Download het volledig rapport (302 p.) - KCE
Download het volledig rapport (302 p.) - KCE
Download het volledig rapport (302 p.) - KCE
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
NATIONALE RICHTLIJN PRENATALE ZORG:<br />
EEN BASIS VOOR EEN KLINISCH PAD VOOR<br />
DE OPVOLGING VAN ZWANGERSCHAPPEN<br />
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg<br />
Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé<br />
2004
Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg<br />
Voorstelling : Het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg is een parastatale,<br />
opgericht door de programma-wet van 24 december 2002 (artikelen 262 tot 266)<br />
die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale<br />
Zaken. Het centrum is belast met <strong>het</strong> realiseren van beleidsondersteunende<br />
studies met binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering.<br />
Raad van Bestuur<br />
Raad van Bestuur<br />
Effectieve leden : Gillet Pierre (Voorzitter), Cuypers Dirk (Ondervoorzitter), De Cock Jo<br />
(Ondervoorzitter), Avontroodt Yolande, Bovy Laurence, Beeckmans Jan,<br />
Demaeseneer Jan, Dercq Jean-Paul, Ferette Daniel, Gailly Jean-Paul, Goyens Floris,<br />
Keirse Manu, Kesteloot Katrien, Maes Jef, Mariage Olivier, Mertens Raf, Mertens<br />
Pascal, Moens Marc, Ponce Annick, Smiets Pierre, Van Ermen Lieve, Van<br />
Massenhove Frank, Vandermeeren Philippe, Verertbruggen Patrick, Vranckx<br />
Charles<br />
Vervangers : De Ridder Henri, Désir Daniel, Decoster Christiaan, Praet François, Heyerick Paul,<br />
Legrand Jean, Baland Brigitte, Vanderstappen Anne, Lombaerts Rita, Praet Jean-<br />
Claude, Servotte Joseph, Remacle Anne, Schoonjans Chris, Lemye Roland, Kips<br />
Johan, Boonen Carine, Van Emelen Jan, Deman Esther, Cuypers Rita, Pirlot Viviane,<br />
Maes André<br />
Regeringscommissaris : Roger Yves<br />
Directie<br />
Algemeen Directeur : Dirk Ramaekers<br />
Algemeen Directeur adjunct : Jean-Pierre Closon<br />
Inlichtingen<br />
<strong>KCE</strong> - Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg - Centre fédéral dÊexpertise des soins de<br />
santé.<br />
Wetstraat 62 Rue de la Loi<br />
B-1040 Brussel-Bruxelles<br />
Belgium<br />
Tel: +32 [0]2 287 33 88<br />
Fax: +32 [0]2 287 33 85<br />
Email : info@kenniscentrum.fgov.be , info@centredexpertise.fgov.be<br />
Web : http://www.kenniscentrum.fgov.be , http://www.centredexpertise.fgov.be
Nationale richtlijn prenatale zorg:<br />
een basis voor een klinisch pad voor<br />
de opvolging van zwangerschappen<br />
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
LODEWYCKX KATLEEN<br />
PEETERS GERT<br />
SPITZ BERNARD<br />
BLOT STIJN<br />
TEMMERMAN MARLEEN<br />
ZHANG WEIHONG<br />
ALEXANDER SOPHIE<br />
MAMBOURG FRANÇOISE<br />
RAMAEKERS DIRK<br />
Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg<br />
Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé<br />
2004
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Titel : Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen<br />
Auteurs : Lodewyckx Katleen, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker *<br />
Peeters Gert, stafmedewerker en expert klinische paden *<br />
Spitz Bernard, kliniekhoofd verloskunde-gynaecologie *<br />
Blot Stijn, vroedvrouw en wetenschappelijk medewerker verloskunde **<br />
Temmerman Marleen, diensthoofd verloskunde **<br />
Zhang Weihong, onderzoeker en epidemioloog ***<br />
Alexander Sophie, verloskundige en epidemioloog ***<br />
Mambourg Françoise, arts-expert ****<br />
Ramaekers Dirk, algemeen directeur ****<br />
*UZLeuven, ** UZGent, *** Ecole de Santé Publique (ULB), **** <strong>KCE</strong><br />
Externe validatoren : Foidart Jean-Michel (gynaecoloog en diensthoofd gynaecologie CHR Citadelle, ULg),<br />
Frans Johan (klinisch bioloog, UZLeuven en Imeldaziekenhuis, Bonheiden), Liesnard<br />
Corinne (klinisch bioloog Hôpital universitaire Erasme, ULB), Page Geert<br />
(gynaecoloog Regionaal Ziekenhuis Jan Yperman, Ieper), Seuntjens Lieve (huisarts,<br />
WVVH)<br />
Conflict of interest : Geen enkele auteur of validator heeft een mogelijk belangenconflict gedeclareerd<br />
Layout : Nadia Bonnouh, Patrice Chalon<br />
Brussel 21 november 2006 (2 nd edition; 1 st edition, 24 december 2004)<br />
MeSH: Prenatal Care<br />
NLM classification: WQ 175<br />
Taal : Nederlands<br />
Format : Adobe® PDF (A4)<br />
Wettelijk depot: D/2005/10.273/13<br />
Elke gedeeltelijke reproductie van dit document is toegestaan mits bronvermelding. Dit document is beschikbaar<br />
op de website van <strong>het</strong> Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.<br />
Hoe refereren naar dit document ?<br />
Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W, et al. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een<br />
basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen. ReportRapport. Brussel: Federaal<br />
Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (<strong>KCE</strong>); 2004 24 december. <strong>KCE</strong> reports 6A (D/2004/10.273/13)<br />
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg - Centre fédéral dÊexpertise des soins de santé.<br />
Wetstraat 62 Rue de la Loi<br />
B-1040 Brussel-Bruxelles<br />
Belgium<br />
Tel: +32 [0]2 287 33 88<br />
Fax: +32 [0]2 287 33 85<br />
Email : info@kenniscentrum.fgov.be , info@centredexpertise.fgov.be<br />
Web : http://www.kenniscentrum.fgov.be , http://www.centredexpertise.fgov.be<br />
Disclaimer: Het is geenszins de bedoeling dat dit <strong>rapport</strong> letterlijk opgevolgd wordt of als standaard<br />
gebruikt wordt voor elke individuele patiënt. Standaarden zijn gebaseerd op alle beschikbare klinische<br />
gegevens en kunnen veranderen naar gelang de wetenschappelijke kennis en technologie evolueren.<br />
Deze aanbevelingen dienen enkel als een richtlijn beschouwd te worden. Het navolgen van richtlijnen<br />
garandeert niet bij elke patiënt een succesvol resultaat. Bovendien mogen ze niet vooropgesteld<br />
worden als de enige handelswijze en andere aanvaardbare praktijken uitsluiten die <strong>het</strong>zelfde resultaat<br />
nastreven. De uiteindelijke beslissing om een bepaalde klinische procedure te volgen ligt bij de<br />
zorgverstrekker, rekening houdend met de klinische gegevens van de patiënt en met de beschikbare<br />
diagnostische middelen en behandelingsmogelijkheden. Men mag verwachten dat deze aanbevelingen<br />
overgenomen en aangepast worden na lokale discussie in de eigen klinische staf of de daartoe<br />
bevoegde organen in <strong>het</strong> ziekenhuis.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg i<br />
Voorwoord<br />
De perinatale mortaliteit is op nog geen vijftig jaar gedaald met een factor vijf a . De<br />
spectaculaire daling is, onder meer, gelinkt aan een verbeterde zorg tijdens de<br />
zwangerschap en bij de bevalling. Op zich is een zwangerschap een specifieke<br />
fysiologische episode in <strong>het</strong> leven van vele vrouwen die op korte tijd sterk<br />
gemedicaliseerd werd met multiple testen en onderzoeken. Daartegenover staat een<br />
maatschappelijke tendens naar terug meer nadruk op <strong>het</strong> natuurlijke en een minder<br />
technisch geïnspireerde begeleiding.<br />
Hoe kunnen die twee tendenzen met elkaar verzoend worden? Deze richtlijn<br />
omschrijft, vertrekkende van de wetenschappelijke literatuur, de prenatale basiszorg van<br />
zwangere vrouwen. Tegelijkertijd tracht de richtlijn te beantwoorden aan de actuele<br />
behoefte aan een begeleiding die de veiligheid van moeder en kind en de kwaliteit van<br />
de zorg zoveel mogelijk tracht te garanderen zonder overdreven medicalisering. Deze<br />
richtlijn wil, als bijkomende doelstelling, de geobserveerde variabiliteit in prenatale zorg,<br />
zoals toegelicht in de scientific summary, verminderen. In die zin dienen deze<br />
aanbevelingen geïnterpreteerd te worden als een ondersteunend instrument die de<br />
zorgverstrekker toelaat om de huidige evidence of de actuele mening van experten in<br />
de praktijk te integreren.<br />
De ontwikkeling van deze aanbevelingen was onmogelijk geweest zonder de uitgebreide<br />
literatuurzoektocht en een bijzonder constructieve dialoog tussen de verschillende<br />
experten in de drie betrokken onderzoeksequipes. In <strong>het</strong> verleden hebben ook de<br />
Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) en le Groupement des<br />
Gynécologues Obstétriciens de langue française (GGOLFB) reeds belangrijk werk<br />
geleverd in zake richtlijnenontwikkeling binnen hun domein.<br />
De in deze richtlijn omschreven onderzoeken zijn op de eerste plaats van toepassing op<br />
de zwangerschappen die als laag risico zwangerschappen kunnen geklasseerd worden.<br />
Voor hoog risico zwangerschappen kunnen uiteraard aangepaste zorgen nodig zijn.<br />
Neem bijvoorbeeld roken tijdens de zwangerschap, één van de belangrijkste<br />
risicofactoren voor intra-uterine groeiretardatie. Roken verdubbelt ook <strong>het</strong> risico op<br />
premature geboorte b . Meer en meer zwangere vrouwen roken c . Naast de klassieke<br />
prenatale zorgen lijkt dus <strong>het</strong> stoppen met roken bij zwangere vrouwen minstens even<br />
prioritair.<br />
De realiteit leert dat een deel van de algemene risicofactoren verband houdt met<br />
minder gunstige socio-economische leefomstandigheden. De kans om van een gezond<br />
kind te bevallen is onbillijk verspreid in onze samenleving d . Een meer specifieke<br />
begeleiding van vrouwen die leven in minder gunstige socio-economische<br />
omstandigheden lijkt dan ook aangewezen. Op welke manier dat best kan gebeuren is<br />
vooralsnog onduidelijk: er zijn relatief weinig wetenschappelijke studies die de<br />
doeltreffendheid van mogelijke strategieën evalueren. Deze doelgroep vormt<br />
waarschijnlijk de moeilijkste uitdaging in <strong>het</strong> verder verbeteren van de prenatale zorg.<br />
Jean-Pierre Closon Dirk Ramaekers<br />
Adjunct aglemeen directeur Algemeen directeur<br />
a Le Coutour X, Papin F. Mortalite perinatale. Epidemiologie. Rev Prat. 2001;51(13):1484-7 ; Bourrillon A, Bourrillon A, Rusch E,<br />
Rusch E. Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Examens de sante obligatoires--medecine scolaire.<br />
Mortalite et morbidite infantile. Rev Prat. 2003;53(4):415-22.<br />
b Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329(7467):675-8.<br />
c Hubens V, Janssen B, Bartsch P. Tabagisme et grossesse en Communauté française de Belgique. Rapport. Bruxelles: Fondation<br />
contre les Affections Respiratoires et pour l'Education à la Santé; 2003 Octobre. Available from:<br />
http://www.fares.be/tabagisme/news/<strong>rapport</strong>%20national%20fr%20EURO-scip%202.pdf<br />
d Kramer MS, Seguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly?<br />
Paediatr Perinat Epidemiol. 2000;14(3):194-210.
ii Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Inleiding<br />
Doelgroep<br />
Doelstelling<br />
Deze richtlijn is relevant voor:<br />
Professionelen die betrokken zijn bij de prenatale zorg zoals<br />
gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, klinisch biologen, genetici,<br />
kinderartsen, neonatologen en anderen<br />
Beleidsmakers<br />
Zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden<br />
Deze richtlijn heeft als voornaamste doelstellingen (1) bij te dragen tot<br />
kwaliteitsverbetering van de prenatale zorg en (2) onverklaarde variabiliteit in de<br />
prenatale zorg in België te reduceren door <strong>het</strong> meer rekening houden met evidencebased<br />
klinische praktijkrichtlijnen.<br />
Ze verschaft evidence-based aanbevelingen voor verantwoorde en doelmatige basis<br />
prenatale zorg. Tot basis prenatale zorg behoren die zorghandelingen welke<br />
onafhankelijk van individuele risicofactoren bij zwangere vrouwen (of vrouwen die<br />
zwanger wensen te worden) moeten toegepast worden. Aanpassingen voor vrouwen<br />
met verhoogd risico of voor specifieke noden, kunnen als aanvulling op dit basispakket<br />
noodzakelijk zijn.<br />
De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bestaande internationale en nationale<br />
richtlijnen en zijn in overleg met de validatoren en <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> aangepast aan de Belgische<br />
situatie.<br />
Deze richtlijn kan als basis dienen voor discussies op <strong>het</strong> terrein, voor de evaluatie van<br />
de eigen praktijk en voor de ontwikkeling van lokale klinische paden en lokale afspraken.<br />
Definiëring van <strong>het</strong> onderwerp<br />
Doelpopulatie<br />
Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde,<br />
betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. Deze<br />
richtlijn beperkt zich noodzakelijkerwijze tot een aantal aspecten van deze opvolging en<br />
zorg:<br />
De risicostratificatie van zwangere vrouwen of vrouwen die weldra<br />
zwanger wensen te worden<br />
Het aantal raadplegingen waarover de opvolging van een zwangerschap<br />
verloopt<br />
De klinische onderzoeken, de klinische biologie, de technische en<br />
andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap met vermelding<br />
van frequentie en tijdstip<br />
De voedingssupplementen voor en tijdens de zwangerschap en anti-D<br />
profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie tijdens de<br />
zwangerschap.<br />
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de basis zorg voor alle zwangere vrouwen en<br />
alle vrouwen met zwangerschapswens, en geeft dus geen gedetailleerde informatie over<br />
de bijkomende zorg die bij sommige vrouwen aanbevolen is. Deze richtlijn is integraal<br />
toepasbaar op vrouwen met een laagrisicoprofiel. Dit laagrisicoprofiel betekent de<br />
afwezigheid van (verder gespecificeerde) identificeerbare risicofactoren, die bijkomende<br />
zorg of maatregelen kunnen impliceren.<br />
De intrapartum en postpartum zorg is niet opgenomen in deze richtlijn.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg iii<br />
Methodologie<br />
Het ontwikkelingsproces van deze richtlijn kan beschreven worden in 8 stappen die<br />
achtereenvolgens werden doorlopen. Hieronder wordt de algemene werkwijze<br />
gesc<strong>het</strong>st. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de methodologie, wordt<br />
verwezen naar de bijlagen (7.1.1., 7.2.1., 7.3.1., 7.4.1.) in de scientific summary.<br />
1. Formulering van de onderzoeksvragen en bepaling van de zoekstrategie<br />
De vraag naar de optimale opvolging van een zwangerschap werd opgedeeld in<br />
deelvragen. Voor elke deelvraag werd duidelijk afgelijnd over welke populatie <strong>het</strong> gaat,<br />
welke interventie men onderzoekt, welke vergelijking men wil maken, en welke<br />
ÂoutcomeÊ men beoogt. De deelvragen hebben betrekking op de volgende 4 aspecten<br />
van prenatale zorg:<br />
Het bepalen van de factoren voor risicostratificatie,<br />
Het bepalen van <strong>het</strong> aantal raadplegingen,<br />
Het gebruik van klinische onderzoeken, klinische biologie, technische<br />
en andere onderzoeken,<br />
Het gebruik van voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter<br />
preventie van Rhesus-iso-immunisatie.<br />
Deze opsplitsing in deelvragen liet toe om een goede zoekstrategie te definiëren en om<br />
na te gaan of de literatuur een duidelijk antwoord gaf op de gestelde vragen.<br />
2. Literatuuroverzicht: een systematische review van de beschikbare literatuur, met<br />
vermelding van de gebruikte zoekstrategie en van de inclusie- en<br />
exclusiecriteria<br />
Als zoekmotoren werden Google, Ovid en SUMSearch gebruikt. De zoektocht in<br />
Medline en Embase was gericht op de beste beschikbare literatuur. Daartoe werd een<br />
set van standaard zoekfilters gebruikt, zoals aanbevolen door SIGN e .en CEBAM f . De<br />
filters lieten toe om de literatuur te selecteren volgens de volgende hiërarchie: 1.<br />
beschikbare (evidence-based) richtlijnen, 2. meta-analyses, 3. systematic reviews, 4.<br />
randomised controlled trials, 5. non-randomised controlled trials, 6. andere quasiexperimentele<br />
onderzoeken met een goed design, 7. niet-experimentele beschrijvende<br />
onderzoeken met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoeken,<br />
case-studies.<br />
Tenslotte werd ook relevante literatuur aangereikt door experten.<br />
3. Evidence tables: kwaliteitsbeoordeling - level of evidence - graad van aanbeveling<br />
Alle relevante literatuur werd op een kwalitatieve manier samengebracht in evidence<br />
tables, waarin de populatie, de interventie, de outcomes, de resultaten, <strong>het</strong> type<br />
onderzoek en <strong>het</strong> level of evidence werden weergegeven. Eventuele beperkingen van<br />
<strong>het</strong> onderzoek werden eveneens vermeld in de tabellen onder de noemer comments .<br />
Deze beperkingen werden geïdentificeerd aan de hand van een gestandaardiseerde<br />
checklist voor de beoordeling van de kwaliteit van publicaties. Voor de beoordeling van<br />
de richtlijnen werd gebruik gemaakt van <strong>het</strong> AGREE g instrument h . Voor de beoordeling<br />
van de andere publicaties werd gebruik gemaakt van de beoordelingsformulieren, die<br />
ontwikkeld zijn door o.a. <strong>het</strong> Dutch Cochrane Centre en CBO i . j<br />
e SIGN = Scottish Intercollegiate Network<br />
f CEBAM = Belgian Centre for Evidence - Based Medicine<br />
g AGREE = Appraisal of Guidelines Research and Evaluation<br />
h The AGREE collaboration. AGREE instrument. 2001. Beschikbaar op: http://www.agreecollaboration.org/instrument/<br />
i CBO = Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (= Centraal BegeleidingsOrgaan)<br />
j Het Dutch Cochrane Centre. The Cochrane Collaboration. Checklists. Beschikbaar op: http://www.cochrane.nl.
iv Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
4. Eerste ontwerp van de aanbevelingen<br />
In een eerste ontwerp werden de aanbevelingen geformuleerd met concrete<br />
verwijzingen naar de hiervoor beschikbare literatuur. Dit ontwerp werd binnen <strong>het</strong><br />
<strong>volledig</strong>e onderzoeksteam besproken.<br />
5. Toetsing van de aanbevelingen aan de Belgische praktijk<br />
6. Interne validatie<br />
7. Externe validatie<br />
8. Finale synthese<br />
Op vraag van <strong>het</strong> <strong>KCE</strong>, stelde <strong>het</strong> Intermutualistisch Data-Agentschap <strong>het</strong> nodige<br />
cijfermateriaal ter beschikking om een vergelijking te maken tussen de evidence-based<br />
aanbevelingen en de Belgische praktijk. Deze cijfers hebben betrekking op <strong>het</strong> aantal<br />
raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze illustreren de vele verschillen en<br />
overeenkomsten tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden<br />
in functie van de doelstellingen van deze richtlijn.<br />
De interne validatie gebeurde door leden van <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> en leden van <strong>het</strong><br />
onderzoeksteam en hield <strong>het</strong> volgende in:<br />
(1) een beoordeling van <strong>het</strong> ontwikkelingsproces (Werden de verschillende stappen in<br />
de ontwikkeling op een correcte manier gevolgd?), (2) een kwaliteitscontrole en<br />
validatie van de gehanteerde evidence en de beoordeling ervan (evidence tables) en (3)<br />
een kwaliteitscontrole en validatie van de gegevens en de gegevensanalyse .<br />
In overleg met <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> werd een externe validatie groep samengesteld. De opdracht<br />
van deze validatorengroep bestond erin om de richtlijn te beoordelen. Deze<br />
beoordeling had betrekking op de methode van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de<br />
uiteindelijke aanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met acceptatie en<br />
invoering van de richtlijn.<br />
In deze stap werd een definitieve versie van de richtlijn opgesteld en werden in overleg<br />
met <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> aanbevelingen geformuleerd voor de verspreiding en de implementatie van<br />
de richtlijn.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg v<br />
Resultaten<br />
Risicostratificatie<br />
Doelstelling<br />
Definities<br />
Dit deel bestaat uit 4 luiken die overeenkomen met de 4 deelgebieden waarrond deze<br />
richtlijn is opgebouwd nl. (1) risicostratificatie, (2) aantal raadplegingen, (3) klinische<br />
onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken en (4)<br />
voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie.<br />
In <strong>het</strong> eerste luik wordt de doelstelling van de risicostratificatie en de definitie van een<br />
normale zwangerschap weergegeven. Daarna volgt een niet-limitatieve lijst van<br />
risicofactoren die mogelijks zorg of maatregelen, additioneel aan de richtlijn, noodzaken.<br />
Het tweede, derde en vierde luik bestaat uit de aanbevelingen. Per aanbeveling wordt<br />
aan de hand van een hoofdletter aangegeven wat de graad van aanbeveling is. In bijlage<br />
vindt u de betekenis van de gehanteerde graden van aanbeveling en levels of evidence.<br />
Voor een meer uitgebreide beschrijving van de resultaten, wordt verwezen naar 3.<br />
Resultaten in de scientific summary.<br />
Op basis van socio-demografische, economische, familiale, persoonlijke, obstetrische,<br />
klinische en biologische factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen<br />
zwangerschappen met een laag of hoog risico op complicaties voor moeder en/of kind.<br />
Het specifieke doel van deze risicostratificatie is <strong>het</strong> aflijnen van de aanbevolen basis<br />
zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden. Voor<br />
laagrisico vrouwen volstaat in principe deze richtlijn, voor vrouwen met risicofactoren<br />
kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen aanbevolen zijn.<br />
Het risicoprofiel van de vrouw wordt bepaald door de aan - of afwezigheid van<br />
risicofactoren. Een laagrisicoprofiel, of een normale zwangerschap, kan aldus<br />
gedefinieerd worden als de afwezigheid van elk identificeerbaar risico dat bijkomende<br />
zorg of maatregelen noodzaakt. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog<br />
risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de<br />
zorgverstrekker en kan zich vertalen in bijkomende zorg of maatregelen.<br />
Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste risicofactoren die zorg of<br />
maatregelen, additioneel aan de voorliggende richtlijn, noodzaken.
vi Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN<br />
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen<br />
Algemene risicofactoren<br />
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) 35; suboptimale socio-economische<br />
omstandigheden; risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA;<br />
risicoÊs op <strong>het</strong> werk k ; andere persoonlijke, familiale en genetische risicofactoren<br />
Anamnese en klinisch onderzoek<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen,<br />
stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen,<br />
auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere<br />
voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de zwangerschap<br />
- Gynaecologische risicofactoren<br />
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie),<br />
bekkenafwijkingen, bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD l ,<br />
voorgeschiedenis van besnijdenis<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme,<br />
herhaald miskraam, cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen,<br />
vroeggeboorte, groeiafwijkingen, keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit<br />
en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of depressie<br />
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap<br />
- Algemene risicofactoren<br />
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis,<br />
trombo- embolie, maligniteiten en infectieuze aandoeningen<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte,<br />
cervixinsufficiëntie, bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve<br />
discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie<br />
en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL m ), serotiniteit<br />
k Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; 2001. [updated mei<br />
2004; cited 2004-12-22]. Criteria voor tussenkomst van <strong>het</strong> Fonds bij preventieve verwijdering van<br />
zwangere werkneemsters uit <strong>het</strong> schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op:<br />
http://www.fbz.fgov.be/Pdfdocs/MedicalN/N200104.pdf<br />
l IUD = Intrauterine Device, beter gekend als spiraaltje<br />
m HSIL = High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg vii<br />
Aantal raadplegingen<br />
Aanbeveling :<br />
B n Voor een primipara zonder complicaties is een programma van 10 raadplegingen<br />
aan te bevelen.<br />
Voor een multipara zonder complicaties is een programma van 7 raadplegingen<br />
aan te bevelen.<br />
Klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken<br />
Klinische onderzoeken<br />
De volgende klinische onderzoeken worden hieronder besproken: bloeddruk, gewicht<br />
en BMI, meting van de fundushoogte, handgrepen van Leopold, borstonderzoek, vaginaal<br />
onderzoek en gestructureerde opvolging van kindsbewegingen.<br />
1. Bloeddruk<br />
Aanbeveling:<br />
C Het is aan te bevelen om de bloeddruk gestandaardiseerd te meten voor de<br />
zwangerschap en tijdens elke raadpleging in de zwangerschap.<br />
Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt als een risicofactor beschouwd.<br />
2. Gewicht en BMI<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om de vrouw te wegen en haar BMI te berekenen voor de<br />
zwangerschap of tijdens de eerste raadpleging in de zwangerschap.<br />
Een BMI 35 wordt als een risicofactor beschouwd.<br />
D-GPP Het evalueren van de gewichtsevolutie van de zwangere vrouw is aan te bevelen<br />
tijdens elke raadpleging.<br />
3. Meting van de fundushoogte<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP Vanaf 24 weken zwangerschap is <strong>het</strong> aan te bevelen om tijdens elke raadpleging<br />
de fundushoogte te bepalen voor de opsporing van positieve en negatieve<br />
discongruentie.<br />
n Graad van aanbeveling : zie bijlage
viii Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
4. Handgrepen van Leopold<br />
Aanbeveling:<br />
C Vanaf 36 weken of later, is <strong>het</strong> aan te bevelen om de foetale ligging te bepalen met<br />
behulp van de handgrepen van Leopold. Vanaf 36 weken kan een ligging immers<br />
<strong>het</strong> verdere beleid van de zwangerschap en bevalling beïnvloeden.<br />
D-GPP Wanneer een liggingsafwijking wordt vermoed, is <strong>het</strong> aan te bevelen om dit te<br />
bevestigen met een echografisch onderzoek.<br />
5. Borstonderzoek<br />
Aanbeveling:<br />
A Een routine borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is niet<br />
bewezen nuttig.<br />
D-GPP Voor een eventuele vroegtijdige diagnosestelling van borstkanker, is een klinisch<br />
borstonderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap te overwegen. Doch<br />
de zwangerschap is niet <strong>het</strong> meest aan te bevelen moment voor een<br />
borstonderzoek gezien de significante fysiologische veranderingen.<br />
6. Vaginaal onderzoek<br />
Aanbeveling:<br />
A Een routine vaginaal onderzoek tijdens elke raadpleging is niet aan te bevelen.<br />
7. Gestructureerde opvolging van kindsbewegingen<br />
Aanbeveling:<br />
A Er is geen evidence dat <strong>het</strong> routinematig dagelijks tellen van kindsbewegingen (d.i.<br />
met grafische registratie van de kindsbewegingen, vb. de Tel tot tien methode)<br />
doodgeboorte voorkomt.<br />
D-GPP Zwangere vrouwen dienen geïnformeerd te worden over <strong>het</strong> belang van<br />
kindsbewegingen en geadviseerd worden om bij verminderde kindsbewegingen<br />
contact op te nemen met hun zorgverstrekker voor verder onderzoek.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg ix<br />
Klinische biologie<br />
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: hematologie,<br />
opsporing van infecties en opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen.<br />
Voor een aantal van de hieronder aanbevolen testen blijven de testresultaten levenslang<br />
geldig (vb. bepaling van de bloedgroep). Indien de resultaten van de testen in kwestie<br />
reeds bekend zijn, dan hoeven deze vanzelfsprekend niet meer herhaald worden en<br />
worden beschikbare resultaten best opgevraagd.<br />
1. Hematologie<br />
1.a. Hemoglobine, ferritine en MCV-MCH-MCHC o<br />
Aanbeveling:<br />
C Het is aan te bevelen om vrouwen aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap te testen op<br />
anemie. Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling.<br />
D-GPP Als <strong>het</strong> Hb te laag is, is <strong>het</strong> nuttig om naast hemoglobine ook ferritine en MCV-<br />
MCH-MCHC te bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose<br />
van ferriprieve anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een<br />
differentiële diagnose tussen ferriprieve, macrocytaire en hemolytische anemie.<br />
Technisch kan de bepaling van ferritine conditioneel gemaakt worden aan een<br />
afwijkende Hb-waarde. Een herhaling van deze onderzoeken aan <strong>het</strong> begin van <strong>het</strong><br />
3 e trimester, kan aan te bevelen zijn voor <strong>het</strong> beleid van bevalling en postpartum.<br />
1. b.Witte bloedcellen en bloedplaatjes<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes bij de bloedname voor <strong>het</strong><br />
opsporen van anemie is niet bewezen nuttig, maar wordt door sommige<br />
validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van hematologische<br />
afwijkingen, zoals o.a. trombocytopenie.<br />
1. c. Hemoglobinopathieën<br />
Aanbeveling:<br />
C Er is onvoldoende evidence om universele opsporing van hemoglobinopathieën te<br />
ondersteunen. Selectieve opsporing op basis van etniciteit blijft aan te bevelen.<br />
o MCV = Mean Corpuscular Volume<br />
MCH = Mean Corpuscular Hemoglobin<br />
MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
x Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
1. d. Bloedgroep, Rh-factor en irreguliere antistoffen<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om de bloedgroep en RhD status, indien nog niet gekend, te<br />
bepalen voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap.<br />
B De opsporing van irreguliere antistoffen is aan te bevelen voor of aan <strong>het</strong> begin<br />
van de zwangerschap.<br />
2. Opsporing van infecties<br />
2. a. Asymptomatische bacteriurie<br />
Aanbeveling:<br />
A Een midstream pyurie bepaling/urinecultuur voor de opsporing van<br />
asymptomatische bacteriurie is aan te bevelen als een routine-onderzoek tijdens<br />
de zwangerschap.<br />
De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische<br />
bacteriurie is ongekend. Voorlopig wordt de eerste raadpleging voorgesteld,<br />
aangezien dit tijdstip <strong>het</strong> meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence.<br />
2. b. Chlamydia trachomatis<br />
Aanbeveling:<br />
C Er is onvoldoende evidence betreffende de effectiviteit om een routine opsporing<br />
van chlamydia aan te bevelen.<br />
2. c. Streptococcus group B (GBS)<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een<br />
vaginale en rectale GBS cultuur af te nemen voor de opsporing van GBS, tenzij: (1)<br />
een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2) een GBS bacteriurie<br />
werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt<br />
voor 35 weken. In deze drie gevallen is de intrapartale toediening van antibiotica<br />
aan te bevelen, onafhankelijk van <strong>het</strong> resultaat van de culturen.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xi<br />
2. d. Asymptomatische bacteriële vaginosis<br />
Aanbeveling:<br />
A Er is onvoldoende evidence om een routine opsporing van asymptomatische<br />
bacteriële vaginosis aan te bevelen. Evidence suggereert immers dat de opsporing<br />
en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginosis niets verandert aan <strong>het</strong><br />
risico op preterme geboorte.<br />
2. e. Cytomegalovirus (CMV)<br />
Aanbeveling:<br />
D De beschikbare evidence geeft onvoldoende ondersteuning voor een serologisch<br />
onderzoek naar antistoffen voor <strong>het</strong> cytomegalovirus voor en/of tijdens de<br />
zwangerschap.<br />
D-GPP Vrouwen moeten advies krijgen over <strong>het</strong> nemen van primaire preventiemaatregelen.<br />
Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap<br />
kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot <strong>het</strong> nemen van preventieve<br />
maatregelen en als (relatieve) geruststelling bij bestaande immuniteit.<br />
2. f. Hepatitis B<br />
Aanbeveling:<br />
A De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen voor of aan <strong>het</strong> begin van de<br />
zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette<br />
moeder mogelijk te maken.<br />
2. g. Hepatitis C<br />
Aanbeveling:<br />
C Op dit ogenblik is er onvoldoende evidence om de opsporing van hepatitis C aan<br />
te bevelen als een routine tijdens de zwangerschap.<br />
2. h. Rubella<br />
Aanbeveling:<br />
B Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren<br />
en een vaccinatie in <strong>het</strong> postpartum mogelijk te maken, is een serologisch<br />
onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen voor of<br />
aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is.
xii Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
2. i. HIV<br />
Aanbeveling:<br />
A Het is aan te bevelen om <strong>het</strong> nut van een HIV-test met elke vrouw voor of aan <strong>het</strong><br />
2. j. Syfilis<br />
Aanbeveling:<br />
begin van de zwangerschap te bespreken en deze vervolgens ook aan te bieden.<br />
B Het is aan te bevelen om alle vrouwen voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap<br />
te testen op syfilis aan de hand van een treponemale test omdat een behandeling<br />
gunstig is voor de prognose van zowel moeder als foetus.<br />
2. k. Toxoplasmose<br />
Aanbeveling:<br />
B Er is onvoldoende evidence om een routine serologisch onderzoek naar<br />
antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan<br />
te bevelen.<br />
Wel is, gezien de relatief hoge prevalentie in België, een systematische strategie<br />
voor de preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen.<br />
B In België lijkt primaire preventie effectief. Om deze reden is <strong>het</strong> routinematig<br />
aanbieden van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune)<br />
vrouwen aan te bevelen.<br />
D-GPP Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap<br />
kan nuttig zijn als dit onbeschermde vrouwen kan motiveren voor <strong>het</strong> nemen van<br />
preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.<br />
2. l. Varicella<br />
Aanbeveling:<br />
Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor<br />
varicella aan te bevelen.<br />
2. m. Herpes simplex<br />
Aanbeveling:<br />
Er is geen evidence om een routine (typespecifiek) serologisch onderzoek naar<br />
herpes simplex aan te bevelen.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xiii<br />
3. Opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen<br />
3. a. Zwangerschapsdiabetes<br />
Aanbeveling:<br />
A De opsporing van zwangerschapsdiabetes is aan te bevelen tussen 24 en 28 weken<br />
zwangerschap.<br />
Tot op heden kan echter geen enkele opsporingsstrategie worden vooropgesteld<br />
als de beste test aangezien er onvoldoende evidence is dat één strategie<br />
effectiever is dan een andere. Het is ook niet aangetoond of de opsporing<br />
universeel dient te zijn dan wel louter bij vrouwen met risicofactoren. Voor de<br />
clinicus is <strong>het</strong> dus aangewezen om de lopende studies (HAPO) te volgen die<br />
misschien in de toekomst op deze vraag een antwoord zullen bieden.<br />
3. b. Pre-eclampsie<br />
Aanbeveling:<br />
C Het is aanvaardbaar om, tijdens elke raadpleging en steeds in combinatie met <strong>het</strong><br />
meten van de bloeddruk, de urine te testen op proteïnurie aan de hand van een<br />
dipstick. Bij de interpretatie van de testresultaten dient echter rekening gehouden<br />
te worden met de beperkte accuraatheid van de test.<br />
3. c. Preterme geboorte: fibronectinetest<br />
Aanbeveling:<br />
B Er is onvoldoende evidence om een routine cervicovaginale foetale<br />
fibronectinetest aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte.
xiv Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Technische onderzoeken<br />
De volgende onderzoeken worden hieronder besproken: echografisch onderzoek,<br />
doptone, cardiotocografie en opsporing van <strong>het</strong> down syndroom (en andere congenitale<br />
afwijkingen).<br />
1. Echografisch onderzoek<br />
Aanbevelingen:<br />
A Een echografie vroeg in de zwangerschap voor de bepaling van de<br />
zwangerschapsduur en voor de opsporing van meerlingzwangerschappen is aan te<br />
bevelen.<br />
Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert o.a. de<br />
performantie van de screeningsonderzoeken voor <strong>het</strong> syndroom van Down en kan<br />
leiden tot een daling in <strong>het</strong> aantal inducties omwille van postdatisme (overtijd zijn).<br />
A Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele<br />
afwijkingen is aan te bevelen.<br />
A De evidence geeft geen ondersteuning aan een routine echografie na 24 weken<br />
zwangerschap.<br />
D-GPP Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de foetale<br />
ligging, aangezien in <strong>het</strong> geval van een stuitligging op 36 weken een uitwendige<br />
kering dient overwogen te worden.<br />
C Enkel indien de placenta <strong>het</strong> os internum van de cervix geheel bedekt (op 20<br />
weken) is een transabdominale echografie op 36 weken aan te bevelen aangezien<br />
de meeste laagliggende placenta´s die opgespoord worden op 20 weken niet<br />
leiden tot placenta praevia bij de geboorte. Een transvaginale echografie kan<br />
noodzakelijk zijn wanneer de transabdominale echografie niet duidelijk is.<br />
B Een routine transvaginale echografie van de cervix is niet aan te bevelen voor de<br />
predictie van preterme geboorte. Er is geen evidence dat deze informatie leidt tot<br />
een verbetering van de outcomes.<br />
A, B Er is onvoldoende evidence om een routine doppleronderzoek aan te bevelen:<br />
noch voor de predictie van negatieve discongruentie, noch voor de predictie van<br />
pre-eclampsie.<br />
2. Doptone<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP Vanaf 12 weken zwangerschap is de doptone aan te bevelen tijdens elke<br />
raadpleging. Dit onderzoek kan bevestigen dat de foetus in leven is.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xv<br />
3. Cardiotocografie<br />
Aanbeveling:<br />
Er is geen evidence die een routine cardiotocografisch onderzoek voor de<br />
evaluatie van <strong>het</strong> foetaal welzijn in een ongecompliceerde zwangerschap<br />
ondersteunt.<br />
4. Opsporing van <strong>het</strong> Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen)<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om <strong>het</strong> risico op <strong>het</strong> voorkomen van <strong>het</strong> Down syndroom<br />
(en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test en de<br />
eventuele consequenties hiervan te bespreken met elke zwangere vrouw.<br />
Indien de vrouw een onderzoek wenst, is <strong>het</strong> aan te bevelen om <strong>het</strong> meest<br />
effectieve (met <strong>het</strong> hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat<br />
beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn de volgende onderzoeken,<br />
gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar:<br />
1. de combinatietest (nekplooimeting en hCG en PAPP-A / van 11 tot 14 weken)<br />
2. de tripeltest (hCG, AFP, uE3 / van 14 tot 20 weken)<br />
3. de nekplooimeting (van 11 tot 14 weken)
xvi Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Andere onderzoeken<br />
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: cytologie en<br />
cytogenetica.<br />
1. Cytologie<br />
1.a. Cervixkanker: PAP-test p<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP In <strong>het</strong> algemeen, is een PAP-test tijdens de zwangerschap niet aan te bevelen,<br />
aangezien de interpretatie van een uitstrijkje dan belemmerd is en verschillende<br />
fysiologische veranderingen kunnen leiden tot vals positieve en vals negatieve<br />
resultaten. Een PAP-test kan echter wel geïndiceerd zijn wanneer de zwangere<br />
vrouw nog nooit een uitstrijkje heeft gehad en wanneer de kans klein is dat ze er<br />
één zal ondergaan in de toekomst.<br />
Een PAP-test tijdens de preconceptie-raadpleging is aan te bevelen indien de<br />
voorafgaande test 3 jaar of meer geleden is.<br />
2. Cytogenetica<br />
2.a. Mucoviscidose<br />
Aanbeveling:<br />
p PAP = Papanicolaou<br />
Er is te weinig evidence om de routinematige aanbieding van een preconceptionele<br />
of prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap (in België) aan te bevelen.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xvii<br />
Voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-isoimmunisatie<br />
Voedingssupplementen<br />
Aanbevelingen:<br />
A Toediening van foliumzuur supplementen reduceert <strong>het</strong> risico op een neuraal<br />
buisdefect. Een dagelijkse dosis van 400 øg is aan te bevelen voor vrouwen die<br />
wensen zwanger te worden en zwangere vrouwen. Na 12 weken zwangerschap<br />
mag de inname worden stopgezet.<br />
A Het routinematig aanbieden van andere voedingssupplementen tijdens de<br />
zwangerschap is niet aan te bevelen.<br />
Anti-D Profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie<br />
A De routinematige prenatale anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-<br />
immunisatie (RAADP = Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis) is aan te bevelen<br />
voor elke niet-geïmmuniseerde Rh-negatieve vrouw. Gezien de beschikbare dosis<br />
op de Belgische farmaceutische markt 1500 IU is, wordt een eenmalige dosis van<br />
1500 IU op 28 weken aanbevolen.<br />
D-GPP Gedetailleerde informatiebrochures moeten ter beschikking gesteld worden van<br />
elke Rh-negatieve vrouw.
xviii Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Synthesetabellen<br />
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN<br />
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen<br />
Algemene risicofactoren<br />
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) 35; suboptimale socio-economische omstandigheden;<br />
risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op <strong>het</strong> werk q ; andere persoonlijke,<br />
familiale en genetische risicofactoren<br />
Anamnese en klinisch onderzoek<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen,<br />
neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige<br />
infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de<br />
zwangerschap<br />
- Gynaecologische risicofactoren<br />
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen,<br />
bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam,<br />
cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen,<br />
keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of<br />
depressie<br />
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap<br />
- Algemene risicofactoren<br />
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie,<br />
maligniteiten en infectieuze aandoeningen<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie,<br />
bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch<br />
relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL),<br />
serotiniteit<br />
q Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; 2001. [updated mei<br />
2004; cited 2004-12-22]. Criteria voor tussenkomst van <strong>het</strong> Fonds bij preventieve verwijdering van<br />
zwangere werkneemsters uit <strong>het</strong> schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op:<br />
http://www.fbz.fgov.be/Pdfdocs/MedicalN/N200104.pdf
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xix<br />
Tabel met aanbevolen praktijk: Voor vrouwen met een laagrisicoprofiel kunnen<br />
onderstaande aanbevelingen zonder meer worden opgevolgd. Voor vrouwen met een<br />
matig- tot hoogrisicoprofiel kunnen bijkomende zorg en maatregelen aangewezen zijn.<br />
Deze aanbevolen praktijk kan dienen als basis van een lokaal klinisch pad of voor lokale<br />
afspraken tussen de verschillende professionelen, waardoor een efficiënte praktische<br />
organisatie van de uitvoering van deze aanbevelingen kan geïmplementeerd worden.<br />
* Complet = hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen<br />
telling, bloedplaatjes telling<br />
** HBsAg = Hepatitis B surface Antigen<br />
*** Indien niet gekend<br />
**** Voor de opsporing van <strong>het</strong> syndroom van Down, kan één van deze drie<br />
onderzoeken worden aangeboden. Deze keuze gebeurt in functie van de effectiviteit en<br />
de haalbaarheid van <strong>het</strong> onderzoek.<br />
___ Aanbevelingen met grijze achtergrond: graad van aanbevelingen A, B of C<br />
___ Aanbevelingen met witte achtergrond: graad van aanbeveling D of D-GPP<br />
(zie bijlage achteraan voor meer details)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xx<br />
Te plannen in een 7-tal raadplegingen voor een multipara en een 10-tal raadplegingen voor een primipara<br />
Aantal weken Preconceptie/<br />
11-18 weken 18-26 weken 26-33 weken 33-37 weken 37-42 weken<br />
zwanger<br />
eerste raadpleging<br />
Klinisch onderzoek - Bloeddruk<br />
- Bloeddruk<br />
- Bloeddruk<br />
- Bloeddruk<br />
- Bloeddruk<br />
- Bloeddruk<br />
- Gewicht en BMI - Gewicht<br />
- Gewicht<br />
- Gewicht<br />
- Gewicht<br />
- Gewicht<br />
- Borstonderzoek<br />
Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte<br />
(vanaf 24w)<br />
- Handgrepen van - Handgrepen van<br />
Leopold<br />
(vanaf 36w)<br />
Leopold<br />
Klinische biologie - Complet *<br />
- Urineonderzoek - Urineonderzoek - Complet<br />
- GBS opsporing (35- - Urineonderzoek<br />
e.a.<br />
- Glycemie<br />
(dipstick):<br />
(dipstick):<br />
- Ferritine<br />
37w)<br />
(dipstick):<br />
- Ferritine<br />
proteïnurie<br />
proteïnurie<br />
- Urineonderzoek - Urineonderzoek proteïnurie<br />
- Bloedgroep: ABO en<br />
(dipstick): proteïnurie (dipstick):<br />
RhD***<br />
- Irreguliere antistoffen<br />
- HepBsAg **<br />
- HIV<br />
- Rubella***<br />
- Syfilis (treponemale<br />
test)<br />
- CMV<br />
- Toxoplasmose<br />
- Urinecultuur:<br />
asymptomatische<br />
pyurie/bacteriurie<br />
Urineonderzoek<br />
(dipstick): proteïnurie<br />
- PAP-test (facultatief)<br />
proteïnurie<br />
Technische Echografie:<br />
- Nekplooi-meting**** - Echografie: anatomie Doptone - Echografie (vanaf Doptone<br />
onderzoeken - dating<br />
- Combinatie-test (11- (18-22w)<br />
36w, facultatief)<br />
- opsporing meerling (10- 14w)****<br />
- Tripeltest (14-20w)<br />
- Doptone<br />
14w)<br />
- Doptone (vanaf 12 ****<br />
weken)<br />
- Doptone<br />
Voedings-<br />
Foliumzuur 400øg<br />
Anti-D-profylaxis: 1500<br />
supplementen en<br />
anti-D profylaxis<br />
(preconceptie tot 12 w)<br />
IU (indien RhD negatief)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xxi<br />
Beleidsaanbevelingen ter implementatie van de richtlijn<br />
De verspreiding en implementatie van deze richtlijn op nationaal niveau dient bij<br />
voorkeur te gebeuren in samenwerking met een partner die <strong>het</strong> bevorderen van een<br />
goede medische praktijk ondersteunt. De coördinatie zou bijvoorbeeld kunnen<br />
georganiseerd worden onder de auspiciën van de NRKP (Nationale Raad voor<br />
Kwaliteitspromotie) binnen <strong>het</strong> RIZIV of <strong>het</strong> College Moeder Kind van de FOD<br />
Volksgezondheid. Andere geïnteresseerde partners zijn eveneens welkom vermits een<br />
multifacettaire aanpak de kans op daadwerkelijke wijdverspreide implementatie<br />
verhogen.<br />
De voornaamste doelgroepen van deze richtlijn zijn de gynaecologen, de huisartsen, de<br />
vroedvrouwen, de (toekomstige) zwangere vrouwen en hun omgeving. Sensibiliseren<br />
van de doelorganisaties (onderwijsinstellingen, hogescholen en universiteiten,<br />
wetenschappelijke verenigingen, beroepsorganisaties, ziekenfondsen, Kind en Gezin en<br />
ONE) is eveneens aan te bevelen. Zij kunnen immers fungeren als doorgeefluik naar de<br />
voornoemde doelgroepen.<br />
De (financiële) middelen waarover de partner die instaat voor de coördinatie beschikt<br />
zal de meest adequate en mogelijke strategie om deze richtlijn te implementeren mee<br />
bepalen. Potentiële barrières dienen onderzocht te worden, zowel van de kant van de<br />
zorgverstrekkers als van de kant van de zwangere vrouwen. Men mag verwachten dat<br />
artsen <strong>het</strong> principe van diagnostische en therapeutische vrijheid zullen aanhalen en dat<br />
toekomstige ouders meer technische onderzoeken (zoals echografieën) zullen vragen.<br />
Het verspreiden van een richtlijn op zich biedt geen garantie tot effectieve<br />
implementatie. Verankering in de klinische praktijkvoering kan enkel plaatsvinden<br />
wanneer specifieke maatregelen genomen worden om de implementatie van de richtlijn<br />
aan te moedigen. Voorbeelden van zulke maatregelen zijn: <strong>het</strong> betrekken van<br />
opinieleiders, bekrachtiging van de richtlijn door professionele organisaties, organisatie<br />
van congressen, voorlichting aan zwangere vrouwen en aan vrouwen die zwanger<br />
wensen te worden via brochures, organisatie van een kwaliteitscontrole op basis van de<br />
richtlijn en <strong>het</strong> linken van de aanbevelingen aan (financiële) incentives. Er dient op<br />
gewezen te worden dat <strong>het</strong> gecoördineerd ontplooien van meerdere maatregelen met<br />
verschillende doelgroepen, de kans vergroot dat de richtlijn effectief wordt toegepast.<br />
Evaluatie van de implementatie van de richtlijn gebeurt idealiter door een groep van<br />
wetenschappelijke experten (eventueel in de schoot van hoger vermelde coördinerende<br />
instantie) en kan principieel drie aspecten bevatten: evaluatie van <strong>het</strong><br />
verspreidingsproces, evaluatie van veranderingen in medische praktijkvoering en een<br />
economische evaluatie. Een evaluatie van de impact op de medische praktijk gebeurt<br />
idealiter met gevalideerde kwaliteitsindicatoren die ook kunnen aangewend worden in<br />
<strong>het</strong> kader van een (lokaal) kwaliteitsverbeterende proces; Het verschaffen van de nodige<br />
feedbackgegevens over de individuele praktijkvoering aan geïnteresseerde<br />
zorgverstrekkers in de doelgroep maakt integraal deel uit van een gestructureerde en<br />
systematische kwaliteitsborging en -verbetering.<br />
Herziening van de richtlijn<br />
Een strategie voor de revisie van de huidige richtlijn dient bepaald te worden. Het is aan<br />
te bevelen driejaarlijks te evalueren of een update nodig is. Een multidisciplinaire<br />
werkgroep (gelijk aan deze die de richtlijn ontwikkeld heeft) moet nagaan in hoeverre<br />
nieuwe wetenschappelijke informatie een revisie van de richtlijn noodzaakt. Daarnaast<br />
dienen lessen getrokken te worden uit de evaluatie van <strong>het</strong> verspreidings- en<br />
implementatieproces van deze richtlijn.
xxii Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Aanbevelingen voor verder onderzoek<br />
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werden een aantal aanbevelingen voor verder<br />
onderzoek geïdentificeerd. De belangrijkste worden hieronder weergegeven.<br />
Belangrijkste referenties<br />
Het effect van een preconceptie-raadpleging zou moeten geëvalueerd<br />
worden.<br />
Steeds vaker bewaren laboratoria stalen, afgenomen voor of vroeg in<br />
de zwangerschap, in een serotheek voor minstens de duur van de<br />
zwangerschap. Wanneer specifieke infectieuze problemen zich<br />
mochten voordoen tijdens de zwangerschap, kunnen deze stalen<br />
worden gebruikt voor verder onderzoek. De haalbaarheid en de<br />
toepassingsmogelijkheden van een serotheek in deze context zouden<br />
nader onderzocht moeten worden.<br />
Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de effectiviteit van<br />
universele versus selectieve screening op hemoglobinopathieën in<br />
België is aan te bevelen.<br />
Verder onderzoek naar de effectiviteit van primaire preventie van<br />
CMV-infecties tijdens de zwangerschap is aan te bevelen.<br />
De haalbaarheid en kosteneffectiviteit van preconceptionele en<br />
prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België moeten<br />
verder onderzocht worden.<br />
Het effect van rookstopprogramma´s voor en tijdens de zwangerschap<br />
zou moeten geëvalueerd worden.<br />
Deze richtlijn is voornamelijk gebaseerd op bestaande evidence-based richtlijnen. De<br />
belangrijkste richtlijnen die werden gehanteerd, zijn de volgende:<br />
Agence Nationale pour le Développement de l´Evaluation Médicale.<br />
Guide Surveillance de la Grossesse. Laatste update: 1996. Beschikbaar<br />
op: http://www.anaes.fr.<br />
Health Canada. Family-Centred Maternity and Newborn Care:<br />
National Guidelines. Laatste update: 2000. Beschikbaar op:<br />
http://www.hc-sc.gc.ca.<br />
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health Care<br />
Guideline: Routine Prenatal Care. Laatste update: 2003. Beschikbaar op:<br />
http://www.icsi.org/knowledge.<br />
National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care:<br />
routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update: 2003.<br />
Beschikbaar op: http://www.nice.org.uk.<br />
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-Standaard<br />
Zwangerschap en Kraamperiode. Laatste update: 2003. Beschikbaar op:<br />
http://nhg.artsennet.nl/upload/104/5989/m32_zwangerschap_en_kraamp<br />
eriode.pdf<br />
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).<br />
Richtlijn: basis prenatale zorg. Laatste update: 2002. Beschikbaar op:<br />
http://www.nvog.nl.<br />
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).<br />
Healthy Beginnings: Guidelines for Care During Pregnancy and<br />
Childbirth. Laatste update: 1998. Beschikbaar in: Journal SOGC 1998;<br />
71.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xxiii<br />
Verloskundig Vademecum 2003. Eind<strong>rapport</strong> van de Commissie<br />
Verloskunde van <strong>het</strong> College voor Zorgverzekeringen. Laatste update:<br />
2003. Beschikbaar op: http://www.cvz.nl.<br />
Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Beleidslijnen<br />
prenatale zorg. Laatste update: 2000. Beschikbaar op:<br />
http://www.vvog.be.<br />
Voor een meer uitgebreide lijst van de gebruikte referenties, wordt verwezen naar de<br />
scientific summary (onder 8. Referenties).
xxiv Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Bijlage<br />
Betekenis van levels of evidence en graden van aanbeveling r<br />
Level of evidence Bron<br />
1a<br />
1b<br />
2a<br />
2b<br />
3<br />
4<br />
Systematic review en meta-analyse van RCT´s<br />
Minimum 1 RCT<br />
Minimum 1 NRCT met een goed design<br />
Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design<br />
Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende<br />
onderzoeken, correlatie-onderzoeken, case-studies<br />
Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde<br />
autoriteiten<br />
Graad van aanbeveling Bewijs<br />
A<br />
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence<br />
B Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of<br />
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence<br />
C Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of<br />
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence<br />
D<br />
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of<br />
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence<br />
D-GPP (Good Practice Point) Aanbeveling van de Belgische experten en/of de validatoren betrokken in dit project<br />
r National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman. Laatste update:<br />
2003. Beschikbaar op: http://www.nice.org.uk.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg xxv<br />
SCIENTIFIC SUMMARY<br />
Table of contents<br />
1. INLEIDING................................................................................................................................................. 1<br />
1.1. DOELGROEP ................................................................................................................................................ 1<br />
1.2. DOELSTELLING ........................................................................................................................................... 1<br />
1.3. DEFINIRING VAN HET ONDERWERP............................................................................................... 1<br />
1.4. DOELPOPULATIE........................................................................................................................................ 1<br />
2. METHODOLOGIE ................................................................................................................................... 3<br />
3. RESULTATEN............................................................................................................................................ 5<br />
3.1. RISICOSTRAFICATIE .................................................................................................................................. 5<br />
3.1.1. Doelstelling........................................................................................................................................ 5<br />
3.1.2. Definities ............................................................................................................................................ 5<br />
3.2. AANTAL RAADPLEGINGEN.................................................................................................................... 6<br />
3.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE<br />
ONDERZOEKEN......................................................................................................................................... 7<br />
3.3.1. Klinische onderzoeken.................................................................................................................... 7<br />
3.3.2. Klinische biologie............................................................................................................................11<br />
3.3.3. Technische onderzoeken..............................................................................................................25<br />
3.3.4. Andere onderzoeken.....................................................................................................................31<br />
3.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-<br />
IMMUNISATIE.............................................................................................................................................32<br />
3.4.1. Voedingssupplementen..................................................................................................................32<br />
3.4.2. Anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie................................................34<br />
4. SYNTHESETABELLEN...........................................................................................................................35<br />
5. BELEIDSAANBEVELINGEN TER IMPLEMENTATIE VAN DE RICHTLIJN.................................. 39<br />
6. AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK.......................................................................41<br />
7. BIJLAGEN.................................................................................................................................................42<br />
7.1. RISICOSTRATIFICATIE: METHODOLOGIE EN GEDETAILLEERDE RESULTATEN VAN DE<br />
ZOEKSTRATEGIE ......................................................................................................................................42<br />
7.1.1. Methodologie ..................................................................................................................................42<br />
7.1.2. Resultaten ........................................................................................................................................43<br />
7.1.3. Besluit bij de risicostratificatie.....................................................................................................50<br />
7.2. AANTAL RAADPLEGINGEN : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES ...............................50<br />
7.2.1. Zoekstrategie..................................................................................................................................50<br />
7.2.2. Evidence tables................................................................................................................................51<br />
7.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN ANDERE<br />
ONDERZOEKEN: ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES......................................................54<br />
7.3.1. Zoekstrategie..................................................................................................................................54<br />
7.3.2. Evidence tables................................................................................................................................55<br />
7.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-<br />
IMMUNISATIE : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES.........................................................232<br />
7.4.1. Zoekstrategie................................................................................................................................232<br />
7.4.2. Evidence table ...............................................................................................................................233<br />
7.5. TOETSING VAN DE AANBEVELINGEN AAN DE BELGISCHE PRAKTIJK..............................246<br />
7.5.1. Methode .........................................................................................................................................246
xxvi Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
7.5.2. Vergelijking ....................................................................................................................................247<br />
7.6. TABEL: EFFECTIVITEIT VAN ONDERZOEKEN VOOR DE OPSPORING VAN HET DOWN<br />
SYNDROOM.............................................................................................................................................249<br />
7.7. AFKORTINGEN .......................................................................................................................................249<br />
7.8. LEVELS OF EVIDENCE EN GRADEN VAN AANBEVELING........................................................253<br />
7.9. EVALUATIE VAN DE BESTAANDE RICHTLIJNEN VOOR PRENATALE ZORG VOLGENS<br />
AGREE.........................................................................................................................................................254<br />
7.10. EVALUATIE VERLOSKUNDIG VADEMECUM VOLGENS AGREE .............................................257<br />
7.11. EVALUATIE VAN DE RCOG CLINICAL GUIDELINE NR° 13 EN NR° 30 VOLGENS AGREE<br />
......................................................................................................................................................................258<br />
8. REFERENTIES ........................................................................................................................................260
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 1<br />
1. INLEIDING<br />
1.1. DOELGROEP<br />
Deze richtlijn is relevant voor:<br />
1.2. DOELSTELLING<br />
Professionelen die betrokken zijn bij de prenatale zorg zoals<br />
gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, klinisch biologen, genetici,<br />
kinderartsen, neonatologen en anderen<br />
Beleidsmakers<br />
Zwangere vrouwen of vrouwen die weldra zwanger wensen te worden<br />
Deze richtlijn heeft als voornaamste doelstellingen (1) bij te dragen tot<br />
kwaliteitsverbetering van de prenatale zorg en (2) onverklaarde variabiliteit in de<br />
prenatale zorg in België te reduceren door <strong>het</strong> meer rekening houden met evidencebased<br />
klinische praktijkrichtlijnen.<br />
Ze verschaft evidence-based aanbevelingen voor verantwoorde en doelmatige basis<br />
prenatale zorg. Tot basis prenatale zorg behoren die zorghandelingen welke<br />
onafhankelijk van individuele risicofactoren bij zwangere vrouwen (of vrouwen die<br />
zwanger wensen te worden) moeten toegepast worden. Aanpassingen voor vrouwen<br />
met verhoogd risico of voor specifieke noden, kunnen als aanvulling op dit basispakket<br />
noodzakelijk zijn.<br />
De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op bestaande internationale en nationale<br />
richtlijnen en zijn in overleg met de validatoren en <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> aangepast aan de Belgische<br />
situatie.<br />
Deze richtlijn kan als basis dienen voor discussies op <strong>het</strong> terrein, voor de evaluatie van<br />
de eigen praktijk en voor de ontwikkeling van lokale klinische paden en lokale afspraken.<br />
1.3. DEFINIRING VAN HET ONDERWERP<br />
Elke zwangere vrouw heeft recht op een toegankelijke, globale, geïntegreerde,<br />
betaalbare, medisch verantwoorde en kwalitatief hoogstaande opvolging en zorg. Deze<br />
richtlijn beperkt zich noodzakelijkerwijze tot een aantal aspecten van deze opvolging en<br />
zorg:<br />
1.4. DOELPOPULATIE<br />
De risicostratificatie van zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger<br />
wensen te worden<br />
Het aantal raadplegingen waarover de opvolging van een zwangerschap<br />
verloopt<br />
De klinische onderzoeken, de klinische biologie, de technische en<br />
andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap met vermelding<br />
van frequentie en tijdstip<br />
De voedingssupplementen voor en tijdens de zwangerschap en anti-D<br />
profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie tijdens de<br />
zwangerschap.<br />
Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de basis zorg voor alle zwangere vrouwen en<br />
alle vrouwen met zwangerschapswens, en geeft dus geen gedetailleerde informatie over<br />
de bijkomende zorg die bij sommige vrouwen aan te bevelen is. Deze richtlijn is
2 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
integraal toepasbaar op vrouwen met een laagrisicoprofiel. Dit laagrisicoprofiel betekent<br />
de afwezigheid van (verder gespecificeerde) identificeerbare risicofactoren, die<br />
bijkomende zorg of maatregelen kunnen impliceren.<br />
De intrapartum en postpartum zorg is niet opgenomen in deze richtlijn.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 3<br />
2. METHODOLOGIE<br />
Het ontwikkelingsproces van deze richtlijn kan beschreven worden in 8 stappen die<br />
achtereenvolgens werden doorlopen. Hieronder wordt de algemene werkwijze<br />
gesc<strong>het</strong>st. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de methodologie, wordt<br />
verwezen naar de bijlagen (7.1.1., 7.2.1., 7.3.1., 7.4.1.)<br />
1. Formulering van de onderzoeksvragen en bepaling van de zoekstrategie<br />
De vraag naar de optimale opvolging van een zwangerschap werd opgedeeld in<br />
deelvragen. Voor elke deelvraag werd duidelijk afgelijnd over welke populatie <strong>het</strong> gaat,<br />
welke interventie men onderzoekt, welke vergelijking men wil maken, en welke<br />
outcome men beoogt. De deelvragen hebben betrekking op de volgende 4<br />
deelgebieden van prenatale zorg:<br />
Het bepalen van de factoren voor risicostratificatie,<br />
Het bepalen van <strong>het</strong> aantal raadplegingen,<br />
Het gebruik van klinische onderzoeken, klinische biologie, technische<br />
en andere onderzoeken,<br />
Het gebruik van voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter<br />
preventie van Rhesus-iso-immunisatie.<br />
Deze explicitering in deelvragen liet toe om een goede zoekstrategie te definiëren en<br />
om na te gaan of de literatuur een duidelijk antwoord gaf op de gestelde vragen.<br />
2. Literatuuroverzicht: een systematische review van de beschikbare literatuur, met<br />
vermelding van de gebruikte zoekstrategie en van de inclusie- en exclusiecriteria<br />
Als zoekmotoren werden Google, Ovid, SUMSearch gebruikt. De zoektocht in Medline<br />
en Embase was gericht op de beste beschikbare literatuur. Daartoe werd een set van<br />
standaard zoekfilters gebruikt, zoals aanbevolen door SIGN s .en CEBAM t . De filters<br />
lieten toe om de literatuur te selecteren volgens de volgende hiërarchie: 1. beschikbare<br />
(evidence-based ) richtlijnen, 2. meta-analyses, 3. systematic reviews, 4. randomised<br />
controlled trials, 5. non-randomised controlled trials, 6. andere quasi-experimentele<br />
onderzoeken met een goed design, 7. niet-experimentele beschrijvende onderzoeken<br />
met een goed design: vergelijkende onderzoeken, correlatie-onderzoek, case-studies.<br />
In een eerste stap werd een inventaris gemaakt van de internationaal beschikbare<br />
evidence-based richtlijnen. Een overzicht van de belangrijkste beschikbare richtlijnen<br />
wordt gegeven in bijlage (7.9). Daarnaast werden ook relevante meta-analyses en<br />
systematic reviews verzameld. Voor specifieke vragen werd er beroep gedaan op<br />
recente randomised controlled trials, non-randomised controlled trials, andere quasiexperimentele<br />
onderzoeken en niet-experimentele beschrijvende artikels. Tenslotte<br />
werd ook relevante literatuur aangereikt door experten.<br />
3. Evidence tables: kwaliteitsbeoordeling - level of evidence - graad van aanbeveling<br />
Een eerste lezing van de literatuur liet toe om een eerste selectie te maken. Alle<br />
relevante literatuur werd op een kwalitatieve manier samengebracht in evidence tables,<br />
waarin de populatie, de interventie, de outcomes, de resultaten, <strong>het</strong> type onderzoek en<br />
<strong>het</strong> level of evidence werden weergegeven. Eventuele beperkingen van <strong>het</strong> onderzoek<br />
werden eveneens vermeld in de tabellen onder de noemer comments . Deze<br />
beperkingen werden geïdentificeerd aan de hand van een gestandaardiseerde checklist<br />
voor de beoordeling van de kwaliteit van publicaties. Voor de beoordeling van de<br />
s SIGN = Scottisch Intercollegiate Network<br />
t CEBAM = Belgian Centre for Evidence - Based Medicine
4 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
richtlijnen werd gebruik gemaakt van <strong>het</strong> AGREE u instrument 1 . Voor de beoordeling<br />
van de andere publicaties werd gebruik gemaakt van de beoordelingsformulieren, die<br />
ontwikkeld zijn door o.a. Dutch Cochrane Centre en CBO v . 2<br />
4. Eerste ontwerp van de aanbevelingen<br />
In een eerste ontwerp werden de aanbevelingen geformuleerd met concrete<br />
verwijzingen naar de hiervoor beschikbare literatuur. Dit ontwerp werd binnen <strong>het</strong><br />
<strong>volledig</strong>e onderzoeksteam besproken.<br />
5. Toetsing van de aanbevelingen aan de Belgische praktijk<br />
Op vraag van <strong>het</strong> <strong>KCE</strong>, stelde <strong>het</strong> Intermutualistisch Data-Agentschap (IMA) <strong>het</strong> nodige<br />
cijfermateriaal ter beschikking om een vergelijking te maken tussen de evidence-based<br />
aanbevelingen en de Belgische praktijk. 3 Deze cijfers hebben betrekking op <strong>het</strong> aantal<br />
raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze illustreren de vele verschillen en<br />
overeenkomsten tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd te worden<br />
in functie van de doelstellingen van deze richtlijn. De synthese van deze analyse is<br />
weergegeven in bijlage (7.5.). De cijfers zijn ook geïntegreerd in 3. Resultaten .<br />
6. Interne validatie<br />
De interne validatie gebeurde door leden van <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> en leden van de werkgroep en<br />
hield <strong>het</strong> volgende in:<br />
(1) een beoordeling van <strong>het</strong> ontwikkelingsproces (Werden de verschillende stappen in<br />
de ontwikkeling op een correcte manier gevolgd?), (2) een kwaliteitscontrole en<br />
validatie van de gehanteerde evidence en de beoordeling ervan (evidence tables) en (3)<br />
een kwaliteitscontrole en validatie van de gegevens en de gegevensanalyse .<br />
7. Externe validatie<br />
In overleg met <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> werd een externe validatie groep samengesteld. De opdracht<br />
van deze validatorengroep bestond erin om de richtlijn te beoordelen. Deze<br />
beoordeling had betrekking op de methode van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de<br />
uiteindelijke aanbevelingen, maar ook op factoren die samenhangen met acceptatie en<br />
invoering van de richtlijn. Hun specifieke opmerkingen, zowel wat betreft de inhoud van<br />
de richtlijn als betreft de methodologie, werden geïntegreerd in <strong>het</strong> <strong>rapport</strong>.<br />
8. Finale synthese<br />
In deze stap werd een definitieve versie van de richtlijn opgesteld en werden in overleg<br />
met <strong>het</strong> <strong>KCE</strong> aanbevelingen geformuleerd voor de toepassing en de implementatie van<br />
de richtlijn.<br />
u AGREE = Appraisal of Guidelines Research and Evaluation<br />
v CBO = Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (= Centraal BegeleidingsOrgaan)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 5<br />
3. RESULTATEN<br />
Dit deel bestaat uit 4 luiken die overeenkomen met de 4 deelgebieden van prenatale<br />
zorg waarrond deze richtlijn is opgebouwd nl. (1) risicostratificatie, (2) aantal<br />
raadplegingen, (3) klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere<br />
onderzoeken en (4) voedingssupplementen en anti-D profylaxis ter preventie van<br />
Rhesus-iso-immunisatie.<br />
Het eerste luik omvat een identificatie en evaluatie van de potentiële risicofactoren<br />
tijdens de zwangerschap.<br />
In <strong>het</strong> tweede luik worden de bevindingen gegeven met betrekking tot <strong>het</strong> aantal<br />
raadplegingen op basis van de evidence zoals weergegeven in de evidence tables in<br />
bijlage (7.2.2.). Deze worden geconfronteerd met de cijfers over de Belgische praktijk,<br />
die ons ter beschikking werden gesteld door <strong>het</strong> IMA. 3<br />
Het derde luik bestaat uit de bevindingen met betrekking tot de klinische onderzoeken,<br />
klinische biologie, technische en andere onderzoeken voor en tijdens de zwangerschap.<br />
Slechts de belangrijkste evidence-based argumenten (met vermelding van evidence level)<br />
om iets al dan niet aan te bevelen, worden hier weergegeven. Een overzicht van de<br />
evidence waarop deze argumenten gebaseerd zijn, is terug te vinden in de evidence<br />
tables in bijlage (7.3.2.). Deze bevindingen worden geconfronteerd met de cijfers over<br />
de Belgische praktijk voor zover ze beschikbaar zijn.<br />
In <strong>het</strong> vierde luik worden de bevindingen weergegeven met betrekking tot<br />
voedingssupplementen en ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie (voor en) tijdens de<br />
zwangerschap. Voor de evidence wordt eveneens verwezen naar de evidence tables in<br />
bijlage (7.4.2.).<br />
In de 4 luiken wordt telkens op basis van de evidence en <strong>het</strong> eventuele advies van de<br />
experten en externe validatoren een aanbeveling geformuleerd met vermelding van<br />
graad van aanbeveling. De betekenis van de gehanteerde graden van aanbeveling en<br />
levels of evidence is weergegeven in bijlage (7.8.). De gebruikte referenties zijn terug te<br />
vinden onder 8. Referenties .<br />
3.1. RISICOSTRAFICATIE<br />
3.1.1. Doelstelling<br />
Op basis van socio-demografische, economische, familiale, persoonlijke, obstetrische,<br />
klinische en biologische factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen<br />
zwangerschappen met een laag of hoog risico op complicaties voor moeder en/of kind.<br />
Het specifieke doel van deze risicostratificatie is <strong>het</strong> aflijnen van de aanbevolen basis<br />
zorg voor zwangere vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden. Voor<br />
laagrisico vrouwen volstaat in principe deze richtlijn, voor vrouwen met risicofactoren<br />
kunnen bijkomende zorg, onderzoeken of maatregelen aan te bevelen zijn.<br />
3.1.2. Definities<br />
Het risicoprofiel van de vrouw wordt bepaald door de aan - of afwezigheid van<br />
risicofactoren. Een laagrisicoprofiel, of een normale zwangerschap, kan aldus<br />
gedefinieerd worden als de afwezigheid van elk identificeerbaar risico dat bijkomende<br />
zorg of maatregelen noodzaakt. De aanwezigheid van een factor die een matig tot hoog<br />
risico voor moeder en/of kind impliceert, vraagt een hogere alertheid van de<br />
zorgverstrekker en kan zich vertalen in additionele zorg of maatregelen.<br />
Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste risicofactoren die zorg of<br />
maatregelen, additioneel aan de voorliggende richtlijn, kunnen noodzaken. Voor een<br />
gedetailleerd overzicht van de risicofactoren en respectievelijke aanbevelingen wordt<br />
verwezen naar de bijlage (7.1.).
