of seroconversion or high initial
toxoplasma antibody titres:
- Cord blood and placental tissue to isolate
the parasite
- Clinical follow-up of the infant and serial
blood samples up to 11 months of age
22 N/A N/A Estimated
incidence of
primary
infection in
pregnancy
Estimated
incidence of
congenital
toxoplasmosis
8.5/1000
2/1000
RV 4
What is the prevalence of neonatal toxoplasmosis infection and what are its consequences?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 157
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Pratlong et 4 286 pregnant women Detection of fetal
Risk of congenital 18% (52/286) overall; 11% (17/155)
CS 3
al., 1996 [471] infected with
abnormalities by ultrasound infection by time of to 7 to 15 weeks; 26% (28/109) at
toxoplasmosis between and of toxoplasma in amniotic maternal infection 16 to 28 weeks ; 32% (7/22) at 29
7 and 34 weeks of
gestation in France
from 1985 to 1993
fluid and in fetal blood
to 34 weeks
Dunn et al., 4 603 confirmed Data collected from routinely Pregnancy outcome Planned termination: 5 women; Three women CS 3
1999 [472] maternal toxoplasmosis collected information in Risk of congenital miscarriage: 3 women; stillbirth: 3 gave birth to
infections in France medical records
infection by time of women; live birth: 591 women; twins; data
from 1987 to
maternal infection unknown: 1 woman
reported on
1995
Diagnosis of fetal infection Clinical outcome of Congenital infection confirmed in firstborn twin
based on cordocentesis or liveborn infants with 153 infants; excluded in 396 infants; only
amniocentesis with clinical toxoplasmosis (n = 42 infants lost to follow-up
examination after birth at 2, 153)
Overall transmission rate among
5, 8 and 12 months and Risk of development liveborn infants: 26% (153/591); 6%
annually thereafter for a of clinical signs in (95% CI 3 to 9) at 13 weeks of
median of 4.5 years
infant by time of gestation; 40% (95% CI 33 to 47) at
maternal infection 26 weeks of gestation; 72% (95% CI
60 to 81) at 36 weeks of gestation
27% (41/153) of infected infants had
chorioretinal lesions (n = 33),
intracranial calcification (n = 14)
and/or hydrocephaly (n=2)
Risk of clinical sign at 13 weeks:
61% (95% CI 34% to 85%); at 26
weeks: 25% (95% CI 18% to 33%);
at 36 weeks 9% (95% CI 4% to
17%)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 158
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Foulon et 4 144 women with Fetal infection detected by Overall transmission Overall transmission:
Analysis on CS 3
al., 1999 [473] confirmed
cordocentesis, amniocentesis Risk of congenital 44% (64/144) gave birth to an infected (n = 64)
toxoplasmosis infection or both
infection by time of infected infant (antibiotics made no vs. uninfected
from 5 European Antibiotic treatment of maternal infection difference in transmission rate, p = infant not
centres
119/144 affected women
Congenital toxoplasmosis
Clinical signs in infant 0.7)
presented
determined by cord and
Risk of congenital infection by time
neonatal blood samples.
of maternal infection:
Infants followed-up to 1 year
At 6 to 10 weeks of gestation: 21%;
of age
11 to 15 weeks: 19%; 16 to 20
weeks: 23%; 21 to 25 weeks: 60%;
26 to 30 weeks: 65%; 31 to 35
weeks: 93%
Lappalainen
et al., 1995
Lebech et
al., 1999
4
[622]
4
[469]
16,733 pregnant
women in Finland from
1988 to 1989
99,246 consecutive
deliveries in Denmark
from 1992 to 1996
Screening for primary
toxoplasmosis in mother
Follow-up of 37 liveborn
infected children
Mothers screened at delivery
for toxoplasma infection and
infants of positive mothers
followed for 12 months after
Mothers with
toxoplasmosis
Annual incidence of
congenital
toxoplasmosis
Prevalence of
toxoplasma infection
in infants
Clinical signs in infant:
4 fetuses aborted; therefore, from
140
infants, 14% (19/140) either died in
utero, had neurological
abnormalities, hydroencephalus,
cerebral calcifications, and/or
choroidal scars with or without
visual impairment
42 mothers with toxoplasmosis
infection
4 infants with confirmed congenital
toxoplasma infection; 0.3/1000 live
born children per year
0.3 per 1000 This study
represented
about one-third
of all deliveries
CS 3
CS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 159
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
delivery in Denmark
What are the common sources of toxoplasmosis infection and how can pregnant women avoid infection?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Cook et
al., 2000
4 [470] 252 pregnant women with acute
toxoplasma infection and 858 controls
from 5 centres in Europe from 1994 to
1995
Infection identified by
antenatal screening
Data collected by
interview after
diagnosis of infection
Associated risk with food and
environmental factors for
toxoplasmosis
Any cat in home: OR 1.0
(95% CI 0.7 to 1.5)
Contact with soil: OR
1.8 (95% CI 1.2 to 2.7)
Tasting meat while
cooking: OR 1.5 (95%
CI 1.0 to 2.4)
Raw or undercooked
beef: OR 1.7 (95% CI
1.1 to 7.2)
Raw or undercooked
lamb: OR 3.1 (95% CI
1.4 to 7.2)
Raw or undercooked
pork: OR 1.4 (95% CI
0.7 to 2.8)
EL
EL
type
CS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 160
What is the impact of primary prevention on the seroconversion rate during pregnancy and what is the impact of secondary prevention on
the incidence of congenital toxoplasmosis?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Foulon 83 11,286 pregnant women in Evaluation of the
Impact of primary Reduction of
Effect of secondary CH 2b
et al.,
12 consecutive years in possibilities for preventing prevention on the seroconversion: 63% (p= prevention was studied
1994
Belgium
congenital toxoplasmosis seroconversion rate 0.013)
in 76 pregnant women
during pregnancy
at risk of delivering a
child with congenital
toxoplasmosis
Breugel
mans
et al.,
2004
23 First study period (1979-
1982): 2986 Belgian pregnant
women
Second study period (1983-
1990):
8300 Belgian pregnant
women
Third period (1991-2001):
16.541 Belgian pregnant
women
First study period:
- Study of the incidence
of seroconversion
during pregnancy
Second study period:
- Study of the incidence
of seroconversion
- Seronegative women
received a written list
of recommendations
on how to avoid a
toxoplasma infection
during pregnancy
Impact of secondary
prevention on the
incidence of
congenital
toxoplasmosis
Incidence of
seroconversion
during pregnancy
Reduction of the
seroconversion in
Additional reduction of the
incidence of congenital
toxoplasmosis: 40%
First period:
20/1403 (1.43%)
seronegative women
seroconverted during
pregnancy
Second period:
19/3605 (0.53%)
seronegative women
seroconverted during
pregnancy
Third period:
8/8492 (0.09%) seronegative
women seroconverted
Secondary prevention
was antibiotic treatment:
pyrimathamine 50mg +
sulfadiazine 3g daily for
3 weeks alternating with
3 weeks of spiramycin
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 161
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Third study period: the second period during pregnancy
- Study of the incidence and the third period
of seroconversion compared to the
- Seronegative women first period The first prevention
received a leaflet:
campaign reduced the
explaining
seroconversion rate by 63%
toxoplasmosis as a
(p

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 162
What are the diagnostic tests available for detection of toxoplasmosis infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity
and cost-effectiveness?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Cubitt 4 [474] Sera from 1000 pregnant Serological screening for Comparison of 49/1000 discordant results among all
TES 3
et al.,
women booking for antenatal antibodies to toxoplasmosis DA, LA and EIAs assays and required repeat testing; 9
1992
care at a London hospital with gold standard based on
repeat testing results
remained undetermined
EIAs: 0/773 false positives, 2/218
false negatives
LA: 0/218 false negatives, 1/773 false
positives
DA: 0/218 false negative, 23/773
false positives
What are the diagnostic tests available for detection of congenital toxoplasmosis and how do they compare in terms of specificity, sensitivity,
positive predictive value and negative predictive value?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Foulon 84 122 patients Evaluation of Sensitivity
Tests of AF Tests of fetal Cong. TES 3
et al., who had different
blood
Toxoplasm
1999 seroconversio methods of Specificity
Mouse Cell PCR PCR PC MI IgM IgA osis is best
n for diagnosing
inocula culture assay with R
predicted
toxoplasma congenital Positive predictive
- (CC)
MI wit
by PCR
gondii during toxoplasmosis value
tion
h
and MI of
pregnancy, prenatally by
(MI)
CC
AF
recruited in 6 amniocentesis Negative Sensitivity 58 15 81 91 93 31 47 38
different and
predictive value (%)
European
toxoplasma
reference
cordocentesis
Infants follow up
Specificity
(%)
PPV (%)
98
93
100
100
96
87
88
97
78
97
100
100
95
78
97
83

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 163
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
centers until 1 year of
age to confirm
or exclude
congenital
toxoplasmosis
NPV (%) 87 76 94 91 88 79 84 83
What are the available interventions for managing women who are infected with toxoplasmosis?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Peyron
et al.,
2002
Wallon
et al.,
1999
Bader et
al., 1997
4
[476]
4
[477]
4
[479]
0 RCTs Treatment vs. no treatment of
toxoplasmosis in pregnancy to reduce the
risk of congenital toxoplasma infection
9 studies
identified
Treatment (spiramycin alone,
pyrimethamine-sulphonamides, or a
combination of the two) vs. no treatment of
toxoplasmosis in pregnancy to reduce the
risk of congenital toxoplasma infection
N/A Decision analysis to compare no testing for
congenital toxoplasmosis, targeted screening
in cases of abnormalities noted on
ultrasound and universal serological
screening of pregnant women followed by
amniocentesis to diagnose fetal infection in
Congenital
infection and
clinical congenital
infection
Congenital
toxoplasmosis
infection vs. no
infection
Pregnancy loss
avoided
EL
No RCTs identified
type
SR 1a
5 studies showed effectiveness of treatment
(p < 0.001):
22% vs. 52%
13% vs. 100%
21% vs. 47%
0% vs. 100%
4% vs. 83%
4 showed treatment was not effective:
5% vs. 17%
0% vs. 10%
10% vs. 10%
24% vs. 21%
By medical treatment: universal screening
reduced the number of cases of congenital
toxoplasmosis at the ÂcostÊ of 18.5 additional
pregnancy losses for each case avoided
By pregnancy termination: additional 12.1
EL
SR 2b
ME 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 164
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
cases of maternal seroconversion pregnancy losses for each case avoided
Foulon 85 144 Assessment of the association between
Incidence of congenital infection: 64/144 Treatment CH 2b
et al.,
women transmission and appearance of sequelae as
(44%)
differs
1999
with a function of the following parameters:
- transmission was only predicted by
toxoplasm estimated gestational age at infection,
gestational age at which maternal
a serocon- administration of antibiotic therapy, duration
infection occurred (p< .0001)
version of antibiotic therapy, time lapse between
during infection and the start of antibiotic therapy
Incidence of sequelae: 19/144 (13%)
pregnancy,
- the absence of sequelae was predicted
recruited
by administration of antibiotics (p=.026,
in 5
different
OR 0.30, 95% CI 0.104-0.863)
toxoplasm
Incidence of severe sequelae: 9/144 (6%)
a
- the absence of severe sequelae was
reference
predicted by administration of antibiotics
centers
(p=.007, OR 0.14, 95 CI 0.036-0.584)
2. l. Varicella
Study Ref Populatio
RCOG,
2001
The sooner antibiotics were given after
infection the less frequently sequelae were
seen
Interventio Outcome Results Comments Study EL
n n s
type
24 90% of the antenatal population are seropositive for VZV IgG
GL EL
adopted
Primary VZV infection is uncommon in pregnancy: estimated prevalence: 3/1000.
from the
Maternal risks of varicella in pregnancy: pneumonia (10%), hepatitis, encephalitis,
guideline
mortality
=3
Fetal and neonatal risks of varicella before 20 weeks of gestation: fetal varicella
syndrome

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 165
Study Ref Populatio
n
Interventio
n
Outcome
s
Results Comments Study
type
- FVS is characterized by one or more of the following: skin scarring in a
dermatomal distribution, eye defects, hypoplasia of the limbs, neurological
abnormalities.
- Estimated prevalence: 1-2% of maternal varicella infections before 20 weeks
of gestation
- Prenatal diagnosis is possible using detailed ultrasound and amniocentesis
(VZV DANA detected by PCR on amniotic fluid)
Fetal and neonatal risks of varicella after 20 weeks and before 36 weeks of
gestation: shingles in the first few years of infant life (=reactivation of the virus
after primo infection in utero)
Fetal and neonatal risks of varicella after 36 weeks of gestation: 50% of babies are
infected and approximately 23% of these develop clinical varicella
Varicella can be prevented in the non-immune adult who plans to become
pregnant by vaccination
There is no conclusive evidence that VZIG within 24 hours of contact prevents
intrauterine infection
If maternal infection occurs at term, there is a significant risk of varicella of the
newborn. Delivery should be delayed until five days after the onset of maternal
illness to allow passive transfer of antibodies
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 166
2. m. Herpes simplex
What is the incidence of herpes simplex infection in Belgian women?
Study Ref Population Interventio Outcomes Results Comments Study EL
n
type
Surveillance network 71 Belgian ? Incidence of herpes simplex infection in women 24 Age of the population SV 4
of 69 sites
population
between October 2002 and January 2003
between 40 and 70 years
Participation to the network
is voluntary
What is the seroprevalence of herpes simplex type 1 and 2 in a general Belgian population?
Study Ref Population Interventio Outcomes Results Comments Study EL
n
type
Pebody et al., 2004 86 The general Belgium Age standardised HSV-1 and HSV-2 HSV-1
CSS 3
populations of and 8 seroprevalences
seroprevalence: 67%
Belgium and 8 other
other European
HSV-2
European countries
seroprevalence: 11%
countries conducted
national
cross
sectional
serological
surveys for
HSV-1 and
HSV-2
between
1989 and
2000.
Survey
sizes
ranged

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 167
Study Ref Population Interventio
n
from 3000
to 7166
sera.
Outcomes Results Comments Study
type
Herpes simplex
Study Ref Populatio Intervention Outcome Results Comments Study EL
n
s
type
RCOG, 25 The risks on transmission and consecutive neonatal herpes are greatest when
GL EL
2002
the mother acquires a new infection during late pregnancy. Most of these
adopted
maternal infections are asymptomatic or unrecognised and it may be difficult
from the
to distinguish clinically between recurrent and primary HSV infections.
guideline
and noted
Type specific HSV serology has only recently become available and its use and
between
management has not been fully evaluated.
( ) in the
results-
Recommended management of women presenting with a first episode of
genital herpes during pregnancy:
column
- Management of the woman should be in line with her clinical condition,
which will often involve a five day course of oral acyclovir in standard
doses (D-GPP)
- Daily suppressive acyclovir in the last suppressive acyclovir in the last
four weeks of pregnancy may prevent genital herpes recurrences at term
(1b)
- Caesarean section is recommended for all women presenting with firstepisode
genital herpes lesions at the time of delivery. For women who
present with first-episode genital herpes lesions within 6 weeks of the
expected date of delivery or onset of preterm labour, elective caesarean
may be considered at term, or as indicated, and the paediatricians should
be informed. (3)
Recommended management of women presenting with a recurrent episode
of genital herpes during pregnancy:
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 168
Study Ref Populatio
n
Intervention Outcome
s
3. Screening for clinical conditions
3. a. Gestational diabetes mellitus
Results Comments Study
type
- Daily suppressive acyclovir in the last 4 weeks of pregnancy may prevent
recurrences of genital herpes at term. (1b)
- For women presenting with recurrent genital herpes lesions at the onset
of labour, the risks to the mother of caesarean section are small and
should be set against the risks to the mother of caesarean section. (3)
Recommended prevention of acquisition of genital herpes infection during
pregnancy:
- All women should be asked at their first antenatal visit if they or their
male partner ever had genital herpes. Female partners of men with genital
herpes, who themselves give no history of genital herpes, should be
advised about reducing their risk of acquiring this infection. (4)
What are the maternal and perinatal outcomes associated with gestational diabetes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mestman et
al., 1972
OÊSullivan et
al., 1973
4 [485] 360 pregnant women in the
USA
4 [487] 187 GDM patients and 259
negative control patients in
Boston, USA from 1962 to
All had GTT and prednisolone
GTT. All women followed up for 5
years
Abnormal GTT at
pregnancy
Abnormal GTT five
year after pregnancy
GDM diagnosed with GTT Perinatal mortality
(28th week of
gestation to 14 days
During pregnancy: 51/360 with
elevated fasting blood sugar; 181/360
abnormal GTT; 90/360 positive
PGTT; 38/360 normal
5 years later: with elevated fasting
blood sugar, 17/51 had abnormal
GTT; with abnormal GTT, 59/181
still had abnormal GTT; with positive
PGTT, 12/90 had abnormal GTT;
0/38 normal had abnormal GTT
GDM: 12/187 (6.4%) babies died;
normal
GTT: 4/259 (1.5%) babies died, p <
EL
EL
type
CH 2b
CCS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 169
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
1970 postpartum) 0.05
Jensen et al., 4 [486] 143 women diagnosed with Retrospective study of case notes. Maternal outcomes Hypertensive disorders: 28 (20%) vs.
CCS 3
2000
gestational diabetes and 143 Women screened by risk factors, in cases vs. controls 15 (11%), p = 0.046
controls (with at least one urinanalysis, and FPG. Diagnosis
risk factor, but normal established if FPG or 75 OGTT Fetal outcomes in Caesarean section: 47 (33%) vs. 30
OGTT) in Denmark from met WHO criteria for diabetes cases vs. controls (21%), p = 0.033
1989 to 1996
mellitus in nonpregnant state
Induced labour: 88 (62%) vs. 34
(24%), p < 0.0001
Crowther
et al., 2005
(ACHOIS)
1000 women, between 24
and 34 weeks´gestation, who
were screened positive for
GD, from 1993 to 2003 in
18 centers (14 in Australia
and 4 in the United
Women with GDM were treated
with diet and/or insulin
Dietary advice, blood glucose
monitoring and insulin therapy (as
needed) (intervention
group=490) vs. routine care
(routine care group=510)
Serious
perinatal
complications
(death,
shoulder
dystocia, bone
Preterm delivery: 15 (11%) vs. 7
(5%), p = 0.12
Gestational age: 39.0 µ 2 weeks vs.
39.9 µ 1.8, p < 0.0001
Ponderal index (kg/m3): 25.5 µ 2.8
vs. 24.9 µ 2.2, p = 0.05
Macrosomia (birth weight º 4500 g):
20 (14%) vs. 9 (6.3%), p = 0.049
Admission to neonatal unit: 66
(46.2%) vs. 17 (11.9%), p < 0.0001
Birth weight (corrected for
gestational age), length at birth,
Apgar score at 5 minutes, jaundice,
congenital malformations and
perinatal deaths were not
significantly different
Serious perinatal
complications:1% vs 4%,
adjusted RR 0.33, 95%CI 0.14
to 0.75, p=0.01
Admission to the neonatal
nursery: 71% vs 61%, adjusted
The screening
procedure
varied
between
centres
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 170
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Kingdom) fracture, nerve RR 1.13, 95%CI 1.03 to 1.23,
palsy)
p=0.01
Admission to Induction of labor: 39% vs 29%,
the neonatal adjusted RR 1.36, 95%CI 1.15
nursery
to 1.62, p

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 171
Study Ref Population Intervention
poor obstetric history
Outcomes Results Comments Study
type
EL
OÊSullivan 4 [491] 18,812 antenatal For 18,812: a venous For 18,812: 56.2% were negative to all factors; 43.8% had at least
CH 2b
et al.,
patients from blood sugar was proportion of one risk factor
1973
1954 to 1959 obtained at 1 hour after general antenatal
from Boston , 50-g GCT from all population (i.e., Sensitivity of GCT 79%
USA
women and risk factors excluding those with
and
were obtained from diagnosed GDM) Specificity of GCT 87%
752 pregnant clinical histories found to have one
women from 1956 Those with high blood or more risk factors
to 1957 (i.e., the sugar levels or risk Risk factors included
entire antenatal factors were scheduled birth of baby > 9 lb,
care population for GTT
history of adverse
from Boston City For 986: 1-hour, 50-g pregnancy outcome,
hospital during GCT compared with 3 and family history of
this period) hour, 100-g GTT diabetes
For 986: sensitivity
and specificity of 1hour,
50-g GCT
Gribble et 4 [494] 2,745 pregnant Retrospective analysis Sensitivity and Sensitivity 7%
CS 3
al.,
women in of urinanalysis specificity
1995
Wisconsin, USA compared with 24- and
Specificity 98%
from 1991 to 28 week blood glucose
1993
screening after 50-g
GCT followed by 100-g
OGTT for glucose
levels > 140 mg/dl from
50-g test
Hooper, 4 [495] 610 pregnant Retrospective analysis Glycosuria Glycosuria: 6 women with GDM and 9 without
CS 3
1996
women in of urinanalysis
GDM
Baltimore, USA compared with 50-g Sensitivity and
GCT between 24 and
28 weeks of gestation
specificity
No glycosuria: 7 with GDM and 588 without GDM
followed by 100-g, 3-
Sensitivity 46.2%

