Vorgehen bei Nadelstichverletzungen - Labor Enders & Partner

Vorgehen bei Nadelstichverletzungen 

Martin Enders 

Labor Prof. G. Enders & Partner, Stuttgart 

2. Stuttgarter STD Tag 

06. Dezember 2008

Nadelstichverletzungen (NSV) - Einleitung 

• Unter Nadelstichverletzungen (NSV) versteht man im 

Allgemeinen Stich-, Schnitt- und Kratzverletzungen der 

Haut durch Nadeln, Kanülen, Skalpelle oder ähnliche 

Instrumente 

• Nadelstichverletzungen gehören zu den am häufigsten 

im klinischen Alltag vorkommenden Arbeitsunfällen 

• Sie werden oft nicht gemeldet, die mutmaßliche 

Dunkelziffer liegt zwischen 50% und 90% 

Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008

NSV - Einleitung 

• Wunden meist klein, aber potentiell gefährlich wenn 

Patientenblut/-material übertragen wird 

• Besondere Gefahren ergeben sich durch mögliche 

Infektionen mit HIV, HBV oder HCV 

• Andere Infektionswege (Exposition zu erregerhaltigen 

Körperflüssigkeiten) sind: 

– Spritzer in Auge oder Mund 

– Kontakt mit geschädigter Haut 


Geeignete Abwurfbehälter(durchstichsicher,unzerbrechlich, 

verschließbar) 

müssen dort stehen, 

wo scharfe oder 

spitze Instrumente 

verwendet werden. 

Vorbeugende Maßnahmen 

Entsorgung 

scharfer Instrumente 

sofort nach 

Benutzung. Keine 

Ablage auf einem 

Tisch, Bett, Liege 

oder Tablett. 

Der Füllgrad muss 

erkennbar sein. 

Der Abwurfbehälter 

muss vor 

Erreichen der 

Füllungsgrenze 

(angezeigt durch 

den Pfeil) entsorgt 

werden. 

Immer Immer bei potentiellem 

Expositionsrisiko 

personenbezogene 

Schutzmaßnahmen 

beachten (z.B. tragen 

von Handschuhen, 

Mundschutz, Schutzbrille, 

Schutzkittel, 

Sicherheitsprodukte). 

Quelle: Health Protection Agency, UK 

www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952 


Bei jedem 

jedem 

potentiellen 

Kontakt mit Blut 

oder Sekreten 

müssen Schutzhandschuhegetragen 

werden. 

Niemals Niemals Schutzhüllen 

wieder auf 

gebrauchte Instrumente 

stecken 

(“recapping”). 

Recapping Recapping birgt 

birgt 

ein ein hohes hohes Ver- 

Ver 

letzungsrisiko letzungsrisiko ! 

! 

„Bad habits“ 

Niemals Niemals scharfe oder spitze 

Instrumente im klinischen 

Abfall oder Normalmüll 

entsorgen. 

(Gebrauchte) Scharfe 

Instrumente NIEMALS 

NIEMALS 

von Hand zu Hand 

weitergeben. Der Benutzer 

des Instruments 

trägt die Verantwortung 

für eine sachgerechte 

Entsorgung. 

Quelle: Health Protection Agency, UK 

www.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952 


„Manchmal passiert es doch !“ 

Quelle: International Sharps Injury Prevention Society 


Welche Personengruppen sind in erster 

Linie von Nadelstichverletzungen betroffen 

• Medizinisches Personal 

• Auszubildende, Medizinstudenten 

• Reinigungs- und Küchenpersonal 

• Personal bei Wäsche- und Abfallentsorgung 

� Eine Studie am Universitätsklinikum Frankfurt ergab, 

dass 31,5% der Befragten (503/1.598) innerhalb der letzten 

12 Monate mindestens eine Nadelstichverletzung erlitten 

(Wicker S et al., Dtsch Arztebl 2007) 


Prävalenz der drei wichtigsten blutübertragbaren 

Erreger in der Allgemeinbevölkerung (Daten RKI) 

und bei Indexpatienten registrierter NSV 

(Wittmann A et al., in „Nadelstichverletzungen“ ecomed Verlag, 2007) 

Virus 

HBV 

HIV 

HCV 

Daten RKI 

0,6% 

0,05% 

0,6% 

Wuppertal 

n=1224 

2,5% 

2,5% 

9,8% 

Freiburg 

n=8426 

4,2% 

3,7% 

6,8% 

„Im internationalen Vergleich stellt Deutschalnd ein Gebiet mit niedriger 

Prävalenz von Hepatitis B und C sowie HIV dar.“ 


Virus 

HBV 

HCV 

HIV 

Serokonversionsraten nach NSV bei 

positivem Indexpatienten 

Serokonversionsrate 

� 19-40% (Indexpatient HBeAg pos.) 