6 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN<br />
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen<br />
Algemene risicofactoren<br />
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G*L²) 35; suboptimale socio-economische omstandigheden; risicogedrag:<br />
roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op <strong>het</strong> werk w ; andere persoonlijke, familiale en<br />
genetische risicofactoren<br />
Anamnese en klinisch onderzoek<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen,<br />
neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige<br />
infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de<br />
zwangerschap<br />
- Gynaecologische risicofactoren<br />
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen,<br />
bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam,<br />
cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen,<br />
keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of<br />
depressie<br />
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap<br />
- Algemene risicofactoren<br />
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie,<br />
maligniteiten en infectieuze aandoeningen<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie,<br />
bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch<br />
relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL),<br />
serotiniteit<br />
3.2. AANTAL RAADPLEGINGEN<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Un programme de soins prénatals mettant lÊaccent sur un but ou un objectif spécifique<br />
pour chaque visite, plutôt quÊun nombre de visites à atteindre (même si le nombre total<br />
de visites peut être diminué) peut être introduit sans effet adverse sur les principales<br />
variables intermédiaires influençant lÊissue de grossesse qui sont les déterminants<br />
principaux de la mortalité et de la morbidité prénatales.<br />
Nous pourrions suivre la recommandation de NICE x pour une femme qui est primipare<br />
en cas dÊabsence de complication, un programme de dix rendez-vous devrait être<br />
proposé et pour une femme qui est multipare en cas dÊabsence de complication, un<br />
programme de sept rendez-vous devrait être proposé. 4 [1a]<br />
Belgische praktijk:<br />
De realiteit wijkt sterk af van de aanbeveling van NICE 4 : 72% van de vrouwen hebben<br />
meer dan 10 raadplegingen tijdens hun zwangerschap. Slechts 21% heeft 6 tot 10<br />
raadplegingen. Het gemiddeld aantal raadplegingen per zwangerschap bij een<br />
zorgverstrekker is 13.<br />
Vrouwen uit een lagere sociale categorie, d.i. vrouwen die onder <strong>het</strong> algemeen regime<br />
met een voorkeurtarief vallen, hebben minder vaak meer dan 10 raadplegingen: 54% ten<br />
opzichte van 73% van de vrouwen die onder <strong>het</strong> algemeen regime zonder<br />
voorkeurtarief vallen. 1% van de vrouwen heeft geen enkele raadpleging tijdens de<br />
zwangerschap. 3<br />
w Fonds voor Beroepsziekten [Rapport]. Brussel : Fonds voor Beroepsziekten; 2001. [updated mei<br />
2004; cited 2004-12-22]. Criteria voor tussenkomst van <strong>het</strong> Fonds bij preventieve verwijdering van<br />
zwangere werkneemsters uit <strong>het</strong> schadelijke arbeidsmilieu. Beschikbaar op:<br />
http://www.fbz.fgov.be/Pdfdocs/MedicalN/N200104.pdf<br />
x NICE = National Institute for Clinical Excellence
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 7<br />
De nodige aandacht voor onderconsumptie bij sociaal gedepriveerden is dus aan te<br />
bevelen.<br />
Aanbeveling :<br />
B Pour une femme qui est primipare en cas dÊabsence de complication, un<br />
programme de dix rendez-vous devrait être proposé et pour une femme qui est<br />
multipare en cas dÊabsence de complication, un programme de sept rendez-vous<br />
devrait être proposé.<br />
3.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE<br />
EN ANDERE ONDERZOEKEN<br />
In dit luik is <strong>het</strong> merendeel van de gebruikte evidence overgenomen uit de NICE<br />
richtlijn 4 . Indien de evidence van NICE is overgenomen gebeurt de verwijzing naar de<br />
bron als volgt: 4[...], met tussen haakjes <strong>het</strong> nummer dat gebruikt wordt in de<br />
references van de NICE richtlijn. In dit geval kan de primaire bron dus worden<br />
teruggevonden in de references -lijst van de NICE richtlijn (zie:<br />
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/Antenatal_Care.pdf, p260-278). In de NICE<br />
richtlijn is niet alle evidence weergegeven in een evidence table: beperkte resultaten en<br />
data zijn beschikbaar in tekstvorm en meer comprehensive results en data in evidence<br />
tables. Enkel wanneer de overgenomen evidence beschikbaar was onder de vorm van<br />
evidence tables, zijn deze tabellen terug te vinden in bijlage (7.3.2.). In een latere fase is<br />
de evidence uit de NICE richtlijn aangevuld door <strong>het</strong> onderzoeksteam. Deze<br />
uitbreidingen zijn systematisch weergegeven in de evidence tables bijlage (7.3.2.). De<br />
referenties van de literatuur, die rechtstreeks door <strong>het</strong> onderzoeksteam is geraadpleegd,<br />
zijn terug te vinden onder 8. Referenties .<br />
3.3.1. Klinische onderzoeken<br />
De volgende klinische onderzoeken worden hieronder besproken: bloeddruk, gewicht<br />
en BMI, meting van de fundushoogte, handgrepen van Leopold, borstonderzoek, vaginaal<br />
onderzoek en gestructureerde opvolging van kindsbewegingen.<br />
1. Bloeddruk<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Het is aan te bevelen om de bloeddruk te meten tijdens de zwangerschap voor de<br />
opsporing van hypertensie. Hypertensie in de zwangerschap is immers geassocieerd met<br />
een hogere perinatale mortaliteit en morbiditeit. 4[515,516] [3,2b] De sensitiviteit en<br />
specificiteit van de meting van de bloeddruk is afhankelijk van de accuraatheid van de<br />
meting en <strong>het</strong> meetinstrument. 4[525,527] [3,1b] Verder onderzoek is noodzakelijk om de<br />
optimale frequentie en timing van de meting te bepalen.<br />
Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt in de risicostratificatie als een<br />
(hoog)risico factor beschouwd. (zie: bijlage 7.1.2.)
8 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Aanbeveling:<br />
C Het is aan te bevelen om de bloeddruk gestandaardiseerd te meten voor de<br />
zwangerschap en tijdens elke raadpleging in de zwangerschap.<br />
Een diastolische bloeddruk van > 90 mmHg wordt als een risicofactor beschouwd.<br />
2. Gewicht en BMI<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een laag maternaal gewicht (< 51kg) op de eerste raadpleging heeft een positieve<br />
predictieve waarde van 20% voor de opsporing van negatieve discongruentie. Daarnaast<br />
wordt aan een lage wekelijkse gewichtstoename (< 0.20kg) een positieve predictieve<br />
waarde van 13% voor de opsporing van negatieve discongruentie toegekend. 4[227] [2b]<br />
Vrouwen met een BMI lager dan 19.8kg/m 2 voor de zwangerschap zouden een hoger<br />
risico hebben op preterme geboorte (aangepaste OR 1.98, 95%CI 1.33 to 2.98).<br />
Inadequate gewichtstoename in <strong>het</strong> derde trimester (gedefinieerd als
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 9<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Het meten van de fundushoogte is maar zinvol vanaf 24 weken zwangerschap.<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP Vanaf 24 weken zwangerschap is <strong>het</strong> aan te bevelen om tijdens elke raadpleging<br />
de fundushoogte te bepalen voor de opsporing van positieve en negatieve<br />
discongruentie.<br />
4. Handgrepen van Leopold<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Door toepassing van de handgrepen van Leopold worden 53% van de liggingsafwijkingen<br />
kunnen opgespoord. Dit percentage stijgt met <strong>het</strong> toenemend aantal jaren klinische<br />
ervaring. 4[562,563] [3] De sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek zijn<br />
respectievelijk 28% en 94%. 5 [3]<br />
Aanbeveling:<br />
C Vanaf 36 weken of later, is <strong>het</strong> aan te bevelen om de foetale ligging te bepalen met<br />
behulp van de handgrepen van Leopold. Vanaf 36 weken kan een ligging immers<br />
<strong>het</strong> verdere beleid van de zwangerschap en bevalling beïnvloeden.<br />
D-GPP Wanneer een liggingsafwijking wordt vermoed, is <strong>het</strong> aan te bevelen om dit te<br />
bevestigen met een echografisch onderzoek.<br />
5. Borstonderzoek<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een borstonderzoek tijdens de zwangerschap kan twee functies hebben: (1) de<br />
bevordering van borstvoeding en (2) de opsporing van borstkanker.<br />
(1) Een borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is gericht op de<br />
opsporing van vlakke of ingetrokken tepels, potentiële obstakels voor borstvoeding.<br />
Borstschelpen of tepeloefeningen kunnen worden voorgeschreven als behandeling. In<br />
een RCT (randomized controlled trial) waarin de effectiviteit van borstschelpen versus<br />
geen borstschelpen en tepeloefeningen versus geen tepeloefeningen werd<br />
onderzocht, werd vastgesteld dat de aanwezigheid van vlakke of ingetrokken tepels niet<br />
noodzakelijk een obstakel vormt voor een succesvolle borstvoeding. 6 [1a]<br />
(2) Een borstonderzoek tijdens de zwangerschap is te overwegen als onderdeel van <strong>het</strong><br />
algemene screeningsbeleid rond borstkanker, hoewel er op dit ogenblik geen evidence<br />
is dat een klinisch borstonderzoek leidt tot een daling in de mortaliteit ten gevolge van<br />
borstkanker. De sensitiviteit van <strong>het</strong> klinisch borstonderzoek buiten de zwangerschap<br />
situeert zich tussen 40% en 89%, de specificiteit tussen 89% en 99% en de positieve<br />
predictieve waarde tussen 4% en 50%. Een klinisch borstonderzoek in combinatie met<br />
een mammografie ging in één RCT gepaard met een daling in de mortaliteit van 14% en<br />
in een ander RCT met een daling van 29%. Een RCT waarbij geen screening met<br />
screening aan de hand van een klinisch borstonderzoek werd vergeleken, werd niet<br />
teruggevonden. 7 [1a]<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Ondanks <strong>het</strong> gebrek aan evidence, wordt <strong>het</strong> borstonderzoek voor de opsporing van<br />
borstkanker voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap door de validatoren en<br />
experten beschouwd als een good practice point (D-GPP). Borstkanker is samen met<br />
cervixkanker de meest voorkomende kanker tijdens de zwangerschap en
10 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
praktijkervaring leert dat er jaarlijks toch een aantal gevallen worden opgespoord in<br />
deze context.<br />
Aanbeveling:<br />
A Een routine borstonderzoek voor de bevordering van borstvoeding is niet<br />
bewezen nuttig.<br />
D-GPP Voor een eventuele voortijdige diagnosestelling van borstkanker, is een klinisch<br />
borstonderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap te overwegen. Doch<br />
de zwangerschap is niet <strong>het</strong> meest aan te bevelen moment voor een<br />
borstonderzoek gezien de significante fysiologische veranderingen.<br />
6. Vaginaal onderzoek<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een vaginaal onderzoek heeft verschillende functies waaronder als belangrijkste: de<br />
schatting van de zwangerschapsduur, de evaluatie van <strong>het</strong> bekken, de voorspelling van<br />
een preterme geboorte en de opsporing van ovariële cysten. Een vaginaal onderzoek<br />
voor <strong>het</strong> bepalen van de zwangerschapsduur, is niet accuraat. 4 [4] Over <strong>het</strong> nut van de<br />
klinische bekkenevaluatie werden geen gegevens teruggevonden, wel over de RXpelvimetrie.<br />
Een systematic review van vier RCT´s onderzocht <strong>het</strong> effect van een<br />
pelvimetrie op de bevallingswijze en de perinatale outcome. Daaruit blijkt dat een<br />
routine RX-pelvimetrie de kans op een sectio verhoogt, maar geen significante impact<br />
heeft op de perinatale outcome. 8 [1a] Bij een vaginaal onderzoek voor de voorspelling<br />
van preterme geboorte, worden de rijpheid, de ontsluiting, de lengte, de consistentie en<br />
de positie van de cervix geëvalueerd. Een Europees RCT vergeleek<br />
zwangerschapsuitkomsten bij een routine vaginaal onderzoek (op elke raadpleging)<br />
versus <strong>het</strong> vermijden van een vaginaal onderzoek tenzij er een medische indicatie<br />
bestond. In respectievelijk 5.7% en 6.4% van de gevallen werd <strong>het</strong> kind preterm<br />
geboren (RR 0.88, 95%CI 0.72 to 1.09). De resultaten van dit onderzoek suggereren<br />
niet dat <strong>het</strong> routine vaginaal onderzoek een gunstig effect heeft op de incidentie van<br />
preterme geboorte. 4[542] [1b] Het vaginaal onderzoek voor de opsporing van ovariële<br />
cysten is eveneens niet aan te bevelen. Het merendeel van de cysten is immers<br />
goedaardig en ovariumkanker is zeldzaam tijdens de zwangerschap: deze zou<br />
voorkomen in 1/15,000 tot 1/31,000 zwangerschappen. 4[234] [3]<br />
Tenslotte blijkt uit een RCT dat een wekelijks vaginaal onderzoek vanaf 37 weken<br />
zwangerschap een significant hoger risico geeft op PROM. 9 [1b]<br />
Aanbeveling:<br />
A Een routine vaginaal onderzoek tijdens elke raadpleging is niet aan te bevelen.<br />
7. Gestructureerde opvolging van kindsbewegingen<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De maternale perceptie van verminderde kindsbewegingen wordt gebruikt om foetale<br />
nood op te sporen en late foetale sterfte te voorkomen. Aangezien de prevalentie van<br />
foetale nood laag en de geschatte specificiteit 90 - 95% is, is de positieve pedictieve<br />
waarde van de perceptie van verminderde kindsbewegingen voor de predictie van<br />
foetale nood laag: 2 - 7%. 4[568]<br />
Slechts één RCT onderzocht <strong>het</strong> effect van de Tel tot tien methode op de prevalentie<br />
van foetale sterfte. Hieruit bleek dat deze methode de late foetale mortaliteit niet kon<br />
doen dalen en dat deze methode zou moeten gebruikt worden bij 1250 vrouwen om 1<br />
onverklaarbare dood te voorkomen. 10 [1b]
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 11<br />
Aanbeveling:<br />
A Er is geen evidence dat <strong>het</strong> routinematig dagelijks tellen van kindsbewegingen (d.i.<br />
met grafische registratie van de kindsbewegingen, vb. de Tel tot tien methode)<br />
doodgeboorte voorkomt.<br />
D-GPP Niettegenstaande moeten zwangere vrouwen geïnformeerd worden over <strong>het</strong><br />
belang van kindsbewegingen en geadviseerd te worden om bij verminderde<br />
kindsbewegingen contact op te nemen met hun zorgverstrekker voor verder<br />
onderzoek.<br />
3.3.2. Klinische biologie<br />
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: hematologie,<br />
opsporing van infecties en opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen.<br />
Voor een aantal van de hieronder aanbevolen testen blijven de testresultaten levenslang<br />
geldig (vb. bepaling van de bloedgroep). Indien de resultaten van de testen in kwestie<br />
reeds gekend zijn, dan hoeven deze vanzelfsprekend niet meer herhaald worden en<br />
worden beschikbare resultaten best opgevraagd.<br />
1. Hematologie<br />
1.a. Hemoglobine, ferritine en MCV-MCH-MCHC (rode bloedcellen telling en<br />
hematocriet)<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De meest voorkomende oorzaak van anemie bij een zwangere vrouw is ijzertekort,<br />
omdat dan een fysiologisch grotere behoefte aan ijzer bestaat. 4[269] Het is niet heel<br />
duidelijk of een laag hemoglobine een negatief effect heeft op de foetus. Vrouwen<br />
waarvan <strong>het</strong> laagste hemoglobine tijdens de zwangerschap tussen 8.5 en 10.5 g/dl ligt,<br />
zouden zelfs een lager risico hebben op een laag geboortegewicht en preterme arbeid.<br />
4[271] Een andere studie suggereert dat er tussen de hemoglobine-waarde in de 2de<br />
zwangerschapsmaand en laag geboortegewicht en preterme geboorte een u-vormig<br />
verband bestaat. De relatieve risico´s op preterme geboorte bij vrouwen met een<br />
bepaalde hemoglobine-waarde waren: 2.52 voor º 13 g/dl, 1.11 voor 12-12.9 g/dl, 1.64<br />
voor 10-10.9 g/dl en 2.63 voor 9-9.9 g/dl en 3.73 voor 6-8.9 g/dl. 4[272] [3]<br />
Omdat anemie verschillende oorzaken kan hebben, is een hemoglobinebepaling op zich<br />
geen sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve anemie. Wanneer anemie wordt<br />
vastgesteld, is serumferritine de meest sensitieve test voor <strong>het</strong> meten van de<br />
ijzervoorraad. 4[273] [3] In een review van 5 RCT´s werd <strong>het</strong> effect van verschillende<br />
behandelingen van ferriprieve anemie op maternale en neonatale morbiditeit en<br />
mortaliteit onderzocht. Hierin werd besloten dat de evidence met betrekking tot de<br />
effectiviteit van de behandeling inconclusief is wegens de gebrekkige kwaliteit van de<br />
trials. 4[274] [1b]<br />
Belgische praktijk:<br />
In de praktijk zien we dat de meeste (98%) zwangere vrouwen minstens één complet<br />
(hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen telling,<br />
bloedplaatjes telling) krijgen gedurende hun zwangerschap. 86% van de vrouwen krijgt<br />
echter meer dan 1 onderzoek per zwangerschap: 26% krijgt er twee, 26% drie<br />
onderzoeken en 16% vier. Dit onderzoek is dus goed ingeburgerd tijdens de<br />
zwangerschap, maar wordt waarschijnlijk regelmatig zonder indicatie herhaald. 3<br />
Advies validatoren en experten:
12 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Een expert stelt voor om aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap hemoglobine in<br />
combinatie met ferritine te bepalen. Hiervoor zijn er drie argumenten: 1. Een<br />
hemoglobinebepaling is op zich geen sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve<br />
anemie. 2. Door een hemoglobinebepaling te koppelen aan een ferritine-bepaling, kan<br />
(1) anemie worden opgespoord en (2) ineens ook worden vastgesteld of deze al dan<br />
niet te wijten is aan een ijzertekort. Indien er sprake is van een ijzertekort, kan een<br />
supplementatie vroeg in de zwangerschap worden voorgeschreven. 3. In <strong>het</strong> eerste<br />
trimester wordt een ferritine-bepaling beschouwd als een betrouwbare test. Later in de<br />
zwangerschap neemt de ferritine-concentratie af wegens hemodilutie en wordt deze<br />
onafhankelijker van veranderingen in de ijzervoorraad. Een ferritine bepaling leert dus<br />
meer vroeg in de zwangerschap voor de resultaten worden beïnvloed door de<br />
hemodilutie. 11<br />
Uiteindelijk wordt geopteerd voor een combinatie van hemoglobine, ferritine en MCV-<br />
MCH-MCHC als testen voor anemie en dit zowel in <strong>het</strong> 1 ste als in <strong>het</strong> 3 de trimester.<br />
Voor de grenswaarden van deze parameters wordt verwezen naar de waarden die<br />
gehanteerd worden in een <strong>rapport</strong> van Centers for Disease Control and Prevention<br />
(CDC). 12<br />
Een validator stelt tenslotte voor om in <strong>het</strong> labo een algoritme in te bouwen in <strong>het</strong><br />
informaticasysteem waardoor de duurdere ferritine-bepaling geannuleerd wordt<br />
wanneer <strong>het</strong> hemoglobine normaal is (of getriggerd wordt wanneer <strong>het</strong> hemoglobine<br />
abnormaal is). Dit zou onnodige ferritine-bepalingen kunnen voorkomen.<br />
Aanbeveling:<br />
C Het is aan te bevelen om vrouwen aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap te testen op<br />
anemie. Een vroegtijdige opsporing biedt de mogelijkheid tot behandeling.<br />
D-GPP Het is pragmatisch om naast hemoglobine ook ferritine en MCV-MCH-MCHC te<br />
bepalen. Ferritine is een meer sensitieve test voor de diagnose van ferriprieve<br />
anemie en MCV, MCH en MCHC kunnen helpen bij een differentiële diagnosis<br />
tussen ferriprieve, megaloblastische en hemolytische anemie. Technisch kan de<br />
bepaling van ferritine conditioneel gemaakt worden aan een afwijkende Hb-waarde.<br />
Een herhaling van deze onderzoeken aan <strong>het</strong> begin van <strong>het</strong> 3 e trimester, kan aan te bevelen<br />
zijn voor <strong>het</strong> beleid van bevalling en postpartum.<br />
1. b. Witte bloedcellen en bloedplaatjes<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Er werd geen specifiek literatuuronderzoek uitgevoerd.<br />
Belgische praktijk:<br />
Onder <strong>het</strong> hierboven vermelde hematologisch onderzoek (de complet ) valt eveneens<br />
een telling van bloedplaatjes en witte bloedcellen.<br />
Advies validatoren en experten:<br />
De telling van bloedplaatjes en witte bloedcellen is niet bewezen nuttig , maar wordt<br />
door de validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van<br />
trombocytopenie, leukemie, leukocytose...<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP De bepaling van witte bloedcellen en bloedplaatjes bij de bloedname voor <strong>het</strong><br />
opsporen van anemie is niet bewezen nuttig, maar wordt door sommige
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 13<br />
validatoren en experten aanzien als nuttig voor de opsporing van hematologische<br />
afwijkingen, zoals o.a. trombocytopenie.<br />
1. c. Hemoglobinopathieën<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Hemoglobinopathieën zijn autosomaal recessieve aandoeningen. De meest<br />
voorkomende zijn de sikkelcelstoornissen en bèta thalassemie. Sikkelcelstoornissen<br />
veroorzaken anemie, verhoogde vatbaarheid voor infecties en infarcten in verschillende<br />
organen (waaronder de hersenen). Bèta thalasssemie veroorzaakt een ernstige anemie<br />
vanaf de kindertijd die, indien onbehandeld, fataal is binnen de 10 jaar. 4 De prevalentie<br />
van deze aandoeningen verschilt naargelang de etniciteit. De geschatte prevalenties van<br />
dragerschap van sikkelcelstoornissen zijn: 0.05% in Noord-Europese populaties, 4 -11%<br />
in zwarte Caraïbische populaties, 1% in Indische populaties en 0.75% in Cypriotische<br />
populaties. De geschatte prevalenties van dragerschap van bèta thalassemie zijn: 0.1% in<br />
Noord-Europese populaties, 0.9% in zwarte Caraïbische en Afrikaanse populaties, 3.5%<br />
in Indische populaties, 4.5% in Pakistaanse populaties, 3% in Bangladese en Chinese<br />
populaties en 16% in Cypriotische populaties. 4[275] [3]<br />
Het doel van preconceptie/ prenatale opsporing van sikkelcelstoornissen en thalassemie<br />
is vrouwen met deze stoornissen te identificeren, zodanig dat zij voor of vroeg in de<br />
zwangerschap een geïnformeerde beslissing kunnen nemen op basis van genetisch advies.<br />
Er zijn twee mogelijke benaderingen nl. universele screening en selectieve screening op<br />
basis van etniciteit. Bij universele screening wordt aan elke vrouw een labonderzoek<br />
aangeboden. Bij selectieve screening wordt <strong>het</strong> onderzoek enkel aan vrouwen met een<br />
bepaalde etniciteit aangeboden. 4[280,281] [3] Op dit moment is <strong>het</strong> nog onduidelijk welke<br />
strategie voor de Belgische populatie <strong>het</strong> meest aan te bevelen is. Verder onderzoek<br />
naar effectiviteit en kosteneffectiviteit is noodzakelijk.<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Een expert merkt op dat in een populatie met een verhoogde prevalentie van etnische<br />
minderheden universele screening i.p.v. selectieve screening voor hemoglobinopathieën<br />
aan te bevelen kan zijn, omdat selectieve screening <strong>het</strong> risico inhoudt dat risicovrouwen<br />
worden gemist. Een validator heeft een aantal tegenargumenten: (1) de screeningstesten<br />
voor hemoglobinopathieën zijn duur en (2) de prevalentiecijfers per centrum die<br />
universele screening zouden kunnen ondersteunen, ontbreken. Uiteindelijk wordt<br />
overeengekomen dat toekomstig onderzoek naar prevalenties van hemoglobinopathieën<br />
aan te bevelen is en dat de aanbeveling voorlopig niet wordt gewijzigd.<br />
Aanbeveling:<br />
C Er is onvoldoende evidence om universele opsporing van hemoglobinopathieën te<br />
ondersteunen. Selectieve opsporing op basis van etniciteit blijft aan te bevelen.<br />
1. d. Bloedgroep, Rh-factor en irreguliere antistoffen<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een bloedgroepbepaling (ABO) en een RhD typering zijn noodzakelijk voor de preventie<br />
van hemolyse bij de pasgeborene en voor de identificatie van potentiële<br />
transfusieproblemen. 15% van de vrouwen zijn RhD-negatief. Het is belangrijk om deze<br />
vrouwen op te sporen zodat de vereiste prenatale en postnatale immunoprofylaxis kan<br />
worden toegediend. 4 De bepaling van irreguliere antistoffen (indirecte coombs) is<br />
eveneens van belang voor de preventie van hemolyse bij de pasgeborene en voor de<br />
identificatie van potentiële transfusieproblemen. Een significant aantal van vrouwen<br />
heeft irreguliere antistoffen. 4[285]<br />
Wanneer en hoe vaak deze onderzoeken moeten gebeuren is niet onderzocht in RCT´s.<br />
Het op dit ogenblik meest gangbare testschema is:
14 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
in <strong>het</strong> begin van de zwangerschap, zo vroeg mogelijk en meestal tussen<br />
8 en 12 weken: ABO-RhD-irreguliere antistoffen<br />
op 28 weken zwangerschap, maar alleen als bij de eerste test geen<br />
antistoffen werden opgespoord: antistoffen. 4[291]<br />
In de NICE richtlijn worden in <strong>het</strong> desbetreffende literatuuroverzicht geen evidence<br />
levels weergegeven.<br />
Advies validatoren en experten:<br />
De antistoffenbepaling op 28 weken is volgens de validatoren en experten niet meer<br />
nodig, indien aan Rh-negatieve vrouwen op 28 weken een routine ter preventie van<br />
Rhesus-iso-immunisatiewordt toegediend.<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om de bloedgroep en RhD status, indien nog niet gekend, te<br />
bepalen voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap.<br />
B De opsporing van irreguliere antistoffen is aan te bevelen voor of aan <strong>het</strong> begin<br />
van de zwangerschap.<br />
2. Opsporing van infecties<br />
2. a. Asymptomatische bacteriurie<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De incidentie van asymptomatische bacteriurie (ASB) tijdens de zwangerschap ligt<br />
tussen 2% en 10%. 4[328] [3] RCT´s over de effectiviteit van de behandeling van ASB<br />
geven aan dat vrouwen met een onbehandelde ASB, in vergelijking met vrouwen zonder<br />
ASB, een verhoogd risico hebben op preterme geboorte en pyelonefritis. Het<br />
risicoverschil voor preterme geboorte ligt tussen 2.1% en 12.8%. Het risicoverschil voor<br />
pyelonefritis ligt tussen 1.8% en 28%. 4[329,331-338] [2a,1b]<br />
De mogelijke onderzoeken om asymptomatische bacteriurie op te sporen zijn:<br />
urinecultuur, dipsticks, microscopisch urineonderzoek, gram kleuring met of zonder<br />
centrifugering, bepaling van <strong>het</strong> urinaire interleukine, snelle enzymatische testen en een<br />
bioluminescence assay. Een urinecultuur wordt aanzien als de gouden standaard voor de<br />
diagnose van asymptomatische bacteriurie wegens zijn hoge sensitiviteit en specificiteit.<br />
Bovendien biedt deze test <strong>het</strong> voordeel dat de veroorzakende organismen en de aan te<br />
bevelen antibiotica voor behandeling kunnen geïdentificeerd worden. Een nadeel van<br />
deze test is de kostprijs. 4[342-350] [3]<br />
De andere methoden zijn minder duur, maar hun sensitiviteit is niet hoog genoeg om<br />
een urinecultuur te vervangen. Bovendien zou een urinecultuur meer kosteneffectief zijn<br />
dan de dipstick methode, wanneer de kosten van de mogelijke gevolgen van ASB<br />
(preterme geboorte en pyelonefritis) mee in rekening worden gebracht. 4<br />
Een systematic review van 14 RCT´s vergeleek een antibioticabehandeling van ASB met<br />
geen behandeling of placebo. De antibioticabehandeling deed de persistentie van<br />
bacteriurie dalen en verlaagde <strong>het</strong> risico op preterme geboorte, laag geboortegewicht<br />
en de ontwikkeling van pyelonefritis. 4[351] [1a]<br />
Belgische praktijk:<br />
De opsporing van asymptomatische bacteriurie gebeurt in de praktijk veel te weinig.<br />
Slechts bij 42.5% van de zwangere vrouwen wordt er een urinecultuur afgenomen. 3<br />
Advies validatoren en experten:<br />
De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische<br />
bacteriurie is ongekend. Eén van de validatoren stelt voor om de cultuur af te nemen<br />
tussen 12 en 16 weken. Na een herevaluatie van de literatuur, wordt uiteindelijk de
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 15<br />
eerste raadpleging voorgesteld, aangezien dit tijdstip <strong>het</strong> meest wordt gehanteerd in de<br />
beschikbare evidence.<br />
Aanbeveling:<br />
A Een midstream urinecultuur voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie is<br />
aan te bevelen als een routine-onderzoek tijdens de zwangerschap.<br />
De optimale timing voor een urinecultuur en de behandeling van asymptomatische<br />
bacteriurie is ongekend. Voorlopig wordt de eerste raadpleging voorgesteld,<br />
aangezien dit tijdstip <strong>het</strong> meest wordt gehanteerd in de beschikbare evidence.<br />
2. b. Chlamydia trachomatis<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Chlamydia trachomatis is een seksueel overdraagbare aandoening. Een chlamydia<br />
infectie tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een verhoogd risico op<br />
preterme geboorte en IUGR. 4[367] [2a] Indien onbehandeld, werd deze ook<br />
geassocieerd met een verhoogd risico op laag geboortegewicht en neonatale mortaliteit.<br />
4[368] [2b]<br />
In ongeveer 25% van de gevallen zou de moeder de infectie doorgeven aan de<br />
pasgeborene. Geïnfecteerde pasgeborenen zouden een hoger risico hebben op<br />
neonatale conjunctivitis, infecties van de lagere luchtwegen en pneumonie. 4[370,371] [3]<br />
In een review van 11 RCT´s werd vastgesteld dat een antibioticabehandeling <strong>het</strong> aantal<br />
vrouwen met een positieve chlamydia cultuur deed dalen met 90% (in vergelijking met<br />
placebo), maar dat een behandeling niets veranderde aan de incidentie van preterme<br />
geboorte. 4[369] [1a]<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Enkele validatoren en experten stellen voor om naar chlamydia te screenen vanaf een<br />
prevalentie van 6%. Dit prevalentiecijfer is gebaseerd op de resultaten van een<br />
onderzoek naar de kosteneffectiviteit van screeningsprogramma´s voor chlamydia<br />
trachomatis (in een algemene populatie: mannen en vrouwen, tussen 15 en 64 jaar). De<br />
algemene prevalentie van chlamydia waarvoor een universele screening op termijn<br />
kosteneffectief zou zijn, was in deze bestudeerde populatie 4.1%. 146 De validatoren en<br />
experten verhoogden dit prevalentiecijfer op arbitraire wijze en stellen screening vanaf<br />
6% prevalentie voor.<br />
Aanbeveling:<br />
C Er is onvoldoende evidence betreffende de effectiviteit om een routine opsporing<br />
van chlamydia aan te bevelen.<br />
2. c. Streptococcus group B (GBS)<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Rectovaginale GBS kolonisatie is een risicofactor voor de early-onset group B<br />
streptococcal disease (GBS EOD) 4[435] [3] De GBS EOD manifesteert zich binnen de<br />
24u na de geboorte als een fulminante sepsis of pneumonie en minder vaak als een<br />
meningitis. Deze infecties zijn nog steeds geassocieerd met een hoge mortaliteit en<br />
morbiditeit. 13 [4] In België zijn 13-35% van de zwangere vrouwen gekoloniseerd. Van<br />
1991 tot 2001 veroorzaakte GBS 37.9% van <strong>het</strong> aantal gevallen van EO sepsis en<br />
meningitis. In 1999 kwam de GBS EOD voor bij 2/1000 levende geboortes. 13 [4]<br />
Routine GBS-screening tijdens de zwangerschap is aan te bevelen omdat uit een<br />
systematic review van RCT´s bleek dat de toediening van antibiotica tijdens de arbeid
16 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
effectief is in de reductie van GBS-kolonisatie van de pasgeborene en van GBS EOD. Op<br />
de neonatale sterfte kon geen effect worden aangetoond. 4[444] [1a]<br />
Therapeutisch kunnen er twee strategieën gevolgd worden: de risk-based benadering<br />
en de screening-based benadering. Bij de eerste wordt intrapartaal antibiotica<br />
toegediend aan vrouwen met bepaalde risicofactoren. Bij de tweede benadering wordt<br />
intrapartaal antibiotica toegediend aan vrouwen met een positieve prenatale<br />
screeningstest voor GBS. Uit een door de CDC gefinancierd internationaal onderzoek<br />
(een retrospectief cohortonderzoek) bleek dat de screening-based benadering 50%<br />
effectiever zou zijn dan de andere benadering in de preventie van perinatale GBS<br />
infecties. 4[443] [2b] De resultaten van deze studie deed de Hoge Gezondheidsraad<br />
opteren voor de screening-based benadering. De Hoge Gezondheidsraad adviseert<br />
dus om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken vaginale en rectale GBS<br />
culturen af te nemen tenzij (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte doormaakte, (2)<br />
een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige zwangerschap of (3) de<br />
bevalling plaatsvindt voor 37 weken. In deze 3 gevallen is de intrapartale toediening van<br />
antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van <strong>het</strong> resultaat van de culturen. (Voor meer<br />
informatie zie advies Belgische Hoge Gezondheidsraad:<br />
http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/English/<br />
Brochures/GBS%20English%20version%20.pdf) 13<br />
Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit van beide strategieën en mogelijke<br />
gevolgen van een toegenomen gebruik van antibiotica is noodzakelijk. Het risico op<br />
resistentie en <strong>het</strong> risico op een verschuiving naar infecties die worden veroorzaakt door<br />
andere meer resistente bacteriën, moet worden opgevolgd.<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Beide screeningsstrategieën zijn effectief voor de reductie van vroeg neonatale GBSsepsis.<br />
Doch besluiten de validatoren en experten dat <strong>het</strong> in de Belgische context, gezien de<br />
recent verschenen richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad, pragmatisch is om te<br />
opteren voor de screening-based benadering.<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om bij alle zwangere vrouwen tussen 35 en 37 weken een<br />
vaginale en rectale GBS cultuur af te nemen voor de opsporing van GBS<br />
(streptococcus group B), tenzij: (1) een vorig kind een invasieve GBS ziekte<br />
doormaakte, (2) een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige<br />
zwangerschap of (3) de bevalling plaatsvindt voor 37 weken. In deze 3 gevallen is<br />
de intrapartale toediening van antibiotica aan te bevelen, onafhankelijk van <strong>het</strong><br />
resultaat van de culturen.<br />
2. d. Asymptomatische bacteriële vaginosis<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Er bestaat een verband tussen bacteriële vaginosis tijdens de zwangerschap en preterme<br />
geboorte. In een review van case-control en cohort studies werd vastgesteld dat<br />
zwangere vrouwen met bacteriële vaginosis 1.85 keer meer kans hadden op een<br />
preterme geboorte in vergelijking met vrouwen zonder bacteriële vaginosis. 4[357] [2,3]<br />
Het risico op preterme geboorte blijft verhoogd wanneer de bacteriële vaginosis vroeg<br />
in de zwangerschap wordt vastgesteld en zelfs wanneer de bacteriële vaginosis later in<br />
de zwangerschap spontaan verdwijnt. 4[358] [3]<br />
Uit een systematic review van 10 RCT´s blijkt dat orale en vaginale antibiotica effectief<br />
zijn in de behandeling van asymptomatische bacteriële vaginose, maar niets veranderen<br />
aan <strong>het</strong> risico op preterme geboorte. 4[362] [1a]
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 17<br />
Aanbeveling:<br />
A Er is onvoldoende evidence om een routine opsporing van asymptomatische<br />
bacteriële vaginosis aan te bevelen. Evidence suggereert immers dat de opsporing<br />
en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginosis niets verandert aan <strong>het</strong><br />
risico op preterme geboorte.<br />
2. e. Cytomegalovirus (CMV)<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een CMV infectie tijdens de zwangerschap is de hoofdoorzaak van verworven mentale<br />
retardatie en sensorineurale doofheid van de pasgeborene. 14 Het cytomegalovirus blijft<br />
latent aanwezig in <strong>het</strong> lichaam en kan opnieuw actief worden, vooral bij onderdrukte<br />
immuniteit. 4 De transmissiekans volgend op een primaire infectie is 40% en volgend op<br />
een recurrente infectie 1%. De algemene prevalentie van een congenitale CMV-infectie<br />
bedraagt 0.2 tot 2.2% afhankelijk van de seroprevalentie in de onderzochte populatie. 14<br />
In België bedraagt de prevalentie van een congenitale CMV-infectie 0.49%. 15 Van de<br />
pasgeborenen die geïnfecteerd zijn, worden 10 tot 15% met en 85 tot 90% zonder<br />
symptomen geboren. Van de symptomatische groep ontwikkelt 10% normaal en<br />
ontwikkelt 90% sequellen. Van de asymptomatische groep ontwikkelt 5 tot 15% later<br />
sequellen en zijn 85 tot 95% normaal. 4[378] [4]<br />
Op dit ogenblik is prenatale screening niet aan te bevelen aangezien y :<br />
<strong>het</strong> niet mogelijk is om op een accurate en tijdige manier te bepalen welke<br />
zwangerschappen vaker zouden resulteren in de geboorte van een geïnfecteerde<br />
pasgeborene<br />
er geen manier is om te voorspellen welke geïnfecteerde pasgeborenen er ernstige<br />
verwikkelingen aan overhouden<br />
er momenteel geen beschikbare vaccinatie of profylactische behandeling bestaat ter<br />
preventie van de transmissie van CMV<br />
er geen betrouwbare manier bestaat om eventuele intra-uteriene transmissie op te<br />
sporen 4[377,378],14,16 [4]<br />
De resultaten van één studie suggereren dat een gedragsverandering tijdens de<br />
zwangerschap kind-op-moeder transmissie van CMV kan voorkomen door <strong>het</strong> frequent<br />
wassen van de handen, <strong>het</strong> dragen van handschoenen bij <strong>het</strong> verluieren, <strong>het</strong> vermijden<br />
van mond-op-mond contact en <strong>het</strong> drinken uit eenzelfde glas. De methodologie van<br />
deze studie moet echter in vraag gesteld worden: <strong>het</strong> betrof kleine groepen (11-17<br />
personen) en de interventie- en controle- groepen werden niet at random bepaald. 17<br />
[2a]<br />
Belgische praktijk:<br />
Wat <strong>het</strong> serologisch onderzoek naar CMV betreft, ligt de praktijk ver van de<br />
bevindingen van <strong>het</strong> literatuuronderzoek. In de praktijk wordt dit onderzoek immers<br />
nog veel uitgevoerd. 70% van de vrouwen ondergaat deze test minstens 1 maal per<br />
zwangerschap. In 19% van de gevallen wordt deze test zelfs meer dan 3 maal herhaald. 3<br />
Advies validatoren en experten:<br />
De validatoren en experten stellen voor om vrouwen voor of aan <strong>het</strong> begin van de<br />
zwangerschap te screenen op <strong>het</strong> cytomegalovirus. Op die manier kan aan vrouwen die<br />
y Nigro, G., et al., Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection. N<br />
Engl J Med, 2005. 353(13): p. 1350-62
18 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
de infectie reeds doormaakten een meer genuanceerd advies gegeven worden over <strong>het</strong><br />
nemen van primaire preventiemaatregelen.<br />
Preconceptionele immuniteit is immers een belangrijke beschermende factor tegen<br />
congenitale CMV-infecties. Natuurlijk verworven immuniteit van de moeder doet <strong>het</strong><br />
risico op een congenitale infectie in toekomstige zwangerschappen met 69% dalen. 18<br />
Aanbeveling:<br />
D De beschikbare evidence geeft onvoldoende ondersteuning voor een serologisch<br />
onderzoek naar antistoffen voor <strong>het</strong> cytomegalovirus voor en/of tijdens de<br />
zwangerschap.<br />
D-GPP Vrouwen moeten advies krijgen over <strong>het</strong> nemen van primaire<br />
preventiemaatregelen.<br />
Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap<br />
kan nuttig zijn als dit vrouwen kan motiveren tot <strong>het</strong> nemen van preventieve<br />
maatregelen en als relatieve geruststelling bij bestaande immuniteit<br />
2. f. Hepatitis B<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Hepatitis B is een virus dat de lever kan aantasten, maar vele dragers van dit virus zijn<br />
symptoomloos. 85% van de pasgeborenen van moeders die positief zijn voor <strong>het</strong><br />
hepatitis eAg zouden chronische dragers worden van <strong>het</strong> HBsAg, in vergelijking met<br />
31% van de pasgeborenen van moeders die negatief zijn voor <strong>het</strong> eAg. 4[383] [3] Er<br />
wordt geschat dat de chronische dragers van <strong>het</strong> HBsAg een 22 keer groter risico<br />
hebben om te sterven aan een hepatocellulair carcinoom dan de niet-dragers. 4[384] [2b]<br />
De toediening van een vaccin en specifieke antistoffen aan de pasgeborene reduceert de<br />
transmissiekans met ongeveer 95%. 4[386-392] [1b]<br />
Universele screening is aan te bevelen en bestaat uit drie fases: 1. HBsAg op een eerste<br />
bloedstaal en indien dit positief is: 2. HBsAg op een tweede bloedstaal en indien dit<br />
positief is: 3. test op hepatitis B e-markers om te bepalen of de pasgeborene naast een<br />
vaccin ook antistoffen nodig heeft. 1[393] Selectieve screening is niet aan te bevelen<br />
aangezien door enkel hoogrisico groepen te screenen ongeveer 50% van alle zwangere<br />
vrouwen met HBsAg infectie gemist zouden worden. 4[394] [3]<br />
Belgische praktijk:<br />
In de praktijk gebeurt een opsporing van hepatitis B nog te weinig. 24% van de zwangere<br />
vrouwen ondergaat geen test voor hepatitis B. 3<br />
Aanbeveling:<br />
A De opsporing van hepatitis B is aan te bevelen voor of aan <strong>het</strong> begin van de<br />
zwangerschap om een effectieve opvolging van de pasgeborene van een besmette<br />
moeder mogelijk te maken .<br />
2. g. Hepatitis C<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Hepatitis C is een belangrijke oorzaak van cirrose, hepatocellulair carcinoom en<br />
leverfalen. 4[396] Het risico op transmissie van moeder op kind wordt geschat op 3-5%.<br />
4[397] [3] Hoe hoger de virale lading, hoe groter de kans op transmissie. Een<br />
grenswaarde van de virale lading voor transmissie blijft echter onbepaald. 4[399-400] [3]
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 19<br />
Het klinisch verloop van een infectie bij een pasgeborene is onduidelijk. In een<br />
onderzoek werden 104 kinderen opgevolgd die geïnfecteerd waren door moeder-opkind<br />
transmissie. Van deze 104 kinderen ontwikkelden er 2 hepatomegalie zonder dat er<br />
andere klinische symptomen werden ge<strong>rapport</strong>eerd. 19 [3]<br />
Er wordt gesuggereerd dat een deel van de geïnfecteerde kinderen op termijn HCV-<br />
RNA negatief wordt. In een onderzoek waarbij 23 geïnfecteerde kinderen werden<br />
opgevolgd, werden 5 kinderen 48u na de geboorte HCV-RNA positief bevonden en 6<br />
maanden later waren alle 5 kinderen genegativeerd. 20 [3]<br />
Op dit ogenblik is er een gebrek aan evidence over de effectiviteit van een routine test<br />
voor hepatitis C.<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Enkele validatoren en experten zouden een routinematige opsporing van hepatitis C<br />
aanbevelen om de bescherming van <strong>het</strong> personeel te verzekeren en/of de hepatitis C<br />
patiënten op te sporen en te behandelen. Met betrekking tot dit advies is er geen<br />
consensus binnen de validatoren- en expertengroep.<br />
Aanbeveling:<br />
C Op dit ogenblik is er onvoldoende evidence om de opsporing van hepatitis C aan<br />
te bevelen als een routine tijdens de zwangerschap.<br />
2. h. Rubella<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een rubella infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot <strong>het</strong> congenitaal rubellasyndroom.<br />
Er bestaat geen behandeling die de foeto-maternale transmissiekans doet<br />
dalen. Toch kan een bepaling van de immuniteitsstatus tijdens de eerste raadpleging<br />
nuttig zijn aangezien een vaccinatie in <strong>het</strong> postpartum bescherming kan bieden in de<br />
daaropvolgende zwangerschappen. Bovendien kan dan aan onbeschermde vrouwen<br />
geadviseerd worden om gedurende de eerste 4 zwangerschapsmaanden preventieve<br />
maatregelen te nemen. 4[422] [4]<br />
Belgische praktijk:<br />
62.4% van de vrouwen krijgt minstens 1 maal tijdens de zwangerschap een bepaling van<br />
de antistoffen tegen rubella. Dit onderzoek wordt waarschijnlijk nog te vaak<br />
aangevraagd, aangezien de vaccinatiegraad van de huidige Belgische zwangere populatie<br />
hoog is en vele vrouwen over een bewijs van hun immuniteitsstatus beschikken. Bij 14%<br />
wordt dit onderzoek zelfs 2 of meer maal herhaald, wat moeilijk te verantwoorden is. 3<br />
Aanbeveling:<br />
B Om vrouwen die niet immuun zijn voor rubella te identificeren, te sensibiliseren<br />
2. i. HIV<br />
en een vaccinatie in <strong>het</strong> postpartum mogelijk te maken, is een serologisch<br />
onderzoek naar antistoffen voor rubella aan te bevelen voor alle vrouwen voor of<br />
aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap, tenzij hun immuniteitsstatus gekend is.<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
HIV begint met een asymptomatisch stadium waarbij de immuniteit gradueel onderdrukt<br />
wordt om uiteindelijk te leiden tot AIDS. 4[353] [3] Het risico op moeder-op-kind<br />
transmissie van HIV was 26% en werd gereduceerd tot 8% door de toediening van antiretrovirale<br />
therapie. 4[409] [1b] De combinatie van een aantal interventies (o.a.<br />
combinatie antiretrovirale therapie, sectio caesarea, geen borstvoeding) zou deze<br />
transmissiekans nog verder kunnen reduceren tot 1%. 4[410] [2b]
20 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Het routinematig aanbieden van een HIV-test tijdens de zwangerschap is vooral aan te<br />
bevelen omdat de moeder-op-kind transmissie sterk gereduceerd kan worden door<br />
anti-retrovirale therapie en andere maatregelen. 4[46] [1a] 4[417] [1b]<br />
Belgische praktijk:<br />
In de praktijk gebeurt een opsporing van HIV nog te weinig. 35% wordt niet gescreend.<br />
Mogelijk is dit voor een deel te verklaren doordat een deel van de vrouwen weigert om<br />
deze test te ondergaan. 3<br />
Aanbeveling:<br />
A Het is aan te bevelen om <strong>het</strong> nut van een HIV-test met elke vrouw voor of aan <strong>het</strong><br />
2. j. Syfilis<br />
begin van de zwangerschap te bespreken en deze vervolgens ook aan te bieden.<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Syfilis is een SOA die veroorzaakt wordt door treponema pallidum. Deze infectie kan<br />
vele jaren asymptomatisch en latent aanwezig zijn. 4[449,353] [4] Bij zwangere vrouwen<br />
met een onbehandelde syfilis worden 70 tot 100% van de pasgeborenen geïnfecteerd en<br />
1/3 dood geboren. 4[455-457] [4] De moeder-op-kind transmissie van syfilis tijdens de<br />
zwangerschap wordt geassocieerd met neonatale mortaliteit, congenitale syfilis,<br />
doodgeboorte en preterme geboorte. 4[455,458] [3] Moeder-op-kind transmissie van<br />
syfilis kan op een effectieve manier voorkomen worden door antibioticatherapie.<br />
4[463,464] [2b]<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Eén van de externe validatoren stelt voor om een treponemale test, in plaats van een<br />
niet-treponemale, te gebruiken voor de opsporing van syfilis. In de NICE richtlijn wordt<br />
eveneens de voorkeur gegeven aan <strong>het</strong> gebruik van treponemale testen voor screening.<br />
De treponemale testen ( EIA = Enzyme Immuno assay , TPHA = T. pallidum<br />
haemagglutination assay, FTA-abs = fluorescent treponemal antibody-absorbed test) zijn<br />
voor ongeveer 98% sensitief in alle syfilis-stadia (behalve bij vroege primaire syfilis) en<br />
specifieker dan de niet-treponemale testen. De niet-treponemale testen (VDRL =<br />
Veneral Diseases Research Laboratory en RPR = rapid plasma reagin) kunnen resulteren<br />
in vals negatieven, vooral in een zeer vroeg of laat syfilis-stadium, bij herinfectie of bij<br />
HIV-positieven. Bovendien is de positieve predictieve waarde van een niet-treponemale<br />
test als enige test in een populatie met een lage prevalentie zeer laag.<br />
Een reactief resultaat dient bevestigd te worden met een andere treponemale test met<br />
dezelfde sensitiviteit en, bij voorkeur, met een betere specificiteit. 4[453, 449] [3,4]<br />
Een andere validator vraagt zich af of de opsporing van syfilis in de Belgische populatie<br />
wel kosteneffectief is. Deze vraag kan voorlopig niet beantwoord worden aangezien de<br />
prevalentie in deze populatie niet gekend is. In afwachting van verder onderzoek, wordt<br />
uiteindelijk besloten om de opsporing van syfilis toch aan te bevelen.<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om alle vrouwen voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap<br />
te testen op syfilis aan de hand van een treponemale test omdat een behandeling<br />
gunstig is voor de prognose van zowel moeder als foetus.<br />
2. k. Toxoplasmose<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 21<br />
Toxoplasmose wordt veroorzaakt door de parasiet toxoplasma gondii. Een primaire<br />
infectie verloopt meestal asymptomatisch. Eens geïnfecteerd is levenslange immuniteit<br />
verzekerd. Het risico op foetomaternale transmissie neemt toe met de<br />
zwangerschapsduur waarop de besmetting plaatsvindt. Het algemene risico op<br />
congenitale toxoplasmose bedraagt 18-44%. Het risico is laag vroeg in de zwangerschap:<br />
6-26% tussen 7 en 15 weken zwangerschap en neemt toe tot 32-93% tussen 29 en 34<br />
weken zwangerschap. 4[471-473] [3] De klinische manifestaties van congenitale<br />
toxoplasmose zoals visusstoornissen en hersenschade komen voor bij 14-27% van de<br />
pasgeborenen van geïnfecteerde moeders. In tegenstelling tot <strong>het</strong> transmissierisico is<br />
<strong>het</strong> risico dat een geïnfecteerd kind klinische symptomen ontwikkelt <strong>het</strong> hoogst<br />
wanneer de maternale infectie vroeg in de zwangerschap plaatsvindt: een risico van 61%<br />
op 13 weken en van 9% op 36 weken. 4[472,473] [3]<br />
In België is ongeveer 47% van de zwangere vrouwen niet immuun. De incidentie van een<br />
primaire infectie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 8.5/1000 en de incidentie<br />
van congenitale toxoplasmose op 2/1000. 21,22 [2b,4]<br />
Preventie van een primaire toxoplasmose infectie kan zowel op primair als op secundair<br />
niveau gebeuren. In de praktijk gebeurt vaak een combinatie van de twee. Secundaire<br />
preventie start met een serologisch onderzoek (IgM, IgG) op de preconceptie- of eerste<br />
raadpleging. Indien blijkt dat de vrouw niet immuun is voor toxoplasmose, wordt dit<br />
onderzoek meestal driemaandelijks (of meer) herhaald om eventuele seroconversie op<br />
te sporen. 4[474] [3] Wanneer een primaire infectie wordt vastgesteld zijn er drie<br />
mogelijkheden (die elkaar niet uitsluiten): automatische behandeling, behandeling na<br />
prenatale diagnose en zwangerschapsafbreking.<br />
Met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling (de gebruikte farmaca in de<br />
studies zijn spiramycine, pyrimethamine en sulfonamide) is er geen eenduidigheid in de<br />
literatuur. Twee systematic reviews over de effectiviteit van de behandeling werden<br />
teruggevonden. Het eerste kon geen RCT´s identificeren. Het tweede identificeerde 9<br />
cohort studies waarin behandeling werd vergeleken met geen behandeling. In 5 van deze<br />
studies werd een effect van behandeling vastgesteld en in 4 werd er geen effect<br />
vastgesteld. 4[476,477] [1a,2b]<br />
Prenatale diagnose aan de hand van een amniocentese gaat gepaard met een additioneel<br />
risico van ongeveer 1% op een miskraam. 4[307] Voor de derde optie,<br />
zwangerschapsafbreking, is <strong>het</strong> essentieel dat vrouwen de kansen op een handicap ten<br />
gevolge van hersenbeschadiging of visuele stoornissen kennen. De informatie over de<br />
uitkomst op langere termijn is in vele gevallen minder betrouwbaar. 4 [4]<br />
Mogelijke kosten verbonden aan secundaire preventie zijn: onnodige behandeling,<br />
onnodige abortus van niet-geïnfecteerde of onaangetaste foetussen, onnodige<br />
amniocentese en distress geassocieerd met de diverse onderzoeken (pre- en postnataal).<br />
Een ander probleem is dat congenitale toxoplasmose slechts kan uitgesloten worden als<br />
<strong>het</strong> kind 12 maanden oud is, zelfs in <strong>het</strong> geval dat de prenatale diagnose negatief was. 4<br />
[4]<br />
Een mogelijk alternatief voor secundaire preventie is de primaire preventie van<br />
toxoplasmose. In België lijkt deze aanpak effectief. Uit een cohort onderzoek bleek<br />
immers dat een informatiecampagne over preventiemaatregelen de incidentie van<br />
seroconversie kon doen dalen met 92%. 23 [2b]<br />
Belgische praktijk:<br />
Het serologisch onderzoek naar toxoplasmose is een gangbare praktijk.<br />
Bij 88.1% gebeurt dit onderzoek zeker 1 maal. De frequentie waarmee de test herhaald<br />
wordt, varieert. Bij 23.40% van de vrouwen gebeurt deze test eenmalig (deels te<br />
verklaren door de bij <strong>het</strong> eerste onderzoek vastgestelde verworven immuniteit). 12.75%<br />
ondergaat de test 3 maal en bij 34.55% wordt ze meer dan 3 maal herhaald. 3
22 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Aanbeveling:<br />
B Er is onvoldoende evidence om een routine serologisch onderzoek naar<br />
antistoffen voor toxoplasmose op verschillende tijdstippen in de zwangerschap aan<br />
te bevelen.<br />
Wel is, gezien de relatief hoge prevalentie in België, een systematische strategie<br />
voor de preventie van congenitale toxoplasmose aan te bevelen.<br />
B In België lijkt primaire preventie effectief. Om deze reden is <strong>het</strong> routinematig<br />
aanbieden van informatie over preventiemaatregelen aan alle (niet-immune)<br />
vrouwen aan te bevelen.<br />
D-GPP Een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap<br />
kan nuttig zijn als dit onbeschermde vrouwen kan motiveren tot <strong>het</strong> nemen van<br />
preventieve maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.<br />
2. l. Varicella<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar varicella aan te bevelen.<br />
Doch in welbepaalde gevallen, wanneer de immuniteitsstatus niet gekend is, is een<br />
serologisch onderzoek te overwegen. Hierdoor kunnen beschermde vrouwen<br />
gerustgesteld worden. Onbeschermde vrouwen moeten geadviseerd worden om tijdens<br />
de zwangerschap contact met varicella te vermijden en om in geval van blootstelling<br />
onmiddellijk contact op te nemen met hun zorgverstrekker.<br />
De evidence is gebaseerd op een richtlijn van de RCOG 24 waarvan u een overzicht<br />
vindt in bijhorende evidence table in deel 2.<br />
Aanbeveling:<br />
Er is geen evidence om een routine serologisch onderzoek naar antistoffen voor<br />
varicella aan te bevelen.<br />
2. m. Herpes simplex<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De evidence is gebaseerd op een richtlijn van de RCOG 25 waarvan u een overzicht<br />
vindt in bijhorende evidence table in deel 2.<br />
Aanbeveling:<br />
Er is geen evidence om een routine (typespecifiek) serologisch onderzoek naar<br />
herpes simplex aan te bevelen.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 23<br />
3. Opsporing van andere zwangerschapsverwikkelingen<br />
3. a. Zwangerschapsdiabetes<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Er bestaat geen consensus over de definitie, <strong>het</strong> beleid of de behandeling van<br />
zwangerschapsdiabetes. 4[480] Er bestaan ook geen universeel aanvaarde grenswaarden<br />
voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. 4[483] De incidentie van<br />
zwangerschapsdiabetes hangt af van hoe zwangerschapsdiabetes gedefinieerd wordt,<br />
maar ligt tussen 3% en 10% in ontwikkelde landen. 4[484] Vrouwen die<br />
zwangerschapsdiabetes ontwikkelen, hebben in hun later leven een verhoogd risico op<br />
de ontwikkeling van type-2 diabetes. 4[485] [2b] Observationele studies geven aan dat er<br />
een verband bestaat tussen zwangerschapsdiabetes en een hogere neonatale mortaliteit.<br />
4[487] [3] Daarnaast is zwangerschapsdiabetes geassocieerd met macrosomie. 4[486] [3]<br />
De belangrijkste behandeling van zwangerschapsdiabetes is een dieet al dan niet in<br />
combinatie met insulinetherapie. Het merendeel van de zwangere vrouwen wordt enkel<br />
behandeld met een dieet. In 15-20% van de gevallen wordt er verondersteld dat<br />
insulinetherapie noodzakelijk is. 4[483] Met betrekking tot de effectiviteit van deze<br />
behandelingen zijn de onderzoeksresultaten tegenstrijdig. 4[504,505,506,507] [1a,1b,2b,1b]<br />
De mogelijke benaderingen om zwangerschapsdiabetes op te sporen zijn: risicofactorscreening<br />
en universele screening.<br />
Risicofactor-screening: Risicofactor-screening op zich zou een<br />
sensitiviteit hebben van 50% en een specificiteit van 58%. 4[490] [2b]<br />
Universele screening: In Canada werd een vergelijking gemaakt tussen<br />
een regio waarin universele screening werd toegepast en een regio<br />
waar dit niet van toepassing was. Van 1990 tot 1996 nam de incidentie<br />
van zwangerschapsdiabetes toe in de regio met universele screening,<br />
maar niet in de andere regio. De incidentie van pre-eclampsie, foetale<br />
macrosomie, sectio caesarea, polyhydramnion en amnionitis bleef<br />
echter <strong>het</strong>zelfde in beide regio´s. 4[492] [3]. Onderzoeken die gebruikt<br />
worden bij de universele screening zijn: urineonderzoek, glycemie,<br />
nuchtere glycemie, GCT en OGTT.<br />
Een urineonderzoek (dipstick) heeft een lage sensitiviteit en is een slechte<br />
screeningstest voor zwangerschapsdiabetes. De sensitiviteit situeert zich tussen 7% en<br />
46%. 4[493] [2b] 4[494,495] [3]. Bovendien komt glucosurie, onafhankelijk van<br />
zwangerschapsdiabetes, veel voor bij zwangere vrouwen. 4[493] [2b]<br />
Een glycemie - bepaling is gekenmerkt door grote variaties in de sensitiviteit afhankelijk<br />
van <strong>het</strong> tijdstip van afname en de gehanteerde grenswaarden. 4[496,497] [2b,3]<br />
Een nuchter glycemie - bepaling heeft een maximale sensitiviteit van 81-88% en een<br />
maximale specificiteit van 76-78% bij een grenswaarde van 86.4-88.2 mg/dl. 4[498,499] [2b]<br />
Een GCT (glucose challenge test) heeft een sensitiviteit van 77% en een specificiteit van<br />
87%. 4[491] [2b] Hoewel bij de afname van deze test vaak geen rekening wordt<br />
gehouden met <strong>het</strong> tijdstip van de laatste maaltijd, suggereren onderzoeksresultaten dat<br />
<strong>het</strong> tijdsinterval tussen de laatste maaltijd en de afname van de test de glycemie zouden<br />
beïnvloeden. 4[500] [3]<br />
De OGTT (orale glucose tolerantietest) wordt aanzien als de gouden standaard voor de<br />
diagnose van zwangerschapsdiabetes, hoewel er geen consensus bestaat over de grootte<br />
van de glucoselading en de te hanteren grenswaarden. 4<br />
Twee lopende onderzoeken, de ACHOIS en HAPO trial, brengen hier veranderingen z .<br />
z Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on<br />
pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352(24): 2477-2486 ; HAPO Study Cooperative<br />
Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. Int J<br />
Gynecol Obstet 2002; 78(1): 69 77.