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 172
Study Ref Population Intervention
hour, GTT for glucose
Outcomes Results Comments Study
type
EL
levels > 135 mg/dl from
50-g test
Specificity 98.5%
Watson, 4 [493] 500 consecutive Urinanalysis compared GDM
22/500 (4.4%) diagnosed with GDM
CH 2b
1990
patients at an with 50g, 1 hour, GCT
antenatal clinic in at 28 weeks gestation Glycosuria 85/500 (17%) showed some degree of glycosuria
Germany followed by 100 g, 3
(defined as present at at least two antenatal visits)
hour, OGTT for Sensitivity and
glucose levels >140
mg/dl from 50g test
specificity
6/22 (27%) of women with GDM showed glycosuria
Sensitivity 27.3%
McElduff
et al.,
1994
Jowett et
al., 1987
Reichelt et
al., 1998
4 [496] 714 women
attending antenatal
clinic in New
South Wales,
Australia
4 [497] 110 pregnant
women with
suspected GDM in
England
4 [498] 5010 pregnant
women in Brazil
RPG (random plasma
glucose) measured
within two hours of a
meal (º 6.1 mmol/l
considered positive)
compared with 1-hour,
50-g GCT at 28 weeks
GDM diagnoses
confirmed by 100-g
GTT
RPG levels tested over
24hour period (08:00,
12:00, 15:00, 17:00,
22:00 hours) and 75-g
GTT administered
FPG (fasting plasma
glucose) at 24 to 28
GDM
Sensitivity and
specificity of RPG
Sensitivities and
specificities at
various thresholds
and at various times
of day of RPG test
GDM
Specificity 83.5%
28/714 (3.9%) with GDM
Sensitivity 46%
Specificity 86%
At threshold 5.6 mmol/l: sensitivity range 29% to
80%; specificity range 74% to 80%
At threshold 6.1 mmol/l: sensitivity range 41% to
58%, specificity range 74% to 96%
Highest sensitivities reported at 15:00 hours
379/5010 (7.6%, 95% CI 6.8 to 8.3) women with
GDM
Period of
fasting not
CH 2b
TES 3
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 173
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
from 1991 to weeks of gestation was Optimal threshold
specified
1995 with no compared with 2-hour, for maximising At 89 mg/dl (4.9 mmol/l), sensitivity and specificity
prior diagnosis of 75-g GTT (used for sensitivity and maximised at 88% and 78%, respectively
diabetes
diagnosis)
specificity of FPG
Perucchini 4 [499] 520 women in FPG compared with 1- GDM
53/520 (10.2%) women with GDM
Results CH 2b
et al.,
Switzerland from hour, 50-g GCT
were
1999
1995 to 1997 between 24 and 28 Optimal threshold At 4.8 mmol/l, sensitivity and specificity for FPG irrespective
weeks of gestation for maximising maximised at 81% and 76%, respectively, (155/520 of last time
sensitivity and (30%) of women would have had to proceed to GTT women had
One week later, all specificity of FPG for diagnosis)
eaten
patients also took 3- and 1hour, 50-g
hour, 100-g GTT GCT
At 7.0 mmol/l, sensitivity and specificity maximised at
68% and 82%, respectively
Lewis et 4 [500] 10 women with Between 26 and 32 Plasma glucose Cases: fasting = 10.5 mM plasma glucose, 1-hour =
TES 2b
al., 1993
GDM and 12 weeks of gestation, levels after each test 11.0 mM plasma glucose, 2-hour = 9.3 mM plasma
controls from each person underwent for women with glucose (p < 0.03)
Chicago, USA 3 GCT tests within a 2- GDM vs. controls
week period (order of
Controls: fasting = 7.8 mM plasma glucose, 1-hour =
tests was randomised
6.7 mM plasma glucose (p < 0.01), 2-hour = 6.4 mM
for each person)
plasma glucose
Stamilio et
al., 2004
87 1825 eligible
patients at the
University of
Test 1: 50-g GCT in
fasting
state
Test 2: 50-g GCT 1
hour after a meal
Test 3: 50-g GCT 2
hours after a meal
Comparison of a
negative GCT and a
false-positive GCT
7/12 (58%) controls with glucose º 7.8 mM in fasting
state
Perinatal outcomes The false-positive GCT cohort had more frequently
adverse perinatal outcome, including:
A falsepositive
GCT was
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 174
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Pennsylvania cohort for a composite
Composite perinatal outcome: OR 5.96, 95%CI 1.47- defined as a
Medical Center perinatal outcome
24.16
result
who were variable, and secondary
greater
screened for outcomes: caesarean
Macrosomia greater than 4500g: OR 3.66, 95%CI than or
GDM with the 1- delivery and each
1.30-10.32
equal to
hour GCT at 24- component variable of
135 mg/dl
28 gestational the composite.
Antenatal death: OR 4.61, 95%CI 0.77-27.48 followed by
weeks
a normal 3-
Schoulder dystocia: OR 2.85, 95%CI 1.25-6.51 hours GTT
Endometritis: OR 2.18, 95% CI 1.03-4.63
Cesarean delivery: OR 1.76, 95% CI 0.99-3.14
Retrospecti
ve CH: risk
of selection
bias,
misclassifica
tion bias,
abstractor
bias
Can a prospective application of a risk factor scoring be an alternative screening strategy for diagnosing GDM?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Caliskan et
al., 2004
88 425 Turkish
pregnant women,
recruited in the
antenatal policlinics
of the social Security
Council Maternity
and Women´s
Health Teaching
Hospital
To determine the
effectiveness of a
population-based risk factor
scoring to decrease
unnecessary testing for the
diagnosis of GDM
All patients received a risk
factor scoring over 5
None of the patients with a
score of 0 had GDM
When patients with a score of º
1 were screened with a 50g
GCT (cut-off value of 7.2
mmol/L), the number of women
to be screened decreased by
30% and all cases with GDM
were diagnosed. This strategy
Risk factors were
population-based
The five risk factors were:
- Maternal age º 25
- BMI º 25 kg/m 2
- Diabetes in first degree
relatives
- Prior macrosomic infant
- A history of adverse
EL
EL
type
CH 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 175
All patients underwent a
50g GCT followed by a
100g OGTT.
The 50g GCT envelope was
opened if the participant
had a risk score º 1 and the
100g OGTT was opened if
the 50g GCT was º 7.2
mmol/l.
also causes a 50% reduction in
the number of OGTT applied.
When patients with a score º 2
were screened, the number of
patients to be screened
decreased by 63% and 85% of
cases with GDM were
diagnosed. This strategy also
causes a 53% reduction in the
number of OGTT applied.
obstetric outcome
(recurrent spontaneous
abortions, fetal anomaly
despite a normal
karyotype, prior
unexplained in utero
fetal death at a
getational age º 20
weeks)
A score of one was given
for each of the five variables.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 176
Does screening for and instituting interventions for GDM result in improved maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Walkinshaw,
2000
Persson,
1985
4 [504] 4 RCTs (612 women
with impaired
glucose tolerance or
gestational diabetes
4 [505] 202 pregnant
women
with impaired
glucose tolerance
Diet therapy vs. no specific
treatment
Treatment by diet (n = 105)
vs. diet and insulin (n = 97)
(insulin doses adjusted
according to blood glucose
Maternal and fetal
complications
associated with
diabetes
Obstetric
complications
Fetal complications
Caesarean section (4 RCTs,
n=612): Peto OR 0.97 (95% CI
0.65 to 1.44)
Preterm birth (1 RCT, n =
158): Peto OR 0.57 (95% CI
0.10 to 3.36)
Birth weight > 4000 g (2 RCTs,
n = 457): Peto OR 0.78 (95%
CI 0.45 to 1.35)
Birth weight > 4500 g (2 RCTs,
n = 457): Peto OR 0.85 (95%
CI 0.28 to 2.56)
Birth trauma (2 RCTs, n = 457):
Peto OR 0.13 (95% CI 0.02 to
0.96)
Perinatal death: not estimable
Admission to NICU (1 RCT, n
= 126): Peto OR 0.55 (95% CI
0.16 to 1.90)
Maternal hypertensive disorder
(1 RCT, n = 126): Peto OR
0.66 (95% CI 0.11 to 3.93)
Proteinuria, hypertension, preeclampsia,
and polyhydramnios
not significantly different
No perinatal deaths. Birth
Insulin was instituted in
15/105 (14%) of women
whose control exceeded
7 mmol/l (fasting) or 9
EL
type
SR 1a
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 177
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
from 1981 to values) weight, gestational age, and mmol/l (postprandial)
1984 in Sweden
skinfold thickness not who were originally
significantly different
randomised to the diet
30 in diet group and 40 in
insulin group showed one or
more episodes of neonatal
morbidity
only group
Avery et al., 4 [507] 33 women at less 30 minutes of exercise 3 to Mean haemoglobin Mean haemoglobin A1c (5.2% 144 women were RCT 1b
1997
than 34 weeks of 4 times weekly (n = 15) vs. A1c
vs. 5.2%, NS)
approached
gestation selected control group (n = 14)
for the study, 43 did not
from a health
Caesarean section Caesarean section: 3 (20%) vs. meet
maintenance
3 (21.4%), p=1.0
inclusion criteria and 68
organisation in the
Neonatal
declined
USA
outcomes Birth weight: 3419 µ 528g vs.
3609 µ 428 g, p=0.30
From the original 33, 1
from
Neonatal hypoglycaemia (NS) the experimental and 3
Gestational age: 39.4 µ 1.2 from
weeks vs.39.7 µ0.9 weeks, p = the control group
0.7
No preterm births
dropped
out
Naylor et
al., 1996
4 [506] 3778 women
presenting for
antenatal care in
Toronto, Canada,
from 1989 to 1992
50-g, 1-hour GCT screening
at 26 weeks of gestation
and diagnostic 100-g, 3hour
OGTT at 28 weeks of
gestation (for all women)
Group 1: known and
treated GDM (n = 143)
Group 2: untreated
Macrosomia
Pre-eclampsia
Caesarean delivery
Macrosomia (> 4000 g):
Group 1 15 (10.5%)
Group 2 33 (28.7%)
Group 3 14 (80%)
Group 4 395 (13.7%)
Macrosomia (> 4500 g):
Group 1 5 (3.5%)
Group 2 7 (6.1%)
Group 3 12 (2.1%)
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 178
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
borderline GDM (n = 115)
Group 4 56 (1.9%)
Wu Wen et
al., 2000
4 [492] 1,729,225 pregnant
women and
1,738,863 infants
from 1984 to 1997
in Canada
Group 3: false positive
group (positive result on
GCT, normal result on
OGTT) (n = 580)
Group 4: negative
screenees (less than 7.8
mmol/l on GCT and normal
result on OGTT) (n =
2940)
Universal screening after
guidelines introduced in
1985 vs. one area where no
universal screening was
implemented and
retrospective analysis of
medical records by ICD-9
codes
Number of women
diagnosed with
GDM
Pregnancy
complications in
areas of universal
screening vs. no
universal screening
Pre-eclampsia:
Group 1 12 (8.4%)
Group 2 10 (8.7%)
Group 3 31 (5.4%)
Group 4 144 (4.9%)
Caesarean:
Group 1 48 (33.6%)
Group 2 34 (29.6 %)
Group 3 136 (23.9%)
Group 4 585 (20.2%)(
In multivariate model,
caesarean vs. spontaneous
vaginal delivery in Group 4 vs.
Group 1: OR 2.2 (95% CI 1.3
to 3.7)
Overall: 38,274 women with
GDM; an increase of 0.3% in
1984 to 2.7% in 1996; universal
screening: 1.6% in 1990 to 2.2%
in 1996 vs. 1.4% to 1.0 in no
screening area
Caesarean section: 18.8% vs.
18.9%
Pre-eclampsia: 2.9% vs. 3.5%
Polyhydramnios: 0.3 vs. 0.5
Amniotic infection: 0.9 vs. 0.5
EL
CS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 179
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Goldberg et
al., 1986
Lauenborg
et al., 2004
4 [508] 58 pregnant women
and 58 controls from
an antenatal diabetes
clinic in the USA
from 1979 to 1984
89 241 Danish women
with diet-treated
GDM during 1978-
1985 (old cohort,
also followed up
around 1990)
512 Danish women
with diet-treated
GDM during 1987-
1996 (new cohort)
Home glucose monitoring
vs. controls
Insulin therapy begun in
subjects of either group if
glucose values were > 95
mg/dl or if postprandial
values were > 120 mg/dl
481 (63.9%) women
underwent a 2-h, 75 g
OGTT (WHO
classification) or
Intravenous glucagon test
supplemented by
measurement by GAD
antibodies in 2000-2002
Historical data from indexpregnancy
and
anthropometrical
measurements were
collected
Use of insulin
Neonatal
outcomes
Caesarean section
The long-term
incidence of
diabetes among
Danish women
with previous diettreated
GDM
Changes in the
incidence of
diabetes and
overweight during
the last decades
among women
with previous diettreated
GDM
Fetal macrosomia: 12.5% vs.
12.7% of
newborn in each region
Use of insulin: 29 (50%) vs. 12
(21%), p < 0.01
Birth weight: 3231 µ 561 vs.
3597 µ 721, p < 0.002
Macrosomia (º 4000 g): 5 (9%)
vs. 14 (24%), p < 0.05
Large for gestational age: 7
(12%) vs. 24 (41%), p < 0.005
Caesarean section: 32% vs.
25%, NS
Prevalence of diabetes and
impaired glucose tolerance
(IGT)/ impaired fasting glucose:
40.0% and 27.0% respectively
In the new cohort: 40.9%
diabetes
In the old cohort at the 1990
follow-up: 18.3% diabetes. (p<
0.0005)
EL
CCS 3
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 180
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
3. b. Pre-eclampsia
Risk factors for the
development of
diabetes
Prepregnancy weight was
significantly higher in the new
compared with the old cohort:
26.0 (22.5-30.8) vs. 22.9 kg/m 2
(20.2-28.0)
New-cohort membership,
prepregnancy overweight (BMI
º 25kg/m 2 ), and IGT postpartum
were identified as independent
predictors of diabetes.
Urine-dipstick: proteinuria
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Barton et
al.,
2001
4 [515] 748 women with a
singleton
pregnancy with
hypertension in
the USA from
1995 to 1998
Women from 24 to 35 weeks
of gestation with no
proteinuria by dipstick (0 or
trace) at admission to study
monitored for progression to
proteinuria
Progression to
proteinuria
Progression to
severe preeclampsie
Rate of
progression to
proteinuria by
gestational age at
enrolment
Incidence of SGA
babies
Proteinuria developed in
343/748 (46%)women
Severe pre-eclampsia
developed in 72/748
(9.6%) women
Rate of progression
greater in women
enrolled at less than 30
weeks compared with
34 to 35 weeks, p =
0.008
SGA in women with
proteinuria versus
Gestational hypertension defined as
maternal blood pressure greater than
or equal to 140 mmHg systolic or 90
mmHg diastolic.
Proteinuria defined as greater than or
equal to 1+ (by dipstick) on at least
two occasions.
Severe pre-eclampsia defined as either
1) severe hypertension (160/110
mmHg on 2 occasions), 2) mild
hypertension with severe proteinuria
(greater than or equal to 3+) or 3)
development of thrombocytopenia
EL
EL
type
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 181
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
hypertension alone:
24.8% vs. 13.8%, p <
0.001
Comments Study
type
EL
Page and 4 [516b] 12,954 singleton Levels of mean arterial Fetal mortality In third trimester:
CH 2b
Christianso
pregnancies in pressure in the middle (121 to and
increase in fetal deaths
n,
California, USA 180 days) and third (after 180 morbidity and morbidity above 95
1976
from 1959 to days) trimester assessed in
mmHg
1967
relation to pregnancy Stillbirth
outcomes in women with or rate/1000 Middle trimester,
without proteinuria
stillbirth rate:
Perinatal In white women (n =
death/1000 10,074):
without proteinuria
and

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 182
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
perinatal death rate:
In white women (n =
10,074):
without proteinuria
and
< 90 mmHg = 15.2
without proteinuria
and
º 90 mmHg = 25.8
with proteinuria and
< 90 mmHg = 38.5
with proteinuria and
º 90 mmHg = 17.0
In black women (n =
2880):
without proteinuria
and
< 90 mmHg = 20.3
without proteinuria
and
º 90 mmHg = 34.6
with proteinuria and
90 mmHg = 56.6
with proteinuria and
º 90 mmHg = 142.9
Comments Study
type
What is the accuracy of a dipstick in predicting significant proteinuria?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Waugh et
al., 2004
26 7 prospective
observational
studies in which
Summary likelihood ratios
were generated as measures
of diagnostic accuracy to
Pooled positive
likelihood ratio
for predicting
3.48 (95%CI 1.66 to
7.27)
type
SR of
OB
EL
3
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 183
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
the results of the determine posttest
300 mg/24- hour
diagnostic test of probabilities
proteinuria at
interest were
the 1+ or greater
compared with
the results of a
reference
threshold
standard
Pooled negative
likelihood ratio 0.6 (95%CI 0.45 to 0.8)
Population of
for predicting
pregnant women
300 mg/24- hour
proteinuria at
the 1+ or greater
threshold
3. c. Preterm birth: measurement of fetal fibronectin
What is the sensitivity and specificity of a fetal fibronectin measurement?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Goldenberg
et al., 2000
4 [544] 10456 women with
singleton pregnancies
in the USA from 1995
to 1998
Measurement of fetal fibronectin values
at 8 to 22 weeks
Preterm birth (greater
than or equal to 13
weeks and less than 35
weeks)
Comparing fetal fibronection
level in greater than or equal
to 90th percentile with less
than 90th percentile:
at 13 to 14 weeks, 12.1% vs.
5.5%, RR 2.19, 95% CI 1.27
to 3.80
at 15 to 16 weeks, 13.5% vs.
4.4%, RR 3.06, 95% CI 1.73
to 5.41
at 17 to 18 weeks, 5.9% vs.
3.8%, RR 1.54, 95% CI 0.74
s
EL
Study
type
EL
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 184
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
to 3.17
Comment
s
Goldenberg
et al., 1996
4 [545] 2929 women from 10
centres in the USA
from 1992 to 1994
Measurement of fetal fibronectin in the
cervix and vagina every two weeks from
22 to 24 weeks of gestation to 30
weeks of gestation as a screening test
for preterm birth
Sensitivity and specificity
(positive test defined as
fetal fibronectin greater
than or equal to 50
ng/mL)
at 19 weeks or more, 9.7%
vs. 3.7%, RR 2.63, 95% CI
1.75 to 3.94
Sensitivity and specificity for
birth at 34 weeks or earlier
for fetal fibronection
measurement at:
24 weeks, 23% (95%
CI 16 to 31) and 97%
26 weeks, 22% (95%
CI 14 to 32) and 97%
28 weeks, 20% (95%
CI 11 to 30) and 97%
30 weeks, 29% (95%
CI 18 to 41) and 96%
Sensitivity of fibronectin at
22 to 24 weeks for preterm
birth occurring at:
24 to 27 weeks, 63%
(95% CI 38 to 84)
24 to 29 weeks, 54%
(95% CI 28 to 66)
24 to 31 weeks, 38%
(95% CI 25 to 53)
Study
type
EL
CH 2a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 185
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
s
24 to 34 weeks, 21%
(95% CI 14 to 29)
24 to 36 weeks, 10%
(95% CI 7 to 14)
Study
type
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 186
Technische oonderwoeken
1. Ultrasound
1. a. Dating and exclusion multiple pregnancies
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Neilson, 4 [57] 9 RCTs Routine use of ultrasound vs. Induction rates for post- Induction rates (6 RCTs, n =
SR 1a
1999
selective use of ultrasound at < term pregnancy
24,195): Peto OR 0.61, 95% CI
24 weeks
Detection of multiple
0.52 to 0.72
pregnancy
Undiagnosed twins by 26 weeks (6
RCTs, n = 220): Peto OR 0.08,
Perinatal mortality 95% CI 0.04 to 0.16
Neurobehavioural
outcome and school
function
Perinatal mortality (8 RCTs, n =
34,245): Peto OR 0.86, 95% CI
0.67 to 1.12
Poor oral reading at school (1
RCT, n = 1,993): Peto OR 1.02,
95% CI 0.72 to 1.45
Poor reading comprehension at
school (1 RCT, n = 1984): Peto
OR 0.82, 95% CI 0.54 to 1.23
Poor spelling at school (1 RCT, n =
1982): Peto OR 0.73, 95% CI 0.53
to 1.0
Poor arithmetic at school (1 RCT,
n = 1993): Peto OR 0.90, 95% CI