� 2-5% (Indexpatient HBeAg neg.) 

(Werner BG, Grady GF. Ann Intern Med. 1982; 

Lanphear BP. Epidemiol Rev. 1994; Gerberding JL. 

NEJM 1995) 

� 0,42% (Europa) 

(Kubitschke A et al., Internist 2007) 

� 0,3% 

(Bell DM. Am J Med. 1997) 

Im Allgemeinen ist das Transmissionsrisiko für die Erreger der viralen 

Hepatitiden höher als für HIV 


Risiko für eine HIV-Übertragung nach Art der 

Exposition dargestellt im Verhältnis zum Durchschnitt 

(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV- 

Infektion, September 2007) 


Mögliche Folgen einer NSV 

• HIV Infektion 

– Assoziierte Morbidität und 

Mortalität 

• Chronische Hepatitis B/C 

– Leberzirrhose, HCC 

• Einschränkungen in der 

Berufsausübung betreffen 

i.e.L. operativ tätiges 

Personal 

HCV-bedingte Leberzirrhose 

(Quelle: JHU, Division of 

Infectious Diseases) 


Maßnahmen nach NSV / Exposition 

• „Erste-Hilfe“ 

• Evaluierung des Transmissionsrisikos 

– Beurteilung von Art und Umfang der Exposition 

– Laboruntersuchungen (Empfänger / ggf. Indexpatient) 

• „Diagnostische Lücke“ beachten; PEP nicht unnötig verzögern 

• Ggf. Postexpositionsprophylaxe 

– Hepatitis B Impfung ? (innerhalb von 24-(48) Stunden) 

– Medikamentöse HIV-PEP ? (innerhalb von 2-(72) Stunden) 

• Wer führt Laboruntersuchungen/Behandlung durch ? 

– D-Arzt, Betriebsarzt, Notaufnahme, Praxisinhaber 

• Meldung an Berufsgenossenschaft, Verlaufskontrollen 


„Erste-Hilfe“-Maßnahmen nach Nadelstichverletzung 

• Menge an infektiösem Material verringern, 

Kontaktzeit zu Virus verkürzen 

• Keine Sofortmaßnahme kann eine Ansteckung 

sicher verhindern 

• Es liegen keine randomisierten, kontrollierten 

Studien zur Effektivität der Sofortmaßnahmen vor 

• Die Nadelstichverletzung ist eine „Notfallsituation“ 

• Routinetätigkeiten „müssen“ unterbrochen werden 


Sofortmaßnahmen nach Nadelstichverletzung 

(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe 

der HIV-Infektion, September 2007) 

Stich- oder Schnittverletzung 

Blutfluss fördern durch Druck 

auf das umliegende Gewebe 

(>/= 1 Min.) 

Intensive antiseptische 

*Spülung bzw. anlegen eines 

antiseptischen Wirkstoffdepots 

Kontamination von (geschädigter) 

Haut, bzw. Auge oder Mundhöhle 

Intensive Spülung mit nächsterreichbarem 

Antiseptikum (Haut), 

bzw. Wasser (Auge, Mundhöhle) 

Entscheid über systemische, medikamentöse 

Postexpositionsprophylaxe 

*PVP-Iod/Ethanol z.B. Betaseptic („für Schleimhäute und offenen Wunden nicht geeignet“) 


Evaluierung des Infektionsrisikos nach 

NSV/beruflicher Expostition 

• „Ausmaß“ (Viruslast/Volumen) und Dauer der Exposition 

– Blut, andere Sekrete, Zellkulturüberstand 

– Zeit zwischen „Patientenkontakt“ und Exposition 

– Zeit zwischen Exposition und Sofortmaßnahmen 

• Art der Exposition 

– Perkutane Verletzung 

• tiefe Stich- oder Schnittverletzung (sichtbares Blut) 

• Hohlraumnadel war beim Indexpat. intravasal plaziert 

– Schleimhäute, geschädigte Haut 

– Bissverletzungen 


Evaluierung des Infektionsrisikos nach 

NSV/beruflicher Expostition 

� Immunstatus des Empfängers (und Dokumentation einer 

evtl. vorbestehenden Infektion) 

– Anti-HBs, anti-HBc; anti-HCV; anti-HIV 

� Ggf. Infektionsstatus des Indexpatienten (10 ml EDTA-Blut) 

– HBs-Ag (ggf. HBV DNA quantitativ); anti-HCV (ggf. 

HCV RNA quantitativ); anti-HIV (ggf. HIV RNA 

quantitativ) 

• Empfehlungen (RKI, BGW und Kompetenznetz Hepatitis) 

zum Vorgehen und zu Laboruntersuchungen nach NSV 

weichen voneinander ab ! 