24 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Het ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study) trial evalueert 2 methoden<br />
voor de behandeling van glucose-intolerantie tijdens de zwangerschap en dit met een<br />
steekproef van 1000 zwangere vrouwen. Met de ACHOIS (Australian Carbohydrate<br />
Intolerance Study) trial, een RCT, is aangetoond dat screening en behandeling van<br />
zwangerschapsdiabetes leidt tot een betere outcome voor de moeder.<br />
De HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) studie beoogt de<br />
definiëring van standaarden voor de opsporing en diagnose van zwangerschapsdiabetes.<br />
Dit is een internationale studie waarbij 25,000 zwangere vrouwen betrokken zijn.<br />
Hiernaast loopt nog een 3 de RCT over de behandeling van een milde vorm van<br />
zwangerschapsdiabetes dat wordt gesponsord door <strong>het</strong> National Institute for Child<br />
Health and Human Development en waarbij 2400 vrouwen betrokken zijn.<br />
Belgische praktijk:<br />
In de praktijk maakt de systematische opsporing van zwangerschapsdiabetes deel uit van<br />
de standaard prenatale zorg. Slechts in 23% van de zwangerschappen, wordt de glycemie<br />
niet bepaald. 75% van de zwangere vrouwen krijgt minstens één glycemiebepaling. Voor<br />
31% blijft <strong>het</strong> bij één bepaling en in 24% van de gevallen volgt er ook een tweede<br />
bepaling (waarschijnlijk de diagnostische test). Bijna 23% krijgt meer dan twee<br />
bepalingen in een zwangerschap. 3<br />
Aanbeveling :<br />
A De opsporing van zwangerschapsdiabetes is aan te bevelen tussen 24 en 28 weken<br />
zwangerschap.<br />
Tot op heden kan echter geen enkele opsporingsstrategie worden vooropgesteld<br />
als de beste test aangezien er onvoldoende evidence is dat één strategie<br />
effectiever is dan een andere. Het is ook niet aangetoond of de opsporing<br />
universeel dient te zijn dan wel louter bij vrouwen met risicofactoren. Voor de<br />
clinicus is <strong>het</strong> dus aangewezen om de lopende studies (HAPO ) te volgen die<br />
misschien in de toekomst op deze vraag een antwoord zullen bieden.<br />
3. b. Pre-eclampsie<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De diagnose van pre-eclampsie wordt bepaald door de aanwezigheid van proteïnurie en<br />
een verhoogde bloeddruk. Dipsticks worden <strong>het</strong> meest gebruikt voor de opsporing van<br />
proteïnurie, hoewel tot 25% van de spoor reacties en 6% van de 1 + reacties vals<br />
positief zijn. 4[535] [3] Daarom is <strong>het</strong> aan te bevelen om deze dipsticks enkel te<br />
gebruiken als screeningstest en enkel in combinatie met een bloeddrukmeting. Een<br />
initiële 1+ (of meer) resultaat dient bevestigd te worden door een meting van de<br />
eiwitten of van de creatinine/proteïne ratio op een staal van een 24u-urinecollectie. 4[538]<br />
[3]<br />
Advies validatoren en experten:<br />
De validatoren wijzen erop dat de zorgverstrekker bij de interpretatie van de resultaten<br />
rekening moet houden met de beperkte accuraatheid van deze test. Deze beperkingen<br />
blijken o.a. uit een systematic review van 6 studies die de testeigenschappen van de<br />
dipstick hebben geëvalueerd. Uit de resultaten van deze studies werd een pooled<br />
positive likelihood ratio van 3.48 (95%CI 1.66 to 7.27) en een pooled negative likelihood<br />
ratio van 0.6 (95%CI 0.45 to 0.8) voor de predictie van (300mg/24u) proteïnurie<br />
berekend. 26
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 25<br />
Aanbeveling:<br />
C Het is aanvaardbaar om, tijdens elke raadpleging en steeds in combinatie met <strong>het</strong><br />
meten van de bloeddruk, de urine te testen op proteïnurie aan de hand van een<br />
dipstick. Bij de interpretatie van de testresultaten dient echter rekening gehouden<br />
te worden met de beperkte accuraatheid van de test.<br />
3. c. Preterme geboorte: fibronectinetest<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Uit een prospectief onderzoek blijkt dat een verhoogde hoeveelheid cervicovaginale<br />
fibronectine geassocieerd is met een verhoogd risico op preterme geboorte. 4[543] De<br />
aanwezigheid van foetaal fibronectine in cervix en vagina tussen 22 en 24 weken heeft<br />
een sensitiviteit van 63% voor de voorspelling van een preterme geboorte op minder<br />
dan 28 weken. 4[545] [2b]<br />
Er bestaat echter geen evidence dat deze informatie leidt tot een verbetering van de<br />
outcome. 4 [4]<br />
Aanbeveling:<br />
B Er is onvoldoende evidence om een routine cervicovaginale foetale<br />
fibronectinetest aan te bevelen voor de predictie van preterme geboorte.<br />
3.3.3. Technische onderzoeken<br />
De volgende onderzoeken worden hieronder besproken: echografisch onderzoek,<br />
doptone, cardiotocografie en opsporing van <strong>het</strong> down syndroom (en andere congenitale<br />
afwijkingen).<br />
1. Echografisch onderzoek<br />
Belgische praktijk:<br />
In de praktijk blijken de meeste zwangere vrouwen minstens 1 echografie te krijgen.<br />
18% van de vrouwen krijgt er 2, zoals aanbevolen in de meeste richtlijnen. Gemiddeld<br />
krijgt een zwangere vrouw 3 echografieën. 33% ondergaat meer dan 3 echografieën in<br />
een zwangerschap. 17% krijgt er 4 en 15% meer dan 4. 3<br />
De snelle evolutie in de echografische apparatuur en de toenemende aandacht voor de<br />
opleiding van echografisten noodzaken een continue herevaluatie van onderstaande<br />
aanbevelingen.<br />
1. a. Echografie voor dating en opsporing van meerlingzwangerschappen<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
11-42% van de schattingen van de zwangerschapsduur volgens de regel van Naegele<br />
zouden inaccuraat zijn. 1[52]<br />
In een RCT dat een routine echo voor 17 weken vergeleek met geen echo, werd<br />
vastgesteld dat een aanpassing van de verwachte bevallingsdatum in <strong>het</strong> midden van de<br />
zwangerschap minder vaak nodig was. 4[52] [1b] Een echografie voor dating gebeurt<br />
doorgaans voor 24 weken en zou in <strong>het</strong> geval van discrepanties tussen de schatting op<br />
basis van de echo en de schatting op basis van de regel van Naegele, <strong>het</strong> aantal
26 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
veronderstelde post-terme zwangerschappen kunnen reduceren (als de schatting van<br />
de echo wordt gehanteerd). 4[53-56] [2b]<br />
In een systematic review van 9 RCT´s werd vastgesteld dat een routine echo voor 24<br />
weken gepaard gaat met een daling van <strong>het</strong> aantal inducties wegens postdatisme. In deze<br />
review werd eveneens vastgesteld dat door een routine echo voor 24 weken<br />
meerlingen vroeger in de zwangerschap worden opgespoord, hoewel dit geen significant<br />
effect had op de perinatale mortaliteit. Een accurate schatting van de<br />
zwangerschapsduur is tenslotte van belang voor de interpretatie van<br />
onderzoeksresultaten en ook bijvoorbeeld voor de optimale timing van de opsporing<br />
van <strong>het</strong> syndroom van Down.<br />
Tot op heden werden er geen schadelijke effecten vastgesteld op schoolprestaties of op<br />
neurobehavioral functioneren als gevolg van prenatale bloostelling aan ultrasound. 4[57]<br />
[1a]<br />
Aanbeveling:<br />
A Een echografie vroeg in de zwangerschap voor de bepaling van de<br />
zwangerschapsduur en voor de opsporing van meerlingzwangerschappen is aan te<br />
bevelen.<br />
Een consistente schatting van de zwangerschapsduur verbetert o.a. de<br />
performantie van de screeningsonderzoeken voor <strong>het</strong> syndroom van Down en kan<br />
leiden tot een daling in <strong>het</strong> aantal inducties om reden van postdatisme.<br />
1. b. Echografie voor de opsporing van structurele afwijkingen<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De detectie van structurele afwijkingen varieert en is sterk afhankelijk van <strong>het</strong><br />
anatomische systeem dat onderzocht wordt, de zwangerschapsduur, de vaardigheid van<br />
de echografist en de kwaliteit van de apparatuur.<br />
Een systematic review gebaseerd op 11 onderzoeken onderzocht <strong>het</strong> gebruik van een<br />
routine echografie voor de detectie van foetale afwijkingen. Het detectiepercentage van<br />
een echografie voor 24 weken bedroeg 41.3% en 18.6% na 24 weken (geen enkele<br />
studie deed een screeningsechografie voor 15 weken). In <strong>het</strong> algemeen was de detectie<br />
van een afwijking 44.7%, met een spreiding van 15.0%- 85.3% (afhankelijk van <strong>het</strong> soort<br />
afwijking: verschillende afwijkingen worden meer of minder gemakkelijk correct<br />
opgespoord). 4[297] [1b,2b] Het gebruik van een screeningsechografie kan de perinatale<br />
mortaliteit doen dalen op voorwaarde dat de ouders ervoor kiezen om hun<br />
zwangerschap te beëindigen wanneer een afwijking wordt vastgesteld en deze de facto<br />
reeds niet lethaal is. 4[297] [1b,2b] Een ander RCT vergeleek de routinematige toepassing<br />
van een echografie en de selectieve toepassing ervan. De routinematige toepassing<br />
resulteerde in een beter detectiepercentage (40% versus 28%) en een significant lagere<br />
perinatale mortaliteit. 4[299] [1b]<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Het tijdsinterval van de echografie voor de opsporing van structurele afwijkingen kan<br />
worden uitgebreid tot 24 weken in <strong>het</strong> geval dat de zwangere vrouw obees is.<br />
Aanbeveling:<br />
A Een echografie tussen 18 en 22 weken voor de opsporing van structurele<br />
afwijkingen is aan te bevelen.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 27<br />
1. c. Echografie in <strong>het</strong> 3 de trimester<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Eén systematic review van 7 RCT´s onderzocht <strong>het</strong> nut van een routine echografie na<br />
24 weken in een ongeselecteerde of laagrisico populatie. Hierin werd vastgesteld dat<br />
een routine echografie na 24 weken niet geassocieerd was met een verschil in perinatale<br />
morbiditeit (preterme geboorte, geboortegewicht), mortaliteit en interventies. 27 [1a]<br />
Advies validatoren en experten:<br />
Enkele validatoren en experten vinden deze 3 de trimester echografie toch nuttig (1) ter<br />
geruststelling van de patiënt, (2) omdat deze echografie een zekere informatie geeft<br />
over ligging en gewicht van de foetus en (3) omdat met de handgrepen van Leopold<br />
ongeveer 50% van de liggingsafwijkingen niet worden opgespoord 4 . Het meeste<br />
gewicht wordt gegeven aan <strong>het</strong> derde argument. Wanneer een stuitligging op 36 weken<br />
niet gediagnosticeerd kan worden, is een uitwendige kering immers niet meer mogelijk.<br />
Naar aanleiding van deze discussie wordt door een expert een literatuuronderzoek<br />
rond uitwendige kering verricht. De belangrijkste bevindingen zijn de volgende:<br />
La revue systématique Cochrane montre que lÊutilisation de la version céphalique<br />
externe diminue de moitié le risque de césarienne (OR = 0.52 [0.39 - 0.71]. Dans<br />
cette même revue il nÊy a pas dÊaugmentation de la mortalité périnatale, toutefois, le<br />
nombre de cas inclus est insuffisant pour mettre en évidence des risques possibles mais<br />
très rares. 28 [1a] La version céphalique externe doit être proposée à toute femme<br />
chez qui le bénéfice dÊune probabilité dÊaccouchement par voie basse lÊemporte sur les<br />
risques potentiels de la version céphalique externe. La version céphalique externe ne<br />
doit pas être envisagée si une césarienne est prévue indépendamment de la présentation,<br />
ou si il sÊagit dÊune grossesse multiple. Les facteurs suivants constituent des contreindications<br />
: utérus cicatriciel, souffrance ftale, travail, rupture des membranes,<br />
hémorragie. Certains facteurs constituent des facteurs de moindre probabilité de succès:<br />
engagement du siège, difficulté à palper le sommet, utérus tendu. 29 [1b] La tocolyse<br />
par b-mimétiques durant la version céphalique externe améliore de 30 % la probabilité<br />
de succès. 30 [1a] Le fait dÊavoir proposé ou discuté la version céphalique externe à<br />
toute future mère dont lÊenfant est en siège à 36 semaines constitue un standard<br />
auditable.<br />
Op basis van deze bevindingen wordt uiteindelijk besloten dat een echografie op 36<br />
weken kan overwogen worden in geval van twijfel over de ftale ligging.<br />
Aanbeveling:<br />
A De evidence geeft geen ondersteuning aan een routine echografie na 24 weken<br />
zwangerschap.<br />
D-GPP Een echografie op 36 weken kan aan te bevelen zijn bij twijfel over de foetale<br />
ligging, aangezien in <strong>het</strong> geval van een stuitligging op 36 weken een uitwendige<br />
kering dient overwogen te worden.<br />
1.d. Echografie voor de opsporing van placenta praevia<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een placenta praevia bedekt <strong>het</strong> os internum van de cervix en compromitteert een<br />
geboorte langs vaginale weg. Verwikkelingen zoals een abruptio placentae, een<br />
prepartale bloeding en IUGR komen vaker voor bij vrouwen met een laagliggende<br />
placenta. 4[547] [3] Observationeel onderzoek geeft aan dat een vaginale echografie voor<br />
de opsporing van een placenta praevia een veilige techniek is. 1[599,550] [3] Bovendien<br />
zou de vaginale echografie meer accuraat zijn dan een abdominale echografie. 4[551] [1b]
28 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
De sensitiviteit van dit onderzoek varieert van 88% tot 100% en zowel vals positieven<br />
als vals negatieven zijn zeldzaam. 4[549,552] [3]<br />
Een placenta praevia kan reeds vroeg in de zwangerschap worden gedetecteerd, maar<br />
de meeste van deze vroeg (in <strong>het</strong> 1 ste /2 de trimester) opgespoorde placenta praevia´s zijn<br />
uiteindelijk geen probleem aan <strong>het</strong> einde van de zwangerschap. Uit verschillende<br />
onderzoeken blijkt dat de placenta praevia´s die persisteren tot aan de bevalling als<br />
gemeenschappelijk kenmerk hebben dat ze vroeg in de zwangerschap <strong>het</strong> os internum<br />
voor 15 mm of meer bedekken. 4[553,554,555] [2b,2b,3] Ook geldt dat hoe later de<br />
placenta praevia wordt opgespoord, hoe groter de kans is dat de placenta praevia<br />
persisteert tot aan de bevalling. 4[556] [3]<br />
Aanbeveling:<br />
C Enkel indien de placenta <strong>het</strong> os internum van de cervix geheel bedekt (op 20<br />
weken) is een transabdominale echografie op 36 weken aan te bevelen aangezien<br />
de meeste laagliggende placenta´s die opgespoord worden op 20 weken niet<br />
leiden tot placenta praevia bij de geboorte. Een transvaginale echografie kan<br />
noodzakelijk zijn wanneer de transabdominale echografie niet duidelijk is.<br />
1.e. Vaginale echografie voor de predictie van preterme geboorte<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Een prospectieve studie onderzocht <strong>het</strong> verband tussen de met vaginale echografie<br />
bepaalde cervixlengte en <strong>het</strong> risico op preterme geboorte. Het risico op preterme<br />
geboorte bleek toe te nemen als de lengte van de cervix afnam. De sensitiviteit van de<br />
echografische evaluatie van de cervixlengte als screeningstest bleek eerder laag te zijn:<br />
54% voor vrouwen met een cervixlengte 30 mm op 24 weken en 70% voor vrouwen<br />
met deze cervixlengte op 28 weken. 4[543] [2a]<br />
Er bestaat echter geen evidence dat deze informatie over de cervixlengte kan gebruikt<br />
worden voor de verbetering van outcomes. 4<br />
Aanbeveling:<br />
B Een routine transvaginale echografie van de cervix is niet aan te bevelen voor de<br />
predictie van preterme geboorte. Er is geen evidence dat deze informatie leidt tot<br />
een verbetering van de outcomes.<br />
1.f. Doppleronderzoek<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
In een systematic review van 5 RCT´s werd vastgesteld dat een routine<br />
doppleronderzoek geen effect had op verloskundige of neonatale outcomes, waaronder<br />
perinatale mortaliteit. Het routine gebruik van dit onderzoek verhoogde echter de kans<br />
op andere diagnostische interventies. 4[575] [1a] Een tweede systematic review van 27<br />
observationele studies onderzocht <strong>het</strong> gebruik van <strong>het</strong> doppleronderzoek voor de<br />
predictie van pre-eclampsie, IUGR en perinatale mortaliteit in laag- en hoogrisico<br />
populaties. De conclusie was dat de predictieve waarde laag was in zwangerschappen<br />
zonder verwikkelingen. 4[576] [2b]
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 29<br />
Aanbeveling:<br />
A, B Er is onvoldoende evidence om een routine doppleronderzoek aan te bevelen:<br />
noch voor de predictie van negatieve discongruentie, noch voor de predictie van<br />
pre-eclampsie.<br />
2. Doptone<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De doptone of auscultatie van de foetale harttonen is een component van <strong>het</strong><br />
verloskundig onderzoek en behoort tot de standaard prenatale zorg. Het bevestigt dat<br />
de foetus in leven is, maar lijkt geen verdere klinische of predictieve waarde te hebben.<br />
4[570,571], 31 [3]<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP Vanaf 12 weken zwangerschap is de doptone aan te bevelen tijdens elke<br />
raadpleging. Dit onderzoek kan bevestigen dat de foetus in leven is.<br />
3. Cardiotocografie<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Er bestaat geen evidence over <strong>het</strong> nut van een routinematige toepassing van een<br />
cardiotocografie in een normale zwangerschap. RCT´s in een laagrisico populatie<br />
werden niet teruggevonden.<br />
Belgische praktijk:<br />
In de praktijk krijgt 68% van de zwangere vrouwen minstens één cardiotocografisch<br />
onderzoek. Het is echter niet uit te sluiten dat in een aantal gevallen dit onderzoek<br />
plaats vond tijdens de arbeid. 3<br />
Aanbeveling:<br />
Er is geen evidence die een routine cardiotocografisch onderzoek voor de<br />
evaluatie van <strong>het</strong> foetaal welzijn in een ongecompliceerde zwangerschap<br />
ondersteunt.<br />
4. Opsporing van <strong>het</strong> Down syndroom (en andere congenitale afwijkingen)<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Voor de opsporing van <strong>het</strong> Down syndroom bestaan er verschillende mogelijkheden.<br />
De belangrijkste screeningsonderzoeken die in de literatuur aan bod komen zijn de<br />
volgende:<br />
de nekplooimeting (1 ste trimester)<br />
de combinatietest: PAPP-A, hCG en nekplooimeting (1 ste trimester)<br />
de dubbeltest: hCG, AFP (2 de trimester)
30 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
de tripeltest: hCG, AFP en uE 3 (2 de trimester)<br />
de quadrupeltest: hCG, AFP, uE 3 en inhibine A (2 de trimester)<br />
de geïntegreerde test: nekplooimeting en PAPP-A (1 ste trimester) en hCG, AFP, uE3 en<br />
inhibine A (2 de trimester)<br />
de serum geïntegreerde test: de geïntegreerde test zonder nekplooimeting (1 ste en 2 de<br />
trimester)<br />
Het detectiepercentage en <strong>het</strong> percentage vals positieven van deze testen worden<br />
weergegeven in een tabel in bijlage (7.6).<br />
Op dit moment kunnen enkel de nekplooimeting, de combinatietest en de tripeltest<br />
worden aanbevolen. Uit de resultaten van <strong>het</strong> SURUSS <strong>rapport</strong> (over de resultaten van<br />
een nested case-control studie), blijkt duidelijk dat de combinatietest effectiever is dan<br />
de tripeltest en de nekplooimeting de minst effectieve van de drie is. In onderstaande<br />
tabel wordt <strong>het</strong> percentage vals positieven van deze testen weergegeven voor eenzelfde<br />
detectiepercentage van 75% en 85%. 4[316] [3]<br />
Meting Percentage vals positieven (%)<br />
voor een detectiepercentage van<br />
75%<br />
Percentage vals positieven (%)<br />
voor een detectiepercentage van<br />
85%<br />
1. Combinatietest 2.3 6.1<br />
2. Tripeltest 4.2 9.3<br />
3. Nekplooimeting 8.6 20<br />
Uit datzelfde <strong>rapport</strong> 4[316] , blijkt ook dat de quadrupeltest, de geïntegreerde en de<br />
serum geïntegreerde test op zich meer effectieve testen zijn. [3]<br />
Verder onderzoek is echter aan te bevelen: meer bepaald met betrekking tot de<br />
haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de geïntegreerde en serum geïntegreerde test,<br />
met betrekking tot de betrouwbaarheid van de inhibine A-bepaling en met betrekking<br />
tot <strong>het</strong> effect van specifieke opleidingen en accrediteringen voor echografisten.<br />
Onderzoek over de effectiviteit van andere additionele echomarkers zoals <strong>het</strong> neusbeen<br />
is lopende.<br />
Belgische praktijk:<br />
In de praktijk wordt de tripeltest toenemend aangeboden. 56% van de zwangere<br />
vrouwen ondergaat de tripeltest. Bij 7% van de vrouwen die een tripeltest hebben<br />
ondergaan, volgt er een amniocentese.<br />
Een amniocentese gebeurt minstens 1 maal in 12% van de zwangerschappen. Voor een<br />
deel is dit hoge percentage waarschijnlijk te verklaren door de tripeltesten die in 7% van<br />
de gevallen worden gevolgd door een amniocentese. Bijna 1% ondergaat dit onderzoek<br />
meermaals: 0.6% 2 maal en 0.2% 3 maal. 3<br />
Een amniocentese geeft een additioneel risico op een miskraam van ongeveer 1%. 4[307]
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 31<br />
Aanbeveling:<br />
B Het is aan te bevelen om <strong>het</strong> risico op <strong>het</strong> voorkomen van <strong>het</strong> Down syndroom<br />
(en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en nadelen van een test en de<br />
eventuele consequenties hiervan te bespreken met elke zwangere vrouw.<br />
Indien de vrouw een onderzoek wenst, is <strong>het</strong> aan te bevelen om <strong>het</strong> meest<br />
effectieve (met <strong>het</strong> hoogste detectiepercentage en de minste vals positieven) dat<br />
beschikbaar is, aan te bieden. Op dit moment zijn de volgende onderzoeken,<br />
gerangschikt volgens effectiviteit, in de meeste centra beschikbaar:<br />
3.3.4. Andere onderzoeken<br />
1. de combinatietest (nekplooimeting en hCG en PAPP-A / van 11 tot 14 weken)<br />
2. de tripeltest (hCG, AFP, uE3/ van 14 tot 20 weken)<br />
3. de nekplooimeting (van 11 tot 14 weken)<br />
De volgende categorieën van onderzoeken worden hieronder besproken: cytologie en<br />
cytogenetica.<br />
1. Cytologie<br />
1.a. Cervixkanker: PAP<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
De aanbeveling is gebaseerd op de in 2000 gepubliceerde ÿ Technische richtlijnen over<br />
de afname van een uitstrijkje 32 en op de in 2003 gepubliceerde aanbevelingen van de<br />
U.S. Preventive Services Task Force. 33<br />
Aanbeveling:<br />
D-GPP In <strong>het</strong> algemeen, is een PAP-test tijdens de zwangerschap niet aan te bevelen,<br />
aangezien de interpretatie van een uitstrijkje dan belemmerd is en verschillende<br />
fysiologische veranderingen kunnen leiden tot vals positieve en vals negatieve<br />
resultaten. Een PAP-test kan echter wel geïndiceerd zijn wanneer de zwangere<br />
vrouw nog nooit een uitstrijkje heeft gehad en wanneer de kans klein is dat ze er<br />
één zal ondergaan in de toekomst.<br />
C Een PAP-test tijdens de preconceptie-raadpleging is aan te bevelen indien de<br />
voorafgaande test 3 jaar of meer geleden is.<br />
2. Cytogenetica<br />
2.a. Mucoviscidose<br />
Bevindingen op basis van <strong>het</strong> literatuuronderzoek:<br />
Er is te weinig evidence om routine opsporing van mucoviscidose-dragerschap voor of<br />
tijdens de zwangerschap aan te bevelen. Onderzoek naar de kosteneffectiviteit, de<br />
haalbaarheid en de aanvaardbaarheid in een Belgische context is noodzakelijk. Indien in<br />
een later stadium zou blijken dat er voldoende evidence is om routine opsporing van<br />
mucoviscidose aan te bevelen, is <strong>het</strong> aan te bevelen om richtlijnen te ontwikkelen voor
32 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
de implementatie van een nationaal screeningsprogramma. In deze richtlijnen zouden<br />
drie aspecten aan bod moeten komen: (1) patiënteneducatie en informed consent, (2)<br />
labtesten, interpretatie en <strong>rapport</strong>ering en (3) educatie van zorgverstrekkers.<br />
Aanbeveling:<br />
Er is te weinig evidence om de routinematige aanbieding van een preconceptionele<br />
of prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België aan te bevelen.<br />
3.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER<br />
PREVENTIE VAN RHESUS-ISO-IMMUNISATIE<br />
3.4.1. Voedingssupplementen<br />
Conclusions de la littérature:<br />
Minérales<br />
1. Calcium<br />
Le complément en calcium nÊest pas recommandé pour les soins routiniers. [1a]<br />
Le supplément proportionné devrait être adapté à des besoins spécifiques des femmes.<br />
Mais il y a des problèmes de validité externe, la plupart des essais sont effectués dans les<br />
pays en voie de développement.<br />
2. Fer (et fer + folate)<br />
Le complément diététique courant en fer (avec ou sans le folate) pour les femmes<br />
enceintes ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers dans les régions où<br />
l'anémie n'est pas répandue. [1a,1b] Cependant, un supplément doit être prescrit pour<br />
les femmes enceintes anémiques. [1a] Un dosage et une fréquence optimale de<br />
traitement de complément en fer sont peu clairs. 34 Il y a eu des suggestions que le PIH<br />
(pregnancy induced hypertension) peut être augmenté là où les niveaux de fer sont<br />
hauts. 35<br />
3. Iode<br />
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en iode pour les soins<br />
routiniers. Ioder le sel est une mesure de santé publique efficace pour prévenir la<br />
carence en iode. Plus de preuves sont exigées. Cependant, il y a une recommandation<br />
ferme par lÊEuropean group for Control of Iodine Deficiency DiscordersÊ que toutes les<br />
femmes enceintes devraient consommer chaque jour des compléments de 150øg d'iode.<br />
36<br />
4. Magnésium<br />
Le complément en magnésium ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers<br />
en raison de la qualité méthodologique faible de l'évidence. [1a]<br />
5. Zinc<br />
Le complément en zinc ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers. [1a] Il<br />
n'y a pas assez de preuves pour évaluer entièrement lÊeffet du supplément de zinc<br />
pendant la grossesse.<br />
6. Fluorure<br />
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en fluor pour les soins<br />
routiniers. [1b,2b] Plusieurs études démontrent un effet du fluor sur la morbidité<br />
maternelle ou foetale ; cependant, d'autres études n'indiquent pas un tel effet. Les<br />
variables confondantes importantes peuvent expliquer la différence. Ces variables sont<br />
le risque de carence nutritionnelle parmi la population et le stade de la grossesse quand<br />
le complément est commencé. Malheureusement, les différences multiples entre les
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 33<br />
études en termes de conception et la difficulté du contrôle pour les facteurs<br />
confondants limitent l'interprétation de résultats.<br />
Vitamines<br />
1. Vitamine A<br />
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander le complément en vitamine A pour les<br />
soins routiniers. [1a] Plus de preuves sont exigées. On considère que la carence en<br />
vitamine A est fortement peu probable dans l'environnement européen, même pour les<br />
familles moins privilégiées. En outre, des doses élevées de vitamine A peuvent être<br />
dangereuses pendant les deux premiers moi de la grossesse.<br />
2. Vitamine C & E (antioxydants)<br />
Il n'y a pas assez de preuves pour recommander les compléments en vitamine C et<br />
vitamine E pour les soins routiniers. [1b] Les antioxydants pendant la grossesse sont<br />
actuellement une matière sur laquelle beaucoup de recherches sont en cours. Au moins<br />
un essai randomisé est en train dÊêtre mis sur pied. Un protocole pour une revue<br />
systématique de Cochrane a été enregistré.<br />
3. Vitamine D<br />
Le complément en vitamine D ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers<br />
pendant la grossesse. [1a] Plus de preuves sont exigées. Les études néerlandaises et<br />
suisses suggèrent un effet clinique maternel et infantile. Plus de recherches sont<br />
nécessaires particulièrement dans les endroits avec de nombreux migrants.<br />
4. Vitamine M ou acide folique<br />
Des femmes qui désirent devenir enceintes, particulièrement si elles ont eu des ftus<br />
ou des bébés avec des défauts du tube neural, devraient se voir offrir des compléments<br />
dÊacide folique en période préconceptionelle, en raison du risque de répétition. [1a].<br />
Par ailleurs, si du fer est prescrit durant la grossesse, il devrait lÊêtre avec de l'acide<br />
folique. 34 [1b]<br />
5. Vitamine B6<br />
Le complément en vitamine B6 ne peut pas être recommandé pour les soins routiniers<br />
pendant la grossesse. [1a]<br />
Acides gras<br />
1. Acides gras n-3 polyinsaturé<br />
Le complément en acides gras n-3 polyinsaturés ne peut pas être recommandé pour les<br />
soins routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]<br />
2. Huile de poissons<br />
Le complément en huile de poissons ne peut pas être recommandé pour les soins<br />
routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]<br />
Multi-vitamines et micronutrients<br />
Le complément en multi-vitamines et micronutrients nÊest pas recommandé pour les<br />
soins routiniers. Plus de recherches sont nécessaires. [1b]
34 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Aanbeveling voedingssupplementen:<br />
A Toediening van foliumzuur supplementen reduceert <strong>het</strong> risico op een neuraal<br />
buisdefect. Een dagelijkse dosis van 400 øg is aan te bevelen voor vrouwen die<br />
wensen zwanger te worden en zwangere vrouwen. Na 12 weken zwangerschap<br />
mag de inname worden stopgezet.<br />
A Het routinematig aanbieden van andere voedingssupplementen tijdens de<br />
zwangerschap is niet aan te bevelen.<br />
3.4.2. Anti-D profylaxis ter preventie van Rhesus-iso-immunisatie<br />
Conclusions de la littérature:<br />
LÊinjection systématique de 1500 UI (300 øg) dÊimmunoglobulines anti-Rh(D) devraient<br />
être recommandées à toutes les femmes Rh négatif non sensibilisées, vers 28 semaines<br />
de grossesse, et même si elles ont déjà reçu une dose durant la même grossesse, à<br />
lÊoccasion dÊun événement tel que amniocentèse, traumatisme etc. [1a]<br />
Certaines femmes peuvent décider de ne pas recevoir la prophylaxie anti-D, dans<br />
certaines circonstances, par exemple si elles sont certaines de ne plus avoir dÊenfants,<br />
ou si elles sont sures que le père aussi est rhésus négatif.<br />
Quoique les gamma globulines anti-D soient dérivés du sang, la probabilité de<br />
contamination par un pathogène, notamment un prion est considérée infime. Les<br />
anticorps monoclonaux sont à lÊétude, mais ne sont pas encore disponibles. Il a été<br />
spéculé, sur des arguments théoriques que les immunoglobulines anti-D pourraient<br />
affecter le système immunitaire de lÊenfant à naître. Il nÊy a à ce jour, aucune donnée<br />
observationnelle pour conforter cette hypothèse. Une allergie à lÊAnti-D est possible,<br />
mais rare. Des feuillets dÊinformation détaillée devraient être disponibles pour toutes<br />
les femmes rhésus négatives. LÊadministration anténatale de RAADP constitue un<br />
standard auditable.<br />
Recommandation prophylaxie anténatale Anti-D en routine:<br />
A La prophylaxie anténatale Anti- D en routine (RAADP aa ) doit être recommandée<br />
pour toutes les femmes rhésus négatives non immunisées. Parce que le dosage<br />
disponible sur le marché belge est 1500 IU, une dose unique à 28 semaines est<br />
recommandée.<br />
D-GPP Des feuillets dÊinformation détaillée devraient être disponibles pour toutes les<br />
femmes rhésus négatives.<br />
aa RAADP = routine antenatal anti-D prophylaxis
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 35<br />
4. SYNTHESETABELLEN<br />
NIET LIMITATIEVE LIJST VAN RISICOFACTOREN<br />
die mogelijks bijkomende ZORG of MAATREGELEN vergen<br />
Algemene risicofactoren<br />
Leeftijd: 40 jaar; Gewicht: BMI (G/L 2 ²) 35; suboptimale socio-economische omstandigheden;<br />
risicogedrag: roken, alcohol- en druggebruik; geneesmiddelengebruik; SOA; risicoÊs op <strong>het</strong> werk bb ; andere persoonlijke,<br />
familiale en genetische risicofactoren<br />
Anamnese<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hart- en vaatziekten, hypertensie, trombose, longembool, nierziekten, metabole aandoeningen, stollingsstoornissen,<br />
neurologische aandoeningen, longziekten, hematologische aandoeningen, auto-immuunziekten, maligniteiten, ernstige<br />
infecties, psychiatrische aandoeningen en elke andere voorafbestaande pathologie die van belang kan zijn tijdens de<br />
zwangerschap<br />
- Gynaecologische risicofactoren<br />
Baarmoederpathologie (anatomische afwijkingen, chirurgische ingrepen, afwijkende cytologie), bekkenafwijkingen,<br />
bekkenbodemafwijkingen of voorafgaande chirurgie, aanwezigheid van IUD, voorgeschiedenis van besnijdenis<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Belaste obstetrische voorgeschiedenis,Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, herhaald miskraam,<br />
cervixinsufficiëntie of cerclage, pre-eclampsie (HELLP), prenatale bloedingen, vroeggeboorte, groeiafwijkingen,<br />
keizersnede, grande multipariteit, ernstige perinatale morbiditeit en sterfte, moeilijke bevalling, postpartumpsychose of<br />
depressie<br />
Risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap<br />
- Algemene risicofactoren<br />
Late prenatale zorg, psychiatrische stoornis, afstandskind<br />
- Medische risicofactoren<br />
Hyperemesis gravidarum, zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, stollingsstoornis, trombo- embolie,<br />
maligniteiten en infectieuze aandoeningen<br />
- Obstetrische risicofactoren<br />
Amniocentesis en vlokkentest, meerlingzwangerschap ,mors in utero, dreigende vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie,<br />
bloedingen, abruptio placentae, vruchtwaterverlies, negatieve of positieve discongruentie, symfysiolyse, obstetrisch<br />
relevante uterus myomatosus, Rhesus-iso-immunisatie en bloedgroepantagonisme, abnormale cervixcytologie (HSIL),<br />
serotiniteit<br />
bb Fonds voor Beroepsziekten. Criteria voor tussenkomst van <strong>het</strong> Fonds bij preventieve verwijdering<br />
van zwangere werkneemsters uit <strong>het</strong> schadelijke arbeidsmilieu. April 2001. Beschikbaar op:<br />
http://www.fbz.fgov.be/nl/medisch_nl01.htm
36 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Tabel aanbevolen praktijk:<br />
Voor vrouwen met een laagrisicoprofiel kunnen onderstaande aanbevelingen zonder<br />
meer worden opgevolgd. Voor vrouwen met een matig- tot hoogrisicoprofiel kunnen<br />
bijkomende zorg en maatregelen aangewezen zijn. Deze aanbevolen praktijk kan dienen<br />
als basis van een lokaal klinisch pad of voor lokale afspraken tussen de verschillende<br />
professionelen, waardoor een efficiënte praktische organisatie van de uitvoering van<br />
deze aanbevelingen kan geïmplementeerd worden.<br />
* Complet = hemoglobine, rode bloedcellen telling + hematocriet, witte bloedcellen<br />
telling, bloedplaatjes telling<br />
** HBsAg = Hepatitis B surface Antigen<br />
*** Indien niet gekend<br />
**** Voor de opsporing van <strong>het</strong> syndroom van Down, kan één van deze drie<br />
onderzoeken worden aangeboden. Deze keuze gebeurt in functie van de effectiviteit en<br />
de haalbaarheid van <strong>het</strong> onderzoek.<br />
___ Aanbevelingen met grijze achtergrond: graad van aanbevelingen A, B of C<br />
___ Aanbevelingen met witte achtergrond: graad van aanbeveling D of D-GPP<br />
(zie bijlage achteraan voor meer details)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 37<br />
Te plannen in een 7-tal raadplegingen voor een multipara en een 10-tal raadplegingen voor een primipara<br />
Aantal weken zwanger Preconceptie/<br />
eerste raadpleging<br />
11-18 weken 18-26 weken 26-33 weken 33-37 weken 37-42 weken<br />
Klinisch onderzoek - Bloeddruk<br />
- Bloeddruk<br />
- Bloeddruk - Bloeddruk - Bloeddruk - Bloeddruk<br />
- Gewicht en BMI - Gewicht<br />
- Gewicht - Gewicht<br />
- Gewicht<br />
- Gewicht<br />
- Borstonderzoek<br />
Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte - Fundushoogte<br />
(vanaf 24w)<br />
- Handgrepen van - Handgrepen van<br />
Leopold<br />
(vanaf 36w)<br />
Leopold<br />
Klinische biologie e.a. - Complet *<br />
- Urineonderzoek - Urineonderzoek - Complet<br />
- GBS opsporing - Urineonderzoek<br />
- Glycemie<br />
(dipstick):<br />
(dipstick): - Ferritine<br />
(35-37w)<br />
(dipstick):<br />
- Ferritine<br />
proteïnurie<br />
proteïnurie - Urineonderzoek - Urineonderzoek proteïnurie<br />
- Bloedgroep: ABO en<br />
(dipstick):<br />
(dipstick):<br />
RhD***<br />
- Irreguliere antistoffen<br />
- HepBsAg **<br />
- HIV<br />
- Rubella***<br />
proteïnurie<br />
proteïnurie<br />
- Syfilis (treponemale test)<br />
Technische onderzoeken<br />
- CMV<br />
- Toxoplasmose<br />
- Urinecultuur:<br />
asymptomatische<br />
bacteriurie<br />
Urineonderzoek<br />
(dipstick): proteïnurie<br />
- PAP-test (facultatief)<br />
Echografie:<br />
- Nekplooi-<br />
- Echografie: Doptone - Echografie (vanaf Doptone<br />
- dating<br />
meting****<br />
anatomie (18-<br />
36w, facultatief)<br />
- opsporing meerling (10- - Combinatie-test 22w)<br />
- Doptone<br />
14w)<br />
(11-14w)**** - Tripeltest (14-<br />
- Doptone (vanaf 12 20w) ****<br />
weken)<br />
- Doptone<br />
Voedings-supplementen Foliumzuur 400øg<br />
Anti-D-profylaxis:<br />
en anti-D profylaxis (preconceptie tot 12 w)<br />
1500 IU (indien
38 Prenatale zorg<br />
<strong>KCE</strong> reports vol. 8A<br />
RhD negatief)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 39<br />
5. BELEIDSAANBEVELINGEN TER IMPLEMENTATIE<br />
VAN DE RICHTLIJN<br />
Het opzet van <strong>het</strong> plan in dit hoofdstuk is <strong>het</strong> promoten van de implementatie van de<br />
nationale richtlijn voor prenatale zorg voor zwangere vrouwen door de betrokken<br />
gezondheidswerkers onder meer in lokale klinische paden. Conceptueel bestaat <strong>het</strong> plan<br />
uit 7 stappen die hieronder beschreven worden.<br />
1. Een coördinerende instantie dient gezocht voor de coördinatie van <strong>het</strong> verspreiden<br />
en <strong>het</strong> implementeren van richtlijn 37<br />
Deze werkgroep dient multidisciplinair samengesteld te worden, met<br />
vertegenwoordigers uit alle betrokken doelgroepen (cfr. infra). De groep kan de<br />
middelen nodig voor een effectieve en efficiënte verspreiding van de richtlijn<br />
voorstellen. Het kan zetelen binnen bijvoorbeeld de Nationale Raad voor<br />
Kwaliteitspromotie (RIZIV), de Cel Projectmatige Initiatieven en Kwaliteit van de<br />
Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen, en Milieu,<br />
of binnen <strong>het</strong> College voor Moeder-Kind.<br />
2. Het bepalen van de doelpopulaties voor <strong>het</strong> implementeren van de richtlijn<br />
Het plan maakt onderscheid tussen doelgroepen en doelorganisaties. Als belangrijkste<br />
doelgroepen worden weerhouden: verloskundigen, huisartsen, vroedvrouwen en <strong>het</strong><br />
brede publiek, in <strong>het</strong> bijzonder zwangere vrouwen of vrouwen die wensen zwanger te<br />
worden. Als belangrijkste doelorganisaties worden beschouwd: <strong>het</strong> Rijksinstituut voor<br />
Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, <strong>het</strong> College Moeder en Kind van de Federale<br />
Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen, en Milieu, de mutualiteiten,<br />
opleidingsinstellingen (hoge scholen, universiteiten), wetenschappelijke verenigingenen<br />
professionele organisaties (VVOG, WVVH, VLOV, Kind en Gezin, ONE).<br />
3. Specificatie van strategieën ter verspreiding van de richtlijn<br />
De richtlijn dient verspreid te worden in gedrukte en elektronische vorm. Met behulp<br />
van geschikte media dienen de doelgroepen op de hoogte gesteld te worden van de<br />
beschikbaarheid van de richtlijn. Een elektronische versie van de richtlijn dient gratis<br />
toegankelijk te zijn via diverse geschikte websites.<br />
4. Identificatie van mogelijke barrières bij <strong>het</strong> implementatieproces<br />
Als potentiële weerstanden werden door de betrokken onderzoekers alvast als<br />
mogelijke barrières <strong>het</strong> principe van diagnostische en therapeutische vrijheid bij de<br />
artsen alsook de vraag naar frequente echografische opnames vanwege de zwangere<br />
vrouwen zelf gesuggereerd. Verdere, meer systematische evaluatie van barrières tegen<br />
de implementatie van aanbevelingen is in <strong>het</strong> kader van de meer wijdverspreide<br />
invoering van richtlijnen voor een goede medische praktijk aan te bevelen.<br />
5. Het formuleren van strategieën voor de promotie van implementatie van de richtlijn<br />
door de verschillende doelgroepen 38-42<br />
Het verspreiden van een richtlijn op zich biedt geen garantie tot effectieve<br />
implementatie. Verandering in klinische praktijkvoering kan enkel plaatsvinden wanneer<br />
specifieke maatregelen genomen worden om de implementatie van de richtlijn aan te<br />
aanmoedigen. De meest effectieve maatregelen zijn deze die een direct effect op de<br />
verhouding tussen patiënt en gezondheidswerker impliceren, en waarbij actieve<br />
participatie van deze laatste vereist is. Mogelijke maatregelen die kunnen genomen<br />
worden zijn <strong>het</strong> betrekken van professionele experts, bevestiging van de richtlijn door
40 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
professionele organisaties, organisatie van congressen, voorlichting aan zwangere<br />
vrouwen en vrouwen die wensen zwanger te worden door <strong>het</strong> verspreiden van folders,<br />
organisatie van kwaliteitscontrole op basis van de richtlijn, en <strong>het</strong> linken van de<br />
aanbevelingen aan een aangepast terugbetalingstarief. 43 Het stimuleren van de<br />
implementatie door middel van (fianciële) incentives, kan eveneens overwogen worden.<br />
Er dient op gewezen dat <strong>het</strong> gecoördineerd ontplooien van meerdere initiatieven met<br />
verschillende specifieke doelpopulaties, in plaats van een meer eenzijdige benadering, de<br />
waarschijnlijkheid van effectieve implementatie verhoogt.<br />
6. Het evalueren van de implementatie van de richtlijn 44<br />
Evaluatie van de implementatie van de richtlijn gebeurt idealiter door een groep van<br />
wetenschappelijke experten (eventueel hoger vermelde coördinerende instantie) en kan<br />
principieel drie aspecten bevatten: evaluatie van <strong>het</strong> verspreidingsproces, evaluatie van<br />
veranderingen in medische praktijkvoering en een economische evaluatie. Een evaluatie<br />
van de impact op de medische praktijk gebeurt idealiter met voldoende gevalideerde<br />
kwaliteitsindicatoren die ook kunnen aangewend worden in <strong>het</strong> kader van<br />
kwaliteitsverbeterende processen; Het verschaffen van de nodige feedbackgegevens<br />
over hun individuele praktijkvoering aan de betrokken en geïnteresseerde<br />
zorgverstrekkers maakt integraal deel uit van een gestructureerde en systematisch<br />
kwaliteitsborging en -verbetering.<br />
7. Herziening van de richtlijn 44<br />
Een strategie voor de revisie van de huidige richtlijn dient bepaald te worden. Het is aan<br />
te bevelen driejaarlijks een update te organiseren. Een multidisciplinaire werkgroep<br />
(gelijk aan deze die de richtlijn ontworpen heeft) moet nagaan in hoeverre nieuwe<br />
wetenschappelijke informatie een revisie van de richtlijn noodzaakt. Daarnaast dienen<br />
lessen getrokken te worden uit de evaluatie van <strong>het</strong> verspreidings- en<br />
implementatieproces van de initiële richtlijn.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 41<br />
6. AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK<br />
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn werden een aantal aanbevelingen voor verder<br />
onderzoek geïdentificeerd. De belangrijkste worden hieronder weergegeven.<br />
Het effect van een preconceptie-raadpleging zou moeten geëvalueerd<br />
worden.<br />
Steeds vaker bewaren laboratoria stalen, afgenomen voor of vroeg in<br />
de zwangerschap, in een serotheek voor minstens de duur van de<br />
zwangerschap. Wanneer specifieke infectieuze problemen zich<br />
mochten voordoen tijdens de zwangerschap, kunnen deze stalen<br />
worden gebruikt voor verder onderzoek. De haalbaarheid en de<br />
toepassingsmogelijkheden van een serotheek in deze context zouden<br />
nader onderzocht moeten worden.<br />
Verder onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de effectiviteit van<br />
universele en selectieve screening op hemoglobinopathieën in België is<br />
aan te bevelen.<br />
Verder onderzoek naar de effectiviteit van primaire preventie van<br />
CMV-infecties tijdens de zwangerschap is aan te bevelen.<br />
De haalbaarheid en kosteneffectiviteit van preconceptionele en<br />
prenatale opsporing van mucoviscidose-dragerschap in België moeten<br />
onderzocht worden.<br />
Het effect van rookstopprogramma´s voor en tijdens de zwangerschap<br />
zou moeten geëvalueerd worden.
42 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
7. BIJLAGEN<br />
7.1. RISICOSTRATIFICATIE: METHODOLOGIE EN GEDETAILLEERDE<br />
RESULTATEN VAN DE ZOEKSTRATEGIE<br />
7.1.1. Methodologie<br />
Zoekstrategie<br />
(1) In eerste instantie werden de gekende bronnen welke een risicostratificatie voor<br />
zwangerschap bevatten geëvalueerd volgens <strong>het</strong> AGREE concept 1 . Het AGREE<br />
instrument is een product van The AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines for<br />
Research & Evaluation). Dit is een internationaal samenwerkingsverband van<br />
onderzoekers uit 13 landen met als doel de<br />
methodologie van richtlijnontwikkeling en -implementatie te onderzoeken en op elkaar<br />
af te stemmen. Op basis van deze evaluatie werden twee documenten met een<br />
risicostratificatie weerhouden, namelijk Antenatal care. Routine care for the healthy<br />
pregnant woman een document opgesteld door <strong>het</strong> Britse National Institute for<br />
Clinical Excellence (NICE) en hierna de NICE richtlijn genoemd 4 , en <strong>het</strong> Verloskundig<br />
Vademecum 2003 , een eind<strong>rapport</strong> van de Commissie Verloskunde van <strong>het</strong> College<br />
voor Zorgverzekeringen in Nederland 45 .<br />
(2) In tweede instantie werden de websites geconsulteerd van (1) de Wereld<br />
Gezondheidsorganisatie (WGO), (2) de Cochrane library, (3) de belangrijkste<br />
vakverenigingen (American College for Obstetrics and Gynecology 46 , Royal College of<br />
Obstetricians and Gynecologists 47 , Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie<br />
48 , Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen 49 , Koninklijke Nederlandse Organisatie van<br />
Verloskundigen 50 , Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie 51 ,<br />
Wetenschappelijke Vereniging Huisartsen 52 , Society of Obstetricians and Gynecologists<br />
of Canada 53 ), en (4) PUBMED search. Telkens werden de volgende zoektermen<br />
gehanteerd: [risk stratification pregnancy], [low risk pregnancy], [high risk pregnancy],<br />
of [risicostratificatie zwangerschap], [laagrisicozwangerschap], [hoogrisicozwangerschap]<br />
in geval van Nederlandstalige sites.<br />
Resultaten van de zoekstrategie en verwerking<br />
Op basis van de gevolgde strategie werd geopteerd voor de richtlijnen van NICE 4 en<br />
<strong>het</strong> Verloskundig Vademecum 2003 45 . Vervolgens werd binnen de UZ Gent een ad hoc<br />
multidisciplinaire werkgroep samengesteld die de finale aanbevelingen formuleerde.<br />
(1) De NICE richtlijn 4<br />
In de NICE richtlijn wordt een opsomming gegeven van risicofactoren die, ten opzichte<br />
van de normale zwangerschap, additionele onderzoeken of consultaties vereisen. De<br />
aanwezigheid van een dergelijke risicofactor impliceert bijgevolg een uitzondering op de<br />
richtlijn voor de normale zwangerschap.<br />
(2) Het Verloskundig Vademecum 2003 45<br />
In <strong>het</strong> Verloskundig Vademecum 2003 wordt de risico-inschatting niet afgemeten aan de<br />
hand van de noodzaak voor additionele onderzoeken, maar aan de inschatting van <strong>het</strong><br />
gezondheidszorgechelon waar de zwangere dient gevolgd te worden. Een dergelijke<br />
benadering houdt in dat een bepaalde factor weliswaar een risico (en aanvullend<br />
onderzoek) kan betekenen, maar dat opvolging van de zwangerschap in de eerste lijn<br />
(huisarts, vroedvrouw) nog steeds mogelijk en verantwoord is. Bij deze benadering<br />
wordt onderscheid gemaakt tussen factoren met een laag, een matig verhoogd, en een<br />
hoog risico. Laagrisicofactoren impliceren begeleiding door huisarts en/of vroedvrouw
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 43<br />
(categorie L). Matig verhoogde risicofactoren impliceren overleg tussen de<br />
gezondheidswerker van de eerste lijn en verloskundig specialist (categorie M).<br />
Afhankelijk van de ernst van de risicofactor wordt dan beslist wie de verdere opvolging<br />
van de zwangerschap verzorgd. Bij aanwezigheid van hoogrisicofactoren moet de<br />
zwangerschap door een verloskundige begeleid worden (categorie H).<br />
(3) De ad hoc werkgroep van de afdeling verloskunde van <strong>het</strong> UZ Gent<br />
Op basis van de hierboven beschreven documenten werd een lijst met potentiële<br />
risicofactoren opgesteld en ter discussie voorgelegd aan een multidisciplinair panel (vier<br />
verloskundigen, een hoofdvroedvrouw, een vroedvrouw en een arts-epidemioloog<br />
gespecialiseerd in perinatologie). Bepaalde factoren die noch in de NICE richtlijn, noch<br />
in <strong>het</strong> Verloskundig Vademecum 2003 vermeld of voldoende uitgewerkt worden, maar<br />
die volgens de werkgroep van <strong>het</strong> UZ Gent toch een potentieel risico inhouden,<br />
werden eveneens opgenomen in de lijst. Vervolgens werd op basis van de NICE richtlijn,<br />
<strong>het</strong> Verloskundig Vademecum 2003 en aanvullende risicofactoren zoals geformuleerd<br />
door de UZ Gent werkgroep per factor een risicobeoordeling voorgesteld.<br />
7.1.2. Resultaten<br />
Om de laagrisicopopulatie af te bakenen werd de volgende methode gebruikt. Bij de<br />
evaluatie van potentiële risicofactoren werd onderscheid gemaakt tussen (L)<br />
laagrisicofactoren, welke geen afwijking van de prenatale richtlijn noodzaken, en<br />
factoren die een (M) matig tot (H) hoog risico met zich meebrengen. De laatste twee<br />
categorieën kunnen bijkomende zorg of maatregelen noodzaken.<br />
Aangezien de NICE richtlijn geen risiconiveauÊs onderscheidt (zie hoger), werden de<br />
risicofactoren die uit deze lijst gehaald werden geïnterpreteerd als hoogrisicofactoren<br />
(H).
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 44<br />
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING<br />
Volgens<br />
NICE 2<br />
Volgens<br />
Verloskundig<br />
Vademecum 3<br />
Volgens<br />
werkgroep<br />
UZGent<br />
Algemene risicofactoren<br />
Leeftijd < 16 jaar H H H<br />
Leeftijd > 40 jaar H H H<br />
Gewicht: BMI 35 H H H<br />
Suboptimale socio-economische<br />
omstandigheden<br />
H H H<br />
Roken H L/H L/H - Hoog risico indien º1 pakje per dag tijdens zwangerschap<br />
Alcoholgebruik H H L/H L/H - Hoog risico indien º1 unit per dag tijdens zwangerschap<br />
Druggebruik: H H H<br />
Hard drugs (heroïne, methadon, cocaïne, XTC,<br />
etc.)<br />
H H<br />
Soft drugs (marihuana etc.) L/H L/H Hoog risico wanneer gebruik tijdens zwangerschap<br />
Geneesmiddelengebruik H H indien potentieel risico volgens bijsluiter<br />
RisicoÊs op <strong>het</strong> werk 54 L/H L/H - Cfr. de interpretatie van <strong>het</strong> Fonds voor Beroepsziekten 54<br />
inzake (1) artikel 37 van <strong>het</strong> KB van 3 juni 1970 betreffende de<br />
schadeloosstelling voor beroepsziekten, (2) beroepsrisicoÊs<br />
opgenomen in de Belgische lijst van erkende beroepsziekten volgens<br />
<strong>het</strong> KB van 28 maart 1969, (3) de reglementering betreffende<br />
moederschapbescherming opgenomen in de arbeidswet van 16 maart<br />
1971 (gewijzigd door de wet van 3 april 1995; in uitvoering genomen<br />
door <strong>het</strong> KB van 2 mei 1995).<br />
De interpretatie is gesteund op de volgende drie peilers: (1) een<br />
absoluut verbod tot tewerkstelling van zwangeren in bepaalde<br />
arbeidsposten, productieafdelingen enlof blootstelling aan specifieke<br />
welomschreven risicoÊs (bijlage II van <strong>het</strong> KB van 2 mei 1995). De<br />
verantwoordelijkheid wordt hier bij de werkgever gelegd. (2) De<br />
uitvoering van risico-evaluaties van arbeidsposten waarin zwangere<br />
werkneemsters werkzaam zijn of kunnen zijn. De arbeidsposten,<br />
productieafdelingen en risicoÊs waarvoor een dergelijke risicoevaluatie<br />
dient te gebeuren, zijn vermeld in een niet-limitatieve lijst
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 45<br />
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING<br />
(bijlage I van <strong>het</strong> KB van 2 mei 1995). De risico-evaluatie behoort tot<br />
de verantwoordelijkheid van de werkgever in samenwerking met de<br />
bedrijfsarts, de preventieadviseur en <strong>het</strong> comité voor preventie en<br />
bescherming op <strong>het</strong> werk of de vakbondsafvaardiging. (3) De<br />
aanwezigheid van bijzondere individuele omstandigheden bij de<br />
zwangere werkneemster. De verantwoordelijkheid ligt in dit geval bij<br />
de bedrijfsarts.<br />
Risico op SOA H<br />
Familiale en genetische risicofactoren H H H<br />
Voorafbestaande medische risicofactoren niet gynaecologisch<br />
Hartkwalen met hemodynamische gevolgen H H H H<br />
Hypertensie (met of zonder medicatie) H H H H<br />
Nierziekten (met of zonder dialyse) H H H H<br />
Hyperthyreoïdie: H<br />
(1) zonder medicatie en euthyreoot: zonder<br />
TSH-receptor antilichamen<br />
(1) zonder medicatie en euthyreoot: met TSHreceptor<br />
antilichamen<br />
L L L<br />
H H H<br />
(2) met medicatie H H H<br />
Hypothyreoïdie: H<br />
door behandeling van hyperthyreoïdie: zonder<br />
TSH-receptor antilichamen<br />
door behandeling van hyperthyreoïdie: met<br />
TSH-receptor antilichamen<br />
door ziekte van Hashimoto en goed geregeld<br />
met levothyroxine<br />
Diabetes mellitus H H H H<br />
Psychiatrische stoornis (met medicatie) H M H H<br />
Anemie (
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 46<br />
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING<br />
Stollingstoornissen H H H H<br />
Subarachnoïdale bloeding of aneurysma H H H<br />
Inflammatoire darmaandoeningen (colitis<br />
H H L/H<br />
ulcerosa, ziekte van Crohn)<br />
Systemische aandoeningen zoals: Morbus<br />
Addison, M. Cushing, lupus erythematodes,<br />
antiphospholipidsyndroom, sclerodermia,<br />
rheumatoide arthritis, peri-arthritis nodosa,<br />
ziekte van Marfan, ziekte van Raynaud.<br />
H H H<br />
Epilepsie H M H H<br />
Kwaadaardige aandoeningen H H H<br />
COPD en ernstige astma H H H H<br />
HIV-infectie H H H<br />
Tuberculose onder behandeling H H H<br />
Tuberculosis in anamnese L L L<br />
Hepatitis C virus H H H<br />
Multiple sclerosis M H H<br />
Hernia nuclei pulposi L/H H H<br />
Voorafbestaande pathologie die van belang kan<br />
zijn tijdens de zwangerschap<br />
H H<br />
Voorafbestaande medische risicofactoren gynaecologisch<br />
Bekkenbodemreconstructie H/L H H<br />
Baarmoederchirurgie: H H<br />
Portio amputatie H H H<br />
Conisatie M H H<br />
Cryobehandeling L H H<br />
LLETZcc behandeling L L/H L/H<br />
Myoma-enucleatie H/L H H<br />
Abnormale cervixcytologie M/L L/H L/H - Afhankelijk van graad van de letsels en follow up<br />
DESdd-dochter (onbehandeld en onder<br />
controle)<br />
M H H<br />
cc LLETZ = large loop excision of the transformation zone
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 47<br />
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING<br />
Niet te verwijderen IUD M H H<br />
Zwangerschap na behandeling subfertiliteit L L L<br />
Bekkenafwijking (trauma, symfyseruptuur,<br />
rachitis)<br />
M H H<br />
Besnijdenis / ernstige anatomische afwijking L/M H H - omwille van de psychologische en culturele context<br />
Obstetrische risicofactoren (anamnese vorige zwangerschappen)<br />
Bloedgroep antagonisme: Rhesus, Kell, Duffy,<br />
Kidd<br />
H H H H<br />
Bloedgroep antagonisme: ABO-antagonisme L L L<br />
Extra-uteriene zwangerschap L<br />
Perinatale sterfte H M H H<br />
Herhaaldelijk miskraam H (als >3) L L/H L/H - Indien geen onderliggende pathologie: laag risico<br />
Preeclampsie, HELLP H M H H<br />
Rhesusisoimmunisatie H H H H<br />
Prenatale bloeding H (als º2) H H<br />
Abruptio placentae H H H<br />
Postpartumpsychose of -depressie H L H H<br />
Grande multipariteit H (als >6) L (>5) H H<br />
Cervixinsufficiëntie of cerclage (tot week 37) H H H<br />
Vroeggeboorte
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 48<br />
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING<br />
Obstetrische risicofactoren ontwikkeld tijdens huidige zwangerschap<br />
Meerlingzwangerschap H H H<br />
Persisterend bloedverlies voor 16 weken L H H<br />
Persisterend bloedverlies na 16 weken H H H<br />
Abruptio placentae H H H<br />
Mors in utero H H H<br />
Vruchtwaterverlies (294 dagen amenorroe) H H H<br />
Dreigende vroeggeboorte H H H<br />
Cervixinsufficiëntie (90 mmHg<br />
Hypertensie (diastolische druk 95 - 100<br />
mmHg)<br />
M H<br />
Hypertensie (diastolische druk > 105 mmHg) H H<br />
Amniocentesis H H L<br />
Hyperemesis gravidarum H H<br />
Diabetes mellitus H H<br />
Zwangerschapsdiabetes L L/H L/H - afhankelijk van therapie: insuline (hoog risico) of dieet (laag<br />
risico)<br />
Bekkeninstabiliteit L L L<br />
Symfysiolyse H H<br />
Obstetrisch relevante uterus myomatosus M H H<br />
Ongekende zwangerschapsduur en meer dan<br />
L/M L L<br />
22 weken amenorroe<br />
Geen voorafgaande prenatale zorg bij µ a<br />
terme<br />
L H H
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 49<br />
RISICOFACTOR RISICO-INSCHATTING Besluit / AANBEVELING<br />
Psychiatrische stoornis (met medicatie) L/H H H<br />
Afstandskind L H H<br />
Urineweginfectie L L L<br />
Herhaaldelijke urineweginfecties M H H<br />
Pyelitis H H H<br />
Toxoplasmose infectie H H H<br />
Rubella infectie H H H<br />
Cytomegalie infectie H H H<br />
Herpes genitalis (primo infectie) H H H<br />
Herpes genitalis (relaps) L/H H H<br />
Herpes labialis L L L<br />
Parvovirusinfectie H H H<br />
Varicella / zostervirusinfectie M H H<br />
HBsAg dragerschap L L L geen risico voor zwangerschap, pasgeborene dient gevaccineerd te<br />
worden<br />
Virale hepatitis A,B,C,D en E M H H<br />
Tuberculose H H H<br />
HIV H H H<br />
Lues :<br />
Positieve serologie en behandeld L H H<br />
Positieve serologie en nog onbehandeld M H H<br />
Primo infectie H H H<br />
Bloedgroep antagonisme H H H<br />
Cervixcytologie (HSIL) M H H
50 Prenatale zorg<br />
<strong>KCE</strong> reports vol. 8A<br />
7.1.3. Besluit bij de risicostratificatie<br />
Het stratificeren van potentiële risicoÊs louter gebaseerd op een binair stelsel (hoog-<br />
versus laagrisicofactoren) betekent een te sterke vereenvoudiging van een complexere<br />
realiteit. Vele individuele risicofactoren kennen immers gradaties van ernst die niet altijd<br />
even objectief (wetenschappelijk) te duiden zijn, bijvoorbeeld psychosociale elementen.<br />
Vandaar dat bij <strong>het</strong> evalueren van de potentiële risicofactoren een derde categorie werd<br />
gehanteerd. In geval van aanwezigheid van laagrisicofactoren (L) kan de richtlijn voor de<br />
normale zwangerschap zonder meer opgevolgd worden. Bij risico zwangerschappen<br />
kunnen bijkomende zorg of maatregelen aan te bevelen zijn.<br />
7.2. AANTAL RAADPLEGINGEN : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE<br />
TABLES<br />
7.2.1. Zoekstrategie<br />
La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données<br />
bibliographique MEDLINE, EMBASE. Seul les publications de langue française et anglaise<br />
ont été retenues. La combinaison des termes dÊéquation 1 et dÊéquation 2 ou 3 ou 4<br />
suivants ont étés utilisés :<br />
équation 1 : Nombre de visites ou fréquence et anténatal or prénatalÊ<br />
et Âgrossesse normaleÊ<br />
équation 2 : Recommandation, conférences de consensus compris :<br />
Practice Guideline(s) ou Guideline(s), Health Planning Guidelines ou<br />
Recommendation(s) (titre) OU Consensus Development Conferences,<br />
OU Consensus Conference(s) OU Consensus Statement(s).<br />
équation 3 : Revus de littérature, meta-analyses compris : Meta-<br />
Analyses OU Review Literature OU Systematic Review OU Systematic<br />
Review.<br />
équation 4 : Randomized Controlled Trial(s) OU Controlled >Clinical<br />
trial(s) OU Double-Blind Method OU Double Blind Procedure Ou<br />
Random Allocation Ou Comparative Study OU Randomization OU<br />
Comparison OU Random O cross-over Studies.<br />
La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane<br />
Library et des sites Internet des sociétés savantes et des agences dÊévaluation en santé.<br />
De la base documentaire utilisée par RCOG pour lÊélaboration de recommandation sur<br />
le même thème à la demande du National Institute for Clinical Excellence (NICE) 4<br />
Cette base a été particulièrement utile pour compléter la recherche documentaire. Les<br />
recommandations sur le même term élaborées par Institute for Clinical System<br />
Improvement (ICSI) 55 et par Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada<br />
(SOGC) 56 ont été consultées.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 51<br />
7.2.2. Evidence tables<br />
Is a reduced number of antenatal visits associated with an increase in adverse maternal or perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type Evidence<br />
level<br />
Villar et 57 7 RCTs<br />
Provision of reduced Perinatal No significant difference in pre-eclampsia, 4 trials in<br />
SR 1a<br />
al., 2003 Low risk<br />
number of visits (11- outcomes antepartum haemorrhage, induction of developed<br />
pregnancy women 14) compared with Satisfaction labour, caesarean section, postpartum countries, 3 in<br />
standard schedule of outcome haemorrhage, preterm delivery (
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 52<br />
Is a reduced number of antenatal visits associated with an increase in adverse maternal or perinatal outcomes and how many visits do women prefer?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
E L<br />
Petrou et 59 singleton Data from an audit from Range of number of 1- to 25 antenatal care visits (low risk<br />
CSS 3<br />
al.,<br />
pregnancy 9 maternity units were visits.<br />
pregnancy women)<br />
2003<br />
from England retrospectively analysed Perinatal outcome, Delivery by caesarean section:<br />
and Walesfrom<br />
OR for adverse -primiparae OR 1.04 (95% IC 1.00 to<br />
1994 to 1995<br />
perinatal outcomes by 1.07), multiparae OR 1.01 (95% IC 0.94 to<br />
Low and high<br />
unit increase in 1.08).<br />
Risk pregnancy<br />
antenatal visits for Low birth weight (
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 53<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
fewer visits (p
54 Prenatale zorg <strong>KCE</strong><br />
reports vol. 8A<br />
7.3. KLINISCHE ONDERZOEKEN, KLINISCHE BIOLOGIE, TECHNISCHE EN<br />
ANDERE ONDERZOEKEN: ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES<br />
7.3.1. Zoekstrategie<br />
Andere evidence-based richtlijnen werden gezocht in de National Clearinghouse database, de<br />
TRIP database en op internet. Richtlijnen die ontwikkeld werden door managed care organisaties<br />
werden uitgesloten vanwege hun specifieke financiële focus. Deze zoekstrategie resulteerde in 8<br />
beschikbare internationale richtlijnen. Elk van deze richtlijnen werd systematisch geëvalueerd aan<br />
de hand van <strong>het</strong> AGREE instrument. De resultaten van deze evaluatie zijn weergegeven in bijlage<br />
(7.9.). Eén richtlijn Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman scoorde hoog<br />
voor de meerderheid van de items en de meeste domeinscores waren boven 60%. Dit deed ons<br />
besluiten om de meeste van onze aanbevelingen voor dit aspect te baseren op de evidence die<br />
aan de basis ligt van de NICE richtlijn. De meeste van de volgende evidence tables zijn dan ook<br />
overgenomen van de NICE richtlijn. In dit geval gebeurt de verwijzing als volgt: 4[]. 4<br />
verwijst naar de NICE richtlijn. Het nummer tussen [ ] verwijst naar de primaire bron en is dus<br />
terug te vinden in de referentielijst van de NICE richtlijn (zie:<br />
http://www.rcog.org.uk/resources/Public/Antenatal_Care.pdf, p 260-278).<br />
In een latere fase, werd deze evidence aangevuld (1) met meer recente evidence uit de literatuur<br />
die gepubliceerd is tussen april 2003 (NICE stopte de literatuur search in april 2003) en juli 2004<br />
en (2) met evidence uit de beschikbare Belgische literatuur. De Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews werd eveneens geraadpleegd. Algemene filters werden bij deze literatuur searches<br />
gebruikt. Enkel Nederlands-, Frans- en Engelstalige publicaties werden weerhouden. Er werd niet<br />
op een systematische wijze gezocht naar de grijze literatuur .<br />
Om de klinische onderzoeken, klinische biologie, technische en andere onderzoeken die in<br />
overweging moesten genomen worden te selecteren, werd een eerste synthese gemaakt van alle<br />
onderzoeken die worden aanbevolen in de 8 weerhouden richtlijnen en een tweede synthese<br />
gemaakt van alle onderzoeken die deel uitmaken van de routine prenatale zorg in UZLeuven,<br />
UZGent en ULB. Voor de meeste van deze klinische onderzoeken, klinische biologie, technische<br />
en andere onderzoeken werd een systematische literatuur search uitgevoerd, behalve (1) voor<br />
die onderzoeken die evident en algemeen aanvaard zijn in de richtlijnen en praktijk (zoals een<br />
bloedgroepbepaling, een irreguliere antistoffen bepaling), (2) voor die onderzoeken die geen<br />
specifiek nut hebben tijdens de zwangerschap (zoals een hart- en longauscultatie, palpatie van de<br />
thyroïd en opsporing van stollingstoornissen) en (3) voor die onderzoeken die in <strong>het</strong> algemeen<br />
niet aanbevolen worden in de richtlijnen en niet aanvaard zijn in de praktijk (zoals onderzoek op<br />
parvovirus B19, N gonorrhoeae). Voor 2 infecties, varicella en herpes, geeft de NICE richtlijn<br />
geen evidence. In plaats daarvan verwijzen ze naar de hierover bestaande richtlijnen van de<br />
RCOG. Ook wij baseerden onze aanbevelingen op de evidence van deze 2 richtlijnen 24,25 . De<br />
richtlijnen van de RCOG werden eveneens systematisch geëvalueerd aan de hand van <strong>het</strong> AGREE<br />
instrument en scoorden zeer goed. De resultaten van deze evaluatie zijn weergegeven in bijlage<br />
(7.11.).