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 187
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
0.59 to 1.37
Comments Study
type
Crowther
et al., 1999
4 [52] 648 women at a
tertiary level
hospital in
Australia
Women attending for their first
antenatal visit at less than 17
weeks of gestation were
randomised into ultrasound (n =
321) or no ultrasound (n = 327)
Proportion of women
who needed EDD
(estimated date of
delivery) adjusted due to º
10-day discrepancy at 18
to 20 weeks
Feelings about pregnancy
Pregnancy outcomes
Reduced hearing in childhood (2
RCTs, n = 5,418): Peto OR 0.90,
95%CI 0.67, 1.21
Reduced vision in childhood (2
RCTs, n = 5417): Peto OR 0.82,
95% CI 0.66 to 1.01
Use of spectacles (2 RCTs, n =
5331): Peto OR 0.87, 95% CI 0.72
to 1.05
EDD adjusted: 9% vs. 18%, RR 0.52
(95% CI 0.34 t o 0.79)
Concerned about wellbeing of
pregnancy: RR 0.98 (95% CI 0.90
to 1.08)
Feel worried about pregnancy in
any way: RR 0.80 (95% CI 0.65 to
0.99)
Do not feel relaxed about
pregnancy in any way: RR 0.73
(95% CI 0.56 to 0.96)
Do not feel excited about
pregnancy in any way: RR 0.73
(95% CI 0.50 to 1.08)
Nonviable pregnancy: RR 0.97
Menstrual dates
were not
available for 16
women in the
intervention
group
EL
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 188
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
(95% CI 0.52 to 1.81)
Comments Study
type
EL
Savitz et 4 [53] 3655 pregnant Women at 24 to 29 weeks of Differences in estimates Mean duration of gestation
CH 2b
al., 2002
women in the gestation were recruited and between 4 groups estimate:
USA from 1995 gestational age estimates were
Group 1: 277.1 days
to 2001 compared to actual delivery Proportion of preterm Group 2: 274.3 days
dates by four algorithms births predicted (< 37 Group 3: 274.1 days
Group 1: LMP only
weeks)
Group 4: 274.5 days
Proportion of post-term Proportion preterm: no difference
Group 2: ultrasound only births predicted (> 41 between the 4 groups, kappa =
weeks)
0.72, 95% CI 0.68 to 0.75
Group 3: LMP except when a
discrepancy º 7 days existed in
which case ultrasound dating was
used
Group 4: same as Group 3 but
for º 14 days
Deviation between
predicted and actual
delivery dates
Proportion post-term: LMP 12.1%;
all other groups 3.4% to 4.5%,
kappa = 0.16, 95% CI 0.11 to 0.20
Predicted vs. actual delivery:
Group 1, within 1 week, 48%
Groups 2 to 4, within 1 week,
55% to 58% predicted
correctly
A further 15.7% within 2
weeks later for group 1
A further 15.6% to 16.4% 2
weeks later for groups 2-4
At more than 2 weeks
afterward, 11.5% for group 1
and 2.3% to 3.2% for groups 2
to 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 189
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Tunon et
al., 1996
Backe and
Nakling,
1994
Blondel et
al., 2002
4 [55] 14,167 pregnant
women in
Norway from
1987 to 1992
4 [54] 1341 pregnant
women in
Norway from
1988 to 1989
4 [56] 44,623 births in
Canada from
1978 to 1996
Ultrasound examination at 18
weeks of gestation compared to
LMP for prediction of date of
delivery. LMP only used if
reliable and menstrual cycle was
regular
Ultrasound performed before 20
weeks of gestation compared to
LMP for prediction of term birth
date
Comparison of 6 algorithms to
assess gestational age
1: LMP
Prediction of day of
delivery for term birth
(282 days)
Prediction compared to
actual day of delivery for
term birth (280 days)
Rates of preterm and
post-term births (< 32, 34,
and 37 weeks and º 41 and
Proportion of women who
delivered within 1 week of
prediction for term: 61% for
ultrasound and 56% for LMP
calculation
Proportion of women who
delivered within 2 weeks of
prediction for term: 88% for
ultrasound and 84% for LMP
calculation
Estimated number of post-term
births: 4.1% for ultrasound and
9.8% for LMP,
p < 0.001
Ultrasound prediction was closer
to actual day of delivery, p = 0.03
Proportion of women who
delivered within 2 weeks of
prediction for term: 87.5% for
ultrasound and 79.3% for LMP
calculation, chi 2 = 33, p < 0.001
Delivered more than 2 weeks after
predicted date: 3% with ultrasound
estimation and 13.9% with LMP,
chi 2 = 103, p < 0.001
At < 37 weeks:
1. 7.6%
2. 7.8%
EL
CH 2b
CH 2b
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 190
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
2: LMP unless discrepancy 42 weeks)
3. 8.1%
greater than 14 days; then,
4. 8.5%
ultrasound
Concordance between 5. 9.0%
3: LMP unless discrepancy LMP and ultrasound 6. 9.1%
greater than 10 days; then, estimates
ultrasound
At º 41 weeks:
4: LMP unless discrepancy
1. 20.9%
greater than 7 days; then,
2. 16.9%
ultrasound
3. 15.1%
5: LMP unless discrepancy
4. 13.4%
greater than 3 days; then,
5. 13.4%
ultrasound
6: ultrasound alone
6. 11.2%
Concordance within 14 days for
90.7% of births
1. b. Screening for structural abnormalities
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Williamson et 4 [298] 148 births Pregnancies of Sensitivity of 100% CSS 3
al., 1997
involving neural neural tube ultrasound
tube defects in defect affected screening for
England and births reported anencephaly
Wales from to the Office of between 14 to
1990 to 1991 Population 22 weeks
Census Survey (90/148
were
pregnancies
retrospectively were screened
reviewed
through
obstetric
records
by ultrasound)
Bricker et al., 4 [297] 96,633 babies Literature Prevalence of Overall: 2.09%, range HTA report SR 1b & 2b
2000
from 11 studies review to assess fetal anomalies 0.76% to 3.07%
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 191
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Saari-
Kemppainen et
al., 1994
(1 RCT, 11
cohort) from
1986 to 1996 in
Europe, USA
and Korea
4 [299] 9310 women
pregnant women
from two
hospitals in
Finland from
1986 to 1987
the clinical
effectiveness of
routine
ultrasound in
pregnancy
Routine early
ultrasound
between 16 to
20 weeks
gestation (n =
4691) vs.
selective
Sensitivity and
specificity of
detection with
ultrasound
Proportion of
structural
abnormalities
detected with
scan at less than
24 weeks
Termination of
pregnancy after
detection of
anatomical
malformations in
the fetus
Detection at less than
24 weeks: 41.3%
(range 15% to 71.5%)
and 99.9% (range
99.4% to 100%)
Detection at greater
than 24 weeks: 18.6%
(sensitivity only), range
18.2% to 21.7%
Overall detection rate:
44.7% (sensitivity only),
range 15.0% to 85.3%
Structural
abnormalities:
- Central nervous
system 76.4%
- Pulmonary 50%
- Cardiac 17.4%
- Gastrointestinal
41.9%
- Urinary tract
67.3%
- Skeletal 23.8%
Terminations: 11 vs. 0
(no p value reported)
Perinatal mortality
among singleton births:
4.2 vs. 8.0, p < 0.05
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 192
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Whitlow et al.,
1999
4 [300] 6634 women
carrying 6443
live fetuses in
London, England
ultrasound
(n = 4619)
Ultrasound scan
at 12 to 13
weeks of
gestation
Perinatal
mortality (per
1000)
Screening
sensitivity for
major
malformations
Detection rate
for major
structural
abnormalities
Sensitivity: 40% vs.
27.7%
Sensitivity per hospital:
75% (9/12 cases
detected) and 35%
(9/26 cases detected)
Overall detection rate:
59% (37/63), 95%
CI 46.5 to 72.4:
CNS 84%
(16/19)
Face 0% (0/2)
Neck 100%
(13/13)
Cardiac 40%
(4/10)
Pulmonary 33%
(1/3)
Gastrointestinal
100% (7/7)
Urinary tract
60% (3/5)
Skeletal 0% (0/7)
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 193
1. c. Ultrasound in the third trimester
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Bricker and 27 7 controlled Assessment of Obstetric No difference in Lack of data with SR 1a
Neilson, 1999
trials recruiting the effects on practice antenatal , regard to long
25,036 pregnant obstetric practice
obstetric and term substantive
women and pregnancy Pregnancy neonatal outcomes such
and outcome of outcome intervention or as
routine late
morbidity in neurodevelopme
pregnancy
screened versus nt
ultrasound,
control groups and with regard
defined as
to maternal
greater than 24
Routine late psychological
weeks gestation,
pregnancy effects
in women with
ultrasound was
either unselected
not associated Reproducibility
or low risk
with
of the results of
pregnancies
improvements in the one trial that
overall perinatal assessed
mortality
Placental grading
as an adjunct
third trimester
examination scan
was associated
with a significant
reduction in the
stillbirth rate ( in
the 1 trial that
assessed it)
placental grading
is uncertain

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 194
What is the effect of external cephalic version on perinatal outcomes and mode of delivery? what is the effectiveness of external cephalic
version?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Hofmeyr and 28 6 randomized External cephalic Caesarean OR: 0.52 [0.39-
SR 1a
Kulier 2004
controlled version attempt section 0.71]
studies of term at term, with or
external version without the use Perinatal OR: 0.44 [0.07,
of tocolysis, mortality 2.92]
303 intervention compared with
&
no ECV attempt
Hofmeyr and
Gyte, 2004
Collaris and Oei,
2004
306 control
30 6 randomized
controlled
studies of term
external version
317 intervention
&
300 control
90 Systematic
review of 44
studies
737 patients
from 1990 to
2002
Routine
betamimetic
tocolysis for
external cephalic
version at term
compared with
ECV attempted
without tocolysis
Systematic
review of
observational
studies
Failed external
cephalic version
- Persistent
anomalies of
CTG
- Mortality
0.74 [0.64, 0.87] SR 1a
0.37%
0.16%
safe procedure SR of OB 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 195
1. d. Screening for placenta praevia
What is the sensitivity and specificity of a transvaginal/ transabdominal ultrasound scan and does transvaginal ultrasound cause vaginal
bleeding?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Leerentveld et 4 [549] 100 women with In group with Sensitivity and Sensitivity: 87.5%,
CS 3
al., 1990
second or third suspected specificity of 95% CI 61.7 to
trimester placenta praevia transvaginal 98.4
haemorrhage, (n=15)
placental
suspected transvaginal scan localisation Specificity: 98.8%,
placenta praevia, performed at 31
95%CI 93.4 to
fetal
weeks (median). Cases of vaginal 100
malpresentation In the rest of the bleeding
or nonengaged women (n=85)
No cases of
presenting part transvaginal
vaginal bleeding
from 1988 to ultrasound
and no woman
1990
performed at 29
who presented
weeks (median)
with vaginal
haemorrhage
Findings at
(n=76) displayed
delivery used as
aggravated
gold standard
bleeding after
sonography
Oppenheimer et 4 [550] 36 pregnant Eligible women Cases of vaginal No case of
CS 3
al., 2001
women with a identified by bleeding from vaginal bleeding
placenta lying transvaginal transvaginal
within 30mm of ultrasound and ultrasound Procedure also
the internal repeated every 4
reported to be
cervical os or weeks until
well tolerated by
overlapping it at leading edge
all women
or after 26 migrated beyond
weeks
30 mm or
delivery
Sherman et al., 4 [551] 38 women with Group 1 (n = Diagnosis of Group 1, on Method of RCT 1b
1991
suspected 20): abdominal placenta praevia initial
randomisation

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 196
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
placenta praevia ultrasound
transabdominal not specified
at 26 weeks or
Cases of vaginal scan: 9
more
Group 2 (n = bleeding complete
18): abdominal
praevias, 3 partial
ultrasound
praevias, 4
followed by
marginal praevias,
vaginal
ultrasound
and 4 low lying
Group 2, on
All women
initial
rescanned at 4
transabdominal
week intervals
scan: 5
complete
praevias, 5 partial
praevias, 2
marginal praevias,
and 6 low lying
Group 2, on
transvaginal scan:
4 complete
praevias, 3 partial
praevias, 5
marginal praevias,
and 6 low lying
In subset of
women who gave
birth within two
weeks of last
scan (n = 19), in
both groups,
transabdominal
and transvaginal
scans correctly

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 197
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
identified all
cases of
complete praevia.
For partial
praevia, 2
women in group
1 were identified
at delivery but
the
transabdominal
scan had
identified 3
women.
In group 2, 2
women with
partial praevia at
delivery were
identified,
concording with
results from the
tranvaginal scan,
but not with the
transabdominal
scan which
identified only 1
woman.
No patient
experienced
increased vaginal
bleeding within
24 hours after
transvaginal scan
Farine et al., 4 [552] 77 women with Transabdominal Sensitivity and Transvaginal CS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 198
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
1990 second or third ultrasound specificity sensitivity and
trimester followed by
specificity: 100%
bleeding or transvaginal False positives and 81%
previous ultrasound within and false
diagnosis of 24 hours negatives Transabdominal
placenta praevia
sensitivity and
Findings at Cases of vaginal specificity: 79%
delivery used as
Âgold standardÊ
bleeding and 39%
Transvaginal false
positive and false
negative rate:
29% and 0% (all
false positive
cases were
marginal placenta
praevia)
Transabdominal
false positive and
false negative
rate: 62% and
20%
None had vaginal
bleeding in 12
hours following
scan

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 199
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Taipale et al., 4 [553] 6428 women Transvaginal Number of 287/6428 (4.5%)
CH 2b
1997
with singleton ultrasound women with had placenta at
pregnancies from performed at 12 placenta at or or over internal
an obstetric clinic to 16 weeks. over internal os
in Finland from Placenta that cervical os at 12
1993 to 1994 extended over to 16 weeks 10/6428 (0.16%)
the internal
had placenta
cervical os was Number of praevia at time of
measured with women with birth
electronic placenta praevia
calipers at birth 8/10 women with
placenta praevia
Sensitivity were identified
with transvaginal
scan: sensitivity
80%, 95% CI 44
to 98
Taipale et al.,
1998
4 [554] 3696 women
with singleton
pregnancies in
Finland from
1995 to 1996
Transvaginal
ultrasound
performed at 18
to 23 weeks.
Distance from
edge of placenta
to internal
cervical os was
Number of
women with
placenta at or
over internal
cervical os at 18
to 23 weeks
Number of
women with
In all 8 of these
women, the
placenta
extended 15mm
or more over the
internal os
at 12 to 16
weeks
57/3696 (1.5%)
had placenta at
or over
internal os
5/3696 (0.14%)
had placenta
praevia at time of
birth
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 200
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Hill et al., 1995 4 [555] 1252 pregnant
women from a
womenÊs hospital
in the USA
measured with
electronic
calipers
Transvaginal
ultrasound
performed
between 9 and
13 weeks of
gestation. The
distance from the
edge of the
placenta to the
internal cervical
os was measured
with electronic
calipers
placenta praevia
at birth
Sensitivity and
specificity
Positive
predictive value
(PPV) with 15mm
cutoff
Number of
women with
placenta at or
over internal
cervical os
between 9 and
13 weeks
Number of
women with
placenta praevia
at birth
Sensitivity: 100%,
95% CI 48 to 100
Specificity: 99.4%,
95% CI 99.1 to
99.6
In all 5 women,
placenta
extended 15mm
or more over the
internal os at 18
to 23 weeks
PPV: 19%, 95%
CI 6 to 38
77/1252 (6.2%)
had placenta at
or over internal
os
4/1252 (0.32%)
had placenta
praevia at time of
birth
In all 4 women,
the placenta
extended more
than 1.6 cm over
the internal os by
transvaginal
ultrasound at 9
to 13 weeks.
CSS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 201
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Dasche et al., 4 [556] 714 women with Retrospective Persistence of From 15 to 19
CS 3
2002
singleton analysis of placenta weeks: 12%
pregnancies and women who had praevia to
suspected transvaginal or delivery from From 20 to 23
placenta praevia transabdominal gestational age at weeks: 34%
from 1991 to ultrasound detection
2000
between 15 and
From 24 to 27
36 weeks of
gestation
weeks: 49%
From 28 to 31
weeks: 62%
1. e. Vaginal ultrasonography to predict preterm birth
From 32 to 35
weeks: 73%
What is the sensitivity and specificity of a vaginal ultrasonography to predict preterm birth?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Iams et
al., 1996
4 [543] 2915 women from 10
university affiliated antenatal
clinics in the USA from
1992 to 1994
Vaginal ultrasonography at
approximately 24 and again at
28 weeks of gestation
(2531/2915)
Preterm
birth (