Regeluntersuchungsprogramm der BGW nach 

Stich- und Schnittverletzungen 

(Haamann F., Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, 

Stand 02/2008) 

* Besteht der Verdacht, dass der Indexpatient infektiös ist kann der Ausschluss 

von Hepatitis B, Hepatitis C und HIV erforderlich werden 


„Hepatitis B und C Risikogruppen“ 

• i.v. Drogengebrauch 

• Migrationshintergrund (Hochprävalenzländer) 

• Chronische Nieren- (Dialyse-Patienten) oder 

Lebererkrankung (Leberwerterhöhungen) 

• Patienten / Bewohner in psychiatrischen Einrichtungen 

bzw. Fürsorgeeinrichtungen 

• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung 

(hohe Promiskuität) 

• Länger einsitzende Strafgefangene 


„HIV Risikogruppen“ 

• Personen aus Hochprävalenzländern (z.B. Subsahara- 

Afrika, Karibik, Indien) 

• Männer, die Sex mit Männern haben 

• i.v. Drogengebraucher 

• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung 

(hohe Promiskuität) 

• Länger einsitzende Strafgefangene 


Bearbeitungszeiten für „Notfall-Untersuchungen“ - 

nach telefonischer Vorankündigung durch einen Arzt 

bei einem Arzt - im Labor Enders 

Test 

Anti-HIV 

HBsAg 

Anti-HBs 

Anti-HCV 

Testdauer 

2,0 h 

1,5 h 

1,5 h 

3,5 h 

*ND = nicht durchgeführt 

Montag-Freitag 

Probeneingang 

vor: 

15.00 h 

15.00 h 

15.00 h 

11.00 h 

Samstag 

Probeneingang 

vor: 

12.00 h 

12.00 h 

*ND 

ND 


HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung 

(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv) 

• Erfolgreiche Grundimmunisierung (d.h. anti-HBs >100 

IE/L 4-8 Wochen nach der 3. Impfung) in den letzten 10 

Jahren � KEINE Postexpositionsprophylaxe notwendig 

• Kein Impfschutz (nicht geimpft oder „Non-Responder“): 

– Aktive und passive Immunisierung (Dosierung nach 

Herstellerangaben) innerhalb von 24 (-48) Stunden 

– Wenn möglich Untersuchung des Indexpatienten auf 

HBsAg � wenn negativ: 

• Hepatitis-B-Immunglobulingabe nicht erforderlich 

• Aktive Impfung durchführen 


HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung 

(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv) 

• Empfänger mit erfolgreiche Grundimmunisierung, letzte 

Impfung liegt mehr als 10 Jahre zurück � Bestimmung des 

Immunstatus innerhalb von 24 (-48) h: 

– Anti-HBs >100 IE/L: keine weiteren Maßnahmen 

– Anti-HBs 10-

Impfempfehlung für Beschäftigte im 

Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008) 

• Hepatitis B Impfung nach serologischer Vortestung 

(anti-HBc-Test negativ) 

• Impfschema: 0 – 1 – 6 Monate 

• („Schnellschema“: 0 – 1 – 2 – 12 Monate) 

• Impferfolgskontrolle: Bestimmung von anti-HBs 4-8 Wo. 

nach der 3. Dosis 

• Bei anti-HBs-Werten

Impfempfehlung für Beschäftigte im 

Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008) 

• Bei erfolgreicher Impfung (anti-HBs >100 IU/ml) 

Auffrischung nach 10 Jahren (1 Dosis) 

• Nach Grundimmunisierung im Kindesalter sollen 

Beschäftigte im Gesundheitsdienst bei Aufnahme ihrer 

Tätigkeit eine „Auffrischimpfung“ erhalten 

• Kontrolle von anti-HBc und anti-HBs 4-8 Wochen nach 

der „Auffrischimpfung“ 

• [Nach Grundimmunisierung im Kindesalter besteht (zur 

Zeit) keine generelle Empfehlung zur Wiederimpfung 

nach 10 Jahren] 


HCV-Prophylaxe nach NSV 

(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hcv) 

• Eine medikamentöse PEP steht nicht zur Verfügung 

• Serologische Untersuchungen sofort nach Exposition 

– „Empfänger“: GOT, GPT, anti-HCV 

– „Indexpatient“: GOT, GPT, anti-HCV (falls positiv auch HCV-PCR) 

• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV neg. Indexpatient 

– keine Folgeuntersuchung (Kompetenznetz) 

– anti-HCV nach 6, 12 und 26 Wochen (BGW) 

• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV pos. Indexpatienten 

oder unbekanntem Infektionsstatus 

– nach 4 Wochen: GOT, GPT, HCV-PCR 

– nach 12 Wochen: GOT, GPT: >100 IU/l � HCV-PCR 

– nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-HCV 


Therapie der akuten Hepatitis C 

(Wiegand J et al., JAC 2008; Maheshwari A et al., Lancet 2008) 

• 20%(-50%) der akuten Infektionen „heilen“ spontan aus 

(insbesondere bei Vorliegen von Symptomen) 

• Verzögerte Therapieeinleitung in Erwägung ziehen 

(spätestens 12 Wochen nach Erkrankungsbeginn; in dieser Zeit alle 

4 Wochen Kontrolle der HCV-RNA beim Empfänger) 

• Genotyp bestimmt nicht den Therapieerfolg (?) 