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 55<br />
7.3.2. Evidence tables<br />
Klinische onderzoeken<br />
1. Blood pressure<br />
What are the risks associated with hypertension during pregnancy and what is the most accurate way of measurement?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Barton et<br />
al., 2001<br />
Page and<br />
Christians<br />
on,<br />
1976<br />
4 [515] 748 women with<br />
a singleton<br />
pregnancy with<br />
hypertension in<br />
the USA from<br />
1995 to 1998<br />
4 [516a] 14,833 singleton<br />
pregnancies in<br />
California, USA<br />
from<br />
1959 to 1967<br />
Women from 24<br />
to 35 weeks of<br />
gestation with no<br />
proteinuria by<br />
dipstick (0 or<br />
trace) at admission<br />
to study<br />
monitored for<br />
progression to<br />
proteinuria<br />
Levels of mean<br />
arterial<br />
pressure in the<br />
middle trimester<br />
(121 to 180 days)<br />
assessed in relation<br />
Progression to<br />
proteinuria<br />
Progression to severe<br />
pre-eclampsia<br />
Rate of progression to<br />
proteinuria by<br />
gestational age at<br />
enrolment<br />
Incidence of SGA<br />
babies<br />
Stillbirth rate<br />
Neonatal mortality<br />
rate<br />
Incidence of SGA<br />
Proteinuria developed in 343/748<br />
(46%) women<br />
Severe pre-eclampsia developed in<br />
72/748 (9.6%) women<br />
Rate of progression greater in<br />
women enrolled at less than 30<br />
weeks compared with 34 to 35<br />
weeks, p = 0.008<br />
SGA in women with proteinuria<br />
versus hypertension alone: 24.8%<br />
vs. 13.8%, p < 0.001<br />
Middle trimester: progressive rise<br />
in<br />
stillbirth and neonatal death rate<br />
above 85 mmHg, with sharp rise<br />
after 90 mmHg<br />
Gestational hypertension<br />
defined as maternal blood<br />
pressure greater than or equal<br />
to 140 mmHg systolic or 90<br />
mmHg diastolic.<br />
Proteinuria defined as greater<br />
than or equal to 1+ (by<br />
dipstick) on at least two<br />
occasions.<br />
Severe pre-eclampsia defined as<br />
either 1) severe hypertension<br />
(160/110 mmHg<br />
on 2 occasions), 2) mild<br />
hypertension with severe<br />
proteinuria (greater than or<br />
equal to 3+) or 3)<br />
development of<br />
thrombocytopenia<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 56<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
to pregnancy babies (weighing less An increase in frequency of SGA<br />
outcomes than 2500 g at<br />
gestations greater than<br />
or<br />
equal to 37 weeks)<br />
babies above 85 mmHg<br />
Page and 4 [516b] 12,954 singleton Levels of mean Fetal mortality and In third trimester: increase in fetal<br />
CH 2b<br />
Christians<br />
pregnancies in arterial pressure in morbidity<br />
deaths and morbidity above 95<br />
on, 1976<br />
California, USA the middle (121 to<br />
mmHg<br />
from 1959 to 180 days) and third Stillbirth rate/1000<br />
1967<br />
(after 180 days)<br />
Middle trimester, stillbirth rate:<br />
trimester assessed Perinatal death/1000 In white women (n = 10,074):<br />
in relation to<br />
without proteinuria and<br />
pregnancy<br />
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 57<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
without proteinuria and<br />
º 90 mmHg = 25.8<br />
with proteinuria and<br />
< 90 mmHg = 38.5<br />
with proteinuria and<br />
º 90 mmHg = 17.0<br />
In black women (n = 2880):<br />
without proteinuria and<br />
< 90 mmHg = 20.3<br />
without proteinuria and<br />
º 90 mmHg = 34.6<br />
with proteinuria and<br />
90 mmHg = 56.6<br />
with proteinuria and<br />
º 90 mmHg = 142.9<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Cuckson 4 [525] 11 devices for Meta-analysis of Mean pressure MPD of mercury devices in<br />
TES 3<br />
et al.,<br />
blood pressure accuracy of devices differences (MPD) and pregnancy (SD): systolic 1.0 (6),<br />
2002<br />
monitoring from in pregnancy and standard deviation diastolic 1.7 (7)<br />
15 studies pre-eclampsia. (SD)<br />
MPD of mercury devices in preeclampsia<br />
(SD): systolic 5.5 (9),<br />
diastolic 7.9 (8)<br />
Brown et<br />
al., 1998<br />
4 [527] 220 woman with<br />
diastolic<br />
hypertension<br />
Mean pressure<br />
differences of<br />
mercury devices<br />
compared with<br />
mean pressure<br />
differences of<br />
automated devices<br />
Management with<br />
K4 (n = 103) vs.<br />
management with<br />
Severe hypertension<br />
Prolonged pregnancy<br />
MPD of automated devices in<br />
pregnancy (SD): systolic -3.0 (12),<br />
diastolic -4.0 (8)<br />
MPD of automated devices in preeclampsia<br />
(SD): systolic 18.7 (11),<br />
diastolic 8.2 (7)<br />
No significant difference in number<br />
of episodes of severe<br />
hypertension, however more<br />
Analysis was by intention to<br />
treat<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 58<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
after 20th week K5 (n = 117)<br />
women were found to have severe Blinded endpoint analysis, but<br />
of pregnancy in<br />
Requirements for diastolic hypertension with K4: 34 patients, doctors and midwives<br />
Australia<br />
antihypertensive (33%) vs. 20 (17%), p = 0.006) were aware of RCT random<br />
treatment<br />
No significant difference in number<br />
allocation<br />
of episodes of severe<br />
Severe hypertension defined as<br />
hypertension, however more systolic greater than or equal<br />
women were found to have severe to 170mm Hg, diastolic greater<br />
diastolic hypertension with K4: 34<br />
(33%) vs. 20 (17%), p = 0.006)<br />
than or equal to 110mm Hg<br />
2. Weight and BMI<br />
Laboratory data<br />
(including serum<br />
creatinine, uric acid,<br />
aspartate<br />
aminotransferase,<br />
platelet count and<br />
haemoglobin)<br />
Birth weight<br />
Fetal growth<br />
restriction<br />
Perinatal mortality<br />
Eclampsia<br />
Maternal death<br />
No significant difference in<br />
proportion of women who needed<br />
antihypertensive treatment or in<br />
laboratory data<br />
No significant difference in birth<br />
weight, fetal growth restriction,<br />
prolonged pregnancy, or perinatal<br />
mortality<br />
No cases of eclampsia or maternal<br />
death<br />
Wat are the risks associated with a high prepregnancy BMI/ weight?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Duckitt,<br />
2003<br />
4 [512] Pregnant<br />
women<br />
Systematic review of studies<br />
on risk factors for pre-eclampsia<br />
to July 2002<br />
Parity<br />
Age<br />
Nulliparity OR 2.71, 95% CI<br />
1.16 to 6.34 (14 studies)<br />
type<br />
CH &<br />
CCS<br />
EL<br />
EL<br />
2b<br />
& 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 59<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
Maternal age over 40 years and<br />
Comments Study<br />
type<br />
History of primiparous OR 2.17, 95% CI<br />
previous pre- 1.36 to 3.47; maternal age over<br />
eclampsia 40 years and multiparous OR<br />
2.05, 95% CI 1.47 to 2.87 (15<br />
studies)<br />
Rosenberg<br />
et al., 2003<br />
62 Pregnant<br />
women<br />
Data from<br />
the 1998-<br />
1999 New<br />
Five categories of<br />
prepregnancy weight were<br />
constructed and used to<br />
predict gestational diabetes,<br />
preeclampsia, caesarean<br />
delivery, very low birth<br />
Family history of<br />
preeclampsia<br />
Underlying<br />
medical<br />
conditions<br />
Multiple<br />
pregnancy<br />
BMI<br />
Gestational<br />
diabetes<br />
Pre-eclampsie<br />
Caesarean<br />
Pre-eclampsia in first pregnancy<br />
OR 8.23, 95% CI 6.49 to 10.45;<br />
pre-eclampsia in second<br />
pregnancy OR 11.51, 95% CI<br />
5.76 to 22.98 (10 studies)<br />
Positive family history of preeclampsia<br />
OR 5.27, 95% CI 1.57<br />
to 17.64 (1 cohort study)<br />
Pre-existing diabetes (type 1)<br />
OR 4.53, 95% CI 3.30 to 6.23<br />
(5 studies)<br />
Multiple pregnancy (regardless<br />
of parity) OR 2.76, 95% CI 1.99<br />
to 3.82 (9 studies)<br />
BMI over 35 at booking OR<br />
2.29, 95% CI 1.61 to3.24 (2<br />
studies)<br />
Compared to women weighing<br />
45-67kg, women with<br />
prepregnancy weight > 136kg<br />
had the highest OR for:<br />
- gestational diabetes<br />
The vital statistics files used<br />
for this study are known to<br />
have limitations, including<br />
uneven and invalid reporting<br />
Retrospective<br />
EL<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 60<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
York City weight, macrosomia and delivery<br />
(5.2)<br />
births file treatment in the neonatal<br />
- pre-eclampsia (5.0)<br />
for 213,208 intensive care unit (NICU) Very low birth - cesarean delivery (2.7)<br />
singletons<br />
weight<br />
- macrosomic infant<br />
with Statistical adjustment for<br />
(4.2)<br />
information mother´s age, race or Macrosomia - infant treated in the<br />
on ethnicity, marital status,<br />
NICU (1.9)<br />
prepregnan education, parity, social risk, Treatment in the<br />
cy weight initiation of prenatal care,<br />
health insurance, and infantÊs<br />
sex.<br />
NICU<br />
Jensen et 63 2459 To investigate the relationship Hypertensive Risk of hypertensive<br />
al., 2003<br />
pregnant between pregnancy outcome complications complications, caesarean<br />
women, and prepregnancy overweight<br />
section, induction of labor and<br />
systematical or obesity in women with Cesarean section macrosomia was significantly<br />
ly<br />
normal glucose tolerance test<br />
increased in women with BMI<br />
examined<br />
Induction of 25.0-29.0 kg/m<br />
for Information was collected labor<br />
gestational from medical records<br />
diabetes<br />
Macrosomia<br />
2 and BMI º 30.0<br />
compared to women who were<br />
of normal weight (BMI 18.5-<br />
24.9 kg/m2 Historical CH CH 2b<br />
)<br />
Frequencies of shoulder<br />
dystocia, preterm delivery and<br />
infant morbidity other than<br />
macrosomia were not<br />
significantly associated with<br />
maternal BMI.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 61<br />
3. Fundal height measurement<br />
What is the detection rate of a fundal height measurement?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Gardosi<br />
and<br />
Francis,<br />
1999<br />
4 [567] 1272 consecutive<br />
women with singleton<br />
pregnancies booked<br />
before 22 weeks from<br />
1995 to 1995<br />
4. Leopold manoeuvres<br />
Fundal height measurement plotted on<br />
customised charts (n = 734) vs. fundal<br />
height assessment by abdominal palpation<br />
and recorded on standard cooperation<br />
card (n = 605<br />
Detection of small-<br />
and large-forgestational-age<br />
babies (SGA and<br />
LGA)<br />
Number of<br />
referrals for<br />
investigations<br />
SGA: 47.9% vs.<br />
29.2%, OR 2.23,<br />
95%CI 1.12 to 4.45<br />
LGA: 45.7% vs.<br />
24.2%, OR 2.63,<br />
95% CI 1.27 to<br />
5.45<br />
Referrals for<br />
investigations in<br />
pregnancy<br />
assessment centre:<br />
0.33 vs. 0.56 visits<br />
per pregnancy, p <<br />
0.005<br />
What is the sensitivity, specificity and negative predictive value of the Leopold manoeuvres?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Thorp et<br />
al., 1999<br />
5 154 pregnant women<br />
in the perinatal<br />
ultrasound clinic at the<br />
University of North<br />
Carolina Hospitals<br />
from July 1989 to July<br />
Prospective test of Leopold<br />
maneuvers as a screen of<br />
nonvertex presentation in<br />
the third trimester, using<br />
ultrasound as the gold<br />
standard<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
Positive predictive value<br />
28%<br />
94%<br />
24%<br />
Prevalence of noncephalic<br />
presentation is 7%<br />
Possible underestimation of<br />
the validity of this test as a<br />
screen for malpresentations:<br />
EL<br />
type<br />
CSNR 2a<br />
EL<br />
type<br />
TES 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 62<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
1990 Negative predictive value<br />
in this study used only one<br />
95%<br />
examination, in reality<br />
Cohen´s kappa<br />
sequential examinations may<br />
improve the validity of the<br />
0.11-0.24<br />
test<br />
5. Breast examination<br />
Leads nipple preparation in women with inverted or non-protractile nipples to a sustained improvement in nipple anatomy and successful<br />
breastfeeding?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Alexander 6 96 nulliparous women A two treatment by two Sustained improvement in Sustained improvement Small sample size RCT 1b<br />
et al.,<br />
recruited between 25 level factorial design nipple anatomy<br />
was more common in the<br />
1992<br />
and 35 completed<br />
untreated group, but<br />
weeks in a singleton Randomisation to one of 4<br />
differences were not<br />
pregnancy with at options:<br />
Breast feeding six weeks significant<br />
least one inverted or - Breast shells<br />
after delivery<br />
non-protractile nipple - Hoffman´s exercise<br />
24 women (50%) not<br />
- Breast shells and<br />
recommended shells and<br />
Hoffman´s exercise<br />
14 (29%) recommended<br />
- Nothing<br />
shells were breast feeding<br />
six weeks after delivery<br />
(p=0.05)<br />
The same number of<br />
women in exercise an no<br />
exercise groups were<br />
successfully breastfeeding<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 63<br />
What is the sensitivity, specificity and positive predictive value of a clinical breast examination (CBE) and what is the effect of this<br />
examination on the mortality rate?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
type<br />
EL<br />
Humpre 7 8 RCT´s SR to synthesize new data Sensitivity of CBE 40%-69%<br />
No trial has compared SR 1a<br />
y et al.,<br />
on breast cancer screening<br />
CBE alone with no<br />
2002<br />
for the US Preventive<br />
Services Task Force<br />
Specificity of CBE 88%-99%<br />
screening<br />
Positive predictive value of<br />
CBE<br />
4%-50%<br />
(mammography and<br />
interval cancer were used<br />
as the criterion standard)<br />
Mortality reduction<br />
associated with the use of<br />
CBE and mammography<br />
29% and 14%
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 64<br />
6. Pelvic/cervical examination<br />
What is the efficacy of routine cervical examination in identifying women at risk of preterm delivery and what are the secondary effects?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Buekens<br />
et al.,<br />
1994<br />
4 [542] 5440 women from antenatal<br />
clinics in Belgium, Denmark,<br />
Hungary, Ireland, Italy,<br />
Portugal and Spain from<br />
1988 to 1990<br />
Routine cervical examination at every<br />
antenatal appointment (n=2719) vs.<br />
avoidance of cervical examination if<br />
possible (n=2721)<br />
Median number of<br />
examinations<br />
Preterm birth (<<br />
37 weeks)<br />
Low birth weight<br />
(< 2500g)<br />
Premature rupture<br />
of the membranes<br />
(PROM)<br />
Stillbirth<br />
6 in the experimental<br />
and 1 in the control<br />
group<br />
Preterm birth: 5.7%<br />
vs. 6.4%, RR 0.88, 95%<br />
CI 0.72 to 1.09<br />
PROM: 27.1 vs. 26.5%,<br />
RR 1.02, 95% CI 0.94<br />
to 1.12<br />
Stillbirth: 8.7% vs.<br />
8.0%, RR 1.09, 95% CI<br />
0.61 to 1.94<br />
Computer generated<br />
randomisation in<br />
sealed envelopes<br />
Is there a relationship between antepartum pelvic examination to premature rupture of the membranes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Lenihan,<br />
1984<br />
9 349 pregnant women Randomised allocation to one of the<br />
two groups:<br />
- Group 1 (n=175): no pelvic<br />
examination or past term<br />
- Group 2 (n=174): weekly pelvic<br />
examination starting at 37 weeks<br />
gestation<br />
Incidence of PROM Group 1: 6%<br />
Group 2: 18%<br />
= a significant increase<br />
(p=.001)<br />
EL<br />
type<br />
RCT 1b<br />
EL<br />
type<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 65<br />
What is the effect of pelvimetry for fetal cephalic presentations on the method of delivery, on perinatal mortality and morbidity and on<br />
maternal morbidity?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Pattinson, 8 4 trials of over 1000 women SR to asses the effects of Method of delivery Women undergoing The trials were SR 1a<br />
2000<br />
were included<br />
pelvimetry<br />
pelvimetry were more generally of no good<br />
Perinatal mortality, likely to be delivered quality<br />
morbidity by caesarean section<br />
(OR 2.17, 95% CI<br />
Maternal morbidity 1.63-2.88)<br />
7. Routine monitoring of fetal movements<br />
The implications of<br />
such a policy of<br />
routine counting<br />
No significant impact<br />
was detected on<br />
perinatal outcome<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Grant, 10 68,654 pregnant women of Random allocation of 68,654 The rate of late No difference in Cluster allocation RCT 1b<br />
1989<br />
28-32 weeks in the UK, women within 33 pairs of antepartum death antepatum death rates to prevent<br />
Belgium, Sweden, Ireland and clusters either to a policy of<br />
contamination<br />
USA<br />
routine counting (with a<br />
Routine counting by<br />
modified count-to-ten chart) Number needed to 1250 women would Possible loss of<br />
or standard care<br />
treat<br />
prevent 1 unexplained contrast by poor<br />
antepartum late fetal compliance in the<br />
death<br />
counting clusters,<br />
changes of attitudes<br />
of care givers.<br />
In the intervention<br />
group:<br />
- Extra midwifery<br />
support<br />
- Women counted<br />
for about 160<br />
The overall rate of<br />
late fetal death<br />
among normally
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 66<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
hours during formed singletons<br />
pregnancy was lower than<br />
- 2% more expected (less than<br />
cardiotocographie 3/ 1000) what may<br />
s<br />
be due to the<br />
- 1% more<br />
admissions<br />
Hawthorne effect<br />
Klinische biologie<br />
1. Haematology<br />
1.a. Haemoglobin, ferritin and MCV-MCH-MCHC<br />
Is anaemia in pregnancy associated with adverse maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Zhou et<br />
al., 1998<br />
4 [272] 829 pregnant women in<br />
China from 1991 to 1992<br />
Women divided into 6 groups<br />
based on their 1 st trimester Hb<br />
concentrations (< 9.0, 9.0 to<br />
9.9, 10.0 to 10.9, 11.0 to 11.9,<br />
12.0 to 12.9, º13.0 g/dl)<br />
Vitamin C, iron sulphate and<br />
folic acid treatment was<br />
offered to all women with Hb<br />
levels < 11 g/dl (defined as<br />
anaemia)<br />
Prevalence of anaemia<br />
Based on initial Hb<br />
concentrations:<br />
Risk of low birth weight<br />
Risk of preterm birth<br />
Risk of SGA<br />
49% at enrolment, 66% in 2 nd<br />
trimester, 67% in 3 rd trimester<br />
Low birth weight: > 11.9 g/dl,<br />
NS; 10.0 to 10.9, RR 2.7 (95%<br />
CI 1.01 to 7.39); 9.0 to 9.9, RR<br />
3.3 (95% CI 1.09 to 9.77); <<br />
9.0, RR 3.0 (95% CI 0.60 to<br />
14.76)<br />
Preterm birth: >11.9 g/dl, NS;<br />
10.0 to 10.9, NS; 9.0 to 9.9, RR<br />
2.6 (95% CI 1.17 to 5.90); <<br />
9.0, RR 3.7 (95% CI 1.36 to<br />
10.23)<br />
SGA: NS for all groups<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 67<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Steer et 4 [271] 153,602 pregnancies in Retrospective analysis of Retrospective analysis of Maximum mean birth weight<br />
CSS 3<br />
al., 1995<br />
North West Thames information on database to information on database (3483 g µ 565) achieved with<br />
region, England<br />
determine association of to determine association lowest Hb 8.5 g/dl to 9.5 g/dl<br />
lowest Hb level in pregnancy of lowest Hb level in<br />
and birth weight and rates of pregnancy and birth Lowest incidence of low birth<br />
low birth weight and preterm weight and rates of low weight and preterm labour<br />
delivery in different ethnic birth weight and occurred with lowest Hb 9.5<br />
groups<br />
preterm delivery in<br />
different ethnic groups<br />
g/dl to 10.5 g/dl<br />
Similar for all ethnic groups<br />
Does iron supplementation during pregnancy improve perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mahomed,<br />
2001<br />
4 [76] 20 RCTs Iron vs. no iron or placebo<br />
(except one trial: selective<br />
vs. routine iron) in pregnant<br />
women<br />
Haemoglobin<br />
Measures of iron<br />
status<br />
Pregnancy<br />
outcome<br />
Side effects of<br />
treatment<br />
Low (< 10 g or 10.5 g)<br />
predelivery Hb (12 RCTs, n =<br />
1802): Peto OR 0.15 (95% CI 0.11<br />
to 0.20)<br />
Low predelivery serum iron (4<br />
RCTs, n = 726): Peto OR 0.19<br />
(95% CI 0.12 to 0.29)<br />
Low (< 10 mg/dl) predelivery<br />
serum ferritin (4 RCTs, n = 481):<br />
Peto OR 0.12 (95% CI 0.08 to<br />
0.17)<br />
Caesarean section (1 RCT, n =<br />
2694): Peto OR 1.36 (95% CI 1.04<br />
to 1.78)<br />
Blood transfusion (1 RCT, n =<br />
2694): Peto OR 1.68 (95% CI 1.05<br />
All pregnancy outcome<br />
results were from the trial<br />
that compared selective vs.<br />
routine iron in pregnancy<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 68<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
to 2.67)<br />
Comments Study<br />
type<br />
Mahomed,<br />
2001<br />
4 [74] 8 RCTs (5449<br />
pregnant women<br />
with haemoglobin<br />
level > 10 g/dl<br />
Iron and folate<br />
supplementation vs. no iron<br />
and folate or placebo<br />
Haemoglobin<br />
Measures of iron<br />
and folic acid<br />
status<br />
Preterm delivery (1 RCT, n =<br />
2694): Peto OR 1.41 (95% CI 0.94<br />
to 2.12)<br />
Low birth weight (1 RCT, n =<br />
2694): Peto OR 1.12 (95% CI 0.72<br />
to 1.75)<br />
SGA (1 RCT, n = 2690): Peto OR<br />
1.10 (95% CI 0.79 to 1.52)<br />
Admission to neonatal unit (1<br />
RCT, n = 2694): Peto OR 1.06<br />
(95% CI 0.80 to 1.40)<br />
Congenital malformations (1 RCT,<br />
n = 2694): Peto OR 1.01 (95% CI<br />
0.77 to 1.33)<br />
Stillbirths and deaths in first week<br />
of life (1 RCT, n = 2694): Peto<br />
OR 0.33 (95% CI 0.11, 0.99)<br />
Side effects in mothers (3 RCTs, n<br />
= 7098): Peto OR 0.41 (95% CI<br />
0.34 to 0.50)<br />
Low (< 10 g or 10.5 g)<br />
predelivery Hb (6 RCTs, n =<br />
1099): Peto OR 0.19 (95% CI 0.13<br />
to 0.27)<br />
Low predelivery serum iron (3<br />
EL<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 69<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
RCTs, n = 277): Peto OR 0.14<br />
(95% CI 0.08 to 0.24)<br />
Comments Study<br />
type<br />
Low (< 10 mg/dl) predelivery<br />
serum ferritin (1 RCT, n = 48):<br />
Peto OR 0.04 (95% CI 0.01 to<br />
0.14)<br />
Low (< 2.5 microgrammes/ml)<br />
predelivery serum folate (3 RCTs,<br />
n = 501): Peto OR 0.11 (95% CI<br />
0.06 to 0.21)<br />
Low predelivery serum red cell<br />
folate (1 RCT, n = 46): Peto OR<br />
0.12 (95% CI 0.02 to 0.89)<br />
Caesarean section (2 RCTs, n =<br />
104): Peto OR 0.16 (95% CI 0.03<br />
to 0.82)<br />
Preterm delivery (1 RCT, n = 48):<br />
Peto OR 8.08 (95% CI 0.80 to<br />
81.60)<br />
Low birth weight (1 RCT, n = 48):<br />
Peto OR 7.72 (95% CI 0.47 to<br />
127.14)<br />
Admission to neonatal unit (1<br />
RCT, n = 48): Peto OR 7.39 (95%<br />
CI 0.15 to 372.41)<br />
Stillbirth and neonatal death (1<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 70<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
RCT, n = 48): Peto OR 7.72 (95%<br />
CI 0.47 to 127.14)<br />
Comments Study<br />
type<br />
What are the side effects of iron supplementation in pregnancy and how can they be minimised?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Cuervo and<br />
Mohammed,<br />
2001<br />
4 [274] 5 RCTs, 1234<br />
pregnant<br />
women with<br />
anaemia (Hb < 11<br />
g/dl) in pregnancy<br />
1. b. Platelets and leukocytes<br />
No evidence tables available.<br />
1. c. Haemoglobinopathies<br />
14 variations of<br />
interventions for anaemia, including<br />
all types of iron preparations (oral,<br />
slow<br />
release, intramuscular and<br />
intravenous iron, blood transfusions,<br />
and recombinant erythropoietin)<br />
Women with<br />
anaemia<br />
Maternal<br />
morbidity and<br />
mortality<br />
Neonatal<br />
morbidity and<br />
mortality<br />
Oral iron vs. placebo: anaemia (1<br />
RCT, n = 125) Peto OR 0.12<br />
(95% CI 0.06 to 0.24); no<br />
published data on clinically<br />
relevant outcomes<br />
All trials were<br />
assessed to be<br />
of poor quality<br />
What is the prevalence of haemoglobinopathies in Belgium?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Gulbis et<br />
al., 1999<br />
64 23,136 cord blood samples were<br />
obtained in 8 hospital nurseries in<br />
Brussels between December 1994<br />
and June 1998.<br />
Screening for<br />
haemoglobinopathies by<br />
isoelectric focussing<br />
Cases of sickle<br />
cell disease<br />
Cases of beta<br />
thalassemia<br />
major<br />
11 cases of sickle<br />
cell disease<br />
(0.048%)<br />
1 case of beta<br />
thalassemia major<br />
45% of the newborns were<br />
from regions at risk for<br />
haemoglobinopathies<br />
In Belgium: estimated<br />
prevalence of<br />
haemoglobinopathy carriers is<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 71<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments<br />
0.41%<br />
Study<br />
type<br />
Carriers for a 350 carriers for a<br />
haemoglobin haemoglobin<br />
variant variant (1.5%)<br />
What are the adverse maternal and perinatal outcomes associated with haemoglobinopathies?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Davies<br />
et al.,<br />
2000<br />
4 [275] 751 pregnant women with<br />
sickle trait or disease and<br />
265 pregnant women with<br />
beta-thalassaemia trait or<br />
disease from 1986 to 1995<br />
Women attended counselling (n = 623/751<br />
(83%) in sickle cases; n = 246/265 (93%) in<br />
beta-thalassaemia cases), partners tested (n<br />
= 481/623 (77%) in sickle cases; n = 234/246<br />
(88%) in beta-thalassaemia cases), postnatal<br />
diagnosis offered<br />
Pregnancies at<br />
risk<br />
Outcomes of<br />
pregnancies at<br />
risk<br />
Estimates of<br />
prevalence among<br />
all live births in<br />
England<br />
Sickle cell pregnancies<br />
at risk: 113/481 (23%)<br />
Beta-thalassaemia<br />
pregnancies at risk:<br />
22/234 (9.4%)<br />
Outcomes of at risk<br />
pregnancies:<br />
Sickle cell:<br />
16 of 108 women<br />
who returned for<br />
follow-up accepted<br />
prenatal diagnosis<br />
(15%)<br />
3 terminations<br />
from 4 affected<br />
pregnancies<br />
22 affected births<br />
from 92 of 108<br />
women who did<br />
The prevalence<br />
estimates allow<br />
for terminations<br />
type<br />
HTA<br />
RW<br />
CSS<br />
EL<br />
EL<br />
3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 72<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
not accept<br />
prenatal diagnosis<br />
Comments Study<br />
type<br />
5 affected births<br />
among 142/623<br />
partners not<br />
tested<br />
Beta-thalassaemia:<br />
19 of 22 women<br />
who returned for<br />
follow-up accepted<br />
prenatal diagnosis<br />
(86%)<br />
4 terminations<br />
from 4 affected<br />
pregnancies<br />
0 affected births<br />
from 3 of 22<br />
women who did<br />
not accept<br />
prenatal diagnosis<br />
0 affected births<br />
among 12/246<br />
partners not<br />
tested<br />
1 betathalassaemia<br />
birth<br />
among 15<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 73<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
unaffected<br />
pregnancies<br />
Comments Study<br />
type<br />
Prevalence estimates:<br />
17 infants born<br />
each year with<br />
beta-thalassaemia<br />
(0.03/1000 live<br />
births)<br />
160 infants born<br />
each year with<br />
sickle cell disorder<br />
(0.25/1000 live<br />
births)<br />
Does recording of racial background in the notes of pregnant women help in selective screening for haemoglobinopathies?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Aspinall<br />
et al.,<br />
2003<br />
Modell et<br />
al., 2000<br />
4 [281] N/A Assessing effectiveness of<br />
questions about ethnic origin<br />
4 [276] 400 pregnancies in<br />
138 women in the<br />
UK from 1990 to<br />
1994<br />
Audit to evaluate the quality of<br />
antenatal screening for<br />
haemoglobinopathy and<br />
genetic counselling<br />
Quality of data<br />
collected<br />
Haemoglobinopath<br />
y affected<br />
Screening offered<br />
Risk group misclassification as high as<br />
20%<br />
June quarter 2000 data from Hospital<br />
Episode Statistics indicate ethnic<br />
group data missing from 43% of<br />
records in London and 37% in<br />
England<br />
138/400 (35%) pregnancies with<br />
haemoglobinopathy<br />
68/138 (49%) of affected pregnancies<br />
had been offered screening at first<br />
This study assumes<br />
that antenatal<br />
screening for Hb<br />
disorders is standard<br />
practice in the UK<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
RW 3<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 74<br />
Risk recognition pregnancy<br />
Risk recognised in 27/63 (43%)<br />
pregnancies before 1990 and in 41/74<br />
(55%) pregnancies after 1990<br />
7What tests are available for detecting maternal haemoglobinopathies?<br />
Study Ref Populatio Interventio Outcomes Results Comment Study EL<br />
n n<br />
s type<br />
Zeuner et al., 4 [279] N/A Screening and 1. Estimation of red blood cell indices. MCH < 27 pg indicates p. 5, 8-10 HTA RW<br />
1999<br />
diagnosis algorithm thalassaemia trait<br />
4<br />
2. Subsequent quantification of HbA and HbF for thalassaemia<br />
trait (via HPLC) and identification of Hb structural<br />
variants for sickle cell traits (via isoelectric focusing)<br />
3. If HbA and HbF > 3.5% is indicative<br />
of thalassaemia trait<br />
4. Partner testing initiated<br />
5. DNA analysis used when assessment of at-risk pregnancy<br />
cannot be adequately obtained by phenotyping<br />
Do effective interventions exist to improve outcomes for these women?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Modell et<br />
al.,1997<br />
4 [277] 2068 cases of prenatal<br />
diagnosis in England<br />
from 1974 to 1994<br />
Comparison of prenatal diagnosis<br />
for Hb disorders with annual<br />
number of pregnancies at risk for<br />
these disorders (ethnic group data<br />
from 1991 census)<br />
Utilisation of<br />
prenatal<br />
diagnosis<br />
Termination of<br />
pregnancy<br />
Utilisation for thalassaemias: 55%<br />
(range 10% among Bangladeshis<br />
to 89% among Cypriots)<br />
Use for sickle cell disorders: 13%<br />
by black Africans and black<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 75<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes<br />
Proportion of<br />
Results<br />
Caribbeans<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
referrals in the 296/305 (97%) pregnancies with<br />
first trimester fetuses diagnosed as homozygous<br />
were terminated<br />
Modell et 4 [276] 400 pregnancies in 138 Audit to evaluate the quality of Uptake of 80% uptake when offered among This study assumes CSS 3<br />
al., 2000 women in the UK from antenatal screening for<br />
prenatal British Pakistanis, 35/48 (73%) that antenatal<br />
1990 to 1994 haemoglobinopathy and genetic diagnosis agreed to prenatal diagnosis in screening for Hb<br />
counselling<br />
first trimester, with 11/12 disorders is standard<br />
affected pregnancies terminated,<br />
compared with 11/28 (39%)<br />
accepting prenatal diagnosis in the<br />
second trimester, with 4/7<br />
affected pregnancies terminated<br />
practice in the UK<br />
Ahmed 4 [184] 300 couples requesting Counselling and prenatal<br />
Termination of 47/53 (89%) of affected<br />
CSS 3<br />
et al.,<br />
prenatal diagnosis of diagnosis of beta-thalassaemia affected pregnancies were terminated<br />
2000<br />
beta-thalassaemia between 10 and 16 weeks (n = 15 pregnancies<br />
during 3.5 years in diagnosed after 16th week)<br />
6/53 terminations declined for<br />
Pakistan<br />
religious reasons<br />
1. d. Blood grouping and red cell alloantibodies<br />
No evidence tables available.<br />
2. Screening for infections<br />
2. a. Asymptomatic bacteriuria<br />
What is the incidence of asymptomatic bacteriuria in pregnancy?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Foley et al., 1987 4 [331] 6883 women attending<br />
antenatal clinics; hospital in<br />
Treatment vs. non-treatment of<br />
women with confirmed<br />
Incidence of<br />
asymptomatic<br />
220/6883<br />
(3.2%)<br />
Randomisation by<br />
coin-tossing<br />
EL<br />
type<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 76<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Ireland bacteriuria bacteriuria<br />
Little, 1966 4 [329] Women attending two Antibiotic treatment vs. Incidence of 265/5000 No method of RCT 1b<br />
antenatal clinics in two treatment of ÂcasesÊ only when asymptomatic (5.3%) randomisation<br />
London hospitals<br />
symptomatic<br />
bacteriuria<br />
described<br />
Etherington and 4 [342] 898 women attending Test evaluation study Incidence of 27/898<br />
TES 3<br />
James, 1993<br />
antenatal clinic in a Bristol<br />
asymptomatic (3%)<br />
(UK) hospital<br />
bacteriuria<br />
What are the maternal and perinatal outcomes associated with asymptomatic bacteriuria ?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Little, 1966 4<br />
[329]<br />
Leblanc and<br />
McGanity,<br />
1964<br />
4<br />
[332]<br />
Women attending two<br />
antenatal clinics in two<br />
London hospitals<br />
4735 women without<br />
bacteriuria<br />
265 women with<br />
bacteriuria diagnosed by<br />
culture of midstream<br />
urine on at least two<br />
occasions<br />
Screened at first<br />
antenatal visit<br />
1325 women attending<br />
antenatal clinics in a US<br />
hospital enrolled at first<br />
clinic visit<br />
Antibiotic treatment vs.<br />
treatment of cases only<br />
when symptomatic<br />
Antibiotic used was<br />
sulphmethoxypyriazine for<br />
30 days<br />
Randomisation of women<br />
found to be bacteriuria to<br />
no drug and three different<br />
drug regimens<br />
Maternal:<br />
pyelonephritis,<br />
toxaemia<br />
Fetal: perinatal<br />
mortality, preterm<br />
birth, fetal<br />
abnormalities<br />
Pyelonephritis in<br />
pregnancy<br />
Prematurity<br />
Pyelonephritis: more<br />
common in women with<br />
bacteriuria when untreated<br />
(24.8% vs. 7.6%)<br />
Toxaemia: no difference<br />
between groups<br />
Perinatal mortality: no<br />
difference between groups<br />
Preterm birth: higher in the<br />
women with bacteriuria (8.7%<br />
vs. 7.6%)<br />
Fetal abnormalities: no<br />
difference between groups<br />
Group [incidence of<br />
pyelonephritis]:<br />
- Initially negative culture<br />
(no Rx) [21/1028 (1.9%)]<br />
Method of<br />
randomisation was not<br />
indicated<br />
Method of<br />
randomisation was not<br />
indicated<br />
EL<br />
type<br />
RCT 1b<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 77<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Urine samples collected<br />
by cat<strong>het</strong>er and initial<br />
bacteriuria defined as<br />
colony counts of greater<br />
than 105 - Initially negative culture Follow-up rate of > 90%<br />
Antibiotics used were:<br />
and long-term Rx [1/115<br />
1. Sulfamethizole and<br />
(0.9%)]<br />
mandelamine combination<br />
- Initially positive cultures<br />
2 Nitofuradantoin<br />
and drug Rx [3/69<br />
of a single Mandelamine alone<br />
(4.3%)]<br />
organism/ml<br />
3. Mandelamine alone<br />
- Initially positive culture<br />
and no long-term Rx<br />
[8/41 (19.5%)]<br />
Group [incidence of<br />
prematurity]:<br />
- Initially negative culture<br />
(no Rx) [117/1003<br />
(11.6%)]<br />
- Initially negative culture<br />
and long-term Rx<br />
[16/138 (11.6%)]<br />
- Initially positive cultures<br />
and drug Rx [7/101<br />
(6.9%)]<br />
- Initially positive culture<br />
and no long-term Rx<br />
[6/27 (22.1%)]<br />
Foley et 4 220 women with Treatment vs. non- Percentage of Percentage with sterile urine: Randomisation was by RCT 1b<br />
al. ,1987 [331] asymptomatic<br />
treatment of women with participants with Treatment group: 73% coin tossing<br />
bacteriuria<br />
confirmed bacteriuria; 100 sterile urine<br />
Non-treatment: 48%<br />
treated, 120 not treated<br />
Allocation concealment<br />
Hospital in Ireland<br />
Incidence of Incidence of symptomaticUTi: method not indicated<br />
symptomatic urinary ASB group: 2.3%<br />
tract infections<br />
Sterile urine group: 0.5% Follow-up rate 81%<br />
Bacteriuria defined as<br />
10 5 organisms per ml in<br />
a single midstream<br />
specimen of urine<br />
Antibiotics used were<br />
either sulphametizole or<br />
nitrofurantoin<br />
Incidence of<br />
pyelonephritis<br />
Incidence of pyelonephritis:<br />
Treatment group: 3/100<br />
Method of analysis not<br />
indicated
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 78<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
(%)<br />
Non-treatment group:<br />
3/120 (2.5%)<br />
Peto odds ratio (95% CI):<br />
1.21 (0.24 to 6.13)<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Kincaid- 4 240 women with Antibiotic treatment vs. no Pyelonephritis Incidence of pyelonephritis: Method of<br />
RCT 1b<br />
Smith et al., [333] bacteriuria<br />
treatment<br />
Treated group: 4/133 randomisation not clear<br />
1965<br />
Prematurity<br />
(3.0%)<br />
500 women without Treatment continued till (excluding twin Placebo group: 41/128<br />
bacteriuria<br />
delivery<br />
pregnancies and<br />
pregnancies<br />
(32;0%)<br />
Bacteriuria defined as Antibiotic used was complicated by pre- Incidence of prematurity:<br />
105 organisms/ml sulphmethoxydiazine at eclampsia)<br />
Treated group:18/133<br />
week 30 of pregnancy<br />
(13.5%)<br />
Confirmed on two<br />
Pre-eclampsia<br />
Placebo group: 25/129<br />
counts<br />
(19.4%); p value: NS<br />
Australian hospital<br />
Women attending<br />
before 26 weeks of<br />
gestation<br />
Ampicillin or nitrofurantoin<br />
was used if resistance was<br />
demonstrated to any of the<br />
above<br />
Fetal loss<br />
No bacteruria at first<br />
antenatal visit: 13/500<br />
(2.6%);<br />
Bacteriuria at first<br />
antenatal visit: 19/140<br />
(7.9%); p value 0.001<br />
Incidence of pre-eclampsia:<br />
No bacteriuria at first<br />
antenatal visit: 30/500<br />
(6%)<br />
Bacteriuria at first<br />
antenatal visit: 26/240<br />
(10.8%); p value:
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 79<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
antenatal visit: 16/500<br />
(3.2%)<br />
Bacteriuria at first<br />
antenatal visit: 22/240<br />
(9.2%); p value < 0.001<br />
Comments Study<br />
type<br />
Mulla, 1960 4<br />
[337]<br />
Elder et al.,<br />
1971<br />
Gold et al.,<br />
1966<br />
4<br />
[335]<br />
4<br />
[336]<br />
100 patients with<br />
bacteriuria<br />
US hospital<br />
Urine sample obtained<br />
by cat<strong>het</strong>er<br />
Culture collected at 30th week of pregnancy<br />
298 patients with<br />
bacteriuria diagnosed by<br />
a colony count of 105 organisms or more in 2<br />
of 3 specimens of urine<br />
US hospital<br />
Samples taken at first<br />
antenatal visit<br />
Matched controls<br />
65 patients with<br />
bacteriuria<br />
US hospital<br />
50 patients with antibiotic<br />
50 patients not given<br />
medication until symptoms<br />
appeared<br />
Antibiotic used was<br />
sulphadimethoxine<br />
Bacteriuric patients:<br />
Antibiotic 133<br />
Placebo 148<br />
Non bacteriuric patients:<br />
Antibiotic 147<br />
Placebo 132<br />
Antibiotic: 6 weeks of<br />
tetracycline<br />
35 treated with<br />
sulfadimethoxine till delivery<br />
30 treated with placebo<br />
Pyelonephritis Incidence of pyelonephritis:<br />
Treatment group: 3/50 (6%)<br />
Placebo group: 23/50 (46%)<br />
Pyelonephritis Incidence of pyelonephritis:<br />
Bacteriuric (placebo):<br />
27/148 (18%)<br />
Bacteriuric (antibiotic):<br />
4/33 (12%)<br />
Non-bacteriuric<br />
(antibiotic): 3/146 (2.0%)<br />
Non bacteriuric<br />
(placebo): 3/132 (2.3%)<br />
Prevalence of ASB<br />
Prematurity<br />
Pyelonephritis<br />
Prevalence 65/1281 (5.1%)<br />
Incidence of prematurity:<br />
Bacteriuric (treated)<br />
group: 2/65 (3.1%)<br />
Method of<br />
randomisation not<br />
indicated<br />
No losses to follow up<br />
reported<br />
Method analysis not<br />
indicated<br />
Randomisation was by<br />
alternating with placebo<br />
and would therefore be<br />
predictable and with no<br />
allocation concealment<br />
Patients were<br />
randomised according to<br />
odd or even number<br />
of allocation<br />
EL<br />
RCT 1b<br />
CSNR 2a<br />
QR 2a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 80<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Bacteriuria was defined<br />
as having 105 Bacteriuric (placebo)<br />
organisms<br />
group: 0/30<br />
of the same species/ml<br />
Non-bacteriuric group:<br />
of urine on 2<br />
consecutive laboratory<br />
168/1216 (13.9%)<br />
reports<br />
Incidence of pyelonephritis:<br />
Treatment group: 0/35<br />
Placebo group: 4/30<br />
(13.3%)<br />
Thomson 4 69 women with GBS in 37 patients treated with Preterm delivery Incidence of preterm delivery: Prevalence of GBS RCT 1b<br />
et al., 1987 [334] the urine<br />
penicillin in the antenatal (defined as delivery Treated group: 2/37 bacteriuria was 69/4122<br />
period<br />
before the end of (5.4%)<br />
(1.7%)<br />
1 midstream sample<br />
week 37 of<br />
Non-treated group:<br />
between weeks 27 and<br />
gestation)<br />
12/32 (38%); p value:<br />
31<br />
Primary rupture of<br />
the membranes<br />
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 81<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
- Sensitivity: 45 (95% CI 23 to 68)<br />
- Specificity: 62 (95% CI 55 to 69)<br />
- PPV: 12 (95% CI 5 to 21)<br />
- NPV: 91 (95% CI 85 to 95)<br />
McNair et 4 528 women at Urine culture Sensitivity Sensitivity: 47.2% (95% CI 30.8 to 64.3)<br />
TES 3<br />
al., [345] first<br />
compared with<br />
2000<br />
antenatal visit<br />
or admission<br />
reagent strip testing Specificity Specificity: 80.3% (95% CI 76.4 to 83.7)<br />
with possible Reagent strip positive PPV<br />
PPV: 14.9% (95% CI 9.2 to 23.1)<br />
preterm if either nitrite or<br />
labour<br />
US hospital<br />
leucocyte esterase<br />
positive<br />
Commercially<br />
NPV<br />
NPV: 95.9% (95% CI 92.8 to 97.1)<br />
February 1998 available reagent<br />
to March strips used<br />
Tincello and<br />
Richmond,<br />
1998<br />
4<br />
[348]<br />
1999<br />
960 women<br />
attending<br />
antenatal<br />
clinics<br />
between June<br />
and<br />
September<br />
1996<br />
Commercial reagent<br />
strip tests for the<br />
presence of blood,<br />
protein, nitrite and<br />
leucocyte esterase vs.<br />
microscopy and<br />
culture of midstream<br />
urine<br />
Commercially<br />
available reagent<br />
strips used<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
PPV<br />
NPV of reagent<br />
strips in diagnosing<br />
asymptomatic<br />
bacteriuria<br />
(defined as<br />
1055colony forming units/ml<br />
urine)<br />
Etherington 4 898 women Urine culture Sensitivity (S)<br />
Sensitivity: 33.3% (95% CI 26.5 to 40.1)<br />
Specificity: 91.1% (95% CI 89.1 to 93.1)<br />
PPV: 17.6% (95% CI 9.8 to 25.4)<br />
NPV: 96.0 (95% CI 94.6 to 97.4)<br />
RT S SP PPV NPV<br />
Blinding of investigators<br />
to<br />
the different test results<br />
is not indicated<br />
TES 3<br />
TES 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 82<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
and James, [342] attending compared with<br />
60.0 86.1 98.0 82.3<br />
1993<br />
antenatal clinic<br />
Specificity (SP) Leuc % % 16.1% % %<br />
UK hospital Reagent strip testing<br />
67.5 99.7 98.5 98.2<br />
(testing for individual PPV<br />
Nit % % 90.0% % %<br />
reagent strips then in<br />
57.4 93.2 97.8 90.6<br />
combination) NPV<br />
Pr % % 29.7% % %<br />
Leuc Leucocyte Accuracy Blood<br />
57.4<br />
%<br />
93.2<br />
% 29.7%<br />
97.8<br />
%<br />
92.0<br />
%<br />
Nit-Nitrite<br />
All 4<br />
81.8<br />
%<br />
79.0<br />
% 10.5%<br />
99.3<br />
%<br />
73.6<br />
%<br />
Bachman et<br />
al.,<br />
1993<br />
Robertson<br />
et al., 1988<br />
4<br />
[347]<br />
4<br />
[346]<br />
1047 patients<br />
attending<br />
antenatal clinic<br />
US hospital<br />
750 patients<br />
attending an<br />
Army Medical<br />
Centre in the<br />
USA<br />
Pr-Protein<br />
Commercially<br />
available reagent<br />
strips used<br />
Urine culture<br />
compared<br />
with reagent strip<br />
testing (testing for<br />
nitrites)<br />
Commercially<br />
available<br />
reagent strips used<br />
Urine dipstickleucocyte<br />
esterase<br />
and nitrite compared<br />
with urine culture<br />
ASB defined as two<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
PPV<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
PPV<br />
60.0 86.1 98.0 82.3<br />
Leuc % % 16.1% % %<br />
67.5 99.7 98.5 98.2<br />
Nit % % 90.0% % %<br />
Either 73.0 85.9 98.9 83.0<br />
+ % % 15.9% % %<br />
Test S SP PPV<br />
Nitrite 45.8% 99.7% 78.6%<br />
LE 16.7% 97.2% 12.1%<br />
Both<br />
+<br />
Either<br />
+<br />
12.5% 100% 100.0%<br />
50.0% 96.9% 27.3%<br />
Test S SP NPV PPV<br />
Nitrite 43.4%<br />
98.9<br />
%<br />
LE 77.4% 96.1<br />
%<br />
95.1% 79.4%<br />
97.9% 64.0%<br />
Reagent strip testing<br />
using<br />
nitrites only will<br />
potentially fail to detect<br />
50% of cases of ASB<br />
Sensitivity of either test<br />
positive higher in this<br />
series than Shelton or<br />
4[343]<br />
Bachman 4[347]<br />
EL<br />
TES 3<br />
TES 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 83<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
clean catch<br />
94.2<br />
midstream urine<br />
Both + 32.2% % 99.2% 100.0%<br />
cultures showing at<br />
least 105 NPV<br />
cfu/ml of a<br />
single uropathogen<br />
Either<br />
+<br />
92.0%<br />
95.0<br />
%<br />
99.2% 62.6%<br />
McNair et 4 528 women at Urine culture Sensitivity Sensitivity: 80.6% (95% CI 63.4 to 91.2)<br />
TES 3<br />
al., [345] first antenatal compared<br />
2000<br />
visit or with microscopic Specificity Specificity: 71.5% (95% CI 67.3 to 75.4)<br />
admission urinalysis<br />
with possible<br />
PPV<br />
PPV: 17.2% (95% CI 12.0 to 23.9)<br />
preterm Urinalysis positive if<br />
labour there was a count of<br />
10 leucocytes/high-<br />
NPV<br />
NPV 98.1% (95% CI 95.8 to 99.1)<br />
US hospital power field<br />
Bachman et<br />
al., 1993<br />
Abyad,<br />
1991<br />
4<br />
[347]<br />
4<br />
[349]<br />
February 1998<br />
to March<br />
1999<br />
1047 patients<br />
attending<br />
antenatal clinic<br />
US hospital<br />
Population<br />
taken from<br />
3000<br />
registered<br />
Urine culture<br />
compared with<br />
microscopic urinalysis<br />
Significant pyuria was<br />
inferred by the<br />
presence of more<br />
than 10<br />
leucocytes/high-<br />
power field<br />
Urine culture<br />
compared with<br />
microscopic urinalysis<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
Sensitivity 25%<br />
Specificity 99%<br />
WBC/HP S SP PPV NPV (%)<br />
F (%) (%) (%)<br />
>8 72.2 98.6 76.5 98.2<br />
º5 94.4 95.3 56.7 99.6<br />
Urinalysis will potentially<br />
fail to detect 75% of<br />
cases of ASB<br />
TES 3<br />
TES 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 84<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
patients over Bacteriuria > 1000 PPV<br />
º 1 100. 66.6 16.2 100.0<br />
7 years organisms/ml<br />
NPV<br />
0<br />
McNair et 4 528 women at Urine culture Sensitivity Sensitivity: 100% (95% CI 88 to 100) Centrifugation with TES 3<br />
al., 2000 [345] first antenatal compared with<br />
Gram staining will<br />
visit or centrifugation with Specificity Specificity: 7.7% (95% CI 5.6 to 10.5) potentially detect all<br />
admission<br />
cases of ASB but with a<br />
with possible Gram stain<br />
PPV<br />
PPV: 7.3% (95% CI 5.3 to 10.1)<br />
poor specificity will<br />
preterm<br />
incorrectly label over<br />
labour<br />
US hospital<br />
NPV<br />
NPV: 100% (95% CI 88.5 to 100)<br />
90% of women as having<br />
ASB<br />
Bachman et<br />
al., 1993<br />
Shelton et<br />
al., 2001<br />
4<br />
[347]<br />
4<br />
[343]<br />
February 1998<br />
to March<br />
1999<br />
1047 patients<br />
attending<br />
antenatal clinic<br />
US hospital<br />
200 women<br />
with attending<br />
antenatal clinic<br />
20 identified<br />
as having ASB<br />
by urine<br />
culture<br />
US hospital<br />
Urine culture<br />
compared with Gram<br />
staining<br />
Urinary interleukin-8<br />
vs. urine culture<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
PPV<br />
NPV<br />
Sensitivity 91.7%<br />
Specificity 89.2%<br />
Sensitivity: 70% ( 95% CI 46 to 88)<br />
Specificity: 67 %( 95% CI 59 to 74)<br />
PPV: 19% (95% CI 11 to 30)<br />
NPV: 95% (95% CI 90 to 98)<br />
Less than 10 % of cases<br />
of ASB will potentially<br />
be missed and a little<br />
over 10% of cases<br />
incorrectly labelled as<br />
having ASB<br />
Urinary interleukin-8<br />
will potentially fail to<br />
detect 30% of women<br />
with asymptomatic<br />
bacteriuria<br />
TES 3<br />
TES 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 85<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Millar et al., 4 383 women<br />
2000 [344] with attending<br />
antenatal clinic<br />
US hospital<br />
Bacteriuria<br />
defined as 104 Rapid enzymatic Sensitivity Sensitivity: 70% (95% CI 56.5 to 83.5) The rapid enzymatic TES 3<br />
screening test<br />
screening test will<br />
(detection of catalase Specificity Specificity: 45% (95% CI 39.5 to 50.5) potentially fail to detect<br />
activity) vs. urine<br />
30% of women with<br />
culture<br />
PPV<br />
PPV: 14% (95% CI 9.0 to 19)<br />
asymptomatic<br />
bacteriuria<br />
colonyforming<br />
units<br />
of a single<br />
NPV<br />
NPV: 92% (95% CI 88 to 96)<br />
Graninger<br />
et al., 1992<br />
4<br />
[351]<br />
pathogen<br />
1000 women<br />
attending<br />
antenatal clinic<br />
in a German<br />
hospital<br />
Women with<br />
asymptomatic bacteriuria<br />
found on antenatal<br />
screening<br />
Bioluminescence<br />
assay<br />
Sensitivity<br />
Specificity<br />
Predictive<br />
accuracy<br />
Development of<br />
pyelonephritis<br />
Sensitivity: 93%<br />
Specificity: 78%<br />
Predictive accuracy: 99%<br />
Risk of preterm delivery or low birth<br />
weight babies:<br />
TES 3<br />
Does universal screening for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (and treatment of those found to be positive) result in improved<br />
outcomes compared with no screening?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Smaill, 4 [351] Cochrane review, Antibiotic Effect of antibiotic Effect of antibiotic treatment on Study quality was SR 1a<br />
2002<br />
updated 2000<br />
treatment vs. treatment on persistent persistent on persistent bacteriuria assessed<br />
placebo or no bacteriuria during during pregnancy:<br />
and found to be generally<br />
14 RCTs<br />
treatment pregnancy<br />
Treatment group: 38/293 (13%)<br />
Control group: 225/300 (75%)<br />
poor<br />
Risk of preterm delivery Peto odds ratio: 0.07 (95% CI 0.05 Inadequate allocation<br />
or low birth weight babies to 0.10)<br />
concealment except in<br />
one study<br />
No blinding of observer
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 86<br />
Various countries Treatment group: 101/1044 (9.7%)<br />
Control group: 127/879 (14.5%)<br />
Peto odds ratio: 0.60 (95% CI 0.45<br />
to 0.80)<br />
Development of pyelonephritis:<br />
Treatment group: 59/1125 (5.2%)<br />
Control group: 203/1064 (19.1%)<br />
Peto odds ratio: 0.24 (95% CI 0.19<br />
to 0.32)<br />
NNT: 7<br />
to treatment allocation<br />
Results were however<br />
consistent from study to<br />
study<br />
None of the studies<br />
collected adverse<br />
outcomes of antibiotic<br />
treatment<br />
What antibiotic regimens are cost effective in treating asymptomatic bacteriuria in pregnant women?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Villar et<br />
al.,<br />
2001<br />
4 [352] Cochrane systematic<br />
review, updated 2000<br />
8 RCTs comparing different<br />
antibiotic regimens<br />
Single dose<br />
compared with<br />
4 to 7 day course<br />
2 RCTs<br />
Preterm<br />
delivery<br />
Pyelonephritis<br />
Preterm delivery:<br />
Treatment group: 5/55 (9.1%)<br />
Control group: 5/46 (10.9%)<br />
Peto odds ratio: 0.81(95% CI 0.26<br />
to 2.57)<br />
Pyelonephritis:<br />
Treatment group: 5/54 (9.3%)<br />
Control group: 5/46 (2.1%)<br />
Peto odds ratio: 3.09 (95% CI 0.54<br />
to 17.55)<br />
Only two RCTs reported<br />
preterm birth rates and<br />
pyelonephritis<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 87<br />
What are the outcomes associated with these antibiotic regimens?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Villar et<br />
al.,<br />
2001<br />
4 [352] Cochrane systematic<br />
review, updated 2000<br />
8 RCTs comparing<br />
different antibiotic<br />
regimens<br />
2 RCTs<br />
2. b. Asymptomatic bacterial vaginosis<br />
Single dose<br />
compared with<br />
4 to 7 day course<br />
Gastrointestinal<br />
side effects<br />
Treatment group:<br />
16/231 (6.9%)<br />
Control group: 29/209<br />
(14%)<br />
Peto odds ratio: 0.53<br />
(95% CI 0.31 to 0.91)<br />
Results largely influenced by<br />
a trial that was stopped mainly due to<br />
side effects of sulphadimidine<br />
What is the prevalence of asymptomatic BV infection in pregnancy?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Donders et al.,<br />
1997<br />
Goldenberg et<br />
al., 1996<br />
65 218 women attending<br />
routine prenatal care in<br />
Flanders (Belgium) during<br />
the first trimester (ª 14<br />
weeks) and with a living<br />
singleton fetus<br />
4 [355] 13,747 pregnant<br />
women from 7 medical<br />
centres in the USA from<br />
1984 to 1989<br />
Examination for microbiological flora by<br />
microscopy of wet mount (n=89) or<br />
PAP smear (n=130)<br />
Assessment of BV either clinical<br />
(Amsel), microscopic (clue cells) or by<br />
culturing BV-associated bacteria<br />
Women at 23 to 26 weeks<br />
gestation were grouped according to<br />
ethnic origin (white, black, Hispanic,<br />
Asian-Pacific islander). BV was<br />
diagnosed by Gram stain score º 7 in<br />
conjunction with vaginal<br />
pH > 4.5<br />
Prevalence 27/218 (12.3%) Small<br />
sample<br />
size<br />
Frequency<br />
of BV<br />
White women (n = 4049): 8.8%<br />
Black women (n = 5285): 22.7%<br />
(p < 0.05 compared with white<br />
women)<br />
Hispanic women (n = 4240):<br />
15.9% (p < 0.05 compared with<br />
white women)<br />
s<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
CSS 3<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 88<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
Asian-Pacific islanders (n = 173):<br />
6.1%<br />
Comment<br />
s<br />
Hay et al., 4 [356] 718 women attending an Swabs taken at first visit (4.5<br />
3. Fishy odour on adding of<br />
alkali<br />
4. Cue cells present on<br />
direct microscopy<br />
Gram-stained vaginal smear to<br />
estimate proportions of<br />
bacterial morphotypes to give 0<br />
to 10 score: 6 BV<br />
Sensitivity: 56% (95% CI 32 to<br />
78)<br />
Specificity: 96% (95% CI 90 to<br />
100)<br />
Gram-stained: sensitivity 62%;<br />
specificity 95%<br />
Character of vaginal<br />
discharge not used as criteria<br />
because it is less easily<br />
characterised in pregnant<br />
women than in nonpregnant<br />
women<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
CSS 3<br />
type<br />
EL<br />
TES 3<br />
TES 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 89<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
(NugentÊs criteria) and gas-liquid<br />
Gas-liquid chromatography:<br />
chromatography (SpiegelÊs<br />
criteria)<br />
sensitivity 78%; specificity 81%<br />
Is BV infection associated with adverse maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Flynn et al.,<br />
1999<br />
Gratacos<br />
et al., 1998<br />
4 [357] 8 case control<br />
studies and 11<br />
cohort studies<br />
4 [358] 635 women<br />
screened for BV in<br />
Spain at < 35 weeks<br />
Meta-analysis to determine<br />
magnitude of risk associated<br />
with BV (vs. no BV) and<br />
preterm birth<br />
Diagnosis based on Gramstained<br />
smears based on<br />
NugentÊs criteria<br />
Positive women retested<br />
within 4 to 8 weeks<br />
Preterm birth (defined as < 35<br />
weeks in two studies, < 36<br />
weeks in one study, < 37 weeks<br />
in all others)<br />
BV diagnosis at initial visit<br />
Preterm birth<br />
OR (fixed) 1.85, 95% CI 1.62 to<br />
2.11<br />
OR (random) 2.05, 95% CI 1.67<br />
to 2.50<br />
RR (fixed, 10 cohort studies):<br />
1.56, 95% CI 1.37 to 1.78<br />
RR (random, 10 cohort studies):<br />
1.75, 95% CI 1.34 to 2.29<br />
125/635 (19.6%) with BV<br />
Repeat sample taken in 92/125<br />
(73.6%) of women<br />
47/92 (51.1%) found still positive<br />
for BV<br />
Preterm birth: BV+ at initial visit<br />
20/125 (16%) vs. BV at initial visit<br />
26/510 (5%);<br />
RR 3.1, 95%CI 1.8 to 5.4<br />
Preterm birth in BV+ persistent<br />
s<br />
EL<br />
Study EL<br />
type<br />
SR 2 &<br />
3<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 90<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
women 8/47 (16%) vs. BV<br />
disappearance at second visit 7/45<br />
(15.5%)<br />
Comment<br />
s<br />
What is the accuracy of various tests for bacterial vaginosis in predicting preterm birth?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
Honest et<br />
al., 2004<br />
66 18 studies involving<br />
17,868 pregnant<br />
women<br />
Meta-analysis to determine the<br />
accuracy with which various<br />
types of tests for bacterial<br />
vaginosis predict spontaneous<br />
preterm birth in pregnant<br />
women<br />
Estimates of likelihood ratios<br />
for positive (LR+) and negative<br />
(LR-) test results for the<br />
various types of tests<br />
Among asymptomatic women :<br />
Clinical criteria:<br />
LR+ = 0.98 (95% CI 0.59 to<br />
1.6<br />
LR- = 1.00 (95% CI 0.93 to<br />
1.1)<br />
Gram staining (Nugent´s<br />
criteria):<br />
LR + = 1.6 (95% CI 1.4 to<br />
1.9)<br />
LR - = 0.9 (95% CI 0.8 to<br />
0.9)<br />
Gram staining (Spiegel´s<br />
citeria):<br />
LR + = 2.4 (95% CI 1.4 to<br />
4.9)<br />
LR - = 0.81 (95% CI 0.64 to<br />
1.0)<br />
Among symptomatic women:<br />
Unexplained<br />
<strong>het</strong>erogenity<br />
in the metaanalysis<br />
of<br />
accuracy<br />
results<br />
Study<br />
type<br />
type<br />
EL<br />
EL<br />
SR 2 &<br />
3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 91<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
Gram staining (Spiegel´s<br />
criteria):<br />
LR + = 1.3 (95% CI 1.0 to<br />
1.6)<br />
LR - = 0.9 (95% CI 0.7 to<br />
1.0)<br />
Conclusion: Lack of difference in<br />
the accuracy of the various tests<br />
for predicting preterm birth in<br />
both asymptomatic and<br />
symptomatic women treatened<br />
preterm labour<br />
What are the antibiotic regimens of BV infection in pregnancy and how do they compare in terms of effectiveness and does screening for and<br />
treating pregnant women found to have BV infection lead to improved maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
McDonald et 4 [362] 10 RCTs, 4249 pregnant women Antibiotic regimen ( at 24 weeks) ÂTest-of-cureÊ Failure of test-of-cure (8<br />
SR 1a<br />
al., 2003<br />
screened (or treated) for BV at 10 vs. placebo or no treatment<br />
RCTs, n = 2835): Peto OR<br />
to 26 weeks of gestation<br />
Preterm<br />
delivery<br />
0.21, 95% CI 0.18 to 0.24<br />
Preterm delivery, < 37<br />
PPROM weeks (8 RCTs, n = 4062):<br />
Peto OR 0.95, 95% CI 0.82<br />
to 1.10<br />
Preterm delivery, < 34<br />
weeks (5 RCTs, n = 851):<br />
Peto OR 1.20, 95% CI 0.69<br />
to 2.07<br />
type<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 92<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Guaschino et<br />
al., 2003<br />
Ugwumadu<br />
et al. , 2003<br />
Klebanoff et<br />
al., 2004<br />
67 112 women between 14 and 25<br />
weeks of gestation with diagnosis<br />
of asymptomatic BV<br />
68 485 women between 12 and 22<br />
weeks of gestation with diagnosis<br />
of asymptomatic BV (Nugent´s<br />
criteria)<br />
69 1953 pregnant women with<br />
asymptomatic bacterial vaginosis<br />
on Gram stain<br />
Antibiotic regimen (clindamycin<br />
vaginal cream) vs.:<br />
no treatment<br />
Antibiotic regimen ( mean<br />
gestation of 15.6 weeks) (oral<br />
clindamycin) vs: placebo treatment<br />
(double blind study)<br />
At 16 to 23 weeks of gestation<br />
women were assigned randomly:<br />
658 women received two 2g doses<br />
Preterm<br />
delivery (< 37<br />
weeks)<br />
LBW ( <<br />
2500g)<br />
PROM<br />
Preterm<br />
delivery<br />
Miscarriage<br />
Mean gestation<br />
at delivery<br />
Admission to<br />
NICU<br />
Gram stain<br />
score on one<br />
occasion º 2<br />
Preterm delivery, < 32<br />
weeks (3 RCTs, n = 3080):<br />
Peto OR 1.08, 95% CI 0.70<br />
to 1.68<br />
PPROM (3 RCTs, n = 3080):<br />
Peto OR 0.32, 95% CI 0.59<br />
to 1.17<br />
Preterm delivery: 12.2% vs.<br />
15.7% (p=0.78)<br />
LBW: 6.1% vs. 13.7%<br />
(p=0.32)<br />
PROM: 14.5% vs. 5.9%<br />
(p=0.19)<br />
Preterm delivery: 5% vs 12%<br />
(p
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 93<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
of metronidazole (48 hours apart) weeks later weeks of gestation after occurring<br />
683 women received placebo (48<br />
treatment<br />
at varying<br />
hours apart)<br />
Similar for women after < 10 times<br />
weeks after treatment<br />
Kekki et al.,<br />
2004<br />
Re-evaluation of gram stain score<br />
on one occasion º 2 weeks later<br />
70 N/A Comparison of no screening with<br />
two screening programs<br />
(clindamycin-metronidazole)<br />
2. c. Chlamydia trachomatis<br />
Cost-effectiveness analysis of<br />
screening and treatment for BV in<br />
early pregnancy among<br />
asymptomatic women at low risk<br />
for preterm delivery<br />
Costeffectiveness<br />
In the placebo group:<br />
significant increase in<br />
spontaneous resolution from<br />
13% at 2 to 39 weeks to<br />
36% at º 10 weeks of<br />
gestation<br />
No significant difference<br />
between screening and noscreening<br />
strategies in the<br />
costs and in the rate of<br />
preterm deliveries<br />
Screening strategy produced<br />
significantly fewer :<br />
Peripartum infections<br />
Postpartum infections<br />
Screening strategy may<br />
become cost-saving if the<br />
rate of preterm deliveries<br />
exceeds 3%<br />
EL<br />
EE 3<br />
What is the prevalence and incidence of chlamydial infection in Belgium?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Donders et al., 1997 65 218 women Examination for Prevalence 7/218 (0.4%) Small sample size CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 94<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
attending microbiological<br />
routine flora by<br />
prenatal care microscopy of<br />
in Flanders, wet mount<br />
Belgium (n=89) or PAP<br />
during the<br />
first trimester<br />
smear (n=130)<br />
(ª 14 weeks) Chlamydia was<br />
and with a isolated by<br />
living<br />
singleton<br />
fetus<br />
culture<br />
Surveillance network 71 Belgian ? Incidence of chlamydia infection in 46 new cases Age of the population: SV 4<br />
of 69 sites<br />
population<br />
Belgian women between October 2002<br />
and January 2003<br />
14-70 years<br />
Participation to the<br />
network is voluntary<br />
What is the prevalence of chlamydial infection in pregnant women in the UK?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Preece et<br />
al., 1989<br />
Goh et al.,<br />
1982<br />
4 [365] 3309 women screened for chlamydial<br />
antigen over a one year period<br />
District general hospital in Birmingham,<br />
England<br />
4 [366] 53 pregnant women attending GUM<br />
clinic at a hospital in London from June<br />
to December 1981<br />
Cervical swab,<br />
ELISA technique<br />
Prevalence of<br />
chlamydia in pregnant<br />
women<br />
cervical swabs Prevalence of<br />
chlamydia<br />
Overall prevalence = 6% (198<br />
women)<br />
Prevalence: women under 20 years,<br />
14.5%; single women, 14.2%; black<br />
women, 16.8%<br />
Chlamydia prevalence was isolated in<br />
20/53 (37.7%)<br />
s<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
CSS 3<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 95<br />
What are the maternal and perinatal outcomes associated with chlamydial infection in pregnancy?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Preece et<br />
al., 1989<br />
Schachter<br />
et al., 1986<br />
4 [370] 3309 women screened for<br />
chlamydia in a district<br />
hospital in England, from<br />
September 1985 through<br />
August 1986<br />
4 [371] 131 neonates of 262<br />
pregnant women who<br />
tested positive for<br />
chlamydia in obstetric<br />
clinic in San Francisco<br />
hospital, from 1977 to<br />
1983<br />
Screening for chlamydia in pregnant<br />
mothers on presentation in labour<br />
with ELISA<br />
Infants of mothers with chlamydia<br />
seen at 3, 6, 12, and 26 weeks<br />
Screening of all pregnant women who<br />
presented for their first antenatal<br />
care visit and prospective follow-up<br />
of their infants plus 46 control infants<br />
whose mothers had negative<br />
chlamydia cultures before delivery<br />
Neonatal C.<br />
trachomatis<br />
infection<br />
Neonatal<br />
conjunctivitis<br />
Respiratory<br />
infection<br />
Neonatal<br />
deaths<br />
Culture positive<br />
for chlamydia in<br />
newborn<br />
Conjunctivitis in<br />
the newborn<br />
Pneumonia in<br />
the neonate<br />
198 mothers positive for<br />
chlamydial antigen<br />
identified<br />
174 of the 198 infants<br />
followed-up<br />
Culture positive 25% (n =<br />
43/174)<br />
11% (n = 20/174) infants<br />
had neonatal conjunctivitis<br />
3% (n = 6/174) infants<br />
developed lower<br />
respiratory tract infections<br />
Neonatal death 4% (n =<br />
5/131)<br />
36% (n = 47/131) cultured<br />
positive for chlamydia<br />
17.6% (n = 23/131)<br />
neonatal conjunctivitis<br />
16% (n = 21/131) had<br />
pneumonia<br />
None of the controls<br />
developed any clinical<br />
disease due to C.<br />
trachomatis nor were any<br />
Only babies born to<br />
women with<br />
chlamydia followed<br />
up<br />
Only 50% of infants<br />
born to infected<br />
mothers were<br />
followed up<br />
All women who were<br />
delivered by<br />
caesarean section or<br />
who refused or had<br />
moved were<br />
excluded<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3<br />
COM 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 96<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
cultures positive by 9<br />
months of age<br />
Comments Study<br />
type<br />
Does screening women for chlamydial infection in pregnancy lead to improved maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Brocklehurst<br />
and Rooney,<br />
2002<br />
Ryan et al.,<br />
1990<br />
4 [369] 11 RCTs included Antibiotic therapy or<br />
alternative antibiotic<br />
therapy vs. placebo or no<br />
treatment for chlamydia in<br />
pregnant<br />
women<br />
4 [368] 11,544 women cultured at<br />
their first prenatal care visit<br />
Tennessee, USA, from<br />
September 1982 through<br />
August 1985<br />
Cervical culture at first<br />
antenatal care visit and<br />
prospective follow up<br />
Women who presented<br />
from September 1982<br />
through December 1983<br />
were not treated (n =<br />
1110)<br />
Women who presented<br />
from Jan 1984 through<br />
Aug 1985 were treated<br />
with erythromycin (n =<br />
Eradication of<br />
maternal<br />
infection<br />
Preterm delivery<br />
Side effects,<br />
endometritis and<br />
neonatal death:<br />
no<br />
significant<br />
difference<br />
Prevalence<br />
Low birth weight<br />
Infant death<br />
Number of women with positive<br />
cultures reduced by 90% when<br />
treated with antibiotics<br />
compared with placebo; OR<br />
0.06 (95% CI 0.03 to 0.12)<br />
Preterm delivery OR 0.89 (0.51<br />
to 1.56)<br />
Side effects, endometritis and<br />
neonatal death: no significant<br />
difference<br />
21.1% (n = 2433/11544) were<br />
positive for chlamydia<br />
Increase in low birth weight in<br />
untreated group vs. treated<br />
group (19.6% vs. 11.0%, p <<br />
0.0001, RR 1.78, 95% CI 1.48 to<br />
2.18)<br />
No difference between treated<br />
and culture negative group (RR<br />
0.94, 95% CI 0.79 to 1.10)<br />
Decrease in survival in untreated<br />
EL<br />
EL<br />
Being updated<br />
type<br />
SR 1a<br />
Historical cohort<br />
different calendar<br />
periods could explain<br />
observed differences<br />
Infant death defined<br />
as those who did not<br />
leave the hospital<br />
alive<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 97<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
1323) group vs. treated group (97.6%<br />
vs. 99.4%, p < 0.001, RR 0.98,<br />
95% CI 0.97 to 0.99)<br />
Treated also more likely to<br />
survive than culture-negative<br />
group (99.4% vs. 98.5%, p <<br />
0.01, RR 1.01, 95% CI 1.0 to<br />
1.01)<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 98<br />
What methods should be used for screening for Chlamydia trachomatis in pregnancy?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Fitzgerald<br />
et al.,<br />
1998<br />
Stary,<br />
2001<br />
4<br />
[372]<br />
4<br />
[364]<br />
Adults Culture<br />
Enzyme<br />
immunoassay<br />
Serology<br />
Adults Culture<br />
Direct fluorescent<br />
antibody assays<br />
Enzyme<br />
immunoassays<br />
RNA-DNA<br />
hybridisation<br />
Nucleic acid<br />
amplification<br />
Sensitivities<br />
and<br />
specificities of<br />
various tests<br />
Sensitivities<br />
and<br />
specificities of<br />
various tests<br />
Chlamydia culture<br />
Sensitivity 75% to 85% at best, and<br />
may be low as 55%, only appropriate<br />
for invasive samples, and labour<br />
intensive<br />
Enzyme immunoassay<br />
Sensitivity 75% to 80% compared<br />
with culture<br />
Suitable for large number of samples,<br />
requires invasive samples and high<br />
specificity only if positive results are<br />
confirmed<br />
Serology of no value in diagnosis of acute<br />
chlamydial infection<br />
Cell culture sensitivity range 40% to 85%,<br />
only appropriate for invasive samples<br />
Direct fluorescent antibody assays<br />
sensitivity range 50% to 90%, suitable for<br />
invasive and noninvasive samples, but timeconsuming<br />
and therefore unsuitable for<br />
large numbers<br />
Enzyme immunoassays sensitivity range<br />
20% to 85%, suitable for large number of<br />
samples, requires invasive samples and high<br />
specificity only if positive results are<br />
confirmed<br />
Work carried out in<br />
collaboration with Royal<br />
College of Physicians<br />
Research Unit and<br />
Members of Central Audit<br />
Group in Genitourinary<br />
Medicine<br />
Single author, no guideline<br />
methodology given<br />
EL<br />
type<br />
GL 4<br />
GL 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 99<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Watson et<br />
al., 2002<br />
72 30 comparative studies:<br />
asymptomatic, young,<br />
sexually active<br />
populations with a low<br />
prevalence (< of = 5%)<br />
Nucleic acid<br />
amplification<br />
techniques:<br />
LCR<br />
PCR<br />
Gene probe (GP)<br />
Enzyme immuno<br />
assay (EIA)<br />
Direct<br />
immunofluorescence<br />
(DFA)<br />
Leucocyte esterase<br />
test (LET)<br />
Culture<br />
OR of a false<br />
negative result<br />
by test and<br />
sample<br />
RNA-DNA hybridisation sensitivity range<br />
70% to 85%, rapid and reliable, suitable for<br />
large numbers and requires invasive<br />
samples<br />
Nucleic acid amplification sensitivity range<br />
70% to 95%, also has high specificity (97%<br />
to 99%), suitable for large numbers of<br />
samples, invasive and noninvasive samples<br />
may be used, but expensive and inhibitors<br />
may be a problem in urine samples<br />
LCR, urine: 0.33 (0.13-0.8)<br />
PCR, cervix: 0.26 (0.12-0.54)<br />
PCR, urine: 0.84 (0.37-1.89)<br />
Gene probe, cervix: 0.84 (0.37-1.89)<br />
Gene probe, urine: 0.44 (0.15-1.26)<br />
EIA, cervix: 4.1 (1.15-14.59)<br />
EIA, urine: 1.86 (0.39-8.75)<br />
DFA, cervix: 1.05 (0.09-12.93)<br />
LET, urine: 47.02 (6.21-356.04)<br />
The gold standard, culture,<br />
does not perform as well<br />
as the test against it is<br />
compared<br />
SR of<br />
COM´<br />
s<br />
EL<br />
3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 100<br />
2. d. Streptococcus group B<br />
What is the prevalence of streptococcus group B in pregnant women in Belgium?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Donder<br />
s et al.,<br />
1997<br />
Belgian<br />
Health<br />
Council<br />
, 2003<br />
65 254 unselected<br />
women<br />
presenting for<br />
routine<br />
gynaecologic<br />
care in an<br />
academic<br />
hospital in<br />
Flanders<br />
(Belgium)<br />
13 Belgian pregnant<br />
women<br />
ICON R Rapid antigen immune<br />
assay, aerobic culture and<br />
microscopic wet mount evaluation<br />
on a vaginal specimen<br />
Prevalence 10.6% Women were not<br />
necessary pregnant<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3<br />
Rectovaginal colonization 13-25% GL 4<br />
What is the prevalence of GBS infection in the neonate and what are the consequences?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Belgian<br />
Health<br />
Council<br />
, 2003<br />
13 Belgian neonates Early-onset disease<br />
Early-onset disease:<br />
Attack rate in 1999: 2/1,000 live<br />
births<br />
Mortality: >14%<br />
Meningitis: 10%<br />
Late-onset disease:<br />
Occurrence: about 1 case for 5<br />
early-onset diseases<br />
Trend in incidence<br />
could be<br />
multifactorial<br />
Results of analyses<br />
of selected<br />
populations are not<br />
generalisable<br />
EL<br />
type<br />
GL 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 101<br />