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 202
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
s
1. f. Umbilical and uterine artery Doppler ultrasound
At 28 weeks, compared with women with
cervical lengths above the 75th percentile:
women at or below 75% (CL40 mm) had RR 2.8,
95% CI 1.41 to 5.56 women at or below 5o%
(CL 35 mm) had RR 3.52, 95% CI 1.79 to 6.92
women at or below 25% (CL30 mm) had RR
5.39, 95% CI 2.82 to 10.28
women at or below 10% (CL26 mm) had RR
9.57, 95% CI 5.24 to 17.48
women at or below 5% (CL22 mm) had RR
13.88, 95% CI 7.68 to 25.10
women at or below 1% (CL13 mm) had RR
24.94, 95% CI 13.81 to 45.04
Sensitivity for at 24 and 28 weeks for less than
or equal to 30 mm CL: 54% and 70%
Specificity for at 24 and 28 weeks for less than
or equal to 30 mm CL: 76% and 69%
What is the effect of Doppler ultrasound on perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Bricker and
Neilson,
2001
4
[575]
5 RCTs, 14,388
pregnant women
Routine Doppler ultrasound vs.
no/concealed/selective Doppler
ultrasound
Antenatal
admission
Further Doppler
ultrasound
Birth weight
Antenatal admission: (3 RCTs, n = 9359)
Peto OR 1.05, 95% CI 0.95 to 1.15
Further Doppler ultrasound: (1 RCT, n =
3898) Peto OR 1.57 95% CI 1.30 to 1.90
Birth weight: (mean, SD) (1 RCT, n = 2016)
s
Study
type
EL
Study
type
EL
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 203
Study Ref Population Intervention Outcomes
Apgar score
Results
WMD 27.000 95% CI 74.235 to 20.235
Apgar score < 7 at 5 minutes: (4 RCTs, n =
11375) Peto OR 0.88 95% CI 0.56 to 1.40
Comment
s
Serial ultrasound and Doppler
ultrasound vs. selective ultrasound
Admission to
special care baby
unit
Preterm delivery
Perinatal mortality
Caesarean section
Caesarean section
Gestation at
delivery
Birth weight
Apgar score
Admission to
neonatal unit
Perinatal mortality
Special care admission: (3 RCTs, n = 7477)
Peto OR 0.99 95% CI 0.82 to 1.19
Preterm delivery < 37 weeks of gestation: (3
RCTs, n = 9359) Peto OR 1.09, 95% CI 0.89
to 1.33
Perinatal mortality (excluding congenital
abnormalities): (3 RCTs, n = 9359) Peto OR
1.10 95% CI 0.59 to 2.07
Emergency caesarean section: (2 RCTs, n =
5461) Peto OR 1.02, 95% CI 0.84 to 1.23
Emergency caesarean section: (1 RCT, n =
2834) Peto OR 0.80, 95% CI 0.62 to 1.05
Gestation at delivery: (mean, SD) (1 RCT, n
= 2834)
WMD 0.100, 95% CI 1.205 to 1.005
Birth weight (mean, SD) (1 RCT, n = 2834):
WMD 25.000, 95% CI 67.526 to
17.526
Apgar score < 5 at 7 minutes (1 RCT, n =
2834) Peto OR 0.76, 95% CI 0.46 to 1.27
Admission to neonatal unit (1 RCT, n =
Study
type
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 204
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
2834) Peto OR 0.94, 95% CI 0.67 to 1.33
Comment
s
2. Doptone
Perinatal mortality: (1 RCT, n = 2834) Peto
OR 0.60, 95% CI 0.31 to 1.16
Can routine fetal heart auscultation predict perinatal outcome?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
Sharif and 31 846 pregnant Review of Response to such Cooperation Retrospective RS 3
Whittle, 1993
women who obstetric case auscultation cards were only
delivered from 1 records, and
available in 521
October to 30 when available Presence of fetal cases of 846
November 1991 general heart
in a teaching practitionerÊs abnormality on 87% had a
hospital cooperation auscultation routine
maternity unit cards in which
auscultation at
routine antenatal Relationship all visits from 20
fetal heart between weeks
auscultation is pregnancy gestational age
practiced outcome and onwards. 13%
these
had an
abnormalities auscultation in
at least half of
the visits.
In only 3 cases
(0.35%) were
abnormalities
detected. In 1
case the heart
could not be
heared because
of overweight of
Study
type
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 205
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL
the mother. In 2
cases
tachycardia was
detected. In the
3 cases
subsequent
cardiotocograph
y was normal, as
eventual
outcome.
The general
perinatal
mortality rate
for that time
was 16.5/1000
(4 stillborn: 10
early neonatal
deaths) . 1 of
the mothers
who had a
stillborn baby
due to placental
abruption was
seen one day
before delivery
with a normal
auscultation.
None had
abnormal
routine fetal
heart
auscultation.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 206
3. Cardiotocography
What is the effect of cardiotocography on perinatal outcomes, methods of delivery and hospital admissions?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Pattison and
McCowan, 2001
4
[573]
4 RCTs, 1588
high or
intermediate
risk pregnancies
Antenatal cardiotocography vs.
control for fetal assessment
Perinatal outcomes
Methods of delivery
Hospital admissions
Perinatal deaths: 3 RCTs, n = 127,
Peto OR 2.85, 95% CI 0.99 to 7.12
Neonatal admissions: 2 RCTs, n =
883, Peto OR 1.11, 95% CI 0.80 to
1.54
Elective caesarean section: 3 RCTs, n
= 1047, Peto OR 1.01, 95% CI 0.68
to 1.51
Emergency caesarean section: 3
RCTs, n = 1049, Peto OR 1.27 95%
CI 0.83 to 1.92
Induction of labour: 3 RCTs, n =
1049, Peto OR 1.09 95% CI 0.85 to
1.40
Hospital admissions: 1 RCT, n = 300,
Peto OR 0.37 95% CI 0.17 to 0.83
s
Study
type
EL
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 207
4. Screening for DownÊs syndrome
What is the incidence of DownÊs syndrome and what is the odds at different maternal age-levels?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
ONS,
2000
Morris et
al., 2002
4
[303]
4
[311]
All children in
England and Wales
All antenatal or
postnatally
diagnosed and
confirmed cases (via
a karyotype) of
DownÊs syndrome in
England and Wales
from 1989 to 1998
Notification of DownÊs
syndrome
Collection of reports from all
regional cytogenetic
laboratories of cases found to
have a DownÊs syndrome
karyotype
Incidence of DownÊs
syndrome per 10,000 live
and still births
Observed odds of maternal
age specific risk of DownÊs
syndrome
1986: 6.7
1988 6. 1.
1990: 5.9
1992: 5.7
1994: 4.7
1996: 5.5
1998: 6.2
Odds at age 20 years: 1:1441
Odds at age 25 years: 1:1383
Odds at age 30 years: 1:959
Odds at age 35 years: 1:338
Odds at age 40 years: 1:84
Odds at age 45 years: 1:32
Report of child health
statistics
An estimated 6% of
births with DownÊs
syndrome are missed by
the National Down
Syndrome Cytogenetic
Register, therefore, the
number of births was
increased by 6% to
allow for those not
included
What is the sensitivity, specificity, detection rate or false positive rate of different screening methods?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Smith-
Bindman
et al., 2001
4 [315] 56 studies, 130,365
unaffected fetuses
and 1930 cases of
DownÊs syndrome
Systematic review;
Articles that assessed
second trimester (15 to
24 weeks) ultrasound
markers (choroid plexus
cyst, nuchal fold
thickening, echogenic
Sensitivity and specificity of
each ultrasonographic
marker and associated fetal
loss per case diagnosed
Nuchal fold (95% CI):
Sensitivity 0.04 (0.02 to
0.10)
Specificity 0.99 (0.99 to
0.99)
Fetal loss 0.6
EL
type
SV 3
SV 3
type
EL
SR 2b
& 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 208
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
from 1980 to 1999 intracardiac focus,
on Medline only echogenic bowel, renal
Choroid plexus cyst (95%
pyelectasis, shortened
CI):
humerus, shortened
Sensitivity 0.01 (0.0 to
femur, and fetal structural
0.03)
malformations) to detect
Specificity 0.99 (0.97 to
DownÊs syndrome fetuses
1.0)
Fetal loss 4.3
Femur length (95% CI):
Sensitivity 0.16 (0.05 to
0.40)
Specificity 0.96 (0.94 to
0.98)
Fetal loss 1.2
Humerus length (95% CI):
Sensitivity 0.09 (0.0 to
0.60)
Specificity 0.97 (0.91 to
0.99)
Fetal loss 1.9
Echogenic bowel (95% CI):
Sensitivity 0.04 (0.01 to
0.24)
Specificity 0.99 (0.97 to
1.0)
Fetal loss 1.0
Echogenic intracardiac focus
(95% CI):
Sensitivity 0.11 (0.06 to
0.18)
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 209
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
Specificity 0.96 (0.94 to
0.97)
Fetal loss 2.0
Comments Study
type
Dick, 1994 4 [608] 4 cohort studies Comparison of
proportion of DownÊs
syndrome pregnancies
identified through triple
testing with the total
number of DownÊs
syndrome pregnancies
Conde-
Agudelo
and
Kafury-
Geota,
1998
4 [320] 20 cohort studies,
194,326 pregnant
women
Meta-analysis of
effectiveness of triple
marker screening for
DownÊs syndrome
Renal pyelectasis (95% CI):
Sensitivity 0.02 (0.01 to
0.06)
Specificity 0.99 (0.98,
1.0)
Fetal loss 2.6
Detection rates Range 48% to 91% with false
positive rate
of 3.2 to 6%, respectively
(cutoff rates
from 1/190 to 1/274 used)
Sensitivities and false
positive rates
When varying cutoff rates
were accounted for, triple
marker screening in the 2nd
trimester with AFP, hCG,
and uE3 combined with
maternal age offered 50%
detection rate in women <
35 years with 5% false
positive rate
Sensitivities for maternal age
º 35 years:
For cutoff rates 1/190 to
1/200, 89% (range 78% to
100%), false positive rate 25%
(range 20% to 29%)
For cutoff rates 1/250 to
1/295, 80% (range 75% to
SR of
CH
SR of
CH
EL
2b
2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 210
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
100%), false positive rate 21%
(range 20% to 21%)
Comments Study
type
Bindra et
al., 2002
4 [609] 15,030 pregnant
women in London
from 1999 to 2001
Screening for DownÊs
syndrome by nuchal
translucency, free betahCG
and PAPP-A and
maternal age at 11 to 14
weeks
Detection rates at cutoff
rate of 1/300
False positive rate for 75%
and 85% detection rate
Detection rate with false
positive rate fixed at 5%
Uptake of prenatal
diagnosis
Sensitivities for maternal age
< 35 years:
For cutoff rates 1/250 to
1/295, 57% (range 53% to
58%), false positive rate 4%
(range 3% to 6%)
82 cases of DownÊs
syndrome identified
False positive rate at 75%
detection rate:
Maternal age alone, 27.7%
Maternal age, free beta-hCG,
and PAPP-A, 10.1%
Maternal age and NT, 2.6%
Maternal age, NT, free betahCG
and PAPP-A, 0.9%
False positive rate at 85%
detection rate:
Maternal age alone, 46.4%
Maternal age, free beta-hCG,
and PAPP-A, 15.2%
Maternal age and NT, 9.1%
Maternal age, NT, free betahCG
and PAPP-A, 3.0%
Detection rate for fixed false
positive rate of 5%:
By maternal age alone, 30.5%
Maternal age, free beta-hCG
EL
CH 2b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 211
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
and PAPP-A, 60%
Maternal age and NT, 79%
Maternal age, NT, free betahCG
and PAPP-A, 90%
Comments Study
type
Wald et
al., 2003
4 [316] 101 cases from
45,712 singleton
pregnancies and 490
matched controls
from 28,434
singleton
pregnancies at 24
maternity centres in
the UK and one in
Austria from 1995
to 2000
Women matched on
centre, maternal age and
crown rump length or
biparietal diameter
Comparison of efficacy of
various methods and
combination of methods
for DownÊs syndrome
screening
Nuchal translucency
obtained at 12 to 13
weeks gestation
Serum and urine samples
taken at 9 to 13 weeks
and also included if taken
at 14 to 22 weeks
Serum tested for AFP,
total hCG, uE3, PAPP-A)
free beta-hCG and
dimeric inhibin A
False positive rate for 75%
and 85% detection rate
Detection rate with false
positive rate fixed at 5%
Estimates of fetal loss
(stillbirth or miscarriage)
due to amniocentesis or
chorionic villus sampling at
85% detection rate, 80%
uptake rate and 0.9% fetal
loss rate attributable to
procedure
Outcomes of DownÊs
syndrome pregnancies
89% (73/82) of women in the
screen positive group chose
invasive testing for prenatal
diagnosis
False positive rate at 75%
detection rate:
Integrated test 0.3%
Serum integrated test
0.8%
Combined test 2.3%
Quadruple test 2.5%
Triple test 4.2%
Double test 6.6%
NT 8.6%
False positive rate at 85%
detection rate (95% CI):
Integrated test 1.2% (1.1 to
1.3)
Serum integrated test 2.7%
(2.4 to 3.0)
Combined test 6.1% (5.7 to
6.5)
Quadruple test 6.2% (5.8 to
6.6)
Triple test 9.3% (8.8 to 9.8)
Double test 13.1% (12.6 to
13.6)
NT 20% (18.6 to 21.4)
Integrated test defined
as NT and PAPP-A at
10 weeks and quadruple
test markers at 14 to
22 weeks
Serum integrated test is
the same as above
minus the NT
Combined test is based
on NT, free beta-hCG,
PAPP-A and maternal
age assessed in the first
trimester
Quadruple test based
on AFP, uE3, free beta-
(or total) hCG, and
inhibin A measurements
with maternal age in the
2nd trimester
Triple test based on
AFP, uE3, free beta-(or
EL
CCS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 212
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
Urine tested for ITA,
total) hCG, and
beta-core fragment, total
Detection rate for fixed FPR maternal age in the 2nd
hCG and free beta-hCG
of 5%:
Serum integrated test 92%
trimester
Quadruple test 92% Double test based on
Triple test 90%
AFP, free beta-(or total)
Double test 86%
Fetal losses/100,000 women
screened (i.e. 173 cases
diagnosed) (n):
Integrated test 9
Serum integrated test 19
Combined test 44
Quadruple test 45
Triple test 67
Double test 94
NT 144
hCG, and maternal age
in the 2nd trimester
71 DownÊs syndrome
pregnancies were terminated,
4 miscarried after
amniocentesis and 26
resulted in a live birth
What is the sampling failure and total pregnancy loss of CVS and amniocentesis?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Alfirevic et
al., 1998
4 [323] 3 RCTs, 9067
women
1st trimester CVS vs. 2nd
trimester amniocentesis
Sampling failure
Total pregnancy loss
Failure (1 RCT, n = 3201):
Peto OR 2.86, 95% CI 1.93
to 4.24
EL
EL
type
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 213
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
Pregnancy loss (3 RCTs, n =
9067): Peto OR 1.33, 95% CI
1.17 to 1.52
Comments Study
type
EL
Alfirevic, 4 [324] 3 RCTs, 1832 Amniocentesis vs. Sampling failure
Failure (3 RCTs, n = 1832):
SR 1a
2000
women
transabdominal CVS at 9
0.4% vs. 2%, RR 0.23, 95% CI
to 14 weeks gestation Total pregnancy loss 0.08 to 0.65
RCOG
Guideline
No. 8,
2000
4 [307] N/A Amniocentesis vs. no
amniocentesis at 16 to 18
weeks (n = 4606 women)
Early amniocentesis
(before 14 weeks, n =
2183) vs. amniocentesis at
15 weeks or later (n =
2185)
Excess loss rate for
amniocentesis vs. no
amniocentesis
For early amniocentesis vs.
late amniocentesis:
Rates of fetal loss
and fetal talipes
following
amniocentesis
Procedure analysis
Pregnancy loss (3 RCTs, n =
1832): 6.2% vs. 5%, RR 1.24,
95% CI 0.85 to 1.81
Excess miscarriage rate in
amniocentesis group: 1%
Early vs. late amniocentesis:
Total fetal loss, 7.6%
vs. 5.9%, p = 0.012
Fetal talipes, 1.3% vs.
0.1%, p = 0.0001
Procedure reported
difficult, 10.1% vs.
4.0%, p < 0.0001
Amniotic fluid
leakage at < 22
weeks, 3.5% vs.
1.7%, p = 0.0007
Multiple needle
insertion, 5.4% vs.
2.1%, p < 0.0001
First attempt
success, 96.9% vs.
99.6%, p < 0.0001
SR 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 214
Andere onderzoeken
1. Cytology
1. a. PAP
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
U.S. Preventive
ServicesTask
Force
33 The USPSTF found good evidence from
multiple observational studies that screening
with cervical cytology (Pap Smears) reduces
incidence of and mortality from cervical
cancer. Direct evidence to determine the
optimal starting and stopping age and interval
for screening is limited. Indirect evidence
suggests most of the benefit can be obtained
by beginning screening within 3 years of onset
of sexual activity or age of 21 (whichever
comes first) and screening at least every 3
years.
2. Cytogenetics
2. a. Cystic fibrosis
EL
type
GL 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 215
What is the prevalence of CF in Belgium?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Belgische
Vereniging voor
Strijd tegen
Mucoviscidose
47 Most common genetic disease
in Belgium
Annually 50 children are born
with cystic fibrosis
1/20 Belgians is CF-carrier
What is the birth prevalence of CF in different ethnic populations?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Richards and
Haddow, 2003
91 Birth prevalence of
CF in major
population groups
in the United States
Askenazi Jewish: 1/2300
Non-hispanic white:
1/2500
Hispanic white:
1/13,500
African American:
1/15,100
Asian american:
1/31,000
type
EL
EL
type
RV 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 216
What are the clinical problems of CF and what is the prognosis and treatment of CF?
Study Ref Populatio Interventio Outcomes Results Comments Study type EL
n n
Richards and 92 The frequencies ORGAN TYPE OF PROPORTIO
RV 4
Haddow, 2003
of important
PROBLEM N WITH
clinical problems
PROBLEM
among
Lung
Respiratory Nearly all
individuals with
failure
CF
Progressive
infection and
inflammation
Most
Allergic
aspergillosis
10%
Pneumothorax 5-8%
Massive
hemoptysis
5%
Pancreas Insufficiency
leading to
maldigestion
and
malabsorption
of fats and
proteins:
Newborns 59%
By age of 1
year
90%
CF related
diabetes
mellitus at 30
years or older
50%
Pancreatitis A few
Intestine Meconium
ileus, first 48
hours of life
10-20%

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 217
Study Ref Populatio
n
Richards and
Haddow, 2003
Richards and
Haddow, 2003
Interventio
n
Outcomes Results Comments Study type EL
Distal small
bowel
obstruction,
late childhood
or later
10%
Rectal prolapse 1%
Hepatobiliary tract Cholelithiasis 5%
Cholestasis in
newborn
period
5%
Multilobular
biliary cirrhosis
A few
Esophagus Gastroesophag
al reflux
disease at age 5
years or older
25%
92 Prognosis In the year 2000:
Median age at death = 24 years
Median predicted survival = 34 years
The two major causes of death =
Cardiorespiratory failure (77.6%) and transplant
complications (11.2%)
92 Treatment ORGAN SYSTEM TREATMENT
STRATEGY
Respiratory tract Antibiotics
Vaccination
Anti-inflammatory agents
Dnase
Physical therapy
Lung transplant
RV 4
RV 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 218
Study Ref Populatio
n
Interventio
n
Outcomes Results Comments Study type EL
Gastro-intestinal tract
and pancreas
Enzyme replacement
Gastric acid suppression
High calorie oral
supplement
Nocturnal gastrostomy
feeding
Nocturnal jejunostomy
feeding
Liver Ursodeoxycholate (a
choleretic agent)
Liver transplant
General Protein repair therapy
What are the screening models to identify carrier-couples?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment
Richards and
Haddow, 2003
92 Screening models Two-step (sequential) model:
Mutation analysis is performed initially on
the woman´s sample, with counselling
offered to the couple whenever a mutation
is identified. The male partners of women
with identified mutations then are offered
testing. When both partners carry
identifiable mutations, they are offered
further counselling and diagnosis.
One-step (couple) model:
Both the woman and her partner opt for
screening at the onset, and both must
submit samples before laboratory testing is
initiated. Testing is performed on the
womanÊs sample first: if this reveals an
s
Study type EL
RV 4

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 219
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
identifiable mutation, the partner ´ s sample
is tested. The couple ´s test result is
considered positive only when both carry
identifiable mutations. These couples are
offered counselling and diagnostic testing.
Information about carrier status is not
provided routinely, only on request.
Occasional modifications: simultaneous
analysis of samples from two partners,
report of carrier status of both partners
Comment
s
Study type EL
What is the knowledge about CF and what is the attitude towards carrier screening?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Henneman et
al., 2002
93 17 identified carriers
15 partners of carriers
with negative test results
794 other participants
Assessment 6
months after testing
by questionnaire
Impact,
understanding of
test results,
satisfaction in
terms of:
Reproductive
intentions of the
participants
Level of concern
Perception of
health
Level of
knowledge of CF
Recall
Understanding of
the test results
Attitude toward
carrier screening
None of the carriers changed
reproductive intentions
8 participants were worried about
their results, including 4 carriers
Participants who attended a GP for
pre-test education were less worried
than those who attend an educational
group session
7 carriers felt less healthy
Positive test results, high level of
knowledge of CF, high level of
education, attending an educational
session, and previously heard of CF
were predictors of a correct
EL
type
EV 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 220
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
understanding of test results
Comments Study
type
Delvaux et al.,
2001
Botkin and
Alemagno,
1992
94 314 couples undergoing
prenatal diagnosis
(amniocenteses) for
reasons not related to CF,
in The University Hospital
in Ghent
95 306 pregnant Caucasian
women (214
respondents), Cleveland
and Ohio
Offering maternal
prenatal screening
with 15 minutes
explaining about CF
and CF screening
self-report
questionnaires
A questionnaire:
Part 1 assessed
demographic
information, attitudes
about the present
pregnancy, history of
Short-term
knowledge of CF
Long-term
knowledge of CF
Attitude towards
carrier screening
and carriership
All participants who reported that
they were worried, all carriers and
95% of the other participants said they
would make the decision to be tested
again
13 female CF carriers were identified,
none of their partners carried an
identifiable mutation
Most couples recalled important
medical and genetic issues
Most couples valued the genetic test
for CF and seemed to cope well with
the results
Risk estimates and actual numbers
were more difficult to process and
recall
From the small number of couples in
which the woman alone was found to
be a carrier, there was little or no
evidence of marked distress
98% said that screening should be
offered before pregnancy
69% would accept screening during
pregnancy
No information
on the decline or
acceptance rate
Active knowledge
was not tested
The hypothetical
nature of this
study limits the
ability to make
confident
predictions of
EL
SV 3
SV 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 221
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
previous pregnancies
29% indicated a willingness to actual behaviour
Part 2 consisted of
terminate a pregnancy if the foetus in a screening
information about
CF, the carrier state,
was found to have CF
program
reproductive options
Attitudes may
for carriers
vary with time,
Part 3 consisted of a
clinical approach
test of factual
knowledge of CF,
followed by items
designed to ascertain
attitudes about
testing and
reproductive
decisions
and validity
Watson et al., 96 261 parents of children Anonymous postal Attitudes 92% would support the introduction
SU 3
1992
attending the Royal questionnaire towards prenatal of a population screening test to
Brompton National Heart
diagnosis and detect carriers
and Lung Hospital cystic Response rate: population
fibrosis clinic
170/261 (65%) carrier screening
for cystic fibrosis
19% felt the test should be mandatory
64% would chose not to have children
in the knowledge that they were both
carriers
74% would choose to have a prenatal
test if they became pregnant
44% would consider terminating an
affected pregnancy, 33% would not
and 23% were unsure
72% indicated they would choose to
avoid having a further child with CF

