Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
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12. <strong>Leistungen</strong> <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> <strong>Unterhaltsvorschussgesetz</strong><br />
Wurde für das Kind schon einmal Unterhaltshaltvorschuss bezogen oder beantragt? (bitte Bescheid beifügen)<br />
nein<br />
Unterhaltsvorschuss wurde bezogen vom Jugendamt<br />
ja<br />
Unterhaltsvorschuss wurde beantragt beim Jugendamt<br />
ja<br />
13. Auf welches Konto soll die Unterhaltsleistung überwiesen werden?<br />
Kontonummer Bankleitzahl<br />
Name d. Kontoinhabers/-inhaberin Geldinstitut<br />
14. Ergänzende Angaben (freiwillig)<br />
für die Zeitspanne vom - bis<br />
Ergebnis<br />
Erklärung der <strong>Antrag</strong>stellerin/des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die<br />
für die Leistung <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> <strong>Unterhaltsvorschussgesetz</strong> (<strong>UVG</strong>) von Bedeutung sind (insbesondere Unterhaltszahlung des anderen<br />
Elternteils, Zusammenzug mit <strong>dem</strong> anderen Elternteil, Änderung des Familienstandes des <strong>Antrag</strong>stellers, Aufenthaltswechsel des<br />
Kindes, Umzug des <strong>Antrag</strong>stellers). Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden<br />
kann.<br />
Für die <strong>Leistungen</strong> <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> <strong>UVG</strong> werden Name, Anschrift und Geburtstag des Kindes und des <strong>Antrag</strong>stellers <strong>auf</strong> Datenträger<br />
gespeichert.<br />
Ich bin auch ausdrücklich damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des <strong>UVG</strong> mit <strong>dem</strong> Beistand oder<br />
Amtsvormund ausgetauscht werden. ja nein<br />
Das Merkblatt zum <strong>UVG</strong> habe ich erhalten, <strong>auf</strong> meine Anzeigepflicht bin ich unter Hinweis <strong>auf</strong> Nr. VI des Merkblattes besonders<br />
<strong>auf</strong>merksam gemacht worden.<br />
Dem <strong>Antrag</strong> bitte Kopie der Geburtsurkunde des Kindes sowie aktuelle Haushaltsbescheinigung des allein erziehenden<br />
Elternteils und des Kindes beifügen.<br />
Ort, Datum Unterschrift <strong>Antrag</strong>steller/-in<br />
Datenschutzrechtlicher Hinweis<br />
Die Datenerhebung erfolgt <strong>auf</strong> Grund des <strong>Unterhaltsvorschussgesetz</strong>es (<strong>UVG</strong>). Zu den Angaben sind Sie gemäß §§ 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes<br />
Buch (SGB I) verpflichtet. Ein Anspruch <strong>auf</strong> Unterhaltsleistungen <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> <strong>UVG</strong> besteht nicht, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die<br />
zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthalts eines anderen Elternteils<br />
mitzuwirken. Die für die Berechnung und Zahlung von <strong>Leistungen</strong> <strong>nach</strong> <strong>dem</strong> <strong>UVG</strong> erforderlichen persönlichen Daten können im Wege der<br />
automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden.<br />
Bevor Sie den <strong>Antrag</strong> abgeben oder absenden, prüfen Sie bitte, ob Sie alle Angaben vollständig und richtig gemacht haben.<br />
Stadt Königswinter<br />
Der Bürgermeister<br />
Jugendamt<br />
Schützenstraße 2<br />
53639 Königswinter<br />
VERGESSEN SIE NICHT IHRE UNTERSCHRIFT!<br />
w 51.1 - 3329 - 10.05/Seite 4
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