What are the diagnostic tests available for antenatal detection of GBS carriage and how do they compare in terms of specificity, sensitivity,<br />
and cost-effectiveness?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL<br />
type<br />
Schrag 4 A stratified Universal Prevention of early onset Risk of early-onset disease lower in universally screened Retrospective study CH 2b<br />
et al., [443] random sample culture GBS disease in infants less group: adjusted relative risk 0.46 (95% CI 0.36 to 0.60)<br />
2002<br />
of 5144 live screening vs. than 7 days old<br />
births were screening by<br />
After excluding all women with risk factors and adequate<br />
selected from assessment of<br />
time for prophylaxis, adjusted relative risk was still<br />
629,912 live clinical risk<br />
similar: 0.48 (95% CI 0.37 to 0.63)<br />
births from factors to<br />
1998 and 1999 identify<br />
from 8 candidates for<br />
geographical intrapartum<br />
areas in the antibiotics for<br />
USA. All births<br />
of infants with<br />
early-onset<br />
infection were<br />
included in the<br />
sample (n =<br />
312)<br />
GBS<br />
Spieker 4 240 pregnant Patients Cultures positive for GBS 24% (24/240) cultures positive for GBS<br />
CSS 3<br />
et al., [442] women at 28 received<br />
1999<br />
weeks of written<br />
patient sensitivity 79%, physician sensitivity 83%, p =<br />
gestation in instructions on<br />
0.365<br />
Florida, USA how to obtain<br />
rectovaginal<br />
swab and<br />
obtained own<br />
swab.<br />
Physician also<br />
obtained swab
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 102<br />
Study Ref Population Intervention<br />
Reference<br />
standard was<br />
any culture<br />
obtained by<br />
physician or<br />
women found<br />
to be positive<br />
Outcomes Results Comments Study EL<br />
type<br />
Molnar 4 163 women Patient survey Comparison of GBS Overall prevalence of maternal GBS carriage: 24%<br />
CSS 3<br />
et al., [441] presenting for about who detection rate<br />
(39/163) (95% CI 17% to 30%)<br />
1997<br />
their 26 to 28 women would<br />
week antenatal prefer to do<br />
Concordance between physician- and patient-collected<br />
care visit at five their swabs;<br />
swabs was 95% (95% CI 92% to 98%)<br />
family physician vaginal/<br />
offices and anorectal swab<br />
Patients identified 38 cases for sensitivity of 97% (lower<br />
eight<br />
collected by<br />
95% CI 92%); physicians identified 32 cases for sensitivity<br />
obstetricians at patient on self<br />
of 82% (95% CI 70% to 94%)<br />
a hospital in and vaginal/<br />
Toronto, anorectal swab<br />
From 161 surveys, 54 (34%) of women preferred to do<br />
Canada from collected by<br />
their own swab, 66 (41%) were indifferent and 41 (26%)<br />
November physician on<br />
preferred physician to do their swab<br />
1995 through<br />
March 1996<br />
same woman<br />
Any culture<br />
positive for<br />
GBS obtained<br />
by women or<br />
physician used<br />
as reference<br />
standard<br />
Boyer 4 5586 cultures Cultures from Value of prenatal culture for Overall, 22.8% (1272/5586) women were carriers of GBS 182/575 recultured TES 3<br />
et al., [439] from pregnant vagina and identifying GBS colonisation<br />
women with<br />
1983<br />
women at rectum status at delivery<br />
In colonised women, rectal cultures were more incomplete or<br />
obstetric<br />
frequently positive than vaginal cultures (82% vs. 65%) unquantified
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 103<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
practices in Colonies with<br />
cultures were<br />
Chicago, USA suggestive<br />
575/1272 GBS carriers were restudied at delivery. excluded<br />
from April haemolysis or<br />
1979 to Sept morphology<br />
Of 182 antenatal positive vaginal and rectal cultures,<br />
1981<br />
identified as<br />
GBS with<br />
132/182 (73%) were positive at delivery<br />
CAMP test<br />
Of 67 antenatal positive vaginal cultures, 46/67 (69%)<br />
were positive at delivery<br />
Yancey<br />
et al.,<br />
1996<br />
4<br />
[439]<br />
826 women<br />
attending<br />
antenatal clinics<br />
in the USA<br />
Women with<br />
positive<br />
prenatal<br />
cultures,<br />
cultures<br />
obtained again<br />
intrapartum<br />
and within<br />
three days of<br />
delivery<br />
200 women<br />
with negative<br />
prenatal<br />
cultures<br />
Vaginal and<br />
rectal swabs at<br />
approx 35 to<br />
36 weeks<br />
gestation and<br />
again at<br />
delivery<br />
Overall colonisation rate<br />
Test performance by<br />
culture-delivery interval<br />
Of 144 antenatal positive vaginal cultures, 86/144 (60%)<br />
were positive at delivery<br />
Of 200 antenatal negative vaginal and rectal cultures,<br />
17/200 (9%) were positive at delivery<br />
Estimated sensitivity and specificity of prenatal culture:<br />
70% and 90%, respectively<br />
GBS identified in 219/826 (26.5%) of<br />
women<br />
In cultures obtained 1 to 5 weeks before delivery,<br />
sensitivity 87% (95% CI 83% to 92%), specificity 96% (95%<br />
CI 95% to<br />
98%)<br />
Among patients cultured 6 weeks or more<br />
before delivery, sensitivity 43% and<br />
specificity 85%<br />
EL<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 104<br />
What are the available interventions for managing women who are GBS carriers and do these interventions improve maternal and perinatal<br />
outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Smail, 4 5 RCTs Intrapartum antibiotics vs. no Infant colonisation with GBS 4 trials (n=624): Peto OR 0.10 No studies used a SR 1a<br />
1999 [444]<br />
treatment<br />
(95%CI 0.07 to 0.14)<br />
placebo or blinded<br />
the observer of the<br />
Early-onset neonatal GBS 4 trials (n=751): Peto OR 0.17 treatment<br />
sepsis<br />
(95%CI 0.07 to 0.39)<br />
allocation<br />
Gibbs<br />
and Mc<br />
Nabb,<br />
1996<br />
Benitz<br />
et al.,<br />
1999<br />
4<br />
[446]<br />
4<br />
[445]<br />
15 patients<br />
admitted in<br />
labour who<br />
had GBS at the<br />
26 to 28 weeks<br />
of gestation<br />
from<br />
December<br />
1993 to August<br />
1994 in the<br />
USA<br />
4 trails on<br />
antibiotics<br />
administered in<br />
5ml of 2% clindamycin cream<br />
intravaginally vs. no treatment<br />
Treatment with broad-spectrum<br />
antibiotics to prevent early-onset<br />
infection and monotherapy to<br />
Neonatal death from<br />
infection<br />
GBS from swabs of distal<br />
vaginal and rectum in mother<br />
GBS in infant from 4 sites<br />
(throat, ear, umbilicus, and<br />
rectum)<br />
Reduced GBS colonisation in<br />
mother and infant delivery<br />
2 trials (n=427): Peto OR 0.12<br />
(95% CI 0.01 to 2.0)<br />
5 of 15 were culture negative at<br />
admission<br />
Treatment group:<br />
5/5 vaginal cultures were positive;<br />
3/5 rectal cultures were positive<br />
2/6 neonates positive at one or<br />
more sites<br />
No treatment group:<br />
¾ positive vaginally and rectally<br />
¼ neonates positive at all four sites<br />
RR (mothers) 1.33 (95%CI 0.76 to<br />
2.35)<br />
RR (infants) 1.33 (95% CI 0.13 to<br />
10.25)<br />
2/4 studies on antepartum<br />
treatment reported reduction in<br />
maternal colonisation at delivery<br />
Computergenerated<br />
randomisation<br />
Literature review<br />
was conducted only<br />
on Medline and<br />
RCT 1b<br />
SR 2a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 105<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
antepartum prevent early-onset infection and Early-onset GBS<br />
from references of<br />
period monotherapy to prevent<br />
None of the antepartum other recent<br />
transmission in antepartum period<br />
treatment studies reported an reviews<br />
5 trials on or intrapartum period vs. no<br />
effect on neonatal infections<br />
intrapartum treatment<br />
prophylaxis<br />
Reduction of 80% in early-onset<br />
GBS with intrapartum antibiotic<br />
RCTs and<br />
treatment (pooled OR 0.188,<br />
controlled<br />
trials<br />
95%CI 0.07 to 0.53)<br />
Schrag<br />
et al.,<br />
2000<br />
Jeffrey<br />
and<br />
Moses,<br />
1998<br />
4<br />
[447]<br />
4<br />
[448]<br />
7867 cases of<br />
invasive GBS<br />
disease in<br />
counties from<br />
8 states in the<br />
USA from<br />
1993 to 1998<br />
All neonates<br />
admitted to<br />
neonatal unit in<br />
Sydney,<br />
Australia.<br />
Background<br />
incidence<br />
determined<br />
from<br />
November<br />
1986 to<br />
Active surveillance of microbiology<br />
laboratories and analysis with<br />
census data<br />
Screening all women at 28 weeks<br />
(or 24 weeks with known risk<br />
factors for preterm birth) with low<br />
vaginal swab, cultured on a blood<br />
agar. Treatment of all carriers with<br />
intravenous ampicillin in labour<br />
(1g/6 hour until delivery)<br />
Incidence of early-onset<br />
disease from 1993 to 1998<br />
and corresponding dates of<br />
guideline releases<br />
Incidence of early-onset GBS<br />
before and after intervention<br />
Decline from 1.7/1000 live births<br />
in 1993 to 0.6/1000 live births in<br />
1998 (65% decrease, p
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 106<br />
Study Ref Population<br />
February 1988.<br />
Intervention<br />
from June 1988<br />
to June 1996<br />
Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
What is the effect of intrapartum antimicrobial prophylaxis on the incidence and ecology of the EO neonatal sepsis?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Moore<br />
et al.,<br />
2003<br />
73 23 studies, 14<br />
from single<br />
hospitals, the<br />
rest multi-<br />
centre<br />
Most studies<br />
based in the<br />
USA, 1 in<br />
Canada, 2 in<br />
Australia<br />
2. e. Cytomegalovirus<br />
To identify possible effects of<br />
intrapartum antimicrobial<br />
prophylaxis for prevention of<br />
group-B-streptococcal disease on<br />
the incidence and ecology of earlyonset<br />
neonatal sepsis<br />
Trends in the incidence of<br />
all-cause, GBS, non-GBS or<br />
antibiotic-resistant earlyonset<br />
infections during an<br />
era when IAP use was<br />
increasing<br />
Association between IAP<br />
exposure and risk of<br />
resistant non-GBS<br />
colonisation or infection<br />
Substantial declines in the<br />
incidence of early-onset infections<br />
due to GBS and in some settings,<br />
other bacteria.<br />
Increases in the frequencies of<br />
non-GBS or antimicrobialresistant<br />
early-onset sepsis have<br />
been limited to preterm, lowbirth<br />
weight, very-low-birth<br />
weight neonates<br />
Trend in incidence<br />
could be<br />
multifactorial<br />
Results of analyses<br />
of selected<br />
populations are not<br />
generalisable<br />
What is the immunity-status of Belgian pregnant women against cytomegalovirus (CMV) ?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Donder<br />
s et al.,<br />
1997<br />
65 1340 eligible women presenting for<br />
routine prenatal care at Gasthuisberg<br />
University Hospital in Leuven, Belgium<br />
during 1993<br />
At the beginning of<br />
pregnancy a routine<br />
screening was<br />
offered in one single<br />
bloodtube for the<br />
following:<br />
- Anti-CMV IgG<br />
(1043 women<br />
Prevalence of anti-<br />
CMV IgG: 16% at age<br />
18 and 50% at age 40<br />
(mean 28.3%)<br />
Deficient immunity<br />
against rubella:<br />
15/1268 (1.2%)<br />
Refusal rate for HIVscreening<br />
was 27%<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
SR 3<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 107<br />
Study Ref Population Intervention<br />
were screened)<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
- Anti-rubella IgG<br />
HBsAg carriership<br />
(1268 women<br />
were screened)<br />
0.23%<br />
- HbsAg (1278<br />
No HIV infection<br />
women were<br />
screened)<br />
detected<br />
- Anti-HIV IgG<br />
Past infection with<br />
(1057 women<br />
treponema pallidum<br />
were screened)<br />
occurred in 0.31%<br />
- Rapid Plasma<br />
(RPR
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 108<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments<br />
pregnancy are not<br />
recognised<br />
Study<br />
type<br />
What is the prevalence of congenital cytomegalovirus (CMV) infection and sequelae of congenital CMV infection?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Casteels 15 3075 unselected pregnant Evaluation of a screening<br />
et al.,<br />
women<br />
program for the<br />
1999<br />
detection of congenital<br />
cytomegalovirus:<br />
- For each liveborn<br />
child:<br />
urine collection for<br />
CMV culture<br />
- For each foetus<br />
expelled after a 2nd Prevalence of 15/3075 = 0.49%<br />
Prospectiv 3<br />
congenital CMV<br />
e OB<br />
infection - 9/15 due to primary<br />
maternal infection<br />
- 5/15 due to recurrent<br />
maternal infection<br />
- 1/15 not possible to<br />
determine<br />
- 3/15 severe sequelae<br />
o 2/3<br />
trimester abortion<br />
termination of<br />
and each stillborn<br />
pregnancy<br />
infant:<br />
o 1/3 neonatal<br />
evaluation for a<br />
death<br />
possible congenital<br />
o 1/3 due to<br />
CMVinfection<br />
recurrent<br />
- For each congenital<br />
maternal<br />
infection stored<br />
infection<br />
maternal sera were<br />
- 12/15 without severe<br />
analysed to<br />
sequelae<br />
determine w<strong>het</strong>her<br />
o 2/12 hearing<br />
maternal infection<br />
disorders (1/2<br />
was primary or<br />
due to primary<br />
recurrent<br />
infection and<br />
½ due to<br />
recurrent<br />
infection)<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 109<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Conclusion:<br />
20% of congenitally infected<br />
infants had severe sequelae.<br />
An additional 17% had<br />
audiological deficits at 1 year<br />
of age. Severe sequelae may<br />
occure after both primary and<br />
recurrent maternal CMV<br />
infection<br />
Does screening pregnant women for cytomegalovirus infection lead to improved maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Populatio Interventio Outcome Results Comment<br />
n n s<br />
s<br />
Bolyard et al., 1998 4 [377] Repeated testing is necessary to identify CMV because it can be shed<br />
Stagno and<br />
Whitley, 1985<br />
Seropositivity does not offer complete protection against maternal<br />
reinfection and subsequent fetal infection<br />
4 [378]<br />
No currently available vaccines or prophylactic therapy<br />
Maternal immunity does not prevent virus reactivation nor transmission<br />
to fetus<br />
No effective drug therapy for CMV or its transmission exists<br />
No ways to determine w<strong>het</strong>her intrauterine transmission has occurred<br />
No way to determine w<strong>het</strong>her infected infant will have serious sequelae<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
GL 4<br />
RV 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 110<br />
Cytomegalovirus<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Revello and<br />
Gerna, 2002<br />
Nigro et al.,<br />
2005<br />
16 Sate of the art on diagnosis and management of human<br />
cytomegalovirus infection in the mother, fetus and<br />
157<br />
pregnant<br />
women<br />
with a<br />
primary<br />
CMV<br />
infection<br />
during or<br />
a few<br />
moths<br />
before<br />
pregnancy,<br />
in eight<br />
Italian<br />
cities,<br />
from 1995<br />
to 2003<br />
Therapy group<br />
(n=45)= women<br />
whose amniotic<br />
fluid contained<br />
either CMV or<br />
CMV DNA and<br />
who were offered<br />
intravenous CMV<br />
hyperimmune<br />
globulin at a dose<br />
of 200 U per<br />
kilogram of<br />
maternal weight<br />
Prevention group<br />
(n=84) = women<br />
with a recent<br />
primary infection,<br />
before 21<br />
weeks´gestation or<br />
who declined<br />
amniocentesis and<br />
who were offered<br />
monthly<br />
hyperimmune<br />
globulin (100 U per<br />
kilogram<br />
intravenously)<br />
Rate of congenital CMV<br />
disease<br />
newborn infant<br />
In the therapy group:<br />
31 received hyperimmune globulin:<br />
o 1/31 (3%) of whom gave birth to an infant<br />
with CMV disease<br />
14 women did not receive hyperimmune globulin:<br />
o 7/14 (50%) of whom gave birth to an<br />
infant with CMV disease<br />
Hyperimmune globulin therapy was associated with<br />
a significantly lower risk of congenital CMV disease<br />
(adjusted OR 0.02, 95% CI -¥ to 0.15, p
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 111<br />
What is the impact of primary prevention on the seroconversion rate during pregnancy?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Adler<br />
et al.,<br />
1996<br />
17 Seronegative women<br />
whose child was less<br />
than 36 months of age,<br />
was shedding<br />
cytomegalovirus and was<br />
enrolled in 1 of 15 daycare<br />
centers in<br />
Richmond during 3<br />
years<br />
Non pregnant women were<br />
randomly (each day-care center<br />
was randomly assigned to 1 of 3<br />
groups) assigned to 3 groups.<br />
1. Mothers in the education<br />
group (E) were given<br />
instructions about protective<br />
behaviours and risky behaviours<br />
to avoid<br />
2. The adherence and education<br />
group (A) received in addition<br />
to the procedures for group E,<br />
social reinforcement for<br />
adherence and problem solving<br />
for any perceived problems<br />
with the behavioural<br />
recommendations<br />
3. The control group (C)<br />
received no intervention<br />
A 4 th group of pregnant women<br />
received an intervention<br />
equivalent to that of the<br />
education group<br />
Seroconversion<br />
Time from enrolment to<br />
infection<br />
Seroconversion:<br />
8 of 17 women in group C<br />
4 of 11 women in group E<br />
2 of 8 women in group A<br />
0 of 14 pregnant women (4 th group)<br />
Time from enrolment to infection:<br />
C and E: average time: 4 months<br />
(range: 2-7)<br />
A: 1 seroconverted at 3 months and<br />
1 at 8 months<br />
Small sample size<br />
Intervention and<br />
control group<br />
were not<br />
randomised<br />
EL<br />
type<br />
CSNR 2a<br />
Does the presence of maternal antibodies to CMV reduce the risk of congenital CMV infection in future pregnancies?<br />
Study Ref Populatio Interventio Outcome Results Comment Study EL<br />
n n s<br />
s type<br />
Fowler et al., 2003 18 3461 Newborns Congenit Prevalence of congenital infection in the group of newborns born to<br />
CH 2b<br />
multiparo were al CMV initially seronegative mothers:
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 112<br />
us<br />
women<br />
from a<br />
populatio<br />
n with a<br />
high rate<br />
of<br />
congenital<br />
CMV<br />
infection<br />
screened<br />
for<br />
congenital<br />
CMV<br />
infection<br />
between<br />
1993 and<br />
1998 and<br />
their cord<br />
serum<br />
specimen<br />
from a<br />
previous<br />
delivery<br />
could be<br />
retrieved<br />
and tested<br />
for<br />
antibodies<br />
to CMV<br />
infection<br />
according<br />
to<br />
maternal<br />
immune<br />
status,<br />
age, race,<br />
parity and<br />
socioeconomic<br />
status<br />
18/604 (3.0%)<br />
Prevalence of congenital infections in the group of newborns born to<br />
immune mothers:<br />
29/2857 (1.0%)<br />
Two protective factors against congenital CMVinfection:<br />
- Preconception maternal immunity (adjusted risk ratio 0.31;<br />
95%CI 0.17 to 0.58)<br />
- Maternal age of 25 years or older (adjusted risk ratio 0.19;<br />
95%CI 0.07 to 0.49)<br />
Natural acquired immunity results in a 69% reduction in the risk of<br />
congenital CMV infection in future pregnancies.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 113<br />
2. f. Hepatitis B<br />
What is the prevalence of hepatitis B viral infection in pregnant women and what is the overall incidence of hepatitis B in Belgium?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Donders<br />
et al.,<br />
1997<br />
Devroey<br />
et al.,<br />
1997<br />
65 1340 eligible women presenting for<br />
routine prenatal care at Gasthuisberg<br />
University Hospital in Leuven, Belgium<br />
during 1993<br />
74 Sentinel population = 1.5% of the<br />
population of Belgium (in Flanders:<br />
87,913 and in wallonia: 38,049)<br />
At the beginning of pregnancy a<br />
routine screening was offered in<br />
one single bloodtube for the<br />
following:<br />
- Anti-CMV IgG (1043 women<br />
were screened)<br />
- Anti-rubella IgG (1268 women<br />
were screened)<br />
- HbsAg (1278 women were<br />
screened)<br />
- Anti-HIV IgG (1057 women<br />
were screened)<br />
- Rapid Plasma reagent (RPR/<br />
1277 women were screened)<br />
- Anti-Toxoplasma IgG (1340<br />
women were screened)<br />
All patients clinically suspected by<br />
the sentinel general practitioners of<br />
having acute viral hepatitis were<br />
recorded<br />
Estimation of the<br />
annual incidence of<br />
laboratory confirmed<br />
symptomatic acute<br />
Prevalence of anti-<br />
CMV IgG: 16% at<br />
age 18 and 50% at<br />
age 40<br />
(mean 28.3%)<br />
Deficient immunity<br />
against rubella:<br />
15/1268 (1.2%)<br />
HBsAg carriership<br />
0.23%<br />
No HIV infection<br />
detected<br />
Past infection with<br />
treponema pallidum<br />
occurred in 0.31%<br />
(RPR
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 114<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
187 sentinel general practitioners<br />
hepatitis B<br />
decide<br />
collected data each week in 1991 and Presence of Ig against hepatitis B<br />
All patients aged what they<br />
1992<br />
virus (HBV) core (anti-HBC/IgM)<br />
between 20-49 understoo<br />
and HBV surface antigen (HBsAg)<br />
years<br />
d by clinical<br />
were both required to confirm<br />
suspicion<br />
acute Hepatitis B<br />
55% between 20-29<br />
years<br />
Confidence<br />
intervals<br />
are very<br />
large<br />
Sensitivity<br />
is low<br />
Power to<br />
detect<br />
outbreak is<br />
low<br />
What is the prevalence of hepatitis B viral infection in pregnant women in the UK?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Boxall et<br />
al., 1994<br />
4 [379] 3522 anonymous serum samples<br />
collected from women attending an<br />
antenatal clinic in the West Midlands<br />
from February 1990 to January 1991<br />
Sera tested for HBsAg using RIA or<br />
ELISA and positives confirmed using<br />
reverse passive haemagglutination<br />
HBsAg prevalence<br />
among women of<br />
various ethnic origins<br />
Overall prevalence<br />
0.56% (20/3522)<br />
Breakdown:<br />
- 13/20 Asian<br />
- 4/20 African-<br />
Caribbean<br />
- 3/20 SE Asian<br />
Prevalence in women<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 115<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
from immigrant<br />
groups 1.04%<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Brook et<br />
al., 1989<br />
4 [380]<br />
6226 women attending antenatal clinic<br />
at the Royal Free Hospital, London,<br />
from 1983/84 to 1988/89<br />
Screening using HBsAg Number of mothers<br />
HBsAg positive at<br />
first antenatal care<br />
visit<br />
33/6226 (0.5%)<br />
HBsAg positive at<br />
first visit<br />
CS 3<br />
Chrystie 4 [381] Stored serum from antenatal clinics Serology Prevalence among In 1988: 38/3760 (1%)<br />
CSS 3<br />
et al.,<br />
1990 (n = 3760) and 1988 (n = 3975)<br />
women screened women HBsAg<br />
1992<br />
Sera of women originally collected for<br />
positive<br />
rubella in West Lambeth Health<br />
In 1990: 35/3975<br />
authority in London<br />
(0.9%) women HBsAg<br />
positive<br />
Derso et 4 [382] Approximately 240,000 pregnant Serum screening using HBsAg Prevalence of HBsAg 297 pregnant women<br />
CSS 3<br />
al., 1978<br />
women from antenatal clinics in West<br />
carriage in pregnant were HBsAg positive<br />
Midlands, England, from May 1974 to<br />
mothers<br />
May 1977<br />
Overall prevalence of<br />
approx 1/850 (0.1%)<br />
What is the prevalence of congenital hepatitis B virus in the UK?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Ramsay<br />
et al.,<br />
1998<br />
4<br />
[385]<br />
England and Wales from<br />
1985 to 1996<br />
Surveillance of<br />
laboratory reported<br />
cases to PHLS<br />
communicable disease<br />
surveillance centres<br />
Infection in children (under 15<br />
years)<br />
Number of cases due to<br />
mother-to-child transmission<br />
Estimated annual number of<br />
perinatal transmissions which<br />
lead to chronic carriage<br />
Total of 173 cases reported<br />
37/173 (21%) due to<br />
mother-to-child<br />
transmission<br />
93/116 cases of perinatal<br />
transmission leading to<br />
carriage per year<br />
Assumption that 80% of<br />
perinatal infections lead<br />
to chronic carriage<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3<br />
Derso et 4 Approximately 240,000 Serum screening Infants HBsAg positive beyond Antigen detected in cord The paper states that 297 COM 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 116<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
al., 1978 [382] pregnant women from using HBsAg Infants 3 months of age blood of 101/219 (46%) of carrier mothers were<br />
antenatal clinics in West HBsAg positive<br />
269 babies delivered discovered but in the<br />
Midlands, England, from beyond 3 months of<br />
table of ethnic<br />
May 1974 to May 1977 age<br />
17/122 (14%) babies distribution of mothers,<br />
followed up beyond 3 only 100 mothers are<br />
months of age had<br />
persistently high titres of<br />
HBsAg; 64% were Chinese,<br />
30% African-Caribbean and<br />
8% Asian (0 European)<br />
accounted for<br />
What are the consequences for the baby of congenital hepatitis B virus?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Beasley and<br />
Hwang, 1984<br />
4 [384] 22,707 men presenting for<br />
routine examination from<br />
1976 to 1978 in Taiwan<br />
Prospective follow-up<br />
through 1983<br />
HBsAg carrier state<br />
Hepatocellular<br />
carcinoma<br />
Mortality<br />
3,454 HBsAg positive<br />
113/3,454 HCC cases among<br />
HBsAg carriers<br />
3/19,253 cases among noncarriers<br />
103/202 deaths due to<br />
cirrhosis or hepatocellular<br />
carcinoma in HBsAg carrier<br />
group<br />
9/394 deaths due to cirrhosis<br />
or hepatocellular carcinoma in<br />
non-carrier<br />
group<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 117<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
RR 22.3 (95% CI 11.5 to 43.2)<br />
Comments Study<br />
type<br />
What are the diagnostic tests available for detection of hepatitis B viral infection and how do they compare in terms of sensitivity, specificity<br />
and cost-effectiveness?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Summers et 4 [394] All women attending the Serum collected at initial Number of women 136/15399 women found<br />
CSS 3<br />
al., 1987<br />
antenatal clinic at a US prenatal visit<br />
identified with risk factors to be HBsAg positive<br />
hospital in New Orleans<br />
(prevalence 0.88%)<br />
from November 1983 Patients interviewed for<br />
through October 1985 hepatitis B virus risk factors<br />
No patient symptomatic<br />
Chaita et<br />
al., 1995<br />
4 [395] 88 Thai women attending an<br />
antenatal clinic with known<br />
HBsAg status (44 HbsAg<br />
positive)<br />
Saliva and serum samples<br />
were collected and then<br />
analysed in Liverpool,<br />
England, using ELISA to<br />
detect HBsAg<br />
Sensitivity and specificity<br />
of screening for HBsAg in<br />
saliva compared with<br />
serum<br />
54/108 (50%) pregnant<br />
women demonstrated<br />
risk factors<br />
Sensitivity 92% (95% CI<br />
84.5 to 99.5)<br />
Specificity 86.8% (95% CI<br />
76.0 to 97.6)<br />
What are the interventions to reduce mother-to-child transmission of hepatitis B virus?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Sehgal et<br />
al., 1992<br />
4<br />
[386]<br />
109 HBsAg positive<br />
mothers in India from<br />
1987 through 1989<br />
Group 1: HBV vaccine<br />
within 24 hours of<br />
birth and 2nd and 3rd<br />
dose at 4 and 8 weeks,<br />
respectively (n = 24)<br />
Group 2: HBV vaccine<br />
HBsAg carrier state in<br />
infants at 6 months<br />
HBV carrier rate:<br />
Group 1: 1/21* (4.8%)<br />
Group 2: 3/24* (12.5%)<br />
*3 cases excluded from each<br />
58 mothers refused vaccination<br />
for their babies<br />
CSS 3<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 118<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
and HBIG within 24<br />
hours of birth. Further<br />
group<br />
HBV vaccine<br />
doses at 4 and 8 weeks<br />
respectively (n = 27)<br />
RR 2.6 (95%CI 0.29, 23.4)<br />
Xu et al., 4 208 pregnant mothers Group 1: BIVS vaccine HBsAg carrier state in HBV carrier rate:<br />
BIVS = Beijing Institute of RCT 1b<br />
1985 [392] with HBsAg from for hepatitis B virus infants at 6 months (n Group 1: 12/56 Vaccine and Serum vaccine<br />
antenatal clinics in within 24 hours of = 5, 5, 4, and 1 lost to (21.4%)<br />
Shanghai from 1982 to birth and at 1 and 6 follow-up, for each<br />
Group 2: 3/55 (5.4%) NIAID = National Institute of<br />
1984<br />
months of age (n = 60) group respectively)<br />
Group 3: 2/27 (7.4%) Allergy and Infectious disease<br />
Group 4: 24/55<br />
(43.6%)<br />
vaccine<br />
Group 2: NIAID<br />
vaccine for hepatitis B<br />
virus within 24 hours<br />
of birth and at 1 and 6<br />
months of age (n = 60)<br />
Group 3: BIVS vaccine<br />
for hepatitis B virus<br />
plus HBIG within 24<br />
hours of birth and<br />
further vaccine only at<br />
1 and 6 months of age<br />
(n = 60)<br />
Group 4: placebo<br />
within 24 hours of<br />
birth and at 1 and<br />
6 months of age (n =<br />
28)<br />
Group 4 vs. group 1: RR<br />
0.49 (95% CI 0.27 to 0.88)<br />
Group 4 vs. group 2: RR<br />
0.13 (95% CI 0.40 to 0.39)<br />
Group 4 vs. group 3: RR<br />
0.17 (95% CI 0.04 to 0.67)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 119<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Nair et 4 20 pregnant women HBIG (n = 12) or HBsAg carrier state in 1/20 infants became HBsAg<br />
RCT 1b<br />
al., [391] attending antenatal placebo<br />
infants<br />
and HBeAg positive from<br />
1984<br />
clinic found positive for (n = 8) within 24 hours<br />
the HBIG group<br />
HBsAg and anti-HBe in after birth and at five<br />
USA from 1978 through week intervals for a<br />
1982<br />
total of 6 injections for<br />
infants<br />
Wong et 4 315 pregnant women Group 1: HBV vaccine HBsAg carrier state in HBV carrier rate:<br />
By September 1983, 216 babies RCT 1b<br />
al., 1984 [387] found positive for HBeAg at birth and at 1, 2 and infants<br />
Group 1: 2.9% had been born to 262 mothers<br />
attending antenatal clinic 6 months after birth,<br />
Group 2: 6.8%<br />
in Hong Kong from June plus 7 monthly HBIg<br />
Group 3: 21.0% Infants excluded because of<br />
1981 to September 1983 injections (n = 36)<br />
Group 4: 73.2% low birth weight, low Apgar<br />
from which 262 gave<br />
score, congenital abnormality,<br />
consent<br />
Group 2: same as<br />
(Rates as calculated by life- withdrawn from study,<br />
above, but only one<br />
HBIG injection at birth<br />
table attack-rate analysis) stillbirth, or other criteria<br />
(n = 35)<br />
These results are for 140<br />
babies who were at least 6<br />
Group 3: vaccine only<br />
months of age by September<br />
at 0, 1, 2, and 6<br />
months (n = 35)<br />
1983<br />
Zhu et<br />
al., 1997<br />
4<br />
[388]<br />
204 HBsAg positive<br />
pregnant women from<br />
two hospital obstetric<br />
departments in Shanghai,<br />
China from February 1991<br />
to February 1994<br />
207 babies were born to<br />
Group 4: placebos for<br />
both vaccine and HBIg<br />
(n = 34)<br />
HBIG given 3, 2 and 1<br />
month before delivery<br />
(n = 1 05) vs. no<br />
treatment (n = 102)<br />
Seroconversion to<br />
HBeAg in mothers at 3<br />
months before delivery<br />
Prevention of<br />
intrauterine<br />
transmission of HBV<br />
Treatment group: 37/103<br />
(36%)<br />
Control group: 32/101<br />
(32%)<br />
6/105 HBsAg positive babies<br />
in treatment group (5.7%)<br />
Method of randomisation not<br />
indicated<br />
No losses to follow up<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 120<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
the 204 mothers vs. 15/102 HBsAg positive<br />
babies born in control group<br />
(14.7%) p < 0.05 (RR 0.39,<br />
95% CI 0.16 to 0.95)<br />
Lo et al., 4 361 HBeAg positive Group 1: HBV vaccine Hepatitis B virus in HBV carrier rate:<br />
Method of randomisation not RCT 1b<br />
1985 [389] mothers in 3rd trimester alone (38 infants) infants at 6 months<br />
Group 1: 9/38 specified<br />
at obstetric clinic in<br />
(23.7%)<br />
Taipei, Taiwan from Group 2: HBV vaccine<br />
Group 2: 4/36 112 infants received vaccine<br />
September 1982 to and HBIG at birth (36<br />
(11.1%)<br />
and were followed-up for 6<br />
October 1983<br />
infants)<br />
Group 3: 2/38 (5.3%) months or longer<br />
Beasley<br />
et al.,<br />
1983<br />
4<br />
[390]<br />
1026 HbeAg positive<br />
women from 2 large<br />
hospitals in Taipei,<br />
Taiwan, attending<br />
antenatal clinics from<br />
November 1981 through<br />
December 1982<br />
Group 3: HBV vaccine<br />
and HBIG at birth and<br />
1 month of age (38<br />
infants)<br />
Group 1: HBIG at<br />
birth and at 3 months<br />
at which time<br />
vaccination also<br />
initiated (n = 51)<br />
Group 2: HBIG at<br />
birth and vaccine<br />
initiated at 4 to 7 days<br />
old (n = 50)<br />
Group 3: HBIG at<br />
births and vaccination<br />
initiated at 1 month (n<br />
= 58)<br />
All initial vaccination<br />
Hepatitis B virus in<br />
infants at 9 months<br />
Group 1 vs. group 2 RR:<br />
0.47 (95% CI 0.16 to 1.39)<br />
Group 1 vs. group 3 RR:<br />
0.22 (95% CI 0.05 to 0.96)<br />
HBV carrier rate:<br />
Group 1: 1/51 (2.0%) Group<br />
2: 3/50 (6.0%) Group 3: 5/58<br />
(8.6%)<br />
Group 3 vs. group 2 RR:<br />
0.70 (95% CI 0.18 to 2.77)<br />
Group 3 vs. group 1 RR:<br />
0.23 (95% CI 0.03 to 1.88)<br />
Method of randomisation not<br />
indicated<br />
159 infants whose parents gave<br />
consent, were not withdrawn<br />
from the study, who received<br />
the full treatment of the group<br />
to which they were assigned<br />
and were at least 9 months of<br />
age at time of analysis<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 121<br />
Study Ref Population Intervention<br />
followed by booster 1<br />
month and 6 months<br />
later<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Beasley<br />
et al.,<br />
1977<br />
4<br />
[383]<br />
62 asymptomatic<br />
HBsAg positive women<br />
at an antenatal clinic in<br />
Taiwan<br />
No date given<br />
2. g. Hepatitis C<br />
159 infants and 84<br />
controls<br />
for analysis at least 9<br />
months of age<br />
MothersÊ sera tested<br />
either during<br />
pregnancy or 1 to 20<br />
months postpartum<br />
20 women eAg<br />
positive<br />
Transmission rate 17/20 (85%) of babies from<br />
eAg positive<br />
mothers became HBsAg<br />
positive<br />
13/42 (31%) of infants from<br />
eAg negative mothers<br />
became HBsAg positive<br />
RR 2.8 (95% CI 1.69 to 4.47)<br />
What is the prevalence of Hepatitis C in pregnant women?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Hutchinson et<br />
al., 2004<br />
75 30,259 childbearing<br />
women in Scotland<br />
Residual dried blood spot<br />
samples from routine<br />
neonatal screening, collected<br />
during March-October 2000<br />
and tested for HCV<br />
antibodies (ELISA,<br />
confirmation by RIBA)<br />
EL<br />
CSS 3<br />
EL<br />
Prevalence of HCV 0.29 0.40% (88)<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 122<br />
What is the prevalence of congenital Hepatitis C infection?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Ketzinel-<br />
Gilad et al.,<br />
2000<br />
Tajiri et al.,<br />
2001<br />
20 22 HCV-infected<br />
mothers and their 23<br />
newborns in Israel<br />
76 141 mothers with a<br />
positive anti-HCV<br />
antibodies test and<br />
their 114 infants (drop<br />
out of 33 infants)<br />
Follow up from early after<br />
birth by testing for the<br />
presence of HCV<br />
antibodies and HCV-RNA<br />
Follow up of the infants<br />
from birth for serum<br />
alanine aminotransferase<br />
activity, anti-HCV<br />
antibodies and HCV RNA<br />
at 0, 3, 6, 9, 12 months<br />
and every year after<br />
Mother-to-childtransmission<br />
Transmission:<br />
Anti-HCV antibodies<br />
HCV RNA<br />
Serum alanine<br />
transferase<br />
HCV antibodies:<br />
- detected in the blood of all<br />
newborns immediately<br />
after birth<br />
- dropped to low or<br />
undetectable levels by the<br />
age of 7 months<br />
HCV-RNA:<br />
- detected in the blood of 5<br />
infants (22%)<br />
- dropped to undetectable<br />
levels by 6 months<br />
Anti-HCV antibodies:<br />
- 110/114 acquired<br />
antibodies, undetectable<br />
during the first year<br />
HCV RNA<br />
9/114 (7.8%)<br />
- Vaginal delivery: 8/90 vs.<br />
caesarean section: 1/24<br />
(p=0.369)<br />
- Breast-fed: 9/98 vs.<br />
formula-fed: 0/16<br />
(p=0.243)<br />
- Maternal HCV viremia at<br />
delivery: 9/9 (p=0.040)<br />
- Maternal high viral load at<br />
delivery: 9/9 (p=0.019)<br />
Serum ALT: a general increase<br />
EL<br />
type<br />
LS 3<br />
LS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 123<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
in all children, but no clinical<br />
symptoms during follow-up<br />
period<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Tovo et al., 19 104 children with Follow up from birth for a Viremia:<br />
Viremia: HCV RNA:<br />
LS 3<br />
2001<br />
perinatal HVC mean of 49 months to HCV RNA (PCR) - 54 persistently positive<br />
infection in 22 centres outline the history of<br />
- 44 occasionally positive<br />
in 7 European perinatal hepatitis C virus Persistence of - 6 never detectable viremia<br />
countries<br />
infection<br />
infection:<br />
HCV RNA<br />
Persistence of infection:<br />
Anti HCV antibodies - 90% had evidence of<br />
ALT values<br />
ongoing infection at the<br />
latest analysis<br />
Antibody response<br />
(ELISA)<br />
Clinical features<br />
ALT values<br />
Immunoglobulin levels<br />
Liver histology<br />
Interferon therapy<br />
Clinical features:<br />
- Asymptomatic in all but 2<br />
ALT values:<br />
- Mean ALT values<br />
substantially decrease after<br />
the first 2 years of life<br />
- 14 persistently normal<br />
Liver histology:<br />
- Signs of inflammation in all<br />
20 patients who<br />
underwent liver biopsy<br />
What are the diagnostic tests available for detection of hepatitis C infection and how do they compare in terms of specificity and sensitivity?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Colin et al., 77 10 evaluation studies To assess the sensitivity Sensitivity and Sensitivity:<br />
High risk population SR of 3<br />
2001<br />
and specificity of third- specificity<br />
- ELISA 3:<br />
TES<br />
generation serological<br />
98.9% (95% CI: 94-100%) in<br />
hepatitis C diagnostic tests<br />
patients with chronic liver
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 124<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
disease and 97.2% (95% CI:<br />
92-99%)<br />
Comments Study<br />
type<br />
- RIBA 3:<br />
78.8% (95% CI: 65-89%) in<br />
haemodialytic patients<br />
2. h. HIV<br />
Specificity:<br />
- ELISA 3:<br />
100% in patients with liver<br />
disease<br />
What is the prevalence and incidence of HIV infection in Belgium ?<br />
Study Ref Population Intervention Outcome Results Comments Study EL<br />
s<br />
type<br />
Donders et al., 65 1340 eligible At the beginning of<br />
Prevalence of anti-CMV IgG: 16% at age 18 and 50% at Refusal rate for CSS 3<br />
1997<br />
women presenting pregnancy a routine<br />
age 40<br />
HIV-screening<br />
for routine screening was<br />
(mean 28.3%)<br />
was 27%<br />
prenatal care at offered in one single<br />
Gasthuisberg bloodtube for the<br />
Deficient immunity against rubella: 15/1268 (1.2%)<br />
University following:<br />
Hospital in - Anti-CMV IgG<br />
HBsAg carriership 0.23%<br />
Leuven, Belgium (1043 women<br />
during 1993<br />
were screened)<br />
No HIV infection detected<br />
- Anti-rubella IgG<br />
(1268 women<br />
Past infection with treponema pallidum occurred in<br />
were screened)<br />
0.31% (RPR
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 125<br />
Study Ref Population Intervention<br />
(1057 women<br />
were screened)<br />
Outcome<br />
s<br />
- Rapid Plasma<br />
reagent (RPR/<br />
1277 women<br />
were screened)<br />
- Anti-<br />
Toxoplasma IgG<br />
(1340 women<br />
were screened)<br />
Surveillance<br />
network of 8<br />
reference<br />
laboratories for<br />
HIV, 2003<br />
Results Comments Study<br />
type<br />
78 Belgian population On 31 December 2002: prevalence of HIV-infection:<br />
15,868<br />
Incidence in 2002: 981 with 45.2% women<br />
On 31 December 2002: prevalence of AIDS in<br />
children between 3 months and 12 year old, who<br />
acquired HIV by mother-to-child transmission: 28<br />
Nationality is<br />
known in<br />
10,760 of<br />
15,868 cases<br />
EL<br />
SV 4<br />
What is the prevalence of HIV infection in pregnant women in the UK?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Unlinked<br />
Anonymous<br />
Surveys Steering<br />
Group, 2002<br />
4 [407] 426,474 pregnant<br />
women in England,<br />
plus 52,707 in<br />
Scotland, tested in<br />
2001<br />
Survey used leftover<br />
blood from samples<br />
taken for routine<br />
clinical tests<br />
Number HIV-<br />
1 infected<br />
HIV<br />
prevalence<br />
London: 363/103,840<br />
Elsewhere in UK: 143/322,634<br />
London prevalence: 0.35% (0.05 to 0.84)<br />
Elsewhere in UK prevalence: 0.04 (0.0 to<br />
0.43)<br />
Results represent<br />
72% of all live<br />
births in UK for<br />
2001<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 126<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Unlinked<br />
Anonymous<br />
Surveys Steering<br />
Group, 1999<br />
Unlinked<br />
Anonymous<br />
Surveys Steering<br />
Group, 2001<br />
4 [613] 506,462 pregnant<br />
women in Scotland<br />
and England, tested in<br />
1998<br />
4 [408] Pregnant women in<br />
Scotland and England,<br />
484,563 women<br />
tested<br />
in 2000<br />
Survey used leftover<br />
blood from samples<br />
taken for routine<br />
clinical tests<br />
Survey used leftover<br />
blood from samples<br />
taken for routine<br />
clinical tests<br />
Number HIV-<br />
1 infected<br />
Prevalence<br />
Mother-tochild<br />
transmission<br />
Number HIV-<br />
1 infected<br />
Prevalence<br />
(range)<br />
What is the prevalence of congenitally acquired infection in the UK?<br />
HIV-1 infected<br />
London: 224/101,602<br />
Scotland: 13/57,298<br />
Elsewhere in UK: 53/347,562<br />
Prevalence:<br />
London: 0.22% (0.0 to 0.62)<br />
Scotland: 0.023% (0.0 to 0.079)<br />
Elsewhere in the UK: 0.015% (0.0 to<br />
0.12)<br />
Infected babies and births in HIV infected<br />
women:<br />
London: 37/232, 15.9% (95% CI<br />
12.1% to 21.6%)<br />
Scotland: 2/13, 15.4% (95% CI 7.7%<br />
to 23.1%)<br />
Rest of UK: 19/86, 22.1% (95% CI<br />
17.4% to 26.7%)<br />
HIV-1 infected:<br />
London: 298/103,852 Scotland:<br />
25/53,347<br />
Elsewhere in UK: 89/327,364<br />
London prevalence 0.29% (0.0 to 0.73)<br />
Elsewhere in the UK prevalence 0.027%<br />
(0.0 to 0.3)<br />
EL<br />
CSS 3<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 127<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Unlinked 4 426,474 pregnant Survey used Mother-to-child Infected babies and births in Estimates are based on the CSS 3<br />
Anonymous [407] women in England, plus leftover blood transmission of HIV-1 HIV infected women in the observed proportion of<br />
Surveys<br />
52,707 in Scotland, from samples<br />
UK: 49/561<br />
maternal infections diagnosed<br />
Steering<br />
tested in 2001 taken for routine<br />
before delivery and assume that<br />
Group, 2002<br />
clinical tests<br />
2% of infants will acquire HIV<br />
even if maternal infection is<br />
diagnosed before delivery<br />
Unlinked 4 484,563 pregnant Survey used Mother-to-child Infected babies and births in Estimates are based on CSS 3<br />
Anonymous [408] women in Scotland and leftover blood transmission of HIV-1 HIV infected women: 45/452 observed proportions of<br />
Surveys<br />
England, tested in 2000 from samples<br />
maternal infections diagnosed<br />
Steering<br />
taken for routine<br />
before delivery and assumed<br />
Group, 2001<br />
clinical tests<br />
that about 2% of infants will<br />
acquire HIV even if maternal<br />
infection is diagnosed prior to<br />
delivery<br />
CDR Weekly, 4 Paediatric surveillance None Confirmed cases of 1036 infected children, 68%<br />
LS 3<br />
26 April 2001 [412] data<br />
HIV infection in probably acquired through<br />
children by the end of mother-to-child transmission<br />
January 2001 in the<br />
UK (excluding 1885 children born to HIV<br />
Scotland)<br />
infected mothers reported by<br />
end of January 2001, 712<br />
known to be infected, 716<br />
known to be uninfected, 457<br />
unresolved or unreported<br />
By the end of 1999, 697<br />
known to be infected, 259<br />
indeterminate, and 659 not<br />
infected out of a total of 1615<br />
children born to HIV infected<br />
mothers
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 128<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
In 2000, 270 babies were<br />
born to HIV infected mothers<br />
resulting in 15 HIV-positive<br />
babies, 57 not infected and<br />
198 as yet undetermined<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Conner et al., 4 RCT with 477 HIV Zidovudine vs. Efficacy of zidovudine 67.5% (95%CI 40.7 to 82.1)<br />
RCT 1b<br />
1994<br />
[409] infected pregnant placebo in reducing risk of relative reduction in risk of<br />
women enrolled from<br />
vertical transmission HIV transmission (z = 4.03, p<br />
April 1991 to December<br />
measured by HIV = 0.00006)<br />
1993 (409 births leading<br />
infection status of<br />
to 415 live-born infants)<br />
child<br />
Proportion infected at 18<br />
months in zidovudine group<br />
8.3% (95% CI 3.9 to 12.8)<br />
Proportion infected at 18<br />
months in placebo group<br />
25.5% (95% CI 18.4 to 32.5)<br />
What are the diagnostic tests available for detection of HIV infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity and costeffectiveness?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Balano, 4<br />
Rapid HIV screening Performance of rapid HIV 1 Sensitivity 99.9%<br />
Letter<br />
1998 [614]<br />
during<br />
antibody testing<br />
labour<br />
Specificity 99.6%<br />
This paper only<br />
reported the<br />
Positive predictive value exceeds performance of<br />
50% only when prevalence of HIV this test, i.e. did<br />
1 exceeds 0.5%<br />
not investigate the<br />
testÊs performance<br />
itself<br />
PHLS 4<br />
HIV testing algorithm Initial assay (EIA or rapid Available EIAs or rapid tests have In a low prevalence Report from 4<br />
AIDS [415]<br />
tests). If reaction is positive, similar and adequate sensitivity to population such as PHLS AIDS
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 129<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Diagnosis<br />
Working<br />
Group,<br />
1992<br />
Postma et<br />
al.,<br />
1999<br />
Van<br />
Doornum,<br />
1998<br />
4<br />
[615]<br />
4<br />
[414]<br />
Serum specimens<br />
from 31,232<br />
pregnant women<br />
in Amsterdam<br />
between 1988 and<br />
1995<br />
Performance of ELISA<br />
as initial test for HIV as<br />
specified for use in cost<br />
effectiveness model<br />
Two ELISA approach<br />
(with membrane spot<br />
assay to discriminate<br />
between infection with<br />
HIV-1 or HIV2 ) vs.<br />
Western blot analysis<br />
further testing with<br />
different<br />
assays (two). If both<br />
confirmatory tests are<br />
nonreactive, issue negative<br />
report. If confirmatory<br />
tests are reactive, one<br />
more test with a new<br />
specimen<br />
should be obtained to<br />
ensure no procedural<br />
errors<br />
have occurred<br />
Evaluation of confirmatory<br />
strategy of two-ELISA<br />
approach and resolution of<br />
indeterminate results with<br />
NASBA and SIA<br />
be used singly to generate a<br />
negative report (unless HIV-2<br />
assay is also needed)<br />
HIV culture and tests for p24<br />
antigen are not of much value in<br />
diagnostic testing, as they may be<br />
insensitive, non-specific and<br />
expensive tests<br />
Sensitivity 100%<br />
Specificity 99.9%<br />
42 sera that were available for<br />
analysis which gave positive or<br />
borderline results by ELISA and<br />
indeterminate or negative results<br />
by Western blot<br />
All initially reactive samples<br />
(tested by EIA) were retested by a<br />
second ELISA (based on a<br />
different principle) and the initial<br />
screening assay<br />
Confirmation of reactivity with a<br />
second EIA, enhanced with a<br />
membrane spot assay to<br />
discriminate between HIV-1 and<br />
HIV-2, was necessary and useful<br />
the UK, high<br />
specificity and<br />
reasonable<br />
sensitivity are<br />
important<br />
Unclear, but these<br />
values seem to be<br />
as reported from<br />
the manufacturer<br />
Diagnosis<br />
Working<br />
Group<br />
EV 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 130<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
for endorsing a negative result and<br />
confirming possible cases of HIV 2<br />
infection<br />
Samson<br />
and<br />
King, 1998<br />
4<br />
[413]<br />
Literature review to<br />
compile evidence-based<br />
guidelines on HIV<br />
screening in pregnancy<br />
Recommendations on HIV<br />
testing in pregnant women<br />
The importance of requesting a<br />
new specimen upon reactive<br />
confirmation results to ensure<br />
against procedural errors was also<br />
demonstrated<br />
Third generation EIA kits have<br />
sensitivity 99.4%-100% and<br />
specificity 99 100%<br />
Combined EIA and Western blot<br />
protocol has sensitivity 99% and<br />
specificity 99.99%<br />
These are<br />
guidelines for<br />
Canada<br />
What are the interventions to decrease congenitally acquired HIV?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Brocklehurst<br />
and Volmink,<br />
2002<br />
4<br />
[416]<br />
8 RCTs, various<br />
countries, HIV infected,<br />
pregnant women<br />
Cochrane review<br />
Most recent update 2002<br />
Zidovudine<br />
monotherapy vs.<br />
placebo<br />
Zidovudine vs.<br />
zidovudine<br />
Short short vs. long<br />
long<br />
Long short vs. long<br />
long<br />
HIV infection status of<br />
child<br />
Zidovudine vs. placebo,<br />
4RCTs (n = 1379): OR 0.44<br />
(95% CI 0.33 to 0.59)<br />
Short short vs. long long,<br />
1 RCT (n = 453): OR 2.46<br />
(95% CI 1.15 to 5.27)<br />
Long-short vs. long-long,<br />
1RCT (n = 746): OR 0.66<br />
(95% CI 0.35, 1.24)<br />
Short long vs. long long, 1<br />
In two studies, there was<br />
uncertainty about w<strong>het</strong>her<br />
randomisation was<br />
adequately concealed.<br />
Another study was not blind<br />
once the randomly allocated<br />
packs were opened. The<br />
remaining 5 studies were<br />
double blind and randomised<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 131<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Short long vs. long<br />
RCT (n = 743): OR 1.40<br />
long<br />
(95% CI 0.82 to 2.38)<br />
Shey Wiysonge<br />
et al., 2002<br />
European<br />
Mode of<br />
Delivery<br />
4<br />
[616]<br />
4<br />
[417]<br />
1 RCT; 898 HIV-infected<br />
pregnant women,<br />
conducted in Kenya<br />
Cochrane review<br />
Most recent update 2002<br />
436 women between 34<br />
and 38 weeks pregnancy<br />
with confirmed HIV-1<br />
Nevirapine vs.<br />
zidovudine<br />
Nevirapine in mothers<br />
already taking<br />
antiretroviral therapy<br />
vs. standard ART<br />
Combination therapy<br />
(zidovudine and<br />
lamivudine) vs.<br />
placebo<br />
Antenatal and<br />
intrapartum<br />
Intrapartum and<br />
postpartum<br />
Vaginal disinfection<br />
with disinfectant<br />
(chlorhexidine) during<br />
labour vs. no<br />
disinfection<br />
Caesarean section<br />
delivery vs. vaginal<br />
delivery<br />
HIV infection status of<br />
child<br />
HIV infection status of<br />
child by 18 months (n<br />
= 370)<br />
Nevirapine vs. zidovudine,<br />
1 RCT (n = 496): OR 0.50<br />
(95% CI 0.32 to 0.79)<br />
Nevirapine + ART vs.<br />
placebo + ART, 1 RCT (n =<br />
1174): OR 1.10 (95% CI<br />
0.42 to 2.87)<br />
Zidovudine + lamivudine<br />
vs. placebo, 1 RCT (n =<br />
1792):<br />
Antenatal and intrapartum:<br />
RR 0.52 (95% CI 0.35 to<br />
0.76)<br />
Intrapartum and<br />
postpartum: RR 0.66 (95%<br />
CI 0.46 to 0.94)<br />
OR 0.93 (95% CI 0.63 to<br />
1.38)<br />
By intention to treat:<br />
adjusted OR 0.2 (95% CI<br />
0.1 to 0.6)<br />
Generation of allocation<br />
sequence and concealment<br />
of allocation inadequate<br />
No woman breastfed.<br />
Randomisation through<br />
computer-generated lists<br />
EL<br />
SR 1a<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 132<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Collaboration, diagnosis without<br />
and analysis by intention to<br />
1999<br />
indication (or<br />
By actual mode of delivery: treat and by actual mode of<br />
contraindication) for<br />
adjusted OR 0.4 (95% CI delivery<br />
caesarean section<br />
delivery in various<br />
European countries,<br />
including UK<br />
0.2 to 0.9)<br />
Mandelbrot et 4 2,834 singleton children Vaginal delivery vs. HIV infection status of Univariate analysis:<br />
CH 2b<br />
al., 1998 [410] born to mothers with caesarean section plus child<br />
No zidovudine: RR<br />
HIV infection in 85 zidovudine compared<br />
1.0 (95% CI 0.6 to<br />
perinatal centres in with vaginal delivery<br />
1.6)<br />
France from 1985 to vs. caesarean section<br />
With zidovudine:<br />
1996<br />
without zidovudine<br />
RR 0.1 (95% CI 0.0<br />
to 0.8)<br />
Multivariate analysis:<br />
No zidovudine: OR<br />
1.2 (95% CI 0.6 to<br />
2.3)<br />
With zidovudine:<br />
OR 0.2 (95% CI 0.0<br />
to 0.9)<br />
Kind et al., 4 414 children of mothers Elective caesarean HIV infection status of Caesarean section +<br />
NCC 3<br />
1998 [617] in Switzerland known to section plus<br />
children<br />
zidovudine: 0/31 infected<br />
be HIV infected from zidovudine vs.<br />
(0%, 95% CI 0% to 11.0%)<br />
1986 to 1 July 1996 caesarean section and<br />
no zidovudine<br />
Caesarean section + no<br />
zidovudine: 7/86 infected<br />
AND<br />
(8%, 95% CI 3% to 16%)<br />
Other modes of<br />
delivery plus<br />
zidovudine vs. other<br />
modes of delivery and<br />
Other delivery mode +<br />
zidovudine: 4/24 infected<br />
(17%, 95% CI 5% to 37%)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 133<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
no zidovudine Other delivery mode + no<br />
zidovudine: 55/271 infected<br />
(20%, 95% CI 16% to 24%)<br />
Shey Wiysonge<br />
et al., 2002<br />
Duong et al.,<br />
1999<br />
4<br />
[618]<br />
4<br />
[411]<br />
2 RCTs, 1813 known<br />
HIV infected women<br />
who are pregnant<br />
Cochrane review<br />
Most recent update 2002<br />
Pregnant women with<br />
HIV infection reported<br />
through obstetric<br />
surveillance in the British<br />
Isles<br />
Vitamin A<br />
supplementation<br />
during pregnancy vs.<br />
placebo or<br />
micronutrient<br />
supplementation<br />
Surveillance of<br />
mother-to-child<br />
transmission of HIV<br />
infection<br />
HIV infection status of<br />
child<br />
Mother-to-child<br />
transmission rate by<br />
infection status of child<br />
among women who<br />
did not breastfeed<br />
Reduction of risk of<br />
Risk difference for<br />
zidovudine:<br />
8 (95% CI 14 to 2) for<br />
caesarean section<br />
3 (95% CI 19 to 12)<br />
for other delivery modes<br />
Risk difference for<br />
caesarean section:<br />
17 (95% CI 32 to 2)<br />
for zidovudine<br />
12 (95% CI 20 to 5)<br />
for no zidovudine<br />
OR 1.09 (95% CI 0.81 to<br />
1.45)<br />
Mother-to-child<br />
transmission rate by<br />
infection status of child<br />
among women who did not<br />
breastfeed: 19.6% (8.0% to<br />
32%) in 1993; 2.2% (0% to<br />
7.8%) in 1998<br />
Both studies are described<br />
as randomised and double<br />
blind, although one study did<br />
not report the method of<br />
allocation concealment. In<br />
one study, 7.8% of women<br />
were excluded from the<br />
analysis and 5% were lost to<br />
follow-up in the other<br />
EL<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 134<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes<br />
mother-to-child<br />
Results Comments Study<br />
type<br />
transmission with no Reduction of risk of<br />
antiretroviral mother-to-child<br />
treatment and vaginal transmission with no<br />
or emergency antiretroviral treatment<br />
caesarean section vs. and vaginal or emergency<br />
elective caesarean caesarean section vs.<br />
section and<br />
elective caesarean section<br />
antiretroviral therapy and antiretroviral therapy:<br />
31.6% (13.6% to 52.2%) to<br />
4.2% (0.8% to 8.5%)<br />
Short short (treatment with zidovudine) = 35 weeks in pregnancy for mother and until 3 days old for baby<br />
Long long (treatment with zidovudine) = from 28 weeks in pregnancy for mother and for the baby until 6 weeks old<br />
Long short (treatment with zidovudine) = from 28 weeks pregnancy for the mother and for the baby until it is 3 days old<br />
Short long (treatment with zidovudine) = from 35 weeks in pregnancy for the mother and for the baby until 6 weeks old<br />
Does screening for HIV in pregnancy and instituting appropriate interventions lead to improved maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Brocklehurst<br />
and Volmink,<br />
2002<br />
4<br />
[416]<br />
8 RCTs total, various<br />
countries, HIV infected,<br />
pregnant women<br />
Cochrane review<br />
Most recent update 2002<br />
Zidovudine vs. placebo<br />
Zidovudine<br />
vs.zidovudine<br />
Short short vs. longlong<br />
Long short vs. long<br />
long<br />
Short long vs. long<br />
long<br />
Infant death within 1<br />
year of birth (n=1487,<br />
4RCT´s)<br />
Infant death within 28<br />
days of birth (n = 1210,<br />
3 RCTs)<br />
Infant death after 1 year<br />
of birth (n = 395, 1<br />
RCT)<br />
Incidence of stillbirth (n<br />
= 1504, 4 RCTs)<br />
OR 0.57 (95% CI 0.38 to<br />
0.85)<br />
OR 1.87 (95% CI 0.68 to<br />
5.10)<br />
OR 1.02 (95% CI 0.14 to<br />
7.28)<br />
OR 0.83 (95% CI 0.36 to<br />
1.92)<br />
* Significant<br />
<strong>het</strong>erogenity between<br />
RCTs<br />
** Number of maternal<br />
deaths small and wide<br />
CIs<br />
*** This study was<br />
double-blind with<br />
central randomisation<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 135<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Nevirapine vs. Incidence of preterm OR 0.86 (95% CI 0.57 to and a nonbreastfeeding<br />
zidovudine<br />
delivery (n = 757, 2<br />
RCTs)<br />
1.29)<br />
population.<br />
Incidence of low birth OR 0.74 (95% CI 0.53 to 2% lost to follow-up<br />
weight (n = 1192, 3<br />
RCTs)<br />
1.04)<br />
Any side effects in child OR 1.27 (95% CI 0.87 to<br />
(n = 1480, 4 RCTs) 1.87)<br />
Sufficient side effects in OR 1.02 (95% CI 0.43 to<br />
child to stop or change<br />
treatment (n = 415, 1<br />
RCT)<br />
2.40)<br />
Maternal death (n = OR 0.30 (95% CI 0.13 to<br />
1391, 4 RCTs)** 0.68<br />
Any side effect in OR 1.01 (95% CI 0.66 to<br />
mother (n = 1085, 3<br />
RCTs)<br />
1.53)<br />
Sufficient side effects in OR 1.42 (95% CI 0.64 to<br />
mother to change or<br />
stop treatment (n =<br />
1506, 4 RCTs)<br />
3.18)<br />
Infant death within 1 OR 1.93 (95% CI 0.35 to<br />
year of birth (n = 434, 1 10.63)<br />
RCT)***<br />
Infant death within 28 OR 1.94 (95% CI 0.17 to<br />
days of birth (n = 454,<br />
1 RCT)<br />
21.54)<br />
Incidence of stillbirth (n OR 1.92 (95% CI 0.17 to<br />
= 454, 1RCT) 21.35)<br />
Incidence of preterm OR 0.47 (95% CI 0.16 to<br />
delivery (n = 454, 1<br />
RCT)<br />
1.39)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 136<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Incidence of low birth OR 0.84 (95% CI 0.47 to<br />
weight (n = 455, 1<br />
RCT)<br />
1.49)<br />
Any side effects in child OR 0.69 (95% CI 0.21 to<br />
(n = 451, 1 RCT) 2.19)<br />
Maternal death (n = OR 9.13 (95% CI 0.49 to<br />
427, 1RCT)<br />
170.61)<br />
Any side effect in OR 0.42 (95% CI 0.04 to<br />
mother (n = 466, 1<br />
RCT)<br />
5.39)<br />
Infant death within 1 OR 1.19 (95% CI 0.41 to<br />
year of birth (n = 718, 1 3.44)<br />
RCT)<br />
Infant death within 28 OR 2.38 (95% CI 0.43 to<br />
days of birth (n = 748,<br />
1 RCT)<br />
13.06)<br />
Incidence of stillbirth (n OR 0.70 (95% CI 0.17 to<br />
= 754, 1 RCT) 2.97)<br />
Incidence of preterm OR 0.42 (95% CI 0.13 to<br />
delivery (n = 754, 1<br />
RCT)<br />
1.34)<br />
Incidence of low birth OR 0.87 (95% CI 0.56 to<br />
weight (n = 751, 1<br />
RCT)<br />
1.35)<br />
Any side effects in child OR 0.29 (95% CI 0.08 to<br />
(n = 740, 1 RCT) 1.03)<br />
Maternal death (n =725, OR 2.38 (95% CI 0.21 to<br />
1 RCT)<br />
26.32)<br />
Any side effect in OR 1.20 (95% CI 0.34 to<br />
mother (n = 769, 1<br />
RCT)<br />
4.18)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 137<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Infant death within 1 OR 0.87 (95% CI 0.27 to<br />
year of birth (n = 711, 1 2.75)<br />
RCT)<br />
Infant death within 28 OR 0.60 (95% CI 0.05 to<br />
days of birth (n = 744,<br />
1 RCT)<br />
6.60)<br />
Incidence of stillbirth (n OR 0.48 (95% CI 0.09 to<br />
= 748, 1 RCT) 2.47)<br />
Incidence of preterm OR 0.21 (95% CI 0.05 to<br />
delivery (n = 748, 1<br />
RCT)<br />
0.97)<br />
Incidence of low birth OR 0.54 (95% CI 0.33 to<br />
weight (n = 745, 1<br />
RCT)<br />
0.89)<br />
Any side effects in child OR 0.69 (95% CI 0.27 to<br />
(n = 739, 1 RCT) 1.76)<br />
Maternal death (n = OR 0.40 (95% CI 0.02 to<br />
717, 1 RCT)<br />
9.93)<br />
Any side effect in OR 0.73 (95% CI 0.17 to<br />
mother (n = 764, 1<br />
RCT)<br />
3.06)<br />
Infant death within 1 OR 0.71 (95% CI 0.36 to<br />
year of birth (n = 616, 1 1.37)<br />
RCT)<br />
Incidence of stillbirth (n OR 0.49 (95% CI 0.04 to<br />
= 631, 1 RCT) 5.40)<br />
Incidence of low birth OR 1.50 (95% CI 0.75 to<br />
weight (n = 601, 1<br />
RCT)<br />
3.01)<br />
Maternal death (n = OR 0.33 (95% CI 0.01 to<br />
618, 1 RCT)<br />
8.14)<br />
Shey 4 2 RCTs, known HIV infected Vitamin A<br />
Stillbirths (n = 1692, 2 OR 1.07 (95% CI 0.63 to No evidence of SR 1a<br />
Wiysonge et [618] women who are pregnant supplementation during RCTs)<br />
1.80)<br />
<strong>het</strong>erogeneity between
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 138<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
al., 2002<br />
pregnancy vs. placebo Very preterm births (n OR 0.86 (95% CI 0.57 to the trials (p = 0.37)<br />
Cochrane review<br />
or micronutrient = 1578, 2 RCTs) 1.31)<br />
supplementation All preterm births (n = OR 0.88 (95% CI 0.68 to ** There were only 3<br />
Most recent update 2002<br />
1577, 2 RCTs) 1.13)<br />
maternal deaths<br />
Low birth weight (n = OR 0.71 (95% CI 0.40 to<br />
1486, 2 RCTs) 1.28)<br />
Very low birth weight OR 0.71 (95% CI 0.40 to<br />
(n = 1483, 2 RCTs) 1.28)<br />
Postpartum CD4 levels<br />
(n = 727, 1 RCT)<br />
Weighted mean<br />
difference 4.0, 95% CI<br />
51.06 to 43.06<br />
Maternal death (n = OR 0.49 (95% CI 0.04 to<br />
728, 1 RCT)** 5.40)<br />
Ricci and 4 436 women between 34 to 38 Caesarean section Adverse effects of Higher rates of fever in Analysis by actual mode RCT 1b<br />
Parazzini, [418] weeks pregnancy with delivery vs. vaginal delivery in HIV1 women who gave births of delivery<br />
2000<br />
confirmed HIV-1 diagnosis delivery<br />
infected women (i.e., by Caesarean section, but<br />
without indication (or<br />
fever, wound infection, no significant differences<br />
contraindication) for<br />
anaest<strong>het</strong>ic, anaemia, in complication rates<br />
caesarean section delivery in<br />
other)<br />
between women treated<br />
various European countries,<br />
with zidovudine in<br />
including the UK<br />
pregnancy and those not<br />
treated<br />
Cunningham 4 242 from original PACTG Emergence of Detection of resistance Detection of resistance International,<br />
OB 3<br />
et al., 2002 [419] (only US and French sites nevirapine resistance mutations prior to mutations prior to multicentre substudy of<br />
included) study with 25 mutations at 6 weeks receipt of study drug receipt of study drug: PACTG 316<br />
excluded from final analysis postpartum in women<br />
5/217 women (2.3%)<br />
receiving standard Detection of resistance<br />
Risk for development of<br />
(RCT substudy)<br />
antiretroviral treatment mutations at 6 weeks Detection of resistance resistant mutations not<br />
postpartum among mutations at 6 weeks correlated with CD4<br />
women who received postpartum among cell counts or HIV-1<br />
the study drug (single women who received the RNA viral load at<br />
dose oral 200 mg to study drug: 14/95 (15%, delivery or with type of<br />
mother and 2 mg/kg to 95% CI 8 to 23%) antiretroviral therapy
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 139<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes<br />
infant)<br />
Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Palumbo et 4 220 HIV infected women and Impact of antiretroviral Detection of resistance 38 women (17.3%) All women received OB 3<br />
al., 2001 [420] n24 of their HIV infected resistance on vertical mutations in mother<br />
zidovudine treatment<br />
infants from 4 US cities from transmission rates<br />
For zidovudine mutation: during pregnancy<br />
1991 to 1997 who received<br />
Perinatal transmission 15.8% yes, 15.1% no (NS)<br />
zidovudine during pregnancy<br />
and maternal presence<br />
Phylogenetic and<br />
of resistance mutations For nucleotide reverse- genotypic resistance<br />
transcriptase inhibitor:<br />
12.5% yes, 16% no (NS)<br />
testing<br />
2. i. Rubella<br />
Detection of resistance<br />
mutation in neonate<br />
2 babies (8.3%) but<br />
mutation pattern not<br />
identical to mothers<br />
What is the rubella susceptibility in women in Belgium?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Donders et<br />
al., 1997<br />
65 1340 eligible women<br />
presenting for routine<br />
prenatal care at<br />
Gasthuisberg University<br />
Hospital in Leuven<br />
( Belgium) during 1993<br />
At the beginning of<br />
pregnancy a routine<br />
screening was offered in<br />
one single bloodtube for<br />
the following:<br />
- Anti-CMV IgG<br />
(1043 women were<br />
screened)<br />
- Anti-rubella IgG<br />
(1268 women were<br />
screened)<br />
- HbsAg (1278<br />
Prevalence of anti-CMV IgG:<br />
16% at age 18 and 50% at age<br />
40<br />
(mean 28.3%)<br />
Deficient immunity against<br />
rubella: 15/1268 (1.2%)<br />
HBsAg carriership 0.23%<br />
No HIV infection detected<br />
Refusal rate for HIV-screening<br />
was 27%<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 140<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
women were<br />
Past infection with treponema<br />
screened)<br />
pallidum occurred in 0.31%<br />
- Anti-HIV IgG (1057<br />
(RPR
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 141<br />
Study<br />
1999<br />
Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
What is the incidence of congenital rubella syndrome in babies in the UK?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Tookey,<br />
2002<br />
Miller et<br />
al., 1997<br />
4 [422] Annual average of 3<br />
congenital rubella births and<br />
4 rubella associated<br />
terminations for 1996 to<br />
2000<br />
4 [423] Registered congenital<br />
rubella births with<br />
NCRSP or<br />
terminations registered<br />
with ONS<br />
To monitor impact of<br />
rubella immunisation<br />
on congenital rubella<br />
since 1971<br />
Numbers of congenital rubella<br />
infection births, number of<br />
congenital rubella syndrome<br />
births and number of<br />
terminations for rubella disease<br />
or contact<br />
Just over 60 terminations for<br />
rubella disease or contact in<br />
pregnancy for England and<br />
Wales for 1991 to 2000<br />
(ONS 2001)<br />
From 1996 to 2000:<br />
congenital rubella infection: 1<br />
case;<br />
congenital rubella syndrome:<br />
16 cases;<br />
17 terminations<br />
Data contained in a<br />
report provided by the<br />
UK National Screening<br />
Committee working<br />
group<br />
type<br />
EL<br />
EL<br />
4<br />
SV 3<br />
What are the diagnostic tests available for detection of rubella infection in pregnant women and how do they compare in terms of specificity,<br />
sensitivity, and cost-effectiveness?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Grageot- 4 [426] 852 sera (575 negative for anti-rubella virus Roche Rubella IgM eEIA Sensitivity Sensitivity:<br />
TES 3<br />
Keros and<br />
IgM antibodies, 98 previously reactive sera, 28 recomb compared with and<br />
Roche: 99.3%<br />
Enders,<br />
paired sera taken during the acute phase of Abbott IMx Rubella IgM specificity Abbott: 98.3%<br />
1997<br />
the disease, 9 sera from follow-up of primary test and Sorin ETI-RUBIK-<br />
Sorin: 100%
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 142<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
infections, 44 sera from follow-up of M reverse test<br />
vaccinations, and 98 samples containing<br />
Specificity:<br />
potentially interfering analytes)<br />
Roche: 100%<br />
Abbott: 93.9%<br />
Sorin: 82.7%<br />
Does screening pregnant women for rubella immunity lead to improved maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Miller et<br />
al., 1982<br />
4<br />
[425]<br />
1016 pregnant women with<br />
confirmed rubella infection<br />
at different stages of<br />
pregnancy from January<br />
1976 to September 1978 in<br />
England and Wales<br />
Prospective follow-up of<br />
infants to assess<br />
consequences of<br />
congenital infection<br />
Pregnancy outcome; infection<br />
status of infant; rubella defects<br />
in seropositive (n = 102) vs.<br />
seronegative (n = 133) infants<br />
(congenital heart disease and<br />
deafness); frequency of<br />
congenital infection<br />
Defects found in 20<br />
children, all from<br />
seropositive group<br />
Incidence of other defects<br />
(delayed motor<br />
development, visual defects,<br />
speech delay, etc) were not<br />
found to be different<br />
among the two groups of<br />
infants<br />
Congenital infection in first<br />
12 weeks of pregnancy<br />
among mothers with<br />
symptoms was over 80%,<br />
reduced to 25% at end of<br />
second trimester<br />
100% of infants infected<br />
during first 11 weeks of<br />
pregnancy had rubella<br />
defects<br />
Diagnosis of rubella<br />
(in mothers) based<br />
on 4-fold rise in<br />
antibody titre or the<br />
detection of specific<br />
IgM<br />
Infants defined as<br />
infected if IgM<br />
antibody present at<br />
birth or persistence<br />
of IgG after 1 year.<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 143<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Grillner 4 491 cases of rubella in Consequences of rubella Outcome of rubella infected 101 pregnancies infected<br />
CH 2b<br />
et al., [428] pregnant women from during pregnancy with pregnancies<br />
from 17 to 24 weeks of<br />
1983<br />
1978 to 1980 and 118 special reference to<br />
gestation; all except one<br />
children followed up at age infection during 17th to Intrauterine transmission of resulted in liveborn infant<br />
20 months, 4 years or 7 24th weeks of gestation rubella<br />
years, in Sweden<br />
A decline in rate of<br />
Cases identified by Rubella defects<br />
infection from weeks 9 to<br />
surveillance and<br />
16 (57% to 70%) to weeks<br />
outcome determined by<br />
17 to 20 (22%) and weeks<br />
survey<br />
21 to 24 (17%)<br />
Morgan-<br />
Capner<br />
et al.,<br />
1985<br />
CDC<br />
2001<br />
4<br />
[429]<br />
4<br />
[430]<br />
7 pregnant women with<br />
asymptomatic rubella<br />
reinfection in early<br />
pregnancy<br />
680 Live births from<br />
susceptible mothers in<br />
the UK, USA, Germany<br />
and Sweden<br />
Reports of 7 cases Identification of rubella<br />
specific antibody (IgM) in<br />
infants or products of<br />
Inadvertent rubella<br />
vaccination with HPV-<br />
77,<br />
Cendehill or RA 27/3 at<br />
3<br />
months before or during<br />
pregnancy<br />
conception<br />
Congenital rubella syndrome No infant born with<br />
congenital rubella<br />
syndrome<br />
From 1 to 16 weeks of<br />
gestation, 10% to 40% of<br />
surviving children had<br />
rubella defects compared<br />
with 0% to 2% of children<br />
whose mothers were<br />
infected<br />
None detected CS 3<br />
SV 3<br />
Is it cost effective to screen pregnant women for rubella immunity?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment Study EL<br />
s type<br />
Stray- 4 [619] Model based on annual pregnant Modelling to assess cost Comparison All strategies were cost effective EE 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 144<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
s<br />
Pederson, population of 50,000 in Norway and benefit of rubella vaccination of various<br />
1982<br />
prognosis of congenital rubella in programmes (with goal of vaccination Based on cost/benefit ratios, net benefit<br />
unvaccinated population (n = 38 preventing rubella in programmes came from vaccination offered to all<br />
during epidemic period; n = 6 during pregnant women and<br />
women in puberty, supplemented with<br />
nonepidemic period)<br />
subsequent congenital<br />
offering vaccination to nonimmunised<br />
rubella syndrome)<br />
women after delivery and women at<br />
high risk of exposure<br />
If participation in vaccination<br />
programme<br />
< 100%, vaccination offered at two ages<br />