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 222
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Decruyenaere 97 358 adults who where Self-report
Knowledge, Knowledge: 59% reported that they Only 19% are still SU 3
et al., 1992
following the courses of questionnaire: perceived burden had heard of CF, only 38% could give considering
the Center for Family The knowledge and attitudes at least one feature of CF, 46% had a a(nother)
Science in Brussels questionnaire (open
score of 0 on the multiple-choice pregnancy
because this group is and multiple-choice
questionnaire
presumed to be interested questions)
in psychosocial topics Concise written
Perceived burden: on a 7-point scale:
information about
1% answered they would have no
specific genetic
problem coping with the birth of a CF-
diseases and tests
child, 5% presumed they would not be
The attitude -
able to manage, the middle position
questionnaire
was most frequently used.
Watson et al.,
1991
98 268 relatives of those with
CF
Assessment of
knowledge about CF
Knowledge about
CF
Attitude:
63% expressed interest in knowing
their carrier status
76% prefer to receive sufficient
information so that they are free to
decide whether they take the test or
not
86% find that screening programs
should be available prior to pregnancy
(46% before marriage, 40% before
pregnancy)
If being at 25% risk for having a CFchildren:
45% said they would give up
having children, 41% said they would
choose to have children but would
make use of prenatal diagnosis
38% said they would certainly make
use of prenatal diagnosis and 37%
would probably make use of it
Relatives of CF sufferers were
unanoumisly in favour of the
SU 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 223
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
and attitudes toward
introduction of CF screening
363 community members screening
Attitudes toward
(177 school pupils and 186
screening 75% of respondents in the group of
family planning clinic
health care professionals believe the
attenders)
introduction of screening would be
worthwhile
Cobb et al.,
1991
227 health care
professionals (general
practitioners and family
planning clinic staff)
in the North West
Thames region
99 216 school students aged
14 to 16 years in
Edinburgh
Assessment of the
knowledge of CF and
the views about
neonatal and carrier
screening:
Initial questionnaire,
testing basic
knowledge
A lecture covering
genetic principles and
information about
CF and neonatal
screening
Questionnaire
testing recall and
opinions of the group
Initial knowledge
Recall of basic
information
about CF and of
recessive
inheritance
Views about
screening
Knowledge of CF within the general
community is low (less than 50% of
respondents realised that CF affects
the lungs and that no cure is available)
75% of the community sample
indicated that they would like to be
tested
No consensus on the best time to
offer screening
Initial knowledge was low
A good recall
86% considered that carrier detection
should be offered routinely
88% felt that an offer of prenatal
diagnosis should be made if both
prospective parents were known to be
carriers
EL
SU 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 224
Study Ref Population Intervention
on neonatal
screening
A talk about the
present and future
possibilities for
carrier screening and
prenatal diagnosis
Questionnaire,
testing attitudes to
these possibilities
Outcomes Results Comments Study
type
What are the uptake-rates for carrier screening and what is the impact of carrier screening?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
Henneman et
al., 2001
93 17 identified carriers
15 partners of carriers
with negative test results
794 other participants
Assessment 6 months after
testing by questionnaire
Impact, understanding of
test results, satisfaction in
terms of:
Reproductive intentions of
the participants
Level of concern
Perception of health
Level of knowledge of CF
Recall
Understanding of the test
results
Attitude toward carrier
screening
None of the carriers
changed reproductive
intentions
8 participants were
worried about their
results, including 4 carriers
Participants who attended
a GP for pre-test
education were less
worried than those who
attend an educational
group session
7 carriers felt less healthy
EL
EL
type
EV 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 225
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
Henneman et
al., 2001
100 76 participating couples
53 eligible nonparticipating
couples
Comparison of participants
and non-participants on
characteristic, attitudes and
knowledge of both partners
Positive test results, high
level of knowledge of CF,
high level of education,
attending an educational
session, and previously
heard of CF were
predictors of a correct
understanding of test
results
All participants who
reported that they were
worried, all carriers and
95% of the other
participants said they
would make the decision
to be tested again
Couples who participated
in the CF carrier screening
programme as opposed to
those who did not:
Perceived lower
discomfort from screening,
higher benefits from
screening and lower
impact of the
consequences of screening
Knew more about CF
Perceived their own
behaviour to be
responsible for their
health
type
CO
M
EL
3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 226
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
Cunningham
and Marshall,
1998
101 Infants diagnosed as having
CF (by sweat test or
genotyping, or both) in the
seven years before
antenatal testing (1984-90)
and the first years of
antenatal testing (1991-95)
Brock, 1996 102 25,000 couples screened
in Edinburgh, from 1992
till 1996 first on research
basis and then routinely
To compare the incidence of
CF in the period before
antenatal screening with the
incidence in the period after
antenatal screening
Results were more
pronounced when
partners had similar
perceptions
Main reason given for not
participating in screening
was lack of time to attend
the educational session.
Couples, who lacked the
time to attend, perceived
more benefits from
screening than couples
reporting other reasons
for non-participation.
Incidence of CF Average incidence in 1984-
1990: 4.6
Average incidence in 1991-
1995: 1.6
Reduction in the incidence
of 65% (greater than that
accounted for by prenatal
diagnosis and termination
= 36%)
Screening for CF Take-up rates Take-up rates for the twostep
and couple models of
delivery are very similar at
about 70%
Take-up rates did not
The numbers are
small
type
CO
M
EL
3
LS 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 227
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
Miedzbrodzka
et al., 1995
103 Setting: hospital antenatal
clinic serving a regional
population
en (couples) attending for
booking antenatal visit at
less than 17 weeks
gestation with no family
history of CF
Offering counselling and
carrier testing for CF
(stepwise or no couple
screening)
Uptake rates
Anxiety
Knowledge of CF and
carrier status (both
partners)
change when screening
moved from a research to
a routine service
Of 22 high-risk couples
identified entirely through
screening, 20 (91%) opted
for prenatal diagnosis
4 of 22 high-risk couples
returned for second and 2
for third monitored
pregnancies. In all 8 cases
where affected fetuses
were identified, pregnancy
was terminated
The same uptake rates for
both approaches: 90%
With stepwise screening
women identified as
carriers had high levels of
anxiety when results were
received. This dissipated
with a reassuring partners
result to levels similar to
those receiving negative
results.
Of those receiving
negative results, women
who had stepwise
screening were
significantly less anxious
type
Prag
matic
RT
EL
2a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 228
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
than those who had
couple screening.
After delivery most
women remembered their
test results and their
meaning, but 21% of those
with negative test results
of couple testing had
forgotten that repeat
testing would be advisable
if they had a pregnancy
with a new partner.
What is the cost-effectiveness/benefit of carrier screening?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Wildh
agen
et al.,
1998
104 35 studies published
between 1997 and 1996:
target population of the
different strategies:
Hypothetical newborns
Couples in
preconceptional and
postconceptional
situations and pupils
(the Netherlands)
Assessment of costeffectiveness
of six screening
strategies for CF gene
carrier versus no CF gene
carrier screening (no CF
gene carrier screening=
comparator)
Six screening strategies:
Prenatal single entry two
steps (SETS) couple
screening
Prenatal double entry two
Costs and benefits Screening cost / detected
carrier couple:
For strategy 1:
£ 58,000
For strategy 2:
£ 70,000
For strategy 3:
£ 69,000
For strategy 4:
£ 80,000
For strategy 5:
£ 85,000
For strategy 6:
Estimated cost at 1996
prices
Type
type
EL
RV 2
(R
CT
´s ?
)
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 229
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Type
steps (DETS) couple
screening
£ 21,000
Preconceptional SETS
Corresponding values in
screening
terms of the number of
Preconceptional DETS
avoided births:
screening
For 1: £ 177,000
School screening
For 2: £ 213,000
Neonatal screening
For 3: £ 223,000
For 4: £ 258,000
For 5: £ 367,000
For 6: £ 178,000
Verhe
y et
al.,
1998
105 Costs of screening were
based on a theoretical
population of 100,000
couples a year, who were
eligible for screening
Costs of medical care
were based on the
records of 81 CF patients
(the Netherlands)
Assumptions about
effectiveness were based
on expert opinion,
Evaluation of the effects,
costs and savings for a
preconceptional couple
screening programme for CF
carriers using either SETS
(start by testing one partner)
or DETS (test both partners
immediately)
Comparator = no screening
Effects
Costs
Savings
SETS and DETS prenatal
screening strategies and
preconceptional SETS
screening have a
favourable cost-saving
balance in the Netherlands
(under a wide range of
assumptions)
The costs of screening
would equal the savings if
approximately 8,000
couples (10%) were
screened yearly in the
Netherlands
Sensitivity analysis showed
that the savings were no
longer greater than costs
if, at participation of 50%,
the percentage of carrier
couples who used prenatal
diagnostics dropped to
Limited generalisability
of the cost results
Average lifetime medical
costs for a CF patient
were estimated at
Dfl541,894
EE
EL

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 230
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL
Type
published studies and
about 16%. If the
published data from the
participation rate
Dutch Office of Statistics
increased to 100%,
(the Netherlands)
screening of pairs would
be financially attractive at a
diagnostic take-up rate for
diagnostic tests of 6% for
DETS and 7% for SETS
Rowl 106 Pregnant women who Cost-utility analysis Marginal cost per QUALY 57% acceptance rate for Costs were estimated in EE
ey et would, potentially, benefit
$ 8,290
screening
1996 US dollars
al.,
from CF screening Evaluation of cost-benefit
1998
and savings
Some variables dominated Sensitivity of screening
The setting was a hospital
in sensitivity analysis: test = 0.85
Evaluation of patient screening saved money
The study was set in willingness to pay
and generated QUALYs if
providers offices with
the cost of laboratory test
delivery services in Comparator = no screening falls below $ 100, if the life
Monroe County, USA
expectance of a child with
CF increases from 30 to
54 years, if the discount
rate falls from 3% to 0.9%
screening costs money and
decreases QUALYs if the
probability that an affected
pregnancy will be
terminated falls below 0.25
77% would not pay more
than $ 25 and nearly 94%
of respondents would pay
less than $ 50

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 231
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Type
Cuckl 107 Setting: antenatal clinics Cost-effectiveness analysis Cost per affected Under the baseline Costs of the education EE
e et
and general practitioners and sensitivity analysis of pregnancy detected assumptions
of all relevant health
al.,
in the UK
different antenatal screening
( 20% = proportion of professionals are not
1995
programmes of CF
missing information on
carrier status from
previous pregnancies, 20%
= proportion changing
partners between
pregnancies, 100% =
uptake of prenatal
diagnosis):
Sequential screening:
Costs ranging from £
40,000 to £ 90,000,
depending on carrier
detection rate and uptake
Couple screening:
Costs ranging from £
46,000 to £104,000
included
From the sensitivity
analysis:
10% change in the
assumed proportion of
missing information alters
the cost with £ 4000
10% change in the
proportion with new
partners has a similar
effect, but only for couple
screening
Cost will change in
proportion with uptake
EL

KCE reports vol. 8A Prenatale zorg 232
7.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN
RHESUS-ISO-IMMUNISATIE : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES
7.4.1. Zoekstrategie
La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données
bibliographique MEDLINE, EMBASE. Seul les publications de langue française,
néerlandaise et anglaise ont été retenues. La combinaison des termes dÊéquation 1 et
dÊéquation 2 ou 3 ou 4 suivants ont étés utilisés :
Équation 1 : ÂLes compléments ou vitamine A , vitamine C vitamine E,
vitamine D, vitamine B6, fer, calcium, acide folique, magnésium,
fluorure, sélénium, zinc, iode, huile de poissonsÊ et Âgrossesse normaleÊ
Équation 2 : Recommandation, conférences de consensus compris :
Practice Guideline(s) ou Guideline(s), Health Planning Guidelines ou
Recommendation(s) (titre) OU Consensus Development Conferences,
OU Consensus Conference(s) OU Consensus Statement(s).
Équation 3 : Revus de littérature, meta-analyses compris : Meta-
Analyses OU Review Literature OU Systematic Review OU Systematic
Review.
Équation 4 : Randomized Controlled Trial(s) OU Controlled >Clinical
trial(s) OU Double-Blind Method OU Double Blind Procedure Ou
Random Allocation Ou Comparative Study OU Randomization OU
Comparison OU Random OU cross-over Studies.
La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane
Library et des sites Internet des sociétés savantes et des agences dÊévaluation en santé.
De la base documentaire utilisée par RCOG pour lÊélaboration de recommandation sur
le même thème à la demande du National Institute for Clinical Excellence (NICE). 4
Cette base a été particulièrement utile pour compléter la recherche documentaire. Les
recommandations sur le même term élaborées par Institute for Clinical System
Improvement (ICSI) 55 et par Society of Obstetricians and Gynaecologiste of Canada
(SOGC) 56 ont été consultées.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 233
7.4.2. Evidence table
Voedingssupplementen
1. Minerals
The following minerals have been considered: calcium, iron (with and without folic acid), iodine, magnesium, zinc and fluoride. We considered that for other
minerals which have been used in supplementation such as copper, selenium, etc), there was neither compelling evidence, nor a pressure to consider their use
derived from observational data or animal research. Also, in agreement with the Cochrane Systematic Review, we considered that a purely biological effect
was not sufficient, but that a clinical effect was warranted.
1.a. Calcium
Does routine calcium supplementation improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Populatio Intervention Outcomes Results Comments Study E
n
type L
Atallah et al., 2003
10 11 RCTs At least one gram daily of PIH
OR 0.6 Heterogenity; effect most marked if risk SR 1a
8 6894 calcium during pregnancy vs. PET
[0.4-0.8] patients or low calcium intake
Date of most recent substantive women placebo
PTL
OR 0.4
amendment: 15 October 2001
Child BP [0.2-0.6]
OR
0.7[0.4-
1.0]
OR 0.6
[0.4-0.9]

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 234
1.b. Iron (and iron + folate)
Does routine iron supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mahomed, 1999
Date of most
recent substantive
amendment: 02
September 1999
Cogswell et al.,
2003
109 20 RCTs
4496 women
110 US, Cleveland
275 women with
heamoglobin 20 out of 513
low-income pregnant
women enrolled before
20 wk of gestation
Iron during pregnancy vs. placebo or nil Haemoglob
PIH,
PTL,
LBW
30 mg Fe as ferrous sulfate or placebo LBW
PTL
OR 0.2[0.1-
0.3]
No effect
No effect
No effect
4% compared
with 17%; P =
0.003)
No effect
EL
type
SR 1a
RCT 1b
Rytter et al., 1993 111 220 women in Norway Routine iron supplementation Observance 25% CH 2b
Christian, 2003 112 4926 women in Nepal In addition to vitamin A (1000 microg retinol equivalents), LBW RR 0.8[0.7- In the DBRCT 1b
the intervention groups received either folic acid (FA; 400
0.9] for Folic setting
microg), FA + iron (60 mg), FA + iron + zinc (30 mg), or
acid-iron where
multiple micronutrients (MNs; the foregoing plus 10 microg
group. prevalence
vitamin D, 10 mg vitamin E, 1.6 mg thiamine, 1.8 mg
Multiple of iron
riboflavin, 2.2 mg vitamin B-6, 2.6 microg vitamin B-12, 100
micronutrients deficiency
mg vitamin C, 64 microg vitamin K, 20 mg niacin, 2 mg Cu,
confer no and LBW
and 100 mg Mg). The control group received vitamin A only.
additional
benefit over
folic acid-iron
in reducing
LBW.
are high.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 235
Does routine iron + folic acid supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mahomed 1997
Date of most recent substantive
amendment: 25 August 1997
113 8 RCTs
5449
women
At least 350 g daily of folate with iron during
pregnancy vs. placebo or nil
Haemoglob
PIH,
PTL,
LBW
OR 0.2[0.1-0.3]
Increased non
significantly
If iron supplementation is given, should it be given with folate?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Juarez-
Vazquez et
al., 2002
34 Mexico, 371 pregnancies with
iron deficiency anaemia
between 14 and 27 weeks
80 mg iron proteinsuccinylate, with
or without 0.370 mg folinic acid
daily for 60 days
Haemoglobin
increase
1.42 (0.14) g/dl for women treated
with both compounds vs. 0.80 (0.125)
g/dl for those given iron only (P <
0.001).
EL
type
SR 1a
Personal comment for Belgium 2004: Consider using a selective approach, assessing haemoglobin, mean corpuscular volume and ferritin at 1st and 3d
trimester and treating selectively only depleted patients (see also previous table). Threshold of 12mgr ferritin is often used. Optimal dosage and freqency of
iron treatment are unclear 35 . There have been suggestions that PIH may be increased where iron levels are high 114 .
1.c. Iodine
Does routine iodine supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mahomed and Gulmezoglu,
1997
Date of most recent
substantive amendment: 29 July
1997
115 3 RCTs,
1551 women
At least 100 g daily of iodine as oil
during pregnancy vs. placebo or nil
Cretinism RR 0.3[0.1-0.6]
All trials in areas
of deficiency
type
RCT
DB
EL
1b
EL
type
SR 1a
Delange and Zimmermann, 36 & Europe Observational Survey of Iodine 72% of households do SU 3

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 236
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
2002 & 2004 116 deficiency not use iodized salt
1.d. Magnesium
Does routine magnesium supplementation during pregnancy improve maternal, neonatal and paediatric outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Makrides
and
Crowther,
2001
117 7 RCTs,
2689
women
1.e. Zinc
Magnesium orally
administered and
commenced prior to the
25th week of gestation vs.
placebo
(216mg, 365mg, 500mg,
2g/day, 15mmol).
Maternal morbidity, neonatal
morbidity, Neonatal mortality.
SBP, induced hypertension,
PET, maternal hospitalisation, ante &
post-partum HH, length of labour,
GA at birth, preterm birth, BW,
LBW, small for GA, and admission
ICU . Maternal side effects:
gastrointestinal.
Preterm birth (

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 237
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
placebo or no zinc Abnormalities of labour, other differences were detected between There is insufficient evidence
during pregnancy. caesarean section, groups of women who had zinc
to evaluate fully the affect of
(20 mg zinc). preterm delivery. supplementation and those who had either zinc supplementation during
placebo or no zinc during pregnancy. pregnancy
Does routine zinc supplementation during pregnancy affect maturation of fetal cardiac patterns?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Merialdi et
al., 2004
119 242 lowincome
Peruvian
women
60 mg iron, 250 g
folic acid with or
without 25 mg zinc
at 10 to 16 weeks'
gestation
Fetal heart rate (FHR,
variability [HRV], number
of accelerations) and
movements (number and
amplitude of movement
bouts, time spent moving)
Zinc supplementation was associated with
lower FHR, greater number of
accelerations, and greater HRV.
Supplementation effects on HRV and
accelerations were more pronounced after
28 weeks' gestation. No differences in
motor activity were observed.
Trial in developing country
with zinc-deficient mothers
Does routine zinc supplementation during pregnancy is positively associated with fetal growth as assessed by ultrasonography?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Merialdi et
al., 2004
120 242 lowincome
Peruvian
women
60 mg iron, 250 g
folic acid with or
without 25 mg zinc
at 10 to 16 weeks'
gestation
fetal head circumference,
biparietal diameter,
abdominal circumference,
and femur diaphysis length
at 20, 24, 28, 32, 36, and
38 wk of gestation
Femur diaphysis length was greater in
fetuses whose mothers received zinc
supplements (P < 0.05) and the difference
tended to increase with gestational age. No
significant differences by supplement type
were observed for the other anatomical
sites measured
Trial in developing country
with zinc-deficient mothers
EL
EL
type
RCT 1b
EL
type
RCT 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 238
1.f. Fluoride
Do prenatal fluoride supplements prevent dental caries?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Leverett
et al.,
1997
121 Pregnancy
women and
798 children
followed
until age 5.
Fluoride
supplementation in
pregnancy vs. placebo
during last 6 months
of pregnancy. (1 mg
tablet daily,).
Caries in
children at 3
and 5 years
old.
Fluorosis at age
5.
92% of children remained caries-free in the treatment
group and 91% remained caries-free in the placebo
group.
There were no statistically significant differences in
the study groups with respect to caries and fluorosis
in deciduous teeth.
These findings do not support the hypothesis that
prenatal fluoride has a strong caries-preventive effect.
Does prenatal fluoride supplemented (PNF) teeth allow the fetus to grow and develop to its full potential?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Glenn et al.,
1982
Glenn et al.,
1997
122 492
children
Sodium fluoride
tablet
supplementation
during last two
trimesters
123 Fluoride
supplementation, 2
mg/day pulse dose
Fetal teeth nutrition Pregnancy women produce children with
superior teeth that are immune to decay
Teeth development of
fetuses
PNF allows teeth to develop to their full
potential
Does sodium fluoride supplementation during pregnancy to the improved occlusal morphology of molar teeth?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Glenn et al.,
1984
124 200
mothers
Fluoride prenatal
supplementation
(PNF) regimen and
100 whose mothers
were not
Occlusal morphology of
molar teeth
A statistically significant differences in their
occlusal molar morphology between two
groups
EL
type
DBRP 1b
type
Clinical
study
EL
RV 2
2b
EL
Study type is not clear
type
CH? 2b?