• INF-Monotherapie 

– Kombinationstherapie mit Ribavirin zeigt keinen Vorteil 

– Dauer: 24 Wochen [bei rascher Viruselimination (HCV-RNA 

negativ nach 4 Wo.) evtl. verkürzte Therapiedauer, 12 Wo.] 

– Pegyliertes Interferon oder konventionelles Interferon (Dosis !) 

• „Sustained viral response“ in >75-95% der Fälle 


HIV-Prophylaxe nach NSV 

• Retrospektive Fallkontrollstudie: Bei PEP mit AZT 

Reduktion der Serokonversionsrate um 80% (Cardo DM et 

al., NEJM 1997) 

• Bei relevantem Risiko ist eine HIV-PEP immer kosteneffektiv 

(Pinkerton SD et al., Arch Intern Med 1997) 

• Auch die zeitgerecht durchgeführte PEP (Mono- oder 

Kombi) kann die Infektion nicht zu 100% verhindern 

• Antiretrovirale Medikamente für PEP nicht zugelassen 

• Trotz begrenzter Therapiedauer sind potentiell schwere 

Nebenwirkungen möglich 

• >72 h nach Exposition kann die Einleitung einer PEP 

i.d.R nicht mehr empfohlen werden 


Voraussetzung für medikamentöse HIV-PEP 

• Exposition mit relevantem Übertragungsrisiko 

– Stich- und Schnittverletzungen 

– Kontakt von Blut (oder Viruskonzentrat) mit einer offenen 

Wunde oder geschädigter Haut 

– Schleimhautexposition (inklusive Blutspritzern ins Auge) 

• Kontakt zwischen einer HIV-negativen (Empfänger) und 

HIV-positiven (Indexpatient) Person 

• „Empfänger“ muss mit HIV-Test einverstanden sein 


Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition 




HIV-PEP: Standardprophylaxe 

• Kombination aus 2 Reverse Transkriptase (RT) Inhibitoren 

[z.B. Truvada (Tenofovir und Emtricitabin) oder Combivir 

(Zidovudin + Lamivudin)] 

• In Kombination entweder mit Proteaseinhibitor z.B. Kaletra 

(Lopinavir + Ritonavir) oder mit Nicht-Nukleosid-RTI 

(NNRTI) z.B. Sustiva (Efavirienz) 

• Vor Beginn Schwangerschaft „ausschließen“ 

• Dauer der PEP: i.d.R. 4 Wochen 

• 6 Monate kein Blut spenden; 3 Monate Kondomgebrauch 

• Serokonversion durch PEP eventuell verzögert 


Betreuung/Mitbetreuung durch HIV- 

Schwerpunktpraxis oder HIV-Ambulanz 

• Lagen „Besonderheiten“ bei der Exposition vor ? 

• Wird der Indexpatient antiretroviral behandelt ? 

• Liegt eine Schwangerschaft vor ? 

• Eingehende Beratung zu potentiellen Nebenwirkungen, 

Kontraindikationen und Medikamenten-Interaktionen ! 

• Die Abbruch- oder Änderungsrate bei HIV-PEP schwankt 

zwischen 20 und 40% ! (Rabaud C et al., CID 2005; Parkin JM et al., 

Lancet 2000) 


Basis- u. Kontrolluntersuchungen nach HIV-Exposition 




Zusammenfassung 

• HBV Immunstatus der Mitarbeiter sollte BEKANNT sein 

• Die NSV ist ein Notfall (insbesondere nach HIV- 

Exposition) � SCHNELL HANDELN 

• „Erste-Hilfe“-Maßnahmen SOFORT durchführen 

• „Transmissionsrisiko evaluieren“ (einschließlich Laboruntersuchungen 

bei Empfänger und ggf. Indexpatient) 

• Weitere Maßnahmen veranlassen: 

– Postexpositionsprophylaxe (Zeitfenster) 

– D-Arzt Vorstellung (Unfallmeldung) 


Vorgehensweisen bzw. Arbeitswege für den 

Fall einer NSV schriftlich festlegen 

(Notfallplan mit Telefonnummern: HIV-PEP, 

HBV-Immunglobulin) und Vorgehen „üben“ – 

denn für alle (indizierten) Maßnahmen gilt: 

„je früher desto besser“

Vorgehen bei Nadelstichverletzungen - Labor Enders & Partner

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