(e.g. childhood and puberty) gives best<br />
results in prevention of congenital cases<br />
What are the interventions for a susceptible woman who is exposed to rubella infection during pregnancy?<br />
Study Ref Population Intervention Outcome Results Comments Study EL<br />
s<br />
type<br />
Tookey, 4<br />
There is no treatment to prevent or reduce mother-to-child Report provided by the REC 4<br />
2002 [422]<br />
transmission of rubella once infection has been detected in<br />
UK<br />
pregnancy<br />
National Screening<br />
Committee working<br />
group<br />
2. j. Syphilis<br />
What is the incidence of syphilis infection in Belgian women?<br />
Study Ref Population Interventio Outcomes Results Comments Study EL<br />
n<br />
type<br />
Surveillance network 71 Belgian ? Incidence of syphilis infection in Belgian women 3 Age of the population SV 4<br />
of 69 sites<br />
population<br />
between October 2002 and January 2003<br />
between 40 and 70 years<br />
Study<br />
type<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 145<br />
Study Ref Population Interventio<br />
n<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Participation to the network<br />
is voluntary<br />
What is the prevalence of syphilis infection in pregnant women?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Donders et al.,<br />
1997<br />
65 1340 eligible women<br />
presenting for routine<br />
prenatal care at<br />
Gasthuisberg University<br />
Hospital in Leuven,<br />
Belgium during 1993<br />
At the beginning of<br />
pregnancy a routine<br />
screening was<br />
offered in one single<br />
bloodtube for the<br />
following:<br />
- Anti-CMV IgG<br />
(1043 women<br />
were screened)<br />
- Anti-rubella IgG<br />
(1268 women<br />
were screened)<br />
- HbsAg (1278<br />
women were<br />
screened)<br />
- Anti-HIV IgG<br />
(1057 women<br />
were screened)<br />
- Rapid Plasma<br />
reagent (RPR/<br />
1277 women<br />
were screened)<br />
- Anti-<br />
Toxoplasma<br />
IgG (1340<br />
Prevalence of anti-CMV IgG: 16% at age<br />
18 and 50% at age 40<br />
(mean 28.3%)<br />
Deficient immunity against rubella:<br />
15/1268 (1.2%)<br />
HBsAg carriership 0.23%<br />
No HIV infection detected<br />
Past infection with treponema pallidum<br />
occurred in 0.31% (RPR
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 146<br />
Study Ref Population Intervention<br />
women were<br />
screened)<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Hurtig et al.,<br />
1998<br />
PHLS CDSC<br />
and PHLS<br />
Syphilis<br />
Working<br />
Group, 1998<br />
Flowers and<br />
Camilleri-<br />
Ferrante, 1996<br />
Lumbiganon,<br />
2002<br />
4<br />
[620]<br />
4<br />
[453]<br />
4<br />
[452]<br />
139 women treated for<br />
syphilis during pregnancy<br />
and 17 children meeting<br />
the case definition of<br />
congenital syphilis from<br />
1994 to 1997, excluding<br />
Scotland (n = 136)<br />
139 women treated for<br />
syphilis during pregnancy<br />
and 17 children meeting<br />
the case definition of<br />
congenital syphilis from<br />
1994 to 1997, excluding<br />
Scotland (n = 136)<br />
Pregnant women in East<br />
Anglia identified by<br />
screening<br />
82 24,526 pregnant women.<br />
Data missing in 257<br />
women. 24,269 women<br />
remain.<br />
The population was<br />
enrolled in a multicentre<br />
RCT in clinics located in<br />
Argentina, Cuba, Saudi<br />
Arabia and Thailand.<br />
National survey of<br />
genitourinary<br />
medicine specialists<br />
and paediatricians;<br />
surveillance<br />
National survey of<br />
genitourinary<br />
medicine specialists<br />
and paediatricians;<br />
surveillance<br />
Incidence of<br />
syphilis detected in<br />
pregnancy and<br />
congenital syphilis<br />
Minimum overall<br />
prevalence of<br />
women<br />
considered to<br />
need treatment<br />
for syphilis in<br />
pregnancy<br />
Surveillance Positive screening<br />
test for syphilis<br />
Screening at the<br />
first antenatal visit<br />
and after delivery<br />
Prevalence at first<br />
antenatal visit<br />
Incidence during<br />
pregnancy<br />
Overall prevalence<br />
Risk factors for<br />
initial prevalence,<br />
incidence and<br />
121 women were detected through<br />
antenatal screening: 31 had confirmed<br />
or probably congenitally transmissible<br />
syphilis (30 excluding Scotland); NNT =<br />
18,600 and 55,700 (maximum numbers)<br />
to detect one woman needing<br />
treatment and to prevent one case of<br />
congenital syphilis, respectively<br />
For England and Wales: 0.068 (95% CI<br />
0.057 to 0.080) per 1,000 live births<br />
Over the period<br />
1994 to 1997, over 2<br />
million women would<br />
have been screened<br />
as part of antenatal<br />
care<br />
Denominators<br />
derived from routine<br />
ONS birth statistics<br />
4-8 per million pregnancies Estimated from 1991-<br />
1995 out of an<br />
estimated 130,000<br />
Prevalence at first antenatal visit:<br />
216/24,269 (0.9%)<br />
Incidence during pregnancy: 78/20,320<br />
(0.4%)<br />
Overall prevalence: 294/20,536 (1.4%)<br />
Risk factors for initial prevalence:<br />
- age>34 (OR=1.6, 95% CI 1.1 to<br />
2.1)<br />
pregnancies screened<br />
Possible bias because<br />
of high numbers of<br />
missing values in<br />
Saudi Arabia<br />
EL<br />
CSS 3<br />
CSS 3<br />
SV 3<br />
LS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 147<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
overall prevalence - previous stillbirth (OR 2.6, 95% CI<br />
1.6 to 4.0)<br />
Risk factors for incidence:<br />
- age34 (OR= 1.6, 95% CI 1.1 to<br />
2.1)<br />
- previous stillbirth (OR= 2.5, 95%<br />
CI 1.6 to 3.8)<br />
What are the maternal and perinatal outcomes associated with syphilis infection in pregnancy?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Ingraham,<br />
1951<br />
4<br />
[455]<br />
1063 women with syphilis<br />
treated with penicillin and<br />
three control groups: <strong>302</strong><br />
women with untreated<br />
syphilis, 594 women with<br />
bismuth and arsenical<br />
treatment of syphilis and<br />
10,323 women without<br />
syphilis in the USA in the<br />
1940s<br />
Comparison of<br />
pregnancy outcomes<br />
between the penicillin<br />
treated syphilis and<br />
control groups<br />
Effect of untreated syphilis<br />
on pregnancy outcomes (n =<br />
<strong>302</strong>) compared with<br />
nonsyphilitic pregnancy (n =<br />
10,232)<br />
Early syphilis (n = 220):<br />
25% stillborn (vs.<br />
2.6%)<br />
14% died in neonatal<br />
period (vs. 2.2%)<br />
41% live birth to<br />
infected infant (vs.<br />
0%)<br />
20% live birth without<br />
syphilis (vs. 95%)<br />
Late syphilis (n = 82):<br />
12% stillborn (vs.<br />
2.6%)<br />
Because penicillin<br />
became widely<br />
available in 1950s, no<br />
prospective<br />
observational studies<br />
in developed countries<br />
All differences<br />
between the early<br />
untreated group and<br />
the treated group<br />
were reported to be<br />
significant but the level<br />
of significance was not<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 148<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
8.5% died in neonatal<br />
period (vs. 2.2%)<br />
2% live birth to<br />
infected infant (vs.<br />
0%)<br />
77% chance of birth<br />
to healthy, uninfected<br />
infant (vs. 95%)<br />
reported<br />
Fiumara et 4 1005 pregnant women Syphilis diagnosis Pregnancy outcomes 24 had syphilis, 13 of which<br />
CS 3<br />
al., 1952 [458] admitted in labour in occurred either before<br />
were old and treated cases,<br />
Boston, USA in 1951 pregnancy, antenatally Preterm birth defined as 11 diagnosed antenatally or<br />
or after delivery gestational age less than 37<br />
weeks<br />
after delivery<br />
None resulted in congenital<br />
syphilis<br />
Rotchford et<br />
al., 2000<br />
4<br />
[459]<br />
1783 pregnant women<br />
from 12 clinics in South<br />
Africa screened for<br />
syphilis at first antenatal<br />
care visit between June<br />
and Oct 1998<br />
Adequate (n = 108) vs.<br />
inadequate (n = 50;<br />
includes n = 30 no<br />
treatment) with<br />
penicillin<br />
Inadequate = less than<br />
2 doses<br />
Adequate = at least 2<br />
doses<br />
Perinatal outcome in mother<br />
(because data on how many<br />
live births were twin<br />
pregnancies not available)<br />
6/24 preterm births (25%)<br />
compared with 113/981<br />
(11.5%) among women<br />
without syphilis (NS)<br />
Of 1783 women, 158<br />
tested positive for syphilis,<br />
data on pregnancy outcome<br />
available for 142 women<br />
17 perinatal deaths among<br />
15 women; stillbirths<br />
among 6 women; 9 women<br />
had early neonatal deaths<br />
Of 43 inadequately treated<br />
women for whom<br />
pregnancy outcome was<br />
Baseline findings from<br />
RCT<br />
Treatment: 3 weekly<br />
intramuscular<br />
injections of 2.4 megaunits<br />
of benzathine<br />
penicillin (as per DoH<br />
South Africa)<br />
Perinatal death<br />
defined as stillbirth or<br />
early neonatal death<br />
CS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 149<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
known, 11 experienced<br />
perinatal death compared<br />
to 4 among treated women<br />
(99 for whom pregnancy<br />
outcome was known); p <<br />
0.0001<br />
Comments Study<br />
type<br />
Lumbiganon,<br />
2002<br />
82 24,526 pregnant women.<br />
Data missing in 257<br />
women. 24,269 women<br />
remain.<br />
The population was<br />
enrolled in a multicentre<br />
RCT in clinics located in<br />
Argentina, Cuba, Saudi<br />
Arabia and Thailand.<br />
Screening at the first<br />
antenatal visit and after<br />
delivery<br />
Measurement of the<br />
effect of syphilis at<br />
initiation of pregnancy,<br />
acquired during<br />
pregnancy and syphilis<br />
during the pregnancy<br />
period on pregnancy<br />
outcomes<br />
Outcome Syphilis<br />
status<br />
Risk reduction (adjusted<br />
for age and gravidity) for<br />
each additional dose of<br />
penicillin:<br />
1 dose: 41% (95% CI 2% to<br />
64%)<br />
2 doses: 65% (95% CI 42%<br />
to 79%)<br />
3 doses: 79% (95% CI 66%<br />
to 88%)<br />
OR and 95% CI<br />
The effect of syphilis at initiation of pregnancy<br />
Preterm
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 150<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Neonatal death Not<br />
treated<br />
1<br />
Treated 1.2 (0.2 to 8.8)<br />
Congenitally Not 1<br />
malformation treated<br />
clinically detected Treated<br />
before discharge<br />
1.3 (0.3 to 5.5)<br />
The effect of syphilis acquired during pregnancy an of<br />
syphilis during the pregnancy period<br />
Preterm
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 151<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
All cases 1.2 (0.2 to 9.4)<br />
Congenitally Non- 1<br />
malformation syphilitic<br />
clinically detected New 4.9 (1.3 to 18.5)<br />
before discharge cases<br />
All cases 1.3 (0.3 to 5.7)<br />
What is the prevalence of congenitally acquired syphilis infection and what are the consequences of infection?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
PHLS CDSC<br />
and PHLS<br />
Syphilis<br />
Working<br />
Group, 1998<br />
4 [453] Children under 2<br />
years old in England<br />
and Wales between<br />
1988 and 1995<br />
Children identified<br />
through the British<br />
Paediatric<br />
Surveillance<br />
Unit<br />
Surveillance of<br />
genitourinary<br />
medicine clinic<br />
data<br />
Surveillance<br />
programme from<br />
June 1993 to July<br />
1997<br />
Cases of syphilis<br />
in children<br />
Cases of syphilis<br />
in children as<br />
defined by US<br />
CDC<br />
Annual<br />
incidence<br />
34 cases of early congenital<br />
syphilis reported from<br />
genitourinary medicine clinics; 2<br />
more cases reported in 1996<br />
9 reported with presumptive<br />
syphilis and 8 possible cases of<br />
congenital syphilis. No definite<br />
cases reported by paediatricians<br />
in the UK<br />
Rate of 0.06/1000 live births<br />
Possible that some children with<br />
congenital syphilis were being<br />
treated outside genitourinary<br />
medicine clinic system; i.e., these<br />
estimates are conservative<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
SV 3<br />
What are the diagnostic tests available for detection of syphilis infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity and<br />
cost-effectiveness?<br />
Study Ref Populatio Intervention Outcome Results Comments Study EL<br />
n<br />
s<br />
type<br />
Egglestone and 4 [449] N/A Algorithm for<br />
FTA-abs still generally considered to be the gold standard,<br />
SSW 4<br />
Turner, 2000<br />
treponemal<br />
but TPHA is more sensitive, except in the third and fourth<br />
antibody screening<br />
weeks of infection. TPHA is also more specific. Therefore<br />
and confirmatory<br />
most appropriate for confirming reactive EIA results at
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 152<br />
Study Ref Populatio<br />
n<br />
PHLS CDSC and<br />
PHLS Syphilis<br />
Working Group,<br />
1998<br />
4 [453] N/A Treponemal tests:<br />
TPHA, FTA-Abs,<br />
EIAs<br />
Intervention Outcome Results Comments Study<br />
s<br />
type<br />
testing present. If TPHA is used for screening, then EIA can be<br />
used as the confirmatory test<br />
Non-treponemal<br />
tests: RPR, VDRL<br />
Further evaluation of immunoblotting as confirmatory test<br />
is needed<br />
EIAs: over 98% sensitive, over 99% specific<br />
All treponemal tests sensitive at all stages of syphilis<br />
(except early primary syphilis) 98% and 98% to 99% specific<br />
May result in false negatives, particularly in very early or<br />
late syphilis, in patients with reinfection or who are HIV<br />
positive<br />
Predictive value of these tests is poor when used alone in<br />
low-prevalence populations<br />
This information is<br />
from a report to the<br />
UK National Screening<br />
Committee<br />
(unpublished)<br />
Wat are the available interventions for managing women who are infected with syphilis?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Walker,<br />
2001<br />
Hashisaki<br />
et al., 1983<br />
4 [462] Pregnant women with a<br />
confirmed diagnosis of<br />
syphilis, with and without<br />
concomitant HIV infection<br />
Cochrane review, most<br />
recent update 2001<br />
4 [465] Pregnant woman with<br />
history of allergy to<br />
penicillin diagnosed with<br />
primary syphilis<br />
To determine the<br />
most effective<br />
antibiotic treatment<br />
regimen of syphilis<br />
Two successive<br />
course of<br />
erythromycin therapy<br />
Maternal resolution of<br />
clinical symptoms,<br />
miscarriage, stillbirth,<br />
neonatal deaths, and<br />
congenital syphilis<br />
Efficacy of erythromycin<br />
treatment<br />
No RCTs identified Available evidence is<br />
insufficient to<br />
determine the optimal<br />
penicillin regimen<br />
Failure to cure infection.<br />
Subsequent successful<br />
treatment with penicillin<br />
after desensitisation<br />
EL<br />
SR 4<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
CR 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 153<br />
Do these interventions improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Alexander<br />
et al., 1999<br />
Watson-<br />
Jones et<br />
al., 2002<br />
4<br />
[463]<br />
4<br />
[464]<br />
448 were diagnosed<br />
with syphilis from<br />
28,552 women who<br />
delivered at a hospital<br />
in Texas, USA, from<br />
September 1997 to<br />
August 1989<br />
1688 pregnant women<br />
at an antenatal clinic in<br />
Tanzania from<br />
Treatment with 2.4 million units<br />
of intramuscular benzylpenicillin<br />
(penicillin G) for primary,<br />
secondary or early latent syphilis<br />
and 7.2 million units of<br />
intramuscular benzylpenicillin for<br />
women with late latent syphilis<br />
(over 3 weeks)<br />
Treatment with single dose<br />
benzylpenicillin in women with a<br />
positive RPR. Screen for syphilis.<br />
Syphilis status of child 340 diagnosed<br />
antenatally<br />
Pregnancy outcomes<br />
(stillbirth, IUGR or<br />
preterm birth and<br />
Treatment<br />
prevented congenital<br />
syphilis in all 27<br />
maternal primary<br />
and 136 maternal<br />
late infections<br />
Congenital syphilis<br />
prevented in<br />
100/102 in maternal<br />
early latent infection<br />
group<br />
4/75 treatment<br />
failures in maternal<br />
secondary syphilis<br />
group<br />
2 congenital syphilis<br />
cases stillborn<br />
Overall, a 98.2%<br />
success rate for<br />
preventing<br />
congenital syphilis<br />
No significant<br />
differences in<br />
adverse pregnancy<br />
108 were diagnosed<br />
postpartum and therefore not<br />
included in the study group<br />
Women screened (RPR and<br />
VDRL) for syphilis at first<br />
prenatal visit, 28 to 32 weeks<br />
prenatal visit and at delivery<br />
(confirmed with<br />
microhaemagluttinin assay)<br />
Clinical stage assigned by<br />
clinical examination of dark<br />
field microscopy<br />
EL<br />
type<br />
CH 2b<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 154<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
September 1997 to Serum samples also tested at birth weight) in outcomes between<br />
November 1999 (556 reference laboratory by TPHA. seronegative vs. the two groups: 17.3<br />
RPR positive and 1132 FTA assay performed on sera that women treated for vs. 15.2 for all<br />
RPR negative) gave conflicting results from RPR<br />
and TPHA<br />
syphilis<br />
outcomes (p = 0.86)<br />
No significant<br />
difference in mean<br />
birth weight<br />
between the two<br />
groups (p = 0.24)<br />
Is it cost effective to undertake universal screening for syphilis infection in pregnant women in the UK?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Conner<br />
et al.,<br />
2000<br />
4<br />
[602]<br />
Data provided by 8<br />
laboratories that<br />
performed a total of<br />
169,140 antenatal<br />
screening tests for<br />
syphilis in one year,<br />
approximately one-fifth<br />
of the number of<br />
antenatal tests<br />
conducted in the UK<br />
Estimation of costs based<br />
on the assumption that 40<br />
women a year are<br />
detected and treated<br />
through antenatal<br />
screening and that the<br />
number of screening tests<br />
performed equalled the<br />
number of live births in<br />
the UK (annual births<br />
750,000)<br />
Cost of screening<br />
in the UK based<br />
on the cost of<br />
screening tests,<br />
treatment, and<br />
follow-up of<br />
infected women<br />
and their infants<br />
Costs of screening estimated to<br />
be<br />
£672,366 (£161,849 to<br />
£2,306,382), or £0.90 per<br />
pregnancy screened<br />
NNT = 18,602 women<br />
screened to detect one woman<br />
who needs treatment for<br />
syphilis and a maximum of<br />
55,713 women need to be<br />
screened to prevent one case of<br />
congenital syphilis. This is the<br />
equivalent of £16,670 for each<br />
woman treated for syphilis, or<br />
£49,928 for each case of<br />
congenital syphilis prevented<br />
Targeted screening of high risk<br />
groups would detect 70% of<br />
cases but would be practically<br />
difficult. Costs for targeted<br />
screening strategies are also<br />
presented for women in the<br />
Thames region, pregnant<br />
women in nonwhites ethnic<br />
groups and women born outside<br />
the UK. Targeting or stopping<br />
screening would save relatively<br />
little money.<br />
type<br />
EL<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 155<br />
2. k. Toxoplasmosis<br />
What is the toxoplasma susceptibility in women in Belgium<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Donders<br />
et al.,<br />
1997<br />
Vandekerc<br />
khove et<br />
al., 1996<br />
65 1340 eligible<br />
women<br />
presenting for<br />
routine prenatal<br />
care at<br />
Gasthuisberg<br />
University<br />
Hospital in<br />
Leuven, Belgium<br />
during 1993<br />
80 318 girls aged<br />
between 12 and<br />
18 years in<br />
Flanders<br />
At the beginning of pregnancy a routine screening was<br />
offered in one single bloodtube for the following:<br />
- Anti-CMV IgG (1043 women were screened)<br />
- Anti-rubella IgG (1268 women were screened)<br />
- HbsAg (1278 women were screened)<br />
- Anti-HIV IgG (1057 women were screened)<br />
- Rapid Plasma reagent (RPR/ 1277 women were<br />
screened)<br />
- Anti-Toxoplasma IgG (1340 women were screened)<br />
Microparticle Enzyme Immunoassay (MEIA) to detect IgG<br />
against toxoplasma<br />
Toxoplasma<br />
susceptibility<br />
Prevalence of anti-CMV<br />
IgG: 16% at age 18 and<br />
50% at age 40<br />
(mean 28.3%)<br />
Deficient immunity<br />
against rubella: 15/1268<br />
(1.2%)<br />
HBsAg carriership<br />
0.23%<br />
No HIV infection<br />
detected<br />
Past infection with<br />
treponema pallidum<br />
occurred in 0.31%<br />
(RPR
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 156<br />
What is the prevalence of toxoplasma susceptibility in pregnant women, what is the incidence of seroconversion or primary infection during<br />
pregnancy and what is the incidence of congenital toxoplasmosis in Belgium?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Commen Study EL<br />
ts type<br />
Foulon et 21 2986 pregnant women, patient at HA test and indirect fluorescent antibodytest at Susceptibility 47% (1403)<br />
CH 2b<br />
al., 1984 a hospital in Brussels between first prenatal visit<br />
susceptible<br />
1979 and 1982<br />
Seroconversio<br />
In case of negative serology:<br />
n<br />
20 of the initially<br />
- Retest every 6 weeks in case of negative<br />
susceptible women<br />
serology<br />
seroconverted during<br />
- Cord blood sample at delivery<br />
pregnancy<br />
Naessens<br />
et al.,<br />
2003<br />
In case of seroconversion or high initial<br />
toxoplasma antibody titres:<br />
- Cord blood and placental tissue to isolate<br />
the parasite<br />
- Clinical follow-up of the infant and serial<br />
blood samples up to 11 months of age<br />
22 N/A N/A Estimated<br />
incidence of<br />
primary<br />
infection in<br />
pregnancy<br />
Estimated<br />
incidence of<br />
congenital<br />
toxoplasmosis<br />
8.5/1000<br />
2/1000<br />
RV 4<br />
What is the prevalence of neonatal toxoplasmosis infection and what are its consequences?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 157<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Pratlong et 4 286 pregnant women Detection of fetal<br />
Risk of congenital 18% (52/286) overall; 11% (17/155)<br />
CS 3<br />
al., 1996 [471] infected with<br />
abnormalities by ultrasound infection by time of to 7 to 15 weeks; 26% (28/109) at<br />
toxoplasmosis between and of toxoplasma in amniotic maternal infection 16 to 28 weeks ; 32% (7/22) at 29<br />
7 and 34 weeks of<br />
gestation in France<br />
from 1985 to 1993<br />
fluid and in fetal blood<br />
to 34 weeks<br />
Dunn et al., 4 603 confirmed Data collected from routinely Pregnancy outcome Planned termination: 5 women; Three women CS 3<br />
1999 [472] maternal toxoplasmosis collected information in Risk of congenital miscarriage: 3 women; stillbirth: 3 gave birth to<br />
infections in France medical records<br />
infection by time of women; live birth: 591 women; twins; data<br />
from 1987 to<br />
maternal infection unknown: 1 woman<br />
reported on<br />
1995<br />
Diagnosis of fetal infection Clinical outcome of Congenital infection confirmed in firstborn twin<br />
based on cordocentesis or liveborn infants with 153 infants; excluded in 396 infants; only<br />
amniocentesis with clinical toxoplasmosis (n = 42 infants lost to follow-up<br />
examination after birth at 2, 153)<br />
Overall transmission rate among<br />
5, 8 and 12 months and Risk of development liveborn infants: 26% (153/591); 6%<br />
annually thereafter for a of clinical signs in (95% CI 3 to 9) at 13 weeks of<br />
median of 4.5 years<br />
infant by time of gestation; 40% (95% CI 33 to 47) at<br />
maternal infection 26 weeks of gestation; 72% (95% CI<br />
60 to 81) at 36 weeks of gestation<br />
27% (41/153) of infected infants had<br />
chorioretinal lesions (n = 33),<br />
intracranial calcification (n = 14)<br />
and/or hydrocephaly (n=2)<br />
Risk of clinical sign at 13 weeks:<br />
61% (95% CI 34% to 85%); at 26<br />
weeks: 25% (95% CI 18% to 33%);<br />
at 36 weeks 9% (95% CI 4% to<br />
17%)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 158<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Foulon et 4 144 women with Fetal infection detected by Overall transmission Overall transmission:<br />
Analysis on CS 3<br />
al., 1999 [473] confirmed<br />
cordocentesis, amniocentesis Risk of congenital 44% (64/144) gave birth to an infected (n = 64)<br />
toxoplasmosis infection or both<br />
infection by time of infected infant (antibiotics made no vs. uninfected<br />
from 5 European Antibiotic treatment of maternal infection difference in transmission rate, p = infant not<br />
centres<br />
119/144 affected women<br />
Congenital toxoplasmosis<br />
Clinical signs in infant 0.7)<br />
presented<br />
determined by cord and<br />
Risk of congenital infection by time<br />
neonatal blood samples.<br />
of maternal infection:<br />
Infants followed-up to 1 year<br />
At 6 to 10 weeks of gestation: 21%;<br />
of age<br />
11 to 15 weeks: 19%; 16 to 20<br />
weeks: 23%; 21 to 25 weeks: 60%;<br />
26 to 30 weeks: 65%; 31 to 35<br />
weeks: 93%<br />
Lappalainen<br />
et al., 1995<br />
Lebech et<br />
al., 1999<br />
4<br />
[622]<br />
4<br />
[469]<br />
16,733 pregnant<br />
women in Finland from<br />
1988 to 1989<br />
99,246 consecutive<br />
deliveries in Denmark<br />
from 1992 to 1996<br />
Screening for primary<br />
toxoplasmosis in mother<br />
Follow-up of 37 liveborn<br />
infected children<br />
Mothers screened at delivery<br />
for toxoplasma infection and<br />
infants of positive mothers<br />
followed for 12 months after<br />
Mothers with<br />
toxoplasmosis<br />
Annual incidence of<br />
congenital<br />
toxoplasmosis<br />
Prevalence of<br />
toxoplasma infection<br />
in infants<br />
Clinical signs in infant:<br />
4 fetuses aborted; therefore, from<br />
140<br />
infants, 14% (19/140) either died in<br />
utero, had neurological<br />
abnormalities, hydroencephalus,<br />
cerebral calcifications, and/or<br />
choroidal scars with or without<br />
visual impairment<br />
42 mothers with toxoplasmosis<br />
infection<br />
4 infants with confirmed congenital<br />
toxoplasma infection; 0.3/1000 live<br />
born children per year<br />
0.3 per 1000 This study<br />
represented<br />
about one-third<br />
of all deliveries<br />
CS 3<br />
CS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 159<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
delivery in Denmark<br />
What are the common sources of toxoplasmosis infection and how can pregnant women avoid infection?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Cook et<br />
al., 2000<br />
4 [470] 252 pregnant women with acute<br />
toxoplasma infection and 858 controls<br />
from 5 centres in Europe from 1994 to<br />
1995<br />
Infection identified by<br />
antenatal screening<br />
Data collected by<br />
interview after<br />
diagnosis of infection<br />
Associated risk with food and<br />
environmental factors for<br />
toxoplasmosis<br />
Any cat in home: OR 1.0<br />
(95% CI 0.7 to 1.5)<br />
Contact with soil: OR<br />
1.8 (95% CI 1.2 to 2.7)<br />
Tasting meat while<br />
cooking: OR 1.5 (95%<br />
CI 1.0 to 2.4)<br />
Raw or undercooked<br />
beef: OR 1.7 (95% CI<br />
1.1 to 7.2)<br />
Raw or undercooked<br />
lamb: OR 3.1 (95% CI<br />
1.4 to 7.2)<br />
Raw or undercooked<br />
pork: OR 1.4 (95% CI<br />
0.7 to 2.8)<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 160<br />
What is the impact of primary prevention on the seroconversion rate during pregnancy and what is the impact of secondary prevention on<br />
the incidence of congenital toxoplasmosis?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Foulon 83 11,286 pregnant women in Evaluation of the<br />
Impact of primary Reduction of<br />
Effect of secondary CH 2b<br />
et al.,<br />
12 consecutive years in possibilities for preventing prevention on the seroconversion: 63% (p= prevention was studied<br />
1994<br />
Belgium<br />
congenital toxoplasmosis seroconversion rate 0.013)<br />
in 76 pregnant women<br />
during pregnancy<br />
at risk of delivering a<br />
child with congenital<br />
toxoplasmosis<br />
Breugel<br />
mans<br />
et al.,<br />
2004<br />
23 First study period (1979-<br />
1982): 2986 Belgian pregnant<br />
women<br />
Second study period (1983-<br />
1990):<br />
8300 Belgian pregnant<br />
women<br />
Third period (1991-2001):<br />
16.541 Belgian pregnant<br />
women<br />
First study period:<br />
- Study of the incidence<br />
of seroconversion<br />
during pregnancy<br />
Second study period:<br />
- Study of the incidence<br />
of seroconversion<br />
- Seronegative women<br />
received a written list<br />
of recommendations<br />
on how to avoid a<br />
toxoplasma infection<br />
during pregnancy<br />
Impact of secondary<br />
prevention on the<br />
incidence of<br />
congenital<br />
toxoplasmosis<br />
Incidence of<br />
seroconversion<br />
during pregnancy<br />
Reduction of the<br />
seroconversion in<br />
Additional reduction of the<br />
incidence of congenital<br />
toxoplasmosis: 40%<br />
First period:<br />
20/1403 (1.43%)<br />
seronegative women<br />
seroconverted during<br />
pregnancy<br />
Second period:<br />
19/3605 (0.53%)<br />
seronegative women<br />
seroconverted during<br />
pregnancy<br />
Third period:<br />
8/8492 (0.09%) seronegative<br />
women seroconverted<br />
Secondary prevention<br />
was antibiotic treatment:<br />
pyrimathamine 50mg +<br />
sulfadiazine 3g daily for<br />
3 weeks alternating with<br />
3 weeks of spiramycin<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 161<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Third study period: the second period during pregnancy<br />
- Study of the incidence and the third period<br />
of seroconversion compared to the<br />
- Seronegative women first period The first prevention<br />
received a leaflet:<br />
campaign reduced the<br />
explaining<br />
seroconversion rate by 63%<br />
toxoplasmosis as a<br />
(p
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 162<br />
What are the diagnostic tests available for detection of toxoplasmosis infection and how do they compare in terms of specificity, sensitivity<br />
and cost-effectiveness?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Cubitt 4 [474] Sera from 1000 pregnant Serological screening for Comparison of 49/1000 discordant results among all<br />
TES 3<br />
et al.,<br />
women booking for antenatal antibodies to toxoplasmosis DA, LA and EIAs assays and required repeat testing; 9<br />
1992<br />
care at a London hospital with gold standard based on<br />
repeat testing results<br />
remained undetermined<br />
EIAs: 0/773 false positives, 2/218<br />
false negatives<br />
LA: 0/218 false negatives, 1/773 false<br />
positives<br />
DA: 0/218 false negative, 23/773<br />
false positives<br />
What are the diagnostic tests available for detection of congenital toxoplasmosis and how do they compare in terms of specificity, sensitivity,<br />
positive predictive value and negative predictive value?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Foulon 84 122 patients Evaluation of Sensitivity<br />
Tests of AF Tests of fetal Cong. TES 3<br />
et al., who had different<br />
blood<br />
Toxoplasm<br />
1999 seroconversio methods of Specificity<br />
Mouse Cell PCR PCR PC MI IgM IgA osis is best<br />
n for diagnosing<br />
inocula culture assay with R<br />
predicted<br />
toxoplasma congenital Positive predictive<br />
- (CC)<br />
MI wit<br />
by PCR<br />
gondii during toxoplasmosis value<br />
tion<br />
h<br />
and MI of<br />
pregnancy, prenatally by<br />
(MI)<br />
CC<br />
AF<br />
recruited in 6 amniocentesis Negative Sensitivity 58 15 81 91 93 31 47 38<br />
different and<br />
predictive value (%)<br />
European<br />
toxoplasma<br />
reference<br />
cordocentesis<br />
Infants follow up<br />
Specificity<br />
(%)<br />
PPV (%)<br />
98<br />
93<br />
100<br />
100<br />
96<br />
87<br />
88<br />
97<br />
78<br />
97<br />
100<br />
100<br />
95<br />
78<br />
97<br />
83
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 163<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
centers until 1 year of<br />
age to confirm<br />
or exclude<br />
congenital<br />
toxoplasmosis<br />
NPV (%) 87 76 94 91 88 79 84 83<br />
What are the available interventions for managing women who are infected with toxoplasmosis?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Peyron<br />
et al.,<br />
2002<br />
Wallon<br />
et al.,<br />
1999<br />
Bader et<br />
al., 1997<br />
4<br />
[476]<br />
4<br />
[477]<br />
4<br />
[479]<br />
0 RCTs Treatment vs. no treatment of<br />
toxoplasmosis in pregnancy to reduce the<br />
risk of congenital toxoplasma infection<br />
9 studies<br />
identified<br />
Treatment (spiramycin alone,<br />
pyrimethamine-sulphonamides, or a<br />
combination of the two) vs. no treatment of<br />
toxoplasmosis in pregnancy to reduce the<br />
risk of congenital toxoplasma infection<br />
N/A Decision analysis to compare no testing for<br />
congenital toxoplasmosis, targeted screening<br />
in cases of abnormalities noted on<br />
ultrasound and universal serological<br />
screening of pregnant women followed by<br />
amniocentesis to diagnose fetal infection in<br />
Congenital<br />
infection and<br />
clinical congenital<br />
infection<br />
Congenital<br />
toxoplasmosis<br />
infection vs. no<br />
infection<br />
Pregnancy loss<br />
avoided<br />
EL<br />
No RCTs identified<br />
type<br />
SR 1a<br />
5 studies showed effectiveness of treatment<br />
(p < 0.001):<br />
22% vs. 52%<br />
13% vs. 100%<br />
21% vs. 47%<br />
0% vs. 100%<br />
4% vs. 83%<br />
4 showed treatment was not effective:<br />
5% vs. 17%<br />
0% vs. 10%<br />
10% vs. 10%<br />
24% vs. 21%<br />
By medical treatment: universal screening<br />
reduced the number of cases of congenital<br />
toxoplasmosis at the ÂcostÊ of 18.5 additional<br />
pregnancy losses for each case avoided<br />
By pregnancy termination: additional 12.1<br />
EL<br />
SR 2b<br />
ME 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 164<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
cases of maternal seroconversion pregnancy losses for each case avoided<br />
Foulon 85 144 Assessment of the association between<br />
Incidence of congenital infection: 64/144 Treatment CH 2b<br />
et al.,<br />
women transmission and appearance of sequelae as<br />
(44%)<br />
differs<br />
1999<br />
with a function of the following parameters:<br />
- transmission was only predicted by<br />
toxoplasm estimated gestational age at infection,<br />
gestational age at which maternal<br />
a serocon- administration of antibiotic therapy, duration<br />
infection occurred (p< .0001)<br />
version of antibiotic therapy, time lapse between<br />
during infection and the start of antibiotic therapy<br />
Incidence of sequelae: 19/144 (13%)<br />
pregnancy,<br />
- the absence of sequelae was predicted<br />
recruited<br />
by administration of antibiotics (p=.026,<br />
in 5<br />
different<br />
OR 0.30, 95% CI 0.104-0.863)<br />
toxoplasm<br />
Incidence of severe sequelae: 9/144 (6%)<br />
a<br />
- the absence of severe sequelae was<br />
reference<br />
predicted by administration of antibiotics<br />
centers<br />
(p=.007, OR 0.14, 95 CI 0.036-0.584)<br />
2. l. Varicella<br />
Study Ref Populatio<br />
RCOG,<br />
2001<br />
The sooner antibiotics were given after<br />
infection the less frequently sequelae were<br />
seen<br />
Interventio Outcome Results Comments Study EL<br />
n n s<br />
type<br />
24 90% of the antenatal population are seropositive for VZV IgG<br />
GL EL<br />
adopted<br />
Primary VZV infection is uncommon in pregnancy: estimated prevalence: 3/1000.<br />
from the<br />
Maternal risks of varicella in pregnancy: pneumonia (10%), hepatitis, encephalitis,<br />
guideline<br />
mortality<br />
=3<br />
Fetal and neonatal risks of varicella before 20 weeks of gestation: fetal varicella<br />
syndrome
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 165<br />
Study Ref Populatio<br />
n<br />
Interventio<br />
n<br />
Outcome<br />
s<br />
Results Comments Study<br />
type<br />
- FVS is characterized by one or more of the following: skin scarring in a<br />
dermatomal distribution, eye defects, hypoplasia of the limbs, neurological<br />
abnormalities.<br />
- Estimated prevalence: 1-2% of maternal varicella infections before 20 weeks<br />
of gestation<br />
- Prenatal diagnosis is possible using detailed ultrasound and amniocentesis<br />
(VZV DANA detected by PCR on amniotic fluid)<br />
Fetal and neonatal risks of varicella after 20 weeks and before 36 weeks of<br />
gestation: shingles in the first few years of infant life (=reactivation of the virus<br />
after primo infection in utero)<br />
Fetal and neonatal risks of varicella after 36 weeks of gestation: 50% of babies are<br />
infected and approximately 23% of these develop clinical varicella<br />
Varicella can be prevented in the non-immune adult who plans to become<br />
pregnant by vaccination<br />
There is no conclusive evidence that VZIG within 24 hours of contact prevents<br />
intrauterine infection<br />
If maternal infection occurs at term, there is a significant risk of varicella of the<br />
newborn. Delivery should be delayed until five days after the onset of maternal<br />
illness to allow passive transfer of antibodies<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 166<br />
2. m. Herpes simplex<br />
What is the incidence of herpes simplex infection in Belgian women?<br />
Study Ref Population Interventio Outcomes Results Comments Study EL<br />
n<br />
type<br />
Surveillance network 71 Belgian ? Incidence of herpes simplex infection in women 24 Age of the population SV 4<br />
of 69 sites<br />
population<br />
between October 2002 and January 2003<br />
between 40 and 70 years<br />
Participation to the network<br />
is voluntary<br />
What is the seroprevalence of herpes simplex type 1 and 2 in a general Belgian population?<br />
Study Ref Population Interventio Outcomes Results Comments Study EL<br />
n<br />
type<br />
Pebody et al., 2004 86 The general Belgium Age standardised HSV-1 and HSV-2 HSV-1<br />
CSS 3<br />
populations of and 8 seroprevalences<br />
seroprevalence: 67%<br />
Belgium and 8 other<br />
other European<br />
HSV-2<br />
European countries<br />
seroprevalence: 11%<br />
countries conducted<br />
national<br />
cross<br />
sectional<br />
serological<br />
surveys for<br />
HSV-1 and<br />
HSV-2<br />
between<br />
1989 and<br />
2000.<br />
Survey<br />
sizes<br />
ranged
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 167<br />
Study Ref Population Interventio<br />
n<br />
from 3000<br />
to 7166<br />
sera.<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Herpes simplex<br />
Study Ref Populatio Intervention Outcome Results Comments Study EL<br />
n<br />
s<br />
type<br />
RCOG, 25 The risks on transmission and consecutive neonatal herpes are greatest when<br />
GL EL<br />
2002<br />
the mother acquires a new infection during late pregnancy. Most of these<br />
adopted<br />
maternal infections are asymptomatic or unrecognised and it may be difficult<br />
from the<br />
to distinguish clinically between recurrent and primary HSV infections.<br />
guideline<br />
and noted<br />
Type specific HSV serology has only recently become available and its use and<br />
between<br />
management has not been fully evaluated.<br />
( ) in the<br />
results-<br />
Recommended management of women presenting with a first episode of<br />
genital herpes during pregnancy:<br />
column<br />
- Management of the woman should be in line with her clinical condition,<br />
which will often involve a five day course of oral acyclovir in standard<br />
doses (D-GPP)<br />
- Daily suppressive acyclovir in the last suppressive acyclovir in the last<br />
four weeks of pregnancy may prevent genital herpes recurrences at term<br />
(1b)<br />
- Caesarean section is recommended for all women presenting with firstepisode<br />
genital herpes lesions at the time of delivery. For women who<br />
present with first-episode genital herpes lesions within 6 weeks of the<br />
expected date of delivery or onset of preterm labour, elective caesarean<br />
may be considered at term, or as indicated, and the paediatricians should<br />
be informed. (3)<br />
Recommended management of women presenting with a recurrent episode<br />
of genital herpes during pregnancy:<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 168<br />
Study Ref Populatio<br />
n<br />
Intervention Outcome<br />
s<br />
3. Screening for clinical conditions<br />
3. a. Gestational diabetes mellitus<br />
Results Comments Study<br />
type<br />
- Daily suppressive acyclovir in the last 4 weeks of pregnancy may prevent<br />
recurrences of genital herpes at term. (1b)<br />
- For women presenting with recurrent genital herpes lesions at the onset<br />
of labour, the risks to the mother of caesarean section are small and<br />
should be set against the risks to the mother of caesarean section. (3)<br />
Recommended prevention of acquisition of genital herpes infection during<br />
pregnancy:<br />
- All women should be asked at their first antenatal visit if they or their<br />
male partner ever had genital herpes. Female partners of men with genital<br />
herpes, who themselves give no history of genital herpes, should be<br />
advised about reducing their risk of acquiring this infection. (4)<br />
What are the maternal and perinatal outcomes associated with gestational diabetes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mestman et<br />
al., 1972<br />
OÊSullivan et<br />
al., 1973<br />
4 [485] 360 pregnant women in the<br />
USA<br />
4 [487] 187 GDM patients and 259<br />
negative control patients in<br />
Boston, USA from 1962 to<br />
All had GTT and prednisolone<br />
GTT. All women followed up for 5<br />
years<br />
Abnormal GTT at<br />
pregnancy<br />
Abnormal GTT five<br />
year after pregnancy<br />
GDM diagnosed with GTT Perinatal mortality<br />
(28th week of<br />
gestation to 14 days<br />
During pregnancy: 51/360 with<br />
elevated fasting blood sugar; 181/360<br />
abnormal GTT; 90/360 positive<br />
PGTT; 38/360 normal<br />
5 years later: with elevated fasting<br />
blood sugar, 17/51 had abnormal<br />
GTT; with abnormal GTT, 59/181<br />
still had abnormal GTT; with positive<br />
PGTT, 12/90 had abnormal GTT;<br />
0/38 normal had abnormal GTT<br />
GDM: 12/187 (6.4%) babies died;<br />
normal<br />
GTT: 4/259 (1.5%) babies died, p <<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CH 2b<br />
CCS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 169<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
1970 postpartum) 0.05<br />
Jensen et al., 4 [486] 143 women diagnosed with Retrospective study of case notes. Maternal outcomes Hypertensive disorders: 28 (20%) vs.<br />
CCS 3<br />
2000<br />
gestational diabetes and 143 Women screened by risk factors, in cases vs. controls 15 (11%), p = 0.046<br />
controls (with at least one urinanalysis, and FPG. Diagnosis<br />
risk factor, but normal established if FPG or 75 OGTT Fetal outcomes in Caesarean section: 47 (33%) vs. 30<br />
OGTT) in Denmark from met WHO criteria for diabetes cases vs. controls (21%), p = 0.033<br />
1989 to 1996<br />
mellitus in nonpregnant state<br />
Induced labour: 88 (62%) vs. 34<br />
(24%), p < 0.0001<br />
Crowther<br />
et al., 2005<br />
(ACHOIS)<br />
1000 women, between 24<br />
and 34 weeks´gestation, who<br />
were screened positive for<br />
GD, from 1993 to 2003 in<br />
18 centers (14 in Australia<br />
and 4 in the United<br />
Women with GDM were treated<br />
with diet and/or insulin<br />
Dietary advice, blood glucose<br />
monitoring and insulin therapy (as<br />
needed) (intervention<br />
group=490) vs. routine care<br />
(routine care group=510)<br />
Serious<br />
perinatal<br />
complications<br />
(death,<br />
shoulder<br />
dystocia, bone<br />
Preterm delivery: 15 (11%) vs. 7<br />
(5%), p = 0.12<br />
Gestational age: 39.0 µ 2 weeks vs.<br />
39.9 µ 1.8, p < 0.0001<br />
Ponderal index (kg/m3): 25.5 µ 2.8<br />
vs. 24.9 µ 2.2, p = 0.05<br />
Macrosomia (birth weight º 4500 g):<br />
20 (14%) vs. 9 (6.3%), p = 0.049<br />
Admission to neonatal unit: 66<br />
(46.2%) vs. 17 (11.9%), p < 0.0001<br />
Birth weight (corrected for<br />
gestational age), length at birth,<br />
Apgar score at 5 minutes, jaundice,<br />
congenital malformations and<br />
perinatal deaths were not<br />
significantly different<br />
Serious perinatal<br />
complications:1% vs 4%,<br />
adjusted RR 0.33, 95%CI 0.14<br />
to 0.75, p=0.01<br />
Admission to the neonatal<br />
nursery: 71% vs 61%, adjusted<br />
The screening<br />
procedure<br />
varied<br />
between<br />
centres<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 170<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Kingdom) fracture, nerve RR 1.13, 95%CI 1.03 to 1.23,<br />
palsy)<br />
p=0.01<br />
Admission to Induction of labor: 39% vs 29%,<br />
the neonatal adjusted RR 1.36, 95%CI 1.15<br />
nursery<br />
to 1.62, p
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 171<br />
Study Ref Population Intervention<br />
poor obstetric history<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
OÊSullivan 4 [491] 18,812 antenatal For 18,812: a venous For 18,812: 56.2% were negative to all factors; 43.8% had at least<br />
CH 2b<br />
et al.,<br />
patients from blood sugar was proportion of one risk factor<br />
1973<br />
1954 to 1959 obtained at 1 hour after general antenatal<br />
from Boston , 50-g GCT from all population (i.e., Sensitivity of GCT 79%<br />
USA<br />
women and risk factors excluding those with<br />
and<br />
were obtained from diagnosed GDM) Specificity of GCT 87%<br />
752 pregnant clinical histories found to have one<br />
women from 1956 Those with high blood or more risk factors<br />
to 1957 (i.e., the sugar levels or risk Risk factors included<br />
entire antenatal factors were scheduled birth of baby > 9 lb,<br />
care population for GTT<br />
history of adverse<br />
from Boston City For 986: 1-hour, 50-g pregnancy outcome,<br />
hospital during GCT compared with 3 and family history of<br />
this period) hour, 100-g GTT diabetes<br />
For 986: sensitivity<br />
and specificity of 1hour,<br />
50-g GCT<br />
Gribble et 4 [494] 2,745 pregnant Retrospective analysis Sensitivity and Sensitivity 7%<br />
CS 3<br />
al.,<br />
women in of urinanalysis specificity<br />
1995<br />
Wisconsin, USA compared with 24- and<br />
Specificity 98%<br />
from 1991 to 28 week blood glucose<br />
1993<br />
screening after 50-g<br />
GCT followed by 100-g<br />
OGTT for glucose<br />
levels > 140 mg/dl from<br />
50-g test<br />
Hooper, 4 [495] 610 pregnant Retrospective analysis Glycosuria Glycosuria: 6 women with GDM and 9 without<br />
CS 3<br />
1996<br />
women in of urinanalysis<br />
GDM<br />
Baltimore, USA compared with 50-g Sensitivity and<br />
GCT between 24 and<br />
28 weeks of gestation<br />
specificity<br />
No glycosuria: 7 with GDM and 588 without GDM<br />
followed by 100-g, 3-<br />
Sensitivity 46.2%
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 172<br />
Study Ref Population Intervention<br />
hour, GTT for glucose<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
levels > 135 mg/dl from<br />
50-g test<br />
Specificity 98.5%<br />
Watson, 4 [493] 500 consecutive Urinanalysis compared GDM<br />
22/500 (4.4%) diagnosed with GDM<br />
CH 2b<br />
1990<br />
patients at an with 50g, 1 hour, GCT<br />
antenatal clinic in at 28 weeks gestation Glycosuria 85/500 (17%) showed some degree of glycosuria<br />
Germany followed by 100 g, 3<br />
(defined as present at at least two antenatal visits)<br />
hour, OGTT for Sensitivity and<br />
glucose levels >140<br />
mg/dl from 50g test<br />
specificity<br />
6/22 (27%) of women with GDM showed glycosuria<br />
Sensitivity 27.3%<br />
McElduff<br />
et al.,<br />
1994<br />
Jowett et<br />
al., 1987<br />
Reichelt et<br />
al., 1998<br />
4 [496] 714 women<br />
attending antenatal<br />
clinic in New<br />
South Wales,<br />
Australia<br />
4 [497] 110 pregnant<br />
women with<br />
suspected GDM in<br />
England<br />
4 [498] 5010 pregnant<br />
women in Brazil<br />
RPG (random plasma<br />
glucose) measured<br />
within two hours of a<br />
meal (º 6.1 mmol/l<br />
considered positive)<br />
compared with 1-hour,<br />
50-g GCT at 28 weeks<br />
GDM diagnoses<br />
confirmed by 100-g<br />
GTT<br />
RPG levels tested over<br />
24hour period (08:00,<br />
12:00, 15:00, 17:00,<br />
22:00 hours) and 75-g<br />
GTT administered<br />
FPG (fasting plasma<br />
glucose) at 24 to 28<br />
GDM<br />
Sensitivity and<br />
specificity of RPG<br />
Sensitivities and<br />
specificities at<br />
various thresholds<br />
and at various times<br />
of day of RPG test<br />
GDM<br />
Specificity 83.5%<br />
28/714 (3.9%) with GDM<br />
Sensitivity 46%<br />
Specificity 86%<br />
At threshold 5.6 mmol/l: sensitivity range 29% to<br />
80%; specificity range 74% to 80%<br />
At threshold 6.1 mmol/l: sensitivity range 41% to<br />
58%, specificity range 74% to 96%<br />
Highest sensitivities reported at 15:00 hours<br />
379/5010 (7.6%, 95% CI 6.8 to 8.3) women with<br />
GDM<br />
Period of<br />
fasting not<br />
CH 2b<br />
TES 3<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 173<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
from 1991 to weeks of gestation was Optimal threshold<br />
specified<br />
1995 with no compared with 2-hour, for maximising At 89 mg/dl (4.9 mmol/l), sensitivity and specificity<br />
prior diagnosis of 75-g GTT (used for sensitivity and maximised at 88% and 78%, respectively<br />
diabetes<br />
diagnosis)<br />
specificity of FPG<br />
Perucchini 4 [499] 520 women in FPG compared with 1- GDM<br />
53/520 (10.2%) women with GDM<br />
Results CH 2b<br />
et al.,<br />
Switzerland from hour, 50-g GCT<br />
were<br />
1999<br />
1995 to 1997 between 24 and 28 Optimal threshold At 4.8 mmol/l, sensitivity and specificity for FPG irrespective<br />
weeks of gestation for maximising maximised at 81% and 76%, respectively, (155/520 of last time<br />
sensitivity and (30%) of women would have had to proceed to GTT women had<br />
One week later, all specificity of FPG for diagnosis)<br />
eaten<br />
patients also took 3- and 1hour, 50-g<br />
hour, 100-g GTT GCT<br />
At 7.0 mmol/l, sensitivity and specificity maximised at<br />
68% and 82%, respectively<br />
Lewis et 4 [500] 10 women with Between 26 and 32 Plasma glucose Cases: fasting = 10.5 mM plasma glucose, 1-hour =<br />
TES 2b<br />
al., 1993<br />
GDM and 12 weeks of gestation, levels after each test 11.0 mM plasma glucose, 2-hour = 9.3 mM plasma<br />
controls from each person underwent for women with glucose (p < 0.03)<br />
Chicago, USA 3 GCT tests within a 2- GDM vs. controls<br />
week period (order of<br />
Controls: fasting = 7.8 mM plasma glucose, 1-hour =<br />
tests was randomised<br />
6.7 mM plasma glucose (p < 0.01), 2-hour = 6.4 mM<br />
for each person)<br />
plasma glucose<br />
Stamilio et<br />
al., 2004<br />
87 1825 eligible<br />
patients at the<br />
University of<br />
Test 1: 50-g GCT in<br />
fasting<br />
state<br />
Test 2: 50-g GCT 1<br />
hour after a meal<br />
Test 3: 50-g GCT 2<br />
hours after a meal<br />
Comparison of a<br />
negative GCT and a<br />
false-positive GCT<br />
7/12 (58%) controls with glucose º 7.8 mM in fasting<br />
state<br />
Perinatal outcomes The false-positive GCT cohort had more frequently<br />
adverse perinatal outcome, including:<br />
A falsepositive<br />
GCT was<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 174<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Pennsylvania cohort for a composite<br />
Composite perinatal outcome: OR 5.96, 95%CI 1.47- defined as a<br />
Medical Center perinatal outcome<br />
24.16<br />
result<br />
who were variable, and secondary<br />
greater<br />
screened for outcomes: caesarean<br />
Macrosomia greater than 4500g: OR 3.66, 95%CI than or<br />
GDM with the 1- delivery and each<br />
1.30-10.32<br />
equal to<br />
hour GCT at 24- component variable of<br />
135 mg/dl<br />
28 gestational the composite.<br />
Antenatal death: OR 4.61, 95%CI 0.77-27.48 followed by<br />
weeks<br />
a normal 3-<br />
Schoulder dystocia: OR 2.85, 95%CI 1.25-6.51 hours GTT<br />
Endometritis: OR 2.18, 95% CI 1.03-4.63<br />
Cesarean delivery: OR 1.76, 95% CI 0.99-3.14<br />
Retrospecti<br />
ve CH: risk<br />
of selection<br />
bias,<br />
misclassifica<br />
tion bias,<br />
abstractor<br />
bias<br />
Can a prospective application of a risk factor scoring be an alternative screening strategy for diagnosing GDM?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Caliskan et<br />
al., 2004<br />
88 425 Turkish<br />
pregnant women,<br />
recruited in the<br />
antenatal policlinics<br />
of the social Security<br />
Council Maternity<br />
and Women´s<br />
Health Teaching<br />
Hospital<br />
To determine the<br />
effectiveness of a<br />
population-based risk factor<br />
scoring to decrease<br />
unnecessary testing for the<br />
diagnosis of GDM<br />
All patients received a risk<br />
factor scoring over 5<br />
None of the patients with a<br />
score of 0 had GDM<br />
When patients with a score of º<br />
1 were screened with a 50g<br />
GCT (cut-off value of 7.2<br />
mmol/L), the number of women<br />
to be screened decreased by<br />
30% and all cases with GDM<br />
were diagnosed. This strategy<br />
Risk factors were<br />
population-based<br />
The five risk factors were:<br />
- Maternal age º 25<br />
- BMI º 25 kg/m 2<br />
- Diabetes in first degree<br />
relatives<br />
- Prior macrosomic infant<br />
- A history of adverse<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CH 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 175<br />
All patients underwent a<br />
50g GCT followed by a<br />
100g OGTT.<br />
The 50g GCT envelope was<br />
opened if the participant<br />
had a risk score º 1 and the<br />
100g OGTT was opened if<br />
the 50g GCT was º 7.2<br />
mmol/l.<br />
also causes a 50% reduction in<br />
the number of OGTT applied.<br />
When patients with a score º 2<br />
were screened, the number of<br />
patients to be screened<br />
decreased by 63% and 85% of<br />
cases with GDM were<br />
diagnosed. This strategy also<br />
causes a 53% reduction in the<br />
number of OGTT applied.<br />
obstetric outcome<br />
(recurrent spontaneous<br />
abortions, fetal anomaly<br />
despite a normal<br />
karyotype, prior<br />
unexplained in utero<br />
fetal death at a<br />
getational age º 20<br />
weeks)<br />
A score of one was given<br />
for each of the five variables.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 176<br />
Does screening for and instituting interventions for GDM result in improved maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Walkinshaw,<br />
2000<br />
Persson,<br />
1985<br />
4 [504] 4 RCTs (612 women<br />
with impaired<br />
glucose tolerance or<br />
gestational diabetes<br />
4 [505] 202 pregnant<br />
women<br />
with impaired<br />
glucose tolerance<br />
Diet therapy vs. no specific<br />
treatment<br />
Treatment by diet (n = 105)<br />
vs. diet and insulin (n = 97)<br />
(insulin doses adjusted<br />
according to blood glucose<br />
Maternal and fetal<br />
complications<br />
associated with<br />
diabetes<br />
Obstetric<br />
complications<br />
Fetal complications<br />
Caesarean section (4 RCTs,<br />
n=612): Peto OR 0.97 (95% CI<br />
0.65 to 1.44)<br />
Preterm birth (1 RCT, n =<br />
158): Peto OR 0.57 (95% CI<br />
0.10 to 3.36)<br />
Birth weight > 4000 g (2 RCTs,<br />
n = 457): Peto OR 0.78 (95%<br />
CI 0.45 to 1.35)<br />
Birth weight > 4500 g (2 RCTs,<br />
n = 457): Peto OR 0.85 (95%<br />
CI 0.28 to 2.56)<br />
Birth trauma (2 RCTs, n = 457):<br />
Peto OR 0.13 (95% CI 0.02 to<br />
0.96)<br />
Perinatal death: not estimable<br />
Admission to NICU (1 RCT, n<br />
= 126): Peto OR 0.55 (95% CI<br />
0.16 to 1.90)<br />
Maternal hypertensive disorder<br />
(1 RCT, n = 126): Peto OR<br />
0.66 (95% CI 0.11 to 3.93)<br />
Proteinuria, hypertension, preeclampsia,<br />
and polyhydramnios<br />
not significantly different<br />
No perinatal deaths. Birth<br />
Insulin was instituted in<br />
15/105 (14%) of women<br />
whose control exceeded<br />
7 mmol/l (fasting) or 9<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 177<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
from 1981 to values) weight, gestational age, and mmol/l (postprandial)<br />
1984 in Sweden<br />
skinfold thickness not who were originally<br />
significantly different<br />
randomised to the diet<br />
30 in diet group and 40 in<br />
insulin group showed one or<br />
more episodes of neonatal<br />
morbidity<br />
only group<br />
Avery et al., 4 [507] 33 women at less 30 minutes of exercise 3 to Mean haemoglobin Mean haemoglobin A1c (5.2% 144 women were RCT 1b<br />
1997<br />
than 34 weeks of 4 times weekly (n = 15) vs. A1c<br />
vs. 5.2%, NS)<br />
approached<br />
gestation selected control group (n = 14)<br />
for the study, 43 did not<br />
from a health<br />
Caesarean section Caesarean section: 3 (20%) vs. meet<br />
maintenance<br />
3 (21.4%), p=1.0<br />
inclusion criteria and 68<br />
organisation in the<br />
Neonatal<br />
declined<br />
USA<br />
outcomes Birth weight: 3419 µ 528g vs.<br />
3609 µ 428 g, p=0.30<br />
From the original 33, 1<br />
from<br />
Neonatal hypoglycaemia (NS) the experimental and 3<br />
Gestational age: 39.4 µ 1.2 from<br />
weeks vs.39.7 µ0.9 weeks, p = the control group<br />
0.7<br />
No preterm births<br />
dropped<br />
out<br />
Naylor et<br />
al., 1996<br />
4 [506] 3778 women<br />
presenting for<br />
antenatal care in<br />
Toronto, Canada,<br />
from 1989 to 1992<br />
50-g, 1-hour GCT screening<br />
at 26 weeks of gestation<br />
and diagnostic 100-g, 3hour<br />
OGTT at 28 weeks of<br />
gestation (for all women)<br />
Group 1: known and<br />
treated GDM (n = 143)<br />
Group 2: untreated<br />
Macrosomia<br />
Pre-eclampsia<br />
Caesarean delivery<br />
Macrosomia (> 4000 g):<br />
Group 1 15 (10.5%)<br />
Group 2 33 (28.7%)<br />
Group 3 14 (80%)<br />
Group 4 395 (13.7%)<br />
Macrosomia (> 4500 g):<br />
Group 1 5 (3.5%)<br />
Group 2 7 (6.1%)<br />
Group 3 12 (2.1%)<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 178<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
borderline GDM (n = 115)<br />
Group 4 56 (1.9%)<br />
Wu Wen et<br />
al., 2000<br />
4 [492] 1,729,225 pregnant<br />
women and<br />
1,738,863 infants<br />
from 1984 to 1997<br />
in Canada<br />
Group 3: false positive<br />
group (positive result on<br />
GCT, normal result on<br />
OGTT) (n = 580)<br />
Group 4: negative<br />
screenees (less than 7.8<br />
mmol/l on GCT and normal<br />
result on OGTT) (n =<br />
2940)<br />
Universal screening after<br />
guidelines introduced in<br />
1985 vs. one area where no<br />
universal screening was<br />
implemented and<br />
retrospective analysis of<br />
medical records by ICD-9<br />
codes<br />
Number of women<br />
diagnosed with<br />
GDM<br />
Pregnancy<br />
complications in<br />
areas of universal<br />
screening vs. no<br />
universal screening<br />
Pre-eclampsia:<br />
Group 1 12 (8.4%)<br />
Group 2 10 (8.7%)<br />
Group 3 31 (5.4%)<br />
Group 4 144 (4.9%)<br />
Caesarean:<br />
Group 1 48 (33.6%)<br />
Group 2 34 (29.6 %)<br />
Group 3 136 (23.9%)<br />
Group 4 585 (20.2%)(<br />
In multivariate model,<br />
caesarean vs. spontaneous<br />
vaginal delivery in Group 4 vs.<br />
Group 1: OR 2.2 (95% CI 1.3<br />
to 3.7)<br />
Overall: 38,274 women with<br />
GDM; an increase of 0.3% in<br />
1984 to 2.7% in 1996; universal<br />
screening: 1.6% in 1990 to 2.2%<br />
in 1996 vs. 1.4% to 1.0 in no<br />
screening area<br />
Caesarean section: 18.8% vs.<br />
18.9%<br />
Pre-eclampsia: 2.9% vs. 3.5%<br />
Polyhydramnios: 0.3 vs. 0.5<br />
Amniotic infection: 0.9 vs. 0.5<br />
EL<br />
CS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 179<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Goldberg et<br />
al., 1986<br />
Lauenborg<br />
et al., 2004<br />
4 [508] 58 pregnant women<br />
and 58 controls from<br />
an antenatal diabetes<br />
clinic in the USA<br />
from 1979 to 1984<br />
89 241 Danish women<br />
with diet-treated<br />
GDM during 1978-<br />
1985 (old cohort,<br />
also followed up<br />
around 1990)<br />
512 Danish women<br />
with diet-treated<br />
GDM during 1987-<br />
1996 (new cohort)<br />
Home glucose monitoring<br />
vs. controls<br />
Insulin therapy begun in<br />
subjects of either group if<br />
glucose values were > 95<br />
mg/dl or if postprandial<br />
values were > 120 mg/dl<br />
481 (63.9%) women<br />
underwent a 2-h, 75 g<br />
OGTT (WHO<br />
classification) or<br />
Intravenous glucagon test<br />
supplemented by<br />
measurement by GAD<br />
antibodies in 2000-2002<br />
Historical data from indexpregnancy<br />
and<br />
anthropometrical<br />
measurements were<br />
collected<br />
Use of insulin<br />
Neonatal<br />
outcomes<br />
Caesarean section<br />
The long-term<br />
incidence of<br />
diabetes among<br />
Danish women<br />
with previous diettreated<br />
GDM<br />
Changes in the<br />
incidence of<br />
diabetes and<br />
overweight during<br />
the last decades<br />
among women<br />
with previous diettreated<br />
GDM<br />
Fetal macrosomia: 12.5% vs.<br />
12.7% of<br />
newborn in each region<br />
Use of insulin: 29 (50%) vs. 12<br />
(21%), p < 0.01<br />
Birth weight: 3231 µ 561 vs.<br />
3597 µ 721, p < 0.002<br />
Macrosomia (º 4000 g): 5 (9%)<br />
vs. 14 (24%), p < 0.05<br />
Large for gestational age: 7<br />
(12%) vs. 24 (41%), p < 0.005<br />
Caesarean section: 32% vs.<br />
25%, NS<br />
Prevalence of diabetes and<br />
impaired glucose tolerance<br />
(IGT)/ impaired fasting glucose:<br />
40.0% and 27.0% respectively<br />
In the new cohort: 40.9%<br />
diabetes<br />
In the old cohort at the 1990<br />
follow-up: 18.3% diabetes. (p<<br />
0.0005)<br />
EL<br />
CCS 3<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 180<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
3. b. Pre-eclampsia<br />
Risk factors for the<br />
development of<br />
diabetes<br />
Prepregnancy weight was<br />
significantly higher in the new<br />
compared with the old cohort:<br />
26.0 (22.5-30.8) vs. 22.9 kg/m 2<br />
(20.2-28.0)<br />
New-cohort membership,<br />
prepregnancy overweight (BMI<br />
º 25kg/m 2 ), and IGT postpartum<br />
were identified as independent<br />
predictors of diabetes.<br />
Urine-dipstick: proteinuria<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Barton et<br />
al.,<br />
2001<br />
4 [515] 748 women with a<br />
singleton<br />
pregnancy with<br />
hypertension in<br />
the USA from<br />
1995 to 1998<br />
Women from 24 to 35 weeks<br />
of gestation with no<br />
proteinuria by dipstick (0 or<br />
trace) at admission to study<br />
monitored for progression to<br />
proteinuria<br />
Progression to<br />
proteinuria<br />
Progression to<br />
severe preeclampsie<br />
Rate of<br />
progression to<br />
proteinuria by<br />
gestational age at<br />
enrolment<br />
Incidence of SGA<br />
babies<br />
Proteinuria developed in<br />
343/748 (46%)women<br />
Severe pre-eclampsia<br />
developed in 72/748<br />
(9.6%) women<br />
Rate of progression<br />
greater in women<br />
enrolled at less than 30<br />
weeks compared with<br />
34 to 35 weeks, p =<br />
0.008<br />
SGA in women with<br />
proteinuria versus<br />
Gestational hypertension defined as<br />
maternal blood pressure greater than<br />
or equal to 140 mmHg systolic or 90<br />
mmHg diastolic.<br />
Proteinuria defined as greater than or<br />
equal to 1+ (by dipstick) on at least<br />
two occasions.<br />
Severe pre-eclampsia defined as either<br />
1) severe hypertension (160/110<br />
mmHg on 2 occasions), 2) mild<br />
hypertension with severe proteinuria<br />
(greater than or equal to 3+) or 3)<br />
development of thrombocytopenia<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 181<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
hypertension alone:<br />
24.8% vs. 13.8%, p <<br />
0.001<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Page and 4 [516b] 12,954 singleton Levels of mean arterial Fetal mortality In third trimester:<br />
CH 2b<br />
Christianso<br />
pregnancies in pressure in the middle (121 to and<br />
increase in fetal deaths<br />
n,<br />
California, USA 180 days) and third (after 180 morbidity and morbidity above 95<br />
1976<br />
from 1959 to days) trimester assessed in<br />
mmHg<br />
1967<br />
relation to pregnancy Stillbirth<br />
outcomes in women with or rate/1000 Middle trimester,<br />
without proteinuria<br />
stillbirth rate:<br />
Perinatal In white women (n =<br />
death/1000 10,074):<br />
without proteinuria<br />
and
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 182<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
perinatal death rate:<br />
In white women (n =<br />
10,074):<br />
without proteinuria<br />
and<br />
< 90 mmHg = 15.2<br />
without proteinuria<br />
and<br />
º 90 mmHg = 25.8<br />
with proteinuria and<br />
< 90 mmHg = 38.5<br />
with proteinuria and<br />
º 90 mmHg = 17.0<br />
In black women (n =<br />
2880):<br />
without proteinuria<br />
and<br />
< 90 mmHg = 20.3<br />
without proteinuria<br />
and<br />
º 90 mmHg = 34.6<br />
with proteinuria and<br />
90 mmHg = 56.6<br />
with proteinuria and<br />
º 90 mmHg = 142.9<br />
Comments Study<br />
type<br />
What is the accuracy of a dipstick in predicting significant proteinuria?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Waugh et<br />
al., 2004<br />
26 7 prospective<br />
observational<br />
studies in which<br />
Summary likelihood ratios<br />
were generated as measures<br />
of diagnostic accuracy to<br />
Pooled positive<br />
likelihood ratio<br />
for predicting<br />
3.48 (95%CI 1.66 to<br />
7.27)<br />
type<br />
SR of<br />
OB<br />
EL<br />
3<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 183<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
the results of the determine posttest<br />
300 mg/24- hour<br />
diagnostic test of probabilities<br />
proteinuria at<br />
interest were<br />
the 1+ or greater<br />
compared with<br />
the results of a<br />
reference<br />
threshold<br />
standard<br />
Pooled negative<br />
likelihood ratio 0.6 (95%CI 0.45 to 0.8)<br />
Population of<br />
for predicting<br />
pregnant women<br />
300 mg/24- hour<br />
proteinuria at<br />
the 1+ or greater<br />
threshold<br />
3. c. Preterm birth: measurement of fetal fibronectin<br />
What is the sensitivity and specificity of a fetal fibronectin measurement?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Goldenberg<br />
et al., 2000<br />
4 [544] 10456 women with<br />
singleton pregnancies<br />
in the USA from 1995<br />
to 1998<br />
Measurement of fetal fibronectin values<br />
at 8 to 22 weeks<br />
Preterm birth (greater<br />
than or equal to 13<br />
weeks and less than 35<br />
weeks)<br />
Comparing fetal fibronection<br />
level in greater than or equal<br />
to 90th percentile with less<br />
than 90th percentile:<br />
at 13 to 14 weeks, 12.1% vs.<br />
5.5%, RR 2.19, 95% CI 1.27<br />
to 3.80<br />
at 15 to 16 weeks, 13.5% vs.<br />
4.4%, RR 3.06, 95% CI 1.73<br />
to 5.41<br />
at 17 to 18 weeks, 5.9% vs.<br />
3.8%, RR 1.54, 95% CI 0.74<br />
s<br />
EL<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 184<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
to 3.17<br />
Comment<br />
s<br />
Goldenberg<br />
et al., 1996<br />
4 [545] 2929 women from 10<br />
centres in the USA<br />
from 1992 to 1994<br />
Measurement of fetal fibronectin in the<br />
cervix and vagina every two weeks from<br />
22 to 24 weeks of gestation to 30<br />
weeks of gestation as a screening test<br />
for preterm birth<br />
Sensitivity and specificity<br />
(positive test defined as<br />
fetal fibronectin greater<br />
than or equal to 50<br />
ng/mL)<br />
at 19 weeks or more, 9.7%<br />
vs. 3.7%, RR 2.63, 95% CI<br />
1.75 to 3.94<br />
Sensitivity and specificity for<br />
birth at 34 weeks or earlier<br />
for fetal fibronection<br />
measurement at:<br />
24 weeks, 23% (95%<br />
CI 16 to 31) and 97%<br />
26 weeks, 22% (95%<br />
CI 14 to 32) and 97%<br />
28 weeks, 20% (95%<br />
CI 11 to 30) and 97%<br />
30 weeks, 29% (95%<br />
CI 18 to 41) and 96%<br />
Sensitivity of fibronectin at<br />
22 to 24 weeks for preterm<br />
birth occurring at:<br />
24 to 27 weeks, 63%<br />
(95% CI 38 to 84)<br />
24 to 29 weeks, 54%<br />
(95% CI 28 to 66)<br />
24 to 31 weeks, 38%<br />
(95% CI 25 to 53)<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
CH 2a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 185<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
s<br />
24 to 34 weeks, 21%<br />
(95% CI 14 to 29)<br />
24 to 36 weeks, 10%<br />
(95% CI 7 to 14)<br />
Study<br />
type<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 186<br />
Technische oonderwoeken<br />
1. Ultrasound<br />
1. a. Dating and exclusion multiple pregnancies<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Neilson, 4 [57] 9 RCTs Routine use of ultrasound vs. Induction rates for post- Induction rates (6 RCTs, n =<br />
SR 1a<br />
1999<br />
selective use of ultrasound at < term pregnancy<br />
24,195): Peto OR 0.61, 95% CI<br />
24 weeks<br />
Detection of multiple<br />
0.52 to 0.72<br />
pregnancy<br />
Undiagnosed twins by 26 weeks (6<br />
RCTs, n = 220): Peto OR 0.08,<br />
Perinatal mortality 95% CI 0.04 to 0.16<br />
Neurobehavioural<br />
outcome and school<br />
function<br />
Perinatal mortality (8 RCTs, n =<br />
34,245): Peto OR 0.86, 95% CI<br />
0.67 to 1.12<br />
Poor oral reading at school (1<br />
RCT, n = 1,993): Peto OR 1.02,<br />
95% CI 0.72 to 1.45<br />
Poor reading comprehension at<br />
school (1 RCT, n = 1984): Peto<br />
OR 0.82, 95% CI 0.54 to 1.23<br />
Poor spelling at school (1 RCT, n =<br />
1982): Peto OR 0.73, 95% CI 0.53<br />
to 1.0<br />
Poor arithmetic at school (1 RCT,<br />
n = 1993): Peto OR 0.90, 95% CI
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 187<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
0.59 to 1.37<br />
Comments Study<br />
type<br />
Crowther<br />
et al., 1999<br />
4 [52] 648 women at a<br />
tertiary level<br />
hospital in<br />
Australia<br />
Women attending for their first<br />
antenatal visit at less than 17<br />
weeks of gestation were<br />
randomised into ultrasound (n =<br />
321) or no ultrasound (n = 327)<br />
Proportion of women<br />
who needed EDD<br />
(estimated date of<br />
delivery) adjusted due to º<br />
10-day discrepancy at 18<br />
to 20 weeks<br />
Feelings about pregnancy<br />
Pregnancy outcomes<br />
Reduced hearing in childhood (2<br />
RCTs, n = 5,418): Peto OR 0.90,<br />
95%CI 0.67, 1.21<br />
Reduced vision in childhood (2<br />
RCTs, n = 5417): Peto OR 0.82,<br />
95% CI 0.66 to 1.01<br />
Use of spectacles (2 RCTs, n =<br />
5331): Peto OR 0.87, 95% CI 0.72<br />
to 1.05<br />
EDD adjusted: 9% vs. 18%, RR 0.52<br />
(95% CI 0.34 t o 0.79)<br />
Concerned about wellbeing of<br />
pregnancy: RR 0.98 (95% CI 0.90<br />
to 1.08)<br />
Feel worried about pregnancy in<br />
any way: RR 0.80 (95% CI 0.65 to<br />
0.99)<br />
Do not feel relaxed about<br />
pregnancy in any way: RR 0.73<br />
(95% CI 0.56 to 0.96)<br />
Do not feel excited about<br />
pregnancy in any way: RR 0.73<br />
(95% CI 0.50 to 1.08)<br />
Nonviable pregnancy: RR 0.97<br />
Menstrual dates<br />
were not<br />
available for 16<br />
women in the<br />
intervention<br />
group<br />
EL<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 188<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
(95% CI 0.52 to 1.81)<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Savitz et 4 [53] 3655 pregnant Women at 24 to 29 weeks of Differences in estimates Mean duration of gestation<br />
CH 2b<br />
al., 2002<br />
women in the gestation were recruited and between 4 groups estimate:<br />
USA from 1995 gestational age estimates were<br />
Group 1: 277.1 days<br />
to 2001 compared to actual delivery Proportion of preterm Group 2: 274.3 days<br />
dates by four algorithms births predicted (< 37 Group 3: 274.1 days<br />
Group 1: LMP only<br />
weeks)<br />
Group 4: 274.5 days<br />
Proportion of post-term Proportion preterm: no difference<br />
Group 2: ultrasound only births predicted (> 41 between the 4 groups, kappa =<br />
weeks)<br />
0.72, 95% CI 0.68 to 0.75<br />
Group 3: LMP except when a<br />
discrepancy º 7 days existed in<br />
which case ultrasound dating was<br />
used<br />
Group 4: same as Group 3 but<br />
for º 14 days<br />
Deviation between<br />
predicted and actual<br />
delivery dates<br />
Proportion post-term: LMP 12.1%;<br />
all other groups 3.4% to 4.5%,<br />
kappa = 0.16, 95% CI 0.11 to 0.20<br />
Predicted vs. actual delivery:<br />
Group 1, within 1 week, 48%<br />
Groups 2 to 4, within 1 week,<br />
55% to 58% predicted<br />
correctly<br />
A further 15.7% within 2<br />
weeks later for group 1<br />
A further 15.6% to 16.4% 2<br />
weeks later for groups 2-4<br />
At more than 2 weeks<br />
afterward, 11.5% for group 1<br />
and 2.3% to 3.2% for groups 2<br />
to 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 189<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Tunon et<br />
al., 1996<br />
Backe and<br />
Nakling,<br />
1994<br />
Blondel et<br />
al., 2002<br />
4 [55] 14,167 pregnant<br />
women in<br />
Norway from<br />
1987 to 1992<br />
4 [54] 1341 pregnant<br />
women in<br />
Norway from<br />
1988 to 1989<br />
4 [56] 44,623 births in<br />
Canada from<br />
1978 to 1996<br />
Ultrasound examination at 18<br />
weeks of gestation compared to<br />
LMP for prediction of date of<br />
delivery. LMP only used if<br />
reliable and menstrual cycle was<br />
regular<br />
Ultrasound performed before 20<br />
