(PHCII) - MMH/MMS
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ANNEX 1<br />
QUESTIONNAIRE ON FACTORS INFLUENCING LOW DELIVERIES IN<br />
HEALTH FACILITIES<br />
Name of Interviewer… … … … … … … … … ..<br />
Age of the mother… … … … … … … … … …<br />
Parity… … … … … … … … … … … … … … … ..<br />
TICK APPROPRIATELY<br />
1. Are you married?<br />
Married ( )<br />
Single ( )<br />
Divorced ( )<br />
2. What is your level of education?<br />
No education ( )<br />
Primary school ( )<br />
Secondary school ( )<br />
High education ( )<br />
3. Do you have children?<br />
Yes ( )<br />
No ( )<br />
If Yes, How Many… … … … … ..<br />
4. How many antenatal visits did you attend during your last<br />
pregnancy?… … … … …<br />
5. What risk factors are you told concerning pregnancy by health providers?<br />
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …<br />
6. Were you diagnosed to have risk factors in your last pregnancy?<br />
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …<br />
7. How far is your home place to health unit?<br />
(0 – 5) kms < 5 km ( )<br />
> 5km ( )<br />
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