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 239
2. Vitamins
2.a. Vitamin A
Does vitamin A supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Van DE et al., 2004
Date of most recent
substantive
amendment: 22
August 2002
125 5 RCTs
23,426
women
Varried
between trials
Maternal
mortality
Night
blindness
Anaemia
2. b. Vitamins C & E (the antioxidants) in pregnancy
All 3 outcomes were significantly
improved in the Nepal trial, but not in
the others. Because this was by far
the largest, the combined odds ratio
was affected
Differences between the trials with regard to
the dose of vitamin A given, the combination
with additional micronutrients (iron, folate,
vitamin D) and the duration of supplementation.
Does vitamin C & E supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Gulmezoglu
et al, 1997
Chappell et al,
1999
Steyn et al,
2003
126 South Africa; Women with severe
pre-eclampsia diagnosed between
24 and 32 weeks of gestation; total
56 women
127 London, 283 women identified as
being at increased risk of preeclampsia
by abnormal uterine-
artery doppler
128 203 women with a history of PTB
or 2nd trimester miscarriage
recruited before 26 weeks
Vitamin E (800 IU/day),
vitamin C (1000 mg/day), and
allopurinol (200 mg/day
Vitamin C (1000 mg/day) and
vitamin E (400 IU/day) or
placebo at 16-22 weeksÊÊÊ
gestation
Vitamin C (250 mg/day) until
33 weeks
Complications of
pre-eclampsie
NS decrease in preterm birth
( in the antioxidant group was
52% (14/27) compared with 76%
(22/29)
Insufficient
power.
EL
type
SR 1a
EL
type
DBRP 1b
Pre-eclampsie OR 0.39 [0.17-0.90] RCT 1b
Preterm labour Birth prior to 37 weeks more
likely in treated arm
DBRP 1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 240
2. c. Vitamin D
Does vitamin D supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mahomed et al., 2000
Date of most recent
substantive amendment:
16 October 1998
Grootjans-Geerts and
Wielders, 2002
129 2 trials = 232 women Vit D vs. nil vs. placebo
vs. 5mg at 32 weeks
Datta et al., 2002 131 non-European ethnic
minorities in South
Wales
2.d. Vitamin M or folic acid
Birth weight
Neonatal
hypocalcemia
Craniotabes
130 Netherlands Observational Survey of Vitamin
D deficiency
Detection of deficiency
& 800 IU if below cut
off
Survey &
treatment
Trend to
increase
Trend to
decrease
Trend to
decrease
82% of veiled
women
deficient
50% deficient
All treated
normalised
There is not enough evidence to
evaluate the effects of vitamin D
supplementation during pregnancy.
EL
type
SR 1a
!!! SU 3
Does routine folic acid supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mahomed, 2004
Date of most recent substantive
amendment: 21 May 1997
132 21 RCTs
3114
women
At least 500 g daily of folate during pregnancy
vs. placebo or nil
Haemoglobin
Abruptio
FGR
OR 0.6 [0.5-
0.7]
OR 0.4 [0.1-
1.4]
OR 0.7[0.5-
1.0]
ISNR 2
EL
type
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 241
Does periconceptional (before pregnancy and continuing through the first three months) folate supplementation has a strong protective
effect against neural tube defects?
Study Ref Populatio Interventi Outcomes Results Comments Study E
n on
type L
Lumley et al., 2000 13 4 RCTs Multivitam Neural tube defects Incidence of NTDs : RR 0.28 (95% Periconceptional folate supplementation has SR 1a
3 6425 ins or/and (NTDs)
CI 0.13 to 0.58). Folate
a strong protective effect against neural tube
Date of Most Recent women folate vs. spontaneous abortion; supplementation did not defects.
Update: 31-May-2001
placebo multiple pregnancy; significantly increase miscarriage,
preterm birth; ectopic pregnancy or stillbirth,
perinatal and infant although there was a possible
mortality.
increase in multiple gestation.
Multivitamins alone were not
associated with prevention of
neural tube defects and did not
produce additional preventive
effects when given with folate.
2.e.Vitamin B6
Does routine vitamin B6 (pyridoxine) supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Mahomed et al., 2004
Date of most recent
substantive
amendment: 21
October 1996
134 1 RCT
371
women
20 mg pyridoxine vs.
placebo & vs.
multivitamins
capsules vs. placebo:
OR=0.63[0.41-0.95]
lozenges vs. placebo:
OR=0.33[0.22-0.51]
Decayedmissing-filled
teeth
capsules vs. placebo:
OR=0.63[0.41-0.95]
lozenges vs. placebo:
OR=0.33[0.22-0.51]
There is not enough evidence to evaluate pyridoxine
supplementation during pregnancy, although the
results of one trial suggest that it may have a
beneficial effect on dental decay.
EL
type
SR 1a

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 242
3. Fatty acids
3.a. n-3 polyunsaturated fatty acids
Does routine n-3 polyunsaturated fatty acids supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Outcome = atopy
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud
y
type
EL
Barden et 135 83 Australian 4 g daily of either fish Cord & urine
lowered plasma (p < There is not enough evidence to evaluate RCT 1b
al, 2004
atopic oil (n = 40) or olive isoprostanes
0.0001) and urinary (p = pyridoxine supplementation during
pregnancies oil (n = 43) capsules in
0.06) F2-isoprostanes. pregnancy, although the results of one trial
from 20 weeks
Clinical follow-up: on- suggest that it may have a beneficial effect on
gestation until delivery
going for atopy dental decay.
3.b. Fish oil
Does routine fish oil supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Outcome = Preterm birth; fetal growth
retardation, pre-eclampsie
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
EL
Olsen et al, 136 19 hospitals 6 MC trials, high risk pregnancies PTL
OR 0.54 (95% CI Fish oil supplementation reduced the RCT 1b
2000
in Europe randomly assigned to receive fish
0.30 to 0.98) recurrence risk of pre-term delivery,
oil (Pikasol) or olive oil from
but had no effect on pre-term delivery
around 20 weeks (prophylactic IUGR
NS
in twin pregnancies
trials) or 33 weeks (therapeutic
trials) until delivery.
PIH
NS
Smuts et al,
2003
137 350
pregnancy
women
Consumed docosahexaenoic acid
33 vs. 133 mg
Gestational age and
birth weigh
Infant length and head
circumference,
preterm birth, and
LBW
Gestation
increased by 6.0
+/- 2.3 days (P
=.009) in the
higher
docosahexaenoic
Birth weight, length, and head
circumference increased, but did not
reach statistical significance (P =.06-
.18),
RCT
1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 243
Study Ref Population Intervention Outcomes Results
acid group
Comments Study
type
4. Multi-vitamins and micronutrients
Does multi-vitamins and micronutrients supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Hininger et al., 2004 138 France
(Lyon
Grenoble)
100
apparently
healthy
pregnant
women
recruited
at 14+/-2
Friis et al., 2004 139 Zimbabwe
1669
pregnancies
33% lost to
follow-up
33% HIV+
Makola et al., 2003 140 Tanzania
259
pregnancies
for 8
weeks
Christian P et al., 2003 141 Nepal 4926
pregnant
women)
Daily consumption over gestation
of a micronutrients supplement or
placebo
Birth weight
Biological values
Multimicronutrient vs placebo Gestational age
Birth weight
Micronutrient-fortified beverage
containing 11 micronutrients
In addition to vitamin A (1000
microg retinol equivalents), the
intervention groups received
either folic acid (FA; 400 microg),
FA + iron (60 mg), FA + iron +
Biological
measures
Fetal loss
Neonatal mortality
Increase NS
Increase NS
NS trend
NS trend
All
increased
NS
Vit A + folic
acid ( with
or without
EL
Power
type
RCT 1b
Insufficient power? P=0.06 RCT
DB
RCT
DB
Multivitamins less good outcome Doubleblind,
cluster-
RCT
EL
1b
1b
1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 244
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
type
zinc (30 mg), or multiple
iron) or
micronutrients (MNs; the
iron + zinc
foregoing plus 10 microg vitamin
had a
D, 10 mg vitamin E, 1.6 mg
consistent
thiamine, 1.8 mg riboflavin, 2.2 mg
pattern of
vitamin B-6, 2.6 microg vitamin B-
15-20%
12, 100 mg vitamin C, 64 microg
lower 3-mo
vitamin K, 20 mg niacin, 2 mg Cu,
mortality;
and 100 mg Mg). The control
this pattern
group received vitamin A only. l
was not
observed
with MNs
Ramakrishnan et al., 2003 142 Mexico
rural area,
873
PeopleÊs league of health,
1942
women
143 London
1938-9
Iron 60 mg only vs iron +
micronutriments
Iron + calcium + iodine +
manganese + copper + vitamin C
+ vitamin B complex + fish oil
Birth weight
birth length
Toxaemia
Gestational age
Stillbirth
NS RCT 1b
Decrease
Increase
Decrease
RCT (not
blind)
EL
1b

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 245
Prévention de lÊimmunisation Rhésus
Routine antenatal administration of anti-D
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study
Jones et al,
2004
Chilcott et
al, 2004
144 11 controlled
studies of routine
antenatal anti-D
prophylaxis
including 1 RCT.
30 325
intervention &
18 558 control
145 Cost effectiveness
modelling
From 250 to 2*1500
IU anti-D
At 28 or 28 and 34
weeks
vs nil
Postnatal anti-
D
immunisation
Immunisation rate:
1.48% in controls and
0.48 in treated.
Cost effective.
Routine antenatal anti-D prophylaxis
provides a cost effective intervention for
preventing haemolytic disease of the
newborn in the pregnancies of women
who are RhD-negative.
Low dose / late
administration less effective
Historical and geographical
controls
type
EL
SR 1b,
2a

246 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
7.5. TOETSING VAN DE AANBEVELINGEN AAN DE BELGISCHE
PRAKTIJK
7.5.1. Methode
Om een vergelijking te maken tussen de aanbevelingen en de Belgische praktijk,
verschaftte het Intermutualistisch Data-Agentschap (IMA) ons het cijfermateriaal. 3
De gegevens die aan het IMA werden opgevraagd, hebben betrekking op het aantal
raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze geven een beeld van de vele
verschillen en gelijkenissen tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd
te worden in functie van de doelstellingen van deze richtlijn.
De gegevens waarover we uiteindelijk konden beschikken zijn de volgende:
Wat betreft de raadplegingen:
o Percentage zwangere vrouwen met een bepaald aantal
raadplegingen bij 1 zorgverstrekker
o Aantal zwangere vrouwen die minstens 1 maal gedurende hun
zwangerschap op consultatie komen
o Percentage zwangere vrouwen met raadplegingen bij
verschillende zorgverstrekkers
o Gemiddeld aantal raadplegingen per zwangere vrouw
o Distributie van het aantal raadplegingen per zwangerschap en
per zorgverstrekker
o Zorgverstrekker van het tweede contact t.o.v. degene van het
eerste contact
o Zorgverstrekker van de 20 eerste contacten
Wat betreft de complet (hiermee wordt bedoeld: hemoglobine,
telling rode bloedcellen en hematocriet, telling witte bloedcellen, telling
bloedplaatjes), de glycemiebepaling, de cholesterolbepaling, het
serologisch onderzoek op CMV, het serologisch onderzoek op
toxoplasmose, de opsporing van hepatitis B, de opsporing van HIV, het
serologisch onderzoek op rubella, de urinecultuur, de tripeltest, de
echografie, de amniocentese en de cardiotocografie:
o Percentage zwangere vrouwen die minstens één van deze
prestatie gedurende hun zwangerschap gekregen hebben
o Distributie van het aantal prestaties in klinische biologie en
een aantal technische onderzoeken per zwangerschap
o Distributie van het aantal prestaties in serologie per
zwangerschap
o Percentage vrouwen met tripeltest met of zonder
amniocentese
o Voorschrijvers per type onderzoek
Voor de meeste van bovenstaande gegevens beschikten we bovendien over een
onderverdeling naar leeftijd en sociale klasse (met of zonder voorkeurtarief).
Het IMA stelde deze gegevens beschikbaar voor een steekproef van 17,800 Belgische
zwangere vrouwen. Om deze steekproef te bekomen, werd er een extractie gemaakt
van de vrouwen bevallen tussen 01/10/2002 en 31/12/2002. Dit was een totaal van
19,313 vrouwen. Vrouwen met negatieve bedragen (72), met meerdere prestaties per
zwangerschap in een te korte periode (10), zonder INS codes (= codes van de Belgische
administratieve eenheden, ontwikkeld door het Nationaal Instituut voor de Statistiek)
(36), zonder CT1-CT2 gegevens (= gegevens over de sociale categorie) (32) en

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 247
vrouwen met een zelfstandig statuut (1331) werden uitgesloten. In de IMA data
ontbreken ongeveer 5000 vrouwen wegens een probleem in de aflevering van de
gegevens.
7.5.2. Vergelijking
De raadplegingen
Op basis van de huidige beschikbare evidence, worden 10 raadplegingen voor een
primigravida en 7 raadplegingen voor een multigravida aanbevolen in het geval van een
normale zwangerschap.
Dit blijkt sterk af te wijken van de realiteit: 72% van de vrouwen hebben meer dan 10
raadplegingen tijdens hun zwangerschap. Slechts 21% heeft 6 tot 10 raadplegingen. Het
gemiddeld aantal raadplegingen per zwangerschap bij een zorgverstrekker is 13.
Vrouwen uit een lagere sociale categorie, d.i. vrouwen die onder het algemeen regime
met een voorkeurtarief vallen, hebben minder vaak meer dan 10 raadplegingen: 54% ten
opzichte van 73% van de vrouwen die onder het algemeen regime zonder
voorkeurtarief vallen. 1% van de vrouwen heeft geen enkele raadpleging tijdens de
zwangerschap.
In het algemeen lijken vrouwen het meest op raadpleging te gaan bij respectievelijk de
gynaecoloog, de huisarts en de vroedvrouw. 98% heeft minstens 1 raadpleging bij de
gynaecoloog, 75% bij de huisarts en 15% bij de vroedvrouw. Vrouwen volgen gemiddeld
10 raadplegingen bij een gynaecoloog, 3 raadplegingen bij een huisarts en 1 raadpleging
bij een vroedvrouw. De prenatale zorg in België speelt zich dus voornamelijk af op de
tweede lijn. Niettegenstaande volgt bijna de helft van de vrouwen de eerste raadpleging
bij de huisarts en blijft ongeveer de helft eveneens raadplegingen volgen bij de huisarts in
het verdere verloop van de zwangerschap. De vroedvrouw lijkt een beperkte rol te
spelen in de prenatale zorg.
De onderzoeken
De onderzoeken waarvoor we over gegevens beschikken, zijn de volgende: de
complet , de glycemiebepaling, de cholesterolbepaling, het serologisch onderzoek op
CMV, het serologisch onderzoek op toxoplasmose, de opsporing van hepatitis B, de
opsporing van HIV, het serologisch onderzoek op rubella, de urinecultuur, de tripeltest,
de echografie, de amniocentese en de cardiotocografie.
Wat betreft het eerste onderzoek, de complet , is het op basis van evidence aan te
bevelen om dit eenmalig aan het begin van de zwangerschap uit voeren. Een herhaling
van dit onderzoek aan het begin van het 3 e trimester, kan aan te bevelen zijn voor het
beleid van bevalling en postpartum.
In de praktijk zien we dat de meeste (97.6%) zwangere vrouwen zeker 1 hematologisch
onderzoek (complet) krijgen gedurende hun zwangerschap. 86% van de vrouwen krijgt
meer dan 1 onderzoek per zwangerschap: 25.6% krijgt er twee, 25.6% drie onderzoeken
en 16.1% vier.
Dit onderzoek is dus zeer gebruikelijk tijdens de zwangerschap, alleen wordt het
waarschijnlijk regelmatig zonder indicatie herhaald.
Onder de glycemiebepaling, vallen alle testen, zoals ook de GCT en OGTT, waarbij het
glucosegehalte in het bloed wordt bepaald. Voorlopig is er onvoldoende evidence om
de screenings- en diagnostische testen voor de detectie van zwangerschapsdiabetes aan
te bevelen.
Slechts in 22.8% van de zwangerschappen, wordt deze aanbeveling gevolgd. 75% van de
zwangere vrouwen krijgt echter minstens 1 glycemiebepaling. Voor 30.5% blijft het bij 1
bepaling en in 23.6% van de gevallen volgt er ook een 2 de bepaling (waarschijnlijk de
diagnostische test). Bijna 23% krijgt meer dan 2 bepalingen in een zwangerschap.