weeks of gestation compared to<br />
LMP for prediction of term birth<br />
date<br />
Comparison of 6 algorithms to<br />
assess gestational age<br />
1: LMP<br />
Prediction of day of<br />
delivery for term birth<br />
(282 days)<br />
Prediction compared to<br />
actual day of delivery for<br />
term birth (280 days)<br />
Rates of preterm and<br />
post-term births (< 32, 34,<br />
and 37 weeks and º 41 and<br />
Proportion of women who<br />
delivered within 1 week of<br />
prediction for term: 61% for<br />
ultrasound and 56% for LMP<br />
calculation<br />
Proportion of women who<br />
delivered within 2 weeks of<br />
prediction for term: 88% for<br />
ultrasound and 84% for LMP<br />
calculation<br />
Estimated number of post-term<br />
births: 4.1% for ultrasound and<br />
9.8% for LMP,<br />
p < 0.001<br />
Ultrasound prediction was closer<br />
to actual day of delivery, p = 0.03<br />
Proportion of women who<br />
delivered within 2 weeks of<br />
prediction for term: 87.5% for<br />
ultrasound and 79.3% for LMP<br />
calculation, chi 2 = 33, p < 0.001<br />
Delivered more than 2 weeks after<br />
predicted date: 3% with ultrasound<br />
estimation and 13.9% with LMP,<br />
chi 2 = 103, p < 0.001<br />
At < 37 weeks:<br />
1. 7.6%<br />
2. 7.8%<br />
EL<br />
CH 2b<br />
CH 2b<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 190<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
2: LMP unless discrepancy 42 weeks)<br />
3. 8.1%<br />
greater than 14 days; then,<br />
4. 8.5%<br />
ultrasound<br />
Concordance between 5. 9.0%<br />
3: LMP unless discrepancy LMP and ultrasound 6. 9.1%<br />
greater than 10 days; then, estimates<br />
ultrasound<br />
At º 41 weeks:<br />
4: LMP unless discrepancy<br />
1. 20.9%<br />
greater than 7 days; then,<br />
2. 16.9%<br />
ultrasound<br />
3. 15.1%<br />
5: LMP unless discrepancy<br />
4. 13.4%<br />
greater than 3 days; then,<br />
5. 13.4%<br />
ultrasound<br />
6: ultrasound alone<br />
6. 11.2%<br />
Concordance within 14 days for<br />
90.7% of births<br />
1. b. Screening for structural abnormalities<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Williamson et 4 [298] 148 births Pregnancies of Sensitivity of 100% CSS 3<br />
al., 1997<br />
involving neural neural tube ultrasound<br />
tube defects in defect affected screening for<br />
England and births reported anencephaly<br />
Wales from to the Office of between 14 to<br />
1990 to 1991 Population 22 weeks<br />
Census Survey (90/148<br />
were<br />
pregnancies<br />
retrospectively were screened<br />
reviewed<br />
through<br />
obstetric<br />
records<br />
by ultrasound)<br />
Bricker et al., 4 [297] 96,633 babies Literature Prevalence of Overall: 2.09%, range HTA report SR 1b & 2b<br />
2000<br />
from 11 studies review to assess fetal anomalies 0.76% to 3.07%<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 191<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Saari-<br />
Kemppainen et<br />
al., 1994<br />
(1 RCT, 11<br />
cohort) from<br />
1986 to 1996 in<br />
Europe, USA<br />
and Korea<br />
4 [299] 9310 women<br />
pregnant women<br />
from two<br />
hospitals in<br />
Finland from<br />
1986 to 1987<br />
the clinical<br />
effectiveness of<br />
routine<br />
ultrasound in<br />
pregnancy<br />
Routine early<br />
ultrasound<br />
between 16 to<br />
20 weeks<br />
gestation (n =<br />
4691) vs.<br />
selective<br />
Sensitivity and<br />
specificity of<br />
detection with<br />
ultrasound<br />
Proportion of<br />
structural<br />
abnormalities<br />
detected with<br />
scan at less than<br />
24 weeks<br />
Termination of<br />
pregnancy after<br />
detection of<br />
anatomical<br />
malformations in<br />
the fetus<br />
Detection at less than<br />
24 weeks: 41.3%<br />
(range 15% to 71.5%)<br />
and 99.9% (range<br />
99.4% to 100%)<br />
Detection at greater<br />
than 24 weeks: 18.6%<br />
(sensitivity only), range<br />
18.2% to 21.7%<br />
Overall detection rate:<br />
44.7% (sensitivity only),<br />
range 15.0% to 85.3%<br />
Structural<br />
abnormalities:<br />
- Central nervous<br />
system 76.4%<br />
- Pulmonary 50%<br />
- Cardiac 17.4%<br />
- Gastrointestinal<br />
41.9%<br />
- Urinary tract<br />
67.3%<br />
- Skeletal 23.8%<br />
Terminations: 11 vs. 0<br />
(no p value reported)<br />
Perinatal mortality<br />
among singleton births:<br />
4.2 vs. 8.0, p < 0.05<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 192<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Whitlow et al.,<br />
1999<br />
4 [300] 6634 women<br />
carrying 6443<br />
live fetuses in<br />
London, England<br />
ultrasound<br />
(n = 4619)<br />
Ultrasound scan<br />
at 12 to 13<br />
weeks of<br />
gestation<br />
Perinatal<br />
mortality (per<br />
1000)<br />
Screening<br />
sensitivity for<br />
major<br />
malformations<br />
Detection rate<br />
for major<br />
structural<br />
abnormalities<br />
Sensitivity: 40% vs.<br />
27.7%<br />
Sensitivity per hospital:<br />
75% (9/12 cases<br />
detected) and 35%<br />
(9/26 cases detected)<br />
Overall detection rate:<br />
59% (37/63), 95%<br />
CI 46.5 to 72.4:<br />
CNS 84%<br />
(16/19)<br />
Face 0% (0/2)<br />
Neck 100%<br />
(13/13)<br />
Cardiac 40%<br />
(4/10)<br />
Pulmonary 33%<br />
(1/3)<br />
Gastrointestinal<br />
100% (7/7)<br />
Urinary tract<br />
60% (3/5)<br />
Skeletal 0% (0/7)<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 193<br />
1. c. Ultrasound in the third trimester<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Bricker and 27 7 controlled Assessment of Obstetric No difference in Lack of data with SR 1a<br />
Neilson, 1999<br />
trials recruiting the effects on practice antenatal , regard to long<br />
25,036 pregnant obstetric practice<br />
obstetric and term substantive<br />
women and pregnancy Pregnancy neonatal outcomes such<br />
and outcome of outcome intervention or as<br />
routine late<br />
morbidity in neurodevelopme<br />
pregnancy<br />
screened versus nt<br />
ultrasound,<br />
control groups and with regard<br />
defined as<br />
to maternal<br />
greater than 24<br />
Routine late psychological<br />
weeks gestation,<br />
pregnancy effects<br />
in women with<br />
ultrasound was<br />
either unselected<br />
not associated Reproducibility<br />
or low risk<br />
with<br />
of the results of<br />
pregnancies<br />
improvements in the one trial that<br />
overall perinatal assessed<br />
mortality<br />
Placental grading<br />
as an adjunct<br />
third trimester<br />
examination scan<br />
was associated<br />
with a significant<br />
reduction in the<br />
stillbirth rate ( in<br />
the 1 trial that<br />
assessed it)<br />
placental grading<br />
is uncertain
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 194<br />
What is the effect of external cephalic version on perinatal outcomes and mode of delivery? what is the effectiveness of external cephalic<br />
version?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Hofmeyr and 28 6 randomized External cephalic Caesarean OR: 0.52 [0.39-<br />
SR 1a<br />
Kulier 2004<br />
controlled version attempt section 0.71]<br />
studies of term at term, with or<br />
external version without the use Perinatal OR: 0.44 [0.07,<br />
of tocolysis, mortality 2.92]<br />
303 intervention compared with<br />
&<br />
no ECV attempt<br />
Hofmeyr and<br />
Gyte, 2004<br />
Collaris and Oei,<br />
2004<br />
306 control<br />
30 6 randomized<br />
controlled<br />
studies of term<br />
external version<br />
317 intervention<br />
&<br />
300 control<br />
90 Systematic<br />
review of 44<br />
studies<br />
737 patients<br />
from 1990 to<br />
2002<br />
Routine<br />
betamimetic<br />
tocolysis for<br />
external cephalic<br />
version at term<br />
compared with<br />
ECV attempted<br />
without tocolysis<br />
Systematic<br />
review of<br />
observational<br />
studies<br />
Failed external<br />
cephalic version<br />
- Persistent<br />
anomalies of<br />
CTG<br />
- Mortality<br />
0.74 [0.64, 0.87] SR 1a<br />
0.37%<br />
0.16%<br />
safe procedure SR of OB 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 195<br />
1. d. Screening for placenta praevia<br />
What is the sensitivity and specificity of a transvaginal/ transabdominal ultrasound scan and does transvaginal ultrasound cause vaginal<br />
bleeding?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Leerentveld et 4 [549] 100 women with In group with Sensitivity and Sensitivity: 87.5%,<br />
CS 3<br />
al., 1990<br />
second or third suspected specificity of 95% CI 61.7 to<br />
trimester placenta praevia transvaginal 98.4<br />
haemorrhage, (n=15)<br />
placental<br />
suspected transvaginal scan localisation Specificity: 98.8%,<br />
placenta praevia, performed at 31<br />
95%CI 93.4 to<br />
fetal<br />
weeks (median). Cases of vaginal 100<br />
malpresentation In the rest of the bleeding<br />
or nonengaged women (n=85)<br />
No cases of<br />
presenting part transvaginal<br />
vaginal bleeding<br />
from 1988 to ultrasound<br />
and no woman<br />
1990<br />
performed at 29<br />
who presented<br />
weeks (median)<br />
with vaginal<br />
haemorrhage<br />
Findings at<br />
(n=76) displayed<br />
delivery used as<br />
aggravated<br />
gold standard<br />
bleeding after<br />
sonography<br />
Oppenheimer et 4 [550] 36 pregnant Eligible women Cases of vaginal No case of<br />
CS 3<br />
al., 2001<br />
women with a identified by bleeding from vaginal bleeding<br />
placenta lying transvaginal transvaginal<br />
within 30mm of ultrasound and ultrasound Procedure also<br />
the internal repeated every 4<br />
reported to be<br />
cervical os or weeks until<br />
well tolerated by<br />
overlapping it at leading edge<br />
all women<br />
or after 26 migrated beyond<br />
weeks<br />
30 mm or<br />
delivery<br />
Sherman et al., 4 [551] 38 women with Group 1 (n = Diagnosis of Group 1, on Method of RCT 1b<br />
1991<br />
suspected 20): abdominal placenta praevia initial<br />
randomisation
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 196<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
placenta praevia ultrasound<br />
transabdominal not specified<br />
at 26 weeks or<br />
Cases of vaginal scan: 9<br />
more<br />
Group 2 (n = bleeding complete<br />
18): abdominal<br />
praevias, 3 partial<br />
ultrasound<br />
praevias, 4<br />
followed by<br />
marginal praevias,<br />
vaginal<br />
ultrasound<br />
and 4 low lying<br />
Group 2, on<br />
All women<br />
initial<br />
rescanned at 4<br />
transabdominal<br />
week intervals<br />
scan: 5<br />
complete<br />
praevias, 5 partial<br />
praevias, 2<br />
marginal praevias,<br />
and 6 low lying<br />
Group 2, on<br />
transvaginal scan:<br />
4 complete<br />
praevias, 3 partial<br />
praevias, 5<br />
marginal praevias,<br />
and 6 low lying<br />
In subset of<br />
women who gave<br />
birth within two<br />
weeks of last<br />
scan (n = 19), in<br />
both groups,<br />
transabdominal<br />
and transvaginal<br />
scans correctly
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 197<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
identified all<br />
cases of<br />
complete praevia.<br />
For partial<br />
praevia, 2<br />
women in group<br />
1 were identified<br />
at delivery but<br />
the<br />
transabdominal<br />
scan had<br />
identified 3<br />
women.<br />
In group 2, 2<br />
women with<br />
partial praevia at<br />
delivery were<br />
identified,<br />
concording with<br />
results from the<br />
tranvaginal scan,<br />
but not with the<br />
transabdominal<br />
scan which<br />
identified only 1<br />
woman.<br />
No patient<br />
experienced<br />
increased vaginal<br />
bleeding within<br />
24 hours after<br />
transvaginal scan<br />
Farine et al., 4 [552] 77 women with Transabdominal Sensitivity and Transvaginal CS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 198<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
1990 second or third ultrasound specificity sensitivity and<br />
trimester followed by<br />
specificity: 100%<br />
bleeding or transvaginal False positives and 81%<br />
previous ultrasound within and false<br />
diagnosis of 24 hours negatives Transabdominal<br />
placenta praevia<br />
sensitivity and<br />
Findings at Cases of vaginal specificity: 79%<br />
delivery used as<br />
Âgold standardÊ<br />
bleeding and 39%<br />
Transvaginal false<br />
positive and false<br />
negative rate:<br />
29% and 0% (all<br />
false positive<br />
cases were<br />
marginal placenta<br />
praevia)<br />
Transabdominal<br />
false positive and<br />
false negative<br />
rate: 62% and<br />
20%<br />
None had vaginal<br />
bleeding in 12<br />
hours following<br />
scan
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 199<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Taipale et al., 4 [553] 6428 women Transvaginal Number of 287/6428 (4.5%)<br />
CH 2b<br />
1997<br />
with singleton ultrasound women with had placenta at<br />
pregnancies from performed at 12 placenta at or or over internal<br />
an obstetric clinic to 16 weeks. over internal os<br />
in Finland from Placenta that cervical os at 12<br />
1993 to 1994 extended over to 16 weeks 10/6428 (0.16%)<br />
the internal<br />
had placenta<br />
cervical os was Number of praevia at time of<br />
measured with women with birth<br />
electronic placenta praevia<br />
calipers at birth 8/10 women with<br />
placenta praevia<br />
Sensitivity were identified<br />
with transvaginal<br />
scan: sensitivity<br />
80%, 95% CI 44<br />
to 98<br />
Taipale et al.,<br />
1998<br />
4 [554] 3696 women<br />
with singleton<br />
pregnancies in<br />
Finland from<br />
1995 to 1996<br />
Transvaginal<br />
ultrasound<br />
performed at 18<br />
to 23 weeks.<br />
Distance from<br />
edge of placenta<br />
to internal<br />
cervical os was<br />
Number of<br />
women with<br />
placenta at or<br />
over internal<br />
cervical os at 18<br />
to 23 weeks<br />
Number of<br />
women with<br />
In all 8 of these<br />
women, the<br />
placenta<br />
extended 15mm<br />
or more over the<br />
internal os<br />
at 12 to 16<br />
weeks<br />
57/3696 (1.5%)<br />
had placenta at<br />
or over<br />
internal os<br />
5/3696 (0.14%)<br />
had placenta<br />
praevia at time of<br />
birth<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 200<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Hill et al., 1995 4 [555] 1252 pregnant<br />
women from a<br />
womenÊs hospital<br />
in the USA<br />
measured with<br />
electronic<br />
calipers<br />
Transvaginal<br />
ultrasound<br />
performed<br />
between 9 and<br />
13 weeks of<br />
gestation. The<br />
distance from the<br />
edge of the<br />
placenta to the<br />
internal cervical<br />
os was measured<br />
with electronic<br />
calipers<br />
placenta praevia<br />
at birth<br />
Sensitivity and<br />
specificity<br />
Positive<br />
predictive value<br />
(PPV) with 15mm<br />
cutoff<br />
Number of<br />
women with<br />
placenta at or<br />
over internal<br />
cervical os<br />
between 9 and<br />
13 weeks<br />
Number of<br />
women with<br />
placenta praevia<br />
at birth<br />
Sensitivity: 100%,<br />
95% CI 48 to 100<br />
Specificity: 99.4%,<br />
95% CI 99.1 to<br />
99.6<br />
In all 5 women,<br />
placenta<br />
extended 15mm<br />
or more over the<br />
internal os at 18<br />
to 23 weeks<br />
PPV: 19%, 95%<br />
CI 6 to 38<br />
77/1252 (6.2%)<br />
had placenta at<br />
or over internal<br />
os<br />
4/1252 (0.32%)<br />
had placenta<br />
praevia at time of<br />
birth<br />
In all 4 women,<br />
the placenta<br />
extended more<br />
than 1.6 cm over<br />
the internal os by<br />
transvaginal<br />
ultrasound at 9<br />
to 13 weeks.<br />
CSS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 201<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Dasche et al., 4 [556] 714 women with Retrospective Persistence of From 15 to 19<br />
CS 3<br />
2002<br />
singleton analysis of placenta weeks: 12%<br />
pregnancies and women who had praevia to<br />
suspected transvaginal or delivery from From 20 to 23<br />
placenta praevia transabdominal gestational age at weeks: 34%<br />
from 1991 to ultrasound detection<br />
2000<br />
between 15 and<br />
From 24 to 27<br />
36 weeks of<br />
gestation<br />
weeks: 49%<br />
From 28 to 31<br />
weeks: 62%<br />
1. e. Vaginal ultrasonography to predict preterm birth<br />
From 32 to 35<br />
weeks: 73%<br />
What is the sensitivity and specificity of a vaginal ultrasonography to predict preterm birth?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Iams et<br />
al., 1996<br />
4 [543] 2915 women from 10<br />
university affiliated antenatal<br />
clinics in the USA from<br />
1992 to 1994<br />
Vaginal ultrasonography at<br />
approximately 24 and again at<br />
28 weeks of gestation<br />
(2531/2915)<br />
Preterm<br />
birth (
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 202<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
s<br />
1. f. Umbilical and uterine artery Doppler ultrasound<br />
At 28 weeks, compared with women with<br />
cervical lengths above the 75th percentile:<br />
women at or below 75% (CL40 mm) had RR 2.8,<br />
95% CI 1.41 to 5.56 women at or below 5o%<br />
(CL 35 mm) had RR 3.52, 95% CI 1.79 to 6.92<br />
women at or below 25% (CL30 mm) had RR<br />
5.39, 95% CI 2.82 to 10.28<br />
women at or below 10% (CL26 mm) had RR<br />
9.57, 95% CI 5.24 to 17.48<br />
women at or below 5% (CL22 mm) had RR<br />
13.88, 95% CI 7.68 to 25.10<br />
women at or below 1% (CL13 mm) had RR<br />
24.94, 95% CI 13.81 to 45.04<br />
Sensitivity for at 24 and 28 weeks for less than<br />
or equal to 30 mm CL: 54% and 70%<br />
Specificity for at 24 and 28 weeks for less than<br />
or equal to 30 mm CL: 76% and 69%<br />
What is the effect of Doppler ultrasound on perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Bricker and<br />
Neilson,<br />
2001<br />
4<br />
[575]<br />
5 RCTs, 14,388<br />
pregnant women<br />
Routine Doppler ultrasound vs.<br />
no/concealed/selective Doppler<br />
ultrasound<br />
Antenatal<br />
admission<br />
Further Doppler<br />
ultrasound<br />
Birth weight<br />
Antenatal admission: (3 RCTs, n = 9359)<br />
Peto OR 1.05, 95% CI 0.95 to 1.15<br />
Further Doppler ultrasound: (1 RCT, n =<br />
3898) Peto OR 1.57 95% CI 1.30 to 1.90<br />
Birth weight: (mean, SD) (1 RCT, n = 2016)<br />
s<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 203<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes<br />
Apgar score<br />
Results<br />
WMD 27.000 95% CI 74.235 to 20.235<br />
Apgar score < 7 at 5 minutes: (4 RCTs, n =<br />
11375) Peto OR 0.88 95% CI 0.56 to 1.40<br />
Comment<br />
s<br />
Serial ultrasound and Doppler<br />
ultrasound vs. selective ultrasound<br />
Admission to<br />
special care baby<br />
unit<br />
Preterm delivery<br />
Perinatal mortality<br />
Caesarean section<br />
Caesarean section<br />
Gestation at<br />
delivery<br />
Birth weight<br />
Apgar score<br />
Admission to<br />
neonatal unit<br />
Perinatal mortality<br />
Special care admission: (3 RCTs, n = 7477)<br />
Peto OR 0.99 95% CI 0.82 to 1.19<br />
Preterm delivery < 37 weeks of gestation: (3<br />
RCTs, n = 9359) Peto OR 1.09, 95% CI 0.89<br />
to 1.33<br />
Perinatal mortality (excluding congenital<br />
abnormalities): (3 RCTs, n = 9359) Peto OR<br />
1.10 95% CI 0.59 to 2.07<br />
Emergency caesarean section: (2 RCTs, n =<br />
5461) Peto OR 1.02, 95% CI 0.84 to 1.23<br />
Emergency caesarean section: (1 RCT, n =<br />
2834) Peto OR 0.80, 95% CI 0.62 to 1.05<br />
Gestation at delivery: (mean, SD) (1 RCT, n<br />
= 2834)<br />
WMD 0.100, 95% CI 1.205 to 1.005<br />
Birth weight (mean, SD) (1 RCT, n = 2834):<br />
WMD 25.000, 95% CI 67.526 to<br />
17.526<br />
Apgar score < 5 at 7 minutes (1 RCT, n =<br />
2834) Peto OR 0.76, 95% CI 0.46 to 1.27<br />
Admission to neonatal unit (1 RCT, n =<br />
Study<br />
type<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 204<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
2834) Peto OR 0.94, 95% CI 0.67 to 1.33<br />
Comment<br />
s<br />
2. Doptone<br />
Perinatal mortality: (1 RCT, n = 2834) Peto<br />
OR 0.60, 95% CI 0.31 to 1.16<br />
Can routine fetal heart auscultation predict perinatal outcome?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Sharif and 31 846 pregnant Review of Response to such Cooperation Retrospective RS 3<br />
Whittle, 1993<br />
women who obstetric case auscultation cards were only<br />
delivered from 1 records, and<br />
available in 521<br />
October to 30 when available Presence of fetal cases of 846<br />
November 1991 general heart<br />
in a teaching practitionerÊs abnormality on 87% had a<br />
hospital cooperation auscultation routine<br />
maternity unit cards in which<br />
auscultation at<br />
routine antenatal Relationship all visits from 20<br />
fetal heart between weeks<br />
auscultation is pregnancy gestational age<br />
practiced outcome and onwards. 13%<br />
these<br />
had an<br />
abnormalities auscultation in<br />
at least half of<br />
the visits.<br />
In only 3 cases<br />
(0.35%) were<br />
abnormalities<br />
detected. In 1<br />
case the heart<br />
could not be<br />
heared because<br />
of overweight of<br />
Study<br />
type<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 205<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study type EL<br />
the mother. In 2<br />
cases<br />
tachycardia was<br />
detected. In the<br />
3 cases<br />
subsequent<br />
cardiotocograph<br />
y was normal, as<br />
eventual<br />
outcome.<br />
The general<br />
perinatal<br />
mortality rate<br />
for that time<br />
was 16.5/1000<br />
(4 stillborn: 10<br />
early neonatal<br />
deaths) . 1 of<br />
the mothers<br />
who had a<br />
stillborn baby<br />
due to placental<br />
abruption was<br />
seen one day<br />
before delivery<br />
with a normal<br />
auscultation.<br />
None had<br />
abnormal<br />
routine fetal<br />
heart<br />
auscultation.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 206<br />
3. Cardiotocography<br />
What is the effect of cardiotocography on perinatal outcomes, methods of delivery and hospital admissions?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Pattison and<br />
McCowan, 2001<br />
4<br />
[573]<br />
4 RCTs, 1588<br />
high or<br />
intermediate<br />
risk pregnancies<br />
Antenatal cardiotocography vs.<br />
control for fetal assessment<br />
Perinatal outcomes<br />
Methods of delivery<br />
Hospital admissions<br />
Perinatal deaths: 3 RCTs, n = 127,<br />
Peto OR 2.85, 95% CI 0.99 to 7.12<br />
Neonatal admissions: 2 RCTs, n =<br />
883, Peto OR 1.11, 95% CI 0.80 to<br />
1.54<br />
Elective caesarean section: 3 RCTs, n<br />
= 1047, Peto OR 1.01, 95% CI 0.68<br />
to 1.51<br />
Emergency caesarean section: 3<br />
RCTs, n = 1049, Peto OR 1.27 95%<br />
CI 0.83 to 1.92<br />
Induction of labour: 3 RCTs, n =<br />
1049, Peto OR 1.09 95% CI 0.85 to<br />
1.40<br />
Hospital admissions: 1 RCT, n = 300,<br />
Peto OR 0.37 95% CI 0.17 to 0.83<br />
s<br />
Study<br />
type<br />
EL<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 207<br />
4. Screening for DownÊs syndrome<br />
What is the incidence of DownÊs syndrome and what is the odds at different maternal age-levels?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
ONS,<br />
2000<br />
Morris et<br />
al., 2002<br />
4<br />
[303]<br />
4<br />
[311]<br />
All children in<br />
England and Wales<br />
All antenatal or<br />
postnatally<br />
diagnosed and<br />
confirmed cases (via<br />
a karyotype) of<br />
DownÊs syndrome in<br />
England and Wales<br />
from 1989 to 1998<br />
Notification of DownÊs<br />
syndrome<br />
Collection of reports from all<br />
regional cytogenetic<br />
laboratories of cases found to<br />
have a DownÊs syndrome<br />
karyotype<br />
Incidence of DownÊs<br />
syndrome per 10,000 live<br />
and still births<br />
Observed odds of maternal<br />
age specific risk of DownÊs<br />
syndrome<br />
1986: 6.7<br />
1988 6. 1.<br />
1990: 5.9<br />
1992: 5.7<br />
1994: 4.7<br />
1996: 5.5<br />
1998: 6.2<br />
Odds at age 20 years: 1:1441<br />
Odds at age 25 years: 1:1383<br />
Odds at age 30 years: 1:959<br />
Odds at age 35 years: 1:338<br />
Odds at age 40 years: 1:84<br />
Odds at age 45 years: 1:32<br />
Report of child health<br />
statistics<br />
An estimated 6% of<br />
births with DownÊs<br />
syndrome are missed by<br />
the National Down<br />
Syndrome Cytogenetic<br />
Register, therefore, the<br />
number of births was<br />
increased by 6% to<br />
allow for those not<br />
included<br />
What is the sensitivity, specificity, detection rate or false positive rate of different screening methods?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Smith-<br />
Bindman<br />
et al., 2001<br />
4 [315] 56 studies, 130,365<br />
unaffected fetuses<br />
and 1930 cases of<br />
DownÊs syndrome<br />
Systematic review;<br />
Articles that assessed<br />
second trimester (15 to<br />
24 weeks) ultrasound<br />
markers (choroid plexus<br />
cyst, nuchal fold<br />
thickening, echogenic<br />
Sensitivity and specificity of<br />
each ultrasonographic<br />
marker and associated fetal<br />
loss per case diagnosed<br />
Nuchal fold (95% CI):<br />
Sensitivity 0.04 (0.02 to<br />
0.10)<br />
Specificity 0.99 (0.99 to<br />
0.99)<br />
Fetal loss 0.6<br />
EL<br />
type<br />
SV 3<br />
SV 3<br />
type<br />
EL<br />
SR 2b<br />
& 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 208<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
from 1980 to 1999 intracardiac focus,<br />
on Medline only echogenic bowel, renal<br />
Choroid plexus cyst (95%<br />
pyelectasis, shortened<br />
CI):<br />
humerus, shortened<br />
Sensitivity 0.01 (0.0 to<br />
femur, and fetal structural<br />
0.03)<br />
malformations) to detect<br />
Specificity 0.99 (0.97 to<br />
DownÊs syndrome fetuses<br />
1.0)<br />
Fetal loss 4.3<br />
Femur length (95% CI):<br />
Sensitivity 0.16 (0.05 to<br />
0.40)<br />
Specificity 0.96 (0.94 to<br />
0.98)<br />
Fetal loss 1.2<br />
Humerus length (95% CI):<br />
Sensitivity 0.09 (0.0 to<br />
0.60)<br />
Specificity 0.97 (0.91 to<br />
0.99)<br />
Fetal loss 1.9<br />
Echogenic bowel (95% CI):<br />
Sensitivity 0.04 (0.01 to<br />
0.24)<br />
Specificity 0.99 (0.97 to<br />
1.0)<br />
Fetal loss 1.0<br />
Echogenic intracardiac focus<br />
(95% CI):<br />
Sensitivity 0.11 (0.06 to<br />
0.18)<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 209<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
Specificity 0.96 (0.94 to<br />
0.97)<br />
Fetal loss 2.0<br />
Comments Study<br />
type<br />
Dick, 1994 4 [608] 4 cohort studies Comparison of<br />
proportion of DownÊs<br />
syndrome pregnancies<br />
identified through triple<br />
testing with the total<br />
number of DownÊs<br />
syndrome pregnancies<br />
Conde-<br />
Agudelo<br />
and<br />
Kafury-<br />
Geota,<br />
1998<br />
4 [320] 20 cohort studies,<br />
194,326 pregnant<br />
women<br />
Meta-analysis of<br />
effectiveness of triple<br />
marker screening for<br />
DownÊs syndrome<br />
Renal pyelectasis (95% CI):<br />
Sensitivity 0.02 (0.01 to<br />
0.06)<br />
Specificity 0.99 (0.98,<br />
1.0)<br />
Fetal loss 2.6<br />
Detection rates Range 48% to 91% with false<br />
positive rate<br />
of 3.2 to 6%, respectively<br />
(cutoff rates<br />
from 1/190 to 1/274 used)<br />
Sensitivities and false<br />
positive rates<br />
When varying cutoff rates<br />
were accounted for, triple<br />
marker screening in the 2nd<br />
trimester with AFP, hCG,<br />
and uE3 combined with<br />
maternal age offered 50%<br />
detection rate in women <<br />
35 years with 5% false<br />
positive rate<br />
Sensitivities for maternal age<br />
º 35 years:<br />
For cutoff rates 1/190 to<br />
1/200, 89% (range 78% to<br />
100%), false positive rate 25%<br />
(range 20% to 29%)<br />
For cutoff rates 1/250 to<br />
1/295, 80% (range 75% to<br />
SR of<br />
CH<br />
SR of<br />
CH<br />
EL<br />
2b<br />
2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 210<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
100%), false positive rate 21%<br />
(range 20% to 21%)<br />
Comments Study<br />
type<br />
Bindra et<br />
al., 2002<br />
4 [609] 15,030 pregnant<br />
women in London<br />
from 1999 to 2001<br />
Screening for DownÊs<br />
syndrome by nuchal<br />
translucency, free betahCG<br />
and PAPP-A and<br />
maternal age at 11 to 14<br />
weeks<br />
Detection rates at cutoff<br />
rate of 1/300<br />
False positive rate for 75%<br />
and 85% detection rate<br />
Detection rate with false<br />
positive rate fixed at 5%<br />
Uptake of prenatal<br />
diagnosis<br />
Sensitivities for maternal age<br />
< 35 years:<br />
For cutoff rates 1/250 to<br />
1/295, 57% (range 53% to<br />
58%), false positive rate 4%<br />
(range 3% to 6%)<br />
82 cases of DownÊs<br />
syndrome identified<br />
False positive rate at 75%<br />
detection rate:<br />
Maternal age alone, 27.7%<br />
Maternal age, free beta-hCG,<br />
and PAPP-A, 10.1%<br />
Maternal age and NT, 2.6%<br />
Maternal age, NT, free betahCG<br />
and PAPP-A, 0.9%<br />
False positive rate at 85%<br />
detection rate:<br />
Maternal age alone, 46.4%<br />
Maternal age, free beta-hCG,<br />
and PAPP-A, 15.2%<br />
Maternal age and NT, 9.1%<br />
Maternal age, NT, free betahCG<br />
and PAPP-A, 3.0%<br />
Detection rate for fixed false<br />
positive rate of 5%:<br />
By maternal age alone, 30.5%<br />
Maternal age, free beta-hCG<br />
EL<br />
CH 2b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 211<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
and PAPP-A, 60%<br />
Maternal age and NT, 79%<br />
Maternal age, NT, free betahCG<br />
and PAPP-A, 90%<br />
Comments Study<br />
type<br />
Wald et<br />
al., 2003<br />
4 [316] 101 cases from<br />
45,712 singleton<br />
pregnancies and 490<br />
matched controls<br />
from 28,434<br />
singleton<br />
pregnancies at 24<br />
maternity centres in<br />
the UK and one in<br />
Austria from 1995<br />
to 2000<br />
Women matched on<br />
centre, maternal age and<br />
crown rump length or<br />
biparietal diameter<br />
Comparison of efficacy of<br />
various methods and<br />
combination of methods<br />
for DownÊs syndrome<br />
screening<br />
Nuchal translucency<br />
obtained at 12 to 13<br />
weeks gestation<br />
Serum and urine samples<br />
taken at 9 to 13 weeks<br />
and also included if taken<br />
at 14 to 22 weeks<br />
Serum tested for AFP,<br />
total hCG, uE3, PAPP-A)<br />
free beta-hCG and<br />
dimeric inhibin A<br />
False positive rate for 75%<br />
and 85% detection rate<br />
Detection rate with false<br />
positive rate fixed at 5%<br />
Estimates of fetal loss<br />
(stillbirth or miscarriage)<br />
due to amniocentesis or<br />
chorionic villus sampling at<br />
85% detection rate, 80%<br />
uptake rate and 0.9% fetal<br />
loss rate attributable to<br />
procedure<br />
Outcomes of DownÊs<br />
syndrome pregnancies<br />
89% (73/82) of women in the<br />
screen positive group chose<br />
invasive testing for prenatal<br />
diagnosis<br />
False positive rate at 75%<br />
detection rate:<br />
Integrated test 0.3%<br />
Serum integrated test<br />
0.8%<br />
Combined test 2.3%<br />
Quadruple test 2.5%<br />
Triple test 4.2%<br />
Double test 6.6%<br />
NT 8.6%<br />
False positive rate at 85%<br />
detection rate (95% CI):<br />
Integrated test 1.2% (1.1 to<br />
1.3)<br />
Serum integrated test 2.7%<br />
(2.4 to 3.0)<br />
Combined test 6.1% (5.7 to<br />
6.5)<br />
Quadruple test 6.2% (5.8 to<br />
6.6)<br />
Triple test 9.3% (8.8 to 9.8)<br />
Double test 13.1% (12.6 to<br />
13.6)<br />
NT 20% (18.6 to 21.4)<br />
Integrated test defined<br />
as NT and PAPP-A at<br />
10 weeks and quadruple<br />
test markers at 14 to<br />
22 weeks<br />
Serum integrated test is<br />
the same as above<br />
minus the NT<br />
Combined test is based<br />
on NT, free beta-hCG,<br />
PAPP-A and maternal<br />
age assessed in the first<br />
trimester<br />
Quadruple test based<br />
on AFP, uE3, free beta-<br />
(or total) hCG, and<br />
inhibin A measurements<br />
with maternal age in the<br />
2nd trimester<br />
Triple test based on<br />
AFP, uE3, free beta-(or<br />
EL<br />
CCS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 212<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
Urine tested for ITA,<br />
total) hCG, and<br />
beta-core fragment, total<br />
Detection rate for fixed FPR maternal age in the 2nd<br />
hCG and free beta-hCG<br />
of 5%:<br />
Serum integrated test 92%<br />
trimester<br />
Quadruple test 92% Double test based on<br />
Triple test 90%<br />
AFP, free beta-(or total)<br />
Double test 86%<br />
Fetal losses/100,000 women<br />
screened (i.e. 173 cases<br />
diagnosed) (n):<br />
Integrated test 9<br />
Serum integrated test 19<br />
Combined test 44<br />
Quadruple test 45<br />
Triple test 67<br />
Double test 94<br />
NT 144<br />
hCG, and maternal age<br />
in the 2nd trimester<br />
71 DownÊs syndrome<br />
pregnancies were terminated,<br />
4 miscarried after<br />
amniocentesis and 26<br />
resulted in a live birth<br />
What is the sampling failure and total pregnancy loss of CVS and amniocentesis?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Alfirevic et<br />
al., 1998<br />
4 [323] 3 RCTs, 9067<br />
women<br />
1st trimester CVS vs. 2nd<br />
trimester amniocentesis<br />
Sampling failure<br />
Total pregnancy loss<br />
Failure (1 RCT, n = 3201):<br />
Peto OR 2.86, 95% CI 1.93<br />
to 4.24<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 213<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
Pregnancy loss (3 RCTs, n =<br />
9067): Peto OR 1.33, 95% CI<br />
1.17 to 1.52<br />
Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Alfirevic, 4 [324] 3 RCTs, 1832 Amniocentesis vs. Sampling failure<br />
Failure (3 RCTs, n = 1832):<br />
SR 1a<br />
2000<br />
women<br />
transabdominal CVS at 9<br />
0.4% vs. 2%, RR 0.23, 95% CI<br />
to 14 weeks gestation Total pregnancy loss 0.08 to 0.65<br />
RCOG<br />
Guideline<br />
No. 8,<br />
2000<br />
4 [307] N/A Amniocentesis vs. no<br />
amniocentesis at 16 to 18<br />
weeks (n = 4606 women)<br />
Early amniocentesis<br />
(before 14 weeks, n =<br />
2183) vs. amniocentesis at<br />
15 weeks or later (n =<br />
2185)<br />
Excess loss rate for<br />
amniocentesis vs. no<br />
amniocentesis<br />
For early amniocentesis vs.<br />
late amniocentesis:<br />
Rates of fetal loss<br />
and fetal talipes<br />
following<br />
amniocentesis<br />
Procedure analysis<br />
Pregnancy loss (3 RCTs, n =<br />
1832): 6.2% vs. 5%, RR 1.24,<br />
95% CI 0.85 to 1.81<br />
Excess miscarriage rate in<br />
amniocentesis group: 1%<br />
Early vs. late amniocentesis:<br />
Total fetal loss, 7.6%<br />
vs. 5.9%, p = 0.012<br />
Fetal talipes, 1.3% vs.<br />
0.1%, p = 0.0001<br />
Procedure reported<br />
difficult, 10.1% vs.<br />
4.0%, p < 0.0001<br />
Amniotic fluid<br />
leakage at < 22<br />
weeks, 3.5% vs.<br />
1.7%, p = 0.0007<br />
Multiple needle<br />
insertion, 5.4% vs.<br />
2.1%, p < 0.0001<br />
First attempt<br />
success, 96.9% vs.<br />
99.6%, p < 0.0001<br />
SR 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 214<br />
Andere onderzoeken<br />
1. Cytology<br />
1. a. PAP<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
U.S. Preventive<br />
ServicesTask<br />
Force<br />
33 The USPSTF found good evidence from<br />
multiple observational studies that screening<br />
with cervical cytology (Pap Smears) reduces<br />
incidence of and mortality from cervical<br />
cancer. Direct evidence to determine the<br />
optimal starting and stopping age and interval<br />
for screening is limited. Indirect evidence<br />
suggests most of the benefit can be obtained<br />
by beginning screening within 3 years of onset<br />
of sexual activity or age of 21 (whichever<br />
comes first) and screening at least every 3<br />
years.<br />
2. Cytogenetics<br />
2. a. Cystic fibrosis<br />
EL<br />
type<br />
GL 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 215<br />
What is the prevalence of CF in Belgium?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Belgische<br />
Vereniging voor<br />
Strijd tegen<br />
Mucoviscidose<br />
47 Most common genetic disease<br />
in Belgium<br />
Annually 50 children are born<br />
with cystic fibrosis<br />
1/20 Belgians is CF-carrier<br />
What is the birth prevalence of CF in different ethnic populations?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Richards and<br />
Haddow, 2003<br />
91 Birth prevalence of<br />
CF in major<br />
population groups<br />
in the United States<br />
Askenazi Jewish: 1/2300<br />
Non-hispanic white:<br />
1/2500<br />
Hispanic white:<br />
1/13,500<br />
African American:<br />
1/15,100<br />
Asian american:<br />
1/31,000<br />
type<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
RV 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 216<br />
What are the clinical problems of CF and what is the prognosis and treatment of CF?<br />
Study Ref Populatio Interventio Outcomes Results Comments Study type EL<br />
n n<br />
Richards and 92 The frequencies ORGAN TYPE OF PROPORTIO<br />
RV 4<br />
Haddow, 2003<br />
of important<br />
PROBLEM N WITH<br />
clinical problems<br />
PROBLEM<br />
among<br />
Lung<br />
Respiratory Nearly all<br />
individuals with<br />
failure<br />
CF<br />
Progressive<br />
infection and<br />
inflammation<br />
Most<br />
Allergic<br />
aspergillosis<br />
10%<br />
Pneumothorax 5-8%<br />
Massive<br />
hemoptysis<br />
5%<br />
Pancreas Insufficiency<br />
leading to<br />
maldigestion<br />
and<br />
malabsorption<br />
of fats and<br />
proteins:<br />
Newborns 59%<br />
By age of 1<br />
year<br />
90%<br />
CF related<br />
diabetes<br />
mellitus at 30<br />
years or older<br />
50%<br />
Pancreatitis A few<br />
Intestine Meconium<br />
ileus, first 48<br />
hours of life<br />
10-20%
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 217<br />
Study Ref Populatio<br />
n<br />
Richards and<br />
Haddow, 2003<br />
Richards and<br />
Haddow, 2003<br />
Interventio<br />
n<br />
Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Distal small<br />
bowel<br />
obstruction,<br />
late childhood<br />
or later<br />
10%<br />
Rectal prolapse 1%<br />
Hepatobiliary tract Cholelithiasis 5%<br />
Cholestasis in<br />
newborn<br />
period<br />
5%<br />
Multilobular<br />
biliary cirrhosis<br />
A few<br />
Esophagus Gastroesophag<br />
al reflux<br />
disease at age 5<br />
years or older<br />
25%<br />
92 Prognosis In the year 2000:<br />
Median age at death = 24 years<br />
Median predicted survival = 34 years<br />
The two major causes of death =<br />
Cardiorespiratory failure (77.6%) and transplant<br />
complications (11.2%)<br />
92 Treatment ORGAN SYSTEM TREATMENT<br />
STRATEGY<br />
Respiratory tract Antibiotics<br />
Vaccination<br />
Anti-inflammatory agents<br />
Dnase<br />
Physical therapy<br />
Lung transplant<br />
RV 4<br />
RV 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 218<br />
Study Ref Populatio<br />
n<br />
Interventio<br />
n<br />
Outcomes Results Comments Study type EL<br />
Gastro-intestinal tract<br />
and pancreas<br />
Enzyme replacement<br />
Gastric acid suppression<br />
High calorie oral<br />
supplement<br />
Nocturnal gastrostomy<br />
feeding<br />
Nocturnal jejunostomy<br />
feeding<br />
Liver Ursodeoxycholate (a<br />
choleretic agent)<br />
Liver transplant<br />
General Protein repair therapy<br />
What are the screening models to identify carrier-couples?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comment<br />
Richards and<br />
Haddow, 2003<br />
92 Screening models Two-step (sequential) model:<br />
Mutation analysis is performed initially on<br />
the woman´s sample, with counselling<br />
offered to the couple whenever a mutation<br />
is identified. The male partners of women<br />
with identified mutations then are offered<br />
testing. When both partners carry<br />
identifiable mutations, they are offered<br />
further counselling and diagnosis.<br />
One-step (couple) model:<br />
Both the woman and her partner opt for<br />
screening at the onset, and both must<br />
submit samples before laboratory testing is<br />
initiated. Testing is performed on the<br />
womanÊs sample first: if this reveals an<br />
s<br />
Study type EL<br />
RV 4
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 219<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
identifiable mutation, the partner ´ s sample<br />
is tested. The couple ´s test result is<br />
considered positive only when both carry<br />
identifiable mutations. These couples are<br />
offered counselling and diagnostic testing.<br />
Information about carrier status is not<br />
provided routinely, only on request.<br />
Occasional modifications: simultaneous<br />
analysis of samples from two partners,<br />
report of carrier status of both partners<br />
Comment<br />
s<br />
Study type EL<br />
What is the knowledge about CF and what is the attitude towards carrier screening?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Henneman et<br />
al., 2002<br />
93 17 identified carriers<br />
15 partners of carriers<br />
with negative test results<br />
794 other participants<br />
Assessment 6<br />
months after testing<br />
by questionnaire<br />
Impact,<br />
understanding of<br />
test results,<br />
satisfaction in<br />
terms of:<br />
Reproductive<br />
intentions of the<br />
participants<br />
Level of concern<br />
Perception of<br />
health<br />
Level of<br />
knowledge of CF<br />
Recall<br />
Understanding of<br />
the test results<br />
Attitude toward<br />
carrier screening<br />
None of the carriers changed<br />
reproductive intentions<br />
8 participants were worried about<br />
their results, including 4 carriers<br />
Participants who attended a GP for<br />
pre-test education were less worried<br />
than those who attend an educational<br />
group session<br />
7 carriers felt less healthy<br />
Positive test results, high level of<br />
knowledge of CF, high level of<br />
education, attending an educational<br />
session, and previously heard of CF<br />
were predictors of a correct<br />
EL<br />
type<br />
EV 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 220<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
understanding of test results<br />
Comments Study<br />
type<br />
Delvaux et al.,<br />
2001<br />
Botkin and<br />
Alemagno,<br />
1992<br />
94 314 couples undergoing<br />
prenatal diagnosis<br />
(amniocenteses) for<br />
reasons not related to CF,<br />
in The University Hospital<br />
in Ghent<br />
95 306 pregnant Caucasian<br />
women (214<br />
respondents), Cleveland<br />
and Ohio<br />
Offering maternal<br />
prenatal screening<br />
with 15 minutes<br />
explaining about CF<br />
and CF screening<br />
self-report<br />
questionnaires<br />
A questionnaire:<br />
Part 1 assessed<br />
demographic<br />
information, attitudes<br />
about the present<br />
pregnancy, history of<br />
Short-term<br />
knowledge of CF<br />
Long-term<br />
knowledge of CF<br />
Attitude towards<br />
carrier screening<br />
and carriership<br />
All participants who reported that<br />
they were worried, all carriers and<br />
95% of the other participants said they<br />
would make the decision to be tested<br />
again<br />
13 female CF carriers were identified,<br />
none of their partners carried an<br />
identifiable mutation<br />
Most couples recalled important<br />
medical and genetic issues<br />
Most couples valued the genetic test<br />
for CF and seemed to cope well with<br />
the results<br />
Risk estimates and actual numbers<br />
were more difficult to process and<br />
recall<br />
From the small number of couples in<br />
which the woman alone was found to<br />
be a carrier, there was little or no<br />
evidence of marked distress<br />
98% said that screening should be<br />
offered before pregnancy<br />
69% would accept screening during<br />
pregnancy<br />
No information<br />
on the decline or<br />
acceptance rate<br />
Active knowledge<br />
was not tested<br />
The hypot<strong>het</strong>ical<br />
nature of this<br />
study limits the<br />
ability to make<br />
confident<br />
predictions of<br />
EL<br />
SV 3<br />
SV 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 221<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
previous pregnancies<br />
29% indicated a willingness to actual behaviour<br />
Part 2 consisted of<br />
terminate a pregnancy if the foetus in a screening<br />
information about<br />
CF, the carrier state,<br />
was found to have CF<br />
program<br />
reproductive options<br />
Attitudes may<br />
for carriers<br />
vary with time,<br />
Part 3 consisted of a<br />
clinical approach<br />
test of factual<br />
knowledge of CF,<br />
followed by items<br />
designed to ascertain<br />
attitudes about<br />
testing and<br />
reproductive<br />
decisions<br />
and validity<br />
Watson et al., 96 261 parents of children Anonymous postal Attitudes 92% would support the introduction<br />
SU 3<br />
1992<br />
attending the Royal questionnaire towards prenatal of a population screening test to<br />
Brompton National Heart<br />
diagnosis and detect carriers<br />
and Lung Hospital cystic Response rate: population<br />
fibrosis clinic<br />
170/261 (65%) carrier screening<br />
for cystic fibrosis<br />
19% felt the test should be mandatory<br />
64% would chose not to have children<br />
in the knowledge that they were both<br />
carriers<br />
74% would choose to have a prenatal<br />
test if they became pregnant<br />
44% would consider terminating an<br />
affected pregnancy, 33% would not<br />
and 23% were unsure<br />
72% indicated they would choose to<br />
avoid having a further child with CF
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 222<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Decruyenaere 97 358 adults who where Self-report<br />
Knowledge, Knowledge: 59% reported that they Only 19% are still SU 3<br />
et al., 1992<br />
following the courses of questionnaire: perceived burden had heard of CF, only 38% could give considering<br />
the Center for Family The knowledge and attitudes at least one feature of CF, 46% had a a(nother)<br />
Science in Brussels questionnaire (open<br />
score of 0 on the multiple-choice pregnancy<br />
because this group is and multiple-choice<br />
questionnaire<br />
presumed to be interested questions)<br />
in psychosocial topics Concise written<br />
Perceived burden: on a 7-point scale:<br />
information about<br />
1% answered they would have no<br />
specific genetic<br />
problem coping with the birth of a CF-<br />
diseases and tests<br />
child, 5% presumed they would not be<br />
The attitude -<br />
able to manage, the middle position<br />
questionnaire<br />
was most frequently used.<br />
Watson et al.,<br />
1991<br />
98 268 relatives of those with<br />
CF<br />
Assessment of<br />
knowledge about CF<br />
Knowledge about<br />
CF<br />
Attitude:<br />
63% expressed interest in knowing<br />
their carrier status<br />
76% prefer to receive sufficient<br />
information so that they are free to<br />
decide w<strong>het</strong>her they take the test or<br />
not<br />
86% find that screening programs<br />
should be available prior to pregnancy<br />
(46% before marriage, 40% before<br />
pregnancy)<br />
If being at 25% risk for having a CFchildren:<br />
45% said they would give up<br />
having children, 41% said they would<br />
choose to have children but would<br />
make use of prenatal diagnosis<br />
38% said they would certainly make<br />
use of prenatal diagnosis and 37%<br />
would probably make use of it<br />
Relatives of CF sufferers were<br />
unanoumisly in favour of the<br />
SU 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 223<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
and attitudes toward<br />
introduction of CF screening<br />
363 community members screening<br />
Attitudes toward<br />
(177 school pupils and 186<br />
screening 75% of respondents in the group of<br />
family planning clinic<br />
health care professionals believe the<br />
attenders)<br />
introduction of screening would be<br />
worthwhile<br />
Cobb et al.,<br />
1991<br />
227 health care<br />
professionals (general<br />
practitioners and family<br />
planning clinic staff)<br />
in the North West<br />
Thames region<br />
99 216 school students aged<br />
14 to 16 years in<br />
Edinburgh<br />
Assessment of the<br />
knowledge of CF and<br />
the views about<br />
neonatal and carrier<br />
screening:<br />
Initial questionnaire,<br />
testing basic<br />
knowledge<br />
A lecture covering<br />
genetic principles and<br />
information about<br />
CF and neonatal<br />
screening<br />
Questionnaire<br />
testing recall and<br />
opinions of the group<br />
Initial knowledge<br />
Recall of basic<br />
information<br />
about CF and of<br />
recessive<br />
inheritance<br />
Views about<br />
screening<br />
Knowledge of CF within the general<br />
community is low (less than 50% of<br />
respondents realised that CF affects<br />
the lungs and that no cure is available)<br />
75% of the community sample<br />
indicated that they would like to be<br />
tested<br />
No consensus on the best time to<br />
offer screening<br />
Initial knowledge was low<br />
A good recall<br />
86% considered that carrier detection<br />
should be offered routinely<br />
88% felt that an offer of prenatal<br />
diagnosis should be made if both<br />
prospective parents were known to be<br />
carriers<br />
EL<br />
SU 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 224<br />
Study Ref Population Intervention<br />
on neonatal<br />
screening<br />
A talk about the<br />
present and future<br />
possibilities for<br />
carrier screening and<br />
prenatal diagnosis<br />
Questionnaire,<br />
testing attitudes to<br />
these possibilities<br />
Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
What are the uptake-rates for carrier screening and what is the impact of carrier screening?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
Henneman et<br />
al., 2001<br />
93 17 identified carriers<br />
15 partners of carriers<br />
with negative test results<br />
794 other participants<br />
Assessment 6 months after<br />
testing by questionnaire<br />
Impact, understanding of<br />
test results, satisfaction in<br />
terms of:<br />
Reproductive intentions of<br />
the participants<br />
Level of concern<br />
Perception of health<br />
Level of knowledge of CF<br />
Recall<br />
Understanding of the test<br />
results<br />
Attitude toward carrier<br />
screening<br />
None of the carriers<br />
changed reproductive<br />
intentions<br />
8 participants were<br />
worried about their<br />
results, including 4 carriers<br />
Participants who attended<br />
a GP for pre-test<br />
education were less<br />
worried than those who<br />
attend an educational<br />
group session<br />
7 carriers felt less healthy<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
EV 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 225<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
Henneman et<br />
al., 2001<br />
100 76 participating couples<br />
53 eligible nonparticipating<br />
couples<br />
Comparison of participants<br />
and non-participants on<br />
characteristic, attitudes and<br />
knowledge of both partners<br />
Positive test results, high<br />
level of knowledge of CF,<br />
high level of education,<br />
attending an educational<br />
session, and previously<br />
heard of CF were<br />
predictors of a correct<br />
understanding of test<br />
results<br />
All participants who<br />
reported that they were<br />
worried, all carriers and<br />
95% of the other<br />
participants said they<br />
would make the decision<br />
to be tested again<br />
Couples who participated<br />
in the CF carrier screening<br />
programme as opposed to<br />
those who did not:<br />
Perceived lower<br />
discomfort from screening,<br />
higher benefits from<br />
screening and lower<br />
impact of the<br />
consequences of screening<br />
Knew more about CF<br />
Perceived their own<br />
behaviour to be<br />
responsible for their<br />
health<br />
type<br />
CO<br />
M<br />
EL<br />
3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 226<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
Cunningham<br />
and Marshall,<br />
1998<br />
101 Infants diagnosed as having<br />
CF (by sweat test or<br />
genotyping, or both) in the<br />
seven years before<br />
antenatal testing (1984-90)<br />
and the first years of<br />
antenatal testing (1991-95)<br />
Brock, 1996 102 25,000 couples screened<br />
in Edinburgh, from 1992<br />
till 1996 first on research<br />
basis and then routinely<br />
To compare the incidence of<br />
CF in the period before<br />
antenatal screening with the<br />
incidence in the period after<br />
antenatal screening<br />
Results were more<br />
pronounced when<br />
partners had similar<br />
perceptions<br />
Main reason given for not<br />
participating in screening<br />
was lack of time to attend<br />
the educational session.<br />
Couples, who lacked the<br />
time to attend, perceived<br />
more benefits from<br />
screening than couples<br />
reporting other reasons<br />
for non-participation.<br />
Incidence of CF Average incidence in 1984-<br />
1990: 4.6<br />
Average incidence in 1991-<br />
1995: 1.6<br />
Reduction in the incidence<br />
of 65% (greater than that<br />
accounted for by prenatal<br />
diagnosis and termination<br />
= 36%)<br />
Screening for CF Take-up rates Take-up rates for the twostep<br />
and couple models of<br />
delivery are very similar at<br />
about 70%<br />
Take-up rates did not<br />
The numbers are<br />
small<br />
type<br />
CO<br />
M<br />
EL<br />
3<br />
LS 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 227<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
Miedzbrodzka<br />
et al., 1995<br />
103 Setting: hospital antenatal<br />
clinic serving a regional<br />
population<br />
en (couples) attending for<br />
booking antenatal visit at<br />
less than 17 weeks<br />
gestation with no family<br />
history of CF<br />
Offering counselling and<br />
carrier testing for CF<br />
(stepwise or no couple<br />
screening)<br />
Uptake rates<br />
Anxiety<br />
Knowledge of CF and<br />
carrier status (both<br />
partners)<br />
change when screening<br />
moved from a research to<br />
a routine service<br />
Of 22 high-risk couples<br />
identified entirely through<br />
screening, 20 (91%) opted<br />
for prenatal diagnosis<br />
4 of 22 high-risk couples<br />
returned for second and 2<br />
for third monitored<br />
pregnancies. In all 8 cases<br />
where affected fetuses<br />
were identified, pregnancy<br />
was terminated<br />
The same uptake rates for<br />
both approaches: 90%<br />
With stepwise screening<br />
women identified as<br />
carriers had high levels of<br />
anxiety when results were<br />
received. This dissipated<br />
with a reassuring partners<br />
result to levels similar to<br />
those receiving negative<br />
results.<br />
Of those receiving<br />
negative results, women<br />
who had stepwise<br />
screening were<br />
significantly less anxious<br />
type<br />
Prag<br />
matic<br />
RT<br />
EL<br />
2a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 228<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
than those who had<br />
couple screening.<br />
After delivery most<br />
women remembered their<br />
test results and their<br />
meaning, but 21% of those<br />
with negative test results<br />
of couple testing had<br />
forgotten that repeat<br />
testing would be advisable<br />
if they had a pregnancy<br />
with a new partner.<br />
What is the cost-effectiveness/benefit of carrier screening?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Wildh<br />
agen<br />
et al.,<br />
1998<br />
104 35 studies published<br />
between 1997 and 1996:<br />
target population of the<br />
different strategies:<br />
Hypot<strong>het</strong>ical newborns<br />
Couples in<br />
preconceptional and<br />
postconceptional<br />
situations and pupils<br />
(the Netherlands)<br />
Assessment of costeffectiveness<br />
of six screening<br />
strategies for CF gene<br />
carrier versus no CF gene<br />
carrier screening (no CF<br />
gene carrier screening=<br />
comparator)<br />
Six screening strategies:<br />
Prenatal single entry two<br />
steps (SETS) couple<br />
screening<br />
Prenatal double entry two<br />
Costs and benefits Screening cost / detected<br />
carrier couple:<br />
For strategy 1:<br />
£ 58,000<br />
For strategy 2:<br />
£ 70,000<br />
For strategy 3:<br />
£ 69,000<br />
For strategy 4:<br />
£ 80,000<br />
For strategy 5:<br />
£ 85,000<br />
For strategy 6:<br />
Estimated cost at 1996<br />
prices<br />
Type<br />
type<br />
EL<br />
RV 2<br />
(R<br />
CT<br />
´s ?<br />
)<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 229<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Type<br />
steps (DETS) couple<br />
screening<br />
£ 21,000<br />
Preconceptional SETS<br />
Corresponding values in<br />
screening<br />
terms of the number of<br />
Preconceptional DETS<br />
avoided births:<br />
screening<br />
For 1: £ 177,000<br />
School screening<br />
For 2: £ 213,000<br />
Neonatal screening<br />
For 3: £ 223,000<br />
For 4: £ 258,000<br />
For 5: £ 367,000<br />
For 6: £ 178,000<br />
Verhe<br />
y et<br />
al.,<br />
1998<br />
105 Costs of screening were<br />
based on a theoretical<br />
population of 100,000<br />
couples a year, who were<br />
eligible for screening<br />
Costs of medical care<br />
were based on the<br />
records of 81 CF patients<br />
(the Netherlands)<br />
Assumptions about<br />
effectiveness were based<br />
on expert opinion,<br />
Evaluation of the effects,<br />
costs and savings for a<br />
preconceptional couple<br />
screening programme for CF<br />
carriers using either SETS<br />
(start by testing one partner)<br />
or DETS (test both partners<br />
immediately)<br />
Comparator = no screening<br />
Effects<br />
Costs<br />
Savings<br />
SETS and DETS prenatal<br />
screening strategies and<br />
preconceptional SETS<br />
screening have a<br />
favourable cost-saving<br />
balance in the Netherlands<br />
(under a wide range of<br />
assumptions)<br />
The costs of screening<br />
would equal the savings if<br />
approximately 8,000<br />
couples (10%) were<br />
screened yearly in the<br />
Netherlands<br />
Sensitivity analysis showed<br />
that the savings were no<br />
longer greater than costs<br />
if, at participation of 50%,<br />
the percentage of carrier<br />
couples who used prenatal<br />
diagnostics dropped to<br />
Limited generalisability<br />
of the cost results<br />
Average lifetime medical<br />
costs for a CF patient<br />
were estimated at<br />
Dfl541,894<br />
EE<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 230<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study EL<br />
Type<br />
published studies and<br />
about 16%. If the<br />
published data from the<br />
participation rate<br />
Dutch Office of Statistics<br />
increased to 100%,<br />
(the Netherlands)<br />
screening of pairs would<br />
be financially attractive at a<br />
diagnostic take-up rate for<br />
diagnostic tests of 6% for<br />
DETS and 7% for SETS<br />
Rowl 106 Pregnant women who Cost-utility analysis Marginal cost per QUALY 57% acceptance rate for Costs were estimated in EE<br />
ey et would, potentially, benefit<br />
$ 8,290<br />
screening<br />
1996 US dollars<br />
al.,<br />
from CF screening Evaluation of cost-benefit<br />
1998<br />
and savings<br />
Some variables dominated Sensitivity of screening<br />
The setting was a hospital<br />
in sensitivity analysis: test = 0.85<br />
Evaluation of patient screening saved money<br />
The study was set in willingness to pay<br />
and generated QUALYs if<br />
providers offices with<br />
the cost of laboratory test<br />
delivery services in Comparator = no screening falls below $ 100, if the life<br />
Monroe County, USA<br />
expectance of a child with<br />
CF increases from 30 to<br />
54 years, if the discount<br />
rate falls from 3% to 0.9%<br />
screening costs money and<br />
decreases QUALYs if the<br />
probability that an affected<br />
pregnancy will be<br />
terminated falls below 0.25<br />
77% would not pay more<br />
than $ 25 and nearly 94%<br />
of respondents would pay<br />
less than $ 50
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 231<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Type<br />
Cuckl 107 Setting: antenatal clinics Cost-effectiveness analysis Cost per affected Under the baseline Costs of the education EE<br />
e et<br />
and general practitioners and sensitivity analysis of pregnancy detected assumptions<br />
of all relevant health<br />
al.,<br />
in the UK<br />
different antenatal screening<br />
( 20% = proportion of professionals are not<br />
1995<br />
programmes of CF<br />
missing information on<br />
carrier status from<br />
previous pregnancies, 20%<br />
= proportion changing<br />
partners between<br />
pregnancies, 100% =<br />
uptake of prenatal<br />
diagnosis):<br />
Sequential screening:<br />
Costs ranging from £<br />
40,000 to £ 90,000,<br />
depending on carrier<br />
detection rate and uptake<br />
Couple screening:<br />
Costs ranging from £<br />
46,000 to £104,000<br />
included<br />
From the sensitivity<br />
analysis:<br />
10% change in the<br />
assumed proportion of<br />
missing information alters<br />
the cost with £ 4000<br />
10% change in the<br />
proportion with new<br />
partners has a similar<br />
effect, but only for couple<br />
screening<br />
Cost will change in<br />
proportion with uptake<br />
EL
<strong>KCE</strong> reports vol. 8A Prenatale zorg 232<br />
7.4. VOEDINGSSUPPLEMENTEN EN ANTI-D PROFYLAXIS TER PREVENTIE VAN<br />
RHESUS-ISO-IMMUNISATIE : ZOEKSTRATEGIE EN EVIDENCE TABLES<br />
7.4.1. Zoekstrategie<br />
La recherche bibliographique a été faite par interrogation des bases de données<br />
bibliographique MEDLINE, EMBASE. Seul les publications de langue française,<br />
néerlandaise et anglaise ont été retenues. La combinaison des termes dÊéquation 1 et<br />
dÊéquation 2 ou 3 ou 4 suivants ont étés utilisés :<br />
Équation 1 : ÂLes compléments ou vitamine A , vitamine C vitamine E,<br />
vitamine D, vitamine B6, fer, calcium, acide folique, magnésium,<br />
fluorure, sélénium, zinc, iode, huile de poissonsÊ et Âgrossesse normaleÊ<br />
Équation 2 : Recommandation, conférences de consensus compris :<br />
Practice Guideline(s) ou Guideline(s), Health Planning Guidelines ou<br />
Recommendation(s) (titre) OU Consensus Development Conferences,<br />
OU Consensus Conference(s) OU Consensus Statement(s).<br />
Équation 3 : Revus de littérature, meta-analyses compris : Meta-<br />
Analyses OU Review Literature OU Systematic Review OU Systematic<br />
Review.<br />
Équation 4 : Randomized Controlled Trial(s) OU Controlled >Clinical<br />
trial(s) OU Double-Blind Method OU Double Blind Procedure Ou<br />
Random Allocation Ou Comparative Study OU Randomization OU<br />
Comparison OU Random OU cross-over Studies.<br />
La recherche bibliographique a été complétée par la consultation de la Cochrane<br />
Library et des sites Internet des sociétés savantes et des agences dÊévaluation en santé.<br />
De la base documentaire utilisée par RCOG pour lÊélaboration de recommandation sur<br />
le même thème à la demande du National Institute for Clinical Excellence (NICE). 4<br />
Cette base a été particulièrement utile pour compléter la recherche documentaire. Les<br />
recommandations sur le même term élaborées par Institute for Clinical System<br />
Improvement (ICSI) 55 et par Society of Obstetricians and Gynaecologiste of Canada<br />
(SOGC) 56 ont été consultées.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 233<br />
7.4.2. Evidence table<br />
Voedingssupplementen<br />
1. Minerals<br />
The following minerals have been considered: calcium, iron (with and without folic acid), iodine, magnesium, zinc and fluoride. We considered that for other<br />
minerals which have been used in supplementation such as copper, selenium, etc), there was neither compelling evidence, nor a pressure to consider their use<br />
derived from observational data or animal research. Also, in agreement with the Cochrane Systematic Review, we considered that a purely biological effect<br />
was not sufficient, but that a clinical effect was warranted.<br />
1.a. Calcium<br />
Does routine calcium supplementation improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Populatio Intervention Outcomes Results Comments Study E<br />
n<br />
type L<br />
Atallah et al., 2003<br />
10 11 RCTs At least one gram daily of PIH<br />
OR 0.6 Heterogenity; effect most marked if risk SR 1a<br />
8 6894 calcium during pregnancy vs. PET<br />
[0.4-0.8] patients or low calcium intake<br />
Date of most recent substantive women placebo<br />
PTL<br />
OR 0.4<br />
amendment: 15 October 2001<br />
Child BP [0.2-0.6]<br />
OR<br />
0.7[0.4-<br />
1.0]<br />
OR 0.6<br />
[0.4-0.9]
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 234<br />
1.b. Iron (and iron + folate)<br />
Does routine iron supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mahomed, 1999<br />
Date of most<br />
recent substantive<br />
amendment: 02<br />
September 1999<br />
Cogswell et al.,<br />
2003<br />
109 20 RCTs<br />
4496 women<br />
110 US, Cleveland<br />
275 women with<br />
heamoglobin 20 out of 513<br />
low-income pregnant<br />
women enrolled before<br />
20 wk of gestation<br />
Iron during pregnancy vs. placebo or nil Haemoglob<br />
PIH,<br />
PTL,<br />
LBW<br />
30 mg Fe as ferrous sulfate or placebo LBW<br />
PTL<br />
OR 0.2[0.1-<br />
0.3]<br />
No effect<br />
No effect<br />
No effect<br />
4% compared<br />
with 17%; P =<br />
0.003)<br />
No effect<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
RCT 1b<br />
Rytter et al., 1993 111 220 women in Norway Routine iron supplementation Observance 25% CH 2b<br />
Christian, 2003 112 4926 women in Nepal In addition to vitamin A (1000 microg retinol equivalents), LBW RR 0.8[0.7- In the DBRCT 1b<br />
the intervention groups received either folic acid (FA; 400<br />
0.9] for Folic setting<br />
microg), FA + iron (60 mg), FA + iron + zinc (30 mg), or<br />
acid-iron where<br />
multiple micronutrients (MNs; the foregoing plus 10 microg<br />
group. prevalence<br />
vitamin D, 10 mg vitamin E, 1.6 mg thiamine, 1.8 mg<br />
Multiple of iron<br />
riboflavin, 2.2 mg vitamin B-6, 2.6 microg vitamin B-12, 100<br />
micronutrients deficiency<br />
mg vitamin C, 64 microg vitamin K, 20 mg niacin, 2 mg Cu,<br />
confer no and LBW<br />
and 100 mg Mg). The control group received vitamin A only.<br />
additional<br />
benefit over<br />
folic acid-iron<br />
in reducing<br />
LBW.<br />
are high.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 235<br />
Does routine iron + folic acid supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mahomed 1997<br />
Date of most recent substantive<br />
amendment: 25 August 1997<br />
113 8 RCTs<br />
5449<br />
women<br />
At least 350 g daily of folate with iron during<br />
pregnancy vs. placebo or nil<br />
Haemoglob<br />
PIH,<br />
PTL,<br />
LBW<br />
OR 0.2[0.1-0.3]<br />
Increased non<br />
significantly<br />
If iron supplementation is given, should it be given with folate?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Juarez-<br />
Vazquez et<br />
al., 2002<br />
34 Mexico, 371 pregnancies with<br />
iron deficiency anaemia<br />
between 14 and 27 weeks<br />
80 mg iron proteinsuccinylate, with<br />
or without 0.370 mg folinic acid<br />
daily for 60 days<br />
Haemoglobin<br />
increase<br />
1.42 (0.14) g/dl for women treated<br />
with both compounds vs. 0.80 (0.125)<br />
g/dl for those given iron only (P <<br />
0.001).<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
Personal comment for Belgium 2004: Consider using a selective approach, assessing haemoglobin, mean corpuscular volume and ferritin at 1st and 3d<br />
trimester and treating selectively only depleted patients (see also previous table). Threshold of 12mgr ferritin is often used. Optimal dosage and freqency of<br />
iron treatment are unclear 35 . There have been suggestions that PIH may be increased where iron levels are high 114 .<br />
1.c. Iodine<br />
Does routine iodine supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mahomed and Gulmezoglu,<br />
1997<br />
Date of most recent<br />
substantive amendment: 29 July<br />
1997<br />
115 3 RCTs,<br />
1551 women<br />
At least 100 g daily of iodine as oil<br />
during pregnancy vs. placebo or nil<br />
Cretinism RR 0.3[0.1-0.6]<br />
All trials in areas<br />
of deficiency<br />
type<br />
RCT<br />
DB<br />
EL<br />
1b<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
Delange and Zimmermann, 36 & Europe Observational Survey of Iodine 72% of households do SU 3
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 236<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
2002 & 2004 116 deficiency not use iodized salt<br />
1.d. Magnesium<br />
Does routine magnesium supplementation during pregnancy improve maternal, neonatal and paediatric outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Makrides<br />
and<br />
Crowther,<br />
2001<br />
117 7 RCTs,<br />
2689<br />
women<br />
1.e. Zinc<br />
Magnesium orally<br />
administered and<br />
commenced prior to the<br />
25th week of gestation vs.<br />
placebo<br />
(216mg, 365mg, 500mg,<br />
2g/day, 15mmol).<br />
Maternal morbidity, neonatal<br />
morbidity, Neonatal mortality.<br />
SBP, induced hypertension,<br />
PET, maternal hospitalisation, ante &<br />
post-partum HH, length of labour,<br />
GA at birth, preterm birth, BW,<br />
LBW, small for GA, and admission<br />
ICU . Maternal side effects:<br />
gastrointestinal.<br />
Preterm birth (
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 237<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
placebo or no zinc Abnormalities of labour, other differences were detected between There is insufficient evidence<br />
during pregnancy. caesarean section, groups of women who had zinc<br />
to evaluate fully the affect of<br />
(20 mg zinc). preterm delivery. supplementation and those who had either zinc supplementation during<br />
placebo or no zinc during pregnancy. pregnancy<br />
Does routine zinc supplementation during pregnancy affect maturation of fetal cardiac patterns?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Merialdi et<br />
al., 2004<br />
119 242 lowincome<br />
Peruvian<br />
women<br />
60 mg iron, 250 g<br />
folic acid with or<br />
without 25 mg zinc<br />
at 10 to 16 weeks'<br />
gestation<br />
Fetal heart rate (FHR,<br />
variability [HRV], number<br />
of accelerations) and<br />
movements (number and<br />
amplitude of movement<br />
bouts, time spent moving)<br />
Zinc supplementation was associated with<br />
lower FHR, greater number of<br />
accelerations, and greater HRV.<br />
Supplementation effects on HRV and<br />
accelerations were more pronounced after<br />
28 weeks' gestation. No differences in<br />
motor activity were observed.<br />
Trial in developing country<br />
with zinc-deficient mothers<br />
Does routine zinc supplementation during pregnancy is positively associated with fetal growth as assessed by ultrasonography?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Merialdi et<br />
al., 2004<br />
120 242 lowincome<br />
Peruvian<br />
women<br />
60 mg iron, 250 g<br />
folic acid with or<br />
without 25 mg zinc<br />
at 10 to 16 weeks'<br />
gestation<br />
fetal head circumference,<br />
biparietal diameter,<br />
abdominal circumference,<br />
and femur diaphysis length<br />
at 20, 24, 28, 32, 36, and<br />
38 wk of gestation<br />
Femur diaphysis length was greater in<br />
fetuses whose mothers received zinc<br />
supplements (P < 0.05) and the difference<br />
tended to increase with gestational age. No<br />
significant differences by supplement type<br />
were observed for the other anatomical<br />
sites measured<br />
Trial in developing country<br />
with zinc-deficient mothers<br />
EL<br />
EL<br />
type<br />
RCT 1b<br />
EL<br />
type<br />
RCT 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 238<br />
1.f. Fluoride<br />
Do prenatal fluoride supplements prevent dental caries?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Leverett<br />
et al.,<br />
1997<br />
121 Pregnancy<br />
women and<br />
798 children<br />
followed<br />
until age 5.<br />
Fluoride<br />
supplementation in<br />
pregnancy vs. placebo<br />
during last 6 months<br />
of pregnancy. (1 mg<br />
tablet daily,).<br />
Caries in<br />
children at 3<br />
and 5 years<br />
old.<br />
Fluorosis at age<br />
5.<br />
92% of children remained caries-free in the treatment<br />
group and 91% remained caries-free in the placebo<br />
group.<br />
There were no statistically significant differences in<br />
the study groups with respect to caries and fluorosis<br />
in deciduous teeth.<br />
These findings do not support the hypothesis that<br />
prenatal fluoride has a strong caries-preventive effect.<br />
Does prenatal fluoride supplemented (PNF) teeth allow the fetus to grow and develop to its full potential?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Glenn et al.,<br />
1982<br />
Glenn et al.,<br />
1997<br />
122 492<br />
children<br />
Sodium fluoride<br />
tablet<br />
supplementation<br />
during last two<br />
trimesters<br />
123 Fluoride<br />
supplementation, 2<br />
mg/day pulse dose<br />
Fetal teeth nutrition Pregnancy women produce children with<br />
superior teeth that are immune to decay<br />
Teeth development of<br />
fetuses<br />
PNF allows teeth to develop to their full<br />
potential<br />
Does sodium fluoride supplementation during pregnancy to the improved occlusal morphology of molar teeth?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Glenn et al.,<br />
1984<br />
124 200<br />
mothers<br />
Fluoride prenatal<br />
supplementation<br />
(PNF) regimen and<br />
100 whose mothers<br />
were not<br />
Occlusal morphology of<br />
molar teeth<br />
A statistically significant differences in their<br />
occlusal molar morphology between two<br />
groups<br />
EL<br />
type<br />
DBRP 1b<br />
type<br />
Clinical<br />
study<br />
EL<br />
RV 2<br />
2b<br />
EL<br />
Study type is not clear<br />
type<br />
CH? 2b?
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 239<br />
2. Vitamins<br />
2.a. Vitamin A<br />
Does vitamin A supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Van DE et al., 2004<br />
Date of most recent<br />
substantive<br />
amendment: 22<br />
August 2002<br />
125 5 RCTs<br />
23,426<br />
women<br />
Varried<br />
between trials<br />
Maternal<br />
mortality<br />
Night<br />
blindness<br />
Anaemia<br />
2. b. Vitamins C & E (the antioxidants) in pregnancy<br />
All 3 outcomes were significantly<br />
improved in the Nepal trial, but not in<br />
the others. Because this was by far<br />
the largest, the combined odds ratio<br />
was affected<br />
Differences between the trials with regard to<br />
the dose of vitamin A given, the combination<br />
with additional micronutrients (iron, folate,<br />
vitamin D) and the duration of supplementation.<br />
Does vitamin C & E supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Gulmezoglu<br />
et al, 1997<br />
Chappell et al,<br />
1999<br />
Steyn et al,<br />
2003<br />
126 South Africa; Women with severe<br />
pre-eclampsia diagnosed between<br />
24 and 32 weeks of gestation; total<br />
56 women<br />
127 London, 283 women identified as<br />
being at increased risk of preeclampsia<br />
by abnormal uterine-<br />
artery doppler<br />
128 203 women with a history of PTB<br />
or 2nd trimester miscarriage<br />
recruited before 26 weeks<br />
Vitamin E (800 IU/day),<br />
vitamin C (1000 mg/day), and<br />
allopurinol (200 mg/day<br />
Vitamin C (1000 mg/day) and<br />
vitamin E (400 IU/day) or<br />
placebo at 16-22 weeksÊÊÊ<br />
gestation<br />
Vitamin C (250 mg/day) until<br />
33 weeks<br />
Complications of<br />
pre-eclampsie<br />
NS decrease in preterm birth<br />
( in the antioxidant group was<br />
52% (14/27) compared with 76%<br />
(22/29)<br />
Insufficient<br />
power.<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
EL<br />
type<br />
DBRP 1b<br />
Pre-eclampsie OR 0.39 [0.17-0.90] RCT 1b<br />
Preterm labour Birth prior to 37 weeks more<br />
likely in treated arm<br />
DBRP 1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 240<br />
2. c. Vitamin D<br />
Does vitamin D supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mahomed et al., 2000<br />
Date of most recent<br />
substantive amendment:<br />
16 October 1998<br />
Grootjans-Geerts and<br />
Wielders, 2002<br />
129 2 trials = 232 women Vit D vs. nil vs. placebo<br />
vs. 5mg at 32 weeks<br />
Datta et al., 2002 131 non-European ethnic<br />
minorities in South<br />
Wales<br />
2.d. Vitamin M or folic acid<br />
Birth weight<br />
Neonatal<br />
hypocalcemia<br />
Craniotabes<br />
130 Netherlands Observational Survey of Vitamin<br />
D deficiency<br />
Detection of deficiency<br />
& 800 IU if below cut<br />
off<br />
Survey &<br />
treatment<br />
Trend to<br />
increase<br />
Trend to<br />
decrease<br />
Trend to<br />
decrease<br />
82% of veiled<br />
women<br />
deficient<br />
50% deficient<br />
All treated<br />
normalised<br />
There is not enough evidence to<br />
evaluate the effects of vitamin D<br />
supplementation during pregnancy.<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a<br />
!!! SU 3<br />
Does routine folic acid supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mahomed, 2004<br />
Date of most recent substantive<br />
amendment: 21 May 1997<br />
132 21 RCTs<br />
3114<br />
women<br />
At least 500 g daily of folate during pregnancy<br />
vs. placebo or nil<br />
Haemoglobin<br />
Abruptio<br />
FGR<br />
OR 0.6 [0.5-<br />
0.7]<br />
OR 0.4 [0.1-<br />
1.4]<br />
OR 0.7[0.5-<br />
1.0]<br />
ISNR 2<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 241<br />
Does periconceptional (before pregnancy and continuing through the first three months) folate supplementation has a strong protective<br />
effect against neural tube defects?<br />
Study Ref Populatio Interventi Outcomes Results Comments Study E<br />
n on<br />
type L<br />
Lumley et al., 2000 13 4 RCTs Multivitam Neural tube defects Incidence of NTDs : RR 0.28 (95% Periconceptional folate supplementation has SR 1a<br />
3 6425 ins or/and (NTDs)<br />
CI 0.13 to 0.58). Folate<br />
a strong protective effect against neural tube<br />
Date of Most Recent women folate vs. spontaneous abortion; supplementation did not defects.<br />
Update: 31-May-2001<br />
placebo multiple pregnancy; significantly increase miscarriage,<br />
preterm birth; ectopic pregnancy or stillbirth,<br />
perinatal and infant although there was a possible<br />
mortality.<br />
increase in multiple gestation.<br />
Multivitamins alone were not<br />
associated with prevention of<br />
neural tube defects and did not<br />
produce additional preventive<br />
effects when given with folate.<br />
2.e.Vitamin B6<br />
Does routine vitamin B6 (pyridoxine) supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Mahomed et al., 2004<br />
Date of most recent<br />
substantive<br />
amendment: 21<br />
October 1996<br />
134 1 RCT<br />
371<br />
women<br />
20 mg pyridoxine vs.<br />
placebo & vs.<br />
multivitamins<br />
capsules vs. placebo:<br />
OR=0.63[0.41-0.95]<br />
lozenges vs. placebo:<br />
OR=0.33[0.22-0.51]<br />
Decayedmissing-filled<br />
teeth<br />
capsules vs. placebo:<br />
OR=0.63[0.41-0.95]<br />
lozenges vs. placebo:<br />
OR=0.33[0.22-0.51]<br />
There is not enough evidence to evaluate pyridoxine<br />
supplementation during pregnancy, although the<br />
results of one trial suggest that it may have a<br />
beneficial effect on dental decay.<br />
EL<br />
type<br />
SR 1a
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 242<br />
3. Fatty acids<br />
3.a. n-3 polyunsaturated fatty acids<br />
Does routine n-3 polyunsaturated fatty acids supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Outcome = atopy<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Stud<br />
y<br />
type<br />
EL<br />
Barden et 135 83 Australian 4 g daily of either fish Cord & urine<br />
lowered plasma (p < There is not enough evidence to evaluate RCT 1b<br />
al, 2004<br />
atopic oil (n = 40) or olive isoprostanes<br />
0.0001) and urinary (p = pyridoxine supplementation during<br />
pregnancies oil (n = 43) capsules in<br />
0.06) F2-isoprostanes. pregnancy, although the results of one trial<br />
from 20 weeks<br />
Clinical follow-up: on- suggest that it may have a beneficial effect on<br />
gestation until delivery<br />
going for atopy dental decay.<br />
3.b. Fish oil<br />
Does routine fish oil supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes? Outcome = Preterm birth; fetal growth<br />
retardation, pre-eclampsie<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
EL<br />
Olsen et al, 136 19 hospitals 6 MC trials, high risk pregnancies PTL<br />
OR 0.54 (95% CI Fish oil supplementation reduced the RCT 1b<br />
2000<br />
in Europe randomly assigned to receive fish<br />
0.30 to 0.98) recurrence risk of pre-term delivery,<br />
oil (Pikasol) or olive oil from<br />
but had no effect on pre-term delivery<br />
around 20 weeks (prophylactic IUGR<br />
NS<br />
in twin pregnancies<br />
trials) or 33 weeks (therapeutic<br />
trials) until delivery.<br />
PIH<br />
NS<br />
Smuts et al,<br />
2003<br />
137 350<br />
pregnancy<br />
women<br />
Consumed docosahexaenoic acid<br />
33 vs. 133 mg<br />
Gestational age and<br />
birth weigh<br />
Infant length and head<br />
circumference,<br />
preterm birth, and<br />
LBW<br />
Gestation<br />
increased by 6.0<br />
+/- 2.3 days (P<br />
=.009) in the<br />
higher<br />
docosahexaenoic<br />
Birth weight, length, and head<br />
circumference increased, but did not<br />
reach statistical significance (P =.06-<br />
.18),<br />
RCT<br />
1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 243<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results<br />
acid group<br />
Comments Study<br />
type<br />
4. Multi-vitamins and micronutrients<br />
Does multi-vitamins and micronutrients supplementation during pregnancy improve maternal and perinatal outcomes?<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Hininger et al., 2004 138 France<br />
(Lyon<br />
Grenoble)<br />
100<br />
apparently<br />
healthy<br />
pregnant<br />
women<br />
recruited<br />
at 14+/-2<br />
Friis et al., 2004 139 Zimbabwe<br />
1669<br />
pregnancies<br />
33% lost to<br />
follow-up<br />
33% HIV+<br />
Makola et al., 2003 140 Tanzania<br />
259<br />
pregnancies<br />
for 8<br />
weeks<br />
Christian P et al., 2003 141 Nepal 4926<br />
pregnant<br />
women)<br />
Daily consumption over gestation<br />
of a micronutrients supplement or<br />
placebo<br />
Birth weight<br />
Biological values<br />
Multimicronutrient vs placebo Gestational age<br />
Birth weight<br />
Micronutrient-fortified beverage<br />
containing 11 micronutrients<br />
In addition to vitamin A (1000<br />
microg retinol equivalents), the<br />
intervention groups received<br />
either folic acid (FA; 400 microg),<br />
FA + iron (60 mg), FA + iron +<br />
Biological<br />
measures<br />
Fetal loss<br />
Neonatal mortality<br />
Increase NS<br />
Increase NS<br />
NS trend<br />
NS trend<br />
All<br />
increased<br />
NS<br />
Vit A + folic<br />
acid ( with<br />
or without<br />
EL<br />
Power<br />
type<br />
RCT 1b<br />
Insufficient power? P=0.06 RCT<br />
DB<br />
RCT<br />
DB<br />
Multivitamins less good outcome Doubleblind,<br />
cluster-<br />
RCT<br />
EL<br />
1b<br />
1b<br />
1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 244<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
type<br />
zinc (30 mg), or multiple<br />
iron) or<br />
micronutrients (MNs; the<br />
iron + zinc<br />
foregoing plus 10 microg vitamin<br />
had a<br />
D, 10 mg vitamin E, 1.6 mg<br />
consistent<br />
thiamine, 1.8 mg riboflavin, 2.2 mg<br />
pattern of<br />
vitamin B-6, 2.6 microg vitamin B-<br />
15-20%<br />
12, 100 mg vitamin C, 64 microg<br />
lower 3-mo<br />
vitamin K, 20 mg niacin, 2 mg Cu,<br />
mortality;<br />
and 100 mg Mg). The control<br />
this pattern<br />
group received vitamin A only. l<br />
was not<br />
observed<br />
with MNs<br />
Ramakrishnan et al., 2003 142 Mexico<br />
rural area,<br />
873<br />
PeopleÊs league of health,<br />
1942<br />
women<br />
143 London<br />
1938-9<br />
Iron 60 mg only vs iron +<br />
micronutriments<br />
Iron + calcium + iodine +<br />
manganese + copper + vitamin C<br />
+ vitamin B complex + fish oil<br />
Birth weight<br />
birth length<br />
Toxaemia<br />
Gestational age<br />
Stillbirth<br />
NS RCT 1b<br />
Decrease<br />
Increase<br />
Decrease<br />
RCT (not<br />
blind)<br />
EL<br />
1b
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 245<br />
Prévention de lÊimmunisation Rhésus<br />
Routine antenatal administration of anti-D<br />
Study Ref Population Intervention Outcomes Results Comments Study<br />
Jones et al,<br />
2004<br />
Chilcott et<br />
al, 2004<br />
144 11 controlled<br />
studies of routine<br />
antenatal anti-D<br />
prophylaxis<br />
including 1 RCT.<br />
30 325<br />
intervention &<br />
18 558 control<br />
145 Cost effectiveness<br />
modelling<br />
From 250 to 2*1500<br />
IU anti-D<br />
At 28 or 28 and 34<br />
weeks<br />
vs nil<br />
Postnatal anti-<br />
D<br />
immunisation<br />
Immunisation rate:<br />
1.48% in controls and<br />
0.48 in treated.<br />
Cost effective.<br />
Routine antenatal anti-D prophylaxis<br />
provides a cost effective intervention for<br />
preventing haemolytic disease of the<br />
newborn in the pregnancies of women<br />
who are RhD-negative.<br />
Low dose / late<br />
administration less effective<br />
Historical and geographical<br />
controls<br />
type<br />
EL<br />
SR 1b,<br />
2a
246 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
7.5. TOETSING VAN DE AANBEVELINGEN AAN DE BELGISCHE<br />
PRAKTIJK<br />
7.5.1. Methode<br />
Om een vergelijking te maken tussen de aanbevelingen en de Belgische praktijk,<br />
verschaftte <strong>het</strong> Intermutualistisch Data-Agentschap (IMA) ons <strong>het</strong> cijfermateriaal. 3<br />
De gegevens die aan <strong>het</strong> IMA werden opgevraagd, hebben betrekking op <strong>het</strong> aantal<br />
raadplegingen en op een selectie van onderzoeken. Ze geven een beeld van de vele<br />
verschillen en gelijkenissen tussen de theorie en de praktijk en dienen geïnterpreteerd<br />
te worden in functie van de doelstellingen van deze richtlijn.<br />
De gegevens waarover we uiteindelijk konden beschikken zijn de volgende:<br />
Wat betreft de raadplegingen:<br />
o Percentage zwangere vrouwen met een bepaald aantal<br />
raadplegingen bij 1 zorgverstrekker<br />
o Aantal zwangere vrouwen die minstens 1 maal gedurende hun<br />
zwangerschap op consultatie komen<br />
o Percentage zwangere vrouwen met raadplegingen bij<br />
verschillende zorgverstrekkers<br />
o Gemiddeld aantal raadplegingen per zwangere vrouw<br />
o Distributie van <strong>het</strong> aantal raadplegingen per zwangerschap en<br />
per zorgverstrekker<br />
o Zorgverstrekker van <strong>het</strong> tweede contact t.o.v. degene van <strong>het</strong><br />
eerste contact<br />
o Zorgverstrekker van de 20 eerste contacten<br />
Wat betreft de complet (hiermee wordt bedoeld: hemoglobine,<br />
telling rode bloedcellen en hematocriet, telling witte bloedcellen, telling<br />
bloedplaatjes), de glycemiebepaling, de cholesterolbepaling, <strong>het</strong><br />
serologisch onderzoek op CMV, <strong>het</strong> serologisch onderzoek op<br />
toxoplasmose, de opsporing van hepatitis B, de opsporing van HIV, <strong>het</strong><br />
serologisch onderzoek op rubella, de urinecultuur, de tripeltest, de<br />
echografie, de amniocentese en de cardiotocografie:<br />
o Percentage zwangere vrouwen die minstens één van deze<br />
prestatie gedurende hun zwangerschap gekregen hebben<br />
o Distributie van <strong>het</strong> aantal prestaties in klinische biologie en<br />
een aantal technische onderzoeken per zwangerschap<br />
o Distributie van <strong>het</strong> aantal prestaties in serologie per<br />
zwangerschap<br />
o Percentage vrouwen met tripeltest met of zonder<br />
amniocentese<br />
o Voorschrijvers per type onderzoek<br />
Voor de meeste van bovenstaande gegevens beschikten we bovendien over een<br />
onderverdeling naar leeftijd en sociale klasse (met of zonder voorkeurtarief).<br />
Het IMA stelde deze gegevens beschikbaar voor een steekproef van 17,800 Belgische<br />
zwangere vrouwen. Om deze steekproef te bekomen, werd er een extractie gemaakt<br />
van de vrouwen bevallen tussen 01/10/2002 en 31/12/2002. Dit was een totaal van<br />
19,313 vrouwen. Vrouwen met negatieve bedragen (72), met meerdere prestaties per<br />
zwangerschap in een te korte periode (10), zonder INS codes (= codes van de Belgische<br />
administratieve eenheden, ontwikkeld door <strong>het</strong> Nationaal Instituut voor de Statistiek)<br />
(36), zonder CT1-CT2 gegevens (= gegevens over de sociale categorie) (32) en
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 247<br />
vrouwen met een zelfstandig statuut (1331) werden uitgesloten. In de IMA data<br />
ontbreken ongeveer 5000 vrouwen wegens een probleem in de aflevering van de<br />
gegevens.<br />
7.5.2. Vergelijking<br />
De raadplegingen<br />
Op basis van de huidige beschikbare evidence, worden 10 raadplegingen voor een<br />
primigravida en 7 raadplegingen voor een multigravida aanbevolen in <strong>het</strong> geval van een<br />
normale zwangerschap.<br />
Dit blijkt sterk af te wijken van de realiteit: 72% van de vrouwen hebben meer dan 10<br />
raadplegingen tijdens hun zwangerschap. Slechts 21% heeft 6 tot 10 raadplegingen. Het<br />
gemiddeld aantal raadplegingen per zwangerschap bij een zorgverstrekker is 13.<br />
Vrouwen uit een lagere sociale categorie, d.i. vrouwen die onder <strong>het</strong> algemeen regime<br />
met een voorkeurtarief vallen, hebben minder vaak meer dan 10 raadplegingen: 54% ten<br />
opzichte van 73% van de vrouwen die onder <strong>het</strong> algemeen regime zonder<br />
voorkeurtarief vallen. 1% van de vrouwen heeft geen enkele raadpleging tijdens de<br />
zwangerschap.<br />
In <strong>het</strong> algemeen lijken vrouwen <strong>het</strong> meest op raadpleging te gaan bij respectievelijk de<br />
gynaecoloog, de huisarts en de vroedvrouw. 98% heeft minstens 1 raadpleging bij de<br />
gynaecoloog, 75% bij de huisarts en 15% bij de vroedvrouw. Vrouwen volgen gemiddeld<br />
10 raadplegingen bij een gynaecoloog, 3 raadplegingen bij een huisarts en 1 raadpleging<br />
bij een vroedvrouw. De prenatale zorg in België speelt zich dus voornamelijk af op de<br />
tweede lijn. Niettegenstaande volgt bijna de helft van de vrouwen de eerste raadpleging<br />
bij de huisarts en blijft ongeveer de helft eveneens raadplegingen volgen bij de huisarts in<br />
<strong>het</strong> verdere verloop van de zwangerschap. De vroedvrouw lijkt een beperkte rol te<br />
spelen in de prenatale zorg.<br />
De onderzoeken<br />
De onderzoeken waarvoor we over gegevens beschikken, zijn de volgende: de<br />
complet , de glycemiebepaling, de cholesterolbepaling, <strong>het</strong> serologisch onderzoek op<br />
CMV, <strong>het</strong> serologisch onderzoek op toxoplasmose, de opsporing van hepatitis B, de<br />
opsporing van HIV, <strong>het</strong> serologisch onderzoek op rubella, de urinecultuur, de tripeltest,<br />
de echografie, de amniocentese en de cardiotocografie.<br />
Wat betreft <strong>het</strong> eerste onderzoek, de complet , is <strong>het</strong> op basis van evidence aan te<br />
bevelen om dit eenmalig aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap uit voeren. Een herhaling<br />
van dit onderzoek aan <strong>het</strong> begin van <strong>het</strong> 3 e trimester, kan aan te bevelen zijn voor <strong>het</strong><br />
beleid van bevalling en postpartum.<br />
In de praktijk zien we dat de meeste (97.6%) zwangere vrouwen zeker 1 hematologisch<br />
onderzoek (complet) krijgen gedurende hun zwangerschap. 86% van de vrouwen krijgt<br />
meer dan 1 onderzoek per zwangerschap: 25.6% krijgt er twee, 25.6% drie onderzoeken<br />
en 16.1% vier.<br />
Dit onderzoek is dus zeer gebruikelijk tijdens de zwangerschap, alleen wordt <strong>het</strong><br />
waarschijnlijk regelmatig zonder indicatie herhaald.<br />
Onder de glycemiebepaling, vallen alle testen, zoals ook de GCT en OGTT, waarbij <strong>het</strong><br />
glucosegehalte in <strong>het</strong> bloed wordt bepaald. Voorlopig is er onvoldoende evidence om<br />
de screenings- en diagnostische testen voor de detectie van zwangerschapsdiabetes aan<br />
te bevelen.<br />
Slechts in 22.8% van de zwangerschappen, wordt deze aanbeveling gevolgd. 75% van de<br />
zwangere vrouwen krijgt echter minstens 1 glycemiebepaling. Voor 30.5% blijft <strong>het</strong> bij 1<br />
bepaling en in 23.6% van de gevallen volgt er ook een 2 de bepaling (waarschijnlijk de<br />
diagnostische test). Bijna 23% krijgt meer dan 2 bepalingen in een zwangerschap.
248 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
Een cholesterolbepaling, is van geen enkel nut tijdens de zwangerschap en is dus zeker<br />
niet aan te bevelen.<br />
De meerderheid van de zorgverstrekkers lijkt deze aanbeveling reeds te volgen. Bij<br />
81.80% van de vrouwen wordt dit immers nooit bepaald. Niettegenstaande zien we dat<br />
bij 1/5 van de zwangere vrouwen toch een cholesterolbepaling gebeurt.<br />
Er is te weinig evidence om een serologisch onderzoek op CMV als routine aan te<br />
bevelen. Toch kan een eenmalig serologisch onderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de<br />
zwangerschap nutig zijn als dit vrouwen kan motiveren voor <strong>het</strong> nemen van preventieve<br />
maatregelen en als relatieve geruststelling bij bestaande immuniteit.<br />
Voor dit onderzoek ligt de praktijk ver van de aanbeveling. In de praktijk wordt dit<br />
onderzoek immers nog veel uitgevoerd. 69.7% van de vrouwen ondergaat deze test<br />
minstens 1 maal per zwangerschap. In 18.9% van de gevallen wordt deze test zelfs meer<br />
dan 3 maal herhaald.<br />
Er is geen sterke evidence om een serologisch onderzoek op toxoplasmose aan te<br />
bevelen. Toch kan een eenmalig onderzoek voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap<br />
aan te bevelen zijn, indien dit vrouwen kan motiveren in <strong>het</strong> nemen van preventieve<br />
maatregelen en beschermde vrouwen kan geruststellen.<br />
Niettegenstaande is dit onderzoek zeer gangbaar in de praktijk.<br />
Bij 88.1% gebeurt dit onderzoek zeker 1 maal. De frequentie waarmee de test herhaald<br />
wordt, varieert. Bij 23.4% van de vrouwen gebeurt deze test eenmalig (deels te<br />
verklaren door de bij <strong>het</strong> eerste onderzoek vastgestelde verworven immuniteit). 12.7%<br />
ondergaat de test 3 maal. Terwijl deze test bij 34.5% meer dan 3 maal herhaald wordt.<br />
Een test voor de opsporing van HIV en hepatitis B, is aan te bevelen als een eenmalige<br />
test voor of aan <strong>het</strong> begin van de zwangerschap.<br />
In de praktijk gebeuren beide testen nog niet bij alle zwangere vrouwen. 23.8% van de<br />
zwangere vrouwen ondergaat geen test voor hepatitis B en 35.3% wordt niet getest op<br />
HIV.<br />
Een serologisch onderzoek voor rubella, is aan te bevelen voor of aan <strong>het</strong> begin van de<br />
zwangerschap indien er geen bewijs bestaat van de immuniteitsstatus van de vrouw.<br />
62.4% van de vrouwen krijgt dit serologisch onderzoek minstens 1 maal tijdens de<br />
zwangerschap. Dit onderzoek wordt waarschijnlijk nog te vaak aangevraagd, aangezien<br />
de vaccinatiegraad van de huidige Belgische zwangere populatie hoog is en vele vrouwen<br />
over een bewijs van hun immuniteitsstatus beschikken. Bij 14% wordt dit onderzoek<br />
zelfs 2 of meer maal herhaald, wat moeilijk te verdedigen is.<br />
Een urinecultuur is aan te bevelen voor de opsporing van asymptomatische bacteriurie.<br />
Dit gebeurt echter veel te weinig. Slechts in 42.5% van de gevallen wordt er een<br />
urinecultuur afgenomen.<br />
De mogelijkheid van een tripeltest of (bij voorkeur) een ander onderzoek voor de<br />
opsporing van <strong>het</strong> syndroom van Down zou moeten worden besproken met elke<br />
zwangere vrouw.<br />
In de praktijk wordt deze test toenemend aangeboden. 56.1% van de zwangere vrouwen<br />
ondergaat de tripeltest. (2002) Bij 7.3% van de vrouwen die een tripeltest hebben<br />
ondergaan, volgt er een amniocentese.<br />
Twee echografieën zijn aan te bevelen tijdens de zwangerschap: een 1 ste echografie aan<br />
<strong>het</strong> begin van de zwangerschap voor de bepaling van de zwangerschapsduur en de<br />
opsporing van een meerlingzwangerschap en een 2 de echografie rond 20 weken om<br />
structurele afwijkingen op te sporen. Een 3 de echografie op 36 weken kan aan te<br />
bevelen zijn in geval van twijfel over de foetale ligging.<br />
In de praktijk blijken de meeste zwangere vrouwen minstens 1 echografie te krijgen.<br />
17.7% van de vrouwen krijgt er 2, zoals aanbevolen. Gemiddeld krijgt een zwangere<br />
vrouw 3 echografieën. 32.5% ondergaat meer dan 3 echografieën in een zwangerschap<br />
waarbij 17.1% er 4 krijgt en 15.3% meer dan 4.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 249<br />
De amniocentese is niet aan te bevelen als een routine onderzoek tijdens de<br />
zwangerschap.<br />
In de praktijk gebeurt dit onderzoek minstens 1 maal in 11.7% van de zwangerschappen.<br />
Voor een deel is dit hoge percentage waarschijnlijk te verklaren door de tripeltesten die<br />
in 7.34% van de gevallen worden gevolgd door een amniocentese. Bijna 1% ondergaat<br />
dit onderzoek meermaals: 0.62% 2 maal en 0.24% 3 maal.<br />
Er is geen evidence om een cardiotocografie aan te bevelen als een routine-onderzoek<br />
in een normale zwangerschap. Niettegenstaande krijgt 68.3% van de zwangere vrouwen<br />
minstens één cardiotocografisch onderzoek. Het is echter niet uit te sluiten dat in een<br />
aantal gevallen dit onderzoek plaats vond tijdens de arbeid.<br />
7.6. TABEL: EFFECTIVITEIT VAN ONDERZOEKEN VOOR DE<br />
OPSPORING VAN HET DOWN SYNDROOM<br />
Deze tabel is overgenomen uit de NICE richtlijn. 4 Bij <strong>het</strong> opstellen van deze tabel<br />
werden de resultaten van de beschikbare studie met <strong>het</strong> hoogst mogelijke level of<br />
evidence gebruikt.<br />
Meting (afkappunt) Percentage vals positieven (%) Detectiepercentage (%)<br />
Nekplooimeting tussen 9 en 14<br />
weken (13 cohort studies,<br />
n=170,343) 4[317] [2b]<br />
4.7 77<br />
Combinatietest (10 studies,<br />
range ge<strong>rapport</strong>eerd) 4[318] [3]<br />
5 35-89<br />
Dubbeltest (6 cohort studies,<br />
n=110,254) 4[319] [2a]<br />
Tripeltest (20 cohort studies,<br />
n=194,326, medianen en ranges<br />
ge<strong>rapport</strong>eerd)<br />
Niet ge<strong>rapport</strong>eerd 66<br />
4[320] [2a]:<br />
Voor een afkappunt 1:190-<br />
200<br />
4 (range 3-7) 67 (range 48-91)<br />
Voor een afkappunt 1:250-<br />
295<br />
6 (range 4-7) 71 (range 48-80)<br />
Voor een afkappunt 1:350-<br />
380<br />
8 (range 7-13) 73 (range 70-80)<br />
Quadrupeltest (1 cohort studie,<br />
n=46,193) 4[321] [2b]<br />
5 75 (95%CI 66-84)<br />
Serum geïntegreerde test (1<br />
nested case-control studie,<br />
n=28,434° 4[316] [3]<br />
2.7 85<br />
Geïntegreerde test (1 nested<br />
case-control study, n=28,434)<br />
4[316] [3]<br />
1.3 85<br />
7.7. AFKORTINGEN<br />
Afkortingen gebruikt voor de verschillende types van onderzoek:<br />
CCS case-control study<br />
CCH controlled cohort study<br />
CH cohort study<br />
COM comparative study<br />
CR case report<br />
CS case series<br />
CSS cross-sectional study
250 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
CSNR controlled trial without randomization<br />
DBP double blind<br />
DBRP double blind randomised placebo controlled trial<br />
EE economic evaluation<br />
EV evaluation<br />
GL guidelines<br />
HTA health technology assessment<br />
ISNR interventional study not randomised<br />
ISS interventional study with groups sequential<br />
allocated<br />
LS longitudinal study<br />
ME model evaluation<br />
NCC nested case-control<br />
OB observational study<br />
OPC open pilot cohort study<br />
PHLS report from PHLS AIDS Diagnostic Working Group<br />
QR quasi-randomised study<br />
RDBC randomised double blind cross-over trial<br />
REC review by expert committee<br />
RCSS review of cross-sectional studies<br />
RCT randomised controlled trial<br />
RS retrospective study<br />
RV review<br />
SA secondary analysis of RCT data<br />
SR systematic review<br />
SSW deline report from PHLS Syphilis Serology Working<br />
group<br />
SU survey<br />
SV surveillance<br />
TES test evaluation survey<br />
TESC test evaluation survey on crossover<br />
Andere gebruikte afkortingen:<br />
AFP alphafetoprotein<br />
AIDS acquired immunodeficiency syndrome<br />
ASB asymptomatic bacteriuria<br />
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation<br />
ANDEM Agence Nationale pour le Développement de l´Évaluation<br />
Médicale<br />
BMI body mass index<br />
BP blood pressure<br />
BV bacterial vaginosis<br />
CAMP Christie, Atkinson, Munch, Peterson test<br />
CBE clinical breast examination<br />
CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO<br />
CDSC Communicable Disease Surveillance Centre<br />
CEBAM Belgian Centre for Evidence - Based Medicine<br />
CF cystic fibrosis<br />
cfu/ml colony-forming units per millilitre<br />
CI confidence interval<br />
CMV cytomegalovirus<br />
CNS central nervous system<br />
COPD chronic obstructive pulmonary disease<br />
CS aesarean section<br />
CTG cardiotocography<br />
CVS chorion villus sampling<br />
DA direct agglutination test<br />
DARE Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness<br />
DES diëthylstilbestrol<br />
DETS ouble entry two step
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 251<br />
DNA deoxyribonucleic acid<br />
eAg hepatitis e antigen<br />
EDD estimated date of delivery<br />
EIA nzyme immunoassay<br />
EL evidence level<br />
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay<br />
EOD early-onset disease<br />
EOGBS early-onset group B streptococcus<br />
EU European Union<br />
FPG fasting plasma glucose<br />
FTA-abs fluorescent treponemal antibody absorbed test<br />
GAD glutamic acid decarboxylase<br />
GBS group B streptococcus<br />
GCT glucose challenge test<br />
GDG Guideline Development Group<br />
GDM gestational diabetes mellitus<br />
GP general practitioner<br />
D-GPP good practice point<br />
GTT glucose tolerance test<br />
Hb haemoglobin<br />
HBIG hepatitis B immune globulin<br />
HBsAg hepatitis B surface antigen<br />
HBV hepatitis B virus<br />
hCG human chorionic gonadotrophin (can be total or free<br />
beta)<br />
hct hematocrite<br />
HCV heptatitis C virus<br />
HDN haemolytic disease of the newborn<br />
HELLP haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count<br />
HIV human immunodeficiency virus<br />
HPLC high-performance liquid chromatography<br />
HSIL high-grade squamous intraepithelial lesion<br />
ICD-9 International Classification of Diseases, 9 th edition<br />
ICSI Institute for Clinical Systems Improvement<br />
IMA Intermutualistisch Agentschap<br />
IU international units<br />
IUD intrauterine device<br />
IUGR intrauterine growth restriction<br />
LA latex agglutination test<br />
LE leucocyte esterase<br />
LGA large for gestational age<br />
LMP last menstrual period<br />
MCH mean corpuscular haemoglobin<br />
MCHC mean corpuscular haemoglobin concentration<br />
MCV mean corpuscular volume<br />
MeSH medical subject headings<br />
PPD mean pressure difference<br />
MTCT other-to-child-transmission<br />
NCRSP National Congenital Rubella Surveillance Programme<br />
NHG Nederlands Huisartsen Genootschap<br />
NHS National Health Service<br />
NICE National Institute for Clinical Excellence<br />
NICU neonatal intensive care unit<br />
NNT number needed to treat<br />
NPV negative predictive value<br />
NS not significant<br />
NT nuchal translucency<br />
NTD neural tube defect<br />
NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie<br />
OGTT oral glucose tolerance test
252 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
ONE Office de la Naissance et de l'Enfance<br />
OR odds ratio<br />
OTC over-the-counter<br />
PAP papanicolou<br />
PAPP-A plasma protein A<br />
PCR polymerase chain reaction<br />
PHLS Public Health Laboratory Service<br />
PIH pregnancy-induced hypertension<br />
PPI proton pump inhibitor<br />
PPV positive predictive value<br />
PROM premature rupture of membranes<br />
RAADP routine antenatal anti-D prophylaxis<br />
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists<br />
RCT randomised controlled trial<br />
Ref eferences<br />
RhD rhesus D<br />
RIBA recombinant immunoblot assay<br />
RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering<br />
RNA ribonucleic acid<br />
RPG random plasma glucose<br />
RPR rapid plasmin reagin test<br />
RR relative risk<br />
RST reagent strip testing<br />
SD standard deviation<br />
SETS single entry two step<br />
SFH symphysis-fundal height<br />
SGA small for gestational age<br />
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network<br />
SOA sexueel overdraagbare aandoening<br />
SOGC Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada<br />
SPD symphysis pubis dysfunction<br />
TPHA Treponema pallidum haemagglutination assay<br />
TSH thyroïd stimulating hormone<br />
uE3 nconjugated oestriol<br />
UK United Kingdom<br />
US CDC United States Centers for Disease Control and<br />
Prevention<br />
USPSTF US Preventive Services Task Force<br />
USS ultrasound scan<br />
UTI urinary tract infection<br />
VDRL Veneral Disease Research Laboratory (test for syphilis)<br />
VE vaginal examination<br />
VLOV Vlaamse Organisaties van Vroedvrouwen<br />
VVOG Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie<br />
WGO Wereldgezondheidsorganisatie<br />
WHO World Health Organization<br />
WMD weighted mean difference<br />
WVVH Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 253<br />
7.8. LEVELS OF EVIDENCE EN GRADEN VAN AANBEVELING<br />
Betekenis van levels of evidence en graden van aanbeveling<br />
Level of evidence Bron<br />
1a<br />
1b<br />
2a<br />
2b<br />
3<br />
4<br />
Graad van aanbeveling Bewijs<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
D-GPP<br />
Systematic review en meta-analyse van RCT´s<br />
Minimum 1 RCT<br />
Minimum 1 NRCT met een goed design<br />
Minimum 1 ander type van een quasi-experimenteel onderzoek met een goed design<br />
Niet-experimentele beschrijvende onderzoeken met een goed design: vergelijkende<br />
onderzoeken,<br />
correlatie-onderzoeken, case-studies<br />
Rapporten van expertgroepen, expert opinies, klinische ervaring van gerespecteerde<br />
autoriteiten<br />
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 1 evidence<br />
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 2 evidence of<br />
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 evidence<br />
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 3 evidence of<br />
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1 of 2 evidence<br />
Rechtstreeks gebaseerd op categorie 4 evidence of<br />
een geëxtrapoleerde aanbeveling op basis van categorie 1, 2 of 3 evidence<br />
Aanbeveling van de experten en/of validatoren<br />
Aan de hand van de evidence tables wordt een selectie gemaakt van de beschikbare<br />
literatuur voor de opmaak van de aanbevelingen. Het evidence level van de literatuur<br />
waarop een aanbeveling gebaseerd is, bepaalt welke graad er aan deze aanbeveling<br />
wordt toegekend. Hierbij moet opgemerkt worden dat de klinische vraag bepalend is<br />
voor de interpretatie van <strong>het</strong> evidence level en de graad van aanbeveling. Concreet wil<br />
dit zeggen dat <strong>het</strong> hoogst mogelijke evidence level voor onderzoeken over behandeling<br />
niveau 1 (graad van aanbeveling A) is, voor onderzoeken over prognose niveau 2 (graad<br />
van aanbeveling B) en voor testevaluatie onderzoeken niveau 3 (graad van aanbeveling C)<br />
is. Een graad van aanbeveling B hoeft dus niet als een lagere graad worden<br />
beschouwd als er geen hoger niveau van evidentie mogelijk is. De betekenis van de<br />
graad van aanbevelingen wordt weergegeven in bovenstaande tabel.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 254<br />
++<br />
+<br />
+ NVOG (Nederlandse Vereniging<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
7.9. EVALUATIE VAN DE BESTAANDE RICHTLIJNEN VOOR PRENATALE ZORG VOLGENS AGREE<br />
Organisatie Land Naam<br />
NICE (National Institute for<br />
Clinical Excellence)<br />
ICSI (Institute for Clinical<br />
Systems Improvement)<br />
voor Obstetrie en Gynaecologie)<br />
NHG (Nederlands Huisartsen<br />
Genootschap)<br />
SOGC (Society of Obstetricians<br />
and Gynaecologists of Canada)<br />
ANDEM (Agence Nationale pour<br />
le Développement de l´Évaluation<br />
Médicale)<br />
VVOG (Vlaamse vereniging voor<br />
Obstetrie en Gynaecologie)<br />
UK<br />
USA<br />
Antenatal care: routine care<br />
for the healthy pregnant<br />
woman<br />
Health Care Guideline:<br />
Routine Prenatal Care<br />
Laatste<br />
update Website indien elektronisch beschikbaar/ Referentie<br />
2003 http://www.nice.org.uk<br />
2003 http://www.icsi.org/knowledge<br />
Nederland Richtlijn: basis prenatale zorg 2002 http://www.nvog.nl<br />
Nederland<br />
Canada<br />
Frankrijk<br />
België<br />
(Vlaanderen)<br />
- Health Canada Canada<br />
NHG-Standaard<br />
Zwangerschap en<br />
Kraamperiode<br />
Healthy Beginnings:<br />
Guidelines for Care During<br />
Pregnancy and Childbirth<br />
Guide de Surveillance de la<br />
Grossesse<br />
2003 http://nhg.artsennet.nl/upload/104/5989/m32_zwangerschap_en_kraamperiode.pdf<br />
1998 Journal SOGC, nr 71, December 1998<br />
1996 http://www.anaes.fr<br />
Beleidslijnen prenatale zorgen 2000 http://www.vvog.be<br />
Family-Centred Maternity and<br />
Newborn Care: National<br />
Guidelines<br />
2000 http://www.hc-sc.gc.ca<br />
LEGENDE<br />
++ sterk aan te bevelen volgens AGREE + aan te bevelen volgens AGREE - niet aan te bevelen volgens AGREE
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 255<br />
Evaluatie van richtlijnen volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen)<br />
NICE<br />
1ste ICSI 2de NVOG 3de NHG 4de SOGC 4de ANDEM 4de VVOG 5de HEALTH CAN 5de<br />
1. Onderwerp en doel<br />
item nr 1 2 4 4 2 3 4 2 3<br />
item nr 2 4 1 1 1 1 1 1 1<br />
item nr 3 4 4 4 3 3 3 1 1<br />
totaal op 12 10 9 9 6 7 8 4 3<br />
2. Betrokkenheid van<br />
belanghebbenden<br />
item nr 4 4 4 1 1 2 4 1 4<br />
item nr 5 4 1 2 1 1 1 1 4<br />
item nr 6 4 4 4 4 2 4 1 4<br />
item nr 7 1 1 1 1 1 2 1 1<br />
totaal op 16 13 10 8 7 6 11 4 13<br />
3. Methodologie<br />
item nr 8 4 1 1 1 2 1 1 1<br />
item nr 9 4 4 1 1 1 1 1 1<br />
item nr 10 4 1 1 1 1 1 3 1<br />
item nr 11 4 4 4 4 4 3 3 2<br />
item nr 12 4 4 2 4 4 4 4 4<br />
item nr 13 4 1 1 4 1 1 1 4<br />
item nr 14 4 4 3 2 2 1 1 1<br />
totaal op 28 28 19 13 17 15 12 14 14
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 256<br />
Evaluatie van richtlijnen volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen): vervolg<br />
NICE 1ste ICSI 2de NVOG 3de NHG 4de SOGC 4de ANDEM 4de VVOG 5de HEALTH CAN 5de<br />
4. Helderheid en presentatie<br />
item nr 15 4 4 3 4 4 4 4 2<br />
item nr 16 4 4 1 4 4 4 4 2<br />
item nr 17 4 4 4 1 4 3 4 1<br />
item nr 18 4 4 4 2 3 1 1 2<br />
totaal op 16<br />
5. Toepassing<br />
16 16 12 10 15 12 13 7<br />
item nr 19 1 1 3 1 1 1 1 1<br />
item nr 20 4 1 3 4 1 1 1 1<br />
item nr 21 3 4 1 1 1 1 1 1<br />
totaal op 12<br />
6. Onafhankelijkheid van de opstellers<br />
8 6 7 6 3 3 3 3<br />
item nr 22 4 1 4 4 3 1 4 4<br />
item nr 23 4 4 1 1 1 1 1 1<br />
totaal op 8 8 5 5 5 4 2 5 5<br />
sterk aan te aan te aan te niet aan te niet aan te niet aan te niet aan te<br />
Algemeen oordeel<br />
bevelen bevelen bevelen bevelen bevelen bevelen bevelen niet aan te bevelen<br />
Aantal items met een lage score (1-2) 4 9 12 14 14 14 16 16
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 257<br />
7.10. EVALUATIE VERLOSKUNDIG VADEMECUM VOLGENS AGREE<br />
Evaluatie van Verloskundig Vademecum volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6<br />
domeinen)<br />
UZL UZG Totaal Gestand domeinscore<br />
1. Onderwerp en doel<br />
item nr 1 3 4 7<br />
item nr 2 4 4 8<br />
item nr 3 3 4 7<br />
Totaal 10 12 22 0,88<br />
2. Betrokkenheid van belanghebbenden<br />
item nr 4 4 4 8<br />
item nr 5 1 2 3<br />
item nr 6 4 4 8<br />
item nr 7 1 1 2<br />
Totaal 10 11 21 0,54<br />
3. Methodologie<br />
item nr 8 4 4 8<br />
item nr 9 3 4 7<br />
item nr 10 4 4 8<br />
item nr 11 2 3 5<br />
item nr 12 3 4 7<br />
item nr 13 1 1 2<br />
item nr 14 2 1 3<br />
Totaal 19 21 40 0,62<br />
4. Helderheid en presentatie<br />
item nr 15 4 4 8<br />
item nr 16 4 4 8<br />
item nr 17 4 4 8<br />
item nr 18 3 2 5<br />
Totaal 15 14 29 0,88<br />
5. Toepassing<br />
item nr 19 2 2 4<br />
item nr 20 2 3 5<br />
item nr 21 2 1 3<br />
Totaal 6 6 12 0,33<br />
6. Onafhankelijkheid van de opstellers<br />
item nr 22 4 3 7<br />
item nr 23 1 1 2<br />
Totaal 5 4 9 0,42<br />
Algemeen oordeel aan te bevelen<br />
max. mogelijke score = 4 (zeer eens) x aantal items per domein x 2 (aantal beoordelaars)<br />
Min. mogelijke score = 1 (zeer oneens) x aantal items per domein x 2<br />
gestandaardiseerde domeinscore =<br />
verkregen score min. mogelijke score / max. mogelijke score - min mogelijke score
258 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
7.11. EVALUATIE VAN DE RCOG CLINICAL GUIDELINE NR° 13 EN NR°<br />
30 VOLGENS AGREE<br />
Evaluatie van Clinical guideline nr 13 24 volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen)<br />
Evaluator Katleen Lodewyckx<br />
1. Onderwerp en doel<br />
item nr 1 4<br />
item nr 2 4<br />
item nr 3 4<br />
Totaal 12<br />
2. Betrokkenheid van belanghebbenden<br />
item nr 4 3<br />
item nr 5 3<br />
item nr 6 4<br />
item nr 7 2<br />
Totaal 12<br />
3. Methodologie<br />
item nr 8 4<br />
item nr 9 4<br />
item nr 10 4<br />
item nr 11 4<br />
item nr 12 4<br />
item nr 13 4<br />
item nr 14 4<br />
Totaal 28<br />
4. Helderheid en presentatie<br />
item nr 15 4<br />
item nr 16 4<br />
item nr 17 4<br />
item nr 18 4<br />
Totaal 16<br />
5. Toepassing<br />
item nr 19 3<br />
item nr 20 4<br />
item nr 21 1<br />
Totaal 8<br />
6. Onafhankelijkheid van de opstellers<br />
item nr 22 4<br />
item nr 23 4<br />
Totaal 8<br />
Algemeen oordeel sterk aan te bevelen
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 259<br />
Evaluatie van Clinical guideline nr 30 25 volgens AGREE: scores (23 items verdeeld over 6 domeinen)<br />
Evaluator Katleen Lodewyckx<br />
1. Onderwerp en doel<br />
item nr 1 4<br />
item nr 2 3<br />
item nr 3 4<br />
Totaal 11<br />
2. Betrokkenheid van belanghebbenden<br />
item nr 4 3<br />
item nr 5 3<br />
item nr 6 4<br />
item nr 7 2<br />
Totaal 12<br />
3. Methodologie<br />
item nr 8 4<br />
item nr 9 4<br />
item nr 10 4<br />
item nr 11 4<br />
item nr 12 4<br />
item nr 13 4<br />
item nr 14 4<br />
Totaal 28<br />
4. Helderheid en presentatie<br />
item nr 15 3<br />
item nr 16 4<br />
item nr 17 4<br />
item nr 18 3<br />
Totaal 14<br />
5. Toepassing<br />
item nr 19 3<br />
item nr 20 4<br />
item nr 21 1<br />
Totaal 8<br />
6. Onafhankelijkheid van de opstellers<br />
item nr 22 4<br />
item nr 23 4<br />
Totaal 8<br />
Algemeen oordeel sterk aan te bevelen
260 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
8. REFERENTIES<br />
1. AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research and evaluation<br />
(AGREE) instrument. St GeorgeÊs Hospital Medical School, London, 2001.<br />
(www.agreecollaboration.org)<br />
2. Dutch Cochrane Centre. The Cochrane Collaboration. Checklists.<br />
(http://www.cochrane.nl)<br />
3. Intermutualistisch Data-Agentschap. Prenatale raadplegingen en<br />
onderzoeken bij vrouwen die bevallen zijn in <strong>het</strong> 3 de trimester 2002.<br />
Bijkomende informatie beschikbaar op www.nic-ima.be (operationeel<br />
vanaf januari 2005): Reproductieve gezondheid.<br />
4. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Antenatal care: routine<br />
care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for<br />
Women´s and Children´s Health. Commissioned by the National<br />
Institute for Clinical Excellence. RCOG press, London, 2003.<br />
(http://www.nice.org.uk)<br />
5. Thorp JM, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in<br />
screening for malpresentation. Obstet Gynecol 1991; 18(3): 394-396.<br />
6. Alexander JM, Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial of<br />
breast shells and Hoffman´s exercises for inverted and non-protractile<br />
nipples. BMJ 1992; 304: 1030-2.<br />
7. Humphrey LL, Helfand M, Chan B, et al. Breast cancer screening: a<br />
summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.<br />
Ann Intern Med 2002; 137: 347-360.<br />
8. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000161.<br />
9. Lenihan JP. Relationship of antepartum pelvic examinations to premature<br />
rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1984; 63(1): 33-7.<br />
10. Grant A, Valentin L, Elbourne D, et al. Routine formal fetal movement<br />
counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons.<br />
Lancet 1989; 12: 345-349.<br />
11. Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supplementation in pregnancyevidence<br />
and controversies. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:683-<br />
688.<br />
12. Centers for Diseases Control and Prevention. Recommendations to<br />
prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR 1998:<br />
47(RR-3).<br />
13. Belgian Health Council. Prevention of perinatal group B streptococcal<br />
infections: guidelines from the Belgian Health Council.<br />
(http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/English/<br />
Brochures/GBS%20English%20version%20.pdf)<br />
14. Revello MG, Gerna G. Pathogenesis and prenatal diagnosis of human<br />
cytomegalovirus infection. J Clin Vir 2004; 29: 71-83.<br />
15. Casteels A, Naessens A, Gordts F, et al. Neonatal screening for<br />
congenital cytomegalovirus infections. J Perinat Med 1999 ; 27(2) : 116-21.<br />
16. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human<br />
cytomegalovirus infection in the mother, fetus and newborn infant. Clin<br />
Microbiol Rev 2002 ; 15(4) : 680-715.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 261<br />
17. Adler S, Finney JW, Manganello AM, et al. Prevention of child-to-mother<br />
transmission of cytomegalovirus by changing behaviours: a randomized<br />
controlled trial. Pediatr Infect Dis J 1996; 15 (3): 240-246.<br />
18. Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of<br />
congenital cytomegalovirus infection. JAMA 2003; 289: 1008-1011.<br />
19. Tovo PA, Pembrey L, Newell M-L. Persistence rate and progression of<br />
vertically acquired hepatitis C infection. J Infect Dis 2001; 181: 419-24.<br />
20. Ketzinel-Gilad M, Clodner SL, Hadary R, et al. Transient transmission of<br />
hepatitis C virus from mothers to newborns. Eur J Clin Microbiol 2000;<br />
19: 267-74.<br />
21. Foulon W, Naessens A, Volckaert M, et al. Congenital toxoplasmosis: a<br />
prospective study in Brussels. Br J Obstet Gynecol 1984; 91: 419-423.<br />
22. Naessens A. Screening for toxoplasmosis during pregnancy: the situation<br />
in Belgium. Arch Pediatr 2003; 10.<br />
23. Breugelmans M, Naessens A, Foulon W. Prevention of toxoplasmosis<br />
during pregnancy- an epidemiologic survey over 22 consecutive years. J<br />
Perinat Med 2004; 32: 211-214.<br />
24. RCOG. Guideline N° 13: chickenpox in pregnancy. July 2001.<br />
(www.rcog.org.uk)<br />
25. RCOG. Guideline N° 30: management of herpes in pregnancy. March<br />
2002. (www.rcog.org.uk)<br />
26. Waugh JJ, Clark T, Divarkan TG, et al. Accuracy of urinalysis dipstick<br />
techniques in predicting significant proteinuria. Obstet Gynecol 2004;<br />
103(4): 769-777.<br />
27. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24<br />
weeks gestation). Cochrane Database Syst Rev 2003; (4).<br />
28. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation<br />
at term. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1).<br />
29. Lau TK, Lo KWK, Wan D, et al. Predictors of successful external<br />
cephalic version at term: a prospective study. Brit J Obstet<br />
Gynecol 1997;104: 798-802.<br />
30. Hofmeyr GJ, Gyte G. Interventions to help external cephalic version for<br />
breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1).<br />
31. Sharif K, Whittle M. Routine fetal heart rate auscultation: is it necessary?<br />
J Obstet Gynecol 1993; 13: 111-113.<br />
32. Vlaamse Koepel Cervix-screening (WIV): Werkgroep Sampling .<br />
Technische richtlijnen over de afname van een cervix-uitstrijkje:<br />
eindverslag van de Werkgroep Sampling . EPI-report 2000-004.<br />
(http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/cervixnl/2000_004.pdf)<br />
33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer.<br />
Recommendations and rationale. 2003.<br />
(http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf)<br />
34. Juarez-Vazquez J, Bonizzoni E, Scotti A. Iron plus folate is more effective<br />
than iron alone in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy:<br />
a randomised, double blind clinical trial. BJOG 2002; 109(9):1009-1014.<br />
35. Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy. J Nutr<br />
2003; 133(5 Suppl 2): S1700-S1708<br />
36. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update.<br />
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29(Suppl 2): S404-S416.
262 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
37. Frommer M, Holt P, Colagiuri R, Rubin G. A plan for the dissemination<br />
and implementation of national evidence-based guidelines for the<br />
prevention and management of type 2 diabetes. Effective Healthcare<br />
Australia, University of Sydney and Australian Center for Diabetes<br />
Strategies, Prince of Wales Hospital, Sydney. November 2000.<br />
38. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, et al. No magic bullets: a<br />
systematic review of 102 trials of interventions to help health care<br />
professionals deliver services more effectively or efficiently. J Can Med<br />
Assoc 1995; 153: 1423-31.<br />
39. Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines<br />
II: ensuring guidelines change medical practice. Qual Health Care 1994; 3:<br />
45-52.<br />
40. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, et al. Changing physician<br />
performance: a systematic review of the effect of continuing medical<br />
eduction strategies. JAMA 1995; 274: 700-6.<br />
41. Wise CG, Billi JE. A model for practice guideline adaptation and<br />
implementation: empowerment of the physician. J Qual Improvement<br />
1995; 21: 465-76.<br />
42. Lomas J. Words without action? The production, dissemination and<br />
impact of consensus recommendations. Ann Rev Public Health 1991; 12:<br />
41-65.<br />
43. Goossens H, Peetermans W, Sion J, et al. ÂEvidence-based perioperative<br />
prophylaxis policy in Belgian hospitals after a change in the<br />
reimbursement system. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1773-7.<br />
44. National Health and and Medical Research Council. A guide to the<br />
development, implementation and evaluation of clinical practice<br />
guidelines. Endorsed 16 November 1998. Commonwealth of Australia<br />
1999.<br />
45. Verloskundig Vademecum 2003. Eind<strong>rapport</strong> van de Commissie<br />
Verloskunde van <strong>het</strong> College voor Zorgverzekeringen. Dienen,<br />
november 2003.<br />
46. American College for Obstetrics and Gynecology (www.acog.org)<br />
47. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (www.rcog.org.uk)<br />
48. Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie (www.vvog.be)<br />
49. Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen (www.vlov.be)<br />
50. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (www.knov.nl)<br />
51. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynecologie (www.nvog.nl)<br />
52. Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsen (www.wvvh.be)<br />
53. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (www.sogc.org)<br />
54. Fonds voor Beroepsziekten. Criteria voor tussenkomst van <strong>het</strong> Fonds bij<br />
preventieve verwijdering van zwangere werkneemsters uit <strong>het</strong><br />
schadelijke arbeidsmilieu. April 2001.<br />
(http://www.fbz.fgov.be/nl/medisch_nl01.htm)<br />
55. Institute for Clinical System Improvement (ICSI). Health care Guideline:<br />
Routine Prenatal Care. Released July 2004 (http://www.icsi.org)<br />
56. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Health<br />
Beginnings: Guidelines for care during pregnancy and childbirth. Journal<br />
of SOGC December 1998; 71.<br />
57. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, et al. Patterns of routine antenatal<br />
care for low-risk pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4).
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 263<br />
58. Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO systematic review of<br />
randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001;<br />
357(9268): 1565-1570.<br />
59. Petrou S, Kupek E, Vause S, et al. Antenatal visits and adverse perinatal<br />
outcomes: results from a British population-based study. Eur J Obstet<br />
Gynecol Reprod Biol 2003; 106(1): 40-49.<br />
60. Hildingsson I, Waldenstrom U, Radestad I. Women's expectations on<br />
antenatal care as assessed in early pregnancy: number of visits, continuity<br />
of caregiver and general content. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;<br />
81(2):118-125.<br />
61. World Health Organization (WHO). Antenatal Care: report of a<br />
Technical Working Group. WHO: Geneva, Switzerland. 1996.<br />
62. Rosenberg TJ, Garbers S, Chavkin W, et al. Prepregnancy weight and<br />
adverse perinatal outcomes in an ethnically diverse population. Obstet<br />
Gynecol 2003; 102(5): 1022-1027.<br />
63. Jensen DM, Damm P, Sorensen B, et al. Pregnancy outcome and<br />
prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women.<br />
Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 239-44.<br />
64. Gulbis B, Tshilolo L, Cotton F, et al. Newborn screening for<br />
haemoglobinopathies: the Brussels experience. J Med Screen 1999; 6(1):<br />
11-5.<br />
65. Donders GG. Surveillance of infection during pregnancy: the boundary<br />
between routine screening and symptom-driven diagnosis. Thesis<br />
Doctor in de Medische Wetenschappen . Katholieke Universiteit<br />
Leuven 1997.<br />
66. Honest H, Bachmann LM, Knox EM, et al. The accuracy of various tests<br />
for bacterial vaginosis in predicting preterm birth: a systematic review.<br />
BJOG 2004; 111(5): 409-22.<br />
67. Guaschino S, Ricci E, Franchi M, et al. Treatment of asymptomatic<br />
bacterial vaginosis to prevent pre-term delivery: a randomised trial. Eur J<br />
Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110: 149-152.<br />
68. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, et al. Effect of early clindamycin on<br />
late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with<br />
abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled<br />
trial. Lancet 2003; 361: 983-88.<br />
69. Klebanoff M, Hauth J, MacPherson C, et al. Time course of the regression<br />
of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without<br />
treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 190: 363-70.<br />
70. Kekki M, Kurki T, Kotomäki T, et al. Cost-effectiveness of screening and<br />
treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy among women at low<br />
risk for preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 27-36.<br />
71. Defraye A, Sasse A. SOA surveillancesysteem via een peilnetwerk van<br />
clinici in België. Resultaten van de derde registratie periode oktober 2002<br />
januari 2003. (http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/aidsnl/mst03-nl.pdf)<br />
72. Watson E, Templeton A, Russell I, et al. The accuracy and efficacy of<br />
screening tests for chlamydia trachomatis: a systematic review. J Med<br />
Microbiol 2002; 51: 1021-1031.<br />
73. Moore M, Schrag J, Schuchat A. Effects of intrapartum antimicrobial<br />
prophylaxis for prevention of group-B-streptococcal disease on the<br />
incidence and ecology of early-onset neonatal sepsis. Lancet Infect Dis<br />
2003; 3: 201-13.
264 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
74. Devroey D, Van Casteren V, Vranckx R. Changing patterns in acute<br />
clinical viral hepatitis encountered by Belgian practitioners.<br />
Eurosurveillance 1997; 2 (7): 51-58.<br />
75. Hutchinson SJ, Goldberg DJ, Cameron SO. Hepatitis C virus among<br />
childbearing women in Scotland: prevalence, deprivation and diagnosis.<br />
Gut 2004; 53: 593-598.<br />
76. Tajiri H, Miyoshi Y, Funada S, et al. Prospective study of mother-to-infant<br />
transmission of hepatitis C virus. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 10-4.<br />
77. Colin C, Lanoir D, Touzet S. Sensitivity and specificity of third-generation<br />
hepatitis C virus antibody detection assays: an analysis of the literature.J<br />
Viral Hepat 2001; 8: 87-95.<br />
78. Defraye A, Sasse A. Epidemiologie van AIDS en HIV-infectie in België.<br />
Jaar<strong>rapport</strong>: toestand op 31 december 2002.<br />
(http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/aidsnl)<br />
79. Kiss P, Sergooris L, Decrans L. Immuniteit voor rubella bij vrouwen<br />
tussen 20 en 40 jaar tewerkgesteld in kinderdagverblijven en<br />
kleuteronderwijs. Tijdschr voor Geneeskunde 1997; 53(10): 655-662.<br />
80. Vandekerckhove K, Verstraete A, Leroux-Roels G. De immuunstatus<br />
voor rubella en toxoplasmosis bij meisjes van 12 tot 18 jaar. Tijdschr<br />
voor Geneeskunde 1996; 52(5): 319-323.<br />
81. Hoffmann K, Temmerman M. Rubella en zwangerschap. Tijdschr voor<br />
Geneeskunde 1999; 55(5): 340-343.<br />
82. Lumbiganon P, Piaggio G, Villar J, et al. The epidemiology of syphilis in<br />
pregnancy. Int J STD & AIDS 2002; 13: 486-494.<br />
83. Foulon W, Naessens A, Derde MP. Evaluation of the possibilities for<br />
preventing congenital toxoplasmosis. Am J Perinatol 1994; 11(1): 57-62.<br />
84. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, et al. Prenatal diagnosis of<br />
congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic<br />
parameters. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843-7.<br />
85. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B, et al. Treatment of toxoplasmosis<br />
during pregnancy: A multicenter study of impact on fetal transmission<br />
and children´s sequelae at age of 1 year. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:<br />
410-5.<br />
86. Pebody RG, Andrews N, Brown D, et al. The sero-epidemiology of<br />
herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004;<br />
80(3): 185-91.<br />
87. Stamilio D, Olsen T, Ratcliffe S, et al. False-positive 1-hour glucose<br />
challenge test and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol 2004;<br />
103(1): 148-156.<br />
88. Caliskan E, Kayikcioglu F, Öztürk N, et al. A population-based risk factor<br />
scoring will decrease unnecessary testing for the diagnosis of gestational<br />
diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 524-530.<br />
89. Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM, et al. Increasing incidence of diabetes<br />
after gestational diabetes: a long-term follow-up in a Danisch population.<br />
Diabetes Care 2004; 27(5): 1194-1199.<br />
90. Collaris RJ, OEI SG. External cephalic version: a safe procedure? A<br />
systematic review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand<br />
2004; 83: 511-8<br />
91. Belgische Vereniging voor de Strijd tegen Mucoviscidose. Informatie over<br />
mucoviscidose: België in cijfers. (http://www.muco.be)
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 265<br />
92. Richards CS, Haddow JE. Prenatal screening for cystic fibrosis. Clin Lab<br />
Med 2003; 23: 503-530.<br />
93. Henneman L, Bramsen I, Van der Ploeg HM, et al. Preconception cystic<br />
fibrosis carrier couple screening: impact, understanding, and satisfaction.<br />
Genet Test 2002; 6(3): 195-202.<br />
94. Delvaux I, Van Tongerloo A, Messiaen L, et al. Carrier screening for<br />
cystic fibrosis in a prenatal setting. Genet Test 2001; 5(2): 117-125.<br />
95. Botkin JR, Alemagno S. Carrier screening for cystic fibrosis: a pilot study<br />
of the attitudes of pregnant women. Am J Public Health 1992; 82: 732-<br />
725.<br />
96. Watson EK, Marchant J, Bush A, et al. Attitudes towards prenatal<br />
diagnosis and carrier screening for cystic fibrosis among the parents of<br />
patients in a paediatric cystic fibrosis clinic. J Med Genet 1992; 29: 490-<br />
491.<br />
97. Decruyenaere M, Evers-Kiebooms G, Denayer L, et al. Cystic fibrosis:<br />
community knowledge and attitudes towards carrier screening and<br />
prenatal diagnosis. Clin Genet 1992; 41: 189-196.<br />
98. Watson EK, Williamson R, Chapple J. Attitudes to carrier screening for<br />
cystic fibrosis: a survey of health care professionals, relatives of sufferers<br />
and other members of the public. BJGP 1991; 41: 237-240.<br />
99. Cobb E, Holloway S, Elton R, et al. What do young people think about<br />
screening for cystic fibrosis? J Med Genet 1991; 28: 322-324.<br />
100. Henneman L, Bramsen I, van der Ploeg HM, et al. Participation in<br />
preconceptional carrier couple screening: characteristics, attitudes, and<br />
knowledge of both partners. J Med Genet 2001; 38: 695-703.<br />
101. Cunningham S, Marshall T. Influence of five years of antenatal screening<br />
on the paediatric cystic fibrosis population in one region. Arch Dis Child<br />
1998; 78: 345-348.<br />
102. Brock D. Prenatal screening for cystic fibrosis: 5 years´ experience<br />
reviewed. Lancet 1996; 347: 148-150.<br />
103. Miedzybrodzka ZH, Hall MH, Mollison J, et al. Antenatal screening for<br />
carriers of cystic fibrosis: randomised trial of stepwise v couple screening.<br />
BMJ 1995; 310: 353-357.<br />
104. Wildhagen MF, Hilderink BM, Verzijl JG, et al. Costs, effects and savings<br />
of screening for cystic fibrosis gene carriers. J Epidemiol Community<br />
Health 1998; 52: 459-467.<br />
105. Verheij JB, Hilderink HB, Wildhagen MF, et al. Preconceptional screening<br />
of couples for carriership of cystic fibrosis in the Netherlands: expenses<br />
and savings. Ned Tijdschr voor Geneesk 1998; 142(13): 706-710.<br />
106. Rowley PT, Loader S, Kaplan RM. Prenatal screening for cystic fibrosis<br />
carriers: an economic evaluation. Am J Hum Genet 1998; 63(4): 1160-<br />
1174<br />
107. Cuckle HS, Richardson GA, Sheldon TA, et al. Cost effectiveness of<br />
antenatal screening for cystic fibrosis. BMJ 1995; 311: 1460-1464.<br />
108. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during<br />
pregnancy for preventing hypertensive disorders and<br />
related problems. Cochrane Database Syst Rev 2000; (3).<br />
109. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2000; (2).
266 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
110. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, et al. Iron supplementation during<br />
pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial. Am J<br />
Clin Nutr 2003; 78(4): 773-781.<br />
111. Rytter E, Forde R, Andrew M, Matheson I, Borch-Iohnsen B, Halvorsen R,<br />
et al. [Pregnancy and iron supplementation--are the official guidelines<br />
followed?]. Tidsskr Nor Laegeforen 1993; 113(19): 2416-2419.<br />
112. Christian P, Khatry SK, Katz J, et al. Effects of alternative maternal<br />
micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double<br />
blind randomised community trial. BMJ 2003; 326(7389):571.<br />
113. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2000; (2).<br />
114. Rayman MP, Barlis J, Evans RW, et al. Abnormal iron parameters in the<br />
pregnancy syndrome pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(2):<br />
412-418.<br />
115. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Maternal iodine supplements in areas of<br />
deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).<br />
116. Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women<br />
in Europe: a review and recommendations. Eur J Clin Nutr 2004; 58(7):<br />
979-984.<br />
117. Makrides M, Crowther CA. Magnesium supplementation in pregnancy.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2).<br />
118. Mahomed K. Zinc supplementation in pregnancy. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2000; (2).<br />
119. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, et al. Randomized controlled trial of<br />
prenatal zinc supplementation and the development of fetal heart rate.<br />
Am J Obstet Gynecol 2004; 190(4): 1106-1112.<br />
120. Merialdi M, Caulfield LE, Zavaleta N, et al. Randomized controlled trial of<br />
prenatal zinc supplementation and fetal bone growth. Am J Clin Nutr<br />
2004; 79(5):826-830.<br />
121. Leverett DH, Adair SM, Vaughan BW, et al. Randomized clinical trial of<br />
the effect of prenatal fluoride supplements in preventing dental caries.<br />
Caries Res 1997; 31(3): 174-179.<br />
122. Glenn FB, Glenn WD, III, Duncan RC. Fluoride tablet supplementation<br />
during pregnancy for caries immunity: a study of the offspring produced.<br />
Am J Obstet Gynecol 1982; 143(5): 560-564.<br />
123. Glenn FB, Glenn WD, III, Burdi AR. Prenatal fluoride for growth and<br />
development: Part X. ASDC J Dent Child 1997; 64(5):317-321.<br />
124. Glenn FB, Glenn WD, III, Duncan RC. Prenatal fluoride tablet<br />
supplementation and improved molar occlusal morphology: part V.<br />
ASDC J Dent Child 1984; 51(1):19-23.<br />
125. Van DE, Kulier R, Gulmezoglu AM, et al. Vitamin A supplementation<br />
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4).<br />
126. Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Oosthuisen MM. Antioxidants in the<br />
treatment of severe pre-eclampsia: an explanatory randomised<br />
controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(6): 689-696.<br />
127. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, et al. Effect of antioxidants on the<br />
occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised<br />
trial. Lancet 1999; 354(9181):810-816.<br />
128. Steyn PS, Odendaal HJ, Schoeman J, et al. A randomised, double-blind<br />
placebo-controlled trial of ascorbic acid supplementation for the<br />
prevention of preterm labour. J Obstet Gynaecol 2003; 23(2):150-155.
<strong>KCE</strong> reports vol. 6A Prenatale zorg 267<br />
129. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D supplementation in pregnancy.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).<br />
130. Grootjans-Geerts I, Wielders JP. [A pilot study of hypovitaminosis D in<br />
apparently healthy, veiled, Turkish women: severe vitamin D deficiency in<br />
82%]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146(23): 1100-1101.<br />
131. Datta S, Alfaham M, Davies DP, et al. Vitamin D deficiency in pregnant<br />
women from a non-European ethnic minority population--an<br />
interventional study. BJOG 2002; 109(8): 905-908.<br />
132. Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2000; (2).<br />
133. Lumley J, Watson L, Watson M, et al. Periconceptional supplementation<br />
with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).<br />
134. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation<br />
in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).<br />
135. Barden AE, Mori TA, Dunstan JA, et al. Fish oil supplementation in<br />
pregnancy lowers F2-isoprostanes in neonates at high risk of atopy. Free<br />
Radic Res 2004; 38(3): 233-239.<br />
136. Olsen SF, Secher NJ, Tabor A, et al. Randomised clinical trials of fish oil<br />
supplementation in high risk pregnancies. Fish Oil Trials In Pregnancy<br />
(FOTIP) Team. BJOG 2000; 107(3): 382-395.<br />
137. Smuts CM, Huang M, Mundy D, et al. A randomized trial of<br />
docosahexaenoic acid supplementation during the third trimester of<br />
pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 101(3): 469-479.<br />
138. Hininger I, Favier M, Arnaud J, et al. Effects of a combined micronutrient<br />
supplementation on maternal biological status and newborn<br />
anthropometrics measurements: a randomized double-blind, placebocontrolled<br />
trial in apparently healthy pregnant women. Eur J Clin Nutr<br />
2004; 58(1): 52-59.<br />
139. Friis H, Gomo E, Nyazema N, et al. Effect of multimicronutrient<br />
supplementation on gestational length and birth size: a randomized,<br />
placebo-controlled, double-blind effectiveness trial in Zimbabwe. Am J<br />
Clin Nutr 2004; 80(1): 178-184.<br />
140. Makola D, Ash DM, Tatala SR, et al. A micronutrient-fortified beverage<br />
prevents iron deficiency, reduces anemia and improves the hemoglobin<br />
concentration of pregnant Tanzanian women. J Nutr 2003; 133(5):1339-<br />
1346.<br />
141. Christian P, West KP, Khatry SK, et al. Effects of maternal micronutrient<br />
supplementation on fetal loss and infant mortality: a cluster-randomized<br />
trial in Nepal. Am J Clin Nutr 2003; 78(6): 1194-1202.<br />
142. Ramakrishnan U, Gonzalez-Cossio T, Neufeld LM, et al. Multiple<br />
micronutrient supplementation during pregnancy does not lead to<br />
greater infant birth size than does iron-only supplementation: a<br />
randomized controlled trial in a semirural community in Mexico. Am J<br />
Clin Nutr 2003; 77(3): 720-725.<br />
143. Nutrition of expectant and nursing mothers. Interim report of the<br />
people's league of health, editor. 1942.<br />
Ref Type: Report.<br />
144. Jones ML, Wray J, Wight J, et al. A review of the clinical effectiveness of<br />
routine antenatal anti-D prophylaxis for rhesus-negative women who are<br />
pregnant. BJOG 2004; 111(9): 892-902.
268 Prenatale zorg <strong>KCE</strong> reports vol. 6A<br />
145. Chilcott J, Tappenden P, Lloyd JM, et al. The economics of routine<br />
antenatal anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus<br />
negative. BJOG 2004; 111(9): 903-907.<br />
146. Welte R, Kretzschmar M, Leidl R, et al. Cost-effectiveness of screening<br />
programs for Chlamydia trachomatis: a population-based dynamic<br />
approach. Sex Trans Dis 2000; 27(9): 518-529.
This page is left intentionally blank.
Wettelijk depot : D/2004/10.273/13
<strong>KCE</strong> reports<br />
1. Effectiviteit en kosten-effectiviteit van behandelingen voor rookstop. D/2004/10.273/1.<br />
2. Studie naar de mogelijkekosten van een eventuele wijziging van de rechtsregelsinzake medische<br />
aansprakelijkheid (Fase 1). D/2004/10.273/3.<br />
3. Antibioticagebruik in ziekenhuizen bij acute pyelonefritis. D/2004/10.273/5.<br />
4. Leukoreductie. Een mogelijke maatregel in <strong>het</strong> kader van een national beleid voor<br />
bloedtransfusieveiligheid. D/2004/10.273/7.<br />
5. Het preoperatief onderzoek. D/2004/10.273/9.<br />
6. Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van<br />
zwangerschappen. D/2004/10.273/13.<br />
7. Validatie van <strong>het</strong> <strong>rapport</strong> van de Onderzoekscommissie over de onderfinanciering van de<br />
ziekenhuizen. D/2004/10.273/11.<br />
8. Financieringssystemen van ziekenhuisgeneesmiddelen: een beschrijvende studie van een aantal<br />
Europese landen en Canada. D/2004/10.273/15.