248 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
Een cholesterolbepaling, is van geen enkel nut tijdens de zwangerschap en is dus zeker
niet aan te bevelen.
De meerderheid van de zorgverstrekkers lijkt deze aanbeveling reeds te volgen. Bij
81.80% van de vrouwen wordt dit immers nooit bepaald. Niettegenstaande zien we dat
bij 1/5 van de zwangere vrouwen toch een cholesterolbepaling gebeurt.
Er is te weinig evidence om een serologisch onderzoek op CMV als routine aan te
bevelen. Toch kan een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan het begin van de
zwangerschap nutig zijn als dit vrouwen kan motiveren voor het nemen van preventieve
maatregelen en als relatieve geruststelling bij bestaande immuniteit.
Voor dit onderzoek ligt de praktijk ver van de aanbeveling. In de praktijk wordt dit
onderzoek immers nog veel uitgevoerd. 69.7% van de vrouwen ondergaat deze test
minstens 1 maal per zwangerschap. In 18.9% van de gevallen wordt deze test zelfs meer
dan 3 maal herhaald.
Er is geen sterke evidence om een serologisch onderzoek op toxoplasmose aan te
bevelen. Toch kan een eenmalig onderzoek voor of aan het begin van de zwangerschap
aan te bevelen zijn, indien dit vrouwen kan motiveren in het nemen van preventieve
maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.
Niettegenstaande is dit onderzoek zeer gangbaar in de praktijk.
Bij 88.1% gebeurt dit onderzoek zeker 1 maal. De frequentie waarmee de test herhaald
wordt, varieert. Bij 23.4% van de vrouwen gebeurt deze test eenmalig (deels te
verklaren door de bij het eerste onderzoek vastgestelde verworven immuniteit). 12.7%
ondergaat de test 3 maal. Terwijl deze test bij 34.5% meer dan 3 maal herhaald wordt.
Een test voor de opsporing van HIV en hepatitis B, is aan te bevelen als een eenmalige
test voor of aan het begin van de zwangerschap.
In de praktijk gebeuren beide testen nog niet bij alle zwangere vrouwen. 23.8% van de
zwangere vrouwen ondergaat geen test voor hepatitis B en 35.3% wordt niet getest op
HIV.
Een serologisch onderzoek voor rubella, is aan te bevelen voor of aan het begin van de
zwangerschap indien er geen bewijs bestaat van de immuniteitsstatus van de vrouw.
62.4% van de vrouwen krijgt dit serologisch onderzoek minstens 1 maal tijdens de
zwangerschap. Dit onderzoek wordt waarschijnlijk nog te vaak aangevraagd, aangezien
de vaccinatiegraad van de huidige Belgische zwangere populatie hoog is en vele vrouwen
over een bewijs van hun immuniteitsstatus beschikken. Bij 14% wordt dit onderzoek
zelfs 2 of meer maal herhaald, wat moeilijk te verdedigen is.
Een urinecultuur is aan te bevelen voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie.
Dit gebeurt echter veel te weinig. Slechts in 42.5% van de gevallen wordt er een
urinecultuur afgenomen.
De mogelijkheid van een tripeltest of (bij voorkeur) een ander onderzoek voor de
opsporing van het syndroom van Down zou moeten worden besproken met elke
zwangere vrouw.
In de praktijk wordt deze test toenemend aangeboden. 56.1% van de zwangere vrouwen
ondergaat de tripeltest. (2002) Bij 7.3% van de vrouwen die een tripeltest hebben
ondergaan, volgt er een amniocentese.
Twee echografieën zijn aan te bevelen tijdens de zwangerschap: een 1 ste echografie aan
het begin van de zwangerschap voor de bepaling van de zwangerschapsduur en de
opsporing van een meerlingzwangerschap en een 2 de echografie rond 20 weken om
structurele afwijkingen op te sporen. Een 3 de echografie op 36 weken kan aan te
bevelen zijn in geval van twijfel over de foetale ligging.
In de praktijk blijken de meeste zwangere vrouwen minstens 1 echografie te krijgen.
17.7% van de vrouwen krijgt er 2, zoals aanbevolen. Gemiddeld krijgt een zwangere
vrouw 3 echografieën. 32.5% ondergaat meer dan 3 echografieën in een zwangerschap
waarbij 17.1% er 4 krijgt en 15.3% meer dan 4.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 249
De amniocentese is niet aan te bevelen als een routine onderzoek tijdens de
zwangerschap.
In de praktijk gebeurt dit onderzoek minstens 1 maal in 11.7% van de zwangerschappen.
Voor een deel is dit hoge percentage waarschijnlijk te verklaren door de tripeltesten die
in 7.34% van de gevallen worden gevolgd door een amniocentese. Bijna 1% ondergaat
dit onderzoek meermaals: 0.62% 2 maal en 0.24% 3 maal.
Er is geen evidence om een cardiotocografie aan te bevelen als een routine-onderzoek
in een normale zwangerschap. Niettegenstaande krijgt 68.3% van de zwangere vrouwen
minstens één cardiotocografisch onderzoek. Het is echter niet uit te sluiten dat in een
aantal gevallen dit onderzoek plaats vond tijdens de arbeid.
7.6. TABEL: EFFECTIVITEIT VAN ONDERZOEKEN VOOR DE
OPSPORING VAN HET DOWN SYNDROOM
Deze tabel is overgenomen uit de NICE richtlijn. 4 Bij het opstellen van deze tabel
werden de resultaten van de beschikbare studie met het hoogst mogelijke level of
evidence gebruikt.
Meting (afkappunt) Percentage vals positieven (%) Detectiepercentage (%)
Nekplooimeting tussen 9 en 14
weken (13 cohort studies,
n=170,343) 4[317] [2b]
4.7 77
Combinatietest (10 studies,
range gerapporteerd) 4[318] [3]
5 35-89
Dubbeltest (6 cohort studies,
n=110,254) 4[319] [2a]
Tripeltest (20 cohort studies,
n=194,326, medianen en ranges
gerapporteerd)
Niet gerapporteerd 66
4[320] [2a]:
Voor een afkappunt 1:190-
200
4 (range 3-7) 67 (range 48-91)
Voor een afkappunt 1:250-
295
6 (range 4-7) 71 (range 48-80)
Voor een afkappunt 1:350-
380
8 (range 7-13) 73 (range 70-80)
Quadrupeltest (1 cohort studie,
n=46,193) 4[321] [2b]
5 75 (95%CI 66-84)
Serum geïntegreerde test (1
nested case-control studie,
n=28,434° 4[316] [3]
2.7 85
Geïntegreerde test (1 nested
case-control study, n=28,434)
4[316] [3]
1.3 85
7.7. AFKORTINGEN
Afkortingen gebruikt voor de verschillende types van onderzoek:
CCS case-control study
CCH controlled cohort study
CH cohort study
COM comparative study
CR case report
CS case series
CSS cross-sectional study

250 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
CSNR controlled trial without randomization
DBP double blind
DBRP double blind randomised placebo controlled trial
EE economic evaluation
EV evaluation
GL guidelines
HTA health technology assessment
ISNR interventional study not randomised
ISS interventional study with groups sequential
allocated
LS longitudinal study
ME model evaluation
NCC nested case-control
OB observational study
OPC open pilot cohort study
PHLS report from PHLS AIDS Diagnostic Working Group
QR quasi-randomised study
RDBC randomised double blind cross-over trial
REC review by expert committee
RCSS review of cross-sectional studies
RCT randomised controlled trial
RS retrospective study
RV review
SA secondary analysis of RCT data
SR systematic review
SSW deline report from PHLS Syphilis Serology Working
group
SU survey
SV surveillance
TES test evaluation survey
TESC test evaluation survey on crossover
Andere gebruikte afkortingen:
AFP alphafetoprotein
AIDS acquired immunodeficiency syndrome
ASB asymptomatic bacteriuria
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
ANDEM Agence Nationale pour le Développement de l´Évaluation
Médicale
BMI body mass index
BP blood pressure
BV bacterial vaginosis
CAMP Christie, Atkinson, Munch, Peterson test
CBE clinical breast examination
CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
CDSC Communicable Disease Surveillance Centre
CEBAM Belgian Centre for Evidence - Based Medicine
CF cystic fibrosis
cfu/ml colony-forming units per millilitre
CI confidence interval
CMV cytomegalovirus
CNS central nervous system
COPD chronic obstructive pulmonary disease
CS aesarean section
CTG cardiotocography
CVS chorion villus sampling
DA direct agglutination test
DARE Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness
DES diëthylstilbestrol
DETS ouble entry two step

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 251
DNA deoxyribonucleic acid
eAg hepatitis e antigen
EDD estimated date of delivery
EIA nzyme immunoassay
EL evidence level
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
EOD early-onset disease
EOGBS early-onset group B streptococcus
EU European Union
FPG fasting plasma glucose
FTA-abs fluorescent treponemal antibody absorbed test
GAD glutamic acid decarboxylase
GBS group B streptococcus
GCT glucose challenge test
GDG Guideline Development Group
GDM gestational diabetes mellitus
GP general practitioner
D-GPP good practice point
GTT glucose tolerance test
Hb haemoglobin
HBIG hepatitis B immune globulin
HBsAg hepatitis B surface antigen
HBV hepatitis B virus
hCG human chorionic gonadotrophin (can be total or free
beta)
hct hematocrite
HCV heptatitis C virus
HDN haemolytic disease of the newborn
HELLP haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count
HIV human immunodeficiency virus
HPLC high-performance liquid chromatography
HSIL high-grade squamous intraepithelial lesion
ICD-9 International Classification of Diseases, 9 th edition
ICSI Institute for Clinical Systems Improvement
IMA Intermutualistisch Agentschap
IU international units
IUD intrauterine device
IUGR intrauterine growth restriction
LA latex agglutination test
LE leucocyte esterase
LGA large for gestational age
LMP last menstrual period
MCH mean corpuscular haemoglobin
MCHC mean corpuscular haemoglobin concentration
MCV mean corpuscular volume
MeSH medical subject headings
PPD mean pressure difference
MTCT other-to-child-transmission
NCRSP National Congenital Rubella Surveillance Programme
NHG Nederlands Huisartsen Genootschap
NHS National Health Service
NICE National Institute for Clinical Excellence
NICU neonatal intensive care unit
NNT number needed to treat
NPV negative predictive value
NS not significant
NT nuchal translucency
NTD neural tube defect
NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
OGTT oral glucose tolerance test

252 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
ONE Office de la Naissance et de l'Enfance
OR odds ratio
OTC over-the-counter
PAP papanicolou
PAPP-A plasma protein A
PCR polymerase chain reaction
PHLS Public Health Laboratory Service
PIH pregnancy-induced hypertension
PPI proton pump inhibitor
PPV positive predictive value
PROM premature rupture of membranes
RAADP routine antenatal anti-D prophylaxis
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RCT randomised controlled trial
Ref eferences
RhD rhesus D
RIBA recombinant immunoblot assay
RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
RNA ribonucleic acid
RPG random plasma glucose
RPR rapid plasmin reagin test
RR relative risk
RST reagent strip testing
SD standard deviation
SETS single entry two step
SFH symphysis-fundal height
SGA small for gestational age
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SOA sexueel overdraagbare aandoening
SOGC Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
SPD symphysis pubis dysfunction
TPHA Treponema pallidum haemagglutination assay
TSH thyroïd stimulating hormone
uE3 nconjugated oestriol
UK United Kingdom
US CDC United States Centers for Disease Control and
Prevention
USPSTF US Preventive Services Task Force
USS ultrasound scan
UTI urinary tract infection
VDRL Veneral Disease Research Laboratory (test for syphilis)
VE vaginal examination
VLOV Vlaamse Organisaties van Vroedvrouwen
VVOG Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
WGO Wereldgezondheidsorganisatie
WHO World Health Organization
WMD weighted mean difference
WVVH Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 253
7.8. LEVELS OF EVIDENCE EN GRADEN VAN AANBEVELING
Betekenis van levels of evidence en graden van aanbeveling
Level of evidence Bron
1a
1b
2a
2b
3
4
Graad van aanbeveling Bewijs
A
B
C
D
D-GPP
Systematic review en meta-analyse van RCT´s
Minimum 1 RCT
Minimum 1 NRCT met een goed design
Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design
Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende
onderzoeken,
correlatie-onderzoeken, case-studies
Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde
autoriteiten
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence
Aanbeveling van de experten en/of validatoren
Aan de hand van de evidence tables wordt een selectie gemaakt van de beschikbare
literatuur voor de opmaak van de aanbevelingen. Het evidence level van de literatuur
waarop een aanbeveling gebaseerd is, bepaalt welke graad er aan deze aanbeveling
wordt toegekend. Hierbij moet opgemerkt worden dat de klinische vraag bepalend is
voor de interpretatie van het evidence level en de graad van aanbeveling. Concreet wil
dit zeggen dat het hoogst mogelijke evidence level voor onderzoeken over behandeling
niveau 1 (graad van aanbeveling A) is, voor onderzoeken over prognose niveau 2 (graad
van aanbeveling B) en voor testevaluatie onderzoeken niveau 3 (graad van aanbeveling C)
is. Een graad van aanbeveling B hoeft dus niet als een lagere graad worden
beschouwd als er geen hoger niveau van evidentie mogelijk is. De betekenis van de
graad van aanbevelingen wordt weergegeven in bovenstaande tabel.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 254
++
+
+ NVOG (Nederlandse Vereniging
-
-
-
-
7.9. EVALUATIE VAN DE BESTAANDE RICHTLIJNEN VOOR PRENATALE ZORG VOLGENS AGREE
Organisatie Land Naam
NICE (National Institute for
Clinical Excellence)
ICSI (Institute for Clinical
Systems Improvement)
voor Obstetrie en Gynaecologie)
NHG (Nederlands Huisartsen
Genootschap)
SOGC (Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada)
ANDEM (Agence Nationale pour
le Développement de l´Évaluation
Médicale)
VVOG (Vlaamse vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie)
UK
USA
Antenatal care: routine care
for the healthy pregnant
woman
Health Care Guideline:
Routine Prenatal Care
Laatste
update Website indien elektronisch beschikbaar/ Referentie
2003 http://www.nice.org.uk
2003 http://www.icsi.org/knowledge
Nederland Richtlijn: basis prenatale zorg 2002 http://www.nvog.nl
Nederland
Canada
Frankrijk
België
(Vlaanderen)
- Health Canada Canada
NHG-Standaard
Zwangerschap en
Kraamperiode
Healthy Beginnings:
Guidelines for Care During
Pregnancy and Childbirth
Guide de Surveillance de la
Grossesse
2003 http://nhg.artsennet.nl/upload/104/5989/m32_zwangerschap_en_kraamperiode.pdf
1998 Journal SOGC, nr 71, December 1998
1996 http://www.anaes.fr
Beleidslijnen prenatale zorgen 2000 http://www.vvog.be
Family-Centred Maternity and
Newborn Care: National
Guidelines
2000 http://www.hc-sc.gc.ca
LEGENDE
++ sterk aan te bevelen volgens AGREE + aan te bevelen volgens AGREE - niet aan te bevelen volgens AGREE

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 255
Evaluatie van richtlijnen volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen)
NICE
1ste ICSI 2de NVOG 3de NHG 4de SOGC 4de ANDEM 4de VVOG 5de HEALTH CAN 5de
1. Onderwerp en doel
item nr 1 2 4 4 2 3 4 2 3
item nr 2 4 1 1 1 1 1 1 1
item nr 3 4 4 4 3 3 3 1 1
totaal op 12 10 9 9 6 7 8 4 3
2. Betrokkenheid van
belanghebbenden
item nr 4 4 4 1 1 2 4 1 4
item nr 5 4 1 2 1 1 1 1 4
item nr 6 4 4 4 4 2 4 1 4
item nr 7 1 1 1 1 1 2 1 1
totaal op 16 13 10 8 7 6 11 4 13
3. Methodologie
item nr 8 4 1 1 1 2 1 1 1
item nr 9 4 4 1 1 1 1 1 1
item nr 10 4 1 1 1 1 1 3 1
item nr 11 4 4 4 4 4 3 3 2
item nr 12 4 4 2 4 4 4 4 4
item nr 13 4 1 1 4 1 1 1 4
item nr 14 4 4 3 2 2 1 1 1
totaal op 28 28 19 13 17 15 12 14 14

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 256
Evaluatie van richtlijnen volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen): vervolg
NICE 1ste ICSI 2de NVOG 3de NHG 4de SOGC 4de ANDEM 4de VVOG 5de HEALTH CAN 5de
4. Helderheid en presentatie
item nr 15 4 4 3 4 4 4 4 2
item nr 16 4 4 1 4 4 4 4 2
item nr 17 4 4 4 1 4 3 4 1
item nr 18 4 4 4 2 3 1 1 2
totaal op 16
5. Toepassing
16 16 12 10 15 12 13 7
item nr 19 1 1 3 1 1 1 1 1
item nr 20 4 1 3 4 1 1 1 1
item nr 21 3 4 1 1 1 1 1 1
totaal op 12
6. Onafhankelijkheid van de opstellers
8 6 7 6 3 3 3 3
item nr 22 4 1 4 4 3 1 4 4
item nr 23 4 4 1 1 1 1 1 1
totaal op 8 8 5 5 5 4 2 5 5
sterk aan te aan te aan te niet aan te niet aan te niet aan te niet aan te
Algemeen oordeel
bevelen bevelen bevelen bevelen bevelen bevelen bevelen niet aan te bevelen
Aantal items met een lage score (1-2) 4 9 12 14 14 14 16 16

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 257
7.10. EVALUATIE VERLOSKUNDIG VADEMECUM VOLGENS AGREE
Evaluatie van Verloskundig Vademecum volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6
domeinen)
UZL UZG Totaal Gestand domeinscore
1. Onderwerp en doel
item nr 1 3 4 7
item nr 2 4 4 8
item nr 3 3 4 7
Totaal 10 12 22 0,88
2. Betrokkenheid van belanghebbenden
item nr 4 4 4 8
item nr 5 1 2 3
item nr 6 4 4 8
item nr 7 1 1 2
Totaal 10 11 21 0,54
3. Methodologie
item nr 8 4 4 8
item nr 9 3 4 7
item nr 10 4 4 8
item nr 11 2 3 5
item nr 12 3 4 7
item nr 13 1 1 2
item nr 14 2 1 3
Totaal 19 21 40 0,62
4. Helderheid en presentatie
item nr 15 4 4 8
item nr 16 4 4 8
item nr 17 4 4 8
item nr 18 3 2 5
Totaal 15 14 29 0,88
5. Toepassing
item nr 19 2 2 4
item nr 20 2 3 5
item nr 21 2 1 3
Totaal 6 6 12 0,33
6. Onafhankelijkheid van de opstellers
item nr 22 4 3 7
item nr 23 1 1 2
Totaal 5 4 9 0,42
Algemeen oordeel aan te bevelen
max. mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items per domein x 2 (aantal beoordelaars)
Min. mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items per domein x 2
gestandaardiseerde domeinscore =
verkregen score min. mogelijke score / max. mogelijke score - min mogelijke score

258 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
7.11. EVALUATIE VAN DE RCOG CLINICAL GUIDELINE NR° 13 EN NR°
30 VOLGENS AGREE
Evaluatie van Clinical guideline nr 13 24 volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen)
Evaluator Katleen Lodewyckx
1. Onderwerp en doel
item nr 1 4
item nr 2 4
item nr 3 4
Totaal 12
2. Betrokkenheid van belanghebbenden
item nr 4 3
item nr 5 3
item nr 6 4
item nr 7 2
Totaal 12
3. Methodologie
item nr 8 4
item nr 9 4
item nr 10 4
item nr 11 4
item nr 12 4
item nr 13 4
item nr 14 4
Totaal 28
4. Helderheid en presentatie
item nr 15 4
item nr 16 4
item nr 17 4
item nr 18 4
Totaal 16
5. Toepassing
item nr 19 3
item nr 20 4
item nr 21 1
Totaal 8
6. Onafhankelijkheid van de opstellers
item nr 22 4
item nr 23 4
Totaal 8
Algemeen oordeel sterk aan te bevelen

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 259
Evaluatie van Clinical guideline nr 30 25 volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen)
Evaluator Katleen Lodewyckx
1. Onderwerp en doel
item nr 1 4
item nr 2 3
item nr 3 4
Totaal 11
2. Betrokkenheid van belanghebbenden
item nr 4 3
item nr 5 3
item nr 6 4
item nr 7 2
Totaal 12
3. Methodologie
item nr 8 4
item nr 9 4
item nr 10 4
item nr 11 4
item nr 12 4
item nr 13 4
item nr 14 4
Totaal 28
4. Helderheid en presentatie
item nr 15 3
item nr 16 4
item nr 17 4
item nr 18 3
Totaal 14
5. Toepassing
item nr 19 3
item nr 20 4
item nr 21 1
Totaal 8
6. Onafhankelijkheid van de opstellers
item nr 22 4
item nr 23 4
Totaal 8
Algemeen oordeel sterk aan te bevelen

260 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
8. REFERENTIES
1. AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research and evaluation
(AGREE) instrument. St GeorgeÊs Hospital Medical School, London, 2001.
(www.agreecollaboration.org)
2. Dutch Cochrane Centre. The Cochrane Collaboration. Checklists.
(http://www.cochrane.nl)
3. Intermutualistisch Data-Agentschap. Prenatale raadplegingen en
onderzoeken bij vrouwen die bevallen zijn in het 3 de trimester 2002.
Bijkomende informatie beschikbaar op www.nic-ima.be (operationeel
vanaf januari 2005): Reproductieve gezondheid.
4. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal care: routine
care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for
Women´s and Children´s Health. Commissioned by the National
Institute for Clinical Excellence. RCOG press, London, 2003.
(http://www.nice.org.uk)
5. Thorp JM, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in
screening for malpresentation. Obstet Gynecol 1991; 18(3): 394-396.
6. Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial of
breast shells and Hoffman´s exercises for inverted and non-protractile
nipples. BMJ 1992; 304: 1030-2.
7. Humphrey LL, Helfand M, Chan B, et al. Breast cancer screening: a
summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med 2002; 137: 347-360.
8. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term.
Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000161.
9. Lenihan JP. Relationship of antepartum pelvic examinations to premature
rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1984; 63(1): 33-7.
10. Grant A, Valentin L, Elbourne D, et al. Routine formal fetal movement
counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons.
Lancet 1989; 12: 345-349.
11. Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supplementation in pregnancyevidence
and controversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:683-
688.
12. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommendations to
prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 1998:
47(RR-3).
13. Belgian Health Council. Prevention of perinatal group B streptococcal
infections: guidelines from the Belgian Health Council.
(http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/English/
Brochures/GBS%20English%20version%20.pdf)
14. Revello MG, Gerna G. Pathogenesis and prenatal diagnosis of human
cytomegalovirus infection. J Clin Vir 2004; 29: 71-83.
15. Casteels A, Naessens A, Gordts F, et al. Neonatal screening for
congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med 1999 ; 27(2) : 116-21.
16. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human
cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant. Clin
Microbiol Rev 2002 ; 15(4) : 680-715.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 261
17. Adler S, Finney JW, Manganello AM, et al. Prevention of child-to-mother
transmission of cytomegalovirus by changing behaviours: a randomized
controlled trial. Pediatr Infect Dis J 1996; 15 (3): 240-246.
18. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of
congenital cytomegalovirus infection. JAMA 2003; 289: 1008-1011.
19. Tovo PA, Pembrey L, Newell M-L. Persistence rate and progression of
vertically acquired hepatitis C infection. J Infect Dis 2001; 181: 419-24.
20. Ketzinel-Gilad M, Clodner SL, Hadary R, et al. Transient transmission of
hepatitis C virus from mothers to newborns. Eur J Clin Microbiol 2000;
19: 267-74.
21. Foulon W, Naessens A, Volckaert M, et al. Congenital toxoplasmosis: a
prospective study in Brussels. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 419-423.
22. Naessens A. Screening for toxoplasmosis during pregnancy: the situation
in Belgium. Arch Pediatr 2003; 10.
23. Breugelmans M, Naessens A, Foulon W. Prevention of toxoplasmosis
during pregnancy- an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J
Perinat Med 2004; 32: 211-214.
24. RCOG. Guideline N° 13: chickenpox in pregnancy. July 2001.
(www.rcog.org.uk)
25. RCOG. Guideline N° 30: management of herpes in pregnancy. March
2002. (www.rcog.org.uk)
26. Waugh JJ, Clark T, Divarkan TG, et al. Accuracy of urinalysis dipstick
techniques in predicting significant proteinuria. Obstet Gynecol 2004;
103(4): 769-777.
27. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24
weeks gestation). Cochrane Database Syst Rev 2003; (4).
28. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation
at term. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1).
29. Lau TK, Lo KWK, Wan D, et al. Predictors of successful external
cephalic version at term: a prospective study. Brit J Obstet
Gynecol 1997;104: 798-802.
30. Hofmeyr GJ, Gyte G. Interventions to help external cephalic version for
breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1).
31. Sharif K, Whittle M. Routine fetal heart rate auscultation: is it necessary?
J Obstet Gynecol 1993; 13: 111-113.
32. Vlaamse Koepel Cervix-screening (WIV): Werkgroep Sampling .
Technische richtlijnen over de afname van een cervix-uitstrijkje:
eindverslag van de Werkgroep Sampling . EPI-report 2000-004.
(http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/cervixnl/2000_004.pdf)
33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer.
Recommendations and rationale. 2003.
(http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf)
34. Juarez-Vazquez J, Bonizzoni E, Scotti A. Iron plus folate is more effective
than iron alone in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy:
a randomised, double blind clinical trial. BJOG 2002; 109(9):1009-1014.
35. Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr
2003; 133(5 Suppl 2): S1700-S1708
36. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29(Suppl 2): S404-S416.

262 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
37. Frommer M, Holt P, Colagiuri R, Rubin G. A plan for the dissemination
and implementation of national evidence-based guidelines for the
prevention and management of type 2 diabetes. Effective Healthcare
Australia, University of Sydney and Australian Center for Diabetes
Strategies, Prince of Wales Hospital, Sydney. November 2000.
38. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, et al. No magic bullets: a
systematic review of 102 trials of interventions to help health care
professionals deliver services more effectively or efficiently. J Can Med
Assoc 1995; 153: 1423-31.
39. Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines
II: ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994; 3:
45-52.
40. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, et al. Changing physician
performance: a systematic review of the effect of continuing medical
eduction strategies. JAMA 1995; 274: 700-6.
41. Wise CG, Billi JE. A model for practice guideline adaptation and
implementation: empowerment of the physician. J Qual Improvement
1995; 21: 465-76.
42. Lomas J. Words without action? The production, dissemination and
impact of consensus recommendations. Ann Rev Public Health 1991; 12:
41-65.
43. Goossens H, Peetermans W, Sion J, et al. ÂEvidence-based perioperative
prophylaxis policy in Belgian hospitals after a change in the
reimbursement system. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1773-7.
44. National Health and and Medical Research Council. A guide to the
development, implementation and evaluation of clinical practice
guidelines. Endorsed 16 November 1998. Commonwealth of Australia
1999.
45. Verloskundig Vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie
Verloskunde van het College voor Zorgverzekeringen. Dienen,
november 2003.
46. American College for Obstetrics and Gynecology (www.acog.org)
47. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (www.rcog.org.uk)
48. Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie (www.vvog.be)
49. Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen (www.vlov.be)
50. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (www.knov.nl)
51. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie (www.nvog.nl)
52. Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsen (www.wvvh.be)
53. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (www.sogc.org)
54. Fonds voor Beroepsziekten. Criteria voor tussenkomst van het Fonds bij
preventieve verwijdering van zwangere werkneemsters uit het
schadelijke arbeidsmilieu. April 2001.
(http://www.fbz.fgov.be/nl/medisch_nl01.htm)
55. Institute for Clinical System Improvement (ICSI). Health care Guideline:
Routine Prenatal Care. Released July 2004 (http://www.icsi.org)
56. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Health
Beginnings: Guidelines for care during pregnancy and childbirth. Journal
of SOGC December 1998; 71.
57. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, et al. Patterns of routine antenatal
care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4).

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 263
58. Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO systematic review of
randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001;
357(9268): 1565-1570.
59. Petrou S, Kupek E, Vause S, et al. Antenatal visits and adverse perinatal
outcomes: results from a British population-based study. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2003; 106(1): 40-49.
60. Hildingsson I, Waldenstrom U, Radestad I. Women's expectations on
antenatal care as assessed in early pregnancy: number of visits, continuity
of caregiver and general content. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;
81(2):118-125.
61. World Health Organization (WHO). Antenatal Care: report of a
Technical Working Group. WHO: Geneva, Switzerland. 1996.
62. Rosenberg TJ, Garbers S, Chavkin W, et al. Prepregnancy weight and
adverse perinatal outcomes in an ethnically diverse population. Obstet
Gynecol 2003; 102(5): 1022-1027.
63. Jensen DM, Damm P, Sorensen B, et al. Pregnancy outcome and
prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 239-44.
64. Gulbis B, Tshilolo L, Cotton F, et al. Newborn screening for
haemoglobinopathies: the Brussels experience. J Med Screen 1999; 6(1):
11-5.
65. Donders GG. Surveillance of infection during pregnancy: the boundary
between routine screening and symptom-driven diagnosis. Thesis
Doctor in de Medische Wetenschappen . Katholieke Universiteit
Leuven 1997.
66. Honest H, Bachmann LM, Knox EM, et al. The accuracy of various tests
for bacterial vaginosis in predicting preterm birth: a systematic review.
BJOG 2004; 111(5): 409-22.
67. Guaschino S, Ricci E, Franchi M, et al. Treatment of asymptomatic
bacterial vaginosis to prevent pre-term delivery: a randomised trial. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110: 149-152.
68. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, et al. Effect of early clindamycin on
late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with
abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled
trial. Lancet 2003; 361: 983-88.
69. Klebanoff M, Hauth J, MacPherson C, et al. Time course of the regression
of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without
treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 190: 363-70.
70. Kekki M, Kurki T, Kotomäki T, et al. Cost-effectiveness of screening and
treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy among women at low
risk for preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 27-36.
71. Defraye A, Sasse A. SOA surveillancesysteem via een peilnetwerk van
clinici in België. Resultaten van de derde registratie periode oktober 2002
januari 2003. (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/aidsnl/mst03-nl.pdf)
72. Watson E, Templeton A, Russell I, et al. The accuracy and efficacy of
screening tests for chlamydia trachomatis: a systematic review. J Med
Microbiol 2002; 51: 1021-1031.
73. Moore M, Schrag J, Schuchat A. Effects of intrapartum antimicrobial
prophylaxis for prevention of group-B-streptococcal disease on the
incidence and ecology of early-onset neonatal sepsis. Lancet Infect Dis
2003; 3: 201-13.

264 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
74. Devroey D, Van Casteren V, Vranckx R. Changing patterns in acute
clinical viral hepatitis encountered by Belgian practitioners.
Eurosurveillance 1997; 2 (7): 51-58.
75. Hutchinson SJ, Goldberg DJ, Cameron SO. Hepatitis C virus among
childbearing women in Scotland: prevalence, deprivation and diagnosis.
Gut 2004; 53: 593-598.
76. Tajiri H, Miyoshi Y, Funada S, et al. Prospective study of mother-to-infant
transmission of hepatitis C virus. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 10-4.
77. Colin C, Lanoir D, Touzet S. Sensitivity and specificity of third-generation
hepatitis C virus antibody detection assays: an analysis of the literature.J
Viral Hepat 2001; 8: 87-95.
78. Defraye A, Sasse A. Epidemiologie van AIDS en HIV-infectie in België.
Jaarrapport: toestand op 31 december 2002.
(http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/aidsnl)
79. Kiss P, Sergooris L, Decrans L. Immuniteit voor rubella bij vrouwen
tussen 20 en 40 jaar tewerkgesteld in kinderdagverblijven en
kleuteronderwijs. Tijdschr voor Geneeskunde 1997; 53(10): 655-662.
80. Vandekerckhove K, Verstraete A, Leroux-Roels G. De immuunstatus
voor rubella en toxoplasmosis bij meisjes van 12 tot 18 jaar. Tijdschr
voor Geneeskunde 1996; 52(5): 319-323.
81. Hoffmann K, Temmerman M. Rubella en zwangerschap. Tijdschr voor
Geneeskunde 1999; 55(5): 340-343.
82. Lumbiganon P, Piaggio G, Villar J, et al. The epidemiology of syphilis in
pregnancy. Int J STD & AIDS 2002; 13: 486-494.
83. Foulon W, Naessens A, Derde MP. Evaluation of the possibilities for
preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatol 1994; 11(1): 57-62.
84. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, et al. Prenatal diagnosis of
congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic
parameters. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843-7.
85. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B, et al. Treatment of toxoplasmosis
during pregnancy: A multicenter study of impact on fetal transmission
and children´s sequelae at age of 1 year. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:
410-5.
86. Pebody RG, Andrews N, Brown D, et al. The sero-epidemiology of
herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004;
80(3): 185-91.
87. Stamilio D, Olsen T, Ratcliffe S, et al. False-positive 1-hour glucose
challenge test and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2004;
103(1): 148-156.
88. Caliskan E, Kayikcioglu F, Öztürk N, et al. A population-based risk factor
scoring will decrease unnecessary testing for the diagnosis of gestational
diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 524-530.
89. Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM, et al. Increasing incidence of diabetes
after gestational diabetes: a long-term follow-up in a Danisch population.
Diabetes Care 2004; 27(5): 1194-1199.
90. Collaris RJ, OEI SG. External cephalic version: a safe procedure? A
systematic review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand
2004; 83: 511-8
91. Belgische Vereniging voor de Strijd tegen Mucoviscidose. Informatie over
mucoviscidose: België in cijfers. (http://www.muco.be)

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 265
92. Richards CS, Haddow JE. Prenatal screening for cystic fibrosis. Clin Lab
Med 2003; 23: 503-530.
93. Henneman L, Bramsen I, Van der Ploeg HM, et al. Preconception cystic
fibrosis carrier couple screening: impact, understanding, and satisfaction.
Genet Test 2002; 6(3): 195-202.
94. Delvaux I, Van Tongerloo A, Messiaen L, et al. Carrier screening for
cystic fibrosis in a prenatal setting. Genet Test 2001; 5(2): 117-125.
95. Botkin JR, Alemagno S. Carrier screening for cystic fibrosis: a pilot study
of the attitudes of pregnant women. Am J Public Health 1992; 82: 732-
725.
96. Watson EK, Marchant J, Bush A, et al. Attitudes towards prenatal
diagnosis and carrier screening for cystic fibrosis among the parents of
patients in a paediatric cystic fibrosis clinic. J Med Genet 1992; 29: 490-
491.
97. Decruyenaere M, Evers-Kiebooms G, Denayer L, et al. Cystic fibrosis:
community knowledge and attitudes towards carrier screening and
prenatal diagnosis. Clin Genet 1992; 41: 189-196.
98. Watson EK, Williamson R, Chapple J. Attitudes to carrier screening for
cystic fibrosis: a survey of health care professionals, relatives of sufferers
and other members of the public. BJGP 1991; 41: 237-240.
99. Cobb E, Holloway S, Elton R, et al. What do young people think about
screening for cystic fibrosis? J Med Genet 1991; 28: 322-324.
100. Henneman L, Bramsen I, van der Ploeg HM, et al. Participation in
preconceptional carrier couple screening: characteristics, attitudes, and
knowledge of both partners. J Med Genet 2001; 38: 695-703.
101. Cunningham S, Marshall T. Influence of five years of antenatal screening
on the paediatric cystic fibrosis population in one region. Arch Dis Child
1998; 78: 345-348.
102. Brock D. Prenatal screening for cystic fibrosis: 5 years´ experience
reviewed. Lancet 1996; 347: 148-150.
103. Miedzybrodzka ZH, Hall MH, Mollison J, et al. Antenatal screening for
carriers of cystic fibrosis: randomised trial of stepwise v couple screening.
BMJ 1995; 310: 353-357.
104. Wildhagen MF, Hilderink BM, Verzijl JG, et al. Costs, effects and savings
of screening for cystic fibrosis gene carriers. J Epidemiol Community
Health 1998; 52: 459-467.
105. Verheij JB, Hilderink HB, Wildhagen MF, et al. Preconceptional screening
of couples for carriership of cystic fibrosis in the Netherlands: expenses
and savings. Ned Tijdschr voor Geneesk 1998; 142(13): 706-710.
106. Rowley PT, Loader S, Kaplan RM. Prenatal screening for cystic fibrosis
carriers: an economic evaluation. Am J Hum Genet 1998; 63(4): 1160-
1174
107. Cuckle HS, Richardson GA, Sheldon TA, et al. Cost effectiveness of
antenatal screening for cystic fibrosis. BMJ 1995; 311: 1460-1464.
108. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during
pregnancy for preventing hypertensive disorders and
related problems. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3).
109. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev 2000; (2).

266 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
110. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, et al. Iron supplementation during
pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. Am J
Clin Nutr 2003; 78(4): 773-781.
111. Rytter E, Forde R, Andrew M, Matheson I, Borch-Iohnsen B, Halvorsen R,
et al. [Pregnancy and iron supplementation--are the official guidelines
followed?]. Tidsskr Nor Laegeforen 1993; 113(19): 2416-2419.
112. Christian P, Khatry SK, Katz J, et al. Effects of alternative maternal
micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double
blind randomised community trial. BMJ 2003; 326(7389):571.
113. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2000; (2).
114. Rayman MP, Barlis J, Evans RW, et al. Abnormal iron parameters in the
pregnancy syndrome pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(2):
412-418.
115. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Maternal iodine supplements in areas of
deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).
116. Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women
in Europe: a review and recommendations. Eur J Clin Nutr 2004; 58(7):
979-984.
117. Makrides M, Crowther CA. Magnesium supplementation in pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2).
118. Mahomed K. Zinc supplementation in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev 2000; (2).
119. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, et al. Randomized controlled trial of
prenatal zinc supplementation and the development of fetal heart rate.
Am J Obstet Gynecol 2004; 190(4): 1106-1112.
120. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, et al. Randomized controlled trial of
prenatal zinc supplementation and fetal bone growth. Am J Clin Nutr
2004; 79(5):826-830.
121. Leverett DH, Adair SM, Vaughan BW, et al. Randomized clinical trial of
the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dental caries.
Caries Res 1997; 31(3): 174-179.
122. Glenn FB, Glenn WD, III, Duncan RC. Fluoride tablet supplementation
during pregnancy for caries immunity: a study of the offspring produced.
Am J Obstet Gynecol 1982; 143(5): 560-564.
123. Glenn FB, Glenn WD, III, Burdi AR. Prenatal fluoride for growth and
development: Part X. ASDC J Dent Child 1997; 64(5):317-321.
124. Glenn FB, Glenn WD, III, Duncan RC. Prenatal fluoride tablet
supplementation and improved molar occlusal morphology: part V.
ASDC J Dent Child 1984; 51(1):19-23.
125. Van DE, Kulier R, Gulmezoglu AM, et al. Vitamin A supplementation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4).
126. Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Oosthuisen MM. Antioxidants in the
treatment of severe pre-eclampsia: an explanatory randomised
controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(6): 689-696.
127. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, et al. Effect of antioxidants on the
occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised
trial. Lancet 1999; 354(9181):810-816.
128. Steyn PS, Odendaal HJ, Schoeman J, et al. A randomised, double-blind
placebo-controlled trial of ascorbic acid supplementation for the
prevention of preterm labour. J Obstet Gynaecol 2003; 23(2):150-155.

KCE reports vol. 6A Prenatale zorg 267
129. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D supplementation in pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).
130. Grootjans-Geerts I, Wielders JP. [A pilot study of hypovitaminosis D in
apparently healthy, veiled, Turkish women: severe vitamin D deficiency in
82%]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146(23): 1100-1101.
131. Datta S, Alfaham M, Davies DP, et al. Vitamin D deficiency in pregnant
women from a non-European ethnic minority population--an
interventional study. BJOG 2002; 109(8): 905-908.
132. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev 2000; (2).
133. Lumley J, Watson L, Watson M, et al. Periconceptional supplementation
with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects.
Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).
134. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation
in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).
135. Barden AE, Mori TA, Dunstan JA, et al. Fish oil supplementation in
pregnancy lowers F2-isoprostanes in neonates at high risk of atopy. Free
Radic Res 2004; 38(3): 233-239.
136. Olsen SF, Secher NJ, Tabor A, et al. Randomised clinical trials of fish oil
supplementation in high risk pregnancies. Fish Oil Trials In Pregnancy
(FOTIP) Team. BJOG 2000; 107(3): 382-395.
137. Smuts CM, Huang M, Mundy D, et al. A randomized trial of
docosahexaenoic acid supplementation during the third trimester of
pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 101(3): 469-479.
138. Hininger I, Favier M, Arnaud J, et al. Effects of a combined micronutrient
supplementation on maternal biological status and newborn
anthropometrics measurements: a randomized double-blind, placebocontrolled
trial in apparently healthy pregnant women. Eur J Clin Nutr
2004; 58(1): 52-59.
139. Friis H, Gomo E, Nyazema N, et al. Effect of multimicronutrient
supplementation on gestational length and birth size: a randomized,
placebo-controlled, double-blind effectiveness trial in Zimbabwe. Am J
Clin Nutr 2004; 80(1): 178-184.
140. Makola D, Ash DM, Tatala SR, et al. A micronutrient-fortified beverage
prevents iron deficiency, reduces anemia and improves the hemoglobin
concentration of pregnant Tanzanian women. J Nutr 2003; 133(5):1339-
1346.
141. Christian P, West KP, Khatry SK, et al. Effects of maternal micronutrient
supplementation on fetal loss and infant mortality: a cluster-randomized
trial in Nepal. Am J Clin Nutr 2003; 78(6): 1194-1202.
142. Ramakrishnan U, Gonzalez-Cossio T, Neufeld LM, et al. Multiple
micronutrient supplementation during pregnancy does not lead to
greater infant birth size than does iron-only supplementation: a
randomized controlled trial in a semirural community in Mexico. Am J
Clin Nutr 2003; 77(3): 720-725.
143. Nutrition of expectant and nursing mothers. Interim report of the
people's league of health, editor. 1942.
Ref Type: Report.
144. Jones ML, Wray J, Wight J, et al. A review of the clinical effectiveness of
routine antenatal anti-D prophylaxis for rhesus-negative women who are
pregnant. BJOG 2004; 111(9): 892-902.

268 Prenatale zorg KCE reports vol. 6A
145. Chilcott J, Tappenden P, Lloyd JM, et al. The economics of routine
antenatal anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus
negative. BJOG 2004; 111(9): 903-907.
146. Welte R, Kretzschmar M, Leidl R, et al. Cost-effectiveness of screening
programs for Chlamydia trachomatis: a population-based dynamic
approach. Sex Trans Dis 2000; 27(9): 518-529.

This page is left intentionally blank.

Wettelijk depot : D/2004/10.273/13

KCE reports
1. Effectiviteit en kosten-effectiviteit van behandelingen voor rookstop. D/2004/10.273/1.
2. Studie naar de mogelijkekosten van een eventuele wijziging van de rechtsregelsinzake medische
aansprakelijkheid (Fase 1). D/2004/10.273/3.
3. Antibioticagebruik in ziekenhuizen bij acute pyelonefritis. D/2004/10.273/5.
4. Leukoreductie. Een mogelijke maatregel in het kader van een national beleid voor
bloedtransfusieveiligheid. D/2004/10.273/7.
5. Het preoperatief onderzoek. D/2004/10.273/9.
6. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van
zwangerschappen. D/2004/10.273/13.
7. Validatie van het rapport van de Onderzoekscommissie over de onderfinanciering van de
ziekenhuizen. D/2004/10.273/11.
8. Financieringssystemen van ziekenhuisgeneesmiddelen: een beschrijvende studie van een aantal
Europese landen en Canada. D/2004/10.273/15.